LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Diana Rinkūnienė
ŠIRDIES RESINCHRONIZUOJAMOJO
GYDYMO EFEKTYVUMO IR
PROGNOZINIŲ VEIKSNIŲ NUSTATYMAS
PACIENTAMS SERGANTIEMS ŠIRDIES
NEPAKANKAMUMU
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
2
Disertacija rengta 2010–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universi-tete, Medicinos akademijoje, Kardiologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Nariai:
prof. dr. Aušra Kavoliūnienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
doc. dr. Gediminas Jaruševičius (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Germanas Marinskis (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
dr. Osvaldas Pranevičius (W. Cornell universiteto medicinos koledžas (JAV), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2014 m. rugpjūčio 21 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kardiologijos klinikos prof. J. Blužo vardo auditorijoje.
3
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Diana Rinkūnienė
CARDIAC RESYNCHRONIZATION
THERAPY EFFICACY AND PROGNOSTIC
FACTORS IN PATIENTS WITH HEART
FAILURE
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,
Medicine (06B)
4
Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Department of Cardiology during the period of 2010–2014.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Habil. Renaldas Jurkevičius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Lithua-nian University of Health Sciences, Medical Academy:
Chairman
Prof. Dr. Habil. Remigijus Žaliūnas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Members:
Prof. Dr. Aušra Kavoliūnienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Assoc. Prof. Dr. Gediminas Jaruševičius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Germanas Marinskis (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dr. Osvaldas Pranevičius (Weill Cornell University Medical College (USA), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 21th of August 2014 at 10 a. m. in the assembly hall named in honor of Prof. J. Blužas, Department of Cardiology, Hospital of Lithua-nian University of Health Sciences Kauno Klinikos.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. Širdies nepakankamumo paplitimas ir priežastys ... 11
2.2. Širdies nepakankamumo patofiziologija ... 12
2.3. Kairiosios Hiso pluošto kojytės įtaka širdies nepakankamumo išsivystymui ir prognozei ... 13
2.4. Širdies resinchronizuojamasis gydymas... 14
2.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos ... 15
2.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis kairiojo skilvelio dydžiui ir funkcijai ... 16
2.4.3. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis kairiojo prieširdžio dydžiui ir funkcijai ... 18
2.4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis dešiniojo skilvelio dydžiui ir funkcijai ... 18
2.5. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas ... 19
2.5.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo prognoziniai veiksniai ... 22
2.5.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo saugumas ... 25
2.6. Šlapimo rūgštis ... 26
3. DARBO METODIKA ... 27
3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 27
3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai ... 27
3.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai ... 28
3.3. Klinikinių duomenų, funkcinio pajėgumo tyrimo metodika ... 28
3.4. Kardiopatijos tipo nustatymo metodika ... 31
3.5. Echokardiografinio tyrimo metodika ... 31
3.5.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika ... 31
3.6. Širdies resinchronizuojamujų prietaisų implantavimo metodika ... 34
3.7. Šlapimo rūgšties tyrimo metodika... 34
3.8. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo metodika ... 34
6
4. PAGRINDINIAI DARBO REZULTATAI ... 36
4.1. Kontingento charakteristika ... 36
4.1.1. Demografiniai, antropometriniai duomenys ... 36
4.2. Klinikiniai, elektrokardiografiniai duomenys ... 38
4.2.1. Klinikinių, elektrokardiografinių duomenų pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą ... 38
4.2.2. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą ... 39
4.3. Echokardiografiniai duomenys ... 40
4.3.1. Pradiniai kairiojo skilvelio ir prieširdžio echokardiografiniai duomenys ... 40
4.3.2. Echokardiografinių kairiojo skilvelio ir prieširdžio duomenų pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą ... 41
4.3.3. Dešiniojo skilvelio echokardiografiniai duomenys ir pokytis taikant širdies resinchronizuojamąjį gydymą ... 45
4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas ... 48
4.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo klinikinio efektyvumo vertinimas ... 48
4.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo echokardiografinio efektyvumo vertinimas ... 52
4.4.3. Širdies resinchronizuojamojo gydymo bendro efektyvumo vertinimas ... 58
7
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzijaAKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai
DS – dešinysis skilvelis
DVN – dviburio vožtuvo nesandarumas EKD – Europos kardiologų draugija EKG – elektrokardiograma
IKP – išeminė kardiopatija NIKP – neišeminė kardiopatija IŠL – išeminė širdies liga
KHKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada KPr – kairysis prieširdis
KPrT – kairiojo prieširdžio tūris KS – kairysis skilvelis
KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija
MRA – mineralkortikoidų receptorių antagonistai
NŠA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association
– NYHA)
PV – prieširdžių virpėjimas SkT – skilvelinė tachikardija ŠN – širdies nepakankamumas
ŠRG – širdies resinchronizuojamasis gydymas
ŠRG-D – širdies resinchronizuojamasis gydymas su kardioverterio- defibriliatoriaus funkcija
ŠRG-S – širdies resinchronizuojamasis gydymas su stimuliacijos funkcija ŠRP – širdies resinchronizuojamasis prietaisas
SV – skilvelių virpėjimas
TVN – triburio vožtuvo nesandarumas
TVŽJA – triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė (angl. tricuspid
annular plane systolic excursion – TAPSE)
8
ĮVADAS
Širdies nepakankamumas (ŠN) – tai simptomų ir požymių kompleksas, sąlygotas širdies struktūros ir/ar funkcijos pakitimų. ŠN nustatomas 1–2% suaugusiųjų populiacijos, tačiau šis skaičius ženkliai išauga vyresniame amžiuje, 70-tais ir vėlesniais gyvenimo metais siekia daugiau nei 10% [1]. Jaunesniame amžiuje ŠN daugiau paplitęs tarp vyrų dėl pagrindinės vyrau-jančios priežasties – išeminės širdies ligos (IŠL), kuri vyrams pasireiškia anksčiau, o vyresniame amžiuje lytis nebeturi tokios svarbios reikšmės [2].
Pacientų sergančių ŠN gydymas yra sunki ekonominė našta, o gydymas stacionare sudaro daugiau negu 50% visų išlaidų [3]. Blogiausia tai, kad ŠN – lėtinė, progresuojanti liga ir nepaisant naujų medikamentinio gydymo naujovių, šių pacientų prognozė dažniausiai yra bloga.
Apytiksliai 20% pacientų sergančiųjų ŠN, elektrokardiogramoje (EKG) registruojami platūs (≥ 120 ms) QRS kompleksai, atspindintys tarpskil-velinio ir/ar viduskiltarpskil-velinio laidumo sutrikimą. Dažniausia praplitusio QRS komplekso priežastis – pilna kairės Hiso pluošto kojytės blokada (KHKB). Didžiajai šių pacientų daliai stebima tarpskilvelinė ir/ar viduskilvelinė dissinchronija, susitraukiant skilveliams. Esant KHKB šoninė kairiojo skilvelio (KS) sienelės aktyvacija gali įvykti ženkliai vėliau negu dešiniojo skilvelio (DS). Dissinchroniška depoliarizacija sąlygoja dissinchronišką kontrakciją, kuri yra mechaniškai neefektyvi. Segmentinis miokardo krūvis pasiskirsto netolygiai, todėl pakinta miokardo segmentų aprūpinimas krauju bei metabolizmas. Dėl to mažėja KS išstūmio frakcija (KSIF), minutinis širdies tūris, ir progresuoja ŠN [4].
Širdies resinchronizuojamojo gydymo (ŠRG) (angl. Cardiac
Resynchro-nization Therapy (CRT) atsiradimas suteikė viltį daugumai ŠN sergančių
pacientų. Pirmieji širdies resinchronizuojamieji prietaisai (ŠRP) – biven-trikuliniai elektrokardiostimuliatoriai implantuoti 1994 metais pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu ŠN. ŠRG tikslas – kairiojo ir dešiniojo skilvelio susitraukimas įvykstantis tuo pačiu metu, kuris pagerina skilvelių susi-traukimo koordinavimą ir sumažina dviburio vožtuvo nesandarumą. Didelės apimties randomizuotų studijų [5–12] ir daugumos mažos apimties studijų duomenimis ŠRG sumažina ŠN simptomus, pagerina fizinį pajėgumą ir KS sistolinę funkciją. Taip pat po ŠRP implantavimo stebima grįžtamoji KS remodeliacija, dviburio vožtuvo nesandarumo sumažėjimas, stacionariza-vimo dėl ŠN ir mirtingumo sumažėjimas [10].
non-9
responders) bei kaip ir kuo reikia matuoti efektyvumą (angl. response), nėra
pilnai aišku, kadangi skirtingose klinikinėse studijose naudojami skirtingi efektyvumo vertinimo kriterijai. Pastarieji gali būti skirtomi į dvi grupes: klinikiniai (6 minučių ėjimo testas (6-MĖT), ŠN funkcinė klasė pagal Niujorko širdies asociaciją (NŠA) (angl. New York Heart Association –
NYHA), gyvenimo kokybės anketos, deguonies įsisavinimas krūvio piko
metu (VO2), hospitalizacijų dėl ŠN skaičius, nepageidaujami širdiniai įvykiai, mirtis ir kt.) ir echokardiografiniai (KSIF, KS, kairiojo prieširdžio (KPr) tūriai ir kt.) [14]. Jų indėlis ŠRG efektyvumui yra skirtingas, ir jeigu studijoje efektyvumas vertinamas atsižvelgiant į KS tūrių pokytį, o ne į klinikinius požymius, pacientų skaičius, kuriems ŠRG neefektyvus turi tendenciją didėti [15]. Todėl labai svarbu sugebėti prognozuoti kuriems pacientams gali būti efektyvus ŠRG.
