KOMPOZITU ATSTATYTO PODANTENINIO DEFEKTO ĮTAKA KRAŠTINIAM INTEGRALUMUI. SISTEMINĖ MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA

(1)

Martyna Kazavičiūtė

5 kursas, 9 grupė

KOMPOZITU ATSTATYTO PODANTENINIO

DEFEKTO ĮTAKA KRAŠTINIAM INTEGRALUMUI.

SISTEMINĖ MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Asistentas Rimantas Ožiūnas

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA

KOMPOZITU ATSTATYTO PODANTENINIO DEFEKTO ĮTAKA KRAŠTINIAM INTEGRALUMUI. SISTEMINĖ MOKSLINĖS LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Martyna Kazavičiūtė, 5 kursas, 9 grupė (vardas pavardė, kursas, grupė)

20....m. ... (mėnuo, diena)

Darbo vadovas ... (parašas) Asistentas Rimantas Ožiūnas (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ...

(mėnuo, diena)

(3)

DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kompozitu atstatyto podanteninio defekto įtaka kraštiniam integralumui. Sisteminė mokslinės literatūros apžvalga“.

1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

Martyna Kazavičiūtė

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

Martyna Kazavičiūtė

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)

(4)

(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)

Baigiamojo darbo recenzentas

(vardas, pavardė) (parašas)

Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(5)

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BMD dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai

Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4

Įvadas, tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)

Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0

8

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)

0,4 0,2 0

9

Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?

0,2 0,1 0

10

Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?

0,4 0,1 0

11

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?

(6)

12

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?

0,4 0,2 0

13

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?

0,4 0,2 0

14

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?

0,2 0,1 0

15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo

rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0

16

Duomenų sisteminimas

bei analizė (2,2 balo)

Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?

0,6 0,3 0

17

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

0,6 0,3 0

18

Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?

0,4 0,2 0

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys

lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20

Rezultatų aptarimas (1,4 balo)

Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir

nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0

21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos

trūkumai? 0,6 0,3 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23 Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

(7)

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 26

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

27

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas

moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

29

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

temą? +0,2 +0,1 0

31 Praktinės rekomendacijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar

jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

32

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?

+1 +0,5 0

33

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?

+2 +1 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

34

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)

35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2

balai -1 balas 36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

(8)

38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?

-2

balai -1 balas 39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo

-0,5 balo

40 Plagiato kiekis darbe >20%

(nevert)

41

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

42

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo

44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo

*Viso (maksimumas 10 balų):

(9)

Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________ Recenzento vardas, pavardė

__________________________ Recenzento parašas

(10)

TURINYS

SANTRAUKA SUMMARY

ĮVADAS ... 13

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA .. 17

1.1 Paieškos protokolas ... 17

1.1.1 Informacijos šaltiniai ir raktiniai žodžiai ... 17

1.1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai ... 20

1.1.3 Straipsnių įtraukimo kriterijai ... 20

1.1.4 Straipsnių atmetimo kriterijai ... 21

1.1.5 Nuosekli paieškos strategija ... 21

1.2 Duomenų kaupimas ... 23

1.3 Kintamieji, prielaidos, supaprastinimai ... 23

1.4 Atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizikos vertinimas ... 23

1.5 Pagrindinių matavimo rodiklių nustatymas ... 24

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 25

2.1 Duomenų paieškos rezultatai ... 25

2.2 Įtrauktų straipsnių tyrimų charakteristika ... 25

2.3 Autorių pateiktų rezultatų apžvalga ... 25

3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 34

IŠVADOS ... 37

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 39

(11)

KOMPOZITU ATSTATYTO PODANTENINIO DEFEKTO ĮTAKA

KRAŠTINIAM INTEGRALUMUI.

SISTEMINĖ MOKSLINĖS

LITERATŪROS APŽVALGA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: „Kaklelinio krašto perkėlimo“ procedūros tikslas – po

dantenomis esantį defekto kraštą iškelti virš dantenų, naudojant dervinį kompozitą, ir taip sudaryti geresnes sąlygas danties preparavimui netiesioginei restauracijai ir jos cementavimui. Tačiau kompozitai pasižymi tam tikromis savybėmis, kurios gali turėti poveikį kraštiniam integralumui. Taigi, šio darbo tikslas - atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir nustatyti po dantenomis esančio kompozito įtaką netiesioginių restauracijų kraštiniam integralumui bei išsiaiškinti, kokio tipo derviniai kompozitai yra tinkamiausi podanteninių defektų atstatymui.

Medžiaga ir metodai: Mokslinių straipsnių paieška buvo atlikta PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Wiley Online Library, Google Scholar duomenų bazėse. Buvo įtraukti in vitro

tyrimai, kurie publikuoti anglų kalba nuo 2010 metų sausio mėnesio iki 2020 metų kovo 5 dienos. Straipsnių atranka atlikta taikant PRISMA reikalavimus.

Rezultatai: Į sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą įtraukti 7 straipsniai, kuriuose buvo

vertinama „kaklelinio krašto perkėlimo“, jam atlikti naudojamų skirtingų kompozito rūšių bei kompozito sluoksnių skaičiaus įtaka kraštinei kokybei. Išanalizuoti in vitro tyrimai parodė, jog „gilaus krašto pakėlimas“, atliktas įprastu ar takiu kompozitu naudojant sluoksniavimo metodiką arba vienu storo sluoksnio kompozito sluoksniu, nedaro įtakos netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui.

Išvados: Nors ši sisteminė mokslinės literatūros apžvalga turi trūkumų, tačiau galima teigti, jog

naudojant takų ar įprastą kompozitą keliais sluoksniais ir storo sluoksnio kompozitą vienu sluoksniu, ribose „kompozitas - netiesioginė restauracija“/„kompozitas – dantis“ bei „dantis – netiesioginė restauracija“ kraštinis integralumas reikšmingai nesiskiria. „Gilaus krašto pakėlimui“ tinkamiausi įprastiniai, takūs ir storo sluoksnio kompozitai.

Raktiniai žodžiai: “composite”, “marginal quality”, “marginal adaptation”, “proximal box

(12)

INFLUENCE OF SUBGINGIVAL DEFECT RESTORED WITH

COMPOSITE RESIN ON MARGINAL INTEGRITY. SYSTEMATIC

LITERATURE REVIEW

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work: The purpose of cervical margin relocation

technique is to relocate subgingival margin supragingivally by applying a composite resin and in such way to improve tooth preparation and cementation of indirect restoration. The aim of this work is to determine the influence of subgingivally placed composite resin to the marginal integrity of indirect restoration and to figure out what types of composite resins are the most suitable for restoring subgingival defects.

Material and methods: The literature search in PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Wiley Online Library and Google Scholar databases was performed for in vitro studies published in English

language between January 2010 and March 5th_{, 2020. The selection of articles was made following}

PRISMA requirements.

Results: Included 7 studies investigated the influence of deep margin elevation technique, for its

performance used materials and the number of composite resin layers on marginal integrity of indirect restoration. The results revealed that deep margin elevation performed with conventional or flowable composite resin using layering technique and with one layer of bulk - fill composite resin has no influence on marginal integrity of indirect restoration.

Conclusions: Within the limitations of this study, a conclusion can be made, that when

conventional or flowable composite is placed by layering technique and bulk - fill composite is applied in one layer, marginal integrity in surfaces “composite – indirect restoration”/ “composite – tooth” and “tooth – indirect restoration” does not differ. Conventional, flowable and bulk – fill composite resins are the most suitable for deep margin elevation.

Keywords: “composite”, “marginal quality”, “marginal adaptation”, “proximal box elevation”,

(13)

13

ĮVADAS

Dideli danties kietųjų audinių defektai, kurių atstatymui indikuotinos netiesioginės restauracijos, bei, kurių kraštai išsidėstę po dantenomis, yra iššūkis gydytojui odontologui. Ertmės riboms esant žemiau dantenų, šalia ar žemiau cemento - emalio jungties yra apsunkinamas atspaudų nuėmimas, intraoralinis skenavimas, koferdamo sistemos uždėjimas bei netiesioginių restauracijų cementavimas adhezyvinėmis sistemomis [1, 2].

