LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gintarė Okulevičiūtė
Šunų hipotireozė: klinikiai požymiai, diagnostika ir
gydymo ypatumai
Hypothyroidism in dogs: clinical signs, diagnostics and
treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: asist. Lina Babickaitė
2 DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ
KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų hipotireozė: klinikiai požymiai, diagnostika ir gydymo ypatumai“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Gintarė Okulevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Gintarė Okulevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
asist. Lina Babickaitė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
Doc. dr. Birutė Karvelienė (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (–os)
vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1) Prof. dr. Vita Riškevičienė
2) Dr. Gediminas Gerulis
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1. Etiologija ir patogenezė ... 8 1.2. Klinikiniai požymiai ... 10 1.3. Diagnostiniai metodai ... 121.3.1. Morfologiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai ... 13
1.3.2. Skydliaukės funkcijos tyrimai ... 14
1.3.3. Kiti tyrimo metodai ... 18
1.4. Veiksniai, darantys įtaką skydliaukės hormonų koncentracijai organizme ... 18
1.5. Gydymas ir ligos eigos stebėsena ... 20
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 21
2.1. Tiriamieji gyvūnai ... 21
2.2. Tyrimo metodai ir medžiaga ... 22
2.3. Klinikiniai požymiai ... 22
2.4. Duomenų statistinė analizė ... 23
3. TYRIMO REZULTATAI ... 24
3.1. Lyties, amžiaus ir veislės įtaka šunų sergamumui hipotireoze ... 24
3.2. Klinikiniai požymiai ... 25
3.3. Diagnostiniai metodai ... 28
3.3.1. Kraujo biocheminiai ir morfologiniai tyrimai ... 28
3.3.2. Skydliaukės funkcijos tyrimai ... 29
3.3.3. Šunų svorio pokyčiai gydymo metu ... 31
3.4. Gydymas nuo hipotireozės ir ligos eigos stebėsena ... 32
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34
5. IŠVADOS... 37
REKOMENDACIJOS ... 38
4
SANTRAUKA
Šunų hipotireozė: klinikiai požymiai, diagnostika ir gydymo ypatumai Gintarė Okulevičiūtė
Magistro baigiamasis darbas
Hipotireozė yra viena iš dažniausių šunų endokrininių ligų, tačiau jos diagnozavimas kartais gali būti sudėtingas. Šunų gydymas nuo hipotireozės yra sąlyginai paprastas, tačiau teisingas ligos diagnozavimas neretai būna sunkus dėl įvairių klinikinių požymių, kurie kartais primena kitas ligas. Taip pat jokie morfologinio ir biocheminio kraujo tyrimų rodiklių pokyčiai nėra specifiški ligai. Diagnozė gali būti patvirtinta tik vertinant visų tyrimų rezultatų visumą, atsižvelgiant į anamnezę, klinikinius požymius bei laboratorinių tyrimų rezultatus.
Dažniausiai praktikoje naudojamas diagnostinis tyrimas yra T4 ir TSH hormonų koncentracijos matavimas. Nors tai ir nėra visiškai tikslus tyrimo metodas ir šiuo metu veterinarijos praktikoje galima naudoti ir tobulesnius diagnostinius metodus, šių rodiklių vertinimas pasirenkamas dėl greito ir paprasto atlikimo bei tyrimo kainos. Kadangi šie tyrimai nėra 100 proc. tikslūs, būtina gerai išmanyti visus susirgimui būdingus klinikinius požymius bei tyrimų rezultatams įtaką darančius veiksnius.
Tyrimo metu buvo analizuojami hipotireoze sergančių šunų duomenys. Visi šunys buvo suskirstyti pagal amžių, lytį, veislę, klinikinius požymius bei atliktus laboratorinius tyrimus.
Hipotireozė dažniausiai nustatoma vidutinio amžiaus šunims, amžiaus vidurkis siekia apie 7 metus. Ligai nėra būdinga lyties predispozicija, dažniau serga veisliniai šunys (64 proc.).
Dažniausiai sergantiems šunims nustatomi dermatologiniai (85,7 proc.) bei medžiagų apykaitos (78,5 proc.) simptomai.
Ligos diagnozavimui buvo taikomi T4 ir TSH koncentracijos tyrimai, šio tyrimo metu nustatytas TSH tyrimo tikslumas siekė apie 71 proc.
Sergančių šunų gydymui buvo naudojamas levotiroksinas. Vidutinė pradinė vaistinės medžiagos dozė buvo 9,36 μg/kg, gydymo efektyvumas, vertinant po 2 – 4 sav. buvo apie 71 proc. Šunims, kuriems skirta pradinė dozė buvo per maža, dozė buvo didinama iki kol T4 koncentracija kraujyje pasiekė reikiamą vertę.
5
SUMMARY
Hypothyroidism in dogs: clinical signs, diagnostics and treatment Gintarė Okulevičiūtė
Master‘s Thesis
Hypothyroidism in dogs is one of the most common endocrine disorders, but can be challenging to diagnose. Treatment of hypothyroidism is relatively simple, but diagnostics is commonly hard because of many various clinical signs that can mimic other diseases. Also no laboratory findings are typical to the disease. Diagnosis can be made only evaluating all clinical signs, anamnesis and laboratory findings together.
The most common diagnostic tests are evaluation of T4 and TSH hormones levels. Even if these tests are not completely accurate and there are many more reliable diagnostic measures in veterinary practice, T4 and TSH are chosen because of quick and simple procedure and low price of test. These tests are not 100% accurate and it is very important to know all possible clinical signs and all factors that can affect tests results.
During this research data analysis of dogs with hypothyroidism was made. All dogs were divided by age, sex, breed, clinical signs and laboratory findings.
Hypothyroidism was commonly diagnosed to middle age dogs, average age was about 7 years. Both genders are affected equally, but pedigree dogs are affected more (64 %) than cross breeds.
The most common diagnosed symptoms were dermatological (85.7 %) and metabolic (78.5 %) disorders.
T4 and TSH tests were used to diagnose hypothyroidism, during this research TSH accuracy was about 71%.
Levothyroxine was used for treating hypothyroidism in dogs. The average primary dose was 9.36 μg/kg, efficiency of the treatment was 71%, measuring after 2 – 4 weeks of treatment. Primary dose was increased to those dogs with not efficient treatment until T4 level reached suggested values.
6
SANTRUMPOS
ALP – šarminė fosfatazė ALT – alaninaminotransferazė
AST – aspartato aminotransferazė CK – kreatinkinazė
FT3 – laisvas trijodtironinas
FT4 – laisvas tiroksinas Hb – hemoglobinas
Hct – hematokritas
MCH – vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite
MCHC – eritrocituose esančio hemoglobino koncentracija MCV – vidutinis eritrocitų tūris
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
RBC – bendras eritrocitų skaičius
RDW – eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį
Retic – retikuliocitų skaičius Retic% – retkuliocitų kiekis, proc.
T3 – trijodtironinas T4 – tiroksinas
TgAb – antikūnai prieš skydliaukės tireoglobulinus TPOAb – antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę
TRH – tirotropiną atpalaiduojantis hormonas
TSH – tirotropinas
TT3 – bendras trijodtironinas
7
ĮVADAS
Hipotireozė – tai sindromas, atsirandantis dėl aktyvių skydliaukės hormonų produkcijos trūkumo, kuris sukelia labai įvarius klinikinius požymius, apimančius beveik visas organizmo organų sistemas. Klinikinių požymių įvairovė bei patognostinių simptomų nebuvimas apsunkina ligos atpažinimą. Klaidingą šios ligos diagnozavimą taip pat lemia vieno patikimo diagnostinio tyrimo nebuvimas, klaidingų diagnostinių metodų pasirinkimas ar prastas gautų rezultatų interpretavimas (1).
Nors hipotireozė yra viena dažniausių šunų endokrininių ligų, tai taip pat yra turbūt dažniausia klaidingai diagnozuojama ar visai nediagnozuojama liga smulkiųjų gyvūnų praktikoje. Hipotireozės diagnozė neretai susideda iš klinikinių požymių, klinikinės apžiūros, laboratorinių tyrimų rezultatų ar atsako į gydymą rezultatų visumos (1,2).
Veterinarijos gydytojui labai svarbu žinoti ne tik dažniausiai pasitaikančius, bet ir retesnius klinikinius požymius, mokėti juos atpažinti, įvertinti galimą gretutinių ligų tikimybę, gyvūno fiziologinių ypatumų ar anksčiau taikyto gydymo įtaką tyrimų rezultatams. Neatsižvelgiant į šiuos ypatumus, veterinarijos praktikoje nustatoma gana daug klaidingai teigiamų hipotireozės atvejų (2).
Šiuo metu veterinarinėje medicinoje jau yra taikomi ir pažangiausi bei gana tikslūs diagnostiniai metodai, tačiau dauguma endokrinologų jų nesirenka dėl nepraktiškumo ar brangumo, rinkdamiesi pigesnius, greičiau atliekamus, bet ne tokius tikslius tyrimus. Todėl svarbu žinoti visus veiksnius, galinčius daryti įtaką tyrimų rezultatams, tinkamai sudaryti diagnostikos planą ir parinkti tikslingiausius tyrimo metodus, padėsiančius tiksliai nustatyti hipotireozės diagnozę (3).
