veiksniais “ ,,Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija ir jos sąsajos su hormoniniais, klinikiniais ir socialiniais Justina Šematonytė

0

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA

Justina Šematonytė

,,Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija

ir jos sąsajos su hormoniniais, klinikiniais ir socialiniais

veiksniais“

Medicinos vientisų studijų programa

Baigiamasis magistro darbas

Mokslinis vadovas: prof. Birutė Žilaitienė

Konsultantas: gyd. Rūta Krikščiūnienė

2018m. KAUNAS

1

1. TURINYS

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

6. SANTRUMPOS ... 8

7. SĄVOKOS ... 9

8. ĮVADAS ... 10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

10.1TERNERIO SINDROMAS ... 12

10.1.1 Etiologija ir kariotipas ... 12

10.1.2 Reprodukcinė sistema ... 12

10.1.3 Klinikiniai požymiai ir fenotipas ... 13

10.1.4 Kūno kompozicija ir skeleto anatominiai pakitimai ... 13

10.1.5 Psichologiniai ir intelektualiniai aspektai ... 14

10.1.6 Gydymas ... 14

10.1.7 Moterų, sergančių Ternerio sindromu lytinė funkcija ... 16

10.2LYTINĖ SVEIKATA: LYTINIO ATSAKO CIKLAS IR FIZIOLOGIJA ... 16

10.2.1 Lytinė sveikata ... 16

10.2.2 Lytinio atsako ciklas ... 17

10.2.10 Hormonų sąsajos su moterų lytine funkcija ... 23

10.2.13 Pakaitinės hormonų terapijos sąsajos su lytine funkcija ... 24

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 26

11.1TIRIAMASIS KONTINGENTAS IR EIGA ... 26

11.2ANKETINĖ APKLAUSA ... 27

11.2.3 Moterų lytinės funkcijos indeksas ... 27

11.2.4 Poros prisitaikymo skalė ... 28

11.3KLINIKINIS IŠTYRIMAS ... 29

2

11.5METABOLINIAI RODIKLIAI ... 31

11.6STATISTINĖ ANALIZĖ ... 32

11.7ETINIAI ASPEKTAI ... 32

12. REZULTATAI ... 33

12.1TYRIMO DALYVIŲ SOCIALINIAI-DEMOGRAFINIAI DUOMENYS ... 33

12.2TYRIMO DALYVIŲ KLINIKINIAI IR ANTROPOMETRINIAI DUOMENYS ... 34

12.3MOTERŲ, SERGANČIŲ TERNERIO SINDROMU, LYTINĖ FUNKCIJA ... 35

12.4MOTERŲ, SERGANČIŲ TERNERIO SINDROMU, KLINIKINIŲ PARAMETRŲ SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA ... 36

12.5MOTERŲ, SERGANČIŲ TERNERIO SINDROMU, HORMONŲ KONCENTRACIJOS SĄSAJOS SU JŲ LYTINE FUNKCIJA ... 38

12.6MOTERŲ, SERGANČIŲ TERNERIO SINDROMU, PAKAITINĖS ESTROGENŲ TERAPIJOS POVEIKIS LYTINEI FUNKCIJAI ... 40

12.6MOTERŲ, SERGANČIŲ TERNERIO SINDROMU, SOCIALINIŲ VEIKSNIŲ IR POROS SANTYKIŲ KOKYBĖS SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA ... 41

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 46

13.1TS MOTERŲ CHARAKTERISTIKA ... 46

13.2TS MOTERŲ LYTINĖ FUNKCIJA KITŲ AUTORIŲ TYRIMUOSE ... 46

13.3KLINIKINIŲ IR METABOLINIŲ PARAMETRŲ SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA KITŲ AUTORIŲ TYRIMUOSE ... 48

13.4HORMONŲ KONCENTRACIJOS SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA KITŲ AUTORIŲ TYRIMUOSE ... 48

13.5PAKAITINĖS ESTROGENŲ TERAPIJOS SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA KITŲ AUTORIŲ TYRIMUOSE... 49

13.6SOCIALINIŲ VEIKSNIŲ IR POROS SANTYKIŲ KOKYBĖS SĄSAJOS SU LYTINE FUNKCIJA KITŲ AUTORIŲ TYRIMUOSE ... 49

13.7LYTINĖ MOTERŲ SVEIKATA LIETUVOJE ... 50

14. IŠVADOS ... 51

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51

16. MAGISTRINIO TYRIMO TEMA PASKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 52

17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 53

3

2. SANTRAUKA

Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija ir jos sąsajos su hormoniniais, klinikiniais ir socialiniais veiksniais

Darbo autorė: Justina Šematonytė 1 Darbo vadovė: prof. Birutė Žilaitienė 2, 3

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas: 1 - Medicinos fakultetas, 2 - Medicinos akademija, Endokrinologijos Institutas, 3 - Kauno klinikos, Endokrinologijos klinika.

Raktiniai žodžiai: Ternerio sindromas, moterų lytinė funkcija, Moterų lytinės funkcijos klausimynas,

Poros prisitaikymo skalė, pakaitinė estrogenų terapija.

Tikslas – Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinę funkciją ir jos sąsajas su hormoniniais,

klinikiniais ir socialiniais veiksniais bei pakeičiamąja hormonų terapija.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinę funkciją ir palyginti ją su sveikų tokio paties amžiaus moterų grupės lytine funkcija.

2. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, kariotipo, antropometrinių ir metabolinių rodiklių sąsajas su lytine funkcija.

3. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, skydliaukės ir lytinių hormonų koncentracijos sąsajas su lytine funkcija.

4. Įvertinti pakaitinės estrogenų terapijos ryšį su lytine funkcija, moterims, sergančioms Ternerio sindromu.

5. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, socialinių veiksnių ir poros santykių kokybės sąsajas su lytine funkcija.

Metodika: Retrospektyvinis – prospektyvinis palyginamasis tyrimas buvo atliktas 2015 - 2017m.

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikų Endokrinologijos klinikoje. Tyrime dalyvavo 66 moterys vyresnės nei 18 metų (30,55 ± 8,09 metai), kurioms genetiškai patvirtintas Ternerio sindromas (TS). Kontrolinę grupę sudarė 66 sveikos tokio paties amžiaus moterys (30,33 ± 7,43 metai) (p = 0,871). Tyrimo dalyvių paprašyta užpildyti „Moterų lytinės funkcijos klausimyną’’ (angl. FSFI) ir ,,Poros prisitaikymo skalę“ (angl. DAS). Nustatytos bendrojo testosterono (T), lytinius hormonus sujungiančio globulino (LHSG), dehidroepiandrosteronosulfato (DHEA-S), tirotropinio hormono (TTH), estradiolio (E2) koncentracijos, apskaičiuotas laisvų androgenų indeksas (LAI). Įvertinti antropometriniai rodikliai: ūgis (m), svoris (kg), apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI), juosmens-klubų santykis. Sergančioms TS, nustatyta lipidų koncentracija (nevalgius), atliktas gliukozės tolerancijos testas. TS pacientės suskirstytos į tris grupes: natūralaus estradiolio (E2),

4

sudėtinių kontraceptinių tablečių (SKT) vartotojos ir negydytos pacientės. Tiriamieji parametrai palyginti tarp grupių.

Rezultatai: 37,5% (n = 9) TS moterų nustatyta lytinių disfunkcijų rizika. Didesnis juosmens-klubų

santykis reikšmingai blogino susijaudinimą (r = - 0,411; p = 0,027), pasitenkinimą (r = -0,400; p = 0,032). Didesnė T koncentracija reikšmingai gerino lytinį potraukį (r = 0,535; p = 0,019), didesnė TTH koncentracija reikšmingai blogino pasitenkinimą (r = -0,538; p = 0,018). PHT vartotojoms nustatytas didesnis bendras FSFI įvertis (25,36 ± 9,10 vs. 17,89 ± 13,62; p = 0,008), geresnė lubrikacija (4,60 ± 1,84 vs. 3,26 ± 2,53; p = 0,031) ir pasitenkinimas (4,83 ± 1,72 vs. 3,20 ± 2,57; p = 0,008). Gydymas natūraliu E2 buvo susijęs su geresne lytine funkcija lyginat su SKT (25,74 ± 9,33 vs. 14,09 ± 14,38; p = 0,001). TS ir kontrolinės grupės DAS skalės balai nesiskyrė (117,68 ± 15,87 vs. 111,72 ± 15,84; p = 0,2).

Išvados: Ternerio sindromu sergančios moterys patyrė silpnesnį orgazmą lyginant su tokio paties

amžiaus sveikomis moterimis. Ternerio sindromu sergančių moterų su didesnėmis juosmens-klubų santykio vertėmis susijaudinimas ir pasitenkinimas buvo silpnesni. Pakaitinės hormonų terapijos vartotojų lytinė funkcija, lubrikacija, pasitenkinimas buvo geresni nei negydytų pacienčių. Natūralaus estradiolio vartotojų lytinė funkcija buvo geresnė nei sudėtinių kontraceptinių tablečių vartotojų. Ternerio sindromu sergančių moterų santykių kokybė su partneriu nesiskyrė lyginant su kontrole.

5

SUMMARY

Women with Turner syndrome: Sexual Function and Its Interface with Hormonal, Clinical and Social Factors

Author: Justina Sematonyte 1

Supervisor: prof. Birutė Žilaitienė 2, 3

Lithuanian University of Health Science: 1 - Faculty of Medicine, 2 - Medical Academy, Institute of Endocrinology, 3 - Kaunas Clinics, Department of Endocrinology.

Key words: Turner syndrome, female sexual function, The Female Sexual Function Index, Dyadic Adjustment Scale, estrogen replacement therapy.

Aim – to evaluate the sexual function in women with Turner syndrome in the relation with hormonal, clinical, social factors and estrogens replacement therapy.

Objectives:

1. To evaluate the sexual function in women with Turner syndrome and compare it with healthy age – matched women.

2. To evaluate the relationship between the karyotype, anthropometric, metabolic parameters and sexual function of women with Turner syndrome.

