1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Daiva Venslauskas
FUNKCINIŲ PILVO SKAUSMŲ VAIKŲ AMŽIUJE
LITERATŪROS ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinė vadovė:
dr. Rūta Rokaitė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS KRITERIJAI ... 10
LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1. Funkciniai pilvo skausmai. Klasifikacija ir klinikiniai simptomai ... 12
1.1 Etiologija, patogenezė. ... 14
1.2. Epidemiologija ... 15
2. Nusiskundimų pasireiškimo dažnis pagal vaikų lytį, amžių, klinikinius simptomus.Veiksniai, turintys įtakos ligos atsiradimui ir vystymuisi. ... 16
3. Diferencinė diagnostika ir diagnostikos galimybės. ... 19
4. Gydymas ... 22 4.1. Gydymo aktualumas ... 22 4.2. Dieta ... 22 4.3 Farmakoterapija ... 24 4.4. Psichoterapija ... 26 IŠVADOS ... 27 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
3
SANTRAUKA
Darbo autorė: Daiva Venslauskas
Funkcinių pilvo skausmų vaikų amžiuje literatūros analizė
Tikslas: Apžvelgti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateiktus duomenis apie vaikų
funkcinius pilvo skausmus.
Uždaviniai: Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti etiologiją, epidemiologiją bei
patogenezę, palyginti FVKS pacientų klinikinių simptomų pasireiškimo dažnį pagal amžių ir lytį, išanalizuoti duomenis, esančius mokslinėje literatūroje, apie diagnostikos galimybes ir diferencinę diagnostiką, išsiaiškinti funkcinio pilvo skausmo gydymo galimybes.
Metodai: literatūros apžvalgai buvo atrinkti straipsniai iš PubMed, Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto Aleph duomenų bazės ir “The Cochrane Library”. Straipsnių buvo ieškoma pagal raktinius žodžius: „children“ or „pediatric“ and „functional abdominal pain“ or „functional gastrointestinal disorders“ or „irritable bowel syndrome“ or „visceral hipersensitivity“ or „characteristics“ or „pathogenesis“ or „epidemiology“ or „management“ or „diagnosis“ or „approach“ or „characteristics“ or „treatment“ or „psychoterapy“ or „follow up“. Atrinkti retrospetkyviniai tyrimai, meta-analizės, literatūros apžvalgos ir straipsniai. Kita straipsnių dalis - atrinkta pagal skaitytų straipsnių literatūros sąraše esančią tinkamą literatūrą. Apžvelgti straipsniai atitinkantys šiuos kriterijus: vaikiškas pacientų amžius (nuo 4-18 metų), funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai, funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, straipsniai tik anglų kalba, tyrimai atlikti tik su 4-18 metų vaikais ir jaunimu. Duomenų bazėse ieškota straipsnių, kurie buvo publikuoti nuo 2009 iki 2019 metų.
Išvados: FVKS etiologija nėra neaiški, tačiau jų atsiradimui įtakos turi stresas, genetika,
visceralinis hiperjautrumas. Didžiausias sergamumas FVKS yra išsivysčiusiose šalyse, tačiau tikslus sergamumas vaikų amžiuje nėra žinomas. FVKS simptomai dažniau vargina 4-6 metų ir 9-11 metų amžiaus mergaites. FVKS diagnozuojami išsamiai ištyrus pacientą ir atmetus organines ligas. Gydymo galimybės apsiriboja psichoterapija bei simptominiu gydymu.
Rekomendacijos: Pacientams, kuriems kartojasi VK sutrikimai, bet nerandama organinės ligos, reikia pagalvoti apie FVKS. Veiksmingiausias gydymo būdas - nemedikamentinių ir medikamen-tinių priemonių derinys.
4
SUMMARY
Author: Daiva Venslauskas
Functional abdominal pain in children. Literature review
Objective: to review and analyse data found in scientific literature on functional abdominal
pain in children.
Research tasks: to select scientific literature articles about aetiology, epidemiology and
pathogenesis of functional abdominal pain in children, to compare health complains of patients with disease depending on sex, age and clinical symptoms, to review diagnostic methods and differential diagnosis, to review possible treatment options.
Methods: scientific literature for literature review was selected from PubMed, Lithuanian
University of Health Sciences Aleph data base catalogue and “The Cochrane Library”. Keywords used in research were: „children“ or „pediatric“ and „functional abdominal pain“ or „functional gastrointestinal disorders“ or „irritable bowel syndrome“ or „visceral hipersensitivity“ or „characteristics“ or „pathogenesis“ or „epidemiology“ or „management“ or „diagnosis“ or „approach“ or „characteristics“ or „treatment“ or „psychoterapy“ or „follow up“. Retrospective, literature reviews, systematic literature reviews and meta-analyses and articles, published between 2009 to 2019 were revised.
Conclusions: The aetiology of functional abdominal pain in children is not fully understood
yet. It is believed, that factors such as stress, genetics, visceral hypersensitivity play an important role. The countries with highest prevalence are western, well developed countries. The most common disorder is irritable bowel, girls tend to suffer from functional abdominal pain disorders more often than boys, the biggest complains are among 4-6 and 9-11 years old children. A full diagnostic panel and exclusion of organic cause of abdominal pain and symptoms must precede a functional abdominal pain diagnosis. Available treatment options are limited to psychotherapy, medications: antidepressants, antispasmodics, antidiarrheal medication. Etiological treatment options are not available yet.
Recommendations: If stomach pain remains after excluding any organic illness, a doctor
should think about functional abdominal pain disorders. It is recommended to treat patients with a combination of non-medical and pharmacological treatment options.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinei vadovei dr. Rūtai Rokaitei, už patarimus, pagalbą ir kantrybę rašant baigiamąjį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Rašant darbą interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
BKT – bendras kraujo tyrimas
Cl. difficile – clostridium diffficile
CNS – centrinė nervų sistema CRB – C reaktyvinis baltymas DŽS – dirgliosios žarnos sindromas ENG – eritrocitų nusėdimo greitis FDS – funkcinės dispepsijos sindromas
H. pylori – Helicobacter pylori
FPS – funkcinis pilvo skausmas FTH – laisvasis tirotropinis hormonas FT4 – laisvasis tiroksinas
FVKS – funkciniai virškinamojo kanalo sutrikimai mėn. – mėnesis
KET – kongnityvinė elgesio terapija KMI – kūno masės indeksas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PPI – protonų pompos inhibitoriai
sav. – savaitės
SSRI – selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai TCA – tricikliai antidepresantai
7
SĄVOKOS
Celiakija – genetinė liga, pasireiškianti gliadino (gliuteno frakcijos) netoleravimu. Gliadinas
aptinkamas rugių, miežių, kviečių grūduose
Enterinė nervų sistema – vegetacinės nervų sistemos dalis, inervuojanti vidaus organų raumenis Hiršprungo liga – įgimta liga, kuomet storosios žarnos rezginiuose nėra parasimpatinių nervinių
ganglijų
Koprograma – mikroskopinis išmatų tyrimas
Nerimo sutrikimas – ilgalaikis, pernelyg didelis jaudinimasis, nerimavimas be aiškios priežasties Romos kriterijai – kriterijai, klasifikuojantys funkcinius virškinamojo kanalo sutrikimus
8
ĮVADAS
Pilvo skausmas - tai vienas dažniausių vaikų sveikatos nusiskundumų. Jis sukelia diskomfortą ir blogina gyvenimo kokybę pacientui bei jo tėvams. Manoma, kad šie skausmai vargina net iki 19% mokyklinio amžiaus vaikų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Vastijose [1], tačiau tik pusė iš jų kreipiasi
pas sveikatos specialistus pagalbos [2]. Apie 90% pacientų nuo 4 iki 18 metų, besikreipiančių į šeimos gydytoją su pilvo skausmu, medikas įtaria funkcinius virškinamojo kanalo sutrikimus [2]. Dėl funkcinių
pilvo skausmų vaikai praleidžia daugiau mokslo dienų nei jų bendraamžiai, dažniau turi depresijos ir nerimo sutrikimus. Laiku negydant šio sutrikimo vaikams sulaukus vyresnio amžiaus atsiranda daugiau psichologinių problemų, sunkiau sekasi mokslas, dėl blogos savijautos dažniau tenka atsisakyti socialinės veiklos ir pomėgių.