Prognoziniai veiksniai ŠRG efektyvumui numatyti taip pat šiek tiek varijuoja priklausomai nuo studijų dizaino ir tiriamų pacientų populiacijos. Neoptimali KS elektrodo padėtis (implantavimo vietoje randas, elektrodas implantuotas nevėliuosiai susitraukiančioje KS zonoje) gali sąlygoti blo-gesnį efektą [16, 17]. Taip pat turėtų būti skiriamas dėmesys ir ŠN etio-logijai, kadangi atliktų klinikinių studijų duomenimis išemine kardiopatija (IKP) sergančių pacientų tarpe ŠRG efektyvumo dažnis mažesnis [18–20]. Tarp neefektyvaus ŠRG pranašų minimi ir KS galinis diastolinis (KSGDD) ir sistolinis diametrai (KSGSD), KS galinis diastolinis ir sistolinis tūriai (KSGDT ir KSGST), bei kairiojo prieširdžio (KPr) dydis ir tūris (KPrT) [19, 21-25]. Taip pat nustatyta ir DS funkcijos įtaka ŠRG efektyvumui [26–28]. Paskutiniu metu daug įtakos skiriama dissinchronijos vertinimui, nes kai kurių autorių duomenimis neefektyvaus ŠRG priežastimi gali būti dissin-chronijos nebuvimas [13]. Ne visiems pacientams, kuriems nustatomas platus QRS kompleksas echokardiografiškai stebima dissinchronija, ir at-virkščiai ne visiems pacientams, kuriems nustatoma dissinchronija stebimas platus QRS kompleksas. Dažni ritmo sutrikimai, tokie kaip prieširdžių virpėjimas (PV), sąlygoja nepakankamą biventrikulinės stimuliacijos dažnį ir neefektyvų ŠRG [13, 29].
10
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslasĮvertinti širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikį širdies struktūrai ir funkcijai, nustatyti gydymo efektyvumą bei prognozinius veiksnius, pacientams sergantiems širdies nepakankamumu.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti klinikinių, elektrokardiografinių ir echokardiografinių duo-menų pokytį po 12 mėn. taikant širdies resinchronizuojamąjį gy-dymą.
2. Nustatyti klinikinį, echokardiografinį ir bendrą širdies resinchroni-zuojamojo gydymo efektyvumą.
3. Nustatyti širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo progno-zinius veiksnius.
4. Palyginti klinikinius, elektrokardiografinius, echokardiografinius duomenis atsižvelgiant į širdies nepakankamumo etiologiją.
Darbo mokslinis naujumas
Širdies resinchronizuojamasis gydymas taikomas 20 metų, tačiau dėl atliktuose tyrimuose gaunamų skirtingų rezultatų vis dar ieškoma teigiamą gydymo poveikį prognozuoti galinčių elektrokardiografinių, echokardiogra-finių ir/ar klinikinių veiksnių.
11
2. LITERAT ROS APŽVALGA
2.1. Širdies nepakankamumo paplitimas ir priežastys
Širdies nepakankamumas (ŠN) – grėsmingai paplitusi būklė, ypač tarp vyresnio amžiaus žmonių. Vyrų sergamumas visose amžiaus grupėse yra didesnis dėl labiau paplitusios IŠL, kuri dažniau sąlygoja ŠN išsivystymą. Apie pusę pacientų sergančių ŠN turi sumažėjusią KSIF ir šios nepakan-kamumo rūšies patofiziologija, gydymas yra geriausiai suprantami ir daž-niausiai aptarinėjami ŠN rekomendacijose [30]. Pacientų su išsaugota KSIF tačiau turinčių ŠN simptomų ir požymių, diagnozės nustatymas dažnai sukelia daug klausimų, nes būtina atmesti visas tikėtinas neširdines patolo-gijas galinčias sąlygoti minėtus požymius [31, 32]. Dažniausiai šiems
pa-cientams nustatomas KPr padidėjimas, sustorėjusios KS sienos, bet ne KS dilatacija, dauguma iš jų turi diastolinės funkcijos sutrikimą, kuris kaip manoma ir yra pagrindinis ŠN su išsaugota KSIF etiologinis mechanizmas [31, 32].
Priežasčių galinčių sukelti ŠN yra daug (2.1.1 lentelė), tai priklauso nuo pacientų lyties, amžiaus, gyvenamosios vietos ir kt. IŠL yra dažniausia ŠN priežastis, tačiau arterinė hipertenzija (AH) ir diabetas daugeliu atveju yra ŠN išsivystymą įtakojantys veiksniai.
2.1.1 lentelė. Širdies nepakankamumo priežastys [30]
Priežastis Paaiškinimas
Miokardo patologija IŠL AH
Kardiomiopatijos:
šeiminė: hipetrofinė, dilatacinė, dešiniojo skilvelio
aritmo-geninė, restrikcinė, nekompaktiškas kairysis skilvelis;
įgyta: infekcinė, toksinė, endokrininė, infiltracinė, sąlygota
imuninės sistemos patologijos ar nėštumo Vožtuvų patologija Aortos, dviburio, triburio, plautinės arterijos Perikardo ligos Eksudacinis, konstrikcinis perikarditas
Endokardo ligos Endomiokardo ligos su/be eozinofilija, endokardo fibroelastozė Įgimta širdies liga
Aritmijos Tachi/bradiaritmijos
Laidumo sutrikimai Atrioventrikulinė blokada Didelis minutinis
širdies tūris Anemija, sepsis, tirotoksikozė, Paget’o liga, arterio-veninė fistulė Perkrova tūriu Inkstų nepakankamumas, jatrogeninės priežastys (pvz.
12
Virusinė infekcija (atpažinta arba ne), alkoholio vartojimas, chemote-rapija (pvz. doksarubicinu ar trastuzumabu) ir idiopatinė dilatacinė kardio-miopatija (kai kurios iš jų sąlygotos genetinių priežasčių, kitų priežastis lieka nenustatyta) taip pat gali sąlygoti ŠN išsivystymą [33].
2.2. Širdies nepakankamumo patofiziologija
Širdies nepakankamumo (ŠN) patofiziologija – užburtas ratas. Skilvelio disfunkcija sukelia pokyčius (vazokonstrikciją bei natrio ir vandens su-laikymą), kurie dar labiau blogina KS funkciją [34, 35] (2.2.1 pav.). Pa-cientams sergantiems ŠN, daugybiniai pokyčiai sąlygojantys patologinę remodeliaciją vyksta po pažeidimo (pvz. miokardo infarkto (MI)) išliku-siuose „sveikuose“ miocituose ir ekstraląsteliniame matrikse. Visa tai są-lygoja skilvelio dilataciją ir kontrakcijos blogėjimą, kurį parodo sumažėjusi KSIF [36, 37]. Negydoma KS disfunkcija progresuoja, didėja širdies ertmės, mažėja KSIF, tačiau pradžioje pacientas skundų neturi. Šį progresavimą gali sąlygoti pakartotina miocitų žūtis (pvz. pakartotinis MI), ar neurohormoninė aktyvacija (renino-angiotenzino-aldosterono ir simpatinės nervų sistemų aktyvacija). Šių sistemų aktyvacija sąlygoja tolimesnį miokardo pažeidimą, bei neigiamą poveikį kraujagyslėms, inkstams, raumenims, kaulų čiulpams, plaučiams ir kepenims, kuris sąlygoja užburto rato susidarymą ir tolimesnį ŠN progresavimą ir elektrinį nestabilumą [36, 37].
2.2.1 pav. Širdies nepakankamumo patofiziologija [35]
ŠN – širdies nepakankamumas, RAAS – renino-angiotenzino-aldosterono sistema.
↑ Deguonies vartojimas/miokardo remodeliacija ↑ Vazokonstrikcija / natrio ir vandens sulaikymas, periferinis pasipriešinimas ŠN nepakankamumas
↓ Širdies minutinis tūris
↑ Simpatinės nervų sistemos
RAAS aktyvacija
13
Kliniškai minėti pakitimai yra susiję su simptomų atsiradimu ir progre-savimu, gyvenimo kokybės blogėjimu, funkcinio pajėgumo mažėjimu, stacionarinio gydymo poreikiu ir mirtimi, dažniausiai sąlygota skilvelinių ritmo sutrikimų. Šiems pacientams išlikusi širdies funkcija labai priklauso nuo prieširdžių, sinchroninės KS kontrakcijos, bei abiejų skilvelių nor-malaus bendradarbiavimo. Ritmo (pvz. PV), laidumo sutrikimai (pvz. KHKB) ar padidėjęs deguonies poreikis (pvz. anemija) gali lemti ūmią dekompensaciją sąlygojančią mirtį. Anksčiau 60–70% pacientų mirdavo per penkerius metus nuo ŠN diagnozės nustatymo, o stacionarizavimai dėl ŠN paūmėjimo būdavo labai dažni. Šiuolaikinio gydymo dėka stacionarinio gydymo poreikis sumažintas beveik per pusę, kiek mažiau, bet statistiškai reikšmingai sumažintas ir mirtingumas dėl ŠN [38-40].