Darbo tikslas
Įvertinti šunų hipotireozės diagnozavimą, atsižvelgiant į klinikinius požymius, laboratorinių tyrimų rezultatus bei išanalizuoti gydymo ypatumus.
Darbo uždaviniai
1. Pateikti veiksnių, galinčių sukelti ar predisponuoti šunų hipotireozę, analizę. 2. Apžvelgti šunų hipotireozės patogenezę.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Etiologija ir patogenezė
Hipotireozė yra viena iš dažniausių šunų endokrininių ligų, sudaranti 0,2 – 0,8proc.visų susirgimų (3). Liga dažniausiai diagnozuojama vidutinio amžiaus šunims (4), vidutiniškai 7 metų. Lyties predispozicijos nėra nustatyta, dažniau serga auksaspalvių retriverių, dobermano pinčerių, Labradorų retriverių, pudelių, spanielių, airių seterių, šnaucerių, taksų veislių šunys (3,5–8).
Hipotireozė gali atsirasti sutrikus skydliaukės ar jos funkcijas reguliuojančių liaukų darbui (9).
Skydliaukė sintetina aktyvius hormonus, savo sudėtyje turinčius jodido, tiroksiną (T4) ir trijodtironiną (T3), kurie atsakingi už pagrindinius medžiagų apykaitos procesus ir deguonies sunaudojimą daugelyje organizmo audinių (7). Skydliaukė gaminą visą organizme cirkuliuojantį tiroksiną ir apie 20 proc. trijodtironino, naudodama jodą gautą su pašaru arba medžiagų apykaitos metu (10). Didžioji trijodtironino dalis susidaro iš tiroksino už skydliaukės ribų kituose organuose – hipofizėje, inkstuose, kepenyse (7). Beveik visas cirkuliuojantis T3 ir T4 yra pernešamas baltymų nešiklių – tiroksiną surišančių globulinų, tačiau tik laisvi hormonai gali patekti į ląsteles. Patekus į ląsteles, jodidas, esantis skydliaukės hormonuose, skydliaukės peroksidazės yra oksiduojamas į jodą. Dalis jodo vėliau panaudojama naujai T3 ir T4 sintezei skydliaukėje (10).
Skydliaukės funkcija yra reguliuojama pagumburio – hipofizės – skydliaukės mechanizmo dėka. T3 ir T4 skydliaukės folikuluose yra kaupiami glikoproteino tireoglobulino pavidalu. Jų sintezė ir patekimas į kraują yra reguliuojami hipofizės išskiriamo tirotropino (TSH) bei pagumburio gaminamo tirotropiną atpalaiduojančio hormono (TRH). Pastarųjų sekreciją skatina sumažėjusi T4 ir ypač T3 koncentracija kraujyje. Kai kraujyje padaugėja T3 ir T4, slopinamas TSH išsiskyrimas iš hipofizės (7).
Kadangi T3 ir T4 yra biologiškai aktyvios, tiesiogiai audinius veikiančios medžiagos, šie hormonai yra svarbiausi hipotireozės patogenezėje. Hipotireozė dažniausiai atsiranda sutrikus pagumburio – hipofizės – skydliaukės mechanizmui, tačiau retais atvejais gali pasitaikyti ir įgimtų patologijų (6,11).
Pagal patologinio proceso vietą hipotireozė yra skirstoma į tipus: 1. Pirminė hipotireozė – susijusi su skydliaukės patologijomis. Gali būti:
a. įgimta,
b. idiopatinės kilmės (idiopatinė folikulų atrofija), c. autoimuninės kilmės (limfocitinis tiroiditas),
9 a. hipofizės neoplazijos,
b. įgimtas hipopituitarizmas, c. TSH molekulių defektai,
d. jatrogeninės kilmės (vaistai, radiacija, hipofizektomija). 3. Tretinė hipotireozė – atsiranda dėl pagumburio defektų:
a. įgimti pagumburio defektai,
b. įgytas pagumburio struktūros suardymas. 4. Jauniklių hipotireozė:
a. jodo deficitas pašaruose, b. įgimta dishormonogenezė, c. goitrogenų gavimas su pašaru, d. skydliaukės disgenezė.
5. Jatrogeninė hipotireozė:
a. vaistai, veikiantys skydliaukę, b. abipusė tireoidektomija,
c. I131 jodo izotopo sukelta hipotireozė (10,12).
Apie 95 proc. hipotireozės atvejų stebima pirminė hipotireozė, kurią sukelia skydliaukės funkcijos nepakankamumas dėl idiopatinės atrofijos ar limfocitinio tiroidito (11). Sergant pirmine hipotireoze, sutrinka skydliaukės funkcija gaminti hormonus, T4 kiekis sumažėja, kraujyje pakyla hipofizės išskiriamo TSH koncentracija, nes jo produkcijos nebeslopina per maža T4 koncentracija (4).
Limfocitinis tiroiditas yra autoimuninės kilmės susirgimas, kurio etiologija ir patogenezė tiksliai nėra žinoma (5–7,11). Histologiniuose mėginiuose stebimas skydliaukės audinio pakeitimas jungiamuoju ar riebaliniu audiniu su silpnu ar be jokio uždegimo (1). Limfocitinis tiroiditas progresuoja lėtai, uždegiminėms ląstelėms infiltruojant vis daugiau skydliaukės audinio (5–7,11). Didžiąją dalį infiltracinių ląstelių sudaro T ir B limfocitai, plazmos ląstelės bei makrofagai. Ligai būdingos keturios stadijos:
subklinikinis tiroiditas. Šios stadijos metu nebūna jokių klinikinių požymių, tačiau kraujyje galima aptikti antikūnų prieš tireoglobulinus (TgAb). Histologiniuose mėginiuose pastebimas neryškus, ribotas uždegimas.
10 antikūnams neigiamas subklinikinis tiroiditas. Kai didžioji dalis skydliaukės audinio būna
pažeista, ženkliai pradeda mažėti T4 kiekiai kraujyje, TSH koncentracija išlieka padidėjusi. Pradeda ryškėti pirmieji klinikiniai požymiai.
neuždegiminė atrofinė hipotireozė. Šioje stadijoje pasibaigia uždegiminis procesas, skydliaukės audiniai yra pakeičiami jungiamuoju ar riebaliniu audiniu. T3 ir T4 koncentracijos būna žemos, o pasibaigus uždegimui nebeaptinkami TgAb (1).
Antrinė hipotireozė diagnozuojama <5 proc. visų hipotireozės atvejų. Ją sukelia sumažėjusi TSH produkcija dėl hipofizės liaukos pažeidimų. Tokiu atveju kyla antrinės kilmės skydliaukės funkcijos nepakankamumas, nes maža TSH koncentracija nestimuliuoja skydliaukės išskirti T3 ir T4 hormonų (5,7).
Tretinė hipotireozė labai reta, pirmą kartą šunims nustatyta 2007 metais, kai dėl pagumburio naviko sumažėjus tirotropiną atpalaiduojančio hormono sekrecijai išsivystė hipotireozė (13).
Įgimta jauniklių hipotireozė labai reta, ją sukelia skydliaukės agenezija, aplazija, hipoplazija arba dishormonogenezė (3). Kadangi skydliaukės hormonai yra būtini jauniklių skeleto ir nervų sistemos vystymuisi, įgimta hipotireozė sukelia neproporcingą dvarfizmą bei centrinės ir periferinės nervų sistemos pažeidimus (10).
1.2. Klinikiniai požymiai
Tiroksinas reikalingas visų organizmo ląstelių medžiagų apykaitos funkcijoms palaikyti, todėl tiroksino trūkumas paveikia beveik visas organų sistemas. Dauguma klinikinių požymių kyla dėl sulėtėjusios ląstelinės medžiagų apykaitos. Klinikiniai požymiai būna labai įvairūs ir dažniausiai nėra patognostiniai, jie gali priklausyti nuo ligos stadijos ir skirtis tarp skirtingų šunų veislių (3). Klinikiniai požymiai dažniausiai išryškėja, kai pažeista būna daugiau nei 70 proc. skydliaukės (5,7). Klasikiniai hipotireozės požymiai yra nutukimas, letargija, alopecija, ypač uodegos srityje, ir reprodukcinės sistemos disfunkcija. Rečiau pasitaiko centrinės ar periferinės neuropatijos, širdies ir kraujagyslių pakitimai bei virškinamojo trakto sutrikimai (4).
11 infekcijos. Dažniausiai nepažeistos lieka galūnės ir galva. Alopecija aplink nosį gali būti pastebima retriverių veislės šunims. Šiaurės šunims būdinga ilgojo viršutinio plauko alopecija, o pavilnė lieka nepakitusi (3). Hipotireoze sergantiems šunims yra nustatoma seborėja, odos hiperpigmentacija, hiperkeratozė, komedonų formavimasis, paviršinė piodermija ir išorinės ausies uždegimas (7).
