Beata Vištorska
V kursas, 6 grupėKAULO PAKAITALO ĮTAKA ALVEOLĖS
PARAMETRAMS PO ATLIKTŲ VIENMOMENČIŲ
IMPLANTACIJŲ: 3D KT ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Dr. Regimantas Simuntis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
KAULO PAKAITALO ĮTAKA ALVEOLĖS PARAMETRAMS PO ATLIKTŲ VIENMOMENČIŲ IMPLANTACIJŲ: 3D KT ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas Darbo vadovas
... ... (parašas) (parašas)
Beata Vištorska V kursas, 6 grupė Dr. Regimantas Simuntis
2020m. ... 2020m. ... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Kaulo pakaitalo įtaka alveolės parametrams po atliktų vienmomenčių implantacijų: 3D KT analizė“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Beata Vištorska
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Beata Vištorska
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ... Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,2 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe
nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra
pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui
pasiekti? 0,6 0,3 0
12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13 Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0 17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės
rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)?
15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe? (nevert.) >20%
40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
TURINYS
SANTRAUKA ...10 SUMMARY ...11 SANTRUMPOS ...12 ĮVADAS ...13 Darbo tikslas ...14 Darbo uždaviniai ...14 LITERATŪROS APŽVALGA ...15
1.1 Kaulo parametrai po danties pašalinimo ...15
1.2 Kraštinio kaulo tirpimas apie implantus ...16
1.3 Alveolės gijimas narūtaliu būdu ...18
1.4 Aloplastiniai kaulo pakaitalai, jų vaidmuo kaulo gijimui ...19
MEDŽIAGA IR METODAI ...22
2.1 Pacientų atranka ...22
2.2 Tyrimo metodika ...23
2.3 Duomenų statistinė analizė ...24
REZULTATAI ...25 3.1 Bendra informacija ...25 3.2 Gydymo efektyvumas ...25 REZULTATŲ APTARIMAS ...28 PADĖKA ...30 INTERESŲ KONFLIKTAS ...30 IŠVADOS ...31 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...32 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...33 PRIEDAI ...37
KAULO PAKAITALO ĮTAKA ALVEOLĖS PARAMETRAMS PO ATLIKTŲ
VIENMOMENČIŲ IMPLANTACIJŲ: 3D KT ANALIZĖ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: vienmomentė dantų implantacija – vienas populiariausių
gydymo metodų, kurio metu implantas yra sriegiamas iškart į pašalinto danties alveolę. Nustačius kaulinio audinio defektus ši implantacija įprastai atliekama panaudojant įvairius kaulo pakaitalus. Tačiau esant nepažeistai alveolei ir tinkamiems kietųjų audinių matmenims šių medžiagų poreikis yra diskutuotinas. Todėl šio darbo tikslas yra ištirti sintetinio kaulo pakaitalo panaudojimo reikšmę alveolinės ataugos matmenims po vienmomentės implantacijos, esant nepažeistam kauliniam audiniui.
Medžiaga ir metodai: tyrimas atliktas LSMUL KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Iš
viso tyrime dalyvavo 20 pacientų, kuriems buvo reikalinga implantacija viršutinio žandikaulio kaplių srityje. Pacientai suskirstyti į dvi grupes: kontrolinėje grupėje sintetinis kaulo pakaitalas naudojamas nebuvo, o tiriamojoje grupėje tarpas tarp įsriegto implanto ir skruostinės sienelės buvo užpildytas bifaziniu kalcio fosfatu (BKF). Kiekvienam tiriamajam atliktos dvi kompiuterinės tomografijos (KT) nuotraukos – iškart po implanto įsriegimo ir praėjus 3 mėn. po operacijos. Vertintas horizontalus alveolinės ataugos plotis skruosto – liežuvine kryptimi ties implanto įsriegimo lygmeniu. Kaulo parametrų pokytis analizuotas kiekvienoje grupėje aitskirai ir skirtumas lygintas tarp grupių.
Rezultatai: kontrolinėje grupėje, nenaudojant sintetinio kaulo pakaitalo, buvo nustatytas statistiškai
reikšmingas alveolinės ataugos pločio pokytis ties implanto įsriegimo lygmeniu praėjus 3 mėn. po operacijos (p=0,009). Tiriamojoje grupėje, naudojant sintetinį kaulo pakaitalą, kaulo parametrai statistiškai reikšmingai nepasikeitė (p=0,059). Palyginus skirtumus tarp abiejų grupių, nebuvo rasta statistinio reikšmingumo kaulo parametrų pokyčiui (p=0,074).
Išvados: reikšmingos sintetinio kaulo pakaitalo panaudojimo įtakos alveolinės ataugos parametrams
skruosto – liežuvine kryptimi, esant nepažeistam kauliniam audiniui, nenustatyta.
Raktažodžiai: immediate dental implant loading, alveolar bone grafting, bone substitutes, alveolar
THE INFLUENCE OF SYNTHETIC BONE GRAFT MATERIAL ON ALVEOLAR
DIMENSIONS AFTER IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT: 3D CBCT
ANALYSIS
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: immediate implantation is one of the most popular
treatments. During this surgery implant is placed immediately after tooth extraction. If bone tissue defects have been identified, this implantation is usually performed using a variety of bone substitutes. However when there are intact alveolar ridge and appropriate dimensions of hard tissues, the need of these materials is questionable. Therefore, the aim of this work is to investigate the significance of the use of synthetic bone substitute for the dimensions of alveolar ridge after immediate implant placement in intact bone.
Material and the methods: this study was performed in LUHS Kaunas Clinics department of oral
and maxillofacial surgery. Total of participants – 20. They all required implantation in the upper jaw premolars area. Patients were divided into two groups: no synthetic bone substitute was used in the control group and the gap between the buccal wall and the implant was filled with biphasic calcium phosphate (BCF) in the study group. Two CBCT scans were taken of each patient: immediately after implant placement and 3 months later. The horizontal width of the alveolar ridge in the buccolingual direction at the level of implant was evaluated. The change in bone parameters was analyzed in each group individually and the difference was compared between groups.
Results: in the control group, without the use of synthetic bone substitute, the buccolingual
dimensions of the alveolar ridge showed significant differences during the 3-month period after surgery (p=0,009). In the study group, the differences in buccolingual dimensions of the alveolar ridge were not statistically significant (p=0,059). No significant difference was found of the change in bone parameters between the two groups (p=0.074).
Conclusions: no significant effect of the use of synthetic bone substitute on alveolar bone parameters
in the buccolingual direction with presecne of intact bone was observed.
Keywords: immediate dental implant loading, alveolar bone grafting, bone substitutes, alveolar bone
12
SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija KF – kalcio fosfatas TKF – trikalcio fosfatasSHA – sintetinis hidroksiapatitas BKF – bifazinis kalcio fosfatas KS – kalcio sulfatas
KK – kalcio karbonatas
BAS – biologiškai aktyvus stiklas
13
ĮVADAS
Vienmomentė implantacija – vienas populiariausių gydymo metodų, kurio metu implantas yra iš karto įsukamas į ką tik pašalinto danties alveolę [1]. Ši procedūra padeda sumažinti chirurginių intervencijų skaičių, kadangi operacija atliekama vieno vizito metu [1, 2]. Daugeliu atvejų šis gydymo metodas yra pranašesnis už įprastą implantavimo metodiką. Gydymo metu dantis yra pašalinamas atraumatiškai, stengiantis kaip įmanoma labiau sumažinti kaulinio audinio rezorbcijos tikimybę pooperacinio gijimo laikotarpiu [2, 3].