2.3. Kairiosios Hiso pluošto kojytės įtaka širdies nepakankamumo išsivystymui ir prognozei
Kairysis skilvelis (KS) normaliai susitraukia sinchroniškai prasidedant elektrinei ir mechaninei aktyvacijai. Esant viduskilvelinio laidumo sutriki-mams, tokiems kaip KHKB, sąlygojamas KS vėlyvo ir ankstyvo susitrau-kimo zonų atsiradimas [41]. KHKB dažniausiai sąlygoja išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija, širdies vožtuvų patologija ar kardiopatija. Šį neigiamą laidumo sutrikimo poveikį miokardo funkcijai, stebimą daugiau negu 40% pacientų sergančių dilatacine kardiomiopatija, iliustravo Grines ir kt. [42]. Esant visiškai KHKB, pirmiausia sujaudinama tarpskilvelinės pertvaros dešiniosios pusės apatinio trečdalio paviršius, vėliau DS viršūnė ir laisvoji sienelė. KS aktyvacija vyksta lėtai iš pertvaros – viršūninės dalies į posterolateralinę pusę, kadangi elektrinis impulsas plinta ne laidžiąja sistema, o miokardu [43]. Dissinchroniška depoliarizacija sąlygoja dissin-chronišką kontrakciją, kuri yra mechaniškai neefektyvi. Segmentinis miokardo krūvis pasiskirsto netolygiai, todėl pakinta miokardo segmentų aprūpinimas krauju bei metabolizmas [4].
Nesinchroniškas KS susitraukimas sąlygoja sistolinio tūrio sumažėjimą, KSGDT padidėjimą ir sienelės įtampą, uždelsta laisvosios KS sienos aktyvacija sąlygoja globalinę KS disfunkciją [44] ir skatina remodeliaciją [45]. Dissinchroninė skirtingų miokardo regionų aktyvacija sukelia uždelstą relaksaciją ir sąlygoja diastolinio prisipildymo laiko sutrumpėjimą. Visa tai veda į regioninio miokardo bioenergetikos ir metabolizmo balanso sutrikimą [46].
14
PR intervalu [41]. KS dilatacija ir didėjanti dviburio vožtuvo aparato geometrinė deformacija skatina burių pertempimą ir speninių raumenų padėties pokyčius [49, 50].
Įvairūs registrai tyrę prognozinę Hiso pluošto kojyčių blokadų reikšmę ŠN progresavimui gavo skirtingus rezultatus [51–56]. Vienuose [51, 53, 54] KHKB buvimas pripažintas kaip nepriklausomas prognozinis veiksnys, tačiau kitų autorių duomenimis [55, 56] didesnis mirtingumas stebėtas pa-cientų turinčių dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadą (DHKB) tarpe [57]. Nevienoda klinikinių studijų trukmė (varijuoja nuo 1 iki 5 metų), pacientų skirstymas į grupes, skirtingi pacientų elektrokardiografiniai ir echokardio-grafiniai duomenys gali sąlygoti netikslius ir skirtingus rezultatus [51, 54, 56, 58].
Juan Cinca ir kt. [59] atlikta studija nagrinėjusi pacientų sergančių ŠN, turinčių ir ne laidumo sutrikimų, klinikinius, echokardiografinius požymius ir prognozę, pastebėjo, kad pacientams turintiems KHKB, dažniau stebėta KS dilatacija, sumažėjusi KSIF, DVN, dilatacinė KMP. IŠL, prasta DS funkcija dažniau nustatyta pacientams sergantiems ŠN ir DHKB. Pacientai be laidumo sutrikimų dažniau buvo moteriškos lyties, turėjo didesnę KSIF, mažesnes KS ertmes, bei dažniau sirgo diastoliniu nei sistoliniu ŠN. Nusta-tyta, kad pacientų turinčių KHKB ar DHKB mirties rizika, dėl ŠN 21 mėn. laikotarpiu yra didesnė nei pacientų neturinčių laidumo sutrikimų ar turinčių kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės blokadą. Pacientams turin-tiems KHKB galima taikyti ŠRG, o serganturin-tiems ŠN su DHKB specifinis gydymas dar ieškomas [59].
2.4. Širdies resinchronizuojamasis gydymas
Maždaug prieš 40 metų pasirodė pirmosios publikacijos apie trumpalaikį teigiamą hemodinaminį poveikį, stimuliuojant KS ar taikant simultaninę abiejų skilvelių stimuliaciją [60–63]. Klinikinis šio metodo pritaikymas, žinomas kaip širdies resinchronizuojamojo gydymo (ŠRG) eros pradžia, prasidėjo tik 1994 m. kuomet Cazeau ir kt. [64] Prancūzijoje bei Bakker ir kt. [65] Olandijoje, implantavo širdies resinchronizuojamuosius prietaisus (ŠRP) pacientams, sergantiems gydymui atspariu ŠN ir neturintiems kitų elektrokardiostimuliatoriaus (EKS) implantavimo indikacijų. Šiuolaikinė elektrostimuliacija, kuria skatinamas KS pertvarinės dalies ir šoninės sie-nelės vienalaikis susitraukimas, vadinama širdies resinchronizuojamuoju gydymu (ŠRG) (angl. Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)).
15
pasiekti optimalią naudą ir kuo mažesnius gydymo kaštus, būtina žinoti pacientų, kuriems ŠRG bus efektyvus, charakteristiką, turėti optimalius at-rankos kriterijus [66].
2.4.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos
2013 m. Europos kardiologų draugijos (EKD) sudarytose širdies elektro-kardiostimuliacijos ir širdies resinchronizuojamojo gydymo rekomenda-cijose [67] ŠRP implantacija indikuotina pacientams sergantiems ŠN, turintiems KSIF ≤ 35%, bei KHKB su 120–150 ms QRS komplekso trukme bei esant sinusiniam ritmui (I rekomendacijų klasė), esant ne KHKB QRS morfologijai – galioja tie patys kriterijai, tačiau tai jau II – os rekomendacijų klasės indikacijos (2.4.1.1 lentelė).
2.4.1.1 lentelė. Širdies resinchronizuojamojo gydymo indikacijos pagal 2013 m. EKD rekomendacijas
Rekomendacijos Klasė Lygmuo
KHKB morfologija KSIF ≤ 35%
QRS trukmė > 150 ms
II, III, IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, nepaisant optimalaus gydymo, esant sinusiniam rimtui
I A
KHKB morfologiija KSIF ≤ 35%
QRS trukmė 120 - 150 ms
II, III, IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, nepaisant optimalaus gydymo, esant sinusiniam rimtui
I B
Ne KHKB QRS morfologija
ŠRG turi būti svarstomas šiems pacientams: KSIF ≤ 35%
QRS trukmė > 150 ms
II, III, IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, nepaisant optimalaus gydymo, esant sinusiniam rimtui
IIa A
Ne KHKB QRS morfologija
ŠRG turi būti svarstomas šiems pacientams: KSIF ≤ 35%
QRS trukmė 120 - 150 ms
II, III, IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, nepaisant optimalaus gydymo, esant sinusiniam rimtui
IIb B
Pacientams sergantiems ŠN, bet esant QRS komplekso trukmei
< 120 ms – ŠRG nerekomenduojamas III B
16
Trumpalaikė ir ilgalaikė ŠRG nauda ŠN III funkcine klase sergantiems pacientams buvo nustatyta atliekant kontroliuojamus, randomizuotus tyri-mus. Pirmieji randomizuoti tyrimai parodė teigiamą ŠRG poveikį simptomų mažinimui, KS struktūros ir funkcijos pokyčiams [6–8, 11, 68]. CARE-HF (angl. Cardiac resynchronization - heart failure) ir COMPANION (angl. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure) studijose stebėtas visų mirties priežasčių bei pakartotinų hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjimas [9, 10]. Neseniai atlikta meta-analizė parodė, kad ŠRG šiems pacientams sumažina simptomus, bei mirtingumą nuo visų priežasčių 22%, o stacionarizavimo dėl ŠN dažnį 35% [69].
Duomenų apie ŠRG poveikį pacientams sergantiems IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA nėra daug dėl mažo šių pacientų skaičiaus įtraukimo į klinikinius tyrimus. Šiems pacientams taip pat stebėtas klinikinių simptomų, visų mirties priežasčių bei pakartotinų hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjimas [70].
Daugelyje klinikinių studijų QRS trukmė ≥ 120 ms yra vienas iš įtrau-kimo kriterijų. Meta-analizės subgrupių analizės metu nustatyta, kad ŠRG sumažino visų mirties priežasčių ar stacionarizavimo į gydymo įstaigą dėl ŠN dažnį, pacientams sergantiems III–IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA su QRS trukme ≥ 150 ms [71]. ŠRG efektyvumo nestebėta esant QRS trukmei < 120 ms [72]. ŠRG nepagerino deguonies suvartojimo, gyvenimo kokybės ir echokardiografinių dissinchronijos parametrų. Randomizuotas, dvigubai aklas ŠN sergančių pacientų, kurių QRS trukmė < 120 ms tyrimas LESSER-EARTH (angl. Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure
in Patients with a QRS Duration Lower Than 120 ms) buvo nutrauktas prieš
laiką įtraukus 85 pacientus dėl saugumo ir pagrįstumo toliau jį tęsti nebu-vimo [73].
QRS komplekso morfologija – KHKB daugumoje klinikinių studijų buvo susijusi su didesne nauda nei pacientų ne KHKB QRS morfologijos grupėje, tačiau reikalingi detalesni tyrimai nagrinėsiantys QRS trukmės ir morfo-logijos ryšį [74–76].
