Ieva Švedaitė
5 kursas 8 grupėLIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE
MIOFASCIJINIO SKAUSMO SINDROMO
KRAMTOMUOSIUOSE RAUMENYSE DIAGNOSTIKĄ IR
GYDYMĄ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
Asist. Jan Pavel Rokicki
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE MIOFASCIJINIO SKAUSMO SINDROMO KRAMTOMUOSIUOSE RAUMENYSE DIAGNOSTIKĄ IR GYDYMĄ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ...
(parašas)
Darbo vadovas ...
(parašas)
Ieva Švedaitė, 5 kursas, 8 grupė.
Asist. Jan Pavel Rokicki
2019m. ... (mėnuo, diena)
2019m... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir
įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama
problema? 0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32
Praktinės rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos
ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo balo -0,5
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir
yra tikslus? -0,2 balo
-0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo 42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo balo -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos,
įrišimo kokybė)? -0,2 balo
-0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 10
ĮVADAS ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Kramtomųjų raumenų miofascijinio skausmo sindromo sąvoka ... 14
1.2. Trigerinių taškų bendrybės ... 14
1.3. Miofascijinio skausmo diagnostika ... 17
1.4. Miofascijinio skausmo diferencinė diagnostika ... 20
1.5. Miofascijinio skausmo sindromo gydymas ... 23
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 27
2.1. Tiriamųjų atranka ... 27
2.2. Imties dydžio nustatymas ... 27
2.3. Naudoti statistiniai metodai ... 27
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 28 DISKUSIJA ... 42 PADĖKA ... 43 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 43 IŠVADOS ... 44 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 46 PRIEDAI ... 52
LIETUVOS GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE MIOFASCIJINIO SKAUSMO SINDROMO KRAMTOMUOSIUOSE RAUMENYSE DIAGNOSTIKĄ IR GYDYMĄ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas: Miofascijinio skausmo sindromas yra viena iš dažniausių veido ir
kramtomųjų raumenų skausmo priežasčių. Dėl laiku nediagnozuotos ligos dažniausiai gydomi tik jos sukelti pakitimai. Nėra priimtas pagrindinis diagnostikos ir gydymo standartas, o tai apsunkina gydytojo darbą.
Darbo tikslas: Įvertinti Lietuvos gydytojų odontologų žinias apie miofascijinio skausmo
sindromą kramtomuosiuose raumenyse ir sužinoti, kokius diagnostikos ir gydymo metodus jie dažniausiai taiko.
Medžiaga ir metodai: Gautas leidimas tyrimui vykdyti iš LSMU Bioetikos centro (Nr.
BEC-OF-20). Apklausoje dalyvavo 389 respondentai. Statistikai naudoti laisvės laipsnio df, Pearson Chi – kvadrato χ^2 , Kronbacho alfa (Cronbach‘s α) testai. Statistiškai reikšminga priklausomybė yra kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Rezultatai: Gydytojai neturi pakankamai žinių apie miofascijinio skausmo sindromo diferencinę
diagnostiką, tačiau gerai išmano etiologinius veiksnius. Apie tai nežino tik maža dalis gydytojų (12,6%). Nustatinėjant ligą dažniausiai naudojama: apklausa (99,0%), klinikinis ištyrimas (82,2%) bei raumens palpacija ir trigerinių taškų ieškojimas (75,3%). Didžioji dalis (64%) teisingai nustatinėtų trigerinius taškus manualiniu būdu. Dažniausiai gydytojams (46,8%) sunkiausia nustatyti šios ligos diagnozę. Tik 6,9% gydytojų patys gydė šią ligą. 65,3% gydytojų dirbančių virš 10 m. ir 58,9% dirbančių mažiau nei 10 m. nežino esminio skirtumo tarp miofascijinio ir paprasto raumens skausmo. 36,8% gydytojų, dirbančių iki 10 m., bei 32,2%, dirbančių ilgiau nei 10 m., mano, kad detalus paciento ištyrimas yra esminis dalykas gydant MSS. Gydymui dažniausiai arba visada pasirenkama: miorelaksantai (42,3%), NVNU (54.7%), kapos okliuzijos gerinimui (50.0%), fizioterapija (36.5%) ir blokados anestetikais (25.5%).
Išvados: Lietuvos gydytojai odontologai ir odontologai specialistai turi nepakankamą sampratą
apie kramtomųjų raumenų miofascijinio skausmo sindromo diferencinę diagnostiką, skausmo pobūdį ir esminį skirtumą tarp paprasto ir miofascijinio skausmo. Gydytojai, dirbantys mažiau nei 10 m., turi
statistiškai reikšmingai daugiau žinių apie šią ligą. Diagnostikai gydytojai dažniausiai renkasi apklausą, klinikinį ištyrimą ir trigerinių taškų palpaciją, kiek rečiau elektromiografiją. Iki 10 metų dirbantys gydytojai dažniau taiko papildomus diagnostikos metodus. Gydymui dažniausiai arba visada renkamasi: miorelaksantai, NVNU, kapos okliuzijos gerinimui, fizioterapija ir blokados anestetikais. Didžioji dalis gydytojų per pastaruosius metus nėra susidūrę su MSS kramtomuosiuose raumenyse, o tie, kurie nustatė šią ligą, dažniau siuntė pas kompetentingesnį specialistą. Gauti duomenų skirtumai yra statistiškai reikšmingi.
Raktiniai žodžiai: myofascial pain syndrome, myofascial trigger points, orofacial pain,
LITHUANIAN DENTIST‘S KNOWLEDGE ABOUT MYOFASCIAL PAIN SYNDROME IN MASTICATORY MUSCLES DIAGNOSIS AND TREATMENT
SUMMARY
Relevance of the problem: Myofascial pain syndrome is one of the most common causes of pain in
the face and chewing muscles. When this disease is not diagnosed in time, only the lesions caused by it are treated. There is no basic standard for diagnosis and treatment, which complicates the work for doctors.
Purpose of the study: To evaluate Lithuanian dentists’ knowledge about myofascial pain syndrome
in chewing muscles and to find out what diagnostic and treatment methods are usually used.
