BAIGTINIŲ ELEMENTŲ ANALIZĖ: LIEČIAMŲJŲ DĖŽUČIŲ PODANTENINĖS RIBOS PAKĖLIMO KOMPOZITU ĮTAKA KRŪVIO PASISKIRSTYME, ATSTATANT DANTIES VAINIKĄ NETIESIOGINĖMIS RESTAURACIJOMIS NAUDOJANT SKIRTINGAS CAD/CAM MEDŽIAGAS

Milda Paškevičiūtė

BAIGTINIŲ ELEMENTŲ ANALIZĖ: LIEČIAMŲJŲ

DĖŽUČIŲ PODANTENINĖS RIBOS PAKĖLIMO

KOMPOZITU ĮTAKA KRŪVIO PASISKIRSTYME,

ATSTATANT DANTIES VAINIKĄ NETIESIOGINĖMIS

RESTAURACIJOMIS NAUDOJANT SKIRTINGAS

CAD/CAM MEDŽIAGAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas

Asist. Indrė Gasiūnienė

2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA

BAIGTINIŲ ELEMENTŲ ANALIZĖ: LIEČIAMŲJŲ DĖŽUČIŲ PODANTENINĖS RIBOS PAKĖLIMO KOMPOZITU ĮTAKA KRŪVIO PASISKIRSTYME, ATSTATANT DANTIES

VAINIKĄ NETIESIOGINĖMIS RESTAURACIJOMIS NAUDOJANT SKIRTINGAS CAD/CAM MEDŽIAGAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ... Darbo vadovas ...

(parašas) (parašas)

... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... 20....m. ...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

3

DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „BAIGTINIŲ ELEMENTŲ ANALIZĖ:

LIEČIAMŲJŲ DĖŽUČIŲ PODANTENINĖS RIBOS PAKĖLIMO KOMPOZITU ĮTAKA KRŪVIO PASISKIRSTYME, ATSTATANT DANTIES VAINIKĄ NETIESIOGINĖMIS

RESTAURACIJOMIS NAUDOJANT SKIRTINGAS CAD/CAM MEDŽIAGAS“.

1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

4

vardas, pavardė)

Baigiamojo darbo recenzentas

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(vardas, pavardė) (parašas)

Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

5

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO

VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ...

Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BDM dalys BDM vertinimo aspektai

BDM reikalavimų atitikimas ir įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?

0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka

darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0 3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo

esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?

0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?

0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje

susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apžvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus

susipažinimas su kitų mokslininkų

darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų

mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe

nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0

10 Ar autoriaus sugebėjimas

analizuoti ir sisteminti mokslinę

6 11

Medžiaga irmetodai (2

balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama

iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0

12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės: ar

tinkami atrankos kriterijai? 0,6 0,3 0 13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo

medžiagos ir priemonės (anketos,

vaistai, reagentai, įranga ir pan.)? 0,4 0,2 0 14 Ar tinkamai aprašytos statistinės

programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?

0,4 0,2 0

15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir uždavinius?

0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas

atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste

kartojasi informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

reikšmingumas? 0,4 0,2 0

19 Artinkamai atlikta duomenų

statistinė analizė? 0,4 0,2 0

20

Rezultatų aptarimas (1,5balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti

rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?

0,4 0,2 0

21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų

naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų

interpretaciją? 0,4 0,2 0

23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24 Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uždavinius?

0,2 0,1 0

25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus?

0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir

7 27

Literatūros sąrašas (1 balo)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas

sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0 28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į

tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?

0,2 0,1 0

30 Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro nemažiau nei 70%šaltinių, o nesenesni kaip 5 metų– nemažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai,kuriegali padidinti surinktą balųskaičių

31

Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti _{nagrinėjamą temą?} +0,2 +0,1 0

32

Praktinės rekomendacijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?

+0,4 +0,2 0

Bendri reikalavimai,kurių nesilaikymas mažina balųskaičių

33

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)

34 Ar darbo apimtis dirbtinai

padidinta? -2 balai -1 balas

35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo

reikalavimus? -1 balas -2 balai

36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?

-0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus,

kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas 38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas,

vientisumas, struktūrinių dalių

apimties subalansuotumas? -0,2 balo

-0,5 balo 39

Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 40 Ar turinys (skyrių, poskyrių

pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5

balo

41 Ar darbo dalių pavadinimai

8 taisyklingai išskirti skyrių ir

poskyrių pavadinimai?

42 Ar buvo gautas (jei buvo

reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas?

-1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių

terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė.

-0,2 balo -0,5 balo

*Viso (maksimumas 10balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti10 balų.

9 Recenzento vardas, pavardė Parašas

10

TURINYS

1.1. Problemos gydant dantis su podanteniniais defektais. ... 16

1.2. Podanteninės ribos pakėlimas kompozitu. ... 17

1.2.1. Privalumai ir trūkumai. ... 17

1.2.2. Metodika... 18

1.2.3. Metodikos skirtumai tarp autorių. ... 19

1.2.4. Medžiagos. ... 21

1.2.5. Poveikis apydančio audiniams. ... 22

1.3. Liečiamųjų paviršių podanteninės ribos atstatymo būdai priklausomai nuo defekto gylio... 22

1.4. Viduvainikinės restauracijos. ... 23

1.4.1. Kraštinis pralaidumas. ... 23

1.4.2. Atsparumas krūviui. ... 24

1.4.3. Surišimo sistemos stiprumas ir PRPK. ... 24

1.5. Baigtinių elementų analizė. ... 25

2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 26

2.1. Baigtinių elementų analizės modelio ruošimas. ... 26

2.2. Baigtinių elementų analizė ... 29

3. REZULTATAI ... 31

3.1. Rezultatų palyginimas, esant 0° ašinei jėgai visose grupėse. ... 31

3.2. Rezultatų palyginimas, esant 45° jėgai visose grupėse. ... 31

3.3. Rezultatų palyginimas, esant 0° ašinei jėgai KVP ir PRPK grupėse prie skirtingų medžiagų. ... 32

3.4. Rezultatų palyginimas, esant 45° jėgai KVP ir PRPK grupėse prie skirtingų medžiagų. ... 33

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35 IŠVADOS ... 38 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 39 PADĖKOS ... 40 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 41 PRIEDAI ... 47

11

BAIGTINIŲ ELEMENTŲ ANALIZĖ: LIEČIAMŲJŲ DĖŽUČIŲ PODANTENINĖS RIBOS PAKĖLIMO KOMPOZITU ĮTAKA KRŪVIO PASISKIRSTYME, ATSTATANT DANTIES VAINIKĄ NETIESIOGINĖMIS RESTAURACIJOMIS NAUDOJANT SKIRTINGAS

CAD/CAM MEDŽIAGAS

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir tyrimo tikslas: Kai šoniniaidantys turi vidutinio – didelio dydžio matmenų

defektą, dalinės netiesioginės restauracijos yra rekomenduojamos atstatant danties vientisumą. Dažniausiai tam naudojami kompoziciniai bei keraminiai užklotai. Dažnai didelės ertmės yra žemiau cemento – emalio jungties (CEJ). Tai apsunkina izoliavimą naudojant koferdamo sistemą bei netiesioginių restauracijų cementavimą podanteninėje riboje, dėl to podanteninės ribos pakėlimas kompozitu (PRPK) yra vienas iš būdų išspręsti problemą. Įprastas klinikinis požiūris būtų atlikti klinikinį vainiko prailginimą (KVP). Literatūroje teigiama, jog PRPK kompensuoja polimerizacinį susitraukimą bei gali veikti kaip krūvį sugerianti ir paskirstanti medžiaga. Pagrindinis tyrimo tikslas yra ištirti ir įvertinti KVP ir PRPK įtaką krūvio pasiskirstymui dantyse, atstatytuose keraminiu ir kompoziciniu užklotais, atlikus baigtinę elementų analizę (BEA).

Medžiaga ir metodai: Atliktas baigtinių elementų analizės tyrimas. Ištirtas krūvio pasiskirstymas

dantyje, kai atlikus KVP arba PRPK danties vainikas buvo atstatytas kompoziciniu ir keraminiu užklotais. Kiekviena bandymo grupė buvo įvertinta esant fiziologinei kramtymo 322,5 N jėgai, nukreiptai palei danties ašį - 0° ir 45°, norint įvertinti ekscentrines jėgas.

Rezultatai: Veikiant 0°ašinei bei 45° jėgoms, visose bandymo grupėse – kontrolinėje, PRPK, KVP –

didesni įtempiai susidarė keraminiame užklote lyginant su kompoziciniu. Tačiau didesni įtempiai dentine ir emalyje susidarė veikiant kompoziciniam (DNK) užklotui. Atskirai vertinant ličio disilikato ir kompozicinius užklotus, įtempio skirtumo tarp PRPK ir KVP nebuvo.

Išvados: Kompozicinis užklotas linkęs mažiau krūvio kaupti viduje, o didesnę jo dalį perduoti į emalį ir

dentiną. Keraminis užklotas linkęs didesnę dalį gauto krūvio kaupti viduje taip jo mažiau perduodamas danties audiniams, lyginant su kompoziciniu užklotu. KVP ir PRPK neturi įtakos krūvio pasiskirstymui dantyje.