Dėl sumažėjusio deguonies sunaudojimo odoje, sutrinka baltymų sintezė, pakinta keratinizacija, prasideda epidermio ir riebalų liaukų atrofija. Dėl šių priežasčių oda praranda atsparumą nepalankiems aplinkos veiksniams ir gali prasidėti antrinė bakterinė infekcija (10). Piodermija nustatoma 10 – 23 proc. sergančių šunų. Dėl nusilpusios imuninės sistemos galima ir malasezijų sukelta odos infekcija ar demodekozė (7).
Skydliaukės hormonų trūkumas sukelia sumažėjusį glikozaminoglikanų katabolizmą, dėl to mukopolisacharidai, baltymai ir hialurono rūgštis pradeda kauptis dermoje, sukeldami miksedemą (7,14). Šis reiškinys lemia odos sustorėjimą ir edemos atsiradimą. Dažniausiai šie pokyčiai pastebimi aplink akis ir žandikaulius. Ankstyvas miksedemos atpažinimas ir gydymas nuo hipotireozės padeda išvengti sveikatos būklės pablogėjimo. Sunkios ligos atveju gali pasireikši miksedeminė koma, gyvūnus ištinka silpnumas, kolapsas, hipotermija ir bradikardija. Būklė gali greitai progresuoti iki stuporo ar komos (3).
Skydliaukės hormonai spartina medžiagų apykaitą bei audinių deguonies sunaudojimą, todėl sergant hipotireoze būdingas aktyvumo sumažėjimas, fizinio krūvio netoleravimas ir letargija (5,7,8). Nors polifagija nėra pastebima, svorio priaugimas pastebimas 48 proc. atvejų, nes dėl sumažėjusio aktyvumo ir sutrikusios medžiagų apykaitos, kalorijų sunaudojimas organizme sumažėja iki 15 proc. Paprastai sergantys šunys netoleruoja šalčio. Kartais pastebimas ilgesnis ir apsunkintas žaizdų gijimas (3,7).
Hipotireoze sergantys patinai pasižymi sumažėjusiu libido, būdinga sėklidžių atrofija, sumažėjusi spermos produkcija, hipospermija ar azospermija, nevaisingumas (3).
Kalėms būdingas nevaisingumas, lytinio ciklo sutrikimai, pailgėjęs tarprujo laikotarpis, nes tiroksinas reikalingas normaliai LH ir FSH produkcijai (3). Šuningos kalės veda mažesnio svorio ir silpnesnius jauniklius, būdingas didesnis šuniukų gaištamumas (15).
Tiroksinas veikia chronotropiškai ir inotropiškai, manoma, kad dėl to 35 proc. hipotireoze sergantiems šunims atsiranda bradikardija (7). Apie 14 proc. sergančių šunų išsivysto dilatacinė kardiomiopatija. Dažniausiai elektrokardiogramoje randami pokyčiai yra žemas QRS komplekso voltažas (14). Širdies funkcijos nepakankamumu sergantiems šunims gydymas tiroksinu turėtų būti taikomas atsargiai, nes padidėja miokardo deguonies poreikis (3).
12 Sergant hipotireoze gali sutrikti centrinės ar periferinės nervų sistemos funkcijos. Nors neurologinių požymių patogenezė nėra visiškai aiški, yra kelios versijos, paaiškinančios jų kilmę. Manoma, kad sumažėjęs adenozintrifosfato kiekis lemia natrio – kalio siurblių aktyvumo sumažėjimą nervinėse ląstelėse, todėl sulėtėja aksonais perduodami impulsai ir sutrinka periferinių nervų funkcija. Dažniausiai aprašomos visų keturių galūnių periferinės neuropatijos, būdingos vyresniems didelių ir gigantinių veislių šunims (5,7,8). Neurologinės apžiūros metu nustatoma propriocepcijos sutrikimai, depresija, generalizuotas silpnumas (7).
Kitų autorių teigimu, neurologiniai simptomai dažniausiai kyla dėl mukopolisacharidų kaupimosi aplink nervus, hiperlipidemijos ir aterosklerozės (3). Neurologiniai sutrikimai yra reti pirminės hipotireozės atvejais ir gali būti siejami su ateroskleroze dėl hiperlipidemijos. Tokiais atvejais stebimi traukuliai, ėjimas ratu, orientacijos sutrikimai bei koma (17). Kranialinių nervų paralyžių gali sukelti mukopolisacharidų kaupimasis nervuose arba galvos ir kaklo audiniuose (18).
Virškinimo sistemos sutrikimai nėra dažni, tačiau gali pasitaikyti diarėjos atvejų dėl nusilpusios žarnyno motorikos ir sumažėjusios fermentų produkcijos, taip pat konstipacija bei išsiplėtusi stemplė (megaoesophagus) dėl nusilpusios raumenų veiklos (3).
Sergantiems šunims gali sutrikti kraujo krešėjimas. Dažniausiai yra nustatomas VIII kraujo krešėjimo faktoriaus ir Von Vilebrando (vWF) faktoriaus koncentracijos sumažėjimai. Tai lemia sutrikusi baltymų apykaita. Gydant tokius šunis nuo hipotireozės, kraujo krešėjimo faktorių koncentracijos pakyla iki fiziologinių normos ribų be papildomo gydymo (7).
Autoimuninių ligų atvejais kartais gyvūnas gali sirgti keliomis endokrininėmis ligomis vienu metu. Dažniausiai šunys sergantys hipotireoze gali sirgti ir hiperadrenokorticizmu arba cukriniu diabetu. Nors poliendokrinopatijų atpažinimas ir diagnozavimas yra sunkus, tai yra labai svarbu, siekiant sėkmingų gydymo rezultatų. Aprašyti insulinui atsparūs diabetu sergantys šunys, kurie kartu sirgo ir hipotireoze (19).
1.3. Diagnostiniai metodai
13 1.3.1. Morfologiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai
Dažniausiai pasitaikantys kraujo tyrimų rezultatų nuokrypiai nuo fiziologinių normų: 1. Morfologinis kraujo tyrimas:
nežymi (Hct 28 – 36 proc.) normocitinė normochrominė neregeneruojanti anemija nustatoma iki 50 proc. atvejų. Sumažėjęs organizmo deguonies sunaudojimas sukelia eritropoetino sintezės mažėjimą, bei audinių jautrumo eritropoetinui sumažėjimas lemia mažesnę eritrocitų gamybą (1);
leukocitų skaičius padidėja esant konkurentinei ligai (pvz. piodermijai); trombocitų skaičius gali būti padidėjęs, bet jų tūris bus mažesnis;
Geležies deficitas siejamas su sutrikusia mikroelementų absorbcija virškinamajame trakte (3).
2. Biocheminis kraujo tyrimas:
hipercholesterolemija stebima 75 proc. atvejų, hipertrigliceridemija – 88 proc., hiperglikemija – 49 proc. (7). Skydliaukės hormonai kontroliuoja riebalų apykaitą, hiperlipidemija sukelia aterosklerozę;
nežymiai padidėjusi kepenų fermentų alaninaminotransferazės (ALT) ir šarminės fosfatazės (ALP) koncentracija siejama su kepenų lipidoze. Pokyčiai pastebimi apie 30 proc. atvejų;
kreatinkinazės (CK) ir aspartato aminotransferazės (AST) koncentracijos kilimas yra proporcingas klinikiniui miopatijos vaizdui;
14 1.3.2. Skydliaukės funkcijos tyrimai
Nei vienas iš skydliaukės funkcijos tyrimų nėra 100 proc. tikslus (1 lentelė) (3).
1 lentelė. Skydliaukės funkcijos tyrimų vertinimas pagal testų jautrumą ir specifiškumą (3).
Tyrimas TT4 FT4 TSH TT4 ir TSH
Jautrumas (proc.) 95 >80 75 75
Specifiškumas (proc.) 75 >90 85 >90
Dažniausiai hipotireozė diagnozuojama pagal T4 ir TSH koncentraciją kraujo serume. Tačiau skydliaukės hormonų koncentracijai įtakos turi ir kiti veiksniai, tokie kaip: įvairūs vaistai, ligos, nesusijusios su skydliauke, lytis, amžius, veislė, aktyvumas (20–23).
TT4 koncentracijos nustatymas yra vienas iš dažniausiai pasirenkamų tyrimų. Jo metu matuojamas surištas su globulinais tiroksinas (jis sudaro apie 99 proc. viso cirkuliuojančio tiroksino) bei laisvas tiroksinas (1 proc.), pasiekiamas ląstelėms (1). Esant nepakitusiai TT4 koncentracijai, hipotireozės diagnozė mažai tikėtina (<5 proc. šunų, turinčių TT4 kiekį fiziologinių normų ribose gali sirgti hipotireoze), tačiau žemesnė TT4 koncentracija taip pat nepatvirtina diagnozės. Vidutinių ir didelių veislių šunų TT4 koncentracija būna žemesnė nei smulkių veislių šunų, taip pat TT4 koncentracija gali žymiai varijuoti tarp skirtingų veislių šunų – kurtams ir kinkinių šunims būdingos žymiai žemesnės TT4 koncentracijos. Nutukusių šunų TT4 kiekis būna didesnis nei tos pačios veislės nenutukusių šunų. Normaliu reiškiniu laikomas TT4 kiekio mažėjimas gyvūnui senstant (3). Todėl nustačius mažesnes už normą TT4 reikšmes būtina atlikti papildomus tyrimus (1). Šis metodas yra pigus ir lengvai atliekamas (4). TT4 tyrimas yra labai jautrus, bet nespecifinis, daug faktorių gali daryti įtaką TT4 koncentracijai (7,9).