Labai svarbūs veiksniai implantacijos metu yra pakankami alveolinės ataugos matmenys. Idealūs kaulo morfologijos parametrai yra būtini siekiant puikios estetikos ir funkcijos po operacijos [4]. Vienmomentės implantacijos taikymas šiuo atveju turi neabejotiną pranašumą prieš kitas implantavimo technikas, kadangi pats optimaliausias laikas kaulo parametrų išlaikymui yra būtent iš karto po danties pašalinimo [1]. Nepaisant vienmomentės impantacijos sėkmės vis dėlto išlieka skruostinio kaulo rezorbcijos ir minkštųjų audinių recesijos rizika, sukelianti estetines problemas [5]. Kaulo tirpimui turi įtakos daug faktorių. Vieni pagrindinių yra: papildoma trauma atliekant dantų šalinimą, mikrotrauma formuojant implanto ložę, kaulo mikrokraujotakos sutrikimai, nepakankamas minkštųjų audinių storis ir biologinis plotis, plona skruostinė alveolės sienelė, netinkamas implanto pozicionavimas, prasta burnos higiena ar infekcija burnos ertmėje [3, 6, 7]. Nuosekliai vertinti kaulo pokyčius pooperacinio gijimo metu galima pasitelkiant kompiuterinės tomografijos (KT) metodą [4, 8, 9].
Atsižvelgiant į kaulo pokyčius, vykstant gijimo procesui, atsiranda kaulo išsaugojimo ir alveolės paruošimo implantacijai būdų panaudojimo poreikis. Metodų, padedančių išvengti pooperacinio kaulinio audinio apimties sumažėjimo, yra įvairių. Tam yra plačiai naudojami autogeniniai, alogeniniai, ksenogeniniai transplantatai bei įvairūs sintetiniai kaulo pakaitalai, kurie gali būti naudojami vieni arba kartu su augimo faktoriais, su besirezorbuojančiomis membranomis ar be jų [10, 11]. Būtent šių įvairių kaulo pakaitalų panaudojimas vienmomentės implantacijos metu yra svarbus kaulo kontūro išsaugojimui [11, 12].
Šiame tyrime buvo pasirinktas nagrinėti vienmomenčių implantacijų metu naudojamas sintetinis kaulas, siekiant įvertinti jo įtaką nepažeistos alveolinės ataugos parametrų pokyčiams skruosto – liežuvine kryptimi pooperacinio gijimo proceso eigoje.
14
Tyrimo tikslas:
Ištirti sintetinio kaulo pakaitalo panaudojimo reikšmę alveolinės ataugos matmenims vienmomenčių implantacijų metu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti alveolinės ataugos pločio pokyčius praėjus 3 mėn. po atliktos vienmomentės implantacijos, nenaudojant sintetinio kaulo pakaitalo.
2. Nustatyti alveolinės ataugos pločio pokyčius praėjus 3 mėn. po atliktos vienmomentės implantacijos, alveolę pildant sintetiniu kaulo pakaitalu.
3. Palyginti alveolinės ataugos plotį po vienmomenčių implantacijų panaudojus ir nenaudojus kaulo pakaitalo.
15
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kaulo parametrai po danties pašalinimo
Bene svarbiausias aspektas prieš atliekant implantaciją yra visapusiškas paciento ištyrimas įvertinant bendrines, kaulo ir minkštųjų audinių būkles. Kaulo būklė yra vertinama klinikinio ištyrimo metu manualiai bei pasitelkiant rentgenografinius tyrimo metodus. Kliniškai apžiūrint burną galima nustatyti horizontalią ir vertikalią alveolinių ataugų atrofiją. Vertikali atrofija pastebima lengviau, nes kartu su ja visuomet atrofuojasi ir minkštieji audiniai, suformuodami balno formos defektą. Horizontali atrofija yra matoma sunkiau, kadangi ją neretai slepia storas minkštųjų audinių sluoksnis. Todėl kaulo kokybė yra dažniausiai nustatoma tik operacijos metu [13].
Pakankamas kaulo tūris bei palanki alveolinės ataugos forma yra būtina, norint užtikrinti idealią funkcinę ir estetinę kaulo rekonstrukciją po implantacijos atlikimo [13]. Vienas svarbiausių matmenų, turinčių įtakos sėkmingai implantacijai, yra tinkamas skruostinės sienelės plotis [2]. Kai, po danties pašalinimo, skruostinės sienelės plotis yra mažesnis kaip 1,8 mm yra matoma didesnė kaulinio audinio rezorbcija pooperacinio gijimo metu, palyginti su klinikiniais atvejais, kai skruostinės sienelės matmenys buvo didesni kaip 1,8 mm [12]. Avila-Ortiz ir bendraautorių [14] atliktoje sisteminėje literatūros apžvalgoje buvo nurodyta, kad daugeliu atvejų alveolinės ataugos rezorbcijos buvo išvengta, kai klinikinis skruostinės sienelės plotis po danties pašalinimo buvo didesnis nei 1,89 mm. Huynh-Ba ir bendraautorių [2] atliktame tyrime buvo nustatyta, jog skruostinės sienelės plotis turi būti ne mažesnis kaip 2 mm, siekiant užtikrinti tinkamą minkštųjų audinių palaikymą bei išlaikyti kaip įmanoma stabilesnį vertikalų skruostinės sienėlės aukštį po implantacijos. Skruostinės sienelės plotis buvo matuojamas tiesiogiai burnos ertmėje po danties pašalinimo 1 mm žemiau alveolinės ataugos krašto. Taigi, daugelyje literatūros šaltinių buvo nurodyta, jog idealiausia terpė naujo kaulo formavimuisi, matant mažiausius kaulo pokyčius yra nusakoma, kai horizontalūs skruostinės sienelės pločio parametrai po danties pašalinimo yra 1,8-2 mm [2, 9, 12, 14, 15]. Šie tyrimai tik dar kartą patvirtina, jog tinkamų kaulo matmenų buvimas yra svarbus veiksnys gydymo sėkmingumui, išvengiant papildomų kaulo priauginimui skirtų medžiagų panaudojimo [4, 12, 14].
Esant bent vienos kaulinės senelės defektams ar mažesniems kaip 2 mm skruostinės sienelės pločio parametrams atsiranda didesnė kaulo rezorbcijos tikimybė [2]. Tokiu būdu, norint išsaugoti tinkamus kaulo matmenis, kaulo priauginimas yra tikslingas [12]. Chappuis ir bendraautorių [16] atliktame tyrime buvo nustatyta, jog skruostinės sienelės plotis, nesiekiantis 1 mm po danties pašalinimo, yra susijęs su sparčiu kaulo tirpimu po implanto įsriegimo. Praėjus 8 savaitėms po
16
operacijos buvo matoma žymi kaulo rezorbcija – net 62% vertikalaus skruostinės sienelės aukščio buvo prarasta. Tačiau praktikoje yra gana dažnai susiduriama su situacija, kuomet skruostinės sienelės plotis yra tik apie 1 mm ar mažesnis [17]. Todėl, norint kaip įmanoma labiau išlaikyti stabilius kaulinio audinio parametrus po operacijos, yra tikslingos kaulo priauginimo procedūros [2, 16].
1.2 Kraštinio kaulo tirpimas apie implantus
Vienas svarbiausių implantacijos sėkmingumą lemiančių faktorių yra stabilus kraštinis kaulas apie implanto kaklelį [12, 18]. Po danties pašalinimo bei implanto įsriegimo neišvengiamai vyksta kaulinio audinio remodeliacija ir rekonstrukcija [19]. Žymesnis kaulo praradimas vertikalia kryptimi po danties pašalinimo paprastai yra matomas apatinio žandikaulio srityje, palyginti su viršutiniu. Tuo tarpu pločio pokyčiai skruosto – liežuvine kryptimi yra daugmaž vienodi abiejuose žandikauliuose. Skruostinė sienelė įprastai yra plonesnė, palyginti su liežuvine sienele, kadangi ji yra sudaryta tik iš pluoštinio kaulo. Todėl ir kaulo tirpimas šioje vietoje yra sąlyginai didesnis [4, 20].
Per pirmus metus po implantacijos kraštinio kaulo rezorbcija fiziologinių procesų eigoje gali siekti iki 1,5 mm [6, 21]. Vėliau sekančiais metais kaulo tirpimas stabilizuojasi – paprastai yra ne didesnis kaip 0,2 mm per metus [6, 20]. Šie kaulo pokyčiai vyksta alveolei gyjant natūraliu būdu. Dėl sudėtingo, komplikuoto danties šalinimo, chirurginės traumos implantacijos metu, kaulas gali būti papildomai prarandamas [12].