Raktiniai žodžiai: podanteninės ribos pakėlimas kompozitu, baigtinė elementų analizė, keraminis

12

FINITE ELEMENT ANALYSIS: INFLUENCE OF DEEP MARGIN ELEVATION TECHNIQUE ON STRESS DISTRIBUTION IN TEETH RESTORED WITH INDIRECT

RESTORATIONS USING DIFFERENT CAD/CAM MATERIALS.

SUMMARY

Statement of the problem and purpose of the work: Indirect restorations are first choice to restore

tooth integrity of medium – large size tooth cavity. Usually it is recommended to use composite or ceramic onlay. Frequently these large cavities are beyond cemento – enamel junction. Therefore rubber dam placement as well as cementation is complicated in deep cavities. Deep margin elevation (DME) is adviced technique to overcome this issue. Conservative approach would be to perform surgical crown lengthening (SCL). Though research data states that deep margin elevation technique can accommodate polymerization shrinkage and partially absorb functional stresses due to composites increased flexibility. Therefore, the aim of this study is to analyze and evaluate the influence of DME and SCL to ceramic and composite onlays in terms of stress distribution performing finite element analysis (FEA).

Material and methods: FEA was performed on two preparation designs – one with use of DME, another

with SCL. Each experimental group was tested on average physiological biting force, which is 322,5 N. Load was applied at two different directions – along tooth axis 0° and at 45° degree angle for the evaluation of eccentric forces. For each combination of experimental factor levels maximum principal stress values were determined for onlay, enamel, and dentin separately.

Results: On axial and 45° load, in all experimental groups – control, DME, SCL – the maximum

principal stress values were on ceramic onlay (LD) than on composite (RNC). The stress of enamel and dentin were higher under the load of composite onlay. Though individually in each group of onlay, dentin, enamel principal stress were equal performing DME and SCL.

Conclusion: Composite onlay tends to distribute more stress to surrounding dental tissues than

accumulate in its inner structure. Ceramic onlay, on the other hand, concentrates more stress in its structure than distributing it to surrounding tissues. There is no difference on stress distribution performing DME or SCL.

Key words: deep margin elevation, finite element analysis, ceramic onlay, composite onlay, CAD/CAM

SANTRUMPOS

CEJ – cemento - emalio jungtis KVP – klinikinis vainiko prailginimas

PRPK – podanteninės ribos pakėlimas kompozitu BEA – baigtinė elementų analizė

SJC – stiklo jonomerinis cementas JE – jungiamasis epitelis

JA – jungiamasis audinys

TMA - termo – mechaninis apkrovimas

CAD/CAM - kompiuterizuotas projektavimas/kompiuterizuota gamyba(angl.computer-aided design &

computer-aided manufacturing) LD – ličio disilikatas

14

ĮVADAS

Dantų kariesas, tai liga, sukeliama bakterijų biofilme produkuojamų produktų (organinių rūgščių) danties emalio arba dentino paviršiuje. Nepaisant per kelis dešimtmečius pasiektos pažangos profilaktinės odontologijos srityje, tai vis dar yra pagrindinė problema, paveikianti visų rasių, amžiaus, kultūros bei socioekonominės aplinkos individus [1]. Ši liga paveikia 60 – 90 % vaikų bei daugumą suaugusiųjų, dažniausiai pažeisdama dantų kontaktinius paviršius [2, 3].

Kai šoniniai dantys turi vidutinio – didelio dydžio matmenų defektą, siekiant atstatyti danties histomorfologinį ir funkcinį vientisumą, rekomenduojamos dalinės netiesioginės restauracijos [4]. Netiesioginės restauracijos yra gaminamos sumažinti polimerizaciniam stresui bei susitraukimams danties viduje, taip pat apsisaugoti nuo danties skilimo ir pagerinti kraštinę adaptaciją, išvengti mikropralaidumo [5]. Tam naudojamos netiesioginės kompozicinės bei keraminės restauracijos [6]. Ilgalaikis keraminių užklotų išgyvenamumo lygis po 5 m. (98.9%), po 10 m. (92.4%), po 12 m. (92.4%) gali būti laikomas geru [7]. Ilgalaikiai netiesioginių kompozicinių užklotų tyrimai rodo 80 – 88% išgyvenamumo lygį po 10 – 12 m. funkcionavimo [8, 9].

Sausas operacinis laukas labai svarbus geriems klinikiniams rezultatas atliekant adhezines procedūras tiek su tiesioginėmis, tiek su netiesioginėmis restauracijomis. Tačiau dažnai didelės ertmės yra žemiau cemento – emalio jungties (CEJ). Tai apsunkina izoliavimą naudojant koferdamo sistemą bei netiesioginių restauracijų cementavimą podanteninėje riboje [10]. Įprastas klinikinis požiūris būtų atlikti klinikinį vainiko prailginimą (KVP), ko daugelis pacientų nenori, arba daug laiko atimantį – ortodontinį vainiko ištraukimą [11]. Mažiau invazyvi, praktiška alternatyva būtų, pasiekus gerą izoliaciją, atlikti podanteninės ribos pakėlimą kompozitu (PRPK) [12, 13].

Spreafico ir Dietschi pirmą kartą paminėjo 1998 m. ir vėliau 2012 m. aprašė podanteninės ribos pakėlimo svarbą siekiant sudaryti labiau kontroliuojamas sąlygas imant atspaudus bei cementuojant netiesiogines restauracijas. Taip pat akcentavo elastinio sluoksnio įtraukimo svarbą restauracijos pagrinde. Šis sluoksnis kompensuoja polimerizacinį susitraukimą bei gali veikti kaip krūvį sugerianti ir paskirstanti medžiaga. Elastinis sluoksnis gali būti sukuriamas su derva infiltruotais stiklo jonomero pamušalais ar naudojant takiuosius bei pakuojamuosius kompozitus, kadangi pasižymi atsparumu spaudimui, mažu elastingumo moduliu ir didesniu lankstumu nei restauracinė medžiaga [14].

15

Problema. Norint gauti gerus klinikinius rezultatus, svarbu pasirinkti tinkamą gydymo

taktiką esant podanteniniams defektams. Atstatant defektus keraminiais ir kompoziciniais užklotais nežinoma, kaip stresas pasiskirstys atlikus KVP ar PRPK ir ar nesukels danties skilimo rizikos. Dėl to iškyla problema pasirenkant gydymo taktiką.

Tikslas. Ištirti ir įvertinti KVP ir PRPK įtaką krūvio pasiskirstymui dantyse, atstatytuose

keraminiu ir kompoziciniu užklotais, atlikus baigtinę elementų analizę (BEA).

Tyrimo uždaviniai:

1. Atlikus ekstraoralinį 3D viršutinio žandikaulio antrojo premoliaro skenavimą, baigtinių elementų

analizės programoje sumodeliuoti keraminio ir kompozicinio užkloto preparaciją (pagal Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU), Odontologijos fakulteto (OF), Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos (DŽOK) rekomendacijas) po to, kai buvo atlikta KVP arba PRPK.

2. Sukelti vidutinio stiprumo kramtymo jėgą, po to kai atlikus KVP arba PRPK, danties vainikas

buvo atstatytas kompoziciniu ir keraminiu užklotais.

3. Įvertinti krūvio pasiskirstymą esant vidutinei kramtymo jėgai, skirtingoms jėgų kryptims, po to

16

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Problemos gydant dantis su podanteniniais defektais.

Klinikinėje praktikoje dažnai susiduriama su situacijomis, kuriose yra pažeistas bent vienas danties kontaktinis paviršius ir ertmės dugnas yra podanteninėje riboje. Tokių ertmių atstatymas yra iššūkis ne tik ortopediniu, bet ir periodontologiniu aspektu. Pagrindiniai biomechaniniai danties pokyčiai yra susiję su audinių netekimu. Dėl to dantys, dėl didelio netektų audinių kiekio, yra labiau linkę lūžti [15]. Siekiant atstatyti antros klasės vidutinio – didelio dydžio podanteninius defektus ir apsaugoti dantis nuo lūžio, indikuotinos viduvainikinės restauracijos. Tai indikuotina taip pat netekus bent vieno kauburo ir praradus daugiau nei trečdalį kramtomojo paviršiaus ploto audinių [16]. Norint pasiekti sėkmingų rezultatų, dažniausiai susiduriama su dviejų tipų problemomis - biologinio pobūdžio bei techninėmis – operacinėmis:

1. Biologinės. Svarbu išsaugoti biologinį plotį - 3 mm atstumą tarp restauracijos ribos ir alveolinės ataugos kaulo. Biologinis plotis užtikrina sveiką apydantį ir apsaugo nuo epitelinės jungties bei jungiamojo audinio netekimo [17].

