Justina Gervytė
5 kursas, 3grupė
ENDODONTINĖS ERTMĖS ATVĖRIMO BŪDO ĮTAKA
ŠAKNŲ KANALŲ PARUOŠIMUI IR DANTIES
VAINIKO TVIRTUMUI: MOKSLINĖS LITERATŪROS
SISTEMINĖ APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Med. m. dr. gyd. endodontologė Neringa Skučaitė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
ENDODONTINĖS ERTMĖS ATVĖRIMO BŪDO ĮTAKA ŠAKNŲ KANALŲ PARUOŠIMUI IR DANTIES VAINIKO TVIRTUMUI: MOKSLINĖS LITERATŪROS
SISTEMINĖ APŽVALGA Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas... Justina Gervytė 5 (parašas) (parašas)
Justina Gervytė, 5 kursas, 3 grupė Med. m. dr. gyd. endodontologė Neringa Skučaitė (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
2019 m. ... 2019 m. ... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ... Eil.
Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas
ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir
uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo
būklė ir pan.) 0,4 0,2
0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais)
ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai
(santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų
sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys
(pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų 0,6 0,3
tipas)?
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų į vertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20 Rezultatų
aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų
reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų–
ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1
0 Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės
rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32 Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės
metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)? +1 +0,5 0 33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2balai)
<15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo rengimo
reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.) 41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 -0,5 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra
paaiškinimai?
44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo,
vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 -0,5
Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos ir klausimai: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
__________________ ____________
TURINYS
SANTRAUKA ... 7
SUMMARY ... 8
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 12
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas ... 12
1.1.1. Straipsnių tinkamumo kriterijai ... 12
1.1.2. Straipsnių paieškos metodika... 13
1.1.3. Kaupiami duomenys bei jų rinkimo procesas... 13
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ ... 13
2.1. Duomenų paieškos rezultatai... 13
2.2. Tyrimų charakteristika... 14
2.2.1. Dantų atsparumo lūžiams palyginimas... 19
2.2.2. Dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo palyginimas ... 20
2.3. Į analizę įtrauktų straipsnių kokybės vertinimas... 22
3. REZULTATŲ APTARIMAS... 23
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos... 23
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai... 27
IŠVADOS... 28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29
SANTRAUKA
Įvadas. Endodontinės ertmės atvėrimas yra laikomas esminiu žingsniu danties gydymo eigoje. Siekiant užtikrinti sėkmingą endodontinio gydymo rezultatą, reikalinga paruošti tinkamą ertmę, kuri gali padidinti instrumentavimo efektyvumą, išlaikyti danties vainiko tvirtumą. Tad šio darbo tikslas - atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir nustatyti skirtingais būdais (tradiciniu, konservatyviu ir ultrakonservatyviu(“ninja”)) atvertų endodontinių ertmių įtaką dantų šaknų kanalų chemomechaniniam paruošimui bei gydyto danties vainiko tvirtumui.
Tiriamoji medžiaga ir metodai. Literatūros paieška buvo atlikta PubMed, Sciencedirect, Wiley Online Library duomenų bazėse. Analizuotos atrankos kriterijus atitikusios publikacijos. Vertinti chemomechaninio paruošimo (instrumentavimo, pergydymo ir originalios kanalo anatomijos išsaugojimo) ir danties vainiko atsparumo lūžiams skirtumai, atsižvelgiant į endodontinės ertmės preparavimo būdus.
Rezultatai. Šešiuose analizuotuose tyrimuose buvo nagrinėjamas dantų atsparumas lūžiams, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą. Iš jų, dviejuose nustatyta, kad dantų, atvertų KEE, atsparumas lūžiams didesnis nei TEE (p<0,05), keturiuose - tarp skirtingų grupių (TEE, KEE, UEE) statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo. Keturiuose tyrimuose vertintas chemomechaninis kanalų paruošimo aspektas. Šių tyrimų duomenimis, TEE preparavimas yra pranašesnis, nei KEE.
Išvados. Remiantis gautais rezultatais, dantų šaknų kanalų chemomechaninis paruošimas efektyvesnis, kai endodontinė ertmė atverta TEE. Tuo tarpu danties vainiko atsparumui lūžiams žymios įtakos skirtingi endodontinės ertmės atvėrimo būdai (TEE, KEE, UEE) neturėjo.
Raktiniai žodžiai: traditional access cavity endodontics; conservative access cavity
SUMMARY
Introduction. Preparing the endodontic cavity is considered to be an essential step in dental treatment. In order to ensure a successful endodontic treatment result, it is necessary to prepare appropriate cavity which can increase the efficiency of the instrumentation, maintain the strength of the tooth crown. The aim of this systematic review of scientific literature is to determine the influence of different endodontic cavities (traditional, conservative and ultra-conservative (“ninja”)) on the chemomechanical preparation of the tooth root canals and the strength of the endodontically treated teeth.
Materials and methods. Literature search was performed in PubMed, Sciencedirect, Wiley Online Library databases. Publications matching the selection criteria were analyzed. The differences between chemomechanical preparation (instrumentation, retreatment and preservation of root canal geometry) and the fracture strength of teeth were evaluated depending on the methods of preparation of the endodontic cavity.
Results. Six studies analyzed the fracture resistance of the teeth, depending on the methods of preparation of the endodontic cavity. Two of them showed that the teeth prepared in KEE had a higher fracture resistance than TEE group (p <0.05), and there were no statistically significant differences between the groups (TEE, KEE, UEE) in the other four studies. Four studies evaluated the chemomechanical aspect of canal preparation. According to these studies, TEE preparation is superior to KEE.
Conclusion. Chemomechanical preparation of the root canal is more effective when the endodontic cavity is prepared in the TEE. Meanwhile, the different ways of preparing the endodontic cavity (TEE, KEE, UEE) did not significantly affectthe fracture resistance of the endodontically treated teeth.
Key words : traditional access cavity endodontics; conservative access cavity endodontics; “ninja cavity” endodontics; ultraconservative access cavity endodontics
Santrumpos
TEE – tradicinė endodontinė ertmė KEE – konservatyvi endodontinė ertmė
UEE – ultrakonservatyvi (,,ninja”) endodontinė ertmė KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija Mikro-KT – mikrokompiuterinė tomografija
ĮVADAS
Endodontinės ertmės atvėrimas yra pradinis ir reikšmingas dantų šaknų kanalų gydymo etapas [1]. Tinkamai suformavus endodontinę ertmę, pilnai pašalinami vainikinės pulpos audiniai, aptinkamos visų kanalų įeigos bei kanalų instrumentavimo metu išvengiama galimų trukdžių vainikinėje danties dalyje [2-4]. Siekiant užtikrinti sėkmingą endodontinio gydymo rezultatą, svarbu sėkmingai atlikti funkcinį ir estetinį danties vainiko atkūrimą [5-7]. Labiausiai danties vainiko struktūrą endodontinio gydymo metu pažeidžia kraštinio volelio pašalinimas bei neracionaliai didelis kiekis pašalinamo emalio bei dentino.