Material and methods: Permission to conduct a study was obtained from the Bioethics Center of
Lithuanian University of Health Sciences (No. BEC-OF-20). 389 respondents participated in the survey. For statistics evaluation, the degree of freedom df, Pearson Chi - square χ ^ 2, Kronbach's alpha (Cronbach's α) tests were used. A statistically significant dependency is when the significance level p <0.05.
Results: Doctors do not have enough knowledge about differential diagnosis of myofascial pain
syndrome, but are well versed in etiological factors. Only a small number of doctors are unaware of this (12.6%). The most commonly methods used in the diagnosis are: survey (99.0%), clinical examination (82.2%), muscle palpation and triggering (75.3%). Most doctors (64%) would determine the trigger points manually. 46.8% of doctors finds most difficult to diagnose the disease. Only 6.9% of doctors treated the disease themselves. 65.3% of doctors with more than 10 years practice and 58.9% with less than 10 years practice do not know the fundamental difference between myofascial and simple muscle pain. 36.8% of doctors working up to 10 years and 32.2% working longer than 10 years believe, that a detailed examination of the patient is essential for myofascial pain syndrome treatment. Most commonly treatment methods are: muscle relaxants (42.3%), NSAIDs (54.7%), tombs to improve occlusion (50.0%), physiotherapy (36.5%) and blockades using anesthetics (25.5%).
Conclusions: Lithuanian dentists and dentists specialists have insufficient understanding of the
differential diagnosis of myofascial pain syndrome in chewing muslces, the nature of the pain and the fundamental difference between simple and myofascial pain. Doctors with less than 10 years practice
have statistically more knowledge of this disease. For diagnostics doctors usually choose surveys, clinical examinations, and palpation of trigger points, less often electromyography. Doctors with less than 10 years practice are more likely to use additional diagnostic methods. Treatment is usually or always selected from muscle relaxants, NSAIDs, tombs to improve occlusion, physiotherapy, and blockades using anesthetics. Most doctors have not encountered myofascial pain syndrome in chewing muscles in recent years, and those who have identified this disease, frequently sent the patient to a more competent specialist. The differences in the data obtained are statistically significant.
Keywords: myofascial pain syndrome, myofascial trigger points, orofacial pain, pharmacotherapy,
12
ĮVADAS
Veido skausmus patiria apie 25% suaugusių žmonių, iš kurių tik pusė kreipiasi dėl gydymo. Skausmas labiau paplitęs moterų ir jaunų žmonių tarpe. Priežastimi gali būti įvairių audinių ar organų (pulpos, sąnario, raumenų, sinusų, akių, ausų) patologijos. Tačiau viena iš veido skausmo priežasčių yra miofascijinio skausmo sindromas kramtomuosiuose raumenyse [1]. Jis apibūdinamas kaip lėtinis židininis raumens skausmas, galintis surakinti arba apriboti žandikaulio judesius. Jei smilkininis ar kaklo raumuo yra pažeisti šio sindromo, pacientai gali skųstis galvos ir stuburo skausmais. Trigeriniai taškai yra vienas iš pagrindinių miofascijinio skausmo klinikinių simptomų. Jie dirgina nociceptorius, taip sukeldami lokalizuotą arba iradijuojantį raumens skausmą ir susitraukimą [2]. Trigerinių taškų susidarymą lemia padidėjęs actelicholino išsiskyrimas. Pažeidžiama tik raumens skaidula, joje susidaro mazgelis, kurį galima apčiuopti palpacijos metu [3].
Apskaičiuota, jog 30-85%. pacientų, kurie kreipėsi į pirminės sveikatos priežiūros centrą ar skausmo kliniką dėl raumenų skausmo, nustatoma miofascijinio skausmo sindromo (MSS) diagnozė [3]. Miofascijinis sindromas pasitaiko dažnai, vyrams rečiau (45%), moterims dažniau (55%), o kramtomuosiuose raumenyse neviršija 25% [4]. Dėl klinikinių simptomų panašumo su kitais negalavimais, dažnai pasitaiko, jog miofascijinis skausmo sindromas kramtomuosiuose raumenyse nediagnozuojamas laiku [5, 6]. Nėra priimto auksinio diagnostikos ir gydymo standarto, o tai labai apsunkina gydytojo darbą ir reikalauja daug žinių [6, 7]. 2017 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas išsiaiškinti gydytojų odontologų žinias apie lėtinį veido skausmą. Gauti rezultatai parodė, jog gydytojai odontologai neturi pakankamai žinių apie lėtinį veido skausmą, o ypač apie jo gydymą. Tik 7,8% respondentų turėjo pakankamas žinias apie gydymą [8]. Tai, jog dauguma gydytojų neturi pakankamai žinių apie veido skausmus, jų diagnostiką ir gydymą, pabrėžia temos aktualumą.
Darbo tikslas. Įvertinti Lietuvos gydytojų odontologų ir odontologų specialistų žinias apie
miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse ir ištirti, kokius diagnostikos ir gydymo metodus jie dažniausiai taiko.
Uždaviniai:
1. Įvertinti Lietuvos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų specialistų sampratą apie miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse.
2. Sužinoti, kokiais metodais gydytojai diagnozuoja miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse.
3. Išsiaiškinti, kokius gydymo metodus gydytojai dažniausiai renkasi gydant miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse .
13
Hipotezė:
Lietuvos gydytojai odontologai turi nepakankamai žinių apie miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse.
Santrumpos:
MSS – miofascijinio skausmo sindromas; TT – trigerinis taškas;
SAŽS – smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys; NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; SPJS – sąnarių padidėjusio judrumo sindromas.
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kramtomųjų raumenų miofascijinio skausmo sindromo sąvoka
Klinikinėje praktikoje miofascijinio skausmo sindromas (MSS) diagnozuojamas kaip viena iš dažniausių atipinio veido skausmo priežasčių [9].Yra autorių, kurie teigia, kad pagrindinė kaklo ir galvos skausmo priežastis yra MSS [10].