Funkciniai pilvo skausmai - tai funkcinė virškinamojo kanalo sutrikimų grupė, kuriai pagal nustatytus diagnostikos ir gydymo kriterijus priklauso funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, vaikų funkciniai pilvo skausmai. Šie sutrikimai yra priskiriami neorganinėms ligoms, o jų etiologija nėra visiškai aiški. Manoma, kad jų atsiradimui įtakos turi genetiniai veiksniai, centrinės nervų sistemos (CNS) patologija, imuninės organizmo reakcijos, infekcinės virškinimo organų ligos, stresas, virškinimo organų motorikos sutrikimai, traumos [3,4]. Ligos simptomai pacientus vargina daugelį metų, gali būti
pastebimos ilgalaikės remisijos su pablogėjimais. Tiriant ligonius nerandama organinių pokyčių, o diagnozė nustatoma remiantis specifiniais nusiskundimais, kurie atitinka Romos kriterijus. Sutrikimų etiologija nėra pilnai ištirta, todėl gydymas išlieka apsunkintas ir tik simptominis. Turint pakankamai žinių apie vaikų funkcinius virškinamojo kanalo sutrikimus galima greičiau pradėti tikslingą gydymą, pagerinti paciento ir jo šeimos gyvenimo kokybę, užtikrinti sėkmingą vaiko vystymąsi, sumažinti gydymo išlaidas ir išvengti neigiamų pasekmių vyresniame amžiuje.
Šio darbo pagrindinis uždavinys - susisteminti mokslinės literatūros šaltiniuose surinktą informaciją apie vaikų funkcinio pilvo skausmo atsiradimo priežastis, diagnostikos galimybes bei apžvelgti gydymo būdus.
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - apžvelgti ir išanalizuoti mokslinėje literatūroje pateiktus duomenis apie vaikų
funkcinius pilvo skausmus.
Darbo uždaviniai:
1. Remiantis literatūros šaltiniais apibendrinti etiologiją, epidemiologiją bei patogenezę. 2. Palyginti FVKS pacientų klinikinių simptomų pasireiškimo dažnį pagal amžių ir lytį.
3. Išanalizuoti duomenis, esančius mokslinėje literatūroje, apie diagnostikos galimybes ir diferencinę diagnostiką.
10
LITERATŪROS PAIEŠKOS METODIKA IR ATRANKOS
KRITERIJAI
Literatūros atranka
Atrinkti straipsniai iš PubMed, „The Cochrane Library” ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aleph duomenų bazių, kurie buvo publikuoti nuo 2009 metų sausio mėn. iki 2019 metų kovo mėn. Skaityti straispniai, kurie buvo literatūros apžvalgomis, sisteminės literatūros analizėmis, meta-analizėmis, klinikiniais retrospektyviniais tyrimais ar straipsniais apie pacientus, sergančius funkciniais pilvo skausmais, dispepsija, dirgliosios žarnos sindromu. Papildomai nagrinėti straipsniai atitinkantys magistro darbo temą, esantys skaitomų straipsnių literatūros sąrašuose, ne senesni nei 2004 -ųjų metų publikacijos. Atmesti straipsniai, kuriuose analizuojami kiti funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai; tyrimai, kuriuose antidepresantų gydymo veiksmingumas tirtas FVKS nesiksundžiantiems suaugusiems pacientams.
Buvo ieškoma straipsnių, kurie aprašytų funkcinių virškinamojo kanalo sutrikimų etiologiją, patofiziologiją ir epidemiologiją, diagnostiką, gydymo galimybes vaikų amžiuje bei jų išeitis, kuriuose buvo aiškiai nuordyti darbo tikslai ir uždaviniai, tyrimo metodai ir rezultatai.
Straipsnių paieškos metus atrankos kriterijais buvo pacientų amžius nuo 4 iki 18 metų, funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai, funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, ieškota straipsnių, kurie buvo publikuoti nuo 2009 iki 2019 metų.
Literatūros paieška
Mokslinės literatūros paieška atlikta PubMed, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aleph duomenų bazėje, „The Cochrane Library“ svetainėje.
PubMed ir „The Cochrane Library“ svetainėse atliktose paieškose buvo ieškoma medžiagų pagal raktinius žodžius: „children“, OR „paediatric“, OR „pediatric“ ir AND „functional abdominal pain“, OR „functional gastrointestinal disorders“ , OR „irritable bowel syndrome“ , OR „visceral hipersensitivity“ , OR „or „characteristics“ , OR „pathogenesis“ , OR „epidemiology“ , „management“, OR „diagnosis“ , OR „approach“ , OR characteristics“ , OR „treatment“ , OR „psychoterapy“, OR „follow up“.
Iš viso rasta 9960 straipsnių. Įvedus apribojimus: straipsniai tik anglų kalba, publikuoti nuo 2009 iki 2019 metų, tyrimai atlikti tik su žmonėmis - paieškos kriterijus atitiko 3690 straipsnių. Literatūros apžvalgai analizuojami straipsniai, kuriuose vaikų amžius buvo 4 ir daugiau metų.
11 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aleph duomenų katalogo bazėje mokslinės literatūros ieškota pagal raktinius žodžius „vaikų” IR „funkciniai pilvo skausmai” AR „dirgliosios žarnos sindromas”. Surasti 2 šaltiniai, kurie atitiko paieškos kriterijus.
Daugiausiai straipsnių surasta apie dirgliosios žarnos sindromą, funkcinius pilvo skausmus, o mažiausiai apie funkcinę dispepsiją (1 pav.).
1 pav. Literatūros paieškos rezultatai
Paieška pagal raktinius žodžius Angliška literatūra (3690 straipsniai) PubMed The Cochrane Library Lietuviška literatūra (2 straipsniai)
LSMU Aleph katalogo duomenų bazė
12
LITERATŪROS APŽVALGA
1. Funkciniai pilvo skausmai. Klasifikacija ir klinikiniai simptomai
Funkciniai pilvo skausmai (FPS) priklauso neorganinių virškinamojo kanalo sutrikimų grupei. Funkciniams pilvo skausmams nėra būdingi biocheminiai pokyčiai ar organų patolomorfologiniai pokyčiai, kuriuos galima rasti histologinio tyrimo metu. Diagnozė remiasi nusiskundimais, išsamios anamnezės surinkimu ir organinių ligų atmetimu. Norint palengvinti ir patikslinti šių sutrikimų diagnostiką buvo sukurti Romos kriterijai. Romos IV kriterijai išskyrė sutrikimus, varginančius kūdikius ir mažus vaikus, nuo sutrikimų būdingų vyresniems vaikams ir suaugusiems. Remiantis šais kriterijais funkcinei pilvo skausmų grupei priskiriamos 4 rūšys sutrikimų: funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, pilvinė migrena, funkciniai pilvo skausmai (2 pav.)
2 pav. Pagrindiniai vaikų ir paauglių virškinamojo kanalo sutrikimai pagal Romos kriterijus
Pagrindiniai simptomai būdingi funkcinio pilvo skaumo grupės sutrikimams: pilvo skausmas, dispepsija, diskomfortas, pilvo pūtimas pavalgius, viduriavimas, galvos skausmas, vidurių užkietėjimas, vėmimas, gastroezofaginis refliuksas, pykinimas [5].
Funkciniai virškinamojo kanalo sutrikimai (FVKS) gali būti diagnozuojami, kai nusiskundimai tęsiasi bent 2 mėnesius.
Funkcinė dispepsija (FD) pasireiškia pilvo skausmu arba diskomfortu viršutinėje pilvo dalyje, kuris nepraeina pasituštinus ir nėra susijęs su išmatų dažniu bei konsistencija (1 lentelė). Norint diagnozuoti šį sutrikimą minėti simptomai turėtų vaiką varginti mažiausiai kartą per savaitę, ne trumpiau kaip 2 mėnesius. Simptomai turi pasireikšti bent prieš 6 mėnesius. Norint diagnozuoti būtina paneigti organines ligas.
13
1 lentelė. Funkcinės dispepsijos diagnostikos kriterijai
Funkcinės dispepsijos diagnostikos kriterijai
(bent 1 simptomas, trunkantis ne trumpiau nei 2 mėn.)
Pilnumo jausmas pavalgius Ankstyvas sotumo jausmas
Epigastrio srities skausmas, nesusijęs su tuštinimusi Nėra organinės patologijos
Priklasausomai nuo vyraujančių simptomų yra išskiriami du FD tipai: dismotorinis ir opinis. Pirmam tipui būdingas ankstyvas sotumo jausmas, pilvo pūtimas, pykinimas ir atsirūgimas pavalgius. Antram – epigastrio skausmas ir deginimas, ankstyvas sotumo jausmas, vėmimas.