Laisvas T4 (FT4) yra aktyvus hormonas, kurio kiekis parodo, kiek tiroksino yra prieinama audiniams. Tyrimo metu matuojama maža (apie 1 proc. viso tiroksino kiekio) organizme cirkuliuojančio tiroksino dalis (1). FT4 koncentracija dažniausiai matuojama norint diferencijuoti hipotireozę nuo kitų ligų, kai TT4 koncentracija būna maža, o TSH fiziologinių normų ribose (3). Tyrimo rezultatus mažiau veikia faktoriai, nesusiję su skydliaukės ligomis (vaistai, konkurencinės ligos). FT4 tyrimas yra mažiau jautrus bet specifiškesnis, lyginant su TT4. Nors FT4 koncentracijos nustatymui naudojamas radioimuninis metodas yra patobulintas, tačiau jis nėra toks tikslus, kaip ekvilibriumo dializės testas, kuris yra sunkiau prieinamas, nes ne kiekviena laboratorija gali įsigyti tam reikalingą įrangą (24).
15 tik 70 proc. skydliaukės hormonų reguliacijos priklauso nuo TSH, likusią dalį reguliuoja augimo hormonas, todėl šis tyrimas yra mažiau patikimas (1). Labai maži TSH kiekiai nustatomi sergant antrine ar tretine hipotireoze (3). Vien tik TSH koncentracijos matavimas nėra patikimas tyrimas hipotireozės diagnozavimui, tačiau kartu su TT4 yra dažniausiai pasirenkamas diagnostinis tyrimas. Remiantis šių tyrimų rezultatais galima diagnozuoti apie 80 proc. susirgimo atvejų (3). Tačiau tyrimas yra mažai jautrus (7). Apie 20 proc. hipotireoze sergančių šunų TSH vertės būna nepakitusios. Taip pat TSH vertės gali išlikti fiziologinių normų ribose ir sergant antrine hipotireoze (4). TSH koncentracijai taip pat gali daryti įtaką kai kurie vaistai ar su skydliauke nesusijusios ligos (3).
T3 (TT3 ir FT3) koncentracijos matavimas gali būti taikomas kaip pagalbinis tyrimas. Hipotireoze sergančių šunų organizme TT3 ir FT3 koncentracija turėtų būti fiziologinių normų ribose, nebent gyvūnas dar serga su skydliauke nesusijusia konkurentine liga (1). T3 koncentracijos tyrimai yra mažiau tikslūs nei TT4, todėl jie yra mažai naudingi ir retai naudojami hipotireozės diagnozavimui (3).
Antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę (TPOAb) naikina skydliaukės ląstelėje esantį fermentą peroksidazę. Šių antikūnių titras tiriamas tik tais atvejais, kai TT4 koncentracija būna fiziologinių normų ribose, bet hipotireozės diagnozė nėra atmetama (3).
Antikūnų prieš tireoglobulinus (TgAb) taikinys yra tireoglobulinai – glikoproteinai, kurių pavidalu skydliaukės ląstelėse kaupiami T3 ir T4 hormonai. Esant uždegiminei limfocitinio tiroidito stadijai antikūnai patenka į kraują. Teigiami TgAb tyrimo rezultatai dažniausiai siejami su tiroiditu, tuo tarpu klaidingai teigiamus rezultatus kartais galima gauti, jei šuo per pastarąjį mėnesį buvo vakcinuotas nuo pasiutligės ar serga kita su skydliauke nesusijusia liga. Kartu su TT4 ar FT4 ir TSH koncentracijos tyrimais, šis rodiklis yra vertingas siekiant nustatyti tikslesnę ligos priežastį (1,25). TgAb cirkuliuoti kraujyje gali dar nesant jokių hipotireozės simptomų, todėl vien tik šių antikūnų tyrimas nenaudojamas diagnozei nustatyti (1).
16 Praktikoje gali būti taikomas ir TRH stimuliacijos tyrimas. TRH stimuliacijos tyrimą yra pigiau ir lengviau taikyti nei TSH stimuliacijos tyrimą (3). Gautų tyrimų rezultatus sunku interpretuoti ir jie yra mažiau patikimi nei TSH stimuliacijos tyrimo rezultatai. Geras atsakas į TRH stimuliaciją paneigia hipotireozės diagnozę, tačiau negali padėti atmesti ne su skydliauke susijusių ligų diagnozės (3).
17
1 pav. Hipotireozės diagnozavimo algoritmas (1).
Šunys, kuriems įtariama hipotireozė pagal anamnezės, klinikinio tyrimo, bei morfologinių ar biocheminių kraujo tyrimų duomenis
Atliekamas TT4 tyrimas Normali TT4 koncentracija Hipotireozė mažai tikėtina Maža TT4 koncentracija Atliekami FT4, TSH, TgAb tyrimai Maža FT4 koncentracija, padidėjusi/normali TSH koncentracija, TgAb tyrimas teigiamas Tikėtina hipotireozė Pradedamas gydymas levotiroksinu ir stebimas atsakas į gydymą Normalios FT4 ir TSH koncentracijos, TgAb tyrimas neigiamas Hipotireozė mažai tikėtina
Jei klinikiniai požymiai vistiek kelia įtarimų,
tyrimus galima pakartoti po 6 sav. Maža TT4 koncentracija
kartu su kitais pokyčiais laboratorinių tyrimų rezultatuose ar skydliaukės supresiją sukeliančių vaistų
vartojimo anamneze
18 1.3.3. Kiti tyrimo metodai
Tiriant skydliaukės funkciją galima taikyti ir tyrimo metodus, padedančius įvertinti skydliaukės struktūrinius pokyčius. Skydliaukei tirti naudojami magnetinio branduolių rezonanso, kompiuterinės tomografijos ar ultragarsinis tyrimo metodai. Nors ir retai taikomas, skydliaukės scintigrafijos tyrimas yra laikomas vienu tiksliausių metodų diagnozei patvirtinti. Šis metodas gali būti taikomas ir nustatant ligos stadiją ar vertinant gydymo efektyvumą (1).
Šunims, sergantiems hipotireoze, scintigrafijos metodu nustatomas sumažėjęs ar visai nepastebimas radionuklidų susikaupimas skydliaukėje. Tuo tarpu šunims, kuriems skydliaukės hormonų sumažėjo dėl naudojamų vaistų ar eutireozės, šiuo tyrimo metu matomos dvi nepakitusios, gerai abibėžtos, ovalios skydliaukės skiltelės, dėl viduje susikaupusių radionuklidų (1).
Skydliaukės skiltelių dydžio įvertinimas ultragarsu yra naudingas, siekiant atskirti hipotireoze sergančius šunis nuo sergančių eutireoze (27).
Sveikų šunų skydliaukė būna apvali, ovalo formos, skerspjūvyje trikampės formos, lygiu paviršiumi. Skydliaukės struktūra yra homogeniška, izoechogeniška arba hiperechogeniška, lyginant su šalia esančiu krūtininiu skydo raumeniu (musculus sternothyroideus). Šunų, sergančių limfocitiniu plazmocitiniu tiroiditu skydliaukė būna heterogeniškos struktūros, echogeniškumas ir bendras skydliaukės dydis būna sumažėjęs (3).
Skydliaukės biopsija yra informatyvus tyrimo metodas, tačiau yra invazinis ir nepraktiškas taikyti kaip rutininis diagnostinis metodas šunims, kuriems yra įtariama hipotireozė. Šis tyrimas yra naudingas siekiant nustatyti ligą sukėlusią priežastį (1).
1.4. Veiksniai, darantys įtaką skydliaukės hormonų koncentracijai organizme
Hipotireozės diagnostiką apsunkina tai, kad daug veiksnių gali daryti įtaką skydliaukės hormonų koncentracijai kraujyje. Todėl neretai galima gauti klaidingai teigiamus rezultatus. Dažniausios priežastys, lemiančios klaidingą hipotireozės diagnozę yra susijusios su ligomis, darančiomis įtaką skydliaukės hormonų išsiskyrimui, jatrogeninėmis priežastimis ar fiziologiniais veiksniais, į kuriuos nebuvo atsižvelgta vertinant tyrimų rezultatus (10).19
Vaistai, galintys sumažinti T3 arba T4 koncentracijas
• Gliukokortikoidai • Sulfonamidai
• NVNU (aspirinas, ketoprofenas, karprofenas) • Furozemidas • Diazepamas • Klomipraminas • Penicilinas • Fenobarbitalis • Metimazolas • Fenilbutazonas • Sulfadoksinas ir trimetoprimas
Vaistai, galintys padidinti T3 arba T4 koncentracijas
• Insulinas • Halotanas
• Narkotinės medžiagos
gali būti nepakitusi ar sumažėjusi (1). Tokiems pacientams gydyti sintetinis tiroksinas nėra rekomenduojamas (25).
