KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Inesa Rimdeikienė
LABAI MAŽO GIMIMO SVORIO
NAUJAGIMIŲ MOTORINĖS RAIDOS
ĮVERTINIMAS BEI KINEZITERAPIJOS
VEIKSMINGUMAS ATSKIRAIS
KŪDIKYSTĖS LAIKOTARPIAIS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.
Moksliniai vadovai:
2008–2009 m. prof. habil.dr. Aleksandras Kriščiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
2005–2008 m. prof. habil.dr. Abdonas Tamošiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata –- 10 B)
Konsultantai:
2008–2009 m. prof. habil. dr. Abdonas Tamošiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B) 2005–2008 m. prof. habil. dr. Aleksandras Kriščiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
TURINYS
Santrumpos ... 4
1. Įvadas ... 5
2. Darbo tikslas ir uţdaviniai ... 7
3. Literatūros apţvalga ... 9
3.1. Problemos aktualumas ... 9
3.2. Motorinės raidos teorijos ... 18
3.3. Motorinės raidos vertinimo metodikos ... 21
4. Darbo metodika ... 24
4.1. Tiriamųjų kontingentas ... 24
4.2. Tyrimo metodai ... 25
4.3. Statistinė analizė ... 26
5. Darbo rezultatai ... 28
5.1. Labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio nau- jagimių medicininė, socialinė ir demografinė charakteristika ... 30
5.1.1. Labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio naujagimių socialinė ir demografinė charakteristika ... 30
5.1.2. Labai maţo gimimo svorio naujagimių ir normalaus gimimo svorio naujagimių medicininė charakteristika ... 33
5.2. Labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio naujagimių raida ... 35
5.3. Veiksniai, turintys įtakos labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinei raidai ... 42
5.4. Kineziterapijos poveikis labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinei raidai ... 45
6. Rezultatų aptarimas ... 62
7. Išvados ... 69
8. Naudotos literatūros sąrašas ... 70
9. Autorės paskelbtos publikacijos disertacijos tema ... 84
SANTRUMPOS
BKRS – Bayley kūdikių raidos skalė
BSID – Bayley Scales of Infant Development (angl.) CP – cerebrinis paralyţius
CNS – centrinė nervų sistema KA – koreguotas amţius
KMU – Kauno medicinos universitetas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – kineziterapija
LMGS – labai maţo gimimo svorio MRR – motorikos raidos rodiklis n – tiriamųjų skaičius
NGS – normalaus gimimo svorio p – reikšmingumo lygmuo r – koreliacijos koeficientas RA – raidos amţius
ROC – Receiver Operating Characteristic (angl.) S/C – sectio cesarea (lot.) cezario pjūvis
1. ĮVADAS
Pirma laiko gimusių naujagimių pagrindines sveikatos problemas nauja-gimystės laikotarpiu lemia organų ir jų sistemų struktūrinis ir funkcinis nebrandumas. Tokius naujagimius tenka ilgai gydyti uţtikrinant ir palaikant jų gyvybines funkcijas, taikyti daugybę invazinių gydymo metodų. Dėl kvėpavimo, kraujotakos, virškinimo sistemų nebrandumo ir jo sąlygotų sutrikimų tokiems naujagimiams sudėtinga palaikyti adekvačią oksigenaciją, įvairių organų aprūpinimą krauju, uţtikrinti tinkamą mitybą, todėl pirma laiko gimusių naujagimių fizinė raida yra lėta, gali sutrikti motorinė raida. Tokių naujagimių motorinei raidai būdingi įvairūs sutrikimai, kurie išlieka ir vėlesniais augimo laikotarpiais (Heatcock, 2004, 2008). Cerebrinis para-lyţius, aklumas, kurtumas, didesnė psichikos ligų tikimybė vyresniame am-ţiuje, širdies išeminė liga, nutukimas, sutrikusi gliukozės tolerancija, 2-tipo cukrinis diabetas yra daţnos pirma laiko gimusių naujagimių negalią lemiančios prieţastys. Šios prieţastys ir vėliau neigiamai veikia motorinę raidą ir bendrąją sveikatos būklę.
Nurodoma, kad, norint išvengti negalios, šiuos sutrikimus ypač svarbu anksti diagnozuoti ir pradėti ankstyvąją abilitaciją (Symington ir Pinelli, 2003–2006; Spittle ir kiti, 2007). Paţymėtina, kad kineziterapija yra bene svarbiausia kompleksinės abilitacijos dalis. Tinkamai parinktais fiziniais pratimais galima kryptingai veikti visas organizmo funkcijas. Pradėjus kineziterapiją kūdikystės ar ankstyvosios vaikystės laikotarpiu, netgi sunkių įgimtų sutrikimų atvejais galima pasiekti gerų rezultatų (McCarton ir kt, 1995; Lekskulchai, 2001; Fowler ir kiti 2007; Damiano, 2006–2009; Ver-schuren 2009). Pirmaisiais gyvenimo metais psichomotorinę raidą ţenkliai galima paveikti korekciniais metodais, tačiau bet kurios ligos atveju kineziterapija nėra tik raumenų jėgos stiprinimas, bet visas kompleksinis psichomotorinės raidos lavinimas (Scianni, 2009). Nurodoma kad, vaikui augant, taikomos poveikio priemonės tampa maţiau efektyvios.
Lietuvoje kaip ir visame pasaulyje dėl pagerėjusios perinatalinės prieţiūros dauguma pirma laiko gimusių naujagimių išgyvena. Taip pat išgyvena ir labai maţo gimimo svorio naujagimiai, kurių motorinė raida daţniausiai yra sutrikusi. Deja, duomenų apie labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinę raidą kūdikystės laikotarpiu nėra. Nėra duomenų apie kineziterapijos įtaką kūdikių motorinei raidai pirmaisiais gyvenimo metais, kurie yra patys svarbiausi fizinei ir protinei raidai, taip pat vėlesnei sveikatai bei raidai.
Nors labai maţo gimimo svorio naujagimių ligų ir įvairių sveikatos sutrikimų prieţastys bei pasekmės sveikatai yra nuolat tiriamos, deja, iki
šiol nepavyko rasti mokslinių darbų, išsamiai analizuojančių tokių nauja-gimių motorinę raidą pirmaisiais gyvenimo metais. Tai ir paskatino tirti naujagimių, kurie gimė labai maţo svorio motorinės raidos savitumus ir kineziterapijos veiksmingumą pačiu svarbiausiu raidos laikotarpiu – pir-maisiais gyvenimo metais.
KMUK Neonatologijos klinikoje pradėjus vykdyti labai maţo gimimo svorio naujagimių stebėjimo programą, atsirado galimybė stebėti ir vertinti tokių naujagimių motorinę raidą. Taigi, šiame darbe pateikiama visiškai nauja medţiaga – naujagimių, kurie gimė labai maţo svorio, motorinės raidos analizė ir jos korekcijos efektyvumo vertinimas.
2. DARBO TIKSLAS
Ištirti labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinę raidą bei kinezite-rapijos veiksmingumą atskirais kūdikystės laikotarpiais.
Darbo uždaviniai
1. Palyginti labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio nauja-gimių grupes pagal medicininius veiksnius, socialinius ir demografinius rodiklius.
2. Įvertinti labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinę raidą pir-maisiais gyvenimo metais ir palyginti su laiku gimusių naujagimių motorine raida.
3. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos labai maţo gimimo svorio nauja-gimių motorinei raidai.
4. Įvertinti kineziterapijos poveikį labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinei raidai.
Mokslinis naujumas
Atlikti tyrimai padėjo nustatyti labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinę raidą pirmaisiais gyvenimo metais. Nustatyti 1 mėn; 3 mėn., 6 mėn., 9 mėn., 12 mėn., naujagimių koreguoto amţiaus motorinės raidos rodiklių vidurkiai bei koreguoto amţiaus santykis su raidos amţiumi šiais kūdikystės laikotarpiais. Darbe pateikiama motorinės raidos analizė padėjo atskleisti labai maţo gimimo svorio naujagimių smulkiosios ir stambiosios motorinės raidos ypatybes. Įrodyta, kad motorinė raida atsilieka netgi tuo atveju, kai korekcija pradedama ne vėliau kaip trečiąjį koreguoto amţiaus mėnesį, vyksta nuolat ir nenutrūkstamai iki vienerių metų koreguoto amţiaus. Nustatyta, kad labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinė raida atsilieka nuo normalaus gimimo svorio naujagimių motorinės raidos, bei įvertintas labai maţo gimimo svorio naujagimių koreguoto ir raidos amţius santykis. Taip pat nustatytas kineziterapijos veiksmingumas kore-guojant sutrikusią motorinę raidą.
Darbo praktinė vertė
Gerėjant perinatalinei ir neonatologinei pagalbai, išgyvena vis daugiau labai maţo gimimo svorio naujagimių (gimę iki 1500 g svorio). Dėl labai maţo gimimo svorio, naujagimių nebrandumo, ligų, augimo sutrikimų, sutrinka jų motorinė raida. Jei tokiems naujagimiams neatliekama motorinę raidą koreguojanti kineziterapija, jie gali tapti neįgaliais.
Labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinę raidą kūdikystės lai-kotarpiu vertina pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje dirbantys specia-listai. Todėl rašant disertaciją, stengtasi, kad ji būtų naudinga pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje dirbantiems gydytojams bei kineziterapeu-tams. Literatūros apţvalgoje aptartos pagrindinės motorinės raidos teorijos, tyrimų metodikoje pateikiama standartizuota motorinės raidos vertinimo metodika, kuri tinka taikyti kineziterapeutams, dirbantiems su labai maţo gimimo svorio naujagimiais.
Šis darbas padės pirminės sveikatos prieţiūros grandies specialistams geriau suprasti labai maţo gimimo svorio naujagimių raidos savitumus svarbiausiu motorinės raidos laikotarpiu – kūdikystės laikotarpiu, kai tik formuojasi aukštosios nervinės veiklos pagrindai, kuo anksčiau nustatyti sutrikimus bei atrinkti ir nukreipti kineziterapeutams tuos kūdikius, kurių raida yra sutrikusi. Gauti duomenys parodė kad, nustačius labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinės raidos sutrikimus, labai svarbu reko-menduoti tėvams kuo anksčiau pradėti motorinės raidos korekciją specia-lizuotoje įstaigoje.
