KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Odeta Kučikienė
DAŢNIAUSI HOSPITALIZUOTŲ
PAGYVENUSIO AMŢIAUS PACIENTŲ
SVEIKATOS SUTRIKIMAI
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2004 – 2008 metais Kauno medicinos universiteto Geriatrijos klinikoje
Mokslinė vadovė
prof. habil. dr. Vita Lesauskaitė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga - 11B)
Mokslinė konsultantė
doc. dr. Jūratė Macijauskienė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11B)
SANTRUMPOS
b – išgyvenamumo modelio koeficientas GK – gyvenimo kokybė
GDS – geriatrinė depresijos skalė (angl. Geriatric Depression Scale) IGT – išsamus geriatrinis tyrimas
ITI – internacionalinis tyrimo instrumentas (angl. International
Ressident Assessment Instrument, InterRAI)
IKV – instrumentinė kasdienė veikla
IKVA – instrumentinės kasdienės veiklos anketa (angl. Instrumental
Activities of Daily Living, IADL)
KMI – kūno masės indeksas KV – kasdienė veikla
KVA – kasdienės veiklos anketa (angl. Activities of Daily Living,
ADL)
KDS – klinikinė demencijos skalė (angl. Clinical Dementia Rating,
CDR)
LPFS – lengvas paţinimo funkcijų sutrikimas (angl. Mild Cognitive
Impairment, MCI)
MDR – minimalus duomenų rinkinys (angl. Minimum Data Set,
MDS)
MMA – mitybos minianketa (angl. Mini Nutritional Assessment,
MNA)
NPA – neuropsichiatrinės apţvalgos skalė (angl. Neuropsychiatric
Inventory, NPI)
PI – pasikliautinasis intervalas p – reikšmingumo lygmuo
SF-36 – SF-36 klausimynas (angl. Short Form 36 Medical Outcomes
Study Questionnaire)
SN – standartinis nuokrypis (standart deviation)
LVS – ligų vertinimo skalė (angl. Cumulative Illness Rating Scale,
CIRS)
TPBT – trumpasis protinės būklės tyrimas (angl. Mini Mental State
Examination, MMSE)
SK – skubi pagalba (angl. Acute Care) χ² – chi-kvadrato kriterijus
ĮVADAS
Europos šalyse ir Jungtinėse Amerikos Valstijose senyvo ir pagyvenusio amţiaus ţmonės sudaro 13-15 proc. jos populiacijos. Tikėtina, kad 2020 m. jų bus 18-20 proc. [154]. Daugiau kaip 35 milijonai amerikiečių yra 65 metų ir vyresni ir šis skaičius sparčiai auga. Teigiama, kad 2031 m. 65 m. ir vyresnių ţmonių bus apie 15 milijonų ir tai sudarys 23 proc. visos popu-liacijos [49].
Spartų Lietuvos populiacijos senėjimą patvirtina demografiniai duomenys: 20 proc. visų gyventojų sudaro 60 metų ir vyresni, 15 proc. – 65 metų ir vyresni gyventojai [148]. Naujausių, t.y. 2008 m. duomenys rodo, kad daugėja 75 metų ir vyresnių ţmonių populiacija, o 2030 m. 60 metų ir vyresnių ţmonių skaičius išaugs iki 27,3 proc. [150] (1 priedas). Taigi, sveikatos prieţiūros ir socialinės institucijų bei jų specialistų laukia didţiuliai darbai ir išbandymai [144].
Visuomenės senėjimo procesas darosi vis aktualesnis dėl ilgėjančios gyvenimo trukmės ir pagyvenusio bei senyvo amţiaus ţmonių skaičiaus augimo. Vakarų šalys jau seniai pajautė visuomenės senėjimo procesus ir sėkmingai kūrė pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos prieţiūros ir socialinių paslaugų sistemas. Bendradarbiaudami su Europos šalių ir pasaulio partneriais, galime dalytis patirtimi vyresnio amţiaus ţmonių prevencijos, sveikatos prieţiūros bei socialinės pagalbos klausimais. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijoje buvo priimta „Ge-riatrinės pagalbos ir sveikatos prieţiūros plėtojimo Lietuvoje programa“. Nepaisant buvusių geriatrinės pagalbos plėtros sunkumų, šalis susiduria su neišvengiamais senstančios populiacijos sveikatos ir socialinės prieţiūros sistemos pokyčiais [148]. Senstančioje populiacijoje didelė dalis pagalbos reikalinga pagyvenusio amţiaus ir silpnos sveikatos ţmonėms. Nustatyta, kad stacionaruose gydoma didesnė dalis 65 metų ir vyresnio amţiaus ţmonių lyginant su jaunesnio amţiaus, t.y. 45-64 metų ţmonėmis (atitin-kamai – 32 ir 25 proc.), be to, gydymo trukmė ilgesnė (atitin(atitin-kamai – 43 ir 27 proc.). Hospitalinis sergamumas 45-64 metų amţiaus pacientų 240/1000 gyventojų, o 65 metų ir vyresnių - 470/1000 gyventojų [151]. Ši ţmonių grupė dėl didelio ligotumo, ilgos gydymo trukmės sveikatos prieţiūros įstaigose, socialinių problemų, neretos letalios baigties medikų praktikų daţniausiai nepageidaujama bendrojo profilio ligoninėse (65 metų ir vyresnio amţiaus pacientų gydymo trukmė ilgesnė nei 45-64 metai amţiaus (atitinkamai - 13 ir 10 dienų), o mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų didėja (atitinkamai – 66 ir 35 proc.) [151]. Daţniausiai paplitusios patolo-gijos ir hospitalizavimo prieţastys yra širdies ir kraujagyslių ligos (40
proc.), piktybiniai navikai (11 proc.), kvėpavimo sistemos ligos (8 proc.) bei išorinės traumos [149, 150].
Per pastarąjį dešimtmetį specializuota geriatrinė pagalba ėmė sparčiau plėtotis, tačiau ir dabar, kaip konstatuojama Nacionalinėje gyventojų senė-jimo pasekmių įveikimo strategijoje, didţiausia pagyvenusio amţiaus ţmonių medicininės prieţiūros problema išlieka nepakankamas skubiosios ir reabilitacinės pagalbos geriatrijos skyrių skaičius, psichogeriatrinių lovų, geriatrų konsultantų, teikiančių ambulatorines paslaugas, trūkumas [148]. Pagal Nacionalinės gyventojų senėjimo pasekmių įveikimo strategijos viziją svarbu ne tik plėtoti specializuotos geriatrinės pagalbos priemones, bet nuolat stebėti gyventojų sveikatos būklę [149]. Todėl pagyvenusio amţiaus ţmonių poreikiams įvertinti bei kokybiškam gydymui reikalingas išsamus tyrimas. Siekdami išsamesnės vyresnio amţiaus ţmonių sveikatos prieţiūros prieţasčių analizės, iškėlėme šias tyrimo hipotezes:
1. Standartizuotas klausimynas InterRAI-AC yra informatyvus, nusta-tant geriatrinių pacientų sveikatos sutrikimus.
2. Asmens sveikatos ligos istorijose nepakankamai pateikiami pagyvenusio amţiaus ţmonių medicininiai ir psichosocialiniai duomenys.
Tyrimo tikslas – įvertinti standartizuoto išsamaus geriatrinio tyrimo
vertę ir nustatyti hospitalizuotų pagyvenusio amţiaus ţmonių medicinines ir psichosocialines problemas.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti pagyvenusio amţiaus ţmonių, gydytų vidaus ligų skyriuje, daţniausias medicinines ir psichosocialines problemas.
2. Išanalizuoti vyresnio amţiaus pacientų medicininių ir psichologinių problemų sąsają su sociodemografiniais rodikliais bei kitais veiks-niais.
3. Ištirti vyresnio amţiaus pacientų sveikatos būklės kitimą stacionare ir įvertinti medikamentinį gydymą.
4. Nustatyti pacientų gydymo baigčiai įtakos turinčius veiksnius.
5. Įvertinti InterRAI-AC klausimyno informatyvumą, diagnozuojant pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos sutrikimus, lyginant su stacionaro asmens sveikatos ligos istorijomis.
Tyrimo mokslinis naujumas ir praktinė vertė
Tyrimo naujumą sudaro tai, kad išsamiai išanalizuoti hospitalizuotų pagyvenusio amţiaus pacientų sveikatos sutrikimai. Nustatytos sąsajos su potencialiais rizikos veiksniais, turėjusiais įtakos sveikatos sutrikimams, nagrinėti mirtingumą lemiantys rizikos veiksniai, vertintas medikamentinis gydymas ir pacientų sveikatos būklių kitimas stacionarinio gydymo laikotarpiu. Pirmą kartą Lietuvoje naudotas plačiai pasaulyje taikomas stan-dartizuotas InterRAI-AC klausimynas.
Nustatyta, kad pagyvenusio amţiaus ţmonių simptomų ir sindromų gausa perţengia medicininių diagnozių rėmus, o InterRAI-AC klausimynas yra patikimas instrumentas, apimantis plačias biopsichosocialines sritis ir papil-dantis asmens sveikatos ligos istorijas.
Tyrimu įrodyta, kad vyresnio amţiaus pacientų letaliai baigčiai didelės įtakos turėjo pragulų, delyro, nepakankamos mitybos pasireiškimas.
Pacientų ištyrimui įvertinti atlikta abiejų instrumentų (standartizuoto klausimyno ir vidaus ligų skyriaus medicininės dokumentacijos) lyginamoji analizė. Nustatyta, kad tyrime naudotų instrumentų tapatumas maţiau nei vidutinis, o asmens sveikatos ligos istorijų jautrumas, nustatant daţniausius vyresnio amţiaus ţmonių sveikatos sutrikimus, yra ţemas.
Tyrimas patvirtino, kad paciento funkcinei būklei normalizuoti nepa-kanka trumpo stacionarinio gydymo, bet reikalingas gydymo tęstinumo (geriatrinės funkcinės, psichologinės reabilitacijos) uţtikrinimas, išvykus pacientui iš ligoninės.
Nustatytas nepakankamas asmens sveikatos ligos istorijų informa-tyvumas, vertinant pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos sutrikimus. Papildomas standartizuotas klausimynas padėjo kompleksiškiau ir išsamiau ištirti vidaus ligų skyriuje gydomus pacientus, todėl sveikatos prieţiūros specialistai, dirbantys su vyresnio amţiaus ţmonėmis, turėtų vertinti ne tik fizinius, bet ir psichologinius, socialinius rodiklius.