2. Techninės – operacinės. Apsunkinamas darbinio lauko izoliavimas, darbinės medžiagos adaptacijos kontroliavimas, tikslus atspaudų nuėmimas, restauracijos cementavimas, poliravimas [6, 18, 19]. Net jei ir įmanoma pakankamai izoliuoti darbinį lauką naudojant kaištuką, tefloną bei matricą, tai gali trukdyti bandant nusodinti viduvaininkinę restauraciją arba sukelti kraujavimą šalinant cemento perteklių prieš polimerizavimą [20]. Taip pat, atstatant gilius defektus netiesioginėmis restauracijomis, storas keramikos sluoksnis gali trukdyti šviesai pasiekti cementą, tokiu atveju neįvyks pilna polimerizacija [21].

Ilgą laiką esant šioms aplinkybėms, pirmasis pasirinkimas buvo pašalinti epitelinę jungtį, jungiamąjį audinį, dantenas bei alveolinės ataugos kaulą tam, kad įveikti šias problemas ir turėti prieigą prie gilių defektų. Tačiau šiomis dienomis, siekiant minimalios invazijos, gydytojai vis dažniau renkasi PRPK [19]. PRPK – konservatyvus, estetiškai ir funkciškai integruojamas danties atstatymo metodas, kuris pritaikomas restauraciniais tikslais ar atliekant endodontinį gydymą [6].

17

1.2. Podanteninės ribos pakėlimas kompozitu.

1.2.1. Privalumai ir trūkumai.

Privalumai:

 Kompozitas užpildo atsiradusias neigiamas zonas šalinant seną restauraciją ar valant kariozinius audinius bei sukuria paprastesnę geometrinę formą netiesioginei restauracijai [18].

 Greitesnis danties atstatymas atlikus PRPK lyginant su KVP, nes pooperacinis audinių gijimas trunka mažiausiai 4 savaites [15].

 Kompozitų surišimo sistema leidžia išsaugoti maksimalų dantų audinių kiekį, kurie neturi dentino atramos, bei gyvybingumą, kai priešingu atveju, pasirinkus naudoti metalines restauracijas, būtų reikalinga atlikti šaknų kanalų gydymą siekiant sukurti vietos retencijai [6].

 Teigiama, jog kompozitas podanteninėje ertmėje be emalio gali veikti kaip elastinis sluoksnis tarp danties audinių bei restauracijos. Dėl žemo elastingumo modulio kompozitas deformuodamasis paskirsto funkcinį stresą [6, 15].

 Gerai adaptuotas, nupoliruotas kompozitas yra puikiai toleruojamas aplinkinių audinių, ypač palaikant gerą burnos higieną [15, 25, 26].

 Esant gilioms ertmėms, džiovinant jas ar paskirstant surišimo sistemą, skysčiai linkę subėgti į vieną giliausią vietą, o tai silpnina surišimo sistemos stiprumą. PRPK optimalus šios problemos sprendimo būdas [26].

 Betarpiškas dentino padengimas (angl. immediate dentine sealing) – sukuria kolageno skaidulas sustiprinantį sluoksnį, kuris apsaugo nuo kraštinio pralaidumo, pooperacinio jautrumo, dentino užsiteršimo bakterijomis bei pagerina retenciją. [26].

 Intraoraliniai skeneriai sunkiai fiksuoja podanteninę ribą dėl ribotų techninių galimybių, todėl tiksliai nuskenuoti gali būti neįmanoma. PRPK palengvina ir pagreitina šią procedūrą [26].

 Esant giliai ribai, atstatant dantį netiesiogine adhezine restauracija, sunku užtikrinti pakankamą šviesos kiekį cemento polimerizacijai. PRPK yra alternatyva sprendžiant šią problemą [26].

18 Trūkumai:

 Dažnai didelės ertmės yra žemiau dantenų, CEJ ir neturinčios emalio krašto. Įrodyta, jog surišimas su emaliu yra patikimas, saugus ir ilgalaikis. Priešingai, adhezija su dentinu – hibridinio sluoksnio formavimas - priklauso nuo daugybės faktorių – ėsdinimo, džiovinimo, paruošimo agento ir rišančiosios medžiagos aplikacijų, polimerizacijos. Todėl išlieka hibridinio sluoksnio stabilumo užtikrinimo problema [6].

 Būtina užtikrinti gerą izoliaciją naudojant koferdamo sistemą ar matricą, kartu su teflonu bei kaištuku, priešingu atveju – PRPK kontraindikuotinas [18, 21, 23,26].

 Ertmės ribai siekiant jungiamąjį audinį ar alveolinės ataugos kaulą – PRPK kontraindikuotinas ir reikalinga atlikti KVP [15].

1.2.2. Metodika.

Magne ir Spreafico pirmieji detalizavo protokolą ir pristatė fundamentalią PRPK atlikimo techniką. Savo straipsnyje taip pat pristatė sėkmingus dviejų atvejų 9 ir 12 metų sekimo rezultatus [18]: 1. Lenkta matrica, suteikianti tinkamą išnirimo profilį ir kontūrą ties dantenomis.

Dažniausiai naudojamos tofflemire tipo matricos [18].

2. Turi būti pakankamas audinių kiekis skruostinėje bei liežuvinėje sienelėse, kad būtų suteikiama tinkama atrama ir stabilumas matricai [18].

3. Matricos aukštis turi būti sumažinamas iki 2 – 3 mm (šiek tiek didesnis aukštis nei norima pakelti riba). Siauresnė matrica lengviau pasieks podanteninę ribą, užtikrins geresnę adaptaciją ir sandarumą (1 pav.) [18].

1 pav. Matricos adaptavimas.

4. Uždėjus matricą, ji turėtų sandariai priglusti prie danties krašto. Tarp danties ir matricos negali būti įsterpusios dantenos ar koferdamo guma [18].

19 5. Prieš atliekant surišimą, ertmės kraštas turėtų būti švelniai atnaujinamas naudojant švelnų deimantinį grąžtelį ar ultragarsinį antgalį. Tokiu būdu bus pašalinami nešvarumai, kurie galėjo atsirasti pritaikant matricą [18].

6. Rekomenduojama atlikti tiesioginį dentino sandarinimą ir iškart po jo pakelti podanteninę ribą. Šiam etapui galima naudoti pakuojamąjį arba skystą kompozitą. Jei naudojamas mikrohibridinis arba nanohibridinis kompozitas, rekomenduojama jį pašildyti siekiant palengvinti jo įdėjimą ir išvengti tarpų tarp sluoksnių [18].

7. Atlikus podanteninės ribos pakėlimą, kompozito perteklių rekomenduojama pašalinti 12 numerio skalpeliu. Tarpdančių siūlu patikrinama ar nėra kabančių kraštų. Taip pat, siūloma atnaujinti emalio kraštus, kad pašalinti likusį adhezyvo perteklių [18].

8. Galiausiai, reikėtų atlikti sukandiminę rentgeno nuotrauką. Tokiu būdu galima įsitikinti, ar tikrai nėra kabančių plombos kraštų bei tarpų tarp sluoksnių [18].

9. Esant ypatingai giliems lokalizuotiems defektams, galima naudoti matrica matricoje techniką. Technikos esmė – įterpiama sekcijinė matrica tarp tofflemire matricos ir ertmės ribos, užtikrinant geresnę adaptaciją (2 pav.).

2 pav. Matrica matricoje technika.

1.2.3. Metodikos skirtumai tarp autorių.

1. Pasquel rekomenduoja atlikti PRPK dviem būdais – anatominiu, naudojant matricą, ir neanatominiu, be matricos [20].

a. Anatominiu būdu atliekant procedūrą, reikalaujama naudoti gerai adaptuojamas matricas, norint suteikti tinkamą išnirimo profilį ties dantenomis. Autorius labiau pirmenybę teikia sekcijinėms nei žiedinėms tofflemire tipo matricoms, kadangi

20 pastarosios linkę lengviau sukelti kraujavimą. Autoriaus siūlomos matricos: TOR VM – kietos, tvirtos turinčios išlinkimą ties kakleliu ir padedančios pasiekti kaklelio sritį. Bioclear matricos, turinčios įvairaus išlinkimo profilį [20].

b. Neanatominiu būdu atliekant ribos pakėlimą, nenaudojamos jokios matricos. Užtikrinus gerą izoliaciją, riba pakeliama laisva ranka (angl. free-hand). Kabantys ir nelygūs plombų kraštai vėliau koreguojami su raudonos spalvos liepsnelės formos grąžteliais. Izoliacija pasiekiama naudojant koferdamo gumą bei tefloną. Šis metodas reikalauja mažiau techninių įgūdžių. Taip pat tai puikus strateginis pasirinkimas esant gilioms ertmėms siekiant išvengti kraujavimo dėl matricos įdėjimo [20].

2. Atliekant PRPK, kiti autoriai rekomenduoja naudoti takaus bei pakuojamojo kompozito kombinaciją (angl. snowplug technique). Pakuojamasis kompozitas padeda įtekėti takiajam į neigiamas zonas, taip sumažindamas porų kiekį aštrioje danties – matricos jungtyje [25, 26].

3 pav. Pakuojamojo bei takaus kompozito adaptacija.