Mūsų atlikti tyrimai parodė, kad pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje dirbantys specialistai stokoja specialiųjų ţinių diagnozuojant motorinės raidos sutrikimus kūdikystės laikotarpiu. Todėl tikimės, kad šis darbas bus ypač naudingas būtent šios pirminės grandies specialistams bei speciali-zuotų asmens sveikatos prieţiūros įstaigų medikams, teikiantiems pagalbą labai maţo gimimo svorio naujagimiams.
Asmeninis indėlis
Darbo autorė tyrė labai maţo gimimo svorio naujagimius vienerių metų laikotarpiu penkis kartus. Atsiţvelgdama į kiekvieno naujagimio motorinę raidą, sudarė individualų kineziterapijos planą bei taikė jiems kineziterapiją Neonatologijos ir Reabilitacijos klinikose. Analizavo gautus duomenis, ver-tino kūdikių motorinės raidos kitimą. Ji taip pat vienerių metų laikotarpiu penkis kartus tyrė ir kontrolinės grupės kūdikius Kauno miesto Centro vaikų poliklinikoje. Gautus tyrimo duomenis analizavo, vertino ir apibendrino naudodama statistinius metodus.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Problemos aktualumasMedicinos mokslo progresas, technikos paţanga, naujausių mokslo pasiekimų įdiegimas klinikinėje praktikoje paskutiniais dešimtmečiais padidino neišnešiotų naujagimių išgyvenamumą. Neonatologijos specia-lybės vystymasis, specializuotos naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos įrangos sukūrimas, ištobulinti diagnostikos ir gydymo metodai, surfaktanto įdiegimas į praktiką padeda išsaugoti vis daugiau neišnešiotų naujagimių gyvybių, netgi esant labai maţam jų gimimo svoriui.
Naujagimių išgyvenamumas Lietuvoje ypač padidėjo plėtojant neona-tologinę pagalbą, įsteigus specializuotus neonatologinius padalinius (kli-nikas, skyrius, neišnešiotų naujagimių reanimacijas) universitetinėse ligo-ninėse ir kitose asmens sveikatos prieţiūros įstaigose. Ypatingą postūmį davė nuo 1992 metų vykdoma valstybinė perinatalinės pagalbos reorga-nizacijos programa, sukurta pagal PSO ekspertų rekomendacijas. Organi-zuojant, vertinant perinatalinę riziką ir perinatalinės pagalbos poreikį, nėš-čiųjų, gimdyvių ir naujagimių prieţiūrą, neišnešiotų naujagimių išgyvena-mumas Lietuvoje labai padidėjo, ypač – labai maţo gimimo svorio ir šiuo metu atitinka tarptautinius išsivysčiusių šalių standartus.
Pagal tarptautinius standartus neišnešiotais vadinami naujagimiai, kurie gimė iki 37 nėštumo savaitės. Jie gali būti normalaus svorio (daugiau 2500 g), maţo svorio (nuo 1500 iki 2500 g), labai maţo svorio (nuo 1000 iki 1500 g) arba ypatingai maţo svorio (maţiau 1000 g) (Cloberty, Stark, 1991, Trachtenbarg, Golemon,1998). Neišnešioti naujagimiai gimę iki 32 savaičių arba iki 1500 g svorio dėl ypatingo nesubrendimo priskiriami atski-rai, t.y. labai mažo gimimo svorio naujagimių grupei. (Demange, 2001; Cust, 2003) Tokių naujagimių išgyvenamumas ypač padidėjo pastaraisiais metais.
Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet pirma laiko gimsta apie 12 proc. naujagimių, dauguma iš jų gimsta ypatingai maţo svorio. Pavyzdţiui, 2007 m. gimė 12,7 proc. neišnešiotų naujagimių, o ypatingai maţo svorio nauja-gimių buvo 8,2 proc. (Heron, 2009). Tuo tarpu Škotijos tyrėjas, ištyręs 1980–2004 metų duomenis, nurodo, kad neišnešiotais gimsta tik 5,8 proc. naujagimių (Norman, 2009). Jis teigia, kad tai gali būti sąlygota aukšto šios šalies ekonominio lygio. Tuo metu šalių, kuriuose visuomenė labiau išsi-sluoksniavusi ekonominiu poţiūrių, tyrėjų duomenys rodo, kad nuo 1980 m. priešlaikinių gimdymų skaičius padidėjo 17 proc., neišnešiotų maţo svorio naujagimių padaugėjo apie 10 proc. (March of Dimes Birth Defects
Foun-dation, 1998). JAV Mokslininkai teigia, kad neišnešiotų naujagimių
išgyvenamumas per paskutinius dešimtmečius padidėjo daugiau kaip du kartus (La Pine ir kiti, 1995, Bennett, 1999, Groenendaal, 2009).
Lietuvoje 1992 m. pradėta registruoti naujagimius nuo 500 g. kūno masės ir 22 nėštumo savaičių. Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių prieţiūrą organizuojama atsiţvelgiant į perinatalinę riziką bei įvertinant perinatalinės pagalbos poreikį. Išanalizavus Lietuvos sveikatos informacijos centro duo-menis (Gaiţauskienė, Vezbergienė ir kt. 1996 m.) pastebėta, kad labai pa-didėjo neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas, ypač labai maţo gimimo svorio neinešiotų naujagimių išgyvenamumas ir šiuo metu šis rodiklis ati-tinka tarptautinius išsivysčiusių šalių analogiškus rodiklius. Lietuvoje išgyvena apie 77 proc. labai maţo gimimo svorio naujagimių. Kitų šalių autorių duomenys taip pat patvirtina pastaraisiais dešimtmečiais reikšmingai pagerėjusius labai maţo gimimo svorio naujagimių išgyvenamumo rodiklius (Mathews ir MacDorman, 2008; Dammann ir kiti, 2009). Tačiau pastebima tai, kad paskutinė pagerėjimo banga buvo iki 2003 m, ir tai daugiausia dėl pagerėjusio 28 nėštumo savaičių ir vyresnių naujagimių išgyvenamumo, tačiau nesant pokyčių šioje grupėje, nuo 2003 m. išgyvenamumo rodikliai stabilizavosi ir pastaruosius penkis metus nesikeičia (MacDorman, 2009 ).
JAV, Skandinavijos šalyse, Vakarų Europos šalyse labai maţo gimimo svorio naujagimiai yra stebimi perinatologijos centruose, daţniausiai įsteig-tuose tretinio lygio universitetinėse klinikose. Stebėjimo trukmė priklauso nuo gydymo įstaigos galimybių. Tokiose centruose atliekamas visapusiškas naujagimio stebėjimas apimant sveikatos būklę, fizinę, motorinę ir socialinę raidą.
Dviejuose Lietuvos perinatologijos centruose: Kauno perinatologijos centre (Kauno medicinos universiteto klinikų Neonatologijos klinika) ir Vilniaus Neonatologijos centre (Vilniaus universiteto Vaikų ligoninėje) taip pat yra ambulatoriniai padaliniai, kuriuose iki vienerių metų amţiaus stebi-mi neišnešioti gimę kūdikiai.
Ţinoma, kad naujagimio svoris yra embriono augimo rezultatas. Jo au-gimui įtakos turi daugelis veiksnių, kurie įprastai skirstomi į tris pagrindines grupes: paveldėjimo (genetiniai), placentos ir paties embriono vystymosi.
Epidemiologinių tyrimų duomenimis, aplinkos veiksniai turi įtakos vaisiaus augimui tik 25 proc., o didelę dalį (nuo 18 iki 69 proc.) nulemia genetika (Johnston, Clark, Savage, 2002). Skandinavijos tyrėjų, tyrusių maţo gimimo svorio naujagimių ir jų tėvų svorio gimimo metu koreliacijas šeimose, kuriose gimdavo du ir daugiau maţo svorio naujagimiai, tėvų svoris gimimo metu taip buvo maţesnis nei normalus (Magnus, Bakketeig, Hoffman, 1997). Vėlesnėse šių autorių studijose nurodoma, kad tėvų svoris gimimo metu yra reikšmingas ir nepriklausomas prognostinis veiksnys,
rodantis polinkį pagimdyti maţo svorio naujagimį (Magnus ir kiti, 2001). Jungtinių Amerikos Valstijų tyrėjų Wang, Zuckerman ir Coffman duo-menimis, mamos, kurios pačios gimė maţo svorio 2,5–2,7 kartus daţniau gimdydavo maţo svorio naujagimius, nei mamos, kurios pačios gimė normalaus svorio. Jei tokios mamos, kurios gimė maţo svorio, turėdavo seserį arba brolį, kuris buvo gimęs taip pat maţo svorio, joms tikimybė pagimdyti maţo svorio naujagimį būdavo net 10,2 kartus didesnė nei ma-moms, kurios pačios gimė normalaus svorio (Wang, Zuckerman ir Coffman, 1995). Kai kurie tyrėjai taip pat nurodo, kad naujagimių svoris koreliuoja su jų mamų gimimo svoriu įvairiose etninėse grupėse (Klebanoff ir kiti, 1997;, Vangen ir kiti, 2002; Klebanoff, 2008), tačiau paveldimas polinkis priešlaikiniam gimdymui nėra toks didelis Klebanoff, 1997, Wilcox, 2008), gal kiek labiau pastebimas paveldėjimas mamos linija (Swamy, 2008).
Įdomi studija paskelbta 2009 metais ispanų tyrėjų, kurioje nagrinėjama gimdyvių tautiniai aspektai ir jų sąsajos su priešlaikiniu gimdymu. Jų tyrimo metu nustatyta, kad Ispanijoje gyvenančios ispanės daţniau gimdo neišnešiotus ir maţo svorio naujagimius nei imigrantės iš Pietų Amerikos ar Rytų Europos (Aqudelo-Suarez, 2009). Panašios studijos atliktos Suomijoje. Jų išvados priešingos – imgrantės į šią šalį turėjo didesnę riziką nei suomės pagimdyti neišnešiotus ir maţo svorio naujagimius. (Malin 2009).