Išsamaus standartizuoto geriatrinio tyrimo rezultatai skatina planuoti ir numatyti tolesnį postacionarinį pacientų gydymą bei reabilitaciją. Šis darbas bus naudingas apskaičiuojant ir planuojant geriatrinės prieţiūros įkainius, kuriant naujas geriatrinių pacientų asmens sveikatos ligos istorijas stacionaruose, formuojant interdisciplinines komandas, organizuojant ir plečiant specializuotą geriatrinę pagalbą pagyvenusio amţiaus ţmonėms, turintiems funkcinių bei paţinimo funkcijų sutrikimų. Biopsichosocialines problemas išryškinančių duomenų analizė padeda geriau suprasti pagyvenu-sio amţiaus ţmonių problemas ir lūkesčius, suteikia vertingos informacijos sveikatos prieţiūros, socialinių institucijų darbuotojams bei skatina visuo-menę atsisakyti nepageidaujamo eidţistinio poţiūrio.
Tarptautinio InterRAI-AC klausimyno elektroninės formos patvirtinimas sveikatos prieţiūros ir socialinės globos institucijose padėtų kaupti infor-maciją apie pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos būklės pokyčius ir uţtikrintų kokybišką prieţiūrą bei gydymą. Elektroninės „Sveikatos“ sis-temos įdiegimas pagyvenusio amţiaus ţmonių prieţiūroje pagerintų bendradarbiavimo galimybes ir tarp atskirų šalies sveikatos prieţiūros institucijų ir tarp skirtingų šalių.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1. Daţniausios medicininės ir psichologinės problemos stacionare gydomų pagyvenusio amţiaus ţmonių
1.1.1. Didėjantis skubiosios pagalbos poreikis pagyvenusio amţiaus pacientams
Didėjanti pagyvenusio amţiaus ţmonių populiacija perpildo skubiosios pagalbos priėmimo skyrius daugelyje šalių. Šie pacientai turi daug sveikatos problemų, jiems reikia daugiau laiko ir resursų jų gydymui nei darbingo amţiaus asmenims [211].Vyresnio amţiaus pacientai (35 proc.), lyginant su jaunesnio amţiaus (12 proc.), daţniau atvykdavo į ligonines greitosios medicinos pagalbos mašinomis [86, 163]. Vyresnio amţiaus pacientams daţniau, nei jaunesniems (atitinkamai – 63 ir 34 proc.) pasitaiko skubių, neatidėliotinų vizitų [163]. Pagyvenusio amţiaus ţmonės daţniau nei jaunesni į stacionarų priėmimo skyrius patekdavo dėl ligų nei dėl susiţa-lojimų, be to, praleisdavo daugiau laiko priėmimo skyriuose [6, 70]. Tikslių diagnozių nustatymą priėmimo skyriuose sunkino daţni psichikos, atminties sutrikimai, sunkus kontaktas su pacientu dėl sensorikos pokyčių (susilp-nėjusi rega, klausa, suvokimas), kelios ligos vienu metu, ligų klinikinių simptomų atipinė eiga dėl šiam gyvenimo tarpsniui būdingų senėjimo procesų, neretai artimų ţmonių nebuvimas šalia, renkant svarbius anamnezės duomenis [14, 211, 256].
Sergamumas daugeliu lėtinių ligų, kurias maskuoja geriatriniai sindromai (paţinimo funkcijos pablogėjimas, inkontinencijos, griuvimai, autonomiš-kumo praradimas) daţnai nepraeina be neigiamų pasekmių [225]. Paţinimo funkcijos sutrikimai uţfiksuoti 15-40 proc. pacientų priėmimo skyriuose, tačiau nustatyti maţiau nei pusei atvejų [115]. Kliniškai pasireiškianti demencija su elgesio, bendravimo sutrikimais tapdavo kliūtimi pacientų hospitalizavimui į ligoninę ir skatindavo etinių problemų (eidţizmo) atsira-dimą [211]. Apie 10 proc. priėmimo skyriaus pacientų nustatoma delyro simptomų, o šio sutrikimo nediagnozavimas sunkino pacientų sveikatos būklės įvertinimą [256].
Priėmimo skyriuose į pacientų funkcinės būklės sutrikimus daţnai neatsiţvelgiama (net 75 proc. atvejų) [255]. Du trečdaliai pagyvenusio amţiaus pacientų, patekusių į stacionaro priėmimo skyrius, buvo nesava-rankiški maţiausiai vienoje iš kasdienės funkcinės veiklos sričių, tik
nedidelė dalis (22 proc.) buvo visiškai savarankiški [211]. Anksčiau buvęs funkcinis nesavarankiškumas arba sukeltas ūmios ligos yra svarbus funkcinės negalios pranašas. Tokie pacientai daţniau patenka į priėmimo skyrius, hospitalizuojami į ligoninę, jų gydymo stacionare trukmė ilgesnė, kartojasi vizitai į priėmimo skyrius, daţnai reikalinga prieţiūra: pagalba namuose, guldomi į ilgalaikės prieţiūros institucijas, arba juos ištinka mirtis [211]. Dėl dukart daţniau pasireiškiančio (10-16 proc.) medikamentų šalutinio poveikio pagyvenusio amţiaus ţmonėms išaugo vizitų į priėmimo skyrius skaičius, tik pusei pacientų nustatytos teisingos diagnozės priėmimo skyriuose [36, 111]. Nustatytas netinkamas medikamentų skyrimas pagyve-nusio amţiaus ţmonėms priėmimo skyriuje (13 proc. pacientų skirtas maţiausiai vienas netinkamas medikamentas, 20 proc. – daugiau nei vie-nas) [47].
Ligoninių priėmimo skyriuose dominavo širdies ir kraujagyslių [84, 130, 175], navikinės ligos bei traumos [155, 174, 203], kvėpavimo [130, 211] ir išskyrimo sistemų ligos. Platus hospitalizavimo prieţasčių spektras sunkino teisingą diagnozių nustatymą priėmimo skyriuose. Neretai preliminari diag-nozė neatitiko vėliau nustatytos klinikinės ar patologo diagdiag-nozės [90, 240].
Uţsienio šalių tyrėjai atliko studijas, ieškodami būdų sveikatos prieţiūros paslaugoms gerinti priėmimo skyriuose. Išbandyti nauji tyrimo instrumentai (ESI, ISAR, TRST), papildomai vertinantys pagyvenusio amţiaus ţmonių paţinimo funkcijos ir funkcinę būkles. Naudojant šiuos instrumentus, pavyko atrinkti didelės rizikos grupės pacientus, kuriems reikalingas didesnis dėmesys ir pagalba pirminiame sveikatos prieţiūros lygmenyje, numatyti tolesnę pagalbą, siekiant išvengti neigiamų nenumatytų pasekmių, išrašant iš ligoninės geriatrinius pacientus [14, 40, 211]. Siekiant kuo anksčiau įvertinti funkcinę nagalią, priėmimo skyriuose taikomas SHERPA instrumentas, kuriuo galima geriau įvertinti funkcinės negalios riziką hospi-talizavimo metu ir suskirstyti pacientus į keturias rizikos grupes. Įvertinami griuvimai, paţinimo funkcijos sutrikimai, amţius bei instrumentinė kasdienė veikla [58]. Tinkamai ir išsamiai įvertinti pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos sutrikimai priėmimo skyriuose padeda prognozuoti gydymo eigą stacionare.
1.1.2. Aktualios vyresnio amţiaus pacientų gydymo problemos vidaus ligų skyriuose
Bo ir kolegos nustatė, kad pacientų hospitalizavimas priklauso ne tik nuo fiziologinių pokyčių, bet nuo daugelio veiksnių: prarasto savarankiškumo,
socialinės problemos. Bloga bendra paciento sveikatos būklė, pragulos, sutrikusi mityba, gydymasis ligoninėje 14 proc. didino pakartotinio hospitalizavimo riziką [143]. Daţnesnį hospitalizavimą skatino ir nepakan-kama prieţiūra namuose bei nereguliarus medikamentų vartojimas [13]. Tinkama vyresnio amţiaus ţmonių prieţiūra ambulatoriniame lygmenyje daugeliu atvejų padeda išvengti hospitalizavimo, o kartu ir paciento funkcinės būklės pablogėjimo [58, 113, 158]. Pacientų emocinei būsenai vidaus ligų skyriuose neigiamos įtakos turi nepritaikyta aplinka, neretai pasitaikantis eidţizmas, poţiūris, kad vyresnio amţiaus ţmonės nieko neverti, o jų gydymas brangiai kainuoja [250]. Pacientų funkcinės būklės pablogėjimas susijęs su ilgesne gydymo trukme stacionare, pakartotiniu hospitalizavimu, didesniu mirtingumu ir daţnu pacientų patekimu į ilgalaikės prieţiūros institucijas [113]. Sergamumas keletu ligų sunkino šio amţiaus tarpsnio ţmonių pasitenkinimą gyvenimu, nes apie 80 proc. 65 metų ir vyresnio amţiaus ţmonių sirgo viena, apie 50 proc. – maţiausiai dviem lėtinėmis ligomis [104]. Stacionare didelei daliai (50 proc.) 65 metų ir vyresnio amţiaus pacientų diagnozuota hipertenzija, 36 proc. – artritas, 20 proc. – širdies ir kraujagyslių, 20 proc. – onkologinės ligos, 15 proc. – cu-krinis diabetas, 9 proc. – išeminis insultas [239]. Multicentrinėje studijoje, kurioje dalyvavo aštuonios ligoninės iš šešių Europos šalių (Italija, Graikija, Jungtinės Karalystė, Ispanija, Suomija ir Lenkija), nustatyta, kad du trečdaliai stacionaro pacientų turėjo maţiausiai vieną geriatrinę problemą (nejudrumą, inkontinenciją, sumišimą, griuvimą), 29 proc. pacientų vyravo širdies ir kraujagyslių patologija, 31 proc. nurodė blogą ir labai blogą sveikatos būklę [76]. Dėl fizinių, psichologinių ir socialinių problemų šių pacientų gydymo trukmė stacionare ilgesnė nei jaunesnio amţiaus pacientų [77, 129, 224].