Šiuo metu mokslinėje literatūroje nagrinėjimi trys pagrindiniai endodontinių ertmių tipai – tradicinė endodontinė ertmė (TEE), konservatyvi endodontinė ertmė (KEE) ir ultrakonservatyvi (,,ninja”) endodontinė ertmė (UEE).
Atliekant TEE preparavimą šalinami suirę danties vainiko audiniai ir ertmė atveriama tiek, kad užtikrintų efektyvų kanalų chemomechaninį paruošimą bei plombavimą, tuo pačiu sumažintų procedūrinių komplikacijų (instrumentų lūžių, kanalų perforacijų, laiptelio suformavimo ar šaknies viršūnės transportacijų) tikimybę (tyrimuose atvertų dantų nuotraukos pateiktos lentelėje Nr.2) [8,9]. Pabrėžiami TEE privalumai – tikslus neįprastos anatomijos šaknų kanalų įeigų aptikimas, danties kietųjų audinių įtrūkimų pastebėjimo galimybė, efektyvus pulpos audinio pašalinimas iš pulpos kameros. Tuo tarpu nurodamas TEE preparavimo trūkumas – pašalinama daug kietųjų danties audinių ir ypač priekaklelinio dentino, todėl galimai sumažėja danties atsparumas lūžiams [10].
Siekiant padidinti endodontiškai gydytų dantų atsparumą kramtymo metu veikiančioms jėgoms, kaip alternatyva TEE rekomenduojama KEE [11,12]. Atliekant KEE preparavimą stengiamasi maksimaliai nepažeisti danties audinių struktūros bei išsaugoti priekaklelinį dentiną (tyrimuose atvertų dantų nuotraukos pateiktos lentelėje Nr.2) [13,14]. Šioje zonoje esančio dentino kiekis lemia danties vainiko atsparumą kramtymo metu veikiančioms jėgoms [15,16]. Tačiau ribotas KEE preparavimas galimai apsunkina šaknų kanalų įeigų aptikimą, jų chemomechaninį paruošimą bei plombavimą, gali padidinti jatrogeninių komplikacijų atsiradimo riziką [4]. Mažiausia KEE galima kiekvienam dančiui, nustatoma naudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją (KPKT) [17].
Naujausioje mokslinėje literatūroje pasiūlyta UEE atvėrimo būdas, dar kitaip vadinamas ,,ninja” endodontine ertme. Tai minimali ertmė, išpreparuota okliuziniame paviršiuje, tiesiai virš kanalo įeigos (tyrimuose atvertų dantų nuotraukos pateiktos lentelėje Nr.2). Klinikinėje praktikoje bei mokslinėje literatūroje diskutuojami šio metodo privalumai – galimai didesnis danties vainiko atsparumas lūžiams, palyginus su TEE ir KEE, bei trūkumai – pavojus nepakankamai pašalinti pulpos audinį iš pulpos kameros, galimai komplikuotas kanalų chemomechaninis paruošimas [18].
Publikuoti tyrimai, kuriuose skirtingos endodontinės ertmės tam tikru aspektu lyginamos tapusavyje. Šio darbo tikslas – atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą ir nustatyti skirtingais būdais atvertų endodontinių ertmių įtaką dantų šaknų kanalų chemomechaniniam paruošimui bei gydyto danties vainiko tvirtumui.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti chemomechaninio dantų šaknų kanalų paruošimo efektyvumą, atsižvelgiant į skirtingais būdais atveriamas endodontines ertmes.
2. Palyginti endodontiškai gydyto danties vainiko atsparumą lūžiams, atsižvelgiant į endodontinės ertmės preparavimo metodą.
3. Remiantis sisteminėje apžvalgoje analizuotais mokslinių tyrimų rezultatais, įvertinti kurį endodontinės ertmės atvėrimo metodą (TEE, KEE, UEE) racionaliausia taikyti gydymo metu.
1. Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija
Sisteminės literatūros apžvalgos planavimo ir duomenų analizės bei aptarimo metu buvo laikomasi PRISMA principo (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) [19]. Iškeltas pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos tyrimo klausimas PICO [20]: P (angl. Problem/participants) – žmonių dantys, kuriems taikomas endodontinis gydymas
in vitro; I (angl. Intervention) – pasirinkto tipo endodontinės ertmės preparavimas; C (angl.
Comparators) – lyginamosios/kontrolinės sveikų dantų grupės, dantų su skirtingais būdais atvertomis endodontinėmis ertmėmis grupės; O (angl. Outcomes) – didžiausias atsparumas lūžiams, chemomechaninio šaknų kanalų paruošimo įvertinimas. Šia sistemine apžvalga stengtasi atsakyti į klausimą: „Kurį endodontinės ertmės atvėrimo būdą racionaliausia taikyti endodontinio gydymo metu?“
1.1. Sisteminės apžvalgos protokolas 1.1.1. Straipsnių tinkamumo kriterijai Į sisteminę literatūros analizę buvo įtraukti straipsniai:
✓ mokslinė literatūra publikuota elektroniniu formatu; ✓ moksliniai straipsniai anglų kalba;
✓ moksliniai straipsniai publikuoti nuo 2014 metų sausio 1d. iki 2019m. kovo 22d.; ✓ tyrimai su nuolatiniais pilnai susiformavusiomis šaknų viršūnėmis žmonių dantimis; ✓ in vitro tyrimai;
✓ tyrimai, kuriuose lyginami dantys, skirtingais būdais atvertomis endodontinėmis ertmėmis; ✓ lyginamos ≥ 2 tiriamosios dantų grupės;
✓ atlikta statistinė duomenų analizė skirtumams, tarp eksperimentinių bei kontrolinių grupių, nustatyti.
Publikacijų atmetimo kriterijai:
- Nėra prieigos prie pilno publikacijos teksto LSMU Bibliotekos prenumeruojamose duomenų bazėse;
1.1.2. Straipsnių paieškos metodika
Straipsnių atranka buvo vykdoma internetinėse elektroninių duomenų bazėse PubMed, ScienceDirect, Wiley Online Library. Pirmiausia įvedus raktinių žodžių derinius (,,traditional
access cavity endodontics”, ,,conservative access cavity endodontics”, ,,ninja cavity endodontics”, ,,ultraconservative access cavity endodontics”) bei aktyvavus filtrus (straipsniai,
publikuoti nuo 2014m. sausio 1d. iki 2019m. kovo 22d.) įtraukti visi tyrimai. Kitu etapu atmesti laiškai, vieno klinikinio atvejo tyrimai, literatūros apžvalgos, metaanalizės. Likusių publikacijų skaityti pavadinimai ir/ar santraukos, atmesti tyrimai, kurie neatitiko įtraukimo kriterijų. Paskutiniame etape skaityti pilno teksto straipsniai ir jiems atitikus straipsnių įtraukimo kriterijus, jie buvo įtraukiami į šią sisteminę literatūros analizę.