Pooperaciniam kraštinio kaulo tirpimui įtakos turi daug veiksnių [6, 7]:
1) Papildoma trauma atliekant dantų šalinimą. Neatsargiai raunant dantį galima aplinkinio kaulinio ir minkštųjų audinių pažaida. Tai neišvengiamai skatina kaulo rezorbcijos procesą [19, 22]. Kaulo praradimo tikimybę papildomai padidina padidina gleivinės ir antkaulio lopo atkėlimas [16]. Siekiant išvengti pooperacinio kaulo tirpimo būtina dantį šalinti atrauminiu metodu. Implantas turi būti sriegiamas į kuo mažiau pažeistą alveolę [22].
2) Mikrotrauma formuojant implantavimo ložę. Preparuojant kaulą dideliu greičiu, be tinkamo aušinimo, sutrinka kaulo mikrokraujotaka. To pasekoje formuojasi audinių išemija ir nekrozė. Tai sąlygoja papildomą kaulo praradimą pooperaciniu laikotarpiu [23, 24].
3) Plona skruostinė alveolės sienėlė. Esant mažesniems kaip 2 mm skruostinės sienelės pločio parametrams ar šios senelės defektams atsiranda didesnė kaulo rezorbcijos tikimybė po implanto įsriegimo [2, 9, 12, 15].
17
4) Minkštųjų audinių storis ir biologinis plotis. Esant plonesnėms kaip 2 mm storio dantenoms susidaro nepakankamai vietos biologinio pločio formavimuisi apie įsriegtus implantus, todėl pooperaciniu laikotarpiu galimas žymus kaulo sunykimas [18, 25, 26]. Storesni minkštieji audiniai turi teigiamos įtakos kaulo stabilumui [25]. Vidutiniškai 4 mm minkštųjų audinių storis implanto sriegimo srityje yra reikalingas, siekiant užtikrinti pooperacinį kraštinio kaulo stabilumą. Toks matmuo yra didesnis už biologinį plotį, todėl kaulo kontūras yra išsaugojamas [26]. Tinkamas vertikalus minkštųjų audinių storis palaiko kraštinio kaulo stabilumą, o horizontalus minkštųjų audinių storis palaiko minkštuosius audinius vertikalia kryptimi. Tačiau Zhang ir kiti [27] savo tyrime nurodė, kad kai minkštieji audiniai vertikalia kryptimi yra pakankamai stori, susiformuoja gilesnės periodonto kišenės, ko pasekoje, laiko perspektyvoje, išsivysto periimplantitas, kaulas pradeda tirpti. Tyrimo autoriai nurodė, kad kas 1 mm didėjantis minkštųjų audinių storis padidina periimplantito riziką 1,5 karto. Todėl atliekant implantaciją yra svarbu atsižvelgti į tinkamą dantenų storį.
5) Netinkamas implanto pozicionavimas. Taikant vienmomentės implantacijos techniką implantas skruosto – liežuvine kryptimi turėtų būti sriegiamas išlaikant ne mažiau kaip 1 mm tarpą nuo skruostinės sienelės [28]. Vertikalia kryptimi implantas turėtų būti sriegiamas 2 – 3 mm žemiau gretimo danties cemento – emalio jungties vietos, o atstumas nuo laisvo dantenų krašto iki įsriegto implanto lygmens turėtų būti ne mažesnis 3 mm. Nesilaikant šios metodikos atsiranda didesnė kaulo netekimo tikimybė [28, 29].
6) Atstumas tarp implantų ir tarp implanto – danties. Kraštinio kaulo stabilumui gali turėti įtakos atstumas tarp greta įsriegtų implantų ar atstumas tarp implanto ir danties. Sąlygos, apsprendžiančios kaulinio kontūro stabilumą, yra biologinio pločio išlaikymas bei dantenų spenelio išsaugojimas. Norint gauti gerus pooperacinius rezultatus, atstumas tarp dviejų implantų artimąja – tolimąja kryptimi turėtų būti ne mažesnis kaip 3 mm, o atstumas tarp implanto ir danties – 1,5 mm [28].
7) Įvairios implanto kaklelio gamyklinės modifikacijos. Patil ir bendraautorių [30] atliktame tyrime buvo pastebėta, jog apie šiurkštaus paviršiaus kaklelį turinčius implantus buvo žymiai mažesnė kaulo rezorbcija nei apie lygų kaklelį turinčius implantus.
8) Mikrotarpas tarp implanto – atramos jungties. Jis atsiranda tuomet, kai susiformuoja nesandarumas prisukant protezo atramą prie implanto. Nedidelis plyšys sąlygoja palankios terpės mikroorganzmų kaupimuisi atsiradimą, ko pasekoje išsivysto uždegimas ir pradeda vykti palaipsnis kaulo tirpimas [20].
9) Implanto dengiamojo varžto atsidengimas. Bene svarbiausias veiksnys sėkmingam osteointegracijos procesui yra tinkamas implanto izoliavimas nuo burnos ertmės. Atsiradus
18
nesandarumui apie implantą prasideda bakterijų proliferacija, atsiranda uždegimas, to eigoje kaulas pradeda rezorbuotis [31].
10) Perkrova. Po protezavimo atsiradusi okliuzinė perkrova gali sutrikdyti osteointegracijos procesą. Tokiu būdu formuojasi kraštinio kaulo tirpimas [32].
11) Pakartotinis implanto detalių uždėjimas ir nuėmimas. Kartotinės manipuliacijos įsriegto implanto vietoje mechaniškai dirgina aplinkinius audinius. Dažnai yra pažeidžiama gleivinė, ji pradeda epitelizuotis, taip darydama įtaką kraštinio kaulo stabilumui [33].
12) Prasta burnos higiena ar infekcija burnos ertmėje. Kaulo rezorbcija yra siejama su uždegiminiu atsaku. Uždegimo metu yra išskiriama didelė koncentracija citokinų, kurie sąlygoja padidėjusį osteoklastų aktyvumą, taip sukeliant kaulo irimo procesą [6].
13) Žalingi įpročiai. Mumcu ir bendraautorių [34] atliktame tyrime buvo nustatyta, jog rūkymas yra reikšmingas veiksnys, turintis įtakos didesniam apnašų kaupimuisi ir dantenų uždegimui. Todėl, laiko bėgyje, galimas kaulo rezorbcijos atsiradimas. Carr ir kitų [35] tyrimo rezultatai parodė, kad perdėtas alkoholio vartojimas yra susijęs su osteoprotegerino, kuris veikia kaip ostoklastogenezės inhibiorius, sumažėjimu. To pasekoje susiformuoja palankios sąlygos osteoklastų formavimuisi, ko pasekoje pradeda vykti intensyvi kaulo rezorbcija.
1.3 Alveolės gijimas natūraliu būdu
Kaulo rekonstrukcija yra sudėtingas procesas, apimantis struktūrinius, funkcinius ir fiziologinius veiksnius. Natūraliai gydamas kaulas praeina tris fazes, einančias nuosekliai viena po kitos. Pradžioje vyksta uždegimas, po kurio seka ląstelių proliferacija ir galiausiai – remodeliacijos fazė.