Pastaruoju metu daugėja naujagimių, gimstančių po dirbtinio apvaisi-nimo, atsiranda mokslinių duomenų apie šią naujagimių grupę. Išplėstinę studiją JAV atlikę autoriai nustatė, kad nemaţa dalis iki 2006 m. po dirbtinio apvaisinimo gimusių naujagimių buvo maţo svorio – 9 proc. gim-dymų, kurių metu gimė vienas naujagimis, 57 proc. – dvyniai ir net 96 proc., kai gimė trynukai (Sunderam, 2009).
Nustatyta placentos įtaka embriono mitybai. Nurodoma, kad maisto medţiagų pernešimą embrionui per placentą gali įtakoti motinos mityba, lėtinės ligos ir jos ţalingi įpročiai. Olandų tyrėjai įrodė, kad motinos, kurios rūko, statistiškai reikšmingai daţniau pagimdo labai maţo arba ypatingai maţo svorio naujagimius (Lanting, 2009). Nustatyta, kad motinos, kurios badauja arba riboja paros kaloraţą laikydamosis dietos taip pat daţniau gimdo maţo svorio naujagimius (Stephenson, Symonds, 2002). Ir priešin-gai, motinos, kurių mitybos racione yra maisto papildų, rečiau gimdo prieš laiką ir maţo svorio naujagimius (Rasmussen, 2009, Shah, 2009). Kai kurie autoriai nurodo, kad folinės rūgšties papildai apsaugo nuo priešlaikinio gimdymo ir maţo svorio naujagimio gimimo (Bukowski, 2009). Tuo tarpu teigiama, kad, geleţies preparatų vartojimas jokios įtakos priešlaikiniam gimdymui neturi (Da Pizzol, 2009).
Nurodoma, kad paties embriono vystymasis daţnai būna susijęs su ūmine motinos liga, infekcija, trauma, fiziniu darbu arba stresu. Tokiais
atvejais teigiama, kad maţo svorio naujagimio gimdymui turėjo įtakos socialinė aplinka (Spencer, Logan, 2002; Shaw, 2003; Yang ir kiti 2007; Carmichael, 2007).
Autoriai James ir Stephenson nurodo veiksnius, kurie turi įtakos naujagimio svoriui (3.1.1 lentelė).
3.1.1 lentelė. Naujagimio svoriui įtakos turintys veiksniai ir jų prognostinė
reikšmė (pagal James ir Stephenson)
Veiksnių grupė Veiksniai Prognostinė reikšmė proc.
Genetiniai Motinos genotipas 20
Vaisiaus genotipas 16
Vaisiaus lytis 2
Iš viso genetiniai 38
Išorinės aplinkos Bendra motinos aplinka 18 Dabartinė motinos aplinka 6
Motinos amţius 8
Neţinomos 30
Iš viso išorinės aplinkos 62
Neabejojama, kad neišnešiotų naujagimių raidai kūdikystės laikotarpiu didelės įtakos turi nacionalinės sveikatos prieţiūros sistemos ypatybės ir teikiamų paslaugų prieinamumas. Ankstyvuoju postnataliniu laikotarpiu, priţiūrint pirma laiko gimusį naujagimį, sveikatos prieţiūros įstaigose paprastai daugiau dėmesio skiriama pagrindinėms jo gyvybinėms funkci-joms vertinti ir intensyviai neonatologinei pagalbai. Kai neišnešioto nau-jagimio būklė stabilizuojasi, pradedama vertinti jo motorinė raida. Neišne-šiotų naujagimių motorinę ir psichinę raidą kūdikystės laikotarpiu turėtų vertinti pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje dirbantys specialistai, įtarę jos sutrikimus, turi siųsti juos ištirti į specializuotas sveikatos prieţiūros įstaigas. Deja, mūsų anksčiau atlikti tyrimai parodė, kad pirminės sveikatos prieţiūros specialistai dar neturi pakankamai patirties dirbti su labai maţo gimimo svorio naujagimiais ir ne visada laiku nustato jų motorinės raidos atsilikimą (Rimdeikienė, Prasauskienė, 2002).
Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, iš 2005 m. gimusių 29281 naujagimio, 1634 (5,6 proc.) buvo priskirti neišnešiotiems
naujagi-miams, o labai maţo gimimo svorio naujagimių gimė 228, tai yra 0,8 proc. visų gimusių naujagimių. Gimusių (išnešiotų ir neišnešiotų) naujagimių skaičiaus dinamika Lietuvoje pateikiam 3.1.2 lentelėje.
3.1.2 lentelė. Lietuvoje gimusių naujagimių skaičius (abs.sk. ir proc.) (LSIC
duomenys)
Pateikti duomenis rodo, kad iki 2005 m. gimusiųjų skaičius turėjo ten-denciją maţėti, o neišnešiotų naujagimių procentinė dalis visumoje beveik nekinta.
Analizuodami pateiktus duomenis pagal gimimo amţių nustatėme, kad kasmet vidutiniškai gimsta 1600 (5,3 proc.) neišnešiotų naujagimių, iš jų 300 (0,9 proc.) – anksčiau nei 32 nėštumo savaitę. Neišnešiotų naujagimių pasiskirstymas pagal gimimo amţių pateikiamas 3.1.3 lentelėje.
Metai Gimusiųjų skaičius neišnešiotų Iš viso Proc. Labai maţo gimimo
svorio naujagimiai Proc.
1995 35962 1807 4,4 367 0,8 1996 39329 2066 5,1 381 1,0 1997 37968 1825 5,0 367 1,0 1998 37210 1924 5,1 375 1,0 1999 36352 1808 5,0 394 1,0 2000 34022 1800 5,2 349 1,0 2001 31219 1647 5,3 229 0,8 2002 29619 1640 5,6 315 1,0 2003 29941 1625 5,5 234 0,7 2004 29632 1573 5,3 209 0,7 2005 29281 1634 5,6 228 0,8 2006 29212 1650 5,7 225 0,8 2007 29505 1722 5,9 216 0,7 2008 31452 1832 5,9 220 0,7
3.1.3 lentelė. Neišnešioti naujagimiai ir jų gimimo amžius Lietuvoje Metai Gimė neišnešiotų naujagimių 22–23 nėštumo savaitę (abs. sk. ir proc.) 24–25 nėštumo savaitę (abs. sk. ir proc.) 26–27 nėštumo savaitę (abs. sk. ir proc.) 28–31 nėštumo savaitę (abs. sk. ir proc.) 1996 1807 – – – – – – – – 1997 2066 – – – – – – – – 1998 1825 – – – – – – – – 1999 1924 – – – – – – – – 2000 1800 18 1,0 34 0,1 62 0,2 235 0,7 2001 1647 11 0,7 36 0,1 69 0,2 244 0,8 2002 1640 13 0,8 45 0,2 62 0,2 195 0,7 2003 1625 17 1,0 39 0,1 72 0,2 204 0,7 2004 1573 14 0,0 35 0,1 45 0,2 187 0,6 2005 1634 20 0,1 36 0,1 58 0,2 195 0,7 2006 1650 10 0,0 34 0,1 60 0,2 191 0,7 2007 1722 16 0,1 38 0,1 57 0,2 181 0,6 2008 1832 15 0,0 37 0,1 70 0,2 191 0,6 – tų metų duomenų LSIC nėra.
Kaip matome iš pateiktos lentelės, Lietuvos Sveikatos informacijos cent-ro duomenimis, kasmet šalyje gimsta per 1600 neišnešiotų naujagimių, kurie gali turėti motorinės raidos sutrikimų.
Priešlaikinis gimimas turi įtakos ne tik neišnešioto naujagimio išgyve-namumui, bet ir jo tolimesnei raidai ir sveikatos būklei. Naujagimio ga-limybė išgyventi ir toliau sėkmingai vystytis priklauso nuo organų ir jų sistemų subrendimo. Naujagimių, gimusių iki 23 nėštumo savaitės, išgy-venamumas yra tik apie 20 proc., o gimusių iki 25 nėštumo savaitės,
išgyvenamumas padidėja iki 65 proc. Neišnešiotiems naujagimiams vystymosi metu gali atsirasti įvairių sveikatos sutrikimų, jų atsiradimo rizika yra labai individuali. Naujagimių išgyvenamumas gimusių 26–31 nėštumo savaitę viršija 75 proc., o išgyvenamumas gimusių 32 nėštumo savaitę ir veliau, siekia 85–90 proc. Dauguma neišnešiotų naujagimių šiuolaikinėmis sąlygomis išgyvena. Problemų atsiranda tiems, kuriems dėl kvėpavimo, virškinimo ar centrinės nervų sistemų nepakankamo subrendimo fone išsi-vysto komplikacijos – suaktyvėja nėštumo ar gimdymo metu buvusi infek-cija, patiriama trauma. Sveikatos problemas gali sukelti taikomos invazinės medicininės gydomosios ir diagnostinės procedūros.
Nurodoma, kad beveik trečdalis tokių naujagimių vystosi normaliai, kitiems gali būti maţesnio ar didesnio laipsnio kvėpavimo sistemos sutrikimai, kartais netgi bronchopulmoninė displazija. Labai jautri yra neišnešiotų naujagimių centrinė nervų sistema, ypač – galvos smegenys. Daliai iš jų atsiranda cerebrinio paralyţiaus poţymių, sutrikdančių motorinę raidą. Neišnešiotas naujagimis gimsta galvos smegenų masės staigaus di-dėjimo (augimo) laikotarpiu, kai galvos smegenų kraujotakos reguliacija nesubalansuota. Todėl jų galvos smegenys jautresnės paţeidimams nei iš-nešiotų naujagimių. Jautriausios galvos smegenų vietos yra aplink smegenų skilvelius esančios sritys. Atsiradus paţeidimams šiose aplink skilvelius esančiose periventrikulinėse srityse, motorinė funkcija gali labai sutrikti.
Periventrikulinė leukomaliacija yra specifinis terminas, nurodantis smegenų
baltosios masės paţeidimą aplink skilvelius esančiose periventrikulinėse srityse. Ši paţeidimo forma daţnai nustatoma kūdikiams, sergantiems cerebriniu paralyţiumi ir išsivysto dėl nepakankamos minėtų sričių kraujo-takos ir sumaţėjusio deguonies kiekio kraujyje naujagimių asfiksijos ar virkštelės apsisukimo atvejais. Periventrikulinė leukomaliacija daţnai sąly-goja kojų funkcijos sutrikimus (Carter, 2001 O’Shea ir kiti, 2008). Kita patologija, susijusi su motorinės funkcijos sutrikimu, yra kraujo išsiliejimas į skilvelius, arba intraventrikulinė hemoragija. Ji būna nuo 15 iki 40 proc. neišnešiotų naujagimių, priklausomai nuo jų gimimo amţiaus (Dubowitz ir kiti, 1999; Bodeau–Livinec ir kiti, 2008). Taip pat būna motorinės funkcijos sutrikimų ir be aiškių centrinės nervų sistemos struktūrų paţeidimų, jų kilmė nėra visiškai aiški. Periventrikulinė leukomaliacija ir intraventrikulinė
hemoragija didina tikimybę, kad, kūdikiui augant, bus nustatyta cerebrinio
paralyţiaus diagnozė (Dubowitz ir kiti, 1999).