1.1.3. Kaupiami duomenys bei jų rinkimo procesas
Duomenys buvo kaupiami pildant iš anksto paruoštas formas (lentelė Nr. 1, lentelė Nr. 3, lentelė Nr. 4), parengtas pagal Cochrane vadovėlio metodines rekomendacijas. Buvo
kaupiami kiekvieno tyrimo duomenys:
• bendroji informacija: tyrimo autoriai, metai, šalis; • tyrimo imtis;
• tirtų dantų grupės;
• tirtų endodontinių ertmių tipai (TEE, KEE, UEE);
• vertinimo kriterijai (atsparumas lūžiams, kanalų chemomechaninio paruošimo kokybė, instrumentų efektyvumas pergydyme, originalios kanalo anatomijos išsaugojimas); • statistinės duomenų analizės kriterijai;
• tyrimo rezultatai.
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ
2.1. Duomenų paieškos rezultatai
Atliekant straipsnių paiešką elektroninėse duomenų bazėse (PubMed, ScienceDirect ir Wiley Online), naudojant aukščiau minėtus raktažodžius (1.2. poskyris), iš viso buvo rasti 4287 straipsniai. Iš jų, 1316 straipsniai buvo nesenesni nei 2014 m. Peržvelgus publikacijų
pavadinimus, atmesti laiškai, vieno klinikinio atvejo tyrimai, literatūros apžvalgos bei metaanalizės, o peržvelgus santraukas, atmesti neatitinkantys įtraukimo kriterijų tyrimai.Vėliau atmesti dublikatai ir likusių 9 straipsnių skaityti pilni tekstai, jie įvertinti kaip tinkami ir įtraukti į šią sisteminę literatūros analizę. Visa straipsnių atrankos procedūra parengta bei pavaizduota pagal PRISMA Flow diagramą, paveiksle Nr.1.
1 pav. Publikacijų atrankos schema 2.2. Tyrimų charakteristika
Į mokslinės literatūros sisteminę analizę įtraukti 9 straipsniai (visi tyrimai in vitro) [10,18,21,22,23,24,25,26,27], publikuoti 2014 – 2019 metais. Straipsnių pasiskirstymas pagal
Hong Konge [22], Čekijoje [10], Indijoje [24], Irane [25] ir Kanadoje [26]. Bendrai visose studijose ištirti 698 dantys. Visų tyrimų tikslas buvo nustatyti chemomechaninio paruošimo ar danties vainiko atsparumo lūžiams skirtumus, atsižvelgiant į endodontinės ertmės preparavimo būdus. Šešiuose tyrimuose buvo analizuotas atsparumas lūžiams po endodontinio gydymo, skirtingais metodais atveriant endodontines ertmes [10,18,21,23,25,26]. Dviejuose tyrimuose [22,26] buvo vertinama dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo kokybė. Taip pat į sisteminę apžvalgą įtraukti tyrimai, kuriuose analizuotas endodontinių instrumentų efektyvumas pergydant šaknų kanalus [24] bei originalios šaknies kanalo anatomijos išsaugojimas [27], atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą.
2 pav. Straipsnių pasiskirstymas pagal metus
Į sisteminę analizę įtrauktų publikacijų autorių vardai, publikavimo metai, aprašomuose tyrimuose tirtų endodontinių ertmių tipai, tyrimo imtis, vertinimo kriterijai bei rezultatų apdorojimui taikytos statistinės duomenų analizės metodai pateikti lentelėje Nr.1.
Lentelė Nr.1 Į sisteminę analizę įtrauktų publikacijų charakteristikos. Eil.
Nr. Tyrimo autorius, metai, šaltinis
Tirti endodontinių
ertmių tipai Tyrimo imtis Vertinimo kriterijus
Statistinės duomenų analizės kriterijai 1. Plotino G. ir kt., 2017 [18] TEE KEE UEE
160 Dantų atsparumas lūžiams „Student-Newman-Keuls“ testas
2. Corsentino G. ir kt., 2018 [21]
TEE KEE UEE
100 Dantų atsparumas lūžiams 2 krypčių dispersijos analizę ir Tukey analizė
3. Neelakantan P. ir kt., 2018 [22] TEE KEE 32 Chemomechaninio paruošimo efektyvumas
1 krypties dispersijos analizė ir Kruskal-Wallis testas 4. Özyürek T. ir kt., 2018 [23] TEE
KEE
100 Dantų atsparumas lūžiams Kruskal-Wallis ir Pearson koreliacijos testai 5. Fatima K. ir kt, 2018 [24] TEE KEE 48 Instrumentų efektyvumas pergydymui
1 krypties dispersijos analizė ir Tukey analizė
6. Sabeti M. ir kt., 2018 [25] TEE
KEE
78 Dantų atsparumas lūžiams Shapiro-Wilk testas
7. Krishan R. ir kt., 2014 [26] TEE
KEE
90
Chemomechaninio paruošimo efektyvumas
Dantų atsparumas lūžiams
1 krypties dispersijos analizė ir Tukey analizė
8.
Alovisi M. ir kt., 2017 [27]
TEE KEE
30 Originalios šaknies kanalo anatomijos išsaugojimas
Shapiro-Wilk testas ir One-way ANOVA
9. Chlup Z. ir kt, 2017 [10] TEE
KEE
Visuose nagrinėtuose straipsniuose, dantys, naudoti tyrimams, buvo skirstomi į kontrolinę ir eksperimentinę grupes, pastarosios grupės dantų endodontinėms ertmėms atverti taikyti skirtingi metodai. Prieš preparuojant ertmes, keturiuose tyrimuose buvo atliekamos dantų KPKT nuotraukos, siekiant nustatyti tikslias atveriamos pulpos kameros ribas [18,22,26,27]. Tradicinės endodontinės ertmės (TEE) buvo atveriamos, laikantis standartinių endodontinės ertmės atvėrimo taisyklių: būtina pašalinti visus pažeistus danties audinius, senus, nekokybiškus vainikinius užpildus, taip pat svarbu visiškai pašalinti pulpos kameros stogą, kabančias dentino briaunas, trukdančias tiesiam instrumento patekimui į kanalą [28,29]. Tyrimuose atvertų dantų ertmių nuotraukos pateiktos lentelėje Nr.2.