Miofascijinio skausmo sindromas – tai griaučių raumenų sistemos neuždegiminės kilmės sutrikimas, siejamas su regioniniu skausmu bei raumens įsitempimu, kuris atsiranda dėl raumens padidėjusio jautrumo, pertempimo ir miofibrilių formos pakitimo. Šios sritys dar vadinamos trigeriniais taškais (TT), kurie apibūdina MSS [4, 11]. Miofascijinio skausmo sindromas susideda iš sensorinių, motorinių ir autonominių simptomų, vietinio skausmo, sumažėjusios raumenų judesių amplitudės ir silpnumo [12]. TT esantys kramtomuosiuose raumenyse gali išprovokuoti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS), galvos ar neodontogeninės kilmės dantų skausmus [13].
Miofascijinis skausmas suvokiamas ir apibūdinamas kaip nepulsuojančio ir buko pobūdžio. Tiek ramybės, tiek funkcijos metu jis gali sukelti nedidelį diskomfortą ar skausmą, kuris apriboja judesius. Dažniausiai jis asimetrinis ir pasiskirsto viename segmente [4].
Dauguma autorių nurodo, jog miofascijinio skausmo išsivystymo etiologiją gali lemti netiesioginės ar tiesioginės traumos, pastovios raumens perkrovos, netaisyklinga laikysena, vitaminų ir mineralinių medžiagų trūkumas, stresas, miego sutrikimai, virusai, netaisyklingas sąkandis, okliuzijos parafunkcijos (griežimas ar kalenimas dantimis), SAŽS sutrikimai [1, 3, 14].Jis taip pat siejamas su įvairiomis medicininėmis būklėmis, įskaitant medžiagų apykaitos, vidaus organų, endokrininės sistemos sutrikimus [15].
MSS pagrindinis požymis – padidėjusio jautrumo sritys skeleto raumenyse, kurios vadinamos TT [9].
1.2. Trigerinių taškų bendrybės
Trigeriniai taškai – tai labai mažos, vidutiniškai 2-10 mm dydžio, lokalizuotos, kietos, įsitempusios, skausmingos, susitraukusios raumens sritys (1 pav.). Jie skausmingi spaudžiant, tempiant, perkraunant ar sutraukiant raumenį [4, 9]. TT gali būti išsidėstę sausgyslėse, raiščiuose, raumenyse ir fascijose [10]. Esant TT visas raumuo nėra įtemptas, skausmingas ar kietas, o tik tam tikras jo taškas [3].
Kliniškai TT skirstomi į aktyvius ir latentinius. Aktyvūs miofascijiniai TT sukelia spontaninį skausmą, motorinius ir autonominius simptomus. Aktyvus TT sumažina judesių amplitudę ir sukelia raumens silpnumą [12]. Latentiniai taškai literatūroje apibrėžiami kaip padidėjusio jautrumo mazgeliai raumens skaidulose ir kliniškai siejami su jautrumu, skausmo atsiradimu palpapcijos metu ir vietiniu raumens susitraukimu. Jautrumas ir skausmas būna trumpalaikis, juos sukelia tik
15 mechaninis dirginimas [16]. Šie taškai gali sukelti panašius simptomus kaip aktyvūs taškai, tačiau jų klinika būna silpnesnė [12]. Veikiant nuolatiniams rizikos veiksniams latentiniai taškai gali padidinti raumens pažeidimą ir lengvai pavirsti aktyviais. Gali būti ir atvirkščiai, aktyvūs TT virsti latentiniais, jei ilgai netaikomas gydymas [17].
TT gali būtų klasifikuojami ir į pirminius bei antrinius. Pirminis TT visada išsidėsto raumens pilvelio centre, kur motorinė galinė plokštelė patenka į raumenis. Priklausomai nuo raumens formos ir pluošo išdėstymų, gali būti keli pirminiai TT. Antriniai arba dar kitaip vadinami satelitiniai TT susidaro kaip atsakas į pirminį TT esantį kaimyniniame raumenyje. Jie dažniausiai išnyksta, kai pirminiai TT yra inaktyvuojami. [4].
1 pav. Raumens trigerinis taškas [18].
Yra daugybė TT atsiradimo teorijų, tačiau tiksli jų prigimtis nėra žinoma [4]. Vienos teorijos teigia, kad TT yra raumens sužeidimo, perkrovimo ar spazmo pasekmė. Kitos nurodo, jog TT išprovokuoja stuburo nervų skausmas, o dar kita teorija aiškina, kad TT sukelia netinkama laikysena ar kūno padėtis [19].
Trigerinio taško atsiradimą, vystymąsi ir aktyvavimą gali lemti daug priežasčių. Tai gali būti psichologinis stresas, artrozė, sisteminės ligos, stuburo diskų pažeidimai, raumens traumos ar pertempimas, kurį gali sukelti per sunkus darbas, netinkama kūno padėtis. Dažniau TT sukelia psichologinis stresas, nes padidėja tam tikrų hormonų išsiskyrimas ir simpatinės nervų sistemos aktyvavimas. Dėl to padidėja acetilcholino atsipalaidavimas neuroraumennėje jungtyje susijusioje su trigeriniu tašku. Tai dar viena iš TT atsiradimo teorijų [12, 20, 21, 22].
Miofascijiniai trigeminiai taškai yra standūs ir švelnūs mazgai raumenyse. Standus mazgas atsiranda dėl ilgalaikio sarkomerų susitraukimo tam tikrose raumens skaidulos vietose [23].
