LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS
VETERINARINöS MEDICINOS PROGRAMA
UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
INGA MEDELYTö
ŠUNŲ MONOCITINöS ERLICHIOZöS GYDYMO
(DOKSICIKLINU IR MARBOFLOKSACINU)
EFEKTYVUMO PALYGINIMAS
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. M. Šarkūnas
2
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas:
ŠUNŲ MONOCITINöS ERLICHIOZöS GYDYMO (DOKSICIKLINU IR MARBOFLOKSACINU) EFEKTYVUMO PALYGINIMAS
1. Yra atliktas mano paties/pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie n÷ra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
2013 Inga Medelyt÷
(data) (parašas) (autoriaus vardas, pavard÷)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
2013 Inga Medelyt÷
(data) (parašas) (autoriaus vardas, pavard÷)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DöL DARBO GYNIMO
2013-01-25 Mindaugas Šarkūnas
(data) (parašas) (autoriaus vardas, pavard÷)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
(aprobacijos data) (parašas) (Gynimo komisijos sekretor÷s/riaus vardas, pavard÷)
Magistro baigiamasis darbas yra patalpintas į ETD IS
(gynimo komisijos sekretor÷s/riaus parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavard÷) (gynimo komisijos sekretor÷s/riaus parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
SANTRUMPOS
AST – aspargamo transaminaz÷ BUN – šlapalo kiekis kraujyje CME –monocitin÷ šunų erlichioz÷ d - dienos
E. canis – Ehrlichia canis
IFA – imunofluorescencin÷ analiz÷ i.m. – į raumenis kg - kilogramai m – metai m÷n - m÷nesiai mg – miligramai nr – numeriai
PGR – polimeraz÷s grandinin÷ reakcija p.o. – per oraliai
s.c – po oda
4
TURINYS
TURINYS... 4 SUMMARY ... 5 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 81.1. Ehrlichia canis taksonomin÷ klasifikacija ... 8
1.2. Ehrlichia canis morfologija ... 8
1.3. Šunų monocitin÷s erlichioz÷s klinikinis pasireiškimas ... 8
1.4. CME diagnozavimo galimyb÷s ... 9
1.5. Doksiciklino efektyvumas įvairiose šunų erlichioz÷s stadijose ... 10
1.6. Doksiciklino efektyvumas taikant trumpalaikį ir ilgalaikį gydymą ... 12
1.7. Farmakodinamin÷s marbofloksacino savyb÷s... 12
1.8. Kiti preparatai naudojami šunų monocitin÷s erlichioz÷s gydymui ... 13
1.8. Profilaktika ir kontrol÷ ... 13
2. TYRIMO METODIKA IR MEDŽIAGOS ... 15
2.1. Tiriamieji gyvūnai ... 15
2.2. Tyrimo planas ir eiga... 15
2.2.1. Gydymo eiga ir preparatai ... 16
5
SUMMARY
Inga Medelyt÷
COMPARATIVE STUDY OF DOXYCYCLINE AND MARBOFLOXACINE FOR TREATMENT OF CANINE MONCYTIC EHRLICHIOSIS
Master thesis
Work instructor: Doc.dr. Mindaugas Šarkūnas Lithuanian Veterinary Academy
Faculty of Veterinary Medicine Department of Infectious Diseases Kaunas, 2013
The coverage of the work pages, pictures, tables and diagrams.
CME (canine monocytic Ehrlichiosis) is one of the tick - borne vector diseases caused by Ehrlichia canis. CME is a disease primarily caused for dogs. It can also infect human beings. Ehrlichiosis is a worldwide disease, but most common on tropical and subtropical areas. Canine monocytic Ehrlichiosis causes multisystemic disorders. It has 3 forms: acute, subclinical and chronic. Clinical signs are variable, but most common are lymphadenopahty, splenomegaly, hepatomegaly, hemorrhage, anorexia, depression, lethargy, pyrexia, petechiae. Main disorders on biochemical analysis of blood: hypoalbuminemia, hyperglobulinemia, hypergamaglobulinemia.
There are many options of diagnosis and treatments. Doxycycline is the first line – drug option of acute form of CME treatment. There is no research article about efficacy of CME treatment by using marbofloxacine. The aim of master study was to compare treatments of two different drugs (doxycycline and marbofloxacine) and recognize which one is the best choise of treatment.
The research was made in, private veterinary clinic in Izmir, Turkey. Data collected between 16th of july - 16th of october 2012.
6 No statistically significant differences were detected. Both treatment were tolerated. The variety, gender, bread and age of dogs had no influence on drug effect and treatment efficiency. Dogs completely recovered, clinical signs disappeared.
In conclusion, marbofloxacine was as much efective as doxycycline. The study shows that marbofloxacine can be an alternative for doxycycline.
7
ĮVADAS
Šunų monocitin÷ erlichioz÷ tai erkių pernešama liga šunims, sukelianti multisisteminius pažeidimus (Aysul N., 2012). Infekcija perduodama šunims, kai įkanda infekuota Rhipicephalus sanguineus erk÷. Transmisija pas erkes vyksta tarp vystymosi stadijų, bet ne tarp kiaušin÷lių. Lervos ir nimfos tampa infekuotos besimaitindamos sergančių šunų krauju ir perduoda infekciją šeimininkams, kai lervos tampa nimfomis, o nimfos būna pilnai subrendusiomis. Buvo įrodyta, kad suaugusios erk÷s infekciją šeimininkams gali perduoti pra÷jus 155 dienoms po užsikr÷timo (Taylor et al., 2012).
Po inkubacinio periodo, kuris trunka 8-20 dienų, seka ūmi, subklinikin÷ ir l÷tin÷ ligos formos, o infekuotiems šunims dažnai pasireiškia hemoragija, limfadenopatija, splenomegalija, hepatomegalija, kartu su širdiens/inkstų pažeidimais. Ehrlichijų organizmai dažniausiai yra jautrūs tetraciklino dariniams, tod÷l dažniausiai naudojamas vaistas ūmiai infekcijai gydymui yra doksiciklinas (Aysul N., 2012). Doksiciklinas labai efektyviai panaikina infekciją ūmioje stadijoje, tačiau jo efektyvumas yra prieštaringai vertinamas subklinikin÷s ir l÷tin÷s erlichioz÷s gydyme (Mylonakis, M., 2010).