Taip pat danties kietųjų audinių defektams besitęsiant po dantenomis yra svarbu atsižvelgti į biologinį plotį, kuris apsaugo alveolinį kaulą nuo infekcijos. Biologinis plotis – zona išsidėsčiusi virš alveolinio kaulo keteros, kurioje epitelinė jungtis ir jungiamųjų audinių skaidulos prisijungia prie danties paviršiaus (Priedas Nr. 1) [3]. Restauracijos kraštams įsiterpus į šią zoną neigiamai paveikiami aplinkiniai minkštieji ir kietieji audiniai, todėl rekomenduojamas atstumas tarp restauracijos ir alveolinio kaulo keteros krašto yra bent 3 mm [4]. Siekiant atidengti po dantenomis esantį danties kietųjų audinių defekto kraštą įprastai yra atliekama chirurginė procedūra - klinikinis vainiko prailginimas, ortodontinis danties ištraukimas arba abiejų procedūrų kombinacija [5]. Chirurginiam klinikinio vainiko prailginimui gali būti taikoma gingivektomija – reikiamo dantenų audinių kiekio pašalinimas, kai yra keratinizuotų dantenų perteklius ir po operacijos nuo dantenų krašto iki alveolinio kaulo keteros išlieka didesnis nei 3 mm atstumas [5]. Priešingu atveju, kai nuo keratinizuotų dantenų krašto iki alveolinio kaulo keteros atstumas yra mažesnis nei 3 mm, atkeliamas gleivinės – antkaulio lopas, atliekama ostektomija ir lopas fiksuojamas apikaliai [5]. Tokiu būdu atliekama biologinio pločio korekcija ir atidengiamas po dantenomis esantis defekto kraštas.

Vis dėlto susidūrus su tokiu klinikiniu atveju šiuolaikinėje atstatomosios odontologijos praktikoje, kuri siekia konservatyvumo, turėtų būti taikoma mažiau invazyvi procedūra, kurios metu aplink dantį esantys audiniai nebūtų šalinami [6]. Neinvazyvią alternatyvą klinikinio vainiko prailginimui, žinomą kaip „kaklelinio krašto perkėlimas“1_{, pirmą kartą pasiūlė Dietschi ir}

Spreafico 1998 metais [7], o 2012 metais Magne ir Spreafico [8] tą pačią techniką pavadino kaip

„gilaus krašto pakėlimas“2_{. Tačiau, pasak Venuti [9], šis podanteninių defektų atstatymo būdas}

buvo taikomas dar prieš kompozitų erą, naudojant metalų lydinius ir sidabro amalgamą. Taip pat

1_{“cervical margin relocation”} 2_{“deep margin elevation”}

(14)

14 literatūroje gali būti randami tokie pavadinimai, kaip „proksimalinės dėžutės pakėlimas”3_ar

„vainikinio krašto perkėlimas”4_.

„Gilaus krašto pakėlimo“ procedūros tikslas - perkelti po dantenomis esantį danties defekto kraštą virš dantenų, panaudojant reikiamą kompozito sluoksnį, ir taip sudaryti sąlygas darbinio lauko izoliacijai, kokybiškam netiesioginės restauracijos pricementavimui [10] bei palengvinti įprastų atspaudų nuėmimą ar intraoralinį skenavimą [8]. Įprastai atstumas tarp restauracijos krašto ir alveolinio kaulo keteros turi būti bent 3 mm, bet vis dėlto po dantenomis esančių defektų atstatymas kompozitu yra galimas, jeigu restauracijos kraštai yra gerai adaptuoti ir, jeigu jie nesiekia jungiamojo audinio skaidulų [11]. Taigi, atsižvelgus į biologinio pločio aukštį (Priedas Nr. 1), „gilaus krašto pakėlimo“ metodika gali būti naudojama, kai tarp po dantenomis esančio defekto krašto ir alveolinio kaulo keteros yra ne mažesnis nei 1,07 mm atstumas. Tačiau, jeigu šis atstumas mažesnis ir defekto kraštas siekia jungiamojo audinio skaidulas, tuomet reikalingas klinikinis vainiko prailginimas [11]. Literatūroje yra pateikiamos trys sąlygos, kurios yra būtinos „gilaus krašto pakėlimo“ procedūros atlikimui: 1) visiška operacinio lauko izoliacija nuo drėgmės, 2) galimas tinkamas matricos uždėjimas, kuris užtikrins kraštų izoliaciją ir puikų užpildymą kompozitu, bei 3) matrica turi nesiekti jungiamojo audinio skaidulų zonos [11]. Jeigu klinikinė situacija neatitinka nors vieno iš šių kriterijų, tuomet taip pat reikalingas mažiau konservatyvus metodas - klinikinis vainiko prailginimas [11].

Pirmasis etapas „kaklelinio krašto pakėlimo” procedūroje, kaip ir įprastai, yra darbinio lauko izoliavimas. Remiantis Veneziani su bendraautoriais [12] pateiktais duomenimis, ši metodika gali būti taikoma tik tada, kai uždėjus koferdamo sistemą yra atidengiamas dantenų vagelėje esantis danties pažeidimo kraštas. Vis dėlto Kielbassa ir Philipp [13] publikuotoje klinikinėje situacijoje nėra taikoma koferdamo sistema, kadangi ji nepadėjo išvengti kraujavimo, todėl darbinio lauko izoliacija nuo drėgmės ir užterštumo sėkmingai buvo pasiekta naudojant vatos tamponus ir seilių atsiurbėjus. Antrasis etapas - tinkamos matricos parinkimas - šiuo atveju geriausia naudoti išlenktą matricą, kuri puikiai atitinka po dantenomis esantį danties kontūrą [8]. Po dantenomis esantis defekto kraštas, prieš dedant plombinę medžiagą, turėtų būti šiek tiek pašiurkštinamas, naudojant deimantinį grąžtą, - tai padeda pašalinti apnašas, kurios dengia dentiną [8]. „Proksimalinės dėžutės pakėlimui” gali būti naudojamos įvairios medžiagos - įprastiniai arba takūs kompozitai [8]. Procedūros pabaigoje yra būtina pašalinti plombinės medžiagos perteklių bei nupoliruoti restauracijos paviršių [10].

3_{“proximal box elevation”} 4_{“coronal margin relocation”}

(15)

15 „Proksimalinės dėžutės pakėlimas” kompozitu galėtų būti puikia alternatyva chirurginiam ar ortodontinam danties vainiko prailginimui. Ši metodika padeda tausoti biologinius audinius bei sutaupyti laiko, nes, priešingai nei po klinikinio vainiko prailginimo, nereikia laukti, iki audiniai sugis [11]. Be to, išsaugoma dantenų krašto padėtis, kuri po atliktos gingivektomijos yra sunkiai nuspėjama [6]. Deja, kompozitai pasižymi tokiomis savybėmis kaip polimerizacinis susitraukimas, vandens absorbavimas ir nusidėvėjimas [14], kurios gali turėti įtakos kraštiniam integralumui. Kraštinis integralumas ortopedinėje odontologijoje apibrėžiamas kaip glaudus netiesioginės restauracijos kraštų adaptavimasis prie nušlifuoto danties laiptelio marginalinio krašto paviršiaus [15]. Kraštinis integralumas yra viena iš būtinų sąlygų netiesioginės restauracijos išgyvenamumui burnos ertmėje – kitaip, susidarius tarpams tarp netiesioginės restauracijos ir laiptelio marginalinio krašto paviršiaus, sukuriamos sąlygos mikroorganizmų kolonizacijai ir antrinio karieso išsivystymui [16].