2.4.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis kairiojo skilvelio dydžiui ir funkcijai
17
Histologiniame lygyje nustatomi ženklūs patologiniai pokyčiai pasireiškian-tys miocitų hipertrofija ir apoptoze, miofibroblastų proliferacija ir inters-ticine fibroze yra sąlygoti padidėjusio KS tūrio ir normalios KS archi-tektūros pasikeitimo [79–81]. Įvairiomis technologijomis, tokiomis kaip echokardiografija, radionuklidine ventrikulografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) bandoma nustatyti KS remodeliacijos pėdsakus [82].
White ir kt. jau 1987 m. pastebėjo, kad KSIF matavimai, atlikti praėjus 1 mėn. ir 2 mėn. po MI gydyto trombolitine terapija, buvo stiprūs prog-noziniai veiksniai, o KSGST indekso (KSGSTi) matavimas suteikė papil-domą prognozinę reikšmę. Panašioje pacientų populiacijoje Migrino ir kt. įrodė pastovų ryšį tarp KSGSTi ir ŠN simptomų išsivystymo ir mirtingumo. Pacientų su simptominiu ŠN ir sumažėjusia KSIF tarpe išgyvenamumo ne-priklausomu veiksniu nustatytas KSGDD indeksas (KSGDDi) matuotas vienmate echokardiografija.
Atlikti tyrimai įrodė KS tūrio matavimo reikšmę prognozuojant klinikines išeitis pacientams sergantiems ŠN tai pat ir patyrusiems miokardo infarktą. Struktūriniai KS pokyčiai ir rando nustatymas MRT metu taip pat turi savo papildomą prognozinę vertę. Neseniai atliktų ŠN klinikinių studijų meta-analizių duomenimis KS tūris iš kitų veiksnių išsiskiria savo stipria poveikio koreliacija paciento išgyvenamumui su konkrečiu vaistu ar prie-taiso gydomuoju poveikiu. Šie duomenys pagrindžia skilvelio remodelia-vimosi svarbą, kaip pagrindą ŠN patofiziologijoje ir palaiko bei skatina KS remodeliacijos vertinimo naudojimą tolimesniuose klinikiniuose tyrimuose [82].
Randomizuotų tyrimų duomenimis 6 mėn. laikotarpiu taikant ŠRG absoliutus KSGDD sumažėjimas buvo iki 15%, KSIF padidėjimas iki 6% [75, 83]. CARE-HF (angl. Cardiac resynchronization-Heart Failure) kli-nikiniame tyrime vidutinis KSGST sumažėjimas po 3 mėn. – 18% bei 26% po 18 mėn, taikant ŠRG. Vidutiniškai KSIF padidėjo nuo 3,7% po 3 mėn. iki 6,9% po 18 mėn. [10]. Ženkliai didesnis poveikis buvo pacientams sergantiems NIKP lyginant su IKP. Šiek tiek kitokie pokyčiai nustatyti Benfatti tyrime. Taikant ŠRG (neaiški ŠRG trukmė) reikšmingai padidėjo KSIF (nuo 31 ± 8% iki 40 ± 7%, p = 0,0002, sumažėjo KSGDD (nuo 69,6 ± 9,8 mm iki 66,8 ± 8,8 mm, p = 0.019) ir KSGSD (nuo 58,6 ± 8,8 mm iki 52,7 ± 8,8 mm, p = 0,0004) [84].
18
2.4.3. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis kairiojo prieširdžio dydžiui ir funkcijai
Kairysis prieširdis (KPr) asimetriška, plonasienė struktūra, kurio dydis gali didėti esant sutrikusiam KS prisipildymui bei sąlygoti KS diastolinę disfunkciją [86–89]. KPr, kaip pompos, vaidmuo yra svarbus KS prisipil-dymui ypač vyresnio amžiaus pacientams [90]. Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad KPr dilatacija yra jautrus kairiosios širdies ligų rizikos veiks-nys, susijęs su sergamumu širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirtingumu nuo jų [91, 92] bendroje populiacijoje [93] ir pacientams sergantiems KS disfunkcija [94]. Dar daugiau KPr dilatacija koreliuoja su elektrofizio-loginiais pokyčiais sąlygojančiais prailgėjusį tarpprieširdinį ir KPr laidumo laiką [95, 96] ir funkcinį KPr laidumo pablogėjimą [97, 98]. KPr struktūros ir funkcijos pokyčiai taikant ŠRG nagrinėti tik keletoje studijų. Pacientų, kuriems stebėtas efektyvus ŠRG (stebėta KS remodeliacija) tarpe nustatytas statistiškai reikšmingas KPr išstūmio frakcijos (atsižvelgiant į KPr diasto-linio ir sistodiasto-linio tūrių bei plotų pokyčius) pagerėjimas, bei KPr ploto ir kitų tūrinių matavimų sumažėjimas [99]. Teigiamas ŠRG poveikis indeksuotam KPr tūriui stebėtas ir italų mokslininkų atliktame tyrime [24].
2.4.4. Širdies resinchronizuojamojo gydymo poveikis dešiniojo skilvelio dydžiui ir funkcijai
Dešiniojo skilvelio (DS) funkcija, o ypač DS diametrų pokyčiai taikant ŠRG nėra plačiai tyrinėti. Vienas pirmųjų tyrimų atliktų Bleeker ir kt. [100] nustatė teigiamą ŠRG poveikį ne tik KS bet ir DS remodeliacijai. Triburio vožtuvo nesandarumo (TVN) ir spaudimo plaučių arterijoje sumažėjimą pacientams, patyrusiems DS remodeliaciją taikant ŠRG. Panašius duomenis savo tyrime nustatė D’Andrea ir kt. bei pastebėjo, kad DS miokardo funk-cijos pagerėjimas stebėtas tik pacientams sergantiems IKP. Autorių nuo-mone minėtą sutrikusios DS funkcijos grįžtamąjį pokytį taikant ŠRG daž-niau sąlygoja DS perkrova, o ne struktūrinė DS patologija, pacientams sergantiems IKP [101]. Kontraversiškus duomenis pateikė Scuteri ir kt. bei Donal ir kt. savo studijoje (atitinkamai ištyrę 44 ir 50 pacientų) ir nenustatę TVŽJA ir DS dydžio teigiamų pokyčių. Donal ir kt. tyrime stebėtas tei-giamas DS audinių judėjimo greičio ir miokardo įtampos (angl. strain) pokytis [102]. Scuteri ir kt. studijoje DS dydis buvo vertinamas matuojant DS diastolinį ir sistolinį plotus, DS ilgosios ašies sutrumpėjimą [103].
19
(angl. tissue doppler imaging)) nei taikant prieširdinę elektrokardiostimu-liaciją (AAI), bet TVŽJA ar miokardo darbo indekso (angl. myocardial
performance index) pagerėjimo nestebėta [104]. Reikėtų manyti, kad
lokalus miokardo judesio greičio pokytis negali atspindėti viso skilvelio funkcijos pagerėjimo, šiuo atveju geriau naudoti DS išstūmio frakcijos (DSIF) skaičiavimo metodiką. Trijų mėnesių laikotarpiu taikant ŠRG, sta-tistiškai reikšmingo DSIF pagerėjimo naudojant radionuklidinę angiografiją negauta [105], bet stebint didesnį pacientų skaičių ir ilgesnį laiką stebėtas nežymus (1,9 ± 5,0%) DSIF pagerėjimas [106].
ŠRG pagrindinis tikslas – gerinti KS funkciją bei mažinti viduskilvelinę dissinchroniją, o DS funkcijos pagerėjimo mechanizmas taikant ŠRG nėra pilnai aiškus. Atliktose studijose pastebėta, kad taikant ŠRG sumažinus ar visai panaikinus KS dissinchroniją mažėja DVN, galintis sąlygoti spaudimo plautinėje arterijoje, DS perkrovos sumažėjimą ir DS funkcijos pagerėjimą [100, 107]. Kitas tikėtinas mechanizmas yra KS remodeliacija, sumažėjusi KS dilatacija, pagerėjus KS funkcijai padidėja diastolinis DS prisipildymas, galintis sąlygoti DS funkcijos pagerėjimą [108, 109]. Tolimesnės, didelių imčių klinikinės studijos yra būtinos išsiaiškinti DS ir ŠRG ryšiui.
2.5. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimas Kiekvienais metais išspaudinama daug publikacijų susijusių su širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumu, tačiau ŠRG efektyvumo ar tei-giamo poveikio apibrėžimai varijuoja labai plačiai ir skiriasi priklausomai nuo atliekamos studijos imties, siekiamų tikslų ir turimų duomenų. Klini-kinis ŠRG efektyvumas dažniausiai apibūdinamas kaip 6-MĖT distancijos [5, 6, 8, 110, 111], ŠN funkcinės klasės pagal NŠA [7, 112-114], gyvenimo kokybės [6–8, 111] pokytis. KS funkcijos, tūrių pokytis po tam tikro lai-kotarpio taikant ŠRG – apibūdinamas kaip echokardiografinis efektyvumas [112, 115–120]. Taip pat gali būti vertinama: elektrokardiografinis efekty-vumas [110], nustatomas pagal QRS komplekso trukmės pokytį, VO2 [5–7, 111], hospitalizacijos dėl ŠN skaičius [8–10, 111, 121, 122], nepageidau-jami širdiniai įvykiai ir mirtis [8–10, 110, 115, 121, 122] arba kombinuotas klinikinis efektyvumas (kelių klinikinių kriterijų derinys) [116, 123, 124] ar klinikinių ir echokardiografinių kriterijų derinys [121, 125]. Efektyvumo vertinimo intervalai taip pat labai svyruoja nuo 3 mėn. [126] iki 40 mėn. [122].