3. To assess the relationship between the levels of thyroid and sex hormones and sexual function in females with Turner syndrome .

4. To identify the relationship between sex hormones replacement therapy and sexual funtion in women with Turner syndrome.

5. To evaluate the relationship between social factors, the quality of couple‘s relationship and the sexual function of women with Terner syndrome.

Methods: The retrospective - prospective comparative study was performed at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in 2015 – 2017. 66 women with genetical confirmed TS (aged 30.55 ± 8.09) were enrolled and compared with age-mached healthy control (n = 66) females (aged 30.33 ± 7.43). Participants filled the Female Sexual Function Index (FSFI) and Dyadic Adjustment Scale (DAS). Testosterone (T), sex hormone binding globuline (SHBG), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), thyroid stimulating hormone (TSH), estradiol (E2) were tested, free androgen index (FAI) was calculated. Standard anthropometric measurements – weight, heigt, Body Mass Index (BMI), waist-hip ratio - were performed. Females with TS underwent oral glucose tolerance test, lipids profil was assessed. TS patients were divided into 3 groups: natural estrogens users (NE2), combined oral contraceptives users (COCs) and untreated (no_E) patients, the assed parameters were compared between the groups.

6

Results: 37.5% (n = 9) of TS women were at high risk for female sexual dysfunction. Increased waist-hip ratio significantly worsened arousal (r = -0.411, p = 0.027) and satisfaction (r = -0.400, p = 0.032). Higher levels of T significantly improved desire (r = 0.535; p = 0.019), higher concentrations of TSH significantly worsened satisfaction (r = -0.538, p = 0.018). Sex hormones replacement therapy users had higher total FSFI score (25.36 ± 9.10 vs. 17.89 ± 13.62; p = 0.008), and reported better lubrication (4.60 ± 1.84 vs. 3.26 ± 2.53; p = 0.031), satisfaction (4.83 ± 1.72 vs. 3.20 ± 2.57; p = 0.008) during sexual intercourse compared with untreated patients. NE2 therapy was related with better sexual function when compared with COCs users (25.74 ± 9.33 vs. 14.09 ± 14.38; p = 0.001). DAS scores of TS did not differ from controls (p > 0.05).

Conclusions: Women with Turner syndrome experienced weaker orgasms than healthy sexually active age-matched controls. Higher waist-hip ratio affected negatively on arousal and satisfaction scores. Natural estradiol and combined oral contraceptives users reported better total Female Sexual Function Index, lubrication, satisfaction scores compared with natural untreated patients. Natural estradiol users reported better sexual function compared with combined oral contraceptives users. The relationship adjustment of women with Turner syndrome did not differ from controls.

7

3. PADĖKA

Ačiū tariu savo tėčiui už paramą, mano žingeidumo skatinimą, nuo vaikystės ugdytą suvokimą, jog profesionalui reikalingas nuolatinis naujų žinių įsisavinimas ir efektyvus žinių panaudojimas.

Ypač noriu padėkoti baigiamojo magistrinio darbo vadovei Profesorei Birutei Žilaitienei už profesionalumą, taktiškas pastabas ir suteiktą galimybę tobulėti, pristatyti mokslinius tyrimus ir dalyvauti moksliniuose renginiuose.

Labai noriu padėkoti gydytojai endokrinologei Rūtai Kriščiūnienei už visapusišką bendradarbiavimą, konkretumą, mokymą, profesionalią pagalbą atliekant baigiamąjį magistrinį darbą.

Taip pat noriu padėkoti gydytojoms rezidentėms Raimondai Klimaitei, Eglei Baležentytei, psichologei Linai Lašaitei už bendradarbiavimą tiriant kontrolinę grupę.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Šiame tyrime naudoti duomenys iš gydytojos endokrinologės doktorantės Rūtos Krikščiūnienės rašomos disertacijos medžiagos.

5. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

8

6. SANTRUMPOS

AH – augimo hormonas (angl. growth hormone (GH))

AKS – arterinis kraujo spaudimas (angl. blood pressure (BP)) AP – abipusis pasitenkinimas (angl. Dyadic satisfaction (DS))

DAS – Poros prisitaikymo skalė (angl. Dyadic Adjustment Scale (DAS))

DHEA–S – dihidroepiandrosterono sulfatas (angl. dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA–S)) E2 – estradiolis (angl. estradiol (E2))

FSFI – Moterų lytinės funkcijos indeksas (angl. The Female Sexual Function Index (FSFI)) FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas/ folitropinas (angl. folikule stimulating hormone (FSH)) JI – jausmų išraiška (angl. Affectional expression (AF))

KMI – kūno masės indeksas (angl. Body Mass Index (BMI))

LAI – laisvas androgenų indeksas (angl. free androgen index (FAI))) LD – lytinė disfunkcija (angl. female sexual dysfunction (FSD)) LF – lytinė funkcija (angl. sexual function)

LH – liutenizuojantis hormonas/ liutropinas (angl. LH)

LHSG – lytinius hormonus sujungiantis globulinas (angl. SHBG)

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos (angl. Lithuanian

University of Health Sciences, Kaunas Clinics (LUHS))

Maks – maksimali vertė (angl. Maximal (Max)) Min – minimali vertė (angl. Minimal (Min)) p – reikšmingumo lygmuo (angl. p value (p))

PHT – pakeičiamoji terapija hormonais (angl. Hormone replacement therapy (HRT)) PSO – pasaulio sveikatos organizacija (angl. World Health Organization WHO) r – koreliacijos koeficientas (angl. r correlation coefficient (r ))

SHOX – žemo ūgio genas (angl. short stature homeobox gene (SHOX))

SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės (angl. combined oral contraceptives (COCs)) SN – standartinis nuokrypis (angl. standart deviation (SD))

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis (angl. heart rate (HT)) T – testosteronas (angl. testosterone (T))

TNS – tarpusavio nuomonių sutarimas (angl. Dyadic consensus (DS)) TR – tarpusavio ryšys (angl. Dyadic cohesion (DC))

TSA – Ternerio sindromo asociacija Vid – vidutinė vertė (angl. Mean )

9

7. SĄVOKOS

Androgenai – vyriškieji lytiniai hormonai, sintetinami sėklidėse, antinksčių žievėje ir kiaušidžių

stromoje. Moterų organizme reguliuoja išorinių lytinių organų formavimąsi, skatina lytinę veiklą, slopina estrogenus, folikulų brendimą kiaušidėse, geltonkūnio susidarimą, skatina gimdos atrofiją.

Antropometrija - žmogaus kūno išmatavimai ir proporcijos.

Estrogenai – moteriškieji lytiniai hormonai (estradiolis, estriolis, folikulinas), kuriuos gamina

folikulai kiaušidėse, placenta ir nedideliais kiekiais antinksčių žievė bei sėklidės. Jie lemia antrinių lytinių požymių atsiradimą, paruošia moters dauginimosi sistemą nėštumui, užtikrina kiaušialąstės apvaisinimo galimybę, svarbūs poodinio riebalų sluoksnio pasiskirstymui, sąlygoja struktūrinius pokyčius lytinių organų audiniuose, svarbūs libido.

Kariotipas – susistemintas chromosomų rinkinys pagal dydį ir formą, klasikinis moterų kariotipas 46,

XX.

Lytinė disfunkcija – nepakankama organizmo reakcija į lytinio atsako stadijas. Lytinė funkcija – organizmo reakcija į lytinio atsako stadijas.

Lytinio brendimo indukcija - brendimo iniciacija, taikoma dažniausiai paaugliams, kuriems vėluoja

brendimas arba buvo diagnozuotas hipogonadizmas.

Mergaičių lytinis brendimas – fiziniai pokyčiai organizme, kuomet mergaitės organizmas bręsta ir

tampa panašus į suaugusios moters kūną, galintį būti lytiškai reproduktyviu.

Metaboliniai parametrai – medžiagų apykaitos rodikliai (pvz.: lipidų, gliukozės koncentracija). Nevaisingumas – negalėjimas pastoti gyvenant normalų, reguliarų lytinį gyvenimą ir nenaudojant

kontraceptinių priemonių vienerius metus.

Pakaitinė hormonų terapija – bet kokia pakaitinės hormonų terapijos rūšis, kurios metu pacientas

vartoja sintetinius hormonus siekiant papildyti natūralių hormonų trūkumą.

Progesteronas – steroidinis hormonas, kurį gamina placenta, geltonkūnis, antinksčių žievė. Jo sintezė

intensyvėja antroje moters mentruacijų ciklo pusėje, paruošiant gimdos gleivinę galimai implantacijai.

Sudėtinės kontraceptinės tabletės - tabletės, apsaugančios nuo pastojimo. Tabletėse yra hormonų

(estrogenų ir progesterono), kurie moters organizme stabdo ovuliacijos procesą, sutirština gimdos kaklelio gleives ir taip smarkiai sumažina apvaisinimo tikimybę. Sudėtinės kontraceptinės tabletės gali būti naudojamos ir kaip gydomoji priemonė esant reprodukcinės sistemos, endokrininiams sutrikimams.

Ternerio sindromas – genetinė liga, pasireiškianti tik mergaitėms, sąlygota vienos ar dalinės lytinės

10

8. ĮVADAS

Tyrimui pasirinkta ypač reta ir unikali tiriamoji grupė – pilnametės moterys, sergančios Ternerio sindromu. Ternerio sindromo dažnis pasaulyje paprastai nurodomas 1:2.000 - 2.500 moterų [1, 2], taigi Lietuvoje kasmet turėtų gimti apie 6–8 mergaites [2]. Lietuvoje iki šiol nėra atlikta kryptingų tiriamųjų mokslo darbų apie moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinę sveikatą. Pasaulyje paskelbta nedaug apžvalginių ir tiriamųjų straipsnių šia tema [3-7].