Netgi nesant cerebrinio paralyţiaus, labai maţo gimimo svorio nauja-gimiai daţnai turi motorinės raidos sutrikimų (Linden, Paroli, Doron, 2000; Syrington ir Pinelli 2003–2006; Heathcock, 2004; Spittle, 2007).
tokios kaip, išeminė encefalopatija, traukuliai, neabejotinai susiję su motorine raida (Kessenich, 2003, Roze 2008).
Taigi, priešlaikinis gimimas yra susijęs su lengvesniais ar sunkesniais sveikatos sutrikimais, daţniausiai motorinės raidos atsilikimu arba sulėtė-jimu. Lietuvos Sveikatos informacijos centro 2005 m. duomenimis, 13,3 proc. neišnešiotų naujagimių buvo nustatytas perinatalinis CNS paţeidimas, o kvėpavimo sutrikimų sindromas nustatytas 8,7 proc. Duomenys apie perinatalinio CNS paţeidimo ir kvėpavimo sutrikimų sindromo daţnį neiš-nešiotiems naujagimiams Lietuvoje pateikiami 3.1.4 lentelėje.
3.1.4 lentelė. Neišnešiotų naujagimių perinatalinio CNS pažeidimo ir
kvėpavimo sutrikimų sindromo dažnis (LSIC duomenys)
Metai Gimusiųjų skaičius Neišnešioti naujagimių abs. sk. Perinatalinis CNS paţeidimas abs. sk. Rodiklis 1000 gimusių Kvėpavimo sutrikimų sindromas abs. sk. Rodiklis 1000 gimusių 1995 40950 1807 523 12,8 488 11,9 1997 39329 2066 527 13,4 463 11,7 1998 37968 1825 561 14,8 421 11,0 1999 37210 1924 557 14,9 487 13,0 2000 36352 1800 473 13,0 494 13,5 2001 31219 1647 216 13,1 185 11,2 2002 29619 1640 194 12,0 166 10,1 2003 29941 1625 191 12,0 177 11,0 2004 29632 1573 176 11,1 151 9,6 2005 29479 1634 217 13,2 142 8,7 2006 29212 1650 278 17,0 164 10,0 2007 29505 1722 271 16,0 171 10,0 2008 31452 1832 269 15,0 287 16,0
Pateikti duomenys rodo, kad perinatalinio CNS paţeidimo atvejai turi tendenciją maţėti, o kvėpavimo sutrikimų sindromo atvejų pokyčiai labai neţymūs.
Lietuvoje labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinės raidos kūdikystės laikotarpiu vertinimo tyrimų neatlikta, tačiau kitų šalių autoriai nurodo, kad ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu labai maţo gimimo
svorio naujagimiams (tiriant gimusiųjų maţesnio nei 1500 g svorio, anksčiau nei 32 nėštumo savaitę) neurologinių sutrikimų nustatyta 18 proc. (Bennet, 1999) arba net iki 32 proc. (Carter, 2001). Kai kurių mokslinių studijų duomenimis, ypatingai maţo svorio gimusiems naujagimiams (iki 1000 g svorio) raidos sutrikimų nustatoma nuo 20 iki 65 proc. Tai gali būti psichikos ir/ar motorinės raidos sutrikimai sąlygoti cerebrinio paralyţiaus, aklumo, kurtumo, hidrocefalijos arba psichinės raidos sulėtėjimas, moky-mosi sutrikimai, dėmesio stoka ir kt. (Cust, 2003). Kitų autorių duomenimis, tiriant 12 mėn. amţiaus kūdikius nustatytas maţesnis motorinės raidos sutrikimų daţnis, tai yra 19,5 proc., tačiau 6 proc. jų nustatyta nedidelio laipsnio motorinės raidos sutrikimai (Arnaud, 2007) ar net sunkių psicho-motorinės raidos sutrikimų (Demange, 2001). Tommiska ir kitų autorių duomenimis, ištyrus 18 mėn. amţiaus vaikus, kurie gimė labai maţo svorio, 11 proc. nustatytas cerebrinis paralyţius, 24 proc.– motorinės raidos ir laikysenos sutrikimai, 23 proc. – regos sutrikimai, 42 proc. – kalbos vysty-mosi atsilikimai. Ištyrę 24 mėn. amţiaus vaikus, kurie gimė labai maţo svo-rio ir koregavę jų amţių pagal gimimo laiką, autoriai nurodo, kad nustatytas maţesnis jų gebėjimas orientuotis ir blogesnė socialinė adaptacija (Tom-miska, 2003).
Skiriant adekvatų gydymą vaistais ir kineziterapiją, sutrikimai palaips-niui regresuoja, gerėja neišnešiotų naujagimių motorinė raida. Tačiau net ir vėlesniais laikotarpiais neišnešiotiems naujagimiams gali išlikti elgesio problemų: pasireiškia dėmesio sutrikimai, hiperaktyvumas, nepastovios nuotaikos (Chapieski, 1997), sutrinka paţinimo vystymasis, elgsenos forma-vimasis, pastebima neigiama socialinė–emocinė būsena (Kessenich, 2003, Samara ir kiti, 2008, Stran–Karlsson, 2008), kalbos, artikuliacijos sutrikimai (Halsey, 1993, Mu ir kiti, 2008, Powers, 2008). Kai kurių autorių duo-menims, netgi paaugliai, kurie gimė labai maţo gimimo svorio, statistiškai reikšmingai daţniau turi somatinių sveikatos problemų (Hodgin ir kiti, 2008, Cole, 2008), daţniau patiria psichologinį stresą, nors psichinė raida nesiskiria nuo bendraamţių, gimusių laiku (Tideman ir kiti, 2001, Smith, 2008). Tačiau kai kurie autoriai, atlikę tyrimus nustatė, kad prieš laiką gimę maţo svorio naujagimiai gali turėti ne tik kalbos ar bendravimo sutrikimų, bet ir gali būti ţemesnio intelekto, o pokyčiai gali išlikti netgi ikimokyklinio amţiaus (Mu, 2008).
Išdėstyti duomenys leidţia daryti išvadą, kad neišnešiotų naujagimių motorinei raidai būdingi įvairūs sutrikimai, kurie išlieka ir vėlesniais raidos laikotarpiais. Įrodyta kad, norint išvengti negalės, sutrikimus reikia kuo anksčiau diagnozuoti ir imtis priemonių jiems pašalinti kūdikystės ar ankstyvosios vaikystės laikotarpiu, tik tokiu būdu galima pasiekti gerų rezultatų (McCarton ir kiti, 1995, Espirito Santo, 2009). Taip pat būtina
atkreipti dėmesį į neišnešiotų naujagimių šeimos narius, suteikti jiems visavertę informaciją arba psichologinę pagalbą (Vaškelytė, 2002, Melnik, 2008).
3.2. Motorinės raidos teorijos
Nurodoma, kad naujagimių ir kūdikių motorinės raidos pagrindų ţinios yra labai svarbios neišnešiotų naujagimių kineziterapijos praktikoje. Refleksai, judesiai ir laikysena yra labai dinamiški ir greitai kinta kūdikiui augant ir bręstant. Visgi kiekvienas raidos laikotarpis turi individualių poţymių, o tie patys poţymiai, atsiradę vėlesniu laikotarpiu, jau gali būti motorinės raidos atsilikimo ţenklas. Neišnešiotų naujagimių motorinės raidos diagnostika grindţiama naujagimių laikysenos, pozų ar specifinių refleksų ir judesių analizavimu. Skirtingose diagnostikos metodikose nau-dojamos skirtingos schemos, tačiau visoms bendra tai, jog kūdikis tam tikru savo gyvenimo laikotarpiu turi reaguoti į dirgiklį nustatytu refleksiniu judesiu arba sugebėti atlikti specifinį judesį arba išlaikyti pozą. Pavyzdţiui 2 mėn. amţiaus kūdikis į delno dirginimą reaguoja griebimo refleksu, 6 mėn. sėdi ir t. t. Šie, tam tikram gyvenimo tarpsniui būdingi refleksai, judesiai, pozos ir kiti poţymiai įvardijami autorių kaip motorinės raidos gairės arba etapai. Motorinės raidos gairės atsiranda ir dingsta kūdikui augant. Pavyzdţiui, jei 2 mėn. koreguoto amţiaus kūdikiui viena iš motorinės raidos gairių yra griebimo refleksas, tai kūdikis, kuris neturi šio reflekso, bus vertinamas kaip atsiliekantis. Vyresnis šešių mėnesių kūdikis, kuriam dar išlikęs griebimo refleksas, taip pat bus vertinamas kaip atsiliekantis, nes jo motorinės raidos gairės rodo apie jo išsivystymą, atitinkantį 2 mėn. kūdikiui. Pabrėţiama, kad kineziterapinės diagnostikos pagrindas, vertinant neiš-nešiotų naujagimių išsivystymą yra atskiriems motorinės raidos etapams būdingų poţymių vertinimas ir naudojant vieną iš diagnostikos metodikų, iššaukiant atitinkamus refleksus, judesius naudojant aplinkos dirgiklius (ţaislus, kitas priemones) ar kūdikio paţinimo motyvaciją (susidomėjimą ţaislu, šviesa, garsu). Nurodoma, kad kineziterapinės diagnostikos sudėtin-gumas yra tame, kad neišnešiotų naujagimių kognityvinis išsivystymas gali smarkiai skirtis nuo motorinio išsivystymo ir gebėjimo atlikti tam tikrus judesius. Be to, nurodoma, kad gali būti ir fizinių defektų, dėl kurių nebūna minėtų gairių (refleksų išnykimas ar negalėjimas atlikti judesius dėl cent-rinio paralyţiaus ar spastikos, periferinių nervų paţeidimo).