Kitas sindromas, pirklausantis funkcinio pilvo skausmo grupei, tai dirglioji žarna. Priešingai nei FDS, sergant dirgliosios žarnos sindromu (DŽS), skausmai vargina apatinėje pilvo dalyje ir savaime praeina pasituštinus (2 lentelė). Dirgliosios žarnos sindromas labiausiai susijęs su tuštinimusi – jo dažniu ir konsistencija. Diagnozei nustatyti yra reikalingi bent 2 iš 3 požymių: kintantis tuštinimosi dažnis, kintanti išmatų konsistencija, pilvo skausmai, kurie praeina pasituštinus. Aprašomi 4 DŽS tipai, kai vyrauja viduriavimas, vidurių užkietėjimas, mišrus tipas arba tik pilvo skausmas [6]. Pacientai gali dažnai
skųstis galvos skausmu ir nuovargiu. Šie bendri nusiskundimai neretai pasireiškia sergant ir kitais funkciniais virškinamojo kanalo sutrikimais.
2 lentelė. Dirgliosios žarnos sindromo diagnostikos kriterijai
Dirgliosios žarnos diagnostikos kriterijai
(bent 2 iš 3 požymių)
Kintantis tuštinimosi dažnis Kintanti išmatų konsistencija Pilvo skausmas praeina pasituštinus
14 Pilvo migrena – idiopatinis sutrikimas, kuris pasižymi vidutiniu arba stipriu buko pobūdžio pilvo skausmu aplink bambą, rečiau - nelokalizuotu skausmu visame pilvo plote, kuris trunka ilgiau nei 1 valandą ir trukdo kasdienėje veikloje. Diagnozei būtini bent 2 skausmo epizodai per pastaruosius 6 mėnesius. Skausmas gali pasireikšti su kitais nusiskundimais: pykinimu, vėmimu, galvos skausmu, odos blyškumu [7].
Funkcinis pilvo skausmas, tai sindromas, kada ištyrus pacientą nerandama jokios organinės patologijos, anatominių VK pakitimų, metabolinės ligos, kurios galėtų sąlygoti pasikartojantį pilvo skausmą [8].
1.1 Etiologija, patogenezė
Funkcinio pilvo skausmo sindromo etiologija ir patogenezė nėra visiškai aiškios. Manoma, kad įtakos turi ne tik biologiniai, socialiniai, bet ir psichologiniai faktoriai.
Jau senovės Graikijoje medikas ir filosofas, Klaudijus Galenas, žarnyno ligas bandė sieti su emocine žmogaus būsena [9]. Antikos filosofai: Platonas, Aristotelis ir Hipokratas siūlė taikyti holistinį
požiūrį į žmogaus organizmą ir ligas. Holos – graikų kalboje reiškia visas, pilnas. Holistinė samprata teigė, kad žmogaus kūnas ir siela sudaro vieną dalį, todėl negalima atskirti sielos ir jausmų nuo bendros organizmo būklės. Pagal šį požiūrį negalima vertinti pavienių simptomų ar net ligų, nes tai gali būti tik atsakas arba kito susirgimo viena iš sudedamųjų dalių.
Vėliau, prasidėjus XIX amžiui ir iki XX amžiaus vidurio, mokslininkai pradėjo tiksliau tyrinėti žmogaus emocinės būsenos įtaką virškinamojo trakto organų veiklai. Amerikiečių mokslininkai S. Wolf ir G. Engel, domėjosi psichosomatine medicina ir atliktuose tyrimuose pastebėjo, kad pacientams, turintiems skrandžio fistules, esant skirtingoms emocinėms būsenoms, galima pastebėti skirtingų skrandžio funkcijų pokytį. Tyrimų rezultatai buvo riboti dėl prastų diagnostikos galimybių, tačiau suteikė mokslinių pagrindų, leidžiančių suprasti, kad yra ryšys tarp emocijų ir virškinamojo trakto veiklos. Nuo 1960 metų, pažengus medicinos diagnostikos galimybėms, mokslininkai pagaliau galėjo tirti VKS patofiziologiją ir atsiradimų priežastis. Tuo metu įsigalėjo nuomonė, kad emocinis atsakas yra ne priežastis, o tik pasekmė, todėl išgydžius ligonį psichologiniai požymiai savaime išnyks [10].
Pasikliaujant holistiniu požiūriu į funkcinių virškinamojo trakto sutrikimų atsiradimo ir vystymosi priežastis, buvo sukurta biopsichologinio funkcinių pilvo negalavimų atsiradimo hipotezė (3 pav.). Manoma, kad FPS atsiradimui įtakos turi dieta, stresas, problemos mokykloje, mastocitų aktyvacija, persirgtos VT infekcinės ligos, ilgalaikis antibiotikų vartojimas, genetinė predispozicija, lytis, hormonai, serotonino poveikis skausmo receptoriams, enterinės nervų sistemos ir centrinės nervų sistemos pakitusi reguliacija [11–13]. Kiekvienas iš šių veiksnių gali įtakoti sensorinį žarnų dirginimą, dėl
15 kurio pasikeičia skausmo suvokimo ir perdorojimo procesas – atsiranda visceralinė hiperalgezija [14].
Pastebėta, kad pacientai, neseniai persirgę virškinamojo trakto bakterine infekcija, dažniau išsako nusiskundimus, atitinkančius dirgliosios žarnos sindromui [1]. Manoma, kad įtakos turi ir moteriškieji
hormonai, nes mergaitėms FPS pablogėja prieš ir mėnesinių metu. Vaikai, besiskundžiantys FPS, dažniau turi emocijų sutrikimų (tarp jų generalizuotą nerimo sutrikimą) [15]. Kol kas trūksta duomenų, ar
FVKS išsivystymui reikalingas vienas, ar keli veiksniai.
Vidaus organų skausmas perduodamas visceraliais receptoriais. Šis skaumas būna bukas, sunkiai lokalizuojamas, galimi taip pat kiti nemalonūs pojūčiai: pykinimas, vėmimas ar prakaitavimas.
3 pav. Veiksniai, turintys įtakos FPS išsivystymui
1.2. Epidemiologija
Mokslinėje literatūroje teigiama, kad sergamumas funkciniais virškinamojo trakto sindromais pasaulyje sudaro apie 13,5% [15]. Duomenų apie vaikų sergamumą FVKS Lietuvoje nerasta. Duomenys apie sergamumą ar simptomų pasireiškimo dažnį yra surinkti apklausų metu. Kita dalis duomenų apie sergamumą surinkta skaitant mokslinių tyrimų duomenimis. Funkcinių pilvo skausmų pasireiškimo dažnį sunku tiksliai nustatyti paskirose šalyse dėl kelių priežasčių – nepakankamų duomenų, skirtingo tiriamosios grupės pacientų amžiaus, skirtingų diagnostikos kriterijų ir skirtingų duomenų rinkimo būdų. Patogenezinius veiksnius sunku palyginti ir vertinti dėl skirtingų gyvenamųjų vietų, klimato, maisto, genetikos bei sveikatos apsaugos sistemų.
16 Surinkus 58 autorių duomenis apie FPS sergamumą vaikų amžiuje paaiškėjo, kad didžiausias sergamumas yra Pietų Amerikos šalyse (16,8%) palyginus su Azijos šalimis (16,5%) ar Europa (10,5%). Daugiausiai duomenų buvo surinkta iš Europos (25 literatūros šaltiniai) ir Azijos (22 literatūros šaltiniai). Duomenų apie vaikų sergamumą Afrikos šalyse ir Australijoje nerasta [15]. Daugiausiai
duomenų ir apklausų apie vaikų funkcinius pilvo skaumus Europoje yra iš Skandinavijos šalių – Švedijos ir Danijos.
4 pav. Funkcinių pilvo skausmų vaikų amžiuje paplitimas pasaulyje
Pagal žemėlapį, didžiausias sergamumas FPS vaikų amžiuje yra: Turkijoje, Rusijoje, Brazilijoje, Kanadoje, Tailande. Mažiausias sergamumas - Vokietijoje ir Irane. Duomenų apie sergamumą FPS Lietuvoje nerasta.