Lytinė sveikata dabartinėje socialinė aplinkoje ir visuomenėje tampa vis aktualesnė [8]. Studijuojamas psichologinių, socialinių, kultūrinių, klinikinių, hormoninių veiksnių sąsajos su lytine funkcija. Atsiradus pakaitinės hormonų terapijos, medikamentiniam seksualinių sutrikimų gydymui, pradėtas tirti gydymo poveikis lytinei funkcijai. Daugelyje universitetų nedėstoma seksologijos disciplina, ribotas kiekis mokslinių šaltinių apie moterų seksualinio atsako anatomiją, fiziologiją, biochemiją, sukelia iššūkį specialistams diagnozuoti moterų lytinės funkcijos sutrikimus ir suteikti visapusišką pagalbą [9].

Šio tyrimo metu anketine instrumentuote ,,Moterų lytinės funkcijos klausimynas“ įvertinta moterų lytinė funkcija ir jos komponentės [10, 11]. Atlikus nuodugnią apklausą, klinikinį ištyrimą ir laboratorinius tyrimus, nustatytos sąsajos tarp hormonų koncentracijų, klinikinių, socialinių rodiklių, pakaitinės hormonų terapijos. Šio tyrimo rezultatai padeda įvertinti veiksnius, darančius įtaką pacienčių su Ternerio sindromu lytinei funkcijai, atskleidžia seksologinės pagalbos ir tolimesnių mokslinių tyrimų poreikį šioje srityje.

Išnagrinėjus medicininės literatūros publikacijas, iškeltos hipotezės, kurias norėjome patikrinti atlikdami šį mokslinį tyrimą:

1. Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija blogesnė nei sveikų tokio paties amžiaus moterų.

2. Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija turi sąsajų su antropometriniais ir metaboliniais rodikliais.

3. Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija yra geresnė esant aukštesnei androgenų ir estrogenų koncentracijai.

4. Moterų, sergančių Ternesio sindromu ir vartojančių pakaitinę hormonų terapiją lytiniais hormonais, lytinė funkcija geresnė nei nevartojančių.

5. Moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinė funkcija turi sąsajų su socialiniais veiksniais ir poros santykių kokybe.

11

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinę funkciją ir jos sąsajas

su hormoniniais, klinikiniais ir socialiniais veiksniais bei pakeičiamąja hormonų terapija.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, lytinę funkciją ir palyginti ją su sveikų tokio paties amžiaus moterų grupės lytine funkcija.

2. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, kariotipo, antropometrinių ir metabolinių rodiklių sąsajas su lytine funkcija.

3. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, skydliaukės ir lytinių hormonų koncentracijos sąsajas su lytine funkcija.

4. Įvertinti pakaitinės estrogenų terapijos ryšį su lytine funkcija, moterims, sergančioms Ternerio sindromu.

5. Įvertinti moterų, sergančių Ternerio sindromu, socialinių veiksnių ir poros santykių kokybės sąsajas su lytine funkcija.

Darbo naujumas:

1. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas lytinės funkcijos tyrimas su reta ir unikalia tiriamaja grupe – reprodukcinio amžiaus moterimis, kurioms diagnozuotas Ternerio sindromas.

12

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Ternerio sindromas

10.1.1 Etiologija ir kariotipas

Ternerio sindromas (TS) - įgimtas chromosominis sindromas, nustatomas maždaug 1 iš 2500 gimusių mergaičių [1, 2]. Šio sindromo priežastis - vienos iš lytinių chromosomų X netektis. X chromosomoje yra apie 2000 genų, reikalingų normaliam individo vystymuisi, kūno augimui, lytiniam brendimui bei kitoms organų savybėms ir funkcijoms [1]. Klasikinis TS kariotipas - 45, X0 (50-60%). t.y. X chromosomos monosomija (1 Pav.). 45,X0 kariotipas susiformuoja, kuomet gonadose vykstant mejozei netenkama X chromosomos kiaušialąstės arba spermatozoidų formavimosi metu. Ši netektis įvyksta dėl nevienodo X chromosomos pasiskirstymo gametose: gonadose vykstant mejozei, arba apvaisintos kiaušaląstės (zigotos) pirmo ląstelių

dalijimosi ciklo metu, vykstant mitozei

Galimi ir kiti X chromosomos pakitimai: 1) Jeigu X chromosomos netenkama vėlesnio netaisyklingo ląstelių dalijimosi proceso metu, tada išsivysto vadinamasis mozaicizmas - reiškinys, kada organizme aptinkamos dvi arba daugiau genetiškai skirtingų ląstelių, kilusių iš vienos zigotos, nustatomas mozaikinis kariotipas

(45,X/46 XX; 45,X/46XXX; 45,X/46 XY) (10-15%); 2) struktūriniai pokyčiai: delecija, žiedinė X chromosoma, izochromosoma (trumpojo (p), ar ilgojo (q) peties netekimas) [1, 2].

10.1.2 Reprodukcinė sistema

Pirminis kiaušidžių nepakankamumas TS atsiranda dar iki lytinio brendimo. Daliai TS ankstyvas kiaušidžių nepakankamumas vystosi vėliau, nes dalinė kiaušidžių funkcija išlieka brendimo metu [13]. Padidėjusi gonadotropinų (liutropino (LH) ir folitropino (FSH)) koncentracija kraujo serume mergaitėms su TS paprastai randama 8–10 gyvenimo metais. Šių hormonų (ypač FSH) padidėjusios koncentracijos atspindi gonadų disgenezę. Maži estradiolio (E2) kiekiai taip pat rodo kiaušidžių nepakankamumą. E2 reikalingas kaulinio audinio mineralizacijai (kalcio išlaikymui kauliniame audinyje), turi įtakos moters organizmo lytiniam brendimui, vaisingumui [1].

TS moterims taip pat gali būti nustatomas mažesnis testosterono (T) kiekis [17]. Reprodukciniame amžiuje moterų organizme T gamina trys šaltiniai: kiaušidės (25%), antinksčiai

13

(25%) ir pasigamina periferinės estrogenų konversijos į T metu (50%). Esant kiaušidžių nepakankamumui, galima tikėtis T trūkumo. T nepakankamumo moterims simptomai: raumenų silpnumas, depresija, iniciatyvos stoka, lytinio potraukio susilpnėjimas [14].

Įvairių autorių duomenimis, savaiminis brendimas pasireiškia 5-20% moterų su TS [2, 18]. Dažniausiai savaiminis brendimas prasideda moterims su TS, turinčioms mozaikos kariotipą. Jei mergaitei su TS neįvyksta spontaninis lytinis brendimas - reikalinga indukcija pakaitine hormonų terapija (PHT) estrogenais [2]. Daliai TS mergaičių prasideda menstruacijos spontaniškai, tačiau vėliau vis tiek pasireiškia kiaušidžių nepakankamumas ir ankstyva menopauzė. Tokiu atveju PHT reikalinga antrinių lytinių požymių vystymuisi, jų išlaikymui [1].

Didžiajai daliai TS pacienčių būdingas nevaisingumas [2]. Literatūroje aprašoma, kad savaiminiai pastojimai pasireiškia 2-12% moterų, sergančių TS. Pagalbinis apvaisinimas (pvz.: in vitro fertilizacija) suteikia galimybę pastoti [18-21]. Tobulėjant reprodukcinės medicinos galimybėms, vaisingumo konsultavimas tampa vis svarbesnis pacientėms su TS.

10.1.3 Klinikiniai požymiai ir fenotipas

Patys dažniausi klinikiniai TS požymiai yra žemas ūgis, gonadų disgenezė, nevaisingumas. Taip pat organų anomalijos: aortos (koarktacija, vožtuvų ydos, disekacija), inkstų (pasagos forma), `ausų (ausies kaušelio displazija, išorinės vidurinės ausies uždegimai), akių (epikantas, vokų ptozė), odos (daugybiniai pigmentiniai apgamai, keloidų formavimasis) [1, 2]. Nustatyta rizika sirgti autoimuninėmis ligomis (pvz.: lėtiniu autoimuniniu tiroiditu) [22]. Medžiagų apykaitos sutrikimai (cukrinis diabetas, hiperinsulinemija, nejautrumas insulinui, dislipidemija) dažni tarp suaugusių moterų, sergančių TS. Naujagimėms mergaitėms stebima įgimta rankų ir kojų limfedema (žr. 2 pav.) [1].

10.1.4 Kūno kompozicija ir skeleto anatominiai pakitimai

Ryškus TS fenotipinis požymis – žemas ūgis (≤150cm.), nulemtas X chromosomoje esančio ūgio geno (angl. SHOX) nebuvimo, kurio lokalizacija X chromosomų

3 pav. SHOX genas X chromosomos trumpajame petyje (p) [112].

14

trumpąjame petyje (p), pseudoautosominiame regione (3 pav.). SHOX geno reikšmė aiškiausia kaulų čiulpų fibroblastuose, todėl manoma, kad SHOX svarbus kaulų augimui ir vystymuisi. Daugelis autorių teigia, kad SHOX haploidinis nepakankamumas lemia ne tik žemą ūgį, bet ir kitas skeleto anomalijas: trumpus ketvirtus delnakaulius, cubitus valgus ir Leri-Weill dischondrosteozę. Literatūroje nurodoma, kad SHOX haploidinis nepakankamumas arba delecija gali būti viena iš žemaūgiškumo priežasčių mergaitėms, sergančioms TS. Dauguma tyrėjų sutinka, kad TS atveju yra lytinių chromosomų disbalansas ir su X chromosomos trumpuoju pečiu susijęs SHOX nėra inaktyvuojamas. Tačiau manoma, kad vien tik SHOX netektis visiškai nepaaiškina augimo atsilikimo sergančiosioms TS [2].