Kineziterapinė diagnostika ir gydymas yra grindţiami tarsi ţaidimu su naujagimiu ar bent jo imitavimu. Labai daţnai šis ţaidimas nukreipiamas į paţinimo funkcijų lavinimą, nepriklausomai nuo tiriamojo motorinio išsi-vystymo. Judesys, kaip motorinės raidos išraiška, taip pat stimuliuoja
paţinimo ir suvokimo vystymąsi (Bertenthal, Campos, 1987). Labai daţnai, esant cerebriniam paralyţiui, vėlesniu kūdikystės laikotarpiu dėl raumenų spastikos ar paralyţiaus tiriamasis negali atlikti tikslių judesių, tačiau bando juos kompensuoti, stengdamasis atlikti kompensuojamuosius judesius.
Literatūroje pabrėţiama, kad vertinant neišnešiotų naujagimių motorinę raidą, svarbūs funkcijos tyrimai. Enciklopedijoje funkcija apibrėţiama kaip sistemos (šiuo atveju paciento organizmo) elementų tarpusavio santykis, pasireiškiantis tuo, kad kintant vienam iš jų, kinta ir kitas, išvestinis jo atţvilgiu (LTE, 1978). Funkcija, nukreipta į apibrėţtą baigtį arba galinį tikslą, motyvuota ir prasminga. Funkcijos ribotumas yra ne kas kita, kaip individo nesugebėjimas pasiekti apibrėţtą baigtį ir atlikti nustatytą stan-dartinę uţduotį. Įrodyta, kad ilgalaikiai funkcijos ribotumai pakeičia elg-senos įpročius, sutrikdo uţduoties atlikimo įgūdţius, netgi socialinio vaid-mens atlikimą, vystosi negalia. Kineziterapijos tikslas gydant neišnešiotus naujagimius yra suţadinti organizmo rezervines ar kompensacines galimy-bes atlikti motyvuotą uţduotį (ţinoma, su sąlyga, jei nesutrikusi motyvacija) ir taip padėti išvengti ilgalaikių funkcijos sutrikimų. Kaip minėta, kine-ziterapinėje diagnostikoje naudojami ţaidimo metodai, tačiau kūdikiams ţaidimas yra rimta veikla, kuri sudaro sąlygas motorinėi raidai, judesių mokymuisi, įgūdţių formavimui ir aplinkos paţinimui.
Kineziterapijos kaip mokslo plėtros laikotarpiu, vaikų, motorinės raidos teorijos evoliucionavo ir kito. Tačiau pagrindiniai diskusijos objektai iki šiol išlieka individų funkcijos ir struktūros pokyčiai bei aplinkos įtaka motorinei raidai. Turbūt, geriausiai šias teorijas aprašė Thelen ir jo bendradarbiai, išskirdami tris jų grupes: 1) nervų sistemos brendimo, 2) kognityvines ir 3) dinamines (Thelen, Kelso, Fogel, 1987).
Nervų sistemos brendimo teorija istoriškai yra pati seniausia, jos pradţia siekia praėjusio amţiaus trečiąjį dešimtmetį, kai 1928 m. buvo paskelbti pirmieji amerikiečių mokslininko A. Gesell darbai. Šios teorijos pagrindas yra teiginys, kad įgūdţiai arba elgsena yra vidinė (įgimta) organizmo sa-vybė, atsiskleidţianti organizmui bręstant ir leidţianti atsirasti determi-nuotiems arba uţprogramuotiems elgsenos modeliams, kuriuos galima sutvirtinti, sustiprinti aplinka, tačiau aplinka savaime negali jų suţadinti (Thelen ir kiti, 1987). Laikantis šios teorijos galima manyti, kad elgsenos įgūdţiai atsiranda bręstant nervų sistemai ir tobulėja kartu su aukštąja nervine veikla. Taigi motorinė raida yra biologine būtinybe. Nors ši teorija turi prieštaravimų, tačiau iki šiol yra nepaneigta. Ji padarė didelę įtaką vaikų kineziterapijos vystymuisi.
Kognityvinės teorijos pagrindine motorinės raidos varomąja jėga pripaţįstama aplinka. Kognityvinės teorijos yra dviejų rūšių: mišri Piaget teorija ir elgesio teorija.
Amerikiečių mokslininko A.Piaget 1952 m. paskelbta teorija teigia, kad motorinė raida vyksta kaip sąveika tarp išorinės aplinkos veiksnių ir bręstančios nervinės sistemos, ypač tų nervinių centrų, kurie atsakingi uţ paţinimą (Beilin, 1989). Paţinimą pradţioje skatina refleksai arba atsitiktiniai judesiai, pasiektas atsitiktinis rezultatas vertinamas kaip patyrimas, o vėliau šioje grandinėje seka sukaupto patyrimo skatinami, aukštosios nervinės veiklos formuojami judesiai. Būtent, dėl šių abejotinų teiginių A.Piaget teorija nėra populiari ir maţai naudojama.
Kita kognityvinė teorija yra vadinama elgsenos. Šiai teorijai pagrindus padėjo amerikiečio B.Skinner darbai (apie 1970), vėliau ji buvo plėtojama. Teorija teigia, kad motorinė raida yra kontroliuojama iš išorės. Vystymasis vyksta tada, kai atsitiktinė patirtis ar mokymasis yra motyvuojamas ir remiamas aplinkos, taip vystosi tiek motorinė raida, tiek paţinimas bei suvokimas (Catania, Harnad, 1988; Bijou, 1989). Remiantis šia teorija, galima manyti, kad individuali motorinė raida vystosi priklausomai nuo aplinkos sąlygų ir galimybių, charakterio savybių, buvusios ir esamos fizinės būklės (Pearson, 2001; Fouad, 2004; Yang, 2006). Atsakai į veiksmą yra išmokstami ir palaikomi atsitiktinių dirgiklių, o vėliau netgi sustipri-nami, jei dirgikliai kartojasi daţnai. Ši teorija sėkmingai pritaikoma vai-kams, turintiems psichikos sutrikimų, tačiau lieka nepakankamai aiški. Pagrindinis jos trūkumas yra tai, kad neišaiškinama paties individo vaid-muo savarankiškam lavinime, kuris, kaip ţinome, egzistuoja ir jo sąmonės, kaip išorinių dirgiklių filtro, įtaka.
Dinaminės arba dinaminių sistemų teorijos atsirado vėliausiai ir grin-dţiamos naujausiais tyrimais bei šiuolaikine nervų sistemos sandaros, funkcionavimo ir sąveikos su kitomis organizmo sistemomis samprata. Di-naminių sistemų teorijos pabrėţia ne tiek galutinio tikslo, kiek paties proceso reikšmę. Teigiama, kad nervų sistemos ir aukštosios nervinės veiklos centrų brendimas veikia kartu su kitų organizmo sistemų brendimu ir taip vystosi psichomotoriniai įgūdţiai. Šiame procese atsiranda šių sis-temų tarpusavio sąveika ir integracija į bendrąjį dinaminį vienetą (Thelen ir kiti, 1987). Individo įgūdţiai tobulėja sąveikaujant ir vieną kitą kontro-liuojant įvairių sistemų sudėtinėms dalims: kaulų–raumenų sistemai, CNS, išorės dirgikliams ir paties individo motyvacijai. Pagal šią teoriją vienodai svarbūs tiek vidiniai organizmo komponentai (nulemti genetiškai ar sąlygoti individualios sveikatos būklės), tiek išoriniai, jie kartu sąlygoja funkciją ir galutinį rezultatą. Atliekant bet kurį veiksmą, siūloma jį apibrėţti skiriamo-siomis dalimis. Kadangi kai kurie integruotos sistemos komponentai ankstyvaisiais kūdikystės laikotarpiais nėra pakankamai išsivystę, galutinis rezultatas gali būti nepakankamas, pavyzdţiui dėl silpnos kaulų–raumenų sistemos ir įgūdţių stokos kūdikis negali sėdėti arba vaikščioti (Ivanenko
2007, Sweeney, 2009). Pavyzdţiui, analizuojant kūdikio eiseną, teorijos šalininkai siūlo išskirti aštuonias bendros sistemos dalis (Heriza, 1991):
1. Koordinacinių struktūrų generacinę dalį, sudarančią sąlygas kojų judesių koordinacijai, koordinuojančiai kojų lenkiamųjų raumenų aktyvumą.
2. Tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų tarpusavio reguliavimą,
3. Tiesiamųjų kojų raumenų jėgą, leidţiančią pasipriešinti ţemės trau-kos jėgoms.
4. Kūno apimties ir sudėties pokyčius.
5. Galvos ir liemens pasipriešinimą ţemės traukos jėgoms.
6. Atitinkamą judesių atskyrimą ir savalaikiškumą (pvz., judesį per ke-lio sąnarį, tuo pat metu nejudant kojai per klubą)
7. Regėjimo kontrolę, reikalingą išlaikyti pusiausvyrą ir judėti supan-čioje erdvėje,
8. Gebėjimą įvertinti poreikį ir judėti link tikslo.
Toks skirstymas yra gana sudėtingas, tačiau jis leidţia geriau suprasti motorinės raidos priklausomybę nuo viso organizmo sistemų sąveikos, t.y konkrečiam veiksmui reikalingus mechaninius, nervų sistemos, paţinimo, ir jutimų veiksnius, kaip veiksmo sudedamąsias dalis.
Dinaminių sistemų teorijos kol kas dar vystomos ir turi daug trūkumų bei neaiškumų, tačiau jų privalumas yra tai, kad jos atkreipia motorinę raidą vertinančio ir koreguojančio specialisto dėmesį į daugybę motorikoje dalyvaujančių veiksnių ir padeda bent jau geriau suprasti pačią patologiją.
3.3 Motorinės raidos vertinimo metodikos
Ţinoma, kad naujagimio nervų sistema vystosi labai dinamiškai ir tai turi įtakos jo motorinei raidai. Tiriant naujagimio motorinę raidą, svarbu įvertinti ne tik galimus CNS funkcijos sutrikimus, bet ir nustatyti, ar nervų sistemos subrendimas atitinka amţių. Prognozuojant raidą, būtina atsiţvelgti į tai, kad CNS turi didelį vystymosi potencialą ir kompensacines gali-mybes. Klaidinga manyti, kad neišnešiotų naujagimių, ypač labai maţo gimimo svorio naujagimių nervų sistema vystosi taip pat, kaip tai būtų vykę tęsiantis intrauterininiam laikotarpiui ir nekreipti dėmesio į naujagimį veikiančius išorės veiksnius.