3. Atidėto arba palaipsniui stiprėjančio kompozito polimerizacijos režimas leidžia tvarkingai išsidėlioti kompozito molekulėms. Tokiu būdu sumažinamas polimerizacinis stresas [26]. 4. Atlikus PRPK bei imant atspaudą netiesioginei restauracijai to paties vizito metu, svarbu

pašalinti oksidacinį inhibicinį sluoksnį nuo kompozito paviršiaus. Šio sluoksnio deguonies molekulės slopina radikalus, kurie įprastai skatina polimerizaciją, ne tik dervos bet ir polivinilsiloksaninių atspaudinių medžiagų paviršiuose. Inhibicinio sluoksnio formavimasis gali būti sustabdytas naudojant gliceriną paskutinio sluoksnio polimerizacijos metu [22].

21

1.2.4. Medžiagos.

Takieji kompozitai. Šie kompozitai yra mažo klampumo dėl sumažinto užpildo dalelių

kiekio (nuo 44 % iki 55 %). Dėl sudėtyje esančio didelio dervos kiekio, jiems būdingas didesnis tūrinis susitraukimas į save, bet mažesnis stresinis susitraukimas, todėl surišimo sistemą veikia mažesnės jėgos polimerizacijos metu. Dėl šių priežasčių jie pasižymi geresnėmis elastinėmis savybėmis negu pakuojamieji. Takieji kompozitai puikiai veikia kaip stresą sugerianti medžiaga ertmės dugne [6]. Nors ir pasižymi geresniu elastingumu, reikia pabrėžti, jog jų mechaninės savybės atlaikyti krūvį yra prastesnės [26]. Šiuos kompozitus sunku tiksliai įvesti į ertmę, dėl to gali likti perteklinis medžiagos kiekis liečiamojoje dėžutėje [21]. Pakelti ribą takiuoju kompozitu rekomenduojama 1 – 1,5 mm [6, 23]. Jeigu ribą reikia pakelti daugiau, geriau naudoti kombinaciją su pakuojamuoju kompozitu arba nenaudoti takiojo kompozito visai [23].

Pakuojamieji kompozitai. Veneziani teigia, jog labiausiai tinkama medžiaga podanteninei

ribai pakelti yra nanohibridiniai arba mikrohibridiniai kompozitai. Turėdami didelio tankio dalelių užpildą, jie pasižymi puikiomis fizinėmis – mechaninėmis savybėmis, rentgenokontrastiškumu, elastinėmis savybėmis panašiomis į dentino, o nusidėvėjimu panašūs į emalį (10.30 µm/metus) [6, 23]. Tačiau kartais gali būti sunku šiuos kompozitus gerai adaptuoti prie ertmės sienelės plonu sluoksniu dėl didelio jų klampumo [21]. Analizuodami PRPK protokolą, Magne ir Spreafico pabrėžė, jog naudojant pašildytą kompozitą gaunami puikūs rezultatai. Karštas kompozitas pasižymi padidėjusiu takumu, geresnėmis adaptacinėmis bei fizikinėmis savybėmis, sumažėja porų atsiradimo tikimybė [18]. Taip pat svarbus aspektas keliant podanteninę ribą – sluoksniavimas, kuris buvo ištirtas atliekant termo – mechaninį apkrovimą (TMA) . Taip pagerinama kraštinė adaptacija ir yra mažesnė tikimybė atsirasti tarpams restauracijos – kompozito riboje [24].

Stiklo jonomeriniai cementai. Įprastas bei derva modifikuotas stiklo jonomerinis cementai

(SJC) nėra tinkami podanteninei ribai pakelti. Tradicinis SJC geba absorbuoti vandenį, dėl ko atsiranda higroskopinis išsiplėtimas. Taip pat pasižymi prastesnėmis mechaninėmis savybėmis, lyginant su kompozitais, šiurkščiu paviršiumi nupoliravus bei dideliu tirpumu burnos ertmėje ir nėra ilgalaikė restauracija, atlaikanti didelį krūvį [26].

22

1.2.5. Poveikis apydančio audiniams.

Biologinis plotis histo – anatomiškai sudarytas iš vagelės, jungiamojo epitelio (JE) ir jungiamojo audinio (JA) [20]. Tradiciškai, turi būti išsaugotas 3 mm vertikalus aukštis tarp restauracijos ribos ir alveolinės ataugos kaulo, kad nebūtų pažeisti apydančio audiniai [15]. Biologinio pločio pažeidimas dėl podanteninės restauracijos ribos gali sukelti jatrogeninio pobūdžio gingivitą, periodontitą ar alveolinės ataugos kaulo rezorbciją [15, 25]. Kai kariesas progresuoja apikaliai, JA taip pat migruoja atitinkamai. Viso to priežastis yra ta, jog tai vienintelė struktūra, turinti biologinę reakciją į pažeidimą. JA selektyvus paviršiui: jo prisitvirtinimui vienoje pusėje reikia cemento, o kitoje alveolinės ataugos kaulo. Taigi, kariesui progresuojant ir ardant dentiną su cementu, JA judės apikaliai visuomet išlaikydamas tą patį plotį. Priešingai, JE nėra selektyvus paviršiams ir prie jų tvirtinasi hemidesomosominėmis jungtimis ant švaraus, kieto ir lygaus paviršiaus. ,,Sveika aplinka“ JE yra emalis, cementas, dentinas, kompozitas, cirkonis arba titanas. Vagelė yra dar mažiau selektyvi paviršiams [20].

Klinikiniai tyrimai atskleidė, jog švarus, švelnus, nupoliruotas, gerai adaptuotas kompozito paviršius, siekiantis biologinį plotį, nesukelia gingivito, periodontito tol, kol yra tinkama higiena [15, 25]. Martins et al. įrodė epitelio skaidulų gebėjimą jungtis su kompozicinėmis restauracijomis esant tinkamam kompozito paruošimui [15].

1.3. Liečiamųjų paviršių podanteninės ribos atstatymo būdai priklausomai nuo defekto gylio.

Esant kontaktinių paviršių pažeidimams, jų atstatymas dažnai sukelia iššūkių tiek iš rekonstrukcinės, tiek iš periodontologinės pusių. Tinkamas gydymo plano pasirinkimas yra ypatingai svarbus geram rezultatui užtikrinti. Svarbu atsižvelgti tiek į likusių sveikų audinių kiekį, tiek į pažeidimo gylį, kuris gali siekti apydančio audinių ribas. Atsižvelgdami į problemos aktualumą, Dablanca – Blanco et al., remdamasis moksliniais straipsniais bei klinikine praktika sukūrė algoritmą, padedantį pasirinkti tinkamą gydymo planą pagal klinikinę situaciją (4 pav.) [15].

Pagrindinis gydymo principas – PRPK atliekamas defektams, prasidedantiems dantenų vagelėje, tačiau nesiekiantiems jungiamojo audinio ribų. Atstumo iki alveolinės ataugos kaulo įvertinimui, rekomenduojama naudoti sukandimines rentgeno nuotraukas bei zondavimą. Tai svarbu planuojant gydymą, kadangi likus mažiau nei 1 mm iki alveolinės ataugos kaulo, nebelieka vietos

23 matricai įterpti bei tuo pačiu užtikrinti tinkamą izoliaciją. Tokiu atveju rekomenduojama atlikti KVP. Taip pat, ertmės ribai siekiant alveolinės ataugos kaulą, autorius siūlo ne tik ortodontinį ar chirurginį vainiko ištraukimą, tačiau šalia defekto atlikti KVP ir PRPK kombinaciją, siekiant išvengti furkacijų atsidengimo [15].

4 pav. Dablanca – Blanco ir kitų bendraautorių sukurtas algoritmas susidūrus su antros klasės defektais

[15].

1.4. Viduvainikinės restauracijos.

1.4.1. Kraštinis pralaidumas.

Kadangi podanteninės ribos pakėlimo technika palengvina atspaudų nuėmimą ir izoliavimą naudojant koferdamo sistemą netiesioginių restauracijų cementavimo metu, svarbu apžvelgti bei įvertinti kitą aspektą – netiesioginių restauracijų kraštinę adaptaciją po TMA. Visi tyrimai atliekami in vitro įvertinant kraštinę adaptaciją su skenuojančiu elektroniniu mikroskopu prieš ir po TMA. Tyrimuose skiriasi naudojamos surišimo sistemos bei medžiagos – netiesioginės restauracijos, kompozitai. Remiantis dalyje tyrimų gautais rezultatais, galima teigti, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo kraštinei restauracijos adaptacijai protezuojant ant kompozito ar dentino [21, 27]. Atliktame Ilgenstein et al. tyrime gauti rezultatai atskleidė, jog atlikus PRPK kraštinė adaptacija buvo prastesnė bandiniuose

24 su kompozitiniu užklotu, o protezuojant keraminiu užklotu įtakos kraštinei adaptacijai nebuvo [28]. Tačiau kitame tyrime buvo pastebėta, jog kraštinė adaptacija protezuojant keraminiu užklotu, atlikus TMA, suprastėjo [29]. Remiantis šiais tyrimais, galime prieiti prie išvados, jog nepaisant vainikinės restauracijos medžiagos, kraštinė adaptacija po TMA įprastai suprastėja, atsižvelgiant į tai, jog kiekvienu atveju gydytojai naudoja skirtingas surišimo sistemas, pasižymi skirtingais įgūdžiais bei kiekvienos situacijos indvidualumu. Kita vertus, kiti autoriai įrodė, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo kraštinei adaptacijai atlikus PRPK po TMA [27, 30].