Klinikinėje praktikoje kraštinis integralumas yra vertinamas vizualiai, zonduojant ir atliekant radiologinius tyrimus [16]. In vivo tyrimuose restauracijų kraštinis integralumas gali būti įvertinamas danties kopiją padengiant aukso dulkėmis ir krašto, esančio tarp danties ir restauracijos, vientisumą įvertinant panaudojant skenuojantį elektroninį mikroskopą (SEM) [17]. Atliekant in vitro tyrimus yra svarbu atkartoti burnos ertmės klinikinę aplinką. Šiam tikslui yra naudojami specialūs simuliatoriai, kurie gali atkartoti tokius burnos ertmės parametrus kaip: kramtymo jėga, terminė apkrova, drėgmė, periodonto audiniai bei antagonistiniai dantys [18]. Pritaikant šiuos parametrus tiriamiems dantims yra sukuriamas dirbtinis senėjimo procesas [18] ir taip galima išsiaiškinti tiriamų medžiagų pokyčius ilgalaikėje perspektyvoje burnos ertmės sąlygomis. Tiriant kraštinį integralumą in vitro sąlygomis, išrautų dantų mėginiai su atliktomis restauracijomis įstatomi į specialius kramtymo simuliatorius, kur jiems yra sukuriamas senėjimo procesas, o kraštinis integralumas vertinamas padarius mėginių kopijas ir naudojant SEM [16].

„Gilaus krašto“ pakėlimo ir jam atlikti naudojamo dervinio kompozito rūšies įtaka netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui nėra plačiai ištirta. Taigi, šios sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos tikslas - apžvelgti in vitro tyrimus, kuriuose siekiama išsiaiškinti, ar nuo „gilaus krašto pakėlimo” ir jam naudoto dervinio kompozito rūšies priklauso netiesioginės restauracijos kraštinis integralumas ilgalaikėje perspektyvoje.

Darbo tikslas:

Atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir nustatyti po dantenomis esančio kompozito įtaką netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui bei išsiaiškinti, kokio tipo kompozitai yra tinkamiausi podanteninių defektų atstatymui.

(16)

16 Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti „gilaus krašto pakėlimo” kompozitu įtaką netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui.

(17)

17

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI

STRATEGIJA

1.1 Paieškos protokolas

1.1.1 Informacijos šaltiniai ir raktiniai žodžiai

Sisteminei mokslinės literatūros apžvalgai atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro leidimas (Nr. BEC – OF – 73 žiūrėti priede Nr. 8). Ši sisteminė mokslinės literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for

Systematic Review and Meta-Analyses) reikalavimais [19]. Mokslinių straipsnių paieška įvykdyta

naudojant šiuos raktinius žodžius bei jų kombinacijas: “composite”, “marginal quality”, “marginal adaptation”, “proximal box elevation”, “cervical marginal relocation”, “proximal margin elevation”. Literatūros paieška buvo atliekama keturiose duomenų bazėse: PubMed/MEDLINE,

ScienceDirect, Wiley Online Library, Google Scholar. Siekiant surasti visus tinkamus straipsnius

šia tema, buvo naudojamas išplėstinis raktažodžių pasirinkimas bei patikrinti visų aktualių straipsnių literatūros šaltiniai. Paieškos rezultatai kiekvienoje duomenų bazėje pateikti lentelėse. (Lentelė Nr. 1 - 4)

Paieška elektroninėse duomenų bazėse buvo vykdoma nuo 2018 metų rugsėjo iki 2019 metų kovo 5 dienos. Su mokslinių publikacijų autoriais nebuvo susisiekta. Siekiant parinkti tinkamiausius straipsnius šiai sisteminei mokslinei literatūros apžvalgai, buvo taikomi atrankos kriterijai.

Lentelė Nr. 1. Paieška PubMed/MEDLINE duomenų bazėje.

Raktiniai žodžiai Filtrai Rezultatai Paieškos data

composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR

(18)

18 "proximal margin elevation" composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" Straipsniai anglų kalba, ne senesni kaip 10 metų

78 2020.03.05

Lentelė Nr. 2. Paieška Science Direct duomenų bazėje.

composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" - 320 2020.03.05 composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" Moksliniai straipsniai, publikuoti nuo 2010 iki 2020 metų 92 2020.03.05

(19)

19 Lentelė Nr. 3. Paieška Wiley Online Library duomenų bazėje.

composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" - 138 2020.03.05 composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" Publikuoti žurnale, nuo 2010 iki 2020 metų 63 2020.03.05

Lentelė Nr. 4. Paieška Google Scholar duomenų bazėje.

composite AND “marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" - 133 2020.03.05

(20)

20 composite AND

“marginal quality” OR “marginal adaptation” AND "proximal box elevation" OR "cervical marginal relocation" OR "proximal margin elevation" Straipsniai anglų kalba, publikuoti nuo 2010 iki 2020 metų

79 2020.03.05

2020 metų kovo 5 dieną, atlikus paskutinę mokslinės literatūros paiešką duomenų bazėse ir pritaikius minėtus filtrus, rasti 312 straipsnių. Šie straipsniai buvo tvarkomi naudojant bibliografinės informacijos tvarkymo sistemą RefWorks.

1.1.2 Straipsnių tinkamumo kriterijai

Atmetus dublikatus buvo peržiūrėti nuo 2010 metų sausio mėnesio iki 2020 metų vasario mėnesio publikuoti straipsniai ir atrinkti pagal įtraukimo bei atmetimo kriterijus. Iš pradžių straipsniai buvo atrenkami pagal jų pavadinimą, po to peržiūrint straipsnių santraukas, ir galiausiai, pagal viso publikacijos turinio aktualumą.

1.1.3 Straipsnių įtraukimo kriterijai

- In vitro tyrimai;

- Straipsniai ne senesni nei 10 metų; - Straipsniai anglų kalba;

- Tyrimai, kuriuose, atstačius po dantenomis esantį defekto kraštą kompozitu, buvo naudojamos netiesioginės restauracijos;

- Tyrimai, kuriuose buvo tiriama po dantenomis esančio kompozito įtaka kraštiniam integralumui;

(21)

21 1.1.4 Straipsnių atmetimo kriterijai

- Sisteminės literatūros apžvalgos; - Klinikiniai atvejai;

- In vivo tyrimai;

- Straipsniai senesni nei 10 metų; - Straipsniai ne anglų kalba;

- Tyrimai, kuriuose nebuvo tiriama po dantenomis esančio kompozito įtaka kraštiniam integralumui;

- Tyrimai, kuriuose mėginiai nebuvo veikiami mechaniškai arba termomechaniškai.

1.1.5 Nuosekli paieškos strategija

Atliekant mokslinių straipsnių paiešką elektroninėse duomenų bazėse buvo naudojami raktiniai žodžiai ir sudaryta jų kombinacija. Paieškos metu pritaikyti filtrai: PubMed duomenų bazėje - „anglų kalba” ir „10 metų”, Science Direct - „moksliniai straipsniai” publikuoti nuo 2010 iki 2020 metų, Wiley Online Library - „publikuoti žurnale” nuo 2010 iki 2020 metų bei Google

Scholar - „puslapiai tik anglų kalba” ir publikuoti nuo 2010 iki 2020 metų. Atliekant pirminę

atranką buvo peržiūrėti visų straipsnių pavadinimai bei jų santraukos. Straipsniai, kurių pavadinimai neatitiko nagrinėjamos temos, buvo atmesti. Be to, nebuvo įtraukti ir tie straipsniai, kurie atitiko temą, tačiau neatitiko publikacijų tipo: sisteminės literatūros apžvalgos, klinikiniai atvejai, in vivo tyrimai. Perskaičius likusių straipsnių santraukas buvo atmesti tie, kurie atitiko atmetimo kriterijus. Į šią sisteminę literatūros apžvalgą straipsniai buvo įtraukti perskaičius visą publikacijos tekstą ir pritaikius įtraukimo/atmetimo kriterijus. Nuoseklus mokslinės literatūros atrankos procesas pavaizduotas 1 pav.