Iš karto po implanto įsriegimo pradeda vykti neišvengiamas, palaipsnis kaulo atstatymo procesas [19]. Dėl pažeistų kaulo kraujagyslių atsiranda kraujavimas, ko pasekoje prasideda natūralus pažeistos vietos gijimas – susiformuoja kraujo krešulys. Laiko bėgyje iš susidariusio krešulio pradeda proliferuoti fibrino monomerai, kurie tvirtintasi prie implanto paviršiaus. Kraujo krešulys galutinai pakeičiamas granuliaciniu audiniu per vieną savaitę [19, 36]. Šis audinys mėnesio eigoje pertvarkomas į jungiamąjį audinį. Vėliau, vidutiniškai po 6 savaičių, pradeda vykti reepitelizacija. Yra skatinamas aplinkinių audinių ląstelių diferenciacijos procesas – jų virtimas osteoblastais. Šis procesas vadinamas osteoindukcija. Po jo seka osteogenezė – naujo kaulo formavimasis dėl kaulinių ląstelių aktyvumo. Pradeda aktyvėti kaulinio audinio mineralizacijos procesai. Mineralizacijos metu formuojasi pirminis tinklinis skaidulinis kaulinis audinys [19]. Naujai susidariusi kaulo struktūra pradeda persitvarkyti taip, kad taptų jautri kramtymo jėgoms. Taip pirminis kaulas ilgainiui yra
19
pakeičiamas antriniu plokšteliniu kauliniu audiniu, kurio išsidėstymas yra lygiagretus kolageno skaiduloms. Histologiniuose tyrimuose matyti, jog alveolės pilnai užsipildo kaulu per 15 savaičių. Padidėjęs kaulo radiokontrastiškumas jau matomas po 38 dienų, o homogeniškas kaulo vaizdas matomas po 105 dienų [19, 36]. Apie implantą susidaro labai stiprios struktūros, leidžiančios jam pilnai funkcionuoti.
Alveolei gyjant natūraliu būdu dažnai matomas kaulo apimties sumažėjimas tiek vertikalia, tiek horizontalia kryptimi [36]. Todėl, norint gauti gerus pooperacinius rezultatus, yra labai svarbu užtikrinti tokių veiksnių, kaip švaraus kraujo krešulio suformavimo, jo stabilizavimo bei pooperacinės žaizdos izoliavimo nuo burnos ertmės būvimą [37], atkreipiant dėmesį į tinkamus kietųjų ir minkštųjų audinių matmenis bei visapusiškai laikantis taisyklingo implantacijos protokolo.
1.4. Aloplastiniai kaulo pakaitalai, jų vaidmuo kaulo gijimui
Vienas plačiausiai taikomų gydymo metodų vienmomentės implantacijos metu yra įvairių kaulo pakaitalų panaudojimas [10, 11, 19]. Jie dažniausiai yra parenkami nustačius kaulinio audinio defektus. Naudojant kaulo pakaitalus vertikalios kaulo rezorbcijos nėra išvengiama, tačiau horizontalūs alveolės parametrai po operacijos yra žymiai geresni, nei natūraliai paliktos gyti alveolės [19]. Aloplastinių medžiagų pasirinkimas vienmomentės implantacijos metu turi daug pranašumų. Jos yra visiškai sintetinės, todėl infekcijos rizika yra labai nedidelė, palyginti su kitais kaulo pakaitalais [38]. Aloplastinių medžiagų naudojimas tampa vis labiau populiarėjantis, kadangi jų išgavimui donorinės sritys yra nereikalingos, jos negeneruoja imuninio atsako, yra sterilios, biologiškai suderintos su žmogaus audiniais, saugios ir lengvai naudojamos. Jas naudojant yra išvengiama kitų kaulo transplantatų pernešamų infekcijų, tokių kaip: ŽIV, hepatito, galvijų spongiforminio encefalito [39].
Aloplastinės medžiagos viena nuo kitos skiriasi savo chemine sudėtimi, mikroskopine struktūra, geometrine sudedamųjų dalelių forma ir mechaninėmis savybėmis [40]. Visos šios medžiagos pasižymi osteokondukcinėmis savybėmis. Sintetinių kaulo pakaitalų sudedamosios dalys geba formuoti palankią aplinką osteoblastų proliferacijai [38]. Veiksniai, turintys įtakos sėkmingam aloplastinių medžiagų panaudojimui, yra: infekcijos nebuvimas, pakankamas minkštųjų audinių kiekis, vietos išlaikymas, šios medžiagos imobilizacija, gera kaulo vaskuliarizacija, pakankamas augimo faktorių kiekis, nuoseklus gijimo procesas [15]. Įprastai ši medžiaga vienmomentės implantacijos metu yra dedama į tarpą tarp implanto ir skruostinės sienelės [19]. Sintetinių kaulo pakaitalų naudojimo pranašumą, išsaugant kaulo parametrus iš esmės pagrindžia daugelis literatūros šaltinių [38, 40, 41].
20
Pagrindinės sintetinių kaulo pakaitalų rūšys pagal chemines sudedamųjų dalių savybes yra skirstomos į [38, 42]:
1) Kalcio fosfatas (KF) – porėtas, savo sudėtimi panašus į natūralų kaulinį audinį,
osteokondukcinėmis savybėmis pasižymintis kaulo pakaitalas. Jo porėta struktūra skatina spartesnius fagocitozės, rezorbcijos, naujo kraujagyslių tinklo formavimosi bei kaulo regeneracijos procesus. Rezorbcijos metu yra išskiriami kalcio ir magnio jonai, aktyvuojama šarminė fosfatazė, kuri yra svarbi osteoido mineralizacijos procese [38, 39]. KF pagal savo kristalinės struktūros sandarą yra skirstomas:
a) Trikalcio fosfatas (TKF) – plačiausiai naudojamas kaulo pakaitalas. Jis pasižymi geru biologiniu suderinamumu ir osteokonduktiškumu, tačiau neturi osteogeninių ar osteoindukcinių savybių [38]. TKF porėtumas turi teigiamos įtakos kaulo regeneracijos procesui. Ši medžiaga osteoklastų yra pilnai rezorbuojama per 13-20 savaičių, o likusios ertmės yra pilnai užpildomos kauliniu audiniu [39].
b) Sintetinis hidroksiapatitas (SHA) – savo mechanine ir chemine struktūra panašus į natūralaus hidroksiapatito struktūrą. SHA yra porėtas, biologiškai suderintas su žmogaus audiniais, nesukeliantis alerginių reakcijų, skatinantis kaulo formavimosi procesą [39]. SHA pasižymi osteokondukcinėmis savybėmis, lėtu rezorbcijos greičiu. Palyginti su TKF, ši medžiaga lėčiau rezorbuojama ir yra mechaniškai stabilesnė [38].
c) Bifazinis kalcio fosfatas (BKF) – gaunamas maišant TKF ir SHA įvairiomis proporcijomis. Tokiu būdu medžiagai yra suteikiamos norimos mechaninės savybės ir pageidaujamas absorbcijos greitis [38, 39]. TKF ir SHA tarpusavio ryšys įgalina spartesnį kaulo augimo greitį, tuo pačiu užtikrinant geresnes mechanines jo savybes [39].
2) Kalcio sulfatas (KS) – kristalinės struktūros, biologiškai suderintas, pasižymintis
osteokondukcinėmis savybėmis [38]. Jo kristalinė struktūra yra palanki naujo kraujagyslių tinklo formavimuisi bei perivaskulinių mezenchiminių audinių įaugimui. 1-3 mėn. bėgyje KS pilnai rezorbuojasi. Tačiau dažnai šios medžiagos rezorbcija įvyksta greičiau, nei spėja formuotis kaulas, todėl KS nėra tinkamas naudoti siekiant ankstyvos mechaninės implanto apkrovos [39].
3) Biologiškai aktyvus stiklas (BAS) – sudarytas iš silicio dioksido pagrindo ir yra
žymiai tvirtesnis, palyginti su KF. Jo sudėtyje taip pat yra kalcio oksido, natrio dioksido bei fosforo pentoksido [39]. BAS pasižymi biologiniu aktyvumu, kadangi audinių skysčių poveikyje akumuliuojasi silicio jonai, o medžiagos paviršiuje susiformuoja hidroksiapatitų danga, kuri pritraukia osteogenines ląsteles [42]. BAS pasižymi osteokondukcinėmis savybėmis ir turi porėtą struktūrą, kuri svarbi kaulo formavimuisi [39, 42]. Paprastai ši medžiaga pilnai rezorbuojasi per 6
21
mėn., bet rezorbcijos greitį galima keisti keičiant sudedamųjų dalelių santykį [38, 39]. Neigiamos BAS savybės: jis yra ganėtinai trapus ir neatsparus lūžiams [39].