Konservatyvios endodontinės ertmės (KEE) buvo atveriamos laikantis tam tikrų principų – kapliuose ertmė atveriama okliuziniame paviršiuje 1mm bukaliau nuo centrinės duobelės, ertmė plečiama apikaliai, stengiantis išlaikyti dalį pulpos kameros stogo [10,18,24,26], priekiniuose dantyse preparuojama 1mm palatinaliau nuo kandamojo krašto ir plečiama apikaliai gilyn į šaknį [26]. Krūminiuose dantyse preparuojama medialiau nuo centrinės duobelės, plečiant apikaliai ir distaliai, stengiantis išlaikyti dalį pulpos kameros stogo, formuojamos kūgio formos ertmės, plečiamos pagal kanalų įeigas [18,21,25,26,27]. Neelakantan P. ir Ozyurek T., preparuodami krūminius dantis, paliko danties audinius, pulpos kameros stogą tarp medialinės ir distalinės angų, siekiant išsaugoti kuo daugiau sveiko danties audinio [22, 23].
Ultrakonservatyvios endodontinės ertmės (UEE) buvo atveriamos taip pat kaip KEE, tik išlaikant kuo daugiau pulpos kameros stogo. ,,Ninja” ertmės kontūras buvo gautas iš įstrižinės projekcijos link šaknies kanalo įeigos, preparuojant okliuzinio paviršiaus centrinėje duobelėje, giliausioje okliuzinio paviršiaus vietoje [18,21]. Viršutinio žandikaulio pirmuosiuose krūminiuose dantyse ertmė plėsta 2mm meziodistaliai ir 3mm bukolingvaliai [18]. Corsentino G., preparuodamas ultrakonservatyvias ertmes krūminiuose dantyse, paliko dalį pulpos kameros stogo tarp medialinės ir distalinės angų [21].
Lentelė Nr. 2 Tyrimuose atvertų dantų ertmių nuotraukos.
Tradicinė endodontinė ertmė (TEE)
[18
Konservatyvi endodontinė ertmė (KEE)
Ultrakonservatyvi endodontinė ertmė (UEE) [21] [21] [23] [23] [25] [25] [26] [26] [22] [18] [18]
Į studijas buvo įtraukti visų grupių dantys: kandžiai [26], kapliai [10,18,24,26] ir krūminiai dantys [18,21,22,23,25,26,27]. Visose analizuotose publikacijose tyrimams pasirinkti ištraukti dantys buvo nepažeisti karieso, be restauracijų, be įskilimų ir su pilnai susiformavusiomis šaknų kanalų viršūnėmis. Nuo tirtų dantų vainikų bei šaknų paviršiaus buvo pašalintos apnašos ir audinių likučiai rankiniais instrumentais ar ultragarsiniu skaleriu, poliravimo gumytės bei pastos pagalba. Siekiant išvengti dantų dehidratacijos, dantys buvo patalpinti į 0,1 % timolio tirpalą [18,26] arba 0,9% druskos tirpalą [21,27] ir laikyti 4oC temperatūroje. Kai kuriuose tyrimuose dantys buvo patalpinti į 4oC, 5ml 10% formalino tirpalą [22], laikyti distiliuotame vandenyje kambario temperatūroje (~25oC) [23] iki jų naudojimo tyrimams. Straipsniuose taip pat nurodoma kokiais grąžtais (deimantiniais, greitaeigiais), vėsinant vandeniu dantyse buvo išpreparuotos TEE, KEE, UEE.
2.2.1. Dantų atsparumo lūžiams palyginimas
Šioje sisteminėje analizėje buvo nagrinėjami 6 publikuoti tyrimai [10,18,21,23,25,26], kuriuose buvo lyginamas dantų atsparumas lūžiams, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą. Šių tyrimų duomenys pateikti lentelėje Nr.3. Keturiuose tyrimuose [10,18,21,23] dantų vainikai po endodontinės ertmės preparavimo buvo restauruoti, dviejuose [25,26] – ertmės atstatytos nebuvo. Dantų atsparumas lūžiams tyrimuose buvo analizuotas atliekant gniuždymo testą. Dantys, naudoti tyrime, buvo pozicionuojami į gniuždymo aparatą taip, kad apkrovimo jėga būtų veikiama 30o [10, 18, 21, 26] arba 15o [23] kampu į danties išilginę ašį. Apkrova buvo perduodama per plieninę rutulio formos galvutę. Visi mėginiai buvo veikiami iki lūžio momento, o lūžio apkrovos vertės buvo užregistruotos niutonais (N).
Atlikus testą, Plotino G. ir Ozyurek T. su bendraautoriais savo tyrimuose lūžių modelius klasifikavo kaip „atkuriamus“, kai lūžiai buvo virš kaulo imitavimo lygio (lūžio vieta virš akrilo dervos) ir „neatkuriamus“, kai lūžiai buvo žemiau kaulo imitavimo lygio (lūžio vieta po akrilo derva). Pabrėžiama, jog pastarieji lūžiai lemia danties ekstrakciją [18,23].
Lentelė Nr.3 Į sisteminę analizę įtrauktų publikacijų, vertinusių dantų vainikų atsparumą lūžiams, charakteristikos ir rezultatai.
Eil. Nr. Pagrindinis autorius, vieta, metai, šaltinis Dantų grupė
Vainiko restauracija Rezultatas Kandžiai Kapliai Krūminiai
1. Plotino G., Italija,
2017 [18] - 80 80
Šviesoje kietėjanti
kompozicinė plomba KEE = UEE> TEE
2. Corsentino G.,
Italija, 2018 [21] - - 100
Šviesoje kietėjanti
kompozicinė plomba UEE = KEE = TEE
3.
Özyürek T., Turkija, 2018
[23]
- - 100 Šviesoje kietėjanti
kompozicinė plomba KEE = TEE
4. Sabeti M., Iranas, 2018 [25] - - 78 - KEE = TEE 5. Krishan R., Kanada, 2014 [26] 30 30 30 - KEE> TEE 6. Chlup Z., Čekija, 2017 [10] - 60 - Šviesoje kietėjanti
kompozicinė plomba KEE = TEE
TEE – tradicinė endodontinė ertmė, KEE – konservatyvi endodontinė ertmė, UEE - ultrakonservatyvi ,,ninja” endodontinė ertmė. Paskutinėje grafoje paryškintas tas endodontinės ertmės tipas, kuria atvėrus ertmę tyrimo rezultatas buvo geresnis.