(22)

22 1 pav. Mokslinės literatūros atrankos schema

Straipsnių paieška duomenų bazėse: PubMed (n=78), Science Direct (n=92), Wiley Online Library (n=63), Google Scholar (n=79) n=312

Pašalinti dublikatai (n=18)

Peržiūrėti straipsniai (n=294)

Straipsniai pašalinti atlikus jų pavadinimų ir santraukų analizę (n=285):

- Netinkamas pavadinimas (n=277); - Sisteminė literatūros apžvalga (n=3); - Klinikiniai atvejai (n=2);

- Klinikiniai tyrimai (n=1);

- Publikacija ne anglų kalba (n=1);

- Neaktualus santraukos turinys, atsižvelgiant į nagrinėjamą temą (n=1).

Straipsniai vertinami

tinkamumui (n=9)

Straipsniai, pašalinti atlikus viso publikacijos teksto analizę (n=2):

- Tyrimai, kuriuose mėginiai nebuvo veikiami mechaniškai arba termomechaniškai.

Straipsniai įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą (n=7) A tpa ži ni m as A tr ank a T inka m um as Įt ra ukt i t yr im ai

(23)

23 1.2 Duomenų kaupimas

Duomenys atrinkti iš straipsnių: - Publikacijos autoriai;

- Straipsnio publikavimo metai; - Tirtų dantų skaičius;

- Po dantenomis esančio defekto atstatymui naudotos medžiagos tipas bei jos gamintojas; - Naudotos netiesioginės restauracijos tipas;

- Tyrimo metodika; - Rezultatai.

1.3 Kintamieji, prielaidos, supaprastinimai

Ieškota duomenų apie „gilaus krašto pakėlimo“ derviniu kompozitu įtaką netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui ir kokio tipo kompozitai yra tinkamiausi šios procedūros atlikimui. Tyrime įtraukti duomenys tik grupių, kuriose naudotas dervinis kompozitas „gilaus krašto pakėlimo“ procedūrai, o duomenys grupių, kuriose šiam tikslui naudotos kitos rūšies medžiagos, nebuvo įtraukti. Krašto vientisumas, vertintas paviršiuose tarp kompozito ir netiesioginės restauracijos arba danties kietųjų audinių, tarp netiesioginės restauracijos arba netiesioginės restauracijos cemento ir danties kietųjų audinių bei tarp netiesioginės restauracijos ir netiesioginės restauracijos cemento, prilygintas kraštiniam integralumui.

1.4 Atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizikos vertinimas

In vitro tyrimų sisteminių klaidų rizikos vertinimui nėra jokių publikuotų gairių, todėl į šią

mokslinės literatūros apžvalgą įtraukti straipsniai buvo vertinami atsižvelgiant į Cochrane rekomendacijas intervencijų sisteminėms apžvalgoms [20]. Sisteminių klaidų rizika buvo vertinama penkiose pagrindinėse srityse, kuriose rizika galėjo būti įvertinta kaip: „žema rizika”, „aukšta rizika” ar „neaiški rizika”. Tyrimai galėjo būti priskirti į: žemos rizikos grupę, jei visos sritys buvo įvertintos kaip „žema rizika”; neaiškios rizikos grupę, jeigu nors viena iš pagrindinių sričių buvo įvertinta kaip „neaiški rizika”; aukštos rizikos grupę, jei bent viena sritis buvo įvertinta kaip „aukšta rizika”. Atlikus kruopščią straipsnių analizę visi tyrimai [21 –27] buvo priskirti neaiškios rizikos grupei (Lentelė Nr. 5). Taigi, yra tikėtinas tyrimų šališkumas ir rezultatai gali būti netikslūs.

(24)

24 Lentelė Nr. 5. Tyrimų sisteminių klaidų rizika

Sritis Grubbs et al. [21] Müller et al. [22] Spreafico et al. [23] Ilgenstei n et al. [24] Zaruba et al. [25] Roggend orf et al. [26] Franken berger et al. [27] Atsitiktinė atranka Žema rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Žema rizika Žema rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Eksperimento sąlygos Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Rezultatų apskaičiavim as Neaiški rizika Neaiški rizika Žema rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Žema rizika Žema rizika Trūkstami rezultatų duomenys Žema rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Skelbiamų rezultatų atrinkimas Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Žema rizika Bendras rizikos vertinimas Neaiški rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Neaiški rizika Neaiški rizika

1.5 Pagrindinių matavimo rodiklių nustatymas

Visuose septyniuose tyrimuose rezultatai pateikti skaitinėmis reikšmėmis procentine išraiška ir yra įvertinta, ar skirtingų grupių rezultatai statistiškai skiriasi.

(25)

25

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

2.1 Duomenų paieškos rezultatai

Atlikus mokslinės literatūros paiešką elektroninėse duomenų bazėse be filtrų iš viso buvo rasti 726 straipsniai. Pritaikius filtrus liko 312 mokslinių publikacijų. Naudojant RefWorks sistemą buvo pašalinta 18 dublikatų ir tolimesnei analizei liko 294 mokslinės publikacijos. Atlikus pavadinimų ir santraukų analizę buvo pašalinti 285 straipsniai. Likę devyni straipsniai buvo išanalizuoti skaitant visą publikacijos tekstą ir pritaikant įtraukimo ir atmetimo kriterijus - du straipsniai buvo pašalinti dėl vieno iš atmetimo kriterijų atitikimo. Septyni straipsniai, kurie atitiko visus įtraukimo ir nei vieno iš atmetimo kriterijų, buvo įtraukti į šią sisteminės literatūros apžvalgą. Nuosekli paieškos strategija pateikta 1 pav.

2.2 Įtrauktų straipsnių tyrimų charakteristika

Visuose į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą įtrauktuose straipsniuose aprašyti in

vitro tyrimai. Tiriamų dantų skaičius svyravo nuo 24 iki 75. „Gilaus krašto pakėlimui“ buvo

naudojamos įvairios medžiagos: storo sluoksnio kompozitas [21] bei takus kompozitas [23] naudoti pavieniuose tyrimuose, o įvairių gamintojų įprastas dervinis kompozitas pritaikytas visuose septyniuose tyrimuose [21 – 27]. Be to, dviejuose iš tyrimų „kaklelinio krašto pakėlimui“ buvo pritaikyti ir savaime susirišantys derviniai cementai [26, 27]. Netiesioginės restauracijos, pricementuotos ant nupreparuotų dantų su atliktu „gilaus krašto pakėlimu“, daugumoje tyrimų buvo įklotai [22, 25, 26, 27], kituose dvejuose – užklotai [21, 24] bei viename – vainikėliai [23]. Visuose įtrauktuose straipsniuose aprašytuose tyrimuose mėginiai buvo veikiami mechaniškai [21] arba termomechaniškai [22 – 27], naudojant specialius kramtymo simuliatorius. Krašto vientisumui įvertinti, visuose tyrimuose prieš ir po mechaninės ar termomechaninės apkrovos, buvo padarytos mėginių kopijos iš epoksidinės dervos, kurios buvo padengiamos aukso arba platinos dulkėmis ir analizuojamos naudojant skenuojančius elektroninius mikroskopus (žr. Lentelė Nr. 6).

2.3 Autorių pateiktų rezultatų apžvalga

Visuose tyrimuose buvo vertintas krašto vientisumas prieš ir po mechaninio arba termomechaninio poveikio. Atsižvelgiant į šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslą,

(26)

26 susisteminti rezultatai buvo tik tų grupių, kuriose „gilaus krašto pakėlimui“ buvo naudojamas dervinis kompozitas. Apžvalgai reikalinga medžiaga susisteminta lentelėje (Lentelė Nr. 6).