4) Biologiškai suderintas polimeras (BAP) – pagrindą sudaro polimetilmetakrilatas.
Tai akyta medžiaga, pasižyminti osteokondukcinėmis savybėmis, atspari gniuždymo jėgoms, pakankamai elastinga. Yra išskiriamos dvi pagrindinės BAP rūšys: nesirezorbuojantis ir pilnai besirezorbuojantis [39]. Neigiama BSP savybė yra ta, jog aukšta temperatūra, kuri išsivysto polimerizacijos metu, gali pažeisti kraujotaką ir net sukelti kaulo nekrozę, taip sutrikdant kaulo formavimosi procesą [38].
22
MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas LSMU L KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Gautas bioetikos leidimas BEC-OF-08 (Priedas Nr.1). Tyrimas atlikimo periodas: 2019 m. spalio 4 d. – 2020 m. kovo 10 d.
2.1. Pacientų atranka
Į tyrimą buvo įtraukiami pacientai: 1) kurie sutiko dalyvauti tyrime,
2) kuriems buvo reikalinga vienmomentė implantacija viršutinio žandikaulio kaplių srityje, 3) kurių dantenų storis vertikalia kryptimi ties implantacijos vieta buvo ne mažesnis kaip 3 mm, 4) kurių alveolės skruostinės sienelės plotis 1-1,5 mm,
5) kuriems apie šalinamus dantis nebuvo nustatyta uždegiminių procesų (įtraukiami skilę arba protezavimui nebetinkami dantys),
6) turintys 18 ir daugiau metų. Į tyrimą nebuvo įtraukiami pacientai:
1) su bloga burnos higiena,
2) turintys sisteminių ligų ir infekcijų, kaip nekontroliuojamas cukrinis diabetas, vėžinai susirgimai ir jų gydymas, žmogaus imunodeficito virusas, kaulo metabolinių procesų sutrikimai, imunosupresinės būklės,
3) kurie vartoja steroidinius preparatus,
4) kuriems buvo nustatyti uždegiminiai procesai ties numatoma operacijos sritimi, 5) rūkantys (daugiau kaip 10 cigarečių per dieną),
6) nėščios ar žindančios moterys,
7) kuriems yra taikoma bifosfonatų terapija,
8) kuriems yra būtina profilaktinė antibiotikų terapija dėl bakterinio endokardito ar pacientai, kuriems negalima standartinė burnos chirurgijos intervencija dėl bet kokios kitos priežasties, 9) kurių greta implantavimo srities esantys dantys buvo pažeisti karieso, periodontito,
endodontijos ligų,
10) turintys parafunkciją – bruksizmą,
23
2.2. Tyrimo metodika
Likus valandai iki operacijos pacientams buvo paskirta viena 1000 mg Amoxicillinum (Ospamox) tabletė. Prieš operaciją visi pacientai 1 min. skalavo burną 0,2 % chlorheksidino tirpalu. Infiltracinė nejautra buvo daroma naudojant sol. Ubistesin (3M ESPE) 1,7 ml. Atlikus nejautrą atraumiškai šalinti viršutinio žandikaulio kapliai neatkeliant gleivinės – antkaulio lopo ir to paties vizito metu į alveolę, ją revizavus, įsriegiamas sraigtinis (MegaGen AnyRidge) implantas. Buvo atsižvelgta į minkštųjų audinių storį – po danties pašalinimo tiesiu, kas 1 mm sugraduotu periodontiniu zondu matuotas dantenų storis vertikalia kryptimi. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurių dantenų storis buvo ne mažesnis kaip 3 mm. Implanto ilgis ir plotis buvo parenkamas atsižvelgiant į individualią kiekvieno paciento situaciją, pagal visas vienmomentės implantacijos rekomendacijas. Horizontalia kryptimi implantas buvo pozicionuojamas ne arčiau kaip 1 mm atstumu nuo skruostinės sienelės, vertikalia kryptimi sriegiamas 2 mm žemiau kaulo ribos. Po implanto įsriegimo pacientams buvo pritaikyta gijimo galvutė, atitinkanti žaizdos plotą. Žaizdos kraštai susiūti 4-0 nesirezorbuojančiu siūlu. Dantų šalinimą ir implantaciją atliko tas pats asmuo. Po operacijos pacientams buvo nurodyta gerti po vieną tabletę 1000 mg Amoxicillinum (Ospamox) 2 kartus per dieną 5 dienas. Siūlai pacientams buvo išimami po 10 dienų. Pooperaciniu laikotarpiu nei vienam pacientui nepastebėta jokių infekcijos ar kaulo pakaitalo atmetimo požymių.
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes (1 pav.). Pirmoji grupė – kontrolinė – sintetinis kaulas alveolei užpildyti naudojamas nebuvo. Antroji grupė – tiriamoji – į tarpą tarp implanto ir skruostinės sienelės buvo dedama sintetinio kaulo pakaitalo – BKF (Biomatlante MBCP). Kiekvienam pacientui buvo atliekami du KT tyrimai (E-Woo Technology Picasso Trio V 1.1.0, Pietų Korėja). Pirmasis – iš karto po implanto įsriegimo, antrasis – praėjus 3 mėn. po operacijos. Nagrinėjant KT vaizdus buvo nustatyta skruosto – liežuvinė projekcija, surastas įsriegto implanto vidurinis skerspjūvis ir matuojamas alveolinės ataugos plotis (mm) implanto įsukimo lygmenyje. Matavimai buvo atliekami 2 asmenų ir sulyginti tarpusavy, siekiant mažesnės duomenų paklaidos.
24
Šaltinis (Pagni G. Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and Treatments. 2012. Prieiga per internetą: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3378971/#!po=33.7209).
2.3. Duomenų statistinė analizė
Pirmiausiai tiriamųjų duomenys suvesti į Microsoft Office Excel 2016 kompiuterinę programą. Duomenis surūšiavus jie perkelti į SPSS 25.0 versijos programą, kur buvo atliekama statistinė jų analizė. Pasirinktas statistinio patikimumo lygmuo P = 95 %. Vertinta, kad skirtumas yra statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
Detaliai duomenų analizei buvo naudojama aprašomoji statistika. Kadangi tiriamųjų imtis buvo nedidelė – duomenys analizuoti pagal neparametrinius kriterijus. Statistiškai reikšmingam dviejų priklausomų imčių lyginimui buvo naudojamas Wilcoxon testas. Jo pagalba nustatytas skirtumas tarp abiejų testavimo reikšmių ir gauti duomenys išdėstyti pagal rangus. Dviejų nepriklausomų imčių tarpusavio duomenų palyginimui, lyginant gautus skirtumus tarp grupių, buvo naudojamas Mann – Whitney U testas.
25
REZULTATAI
3.1 Bendra informacija
Iš viso tyrime dalyvavo 20 pacientų, kurie atitiko atrankos kriterijus. Kiekvienam tiriamajam vienmomentiškai buvo sriegiamas implantas viršutinio žandikaulio kaplių srityje. Lyties pasiskirstymas: 50 % moterų ir 50 % vyrų. Mažiausias tiriamųjų amžius buvo 20 m., didžiausias – 50 m., amžiaus mediana – 34 m. Skruostinės sienelės plotis implanto įsriegimo lygmenyje vyravo nuo 1 mm iki 1,5 mm, mediana – 1,3 mm. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes po 10. Kontrolinėje grupėje sintetinis kaulo pakaitalas nebuvo naudotas, o tiriamojoje – buvo.
3.2 Gydymo efektyvumas
Atsižvelgiant į aprašomosios statistikos duomenis, buvo įvertinti horizontalūs alveolinės ataugos matmenys implanto įsriegimo lygmenyje abiejose grupėse (Lentelė Nr. 1). Kontrolinėje grupėje, nenaudojant sintetinio kaulo pakaitalo, alveolinės ataugos mediana iš karto po implanto įsriegimo buvo 10,25 mm, o praėjus 3 mėn. sumažėjo iki 10,15 mm. Tiriamojoje grupėje, naudojant BKF, alveolinės ataugos mediana tiek po implanto įsriegimo, tiek praėjus 3 mėn. siekė 10,25 mm.