D÷l erkių paplitimo tik tropinio ir subtropinio klimato juostose Lietuvoje ši liga pasitaiko retai. Tačiau kiekvienas keliaujantis žmogus ar kartu pasiimtas augintinis gali užsikr÷sti ir parsivežti į Lietuvą užkr÷stų Rhipicephalus sanguineus erkių, kurios lengvai išgyventų vasaros m÷nesiais lietuviškame klimate ir gal÷tų infekuoti kitus gyvūnus ar žmones. Taigi labai svarbu tur÷ti pakankamai informacijos apie gydymą, ypač žinant, kad vakcinos nuo šios ligos dar n÷ra sukurta.
Praktikos metu Turkijoje, buvo atliktas tyrimas, siekiant palyginti gydymą doksiciklinu ir marbofloksacinu. Doksiciklinas yra laikomas efektyviausiu vaistu gydant šunų monocitinę erlichiozę. Tačiau d÷l ateityje galimo bakterijų atsparumo doksiciklinui, tur÷tų būti naudojami įvairesni, alternatyvūs preparatai.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Ehrlichia canis taksonominė klasifikacija
Tipas: Proteobacteria Klas÷: Alfa proteobacteria Būrys: Rickettsiales Šeima: Anaplasmatacea Gentis: Ehrlichia Rūšis: Ehrlichia canis
1.2. Ehrlichia canis morfologija
Ehrlichia canis – tai mažos, pleomorfin÷s, Gram neigiamos intraląstelin÷s bakterijos, kurios parazituoja cirkuliuodamos monocituose. Pradin÷je stadijoje yra mažos, jų diametras 0,2 – 0,4 µm, v÷liausioje stadijoje siekia 4 – 6 µm diametro. Dažant Romanovskio metodu nusidažo m÷lynai, Machiavelo metodu – šviesiai raudonai, o dažant sidabriniu būdu rudai-juodai (Taylor et al., 2012). Erlichia canis priklauso Anaplasmataceae šeimai (Aysul et al., 2012).
Šunų monocitin÷ erlichioz÷ - erkių pernešama liga, kurios suk÷l÷jas riketsijos Ehrlichia canis, pirmą kartą kaip klinikinis susirgimas buvo nustatytas Alžyre 1935 metais (Donatien A.,
Lestoquard A., 1935)
Erlichioz÷ yra multisistemin÷ liga, kuri pažeidžia skirtingus organus ir audinius (Diniz et al., 2008).
1.3. Šunų monocitinės erlichiozės klinikinis pasireiškimas
Erlichioz÷ pasireiškia daugybe klinikinių požymių, kurie pagrinde būna: depresija, letargija, svorio kritimas, anoreksija, pireksija ir kraujavimo tendencijos. Pagrindiniai hematologiniai nukrypimai ūmios stadijos metu gali pasireikšti trombocitopenija, anemija ir lengva leukopenija, subklinikin÷j stadijoj - lengva trombocitopenija, o sunkioje l÷tin÷je stadijoje - pancitopenija. Pagrindiniai biocheminiai nukrypimai - hipoalbuminemija, hiperglobulinemija ir hipergamaglobulinemija (Burghen G., et al., 1971).
9 l÷tinis glomerulonefritas, inkstų vaskulitas, daugiažidinin÷ folikulų hemoragija, blužnies kongestija (Diniz et al., 2008).
Ūmin÷s stadijos metu klinikiniai požymiai yra nuo lengvų ir nespecifinių iki sunkių ir gyvybei pavojingų. Bendri nespecifiniai požymiai šios faz÷s metu yra depresija, letargija, anoreksija, pireksija, tachipn÷ja ir svorio kritimas. Specifiniai požymiai apima limfadenopatiją, splenomegaliją, petechijas ir echimozes ant odos ir mukozinių membranų; kartais atsitiktinis kraujavimas iš nosies (epistaksis). Rečiau pasitaikantys: v÷mimas, serozin÷s ir pūlingos išskyros iš akių ir nosies, dusimas. L÷tin÷je sunkioje stadijoje klinikiniai požymiai panašūs kaip ir ūmioje stadijoje, tik sunkesni. Neurologiniai požymiai apima ataksiją, traukulius, parezę, hiperteziją, kranialinių nervų disfunkciją ir gali būti priskirti meningitui arba meningoencefalitui, kurie dažniau pasitaiko ūmios stadijos metu. Sisteminis pasireiškimas apima hemoragijas, šoką ir kelių organų veiklos susilpn÷jimą (Taylor et al., 2012). Sergantys gyvūnai gali rodyti širdies ir kv÷pavimo sistemų klinikinius sutrikimus, taip pat nervų bei akių pažeidimus (Yağci et al.., 2010).
1.4. CME diagnozavimo galimybės
E. canis infekcija diagnozuojama remiantis anamneze, klinikiniais požymiais ir serologiniais tyrimais. Įtarimas d÷l infekcijos padid÷ja radus erkių, taipogi gyvenant ar keliaujant žinomose endemin÷se vietose. Ehrilichia gali būti nustatyta pagal pažeistų ląstelių tipą. Kaip ligos pavadinimas nurodo, E. canis pažeidžia vienbranduolines (mononuklearines) ląsteles. Kai kuriais atvejais E. canis morul÷ gali būti matoma monocituose ūmios faz÷s metu. Leukocitų paviršiaus tyrimai padidina galimybę vizualizuoti morulę tepin÷liuose (Taylor, Coop, Wall, 2012).
Kai kuriais atvejais diagnostika yra klinikinių ir hematoloinių ženklų kombinacija, tačiau dažnai šie ženklai būna painūs ir kintantys (Hibbler et al., 1986). Molekulin÷s biologijos technikos tobulinimas l÷m÷ tiesioginį E. canis DNR nustatymo metodo vystymąsi ir erlichioz÷s diagnozavimo galimybes. DNR stiprinimas d÷ka PGR užtikrino tikslesnę, specifiškesnę ir patikimesnę tiesioginę diagnozę (Nakaghi et al., 2007). Ligos diagnozavimas gali būti sud÷tingas d÷l skirtingų ligos fazių ir klinikinių požymių. (Harrus et al., 2011)
10 1. nuotrauka. Šuns užsikr÷tusio E. canis kraujo tepin÷lis. Nurodyti reaktyvūs monocitai (rodykl÷mis), eritrofagocitoz÷, branduolin÷s medžiagos ir megatrombocitų fagocitoz÷ (http://www.sciencedirect.com)
1.5. Doksiciklino efektyvumas įvairiose šunų erlichioz÷s stadijose
Vienas iš šunų monocitin÷s erlichioz÷s pasirinktų gydymų yra gydymas doksiciklinu . (McClure J.et al., 2010). Doksiciklinas – pusiau sintetinis tetraciklinas, ilgą laiką buvo pirmasis vaistas naudojamas monocitin÷s šunų erlichioz÷s gydymui. Doksiciklinas labai efektyviai panaikina infekciją ūmioje stadijoje, tačiau jo efektyvumas yra prieštaringai vertinamas subklinikin÷s ir l÷tin÷s erlichioz÷s gydyme. Jis gali būti indikuotinas parenteraliai ir oraliai. Pykinimas ir v÷mimas naudojant doksicikliną peroraliai gali būti sumažintas sumaišant vaistą su maistu. Doksiciklino doz÷ 10mg/kg vieną kartą per parą (arba 5 mg / kg kūno svorio du kartus per parą)
11 Šunų monocitin÷ erlichioz÷ yra skirstoma į ūmią, subklinikinę ir l÷tinę fazes, kurios prieš tai buvo paaiškintos naudojant eksperimentinius užkratus tikslingai veisiamiems šunims, kurie buvo užkr÷sti E.Canis kraujo užkratu per adatos inokuliavimą (Buhles, W et al., 1975).