Grubs su bendraautoriais [21] siekė įvertinti „gilaus krašto pakėlimo“ ir jam atlikti

naudojamų skirtingų medžiagų poveikį užklotų kraštinei kokybei. Tyrimas buvo atliktas vienoje iš eksperimentinių grupių distaliniame paviršiuje 2 mm žemiau cemento – emalio jungties esantį ertmės kraštą atstačius įprasto kompozito dviem 1,5 mm storio sluoksniais, kitoje grupėje – vienu 3 mm storo sluoksnio kompozito sluoksniu, o kontrolinėje grupėje šis ertmės kraštas nebuvo atstatytas (Priedas Nr. 2). Eksperimentinėse grupėse įvertinus paviršių tarp danties audinių ir „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito, o kontrolinėje grupėje – tarp danties audinių ir užkloto, gauti rezultatai parodė, jog kraštinis vientisumas tarp šių paviršių nėra reikšmingai skirtingas. Palyginus eksperimentinių grupių paviršiaus, esančio tarp „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito ir netiesioginės restauracijos, kraštinį vientisumą gauti rezultatai taip pat nebuvo reikšmingai skirtingi.

Müller ir kt. [22] tikslas buvo įvertinti įklotų kraštinį integralumą su atliktu „gilaus krašto

pakėlimu“ ir be jo. Tikslui pasiekti kontaktiniuose paviršiuose esantys ertmės kraštai buvo išpreparuoti 2 mm žemiau cemento – emalio jungties. Visuose mėginiuose vienas iš šių ertmės kraštų buvo pakeltas naudojant įprastą dervinį kompozitą. Įvertinus krašto vientisumą paviršiuose tarp „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito ir įkloto bei grupėse, kuriose nebuvo atliktas „gilaus krašto pakėlimas“, tarp įkloto ir žemiau cemento – emalio jungties esančių danties kietųjų audinių (Priedas Nr. 3), gauti rezultatai parodė, jog netiesioginės restauracijos kraštinis integralumas šiuose paviršiuose nėra reikšmingai skirtingas.

Spreafico su bendraautoriais [23] tikslas buvo ištirti ar „gilaus krašto pakėlimas“ turės

įtakos vainikėlių kraštiniam integralumui. Šiam tikslui įgyvendinti distalinis ertmės kraštas buvo išdėstytas 1 mm virš, o medialinis 2 mm žemiau cemento – emalio jungties. Pastarasis kraštas buvo atstatytas dviem 1 mm storio įprasto dervinio kompozito sluoksniais (Priedas Nr. 4). Mėginiai buvo suskirstyti į keturias grupes pagal „gilaus krašto pakėlimui“ naudotą dervinį kompozitą (įprastas arba takus) ir pagal vainikėlio medžiagos tipą (dervų nano keramikos arba ličio disilikato). Krašto vientisumas distaliniame paviršiuje buvo vertinamas tarp danties kietųjų audinių ir netiesioginės restauracijos cemento, o medialiniame - tarp danties kietųjų audinių ir „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito. Vertintų paviršių krašto vientisumas buvo prilyginamas kraštiniam integralumui. Gauti rezultatai parodė, jog prieš ir po termomechaninio poveikio „gilaus krašto pakėlimas“, jam naudojama medžiaga bei medžiaga, iš kurios pagamintas vainikėlis, nedaro įtakos kraštiniam integralumui.

Ilgenstein ir kt. [24] siekė išsiaiškinti, ar „gilaus krašto pakėlimas“ kompozitu turės įtakos

(27)

27 tyrime naudotų dantų distalinių paviršių ertmių kraštai buvo išdėstyti 2 mm žemiau cemento – emalio jungties. Visi mėginiai buvo suskirstyti į keturias grupes, iš kurių dviejose distaliniai kraštai buvo pakelti naudojant du 1 mm storio įprasto dervinio kompozito sluoksnius, o kitose dviejose grupėse „gilaus krašto pakėlimas“ nebuvo atliktas. Naudoti užklotai buvo pagaminti iš skirtingų medžiagų – lauko špato keramikos arba kompozito. Vieno tipo užklotai buvo panaudoti vienoje iš grupių su „gilaus krašto pakėlimu“ ir vienoje iš grupių be jo. Distaliniuose paviršiuose buvo įvertinta kraštinė kokybė tarp „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito ir danties kietųjų audinių arba grupėse, kuriose nebuvo atliktas „gilaus krašto pakėlimas“, tarp užkloto cemento ir danties kietųjų audinių (Priedas Nr. 5). Gauti rezultatai atskleidė, jog „gilaus krašto pakėlimas“ neturi įtakos lauko špato keramikos užklotų kraštiniam integralumui. Vis dėlto kompoziciniai užklotai be „gilaus krašto pakėlimo“ parodė geriausius kraštinio integralumo rezultatus. Grupėse su atliktu „gilaus krašto pakėlimu“ įvertinus paviršius tarp užkloto ir užkloto cemento (Priedas Nr. 5), po termomechaninio poveikio krašto vientisumas reikšmingai mažesnis gautas grupėje, kurioje buvo naudoti lauko špato keramikos užklotai nei toje, kurioje buvo naudoti kompoziciniai užklotai.

Zaruba ir kt. [25] atlikto tyrimo tikslas buvo įvertinti „gilaus krašto pakėlimo“ bei jam

naudotų kompozito sluoksnių skaičiaus poveikį įklotų kraštinei adaptacijai. Tirti dantys buvo suskirstyti į keturias grupes: pirmoje grupėje ertmės kraštai kontaktiniuose paviršiuose išdėstyti 1 mm virš cemento – emalio jungties, o kitose trijose grupėse – 2 mm žemiau cemento – emalio jungties. Vienoje iš šių trijų grupių minėti ertmės kraštai buvo pakelti naudojant vieną 3 mm storio kompozito sluoksnį, kitoje – dviem 1,5 mm storio kompozito sluoksniais ir paskutinėje – ertmės kraštai nebuvo pakelti (Priedas Nr. 6). Grupėse, kuriose ertmių kontaktinių paviršių kraštai baigėsi žemiau cemento – emalio jungties, po termomechaninio poveikio įvertinus paviršius tarp įkloto ir įkloto cemento bei tarp dentino ir įkloto cemento, gauti rezultatai parodė, jog „gilaus krašto pakėlimas“ įklotų kraštiniam integralumui įtakos nedaro.

Roggendorf su bendraautoriais [26] siekė išsiaiškinti, ar „gilaus krašto pakėlimas“ bei jam

naudoto kompozito sluoksnių skaičius turi įtakos kompozicinių įklotų kraštiniam integralumui. Tirtų dantų distalinių paviršių ertmių kraštai buvo išpreparuoti 2 – 3 mm žemiau cemento – emalio jungties. Visi mėginiai buvo suskirstyti į penkias grupes: pirmose dviejose grupėse minėti ertmės kraštai buvo pakelti 3 mm, naudojant savaime susirišančius dervinius cementus, trečioje grupėje – naudojant vieną 3 mm storio įprasto kompozito sluoksnį, ketvirtojoje – naudojant tris 1 mm storio įprasto kompozito sluoksnius, o penktoje grupėje žemiau cemento – emalio jungties esantis kraštas nebuvo atstatytas. Kraštinis vientisumas buvo vertinamas paviršiuose tarp danties ir „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito arba grupėse, kuriose nebuvo atliktas „gilaus krašto pakėlimas“, tarp danties ir įkloto cemento. Gauti rezultatai parodė, jog „gilaus krašto pakėlimas“ neturi įtakos įkloto kraštiniam integralumui, kai ertmės kraštui pakelti yra naudojami trys 1 mm

(28)

28 storio įprastinio kompozito sluoksniai. Be to, buvo išsiaiškinta, jog savaime susirišantys cementai pasižymi reikšmingai mažesne kraštine adaptacija.