Daugelis vaistų gali daryti įtaką skydliaukės hormonų koncentracijai, T4 ir T3 kiekis kraujyje gali sumažėti arba padidėti (2 pav.) (1,3).
2 pav. Vaistai, kuriuos naudojant kinta T3 arba T4 koncentracijos (1,3).
20 įtariama hipotireozė, remiantis žemesnėmis nei fiziologinės TT4 reikšmėmis. Atlikus scintigrafinį tyrimo metodą, visi greihaundai buvo pripažinti sveikais (30). Šių tyrimų rezultatai rodo, kad reikėtų naudoti atskiras skydliaukės hormonų normos ribas skirtingų veislių šunims, bei tokiems šunims tirti rinktis patikimesnius tyrimo metodus – TSH stimuliacijos testą ar scintigrafiją (25).
1.5. Gydymas ir ligos eigos stebėsena
Nors nuo hipotireozės nėra pagydoma, vaistai naudojami visą likusį šuns gyvenimą, tačiau visus klinikinius požymius galima kontroliuoti taikant pakaitinę hormonų terapiją.
Tinkamai gydant visi hipotireozės klinikiniai požymiai gali išnykti (2 lentelė). Per tris mėnesius gyvūnas gali netekti vidutiniškai apie 10 proc. priaugto svorio (9).
2 lentelė. Laiko tarpas, per kurį išnyksta klinikiniai požymiai gydomiems šunims (3).
Klinikiniai požymiai Laikas iki klinikinių požymių išnykimo
Apatija ir aktyvumo sumažėjimas 2 – 7 dienos
Lipemija ir su ja susijusios patologijos 2 – 4 savaitės
Odos pakitimai 2 – 4 mėnesiai
Neurologiniai pakitimai 1 – 3 mėnesiai
Širdies darbo pakitimai 1 – 2 mėnesiai
Reprodukcinės sistemos disfunkcija 3 – 10 mėnesių
Gydymui nuo hipotireozės taikoma pakaitinė terapija sintetiniais tiroksino preparatais (L–tiroksinas) 10 – 20 μg/kg kas 12 ar 24 valandas priklausomai nuo pasirinktos gydymo schemos (25).
Esant miksedeminei komai, gydymui rekomenduojamos intraveninės levotiroksino injekcijos (dozė 5μg/kg, dozė mažinama 50 – 70 proc., jei pacientui diagnozuotas širdies funkcijos nepakankamumas). Taip pat reikalingas simptomimis gydymas, esant hipovolemijai ir hipotermijai, būtina atstatyti elektrolitų pusiausvyrą organizme (3).
Gydymo eigoje reguliariai atliekami laboratoriniai tyrimai. TT4 koncentracijos matavimas yra geriausias tyrimas gydymo eigai kontroliuoti. Tinkama TT4 koncentracija laikoma 50 – 60nmol/l praėjus 4 – 6 val. po tabletės sudavimo. <35 nmol/l koncentracija dažniausiai būna dėl per mažos vaistų dozės, >100 nmol/l – dėl toksikozės (6).
21
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Duomenys tyrimui buvo surinkti Estijos smulkiųjų gyvūnų klinikoje „X“. Tyrimui atrinkti šunys, kuriems hipotireozė buvo diagnozuota nuo 2014 m. sausio mėn. iki 2015 m. spalio mėn. Nuo 2015 m. liepos iki 2015 m. spalio duomenys buvo renkami klinikinės praktikos metu. Ankstesni atvejai arba informacija apie ligos pradžią buvo surinkti analizuojant ligos istorijas.
2.1. Tiriamieji gyvūnai
Šunys tyrimui buvo atrinkti remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais, patvirtinančiais iš klinikinių požymių įtariamą hipotireozės diagnozę. Tyrimui buvo atrinkta 14 šunų, duomenys apie jų veislę, amžių ir lytį pateikiami 3 lentelėje.
3 lentelė. Tiriamų šunų lytis, amžius ir veislė.
Šuns Nr. Lytis Amžius (m.) Veislė
1 Kalė 7 Mišrūnas
2 Patinas 5 Mišrūnas
3 Kalė 7 Labradoro retriveris
4 Patinas 5 Airių seteris
5 Patinas 6 Bokseris
6 Patinas 11 Mišrūnas
7 Patinas 6 Rusų kurtas
8 Patinas 5 Taksas
9 Kalė 9 Labradoro retriveris
10 Kalė 11 Taksas
11 Patinas 8 Mišrūnas
12 Kalė 4 Auksaspalvis retriveris
13 Patinas 10 Pudelis
14 Kalė 8 Mišrūnas
22
2.2. Tyrimo metodai ir medžiaga
Prieš pradedant apžiūrą iš visų savininkų buvo surinkta išsami anamnezė. Vėliau buvo taikomi bendrieji klinikinio tyrimo metodai, priklausomai nuo simptomų buvo apžiūrimos pažeidimų vietos, matuojama temperatūra. Iš klinikinių požymių ir anamnezės įtarus hipotireozę buvo imami kraujo mėginiai skydliaukės funkcijos tyrimams.
Kraujo mėginiai tyrimams buvo imami iš priekinės galūnės poodinės venos v.cephalica, laikantis aseptikos reikalavimų. Aplink dūrio vietą buvo nuskutami plaukai, nuskustas plotas nuvalomas spiritiniu tirpalu suvilgytu tamponėliu. Kraują imantis asmuo prieš imdamas kraują spiritiniu tirpalu aseptizavo savo rankas. Vena buvo punktuojama naudojant vakuuminę kraujo ėmimo sistemą, susidedančią iš dvigalės daugiabandininės adatos, vienkartinio permatomo laikiklio ir sterilaus vakuuminio mėgintuvėlio. Tokiu būdu kraujas imtas higieniškai, kraujas iš venos patekdavo tiesiai į mėgintuvėlį, nekontaktuodamas su imančiojo rankomis ir neišsiliedamas ant gyvūno kailio. Šiuo būdu paimtam kraujo mėginiui nedarė įtakos ėmimo paklaidos, todėl tyrimas buvo standartizuotas.
Visais tirtais atvejais kraujo serumo mėginiai skydliaukės funkcijos tyrimams buvo siunčiami į „synlab Eesti OÜ“ privačią laboratorinių tyrimų kompaniją. Laboratorijoje buvo atliekami TSH ir T4 hormonų koncentracijos matavimai. Ši laboratorija tiria žmonių mėginius, todėl aparatai nėra kalibruoti pagal gyvūnams būdingas reikšmes. Nors ir yra didesnė paklaidos tikimybė, į ją vertinant rezultatus klinikoje nebuvo atsižvelgiama, nes visi mėginiai buvo tiriami toje pačioje laboratorijoje, o abejotinais atvejais buvo atliekami papildomi tyrimai.
Žemiausia T4 koncentracija, kurią naudotas aparatas gali išmatuoti buvo 6,44 nmol/l. T4 fiziologinė norma šunims buvo laikoma 25 – 80 nmol/l, o TSH – <0,6 ng/ml. Vertinant gydymo efektyvumą, pageidautina T4 koncentracija buvo 40 – 60 nmol/l, mažesnė nei 35 nmol/l koncentracija buvo siejama su nepakankama L–tiroksino doze, o didesnė nei 100 nmol/l koncentracija buvo vertinama taip tiroksino toksikozės požymis.
8 šunims papildomai buvo atliktas biocheminis kraujo tyrimas, 1 šuniui – morfologinis kraujo tyrimas. 2 šunims atliktas rentgeninis tyrimas dėl galimų gretutinių ligų. 6 šunims, turintiems odos pažeidimų buvo atlikti parazitologiniai odos skutenų tyrimai, visi rezultatai buvo neigiami.
2.3. Klinikiniai požymiai
Visi klinikiniai požymiai buvo suskirstyti į 7 grupes pagal pažeidimų vietą:
1. Odos pažeidimai: alopecija, įskaitant ir „žiurkės uodegą“ (n=10), odos pleiskanojimas (n=4), hiperpigmentacija (n=2), miksedema (n=1).
23 3. Širdies darbo sutrikimai: bradikardija (n=1).
4. Akių pažedimai: sausasis keratokonjuktyvitas (n=1) ir uveitas (n=1). 5. Virškinamojo trakto disfunkcijos požymiai: diarėja (n=1).
6. Reprodukcinių organų pažeidimo požymiai: sėklidžių atrofija ir libido sumažėjimas (n=1). 7. Neurologiniai požymiai: veidinio nervo paralyžius (n=1).
Jei šuo turėjo bent vieną grupei būdingą simptomą, jis buvo priskiriamas prie visos simptomų grupės tolimesniuose vertinimuose.
2.4. Duomenų statistinė analizė
Kadangi dauguma tiriamųjų požymių buvo kokybiniai, o imtis nedidelė, gauti duomenys buvo apdorojami pagal neparametrinės analizės metodus kompiuterine programa Microsoft Excel 2007. Skaičiuotas Spirmeno ranginės koreliacijos koeficientas (3 pav.) Skaičiavimai naudojant šią formulę taip pat buvo atlikti naudojant Microsoft Excel 2007.