TS mergaičių augimo proceso sulėtėjime svarbūs ir estrogenai, kurie reikalingi ilgųjų kaulų epifizėse esančių augimo zonų užsidarymui, būtini kaulinio audinio mineralizacijai. Suaugusioms TS moterims nustatyta didesnė osteoporozės ir kaulų lūžių rizika [1]. TS būdingas trumpas, platus kaklas, kurį dar labiau ryškina kaklo odos klostės. Literatūroje šis simptomas vadinamas sfinkso kaklu [1]. TS pacienčių krūtinės ląsta plati, didesnis atstumas tarp spenelių [13]. Kartais speneliai būna įtraukti (inversiški), tačiau šis simptomas nyksta lytinio brendimo metu, kada krūtyse formuojasi liaukinis audinys [26]. Jaunoms TS mergaitėms būdinga liekna kūno kompozicija, maža riebalinė masė, tačiau suaugusios TS moterys linkusios nutukti, joms riebalai linkę kauptis rankose ir liemens srityje [27]. Gydymas lytiniais hormonais turi teigiamą poveikį proporcingam kūno sudėjimui ir liaukinio audinio krūtyse formavimuisi [26].

10.1.5 Psichologiniai ir intelektualiniai aspektai

Šiuo metu manoma, kad TS nėra psichinio atsilikimo ir jų intelekto koeficientas normalus. Išimtis tik nedidelis procentas TS, turinčių žiedinę X chromosomą [2]. Moterims su TS galimi socialiniai, kognityviniai ir emociniai sutrikimai [1, 26]. Moterys su TS turi specifinius sutrikimus, apsunkinančius adaptaciją ir socialinę funkciją: vizualinių-erdvinių sugebėjimų trūkumas (orientacija aplinkoje, vairavimo problemos), socialinio pažinimo sutrikimai (nesugebėjimas suprasti socialinių užuominų), sunkumai susiję su neverbalika, sprendžiant problemas (pvz.: matematika) bei motoriniai sutrikimai (nerangumas) [1].

10.1.6 Gydymas

TS pacienčių sveikatos priežiūra apima pakaitinę hormonų terapiją (PHT) ir kruopščią ilgalaikę medicininę priežiūrą. Ankstyva profilaktika taip pat svarbi. Šiuolaikinės medicinos galimybės

15

leidžia skirti būtiną pakaitinį gydymą bei išvengti kaulų retėjimo, kardiovaskulinės patologijos, klausos bei medžiagų apykaitos sutrikimų [2].

10.1.6.1 Estrogenų terapija

PHT estrogenais ir progestinais šiuo metu yra standartinis metodas estrogenų nepakankamumui gydyti esant kiaušidžių nepakankamumui, sergant TS [29]. PHT tikslas - koreguoti estrogenų trūkumą, leisti pasiekti normalią kaulinio audinio mineralizaciją ir suteikti tinkamą feminizaciją su minimalia nepageidaujamų poveikių rizika [1]. PHT turėtų būti pradėta paprastai ne anksčiau kaip nuo chronologinio 11–12 metų amžiaus arba kaulinio 10–11 metų amžiaus. Rekomenduojama PHT taikyti mažomis estrogenų dozėmis (pageidautina pleistrais). Pradėjus PHT,

gydymas turėtų būti tęsiamas iki menopauzinio amžiaus (45 – 55 metų). PHT dažniausiai skiriama priklausomai nuo gydytojo paskirtos PHT rūšies (tabletėmis, pleistrais, injekcijomis) [2, 30]. TS pacientėms būdingas ir androgenų (vyriškųjų hormonų) trūkumas, todėl TS pacientėms kartu su estrogenais ir AH gali būti skiriami ir androgenai [1, 2]. Manoma, kad androgenai atlieka svarbų vaidmenį pažinimo funkcijai, gerina pažintinę veiklą, emocinę būklę [76].

10.1.6.2 Gydymas augimo hormonu

Kaip nurodyta anksčiau, vienas iš labiausiai paplitusių klinikinių požymių tarp TS - žemas ūgis. Gydymas AH pradedamas, kai stebimas ūgio atsilikimas <3 procentilės. Gydymas AH paprastai tęsiamas kol mergaitė, serganti TS, pasiekia patenkinamą ūgį arba kaulų amžius viršija 14 metų ir pacientės ūgis padidėjo ne daugiau kaip 2 cm per paskutiniuosius metus [2]. Įrodyta, kad TS pacientės, kurios buvo gydomos AH, buvo aukštesnės nei negydytos [24, 25].

10.1.6.3 Psichosocialinė reabilitacija

Daugelyje pasaulio šalių įkurtos TS draugijos, kurių tikslas informuoti visuomenę apie TS, suvienyti sergančias pacientes, spręsti medicinines ir socialines problemas. 2015m. sausio 23 d. Lietuvoje buvo įkurta Ternerio Sindromo Asociacija (TSA), vienijanti TS pacientes, jų artimuosius ir endokrinologus [31].

16

TS moterys turėtų vengti nutukimo, didinančio riziką susirgti arterine hipertenzija ir atsparumu insulinui [2]. Mažo ūgio moterims rekomenduojama hipokalorinė mityba. Žemaūgiškumas ir kiaušidžių nepakankamumas yra rizikos veiksniai osteoporozės vystymuisi, todėl turi būti užtikrinta tinkama paros kalcio (1,0-1,5 g) ir vitamino D (800 - 1200 TV) dozė. Fizinė veikla naudinga kaip profilaktika nuo nutukimo, osteoporozės, tačiau fizinis pajėgumas turėtų būti įvertintas gydytojo kardiologo. TS moterys reguliariai turėtų lankytis pas gydytoją endokrinologą. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ne tik ūgiui, reprodukcinei sistemai, osteparozės profilaktikai, bet ir kardiovaskulinei patologijai, skydliaukės funkcijai [30].

10.1.7 Moterų, sergančių Ternerio sindromu lytinė funkcija

TS sergančios moterys turi normaliai išsivysčiusias makštį ir gimdą, todėl gali turėti lytinius santykius [2]. Mokslinių tiriamųjų darbų apie moterų, sergančių TS, lytinę funkciją (LF) publikuota nedaug [3-7]. Tirimų rezultatai atskleidė, moterys, sergančioms TS, rečiau turėjo lytinius santykius, rečiau patyrė orgazmus, mažiau TS moterų turėjo nuolatinį partnerį ir jų lytinis gyvenimas prasidėjo vėliau. Dažniausia sumažėjusio lytinio aktyvumo priežastis – neturėjimas nuolatinio lytinio partnerio. Nustatyta, kad moterų su TS seksualinės pažiūros konservatyvios, jos linkusios vertinti neigiamai savo išvaizdą, toks požiūris susijęs su lytinių santykių kokybe. Tačiau lytiškai aktyvios TS moterys, turinčios dažnus lytinius santykius, jautė aukštą lytinį pasitenkinimą [3, 4]. Mažiau TS moterų buvo susituokusių, tačiau jų santuokos stabilios [5]. Moksliniuose tyrimuose ieškoma sąsajų tarp LF ir sveikatos būklės, kariotipo, antropometrinių rodiklių, brendimo ypatumų, androgenų koncentracijos, santykių su partneriu ir socialinių veiksnių [3-7].

10.2 Lytinė sveikata: lytinio atsako ciklas ir fiziologija

10.2.1 Lytinė sveikata

2002 metais Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO angl. WHO) pateikė lytinės sveikatos sąvokos apibrėžimą. Pagal PSO apibrėžimą, lytinė sveikata – tai ne tik ligos, disfunkcijos ar negalios nebuvimas, bet ir fizinė, emocinė, psichinė, socialinė gerovė, susijusi su seksualumu. Lytinė sveikata reikalauja pozityvaus, pagarbaus požiūrio į seksualumą ir lytinius santykius, galimybės, kad seksualinė patirtis būtų maloni, saugi, be prievartos, diskriminacijos ir žiaurumo [15]. Seksualumas - gebėjimas patirti erotinius jausmus ir lytinį atsaką. Seksualumas gali būti patiriamas ir išreikštas įvairiais būdais: mintimis, fantazijomis, noru, elgesiu, fiziniais veiksmais ir lytiniais santykiais. Seksualumas turi įtakos ir jį patį veikia kultūra, politiniai, teisiniai, filosofiniai, moraliniai, etiniai ir religiniai aspektai [38].

17

Susidomėjimas lytiniais santykiais dažniausiai yra aktualus lytinio brendimo, reprodukcinio amžiaus laikotarpiu, bet išlieka svarbus ir vyresnio amžiaus žmonėms [39].

10.2.2 Lytinio atsako ciklas

Lytinio atsako ciklas (angl. sexual responce cycle) – lytinių reakcijų visuma prieš, per

ir iš karto po lytinių santykių. Lytinio atsako ciklas susideda iš noro, susijaudinimo, plato fazės, orgazmo ir pasitenkinimo (fiziologinio ir psichologinio) (žr. 4 pav.). Literatūroje aprašomi

keli žmogaus lytinio atsako ciklo modeliai.

Plačiausiai žinomas William H. Masters ir Virginia E. Johnson modelis (1966m.), kuriame aprašytos keturios lytinio atsako fazės (susijaudinimas, plato fazė, orgazmas, rezoliucija) [40]. Basson (2000m.) papildė moterų lytinio atsako modelį, atskleidžiantį sustiprintą intimumo reikalingumą moterims lytinių santykių pradžioje. Intimumas leidžia priimti lytinę stimuliaciją, patirti susijaudinimą lytinių santykių metu. Autorius teigia, kad spontaniškas noro užsiimti lytiniais santykiais nebuvimas neturi būti laikomas lytine disfunkcija (LD). Daugelis moterų patiria potraukį ir susijaudinimą tik erotinės stimuliacijos metu [41]. Singer (1984m.) pristatė lytinio susijaudinimo modelį, sudaryta iš trijų etapų. Pirmasis etapas - reakcija pastebėjus patrauklų veidą ar kūną, kurios atsakas akių ir galvos judesiai stebėti objektą. Antrasis etapas – kūno judesiai link patrauklaus asmens. Trečiasis etapas – reakcija lytiniuose organuose [42].