2.2.2. Dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo palyginimas
Šioje sisteminėje analizėje buvo nagrinėjami 2 tyrimai [22,26], kuriuose buvo lyginamas dantų šaknų kanalų chemomechaninio paruošimo efektyvumas, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą. Šių tyrimų duomenys pateikti lentelėje Nr.4. Abiejuose tyrimuose kanalų instrumentavimo efektyvumui įvertinti buvo naudoti skirtingi metodai. Neelakantan P. su bendraautoriais savo tyrime kanalus formavo, naudojant sukamuosius Ni-Ti EdgeEndo (EdgeFile X7;EdgeEndo, JAV) intrumentus, o kanalų paruošimo efektyvumą vertino analizuojant šaknų pjūvių (5 pjūviai kiekvienai šakniai) histologinius preparatus skaitmeniniu mikroskopu x2 ir x5 didinimu [22]. Tuo tarpu Krishan R. studijoje, prieš atliekant šaknų kanalų chemomechaninį paruošimą, dantys buvo skanuoti naudojant mikro-KT. Po kanalų
pakartotas dantų skanavimas, kad būtų galima palyginti nuotraukas prieš ir po gydymo [26]. Pirmajame tyrime, histologiniuose preparatuose buvo vetinami likę pulpos audiniai [22], tuo tarpu antrajame – pašalinto dentino tūris ir nepaliestų kanalo sienų dalis (,,nepaliesta” zona buvo laikoma kanalo vieta, kur pašalinta mažiau nei 20 µm dentino) [26].
Fatima K. su bendraautoriais savo tyrime vertino sukamųjų ir reciprokinių Ni-Ti instrumentų efektyvumą šaknų kanalų pergydyme, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą. Atvėrus dantis KEE, išformavus ir užplombavus jų šaknų kanalus, buvo atliekamos radiogramos, siekiant įvertinti plombavimo kokybę. Pergydymui dantys išskirstyti į dvi grupes ir TEE grupėje konservatyvios ertmės išplėstos iki tradicinių. Pergydymas buvo atliekamas su ProTaper (Dentsply Tulsa Dental Specialties) instrumentais, taip pat naudojant Neoniti file (Neolix, Prancūzija) arba WaveOne (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa) sistemą. Rezultatų įvertinimui dantys buvo perpjauti bukolingvaliai. Mėginiai nufotografuoti ir skaitmeniniu būdu buvo vertintas likusiuos medžiagos kanale kiekis, vainikiniame, viduriniame ir viršūniniame šaknų trečdaliuose [24].
Alovisi M. su bendraautoriais tyrė originalios šaknies kanalo anatomijos išsaugojimą po jų chemomechaninio paruošimo reciprokiniais Ni-Ti instrumentais WaveOne Gold Primary (Dentsply Maillefer, Šveicarija), atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą. Į tyrimą įtraukti dantys buvo skanuoti prieš atvėrimą su mikro-KT. Mėginiai atverti KEE arba TEE, atlikus instrumentavimą, dantys pakartotinai skanuoti mikro-KT. Palyginus 3D dantų priešoperacinius ir pooperacinius modelius, buvo analizuojami šaknies kanalo tūrio ir paviršiaus plotų padidėjimai, kanalo transportacija ir centrinis poslinkis [27].
Lentelė Nr. 4 Į sisteminę analizę įtrauktų publikacijų, vertinusių kanalų chemomechaninį paruošimą, charakteristikos ir rezultatai.
Eil. Nr. Pagrindinis autorius, vieta, metai, šaltinis Dantų grupė Vertinimo kriterijus Instrumentai, naudoti kanalų formavimui Rezultatas Kandžiai Kapliai Krūminiai
1. Neelakantan P., Hong Kong, 2018 [22] - - 32 Chemomechaninio paruošimo efektyvumas Ni-Ti EdgeEndo (sukamieji judesiai) Pulpos kameroje KEE <TEE Šaknų kanaluose ir sąsmaukoje KEE = TEE 2. Krishan R., Kanada, 2014 [26] 30 30 30 Chemomechaninio paruošimo efektyvumas WaveOne (reciprokiniai judesiai) KEE <TEE 3. Fatima K., Indija, 2018 [24] - 48 - Instrumentų efektyvumas pergydymui Neoniti file (sukamieji judesiai) WaveOne (reciprokiniai judesiai) KEE <TEE 4. Alovisi M., Italija, 2017 [27] - - 30 Originalios šaknies kanalo anatomijos išsaugojimas WaveOne Gold Primary (reciprokiniai judesiai) KEE <TEE
TEE – tradicinė endodontinė ertmė, KEE – konservatyvi endodontinė ertmė, UEE - ultrakonservatyvi ,,ninja” endodontinė ertmė. Paskutinėje grafoje paryškintas tas endodontinės ertmės tipas, kuria atvėrus ertmę tyrimo rezultatas buvo geresnis.
2.3. Į analizę įtrauktų straipsnių kokybės vertinimas
Vertinant publikacijose pateikiamos medžiagos kokybę, daugumoje straipsnių yra nurodoma visa rekomenduotina informacija pagal CRIS (žiūrėti lentelę Nr.5) [30]. Trijose publikacijose buvo nurodyta visa informacija, dėl ko šias publikacijas galime laikyti kokybiškomis [22,26,27]. Keturiose publikacijose buvo apskaičiuota, kad pasirinkus nurodytą imtį tiriamų dantų, studijos galia sieks 80% [22,23,26,27]. Likusiuose 5 tyrimuose nėra tiksliai nurodyta kaip buvo apskaičiuota tyrimo imtis ir kodėl pasirinktas tam tikras dantų skaičius, todėl atsiranda tikimybė gautų tyrimų rezultatų iškraipymui. Keturiuose tyrimuose nebuvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinių grupių, tačiau nuo kontrolinės grupės rezultatai skyrėsi reikšmingai. Beveik visose publikacijose nurodyta atlikta statistinė analizė bei
duomenų analizė buvo taikyta tyrime, o tai menkina šios studijos vertę. Fatima K. ir bendraautorių publikacijos kokybė nėra itin aukšta pagal CRIS, nes trūksta informacijos apie tyrimo mėginių paruošimą, tyrimo aklumą, atsitiktinę atranką. Taip pat visuose tyrimuose nepateikta informacija apie tyrėjo maskavimą. Kaip aukštos kokybės publikacijas pagal CRIS galėtume vertinti Neelakantan P., Krishan R. ir Alovisi M. bei jų bendraautorių studijas.
Lentelė Nr. 5 Atskirų tyrimų, naudotų sisteminėje apžvalgoje, kokybės vertinimas pagal CRIS.
Eil. Nr.