Lentelė Nr. 1. Alveolinės ataugos horizontalūs matmenys implanto įsriegimo lygmenyje abiejose grupėse skirtingu pooperaciniu periodu.
Grupės Kontrolinė Tiriamoji
Laiko tarpas po implantacijos
Iš karto po Po 3 mėn. Iš karto po Po 3 mėn.
Mediana (mm) 10,25 10,15 10,25 10,25
Mažiausia vertė (mm) 10,1 9,9 10 9,9
Didžiausia vertė (mm) 10,7 10,7 10,5 10,5
Įvertinus kaulo matmenų pokytį skruosto – liežuvine kryptimi implanto įsriegimo lygmenyje, milimetrų tikslumu, praėjus 3 mėn. po operacijos buvo nustatyta, jog kontrolinėje grupėje mediana siekė 0,1 mm, o tiriamojoje buvo 0 mm. (2 pav.).
26
2 pav. Kaulo parametrų skruosto – liežuvine kryptimi implanto įsukimo lygmenyje pokyčių vertė (mm) grupėse praėjus 3 mėn. po vienmomentės implantacijos.
Palyginus priklausomų imčių Wilcoxon testo gautus rezultatus nustatyta, kad (3 pav.):
1) Kontrolinėje grupėje, nenaudojant sintetinio kaulo pakaitalo, kaulo horizontalūs parametrai praėjus 3 mėn. sumažėjo 80 % tiriamųjų, o 20 % išliko nepakitę. Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas alveolinės ataugos pločio pokytis ties implanto įsriegimo lygmeniu nenaudojant sintetinio kaulo pakaitalo praėjus 3 mėn. po operacijos (p=0,009).
2) Tiriamojoje grupėje, naudojant sintetinį kaulo pakaitalą, kaulo horizontalūs parametrai praėjus 3 mėn. sumažėjo 40 % tiriamųjų, o 60 % išliko nepakitę. Praėjus 3 mėn. po operacijos alveolinės ataugos pločio duomenys ties implanto įsriegimo lygmeniu naudojant sintetinį kaulo pakaitalą statistiškai nepasikeitė (p=0,059).
3 pav. Horizontalių kaulo parametrų implanto įsukimo lygmenyje pokyčiai grupėse (tiriamųjų skaičius) praėjus 3 mėn. po vienmomentės implantacijos.
2 6 8 4 0 2 4 6 8 10 12 K o n t r o l i n ė g r u p ė T i r i a m o j i g r u p ė Tiriam ųjų sk aučius Sumažėjo Nepakito Horizontalūs kaulo parametrai:
27
Įvertinus Mann-Whitney U testo rezultatus, palyginus alveolės pločio skruosto – liežuvine kryptimi skirtumus iš karto po vienmomentės implantacijos ir praėjus 3 mėn. po operacijos, nenustatyta statistiškai reikšmigo ryšio (p=0,074) tarp abiejų nepriklausomų grupių (kontrolinės ir tiriamosios).
28
REZULTATŲ APTARIMAS
Vienmomentę implantaciją galima atlikti pasitelkiant įvairias kaulo priauginimo procedūras. Pagrindinis šių medžiagų tikslas – sudaryti palankią terpę kaulo augimui, kraujagyslių tinklo formavimuisi, palaikyti minkštuosius audinius ir pagerinti atsinaujinančio kaulo kokybę ir jo kiekį. Tačiau, esant nepažeistai alveolei, tinkamiems kietųjų ir minkštųjų audinių matmenims, galima atlikti implantaciją ir nenaudojant kaulo pakaitalų. Šiuo metu abi technikos yra plačiai naudojamos ir laikomos vienmomentės implantacijos standartu. Tačiau buvo rasti vos keli tyrimai, kuriuose buvo lyginama gydymo įtaka, panaudojant sintetinius kaulo pakaitalus ir jų nenaudojant, alveolinės ataugos matmenų stabilumo vertinimui po vienmomenčių implantacijų atlikimo.
Šio tyrimo gauti rezultatai parodė, jog sintetinio kaulo pakaitalo panaudojimas neturėjo reikšmės alveolinės ataugos horizontalių parametrų skruosto – liežuvine pokyčiams ties implanto įsriegimo lygmeniu praėjus 3 mėn. po vienmomentės implantacijos. Nebuvo gauta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių (p>0,05). Tuo tarpu Assaf ir bendraautorių [43] atliktoje studijoje tiriamųjų skaičius buvo toks pats – 20 žmonių, tačiau buvo nustatyta teigiama priklausomybė tarp BKF panaudojimo ir kaulo parametrų skruosto – liežuvine kryptimi praėjus 6 mėn. po vienmomentės implantacijos. Būtent tokius rezultatus nulėmęs faktorius galėjo būti ilgesnis sekimo laikas. Didžiausi kaulo pokyčiai pooperaciniu laikotarpiu vyksta per pirmus 3 mėn., o galutiniai remodeliacijos procasai vyksta 12 mėn. [19, 36]. Mūsų studijoje pasirinkta nagrinėjimui sritis buvo viršutinio žandikaulio kaplių projekcijoje. Čia vyrauja III tipo kaulinis audinys – porėtas akytasis kaulas su plona kortikaline plokštele. Šio tipo kaulas nėra tankus, todėl praeina daugiau laiko, kol jis užpildo visus tarpus ir susijungia su implanto paviršiumi [44]. Šis procesas paprastai trunka apie 6 mėn [45]. Todėl vienas esminių faktorių, nulėmęs šio tyrimo rezultatus, buvo per trumpas sekimo laikas.
Joshi ir bendraautorių [46] atliktos studijos rezultatai iš dalies sutapo su atlikto darbo rezultatais. Tačiau šiame tyrime buvo vertintas alveolės matmenų pokytis po danties pašalinimo. Palyginę grupę, kurioje buvo naudotas sintetinis kaulo pakaitalas ir kontrolinę grupę, tik su kraujo krešuliu, tyrimo autoriai statistinio reikšmingumo nustatę nebuvo. Pacientų skaičius abiejose grupėse buvo po 15, jų sekimo laikas buvo taip pat ne ilgas – 4 mėn. Žinoma svarbu paminėti ir tai, kad tyrime buvo naudota aloplastinė medžiaga – TKF. Šios medžiagos rezorbcijos gretis vyrauja nuo 3 iki 6 mėn, tuo metu kai mūsų tyrime naudoto BKF rezorbcija vyksta kiek lėčiau, dėl sudėtyje esančio hidroksiapatito [38, 39]. Šis aspektas taip pat galėjo turėti įtakos galutiniams rezultatams.
29
Kadangi mūsų atliktame darbe dalyvavo 20 asmenų yra tikėtina, kad padidinus tiriamųjų imtį rezultatai galėtų kisti. Tai patvirtina Mayer ir bendraautorių [41] atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 36 pacientai. Jie buvo atsitiktinai suskirstyti į kontrolinę ir tiriamąją grupes. Kontrolinėje grupėje kaulo pakaitalo naudota nebuvo, o tiriamojoje – naudotas BKF. Rezultatai parodė, jog BKF panaudojimas turėjo pranašumų išsaugant kaulo parametrus po danties pašalinimo.