Frankenberger ir kt. [27] tyrimo tikslas buvo nustatyti, kokią įtaką keramikinių įklotų

kraštinei kokybei turi gilaus krašto pakėlimui naudoti derviniai kompozitai bei jų sluoksnių skaičius. Tikslui įgyvendinti tirtų dantų preparacijų distalinio paviršiaus ertmės kraštai buvo išdėstyti 2 – 3 mm žemiau cemento – emalio jungties. Visi mėginiai buvo suskirstyti į šešias grupes: pirmose trijose grupėse žemiau cemento – emalio jungties esantys ertmės kraštai buvo pakelti 3 mm naudojant savaime susirišančius dervinius cementus, ketvirtoje grupėje – naudojant vieną 3 mm įprasto kompozito sluoksnį, penktoje – naudojant tris 1 mm storio įprasto kompozito sluoksnius, o šeštoje grupėje žemiau cemento – emalio jungties esantis kraštas nebuvo atstatytas (Priedas Nr. 7). Kraštinis vientisumas buvo vertinamas paviršiuose tarp danties ir „gilaus krašto pakėlimui“ naudoto kompozito arba grupėse, kuriose nebuvo atliktas „gilaus krašto pakėlimas“, tarp danties ir įkloto cemento. Rezultatai atskleidė, jog geriausias kraštinis integralumas buvo gautas, kai „gilaus krašto pakėlimas“ nebuvo atliktas, o antroje vietoje pagal vientiso krašto procentinę dalį buvo grupė, kurioje žemiau cemento – emalio jungties esantis ertmės kraštas buvo pakeltas trimis įprasto dervinio kompozito sluoksniais. Mažiausia vientiso krašto procentinė dalis gauta grupėse, kuriose „gilaus krašto pakėlimas“ buvo atliktas naudojant savaime susirišančius dervinius cementus.

(29)

29 Lentelė Nr. 6 Tyrimas (pagrindinis autorius, metai) Dantų skaičius Dervinio kompozito tipas, gamintojas Netiesioginės restauracijos

Tyrimo metodika Kraštinio integralumo įvertinimas Rezultatai Grubs et al., 2019 [21] 75 1) CR (Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE); 2) BF (Filtek Bulk Fill Posterior Restorative, 3M ESPE). Dervų nano keramikos užklotai MCM 1 mm virš CEJ, DCM 2 mm žemiau CEJ. 1 ir 2 gr. DCM atstatyti DR: 1 gr. – RC (dviem 1,5 mm sluoksniais), 2 gr. – BF (vienu 3 mm sluoksniu), 3 gr. - neatstatyti. ML: 100 000 ciklų, 65 N apkrova, antagonistas - 4 mm diametro plieninė sfera, vandens temperatūra pastovi (+37o_C).

1) Kopijos iš epoksidinės dervos prieš ir po TML. 2) Kopijų padengimas aukso dulkėmis.

3) Vertinimas SEM x200 didinimu.

4) Krašto kokybės vertinimas: ,,vientisas kraštas”,

,,tarpas/nereguliarumas” ar ,,nevertinamas artefaktas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį.

,,Dantis - DME kompozitas/IR”: prieš ir po ML tarp gr. MQ skirtumas p>0.05. ,,IR - DME kompozitas“: prieš ir po ML tarp gr. MQ p>0.05. Müller et al., 2017 [22] 24 CR (Filtek Supreme XTE, 3M ESPE) Dervinio kompozito įklotai MCM ir DCM 2 mm žemiau CEJ. Vienas kraštas atstatytas CR (dviem 2 mm sluoksniais). Dantys suskirstyti į gr. pagal IR

1) Kopijos iš epoksidinės dervos prieš ir po TML. 2) Kopijų padengimas platinos dulkėmis. „Dantis - DME kompozitas/IR ”, ,,IR - DME kompozitas“: prieš TML ir po TML

(30)

30 cementą (1 gr. – Rely X

Ultimate, 2 gr. – Variolink II, 3 gr. – Panavia SA. TML: 1 200 000 ciklų, 50 N apkrova, antagonistas – 10 mm skersmens keramikinis kamuoliukas, vandens temperatūra +5o_{C ir} +55o_{C - 6000 ciklų.} 3) Vertinimas SEM x200 didinimu.

4) Krašto kokybės vertinimas: ,,vientisas kraštas”, ,,kraštinis tarpas”, ,,klaidos medžiagos gamyboje”, ,,nevertinamas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį.

tarp gr. MQ p>0.05. Spreafico et al., 2016 [23] 40 1) FCR (Filtek Flow Supreme XTE, 3M ESPE); 2) CR (Filtek Supreme XTE, 3M ESPE). Dervų nano keramikos ir ličio disilikato vainikėliai MCM 2 mm žemiau CEJ, DCM 1 mm virš CEJ. MCM atstatyti DR (dviem 1 mm sluoksniais). Dantys suskirstyti į gr. pagal DR ir IR: 1 gr. – FCR ir dervų nano keramikos vainikėliai, 2 gr. – CR ir dervų nano keramikos vainikėliai, 3 gr. – FCR ir ličio disilikato vainikėliai, 4 gr. – CR ir ličio disilikato vainikėliai. TML: 240 000 ciklų, 50 N apkrova, antagonistas -

,,tarpas/nereguliarumas” ar ,,nevertinamas artefaktas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį ir prilyginamas MI. ,,Dantis - DME kompozitas/IR cementas”: prieš TML ir po TML tarp gr. MQ p>0.05.

(31)

31 6 mm diametro steatito sfera,

vandens temperatūra +5o_{C ir} +55o_{C – 7800 ciklų.} Ilgenstein et al., 2015 [24] 48 CR (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent) Lauko špato keramikos ir dervų nano keramikos užklotai MCM 1 mm virš CEJ, DCM 2 mm žemiau CEJ. DCM atstatyti DR – CR (dviem 1 mm

sluoksniais). Dantys suskirstyti į gr. pagal DR ir IR: 1 gr. – CR ir lauko špato keramikos užklotai, 2 gr. – CR ir dervų nano

keramikos užklotai, 3 gr. – tik lauko špato keramikos užklotai, 4 gr. – tik dervų nano keramikos užklotai. TML: 1 200 000 ciklų, 49 N apkrova, antagonistai - žmogaus krūminių dantų

gumburai, vandens temperatūra +5o_{C ir +50}o_{C - 3000 ciklų.}

4) Krašto kokybės vertinimas: ,,vientisas” ir ,,nevientisas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį.

,,Dantis – DME kompozitas/IR cementas“: po TML 1 – 3 gr. MQ p>0.05, bet 4 gr. MQ geresnė nei 1 – 3 gr. p*<0.05. ,,IR – IR cementas” po TML 1 gr. MQ prastesnė nei 2 gr. p*<0.05. Zaruba et al., 2013 [25] 40 CR (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent) Lauko špato keramikos įklotai 1 gr. – MCM ir DCM 1 mm virš CEJ, 2 gr. – MCM ir DCM 2 mm žemiau CEJ, atstatyti CR (vienu 3 mm sluoksniu), 3 gr. - MCM ir DCM 2 mm žemiau

,,Dantis – IR cementas emalyje“: po TML 1 gr.

rezultatai geresni nei 3 gr. p*<0.05; 2 – 4

(32)

32 CEJ atstatyti CR (dviem 1,5 mm

sluoksniais), 4 gr. – MCM ir DCM 2 mm žemiau CEJ. TML: 1 200 000 ciklų, 49 N apkrova, antagonistai - žmogaus krūminių dantų gumburai, vandens

temperatūra +5o_{C ir +50}o_{C -}

6000 ciklų.