10.2.3 Potraukis

Potraukis (angl. desire) - emocinė būklė ir motyvacija užsiimti lytine veikla. Sinonimai - libido, noras ir geismas [43]. Centrinėje nervų sistemoje už lytinį potraukį atsakinga mezolimbinė dopamino sistema, kurią sudaro ventralinė smagenų padangtė (angl. ventral tegmental area) ir požievinis smegenų branduolys (lot. nucleus accumbens)) [36]. Maloni veikla ir emocijos (šiuo atveju lytiniai santykiai) stimuliuoja vidurinėse smegenyse esančią neuronų grupę, vadinamą ventralinę smegenų padangtę, kurioje veikia neuromediatorius – dopaminas, kuris svarbus emocijų, elgesio, motyvacijos reguliavime. Šios grupės neuronai prisijungia prie limbinėje sistemoje esančių migdolinio 4 pav. Lytinio atsako ciklo modelis (Master et al. (1966).

Disorders of sexual desire and other new concepts and techniques in sex therapy (1979) [14]

18 kūno, apatinio apsiausto paviršiaus, prefrontalinės smegenų žievės (atsakingos už asmenybę, sprendimų priėmimą, socialinį elgesį), tačiau pagrindinis dopamino taikinys – požievinis smegenų branduolys. Dopamino išsiskyrimas į šį branduolį, kartu stimuliuojant neuronus ventralinėje smegenų padangtėje, sukelia malonumo jausmą. Ventralinės padangtės neuronų stimuliavimas ne tik skatina dopamino išsiskyrimą, bet aktyvinamos ir kitos neurotransmiterių sistemos įvairiose smegenų dalyse: noradrenerginės, GABA-erginės, serotoninerginės, cholinerginės, opioidinės. Serotonino 5-HT2 receptorių aktyvinimas mažina libido. Suaktyvinus serotonino veiklą pagumburyje, slopinamas seksualinis elgesys, todėl hiperseksualumui gydyti skiriami vaistai, didinantys serotonino koncentraciją [45]. Lytiniai hormonai (žr. 1 lentelė) reguliuoja libido [46].

1 Lentelė. Moterų lytinio potraukio sąsajos su hormonais, neurotransmiteriais [46].

Hormonas Sąsajos su potraukiu

Testosteronas Tiesiogiai koreliuoja Estrogenai Tiesiogiai koreliuoja Progesteronas Atvirkščiai koreliuoja Oksitocinas Tiesiogiai koreliuoja Serotoninas Atvirkščiai koreliuoja Dopaminas Tiesiogiai koreliuoja Feromonai Tiesiogiai koreliuoja

Moters požiūris į save taip pat svarbu. 2017m. Costa ir Pestana (Portugalija) paskelbto tyrimo rezultatai atskleidė, kad savęs užmiršimas (angl. Self-transcendence) reikšmingai koreliavo su žemu moterų lytiniu potraukiu ir neįsitraukimu į lytinę veiklą [47]. Svarbūs ir kultūriniai, religiniai aspektai, pvz.: daugiau nei trisdešimtyje Afrikos, Azijos, Vidurio Rytų valstybių (Somalyje, Gvinėjoje, Egipte, Kenijoje, Indonezijoje ir t.t.) atliekamas moters lytinių organų žalojimas (klitorektomija, dalinė didžiųjų lytinių lūpų, klitorio ekscizija, infibuliacija ir kita lytinių organų mutiliacija) siekiant neleisti moteriai patirti lytinio potraukio ir susijaudinimo. Šiuo metu pasaulyje yra maždaug apie 200 mln. moterų, kurioms atliktas lytinių organų žalojimas. 1997m. PSO paskelbė pranešimą, draudžiantį bet kokį moters lytinių organų žalojimą dėl nemedicininių priežasčių [48].

Visuomėneje paplitusi nuomonė, kad vyrams lytinis potraukis pasireiškia dažniau nei moterims. 2006m. Regan ir Atkins atliko tyrimą, vertinantį lytinio potraukio skirtumus tarp lyčių. Nustatyta, kad vyrai patyrė norą užsiimti lytiniais santykiais dažniau (37 kartus per savaitę) nei moterys (9 kartai). Toks lytinio potraukio skirtumas gali turėti įtakos tarpusavio santykiams [36].

Asmenims, turintiems padidėjųsi lytinį potraukį, gali būti diagnozuojamas hiperseksualumas (kompulsyvus seksualinis elgesys), o sumažėjusį - hiposeksualumas (hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas). Hiperseksualumo priežastys: psichologinė, lytinė prievarta, demencija, protinis atsilikimas, pakitimai temporalinėje smegenų dalyje, epilepsija, CNS infekcijos (Herpes simplex

19 encefalitas, sifilis, Laimo liga), manija, priešmenstruacinis sindromas, psichoaktyvios medžiagos (dopaminerginiai medikamenai, fluvoksaminas, paroksetinas, alkoholis, kokainas, amfetaminai) [50].

Medicininėje terminologijoje, nereikėtų vartoti nimfomanijos (gr. nymphos – mergina) apibrėžimo norint apibūdinti didelį moters lytinį potraukį. Seniau šis terminas buvo naudojamas, tačiau dabar likęs tik šnekamojoje kalboje. Terminas frigidiškumas (lot. frigidus - šaltas) irgi netinkamas mokslinėje kalboje, norint apibūdinti sumažėjusį moters lytinį potraukį [51].

10.2.4 Susijaudinimas

Susijaudinimas (angl. arousal, excitement) - pirmoji lytinio atsako ciklo fazė, apibūdinama kaip pojūtis, emocinė būklė, susijusi su lytinių organų lietimu ir įvairia glamonių forma (būčiniai, apsikabinimai, masažas, erogeninių zonų stimuliavimas). Šios stadijos metu organizmas ruošiasi lytiniam aktui [52]. Susijaudinimas susideda iš 1) minčių ir fantazijų; 2) periferinių mechanizmų (odos kraujagyslių išsiplėtimas, spenelių erekcija, prakaitavimas); 3) centrinių mechanizmų (klitorio, lūpų ir makšties pritvinkimas krauju) [9].

Susijaudinimas moters organizme paprastai prasideda makšties tepimu (lubrikacija), suinten-syvėjusia kraujotaka lytiniuose organuose, išorinių lytinių organų padidėjimu, klitorio tinimu bei makšties ertmės išsiplėtimu. Aplink makšties angą esantis raumuo išsitempia, gimdos kaklelis su gimda pakyla, pakinta didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų spalva, krūtys padidėja, speneliai sukietėja, išsiplečia vyzdžiai. Susijaudinimo metu kyla arterinis kraujo spaudimas, intensyvėja širdies ritmas, kvėpavimo dažnis, padidėja tam tikrų raumenų grupių tonusas [53]. Paplitęs įsitikinimas, kad moterims reikia daugiau laiko pasiekti susijaudinimą. M. Galinsky (2012, JAV) tyrimas atskleidė, kad susijaudinimas priklauso ne nuo lyties, o nuo moterų ir vyrų lytinės veiklos dažnio.Mokslininkai tyrė laiką, reikalingą asmeniui pasiekti lytinio susijaudinimo viršūnę, žiūrint erotinius filmus ir nuotraukas. Tiek moterims, tiek vyrams vidutiniškai reikia iki 10 minučių pasiekti susijaudinimą [54].

Jaunoms merginoms dažniausiai nekyla problemų susijaudinti, tačiau vyresnio amžiaus moterims būdinga silpnesnė lubrikacija. Susijaudinimo pokyčiai sietini su senkančia kiaušidžių funkcija, menopauze, moters sveikata, santykiais su partneriu ir jo lytine sveikata. Sumažėjęs estrogenų kiekis gali būti susijęs su padidėjusiu makšties sausumu, silpnesne klitorio erekcija. Vyresnėms moterims silpnėja pilvo ir dubens dugno raumenys, todėl gali reikėti ilgesnio susijaudinimo laikotarpio pasiekti orgazmą [55].

20

Susijaudinimui pasiekti svarbus erogeninių zonų stimuliavimas. Erogeninė zona (gr. eros – aistra + genes – turintis prigimtį, kilęs) – didesnio jautrumo kūno vieta, kurią liečiant ar kitaip stimuliuojant sukeliami malonūs pojūčiai. Erogeninės zonos stimuliavimas padeda atsipalaiduoti, skatina lytinį susijaudinimą ir palengvina pasiekti orgazmą. Erogeninės zonos skirstomos į specifines ir nespecifines. Specifinių zonų stimuliacija sukelia stipresnį jaudulį, tai moterų lytiniai organai. Šių zonų jautrumą lemia tai, kad šiose vietose ypač daug nervinių galūnių (nociceptinis jautrumas). Nespecifinės zonos –

kitos jautresnės odos vietos (lūpos, galva, kaklas, krūtinė, vidinė šlaunų pusė, sėdmėnys) (taktilinis jautrumas) (5 pav.) [33, 55, 58]. Erogeninės zonos individualios (pvz.: 82% moterų krūties spenelių stimuliacija sustiprina susijaudinimą, tačiau 7%. – nemaloni,

skausminga stimuliacija) [57]. Norint

pasiekti lytinį susijaudinimą, lytinių santykių su

partnerių metu stimuliuoja daugiau erogeninių zonų nei masturbuojantis (6 pav.) [33].

Visuomenei skirtuose leidiniuose dažnai aprašoma ytin jautri erogeninė zona makštyje - G-taškas (kitaip Grefenbergo G-taškas). G-G-taškas - priekinės makšties sienelės apatiniame trečdalyje esanti zona, kurią dirginant sukeliamas lytinis pasitenkinimas (kartais net moters ejakuliacija). Jis yra maždaug žirnio dydžio, apie 5 cm nuo makšties pradžios. Ši erogeninė zona stimuliuojama makšties penetracijos metu. G taškas yra studijuojamas nuo 1940 metų (vokietis ginekologas Ernst Grafenberg), tačiau mokslinių tyrimų, pagrindžiančių G-taško egzistavimą, negausu. Vis dar G taško egzistavimas yra diskutuotinas. Publikuota įrodančių tyrimų, kad priekinė makšties sienelėje tarp makšties angos ir šlaplės esanti vieta yra ypač erogeninė [113, 114].