20
NŠA ir su VO2 [128]. Deguonies įsisavinimo krūvio piko metu vertinimas yra sudėtingas, ne visose ligoninėse atliekamas tyrimas. Pastarasis dažniau naudojamas ŠN sunkumui nustatyti prieš širdies transplantaciją [129]. Szlachcic ir kt. [130] įrodė šio metodo efektyvumą kaip nepriklausomo išgyvenamumo indekso pacientams sergantiems ŠN nustatymui. Klinikinio efektyvumo vertinimas, taikant ŠRG po vienerių metų, atsižvelgiant į 6-MĖT distancijos pailgėjimą ≥ 25% ir ŠN funkcinės klasės pagerėjimą ≥ 1 klase, buvo naudojamas Bax ir kt. [116] atliktoje klinikinėje studijoje. Šioje studijoje efektyvaus ŠRG grupėje, statistiškai reikšmingai pagerėjo ir KSIF bei sumažėjo KS tūriai. Neefektyvus ŠRG stebėtas 31% pacientų (įtraukus ir mirusius pacientus), gauti rezultatai panašūs į ankstesnių studijų. MIRACLE (angl. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) tyrime klini-kinių simptomų sumažėjimo nestebėta 20%, o ŠN funkcinės klasės suma-žėjimo – 32% dalyvavusių pacientų. Ypenburg ir kt. klinikiniame tyrime naudojant tą patį klinikinių kriterijų derinį po 6 mėn. efektyvumas nustatytas tik 53% pacientų [124].
Ispanų mokslininko Castel ir bendraautorių tyrime [131] blogesnė ŠN funkcinė klasė pagal NŠA, ilgesnė QRS komplekso trukmė, didesnis KP diametras, mažesnė KSIF ir 6-MĖT distancija, gydymas digoksinu ir širdies resinchronizuojamojo prietaiso su kardioverteriu-defibriliatoriumi implanta-vimas (ŠRG-D) buvo reikšmingai susiję su didesniu mirtingumu. O mažes-nė išgyvenamumo tikimybė buvo pacientams, kurių 6-MĖT distancija buvo < 225 m.
Klinikinio efektyvumo vertinimas pagal ŠN funkcinės klasės (pagal NŠA) pokytį buvo naudojamas ilgos trukmės klinikinėje studijoje, nagrinė-jančioje ŠRG efektyvumo skirtumus priklausmai nuo ŠN etiologijos. Kli-nikiniam efektyvumui (ŠN funkcinės klasės sumažėjimas ≥ 1 klase) kar-diopatijos tipas įtakos neturėjo, jis nustatytas 68% pacientų (65% sergančių NIKP ir 71% – IKP). Dviejų metų išgyvenamumo rodikliai tarp pacientų sergančių NIKP ir IKP buvo pakankamai geri (atitinkamai 87,5% ir 88,3%) [114]. Kai kurių autorių duomenimis ŠN funkcinės klasės ir 6-MĖT distancijos pokyčiai gali būti nepakankamai jautrūs numatant ilgalaikį pacientų išgyvenamumą [132].
ŠRG efektyvumo vertinimas atsižvelgiant į gyvenimo kokybės pokyčius dažnai vertinamas kartu su kitais klinikiniais kriterijais. Dažniausiai naudo-jamas standartizuotas Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimynas (angl.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) ir SF-36 klausimynas (angl. Medical outcomes study 36-item short form health survey), kuriuose
21
ŠN“ klausimyną), ypač pacientams sergantiems NIKP. Jaunesniems pa-cientams stebėtas didesnis fizinio aktyvumo padidėjimo ir skausmo suma-žėjimo vertinimas [133]. Gyvenimo kokybės balų padidėjimas ≥ 10 balų (naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimyną) taikant ŠRG 6 mė-nesių laikotarpiu, stebėtas 52% pacientų, o kombinuotas klinikinis efekty-vumas (ŠN funkcinės klasės pagal NŠA sumažėjimas ≥ 1 klase ar 6-MĖT distancijos pailgėjimas ≥ 15%) buvo stebėtas 84% pacientų [15]. Gyvenimo kokybės pagerėjimas, naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ [134–140] ir SF-36 klausimyną stebėtas ir kituose klinikiniuose tyrimuose [141–143].
Echokardiografinio efektyvumo dažnis klinikinėse studijose varijuoja nuo 34 iki 91% [14]. Kairiojo skilvelio išstūmo frakcija (KSIF) ŠRG echokardiografiniam efektyvumui prognozuoti naudota keletoje studijų [112, 117, 118, 144], tačiau echokardiografinio efektyvumo kriterijumi vienose jų laikytas KSIF padidėjimas ≥ 5% [23, 112, 144], kitose [117, 118, 145] ≥ 15%. Bleeker ir kt. echokardiografinio efektyvumo kriterijumi naudojo kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio (KSGST) sumažėjimą ≥ 10%. Taikant ŠRG 6 mėn. laikotarpiu efektyvumas pasiektas 85% pacientų [146]. Kitose studijose echokardiografinio efektyvumo kriterijumi nustatytas KSGST sumažėjimas ≥ 15% [112, 147–151]. Yu ir bendraautorių 2006m. atliktoje studijoje pastebėta, kad taikant minėtą KSGST pokytį, echokardiografinis efektyvumas dažniau nustatomas pacientams, kurių QRS komplekso trukmė ilgesnė (QRS trukmė 120–150 ms efektyvumas nusta-tytas 46%, QRS trukmė > 150 ms efektyvumas nustanusta-tytas 68% pacientų) [152]. KSGST sumažėjimas ≥ 15% ir gyvenimo kokybės balų padidėjimas ≥ 10 balų (naudojant Minesotos „Gyvenimas su ŠN“ klausimyną) taikant ŠRG 6 mėnesių laikotarpiu naudoti kaip pagrindiniai efektyvumo kriterijai Gold ir kt. 2011 m. atliktame tyrime. Pagal KSGDT pokytį efektyvumas nustatytas 50% pacientų, pagal gyvenimo kokybės – 60% [153]. Pacientams sergantiems dilatacine kardiomiopatija kombinuotas echokardiografinis pagerėjimas (KSIF padidėjimas ≥ 15% ir KSGDD sumažėjimas ≥ 15%) ŠRG efektyvumui vertinti, taikytas 2011m. portugalų atliktame tyrime [145].
Randomizuotoje didelės imties klinikinėje REVERSE studijoje (angl.
Re-synchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction)
[121] ir keliuose mažesnių imčių tyrimuose echokardiografinio efektyvumo kriterijumi pasirinktas kairiojo skilvelio galinio sistolinio tūrio indekso (KSGSTi) pokytis [126, 154, 155].
22
ŠRG efektyvumas 6 mėn. laikotarpiu vertinant klinikinių ir echokardio-grafinių kriterijų derinį (ŠN funkcinės klasės pagerėjimas, 6 mėn. laikotar-piu nebuvo stacionarizavimo į gydymo įstaigą dėl ŠN paūmėjimo ir/ar letalios baigties, bei KSIF padidėjimas ≥ 5%) Achilli ir kt. tyrime [23] nustatytas 68% pacientų.
2.5.1. Širdies resinchronizuojamojo gydymo prognoziniai veiksniai Širdies resinchronizuojamasis gydymas (ŠRG) yra susijęs su KS grįž-tamąja remodeliacija, kuri apidūdinama KS tūrių mažėjimu, sąlygojančiu sistolinės ir diastolinės funkcijos pagerėjimą [9, 10, 115, 121, 156-159]. Ankstesnių tyrimų duomenimis, prognozuojant ŠRG efektyvumą didžiausia reikšmė turi būti skiriama veiksniams labiausiai sąlygojantiems KS remo-deliaciją [160–162]. Bonakdar ir kt. [163] savo tyrime nustatė QRS komp-lekso trukmės ir jo pokyčio, po ŠRP implantavimo svarbą prognozuojant ŠRG efektyvumą. Šioje studijoje pacientams, kuriems stebėtas efektyvus ŠRG – QRS trukmė buvo ilgesnė, jiems labiau sutrumpėjo QRS trukmė tik implantavus ŠRP ir stebėtas ryškesnis tėkmės greičio integralo (TGI) (angl.
time velocity integral, TVI) pagerėjimas po ŠRP implantavimo praėjus
24 valandoms. Autorių nuomone QRS trukmė > 145 ms, QRS pokytis > 20 ms bei TGI > 14 cm yra teigiamo ŠRG efektyvumo prognoziniai veiksniai.
Gervais ir kt. nenustatė pradinės QRS trukmės įtakos ŠRG efektyvumui, bet pastebėjo, kad prailgėjęs PR intervalas, QRS nuokrypis į kairę, KHKB pradiniame vertinime ir dažnesnis ŠSD bei prailgėjęs PR intervalas ir ilgesnė QRS trukmė po 3 mėn. yra nepalankios prognozės, visų mirties priežasčių ir stacionarizavimo dėl ŠN veiksniai [75].
Klinikinio, echokardiografinio ir bendro (klinikinio ir echokardiografinio efektyvumo derinys) efektyvumo ŠRG analizę atlikę Auger ir kt. pastebėjo neigiamą išeminės širdies ligos įtaką gydymo efektyvumui. Didesnis skai-čius pacientų, kuriems stebėtas klinikinis efektyvumas, bet nebuvo echokar-diografinio sirgo IŠL (atitinkamai 69,6% ir 59,5%, p = 0,021), jiems regist-ruoti siauresni QRS kompleksai (148 ± 31 ms ir 159 ± 31 ms, p = 0,004) bei mažesnė radialinė KS dissinchronija (90 ± 77 ms ir 171 ± 105 ms, p < 0,001), lyginant su efektyvaus bendro ŠRG pacientų grupe [15].