Publikacijos autorius, metai, šaltinis
Pakankamas imties dydis, jos
skaičiavimas Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių Tyrimo mėginių laikymo sąlygos, paruošimas, pašalinimas Paskirstymo seka, atsitiktinė atranka, tyrimo aklumas Tinkama statistinė duomenų analizė 1. Plotino G. ir kt., 2017 [18]
+/-
+
+
+
+
2. Corsentino G. ir kt., 2018 [21]+/-
-
+
+
+
3. Neelakantan P. ir kt., 2018 [22]+
+
+
+
+
4. Özyürek T. ir kt., 2018 [23]+
-
+
+
+
5. Fatima K. ir kt, 2018 [24]+/-
+
+
-
+
6. Sabeti M. ir kt., 2018 [25]+/-
-
+
+
+
7. Krishan R. ir kt., 2014 [26]+
+
+
+
+
8. Alovisi M. ir kt., 2017 [27]+
+
+
+
+
9. Chlup Z. ir kt, 2017 [10]+/-
-
+
+
-
„+“ – duomenys yra; „-„ – duomenys nenurodyti; „+/-„ – duomenys nurodyti iš dalies.
3. Rezultatų aptarimas
3.1. Pagrindiniai rezultatai, jų reikšmės ir interpretacijos
Šiuo metu plintant minimaliai invazyvių procedūrų idėjoms odontologijoje skatinama keisti požiūrį ir į endodontines procedūras, mažesnes intervencijas jų metu. Endodontinio gydymo metu rekomenduojama ertmes atverti maksimaliai tausojant sveikus kietuosius danties vainiko audinius, t.y. taikyti KEE ar UEE atvėrimo būdus. Tačiau reikėtų paminėti, jog UEE ar KEE gali būti atveriamos dažniausiai intaktiniuose ar mažai karieso pažeistuose dantyse. Deja, klinikinėje praktikoje, esant endodontinio gydymo indikacijoms, tokie atvejai pasitaiko nedažnai.
Šešiuose analizuotuose tyrimuose [10,18,21,23,25,26] buvo nagrinėjamas dantų atsparumas lūžiams, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą (TEE, KEE, UEE), iš jų, dviejuose
(p<0,05) [18,26]. Tuo tarpu remiantis kitų keturių analizuotų tyrimų rezultatais, tarp skirtingų grupių (TEE, KEE, UEE) statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo [10,21,23,25]. Tyrimų rezultatų skirtumai gali būti susiję su skirtingomis atsparumo lūžiui įvertinimo metodikomis – fiksuoti niutonai apkrovos metu [21,25,26], trijuose tyrimuose kartu naudoti mikroskopai lūžio linijoms vertinti [10,18,23], o Chlup Z. su bendraautoriais taip pat fiksavo ir garsą bei vaizdą danties lūžio momentui nustatyti [10]. Rezultatų skirtumams taip pat įtakos gali turėti skirtingos tiriamų dantų grupės tyrimuose bei skirtingos danties vainiko restauracijos po endodontinių ertmių preparavimo [18,23,26]. Keturiuose tyrimuose buvo tiriami apatinio žandikaulio krūminiai dantys [18,21,23,26]. Ši dantų grupė galimai naudojama tyrimuose dažniau dėl juose dažniausiai pasitaikančių vertikalių lūžių [23,31,32], tuo tarpu viršutinio žandikaulio dantys, kuriuos tyrė Sabeti M. ir bendraautorių studija [25], vertinami kaip mažiau atsparūs lūžiams [32]. Vienintelė Krishan R. ir bendraautorių studija tyrė kandžių atsparumą lūžiams, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas tarp eksperimentinių grupių priekinių dantų grupėje nebuvo pastebėtas [26]. Kadangi gaunami prieštaringi rezultatai, remiantis šiais tyrimais galime teigti, kad tirtų dantų grupė įtakos danties atsparumui lūžiams galimai neturėjo. Keturiuose tyrimuose dantų vainikai prieš gniuždymo testą buvo atstatyti šviesoje kietėjančiomis kompozicinėmis plombomis [10,18,21,23], kituose dviejuose – nebuvo [25,26]. Danties vainiko restauracija gali turėti įtakos vainiko atsparumui lūžiams [5,7]. Tačiau analizuojant publikuotus tyrimus, galimas rezultatų skirtumas nepastebėtas. Tiek dantyse su šviesoje kietėjančiomis restauracijomis, tiek su neatstatytomis endodontinėmis ertmėmis gauti prieštaringi rezultatai (lentelė Nr. 3).
Karieso pažeisto danties audinių pašalinimas gali lemti vienos ar kelių sienelių praradimą. Žinoma, kad dantų sienelių, o ypač medialinių ir distalinių velenėlių praradimas sumažina dantų atsparumą lūžiams daugiau nei skirtingos endodontinės ertmės [33,34]. Svarbus danties vainiko lūžio vertinimo aspektas – galimybė restauruoti vainiką po jo lūžio. Atlikus testą, Plotino G. ir Ozyurek T. su bendraautoriais savo tyrimuose lūžių modelius klasifikavo kaip „atkuriamus“, kai lūžiai buvo virš kaulo imitavimo lygio (lūžio vieta virš akrilo dervos) ir „neatkuriamus“, kai lūžiai buvo žemiau kaulo imitavimo lygio (lūžio vieta po akrilo derva). Autoriai pabrėžė, jog pastarieji lūžiai lemia danties ekstrakciją [18,23]. Ozyurek T. ir bendraautoriai nustatė reikšmingą skirtumą tarp TEE ir KEE grupių, pastarojoje restauruojamų
reikšmingai daugiau restauruojamų lūžių buvo tik kontrolinėje grupėje, o eksperimentėse grupėse rezultatai nesiskyrė [18]. Kitų tyrimų autoriai dantų vainikų lūžių šiuo aspektu nevertino.
Visose studijose, kuriose buvo tiriamas dantų atsparumas lūžiams, atliekant gniuždymo testą, dantys apkrovą gavo tik vertikaliai ir nebuvo imituojamos protruzijos bei kramtymo jėgos, kurios veikia dantį žmogui kramtant. In vitro tyrimai tiksliai neatspindi intraoralinių sąlygų, todėl tai galime laikyti šių tyrimų ribotumu ir jų trūkumu.