Pažeidus raumenį atsiranda neuroraumeninės galinės plokštelės funkcijos pažeidimas, dėl to padidėja acetilcholino išsiskyrimas neuroraumeninėje jungtyje, o tai ramybės metu sukelia didesnį energijos suvartojimą trigeriniame mazge. [4, 24]. Padidėjęs mediatoriaus kiekis sinapsėje sukelia nuolatinę raumeninės skaidulos depolerizaciją, o tai lemia ilgalaikį kalcio jonų atsipalaidavimą iš sarkoplazminio tinklo. Atsipalaidavę kalcio jonai lemia padidėjusį energijos suvartojimą ir užsitęsusį
16 raumens susitraukimą – mazgo susidarymą [12]. Ilgalaikis raumens aktyvumas ir kontraktūra lemia raumenį maitinančių kraujagyslių užspaudimą, to eigoje sutrinka raumens aprūpinimas maisto medžiagomis ir deguonimi. Prasideda išemija ir hipoksija [4, 12]. Dėl išemijos ir padidėjusio kalcio siurblių veiklos išeikvojama per daug energijos [24]. Esant energijos trūkumui kalcio siurbliai nebegali sugrąžinti laisvųjų kalcio jonų atgal į sarkoplazminį tinklą, todėl inicijuojama alogeninių medžiagų išsiskyrimas ir sukeliamas autonominių bei jutiminių nervinių galūnėlių jautrumas. Padidėjęs neuroaktyvių medžiagų išsikyrimas skatina didesnę acetilcholino gamybą ir taip užveda pasikartojantį procesą [4], (2 pav.). Trigerinių taškų jautrumą gali lemti hipoksijos ir sutrikusios kraujotakos metu išsikyrę prostagalndinai, bradikininai, citokinai, serotoninas, histaminas, kurie įjautrina aferentines nervines raumens skaidulas [3].
Užsitęsęs raumens susitraukimas tiek dėl acetilcholino išsikyrimo, tiek dėl vietinių nociceptorių dirginimo alogeninėmis medžiagomis, paaiškina klinikinius trigerinio taško simptomus [4, 24].
2 pav. TT susidarymo mechanizmas [25].
Daugelis autorių nurodo, jog trigeriniai taškai yra lokalizuoti, įtempti taškai, kurie palpuojant išprovokuoja raumens silpnumą, skausmą ir riboja judesius (aktyvūs TT) [1]. TT sutrikdo raumens funkciją ir paveikia autonominės nervų sistemos veiklą. Dėl poveikio nervų sistemai gali atsirasti vietinė hipotermija, nuolatinis akių ašarojimas. Pažeidus giliuosius jutimus gali atsirasti spengimas ausyse [4]. Kiti autoriai nurodo, jog MTT gali prisidėti prie galvos, SAŽS, neodontogenonio dantų skausmo ar migrenos [13].
TT dažniausiai pradeda vystytis kramtomuosiuose raumenyse su sutrikusia funkcija ir išsidėsto arti SAŽS. Skausmas iš kramtomojo raumens TT gali iradijuoti į žandų, apatinio žandikaulio, viršutinių ir apatinių krūminių dantų, antakių ir ausies sritis. Skausmas iš smilkinio raumens TT sukelia galvos, viršutinio žandikaulio dantų skausmus. Vidinio sparninio raumens TT iradijuoja skausmą į burną, SAŽS sritį, kaklą ir gali sukelti panašius simptomus į gerklės skausmą. Šoninio
17 sparninio raumens skausmas plinta į ausies priekinę dalį ar viršutinį žandikaulį [57, 58]. Trigeriniai taškai esantys skirtinguose galvos, kaklo ir pečių raumenyse gali prisidėti prie mechaninio kaklo skausmo [26].
Yra keletas tyrimų, kuriuose pastebėta, jog TT kramtomuosiuose, kalo ir pečių raumenyse sukėlė skausmą, kuris buvo panašus į veido, dantų ir galvos skausmus. Palpuojant miofascijinius TT dažnai išprovokuojamas migreninis galvos skausmas [1]. Nemažai studijų parodė didelį aktyvių ir latentinių trigerinių taškų paplitimą tarp migrena sergančių ir turinčių įtempto tipo galvos skausmą pacientų. Nustatyti, jog miofascijiniai TT žymiai labiau paplitę tarp migrena sergančių pacientų, nei tarp sveikų. Aktyvūs TT dažniau randami paciento dominuojančioje pusėje [7].
1.3. Miofascijinio skausmo diagnostika
MSS diagnozė daugiausiai remiasi klinikiniu ištyrimu ir anamnezės duomenimis [4]. Dažniausiai diagnozė remiasi paciento subjektyviais simptomais ir vienu ar daugiau aktyvių TT buvimu [9].
Anamnezė padeda surinkti informaciją apie skausmo vietą, pobūdį, trukmę, dažnumą ir priežastis. Klinikinės apžiūros pagrindinis tikslas yra nustatyti TT palpuojant veido, kaklo ir kitų sričių raumenis. TT nustatomi trimis pagrindiniais būdais: 1) tiesioginiu spaudimu pirštu; 2) plokščia palpacija; 3) žirkline palpacija. Pirmieji du būdai naudojami paviršiniams raumenims, o trečiasis gilesniems sluoksniams [4]. Tyrimo metu raumuo turi būti neutralioje arba tarpinėje padėtyje, nei pailgėjęs nei sutrumpėjęs. Plokščioji apčiuopa atliekama rodomojo ir didžiojo piršo pagalvėlėmis raumenims, kurie dengia kaulus. Raumenys, kuriuos galima suimti tarp pirštų, palpuojami raumenį spaudant tarp nykščio, rodomojo ir didžiojo pirštų (3 pav.). Abiem metodais raumuo turi būti tiriamas statmenai skaidulų krypčiai, ieškoma įsitempusių skaidulų ir spaudžiama apie 5-10 s. [18]. Miofascijinio trigerinio taško buvimą patvirtina skausmo atsiradimas ir raumens skaidulų susitraukimas palpacijos metu [20]. Apčiuopa gali būti ir nesėkminga dėl storo riebalų sluoksnio, poodinio sluoksnio ar nepakankamų gydytojų įgūdžių [27]. Tokiais atvejais galima naudoti ir kitus diagnostikos būdus: ultragarsą, elektromiografiją ar termografiją [20].