1.4.2. Atsparumas krūviui.

Ilgenstein et al. atliktame tyrime buvo įrodyta, jog danties atstatymui naudojamos medžiagos rūšis turi įtakos danties vainiko lūžių sunkumui. Dantyse, atstatytuose keraminiais užklotais, dauguma lūžių buvo lokalizuoti restauracijos ribose, o kompoziciniais užklotais atstatytuose dantyse daugiau lūžių buvo žemiau alveolinės ataugos kaulo lygio. Tuo įrodoma, jog dantys, atstatyti keraminiais užklotais, linkę koncentruoti stresą viduje, o kompozicinės restauracijos perduoti danties struktūroms [28].

1.4.3. Surišimo sistemos stiprumas ir PRPK.

Statistiškai reikšmingai didesnės surišimo jėgos išvystomos, kai cementuojama savaime ėsdinančiu cementu ant kompozitu pakeltos ribos. Tačiau PRPK nedaro statistiškai reikšmingos įtakos surišimui, cementuojant įprastu derviniu cementu prieš tai atlikus pilną išėsdinimą. Taip pat pastebėta, jog dauguma surišimo sistemos nesėkmių buvo danties ir kompozito riboje [31]. Tai įrodo faktą, jog stipresnė surišimo sistemos jėga gaunama kompozito ir restauracijos riboje, o adhezija kaklelinio dentino riboje vis dar yra nepatikima ir nenuspėjama [32].

25

1.5. Baigtinių elementų analizė.

Baigtinių elementų analizė, besinaudodama skaitine technika, visapusiškai kiekybiškai analizuoja fizinį fenomeną: duotos jėgos paskirstymą vientisoje medžiagoje ir tos medžiagos reakciją į sukeltą išorinės jėgos poveikį. Tokia struktūrinė analizė leidžia įvertinti streso ir įtampos pasiskirstymą skirtinguose įvairių medžiagų ar kūno audinių sluoksniuose. Tokio pobūdžio analizės yra gana sudėtingos [33]. BEA yra neinvazyvus, tikslus ir patikimas tyrimo būdas, kuris suteikia detalią informaciją apie audinių fizinę reakciją į jėgos poveikį [34].

BEA sukuriamas tinklelis, sudarytas iš sudėtingos sistemos taškų (angl. nodes). Kuo didesnis taškų skaičius, tuo tiksliau išreikštas tinklelis. Taškai išdėstomi skirtingu tankiu kiekvienoje medžiagoje, atitinkamai pagal medžiagos polinkį gauti apkrovą. Vietos, kuriose bus generuojamas didesnis stresas, bus didesnio tankio. Tinklelis formuojamas siekiant simuliuoti medžiagios savybes – elastinį modulį, Puasono koeficientą bei ją veikiančią jėgą – ir įvertinti, kaip medžiaga reaguos skirtingose aplinkybėse [35].

Šis tyrimo metodas turi tam tikrų privalumų lyginant su laboratoriniais tyrimais. Pagrindiniai yra šie: kintamieji gali būti lengvai keičiami, simuliacijai atlikti nereikalingi audinių mėginiai, galima maksimali standartizacija, taip pat vizualizuojami maksimalaus streso taškai. BEA yra svarbus tyrimo metodas odontologijoje analizuojant kaulo ir danties lūžių, skilimo priežastis, kadangi šie objektai yra glaudžiai susiję su streso ir įtampos jėgų poveikiu [35].

26

2. MEDŽIAGA IR METODAI

2.1. Baigtinių elementų analizės modelio ruošimas.

Atliktas baigtinių elementų analizės tyrimas, siekiant ištirti ir įvertinti KVP ir PRPK įtaką krūvio pasiskirstymui dantyse, atstatytuose keraminiu ir kompoziciniu užklotais. Sudarytas tyrimo protokolas buvo patvirtintas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Bioetikos centro. (leidimo Nr. BEC-OF-92) (žr. Priedas Nr.1).

Tyrimui panaudotas intaktinis viršutinio žandikaulio antrasis premoliaras, ištrauktas ortodontinio gydymo tikslu. Buvo gautas raštiškas paciento sutikimas panaudoti dantį tyrimui.

Pirmiausia atliktas ekstraoralinis 3D premoliaro skenavimas Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikoje, naudojant skenerį ,,Carestream CS3500“ (Carestream Dental LLC, Atlanta, JAV). Gautas stereolitografinis (STL) failas buvo apdorotas ,,Geomagic Studio 2013” (Geomagic GmbH, Štutgartas, Vokietija) programa. Joje užpildyti trūkstami nuskenuoto modelio laukai ir supaprastinta paviršių geometrija. Apdorojus nuskenuoto danties modelį, failas buvo konvertuotas STEP (STP) formatu, kaip CAD (angl. computer aided design) objektas. Naudojant ,,SolidWorks“ (Dassault Systèmes, Vélizy-Villacoublay, Prancūzija) programinę įrangą, atlikta preparacija užklotui, sumodeliuota restauracija bei kiti CAD objektai, kurie bus aptariami toliau.

Į BEA programą įkeltas CAD premoliaro modelis buvo tuščiaviduris, t.y. turėjo tik išorinę anatominę danties formą, dėl to reikėjo sumodeliuoti emalį, dentiną, pulpos kamerą, apydančio raištį bei supantį kaulą. Remiantis moksline literatūra, vidutinis emalio storis kramtomajame paviršiuje buvo pasirinktas 1,8 mm, ties ekvatoriumi– 1,23 mm [36]. Atitinkamai buvo suprojektuotas dentinas bei pulpos kameros ertmė. Apydančio raiščio storis buvo suprojektuotas 0,2 mm, prasidedantis 1 mm žemiau cemento emalio jungties ir gaubiantis šaknies paviršių. [37]. Baigtinių elementų analizės modelio projektavimui palengvinti cemento sluoksnis neįtrauktas. Tiesinėje analizėje tokio plono cemento sluoksnio (50 µm) modeliavimas negalimas, nes sunku padaryti baigtinių elementų tinklelį dėl programinės įrangos apribojimo ir daroma prielaida, kad toks sluoksnis skaičiavimams įtakos neturi. Pulpa taip pat nebuvo įtraukta, nes yra atliekama tiesinė analizė ir daroma prielaida, kad jos nebuvimas nepadarys esminės įtakos rezultatams. Šiuo atveju buvo palikta tuščia pulpos kameros ertmė. Netiesinei analizei atlikti ir įtraukti pulpą į skaičiavimus nėra mokslinės literatūros su aprašytais metodais. Taip pat buvo suprojektuotas kaulinis blokelis – 2 mm storio kompaktinis kaulas, 10 mm storio spongiozinis

27 kaulas. Skruostine - liežuvine bei priekine – užpakaline kryptimis blokelio matmenys atitinkamai 13 mm ir 10 mm (5 pav.).

5 pav. Modelio struktūra.

Preparacija užklotui buvo atlikta pagal Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto, Odontologijos fakulteto, Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos rekomendacijas (6 pav.):

 Kramtomojo paviršiaus žeminimas – funkcinio gumburo srityje 1,5 mm, nefunkcinio gumburo 1,0 mm.

 Kramtomojo paviršiaus dėžutės gylis nuo žemiausios vietos – 1,5 mm.  Sąsmaukos plotis 2 mm.

 Kramtomojo paviršiaus dėžutės gylis 0,5 mm (atlikus kramtomojo paviršiaus žeminimą nuo žemiausios vietos).

28  Liečiamojo paviršiaus dėžutėje kampas tarp vidinio ir išorinių paviršių 135 °.

6 pav. Preparacijos matmenys.

Bandyme preparacijos kintamasis buvo liečiamojo paviršiaus dėžutės riba. Remiantis Deblanca – Blanco sukurtu algoritmu atstatant kontaktinių paviršių pažeidimus, PRPK rekomenduojama defektams, esantiems iki jungiamiojo audinio [15]. Dėl to mūsų kontrolinė riba pasirinkta sulig dantenų vagele, o bandymui atlikti riba buvo CEJ, kur yra epitelinė jungtis. Remiantis Gargiulo et al. biologinio pločio matmenimis, dantenų vagelės gylis 0,69 mm, o epitelinės jungties 0,97 mm [17].

Visi preparacijos paviršiai buvo užapvalinti, o restauracijos paviršius buvo atkurtas pagal natūralaus danties paviršiaus morfologiją. Užklotams buvo pasirinktos dvi CAD/CAM (angl. computer-aided design & computer-computer-aided manufacturing) restauracinės medžiagos:

 Ličio disilikato keramika - IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent AG, Šanas, Lichtenšteinas): šis keraminis blokelis buvo pasirinktas kaip ličio disilikato stiklo keramikos grupės atstovas ir toliau naudojamas trumpinys – LD.

 Frezuojamas kompozitas - Lava Ultimate (3M™ ESPE™, Aukštutinė Bavarija, Vokietija): šis kompozicinis blokelis buvo pasirinktas kaip dervinių nano – keramikos blokelių grupės atstovas ir toliau naudojamas trumpinys – DNK.