Ūmi erlichioz÷s faz÷ prasideda apytiksliai 10 dienų po inokuliavimo (dpi) ir pasireiškia leukopenija, trombocitopenija, karščiavimu, depresija bei anoreksija (Buhles, W et al., 1974).
Subklinikin÷s faz÷s metu klinikiniai požymiai nežymūs, tačiau gali atsirasti tokie kraujo pakitimai kaip leukopenija, anemija, taipat švelni trombocitopenija, kuri dažniausiai aptinkama eksperimentin÷mis sąlygomis (Waner, T., et al., 1997).
L÷tin÷ yra trečioji ligos faz÷, kuri gali būti nuo švelnios iki sunkios formos su pasikartojančiais klinikiniais ir hematologiniais požymiais, įskaitant panticopeniją, hemoragiją, monocitozę, limfocitozę, bei svorio netekimą (Codner E., et al., 1986)
Ūmios, subklinikin÷s bei l÷tin÷s fazių metu buvo inicijuotas gydymas doksiciklinu (10mg/kg kūno svorio, p. o. vieną kartą per dieną 28 dienas iš eil÷s) (McClure J., et al., 2010).
Šio tyrimo rezultatai patvirtino doksiciklino efektyvumą ūmios ir subklinikin÷s faz÷s metu, nes šunys rod÷ klinikinį pager÷jimą beto iš periferinio kraujo pasišalino E. canis. Vis d÷lto, šie rezultatai taipogi rodo, kad E. Canis gali išlikti kliniškai normaliems šunims, netgi po to intensyvaus doksiciklino r÷žimo. Šie rezultatai parodo, kad pacientai, sirgę ehrlichioze turi būti stebimi netgi po klinikin÷s antibiotikų terapijos.
Visi šunys, kuriems buvo skirtas gydymas doksiciklinu, rod÷ sunkios ūmios erlichioz÷s formos požymius, tačiau visi ligos požymiai po terapijos doksiciklinu grįžo į normalią būseną. Šis gydymas efektyviai sušvelnino klinikinius požymius, susijusius su ūmia ligos forma.
Tarp šunų sirgusiu l÷tine erlichioz÷s forma rektin÷ temperatūra pilnai atsistat÷, tuo tarpu morfologiniai kraujo rodikliai pager÷jo, bet pilnai neatsistat÷.
Ūmios ir l÷tin÷s fazių temu periferinio kraujo pavyzdžiai tapo PGR neigiami ir išliko neigiami gydymui pasibaigus.
Vis d÷lto, protarpiais teigiami PGR m÷giniai parod÷, kad gydymas doksiciklinu nevisiškai pašalino E. Canis iš periferinio šunų kraujo, kuomet buvo gydoma nuo l÷tin÷s erlichioz÷s formos, nors hematologiniai kriterijai pager÷jo po to, kuomet gydymas buvo inicijuotas.
12
1.6. Doksiciklino efektyvumas taikant trumpalaikį ir ilgalaikį gydymą
Kai kurie pranešimai siūlo šalinti infekciją, taikant 7-85 dienų doksiciklino r÷žimą natūraliai bei eksperimentiškai užkr÷stiems šunims poūm÷s erlichioz÷s metu (Bartsch R. Ir Green R., 1996), Tuo tarpu kiti pranešimai siūlo, kad sergant ūmia erlichioz÷s forma E. Canis optimaliausia pašalinti taikant 14-60 dienų gydymą doksiciklinu (Breitschwerdt E., et al., 1998).
Doksiciklinas rod÷ didelį efektyvumą, kai gydymas buvo skirtas 4 savaites. Šunys gydyti 99 dieną ir 211 dieną po E. canis infekcijos buvo PGR neigiami per 7 dienas nuo gydymo doksiciklinu pradžios (Gaunt SD., et al., 2010).
Doksiciklino doz÷ 10mg/kg vieną kartą per parą (arba 5 mg / kg kūno svorio du kartus per parą), mažiausiai tris savaites. Trumpalaikis gydymas doksiciklinu dav÷ nes÷kmingus rezultatus (10 mg / kg kūno svorio vieną kartą per parą, 7 dienas), tuo tarpu 10 dienų gydymas doksiciklinu buvo s÷kmingas. Tačiau patirtis rodo, kad sunkiais ligos atvejais 10 dienų gydymo gali nepakakti. Daugeliu atvejų šunys, ūmios CME faz÷s metu, reaguoja į gydymą ir rodo klinikinį pager÷jimą per 24-72 valandas. Šunys kenčiantys nuo l÷tin÷s ligos formos, dažniausiai į gydymą nereaguoja
(Taylor et al., 2012).
Doksiciklino gydymo efektyvumas buvo įvertintas (10 mg/kg kas 24 h 42 dienas) šalinant E. canis iš 4 subklinikine ligos forma užkr÷stų šunų. Vienas šuo išliko PGR teigiamas, kas parodo, kad 6 savaičių gydymo doksiciklinu ne visada užtenka, norint pilnai pašalinti E. Canis parazitus iš visų subklinikine forma sergančių šunų. Serologija (netiesiogin÷ imunofluorescencijos antikūnų analiz÷) yra nepatikima vertinant ligos nešiotojo būseną po išgijimo, nes anti-E.canis antikūnai išlieka po parazitų išnaikinimo (Waner, T., et al., 1998).