Dėl nepakankamo chemomechaninio kanalų paruošimo likę kanale infekuoti pulpos audiniai gali lemti endodontinio gydymo nesėkmę [35]. Ištyrę visų anatominių grupių dantis, Krishan R. su bendraautoriais nustatė, kad didžiausia dalis nepaliestų kanalo sienų po jų chemomechaninio paruošimo buvo aptikta apatinio žandikaulio krūminių dantų distalinėse šaknyse [26]. Distaliniai kanalai dažniausiai yra ovalo formos, todėl jų paruošimas yra pakankamai sudėtingas. KEE gali tapti papildomu apribojimu endodontinių instrumentų judesiams dantų kanaluose [36,37]. KEE grupėje apatinių krūminių dantų distalinio kanalo viršūniniame šaknies trečdalyje buvo didžiausia dalis nepaliestų kanalo sienų [26]. Neelakantan P. ir bendraautorių tyrime nustatyta, kad po kanalų mechaninio paruošimo pulpos audinio likučių buvo rasta tiek dantyse su atvertom KEE, tiek su atvertom TEE, tačiau TEE grupėje jų buvo reikšmingai mažiau. Likusių pulpos audinių daugiausiai pastebėta krūminių dantų šaknų kanalų sąsmaukose, visuose šaknies trečdaliuose [22]. Tam tikri rezultatų skirtumai (kanalo paruošimas skirtinguose jo gyliuose) gali būti susiję su skirtingomis kanalų instrumentavimo metodikomis: viename tyrime chemomechaniniam paruošimui buvo naudojami pastovaus sukamojo judesio instrumentai [22], tuo tarpu kitame – reciprokiniai instrumentai [26]. Taip pat rezultatų heterogeniškumui įtakos galėjo turėti tai, kad Krishan R. ir bendraautoriai tyrė visų anatominių grupių dantis (kandžius, kaplius ir krūminius) [26], o Neelakantan P. su kolegomis vertino tik krūminių dantų chemomechaninio paruošimo efektyvumą [22]. Verta paminėti ir tai, kad instrumentavimo kokybės įvertinimui buvo naudojami skirtingi metodai: ruošiami bei mikroskopuojami histologiniai preparatai [22] ir lyginamos priešoperacinės ir pooperacinės mikro-KT nuotraukos [26]. Tai taip pat galėjo lemti tam tikrus tarpinių rezultatų skirtumus, tačiau remiantis abiejų tyrimų išvadomis – danties vainiką atvėrus TEE metodika, kanalų chemomechaninio paruošimo kokybė buvo geresnė, nei atvėrus KEE [22,26].
Fatima K. su bendraautoriais, tirdami pastovaus sukamojo judesio ir reciprokinių instrumentų efektyvumą kanalų pergydymui, pastebėjo, kad daugiausia laiko, norint pakankamai išvalyti dantų šaknų kanalų užpildą, reikalauja WaveOne (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa) sistemos reciprokiniai instrumentai, dirbant dantyje, atvertame KEE. Taip pat, naudojant šią sistemą, paliekama daugiau kanalų plombinės medžiagos ant vidinio šaknies kanalo paviršiaus, lyginant su Neoniti file (Neolix, Prancūzija) sistemos eksperimentine grupe. Pastebėta, kad daugiausia plombinės medžiagos lieka viršūniniame ir viduriniame šaknies trečdalyje. Remiantis šio tyrimo rezultatais, dantų šaknų kanalų užpildas pašalinamas efektyviau atvėrus TEE nei atvėrus KEE [24].
Alovisi M. ir bendraautorių tyrime TEE atvėrimas lėmė tikslesnį šaknies kanalo anatomijos išsaugojimą bei mažesnę kanalo transportacijos tikimybę, nei KEE atvėrimas. Autorių teigimu, išpreparavus TEE lieka mažiau vainikinių trukdžių šaknų kanalų chemomechaniniam paruošimui, todėl reikia atlikti mažiau judesių instrumentu kanale jo formavimo metu [27].
Remiantis analizuotų tyrimų rezultatais, sudėtinga tiksliai įvertinti, kurį endodontinės ertmės atvėrimo būdą taikyti racionaliausia dėl riboto atliktų tyrimų skaičiaus. Dantų atsparumo lūžiams tyrimų duomenimis TEE ir KEE atvertų dantų atsparumas lūžiams panašus, tačiau vertinant chemomechaninį kanalų paruošimo aspektą, TEE preparavimas yra pranašesnis, nei KEE preparavimas. Nors publikuotų tyrimų, analizuojančių chemomechaninį kanalų paruošimą, atsižvelgiant į endodontinės ertmės atvėrimo būdą rezultatai panašūs, bet jų nėra daug. Be to, jie skiriasi dantų šaknų kanalų paruošimo vertinimo metodikomis (pulpos audinio ar plombinės medžiagos šalinimas, ar kanalo anatomijos pokyčiai) bei kanalų formavimui tyrimuose naudotais instrumentais (pastovaus sukamojo judesio ir reciprokiniai), analizuotų dantų grupėmis (kandžiai, kapliai, krūminiai). Kadangi tyrimų rezultatus gali lemti skirtingi faktoriai, siekiant tiksliau nustatyti endodontinių ertmių atvėrimo būdų įtaką šaknų kanalų chemomechaniniam paruošimui reikalingi papildomi tyrimai.
3.2. Sisteminės apžvalgos trūkumai
Šioje sisteminėje apžvalgoje nagrinėti tik tyrimai atlikti in vitro sąlygomis, kurios ne visiškai atspindi tikrąsias klinikines situacijas ir neimituoja daugelio veiksnių (skirtingų kramtymo judesių, išsižiojimo ribotumo ir kt.). Tikėtina, kad klinikinių tyrimų rezultatai galėtų skirtis nuo analizuotų tyrimų in vitro. Tačiau klinikinių tyrimų, atliktų lyginant skirtingus endodontinių ertmių atvėrimo būdus, mokslinėje literatūroje aptikti nepavyko.
Be to, trūksta galimų sisteminės apžvalgos rezultatų skirtumų, atsižvelgiant į anatomines dantų grupes, analizės. Kapliai buvo vertinami keturiuose [10,18,24,26], o krūminiai aštuoniuose studijose [18,21,22,23,24,25,26,27] ir tik viename straipsnyje iš 9, buvo tiriami ir vertinami priekiniai dantys – centriniai kandžiai [26]. Iltys nebuvo įtraukos į nei vieną tyrimą.
Visų atliktų tyrimų metu dantys buvo laikomi skirtinguose tirpaluose, skirtingą laiką, skirtingai dezinfekuojami, valomi, formuojami, apdorojami bei plombuojami. Naudoti skirtingi instrumentai, tirpalai, medžiagos bei metodikos. Nei viename tyrime nebuvo nurodytas naudotų dantų amžius ar jų vidurkis, visuose tyrimuose gautų rezultatų vertinimui buvo naudoti skirtingi optiniai prietaisai bei nevienodas jų didinimas, dėl to galėjo būti iškraipomi gaunami duomenys.
IŠVADOS
Remiantis šioje sisteminėje apžvalgoje analizuotų tyrimų rezultatais:
1. Dantų šaknų kanalų chemomechaninis paruošimas efektyvesnis, kai endodontinė ertmė atverta TEE.
2. Danties vainiko atsparumui lūžiams žymios įtakos skirtingi endodontinės ertmės atvėrimo būdai (TEE, KEE, UEE) neturėjo.