Vyresnio amţiaus ţmonėms skirtingai nei jaunesniems fiziniai sutrikimai persipina su psichinėmis ir socialinėmis problemomis: griuvimais, senso-rinių pojūčių pokyčiais, paţinimo funkcijų sutrikimais, inkontinencijomis, pragulomis, mitybos sutrikimais, vienišumu, skurdu [9, 174]. Šiaurės šalių studija, kurioje dalyvavo penkios šalys (Islandija, Suomija, Švedija, Danija, Norvegija), nagrinėjo ir pateikė duomenis apie hospitalizuotų pagyvenusio amţiaus pacientų funkcinius sutrikimus ir prognozes. Pastebėta sutrikusių paţinimo funkcijų įtaka paciento savarankiškumo praradimui kasdienėje funkcinėje veikloje, depresijos ir delyro simptomų atsiradimui, daţnesnėms inkontinencijoms (šlapimo ir išmatų), pragulų atsiradimui, griuvimų padaţ-nėjimui bei ilgesnei vidutinei gydymo trukmei stacionare [125, 165]. Delyro simptomų daţnis bendro profilio ligoninėse siekė 20 proc. (kito – 7-61 proc.) [206]. Pacientų, turinčių delyro poţymių, buvo aukštesni mirtin-gumo rodikliai, jie daţniau buvo perkeliami į ilgalaikės prieţiūros
institu-cijas, jiems daţniau radosi ligų komplikacijų [196]. Uţsienio autorių studijų duomenimis, net 30-60 proc. pacientų, skubos tvarka hospitalizuotų į ligoninę, naujai išsivystė funkcinis nesavarankiškumas kasdienėje veikloje [113]. Atitinkamai paţinimo funkcijų sutrikimų nustatyta beveik pusei tiriamųjų, o du trečdaliai turėjo funkcinių sutrikimų kasdienėje veikloje, vienas trečdalis nelaikė šlapimo, ketvirtadaliui nustatytas svorio kritimas. Gerų sveikimo rezultatų galimybę maţino dauginė patologija, gretutinės lėtinės ligos, kelių medikamentų vartojimas, fizinės ir paţinimo funkcijų pablogėjimas, sensorinių pojūčių pokyčiai [39].
Vyresnis amţius, daugelio autorių duomenimis, susijęs su funkciniu nesavarankiškumu, nes pagyvenusio amţiaus pacientams ne tik nepavyk-davo grąţinti buvusio savarankiškumo, bet daţnai jis pablogėnepavyk-davo gydymo laikotarpiu ir turėjo tendenciją blogėti, išvykus iš stacionaro [113, 234]. Nustatyta, kad blogesnei pacientų funkcinei būklei įtakos turėjo: vyresnis amţius, paţinimo funkcijų sutrikimai, depresijos simptomai, ilga gydymo trukmė stacionare, ribota instrumentinė kasdienė veikla ir buvusi bloga funkcinė būklė iki atvykimo į ligoninę [113, 153]. Hellströmo ir Hallbergo studija patvirtino, kad pagyvenusio amţiaus ţmonėms daţniau nei jaunes-niems reikalinga pagalba kasdienėje instrumentinėje veikloje (asmens higiena, finansinių reikalų tvarkymas, judėjimas, apsipirkimas, viešasis transportas) [107, 126].
Mobilumo sumaţėjimas, lovos reţimas vertinti kaip jatrogeniniai veiks-niai, sąlygoję funkcinę negalią [33]. Dėl ilgesnės moterų gyvenimo trukmės jos daţniau nei vyrai tapdavo nesavarankiškomis ir patirdavo nesaugumo jausmą, nes jų suaugę vaikai, patys būdami garbaus amţiaus, maţiau galėdavo padėti [29]. Uţsienio literatūros duomenys patvirtino, kad vyresnio amţiaus neįgalių ţmonių skaičius išaugo ne tiek dėl amţiaus, kiek dėl fizinių ar psichikos ligų [183, 192]. Dauginiai sveikatos sutrikimai senyvo amţiaus ţmonėms paprastai nėra vienos ligos poţymiai, bet greičiau keleto nepriklausomų procesų išraiška, nes šie pacientai daţniausiai serga 4 – 5 ligomis ir vartoja gydytojų skirtus bei pačių įsigytus medikamentus [219, 229, 249].
Silpniems pagyvenusio amţiaus ţmonėms yra padidėjusi griuvimų rizika dėl sensorikos, paţinimo funkcijų bei judėjimo ir pusiausvyros sutrikimų, polifarmacijos [59, 243]. Neretai griuvimai baigiasi lūţiais (ypač osteopo-roze sergančioms moterims) ir dar daugiau blogina lėtinėmis ligomis sergančiojo fizinę būklę. Dėl to reikia didesnių pastangų paciento būklei stabilizuoti ir sveikimo procesui uţtikrinti [21, 86, 123, 169]. Daugeliu atvejų po nelaimingo atsitikimo atsiranda negalia ar tą pacientą siekiama
prastą sveikatos būklę: sutrikusį sąnarių judrumą, raumenų sunykimą, neurologinius sutrikimus, plaučių ir širdies ligas, regos pablogėjimą [4]. Griuvimų pasikartojimą didino funkcinės būklės ir paţinimo funkcijų sutri-kimai, keleto medikamentų vartojimas [82, 165].
Sensorinių pojūčių (regos ir klausos) pokyčių progresavimas vyresniame amţiuje formuoja pagyvenusio amţiaus ţmonių socialinę atskirtį, didina griuvimų riziką ir depresijos simptomų atsiradimą, maţina savarankiškumą kasdienėje bei instrumentinėje veiklose [97]. Regos ir klausos patikra bei kompensacinės priemonės, pritaikytos vyresnio amţiaus ţmonėms, padeda įvertinti bendrąją sveikatos būklę ir pristabdyti, numatyti negalios eigą ir prevenciją, išvengti sunkesnių padarinių (traumų).
Nustatyta, kad paţinimo funkcijų sutrikimai (atminties, orientacijos, dėmesio koncentracijos) turėjo neigiamos įtakos pagyvenusio amţiaus ţmo-gaus funkcijoms, savarankiškumui ir didino negalią [89, 183, 192, 236]. Demencija buvo rizikos veiksnys, daugiau bloginantis paciento kasdienę veiklą nei instrumentinę kasdienę veiklą, kurią daţniau sunkino suvokimo, motyvacijos stoka bei sensorinių pojūčių sutrikimai [39, 215]. Delyro simptomai ilgino paciento gydymo stacionare trukmę, blogino funkcinę būklę, didino sveikatos prieţiūros kaštus, sergamumą bei mirtingumą [55, 81]. Hospitalizuotiems vyresnio amţiaus pacientams, turintiems demencijos poţymių ar neturintiems jų, delyro simptomai buvo prastos paţinimo funkcijos ir funkcinės būklės pranašai [75]. Dėl ūminių ligų hospita-lizuojami pacientai daţnai turėjo paţinimo funkcijų, funkcinės būklės pablogėjimą, kurie sunkino ir ilgino sveikimą stacionare bei lėmė neišvengiamą ilgalaikės prieţiūros institucijų poreikį ar mirtį [10]. Ūmios ligos daţnai sukelia ir grįţtamuosius paţinimo funkcijų sutrikimus, kurie gydant išnyko ir nebuvo priskiriami nei delyrui, nei demencijai. Tuo tarpu delyras ilgą laiką buvo įvardijamas kaip svarbi hospitalizavimo kompli-kacija [55, 118].
Šlapimo, išmatų ir dvigubas (išmatų ir šlapimo) nelaikymas yra svarbios pagyvenusio amţiaus ţmonių biopsichosocialinės problemos, kurios daţnai pasitaiko, bet nepakankamai tiriamos bendrojo profilio ligoninėse [127]. Pacientai dėl etinių prieţasčių daţnai nutyli šiuos sutrikimus, o gydytojai neišsiaiškina [127, 184]. Dingwall ir kt. nustatė, kad 33 proc. moterų ir 50 proc. vyrų šlapimo nelaikymas buvo rizikos veiksnys, nulėmęs jų patekimą į ligoninę [65]. Pacientai, nelaikantys šlapimo ar išmatų, patirdavo psicho-loginį stresą, komplikuodavo lėtinių ligų gydymą, turėjo didelių materialinių išlaidų. Jie patys izoliuodavosi arba patirdavo socialinę atskirtį iš artimųjų, o tai sąlygojo depresijos ir nerimo simptomus, daţnesnį ilgalaikės prieţiūros institucijos poreikį [166]. Tai didelė biopsichosocialinė problema, bloginanti pagyvenusio amţiaus ţmogaus gyvenimo kokybę.
Pragulų rizika ir jų sunkumas skirtingose sveikatos prieţiūros įstaigose buvo nevienodas. Didţiausias jų paplitimas buvo geriatrinėje prieţiūroje, maţesnis – intensyviojoje bei skubiojoje ir neurologinėje [100]. Kiti autoriai pastebėjo, kad pragulos daţnos skubiosios pagalbos ir ilgalaikės prieţiūros institucijose, o kritinės būklės pacientai turėjo daugialypių rizikos veiksnių joms atsirasti [47]. Nejudrumas, lovos reţimas, svorio kritimas ir nepakan-kama mityba – tai rizikos veiksniai, turėję įtakos pragulų atsiradimui, o blogos pacientų paţinimo funkcijos didino naujų pragulų (iki 20 proc.) atsiradimą stacionare [154, 254]. Pragulų rizikai reikšmingos įtakos turėjo senyvas amţius, inkontinencijos (šlapimo ir išmatų), nepakankama geriat-rinė prieţiūra ir ţemi Bradeno skalės rodikliai. Pragulos būdingos silpnam paţeidţiamam pagyvenusio amţiaus pacientui, kurio sveikimo galimybes riboja imuninės sistemos atsparumo sumaţėjimas, infekcijų pavojus [101, 178]. Todėl prevencija yra ypač aktuali, o slaugos proceso profesionalumas labai svarbus.