Doksiciklinas (5 mg / kg 2 kartus per parą, 21 d., iš eil÷s) yra standartinis vaistas gydant visas canine rickettsia infekcijas (Leiva et al., 2005)
1.7. Farmakodinamin÷s marbofloksacino savyb÷s
Marbofloksacinas – tai sintetin÷ baktericidin÷ fluorokvinolonų grup÷s medžiaga, kuri slopina DNR girazę. Ji veikia daugumą gramteigiamų (ypač stafilokokus) ir gramneigiamų bakterijų (Escherichia coli, Pasteurella multocida, Mannheimia haemolytica ir Actinobacillus pleuropneumoniae) bei mikoplazmas (Mycoplasma bovis, M. hyopneumoniae) (Farca AM., et al., 2012).
13 N÷ra duomenų apie marbofloksacino taikymą gydant šunų monocitinę erlichiozę.
1.8. Kiti preparatai naudojami šunų monocitin÷s erlichioz÷s gydymui
Vis daug÷ja įrodymų, kad imuniniai mechanizmai dalyvauja ligos patogenez÷je, tod÷l, CME ūmios stadijos metu imuninę sistemą slopinančių gliukokortikoidų dozių naudojimas tur÷tų būti apsvarstytas. Tačiau klinikiniai tyrimai įrodantys steroidų efektyvumą gydant CME nebuvo atlikti, tod÷l jie tur÷tų būti atsargiai naudojami (T. Waner et al., 2000).
Enrofloksacinas buvo veiksmingas gydant kitą Rickettsia ligą - Rocky Mountain d÷m÷tąją šiltinę, tačiau jis yra neveiksmingas prieš ekspermentiškai sukeltą E. canis infekciją.
Daugiau nei 20 metų, imidokarbo dipropionatas yra veiksmingas gydant šunų erlichiozę, kai jo doz÷ yra 5mg/kg i.m. 2 kartus, per 2-3 savaites. Dabartinis imidokarbo diproprionato vertinimas pagal klinikinius požymius rodo, kad 2 doz÷s 5mg/kg kūno svorio i.m suduodamos per 15 dienų yra tokios pat efektyvios kaip ir doksiciklino, bet trombocitų skaičius l÷čiau normalizuojasi lyginant su šunimis gydytais doksiciklino preparatais (Neer et al., 2002).
Kiti žinomi efektyvūs vaistai prieš E. canis, įskaitant tetraciklino hidrochloridą (22mg/kg), oksitetracikliną (25mg/kg) ir chloramfenicolį (50mg/kg) duodami kas 8 valandas. Nepaisant gydymo, antikūnų titras gali išlikti m÷nesiais ar netgi metais. Jų išsilaikymas gali reikšti nukrypusį nuo normos imuninį atsaką ar nes÷kmingą gydymą, o laipsniškas E. canis antikūnų maž÷jimas neužtikrina apsaugos nuo pakartotinio susirgimo ir seropozityvūs šunys išlieka jautrūs (Taylor et al., 2012).
1.8. Profilaktika ir kontrolė
15
2. TYRIMO METODIKA IR MEDŽIAGOS
Duomenys tyrimui buvo renkami klinikin÷s praktikos metu, privačioje veterinarijos klinikoje: „Park Veterinary Clinic“, Karsiyaka, Izmir, Turkija. Duomenys rinkti nuo 2012 m. liepos m÷n. 16 d. iki 2012 m. spalio m÷n. 16 d.
Tyrimas buvo atliktas laikantis visų gyvūnų gerov÷s reikalavimų, o gyvūnų šeimininkai prieš atliekant tyrimą buvo supažindinti su sąlygomis, medikamentais, metodika bei tyrimo tikslu ir tik jiems oficialiai sutikus buvo atliekami kraujo tyrimai ir suteiktas gydymas, naudojant numatytus medikamentinius preparatus (doksicikliną ir marbofloksaciną). Bandymui atlikti buvo naudojami tik legalūs, registruoti ir pagal teis÷s aktus reglamentuoti vaistai. 34 šunims buvo diagnozuota šunų monocitin÷ erlichioz÷, kurios suk÷l÷jas E. canis bakterijos.
2.1. Tiriamieji gyvūnai
Šunys tyrimui buvo atrinkti remiantis klinikiniais erlichioz÷s požymiais, kraujo analize ir patvirtina diagnoze. Duomenų rinkimo laikotarpiu aktyvi erlichioz÷s forma (sukelta E. canis bakterijų) buvo diagnozuota 34 šunims. Visi šunys buvo natūraliai užsikr÷tę. 12 iš 34 užsikr÷tusių šunų buvo rasta ir ištraukta Rhipicephalus sanguineus erk÷. Nei vienam iš tirtų šunų nebuvo rasta
Dermacentor variabilis erk÷. Tyrime dalyvavę šunys buvo įvairių veislių (tai pat ir mišrūnai), amžiaus bei lyties. Visi šunys buvo ambulatoriškai gydomi privačioje veterinarijos klinikoje.
Iš 34 užsikr÷tusių ir bandyme dalyvavusių/tirtų šunų 22 buvo patel÷s, o likusieji 12 patinai; 18 šunų buvo nuo 1,5 iki 4 metų amžiaus, kiti 16 nuo 4 iki 9 metų. Dauguma šunų buvo mišrūnai (29), tačiau pasitaik÷ ir veislinių (5): labradoro retriveris, dobermanas, pekinas, mopsas, rotveileris. 25 infekuoti šunys buvo laikomi namuose ir 9 lauko sąlygomis.
Visi (34) šunys tur÷jo kontaktą su erk÷mis, 5 iš jų anksčiau buvo atlikta antiparazitinių vaistų (fipronilio) aplikacija, likusiems 29 antiparazitinių vaistų aplikacija niekada nebuvo atlikta. Norint palyginti skirtingų vaistų efektyvumą kiekvienai grupei buvo paskirtas skirtingas gydymas.
2.2. Tyrimo planas ir eiga
16
Kraujo analiz÷s tyrimai buvo atliekami Adnan Menderes universitete, Aydin, Turkija. Tyrimui atliki tiriami šunys remiantis atsitiktine atranka buvo suskirstyti į dvi grupes, kurių kiekvienoje buvo vienodas skaičius (17) šunų. Šunys buvo suskirstyti į dvi gydomąsias grupes pagal naudojamus gydymui preparatus (doksiciklinas ir marbofloksacinas). Diagnozei atlikti buvo naudojami greitieji 4dx testai, kuriais galima nustatyti antikūnus prieš E. canis, Dirofilaria immitis, Anaplasma phagocytophilum bei Borrelia burgdorferi; tai pat taikytas PGR metodas (Aysul N., 2012) ir daromi kraujo tepin÷liai bei dažomi Giemsa metodu. Visiems pacientams buvo atlikti morfologiniai kraujo tyrimai, prieš ir po gydymo. Prieš ir po gydymo abiejose grup÷se buvo registruojami duomenys apie klinikinius požymius, morfologinius kraujo rodiklius ir serumo biochemiją (įskaitant ALT, AST ir BUN).