3 pav. Spirmeno ranginės koreliacijos koeficiento skaičiavimas.
24
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Lyties, amžiaus ir veislės įtaka šunų sergamumui hipotireoze
Apibendrinus tyrimo metu gautus duomenis, nepastebėta ryškių skirtumų tarp skirtingos lyties šunų sergamumo hipotireoze (4 pav). Patinų, sergančių hipotireoze tiriamojoje grupėje buvo nežymiai daugiau (n=8) nei kalių (n=6).
4 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas hipotireoze.
Tyrimui atrinktų šunų amžius svyravo nuo 4 iki 11 metų (5 pav.). Sergančių šunų moda buvo 5 metai, amžiaus vidurkis siekė 7,29 ± 2,3 metus, o mediana lygi 7.
5 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas hipotireoze.
25 Ryškios vienos veislės predispozicijos sergančių šunų tarpe nebuvo nustatyta, daugiausiai sergančių šunų buvo mišrūnai (35,7 proc.) (6 pav.). Rečiau hipotireozė diagnozuota Labradoro retriverių ir taksų veislės šunims (po 14,3 proc.). Po vieną atvejį buvo užregistruota airių seterių, auksaspalvių retriverių, bokserių, pudelių ir rusų kurtų veislių šunims (po 7,1 proc.).
6 pav. Skirtingų veislių šunų sergamumas hipotireoze.
Nors daugiausiai sergančių šunų tarpe pasitaikė mišrūnų, tikimybė, kad sergantis šuo bus veislinis yra lygi 0,64 (64 proc.).
3.2. Klinikiniai požymiai
Sergantiems šunims nustatyti simptomai pažeidė vidutiniškai 2,14 organų sistemas. Simptomai pasireiškė nuo 1 iki 4 organų sistemų grupių, moda buvo lygi 2.
4 šunims (28,57 proc.) hipotireozė nebuvo įtarta iš karto įvertinus klinikinius požymius. Šuo Nr. 8 prieš nustatant diagnozę buvo gydytas kitoje gydykloje, šunims Nr. 6 ir Nr. 9 hipotireozė buvo įtarta tik po nesėkmingo gydymo nuo akių pažeidimų, šuniui Nr. 2 hipotireozė diagnozuota praėjus 8 mėnesiams nuo virškinamojo trakto disfunkcijos simptomų pradžios. Vidutiniškai šiems šunims hipotireozės diagnozė buvo įtarta ir patvirtinta praėjus 3,75 mėnesiams nuo pirmojo apsilankymo gydykloje.
Net 85,7 proc. šunų buvo nustatytas bent vienas odos pažeidimas. Tai buvo dažniausiai nustatoma hipotireozės simptomų grupė. Šiek tiek rečiau pasitaikė medžiagų apykaitos sutrikimų –
26 78,5 proc. Širdies darbo ir akių pažeidimai sudarė po 14,29 proc., o rečiausiai buvo nustatyti virškinamojo trakto, neurologiniai ir reprodukcinės sistemos disfunkcijos simptomai – po 7,14 proc. (7 pav.).
7 pav. Šunų hipotireozės klinikiniai požymiai.
Tyrimo metu dažniausiai buvo nustatomi odos pažeidimai ir medžiagų apykaitos sutrikimai. Kartu šie klinikiniai požymiai buvo pastebimi 57 proc. šunų. Visiems šunims buvo aptikti bent vienos iš šių grupių simptomai. Kadangi atliekant klinikinę apžiūrą šie požymiai dažnai buvo pastebimi kartu, jų priklausomybei įvertinti buvo paskaičiuotas Spirmeno ranginės koreliacijos koeficientas. Gautas koeficientas buvo lygus 0,989 – tai rodo labai stiprią tiesioginę dviejų klinikinių požymių pasireiškimo priklausomybę.
12 iš 14 šunų turėjo vieną ar kelis odos pažeidimus (8 pav.). Dažniausiai buvo nustatoma alopecija (n=10) bei pleiskanota oda (n=4).
0 2 4 6 8 10 12
27
8 pav. Odos pakitimai šunims, sergantiems hipotireoze.
Vienas ar keli medžiagų apykaitos sutrikimai buvo diagnozuoti 11 šunų (9 pav.). Dažniausiai buvo nustatoma apatija (n=8) ir svorio priaugimas (n=7).
9 pav. Medžiagų apykaitos sutrikimai hipotireoze sergantiems šunims.
59 proc. 23 proc. 12 proc. 6 proc. Alopecija Odos pleiskanojimas Hiperpigmentacija Miksedema 37 proc. 21 proc. 42 proc. Svorio priaugimas
Fizinio krūvio ar šalčio netoleravimas
28
3.3. Diagnostiniai metodai
3.3.1. Kraujo biocheminiai ir morfologiniai tyrimai
8 šunims be skydliaukės hormonų tyrimo buvo atlikti ir kraujo biocheminiai tyrimai. 4 lentelėje pateikiami tik tie biocheminio kraujo tyrimo rodikliai, kurie turi reikšmę hipotireozės diagnostikoje.
Pagal gautus duomenis, 2 šunims nežymiai buvo pakilusi ALT bei vienam šuniui kartu ir ALP koncentracijos. ALT padidėjimas užfiksuotas 25 proc. tirtų šunų. Rezultatų reikšmės per žemos, kad būtų galima įtarti kepenų funkcijos sutrikimą, tačiau gali būti diagnostiškai svarbios įtariant hipotireozę. Vienam šuniui nežymiai buvo padidėjusi CK koncentracija. Iš 8 tirtų šunų, net 75 proc. buvo nustatyta hipercholesterolemija (n=6), iš jų 67 proc. šunų nustatyta lengva hipercholesterolemija, likusiems 23 proc. – vidutinio sunkumo.
4 lentelė. Tirtų šunų biocheminio kraujo tyrimo rezultatai.
Šuns Nr. ALT (Norma 10–109 U/L) ALP (Norma 1–114 U/L) CK (Norma 52– 368 U/L) AST (Norma 13–60 U/L) Cholesterolis (Norma 135–278 mg/dL) 1 58 14 379 15 357* 2 118 121 359 45 611* 3 104 98 174 14 325* 4 72 53 211 28 256 5 124 113 181 57 592** 7 41 29 304 56 174 8 82 15 59 33 398* 9 63 13 84 20 309* Vidurkis 83 ± 30 57 ± 47 219 ± 119 34 ± 17 378 ± 154
*lengva hipercholesterolemija (300 – 500 mg/dL); **vidutinė hipercholesterolemija (500 – 750 mg/dL)
29
5 lentelė. Šuns Nr. 9 morfologinio kraujo tyrimo rezultatai.
Rodiklis Matavimo vienetas Fiziologinės normos Tyrimo rezultatai
RBC 1012 /l 5,5 – 8,5 ↓ 5,1 Hct % 37 – 55 ↓ 34 Hb g/l 120 – 180 ↓ 118 MCV fl 64 – 79 70 MCH pg 20 – 24,5 21,7 MCHC g/l 300 – 350 320 RDW % <15 13,1 Retic% % ≤ 1 % 0
3.3.2. Skydliaukės funkcijos tyrimai
Visiems 14 šunų buvo atlikti vienodi TSH ir T4 koncentracijos kraujo serume matavimo tyrimai. Tyrimų duomenys pateikiami 6 lentelėje.
6 lentelė. Skydliaukės funkcijos tyrimų rezultatai.
30 Visiems 14 šunų buvo nustatyta žemesnė už fiziologinę normą T4 koncentracija (10 pav.). Vienas šuo buvo rusų kurtų veislės, daugumai sveikų kurtų yra būdinga žemesnė T4 koncentracija, tačiau šiuo atveju rezultatas buvo <6,44 nmol/l ir tokiam mažam tiroksino kiekiui organizme veislės ypatumai įtakos negalėjo daryti.
10 pav. T4 koncentracija tirtų šunų kraujo serume.
4 šunims buvo nustatyta nepakitusi TSH koncentracija, nors šunys ir sirgo hipotireoze (p<0,01) (11 pav.).
11 pav. TSH koncentracija tirtų šunų kraujo serume.
6,44 6,44 7,04 6,69 6,44 6,44 6,44 6,44 9,88 7,84 6,44 6,44 10,11 12,93 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 T 4 k on ce n tr ac ija nm ol/ l Šuns Nr.
T4 T4 fiziologinės normos apatinė riba (25 nmol/l)
31 3.3.3. Šunų svorio pokyčiai gydymo metu
Iš 14 šunų, 7 (50 proc.) turėjo viršsvorio. Šunys buvo sveriami kiekvieno apsilankymo metu, jų svorio kitimas buvo stebėtas nuo diagnozės nustatymo iki paskutinio apsilankymo gydykloje, kurio metu buvo vertinamas gydymo efektyvumas. Dažniausiai pirmą kartą po diagnozės nustatymo šunys buvo atvedami po 2 – 4 savaičių pakartotinei apžiūrai, jei reikėdavo koreguoti vaistų dozę, apsilankydavo dar po 2 – 4 sav. Vėliau rutininiai patikrinimai buvo vykdomi kas pusę metų. Duomenys apie šunų svorį prieš ligą buvo surinkti iš ligos istorijos, paskutinio apsilankymo klinikoje metu (12 pav.). Laiko tarpas nuo paskutinio vizito gydykloje iki hipotireozės diagnozavimo svyruoja nuo 2 metų iki 3 mėnesių.