MADIT-CRT (angl. Multicenter automatic defibrillator implantation
trial with cardiac resynchronization therapy) klinikinėje studijoje stipriausią
įtaką ŠRG efektyvumui, esant implantuotam ŠRG-D, turėjo moteriška lytis, neišeminė ŠN priežastis, QRS trukmė ≥ 150 ms, KHKB, stacionarizavimas dėl ŠN iki įtraukimo į studiją, pradinis KSGDT ≥ 125 ml/m2
stacionari-23
zavimas dėl ŠN (1 balas), vidutinį – moteriška lytis, NIKP, KHKB, QRS trukmė ≥ 150 ms ir KSGDT (po 2 balus už kiekvieną veiksnį), o KPrT turėjo stipriausią įtaką (3 balai). Pagal suskaičiuotas balų sumas pacientus sugrupavus į atskiras 4 grupes, nustatyta, kad pacientams gavusiems aukščiausius balus (4 grupė), dažniau stebėtas klinikinis efektyvumas. Pagal balus sudarytos grupės tiesiogiai koreliavo su KS tūrių sumažėjimu ir ženkliausias KS tūrių sumažėjimas stebėtas didžiausią balų sumą surinkusių pacientų grupėje (4 grupė) [164].
Petrovic ir kt. tyrime atrinkti 6 labiausiai ŠRG efektyvumą (KSIF pa-didėjimas > 5%) įtakojantys echokardiografiniai parametrai: KS sistolinis tūris, KS sistolinio tūrio indeksas, KS frakcinis sutrumpėjimas (angl. left
ventricular fractional shortening), DS diastolinis dydis, maksimalus
regur-gitacijos pro dviburį vožtuvą greitis (vmaks. DR) (angl. velocity peak), pusap-skritimio plotas (2πr2) (angl. proximal isovelocity surface area (PISA)). Daugiamatės regresijos pagalba KS sistolinio tūrio indeksas ir KS frakcijinis sutrumpėjimas pripažinti labiausiai įtakojantys ŠRG efektyvumą. Kadangi minėtus ar panašius rodiklius nagrinėjančių klinikinių studijų anksčiau atlikta nėra, todėl ir patys autoriai pripažįsta, kad reikalingi didesnės imties ir detalesnė šių rodiklių įtakos ŠRG efektyvumui analizė [165].
PROSPECT (angl. Predictors of response to cardiac resynchronization
therapy) studijos papildoma analizė nustatė, kad labai geras ŠRG
efekty-vumas (angl. super-responders: KSGST sumažėjimas ≥ 30%) dažniau nustatytas moterims ir pacientams turintiems ilgesnės trukmės QRS komp-leksą ir ženklesnę mechaninę dissinchroniją. Pacientams sergantiems IV funkcinės klasės ŠN pagal NŠA, skilveliniai ritmo sutrikimai anamnezėje priskirti prie neefektyvaus ŠRG veiksnių [166].
Pacientų sergančių IV funkcinės klasės ŠN, net ir taikant ŠRG prognozė yra prastesnė. Randomizuoto 10-metų tyrimo duomenimis nepalankios prognozės veiksniai buvo IKP, IV funkcinės klasės ŠN, DHKB ir PV. Šia-me tyriŠia-me kardioverterio-defibriliatoriaus įtakos išgyvenamumo pagerini-mui nestebėta [57]. De Sisti ir kt. [167] IV funkcinės klasės ŠN prieš ŠRG pavadino galingiausiu mirtingumo prognoziniu veiksniu 23 mėn. retrospek-tyvinio stebimojo tyrimo metu. Kitų tyrimų duomenimis minėta ŠN funk-cinė klasė taip pat buvo susijusi su didesniu mirtingumu ar kitais svarbiais klinikiniais įvykiais [168–170].
blo-24
gesne DS funkcija (TVŽJA ≤ 14 mm) KSIF ir KSGST pokyčiai po 18 mėn. buvo prastesni [173]. Šie rezultatai sutampa su Scuteri ir kt. paskelbtais duomenimis, kad pradinė TVŽJA ≤ 14 mm sąlygojo prastesnę grįžtamąją KS remodeliaciją ir ŠN funkcinės klasės pagal NŠA pagerėjimą [103]. Cappelli ir kt. tyrime taikant ŠRG 6 mėn. stebėta KS grįžtamoji remo-deliacija, kuri buvo susijusi su DS remodeliacija ir visų DS funkcijos parametrų pagerėjimu. Šiame tyrime pastebėta, kad pacientų turinčių mažą KS dissinchronijos indeksą (TS-SD < 41,25 ms) ir sumažėjusią DS funkciją (TVŽJA < 17 mm) ŠRG efektyvumas buvo prastesnis (31%), lyginant su aukštu KS dissinchronijos indekso ir geros DS funkcijos grupe (62%) [174]. DS funkcijos įtaką klinikiniam efektyvumui pastebėjo Tabereaux ir kt. savo tyrime nustatę, kad DS disfunkcija (DS išstūmio frakcija (DSIF) < 0,40)) sąlygojo prastesnį ŠN funkcinės klasės pagerėjimą lyginant su pacientais be DS disfunkcijos (atitinkamai 48,4% ir 60,3%, p = 0,17) [175]. Panašius duomenis nustatė ir Burri ir kt. teikdami, kad DSIF ≤ 35% (vertinta radionuklidine angiografija) buvo reikšmingai susijusi su blogesniu KSIF ir 6-MĖT distancijos pagerėjimu po 6 mėn. [106]. Boriani ir kt. nenustatė DSIF svarbos ŠRG efektyvumui. Šioje studijoje po 3 mėn. stebėtas reikš-mingas KS tūrių sumažėjimas ramybės būsenoje, bei KSIF padidėjimas tiek ramybėje tiek fizinio krūvio metu, tačiau tai nebuvo susiję su DS funkcija ar jos pokyčiu [105].
Alpendurada ir kt. paskelbė duomenis, kad prasto ŠRG efektyvumo kriterijai naudojant vienmatę analizę yra: IŠL, susijusi su miokardo infarktu ar rando buvimu, DS disfunkcija (sumažėjusi DSIF ir TVŽJA) ir DS hipe-trofija (DS laisvosios sienelės sustorėjimas). Daugiamate analize randas miokarde ir DSIF patvirtinti pagrindiniais neefektyvaus ŠRG veiksniais. [27]
25
2.5.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo saugumas
Širdies resinchronizuojamasis gydymas – intervencinis gydymas, kurį gali lydėti įvairios komplikacijos. REVERSE (angl. Resynchronization
reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction) [121] studijos
duomenimis perioperacinės komplikacijos (tirti 642 pacientai) nustatytos 4% (n = 26) pacientų: vaistų šalutinės reakcijos (n = 4), pneumatoraksas (n = 4), prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas (n = 4), vainikinio ančio dise-kacija (n = 3), plaučių edema (n = 2), skilvelių virpėjimas (n = 2), visiška atriovetrikulinė blokada (n = 2), širdies tamponada (n = 1), skystis perikarde (n = 1), elektromechaninė disociacija (n = 1), hipotenzija (n = 1) ir išaugęs defibriliacijos slenkstis (n = 1). Dvidešimt penkios iš dvidešimt šešių komplikacijų pašalintos per 28 dienas. Po ŠRP implantavimo ir 12 mėn. laikotarpiu su ŠRG susijusių komplikacijų dažnis buvo 16%. Dažniausia pooperacinė komplikacija buvo KS elektrodo dislokacija (n = 41).
Sisteminė 54 klinikinių studijų analizė (tirti 6123 pacientai) parodė, kad 93% atvejų sėkmingai pavyksta implantuoti ŠRP. Operacijos metu me-chaninių komplikacijų dažnis sieka 4,3%, mirtingumas implantavimo metu 0,3%. ŠRP veiklos sutrikimai 6 mėn. laikotarpiu stebėti 5%, o 1,8% pa-cientų buvo stacionarizuoti dėl infekcijos prietaiso implantavimo vietoje.