4) Krašto kokybės vertinimas: ,,vientisas” ir ,,nevientisas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį.

gr. p>0.05. ,,Dantis – IR cementas dentine“, „IR – IR cementas“: prieš ir po TML tarp grupių MQ p>0.05. Roggendorf et al., 2012 [26] 40 1) SARC (G-Cem, GC); 2) SARC (Maxcem Elite, Kerr); 3) CR (Clearfil Majesty Posterior, Kuraray). Dervinio kompozito įklotai MCM 2 mm virš CEJ, DCM 3 mm žemiau CEJ. DCM atstatyti DR. Dantys suskirstyti į gr. pagal DR: 1 ir 2 gr. atstatyti SARC (vienu 3 mm sluoksniu), 3 gr. – CR (vienu 3 mm

sluoksniu), 4 gr. – CR (trim 1 mm sluoksniais), 5 gr. – DCM neatstatyti. TML: 100 000 ciklų, 50 N apkrova, antagonistas - 6 mm diametro steatito sfera, vandens temperatūra +5o_{C ir}

+55o_{C - 2500 ciklų.}

,,tarpas/nereguliarumas” ar ,,nevertinamas artefaktas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį ir prilyginamas MI. „Dantis – DME kompozitas/IR cementas“: prieš TML lyginant skirtingas grupes – 1 ir 2 gr. MQ prastesnė nei 3 – 5 gr. p*<0.05. Po TML lyginant skirtingas grupes: 1 gr. MQ prasčiausia, 2, 3 gr. MQ prastesnė nei 4 ir 5 gr. p*<0.05. 4 ir 5 gr. MQ p>0.05.

(33)

33 Frankenberger et al. 2013 [27] 48 1) SARC (RelyX Unicem, 3M ESPE); 2) SARC (G-Cem, GC); 3) SARC (Maxcem Elite, Kerr); 4) CR (Clearfil Majesty Posterior, Kuraray). Leucitu sutvirtinti stiklo keramikos įklotai MCM 2 mm virš CEJ, DCM 3 mm žemiau CEJ. DCM atstatyti DR. Dantys suskirstyti į gr. pagal DR: 1 – 3 gr. atstatyti SARC (vienu 3 mm sluoksniu), 4 gr. – CR (vienu 3 mm

sluoksniu), 5 gr. – CR (trim 1 mm sluoksniais), 6 gr. – DCM neatstatyti. TML: 100 000 ciklų, 50 N apkrova, antagonistas - 6 mm diametro steatito sfera, vandens temperatūra +5o_{C ir}

+55o_{C - 2500 ciklų.}

,,tarpas/nereguliarumas” ar ,,nevertinamas artefaktas”. 5) Krašto vientisumas apskaičiuojamas procentais pagal viso vertinto krašto ilgį ir prilyginamas MI. ,,Dantis – DME kompozitas/IR cementas“: prieš TML lyginant skirtingas grupes – 1 ir 3 gr. MQ prastesnė nei 2 ir 4 -6 gr. p*<0.05. Po TML lyginant skirtingas grupes: 1 ir 3 gr. MQ prasčiausia, 5 gr. MQ geresnė nei 2 ir 4 gr., bet prastesnė nei 6 gr. p*<0.05.

Sutrumpinimai: p >0.05 – rezultatai statistiškai nesiskiria; p*<0.05 – rezultatai statistiškai skiriasi; CR (angl. composite resin) – dervinis kompozitas; BF (angl. bulk-fill) - storo sluoksnio kompozitas; SEM (angl. scanning electron microscope) – skenuojantis elektroninis mikroskopas; TML (angl.

thermomechanical loading) – termomechaninė apkrova; ML (angl. mechanical loading) – mechaninė apkrova; FCR (angl. flowable composite resin)

– takus dervinis kompozitas; IR (angl. indirect restoration) – netiesioginė restauracija; SARC (angl. self – adhesive resin cement) - savaime

susirišantis dervinis cementas; MCM (angl. mesial cervical margin) – medialinis kaklelinis kraštas; DCM (angl. distal cervical margin) – distalinis kaklelinis kraštas; CEJ (angl. cementoenamel junction) – cemento – emalio jungtis; DR (angl. direct restoration) – tiesioginė restauracija; MQ (angl. – marginal quality) – kraštinė kokybė; DME (angl. deep margin elevation) – gilaus krašto pakėlimas; Gr. – grupė.

(34)

34

3. REZULTATŲ APTARIMAS

Šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslas buvo nustatyti, kokį poveikį netiesioginių restauracijų kraštiniam integralumui daro po dantenomis esančių defektų atstatymas kompozitu. Taip pat buvo apžvelgtos ir medžiagos, kurios yra tinkamos „gilaus krašto pakėlimui“.

Į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 7 straipsniai, kuriuose aprašyti in vitro tyrimai. Šių tyrimų tikslai buvo įvairūs: išsiaiškinti „gilaus krašto pakėlimo“, jam naudojamų medžiagų tipo ir kompozito sluoksnių skaičiaus poveikį kraštinei kokybei. „Gilaus krašto pakėlimui“ tyrimuose buvo naudojami: takūs, įprastiniai, storo sluoksnio kompozitai bei savaime susirišantys derviniai cementai. Takius kompozitus, dėl jų mažo klampumo, yra lengva dėti giliose, po dantenomis išsidėsčiusiose kontaktinių paviršių ertmėse, tačiau yra sunku kontroliuoti takių kompozitų perteklių tokiose ertmėse [23]. Be to, jie pasižymi didesniu polimerizaciniu susitraukimu nei įprastiniai [28]. Įprastinius dervinius kompozitus rekomenduojama dėti plonais, iki 2 mm storio, sluoksniais siekiant sumažinti bendrą polimerizacinio susitraukimo efektą ir išvengti jo lemiamo neigiamo poveikio kraštiniam integralumui [29]. Taip pat dėl įprastinių kompozitų klampumo juos yra sunku dėti plonais sluoksniais giliose ertmėse [23]. Siekiant sumažinti darbo su derviniais kompozitais laiką ir sudėtingumą, yra sukurti storo sluoksnio kompozitai, kuriuose yra daugiau fotoaktyvatorių, mažesnis, tačiau didesnių, užpildo dalelių kiekis, todėl šie kompozitai pasižymi geresniu polimerizacinės šviesos pralaidumu ir gali būti dedami 3 mm storio sluoksniu [29]. Taip pat yra teigiama, jog storo sluoksnio kompozitas sukelia mažesnes polimerizacinio susitraukimo jėgas nei įprastas dervinis kompozitas [29]. Savaime susirišantys derviniai cementai įtrauktuose tyrimuose [26, 27] buvo vertinami, nes jų panaudojimas yra paprastas – išvengiama atskirų ėsdinimo ir surišimo procedūrų, tačiau nėra aiškus jų efektyvumas tokioje klinikinėje situacijoje.

Dviejuose [21, 23] tyrimuose, įvertinus „gilaus krašto pakėlimui“ naudotas skirtingas medžiagas, reikšmingų skirtumų nebuvo gauta, todėl įprasti, takūs bei storo sluoksnio kompozitai yra pateikiami kaip tinkamos medžiagos šiai procedūrai. Kituose dviejuose tyrimuose, [26, 27] taip pat įvertinus skirtingas medžiagas, gauti rezultatai atskleidė, jog savaime susirišantys derviniai cementai nėra tinkami „proksimalinės dėžutės pakėlimui“. Trijuose [25, 26, 27] tyrimuose, įvertinus kompozito sluoksnių skaičiaus įtaką kraštiniam integralumui, gauti rezultatai nebuvo vienodi. Zaruba su bendraautoriais [25] teigia, jog dervinio kompozito sluoksnių skaičius neturi įtakos kraštinei kokybei, tačiau Roggendorf ir kt. [26] bei Frankenberger ir kt. [27], įvertinę tyrimų rezultatus, skelbia, jog „gilaus krašto pakėlimą“ geriausia atlikti sluoksniavimo metodika - kompozitą dedant 1 mm storio sluoksnias. Visų tyrimų [21 – 27] rezultatai atskleidžia, jog

(35)

35 naudojant tam tikras medžiagas ar metodikas, gilių defektų pakėlimas kompozitu gali būti alternatyva įprastiniam po dantenomis esančių defektų atidengimui.