Prasta vyresnio amţiaus ţmonių mityba multifaktorinė ir jai įtakos turi daug veiksnių: ligotumas, keleto vaistų vartojimas vienu metu, depresija ar demencija, funkcinis nepakankamumas, socialinė izoliacija [88, 264]. Nepakankama mityba susijusi su ilgesniu sveikimu, ilgesne gydymo trukme stacionare, daţnesnėmis infekcijomis, blogesniu ţaizdų gijimu, pablogėjusiu apetitu ir didesniu mirtingumu [46, 187, 195, 197, 218]. Pastebėta, kad blo-gos mitybos pasekmės susijusios su griuvimais, pragulomis [15, 18, 108]. Uţsienio tyrėjai nustatė, kad net 55 proc. hospitalizuojamų į ligonines pacientų buvo blogos ar nepakankamos mitybos [57].
Skausmas tiek ūminis, tiek lėtinis plačiai paplitęs tarp pagyvenusio amţiaus ţmonių, tačiau jo vertinimą daţnai sunkina ne medicininės prieţas-tys, brangumas, gydymo neadekvatumas, bet ir nusistovėjusios nuostatos, kad pagyvenusio amţiaus ţmonėms tarsi įprasta jausti skausmą [92].
Pacientai, kuriuos vargino lėtinis skausmas, lyginant su pacientais, kurie skundėsi ūminiu skausmu, išsamiau apibūdino skausmo simptomus, vartojo daugiau skausmą malšinamųjų vaistų, išrašant iš ligoninės, ir paţymėjo blogesnį skausmo malšinamųjų poveikį gydymo metu [220, 194]. Hospi-talizuoti pacientai daţniau akcentavo aštrų skausmą nei vidutinį ar švelnų. Nustatyta, kad apie 20 proc. hospitalizuotų skausmas nepakankamai numal-šintas, o didesnis ligotumas buvo susijęs su stipresniu ir aštresniu skausmu, depresijos simptomais, sumaţėjusiu fiziniu aktyvumu [147, 251]. Leongas ir kt. nustatė dauginės patologijos (2 ar 3 ligos) ir nuolatinio skausmo neigiamą įtaką paciento sveikatai ir gyvenimo kokybei: padaţnėjo miego sutrikimai, neramumas, socialinė izoliacija [147]. Tinkamą pagyvenusio
Todėl sveikatos prieţiūros specialistų dėmesys šiems pacientams bendrojo profilio ligoninėse ypač svarbus, nes reikalauja specialaus pasirengimo ir psichinės būklės ištyrimo instrumentų [191].
Depresijos simptomai vyresnio amţiaus ţmonėms ypač aktualūs. Šiam sutrikimui pasireikšti stacionare ypač didelę įtaką turėjo lėtinių ligų paūmėjimai bei anksčiau buvusi depresija [245]. Dėl artimųjų netekčių, vie-natvės, finansinių sunkumų, sirgimo keletu lėtinių ligų, keleto medikamentų vartojimo vienu metu bei varginančių geriatrinių sindromų (inkontinencijos, pusiausvyros sutrikimų, griuvimų, atminties sutrikimų) depresijos poţymiai pagyvenusio amţiaus pacientams stacionaruose keturis kartus daţnesni, nei nustatyta ir patvirtinta kliniškai [161, 241].
Medikamentinio gydymo saugumas ir veiksmingumas pagyvenusio am-ţiaus ţmonėms pagrįstas gydymu maţomis būtiniausių preparatų dozėmis, jų titravimu, stebint medikamentų šalutinius poveikius, stebint paren-chiminių organų funkcijas, vertinant ir siekiant didesnės naudos nei galimos ţalos pacientui. Keleto vaistų vartojimas vienu metu, netinkamas medi-kamentų skyrimas bei šalutinis vaistų poveikis plačiai paplitęs tarp bendrojo profilio ligoninės pacientų. Saugiam vaistų vartojimui šioje didelės rizikos grupės pacientų populiacijoje tinkamas medikamentų skyrimas gali būti svarbesniu veiksniu nei medikamentų skaičiaus sumaţinimas. Netinkamas medikamentų skyrimas ir kontrolė sąlygoja daţnesnius šalutinius poveikius, didina sergamumą ir mirtingumą [186, 219].
1.1.3. Vyresnio amţiaus pacientų stacionarinio gydymo baigtys
Stacionarinio gydymo baigtys dvejopos, t.y. teigiamos – greitas sveikatos būklės pagerėjimas ir savarankiškas gyvenimas namuose arba neigiamos – ilga gydymo trukmė ligoninėje, pakartotinis hospitalizavimas, perkėlimas į ilgalaikės prieţiūros institucijas ar mirtis [9, 174]. Pagyvenusio amţiaus pacientai gydomi stacionaruose ilgiau nei jaunesni ir linkę į funkcinės būk-lės, paţinimo funkcijų blogėjimą bei depresijos simptomų progresavimą. Net 95 proc. pacientų, gydytų stacionare ir turėjusių ilgą gydymo trukmę, atsirado komplikacijų, nesusijusių su pirminėmis diagnozėmis [152]. Todėl išsamus ir operatyvus pacientų ištyrimas ir ankstyvas išrašymo iš stacionaro planavimas gali padėti sutrumpinti gydymo stacionare trukmę. Campbellas ir kt. apţvalginėje studijoje nustatė rizikos veiksnius, pranašaujančius blogas pacientų sveikatos būklės baigtis po gydymo ligoninėje – tai lėtinės ligos ir jų paūmėjimai, fizinis ir paţinimo funkcijų pablogėjimas, keleto medikamentų vartojimas vienu metu, nepakankama mityba [39]. Pagyve-nusio amţiaus pacientų funkcinė būklė stacionare neretai dar pablogėja. Atsiradusios naujos ar papildomos negalios kasdienėje veikloje po gydymo
stacionare prognozuoja prastus funkcinės būklės rezultatus [28, 60, 113, 263]. Ilga gydymo trukmė stacionare ne tik didino ekonominius kaštus, bet buvo susijusi su įvairiomis komplikacijomis, bloginančiomis gyvenimo kokybę: nozokominėmis infekcijomis (sepsiu, plaučių uţdegimu), nejud-rumu, pragulų atsiradimu, giliųjų venų trombozių padaţnėjimu ir t.t. [152]. Gerų sveikimo rezultatų galimybę sunkino ir išrašymą iš stacionaro ilgino nepalankūs socialiniai veiksniai, dauginė patologija, gretutinės lėtinės ligos, keleto medikamentų vartojimas vienu metu, fizinės ir paţinimo funkcijų pablogėjimas, regos negalia [39, 152]. Uţsienio autorių pastebėta, kad po išrašymo iš ligoninės nemaţai daliai (23 proc.) vyresnio amţiaus pacientų pasireiškė maţiausiai vienas sutrikimas (daţniausiai – vaistų šalutinis poveikis (72 proc.), vidaus ligų gydytojų klaidos (16 proc.), ar nozo-komialinės infekcijos (11 proc.) [2]. Bauer ir kt. autoriai pastebėjo, kad išrašymo planavimas, interdisciplininis bendradarbiavimas, glaudus ryšys su paciento artimaisiais bei pagalba pacientui po išrašymo iš stacionaro padeda išvengti pakartotinio hospitalizavimo ir pateisina išrašymo planavimo efektyvumą [19].
Ligų eiga daţnai atipinė. Dėl maţo funkcinio rezervo gydymo procesas daug ilgesnis ir lėtesnis, neretai nesibaigiantis ūminės patologijos išgydymu, todėl būtinas tęstinumas. Siektiną pagyvenusio amţiaus ţmonių gyvenimo kokybės gerinimą lemia lėtinių ligų progresavimo stabilizavimas, funkcinio savarankiškumo palaikymas bei psichosocialinės pagalbos uţtikrinimas.
Vertinant geriatrinių sindromų pasireiškimą, jų medikamentinį bei neme-dikamentinį gydymą, ne maţiau reikšminga geriatrinė, psichogeriatrinė reabilitacijos, padedančios grąţinti ir išlaikyti funkcinį savarankiškumą, autonomiškumą bei išvengti socialinės izoliacijos [96]. Paciento sava-rankiškumo uţtikrinimas – tai svarbus aspektas, turintis įtakos jo gyvenimo kokybei [107, 133, 260].
1.2. Geriatrinio paciento būklės įvertinimas
1.2.1. Geriatrinio tyrimo vertė
Pagyvenusių ţmonių problemos ir sukurtos anketos – klausimynai jau senai paskatino uţsienio sveikatos prieţiūros specialistus ieškoti išsamaus kompleksiško instrumento, apimančio pagyvenusio amţiaus ţmonių fizinę, psichinę sveikatą bei socialinę aplinką.
Pirmą kartą terminą „išsamus geriatrinis tyrimas“ (IGT) pavartojo britų geriatrė Marjory Warren 20 amţiaus ketvirtojo dešimtmečio pradţioje. Jau
talizavimui siunčiamų ţmonių skaičius, bet efektyviau buvo taikoma reabilitacija, veiksmingesnė ir daugiau individualizuota tapo pacientų slauga bei gydymas stacionare ir namuose [162]. IGT pagrįstas komandiniu principu ir apima: fizinės būklės, emocinės būsenos, skausmo, regos bei klausos, mitybos būklės įvertinimą. Aprašomoji studija, tiksliai apibrėţianti išsamų geriatrinį tyrimą, atlikta Williams ir kt. jau 1970 m. [257], vėliau Rubensteino ir kt. studija [207] patvirtino, kad išsamus pacientų ištyrimas ligoninėje sumaţino slaugos namuose poreikį, sutrumpino gydymo stacionare trukmę, pagerino pacientų funkcinę būklę išrašant iš ligoninės, ţymiai sumaţino pakartotinio hospitalizavimo skaičių ir ekonominius kaštus [48, 227]. 1987 m. Nacionalinis sveikatos institutas priėmė Geriat-rijos sutarimą [87]. Jame buvo apibrėţti geriatrinio įvertinimo metodologijos tikslai, elementai, apimtis, eiga, priemonės bei vykdytojai. 1989 m. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) patvirtino IGT koncepciją ir šešis pagrindinius jos komponentus: fizinės sveikatos, psichinės sveikatos (paţinimo funkcijų būklė ir emocinė būklė: depresija, nerimas, vienišumas, gedėjimas), funk-cinio pajėgumo (kasdienės funkcinės veiklos, instrumentinės kasdienės veiklos), socialinių sąlygų, ekonominės būklės ir gyvenamosios aplinkos įvertinimą [56]. IGT buvo tik vienas iš geriatrinės pagalbos komponentų ir naudingiausias tiems senyvo amţiaus ţmonėms, kurie buvo silpni, neįgalūs ar priklausė funkcinių sutrikimų rizikos grupei.