5 pav. Erogeninių zonų topografija (nociceptinis ir taktilinis jautrumas) [33].

6 pav. Erogeninių zonų stimuliavimo masturbacijos ir lytinių santykių su partneriu metu palyginimas [33].

21 10.2.5 Lubrikacija

Makšties lubrikacija (lot. lubricatio – tepimas) – natūralus makšties sudrėkimas erotinės stimuliacijos, susijaudinimo metu [9]. Makšties tepimas palengvina penetraciją ir frikcijas (varpos judesius pirmyn-atgal) makštyje bei apsaugo makšties gleivinę nuo pažeidimų. Seksualiai susijaudinus, makšties gleivinės epitelis patinsta, kraujagyslės išsiplečia, išsiskiria gleivingas drėkinantis sekretas. Šis sekretas yra sudarytas iš vandens, piridino, skvaleno, šlapimo, acto rūgšties, pieno rūgšties, alkoholių, glikolių, ketono, aldehidų. Makšties sienelės gleivinė sekretą praleidžia į abipus [58, 59].

Skeno liaukos dar vadinamomis parauretralinėmis (mažosios prieangio liaukos – lot.

glandulae vestibulares minores) ir Bartolino liaukos

(didžiosios makšties prieangio liaukos; lot.

glandulae vestibulares majores). Liaukos gamina

skystį, kuris sąlygoja makšties lubrikaciją susijaudinimo metu, gerina sąlygas penetracijai makštyje (žr. 7 pav.). Manoma, kad šis sekretas

mažina riziką susirgti infekcinėmis lytinių organų ligomis [60].

Makštis drėgna nuolat, tačiau tepimas intensyvėja lytinio susijaudinimo, orgazmo metu. Tepimas prasideda po 10 – 30 s nuo lytinio susijaudinimo pradžios. Nuslūgus lytiniam susijaudinimui, makštis sausėja, frikcijos tampa skausmingos [58]. Makšties tepimas priklauso nuo estrogenų lygio, lytinio susijaudinimo, moters ciklo dienos, amžiaus, mitybos. Artėjant ovuliacijai, didėjant estrogenų lygiui, gleivės būna plonos ir slidžios. Prasidėjus ovuliacijai, gleivės tampa lipnios, tokia tekstūra padeda spermatozoidams saugiai patekti į makštį. Pagal gleives galime stebėti vaisingas moters dienas [61]. Mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad estrogenai moduliuoja lytinių organų kraujotaką, makšties tepimo ir makšties audinių struktūrinį vientisumą. PHT estrogenais gerina tepimą, atkuria makšties epitelio vientisumą (žr. pav. 8) [62].

10.2.6 Plato fazė

Aukštumos arba Plato fazė (lot. Plateau - plokščias) - laikotarpis tarp susijaudinimo ir orgazmo. Plato fazės metu sustiprėja susijaudinimo fazės potyriai. Moterims, kuriuos niekada nepasiekia orgazmo, plato fazė yra aukščiausias susijaudinimo taškas [63].

22 10.2.7 Orgazmas

Orgazmas ( gr. orgasmos - jaudulys) - staigus sukaupto susijaudinimo protrūkis lytinės sueities ar meilės žaidimų metu [9]. Centrinis neuromediatorių išsiskyrimas orgazmo metu sukelia kas 1s pasikartojančius motorinius susitraukimus dubenyje ir 2 - 4s kartotinius gimdos ir makšties lygiųjų raumenų susitraukimus [64]. Orgazmus reguliuoja autonominė nervų sistema ir yra kontroliuojami nevalingai. Orgazmo metu intensyvėja metaboliniai procesai limbinėje sistemoje, aktyvinamos žievės malonumo zonos. Orgazmas siejamas su spazmais įvairiose kitose kūno vietose, nekontroliuojamais judesiais, garsais, euforija [65].

Išskiriami vaginalinis, klitorinis, klitorinis - vaginalinis orgazmai. Vaginalinis orgazmas pasiekiamas penetracija (lot. penetratio – prasiskverbimas) į moters makštį lytinės sueities metu. Moteriai pirmoji vyro varpos penetracija dažniausiai sutampa su nekaltybės praradimu t.y. defloracija (lot. de - netekimas; flos, floris - gėlė, nekaltybė). Klitorinis orgazmas pasiekiamas stimuliuojant klitorį. Rašoma, kad stipriausias orgazmas yra vadinamas klitorinis-vaginalinis, stimuliuojant klitorį ir esant penetracijai makštyje [66, 67]. Moters orgazmo metu kaip ir vyrams galima ejakuliacija (skysčio išsiskyrimas). Ejakulatas yra gaminamas Skeno liaukose (žr. pav. 3) [60].

Visuomenėje skirtoje literatūroje aprašomas orgazmas patiriamas fizinės veiklos metu (angl.

coregasm). Nors apie orgazmą, susijusį su fiziniais pratimais, pradėta diskutuoti 1953m. (seksologas

Alfred Kinsey) [68], bet mokslinių publikacijų negausu. Garsiausi šio fenomeno tyrėjai yra Herbenick ir Fortenberry. Jų atliktoje studijoje dalyvavo 530 suaugusių moterų, tarp kurių 23,4% tyriamųjų nurodė, kad turėjo fizinio krūvio sukeltą orgazmą, o 46,4% moterų teigė patyrusios seksualinį malonumą fizinių pratimų metu. Tiriamosios orgazmą patyrė šių fizinių pratimų metu: pilvo preso pratimai (51,4%), svorių kilnojimas (26,5%), joga (26,5%), važiavimas dviračiu (15,8%), bėgiojimas (13,2%) [69].

10.2.8 Rezoliucija

Rezoliucija įvyksta po orgazmo. Jos metu atsipalaiduoja raumenys, mažėja AKS, silpnėja susijaudinimas. Rezoliuciją sukelia neurohormonų oksitocino, prolaktino ir endorfinų išsiskyrimas orgazmo metu. Dažniausiai moterys neturi refrakterinio laikotarpio, todėl gali patirti daugkartinius, kartotinius orgazmus. Kartotiniai orgazmai gali būti stipresni [9, 70, 71]. Daliai moterų klitoris tampa ypač jautrus rezoliucijos laikotarpiu, todėl papildoma klitoriaus stimuliacija gali būti skausminga [70].

23 10.2.9 Pasitenkinimas

Išskiriamas psichologinis ir fiziologinis pasitenkinimas (angl. satisfaction) lytiniais santykiais. Nustatytas stiprus ryšys tarp fiziologinio ir psichologinio pasitenkinimo. Tarp tiriamųjų, kurie teigė esantys visapusiškai psichologiškai patenkinti savo lytiniais santykiais, 78,6% teigė esantys patenkinti savo lytine funkcija fiziologiškai. Tarp jaunų merginų ir vaikinų nerasta psichologinio ir fiziologinio pasitenkinimo skirtumų, tačiau skirtumai tarp lyčių išryškėja vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Moterų pažiūros sekso klausymu konservatyvesnės, moterų komforto lygis žemesnis. Nustatytos sąsajos tarp asmeninių individo savybių, santykių su partnerių kokybės, lytinių santykių dažnio, orgazmo stiprumo, kultūrinių faktorių ir pasitenkinimo lytiniais santykiais. Moterims, kurios patyria komfortą, dažnus orgazmus, turi stabilius santykius, nustatytas aukštesnis psichologinio pasitenkinimo lygis. Taip pat svarbi psichinė, somatinė sveikata. Jaunoms moterims su arterine hipertenzija, depresija, nerimo sutrikimu nustatytas žemesnis pasitenkinimas lytiniais santykiais [72, 73].

10.2.10 Hormonų sąsajos su moterų lytine funkcija

Nervų, psichinės, endokrininės bei kraujagyslių sistemos koordinuoja LF. Darniai tarpusavyje dirbančios sistemos, reguliuojamos pogumburio, limbinės sistemos, smegenų žievės per neuromediatorius yra atsakingos už normalų lytinį atsaką. LF reguliacijoje svarbų vaidmenį atlieka hormonai: estrogenai, progesteronai, testosteronas, oksitocinas, vazopresinas [74, 75].

10.2.11 Estrogenai, progesteronas ir moterų lytinė funkcija

Estrogenai ir progesteronas reguliuoja norą užsiimti lytine veikla [74]. Estrogenai teigiamai veikia moterų motyvaciją, o progesteronas susijęs su motyvacijos silpnėjimu [76]. Susiduriama su nuomone, kad motyvacija užsiimti lytiniais santykiais priklauso nuo hormonų svyravimų moters menstruacinio ciklo metu (žr. 9 pav.). 2013m. Rooney ir Simmons atlikta studija patvirtino, kad moterys jaučia lytinio potraukio piką menstruacinio ciklo

9 pav. Lytinių hormonų pokyčiai menstuacinio ciklo metu [32].

24

viduryje. Periovuliaciniu laikotarpiu sustiprėja moterų motyvacija užsiimti lytine veikla, o nuo ciklo vidurio iki geltonkūnio fazės, esant aukštai progesterono koncentracijai, stebimas lytinio potraukio sumažėjimas [77].

Nustatyta, kad estrogenų nepakankamumas blogina lubrikaciją, sukelia makšties epitelio atrofiją ir dispareuniją (skausmingus lytinius santykius moteriai) [79]. Taip pat moterims po kiaušidžių pašalinimo operacijos nustatytas hiposeksualumas ir LD [80].