PRPK buvo pasirinktas pakuojamasis kompozitas - IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent Inc., Šanas, Lichtenšteinas).

29

2.2. Baigtinių elementų analizė

Sumodeliuotas danties modelis ir kiti reikalingi elementai naudojant ,,SolidWorks“ (Dassault Systèmes, Vélizy-Villacoublay, Prancūzija) buvo įkelti į BEA programinę įrangą ,,ANSYS 2019“ (ANSYS, Inc., Canonsburg, Pensilvanija, JAV). Modeliui apskaičiuoti buvo sukurtas baigtinių elementų tinklelis, sudarytas iš dešimtkampių tetraedro formos elementų. Šie elementai yra tinkami projektuojant irreguliarius baigtinių elementų tinklelius (7pav.).

7. pav. Baigtinių elementų analizės tinklelis: a – kontrolinė riba; b – PRPK; c – KVP; d – sagitalinis

skerspjūvis.

Skaitinių modeliavimų tikslumas buvo tikrinamas konvergencijos testu. Susidariusios kritinės stresinės įtampos modelyje buvo tikrinamos esant skirtingam tinklelio elemetų dydžiui, kad būtų užtikrinta, jog reikšmės konvergavo tarpusavyje. Tokiu būdu buvo pasirinktas tinkamas tinklelio elementų dydis.

Buvo laikoma, jog visos medžiagos atitinka tiesinį elastingumą, yra homogeninės ir izotropinės. Medžiagų savybės yra naudojamos iš mokslinės literatūros (Lentelė nr. 1).

Ribinės sąlygos buvo sukurtos nustatant, jog išorinis kaulinio blokelio paviršius buvo fiksuotas visomis kryptimis, taip pat visiems vidiniams sluoksniams buvo panaudotas ryšys „bonded“.

Kliniškai vidutinė kramtymo jėga viršutinio žandikaulio kapliams yra 322,5 N [ 39]. Norint sukelti fiziologinį kramtymo krūvį, buvo panaudotas plieninis rutuliukas, nukreiptas palei danties ašį -

d

c

b

a

30 0°, kontaktavęs su abiem premoliaro kauburais. Taip pat, norint įvertinti ekscentrines jėgas, rutuliukas

buvo nukreiptas 45° į funkcinį danties kauburą.

Kiekviena bandymo grupė buvo įvertinta esant 322,5 N jėgai ir įvertintos maksimalios stresinių jėgų reikšmės atskirai užklotams, emaliui ir dentinui.

Lentelė Nr. 1. Mechaninės medžiagų savybės, naudotos BEA.

Medžiaga Tamprumo modulis (Mpa) Puasono koeficienta s Chrakteristinės savybės (Mpa) Emalis [39, 40] 84,100 0,30 42,41 Dentinas [39, 40] 18,600 0,30 44,45 Periodonto raištis [41] 68,9 0,45 Kompaktinis kaulas [41] 13,700 0,30 Spongiozinis kaulas [41] 1370 0,30

Ličio disilikato keramika (IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent AG, Šanas, Lichtenšteinas)) [42, 43]

102,700 0,215 609,80

Frezuojamas kompozitas (Lava Ultimate

(3M™ ESPE™, Aukštutinė Bavarija, Vokietija)) [42,43]

12,700 0,45 300,64

Pakuojamasis kompozitas (IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent Inc., Šanas, Lichtenšteinas)) [44]

15,5 0,24 67,2

31

3. REZULTATAI

Didžiausio įtempio taškai kiekvienam danties komponentui – užklotui, emaliui, dentinui, atstatant danties vainiką netiesioginėmis restauracijomis naudojant skirtingas CAD/CAM medžiagas ir veikiant skirtingų krypčių jėgomis pateikti stulpelinėse diagramose (Lentelė nr. 2). Taip pat įtempio taškai, atvaizduoti baigtinių elementų tinklelyje, nurodyti 8 ir 9 pav. Dėl rezultatų kiekio gausumo ir dėl to, jog įtempiai pasiskirstė panašiai, pridedame vieną pavyzdį, kaip pasiskirstė įtempiai restauracijoje, dentine ir emalyje, o kitas reikšmes galima rasti stulpelinėse diagramose.

3.1. Rezultatų palyginimas, esant 0° ašinei jėgai visose grupėse.

Esant 0° ašinei jėgai kontrolinėje grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (159,74 MPa) yra 1,6 karto didesni nei DNK (96,17 MPa) užklote. Tačiau įtempiai dentine LD (30,74 MPa, ) yra 1,5 karto mažesni negu DNK (48,77 MPa). Įtempiai emalyje LD (41,47 MPa) nežymiai mažesni – 1,09 karto - negu DNK (45,27 MPa).

Esant 0° ašinei jėgai KVP grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (172,2 MPa) yra 1,8 karto didesni nei DNK (97,59 MPa) užklote. Tačiau įtempiai dentine LD (30,89 MPa) yra 1,5 karto mažesni nei DNK (46,76 MPa). Įtempiai emalyje LD (29,5 MPa) yra 1,7 karto mažesni nei DNK (50,08 MPa).

Esant 0° ašinei jėgai PRPK grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (170,56 MPa) yra 1,7 karto didesni nei DNK (97,65 MPa) užklote. Tačiau įtempiai dentine LD (31,1 MPa) yra 1,5 karto mažesni nei DNK (46,74 MPa). Įtempiai emalyje LD (29,5 MPa) yra 1,7 karto mažesni nei DNK (50,43 MPa).

3.2. Rezultatų palyginimas, esant 45° jėgai visose grupėse.

Esant 45° jėgai kontrolinėje grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (238,17 MPa) yra 2,3 karto didesni nei DNK (102,9 MPa) užklote. Tačiau įtempiai dentine LD (85,66 MPa) nežymiai mažesni - 1,06 karto - DNK (91,42 MPa). Šios reikšmės viršija charakteristines dentino savybes

32 (44,45 MPa) 2 kartais. Įtempiai emalyje LD (103,44 MPa) nežymiai mažesni – 1,05 karto – nei DNK (108,52 MPa). Tačiau šios emalio įtempio reikšmės viršija jo charakteristines savybes (42,41 MPa) 2,5 karto..

Esant 45° jėgai KVP grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (247 MPa) yra 2,4 karto didesni nei DNK (102,97 MPa) užklote. Įtempiai dentine LD (90,5 MPa) nežymiai -1,02 karto – mažesni nei DNK (92,57 MPa). Šios reikšmės viršija charakteristines dentino savybes (44,45 MPa) 2 kartais. Įtempiai emalyje LD (123,95 MPa) nežymiai – 1,02 karto - didesni nei DNK (122,4 MPa). Šios emalio įtempio reikšmės viršija jo charakteristines savybes (42,41 MPa) 2 kartais.

Esant 45° jėgai PRPK grupėje, lyginant skirtingas medžiagas, įtempiai LD (246,65 MPa) yra 2,4 karto didesni nei DNK (103 MPa) užklote. Įtempiai dentine LD (90,33 MPa) yra nežymiai mažesni – 1,02 karto – nei DNK (92,8 MPa). Šios reikšmės viršija charakteristines dentino savybes (44,45 MPa) 2 kartais. Įtempiai emalyje LD (124 MPa) nežymiai – 1,02 karto – didesni nei DNK (121,91 MPa) yra praktiškai vienodi. Šios emalio įtempio reikšmės viršija jo charakteristines savybes (42,41 MPa) 2,8 karto.

3.3. Rezultatų palyginimas, esant 0° ašinei jėgai KVP ir PRPK grupėse prie skirtingų

medžiagų.

Esant 0° ašinei jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant LD užkloto medžiagą, įtempiai KVP (172,2 MPa) ir PRPK (170,56 MPa) praktiškai vienodi. Įtempiai dentine tiek KVP (30,89 MPa), tiek PRPK (31,1 MPa) grupėse praktiškai vienodi. Įtempiai emalyje tiek KVP (29,5 MPa), tiek PRPK (29,5 MPa) vienodi.

Esant 0° ašinei jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant DNK užkloto medžiagą, įtempiai KVP (97,5 MPa) ir PRPK (97,5 MPa) vienodi. Įtempiai dentine ir emalyje šiose grupėse atitinkamai praktiškai vienodi (KVP 46,7 MPa; 50,08 MPa), PRPK (46,7 MPa; 50,4 MPa).

Esant 0° ašinei jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant užkloto medžiagas LD su DNK, didesni įtempiai susidaro LD tiek KVP, tiek PRPK grupėse, atitinkamai (172,2 MPa; 170,56 MPa > 97,5 MPa; 97,5 MPa). Tačiau tiek KVP, tiek PRPK grupėse, atitinkamai didesni įtempiai susidaro prie DNK į dentiną ir emalį. Į dentiną (46,7 MPa; 46,7 MPa > 30,89 MPa; 31,1 MPa). Į emalį (50,08 MPa; 50,4 MPa > 29,5 MPa; 29,5 MPa).