Mūsų nuomone, būtų idealu, jei motorinės raidos vertinimas atskirais kūdikystės laikotarpiais būtų dalis įprastinio klinikinio ištyrimo, atliekamo pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose. Vertinimas turėtų būti orientuotas į ankstyvą patologiją ar funkcinius sutrikimus, savalaikį gydymą ir ligos išeičių pagerinimą.
Nurodoma, kad labai maţo gimimo svorio naujagimių motorinė raida vertinama pagal koreguotą, o ne pagal chronologinį naujagimio amţių (Dubowitz ir kiti, 1999). Amţiaus korekcija atliekama skaičiuojant nau-jagimio amţių po 40 nėštumo savaitės. Taip 30 savaičių gimusio naunau-jagimio koreguotas amţius, praėjus po gimdymo 14 savaičių, bus 4 savaitės. Tokio kūdikio motorinė raida turi atitikti 4 savaičių laiku gimusio kūdikio mo-torinę raidą. Tokia amţiaus korekcija daţniausiai daroma iki 2 metų am-ţiaus (Hack, 1997). Tačiau netgi koregavus amţių ir palyginus su išnešiotais tokio pat amţiaus kūdikiais, neišnešioti daţniausiai skiriasi savo motorine raida. Kai kurie autoriai nurodo, kad neišnešiotų naujagimių raumenų pasipriešinimas tempimui ir jų tonusas, kur kas maţesnis nei išnešiotų (Dubowitz ir kiti, 1999). Nurodoma, kad neišnešiotas naujagimis pirmaisiais gyvenimo mėnesiais įprastai būna daugiau išsitiesęs ir daugiau atoniškas, sulaukus 10 mėnesių amţiaus, jo raumenų tonusas sunormalėja, tačiau lenkiamieji raumenys išlieka silpnesni nei išnešiotų naujagimių. Dėl paki-tusio raumenų tonuso balanso ir reliatyviai stipresnių tiesiamųjų raumenų neišnešioti naujagimiai įgyja gana būdingą laikyseną: kaklas daugiau ištiestas, maţesnės amplitudės galvos judesiai (Lenke, 2003). Primityvūs refleksai, tokie kaip Moro refleksas ar griebimas delnu, neišnešiotam naujagimiui gali nepasireikšti arba priešingai – išlikti ilgiau nei išnešiotam naujagimiui (Dubowitz ir kiti, 1999). Be to, neišnešioto naujagimio raida gali būti netolygi, su atsilikimo didėjimo ir neįprastai greito vystymosi periodais (Hack, 1997). Šio autoriaus nuomone tokie netolygaus vystymosi periodai nerodo motorinės raidos problemų, tiesiog neišnešioti naujagimiai vystosi savaip ir labai individualiai. Dauguma nedidelio laipsnio motorinės raidos sutrikimų, kurių pasitaiko nuo 40 iki 80 proc. neišnešiotų naujagimių, yra praeinantys ir išnyksta per kelis mėnesius (Hack, 1997) tačiau į tai būtina atkreipti dėmesį. Nurodoma, kad labai maţo gimimo svorio nauja-gimiams tonuso sumaţėjimo laikotarpis gali uţsitęsti, be to, jis pasitaiko tuo daţniau, kuo maţesnis jo gimimo svoris ir gimimo amţius (Coolman, 1985). Gali pasitaikyti ir kitų sutrikimų: didelis dirglumas ir raumenų hipertonusas, pasireiškiantis kaklo hiperekstenzija, per dideliu judrumu, bloga termore-guliacija. Kai kurių autorių duomenimis, pirmaisiais gyvenimo mėnesiais gana daţnai pasitaiko fiziologinis raumenų tonuso padidėjimas, kartais jį sunku atskirti nuo cerebriniam paralyţiui būdingos spastikos (Hack, 1997).
Kineziterapeutai, tiriantys prieš laiką gimusių naujagimių spontaninius judesius, pastebi, kad šie spontaniniai judesiai yra labiau chaotiški, pasiţymi greitesnėmis dinaminėmis charakteristikomis nei laiku gimusiųjų (Ohgi, 2007). Atliktuose tyrimuose, kurių metu vertinamas tokių spontaninių judesių pobūdis, paţymima, kad neišnešiotų naujagimių, kuriems paţeistos smegenys, judesiai yra gerokai didesnės amplitudės, maţiau nuspėjami ir
nestabilūs nei CNS paţeidimų neturinčių naujagimių (Van der Heide, 1999, Jeng,2002, 2004, Ohgi, Morita, 2008).
S. Campbell, apibendrindama įvairių autorių, kurie analizuoja kūdikių motorinę raidą, duomenis, padarė tokias išvadas:
1) Motorinei raidai būdinga tai, kad galvos smegenys bręsta anksčiau, jų centrų veikla ir aktyvumas pasireiškia pirmiausia, o nugaros smegenys bręsta vėliau, todėl motorinė raida galūnėse taip pat pasireiškia vėliau.
2) vystymuisi yra būdinga spiralinė progresija, su besikaitaliojančiais re-liatyvaus pastovumo ir staigiais progresavimo laikotarpiais. Progresa-vimo laikoterpiu vystymasis lengvai pasiduoda išorės poveikiui, taip pat ir korekcijai.
3) vystymuisi būdinga savireguliacija.
Vystymosi skirtumai, atsirandantys tam tikrais kūdikio augimo laiko-tarpiais, pasak autorės, rodo vystymosi proceso nenutrūkstamumą, įvairių organų ir jų sistemų brendimą skirtingu greičiu (Campbell, 1994). Todėl pastaruoju metu motorinę raidą tyrinėjantys mokslininkai laikosi poţiūrio, kad individas vystosi sąveikaujant genetiškai sąlygotiems procesams, indi-vidualiems veiksniams (nėštumo, gimimo aplinkybės) ir išorės veiksniams. Vystymasį iš dalies įtakoja pats individas. Tą galima būtų pavaizduoti tokia schema:
Paveldėjimas Individas Individualūs veiksniai
4. DARBO METODIKA
4.1.Tiriamųjų kontingentasTiriamųjų kontingentą sudarė 110 naujagimių: iš jų – 79 labai maţo gimimo svorio naujagimiai ir 31 normalaus gimimo svorio naujagimis.
Atliekant prospektyvųjį tyrimą Kauno medicinos universiteto klinikų Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete ir Kauno miesto Centro vaikų poliklinikoje, naudota standartizuota kūdikių motorikos vertinimo metodika. Vertinti antropometriniai duomenys ir kūdikių raida. Uţduotys kūdikiui buvo pateikiamos penkis kartus – 1 mėn., 3 mėn., 6 mėn., 9 mėn. ir 12 mėn. amţiuje. Kiekvieną kartą pateikus uţduotis buvo apskaičiuojamas motorinės raidos rodiklis, nustatoma motorinės raidos klasifikacija ir nustatomas motorinės raidos amţius. Kūdikių raida buvo vertinta analizuojant standartinio vertinimo rezultatus pagal Bayley kūdikių raidos skalę (angl. Bayley Scales of Infant Development, BSID–II), klini-kiniu stebėjimu, bei kūdikių tėvų apklausos duomenis.
Tyrimui buvo reikalinga surinkti poveikio, t. y. labai maţo gimimo svo-rio naujagimių ir kontrolinę – normalaus gimimo svosvo-rio naujagimių grupes. Poveikio grupę sudarė labai maţo gimimo svorio naujagimiai gimę KMUK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje ir gydyti Neonatologijos klinikoje, bei naujagimiai, gimę kitose Lietuvos asmens sveikatos prieţiūros įstaigose, kurie į KMUK Neonatologijos kliniką perveţti pirmąją savaitę po gimimo dėl labai maţo gimimo svorio. Visoms labai maţo gimimo svorio kūdikių mamoms, kurios pagimdė naujagimius KMUK, arba kurių naujagimiai buvo gydyti naujagimių reanimacijoje, arba ankstyvosios naujagimių patologijos skyriuje, buvo pasiūlyta vienerius metus dalyvauti kūdikių raidos korekcijos tyrime, taikant kineziterapiją. Penkis kartus vienerių metų laikotarpyje buvo vertinama kūdikių motorinė raida. Atvykti su kūdikiais motorinės raidos vertinimui sutiko 84 kūdikių tėvai. Keturi kūdikiai nebuvo atveţti į visus tyrimus, vienas kūdikis mirė, todėl jų duomenys darbe neanalizuoti. Taigi, penkis kartus per metus į kūdikių vystymosi stebėjimo kabinetą atveţti 79 labai maţo gimimo svorio naujagimiai, kurie ir sudarė poveikio grupės imtį.
Kineziterapija buvo atliekama sutrikusiai motorinei raidai gerinti KMUK Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete ir KMUK Reabilitacijos klinikoje įvertinus kūdikių motorinę raidą pagal Bayley kūdikių vystymosi skalę. Kineziterapija buvo atliekama Bobath metodika. Negalintiems atvykti profesionaliai kineziterapijai, rekomenduota pratimus atlikti vieną kartą per dieną, trukmė iki 30 min. Kontrolė kas 3
mėn. buvo vykdoma KMUK Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete.
Kontrolinę grupę sudarė 31 sveikas išnešiotas naujagimis, kurie metus laiko buvo stebėti Kauno miesto Centro vaikų poliklinikoje.
4.2. Tyrimo metodai
Klausimynas ir duomenų rinkimas
Darbe naudota standartinė anketa (ţr. 1 priedą).
Atvykus tėvams su kūdikiu, uţpildyta anketa, kurią sudarė kelios klau-simų grupės:
Socialinė ir demografinė situacija. Nėštumo ir gimdymo eiga.
Naujagimystės laikotarpio ypatumai. Kūdikystės laikotarpio ypatumai.
Specialioji kineziterapijos klausimyno dalis Analitinė dalis.