2. Nusiskundimų pasireiškimo dažnis pagal vaikų lytį, amžių, klinikinius simptomus. Veiksniai, turintys įtakos ligos atsiradimui ir vystymuisi
Dažniausia apsilankymų pas vaikų gastroenterologą dėl funkcinio pilvo skaumų priežastimi yra dirgliosios žarnos sindromas [15]. Pastebėta, kad DŽS simptomai dažniausiai pasireiškia ryte, o
mergaitėms menstruacijų metu. Atliktų studijų metu paaiškėjo, kad sergantys DŽS asmenys, yra 3 kartus labiau linkę turėti brolių ar seserų, kurie taip pat sirgtų FPS [16][17]. Pacientai sergantys FPS, galvos
skausmais skundžiasi du kartus dažniau nei sveiki asmenys. Monozigotiniams dvyniams dvigubai dažniau diagnozuojamas dirgliosios žarnos sindromas nei dizigotiniams. Tų pačių tyrimų metu
17 paaiškėjo, kad didesnę įtaką DŽS išsivystymui daro tėvo arba motinos sergančio DŽS, nei dvynio turėjimas [17].
Dažniausi simptomi, varginantys vaikus, sergančius funkcinės dispepsijos sindromu yra: epigastrio skaumas (80%), gastroezofaginis refliuksas (60-70%), pilnumo jausmas ir pilvo pūtimas po valgio (80%), pykinimas (40%) ir vėmimas (40%) [18]. Manoma, kad apie 30% vaikų, sergančių funkcine
dispepsija serga taip pat dirgliosios žarnos sindromu.
Pilvo migrenos skausmai dažniausiai trunka nuo 1-17 valandų. Epizodų pasireiškimo skaičius vyrauja nuo 2 iki 20 per mėnesį [19]. Vaikai, turintys galvos migrenos priepuolių, du kartus dažniau turi
pilvo migrenos priepuolių, nei sveiki bendraamžiai [7]. Jų motinos taip pat serga galvos migrena.
Tiriant 4-18 vaikų amžiaus grupes, funkcinių pilvo skausmų sindromai (funkcinė dispepsija, dirgliosios žarnos sindromas, funcinis pilvos skausmas) dažniausiai pasireiškia 4-6 ir 9-11 metų vaikams
[20]. Pilvo migrena dažniausiai diagnozuojama 7–rių metų vaikams [7]. Apklausus paauglių grupes,
simptomai dažniausiai vargina 12-15 metų mokinius [21]. Visuose rastuose literatūros šaltiniuose
funkcinei pilvo skausmų grupei priklausantys sindromai pasireiškia dažniau mergaitėms nei berniukams
[15,22,23]. Mergaites simptomai dažniau vargindavo pauglystėje ir suaugus, lyginant su tiriamąja berniukų
grupe [8]. Mergaitėms lėtiniai pilvo skausmai dažniausiai paūmėdavo tarp 12 ir 14 metų. Kuo apklausti vaikai buvo vyresni, tuo daugiau somatinių skausmų išsakydavo [24].
Rastas 1 tyrimas, kuris siejo moterišką lytį su pasikartojančiais funkciniais pilvo skausmais vaikų amžiuje, 3 tyrimai parodė, kad nėra reikšmingos priklausomybės tarp paciento lyties ir funkcinių pilvo skausmų pasikartojimo epizodų [25]. Rasti 2 straipsniai, kurie aprašė moterišką lytį kaip rizikos
veiksnį FPS atsiradimui. Pastebėta, kad mergaitėms dažniau astiranda funkciniai pilvo sutrikimai, tačiau lyginant su berniukų grupe, mergaitėms geresnė ligos prognozė – simptomai greičiau praeina patys.
Literatūroje aprašyti veiksniai, kurie pranašauja sunkesnę ligos eigą (3 lentelė). Šiems veiksniams priklauso: vyriška lytis, pasireiškęs nerimo sutrikimas arba depresija, vaiko amžius mažesnis nei 6 metai, simptomų atsiradimo trukmė 6 mėnesiai [26], priešiškas tėvų nusistatymas siūlomiems
nemedikamentiniams gydymo būdams [27].
Paaiškėjo, kad nerimo sutrikimas ir depresija yra rizikos veiksniai somatinio skausmo atsiradimui, o ne jo pasekmė, kaip buvo anksčiau manoma [28]. Pastebėta, kad somatiniai skausmai
stiprėja priklausomai nuo depresijos sunkumo laipsnio. 2012 metais paviešintame tyrime buvo pastebėta, kad nerimo sutrikimo buvimas gali būti tiesiogiai siejamas su FVKS ir jo pasikartojimu velesniame gyvenimo etape [4].
2014 metais Izraelyje atliktuose tyrimuose paaiškėjo, kad tiriamosios grupės vaikai, kurie skundžiasi besikartojančiu pilvo skausmu, gali turėti bent vieną psichiatrinį sutrikimą (depresiją, nerimą – ypač išsiskyrimo nerimą, generalizuoto nerimo sutrikimą ar socialinę fobiją) [29,30]. Nerimas ir depresija
18 2009 metais buvo paviešinti tyrimai, kurių metu apklausti 6 metų mokyklinukai ir jų tėvai. Po metų, klausimynai buvo pakartotinai išdalinti tiems patiems Londono mokyklos moksleiviams ir jų šeimoms. Pastebėta, kad galvos skausmas ir motinos nerimo sutrikimas buvo stipriausiai siejami su funkcinių pilvo skausmų pasikartojimu. Pilvo skausmai tarp mokyklinukų ir motinos nerimo sutrikimas klausimyno analizėje buvo reikšmingiausi rodikliai, nurodantys praleistų mokykloje dienų skaičių. Tėvų nerimo sutrikimai nebuvo reikšmingi ir neturėjo įtakos jų vaikų pilvo skausmų pasikartojimo dažniui, tačiau turėjo įtakos didesniam mokykloje praleistų dienų skaičiui. 19% vaikų, kurių vienas iš tėvų turėjo nerimo sutrikimą, vidutiniškai praleido 10 ar daugiau mokslo dienų per metus. 38% vaikų praleido 10 ir daugiau mokslo dienų metuose, jeigu abu tėvai turėjo nerimo sutrikimą. Vaikai, kurių tėvai buvo sveiki, sudarė 12,9% [32] skaičiuojant praleistų dienų mokykloje skaičių.
Skandinavijoje atlikti tyrimai parodė, kad vaikai, kilę iš nepasiturinčių, išsiskyrusių tėvų, imigrantų šeimų dažniau skundžiasi besikartojančiu pilvo skausmu [22].
Rastas 1 straipsnis, nagrinėjantis ryšį tarp tėvų požiūrio į funkcinių pilvo skausmų diagnozę ir simptomų trukmę bei jų intensyvumą. Vaikai, kurių tėvai nenorėjo pripažinti FVKS diagnozės ir įkyriai ieškojo organinės ligos, buvo linkę dažniau ir ilgiau skųstis FVKS negalavimais [27].
Funkciniai pilvo skausmai trukdo taip pat popietinei vaikų ir paauglių veiklai. Apklausus dvi paauglių grupes, kur pirmoje grupėje paaugliai skundėsi FVKS, o antroje buvo sveiki vaikai, paaiškėjo, kad 1 grupėje esantys vaikai dažniau atsisako vystyti savo pomėgius ir sugebėjimus po pamokų (sportiniai būreliai, susitikimai su draugais, muzikos mokyklos ar šokių grupės lankymas) lyginant su su sveikais bendraamžiais (atitinkamai 0,6 % ir 1,9%) [33].
3 lentelė. Rizikos veiksniai FPS išsivystymui ar paūmėjimui [16]
Fiziniai rizikos veiksniai Psichologiniai rizikos veiksniai
Neseniai persirgta liga Mirtis šeimoje
Persirgta virusinė infekcija Gyvenimas blogose sąlygose Maisto netoleravimas, bloga mityba Tėvų skyrybos
Gausus medikamentų vartojimas (NVNU,
spazolitikai) Sunkumai mokykloje
Vidurių užkietėjimas Onkologinė liga šeimoje
Lėtinės ligos Gyvenamosios vietos pakeitimas
19
3. Diferencinė diagnostika ir diagnostikos galimybės
Funkciniai virškinamojo kanalo sutrikimai gali būti diagnozuojami tik atmetus organines ligas. Pirmo apsilankymo metu svarbu surinkti anamnezę (atsižvelgti, ar išsakomi nusiskundimai atitinka Romos kriterijus, ar nėra simptomų, kurie galėtų pranašauti organinę patologiją), apžiūrėti pacientą, pamatuoti vaiko ūgį ir svorį, atlikti pilvo apčiuopą. Vėliau, pagal poreikį, atlikti laboratorinius ar instrumentinius tyrimus, prireikus nukreipti pacientą kito specialisto konsultacijai.