2.2.1. Gydymo eiga ir preparatai
Prieš gydymą šunys buvo apžiūrimi, pasverti. Galiausiai buvo paskirtas vienas iš dviejų medikamentų doksiciklinas arba marbofloksacinas. Šuniukams kiekvieną dieną buvo leidžiami vaistai, dvi savaites iš eil÷s. Gydymo pradžia laikoma ta diena (0), kai pradedami leisti vaistai. Preparatai buvo leidžiami kiekvienam pacientui atitinkamai pagal kūno svorį. Visos vaistų aplikacijos buvo registruojamos.
I gydomoji grup÷ buvo gydoma su doksiciklinu (10mg/kg p.o., 2 x d., 2 savaites); II gydomoji grup÷ gydyta marbofloksacinu (3mg/kg s.c., 1 x d., 2 savaites).
Kiekvieną dieną buvo užrašomi klinikiniai požymiai, jų kitimas, bei įvertinama gyvūno klinikin÷ būkl÷.
2.3. Atrankos kriterijai
Visi tyrime dalyvavę gyvūnai tur÷jo būdingus klasikinius istorinius ir klinikinius šunų monocitin÷s erlichioz÷s požymius. Pagrindiniai klinikiniai požymiai buvo: anoreksija, limfadenopatija, splenomegalija, pireksija, depresija, letargija, 4 pasireišk÷ petechijos. Reikšmingų klinikinių požymių skirtumų tarp tiriamųjų grupių, o taipogi skirtingose amžiaus, veisl÷s ar lyties grup÷se nebuvo pasteb÷ta.
17 Tyrimui rinktų duomenų metu buvo keletas atvejų, kai šunys sirgo sunkia l÷tine erlichioz÷s forma, jiems pasireišk÷ viso kūno petechijos, hemoragijos, konjunktyvitas (2 nuotrauka), tačiau jiems buvo suteiktas kombinuotas gydymas, tod÷l šie šunys į tyrimą nebuvo įtraukti. Norint objektyviai įvertinti naudojamus medikamentus tyrime dalyvavo tik šunys, kuriems pasireišk÷ panašūs klinikiniai požymiai ir kurių sveikatos būkl÷ buvo panaši.
2 nuotrauka. Konjuktyvitas sergant šunų monocitin÷s erlichioz÷s l÷tine forma (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
18
3.
REZULTATAI
1 lentel÷. Klinikinių požymių pasireiškimas tarp sergančių šunų prieš gydymą (0 d.) ir diagnozavimo būdas
Diagnoz÷s patvirtinimas prieš pradedant gydymą
4dx testas Kraujo tepin÷lis PGR
Klinikiniai požymiai prieš gydymą:
Teig. Neig. Teig. Neig. Teig. Neig.
Apatija 34/34 34 0 20 14 34 0 Anoreksija 30/34 30 0 18 12 30 0 Pireksija 26/34 26 0 20 6 26 0 Limfodenopatija 22/34 22 0 16 6 22 0 Splenomegalija 22/34 22 0 16 6 22 0 Petechijos 4/34 4 0 0 0 4 0
1 lentel÷je matome, jog prieš pradedant gydymą, siekiant patvirtinti diagnozę, visiems serganties šunims buvo atliktas 4dx testas (3 nuotrauka) ir PGR. Gauti rezultatai rodo, jog visi pacientai (100%) sirgo ūmia šunų monocitin÷s erlichioz÷s forma . Tuo tarpu kraujo tepin÷liuose, dažytuose Giemsa metodu E.canis bakterijos buvo nustatytos tik 20 šunų (59%) (1 lentel÷).
19 2 lentel÷. Šunų sergančių monocitine erlichioze kraujo morfologinių rodiklių analiz÷ prieš gydymą (0 d) ir po gydymo (30 d), gydomosiose grup÷se (I grup÷ gydyta doksiciklinu, o II grup÷
marbofloksacinu). Palyginimui pateikiamos sveikų šunų kraujo morfologinių rodiklių normos. Normos Prieš gydymą Po gydymo
WBC Intervencijos poveikis Skirtumas tarp intervencijų 1. grup÷ 9,92±1,75 8,92±2,02 4,0 – 15,5 µm 2. grup÷ 11,18±1,75 14,81±2,02 N.R. N.R. RBC 1. grup÷ 4,98±0,44 5,85±0,42 4,8 – 9,3 cmm 2. grup÷ 4,37±0,44 5,36±0,42 * N.R. Hb 1. grup÷ 10,30±0,94 13,18±1,24 12,1 - 20,3 g/dL 2. grup÷ 8,65±0,94 12, 85±1,24 ** N.R. Hct 1. grup÷ 32,3±3,05 37,4±4,63 36 – 60 % 2. grup÷ 27,0±3,05 29,8±4,63 N.R. N.R. MCV 1. grup÷ 64,5±1,31 63,7±1,73 58 – 79 µm3 2. grup÷ 62,0±1,31 67,8±1,73 * * MCHC 1. grup÷ 29,7±1,70 35,1±0,66 30 – 38 g/dl 2. grup÷ 32,1±1,70 35,3±0,66 ** N.R. PLT 1. grup÷ 81±24,5 216±29,3 170–400 103/µl 2. grup÷ 71±24,5 225±29,3 ** N.R.
Grup÷s vidurkis ± standartinis nuokrypis N.R.: n÷ra reikšminga, *: P<0.05, **:P<0.01
Iš marfologinių kraujo rodiklių (2 lentel÷) prieš gydymą matome, kad labiausiai nukrypę nuo normos yra trombocitai. Pirmoje grup÷je trombocitų nuokrypis yra mažesnis nei antroje. Tačiau visų 34 šunų morfologiniai kraujo tyrimai prieš gydymą rod÷ stiprią trombocitopeniją. Po gydymo trombocitų kiekis grįžta į normos ribas (padaug÷ja 2,5-3 kartus lyginant su trombocitų kiekiu prieš gydymą). Po gydymo didesnis trombocitų kiekis randamas II grup÷je gydytoje marbofloksacinu.