33

3.4. Rezultatų palyginimas, esant 45° jėgai KVP ir PRPK grupėse prie skirtingų medžiagų.

Esant 45° jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant LD užkloto medžiagą, įtempiai KVP (247 MPa) ir PRPK (246,65 MPa) praktiškai vienodi. Įtempiai dentine tiek KVP (90,5 MPa), tiek PRPK (90,5 MPa) grupėse praktiškai vienodi. Įtempiai emalyje tiek KVP (123,95 MPa), tiek PRPK (124 MPa) praktiškai vienodi.

Esant 45° jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant DNK užkloto medžiagą, įtempiai KVP (102,97 MPa) ir PRPK (103 MPa) vienodi. Įtempiai dentine tiek KVP (KVP 92,57 MPa), tiek PRPK (92,8 MPa) grupėse praktiškai vienodi. Įtempiai emalyje tiek KVP (122,4 MPa), tiek PRPK (121,91 MPa) grupėse vienodi.

Esant 45° jėgai KVP ir PRPK grupėse, lyginant užkloto medžiagas LD su DNK, didesni įtempiai susidaro LD tiek KVP, tiek PRPK grupėse, atitinkamai (247 MPa; 246,65 MPa > 102,97 MPa; 103 MPa). Tačiau tiek KVP, tiek PRPK grupėse, atitinkamai didesni įtempiai susidaro prie DNK į dentiną. Į dentiną (92,57 MPa; 92,8 MPa > 90,5 MPa; 90,5 MPa). Į emalį tiek KVP, tiek PRPK grupėse įtempiai susidaro faktiškai vienodi (123,95 MPa; 124 MPa ≥ 122,4 MPa; 121,91 MPa).

8 pav. Įtempių pasiskirstymas LD užklote, PRPK grupėje, veikiant 45° jėga.

34

Lentelė Nr. 2. Didžiausio įtempio taškai kiekvienam danties komponentui – užklotui,

emaliui, dentinui, atstatant danties vainiką netiesioginėmis restauracijomis naudojant skirtingas CAD/CAM medžiagas: a - užklotas, 0°; b - užklotas, 45°; c – dentinas, 0°; d – dentinas, 45°; e – emalis, 0°; f – emalis, 45°.

35

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Eksperimente buvo siekiama ištirti BEA programoje keraminio bei kompozicinio užklotų preparacijas pagal Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Odontologijos fakulteto Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos rekomendacijas ir įvertinti, ar yra skirtumas krūvio pasiskirstyme, atliekant KVP arba PRPK. Krūvis buvo generuojamas palei danties ašį 0° ir 45°. Buvo pasirinkta vidutinė kramtymo jėga, kuri kliniškai viršutinio žandikaulio kapliams yra 322,5 N [38, 39].

Šis tyrimas gali būti atkurtas pakartotinai, įtraukus kitus preparacijos parametrus ar panaudojant kitas medžiagas. Tačiau gautiems rezultatams įtakos galėjo turėti keletas faktorių. Visų pirma tai, jog buvo naudotas nuskenuotas 3D danties modelis, o visos struktūros – emalis, dentinas, pulpos kamera – buvo atkuriamos remiantis mokslinės literatūros matmenimis. Dėl to modelyje gali būti netikslumų, tačiau darėme prielaidą, jog atsiradusi paklaida nedarys reikšmingos įtakos skaičiavimams, kadangi kiekvienas dantis gali turėti skirtingus dentino, emalio storius. Ankstesniuose tyrimuose danties modelis buvo ruošiamas naudojant kompiuterinę tomografiją ir gautus 2D vaizdus apdorojant interaktyviomis vaizdų kontrolės programomis į 3D [39, 45]. Tokiu būdu gaunamas išorinis ir tikslus vidinis danties vaizdas su individualiais struktūrų matmenimis iškart.

Visų antra, buvo atliekama tiesinė analizė, kadangi pulpos audinių į skaičiavimus nebuvo galimybių įtraukti dėl kelių priežasčių. Pulpa – per minkštas audinys, o kad būtų galima jį įtraukti, reikėtų atlikti netiesinę analizę. Tam atlikti neturėjome kompetencijos bei tinkamos programinės įrangos. Šaknies cementas taip pat nebuvo įtrauktas, kadangi tokio plono sluoksnio (50 µm) modeliavimas negalimas, nes sunku padaryti baigtinių elementų tinklelį dėl programinės įrangos apribojimo. Su šia problema susidūrė ir kiti autoriai, atlikę BEA tyrimus [37, 39, 40, 46]. Apydančio raištis atlieka pagrindinį vaidmenį perduodant krūvį kramtymo metu [47]. Apydančio raiščio neįtraukimas į modelį būtų iškraipęs rezultatus, sumažindamas įtempio pasiskirstymo danties audiniuose tikslumą. Dėl kompleksiško suprojektavimo tyrimui naudojamas modelis leidžia gautus rezultatus laikyti gana realistiškais ir padėti klinikinėje praktikoje [46].

Visgi nedideli neatitikimai gali išlikti tarp klinikinės praktikos ir BEA simuliacijos. Įrodyta, jog BEA yra patikimas metodas suprasti restauracijų biomechaniką ir yra tinkama naudoti optimizuojant įvairius dizainus bei pasirenkant medžiagas odontologijoje. Naudojant BEA galima atlikti simuliacijas ir palyginti du ir daugiau skirtingų preparacijų dizainus bei medžiagas, naudojant tą patį dantį su jam priskirtomis audinių savybėmis ir storiais, o tokias sąlygas sukurti in vitro yra sudėtinga [48].

36 Mechaninės skirtingų CAD/CAM medžiagų savybės buvo panaudotos iš ankstesnių dviejų tyrimų, dėl to tai padeda sumažinti nukrypimus skaičiavimuose ir užtikrinti palyginamumą tarp užklotų [42, 43].

Lyginant duomenis tiek veikiant jėgai palei danties ašį 0°, tiek 45° kampu, didesnės įtempio jėgos susidarė LD užklote negu DNK, tačiau šios jėgos neviršijo medžiagų charakteristinių savybių, dėl to nėra užklotų lūžio tikimybės. Galima teigti, jog maksimalios įtempio jėgos užklotuose teigiamai koreliuoja su jų medžiagų elastingumo moduliu. Priešingai, dentino ir emalio savybės dažnai neigiamai koreliavo su elastingumo moduliu. Todėl galima teigti, jog esant in vivo sąlygoms, susidarant cikliniam nuovargiui bei didesnėms jėgoms, yra tikimybė skilti dentinui arba emaliui. Tokie įtempiai dentine galėjo susidaryti dėl pačios preparacijos geometrijos. Vianna et al. atliktame tyrime, buvo gauti rezultatai, jog krūvio pasiskirstymui užkloto preparacijos geometrija turi daugiau įtakos nei restauracijos medžiaga. Esant preparacijos geometrijai su kramtomojo paviršiaus dėžute, didesni įtempiai susidarė tiek restauracijoje, tiek danties audiniuose negu be kramtomojo paviršiaus dėžutės [46].

Nepaisant tyrimo apribojimų, atlikta studija patvirtino kitų autorių išvadas. Tyrimuose buvo skirtingos užklotų preparacijos, nebuvo atliekama PRPK, tačiau taip pat buvo lyginamos tos pačios medžiagos – LD ir DNK [37, 40, 51]. Magne et al. bei kiti autoriai patvirtino, jog kompoziciniai užklotai turi mažesnius įtempius nei ličio disilikato užklotai. Taip pat, tiriamųjų dantų su kompoziciniais užklotais audiniuose koncentravosi didesni įtempiai nei dantų su keraminiais [45].

Palyginus gautus rezultatus, atskirai vertinant LD ir DNK užklotus, nėra skirtumo krūvio pasiskirstyme tarp PRPK ir KVP. Dėl to galima paneigti Veneziani ir Deblanca -Blanco [6, 15] teiginį, jog kompozitas podanteninėje ertmėje be emalio gali veikti kaip elastinis sluoksnis tarp danties audinių bei restauracijos.

Visos keraminės vieno danties (angl. single – tooth) restauracijos turi geresnius sėkmingo funkcionavimo iki 3 metų statistinius duomenis negu kompozicinės restauracijos. Todėl keraminėms restauracijoms yra teikiama pirmenybė renkantis tarp CAD/CAM bemetalių restauracinių medžiagų vieno danties atstatymui [49].

Nors šio tyrimo rezultatai buvo gauti iš gana tikslaus 3D modelio, vis dėlto kai kurių aspektų, kurie vyksta in vivo sąlygomis neįmanoma atkurti, pavyzdžiui: fiziologinio kramtymo, burnos aplinkos bei ciklinio krūvio. Taip pat BEA programoje sunku aprašyti realias danties audinių savybes. Emalis, dentinas, apydančio raištis, kortikalinis ir spongiozinis kaulas pasižymi heterogeninėmis, anizotropinėmis ir netiesinėmis viskoelastinėmis savybėmis [50]. Todėl aprašant yra pasirenkamos

37 homogeninės, izotropinės ir tiesinės elastinės savybės dėl jų paprastumo ir yra naudojamos didžiojoje dalyje kokybinių tyrimų, randamų mokslinėje literatūroje [50]. Reikia pabrėžti, jog dėl kokybinių tyrimų gausos ir jų pritaikymo praktikoje, tiesinio elastinio modelio pasirinkimas yra pagrįstas tiriant trapias medžiagas, pasižyminčias nedidelėmis deformacinėmis savybėmis [41].