Širdies resinchronizuojamojo prietaiso su kardioverteriu-defibriliatoriumi (ŠRG-D) saugumas analizuotas 36 klinikinių studijų analizės (tirti 5199 pacientai) metu. Gauti labai panašūs komplikacijų dažniai: mechaninės komplikacijos procedūros metu 4,6%, mirtingumas operacijos metu 0,5%. Vidutiniškai 12 mėn. laikotarpiu 5% pacientų pasireiškė infekcinės komp-likacijos, o 7,2% – elektrodų problemos. Implantavimo sėkmės ir nepa-geidaujamų įvykių dažnis tarp ŠRG-D ir tik širdies resinchronizuojamojo prietaiso su elektrokardiostimuliacijos funkcija (ŠRG-S) nesiskyrė [187]. Visiškai priešingus duomenis pateikė Schuchert ir kt. [188] teikdami, kad prieš ŠRG-D implantavimą reiktų labai gerai apsvarstyti individualią naudą ir galimą riziką bei komplikacijas, kadangi ŠRG-D implantavimas, lyginant su ŠRG-S, tris kartus padidina su elektrodu susijusių komplikacijų riziką, o didžiųjų komplikacijų išsivystymas 45 dienų bėgyje po kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo yra susijęs su padidėjusia mirties rizika [189]. Remiantis Europos širdies resinchronizuojamojo gydymo stebėsenos tyrimo apžvalga (angl. The European cardiac resynchronization therapy
survey) [190] dokumentuotos perioperacinės komplikacijos nustatytos 11%
26
2.6. Šlapimo rūgštis
Šlapimo rūgštis – galutinis purinų apykaitos produktas žmogaus orga-nizme, jos perteklius gali sąlygoti įvairias ligas [191]. Fiziologinė kasdie-ninė endogekasdie-ninės ir egzogekasdie-ninės šlapimo rūgšties norma yra apie 700 mg, jos balansas palaikomas reguliaraus išskyrimo su išmatomis ir šlapimu. Apie 30% šlapimo rūgšties suskaldoma žarnyne ir pašalinama su išmatomis, likusi nepakitusi dalis (apie 500 mg/dieną) – per inkstus [192–196]. Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija vadinama hiperurikemija. Būtina pastebėti, kad hiperurikemijos ribos labai skiriasi, todėl vertinant atliktus tyrimus reikėtų į tai atsižvelgti (pvz. hiperurikemija nustatoma kuomet šlapimo rūgšties koncentracija: > 6,5 mg/dl (> 386,62 μmol/l) [195]; > 6,5 – 7,0 mg/dl (> 386,62 – 416,36 μmol/l) [194]; > 7,0 mg/dl vyrams ir > 6,0 mg/dl moterims (> 416,36 vyrams ir > 356,88 μmol/l moterims) [197]. Naudota tarptautinių vienetų (SI) klasifikacija (µmol/l), paverčiant mg/dl į µmol/l (1 mg/dl = 59,48 µmol/l) skaičiuokle angl. Bureau International des
Poids et Mesures (BIPM), prieinama per http://www.soc-bdr.org/rds/ authors/unit_tables_conversions_and_genetic_dictionaries/conversion_in_s i_units/index_en.html
Hiperurikemija susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis bendroje popu-liacijoje [198, 199] ir pacientų sergančių ŠN tarpe [200–202]. Neseniai at-liktos epidemiologinės studijos pateikė ganėtinai kontraversiškus duomenis [203–207]. Vienose jų nustatytas stiprus ryšys tarp šlapimo rūgšties koncen-tracijos ir IŠL, o kai kurios studijos nurodė, kad šlapimo rūgšties koncent-racija gali būti nepriklausomu širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniu [203–206, 208, 209]. Neseniai atlikti tyrimai parodė, kad hiperurikemija, gali padidinti IŠL, nepriklausomai nuo tradicinių IŠL rizikos veiksnių, bei insulto riziką [210, 211]. Šlapimo rūgšties padidėjimas pacientams sergan-tiems ŠN – daugiaveiksmis procesas, susijęs su ksantino oksidazės aktyvu-mo padidėjimu, kuris sąlygoja oksidacinį stresą ir uždegimą, bei inkstų funkcijos sutrikimu, kuris susijęs su hipoperfuzija ir diuretikų vartojimu [202]. Didelės imties studija tyrusi šlapimo rūgšties koncentracijos įtaką ŠN išsivystymui nustatė, kad padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija didina ŠN išsivystymo riziką [212] bei yra susijusi su blogesne ŠN prognoze [212]. Yamada ir kt. 2012 m. paskelbtas tyrimas buvo pirmasis nustatęs padidė-jusios šlapimo rūgšties koncentracijos įtaką skilvelinių ritmo sutrikimų at-siradimui, pacientams kuriems nustatyta kairiojo skilvelio hipetrofija [213].
27
3. DARBO METODIKA
3.1. Tiriamųjų kontingentas3.1.1. Pacientų įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai
Tiriamųjų kontingentą sudarė 82 lėtiniu širdies nepakankamumu (ŠN) (III–IV funkcinė klasė pagal NŠA) sergantys pacientai, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje 2010– 2013 m. implantuoti širdies resinchronizuojamieji prietaisai. Į tyrimą pa-cientai įtraukti esant stabiliai klinikinei būklei. Lėtinio širdies nepakan-kamumo diagnozė buvo nustatoma remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD) patvirtintomis širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis [2].
Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
Vyresni negu 18 m. amžiaus pacientai, sutinkantys dalyvauti tyrime; III–IV funkcinės klasės pagal NŠA širdies nepakankamumas, kurio
priežastis – išeminė, hipertenzinė kardiopatija, ar dilatacinė kardio-miopatija, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo [2];
kairiojo skilvelio išstūmio frakcija ≤ 35%;
pacientų elektrokardiogramoje stebima tipinė, pilna kairioji Hiso pluošto kojytės blokada (QRS komplekso trukmė ≥ 120 ms);
stabilios klinikinės būklės pacientai. Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
neurologinės, psichiatrinės, ortopedinės, onkologinės ligos galinčios įtakoti paciento klinikinę būklę ar echokardiografinius parametrus;
hipertrofinė kardiomiopatija;
ūminis miokardo infarktas, perkutaninė vainikinių arterijų angioplas-tika ir/ar stentavimas, ir/ar aortos vainikinių arterijų jungčių sufor-mavimo operacija 6 mėn. laikotarpiu; protezuoti širdies vožtuvai;
nekoreguota arterinė hipertenzija;
anksčiau buvo implantuotas elektrokardiostimuliatorius, kardioverte-ris-defibriliatorius ar širdies resinchronizuojamasis prietaisas;
bloga širdies echokardiografinio vaizdo kokybė;28
Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimus (leidimo Nr. BE-2-54 2008-11-12 ir BE-2-11, 2012-02-07). Visi pacientai susipažinę su tyrimu pagal asmens informavimo formas, pasirašė informuoto asmens sutikimą.
3.2. Širdies resinchronizuojamojo gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai
Atliktame tyrime ŠRG efektyvumas vertintas praėjus 12 mėn. taikant ŠRG. Visi pacientai kurie stebimuoju laikotarpiu mirė – buvo priskirti neefektyvaus ŠRG grupei. Išskirti trys efektyvumo tipai: klinikinis, echo-kardiografinis ir bendras efektyvumas.
Klinikinis efektyvumas vertintas atsižvelgiant į 6-MĖT rezultato, bei ŠN funkcinės klasės pagal NŠA pokytį po 12 mėn. Klinikinis efektyvumas nustatytas jei 6-MĖT atstumas pailgėjo ≥ 15% nuo pradinio rodiklio [15], o ŠN funkcinė klasė sumažėjo viena ar daugiau funkcine klase [112-114, 215].
Echokardiografinis efektyvumas vertintas atsižvelgiant į KSIF, KSGDT ir KSGST pokyčius po 12 mėn. taikant ŠRG. KSIF padidėjimas ≥ 5% [112, 144], KSGDT ir KSGST sumažėjimas ≥ 15% – vertintas kaip echokar-diografinis efektyvumas [112, 147-149, 152, 216].
Bendras ŠRG efektyvumas nustatytas tik esant klinikinio ir echokar-diografinio efektyvumo deriniui.
3.3. Klinikinių duomenų, funkcinio pajėgumo tyrimo metodika Įtraukiant pacientą į tyrimą buvo vertinami:
Nusiskundimai ir anamnezė – nustatyti pacientų nusiskundimai, jų trukmė ir pobūdis. ŠN ir gretutinių ligų anamnezė, vartojamų me-dikamentų pobūdis, dozės, vartojimo būdai ir intervalai remiantis pa-ciento apklausos duomenimis, bei įrašais medicininiuose dokumen-tuose (ambulatorinėse kortelėse, stacionarinio gydymo ligos istorijose ar išrašuose).
29
sulenktą ranką padėjus ant stalo, ranka neveržiama drabužių. Krau-jospūdžio matavimo varžtis dedamas kairiosios rankos žasto srityje, 2–3 cm virš alkūnės linkio. Fonendoskopo galvutė dedama alkūnės linkyje virš arterijos [217]. Galutinis AKS buvo nustatomas apskai-čiavus tris kartus išmatuoto AKS vidurkį. Arterinės hipertenzijos diagnozė nustatyta, esant sistoliniam AKS ≥ 140 mmHg, o diasto-liniam ≥ 90 mmHg [218]. Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) (k./min.) buvo skaičiuojamas, per vieną minutę, išlaikant tas pačias sąlygas kaip ir matuojant AKS.
EKG pokyčiai 12 derivacijų. EKG registravimo metodika: atsipalai-davęs pacientas paguldomas ant lygaus pagrindo, rankos turi būti laisvai ištiestos prie šonų, kojos ištiestos. Ant elektrodų paviršių uždedama keletas sluoksnių marlės sudrėkintų 5−10% NaCl tirpalu arba jie patepami elektrolitiniu tepalu. Žnyplių formos elektrodai pritvirtinami prie rankų dilbių ir blauzdų vidinės pusės, kur mažiau raumenų. Jungiamieji kabeliai prijungiami taip: prie dešiniosios rankos − raudonas, kairiosios rankos − geltonas, kairiosios kojos − žalias, dešiniosios kojos − juodas, prie krūtinės − baltas. Prie krūtinės elektrodai prisiurbiami specialiais balionėliais. Elektrokardiografas įjungiamas į tinklą ir paspaudžiamas įjungimo mygtukas. Užregist-ruojama EKG 12 derivacijų, 25 mm/s slinkimo greičiu [219]. EKG
vertinimas: ritmo vertinimas buvo atliekamas atsižvelgiant į
įpras-tinius elektrofiziologijos principus (sinusinis ar ne). Tipinė, pilna kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada nustatoma esant šiems požy-miams: QRS trukmė ≥ 120 ms, V1 ir/ar V2 derivacijų gilios ir plačios S bangos ar QS kompleksas, V5–V6 ir/ar I derivacijų plačios karpytos R bangos, ST dislokacija ir T bangų inversija kryptimi, priešinga negu QRS komplekso kryptis [220]. QRS trukmė (ms) nustatyta matuojant laiką nuo Q bangos pradžios iki S bangos pabaigos II standartinėje, V1 ir V6 derivacijose, [76, 221] galutinė QRS trukmė – ilgiausia QRS trukmė minėtose derivacijose [124]. Visas EKG analizavo vienas tyrėjas.