Rafferty ir kt. įrodė išsamaus geriatrinio tyrimo, jungiančio biopsi-chosocialines problemas geriatrinėje praktikoje, būtinumą ir patikimumą, nustatant medicinines, psichosocialines ir funkcines charakteristikas, pla-nuojant veiksmingą visuotinį senų ir silpnų ţmonių gydymą [259]. Šį tikslą galima pasiekti atsakingai tiriant fizinę sveikatą, funkcinę būklę bei socialines situacijas tiek slaugos namuose, tiek kitose medicininėse bei globos įstaigose. Sėkmingos geriatrinio tyrimo programos buvo įtrauktos į daugelį sveikatos prieţiūros tinklų ir naudojamos ambulatorinių ligonių gydymo praktikoje [134], stacionariuose padaliniuose [177], prieţiūrai namuose [140], reabilitacijos padaliniuose [10], priėmimo skyriuose [146] bei onkologinėse gydymo įstaigose [23]. Geriatrinio tyrimo instrumento, kuris geriausiai atspindėtų pagyvenusio amţiaus ţmogaus biopsicho-socialinę situaciją, paieškos tęsiamos. Vergani ir kt. pasiūlymu buvo sukurta polinė diagrama, rodanti pagyvenusio amţiaus ţmogaus bendros būklės sudėtingumą, padedanti jį nuodugniai ištirti. Diagramą apibūdino apskri-timas, padalytas į tris dalis, kurios atspindėjo tiriamojo elgesio, paţinimo funkcijas, funkcines bei socialines aplinkos veiklas [41]. Paţinimo funkcijos ir elgesio sritis tirta naudojant Protinės veiklos (TPBT) anketą, Klinikinę demencijos skalę (KDS), Neuropsichiatrinės apţvalgos skalę (NPA), Depresijos skalę (Yesavage) bei depresijai nustatyti, kartu esant demencijai
(Cornell skalę) [5, 61, 80, 114, 116]. Fizinė ir funkcinė sritys tirtos naudo-jant Kasdienės veiklos (KVA), Instrumentinės kasdienės veiklos (IKVA) anketas, Ligų visumos (ligotumo) (LVS) skalę [133, 145, 190]. Socialinės aplinkos srityje atsispindėjo slaugytojų ar globėjų teikiama parama pacientui, turimi resursai, financinė būklė ir teikiamos paslaugos. Polinė diagrama vadinama lanksčiuoju instrumentu, kuriuo visapusiškai įvertinama pagyvenusio amţiaus ţmogaus būklė. Diagrama suvokiama kaip visuma, nusakanti sąsajas tarp minėtų sričių, nei analizuojanti kiekvieną sritį atskirai. Šis instrumentas svarbus ne tiek dėl tikslumo, kiek dėl to, kad, panaudojant šį instrumentą, galima įvertinti paciento biopsichosocialinės būklės kitimą [41].
Housley sukūrė panašų instrumentą – radaro diagramą, kuri skirta pagyvenusio amţiaus ţmogaus veiklos lygių identifikavimui [41]. Paţymė-ta, kad funkcinės veiklos susilpnėjimas ar jos praradimas senyvo amţiaus ţmonėms amţiuje daţnai būna negrįţtamas, netgi nedideli pokyčiai tam tikroje biopsichosocialinėje srityje gali turėti neigiamą įtaką gydymo rezultatams bei gyvenimo kokybei [202]. Išsamus geriatrinis tyrimas ypač pagerino daţniausiai pasitaikančių geriatrinių sutrikimų diagnozavimą (funkcinį nesavarankiškumą, paţinimo funkcijų sutrikimus, inkontinencijas, depresijos simptomus, nepakankamą mitybą, skausmą, socialines prob-lemas) [193, 232].
Siekiant įgyvendinti PSO Inovacinio projekto tikslą – „pagerinti ser-gančiųjų lėtinėmis ligomis sveikatos rodiklius ir pačią sveikatos politiką“, reikalinga naudoti visus įmanomus ir naudingus instrumentus pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos ištyrimui, gydymui ir stebėjimui, koordinuoti sveikatos prieţiūros tinklus, paslaugų tiekėjus [254].
1.2.2. Standartizuotų vertinimo skalių nauda
Jau keletas dešimtmečių, kai uţsienio šalyse naudojami klausimynai, skirti pagyvenusio amţiaus ţmonėms tirti. Jų įvairovė patvirtina, kad šiam gyvenimo tarpsniui reikalingas ypatingas dėmesys, neapsiribojant atskirais aspektais ar sritimis. Nagrinėjant sveikatos ir gyvenimo kokybės klausimus bei mirtingumo rodiklius, vis labiau domimasi ne tradicinių baigčių ma-tavimu, bet didţiausias dėmesys skiriamas funkcijų ir gyvenimo kokybės gerinimui. Geriatrinės medicinos principas akcentuoja pagyvenusio amţiaus ţmonių funkcinės būklės išlaikymą ir gerinimą, ne tik gyvenimo pratęsimą. Naudojami klausimynai – skalės padeda nustatyti vyresnio amţiaus ţmonių sveikatos sutrikimus bei prognozuoti gyvenimo kokybę. Įvairūs klausimynai
Biomedicinos duomenis atspindi medicininių diagnozių analizė, medikamentinio gydymo bei polimorbidiškumo ir mitybos įvertinimas (ne-priklausomas nuo funkcinės būklės, tačiau padeda nustatyti ţmonių, turinčių fizinę ir psichinę negalią, prieţiūros poreikius, kurie gali skirtis nuo poreikių ţmonių, neturinčių šios negalios). Ligotumui nustatyti naudojama ligų vertinimo skalė (LVS) [190]. Mitybai įvertinti plačiausiai naudojama Mitybos minianketa (MMA): analizuojami antropometriniai duomenys (kūno masės indeksas, svorio kritimas, ţasto ir blauzdos apimtys); bendrasis įvertinimas (paciento savarankiškumas, judėjimas, nueropsichologinės prob-lemos, stresai); mitybos duomenys, subjektyvus paciento įvertinimas [99, 242, 243].
Psichologiniai duomenys analizuojami, vertinant sensorinius (klausos, regos) pokyčius, kurių paplitimas tarp vyresnio amţiaus ţmonių didelis [121]. Apklausiant pacientus, atliekant „šnabţdesio testą“ prevencijos tikslu nustatomi pokyčiai [226]. Kompensacinių priemonių įsigijimo rekomen-dacijomis siekiama pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, sumaţinti socialinę atskirtį. Vyresnio amţiaus pacientų savarankiškumą lemia ne tik fizinė, bet ir psichinė būklė. Naudojant protinės veiklos anketas, Folsteino trumpąjį Protinės būklės testą (TPBT), vertinama asmens mąstymo – paţinimo funkcija [80]. Šis protinės būklės minityrimas klinikinėje praktikoje plačiai taikomas. TPBT lengva išmokti naudotis, jis atitinka sudėtingesnius intelekto tyrimus. Duomenų vertinimas trunka trumpai (10-15 min.) ir gali būti atliekams pakartotinai, vertinant paciento paţinimo funkcijų sutrikimų dinamiką. Ši skalė jautri demencijos sunkumo pokyčiams įvertinti, tačiau neatspindi paţinimo funkcijų sutrikimų lokalizacijos. Laikrodţio piešimo testas – naudinga atrankos priemonė, diferencijuojant sveikus vyresnio amţiaus ţmones nuo turinčiųjų paţinimo funkcijos sutrikimų, ypač sergančiųjų Alzheimerio liga. Šis trumpas atrankos testas nėra demencijos diagnozavimo pagrindas, tačiau jis naudingas nustatant, ar reikalingas tolesnis paţinimo funkcijų tyrimas. Laikrodţio piešimo testas yra platesnis nei Trumpas portatyvus protinės būklės klausimynas (angl.
Short Portable Mental Status Questionnaire). Abu pakankamai
infor-matyvūs, nustatant vidutinišką paţinimo funkcijų sutrikimą. Instrumentų patikimumui įtakos turi testuojamų pacientų išsilavinimas. Demencijos diagnozei patikslinti, vertinant atminties, dėmesio, orientacijos pokyčius, naudojama Klinikinė demencijos (KDS) ir Blessedo skalė [42, 61, 114, 204]. Demencijos vertinimo skalė, vertinanti atminties ir elgesio pokyčius, nagrinėja dar platesnes funkcijų sritis, įskaitant ir galimybę tvarkytis su pinigais. Pagyvenusio amţiaus ţmonių nuotaikai, emocijoms tirti plačiai naudojamos Nerimo ir depresijos (HAD), Yesavage depresijos ir Cornelio (kai kartu su depresija pasireiškia ir demencija) skalės [5, 95, 121]. Nerimo
ir depresijos skalę sudaro 14 klausimų (septyni skirti depresijos, septyni – nerimo simptomams įvertinti). 30 klausimų skalė vadinama pilna Geriat-rinės depresijos (GDS) versija. GDS gerai atspindi diagnostinius depresijos kriterijus. Siekiant išsiaiškinti tiek nerimą, tiek depresiją, tikslinga naudoti HAD skalę, tačiau šią skalę pakankamai sudėtinga naudoti vyresnio amţiaus ţmonėms, ypač sergantiems demencija. Tokiems pacientams daugiau tiktų Geriatrinė depresijos skalė, kurioje į klausimus atsakoma „taip“ arba „ne“. Nenustatytos depresijos paplitimas tarp pagyvenusio amţiaus ţmonių gana didelis. Jai nustatyti naudojamos ir kitos skalės (Zungo, Hamiltono).
Nagrinėjant pragulų riziką, svarbu įvertinti pagyvenusio amţiaus ţmogaus bendrąją sveikatos būklę, odos būklę, paciento fizinį aktyvumą, inkontinenciją (šlapimo ir išmatų nelaikymą), mitybą bei skausmą [101, 100]. Pragulų rizikai nustatyti naudojamos Bradeno, Nortono skalės, tačiau jų efektyvumas ne visada pakankamas [63, 101].