18 Ultragarsas yra neinvazinė priemonė, kuria galima tirti raumens susitraukimą, viskoelastines raumens savybes ar hemodinaminius pokyčius užspaustose kraujagyslėse, todėl yra tinkamas trigerinių taškų diagnostikai. TT ultragarsineme tyrime matomas, kaip tamsus ir lokalus taškas raumens skaidulose (4 pav.) [29]. Šiuo metodu galima pamatyti aktyvius ir latentinius TT. Tyrimą naudojant kartu su adatomis, galima tirti raumenis, kuriuos sunku palpuoti [30].
4 pav. TT ultragarsinis tyrimas [22].
TT diagnostikai taip pat naudojama termografija. Infraraudonųjų spindulių termografija fiksuoja trigerinius taškus, nes jie susiję su vegetacinėmis reakcijomis bei neįprasta mikrocirkuliacija aplink TT [22]. Odos miofascijinių TT vietoje dėl raumens kontrakcijos temperatūra būna 0,5-1,0 laipsniu didesnė lyginant su šalia esančiomis sritimis [31]. Atliekant tyrimus pastebėta, jog TT yra karštesnė sritis apsupta šaltesnės (5 pav.) [22]. Būtent šis metodas leidžia nustatyti temperatūros pokyčius [31]. Kitų autorių nuomone TT diagnostikai šis metodas yra efektyvus tik taikant kartu su palapacija [17]. Termografija negali nustatyti didesnės nei odos temperatūros ir yra nepatikima kaip atskiras tyrimas, nes tokią pat temperatūrą galti turėti ir lokalizuota odos infekcija [ 22, 31].
5 pav. Termografinis TT vaizdas [32].
Elektromiografija analizuoja funkcinius raumens pokyčius, matuodama kiekybinius motorinio vieneto veikimo potencialo pokyčius susitraukiant raumeniui. Kuomet traumos metu padidėja acetilcholino kiekis, sukeliama galinių plokštelių ilgalaikė depoliarizacija, kuri gali būti užfiksuota
19 kaip spontaninis aktyvumas adatinės elektromiografijos pagalba (6 pav.) [33]. Hubbardas ir Berkoftas aprašė miofascijinio trigerinio taško elektromiografinį signalą, kuris apibūdinamas kaip nuolatinė žemos amplitudės aukšto dažnio iškrova. Ši veikla, kuri žinoma kaip spontaninis elektrinis aktyvumas, dabar siejama su TT. Traukiant įrašymo elektrodą nuo TT, spontaninis elektrinis aktyvumas mažėja, o 1 cm atstumu nuo taško visai išnyksta [30]. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu įvedus adatą į latentinį miofascijinį TT ir į nemiofascijiniį TT trapeciniame raumenyje lygintas jų aktyvumas. Gauti rezultatai parodė, jog elektromiografinis aktyvumas ramybės būsenoje ir susitraukimo metu buvo žymiai didesnis raumenyse su latentiniais miofascijiniais TT lyginant su nemiofascijiniais TT [7]. Ši diagnostikos priemonė dažnai naudojama moksliniuose tyrimuose tirti miofascijinius TT, tačiau turėtų būti naudojama kaip pagalbinė priemonė [24, 34].
6 pav. TT elektromiografija [35].
Magnetinio rezonanso elastografija yra naujas tyrimo metodas, kuris gali atskirti įvairių audinių tankius. Tyrimas nustato audinių deformaciją kai į raumenį patenka ciklinė energijos banga. Magnetinio rezonanso tyrimo banga sklinda greičiau kietuose audiniuose. Autorių teigimu, šia technika galima atskirti stipriai įtemptą sritį nuo normalių aplinkinių raumens audinių [30]. Pasirodo vis daugiau tyrimų apie elastografijos panaudojimą diagnostikai, nes TT standumo lygis skiriasi nuo aplinkinių sričių [36]. Buvo atliktas tyrimas, kuriame magnetinio rezonanso pagalba tirti 65 pacientai, sergantys miofascijinio skausmo sindromu. Tyrimas parodė neatitikimus tarp manualinės diagnostikos ir vizualinio vertinimo, todėl raumenys negali būti kokybiškai vertinami tik magnetiniu rezonansu. Autoriai mano, kad gydytojai gali pervertinti savo manualinės diagnostikos įgudžius, o magnetinio rezonanso elastografija gali tinkamai neįvertinti miofascijiniš TT [7]. Tačiau, šis metodas nėra paplitęs dėl brangios įrangos kainos [36].
Buvo išbandyta daugybė tyrimo metodų: magnetinis rezonansas, ultragarsas, elektromiografija, tačiau nei vienas nebuvo pripažintas kaip auksinis standartas [3]. Vis daugiau autorių mano, jog daug
20 žadantis yra ultragarsinis tyrimas miofascijinių trigerinių taškų diagnostikoje. Tačiau visuomet tikslios diagnozės nustatymui reikėtų naudoti palpaciją. [7].
1.4. Miofascijinio skausmo diferencinė diagnostika
Miofascijinį skausmą reikėtų diferencijuoti nuo daug ligų, tačiau jo diagnozė dažniausiai klaidingai priskiriama fibromialgijai (nemiofascijiniams TT), SAŽS, dantų ligomis, potrauminiam padidėjusio jautrumo sindromui, neuralgijai [5].
Skiriami du neinfekcinės mialgijos tipai: fibromialgija ir miofascijinio skausmo sindromas. Fibromialgiją apibūdina padidėjusio jautrumo taškai, o MSS – miofascijiniai TT. Abiejų ligų klinika labai panaši, todėl labai sunku nustatyti tikslią diagnozę. Amerikos Reumatologijos universitetas pateikė kriterijus, kuriais remiantis fibromialgija apibrėžiama kaip lėtinis skausmas, kuris trunka mažiausiai tris mėnesius, apima visus keturis kūno kvadrantus ir turi apie 11-18 padidėjusio jautrumo taškų[5]. Kituose literatūros šaltiniuose randama informacijos, jog daugiau nei 50% fibromialgijos atvejų klaidingai diagnozuojama MSS[37].