12 pav. Viršsvorio turinčių šunų svorio kitimas prieš ligos diagnozavimą ir pradėjus gydymą.
Visi šunys priaugo svorio nuo paskutinio vizito klinikoje iki diagnozės nustatymo. Vidutiniškai šuo priaugo 10,7 proc. savo kūno svorio. Pradėjus taikyti gydymą, visų šunų svoris ėmė kristi. Praėjus mėnesiui nuo gydymo pradžios, visi šunys neteko vidutiniškai 6,19 proc. kūno
35 42 39,7 38,4 16,5 18,5 18 17,8 34 35,8 35 33,1 16 17,8 16,8 16,9 12 15,1 14,8 13,9 11,4 36,7 38,3 38 37,5 34,3 25,4 27,6 27 25,3 24 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Prieš diagnozę, paskutinio apsilankymo metu Nustačius diagnozę
po 2 sav. po 4 sav. po 24 sav.
32 svorio (2,09 – 8,57 proc.). 3 šunys, kurie buvo atvesti į kliniką po 6 mėn., buvo netekę vidutiniškai 16 proc. kūno svorio (10,44 – 24,5 proc.).
3.4. Gydymas nuo hipotireozės ir ligos eigos stebėsena
Gydymui nuo hipotireozės visiems šunims buvo taikyta pakaitinė hormonų terapija sintetiniu tiroksino preparatu levotiroksinu (L–thyroxine 100 μg tab.). Tabletės visiems šunims buvo duodamos 2 kartus per dieną. Vidutinė pradinė dozė buvo 9,36 μg/kg ±1,3. Praėjus 2 – 4 savaitėms nuo gydymo pradžios buvo atliekami pakartotiniai kraujo tyrimai gydymo efektyvumui įvertinti. Gydymo efektyvumas buvo tikrinamas tiriant T4 koncentraciją kraujo serume praėjus 4 – 6 val. po L–tiroksino tabletės sugirdymo. Tyrimų rezultatai pateikiami 7 lentelėje.
7 lentelė. T4 koncentracija kraujo serume po L–tiroksino sugirdymo.
Po 2 – 4 sav. Po 6 mėn. Šuns Nr. Pradinė L– tiroksino dozė μg/kg T4 konc. (nmol/l) Koreguota L–tiroksino dozė μg/kg T4 konc. (nmol/l) po dozės pakeitimo T4 konc. (nmol/l) Koreguota L–tiroksino dozė μg/kg pagal naują šuns svorį T4 konc. (nmol/l) po dozės pakeitimo 1 9,5 49,8 – – – – – 2 10,8 53,6 – – 52,8 – – 3 8,4 34,2 ↑10,0 58,1 – – – 4 10,0 39,7 – – 40,1 – – 5 9,6 38,7 – – – – – 6 8,4 18,5 ↑11,9 35,1 – – – 7 7,3 44,3 – – – – – 8 9,9 21,4 ↑13,3 48,3 75,6 ↓13,1 54,1 9 10,4 48,5 – – 83,4 ↓10,2 57,3 10 12,2 51,8 – – – – – 11 9,2 55,9 – – – – – 12 7,5 22,8 ↑9,3 53,9 – – – 13 9,1 47,5 – – – – – 14 8,7 52,1 – – 53,1 – –
34
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti šunų hipotireozės diagnozavimo galimybes atsižvelgiant į atsiradusius klinikinius požymius, laboratorinių tyrimų rezultatus, bei įvertinti gydymo galimybes bei gydymo eigos stebėseną.
Tyrimo metu sergantys šunys buvo suskirstyti į grupes pagal amžių, lytį, veislę, matomus klinikinius požymius, laboratorinių tyrimų rezultatus.
Tyrimo metu nustatyta, kad hipotireoze dažniausiai serga vidutinio amžiaus šunys, kurių amžiaus vidurkis siekia 7,29 ± 2,3 metus. Dauguma autorių taip pat nurodo, jog hipotireozė dažniausiai diagnozuojama vidutinio amžiaus šunims, kurių amžiaus vidurkis yra 7 metai (3,4).
Lyties predispozicija nebuvo nustatyta, nors sergančių patinų buvo šiek tiek daugiau – 57 proc. Nei viename analizuotame moksliniame darbe lyties predispozicija taip pat nebuvo nustatyta (3).
Daugumos mokslininkų tyrimų duomenimis, šiai ligai būdinga veislės predispozicija. Dažniausiai liga yra nustatoma auksaspalvių retriverių, dobermano pinčerių, Labradorų retriverių, pudelių, spanielių, airių seterių, šnaucerių, taksų veislių šunims (3,5–8). Nors tyrimo metu daugiausiai sirgusių šunų buvo mišrūnai, o vienos dominuojančios veislės šunų nebuvo, tikimybė, kad sergantis šuo bus grynakraujis lygi 64 proc. Taip pat 7 iš 9 (78 proc.) veislinių šunų priklausė toms veislėms, kurios yra minimos kaip dažniausiai sergančios hipotireoze – liga nustatyta auksaspalvių retriverių, Labradoro retriverių, pudelių, airių seterių bei taksų veislės šunims.
Šunis suskirsčius pagal nustatytus klinikinius požymius pastebėta, jog net 85,7 proc. pacientų turėjo odos pakitimų. Literatūros duomenimis, šunims, sergantiems hipotireoze odos pažeidimai nustatomi apie 80 proc. atvejų (3,7). Antra pagal dažnumą simptomų grupė buvo medžiagų apykaitos sutrikimai. Jie pastebėti 78,5 proc. atvejų. Pastebėta, jog šios dvi požymių grupės dažnai yra nustatomos kartu. Abiejų pažeidimų grupių požymiai buvo aptikti 57 proc. tirtų šunų ir šiuos požymius sieja stiprus teigiamas koreliacinis ryšys (rs=0,989), tuo tarpu Scott–Moncrieff (7) teigimu, pakitimai odoje kartu su medžiagų apykaitos sutrikimais gali būti aptinkami net 68 proc. atvejų. Duomenų skirtumą galėjo lemti tirta šunų populiacija.
Dėl tiroksino chronotropinio ir inotropinio poveikio širdžiai, manoma, jog hormono trūkumas gali sukelti bradikardiją apie 35 proc. sergančių šunų (7). Tyrimo metu bradikardija nustatyta žymiai rečiau ir tai sudarė tik 14,29 proc. atvejų.
35 Literatūroje nepavyko rasti duomenų, apie neurologinių, virškinimo ir reprodukcinės sistemų simptomų pasireiškimo dažnį. Šių grupių požymiai dažniausiai įvardijami kaip rečiau pasitaikantys. Atlikto tyrimo metu šių organų sistemų pažeidimai sudarė po 7 proc. iš visų nustatytų simptomų.
Atliekant laboratorinius tyrimus, kraujo morfologiniai ir biocheminiai tyrimai gali padėti įtarti hipotireozę. Teigiama, jog nežymi normocitinė normochrominė neregeneruojanti anemija nustatoma iki 50 proc. atvejų (1), hipercholesterolemija stebima 75 proc. atvejų (7), o nežymiai padidėjęs kepenų fermentų alaninaminotransferazės (ALT) ir šarminės fosfatazės (ALP) aktyvumas pastebimas iki 30 proc. atvejų (3). Atlikto tyrimo metu nustatyta, jog normocitinė normochrominė neregeneruojanti anemija pasireiškė 1 šuniui, tačiau šio skaičiaus vertinti negalima, nes tik vienam šuniui buvo atlikti morfologiniai kraujo tyrimai. Biocheminiai kraujo tyrimai buvo atlikti 8 šunims, 75 proc. buvo nustatyta įvairaus sunkumo hipercholesterolemija, 25 proc. – padidėję ALT ir ALP kiekiai. Gauti rezultatai yra panašūs į aprašytus literatūros šaltiniuose.
Atlikus skydliaukės funkcinius tyrimus, 28,57 proc. šunų, sirgusių hipotireoze turėjo nepakitusias TSH reikšmes (p<0,01). Pagal gautus duomenis galima teigti, kad vien TSH koncentracijos nustatymas nėra patikimas diagnostinis metodas ir tyrimo patikimumas siekia 71,43 proc. Literatūros duomenimis apie 20 proc. pirmine hipotireoze sergančių šunų turi nepakitusias TSH vertes. TSH vertės gali išlikti nepakitusios ir sergant antrine hipotireoze (4). Tyrimo metu hipotireozė nebuvo diferencijuojama pagal patologinio proceso vietą, tai galėjo lemti žemesnį TSH koncentracijos tyrimo patikimumą nei aprašoma literatūros šaltiniuose.