Nepaisant tam tikrų ribotų galimybių, rezultatai leidžia daryti išvadas apie naudotų CAD/CAM medžiagų savybes bei KVP ir PRPK reikšmę krūvio pasiskirstymui danties audiniuose. Svarbu paminėti, kad rezultatai turėtų būti lyginami su klinikiniais duomenimis bei eksperimentiniais tyrimais in vivo. Tačiau nėra mokslinės literatūros atitinkančios mūsų atliktą tyrimą. Todėl reikalingi tolimesni eksperimentiniai tyrimai.

38

IŠVADOS

Atlikus ekstraoralinį 3D viršutinio žandikaulio antrojo premoliaro skenavimą, baigtinių elementų analizės programoje sumodeliavus keraminio ir kompozicinio užkloto preparaciją su KVP ir PRPK bei sukėlus vidutinę 322,5 N kramtymo jėgą, gautos išvados:

 Kompozicinis užklotas linkęs mažiau krūvio kaupti viduje, o didesnę jo dalį perduoti į emalį ir dentiną.

 Keraminis užklotas linkęs didesnę dalį gauto krūvio kaupti viduje taip jo mažiau perduodamas danties audiniams, lyginant su kompoziciniu užklotu.

 Kompozicinis užklotas sukelia didesnius įtempius dentine bei emalyje nei LD užklotas.  KVP ir PRPK neturi įtakos krūvio pasiskirstymui dantyje.

 Veikiant 45° jėgai, susidarė iki 2,5 karto didesni įtempiai emalyje ir dentine nei charakteristinės šių medžiagų savybės. Dėl to esant didesnėms kramtymo jėgoms, gali atsirasti danties lūžio tikimybė.

39

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Renkantis restauracinę medžiagą, rekomenduojame rinktis ličio disilikato keramiką, kadangi ji

sukelia mažesnius įtempius emalyje ir dentine nei frezuojamas kompozitas. Dėl krūvio kaupimo vidinėje struktūroje, tikėtina, kad, įvykus mechanininėms komplikacijoms, skils tik ličio disilikatas, nepažeisdamas danties audinių.

2. PRPK rekomenduojama atlikti defektui, kuris bent 1 mm nesiekia alveolinės ataugos kaulo.

Ertmės ribai siekiant alveolinės ataugos kaulą, rekomenduojama šalia defekto atlikti KVP ir PRPK kombinaciją, siekiant išvengti furkacijų atsidengimo.

3. Pakuojamieji kompozitai labiausiai tinkama medžiaga podanteninei ribai pakelti. Naudojant juos,

rekomenduojama šildyti, nes padidinamas kompozito takumas, pagerėja adaptacinės bei fizikinės savybės, sumažinama porų atsiradimo tikimybė.

4. Jei naudojami takieji kompozitai, reikia įvertinti tai, kad juos sunkiau tiksliai įvesti į ertmę, dėl to gali likti perteklinis medžiagos kiekis liečiamojoje dėžutėje. Pakelti ribą takiuoju kompozitu rekomenduojama 1 – 1,5 mm.

5. Kietinant naudoti palaipsniui stiprėjantį kompozito polimerizacijos režimą - tai sumažina polimerizacinį stresą.

6. Paskutinio sluoksnio polimerizacijos metu naudoti gliceriną, kad panaikinti inhibicinio sluoksnio

formavimąsi. Šis sluoksnis taip pat gali turėti neigiamos įtakos polivinilsiloksaninių masių polimerizacijai.

7. Po PRPK atlikti sukandiminę rentgeno nuotrauką - įsitikinti, ar tikrai nėra kabančių plombos

40

PADĖKOS

Baigiamojo magistrinio darbo vadovei asist. Indrei Gasiūnienei už pagalbą, kantrybę, patarimus. Mindaugui Kuodžiui, kuris padėjo atlikti baigtinių elementų analizės tyrimą bei dalinosi teorinėmis žiniomis.

INTERESŲ KONFLIKTAS

41

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Chen Z., Cao S., Wang H., Li Y., Kishen A., Deng X., Yang X., Wang Y.,Cong C.,Wang H., Zhang X. Biomimetic Remineralization of Demineralized Dentine Using Scaffold of CMC/ACP Nanocomplexes in an In Vitro Tooth Model of Deep Caries. Public library of science. 2015; 10(1): e0116553.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4294661/

2. Demirci M, Tuncer S, Yuceokur AA. Prevalence of Caries on Individual Tooth Surfaces and its Distribution by Age and Gender in University Clinic Patients. European Journal of Dentistry. 2010;4(3):270-279.

3. Costa SM, Martins CC, BonfimMde L, Zina LG, Paiva SM, Pordeus IA, et al. A systematic review of socioeconomic indicators and dental caries in adults. International Journal of Environmental Research and Public Health 2012;9(10): 3540–74.

URL: http://www.mdpi.com/1660-4601/9/10/3540

4. D. Dietschi, P. Magne, J. Holz, Recent trends in esthetic restorations for posterior teeth, Quintessence Int. 25 (1994) 659-677

5. P. Magne, Composite resins and bonded porcelain: the postamalgam era?, J. Calif. Dent. Assoc. 34 (2006) 135-147.

6. M. Veneziani, Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach, Eur. J. Esthet. Dent. 5 (2010) 50-76.

7. U.S. Beier, I. Kapferer, D. Burtscher, J.M. Giesinger, H. Dumfahrt, Clinical performance of all-ceramic inlay and onlay restorations in posterior teeth, Int. J. Prosthodont. 25 (2012) 395-402

8. G. Derchi, V. Marchio, V. Borgia, M. Özcan, M.R. Giuca, A. Barone, 12-year longitudinal clinical evaluation of bonded indirect composite resin inlays, Quintessence Int. 9 (2019) 2-8.

URL: https://doi.org/10.3290/j.qi.a42477

9. M. Thordrup, F. Isidor, P. Hörsted-Bindslev, A prospective clinical study of indirect and direct composite and ceramic inlays: ten-year results, Quintessence Int. 37 (2006) 139-144

10. D. Dietschi, S. Olsburgh, I. Krejci, C. Davidson, In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases, Eur. J. Oral Sci. 111 (2003) 73-80.

URL: https://doi.org/10.1034/j.1600-0722.2003.00004.x

11. L.A. Felippe, S. Monteiro Júnior, L.C. Vieira, E. Araujo, Reestablishing biologic width with forced eruption. Quintessence Int. 34 (2003) 733-738.

42 12. Bresser, R. A., Gerdolle, D., van den Heijkant, I. A., Sluiter-Pouwels, L. M. A., Cune, M. S., & Gresnigt, M. M. M. (2019). Clinical evaluation of 197 Partial indirect restorations with deep margin elevation in the posterior region: up to 12 years evaluation. Journal of Dentistry, 103227.

13. M. Ferrari, S. Koken, S. Grandini, E.F. Cagidiaco, T. Joda, N. Discepoli, Influence of cervical margin relocation (CMR) on periodontal health: 12-month results of a controlled trial, J. Dent. 69 (2018) 70-76. 14. Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior

restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:47–54 quiz 56 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9582662

15. Dablanca-Blanco AB, Blanco-Carrión J, Martín-Biedma B, Varela-Patiño P, Bello-Castro A, Castelo-Baz P. Management of large class II lesions in molars: how to restore and when to perform surgical crown lengthening? Restorative Dentistry & Endodontics. 2017;42(3):240-252.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5553024/

16. Mangani F, Marini S, Barabanti N, Preti A, Cerutti A. The success of indirect restorations in posterior teeth: a systematic review of the literature. Minerva Stomatol 2015;64:231–40.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26094896

17. Nugala B, Kumar BS, Sahitya S, Krishna PM. Biologic width and its importance in periodontal and restorative dentistry. Journal of Conservative Dentistry : JCD. 2012;15(1):12-17.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3284004/

18. Magne P, Spreafico R. Deep margin elevation: a paradigmshift. Am J Esthet Dent 2012;2:86–96. URL: http://www.quintpub.com/journals/ajed/abstract.php?article_id=12210

19. Sarfati A, Tirlet G. Deep margin elevation versus crown lengthening: biologic width revisited. Int J Esthet Dent. 2018;13(3):334-356.

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073217

20. Pasquale V. Rethinking Deep Marginal Extension (DME). International journal of cosmetic dentistry. vol.7 no.1 (2018)

21. Zaruba, M; Göhring, T N; Wegehaupt, F J; Attin, T (2013). Influence of a proximal margin elevation technique on marginal adaptation of ceramic inlays. Acta Odontologica Scandinavica, 71(2):317-324. URL: http://www.zora.uzh.ch/id/eprint/87924/

22. Magne P, Nielsen B. Interactions between impression materials and immediate dentin sealing. J Prosthet Dent. 2009 Nov;102(5):298-305.