Didelis vyresnio amţiaus ţmonių ligotumas daţniau susijęs su skaus-miniu sindromu [92]. Šiam simptomui diagnozuoti bei valdyti naudojamos įvairios skausmo skalės (veidukai, skausmo termometras), padedančios nustatyti skausmo daţnumą ir intensyvumą [258]. Geriatrinio skausmo matavimui naudojamas ir 24 klausimų geriatrinis skausmo klausimynas, kurio patikimumas patikrintas Europoje ir JAV, tuo tarpu McGill klausimynas praktikoje naudojamas rečiau dėl sudėtingumo ir ilgumo [25 ]. Įprastą funkcijų įvertinimą rodo ir pagyvenusio amţiaus ţmonių pusiausvyros bei eisenos sutrikimai. Testo „Atsikelkite ir eikite“, keturių ţingsnių testas bei griuvimo rizikos veiksnių analizė, naudojant Morse skalę, padeda išvengti pogriuviminio sindromo ir vėlesnių neigiamų pasek-mių [172, 252].
Kasdienės funkcinės veiklos įvertinimas – tai svarbus kriterijus, apibūdinantis pagyvenusio amţiaus ţmogaus savarankiškumą. Kasdienei funkcinei veiklai (KV) vertinti sukurti ir naudojami instrumentai (bazinė Katz skalė ir Barthel indeksas), kuriuos naudojant, analizuojamas gebėjimas apsitarnauti (maudymasis, vaikščiojimas, naudojimasis tualetu, asmens higiena, valgymas ir t.t.) [133, 142, 246, 247]. Instrumentinis kasdienės veiklos (IKV) tyrimas, naudojant Lawton, Brody skales, kompleksiškiau tiria pagyvenusio amţiaus ţmonių veiklą ir apima platesnes sritis (maisto ruošimą, finansų tvarkymą, naudojimąsi transportu, apsipirkimą ir t.t.) nei Katz kasdienės veiklos skalė [94, 145]. Tačiau instrumentinė Kasdienės veiklos skalė nejautri maţiems veiklos pokyčiams.
Socialinio vertinimo klausimynus daţniausiai sukuria pačios sveikatos prieţiūros įstaigos bei socialinių paslaugų agentūros, siekdamos įvertinti
Įprastą funkcijų įvertinimą rodo: kasdienės ir instrumentinės veiklos skalės, mobilumo įvertinimas, mąstymo funkcija, geriatrinė depresijos skalė, klausos, regos, mitybos įvertinimas. Paţymėtina, kad naudojamos kasdienės veiklos anketos atspindi pakankamai siauras pagyvenusio amţiaus ţmonių veiklos sritis, tačiau sudarytos hierarchiniu principu: Katz skalė [133] laikoma bazine (apsiribojama bazine ţmogaus veikla, bet nejautri maţiems pokyčiams), o Barthel indeksas apima platesnę sritį nei Katzo skalė (papil-domai įvertinamas lipimas laiptais, naudojimąsis neįgaliojo veţimėliu). Barthel indeksas pirmiausia rodo savarankiškumą ir judrumą. Jis dar vadinamas Merilendo bejėgiškumo indeksu, kurio skalė buvo panaudota Merilendo trijose vidaus ligų ligoninėse, siekiant standartizuotai įvertinti ligonių, sergančių nervų ir raumenų, kaulų ir raumenų ligomis galimybes. Barthel indekso patikimumas ir validumas puikus, tačiau maţas jautrumas pacientams, kurių funkcinis savarankiškumas yra sutrikęs. Pagyvenusio amţiaus ţmonių ištyrimui naudojamos anketos ir klausimynai kinta ir keičiami nauji, atsiţvelgiant į šio amţiaus tarpsnio poreikius.
Klinikinės diagnostikos pagrindu, kaip atsvara technologizacijos krypčiai medicinos moksle, prieš 20 metų pradėti ir prigijo kasdienėje praktikoje gyvenimo kokybės (GK) tyrimai. Vakarų šalių senstančiose visuomenėse didėjantis medicinos paslaugų poreikis ir jų kaštai privertė sveikatos prieţiūros analitikus atsigręţti į lėtinėmis nepagydomomis ligomis sergan-čiųjų poreikius – daugelis vyresnio amţiaus ligonių likusį laiką linkę praleisti patogiau, nevarginami simptomų, bet nekentėti dėl to, kad ilgiau gyventų. „Su sveikata susijusi GK“ – tai terminas, po kuriuo slepiasi kiekybiniai subjektyvių ligų simptomai, fizinis ir protinis pajėgumas, kasdienės veiklos ir bendravimo ribotumai. 1995 m. sukurtame Wilson ir Cleary GK koncepciniame modelyje apimtos plačios sritys (biologinės, psichologinės ir socialinės), atspindinčios ir įtakojančios pagyvenusio amţiaus ţmonių gyvenimo kokybę [259]. GK – tai holistinis paciento pasitenkinimo įvertinimas. Tiriant GK, siekiama dvejopos informacijos: apie paciento funkcinę būklę ir jo paties įvertinimą, kaip sveikata įtakoja GK. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės įvertinimui naudojami bendrieji ir specifiniai klausimynai. Daţniausiai taikomi bendrieji klausi-mynai (PSO-100, SF-36), kurie naudojami tiek bendrosios populiacijos, tiek sergančiųjų įvairiomis lėtinėmis ligomis gyvenimo kokybei (GK) įvertinti. Specifiniai klausimynai: Europos Vėţio tyrimų ir gydymo organizacijos gyvenimo kokybės klausimynas, St. George kvėpavimo anketa (EORTC QLQ-C30, St. George) naudojami tam tikrai ligai, pvz, krūties vėţiu bei lėtinėmis plaučių ligomis sergančiųjų gyvenimo kokybės tyrimui. Lietuvoje gyvenimo kokybės tyrimai taip pat aktualūs: sergančiųjų osteoporoze kaulų lūţių įtaka gyvenimo kokybei, ligonių, sergančių lėtinėmis plaučių ligomis,
gyvenimo kokybės įvertinimas, sergančiųjų išemine širdies liga gyvenimo kokybės įvertinimas [3, 120, 201]. Pagyvenusio amţiaus ţmonių gyvenimo kokybei vertinti kuriamas ir naujas klausimynas PSO-100 klausimyno pagrindu, nes pastarasis skirtas darbingo amţiaus ţmonių GK vertinti ir nelabai tinka vyresnio amţiaus ţmonėms, nes jame neatsiţvelgta į šios amţiaus grupės poreikius bei svarbiausius gyvenimo kokybės aspektus [62]. Pagyvenusio amţiaus ţmonių GK tirti yra sudėtingiau, nes senyvo amţiaus ţmonės dėl sensorinių pojūčių sutrikimų ir sumaţėjusio dėmesio koncentravimo sunkiau uţpildo GK anketas, sunkiau supranta jų turinį, todėl daţnai bendrieji ar ligai specifiniai klausimynai pakeičiami ar papil-domi funkcinės būklės įvertinimu, naudojant „Kasdienės veiklos anketas“, Barthel indeksą, Mąstymo minianketą ar kitas, minėtas anketas.
Visuomenei senstant, būtina ieškoti sprendimų, uţtikrinančių kokybiškas sveikatos prieţiūros ir socialines paslaugas šiai ţmonių grupei. Šiandieną sveikatos prieţiūros įstaigos iš esmės orientuotos teikti skubiąją medicininę pagalbą santykinai jaunesnio amţiaus pacientams, kurie nevartoja vienu metu keleto medikamentų, neserga daugine patologija, neturi funkcinių sutrikimų, ribojančių savarankiškumą, bloginančių gyvenimo kokybę. Gyvenimo tikrovė skatina sveikatos prieţiūros sistemas labiau atsiţvelgti į vyresnio amţiaus pacientų poreikius ir siekti nuodugnaus pagyvenusio amţiaus ţmonių ištyrimo, neapsiribojančio tik fizinės būklės ištyrimu ir gydymu, bet apimančio funkcinės būklės, paţinimo funkcijų, socialinio, ekonominio aspekto, gyvenamosios aplinkos vertinimo, geriatrinių sind-romų nustatymo [13, 139].
1.2.3. InterRAI-AC klausimyno panaudojimo galimybės
Nepaisant anketų ir klausimynų įvairovės, naudojamų pagyvenusio amţiaus ţmonių ištyrimui, sisteminio vertinimo ir ištyrimo svarba geriatrinėje medicinoje yra pripaţinta. Jungtinės Karalystės Karališkoji gy-dytojų kolegija ir Britų geriatrų asociacija, taip pat kitų šalių organizacijos akcentuoja pagyvenusio amţiaus ţmonių visaverčio ištyrimo svarbą ir pabrėţia, kad sveikatos prieţiūros institucijose pagyvenusio amţiaus pacientų ištyrimas yra nepakankamas [44, 94]. Šiandien nagrinėjant sveikatos, gyvenimo kokybės klausimus ir mirtingumo rodiklius, vis labiau domimasi ne tradicinių baigčių matavimu, bet didesnis dėmesys skiriamas pagyvenusio amţiaus ţmonių funkcijų ir gyvenimo kokybės gerinimui.
Vienu iš standartizuotų klausimynų pavyzdţiu gali būti InterRAI (angl.
Set/Resident Assessment Instrument) išbandytas daugelyje studijų [119].
MDS – tai minimalus duomenų apie paciento biopsichosocialinius rodiklius rinkinys, kurio pagrindu buvo patobulintas InterRAI instrumentas ir pri-statytas daugiau nei 30 šalių [43]. Šiuo metu yra 11 plėtojamų InterRAI instrumentų sistemų.
Nuo 2006 m. kovo mėn. stacionarinei medicininei pagalbai uţsienio šalyse naudojamas MDS-AC (angl. Minimum Data Set-Acute Care), skubiosios pagalbos instrumentas [44, 94, 119], pritaikytas intensyviosios geriatrinės pagalbos skyriams, geriatrinėms konsultacijoms ir geriatriniams pacientams vidaus ligų ir chirurgijos skyriuose.