Būtina atskirti nemiofascijinius TT nuo miofascijinių TT. Nemiofascijiniai trigeriniai taškai gali būti lokalizuoti odoje, sausgyslėje, fascijose, randuose ar raiščiuose bei sukelia panašų skausmą kaip miofascijiniai TT. Pagrindinis skirtumas, jog nemiofascijiniai TT palpacijos metu nebūna jautrūs ir skausmingi [37].
Miofascijinį skausmą taip pat reikėtų skirti nuo neuropatinio skausmo. Skirtumas yra tas, kad MSS metu skausmas lokalizuojasi raumenyje, o neuropatinį skausmą sukelia sužeidimai ar centrinės arba periferinės nervų sistemų parafunkcijos [12].
Mažai grupei pacientų, kurie kenčia nuo miofascijinio skausmo, yra nustatomas potrauminis padidėjusio jautrumo sindromas. Jis skiriasi nuo MSS, nes potrauminį padidėjusio jautrumo sindromą dažniausia sukelia sunkios galvos ir kaklo traumos, skausmas būna nuolatinis. Raumenų spazmą sukelia bet kokia intensyvi sensorinė stimuliacija. To nebūna MSS atveju [37].
MSS dažniausiai nustatomas remiantis simptomais ir klinikiniu ištyrimu, tačiau prieš pradedant gydymą reikia atsižvelgti į ligas, kurios išprovokuoja panašią kliniką. Hipotireozė, geležies, vitamino B12 stygius ir parazitinės infekcijos sukelia difuzinį raumenų skausmą ir skatina miofascijinių trigerinių taškų atsiradimą, šie simptomai panašūs į MSS, todėl galima lengvai sumaišyti šias ligas. Tačiau jas galima atskirti atlikus laboratorinius tyrimus bei iš kitų skirtingų klinikinių simptomų. Hipotireozės metu bus jaučiamas stiprus nuovargis, vidurių užkietėjimas, odos pokyčiai. Stingant geležies svaigsta galva, oda būna blyški, kamuoja silpnumas. Vitamino B12 trūkumas sumažina vibracijos ir pozicijos jutimus pirštuose, jaučiamas silpnumas. Parazitinė infekcija sukelia difuzinę mialgiją, virškinimo sistemos sutrikimus, to nesukelia MSS [30].
21 Regioninis galvos ir kaklo skausmo sindromas sukelia aštrų, pulsuojantį galvos skausmą, galvos svaigimą, fotofobiją ir fonofobiją. Pastebimi neuralginiai simptomai: silpnumas, jutimų praradimas. Šis sindromas dažnai painiojamas su MSS dėl skausmo plitimo į kitas sritis [30].
Įtempto tipo galvos skausmas labai paplitęs visame pasaulyje. Jo metu stebimas padidėjęs raumenų standumas, galima aptikti TT raumenyse kaip ir MSS atveju. Šis galvos skausmas gali pasireikšti kelis arba keliolika kartų per mėnesį, skausmas abipusis, spaudžiančio, veržiančio pobūdžio, lengvo arba vidutinio stiprumo, trunkantis valandas ar dienas. Fizinė veikla nepadidina skausmo. Šie simptomai nebūdingi MSS [7, 38].
Literatūroje randama duomenų, jog MSS dažnai painiojamas su migrena. Tačiau ši liga pasireiškia epizodiškai, skausmas pulsuojančio pobūdžio, kartais gali pasireikšti pykinimo, vėmimo, fotofobijos ir fonofobijos simptomai Migrena, priklausomai nuo to, ar ji epizodinė ar lėtinė, gali pasireikšti nuo kelių iki keliolikos kartų per dieną [39].
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai klaidingai diagnozuojami esant MSS [30]. SAŽS sutrikimai apima sąnario struktūras ar kramtomuosius raumenis ir pasižymi raumenų bei SAŽS skausmu, sąnario traškesiais ir apatinio žandikaulio judesių apribojimais [40, 41]. Esant sinovinio skysčio uždegimui ar kapsulitui gali būti sąnario skausmas. Kaulo degeneracija ar disko dislokacija sukelia apatinio žandikaulio nesuderinamus judesius. SAŽS ir MSS sutrikimus sukelia panašūs etiologiniai veiksniai: mikrotraumos, parafunkcijos ar struktūrinė perkrova. Galvos ir žandikaulio srities skausmas yra pagrindiniai panašūs klinikiniai simptomai [41].
Osteochondrozė – tai degeneracinis procesas apimantis slankstelius, stuburo raiščius ir tarpslankstelinius diskus. Pacientai dažnai skundžiasi pastoviu galvos, nugaros ar pečių skausmu. Gali atsirasti galvos svaigimas, maudimas nugaros srityje, sąnarių nejudrumas ir susilpnėjimas. Skausmą gali išprovokuoti fizinis aktyvumas ar spaudimas ligos paveiktose vietose [42]. MSS metu gali pasireikšti galvos skausmas ir skausmą išprovokuoja spaudimas, tačiau kiti simptomai skiriasi.
Pulpitas apibūdinamas, kaip pulpos audinio uždegimas. Besimptomis pulpitas dažniausiai nesukelia simptomų ir gali būti nepastebėtas. Simptominis pulpitas dažniausiai sukelia savaiminį aštrų arba buką, lokalizuotą ar difuzinį skausmą, trunkantį nuo kelių minučių iki kelių valandų. Skausmą gali išprovokuoti šaltis arba karštis. Dažnai pacientai negali nurodyti priežastinio danties, skausmas gali iradijuoti į viršutinio ar apatinio žandikaulio sritį. Įvykus pulpos nekrozei skausmas išnyksta [43]. Šių simptomų nebūna esant MSS.
Periostitas – tai periosto uždegimas, kuri skirstomas į ūminį ir lėtinį. Ligą gali sukelti bakterinė infekcija arba negydytos dantų ir periodonto ligos. Dažniausiai procesas prasideda prie danties šaknies viršūnės ir ilgainiui pereina į aplinkines sritis [44]. Ūmaus periostito metu gali pasireikšti intensyvus skausmas, karščiavimas, minkštųjų audinių dengiančių kaulą patinimas. Lėtinio periostito
22 metu skausmas būna bukas ar geliantis, sustiprėjantis naktį arba keičiantis orui. Patinsta aplinkiniai audiniai [45]. MSS neturi uždegimui būdingų simptomų.