Atalay ir kiti [47] savo tyrime nurodė, jog tinkama pacientų atranka ir alveolės paruošimas vienmomentei implantacijai gali būti sėkmingas kaulo parametrų išsaugojimui nenaudojant kaulo pakaitalų.Nors mūsų tyrime buvo naudoti tokie atrankos kriterijai kaip: minkštųjų audinių storis ties implantacijos vieta ne mažesnis kaip 3 mm, apie šalinamus dantis nustatyta uždegiminių procesų bei esanti gera burnos higienos būklė, – turintys teigiamos įtakos kraštinio kaulo stabilumui. Taip pat užtikrintas implantacijos protokolas, turintis mažiausiai įtakos pooperaciniam kaulo tirpimui: atrauminė danties šalinimo metodika, implanto pozicionavimas 1 mm atstumu nuo skruostinės sienelės, vertikalus implanto sriegimas 2 mm žemiau kaulo ribos, formuotas švarus kraujo krešulys, jis stabilizuotas ir izoliuotas nuo burnos skysčių. Tačiau palyginus horizontalių alveolės parametrų pokyčius kontrolinėje grupėje, praėjus 3 mėn. po operacijos, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Kaulo praradimas po vienmomentės implantacijos buvo aptariamas daugelyje literarūros šaltinių [2, 3, 9, 43]. Galima daryti prielaidą, jog mūsų tyrimo rezultatatams įtakos galėto turėti tokie faktoriai kaip: papildoma trauma atliekant dantų šalinimą, mikrotrauma formuojant implanto ložę, kaulo mikrokraujotaka, – kurie buvo paminėti tyrimo pradžioje, kadangi šiuos veiksnius yra ganėtinai sunku optimaliai kontroliuoti. Taip pat tyrime dalyvavusių asmenų skruostinės sienelės storio mediana buvo 1,3 mm. Skruostinės sienlelės storis yra svarbus veiksnys pooperaciniam kaulo stabilumui užtikrinti. Esant mažesniems kaip 2 mm skruostinės sienelės pločio parametrams atsiranda didesnė kaulo rezorbcijos tikimybė [2, 9, 12, 15]. O esant didesniems kaip 2 mm skruostinės sienelės pločio matmenims, galima išvengti kaulo pakaitalų panaudojimo [3, 5, 9, 15]. Žinoma, svarbu pabrėžti ir tai, jog kaulo pokyčio mediana, praėjus 3 mėn. po implantacijos, siekė tik 0,1 mm, kas yra pakankamai mažai. Todėl galima teigti, jog atrankos kriterijai turėjo teigiamos įtakos šiems nedideliems kaulo pokyčiams pooperacinio gijimo metu.
Apibendrinus rezultatus galima teigti, jog šis tyrimas turi tam tikrų trūkumų, iš kurių akivaizdžiausi yra santykinai mažas imties dydis ir trumpas pacientų sekimo laikas. Tyrimo pagrįstumui ir rezultatų reikšmingumui užtikrinti turėtų būti numatytas ilgesnis stebėjimo laikotarpis, didesnis pacientų skaičius. Taip pat galima būtų palyginti kelių sintetinių kaulo pakaitalų poveikį kaulo matmenims, palyginti duomenis tarp atskirų dantų grupių bei įtraukti apatinio ir viršutinio žandikaulių kaulo parametrų palyginimą. Todėl tyrimas tęsiamas toliau, siekiant nustatyti svarią sintetinio kaulo pakaitalo įtaką alveolės parametrams po atliktų vienmomenčių implantacijų.
30
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui Regimantui Simunčiui už visapusišką pagalbą atliekant tyrimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
31
IŠVADOS
1. Alveolinės ataugos pločio pokyčiai skruosto – liežuvine kryptimi, praėjus 3 mėn. po atliktos vienmomentės implantacijos, priklauso nuo alveolės gijimo natūraliu budu.
2. Sintetinio kaulo pakaitalo panaudojimas, esant nepažeistam kauliniam audiniui, neturi įtakos horizontalių kaulo matmenų pokyčiams pooperaciniu 3 mėn. trukmės gijimo laikotarpiu. 3. Palyginus alveolinės ataugos pločio skirtumus tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių, iš karto
po implanto įsriegimo ir praėjus 3 mėn. po vienmomentės implantacijos, reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.
32
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Klinikinėje praktikoje, pasirenkant vienmomentės implantacijos gydymo metodą, reikėtų atkreipti dėmesį į pagrindinius rizikos veiksnius, padidinančius kaulo tirpimo tikimybę:
1) prasta burnos higiena, 2) infekcija burnos ertmėje, 3) trauminis danties šalinimas,
4) nekokybiškas alveolės išgramdymas po danties pašalinimo paliekant granuliacijas, uždegiminius židinius,
5) alveolės defektai ar plona skruostinė kaulo sienėlė – mažesni kaip 2 mm pločio parametrai, 6) dantenų storis ties implantacijos vieta mažesnis kaip 2 mm sąlygoja žymų pooperacinį kaulo
tirpimą,
7) implanto pozicionavimas horizontalia kryptimi arčiau kaip 1 mm iki skruostinės sienelės. Prieš atliekant operaciją būtina atkreipti pacientų dėmesį į sąmoningesnį rūpinimąsi savo burnos sveikata. Tuo tarpu gydytojas privalo pasirinkti tinkamą gydymo metodiką konkrečiam atvejui: esant alveolinės ataugos defektams – naudoti kaulo pakaitalus, esant plonam minkštųjų audinių fenotipui – atlikti jų pastorinimą. Vienmomentės implantacijos žingsnius atlikti pagal visas rekomendacijas. Priešingu atveju, pooperaciniu laikotarpiu, tikėtinas neigiamas kaulo matmenų pokytis.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ebenezer V, Balakrishnan K, Asir RVD, Sragunar B (2015) Immediate placement of endosseous implants into the extraction sockets. J Pharm Bioallied Sci 7:S234–S237 2. Huynh-Ba G, Pjetursson BE, Sanz M, Cecchinato D, Ferrus J, Lindhe J, Lang NP (2010)
Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement. Clin Oral Implants Res 21:37–42
3. Atalay (2018) Immediate Implantation at Fresh Extraction Sockets. Update Dent Implantol Biomater. https://doi.org/10.5772/intechopen.78969
4. Cho H-J, Jeon J-Y, Ahn S-J, Lee S-W, Chung J-R, Park C-J, Hwang K-G (2019) The
preliminary study for three-dimensional alveolar bone morphologic characteristics for alveolar bone restoration. Maxillofac Plast Reconstr Surg. https://doi.org/10.1186/s40902-019-0216-2 5. Calvo-Guirado JL, López-López PJ, Mate Sanchez JE, Gargallo Albiol J, Velasco Ortega E,
Delgado Ruiz R (2014) Crestal bone loss related to immediate implants in crestal and subcrestal position: a pilot study in dogs. Clin Oral Implants Res 25:1286–1294
6. Puisys A, Auzbikaviciute V, Minkauskaite A, Simkunaite‐Rizgeliene R, Razukevicius D, Linkevicius R, Linkevicius T (2019) Early crestal bone loss: Is it really loss? Clin Case Rep 7:1913–1915
7. Puišys A. (2016) Kraštinio kaulo stabilumo vertinimas apie apatiniame žandikaulyje įsriegtus dantų implantus vertikaliai pastorinus minkštuosius audinius. Vilniaus Univ.
8. Al Qabbani A, Al Kawas S, Enezei H, Razak NHA, Al Bayatti SW, Samsudin AR, Hamid SAB (2018) Biomechanical and radiological assessment of immediate implants for alveolar ridge preservation. Dent Res J 15:420–429
9. Sheng M, Zhang D, Zhang G, Liu X, He F, Wang H, Zhou Y (2019) A CBCT study of buccal bone thickness versus horizontal bone alterations at implant neck following immediate
implantation in the aesthetic zone, a retrospective study.