Skubiosios pagalbos instrumento funkcija – efektyviai ištirti pagyvenusio amţiaus ţmones, patekusius į skubiosios pagalbos ligonines su įprastais geriatriniais sindromais bei biopsichosocialinėmis problemomis, siekiant skirti adekvatų gydymą ir planuoti tolesnę pagalbą, išrašant juos iš ligo-ninės. Šis klausimynas apėmė daug klinikinių sričių su 96 standartizuotais tyrimo klausimais. Tyrimas atliekamas taikant pacientų apklausą du kartus. Tyrime dalyvauja gydytojai, slaugytojos ar kiti tam tikrų sveikatos prie-ţiūros įstaigų specialistai. Pirminis tyrimas trunka 20-90 min. Šio instrumento privalumas – tai galimybė įvertinti paciento sveikatos pokyčius lyginant su buvusiais prieš sveikatos pablogėjimą ir hospitalizuojant. Tokio tyrimo rezultatai padeda prognozuoti pagyvenusio amţiaus pacientų tolesnį poūmės pagalbos ir reabilitacijos paslaugų organizavimą. Klausimyno dalis, pateikianti hospitalizuojamų pacientų būklės duomenis, atitinka geriatrinių konsultacijų paslaugas. InterRAI-AC klausimynas sukaupia informaciją apie demenciją, depresiją, delyrą ir nepakankamą mitybą. Klausimynas suteikia galimybę greitai surinkti duomenis apie suvokimo, bendravimo sutrikimus, kasdienes ir instrumentines funkcines veiklas, padeda tiriančiajam nustatyti ir įvertinti sveikatos sutrikimų sudėtingumą. Klausimynas svarbus numatant griuvimų riziką, funkcinę negalią, delyro poţymius, pragulų riziką.
Uţtikrinant paciento gydymo ir prieţiūros tęstinumą, vėliau jis gali būti naudojamas, kaip sukauptos informacijos šaltinis kitiems sveikatos prie-ţiūros tinklams. Nuolat vykdomi projektai, naudojant InterRAI-AC ins-trumentą, padeda pagrįsti atrankos ir tyrimo rizikos protokolus bei numatyti ir vystyti efektyvius indikatorius atskirų atvejų instrumentams. Vienas iš šio klausimyno privalumų – tai atrankos strategijos panaudojimas mišriuose sveikatos prieţiūros tinkluose, kur geriatriniai ir ligoti pacientai sudaro maţumą. Planuojama atranką ir ištyrimą vykdyti stacionarų priėmimo skyriuose, kur pagyvenusio amţiaus pacientai yra daţni lankytojai. Todėl šis instrumentas, įvertinant paciento būklę, poreikius ir baigtis, padėtų pati-kimai ir gerai suplanuoti jo išleidimą iš priėmimo skyriaus [119].
InterRAI-AC – tai vienas iš InterRAI „šeimos“ tyrimo instrumentų, kuris gali būti lyginamas su kitais instrumentais, naudojamais ilgalaikės prieţiūros įstaigose ir pagalbai namuose (MDS/RAI ir MDS-HC), poūmės pagalbos ir reabilitacijos tinkluose (MDS-PAC) ir stacionarinės psichiat-rinės pagalbos tinkluose (MDS-MH) [21, 68].
Kiekvienas iš InterRAI „šeimos“ instrumentų taikomas tam tikrai gyventojų grupei, o paskirtis – prisidėti prie integruotos sveikatos informa-cijos sistemos formavimo.
Kiekviena InterRAI sistema praeina kruopštų, moksliškai pagrįstą kūrimo procesą. Sistema susideda iš: minimalių duomenų rinkinio (MDS), vadovo vartotojui, trigerių (pavojaus signalų, perspėjančių apie esamą problemą), klinikinio vertinimo protokolų, būklių ir rezultatų vertinimo.
InterRAI sistema rengiama konsultuojantis su gydytojais klinicistais ir ekspertais:
Kiekvieno InterRAI instrumento kūrimas prasideda daugybe diskusijų apie svarbiausias klinikines temas, kurios turi būti įvertintos tam tikrai ţmonių grupei. Kita vertus, atsiţvelgiant į politikų ir paslaugų pirkėjų poţiūrį, siekiama uţtikrinti, kad surinkta informacija bus naudinga kiek įmanoma didesnei ţmonių grupei, išlaikant instrumento dydį ir tinkamumą kasdieniam naudojimui.
Identifikuojant trigerius (triggers):
„Triggers” yra poţymis, kad tam tikras dalykas yra aktualus ţmogui, pvz, jei norima įvertinti griuvimų riziką, tai netvirta eisena, galvos svaigimas, ar anksčiau buvę griuvimai yra poţymiai, kad ţmogui yra griuvimų rizika. Trigeris - tarsi pavojaus signalas perspėjantis, kad esamą problemą reikia nagrinėti išsamiau.
Kuriant klinikinius vertinimo protokolus:
Siekiant uţtikrinti geresnį prieţiūros planavimą, InterRAI vertinimo sistemose įtraukti svarbiausių temų aprašymai, vadinami vertinimo proto-kolais. Jie skiriami gydytojams, sprendţiantiems tyrime esamas problemas. Kiekvieną vertinimo protokolą parengia ekspertų komanda. Vertinimo protokolai padeda gydytojams įvertinti egzistuojančią problemą, jos poveikį pacientui ir jos prieţastį. Pagal protokolą analizuojama galima profilaktika ir gydymo galimybės.
Testuojant instrumentą:
InterRAI kūrimo komandos atlieka instrumento testavimus galutinės versijos patikimumo ir pagrįstumo uţtikrinimui. Įvairios klinikinės studijos, kaip atsitiktiniai klinikiniai bandymai, klinikinio priimtinumo studijos ir rezultatų studijos daromos, siekiant patikrinti instrumentą realioje aplinkoje.
Vertinant ir tobulinant tyrimo sistemas:
InterRAI organizacija yra įsipareigojusi atnaujinti savo darbus, nes kinta mokslinės ţinios, sveikatos prieţiūros vartotojų poreikiai, kinta ir pati sveikatos prieţiūros sistema. Todėl kiekviena sistemos versija turi savo unikalų numerį.
Rengiant kiekvieną klausimyno versiją, tikrinamas atskirų instrumento dalių patikimumas ir pagrįstumas. Daugeliu atvejų individualūs instrumentai buvo išversti į kitas nei anglų kalbas. Instrumentai yra perţiūrimi kas kelerius metus tam, kad atitiktų klinikinės ir administracinės praktikos raidos tendencijas. Dėl šios prieţasties kai kurie instrumentai turi kelias versijas.
2005 m. InterRAI organizacija išleido „Integruotą instrumentų rinkinį“. Šis rinkinys naudoja bendrąsias dalis ir skales visose sveikatos prieţiūros srityse, siekiant patobulinti bendrąją vertinimo „kalbą“ ir yra vienintelis InterRAI tinkle.
NordRAI – tai šiaurės šalių (Suomijos, Švedijos, Islandijos, Danijos, Norvegijos) tinklas, vienijantis mokslininkus, sveikatos ir socialinės prie-ţiūros profesionalus bei politikus bendram darbui su pagyvenusio amţiaus ţmonėmis, naudojant InterRAI instrumentus [102].
MDS/RAI instrumentas išbandytas daugelyje studijų. Instrumento patikimumą ir pagrįstumą patvirtino keturių šalių (JAV, Kanados, Norvegijos ir Jungtinės Karalystės) studija [44]. Šiaurės šalių studija akcentavo didelę standartizuoto tyrimo vertę, siekiant geriatrinių pacientų prieţiūros optimizavimo, išrašymo iš ligoninės planavimo, pakartotinio hospitalizacijos minimizavimo [6, 110, 125]. Jónsson ir bendraautoriai, atlikę studiją, atskleidė MDS-AC instrumento pranašumą, lyginant jį su standartinėmis ligos istorijomis stacionaruose [125]. Fizinės būklės (sveikatos), funkcinio savarankiškumo ir gyvenimo kokybės sąsajas, naudojant RAI-AC ir SF-36 klausimynus, analizavo Švedijoje atlikta studija [136]. Stucki ir kiti autoriai paţymėjo reabilitacijos poreikio nustatymo svarbą stacionare, siekiant sumaţinti ekonominius kaštus ir uţtikrinti paciento savarankiškumą [96].
Geriatrinio tyrimo nauda pagrįsta įvairiose studijose, kuriose sėkmę lemia tikslingas (kryptingas ir visavertis) poţiūris į pagyvenusio amţiaus ţmones [125]. Studijos parodė, kad skubiosios pagalbos ligoninėse pagyve-nusio amţiaus pacientų polimorbidiškumui ir funkciniams sutrikimams skiriama nepakankamai dėmesio organizuojant prieţiūrą, šių sutrikimų duomenys nėra sistemiškai dokumentuojami asmens sveikatos ligos istorijose. Nustatyta, kad įprastinėjė medicininėje dokumentacijoje galima rasti tik apie pusę reikalingos informacijos apie pacientų sergamumą ir funkcinę būklę. Standartinėse asmens sveikatos ligos istorijose 13-50 proc.
atvejų nebuvo paţymėti kasdienės funkcinės veiklos trūkumai, o paţinimo funkcijų problemos nepaţymėtos 21-45 proc. visų pacientų, tuo tarpu pacientai nuodugniai ištirti, naudojant MDS-AC klausimyną [125]. Svarbu pabrėţti, kad pagyvenusio amţiaus pacientai, turintys paţinimo funkcijų ir funkcinės veiklos problemų buvo nepakankamai gydomi dėl įvertinimo stokos.
Studijos parodė, kad pagyvenusio amţiaus pacientai, patekę į Šiaurės šalių skubiosios pagalbos ligonines turi daug funkcinių sveikatos sutrikimų ir tai blogina gyvenimo kokybę (prognozę). Paţinimo funkcijų problemos buvo identifikuotos 45 proc. tirtųjų, du iš trijų pacientų buvo priklausomi kasdienėje funkcinėje veikloje, vienam iš keturių krito svoris, vienas iš trijų nelaikė šlapimo. Gerus pacientų gydymo ir prieţiūros rezultatus lėmė šie prognostiniai poţymiai: gyvenimas savo namuose be atitinkamos prieţiūros, retesni ūminių ligų paūmėjimai. Blogus rezultatus lėmė kelios lėtinės ligos, keleto vaistų vartojimas vienu metu, regos problemos, paţinimo funkcijų sutrikimai ir priklausomybė kasdienėje funkcinėje veikloje. Remiantis šios studijos duomenimis, galima daryti išvadą, kad įprastinė medicininė doku-mentacija gali ir turi būti tobulinama, pirmenybę teikiant standartizuotam poţiūriui į geriatrinių pacientų ištyrimą.