Duomenys apie labai maţo gimimo svorio naujagimių mamų akušerinę anamnezę, nėštumo ir gimdymo eigą, sveikatos būklę, naujagimių gimimo amţių, ūgį, svorį, būklės įvertinimą po gimimo (pagal Apgar skalę), subren-dimą, naujagimystės laikotarpio sveikatos problemas buvo renkami iš nau-jagimių raidos istorijų (apskaitos forma Nr. 097/a).
Antropometrijos duomenų vertinimas
Kūdikių ūgis ir svoris buvo matuojami Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete naudojant standartizuotas metodikas. Kūdi-kiai buvo sveriami be viršutinių drabuţių ir avalynės, medicininėmis svars-tyklėmis. Ūgis buvo matuojamas medicinine ūgio matuokle.
Kūdikių raidos vertinimas
Kūdikių raida buvo vertinta analizuojant standartinio vertinimo duome-nis pagal Bayley kūdikių raidos skalę (BKVS), klinikinius duomeduome-nis, bei panaudojant kūdikių tėvų apklausos duomenis.
Bayley skalė yra aprobuota ir aprašyta mokomojoje knygoje „Vaikų raidos sutrikimai“ (Prasauskienė, 2003). Ši skalė arba įvairios jos modifi-kacijos daţnai naudojama tiek JAV, tiek Vakarų Europos, kitose išsivys-čiusiose arba besivystančiose šalyse, kai norima objektyviai įvertinti
neišnešiotų naujagimių raidą (Badr, 2009, Espirito Santo, 2009, O’Shea ir kiti, 2008).
Tyrimui buvo naudojamas Bayley priemonių rinkinys. Pailsėjęs ir pa-maitintas kūdikis buvo tiriamas dalyvaujant vienam arba abiem tėvams. Buvo vertinama smulkioji ir stambioji motorika. Vieno kūdikio tyrimui buvo skiriama 20–30 min. Kūdikių uţduočių atlikimas ir tėvų atsakymai buvo paţymimi anketoje.
Gauti rezultatai buvo sumuojami, apskaičiuojami standartiniais rodik-liais, po to interpretuojami:
– kiekybiškai;
– naudojant nominalinę klasifikaciją; – pagal amţiaus ekvivalentą.
Kiekybinė interpretacija buvo išreiškiama standartiniais balais, kurie vadinami motorikos raidos rodikliu (MRR). Vidurkis = 100, SN=15.
Pagal nominalinę klasifikaciją galima įvertinti kiek kūdikio motorinė raida yra nukrypus nuo vidurkio ir buvo apibūdinama kaip „pagreitėjusi raida“ (daugiau kaip 2 SN aukščiau vidurkio), „normali“ (±1 SN), „ne-ţymiai atsilikusi raida“ (–2 SN) ir „„ne-ţymiai atsilikusi raida“ (daugiau kaip –2 SN ţemiau vidurkio).
Pagal amţiaus ekvivalentą palyginta, kiek kūdikio motorinė raida atitin-ka jo chronologinį amţių ypač tais atvejais, atitin-kai raidos sutrikimas buvo ţymus ir negalėjo būti apskaičiuotas standartiniais vienetais.
4.3 Statistinė analizė
Surinkti duomenys buvo kaupiami duomenų bazėse. Statistinė analizė atlikta programos paketu SPSS 18.1. Analizuojant duomenis, buvo taikomos aprašomosios statistikos metodikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių daţnumų bei poţymių tarpusavio priklausomumą.
Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kokybinių kintamųjų ryšio hipotezėms tikrinti vartojome chi kvadrato (χ2) kriterijų. Priklausomai nuo imčių dydţio buvo taikytas tikslus (maţoms
imtims) ir asimptominis (χ2
) kriterijus.
Ryšiui tarp poţymių nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento (t), o daugiau kaip dviejų grupių Fišerio – kriterijus. Pateikiami kiekybinių kintamųjų vidurkiai ir jų standartiniai nuokrypiai.
Jei Kolmogorovo–Smirnovo testu nustatėme, kad kiekybinis kintamasis netenkina normaliojo skirstinio prielaidos, taikėme neparametrinius
kriteri-jus: Mano–Vitnio arba Kruskalo–Voliso. Priklausomoms imtims taikėme Vilkoksono arba Fridmano kriterijų.
Metų amţiaus kūdikio motorinės raidos optimaliam balui apskaičiuoti naudotas ROC (Receiver Operating Characteristic) kreivės analizės me-todas.
Išeities prognozavimui pagal poţymių reikšmes naudota ţingsninė logistinė regresinė analizė. Parametrų įverčiams apskaičiuoti taikyti 95 proc. pasikliautinieji intervalai.
5. DARBO REZULTATAI
Tiriamųjų imtyje pagal lytį naujagimiai pasiskirstė tolygiai – 55 mer-gaitės ir 55 berniukai. Atsiţvelgiant į lytį, grupės reikšmingai nesiskyrė (p=0,1): kontrolinėje grupėje berniukai sudarė 38,7 proc. (n=12), mergaitės – 61,3 proc. (n=19). Poveikio – labai maţo gimimo svorio naujagimių grupėje mergaitės sudarė 45,6 proc. (n=36), berniukai – 54,4 proc. (n=43).
Naujagimių pasiskirstymas pagal lytį grupėse pateikiamas 5.1 paveiksle. Labai panašią naujagimių pasiskirstymo pagal lytį tendenciją nurodo ir
literatūra: 1985–2006 m. atliktų studijų, publikuotų duomenų bazėse
MED-LINE, EMBASE, Current Contents apţvalgose rasta, kad nors mergaičių
gimsta daugiau nei berniukų, tačiau vyriškoji lytis yra susijusi su statistiškai reikšmingai didesne neišnešiotumo rizika (Sceiner, 2004, Di Renzo, 2007, Johnston, 2009). Be to, tiriant dvynukų gimimus, pastebėta, kad didesnis priešlaikinio gimimo pavojus, kai abu vaisiai yra vyriškosios lyties arba vienas iš dviejų vaisių yra vyriškosios lyties (Tan, 2004, Melamed, 2009). Taigi, padaryta prielaida, kad taip atsitinka dėl to, kad vyriškosios lyties vaisiai ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu sveria daugiau nei moteriškosios, taip pat nėštumai kai yra vyriškosios lyties vaisiai, daţniau baigiami cezario pjūviu (Di Renzo, 2007). Taip pat yra duomenų, kad vyriškoji vaisiaus lytis susijusi su didesne preeklampsijos nėštumo rizika, bei su polihidramnionu (Elsmen, 2006).
Duomenų apie neišnešiotų naujagimių pasiskirstymą pagal lytį litera-tūroje nėra daug, tačiau analizuojant kai kurių šalių literalitera-tūroje nurodytų prieš laiką pasibaigusių gimdymų tyrimus, randama, kad, gimstant 23–32 savaite, berniukai sudaro 55–60 proc. naujagimių (Ingemarsson, 2003). Tai atitinka ir mūsų tyrimo duomenis.
5.1 pav. Naujagimių pasiskirstymas pagal lytį
Pastaruoju metu daugėja nėštumų po dirbtinio apvaisinimo, kurių metu gimsta dvynukai, trynukai ar netgi daugiau naujagimių. Analizuojant lite-ratūros duomenis bei duomenų bazių apţvalgas, pavyko nustatyti, kad, dau-gelio autorių nuomone, po dirbtinio apvaisinimo rizika susilaukti neišne-šiotų naujagimių ar priešlaikinio gimdymo nėra didesnė nei pastojus natū-raliu būdu kai uţsimezga ne vienas vaisius (Allen, 2006; Weghofer, 2009; Al–Fifi, 2009). Nors šiuo poţiūriu skirtingų autorių nuomonė nėra vienalytė ir kai kurie iš jų pateikia didesnį gimdymų uţbaigimą cezario pjūviu skaičių pastojus po dirbtinio apvaisinimo ir kelia hipotezę apie galimą jų sąsają su priešlaikiniu gimdymu (Shebl, 2009).
5.1 Labai mažo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio naujagimių medicininė, socialinė ir demografinė charakteristika
5.1.1 Labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio naujagimių socialinė ir demografinė charakteristika
Vertinant labai maţo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio nauja-gimių socialinę ir demografinę charakteristiką, tirti poveikio ir kontrolinės grupės naujagimių tėvai. Tyrime dalyvavo 110 tėvų. Mamų amţiaus vidur-kis – 27,6 (SN–6,2) metų (jauniausia – 19,0 metų, vyriausia – 44 metų, amţiaus mediana – 26,0). Naujagimių tėvų amţiaus vidurkis – 29,7 (SN– 5,9) metų (jauniausias – 19,0 metų, vyriausias – 45 metų, amţiaus mediana – 29,0). Tirtoms mamoms tai buvo vidutiniškai antras (SN–1,3) nėštumas (maţiausias – 1, didţiausias – 7, mediana – 2); 1,7 (SN–0,9) gimdymo (maţiausias – 1, didţiausias – 5, mediana – 1). Gimęs naujagimis pagal eiliškumą buvo vidutiniškai 1,7 (SN–1,0) vaikas šeimoje (maţiausia reikšmė – 1, didţiausia – 6, mediana – 2). Gyvenamąją vieta mieste nurodė 57,3 proc. mamų. Aukštąjį universitetinį arba aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą nurodė 50,9 proc. mamų ir 51,9 proc. tėvų. Prieš gimdymą 76,4 proc. mamų dirbo arba mokėsi, 7,3 proc. ir dirbo, ir mokėsi. Kūdikių tėvų dirbančių arba besimokančių buvo 73,6 proc. , 19,4 proc. buvo ir dirbančių, ir tuo pat metu besimokančių. Nėštumo metu nerūkė 86,2 proc. mamų ir 35,3 proc. tėvų, 98,2 proc. mamų ir 93,9 proc. tėvų teigė nevartojantys alkoholinių gėrimų. Labai maţas šeimos pajamas nurodė 54,5 proc. tyrime dalyvavusių šeimų (5.1.1.1 lentelė).
5.1.1.1 lentelė. Socialinė ir demografinė naujagimių tėvų charakteristika
Požymis Poveikio gr.
(n=79)
Kontrolinė gr.