Išsėtinė sklerozė – tai lėtinė uždegiminė centinės nervų sistemos liga, pasireiškianti demielinizacija ir nervų degeneracija.Dėl nervų pažeidimų atsiranda negrįžtami funkciniai pakitimai. Liga skirstoma į recidyvuojančią, pirminę ir antrinę progresuojančią formas. Klinika gali būti įvairi: regėjimo sutrikimai, raumenų spazmai, silpnumas, skausmas, depresija, nuovargis, tirpimas ir dilgčiojimas, miego sutrikimai ar virškinimo problemos. Dauguma žmonių turi tik kelis iš šių simptomų. Esant ligos pablogėjimui atsiranda nauji simptomai arba sustiprėja prieš tai buvę. Po pablogėjimo stadijos gali būti pilnas arba dalinis pagerėjimas. Ligą galima diagnozuoti magnetinio rezonanso tyrimu [46, 47, 48]. MSS klinika skiriasi.
Mastoiditas – smilkinkaulio speninės ataugos uždegimas. Uždegimą sukelia bakterinė vidurinės ausies infekcija. Mastoiditas skirstomas į ūminį ir lėtinį, pastarasis dažniausiai susijęs su lėtiniu vidurinės ausies uždegimu. Būdingi vidurinės ausies uždegimo simptomai: ausies skausmas, klausos sutrikimas, karščiavimas. Tačiau skirtingai nuo vidurinės ausies uždegimo taip pat pasireiškia iki 3 savaičių trunkančios išskyros iš ausies. Dažnai būdingas naktį sustiprėjantis skausmas giliai už ausies [49, 50]. MSS neturi uždegimui būdingų simptomų, nors skausmas iš TT kramtomuosiuose
raumenyse gali plistį į ausies sritį.
Neuralgija – pažeistų periferinių nervų sukeliami aštraus skausmo priepuoliai. Skirstoma į poherpetinę, trigeminalinė ir glossopharyngealinę neuralgiją. Viena iš dažniausių veido skausmo priežasčių yra trigeminalinė neuralgija. Neuralgijai būdinga šaudančio pobūdžio skausmas, kuris iradijuoja pagal trišakio nervo šakas. Skausmo trukmė varijuoja nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Liga pasireiškia epizodiškai, tarp priepuolių simptomai išnyksta. Skausmą galima išprovokuoti prilietus prie provokacinių zonų [51, 52]. MSS skiriasi skausmo pobūdis ir iradadijacijos sritys.
Literatūroje randama duomenų, jog MSS reikia diferencijuoti nuo sąnarių padidėjusio judrumo sindromo (SPJS) [30]. SPJS – tai jungiamųjų audinių liga, kuri pasireiškia sąnarių nestabilumu, lėtiniu skeleto raumenų skausmu ir mažais odos pokyčiais. Pacientai gali skųstis nuovargiu, raumenų, galvos ir pilvo skausmais, nerimu ar ortostatine hipotenzija [53, 54]. Skirtingai nei MSS, neapčiuopiama trigerinių taškų raumenyse.
Miofascijinio skausmo sindromo ir kitų raumenų skausmo diagnozės gali turėti panašių ir susijusių simptomų. Kramtomųjų raumenų miofascijiniai TT gali būti maišomi su kitomis ligomis, sukeliančiomis veido skausmus. Reikia nepamiršti, jog miofascijiniai TT atsiranda nepastebimai arba antriniu būdu, kaip traumos pasekmė ar dėl kitų ligų. Tik tiksliai nustačius ligą ir jos priežastis galima sudaryti gydymo planą, todėl labai svarbu MSS diferencijuoti nuo ligų turinčių panašią kliniką [6].
23
1.5. Miofascijinio skausmo sindromo gydymas
Miofascijinio skausmo gydymo tikslas inaktyvuoti TT, atkurti normalų raumens ilgį ir pašalinti veiksnius sukėlusius ligą [13]. Taip pat gydymas turėtų apimti simpatinės nervų sistemos sutrikimus, emocinio streso nustatymą bei gydyti vėlyvas komplikacijas. Yra daugybė gydymo metodų, tokių kaip farmakoterapija, gydymas adatomis, mankštos ar akupunktūra. Dažniausia taikomi kelių gydymo būdų deriniai, vienu metu arba nuosekliai [6, 55].
1.5.1. Nefarmokologiniai gydymo metodai
Karel Lewit miofascijinių taškų gydymui taikė sausųjų adatų techniką. Jo teigimu, 86% pacientų iškart pranyko skausmas įdūrus adatą į TT. Autorius pastebėjo, jog injekuojami anestetikai nepadarė geresnio analgetionio poveikio gydant MSS, lyginant su akupunktūra. Panašias išvadas pateikė ir kitas autorius Kelly 1941 m. atliktame tyrime. Sausųjų adatų metodas yra greičiausias ir efektyviausias miofascijinių TT skausmo malšinimui. Sausosios adatos padeda normalizuoti raumens tonusą bei pagerina acetilcholino srautą [3].
Kituose literatūros šaltiniuose randama duomenų, jog MSS buvo gydomas stabilizuojamaisiais okliuzijos įtaisais (apsauginėmis kapomis), kurie sumažino skausmo simptomus 70-90%. Tai neinvazinė grįžtamoji biomechaninė priemonė, kurios gydymo mechanizmas nėra visiškai aiškus. Manoma, jog tai gali padidinti vertikalų matmenį taip sumažinant SAŽS struktūrų apkrovą, kuri pašalina okliuzijos trukdžius. Šie įtaisai iškarto subalansuoja kramtomojo ir smilkininio raumenų aktyvumą [56]. 2013 m. atliktas tyrimas, kuriame buvo lyginama žemo bangų dažnio lazerio terapija su stabilizuojamaisiais okliuzijos įtaisais MSS gydyme. Gauti rezultatai parodė, jog žemo dažnio lazerio terapija ir okliuzijos įtaisai, kuriuos pacientai nešiojo po 12 h 3 kartus per savaitę, buvo panašiai efektyvūs gydant miofascijinį skausmą. Nebuvo pastebėtas joks šalutinis poveikis [59].