30
tyrimas buvo nedelsiant nutraukiamas. Fizinio pajėgumo vertinimas atsižvelgiant į 6-MĖT rezultatus, nurodytas 3.3.1 lentelėje [220]. Pacientų funkcinė klasė vertinta pagal Niujorko širdies asociacijos
(NŠA) širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinio pajėgumo klasių klasifikaciją [222], 3.3.2 lentelė. Tyrimų atlikimo planas pateiktas
3.3.3 lentelėje.
3.3.1 lentelė. Fizinio pajėgumo vertinimas atsižvelgiant į 6 minučių ėjimo testo rezultatus
6 minučių ėjimo testo rezultatas Fizinis pajėgumas
< 150 metrų mažas
150–425 metrai vidutinis
> 425 metrai geras
3.3.2 lentelė. Niujorko širdies asociacijos (NŠA) širdies ir kraujagyslių sis-temos funkcinio pajėgumo klasių klasifikaciją
Funkcinė klasė Apibrėžimas
I Fizinis aktyvumas neapribotas. Įprastas fizinis krūvis nesąlygoja neadekvataus dusulio, nuovargio ar širdies plakimų
II Nežymiai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio fizinio krūvio metu pasireiškia neadekvatus dusulys, nuovargis ar širdies plakimai
III Ženkliai apribotas fizinis aktyvumas. Ramybėje simptomų nėra, tačiau mažesnis nei įprastinis fizinis aktyvumas sukelia neadekvatų dusulį, nuovargį ar širdies plakimą
IV Fizinis aktyvumas sukelia nemalonius pojūčius. Diskomforto reiškiniai – dusulys, tachikardija, krūtinės angina ir kt. ramybėje ar minimalaus fizinio krūvio metu
3.3.3 lentelė. Pacientų įtrauktų į tyrimą, tyrimų planas
Tyrimai Prieš širdies resinchronizuojamojo prietaiso implantavimą Po 12 mėn. Klinikinės būklės įvertinimas + +
6 minučių ėjimo testas + +
Elektrokardiograma + +
Echokardiografija + +
31
3.4. Kardiopatijos tipo nustatymo metodika
Visiems pacientams prieš ŠRP implantavimą (6 mėn. laikotarpiu) buvo atlikta vainikinių arterijų angiografija (VAA). Išeminė kardiopatija (IKP) [18] nustatyta pacientams atitinkantiems šiuos kriterijus:
dokumentuotas miokardo infarktas anamnezėje;
vainikinių arterijų revaskuliarizacija (perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika ir/ar stentavimas, ir/ar aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija) anamnezėje;
dokumentuota ženkli išeminė širdies liga (IŠL) patvirtinta VAA metu ir krūtinės angina ar kiti simptomai sąlygoti vainikinės kraujotakos nepakankamumo.
Visi kiti pacientai neatitinkantys minėtų kriterijų, priskirti neišeminės kardiopatijos grupei.
3.5. Echokardiografinio tyrimo metodika
Dvimatė širdies echokardiografija (2D). Buvo atliekama ramybėje, pacientams gulintiems ant kairiojo šono, aparatu Vivid 7 (General Electric -
Vingmed Ultrasound AS N-3190, Horten, Norway) naudojant M4S 4.0 MHz
daviklį. Visi pacientai tirti tarp 15:00 ir 17:00 valandos. Tolesnei echo-kardiografinio vaizdo analizei išsaugoti skaitmeniniai echokardiografiniai vaizdai, matavimai vertinti trijuose širdies cikluose ir apskaičiuotas vidur-kis. Dvimačiai echokardiografiniai vaizdai išsaugoti registruojant 40-90 kadrų per sekundę (FPS) greičiu. Echokardiografinių vaizdų analizei naudota ECHO Pac (V.6.0.0 GE Vingmed) programa.
3.5.1. Įprastinių echokardiografinių matavimų metodika
Įprastiniai kairiojo skilvelio echokardiografiniai matavimai atlikti re-miantis 2005m. Amerikos echokardiografijos asociacijos parengtomis širdies ertmių matavimo rekomendacijomis [223]. Dešiniojo skilvelio diametrai ir funkcija vertinta atsižvelgiant į 2010 m. publikuotas Amerikos echokardiografijos asociacijos suaugusiųjų dešiniosios širdies echokardio-grafinio ištyrimo rekomendacijomis [224].
Priekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose matuoti rodikliai:
32
Kairiojo prieširdžio priekinis-užpakalinis matmuo (KPrp) (mm). Kai-riojo prieširdžio dydis matuotas skilvelių sistolės pabaigoje, kai kairiojo prieširdžio ertmė yra didžiausia.
Viršūniniuose KS keturių ir dviejų ertmių echokardiografiniuose vaiz-duose matuoti rodikliai:
Kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris (KSGDT), kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris (KSGST) (ml), matuojant keturių ir dviejų ert-mių vaizduose sistolės ir diastolės pabaigoje, KS ertmė išskaidoma diskais – modifikuotas Simpsono metodas. Ir pagal formulę [223] ap-skaičiuojant kairiojo skilvelio išstūmio frakcija (KSIF), išreiškiant %:
KSIF = (KSGDT – KSGST) / KSGDT × 100%. KS galinio diastolinio ir sistolinio tūrio indeksai (ml/m2
) – KSGDT ir KSGST padalijant iš kūno paviršiaus ploto (m2).
Kairiojo prieširdžio tūris KPrT (ml) – matuojant keturių ir dviejų ertmių vaizduose sistolės pabaigoje, KPr ertmė išskaidoma diskais – modifikuotas Simpsono metodas.
KPrT indeksas (KPrTi) (ml/m2
) – KPrT padalintas iš kūno paviršiaus ploto (m2).
Dešiniojo skilvelio (DS) matmenys matuoti viršūniniame keturių ertmių vaizde, diastolės pabaigoje, matavimai buvo atliekami po tris kartus kiekvienam matmeniui, vėliau apskaičiuojant vidurkį. Pama-tinis DS matmuo – triburio vožtuvo žiedo diametras (mm), vidurinis DS matmuo – maksimalus DS vidurinio trečdalio skersmuo (mm), DS ilgis – atstumas (mm) nuo DS viršūnės iki triburio vožtuvo žiedo skersmens vidurio 3.5.1.1 pav.
Triburio vožtuvo žiedo judesio amplitudė (TVŽJA) (mm) – matuota naudojant vienmatę echokardiografiją (M režimu), kursorių dedant ties laisvosios DS sienelės baziniu segmentu, viršūniniame keturių ertmių vaizde 3.5.1.2 pav.
33
3.5.1.1 pav. Dešiniojo skilvelio matmenų matavimo metodika, viršūniniame keturių ertmių vaizde
34
3.6. Širdies resinchronizuojamųjų prietaisų implantavimo metodika Visi širdies resinchronizuojamojo gydymo prietaisai (ŠRP) implantuoti vietinėje prokaino nejautroje, elektrofiziologinėje operacinėje. Pjūvis at-liktas kairėje poraktikaulinėje srityje, vėliau tris kartus punktuota vena: kairioji poraktinė (v. subclavia) ir/ar kairioji pažastinė (v. axillaris). Į kraujagyslių vidų elektrodai įvesti panaudojant standartines venos punkcijos ir plėšiamųjų vamzdelių sistemas. Širdies venų diametro ir išsidėstymo, prieš KS elektrodo implantavimą nustatymui atlikta vainikinio ančio venografija. Esant galimybei kairiojo skilvelio (KS) elektrodas, naudojant 8F (angl. French scale) diametro kateterį, pro vainikinį antį nukreiptas ir patalpintas užpakalinėje kairiojoje venoje. DP elektrodas nukreiptas į DP ir fiksuotas DP ausytėje, DS elektrodas – tarpskilvelinėje pertvaroje ar DS viršūnėje. Elektrodų padėtis, judėjimas nuolat stebėtas rentgeno ekrane. Galiausiai visi elektrodai prijungti prie ŠRP. ŠRP tipas buvo pasirenkamas atsižvelgiant į EKD ir Amerikos širdies asociacijos/Amerikos kardiologijos kolegijos (angl. American College of Cardiology/American Heart
Associa-tion) rekomendacijas [85, 226]: širdies resinchronizuojamasis prietaisas su
kardioverteriu-defibriliatoriumi (ŠRG-D), ar širdies resinchronizuojamasis
prietaisas su elektrokardiostimuliacijos funkcija (ŠRG-S) (Cardia, Insync
Sentry Medtronic, Frontier St. Jude Medical).
3.7. Šlapimo rūgšties tyrimo metodika
Visiems pacientams dieną prieš ŠRP implantavimą, buvo tiriamas kraujas šlapimo rūgšties koncentracijai nustatyti. Kraujo tyrimas tarp 9:00 ir 10:00 valandos, iš alkūninės venos paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius, nuneštas į LSMU KK Klinikinės chemijos ir genetikos laboratoriją ištyrimui. Šlapimo rūgšties norma 286–518 µmol/l.