Apţvelgus uţsienio šalių patirtį, aiški standartizuotų klausimynų nauda. InterRAI-AC instrumentas padeda sistematiškiau, kokybiškiau ir efektyviau ištirti ir organizuoti pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos prieţiūrą. Naudojant RAI instrumentą, galimi rezultatų palyginimai, kurie dėl skirtin-gos sveikatos prieţiūros bei mokesčių politikos daţnai atspindi didelius skirtumus tarp šalių, naudojusių šį instrumentą: Vakarų Europos, JAV, Japonijos. Vis dėlto standartizuoti MDS/RAI klausimynai suteikia galimybę nustatyti skirtumus ir palyginti rezultatus sveikatos prieţiūros bei globos tinkluose tiek šalies viduje, tiek tarp skirtingų šalių, padidinti medicininės elektroninės sistemos svarbą [44, 125, 212].
Lietuvoje standartizuoti klausimynai naudojami per maţai (išskyrus TPBT, GDS, Barthel); savo darbe norėjome pademonstruoti InterRAI-AC klausimyno, plačiai naudojamo Skandinavijos bei kitose šalyse, informa-tyvumą ir parodyti, kokie daţniausi sveikatos sutrikimai pasitaiko stacionare pagyvenusio amţiaus ţmonėms ir kiek jų lieka nediagnozuotų.
2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO
METODIKA
Biomedicininiam tyrimui atlikti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų Etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-32 (2 priedas).
2.1. Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė 151 pacientas, 2007 m. vasario – lapkričio mėnesiais gydytas Kauno 2-osios klinikinės ligoninės Vidaus ligų skyriuje. Imtis sudaryta taikant lizdinės imties sudarymo būdą. Kadangi tai tikimybinė imtis, gautus rezultatus galima apibendrinti visų į Vidaus ligų skyrių hospitalizuotų pagyvenusio amţiaus pacientų atţvilgiu. Vidaus ligų skyriuje 2007 m. vasario – lapkričio mėnesiais gydėsi 1046, 65 metų ir vyresni pacientai.
Tiriamieji į tyrimą įtraukti pagal šiuos kriterijus:
1. 65 metų ir vyresni pacientai, hospitalizuoti į Vidaus ligų skyrių. 2. Asmenys susipaţinę su asmens informavimo forma (4 priedas). 3. Asmenys, sutikę dalyvauti tyrime ir pasirašę informuoto asmens sutikimo formą (5 priedas).
Į tyrimą neįtraukti asmenys, nesutikę dalyvauti tyrime ir nepasirašę infor-muoto asmens sutikimo formos. Tyrime dalyvauti atsisakė du pacientai.
Darbo dienomis (išskyrus savaitgalius ir šventines dienas) buvo apklau-siamas pirmas pacientas, hospitalizuotas 24 valandų laikotarpiu į vidaus ligų skyrių ir atitinkantis įtraukimo į tyrimą kriterijus. Kiekvieną dieną buvo apklausiama po vieną pacientą.
2.2. Tyrimo metodika
Prieš pradedant tyrimą, InterRAI-AC klausimynas buvo pritaikytas mūsų šalyje skubiosios pagalbos sveikatos prieţiūros įstaigose. KMU Geriatrijos klinikoje klausimynas išverstas dviejų nepriklausomų asmenų į lietuvių kalbą, po to padarytas atgalinis vertimas į anglų kalbą norint patikrinti, ar vertimas atitinka originalą. Išanalizavus pradinius vertimus, dalyvaujant klausimyno vertėjams bei konsultuojantis su vienu iš InterRAI organizacijai priklausančių dalyvių, buvo taisomi neatitikimai, pasiūlyti optimaliausi klausimyno variantai, atitinkantys originalą. InterRAI organizacijos veiklai priklausantis atstovas patarė atlikti identišką klausimyno vertimą iš anglų kalbos į lietuvių kalbą, o tas dalis, kurios nenaudojamos Lietuvoje, nepildyti
tyrimo metu. Nepildyta O dalis (atsakomybė ir nuorodos), po 14 dienų tiriamieji neapklausti nes daţniausiai stacionare gydomi 12 dienų.
Vėliau buvo atliktas ţvalgomasis tyrimas. Kauno 2-osios klinikinės ligoninės Vidaus ligų skyriuje apklausta 20 pacientų. Ţvalgomajam tyrimui buvo naudotas InterRAI-AC klausimynas. Studijos atsakymų dispersija buvo pakankama, rezultatai atitiko objektyvią pacientų būklę. Atliekant ţvalgomąjį tyrimą, pacientai apklausti priėmimo į stacionarą metu (24 valandų laikotarpiu po hospitalizavimo) ir išrašant (24 valandų laikotarpiu iki planuojamo išvykimo). Pirmosios apklausos metu tirta ir paciento būklė prieš ligą (3 dienos prieš sveikatos pablogėjimą). Ţvalgomasis tyrimas patvirtino, jog InterRAI-AC (skubiosios pagalbos) klausimyno lietuviškas variantas yra gera priemonė įvertinti bei numatyti pagyvenusio amţiaus pacientų prieţiūrą ir gydymą
Moksliniame darbe naudota InterRAI organizacijos sukurtas skubiosios pagalbos standartizuoto klausimyno (InterRAI-AC) lietuviška versija, gautas leidimas iš InterRAI organizacijos.
Apklausos vykdytos kaip ir ţvalgomajame tyrime, tačiau daugiausia analizei naudoti duomenys apie paciento sveikatos būklę stacionare (hospi-talizavimo metu ir išrašant iš ligoninės). Pacientų apklausos anketų duomenys papildyti informacija iš asmens sveikatos ligos istorijos bei apklausus skyriaus slaugytojas, slauges, pacientų artimuosius, kitų sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojus. Tyrimo metodika naudota pagal rašytinį mokymo vadovą (Training manual and resource guide). Vieno paciento tyrimas stacionare truko 1-1,5 val. (priimant į vidaus ligų skyrių ir išrašant iš stacionaro).
Pacientai pagal amţių buvo suskirstyti į tris grupes: 65-74 metų, 75-84 metų, 85 metų ir vyresni. Jų amţiaus vidurkis – 78,0 ± 0,6 metų. Moterų ir vyrų santykis – 89 /62.
Standartizuotas InterRAI-AC klausimynas naudotas nustatyti ir įvertinti pagyvenusio amţiaus ţmonių sveikatos, psichologines, slaugos, socialines problemas, ketinant suteikti kvalifikuotą medicininę pagalbą stacionare ir išvykus iš jo. Anketą sudaro 19 temų: duomenys apie sociodemografinę padėtį, psichinę būklę (suvokimą, atmintį, bendravimą, nuotaiką), senso-rinius pojūčius (regą, klausą), funkcinio savarankiškumo padėtį (gebėjimą apsitarnauti, judėti, vaikščioti), išskyrimo sistemas (šlapimo ir išmatų laikymą), ligų diagnozes, sveikatos būkles (griuvimus, nuovargį, skausmo simptomus), burnos, mitybos bei odos būkles, medikamentų vartojimą, gydymą ir kitas procedūras, rekomenduotinas išrašius iš stacionaro.
abėcėlės tvarka suskirstyti į smulkesnes sritis apie Vidaus ligų skyriuje gydomus pacientus.
A, B, C sritys: registruojami tirtų pacientų sociodemografiniai
duomenys, paciento tapatybė, tyrimo datos, kodo numeris (vardas ir pavar-dė), kurį galėjo atpaţinti tik tyrėjas, uţtikrinantis duomenų konfidencialumą.
D sritis. Suvokimas. Gebėjimas priimti sprendimus kasdieniame
gyvenime: nepriklausomas (nuoseklūs ir patikimi sprendimai), pakitęs ne-priklausomumas (sunkiau naujose situacijose), šiek tiek pablogėjęs (kai kuriais atvejais sprendimai nesaugūs), vidutiniškai pablogėjęs (sprendimai nuolat nesaugūs), labai pablogėjęs (sprendimų nepriima), yra komos būsenos.
Atmintis: trumpalaikė (nesutrikusi, atsimena, kas buvo prieš 5 min.),
procedūrinė (nesutrikusi, be priminimo gali atlikti visus veiksmus), situa-cinė (nesutrikusi, atpaţįsta slaugytojų veidus, nuolat lankomas vietas).
Pacientas, turėjęs sutrikimų nors vienoje iš trijų atminties rūšių, vertintas kaip turintis atminties problemų.
Periodiškai trinkanti mąstysena: a) dėmesys lengvai išblaškomas, b)
nerišli kalba, c) protinės veiklos pokyčiai dienos laikotarpiu (pokyčių nėra, pokyčiai įprasti, pokyčių yra, elgesys skiriasi nuo įprasto).
Delyro simptomai registruojami, jei buvo nors vienas iš trijų elgesio sutrikimų (a, b, c) ir pokyčiai skyrėsi nuo įprastos elgsenos bei atsirado ryškių mąstymo pokyčių.
E sritis. Bendravimas. Saviraiška: suprantama (mintis reiškia lengvai),
beveik visada suprantama (sunkiai randa ţodţius, bet, davus laiko, skatinti nereikia), daţnai suprantama (sunkiai uţbaigia mintį, daţniausiai reikia skatinti), kartais suprantama (apsiriboja tam tikrais pageidavimais), retai arba visiškai nesuprantama.
Supratimas. Gebėjimas suprasti kitus: supranta (aiškus suvokimas),
beveik visada supranta (didelę dalį pokalbio supranta), daţnai supranta (dalį informacijos nesupranta, bet paaiškinus supranta pokalbio esmę), kartais supranta (atsako į paprastus klausimus), retai arba visiškai nesupranta.
Klausa. gera (girdi kalbėdamas ir bendraudamas), minimaliai sutrikusi
(negirdi tylios kalbos ar nutolus daugiau nei du metrus), vidutiniškai sutrikusi (girdi tylioje aplinkoje), stipriai sutrikusi (negirdi gana daţnai), negirdi.
Rega. gera (mato maţas detales ir laikraščių šriftą), minimalūs sunkumai
(mato dideles raides, nemato laikraščių šrifto), vidutiniški sunkumai (nemato laikraščių šrifto, daiktus skiria), dideli sunkumai (blogai atpaţįsta objektus, skiria šviesą, spalvas, formą), nemato.