Visiems tirtiems šunims buvo nustatyta sumažėjusi TT4 koncentracija. Nors daugelis autorių teigia, kad šį rodiklį gali paveikti daugelis veiksnių, tokie kaip prieš tai naudoti vaistai, gyvūno veislė, amžius, kitos ligos (20–23), tačiau nei vieno šuns anamnezėje nebuvo duomenų apie veiksnius, galėjusius paveikti tyrimų rezultatus. Daugumai sveikų kurtų yra būdingas žemesnė TT4 koncentacija (2), tyrimo metu hipotireozė buvo diagnozuota vienam rusų kurtui, tačiau šiuo atveju rezultatas buvo <6,44 nmol/l ir tokiam mažam tiroksino kiekiui organizme veislės ypatumai įtakos negalėjo daryti. Šiuo atveju diagnozė buvo patvirtinta taikant gydymą levotiroksinu ir vertinant klinikinį atsaką į gydymą.
Apie 48 proc. atvejų dėl sulėtėjusios medžiagų apykaitos yra pastebimas svorio priaugimas (3,7). Atlikto tyrimo metu, 50 proc. sirgusių šunų turėjo viršsvorio. Pradėjus gydymą, visi viršsvorio turėję šunys neteko priaugto svorio, todėl galima teigti, jog visais tirtais atvejais svorio padidėjimas buvo dėl hipotireozės, o ne dėl netinkamos mitybos ar kitų veiksnių.
36 Gydymui nuo hipotireozės yra naudojamas levotiroksinas. Įvairių autorių teigimu, gydymą galima taikyti naudojant 10 – 20 µg/kg levotiroksino kartą arba 2 kartus per parą (3). Gydymo pradžioje rekomenduojama levotiroksiną duoti du kartus per parą, o išnykus klinikiniams požymiams galima levotiroksiną naudoti vieną kartą per dieną, arba dalinti vienkartinę dozę pusiau. (6). Tyrimo metu šunys buvo gydomi vidutiniškai 9,36 μg/kg L–tiroksino doze, du kartus per parą. Gydymo eiga buvo kontroliuojama vertinant TT4 koncentraciją, praėjus 4 – 6 val. po L–tiroksino sudavimo. Pasak Ferguson (6), TT4 koncentracija kraujyje nusistovi praėjus savaitei nuo gydymo pradžios, todėl tik nuo šio laiko galima teisingai pradėti vertinti gydymo efektyvumą. Tyrimo metu pacientams gydymo efektyvumas pirmą kartą buvo vertinamas praėjus maždaug 2 – 4 savaitėms nuo gydymo pradžios. Teigiamas gydymo efektyvumas su pradine L–tiroksino doze buvo pasiektas 71 proc. atvejų.
37
5. IŠVADOS
1. Hipotireoze dažniausiai sirgo vidutinio amžiaus šunys, kurių amžiaus vidurkis buvo 7,29 metai, susirgimui nėra būdinga lyties predispozicija, hipotireozė 1,8 karto dažniau nustatoma veisliniams šunims.
2. Pagal patologinio proceso vietą, hipotireozė yra skirstoma į tris tipus, dažniausiai diagnozuojama (95 proc.) pirminė hipotireozė, dėl idiopatinės skydliaukės atrofijos ar limfoidinio tiroidito.
3. Dažniausiai pasitaikantys klinikiniai požymiai yra susiję su odos pakitimais (85,7 proc.) bei medžiagų apykaitos (78,5 proc.) sutrikimais.
4. Veterinarinėje praktikoje dažniausiai hipotireozės diagnostikai taikomi TT4 ir TSH koncentracijų tyrimai. Nors šie tyrimai nėra 100 proc. tikslūs, juos patogu naudoti dėl greito ir paprasto tyrimo atlikimo bei nedidelės tyrimų kainos.
38
REKOMENDACIJOS
Dažniausiai hipotireozė diagnozuojama pagal klasikinius simptomus, tačiau apie 20 proc. atvejų dermatologiniai požymiai nėra nustatomi. Todėl labai svarbu išmanyti ir kitus, rečiau pasitaikančius požymius ir hipotireozę įtarti net kai klinikiniai požymiai nėra būdingi ligai.
Svorio kontrolė gali padėti įtarti ligą, rekomenduojama visus gyvūnus sverti kiekvieno apsilankymo metu ir įvertinti svorio kitimo kreivę, staigus svorio priaugimas nepasikeitus jokioms kitoms gyvūno laikymo sąlygoms gali rodyti ligą.
Morfologiniai ir biocheminiai kraujo tyrimų rezultatai padeda atmesti kitų ligų galimybę ir sustiprinti įtariamos hipotireozės diagnozę, todėl juos naudinga atlikti net kai veterinarijos gydytojas yra tikras dėl hipotireozės diagnozės.
39
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Parry NM. Hypothyroidism in dogs: laboratory findings. Companion animal. 2013; 18(3):101– 105.
2. Shiel RE, Sist M, Nachreiner RF, Ehrlich CP, Mooney CT. Assessment of criteria used by veterinary practitioners to diagnose hypothyroidism in sighthounds and investigation of serum thyroid hormone concentrations in healthy Salukis. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2010; 236(3):302–308
3. Tapin S. Canine hypothyroidism: making a definitive diagnosis. Veterinary Ireland Journal. 2014; 4(9):483–488.
4. Romao FG, Palumbo MI, Oshika JC, Machado LH. Facial paralysis associated to hypothyroidism in a dog. Ciências Agrárias, Londrina. 2012; 33(1):351–356.
5. Mooney C. Canine hypothyroidism: a review of aetiology and diagnosis. New Zealand Veterinary Journal. 2011; 59(3):105–114.
6. Ferguson DC. Testing for hypothyroidism in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2007; 37(4):647–669.
7. Scott–Moncrieff JC. Clinical signs and concurrent diseases of hypothyroidism in dogs and cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2007; 37(4):709–722.
8. Meeking S. Thyroid disorders in the geriatric patient. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2005; 35(3):635–653.
9. Dixon RM. Hypothyroidism. In Mooney CT, Peterson ME. Manual de endocrinologia canina e felina. São Paulo: Roca; 2009. p. 95–114.
10. Parry NM. Hypothyroidism in dogs: pathophysiology, causes and clinical presentation. Companion Animal. 2013; 18(2):34–38.
11. Graham PA, Refsal KR, Nachreiner RF. Etiopathologic findings of canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2007; 37(4):617–631.
12. Schaer M. Hypothyrodism in the dog. In Dog Owners and Breeders Symposium; 2000; Florida. p. 1–5.
13. Shiel R, Acke E, Puggioni A, Cassidy J, Mooney C. Tertiary hypothyroidism in a dog. Irish Veterinary Journal. 2007; 60(2):88–93.
14. Srikala D, Kumar SK. Hypothyroidism associated systemic and peripheral disorders in dogs. Animal Science Reporter. 2014; 8(1):31–40.
40 experimentally induced hypothyroidism in bitches. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2012; 26(2):326–333.
16. Williams DL, Mellor P, Heath MF. Reduced tearproduction in three canine endocrinopathies. Journal of Small Animal Practice. 2007; 48(5):252–256.
17. Suraniti AP, Gilardonia LR, Rama MG, Echevarria M, Marcondes M. Hypothyroidism associated polyneuropathy in dogs: report of six cases. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. 2008; 45(4):284–288.
18. Fors S. Neuromuscular manifestations of hypothyroidism in dogs. The European Journal of Companion Animal Practice. 2007; 17(2):173–178.
19. Blois S, Dickie E, Kruth S, Allen D. Multiple endocrine diseases in dogs: 35 cases (1996– 2009). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2011; 238(12):1616–1621. 20. Mooney CT, Shiel RE, Dixon RM. Thyroid hormone abnormalities and outcome in dogs with
non–thyroidal illness. Journal of Small Animal Practice. 2008; 49:11–16.
21. van Geffen C, Bavegems V, Duchateau L. Serum thyroid hormone concentrations and thyroglobulin autoantibodies in trained and non–trained healthy Whippets. The Veterinary Journal. 2006; 172(1):135–140.
22. Shiel RE, Brennan SF, Omodo–Eluk AJ. Thyroid hormone concentrations in young, healthy, pretraining Greyhounds. Veterinary Record. 2007; 161(18):616–619.
23. Seavers A, Snow DH, Mason KV. Evaluation of the thyroid status of Basenji dogs in Australia. Australian Veterinary Journal. 2008; 86(11):429–434.
24. Daminet S. Diagnosis of canine hypothyroidism. In World Congress
WSAVA/FECAVA/CSAVA; 2006. p. 312–314.
25. Daminet S. Canine hypothyroidism: update on diagnosis and treatment. The European Journal of Companion Animal Practice. 2010; 20(2):193–198.
26. Diaz Espineira MM, Mol JA, Peeters ME, Pollak YWEA, Iversen L, van Dijk JE, Rijnberk A, Kooistra HS. Assessment of thyroid function in dogs with low plasma thyroxine concentration. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007; 21(1):28–32.
27. Taeymans OKP, Saunders JH. Thyroid Imaging in the Dog: current status and future directions. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2007; 21(4):673–684.
28. Panakova L, Koch H, Kolb S. Thyroid testing in Sloughis. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2008; 22(5):1144–1148.
41 30. Pinilla M, Shiel RE, Brennan SF, Mcallister H, Mooney CT. Quantitative thyroid scintigraphy