20
gydymą abiejose gydomosiose grup÷se Hb kiekis nesiek÷ normos ribų. Po gydymo I grup÷je grižo į noros ribas, o II vos tesiek÷ minimalis Hb normos ribas. Hct prieš gydymą taipogi nesiek÷ normos ribų abiejose grup÷se, tačiau po gydymo I grup÷ siek÷ minimalias hematokrito ribas, tuo tarpu II grup÷je matomas rodiklio padid÷jimas, bet nesiek÷ net minimalios normos. Prieš gydymą buvę minimalūs raudonųjų kraujo kūnelių pokyčiai po gydymo grįžo i normos ribas.
3 lentel÷. Šunų sergančių monocitine erlichioze kraujo serumo biocheminių rodiklių analiz÷ prieš gydymą (0 d) ir po gydymo (30 d), gydomosiose grup÷se (I grup÷ gydyta doksiciklinu, o II grup÷ marbofloksacinu). Palyginimui pateikiamos sveikų šunų kraujo morfologinių rodiklių normos.
Doksiciklinas Marbofloksacinas
Parametrai Norma
Prieš gydymą Po gydymo Prieš gydymą Po gydymo ALT 5 – 107 u/L 32,4 (±4,5) 36,5 (±5,6) 35,7(±4,5) 38,7(±5,3)
AST 5 – 55 u/L 33,5 (±5,2) 32,6(±5,3) 36,12(±5,2) 35(±4,9)
BUN 6 – 25 mg/dL 24,9(±3,2) 26(±1,9) 25,6(±2,9) 27,1(±1,8)
Iš gautų kraujo serumo biocheminių rodiklių matyti, kad reikšmingų ALT, AST ir BUN nuokrypių nuo normos prieš ir po gydymo nepasteb÷ta (3 lentel÷).
4 lentel÷. Klinikinių požymių pasiskirstymas gydymo grup÷se prieš gydymą (0 d) Klinikiniai požymiai I grup÷ (gydyta
doksiciklinu) II grup÷ (gydyta marbofloksacinu) Apatija 17 17 Anoreksija 14 16 Pireksija 15 11 Limfodenopatija 11 11 Splenomegalija 11 11 Petechijos 2 2
21
1 diagrama. Šunų sergančių ūmia monocitine erlichioze procentin÷ klinikinių požymių išraiška tyrimę dalyvavusių šunų (n=34)
100 88.2 76.5 64.7 64.7 11.8 0 20 40 60 80 100 Apatija Anoreksija Pireksija Limfodenopatija Splenomegalija Petechijos
2 diagrama. Klinikinių požymių pasiskirstymas remiantis pasikliautinumo indeksu (PI)
PASIKLIAUTINUMO INDEKSAS (%) 0 20 40 60 80 100 120
min reikšmė max reikšmė
0 20 40 60 80 100 Apatija Pireksija Limfodenopatija Splenomegalija Petechijos Anoreksija
Pagal pasikliautinumo indeksą apatija ir anoreksija pasireišk÷ statistiškai vienodam sergančiųjų skaičiui. Kiti klinikiniai požymiai pasireišk÷ statistiškai skirtingam šunų skaičiui.
22
5 lentel÷. Klinikinių požymių steb÷jimas ir kitimas gydymo eigoje tarp gydomųjų grupių (1; 3; 5; 10; 15; 30d); Pirmosios vaistų aplikacijos buvo atliktos 0 d.
Dienos, kuriomis buvo vertinami klinikiniai
požymiai:
I GRUPö (gydyta doksiciklinu). II GRUPö (gydyta marbofloksacinu)
1 13 iš 17 šunų nerod÷ klinikinių požymių ger÷jimo. 4 iš 15 kūno temperatūra normalizavosi, tačiau kiti klinikiniai požymiai išliko
Klinikiniai požymiai nepakito
3 10 iš 15 temperatūra
normalizavosi, 2 nežymiai karščiavo. Sumaž÷jo apatija, tačiau vis dar ÷d÷ nenoriai, buvo mažiau judrūs
Tik 3 iš 11 temperatūra normalizavosi, kiti klinikiniai požymiai išliko
5 Visiems 15 šunų temperatūra tapo fiziologin÷; apatija kaip ir 3 d.
11 karščiavusių šunų temperatūra normalizavosi, tačiau šuniukai vis dar buvo apatiški
10 Limfiniai mazgai ir blužnis buvo normalaus dydžio, šuniukai noriai ÷d÷, petechijos išliko
Limfadenopatija,
splenomegalija, petechijos tebebuvo
15 Klinikinių požymių nebebuvo Šunys atrod÷ kliniškai sveiki
30 Šunys atrod÷ sveiki Šunys atrod÷ sveiki, neliko
jokių klinikinių požymių
Kaip matome iš 5 lentel÷s jau 1 dieną nuo gydymo pradžios doksiciklinu gydytoje grup÷je pasireišk÷s klinikin÷s būkl÷s ger÷jimas, o tuo tarpu antroje grup÷je klinikin÷ būkl÷ nekito. Abiejų vaistų veikimo pikas grup÷se buvo 3 – 5 dienomis. 10 dieną pirmoje grup÷je buvo žymesnis šunų sveikatos būkl÷s pager÷jimas, nei antroje. Gydymo ciklas tes÷si 2 savaites (14 d.), o 15 dieną šunys abiejose gydomosiose grup÷se neberod÷ jokių klinikinių požymių, nors iki 10 dienos klinikiniai požymiai abiejose grup÷se kito skirtingu intensyvumu.
23
Skirtingų klinikinių požymių kaita ir vaistų veikimo palyginimas abiejose gydymosiose grup÷se skirtingomis gydymo dienomis pateikiama sekančiose diagramose:
3 diagrama. Lyginamasis abiejų grupių požymis yra apatija. Vaistų veikimo pradžia išsiskyr÷ jau po pirmos gydymo dienos. Doksiciklinas prad÷jo veikti anksčiau nei marbofloksacinas ir jau po pirmos injekcijos (1 d) apatija pirmoje grup÷je prad÷jo maž÷ti, tuo tarpu marbofloksacinas prad÷jo veikti tik po trečios injekcijos ( 3 d). Vaisto veikimo pikas abiejose grup÷se buvo po 5 injekcijos (5 d) nuo gydymo pradžios. Kaip matome diagramoje nuo 5 dienos apatija prad÷jo intensyviai maž÷ti abiejose grup÷se, o 15 dieną, visiškai išnyko.