10.2.12 Testosteronas ir moterų lytinė funkcija

T reikšmė vyrų LF žinoma [81], tačiau T poveikis moterų LF diskutuojamas [14, 82]. Keletas senesnių tyrimų teigia, kad T lygis teigiamai susijęs su moterų orgazmu ir lytinių santykių kokybe [83, 84]. Rašoma, kad T virtimas į estrogenus reikšmingas susijaudinimo mechanizme. Žema T koncentracija laikoma rizikos veiksniu išsivystyti LD [14, 82]. 2002 m. aprašytas „moterų androgenų nepakankamumo sindromas’’. Vienas iš šio sindromo klinikinių simptomų - susilpnėjusi LF [14]. Teigiama, kad T trūkumas - libido susilpnėjimo, hiposeksualumo priežastis [85]. Aukštas T lygis nustatomas sergant policistinių kiaušidžių sindromu, cukriniu diabetu, hipotiroidizmu, esant atsparumui insulinui, stresui (psichologiniam ir fiziologiniam pvz.: intensyvi fizinė veikla) (žr. 10 pav.) [28]. Pasak Lichterman, nuo 24-tos menstruacinio ciklo dienos iki kito ciklo 14-tos dienos T koncentracija didėja, kartu stiprėja ir moters lytinis potraukis, 13-tą menstruacinio ciklo dieną nustatoma aukščiausia T koncentracija ir lytinio potraukio pikas. Savaitę po ovuliacijos, T lygis yra mažiausias, šiuo laikotarpiu moterų lytinis potraukis susilpnėjęs (žr. 9 pav) [86].

10.2.13 Pakaitinės hormonų terapijos sąsajos su lytine funkcija

PHT skiriama SKT, hormonų tabletėmis, injekcijomis, pleistrais. Daugiausiai tyrinėtos SKT sąsajos su lytine funkcija. SKT apsaugo nuo nėštumo, padeda išvengti baimės pastoti, dėl to moteris gali mėgautis lytiniais santykiais [14, 87]. Nustatyta, SKT vartojimas mažina androgenų koncentraciją.

25

SKT mažina libido, didinant LHSG koncentraciją. LHSG - glikoproteinas, kuris jungiasi prie lytinių hormonų, įskaitant T, taip mažindamos laisvo T koncentraciją ir T sukeliamą poveikį organizme [88].

Remiantis randomizuotu placebo kontroliuojamu tyrimo rezultatais, SKT vartojimas sumažino moterims lytinį potraukį lyginant su placebo vartotojomis [89]. Moterims naudojusioms kontraceptines tabletes didinančias progesterono koncentraciją, nustatytas žemesnis noro užsiimti lytiniais santykiais lygis. Lietuvoje atliktos L. Čiaplinskienės, B. Žilaitienės ir bendraautorių studijos rezultatai atskleidžia, kad po 3 mėnesių SKT, kurių sudėtyje yra drospirenono (steroidinis progestinas), vartojimo statistiškai reikšmingai sumažėjo noro (p = 0,04), susijaudinimo (p = 0,03) ir bendra (p < 0,0001) FSFI vertės [90]. Įrodyta, kad moterims po menopauzės PHT estrogenais kartu su androgenais yra veiksmingesnis gydymo būdas siekiant pagerinti LF nei vien tik gydymas estrogenais ar estrogenais su progesteronu [91]. Graham su bendraautoriais atliktos studijos rezultatai atskleidė, kad SKT turi įtakos lytinių hormonų koncentracijoms. Po 3 mėnesių SKT vartojimo, T, LT, DHEAS koncentracija reikšmingai sumažėjo, o LHSG – reikšmingai padidėjo. Taip pat nustatytos lytinių hormonų koncentracijos pokyčių sąsajos su moters LF. Remiantis tyrimo rezultatais, laisvo T sumažėjimas turėjo neigiamos įtakos moters LF [14, 94]. 2016m. atlikta Davis ir Worsley studijos duomenys patvirtina svarbų androgenų vaidmenį moterų LF ir transderminės T terapijos veiksmingumą gydant LD moterims [92]. 2017m. paskelbta Caruso ir bendraautorių studija skelbia, kad naujosios SKT, kurių sudėtyje yra 17β-estradiolis ir nomegestrolio acetatas, tinkamos moterims, kurios kenčia nuo žemo lytinio potraukio vartojant hipoandrogeninius kontraceptikus. Tyrimo metu pastebėtas LHSG (p < 0,001), T (p< 0,05) sumažėjimas ir LAI padidėjimas (p < 0,001). Nustatytas lytinio potraukio, bendros FSFI vertės padidėjimas (p < 0,001) [93].

26

11. Tyrimo metodika ir metodai

11.1 Tiriamasis kontingentas ir tyrimo eiga

LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje atliktas moterų, sergančių TS, palyginamasis retrospektyvinis - perspektyvinis tyrimas. Tyrimo dalyvės buvo supažindintos su tyrimu, pasirašė Informuoto asmens sutikimo formą. Tyrime dalyvavo 66 moterys, kurioms genetiškai patvirtintas TS. Kontrolinė grupė sudaryta iš 66 tokio paties amžiaus sveikų moterų (30,55 ± 8,09 vs. 30,33 ± 7,43; p = 0,871).

Tyrimo eiga: baigiamojo magistrinio darbo planas buvo parengtas 2015 metų lapkričio

mėnesį. Kiekvieną semestrą buvo atliekama etapinė užduotis. IX semestro metu ieškota mokslinių straipsnių ir tyrimų, susijusių su darbo tema (duomenų bazėse: Medline, UpToDate, Medscape, Pub-med, Lietuvos bibliotekų (LSMU) kataloguose), analizuotas tyrimo aktualumas ir problema. Taip pat surinkta tyrimo kontrolinė grupė. X semestro laikotarpiu tęsta informacijos paieška ir pradėta rašyti literatūros analizė. XI semestro metu pabaigta teorinė baigiamojo magistrinio darbo dalis, atlikta re-zultatų analizė pasinaudojant Microsoft Excel 2016 ir SPSS programas. XII semestro metu suformu-luotos išvados, darbas pristatytas darbo vadovui ir pateiktas recenzijai

TS įtraukimo kriterijai:

• Amžius ≥ 18 metų;

• Genetiškai patvirtintas TS;

• Pasirašyta bioetikos komiteto patvirtinta informuota asmens sutikimo forma; • Turėjusios lytinius santykius 4 savaičių laikotarpiu.

Kontrolinės grupės įtraukimo kriterijai:

• Amžius ≥ 18 metų;

• Pasirašyta bioetikos komiteto patvirtinta informuota asmens sutikimo forma; • Turėjusios lytinius santykius 4 savaičių laikotarpyje;

TS ir kontrolinės grupės moterų atmetimo kriterijai:

• Ūminės arba paūmėjusios lėtinės somatinės, onkologinės ligos, nekompensuotos psichikos ligos; • Psichotropinių preparatų, sudėtinių hormoninių tablečių vartojimas;

27

• Priklausomybės ligos;

• Nesutikusios dalyvauti tyrime.

11.2 Anketinė apklausa

Tyrimo dalyvių buvo apklausti socialiniai duomenys, tyriamosios turėjo užpildyti lytinės funkcijos ir poros tarpusavio santykiu klausimynus. Moterims su TS buvo surinkta išsami ligos anamnezė.

11.2.1 Socialinis klausimynas

Moterys buvo prašytos atsakyti į šiuos klausimus: išsilavinimas (nebaigtas vidurinis, vidurinis, aukštesnysis, aukštasis), socialinė padėtis (dirba, nedirba, studentė), nurodyti pareigas darbe, šeimyninę padėtį (ištekėjusi/gyvena kartu nesusituokus, netekėjusi, išsiskyrusi/našlė), vaikai (gimdžiusi, įsivaikinusi, vaikų neturi).

11.2.2 Ligos anamnezės klausimynas

Duomenys rinkti remiantis medicinine dokumentacija. Surinkta informacija apie TS moterų kariotipą, akušerinę anamnezę (nėštumo, gimdymo eiga, gimimo ūgis ir svoris, TS požymiai gimus, raidos problemos, persirgtos ligos), klinikiniai duomenys (kardiovaskuliniai pakitimai, medžiagų apykaitos sutrikimai, genitalijų būklė, elgesio sutrikimai), estrogenizaciją ir gydymą AH hormonu.

11.2.3 Moterų lytinės funkcijos indeksas

Moterų lytinę funkciją vertinti pasirinkta validuota, pačios tiriamosios pildoma instrumentuotė ,,Moterų lytinės funkcijos indeksas’’ (angl. The Female Sexual Function Index, FSFI) (žr. 1 priedas). FSFI klausimynas – auksinis standartas pasaulyje siekiant įvertinti moterų lytinę funkciją. Tiriamoji turi būti seksualiai aktyvi pastarųjų keturių savaičių laikotarpiu. FSFI skalę sudaro 19 klausimų, kurie atspindi 6 lytinio funkcionavimo sritis (poskales): lytinis potraukis (2 klausimai), lytinis susijaudinimas (4 klausimai), lubrikacija (4 klausimai), orgazmas (3 klausimai), skausmas/diskomfortas (3 klausimai) ir pasitenkinimas (3 klausimai). Mažiausia galima FSFI balų vertė 2,00 balai (lytinių veiksmų nebuvo, potraukio nėra arba jis labai mažas), didžiausia galima FSFI balų vertė 36.00 balai (lytinis gyvenimas pilnavertis, nėra skundų lytinio atsako stadijose). Kiekvienos

28

poskalės vertė apskaičiuojama sudedant tą poskalę sudarančių klausimų balus ir gautą sumą dauginama iš tam tikro koeficiento. Bendra FSFI skalės vertė apskaičiuojama sudėjus visų poskalių vertes (žr. 2 lentelė). Moterys, kurių bendra FSFI balų vertė mažesnė kaip 26,55, yra klasifikuojamas kaip turinčios didelę riziką išsivystyti LD (angl. being at high risk for females sexual dysfunction (FSD)). FSFI skalės vertė lygi nuliui rodo, kad tiriamoji buvo lytiškai neaktyvi keturių savaičių laikotarpiu, todėl svarbios informacijos neparodo apie tam tikrą lytinio atsako fazę [11, 14].