Tiksliam diagnozės nustatymui svarbus išsamus anamnezės surinkimas. Reikia apklausti ir mažametį pacientą, ir jo tėvus. Pirmiausiai patartina apklausti, ar yra simptomų, kurie galėtų būti organinės ligos priežastimi – svorio netekimas, karščiavimas, kraujingos išmatos, vėmimas, sąnarių skausmas, ilgai užsitęsęs viduriavimas, skausmingas šlapinimasis, odinofagija, odos bėrimai, naktinis pilvo skausmas. Jeigu vaikas skundžiasi pilvo skausmu - 1) koks skausmo intensyvumas 0-10 balų sistemoje (mažesniems pacientams galima naudoti veidukų skausmo skalę), 2) kurioje tiksliai vietoje skauda, 3) kokio pobūdžio skausmas, 4) kada dažniausiai skauda (ryte ar vakare, savaitgaliais ar mokslo dienomis), 5) nuo ko praeina, 6) ar skausmas kažkur plinta, 7) kada buvo pirmas skausmo epizodas, 8) kiek trunka skausmo epizodas, 9) kaip dažnai skauda pilvą. Mergaičių reikia paklausti apie mėnesines, jų reguliarumą, kraujavimo intensyvumą ir ryšį su išsakomu pilvo skausmu, pūtimo jausmu ar viduriavimu. Jei pacientas vemia - anamnezės metu svarbu sužinoti, kokiu turiniu, ar su tulžimi, ar yra kraujo. Jei yra kraujo - kokios jis spalvos (norint diferencijuoti kraujavimo anatominę vietą), ar vemia prieš, ar po valgio [34]. Jei pacientas skundžiasi viduriavimu - ar pastebėjo ryšį tarp valgomo maisto ir
šio simptomo. Kai išsakomi pilvo pūtimo simptomai - paklausti, ar šeimos nariai pastebi žymiai padidėjusią pilvo apimtį, ar palengvėja pasituštinus, ar tuštinimasis būna skausmingas, pailgėjęs, ar yra kraujo, gleivių priemaišų, kokia išmatų spalva ir konsistencija [35]. Atmetus kitų ligų įtarimą, paklausti apie gyvenimo būdą, stresą namie ar mokykloje, pažymius, ryšius su bendraamžiais, kaip sekasi mokytis, ar vaikas/paauglys noriai lanko darželį/mokyklą, santykius su šeimos nariais, patirtus trauminius įvykius, kurie galėtų būti siejami su FPS atsiradimo ar simptomų paūmėjimo laiku. Kalbant su tėvais paklausti ar pastebėjo, kad vaikas dažniau išsako nusiskundimus mokslo metais, o atostogų ar švenčių laikotarpiu jaučiasi daug geriau. Būtina sužinoti apie paciento valgymo įpročius: valgomą maistą, porcijų dydį, reguliarumą ir fizinį aktyvumą. Būtina sužinoti ar šeimoje yra sirgusiųjų Krono liga, opiniu kolitu, celiakija, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opalige bei atsiklausti apie vartojamus medikamentus [1,26].
Po apklausos, gydytojo veiksmai turėtų priklausyti nuo to ar paciento nusiskundimai atitinka Romos FVKS kriterijus (5 pav.). Jei neįtariama organinė liga, pacientas tiriamas pagal išsakomus nusiskundimus: vyraujant vidurių užkietėjimui arba viduriavimui - pakeisti valgiaraštį (FODMAP dieta, gerti daugiau vandens) ar/ir skirti vidurius laisvinančių vaistų ir stebėti paciento savijautą. Jei šios
20 gydymo rekomendacijos padėjo - tęsiamas stebėjimas, tolimesnis ištyrimas nereikalingas. Jei ne - derėtų atlikti bendrą kraujo tyrimą (BKT), ENG, skydliaukės hormonų (TSH ir FT4) dėl skydliaukės sutrikimų, kurie gali būti vidurių užkietėjimo ar viduriavimo priežastimi. Audinių transgliutaminazės IgA klasės antikūnų tyrimą, IgA (atmesti celiakiją, kuri gali sąlygoti viduriavimą, diskomforto jausmą, pilvo pūtimą), koprogramą (dėl slapto kraujavimo), kalprotektiną išmatose. Jei rastas slaptas kraujavimas, padidėjęs kalprotektinas išmatose, spręsti dėl kolonoskopijos atlikimo (dėl galimų uždegiminių žarnyno ligų). Jei kraujo tyrimai parodė pakitimus - skiriamas atitinkamas gydymas, esant skydliaukės hormonų nuokrypiui nuo normos - endokrinologo konsultacija ir stebėjimas [35], radus teigiamus Trans-gliutaminazės antikūnus – tolimesnis ištyrimas dėl celiakijos.
Tolimesnė gydymo eiga priklauso nuo tyrimų rezultatų. Kai pakartotino apsilankymo (po 8 savaičių) metu paciento sveikatos būklė pagerėjo, siūlomas tolimesnis stebėjimas, jei ne – toliau tirti pacientą, ieškant organinės ligos, kuri galėtų sąlygoti paciento nusiskundimus [12,35].
21 Tiriant pacientą, kurio nusiskundimai būdingi FVKS, organinę ligą reikėtų įtarti, jei: vaikas jaunesnis nei 5 metų, karščiuoja, netenka svorio, suletėja augimas ir vystymasis, atsiranda odos bėrimai, naktiniai pilvo skausmai, kraujingos išmatos, anemija, artritas, užsitęsęs vėmimas (su ar be kaujo), odinofagija, viduriavimas, trunkantis ilgiau nei 2 savaites arba šeimyninėje anamnezėje taikosi uždegiminių žarnyno ligų (4 lentelė). Organinės ligos, su kuriomis reikėtų diferencijuoti FVKS, yra: gastroezofaginis refliuksas/ezofagitas, skrandžio opaligė, maisto alergija, celiakija, laktozės netolera-vimas, H. Pylori infekcija ar kita žarnų infekcija, šlapimo takų ligos, pankreatitas, anatominiai pakitimai (Mekelio divertikulitas, Hiršprungo liga), uždegiminės žarnų ligos (opinis kolitas, Krono liga), metaboliniai sutrikimai (skydliaukės ligos, cukrinis diabetas), endometriozė, neuroendokrininiai augliai
[26,35,36].
4 lentelė. Organinės ligos simptomai
Kada įtarti organinę ligą
Neaiškios kilmės karščiavimas Svorio netekimas
Naktiniai pilvo skausmai Kraujingos išmatos Artritas
Atsilikęs vystymasis Ilgai trunkantis vėmimas Viduriavimas >2 savaičių Odinofagija
22
4. Gydymas
4.1. Gydymo aktualumas
Funkciniai pilvo skaumai priklauso nuo biologinių, psichologinių ir socialinių faktorių, todėl norint sėkmingai pagydyti pacientą reikėtų pagerinti visas išvardintas sritis [37]. Negydant FVKS
vaikystėje simptomai gali tęstis, atsirasti daugiau somatinių skaumų ar psichiatrinių sutrikimų. Neišgydžius vaikystėje FPS pereina į lėtinius funkcinius skausmus suaugus net 1/3 ar 1/2 pacientų [33],
o jei paauglystėje skausmas kartojasi kiekvieną dieną, ženkliai padidėja depresijos išsivystymo rizika – nuo 16% iki 45% [33]. Efektyvus gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau ir tinkamai parinktas kiekvienam pacientui pagal simptomų pasireiškimo dažnį, sunkumą ir esminį faktorių, kuris, gydytojo manymu, galėtų labiausiai įtakoti FPS simptomų atsiradimą. Šiuo atveju gydytojas, vaikų gastroenterologas, gydymą taiko ne tik vaikui, bet ir visai šeimai. Gydymas pradėdamas nuo paciento esamos sveikatos būklės ir ligos mechanizmo išaiškinimo bei streso įveikimo būdų mokymo [38].
Gydymo tikslas - visiška simptomų remisija arba jų skaičiaus sumažėjimas, kuris teigiamai įtakotų kasdienio gyvenimo veiklą. Taikomas nemedikamentinis ir medikamentinis gydymas. Nemedikamen-tiniams gydymo būdams priskiriama psichoterapija, dieta, svorio mažinimas nutukumiems ar antsvorio turintiems vaikams, miego higienos mokymas, fizinio aktyvumo skatinimas. Tikima, kad taikant medikamentinį gydymą kartu su psichoterapija nusiskundimų galėtų sumažėti net 25% [39]. Pacientų
tėvai dažnai ieško alternatyvios medicinos gydymo būdų kai simptomai, varginantys vaiką, ilgai užsitęsia, tėvai turi praleisti daug darbo dienų slaugydami vaiką ar iki tol taikytas gydymas buvo nesėkmingas [40]. Svarbu, kad pacientų tėvai suprastų, kad alternatyvios medicinos gydymo būdus galima
taikyti tik kartu su gydytojo paskirtu gydymu, o ne savarankiškai.