Apatija -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Doksiciklinas Marbofloksacinas Doksiciklinas 17 17 15 15 6 0 0 Marbofloksacinas 17 17 17 17 10 0 0 0 d 1 d 3 d 5 d 10 d 15 d 30 d
24 Anoreksija -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Doksiciklinas Marbofloksacinas Doksiciklinas 14 14 10 4 0 0 0 Marbofloksacinas 16 16 15 13 0 0 0 0 d 1 d 3 d 5 d 10 d 15 d 30 d
5 diagrama. Lyginamasis abiejų grupių požymis yra pireksija. Šis klinikinis požymis abiejų vaistų buvo veikiamas sparčiausiai ir dingo greičiausiai lyginant su kitais klinikiniais požymiais. Po 3 dienų pireksija išnyko, kūno temperatūra grįžo į fiziologinį lygmenį.
Pireksija -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Doksiciklinas Marbofloksacinas Doksiciklinas 15 11 5 0 0 0 0 Marbofloksacinas 11 11 9 0 0 0 0 0 d 1 d 3 d 5 d 10 d 15 d 30 d
25 Splenomegalija ir limfodenopatija -2 0 2 4 6 8 10 12 Doksiciklinas Marbofloksinas Doksiciklinas 11 11 11 5 0 0 0 Marbofloksina s 11 11 11 11 9 0 0 0 d 1 d 3 d 5 d 10 d 15 d 30 d
7 diagrama. . Lyginamasis abiejų grupių požymis yra petechijos. Petechijos abiejose grup÷se pasireišk÷ rečiausiai, tačiau tai buvo klinikinis požymis abiejų vaistų veikiamas po didžiausio skaičiaus dienų nuo gydymo pradžios t.y tik po 10 dienų petechijos prad÷jo nykti. Tai vienintelis požymis, kurį abu vaistai veik÷ identiškai.
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Diagnuozuojant ūmią formą patikimiausi rezultatai buvo gauti naudojant PGR metodą ir 4dx greituosius testus, kuriais diagnoz÷ buvo patvirtinta visiems tyrime dalyvavusiems šunims, tai parod÷ 100% tikslumą, tuo tarpu diagnoz÷ ir kraujo tepin÷lių nebuvo tokia informatyvi, tiksli, nes šiuo metodu diagnoz÷ buvo patvirtinta tik 59% ūmia forma sirgusių šunų.
Kai kuriais atvejais E. canis morul÷ gali būti matoma monocituose ūmios faz÷s metu Leukocitų paviršiaus tyrimai padidina galimybę vizualizuoti morulę tepin÷liuose (Taylor, Coop, Wall, 2012).
Doksiciklinas – pusiau sintetinis tetraciklinas, ilgą laiką buvo pirmasis vaistas naudojamas monocitin÷s šunų erlichioz÷s gydymui. Doksiciklinas labai efektyviai panaikina infekciją ūmioje stadijoje, tačiau jo efektyvumas yra prieštaringai vertinamas subklinikin÷s ir l÷tin÷s erlichioz÷s gydyme (McClure J., et al., 2010).
Marbofloksacinas – tai sintetin÷ baktericidin÷ fluorokvinolonų grup÷s medžiaga, kuri slopina DNR girazę. Ji veikia daugumą gramteigiamų (ypač stafilokokus) ir gramneigiamų bakterijų (Escherichia coli, Pasteurella multocida, Mannheimia haemolytica ir Actinobacillus pleuropneumoniae) bei mikoplazmas (Mycoplasma bovis, M. hyopneumoniae) (Farca AM., et al., 2012). O duomenų apie marbofloksacino taikymą gydant šunų monocitinę erlichiozę n÷ra.
Taigi atliktu tyrimu buvo norima įvertinti ar marbofloksacinas tai pat gali būti toks efektyvūs kaip ir doksiciklinas. Atliktas tyrimas rodo abiejų vaistų efektyvumą ūmioje ligos stadijoje. Gydant tiek doksiciklinu, tiek marbofloksacinu visi pacientai pasveiko, klinikiniai požymiai išnyko, kai gydymas buvo indikuotas 14 dienų.
Po gydymo doksiciklinu E. canis pasišalinimas prieštaringai vertinamas, tai rodo, kad ligos stadija, kurios metu inicijuojamas gydymas įtakoja šio gydymo rezultatus (McClure J., et al., 2010). Lyginant gydymų efektyvumą nebuvo pasteb÷ti reikšmingi skirtumai, tai rodo, kad marbofloksacinas gali būti puiki alternatyva gydymui doksiciklinu, tačiau reikia atsižvelgti į fluorokvinolonų galimą greitą rezistentiškumo vystumąsi prieš įvairias mikroorganizmų padermes.
E. canis infekcija diagnozuojama remiantis anamneze, klinikiniais požymiais ir serologiniais tyrimais. Įtarimas d÷l infekcijos padid÷ja radus erkių, taipogi gyvenant ar keliaujant žinomose endemin÷se vietose. (Taylor, Coop, Wall, 2012).
27 nukrypimai gali būti - hipoalbuminemija, hiperglobulinemija ir hipergamaglobulinemija (Burghen G., et al., 1971).
Atlikti morfologinius kraujo tyrimus buvo tikslinga, nes iš gautos informacijos galima vertinti vaistų efektyvumą, tačiau vien jais remtis negalima. II grup÷s morfologiniai kraujo rodikliai buvo labiau nukritę žemiau normos prieš gydymą lyginant su pirmąja grupe, tačiau po gydymo morfologiniai kraujo rodikliai abiejose grup÷se pasiek÷ normos ribas ir reikšmingų skirtumų tarp vaistų efektyvumo nepasteb÷ta.
28
IŠVADOS
1. Patikimiausi ūmios šunų monocitin÷s erlichioz÷s diagnozavimo metodai buvo 4dx greitieji testai ir PGR, kurių patikimumas buvo 100%, tuo tarpu kai kraujo tepinelių patikimumas siek÷ tik 59%.
2. I grup÷je gydytoje doksiciklinu klinikiniai požymiai nyko greičiau nei II grup÷je gydytoje marbofloksacinu, tačiau po viso gydymo kurso klinikin÷ būkl÷ pilnai atsistat÷ abiejose grup÷se.
3. 5 – 10 gydymo dieną matomas ryškiausias kliniknių požymių kitimas.
4. 2 savaičių gydymo kurso užtenka pilnam šunų monocitin÷s erlichioz÷s ūmios klinikin÷s formos išnykimui.