(n=31) p
Mamos amţius,V (SN), metai 27,3 (6,5) 28,3 (5,2) 0,471 Tėvo amţius, V (SN), metai 29,7 (6,2) 29,9 (5,4) 0,835 Nėštumas, V (SN), kartai 2,2 (1,4) 1,5 (0,7) <0,001 Gimdymas, V (SN), kartai 1,8 (1,0) 1,4 (0,5) 0,001 Kelintas vaikas šeimoje, V(SN) 1,8 (1,0) 1,4 (0,5) 0,003 Gyvenamoji vieta (proc.)
Miestas Kaimas 43,0 57,0 93,5 6,5 <0,001
Mamos išsilavinimas (proc.) Vidurinis Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis universitetinis 62,3 20,8 16,9 16,2 29,0 54,8 <0,002 0,363 0,001 Tėvo išsilavinimas (proc.)
Vidurinis Aukštasis neuniversitetinis Aukštasis universitetinis 57,1 32,5 10,4 24,1 24,2 51,7 <0,002 0,403 <0,001 Prieš gimdymą mama (proc.)
Dirbo Mokėsi Dirbo ir mokėsi Nedirbo ir nesimokė 58,2 8,9 3,8 29,1 67,7 6,5 16,1 9,7 0,3604 0,681 0,0274 0,0334 Tėvas (proc.) Dirbo Dirbo ir mokėsi Nedirbo ir nesimokė 60,8 19,4 34,2 74,2 5,1 6,5 0,189 0,0641 0,0037 Kūdikio mama nėštumo metu (proc.)
Rūkė
Vartojo alkoholinius gėrimus
19,2 2,5 0 0 0,009 1,0 Kūdikio tėvas (proc.)
Rūkė
Vartojo alkoholinius gėrimus 77,5 8,8
35,5 0
<0,001 0,088
Šeimos pajamos (proc.).
Vidutinės/didesnės nei vidutinės Labai maţos/maţos
30,6 69,4
82,8
17,2 <0,001 V(SN) – vidurkis (standartinis nuokrypis)
Comment [R1]: Prieš tai grupės
įvardintos išnešioti ir giliai neišnešioti. Reiktų suvienodinti.
Naujagimių tėvų socialinių ir demografinių požymių palyginimas
Poveikio grupės naujagimių tėvų socialiniai ir demografiniai duomenys pateikiami 5.1.1.1 lentelėje rodo, kad šios grupės naujagimių mamų nėštu-mų, gimdymų ir vaikų skaičius statistiškai reikšmingai didesnis nei kont-rolinės naujagimių grupės mamų (p<0,001). Literatūroje duomenų šiais klausimais yra nedaug. Kaip nurodoma literatūroje, priešlaikiniam gimdy-mui ir labai maţo svorio naujagimio gimigimdy-mui įtakos turi genetiniai veiksniai (Klebanoff, 2008), Wilcox, 2008), ypač paveldėjimas mamos linija (Swamy, 2008). Tačiau duomenų, apie tai ar su kiekvienu gimdymu didėja tikimybė pagimdyti prieš laiką, nėra. Galimos tik prielaidos, kad kiti gimdymai susiję su vyresniu moters amţiumi, galbūt, gretutinių ligų rizika, be to, turinčios gimdymo patirtį mamos maţiau rūpinasi visaverte dieta nei pirmakartės ir tai įtakoja didesnę tikimybę pagimdyti prieš laiką. Tačiau manome, kad bet
kokiu atveju nėštumų skaičius negali turėti kokios nors įtakos naujagimių motorinei raidai kūdikystės laikotarpiu.
Reikšmingai daugiau poveikio grupės naujagimių šeimų gyveno kaime (p<0,001). Daugiau poveikio grupės naujagimių tėvų rūkė. Reikšmingai daugiau šios grupės naujagimių tėvų nurodė, kad jų šeimos pajamos labai maţos arba maţos (p<0,001). Šie duomenys atitinka literatūros duomenis, rodančius, kad padidėjusią riziką gimdyti prieš laiką ir maţo svorio nau-jagimius lemia motinos ţalingi įpročiai (Lanting, 2009), neracionali ir nevi-savertė mityba (Rasmussen, 2009; Shah, 2009; Bukowski, 2009), nepalanki socialinė aplinka (Spencer, Logan, 2002; Shaw, 2003; Yang ir kiti 2007; Carmichael, 2007).
Reikšmingai daugiau kontrolinės grupės kūdikių tėvų (p<0,001) turėjo aukštąjį arba aukštąjį universitetinį išsilavinimą (p<0,001), daugiau jų dirbo ar mokėsi, arba ir dirbo ir mokėsi.
Kūdikių tėvų socialinių ir demografinių poţymių tarpusavio koreliacijos analizė parodė, kad nėštumų skaičius reikšmingai susijęs su gimdymo ir vaikų skaičiumi šeimoje r=0,9; p<0,001; mamos rūkymas su tėvo rūkymu r=0,2; p<0,05; šeimos pajamos su (r=0,3); p=0,001 tėvų išsilavinimu (r=0,4); p<0,001, bei mamos (r=0,5); p=0,001 ir tėvo darbu (r=0,5); p=0,001.
Įvertinę 5.1.1.1 lentelėje pateiktas poţymių tarpusavio sąsajas, nustatėme, kad (nėštumų skaičius reikšmingai susijęs su gimdymo ir vaiko eiliškumu šeimoje (r=0,9; p<0,001; mamos rūkymas su tėvo rūkymu (r=0,2; p<0,05); šeimos pajamos su mamos išsilavinimu (r=0,3; p=0,001), tėvo išsilavinimu (r=0,4; p<0,001), mamos darbu iki gimdymo (r=0,5; p=0,001) ir tėvo darbu (r=0,5; p=0,001)). Pagal daugiaveiksmės logistinės – regre-sinės analizės modelį (5.1.1.2 lentelė) apskaičiuotas reikšmingas galimybių
santykis tirtų gimdyvių naujagimiams patekti į poveikio (rizikos gimti labai maţo svorio) grupę.
5.1.1.2 lentelė. Galimybių santykis, tirtų gimdyvių naujagimiui patekti į
poveikio grupę, atsižvelgiant į mamos nėštumų skaičių, gyvenamąją vietą, tėvo rūkymą, šeimos pajamas
Analizuojami požymiai Galimybių santykis patekti į poveikio grupę
GS (95 proc. PI) Nėštumas 2,741 (1,212–6,199)* Gyvenamoji vieta: Miestas Kaimas 1 19,346 (2,990–125,189)** Kūdikio tėvas: Nerūkė Rūkė 1 4,758 (1,270–17,818)* Šeimos pajamos:
Vidutinės/didesnės nei vidutinės
Labai maţos/maţos 8,882 (2,027–38,916)** 1 Konstanta – 3,327**
GS (galimybių santykis); *p<0,05; **p<0,01; PI – pasikliautinasis intervalas
Kaip matome iš pateikiamų 5.1.1.2 lentelėje duomenų, didesnis nėštumų skaičius 3 kartus, gyvenimas kaime 19 kartų, tėvo rūkymas 5 kartus ir ma-ţos arba labai mama-ţos šeimos pajamos 9 kartus didino riziką moterims pa-gimdyti labai maţo svorio naujagimius.
5.1.2 Labai mažo gimimo svorio ir normalaus gimimo svorio naujagimių medicininių veiksnių charakteristika
Duomenys apie naujagimių gimimo būdą, vietą ir jų mamų ligas nėš-tumo metu pateikiami 5.1.2.1 lentelėje.
5.1.2.1 lentelė. Medicininiai veiksniai naujagimių grupėse
Požymis Poveikio gr.
(n=79)
Kontrolinė gr.
(n=31) p
Mamos persirgtos ligos nėštumo metu (proc.): Infekcija Preeklampsija Cukrinis diabetas 22,9 16,7 11,3 1,6 3,2 3,2 0 0 0,015 0,061 0,052 1,00 Vaisiaus hipoksija gimdymo metu (proc.) 38,0 0 <0,001 Naujagimis gimė KMUK (proc.) 79,7 35,5 <0,001 Gimė atlikus cezario pjūvį (proc.) 34,6 10,0 0,011 Gimė normaliais gimdymo takais (proc.) 65,4 90,0 –
Sėdyninė pirmeiga (proc.) 15,8 3,3 0,075
Svoris gimus (gr.) 1296,2 3500,2 <0,001
Gimimo amţius (sav.) 28,6 39,9 <0,001
Lentelėje 5.1.2.1 pateikti duomenys rodo, kad 22,8 proc. poveikio ir 3,2 proc. kontrolinės naujagimių grupės (p<0,05) mamų nėštumo metu sirgo bent viena liga (infekcija, preeklampsija, arba cukriniu diabetu), 38,0 proc. poveikio grupės naujagimių buvo vaisiaus hipoksija, o jos nebuvo nė vie-nam kontrolinės grupės naujagimiui. Statistiškai reikšmingai daugiau (p<0,001) poveikio grupės naujagimių mamų gimdė KMUK (79,7 proc.) lyginant su kontrolinės naujagimių grupės mamomis (35,5 proc.). Atlikus cezario pjūvį gimė, 34,6 proc. poveikio grupės ir 10,0 proc. kontrolinės grupės naujagimių (p<0,05).
Kaip matome iš pateiktos lentelės, mūsų duomenimis, mamos persirgtos ligos neturėjo reikšmingos įtakos naujagimio svoriui. Literatūroje nurodoma kiek kitokie duomenys: teigiama, kad mamos gretutinės ligos turi įtakos nepalankiai nėštumo baigčiai ir naujagimio svoriui.
Paţymėtina, kad visi literatūros šaltiniai nurodo, kad tais atvejais, kai mama serga gretutinėmis ligomis, yra didesnė rizika gimti labai maţo svorio naujagimiams, tačiau, esant adekvačiam perinatologiniam stebėjimui, ši ri-zika sumaţėja iki minimumo. Todėl manome, kad sėkmingai vykdant Lie-tuvoje perinatologijos programą bei koncentruojant gimdyves, turinčias didesnę riziką universitetinių ligonių perinatologijos centruose, mamos per-sirgtų ligų nėštumo metu pavojus labai sumaţėja. Tą rodo ir mūsų tyrimų duomenys: reikšmingas veiksnys (p<0,001) buvo gimdymas KMUK (t. y. ankstyvas stebėjimas ir stacionarizavimas specializuotame skyriuje), o in-fekcija arba preeklampsija nepasiekė standartinio reikšmingumo lygmens.