4.2. Dieta
Tiriant vaikus, kurių kūno masės indeksas (KMI) yra didesnis už nustatytą normą atitinkančią jų amžių, šie vaikai dažniau skundėsi FPS nei kontrolinės grupės atstovai, atitinkantys jų lytį ir amžių. Dažniausiai išsakomi nusiskundimai nutukusiųjų pacientų grupėje buvo: vidurių užkietėjimas, gastroezofaginis refliuksas, dirgliosios žarnos sindromą atitinkantys simptomai ir pilvo skausmai [41]. Suaugusiems FPS simptomai sumažėjo numetus svorio [42]. Kolkas nėra duomenų tiriant vaikus, tačiau manoma, kad nutukusiems vaikams taip pat sumažėtų simptomų jei KMI neviršytų normos ribų [43]. Nutukusiems ir antsvorio turintiems vaikams rekomenduojama pilnavertė mityba ir fizinio aktyvumo skatinimas. Dauguma pacientų, besiskundžiančių pilvo skausmais, ir 2/3 sergančiųjų DŽS pastebi
mai-23 sto dirgiklius, kurie sukelia simptomų paūmėjimą [12] (5 lentelė). Dažniausias dirgiklis yra gliutenas. Iš 9 surastų tyrimų, net 8 parodė, kad gausus gliuteno (glitimo) vartojimas sustiprina funkcinius pilvo skausmus net tada, kai celiakija anksčiau nebuvo nustatyta [44,45].
Fruktozė taip pat gali sustiptrinti pilvo skausmus, vidurių pūtimą, nes yra prastai absorbuojama plonoje žarnoje [44]. Literatūros paieškos metu rasti 3 tyrimai, kurie nurodė, kad pacientai, vartojantys
mažiau fruktozės, išsakė mažiau FVKS nusiskundimų [46–48].
Kitas dirgiklis – laktozė. Šio disacharido netoleravimas gali pasireikšti pilvo pūtimu ir skausmu bei viduriavimu – tokiais pačiais simptomais, kuriais gali pasireikšti ir funkciniai pilvo sutrikimai, todėl laktozės pašalinimas iš valgiaraščio gali suteikti informacijos apie laktozės netoleravimą. Pastebėta, kad laktozės pašalinimas iš vaikų dietos, be mediciniškai įrodytos laktozės netolerancijos, neturi įtakos funkciniams pilvo skausmams [49]. Laktozės netoleravimas būdingesnis DŽS nei sveikiems pacientams
[50,51].
5 lentelė. Galimi maisto dirgikliai, sergant funkciniais pilvo skausmais
Galimi maisto dirgikliai
Laktozė Fruktozė Gliutenas (glitimas) Kofeinas Šokoladas Riešutai Riebus maistas
Mokslinėje literatūroje galima rasti skirtingų nuomonių apie skaidulinio maisto vartojimą ir funkcinių pilvo sutrikimų simptomų paūmėjimą. Vieni šaltiniai teigia, kad skaidulinis maistas sumažina simptomus, nes padeda pacientams išsituštinti, kitų autorių manymu - skaidulos gali sustiprinti pilvo skausmus arba neturėti jokių reikšmingų skirtumų palyginus su placebo kontroliuojama grupe [35,51–53].
Pacientams, kurie skundžiasi funkciniais pilvo skausmais, rekomenduojama kūno svorį išlaikyti KMI normos ribose, valgyti mažesnes maisto porcijas, bet dažniau, padidinti fizinį aktyvumą, pašalinti maisto produktus, kurie gali sukelti pilvo skausmą, pūtimą ar viduriavimą (sūris, citrusiniai
24 vaisiai, aštrus ir riebus maistas, kofeinas, šokoladas). Mokyklinukams rekomenduojama bent 60 minučių vidutinį arba didelio intensyvumo fizinį aktyvumą kiekvieną dieną [54].
Esant dirglios žarnos sindromui, rekomenduojama dieta FODMAP. FODMAP dietos valgia-raštis pasižymi mažu kiekiu fermentuojančių oligosacharidų, monosacharidų, disacharidų ir poliolių. Šie trumpos grandinės angliavandeniai yra blogai prisisavinami plonojoje žarnoje ir sukelia pilvo pūtimą, diskomfortą, viduriavimą arba vidurių užkietėjimą [55]. Laikantis mažo kiekio FODMAP dietos reikėtų
vengti tokių maisto produktų: kai kurių daržovių (svogūnų, česnakų, pievagrybių), vaisių (obuolių, kriaušių, persikų, vyšnių, slyvų), grūdų (kviečių, rugių, miežių), pieno ir jo produktų, saldainių, ankštinių augalų (žirnių, pupelių, žemės riešutų)[56]. Norint sėkmingai gydyti DŽS dieta rekomenduojama griežtai
jos laikytis bent 6-8 savaitės, vėliau valgiaraštis gali būti saikingai pakeistas ir pacientas gali valgyti daugiau maisto produktų [55]. Atliktų tyrimų metu pastebėta, kad laikantis atitinkamos dietos 50-80%
pacientų pastebėjo sveikatos pagerėjimą [57].
4.3 Farmakoterapija
FPS gydymas niekada neturėtų būti pradedamas nuo farmakoterapijos. Vaistus derėtų skirti tik tada, kai simptomai pacientą vargina ilgesnį laiką, o pirmos pakopos gydymo būdai (mokymas, gyvenimo būdo keitimas, streso valdymo pratimai) buvo neveiksmingi. Yra kelios medikamentų rūšys, kurios gali būt skiriamos esant FPS, priklausomai nuo vyraujančių simptomų: antidepresantai, skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai, spazmolitikai, vidurius laisvinantys vaistai (7 lentelė).
Antidepresantai
FPS gydymas antidepresantais vaikų amžiuje nėra pakankamai gerai ištirtas palyginus su suaugsiais pacientais. Sulaukus pastebimo pagerėjimo suaugusiųjų pacientų grupėje, terapija buvo pradėta taikyti ir jaunesniems pacientams. Dažniausiai rekomenduojama vartoti triciklius antidepre-santus (TCA) arba selektyvius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI) [58]. Vartojant šios grupės
medikamentus tikimasi ne tik sumažinti pilvo skausmus, bet ir pagerinti bendrą pacientų savijautą ir sumažinti nerimą, kuris dažniausiai aptinkamas pas FPS besiskundžiančius vaikus.
Manoma, kad mažos amitriptilino, triciklio antidepresanto, dozės pagerina toleranciją skausmui. Jis veikia per periferinius ir centrinius skausmo receptorius - nociceptorius bei pasižymi anticholinerginiu poveikiu. Tyrimai atlikti su pacientais, besiskundžiančiais funkciniais pilvo skausmais ir dirgliosios žarnos sindromu, parodė, kad amitriptilinas sumažina skrandžio jautrumą ir pagreitina
25 skrandžio evakuacijos laiką [59]. FPS gydymui turėtų būti skiriamos mažesnės dozės nei psichiatriniams
ligoniams [60].
Labiausiai ištirtas SSRI grupės atsotvas FPS gydymui vaikų amžiuje yra citalopramas. Net 84% tiriamųjų, vartojusių citalopramą 40 mg/dieną 12 savaičių, teigė, kad pilvo skausmai žymiai sumažėjo (6 lentelė). Jei pacientas skundžiasi vidurių užkietėjimu – tikslingiau skirti SSRI atstovą, nei TCA [61].
6 lentelė. Antidepresantų vartojimo veiksmingumas, esant FPS, lyginant su placebo efektu
Tyrimo autoriai Antidepresantai Tyrimo trukmė amžius Vaikų Rezultatas
H. Roohafza et al. 2014 m. [62]
Citalopramas
20mg/dieną 12 sav. 6-18 m.
Pilvo skausmas labiausiai sumažėjo vartojant citalopramą 4 sav. John V. Campo 2004 m. [63] Citalopramas 10mg/d.1 sav. 20mg/d. 2 sav. 30mg/d. 3 sav. 40 mg/d. 4 sav. 12 sav. 7-18 m.