5. Lytis, amžius, veisl÷ bei laikymo būdas įtakos gydymo efektyvumui netur÷jo.
6. Po gydymo abiem preparatais abiejose gydymo grup÷se kraujo morfologiniai rodikliai po gydymo grįžo i normos ribas.
29
PADöKA
Darbo vadovui doc. dr. Mindaugui Šarkūnui už patarimus ir pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Aysul, N., Ural, K., Cetinkaya, H., Kuşkucu, M., Toros, G., Eren, H., Durum, C. Doxycycline – Chloroquine Combination for the Treatment of Canine Monocytic Ehrlichiosis. Acta Scientiae Veterinariae, 40 (2): 1031. 2012.
2. Bartsch, R. C., and R. T. Greene. Post-therapy antibody titers in dogs with ehrlichiosis: follow-up study on 68 patients treated primarily with tetracycline and/or doxycycline. J. Vet. Intern. Med. 10:271–274. 1996.
3. Breitschwerdt, E. B., B. C. Hegarty, and S. I. Hancock. Doxycycline hyclate treatment of experimental canine ehrlichiosis followed by challenge inoculation with two Ehrlichia canis strains. Antimicrob. Agents Chemother. 42:362–368. 1998.
4. Buhles, W. C., Jr., D. L. Huxsoll, and M. Ristic. Tropical canine pancytopenia: Clinical, hematologic, and serologic response of dogs to Ehrlichia canis infection, tetracycline therapy, and challenge inoculation. J. Infect. Dis. 130:357–367. 1974.
5. Buhles, W. C., Jr., D. L. Huxsoll, and P. K. Hildebrandt. Tropical canine pancytopenia: role of aplastic anaemia in the pathogenesis of severe disease. J. Comp. Pathol. 85:511–521. 1975.
6. Burghen, G. A., W. R. Beisel, J. S. Walker, R. M. Nims, D. L. Huxsoll, and P. K. Hildbrandt. Development of hypergammaglobulinemia in tropical canine pancytopenia. Am. J. Vet. Res. 32: 749 – 756. 1971.
7. Cardoso, L., Mendão, C., Carvalho, L. M. Prevalence of Dirofilaria immitis, Ehrlichia canis, Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma spp. and Leishmania infantum in apparently healthy and CVBD-suspect dogs in Portugal - a national serological study. 7th Symposium on Canine Vector-Borne Diseases. 2012.
8. Codner, E. C., and L. L. Farris-Smith. Characterization of the subclinical phase of ehrlichiosis in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 189:47–50. 1986.
9. Davoust, B., Marié, J. L., Mercier, S., Boni, M., Vandeweghe, A., Parzy, D., Beugnet, F. Assay of fipronil efficacy to prevent canine monocytic ehrlichiosis in endemic areas. Veterinary Parasitology. Volume 112, Issues 1–2, p. 91–100. 2003.
10. Diniz, P. P. V. P., Morais de II. S. A., Breitshwerdt, E. B., Schwartz, D. S. Serum Cardiac Troponin I Concentration in Dogs with Ehrlichiosis. J Vet Intern Med 22:1136 – 1143. 2008.
31 12. Farca, A. M., Miniscalco, B., Badino, P., Odore, R., Monticelli, P., Trisciuoglio, A., Ferroglio, E. Canine leishmaniosis: in vitro efficacy of miltefosine and marbofloxacin alone or in combination with allopurinol against clinical strains of Leishmania infantum. Parasitol Res. 2012.
13. Gaunt, S. D., Beall, M. J., Stillman, B. A., Lorentzen, L., Diniz, P. P. V. P., Chandrashekar, R., EB Breitschwerdt, E. B. Experimental infection and co-infection of dogs with Anaplasma platys and Ehrlichia canis: hematologic, serologic and molecular findings. Gaunt et al. Parasites & Vectors. 2010.
14. Harrus, S., Waner, T. Diagnosis of canine monocytotropic ehrlichiosis (Ehrlichia canis): An overview. The Veterinary Journal. Volume 187, Issue 3, p. 292–296. 2011.
15. Harrus, S., Waner, T., Bark, H., Jongejan, F., Cornelissen, A. W. C. A. Recent Advances in Determining the Pathogenesis of Canine Monocytic Ehrlichiosis. Journal of clinical microbiology, p. 2745 – 2749. 1999.
16. Hibller, C. E. Rickettsial infections in dogs part II: Ehrlichiosis and infectious cyclic thrombocytopenia. Comp Cont Educ Pract Vet, v. 8, p. 106 – 113, 1986.
17. Yağci, B. B., Yasa, D. S., Yildiz, K., Öcal, N., Gazyağci, A. N., The spread of canine monocytic ehrlichiosis in Turkey to Central Anatolia. Israel Journal of veterinary medicine. Volume 65. 2010
18. Leiva, M., Naranjo, C., Peña, M. T. Ocular signs of canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study in dogs from Barcelona, Spain. Vet Ophthalmol. 8(6):387-93. 2005.
19. McClure, J. C., Crothers, M. L., Schaefer, J. J., Stanley, P. D., Needham, G. R., Ewing, S. A., Stich, R. W. Efficacy of a Doxycycline Treatment Regimen Initiated during Three Different Phases of Experimental Ehrlichiosis. Antimicrobial agents and chemotherapy, p. 5012– 5020 Vol. 54, No. 12. 2010
20. Mylonakis, M. E., Siarkou, V. I., Koutinas, A. F. Myelosuppressive canine monocytic Ehrlichiosis (Ehrlichia canis): an update on the pathogenesis, diagnosis and management. Companion Animal Clinic and Laboratory of Microbiology and Infections Diseases. 2010.
21. Nakaghi, A. C. H., Machado, R. Z., Costa, M. T., Andre, M. R., Baldani, C. D. Canine ehrlichiosis: clinical, hematological, serological and molecular aspects. Ciencia Rural, Santa Maria, v. 38, n. 3, p. 766 – 770. 2008.
32 23. Taylor M A, Coop R L, Wall R L. Veterinary parasitology. Blackwall,Publiching. Third edition. P. 421-423. 2007.
24. Walker JS, Rundquist JD, Taylor R, et al. Clinical and clinicopathologic findings in tropical canine pancytopenia. J Am Vet Med Assoc; 157:73-55. 1970
25. Waner, T., Harrus, S. Canine Monocytic Ehrlichiosis (CME). International Veterinary Information Service. 2000.
26. Waner, T., S. Harrus, H. Bark, E. Bogin, Y. Avidar, and A. Keysary. Characterization of the subclinical phase of canine ehrlichiosis in experimentally infected beagle dogs. Vet. Parasitol. 69:307–317. 1997.