10. De Risi V, Clementini M, Vittorini G, Mannocci A, De Sanctis M (2015) Alveolar ridge preservation techniques: a systematic review and meta-analysis of histological and histomorphometrical data. Clin Oral Implants Res 26:50–68
11. Cha H-S, Kim J-W, Hwang J-H, Ahn K-M (2016) Frequency of bone graft in implant surgery. Maxillofac Plast Reconstr Surg. https://doi.org/10.1186/s40902-016-0064-2
12. Tomlin EM, Nelson SJ, Rossmann JA (2014) Ridge Preservation for Implant Therapy: a Review of the Literature. Open Dent J 8:66–76
13. Eskandarloo A, Arabi R, Bidgoli M, Yousefi F, Poorolajal J (2019) Association between marginal bone loss and bone quality at dental implant sites based on evidence from cone beam computed tomography and periapical radiographs. Contemp Clin Dent 10:36
34
14. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KWO, Blanchette D, Dawson DV (2014) Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 93:950–958
15. Carl E. Misch, Vivian A. Roknian (2016) Keys to Predictable Socket Grafting. Oral Health Group
16. Chappuis V, Araújo MG, Buser D (2017) Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. Periodontol 2000 73:73–83
17. López-Jarana P, Díaz-Castro CM, Falcão A, Falcão C, Ríos-Santos JV, Herrero-Climent M (2018) Thickness of the buccal bone wall and root angulation in the maxilla and mandible: an approach to cone beam computed tomography. BMC Oral Health.
https://doi.org/10.1186/s12903-018-0652-x
18. Linkevicius T, Puisys A, Linkeviciene L, Peciuliene V, Schlee M (2015) Crestal Bone Stability around Implants with Horizontally Matching Connection after Soft Tissue Thickening: A Prospective Clinical Trial. Clin Implant Dent Relat Res 17:497–508 19. Pagni G, Pellegrini G, Giannobile WV, Rasperini G (2012) Postextraction alveolar ridge
preservation: biological basis and treatments. Int J Dent 2012:151030
20. Koodaryan R, Hafezeqoran A (2016) Evaluation of Implant Collar Surfaces for Marginal Bone Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis. BioMed Res Int 2016:4987526
21. Nagarajan B, Murthy V, Livingstone D, Surendra MP, Jayaraman S (2015) Evaluation of Crestal Bone Loss Around Implants Placed at Equicrestal and Subcrestal Levels Before Loading: A Prospective Clinical Study. J Clin Diagn Res JCDR 9:ZC47-ZC50
22. Moreno AR, Magdaleno MO, Islas MM, Mercado JAV, del Pilar Goldaracena Azuara M, Cruz ER, Ramírez GFR (2019) Postextraction Alveolar Preservation and Use of the Crown of the Extracted Tooth as a Temporary Restoration. Case Rep Dent.
https://doi.org/10.1155/2019/4262067
23. Tabrizi R, Nazhvanai AD, Farahmand MM, Pourali SY, Hosseinpour S (2017) Do increased drilling speed and depth affect bone viability at implant site? Dent Res J 14:331–335
24. Politis C, Schoenaers J, Jacobs R, Agbaje JO (2016) Wound Healing Problems in the Mouth. Front Physiol. https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00507
25. Puisys A, Linkevicius T (2015) The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 26:123–129
26. Linkevicius T. (2019) Is zero bone loss a possibility when placing implants? In: ResearchGate. https://www.researchgate.net/publication/331048490_Is_zero_bone_loss_a_possibility_when_ placing_implants.
27. Zhang Z, Shi D, Meng H, Han J, Zhang L, Li W (2020) Influence of vertical soft tissue thickness on occurrence of peri-implantitis in patients with periodontitis: a prospective cohort study. Clin Implant Dent Relat Res. https://doi.org/10.1111/cid.12896
35
28. Grizas E, Kourtis S, Andrikopoulou E, Romanos GE (2018) A detailed decision tree to create, preserve, transfer, and support the emergence profile in anterior maxillary implants using custom abutments. Quintessence Int Berl Ger 1985 49:349–364
29. Mailoa J, Fu J-H, Chan H-L, Khoshkam V, Li J, Wang H-L (2015) The Effect of Vertical Implant Position in Relation to Adjacent Teeth on Marginal Bone Loss in Posterior Arches: A Retrospective Study. Int J Oral Maxillofac Implants 30:931–936
30. Patil YB, Asopa SJ, Deepa, Goel A, Jyoti D, Somayaji NS, Sabharwal R (2020) Influence of Implant Neck Design on Crestal Bone Loss: A Comparative Study. Niger J Surg Off Publ Niger Surg Res Soc 26:22–27
31. Hertel M, Roh Y-C, Neumann K, Strietzel FP (2017) Premature exposure of dental implant cover screws. A retrospective evaluation of risk factors and influence on marginal peri-implant bone level changes. Clin Oral Investig 21:2109–2122
32. Bertolini MM, Del Bel Cury AA, Pizzoloto L, et al (2019) Does traumatic occlusal forces lead to peri-implant bone loss? A systematic review. Braz Oral Res. https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2019.vol33.0069
33. Wang Q, Dai R, Cao CY, Fang H, Han M, Li Q-L (2017) One-time versus repeated abutment connection for platform-switched implant: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186385
34. Mumcu E, Dayan SÇ (2019) Effect of Smoking and Locations of Dental Implants on Peri-Implant Parameters: 3-Year Follow-Up. Med Sci Monit Int Med J Exp Clin Res 25:6104–6109 35. Carr BR, Boggess WJ, Coburn JF, Chuang S-K, Panchal N, Ford BP (2020) Is Alcohol
Consumption Associated With Protection Against Peri-Implantitis? A Retrospective Cohort Analysis. J Oral Maxillofac Surg Off J Am Assoc Oral Maxillofac Surg 78:76–81
36. Srinivas B, Das P, Rana MM, Qureshi AQ, Vaidya KC, Raziuddin SJA (2018) Wound healing and bone regeneration in postextraction sockets with and without platelet-rich fibrin. Ann Maxillofac Surg 8:28
37. Macrae FL, Duval C, Papareddy P, et al (2018) A fibrin biofilm covers blood clots and protects from microbial invasion. J Clin Invest 128:3356–3368
38. Titsinides S, Agrogiannis G, Karatzas T (2019) Bone grafting materials in dentoalveolar reconstruction: A comprehensive review. Jpn Dent Sci Rev 55:26–32
39. Fernandez de Grado G, Keller L, Idoux-Gillet Y, Wagner Q, Musset A-M, Benkirane-Jessel N, Bornert F, Offner D (2018) Bone substitutes: a review of their characteristics, clinical use, and perspectives for large bone defects management. J Tissue Eng 9:2041731418776819 40. Sheikh Z, Hamdan N, Ikeda Y, Grynpas M, Ganss B, Glogauer M (2017) Natural graft tissues
and synthetic biomaterials for periodontal and alveolar bone reconstructive applications: a review. Biomater Res 21:9
41. Mayer Y, Zigdon-Giladi H, Machtei EE (2016) Ridge Preservation Using Composite
Alloplastic Materials: A Randomized Control Clinical and Histological Study in Humans. Clin Implant Dent Relat Res 18:1163–1170
36
42. Wang W, Yeung KWK (2017) Bone grafts and biomaterials substitutes for bone defect repair: A review. Bioact Mater 2:224–247
43. Assaf JH, Zanatta FB, de Brito RB, França FMG (2013) Computed tomographic evaluation of alterations of the buccolingual width of the alveolar ridge after immediate implant placement associated with the use of a synthetic bone substitute. Int J Oral Maxillofac Implants 28:757– 763
44. Seriwatanachai D, Kiattavorncharoen S, Suriyan N, Boonsiriseth K, Wongsirichat N (2015) Reference and Techniques used in Alveolar Bone Classification. JBR J Interdiscip Med Dent Sci 3:1–5
45. Del Fabbro M, Testori T, Kekovic V, Goker F, Tumedei M, Wang H-L (2019) A Systematic Review of Survival Rates of Osseointegrated Implants in Fully and Partially Edentulous Patients Following Immediate Loading. J Clin Med. https://doi.org/10.3390/jcm8122142 46. Joshi CP, Dani NH, Khedkar SU (2016) Alveolar ridge preservation using autogenous tooth
graft versus beta-tricalcium phosphate alloplast: A randomized, controlled, prospective, clinical pilot study. J Indian Soc Periodontol 20:429–434
47. Atalay B, Öncü B, Emes Y, Bultan Ö, Aybar B, Yalçin S (2013) Immediate Implant Placement Without Bone Grafting: A Retrospective Study of 110 Cases With 5 Years of Follow-up. Implant Dent 22:360–365
37