Pilvo skausmas žymiai sumažėjo 48%, ypač 2-rą bandymo savaitę M. Saps 2009 m. [64] Amitriptilinas 10mg/dieną 4 sav. 8-17 m.
Pilvo skausmas buvo silpnesnis, tolygiai taip pat mažėjant nerimo sutrikimui
Remiantis Romos kriterijų rekomendacijomis, pirmo pasirinkimo antidepresantams priklauso TCA. Rekomenduojamas gydymas turėtų būti pradedamas nuo mažų dozių, o pasiekus rezultatą gydymą reikėtų tęsti dar 6-12 mėn. SSRI tikslinga skirti, kai dominuojantis veiksnys yra nerimo sutrikimas ir vaikas neviduriuoja [61]. Skiriant vaistą pirmiausia reikia apsvarstyti, ar nauda bus didesnė už galimus
nepageidaujamus poveikius. Deja, kol kas trūksta tyrimų, kurie parodytų, ar medikamentinis gydymas buvo efektyvus pediatriniems pacientams, kelis metus nustojusiems vartoti vaistus. Trūksta taip pat duomenų palyginimo su kontroline grupe, vartojusia placebo [65].
26
Vaistai nuo viduriavimo
Esant DŽS ir viduriuojant, galima skirti opioidinių receptorių agonisto, loperamido, kuris skatindamas slopinamuosius presinapsinius enterinės nervų sistemos receptorius, sulėtina išmatų slinkimą žarnynu ir didina vandens reabsorbiciją [35,66]. Pradinė vaisto dozė turėtų būti 2 mg.
Spazmolitikai
Spazmolitikai atpalaiduoja lygiuosius raumenis, todėl sumažina pilvo skaumą. Skiriami esant vidutinio sunkumo arba sunkiam DŽS kartu su dieta, antidepresantais, loperamidu ar pipermėtės lapų preparatais ne ilgiau kaip 8 savaites. Esant FPS, plačiausiai naudojamas anticholinerginis vaistas yra otiloniumo bromidas. Šiai vaistų grupei taip pat priklauso pipirmėtės lapų aliejus, kuris slopina kalcio kanalus taip slopindamas raumenų spazmą. Spazmolitikai sumažina skausmą geriau nei placebo, esant DŽS [67].
7 lentelė. Vaistų skyrimo rekomendacijos [35]
Viduriavimas Vidurių užkietėjimas Pilvo skausmas
Loperamidas Maistinės skaidulos Spazmolitikai
Probiotikai Osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai
Pipirmėčių aliejus
Tricikliai antidepresantai SSRI Antidepresantai
4.4. Psichoterapija
Mokslininkai įrodė, kad kognityvinė elgesio terapija (KET) (pati ar kartu su antidepresantais) gali sėkmingai sumažinti vaikų pilvo skaumsmo dažnį ir intensyvumo pobūdį. Psichoterapija labiausiai tinka pacientams ir jų šeimoms, kurie noriai bendradarbiauja su gydytoju ir tiki taikomos psichoterapijos nauda. Taikant KET pacientas sužino kaip susidoroti su jaudinančiais įvykiais, nesėkmėmis ir jausmais, išmoksta gilaus kvėpavimo bei raumenų atpalaidavimo pratimų bei ugdo pasitikėjimą savimi. Pschichoterapiją rekomenduojama tęsti bent 3 mėnesius, nuo 4 iki 12 sesijų [68]. Apklausus tėvus pasirodė, kad vaikai rečiau skųsdavosi pilvo skausmais, pagerėjo jų gyvenimo kokybė net iki 6 mėnesių po taikomo gydymo, tačiau vėliau daliai pacientų simptomai atsinaujindavo [69]. Paaiškėjo, kad pacientų atveju, pas kuriuos nerimo ar depresijos simptomai pasireiškė stipriau, taikant KET sulaukta geresnių rezultatų.
27
IŠVADOS
1.
FVKS etiologija nėra neaiški, tačiau jų atsiradimui įtakos turi stresas, genetika, visceralinis hiperjautrumas. Didžiausias sergamumas FVKS yra išsivysčiusiose šalyse, tačiau tikslus sergamumas vaikų amžiuje nėra žinomas.2.
FVKS simptomai dažniau vargina 4-6 metų ir 9-11 metų amžiaus mergaites.3.
FVKS diagnozuojami išsamiai ištyrus pacientą ir atmetus organines ligas.4.
Gydymo galimybės apsiriboja psichoterapija bei simptominiu gydymu.28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Mokyklinio amžiaus vaikams, besiskundžiantiems pasikartojančiais virškinamojo trakto sutrikimais, visada reikėtų įtarti galimus funkcinius sutrikimus.
2. Apie FVKS diagnozę reikėtų pagalvoti, jei nėra aiškios organinės patologijos, vaikas susijaudinęs, turintis sunkumų mokykloje ar namie, moteriškos lyties, praleidęs daug pamokų. 3. Nėra tyrimų, kurie būtų specifiniai FVKS, todėl diagnozuoti reikėtų atmetus organinę patologiją. 4. Gydymą derėtų pradėti išsamiu paaiškinimu apie funkcinius sutrukimus, rekomenduoti
psichoterapeutą. Medikamentinį gydymą skirti tik esant stipriai išreikštiems simptomams arba kai pirmos pakopos gydymas nepadėjo.
29
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bufler P, Gross M, Uhlig HH. Recurrent Abdominal Pain in Childhood. 2011;108(17):295–304. 2. Spee LEOAA, Leeuwen YL, Benninga MA, Bierma-zeinstra SMA, Berger MY. Prevalence , characteristics , and management of childhood functional abdominal pain in general practice. 2013;(August):197–202.
3. Simrén M, Barbara G, Flint HJ, Spiegel BMR, Spiller RC, Vanner S, et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. [cited 2019 Jan 12]; Available from: http://gut.bmj.com/
4. Koloski NA, Jones M, Kalantar J, Weltman M, Zaguirre J, Talley NJ. The brain - Gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: A 12-year prospective population-based study. Gut. 2012;61(9):1284–90.
5. Niesler B, Quigley EMM, Rajilić-stojanović M. Irritable bowel syndrome. 2016;
6. Mykolaitis R, Klinika G. DIRGLIOSIOS ŽARNOS SINDROMO IR DISPEPSIJOS SIMPTOMŲ PAPLITIMAS TARP MEDICINOS FAKULTETO. 2017;
7. Health P. Pediatric abdominal migraine : current perspectives on a lesser known entity. 2018;47– 58.
8. Problem TC, Impact E, Characteristics C. Functional Abdominal Pain Syndrome. :24–6. 9. Ahonen M. Ancient philosophers on mental illness. 2018;
10. Disorders GI. Comment From the Editors. 2005;1771–2.
11. Kupčinskas, G. Kiudelis LJ. Dirgliosios žarnos sindromo diagnostika ir gydymas. Šerimos gydytojo Prakt. 2007;XI.
12. Gomez-suarez R. Difficulties in the Diagnosis and Management of Functional or Recurrent Abdominal Pain in Children.
13. Hyams JS, Lorenzo C Di, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Tilburg M Van, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology [Internet]. 2016;150(6):1456–1468.e2. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.015 14. Asaro J, Robinson CA, Levy PT. Visceral Hyperalgesia : When to Consider Gabapentin Use in
Neonates — Case Study and Review. 2017;4:1–6.
15. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of Pediatric Functional Abdominal Pain Disorders : A Meta-Analysis. 2015;1–17.
16. Brown LK, Beattie RM, Tighe MP. Practical management of functional abdominal pain in children. 2015;1–7.
17. Pace F, Zuin G, Giacomo S Di, Molteni P, Casini V, Fontana M, et al. Family history of irritable bowel syndrome is the major determinant of persistent abdominal complaints in young adults with a history of pediatric recurrent abdominal pain. 2006;12(24):3874–7.
18. Madisch A, Andresen V, Enck P, Labenz J, Frieling T, Schemann M. The Diagnosis and Treatment of Functional Dyspepsia. 2018;222–33.
30 19. Devanarayana NM, Rajindrajith S, Benninga MA. Abdominal migraine in children : association between gastric motility parameters and clinical characteristics. BMC Gastroenterol [Internet]. 2016;1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12876-016-0435-2
20. Koppen IJN, Nurko S, Saps M, Lorenzo C Di, Marc A. The pediatric Rome IV criteria : what ’ s new ? Expert Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2017;0(0). Available from: http://dx.doi.org/10.1080/17474124.2017.1282820
21. The TO. Prevalence and Related Factors of Irritable Bowel Syndrome Among Students in Areas Affected by Wenchuan Earthquake : An Epidemiological Study False-Positive Tissue Transglutaminase Antibody Levels Occur in HIV-Positive Patients : HLA Typing is Essential S. 2012;46(4):345–6.