Dietschi ir Spreafico [7] pirmą kartą pateikus „kaklelinio krašto perkėlimo“ procedūros idėją, jos atlikimui buvo pasiūlytas dervinių kompozitų naudojimas. Šios medžiagos pasižymi geromis estetinėmis bei patogiomis panaudojimo savybėmis [30]. Taip pat 2019 metais paskelbto klinikinio tyrimo, kuriame kliniškai ir histologiškai buvo vertinama po dantenomis esančio kompozito sąveika su periodonto audiniais, rezultatai patvirtina dervinių kompozitų suderinamumą su dantenų audiniais [31]. Tačiau šių medžiagų panaudojimui reikalinga sausa aplinka, o šoninių dantų kontaktiniuose paviršiuose esančius defektus sunku izoliuoti nuo drėgmės. Dėl šios priežasties Grubbs su bendraautoriais [21], kaip alternatyvą derviniam kompozitui, siūlo stiklo jonomerą arba derva modifikuotą stiklo jonomerą, kurie yra atsparūs drėgmei bei chemiškai jungiasi su dentinu. Šio in vitro tyrimo [21] grupių, kuriose „gilaus krašto pakėlimui“ buvo naudotas stiklo jonomeras ir derva modifikuotas stiklo jonomeras, rezultatai į sisteminę literatūros apžvalgą nebuvo įtraukti dėl jos tikslo neatitikimo. Tačiau gauti rezultatai atskleidžia, jog atlikus „kaklelinio krašto perkėlimą“ stiklo jonomeru arba derva modifikuotu stiklo jonomeru, netiesioginės restauracijos kraštinis integralumas nesiskiria nuo grupių, kuriose ši procedūra buvo atlikta derviniais kompozitais ar apskritai nebuvo atlikta. Vis dėlto reikėtų atsižvelgti į stiklo jonomero prastesnes fizines savybes ir silpną adheziją prie danties paviršiaus ilgalaikėje perspektyvoje [6].

„Kaklelinio krašto perkėlimo“ sėkmingumą netiesioginių restauracijų atžvilgiu įrodo ir 2019 metais publikuotas klinikinis tyrimas [32]. Tyrimo autoriai įvertino 197 netiesiogines restauracijas, po kuriomis buvo taikytas „vainikinio krašto perkėlimas”, vidutiniškai po 5 metų nuo jų uždėjimo. Gauti rezultatai parodė 95,9% netiesioginių restauracijų sėkmingumą.

Vis dėlto „proksimalinės dėžutės pakėlimo“ procedūra gali turėti ir trūkumų. 2018 metais publikuotame in vivo tyrime įvertinus kraujavimą zonduojant praėjus 12 mėnesių po procedūros, buvo stebimas padidėjęs kraujavimas, susijęs su „gilaus krašto pakėlimu“ [33]. Taip pat netaisyklingai atliktas po dantenomis esančio defekto atstatymas kompozitu, kai pažeidžiamas biologinis plotis, yra rizikos faktorius periodonto audinių uždegimo išsivystymui dėl padidėjusio bakterijų kaupimosi ant giliai esančių restauracijos kraštų [6]. Kliniškai tai pasireiškia gingivitu ar periodontitu, kraujavimu, pūliavimu, tinimu, kišenių susidarymu bei dantenų recesija [34].

Žinoma, šioje sisteminėje mokslinės literatūros apžvalgoje yra trūkumų, kurie gali iškreipti rezultatus. Visų pirma, išanalizuotuose in vitro tyrimuose „proksimalinės dėžutės pakėlimas“ buvo atliekamas idealiomis sąlygomis - be seilių, kraujo, kurie klinikinėje situacioje būtų kaip apsunkinantis faktorius. Daugumoje tyrimų (6 iš 7) mėginiai buvo veikiami termomechaniškai, tačiau viename iš tyrimų - tik mechaniškai. Taikyta mechaninė apkrova – ašinė, o įprastomis

(36)

36 kramtymo sąlygomis veikia skirtingi jėgų dydžiai ir kryptys. Be to, tyrimuose kraštinio integralumo nustatymui analizuoti paviršiai varijavo bei, įvertinus sisteminių klaidų riziką, visi straipsniai buvo priskirti neaiškios rizikos grupei.

Išanalizuoti in vitro tyrimai parodė, jog „gilaus krašto pakėlimas“, atliktas įprastu arba takiu kompozitu naudojant sluoksniavimo metodiką arba vienu storo sluoksnio kompozito sluoksniu, nedaro įtakos netiesioginės restauracijos kraštiniam integralumui ir gali būti naudojamas podanteninių defektų atstatymui. Vis dėlto „gilaus krašto pakėlimo“ metodikos efektyvumo patvirtinimui yra reikalingi atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai.

(37)

37

IŠVADOS

1. Kai yra naudojamas takus ar įprastas kompozitas keliais sluoksniais ir storo sluoksnio kompozitas vienu sluoksniu, kraštinis integralumas ribose - „kompozitas - netiesioginė restauracija“ bei „dantis - netiesioginė restauracija“ arba „kompozitas – dantis“ bei „dantis – netiesioginė restauracija“ - reikšmingai nesiskiria.

2. Po dantenomis esančio krašto atstatymui tinkamos medžiagos yra: įprastas, takus ir storo sluoksnio dervinis kompozitas.

(38)

38

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Atsižvelgiant į išanalizuotų tyrimų rezultatus, rekomenduojama:

1. Dantų defektų, kuriems indikuotinos netiesioginės restauracijos, po dantenomis esančius kraštus, kurie nesiekia biologinio pločio jungiamojo audinio skaidulų, galima atstatyti tiesiogine restauracija naudojant dervinį kompozitą.

2. Po dantenomis esančius defektus galima atstatyti naudojant įprastus, takius ir storo sluoksnio dervinus kompozitus. Naudojant įprastą ar takų kompozitą rekomenduojama medžiagą dėti keliais plonais (1 mm) sluoksniais, taip siekiant sumažinti polimerizacinį susitraukimą.

(39)

39

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Köken S, Juloski J, Sorrentino R, Grandini S, Ferrari M. Marginal sealing of relocated cervical margins of mesio-occluso-distal overlays. J Oral Sci 2018:17-0331.

2. Rocca GT, Gregor L, Sandoval MJ, Krejci I, Dietschi D. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases and interface treatments.“Post-fatigue adaptation of indirect composite restorations”. Clin Oral Investig 2012;16(5):1385-1393.

3. Nugala B, Kumar BS, Sahitya S, Krishna PM. Biologic width and its importance in periodontal and restorative dentistry. Journal of conservative dentistry: JCD 2012;15(1):12

4. Frese C, Wolff D, Staehle HJ. Proximal box elevation with resin composite and the dogma of biological width: clinical R2-technique and critical review. Oper Dent 2014;39(1):22-31.

5. Majzoub ZAK, Romanos A, Cordioli G. Crown lengthening procedures: A literature review. Seminars in Orthodontics 2014;20(3):188-207.

6. Sarfati A, Tirlet G. Deep margin elevation versus crown lengthening: biologic width revisited. Int J Esthet Dent 2018;13(3):334-356.

7. Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry. 1998;10:47-54.

8. Magne P, Spreafico RC. Deep margin elevation: A paradigm shift. Am J Esthet Dent. 2012;2(2):86-96.

9. Pasquale Venuti D, Eclano M. Rethinking Deep Marginal Extension (DME). International journal of cosmetic dentistry. 2018.

10. Juloski J, Köken S, Ferrari M. Cervical margin relocation in indirect adhesive restorations: A literature review. Journal of prosthodontic research 2018;62(3):273-280.

11. Dablanca-Blanco AB, Blanco-Carrión J, Martín-Biedma B, Varela-Patiño P, Bello-Castro A, Castelo-Baz P. Management of large class II lesions in molars: How to restore and when to perform surgical crown lengthening? Restorative dentistry & endodontics. 2017;42(3):240-252.

12. Veneziani M. Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. Eur J Esthet Dent 2010;5(1):50-76. 13. Kielbassa AM, Philipp F. Restoring proximal cavities of molars using the proximal box elevation technique: Systematic review and report of a case. Quintessence Int 2015;46(9).

14. Wei SH, Tang EL. Composite resins: A review of the types, properties and restoration techniques. Annals of Dentistry University of Malaya. 1994;1(1):28-33.