3. Reikalingi papildomi tyrimai, siekiant įvertinti kurį endodontinės ertmės atvėrimo metodą racionaliausia taikyti endodontinio gydymo metu.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis šios sisteminės apžvalgos duomenimis, galima būtų rekomenduoti ribotai taikyti (atsižvelgiant į konkrečią klinikinę situaciją) KEE bei UEE atvėrimo būdus klinikinėje praktikoje, kol nėra pakankamai tyrimų, patvirtinančių šių minimaliai invazyvių endodontinių ertmių atvėrimo būdų pranašumą prieš TEE.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Christie WH, Thompson GK. The importance of endodontic access in locating maxilary and mandibular molar canals. J Can Dent Assoc 1994;60:527-36
2. Weller RN, Hartwell G. The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J Endod 1989;15:82.
3. Boveda C, Kishen A. Contracted endodontic cavities: the foundation for less invasive alternatives in the management of apical periodontitis. Endod Topics 2015;33: 169–86.
4. Yuan K, Niu C, Xie Q, et al. Comparative evaluation of the impact of minimally invasive preparation vs. conventional straight-line preparation on tooth biomechanics: a finite element analysis. Eur J Oral Sci 2016;124:591–6.
5. Makade CS, Meshram GK, Warhadpande M, Patil PG. A comparative evaluation of fracture resistance of endodontically treated teeth restored with different post core systems - an in-vitro study. J Adv Prosthodont 2011;3:90-5
6. Asgary S, Eghbal MJ, Ghoddusi J. Two-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: an ongoing multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2014;18(2):635-41.
7. Zarow M, Ramírez-Sebastià A, Paolone G, de Ribot Porta J, Mora J, Espona J et al. A new classification system for the restoration of root filled teeth. Int Endod J. 2018 Mar;51(3):318- 334.
8. Ingle JI. Endodontic cavity preparation. In:Ingle J, Tamber J, eds. Endodontics, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1985:102–67.
9. Patel S, Rhodes J. A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth. Br Dent J 2007;203:133–40.
10. Chlup Z, Žižka R, Kania J, Přibyl M. Fracture behaviour of teeth with conventional and mini-invasive access cavity designs. Journal of the European Ceramic Society. 2017;37(14):4423-4429.
11. Naumann M. Restorative procedures: effect on the mechanical integrity of root-filled teeth. Endod Topics 2015;33:73–86.
12. Zelic K, Vukicevic A, Jovicic G, et al. Mechanical weakening of devitalized teeth: hree-dimensional finite element analysis and prediction of tooth fracture. Int Endod J 2015;48:850–63.
13. Clark D, Khademi JA. Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am. 2010;54:249–273.
14. Clark D, Khademi JA. Case studies in modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am. 2010; 54:275–289.
15. Trope M, Serota K. Bio-minimalism: trends and transitions in endodontics. Provider. 2016;501:304396.
18. Plotino G, Grande NM, Isufi A, et al. Fracture strength of endodontically treated teeth with different access cavity designs. J Endod 2017;43:995–1000.
19. Liberati A, Altman D, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche P, Ioannidis J et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;339(jul21 1):b2700-b2700.
20. PRISMA [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. vasario 1 d.]. Adresas: http://www.prisma- statement.org/Default.aspx
21. Corsentino G, Pedullà E, Castelli L, Liguori M, Spicciarelli V, Martignoni M et al. Influence of Access Cavity Preparation and Remaining Tooth Substance on Fracture Strength of Endodontically Treated Teeth.J Endod2018;44(9):1416-1421.
22. Neelakantan P, Khan K, Hei Ng G, Yip C, Zhang C, Pan Cheung G. Does the Orifice-directed Dentin Conservation Access Design Debride Pulp Chamber and Mesial Root Canal Systems of Mandibular Molars Similar to a Traditional Access Design?J Endod 2018;44(2):274-279.
23. Özyürek T, Ülker Ö, Demiryürek E, Yılmaz F. The Effects of Endodontic Access Cavity Preparation Design on the Fracture Strength of Endodontically Treated Teeth: Traditional Versus Conservative Preparation. J Endod 2018;44(5):800-805.
24. Fatima K, Nair R, Khasnis S, Vallabhaneni S, Patil D J. Efficacy of rotary and reciprocating single-file systems on different access outlines for gutta-percha removal in retreatment: An in vitro study. J Conserv Dent. 2018;21(4):354-358.
25. Sabeti M, Kazem M, Dianat O, Bahrololumi N, Beglou A, Rahimipour K et al. Impact of Access Cavity Design and Root Canal Taper on Fracture Resistance of Endodontically Treated Teeth: An Ex Vivo Investigation. J Endod 2018;44(9):1402-1406.
26. Krishan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S. Impacts of Conservative Endodontic Cavity on Root Canal Instrumentation Efficacy and Resistance to Fracture Assessed in Incisors, Premolars, and Molars. J Endod 2014;40(8):1160-1166.
27. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E, Bobbio E, Giuliano C, Mancino D et al. Influence of Contracted Endodontic Access on Root Canal Geometry: An In Vitro Study. J Endod 2018;44(4):614-620.
28. Ingle J.I.: Endodontic cavity preparation. In Ingle J., and Tamber J. (eds):Endodontics, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. pp. 102-167
29. Patel S., and Rhodes J.: A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth. Br Dent J 2007; 203: pp. 133-140
30. Krithikadatta J, Datta M, Gopikrishna V. CRIS Guidelines (Checklist for Reporting In-vitro Studies): A concept note on the need for standardized guidelines for improving quality and transparency in reporting in-vitro studies in experimental dental research. J Conserv Dent. 2014;17(4):301.
31. Touré B., Faye B., Kane A.W., et al: Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod 2011; 37: pp. 1512-1515
32. Zadik Y., Sandler V., Bechor R., and Salehrabi R.: Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: pp. e31-e35
33. Ibrahim A.M., Richards L.C., and Berekally T.L.: Effect of remaining tooth structure on the fracture resistance of endodontically-treated maxillary premolars: An . J Prosthet Dent 2016; 115: pp. 290-295
34. Sorrentino R., Monticelli F., Goracci C., et al: Effect of post-retained composite restorations and amount of coronal residual structure on the fracture resistance of endodontically treated teeth. Am J Dent 2007; 20: pp. 269-274
35. Siqueira J.F., Araujo M.C., Garcia P.F., et al: Histological evaluation of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical third of root canals. J Endod 1997; 23: pp. 499-502
36. Paque F, Balmer M, Attin T, et al. Preparation of oval-shaped root canals in mandib- ular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomogra- phy study. J Endod 2010;36:703–7.
37. Wu MK, R’oris A, Barkis D, et al. Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:739–43.