22. Hjern A. Living conditions and psychosomatic complaints in Swedish schoolchildren. 2006;(September 2005).
23. Saps M, Nichols-vinueza DX, Rosen JM, Velasco-ben CA. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Colombian School Children. 2014;1–5.
24. Romero-acosta K, Canals J, Hernández-martínez C, Zolog TC, Domènech-llaberia E, Canals J, et al. Age and gender differences of somatic symptoms in children and adolescents *. 2015;8237(November).
25. Gieteling MJ, Bierma-zeinstra ÃSMA, Leeuwen YL. Prognostic Factors for Persistence of Chronic Abdominal Pain in Children. 2011;52(2):154–61.
26. Exam P. Pediatric Functional Abdominal Pain Treatment and Referral Guidelines. 2006;1–4. 27. Article O. Consumerism in healthcare can be detrimental to child health: lessons from children
with functional abdominal pain. 2005;335–8.
28. Janssens KAM, Rosmalen JGM, Ormel J, Van FVA, Oldehinkel AJ. Anxiety and depression are risk factors rather than consequences of functional somatic symptoms in a general population of adolescents : The TRAILS study. 2010;3:304–12.
29. Machnes-maayan D, Elazar M, Apter A, Zeharia A. Pediatric Neurology Screening for Psychiatric Comorbidity in Children With Recurrent Headache or Recurrent Abdominal Pain. Pediatr Neurol [Internet]. 2014;50(1):49–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.07.011
30. Cunningham NR, Cohen MB, Farrell MK, Mezoff AG, Lynch-jordan A, Kashikar-zuck S. Concordant Parent – Child Reports of Anxiety Predict Impairment in Youth With Functional Abdominal Pain. 2015;60(3):312–7.
31. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents : A community-based study. 1996;0–6.
32. Ramchandani P, Fazel M, Stein A. Europe PMC Funders Group The impact of recurrent abdominal pain : predictors of outcome in a large population cohort. 2009;96(5):697–701. 33. Youssef NN, Atienza K, Langseder AL, Strauss RS. Chronic Abdominal Pain and Depressive
Symptoms : Analysis of the National Longitudinal Study of Adolescent Health. 2008;329–32. 34. Dipasquale V, Corica D, Gramaglia SMC, Romano VC. Gastrointestinal symptoms in children :
Primary care and specialist interface. 2018;(March):1–9.
35. Bellini M, Gambaccini D, Stasi C, Urbano MT, Marchi S, Usai-satta P, et al. Irritable bowel syndrome : a disease still searching for pathogenesis , diagnosis and therapy. 2014;20(27):8807– 20.
31 36. Plunkett A, Beattie RM. It has been postulated that psychological stress leads to changes in the ‘brain–gut axis’, altering the perception of visceral sensation. This may lead to a phenomenon known 101. 2005;101–6.
37. Levy RL, Olden KW, Naliboff BD, Bradley LA, Francisconi C, Drossman DA, et al. Psychosocial Aspects of the Functional Gastrointestinal Disorders. 2006;1447–58.
38. Kovacic K. Current concepts in functional gastrointestinal disorders. 2015;619–24.
39. Creed F, Fernandes L, Guthrie E, Palmer S, Ratcliffe JOY, Read N, et al. The Cost-effectiveness of Psychotherapy and Paroxetine for Severe Irritable Bowel Syndrome. 2003;303–17.
40. Article L. Complementary and alternative medicine for functional gastrointestinal disorders. 2006;593–6.
41. Pediatrics SS. Obesity is Related to Multiple Functional Abdominal Diseases. 2009;444–6. 42. Ho W, Spiegel BMR. The Relationship Between Obesity and. 2008;4(8):572–8.
43. Nurko S. The Tip of the Iceberg : The Prevalence of Functional Gastrointestinal Diseases in Children. 2009;154(3):313–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.11.012 44. Volta U, Pinto-sanchez MI, Boschetti E, Caio G, Giorgio R De, Verdu EF. Dietary Triggers in
Irritable Bowel Syndrome : 2016;22(4):547–57.
45. Chan FKL, Kong H, Jr B, Ed N, Pm I. DISEASE : SEPARATING THE WHEAT. 2012;664–6. 46. Jr MAE, Lustig ÃD, Pflugeisen BM, Amoroso PJ, Sherif D, Saeed ÃR, et al. Fructose Intolerance
/ Malabsorption and Recurrent Abdominal Pain in Children. 2014;58(4):498–501.
47. Article O. Fructose Malabsorption in Children with Recurrent Abdominal Pain : Positive E ff ects of Dietary Treatment Fruktosemalabsorption bei Kindern mit rezidivierenden Bauchschmerzen : positive E ff ekte der Di ä t. 2012;17–21.
48. Article O. Positive or Negative Fructose Breath Test Results do not Predict Response to Fructose Restricted Diet in Children with Recurrent Abdominal Pain : Results from a Prospective Randomized Trial Positive oder negative Fruktose-Atemtestergebnisse lassen keinen . 2014;268– 73.
49. Manuscript A. NIH Public Access. 2011;4(3):293–304.
50. Xiong L, Wang Y, Gong X, Chen M. Prevalence of lactose intolerance in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome : data from a tertiary center in southern China. 2017;1–5. 51. Mckenzie YA, Alder A, Anderson W, Wills A, Goddard L, Gulia P, et al. DIETETIC PROFESSIONAL PRACTICE British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. 2012;
52. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, Foxx-orenstein AE, Schiller L, Quigley EMM, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. :1–11.
53. Chey WD. The Role of Food in the Functional Gastrointestinal Disorders : Introduction to a Manuscript Series. 2013;(February):1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2013.62 54. Mokyklinio amžiaus vaikų fizinio aktyvumo skatinimas. 2014;1–28.
55. Magge S, Lembo A. Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome. 2012;8(11):739–45.
32 56. Shepherd SJ, Halmos E, Glance S. The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome. 2014;605–
9.
57. Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP diet : recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. 2017;1517–27.
58. Bonilla S. Focus on the use of antidepressants to treat pediatric functional abdominal pain : current perspectives. 2018;365–72.
59. Huang W, Jiang S, Jia L, You L, Huang Y, Gong Y, et al. Effect of amitriptyline on gastrointestinal function and brain-gut peptides : A double-blind trial. 2013;19(26):4214–20. 60. Emmanuel A V. Amitriptyline modifies the visceral hypersensitivity response to acute stress in
the irritable bowel syndrome. 2009;(December 2008):552–60.
61. Drossman DA, Tack J, Ford AC, Szigethy E, Törnblom H, Oudenhove L Van. Neuromodulators for Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology [Internet]. 2018;154(4):1140– 1171.e1. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.11.279
62. Roohafza H, Pourmoghaddas Z, Saneian H. Citalopram for pediatric functional abdominal pain : a randomized , placebo-controlled trial. 2014;1642–50.
63. Campo J V, Perel J, Lucas A, Bridge J, Birmaher B, Ryan N, et al. Citalopram Treatment of Pediatric Recurrent Abdominal Pain and Comorbid Internalizing Disorders : An Exploratory Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry [Internet]. 2004;43(10):1234–42. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.chi.0000136563.31709.b0
64. Saps M, Youssef N, Miranda A, Nurko S, Hyman P, Lorenzo C Di. NIH Public Access. 2010;137(4):1261–9.
65. Ford A, Moayyedi P. Meta-analysis : Factors Affecting Placebo Response Rate in Irritable Bowel Syndrome . r Fo Pe er Re vi. 2011;
66. Bowe C, Shih W, Presson AP. NIH Public Access. 2012;2011(2):262–72.
67. Brusaferro A, Farinelli E, Zenzeri L. The Management of Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders : Latest Evidence. Pediatr Drugs [Internet]. 2018; Available from: https://doi.org/10.1007/s40272-018-0287-z
68. Devanarayana NM, Rajindrajith S. Irritable bowel syndrome in children : Current knowledge , challenges and opportunities. 2018;24(21):2211–35.
69. Levy RL, Langer SL, Walker LS, Romano JM, Christie DL, Youssef N, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Children With Functional Abdominal Pain and Their Parents Decreases Pain and Other Symptoms. Am J Gastroenterol [Internet]. 2010 [cited 2019 Mar 10];105(4):946– 56. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2887246/pdf/nihms-277368.pdf