2 Lentelė. FSFI poskalių vertės (R Rosen, C Brown, J Heiman ir kiti, 2000 m.) [14]

FSFI poskalis Klausimai Įverčių intervalas Koeficientas Mažiausias įvertis Didžiausias įvertis Potraukis 1, 2 1 – 5 0,6 1,2 6,0 Susijaudinimas 3, 4, 5, 6 0 – 5 0,3 0 6,0 Lubrikacija 7, 8, 9, 10 0 - 5 0,3 0 6,0 Orgazmas 11, 12, 13 0 - 5 0,4 0 6,0 Pasitenkinimas 14, 15, 16 0 (arba 1) - 5 0,4 0,8 6,0 Skausmas 17, 18, 19 0 - 5 0,4 0 6,0 Bendra vertė 2,0 36,0

11.2.4 Poros prisitaikymo skalė

Poros prisitaikymo skalė (angl. Dyadic Adjustment Scale (DAS)) yra 32 klausimų anketa, skirta poros santykių kokybei ir tarpusavio suderinamumui įvertinti, taikoma klinikinėje praktikoje bei moksliniuose tyrimuose (žr. 2 priedas). Šią anketą sudaro 4 poskalės: tarpusavio nuomonių sutarimas (TNS) (angl. Dyadic consensus), abipusis pasitenkinimas (AP) (angl. Dyadic satisfaction), tarpusavio ryšys (TR) (angl. Dyadic cohesion) bei meilės jausmų išraiška (JI) (angl. Affectional expression). TNS parodo tarpusavio nuomonių sutarimą poroje įvairiais klausimais pvz.: religija, namų buitis (13 klausimų). Vertės gali būti nuo 0 iki 65 balų, kuo auštesni balai, tuo geresni santykiai tarp partnerių. AP nurodo pasitenkinimo santykiais lygį, atsižvelgiant į partnerių elgesį ir pasitenkinimą santykiais poroje (10 klausimų). Galimas įvertis nuo 0 iki 50 balų, kuo aukštesnė balų vertė – tuo abipusis pasitenkinimas vienas kitu yra geresnis. JI atspindi jausmų demonstravimą ir fizinį intymumą poroje, įverčiai gali būti nuo 0 iki 12 balų, kuo daugiau balų, tuo ši savybė poroje labiau suderinta. TR parodo poros bendravimą (5 klausimai). Galimi įverčiai – nuo 0 iki 24 balų, kuo aukštesni balai, tuo stipresnis poros tarpusavio ryšys. Bendra DAS vertė gali būti nuo 0 iki 151 balo, kuo didesni balai, tuo geresnis poros tarpusavio prisitaikymo su vienas kitu lygis. Remiantis autorių duomenimis, 100 yra skiriamoji riba tarpusavyje derančiai ir nederančiai t.y. probleminei porai atskirti. Mažiau nei 100 balų rodo nepakankamą suderinamumą, o 100 ir didesnis įvertis rodo pakankamą, gerą poros suderinamumą [15, 96].

29 11.3 Klinikinis ištyrimas

11.3.1 Antropometriniai matavimai

Tiriamosioms įvertinta antropometrija: ūgis, svoris, kūno masės indeksas (KMI). KMI apskaičiuotas pagal formulę (KMI = Kūno masė(kg)/Ūgis (m*m)) (žr. 3 lentelė). Taip pat pamatuota juosmens ir klubų apimtis, apskaičiuotas juosmens-klubų santykis pagal formulę (Santykis = juosmens apimtis(m)/klubų apimtis(m)). Jei santykis >0,85 diagnozuojamas nutukimas [186].

3 Lentelė. Kūno masės klasifikacija pagal KMI, remiantis PSO rekomendacijomis (WHO) [14].

Klasifikacija KMI (kg/m2)

Normali kūno masė 18,5 – 24,9

Antsvoris 25,0 – 29,9

I laipsnio nutukimas 30,0 – 34,9

II laipsnio nutukimas 35,0 – 39,9

III laipsnio nutukimas ≥ 40,0

11.3.2 Objektyvi apžiūra

Visoms tyriamosios atliktas detali klinikinė apžiūra. Atlikta skydliaukės apčiuopa (žr. 4 lentelė) [182], įvertinta odos būklė (randai, apgamai), širdies ir kraujagyslių sistema (AKS, ŠSD, širdies veikla) (žr. 5 lentelė) [183]. Antrinių lytinių požymių (krūtų augimo ir gaktos plaukuotumo) išsivystymas įvertintas pagal lytinio brendimo Tanner skalę (1-5 balų sistema): 1 balas – šio požymio vystymosi nėra, o 5 balais įvertinamas subrendusiai moteriai būdingas krūtų išsivystymo ir gaktos plaukuotumo tipas (žr. 6 lentelė). Antrinių lytinių požymių vystymasis atspindi moteriškų lytinių hormonų kiekį organizme [181].

4 Lentelė. Skydliaukės apčiuopa. Skydliaukės padidėjimo laipsniai (PSO (WHO) 1986, 1994).

Laipsniai Apčiuopa

0 Skydliaukės nesimato, nepalpuojama 0 – nėra gūžio 1 – palpuojamas,

bet nematomas 2 – palpuojamas ir

matomas IA Skydliaukė palpuojama, nematoma

IB Skydliaukė palpuojama, matoma atlošus galvą II Gūžys palpuojamas ir matomas

III Gūžys matomas iš tolo (≥5m)

5 Lentelė. Arterinės hipertenzijos klasifikacija (2013 ESH/ESC Guide-lines for the management of arterial hypertension) [14].

Kategorija SKS (mm HG) DKS (mm HG)

Optimalus <120 <80

Normalus 120–129 ir/ar 80–84

30

I° arterinė hipertenzija 140–159 ir/ar 90–99 II° arterinė hipertenzija 160–179 ir/ar 100–109 III° arterinė hipertenzija ≥180 ir/ar >110 Izoliuota sistolinė hipertenzija ≥140 ir <90

6 Lentelė. Brendimo požymių įvertinimas pagal ,,Tanner” skalę [120].

Gaktos plaukuotumas (P)

I Nėra plaukų gaktos srityje (<10m.)

II Neilgi, nedidelės pigmentacijos, pūkuoti plaukai ties didžiosiomis

lytinėmis lūpomis (10–11,5m)

III Šiurkštūs, garbanoti plaukai, didėja plaukuotumas (11,5 – 13m) IV Išplitęs suaugusiųjų tipo plaukuotumas gaktos srityje, bet negausus

plaukuotumas vidinėje šlaunų dalyje (13 – 15m)

V Išplitęs suaugusiųjų tipo plaukuotumas gaktos srityje ir vidinėje šlaunų dalyje (>15m)

Krūtinė (B)

I Nėra liaukinio audinio: areolė kaip odos kontūras (laikotarpis prieš

brendimą) (< 10m.)

II Krūtys dar neišsivysčiusios, nedidelis plotas liaukinio audinio, platėja areolė (10–11,5)

III Krūtinė padidėja ir platėja aureolės kontūras (11,5 – 13m.) IV Krūtys padidėja, tampa pakilusios, išryškėja areolė ir spenelis

(piliakalnio forma) (13 – 15m)

V Krūtys pasiekia suaugusių moterų dydį ir formą, centre išsikišęs spenelis, kurį supa areolė (>15m.)

11.4 Laboratoriniai tyrimai 11.4.1 Lytiniai hormonai

Tiriamosioms paimtas veninis kraujas ir ištirti lytiniai hormonai: testosteronas (T), estradiolis (E2), lytinius hormonus sujungiantis globulinas (LHSG), dehidroepiandrosterono sulfatas (DHEA– SO4), folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH), liutenizuojantis hormonas (LH) kraujo serume LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje (žr. 7 lentelė). Tyrimai atlikti imunofermentiniu analizatoriumi.

7 Lentelė. Hormonų normos ( L. Čiaplinskienė 2016m.) [14]

Žymuo Normos

ribos

Matavimo vienetai

Gamintojas Metodas

TTH 0,17 - 4,05 mU/l “DiaSource“, Belgium RIA

DHEA–SO4 3,22 - 11,62 nmol/l “DiaSource“, Belgium RIA

LHSG 20 - 85 nm “ZenTech“, Belgium IRMA

31

Apskaičiuotas laisvas androgenų indeksas (LAI) pagal formulę [35]: LAI = T × 100 ÷ LHSG

8 Lentelė. Laisvo androgenų indekso ribos (KK Manal, SE Faiza, SE Fatma, 2012 m.) [14, 35]

LAI ribos Norma

Vartojant oralinius kontraceptikus 0 – 3,4 Folikulinės fazės metu 0,8 – 9,3 Ovuliacinės fazės metu 1,3 – 17

Liuteininės fazės metu 0,8 – 11 Po menopauzės 0 – 6,6

11.5 Metaboliniai rodikliai

11.5.1 Lipidograma

Atlikta lipidograma. Nustatytos bendrojo cholesterolio (BCH), mažo tankio lipidų (MTL), didelio tankio (DTL) ir trigliceridų (TG) koncentracijos. Lipidų koncentacijų normos pateikiamos lentelėje (žr. 9 lentelė) [49]. Jei lipidogramos rodikliai yra didesni nei nurodyti normose, diagnozuota dislipidemija.

9 Lentelė. Lipidogramos normos (M Miller, NJ Stone, C Ballantyne ir kiti, 2011 m.) [14]

Rodiklis Norma

Bendrasis cholesterolis (mmol/l) 0 iki <5,2

MTL (mmol/l) 0 iki <2,59

DTL (mmol/l) 1,00 iki 4,2

TG (mmol/l) 0 iki 1,95

Aterogeniškumo koeficientas 0 iki 3,5

11.5.2 Gliukozės tolerancijos testas

Atliktas gliukozės toleravimo mėginys. Gliukozės kiekis veninio kraujo plazmoje nustatomas nevalgius ir praėjus 2 valandoms po 75g gliukozės suvartojimo. Diagnostikos kriterijai pateikti lentelėje (žr. 10 lentelė) [34].