Tradicinė akupunktūra – tai terapinė technika, pagal kurią į tam tikrus kūno taškus ar sritis įduriamos plonos kietos metalinės adatos, kurios vėliau kontroliuojamos rankomis. Įdūrimo gylis priklauso nuo vietos, kurioje yra įtampos taškas [60]. Akupunktūros terapija dabar laikoma saugia, veiksminga ir patogia miofascijinio skausmo gydymo bei raumenų jautrumo mažinimo priemone, kuomet ją atlieka kvalifikuotas specialistas. Gydymo metu į trigerinį tašką įduriama viena ar kelios plonos adatos. Literatūroje randama duomenų, jog šis gydymo metodas, taikomas vienas ar su kitais gydymo būdais, veiksmingai mažina skausmą ir gerina fizinę funkciją [60, 61]. Atliktas tyrimas parodė, jog MSS gydymui taikant akupunktūrą aktyvuojama endogeninė opioidų sistema ir skatinamas endogeninių opioidų peptidų (enkefalino ir beta endorfino) išsiskyrimas, kurie mažina skausmą. Dažniausiai reikia 6-12 akupunktūros sesijų per tris mėnesius, po to palaikomųjų procedūrų kas 3 mėnesius. Paprastai sesijos metu įduriama nuo 4 iki 10 adatų ir jos paliekamos 10-30 minučių [ 3, 62].
24 Neįprastas metodas raumenų skausmui gydyti yra ekstrakorporinė (neinvazinė) šoko bangų terapija. Naudojamos akustinės bangos gali paveikti skausmą sukeliančius TT ir gydyti klinikinius simptomus, susijusius su šiais TT. Naudojant šoko terapiją, galima sumažinti patinimą, skausmą, paspartinti mikrocirkuliaciją ir reabilitaciją. Ekstrakorporinės šoko bangų terapijos poveikis skiriasi priklausomai nuo audinio, per kurį eina bangos; kaip šis audinys bangą sugeria, atspindi ir perduoda [63].
Naudojant gydymą ultragarsu audiniai paveikiami mechanine ir šilumine energija. Manoma, kad tai pagerina kraujotaką, paspartina medžiagų apykaitą ir padidina audinių lankstumą. Keletu tyrimų nustatyta, kad naudojant tik ultragarsą ar kombinuojant šį gydimo metodą su mankšta galima teigiamai paveikti MSS simptomus. Kita vertus, kai kurių tyrimų rezultatai rodo, jog ultragarsinis gydimas neteikia jokios papildomos naudos apart placebo efekto. Tokie rezultatai skatina dvejones dėl šio gydymo metodo veiksmingumo [64].
Žemo lygio lazerio šviesos terapijos pritaikymas gydant audinius suteikia efektą, vadinamą biostimuliacija, kuri pasižymi poveikiu molekuliniame lygyje. Lazerio šviesa prasiskverbia per audinį ir veikia šviesai jautrius ląstelių mitochondrijų citochromus. Citochromuose adenozino difosfatas paverčiamas adenozino trifosfatu. Tokiu būdu ląstelei suteikiama energija, skatinamas metabolizmas bei ląstelių replikacija. Lazerio terapija, kaip alternatyvus skausmo malšinimo metodas taikytinas dėl priešuždegiminio, audinių gijimo ir biostimuliacijos poveikio. Tai taip pat neivazinis gydymo metodas, tačiau gali būti naudojamas kartu su anestetikų injekcijomis. Nors lazerio terapijos metodas nėra standartizuotas ir protokoluotas, tačiau 2012 m atlikto tyrimo – lazerio ir adatų terapijos TT deaktyvacijos kramtomajame raumenyje – rezultatai rodo, kad efektyviausias poveikis gydant miofascijinio skausmo simptomus pasiekiamas naudojant 4 J/cm² dozes, kartu su 2% lidokaino injekcijomis, nenaudojant vazokonstriktorių. Poveikis vertintas pagal verbalinio skausmo skalę spaudžiant TT [65, 66].
Pratimai yra viena iš svarbiausių veiksnių gydant ir kontroliuojant raumenų skausmą. Jie pagerina judrumą, mažina skausmą ir gerina nuotaiką. Tempimo pratimai yra būtini pradedant miofascijinio skausmo gydymą. Tempimas prailgina raumens skaidulas, pagerina judesių amplitudę, todėl sumažėja skausmas, pagerėja kraujotaka ir atkuriama normali raumens veikla. Kai raumens ilgis tampa normalus ir sumažinamas skausmas, pradedami stiprinimo pratimai, raumens ištvermei padidinti. Šis metodas gali būti naudojamas kaip pagalbinė priemonė, nes trūksta tyrimų apie jo efektyvumą MSS gydyme [67].
1.5.2. Farmakologiniai gydymo metodai
Farmakologinis MSS gydymas dar nėra pilnai išstudijuotas, tačiau manoma, jog jis veikia raumenis, periferinę ir centrinę nervų sistemas. Vaistai, veikiantys vieną iš šių sričių, gali būti
25 veiksmingai naudojami gydant MSS. Prieš skiriant vaistus reikia gerai įvertinti jų veikimo mechanizmą ir galimą šalutinį poveikį pacientui [6].
Literatūroje aprašoma, jog iš nuskausminamųjų vaistų grupės dažniausiai naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Jie pasižymi mažu šalutiniu poveikiu, yra lengvai prieinami, turi skausmą malšinančių ir priešuždegiminių savybių. Atlikta mažai mokslinių tyrimų apie NVNU gydant MSS. Nors šių vaistų vaidmuo gydant MSS nėra visiškai aiškus, tačiau žinoma, jog NVNU dėl savo analgezinių savybių efektyviai mažina ūmų miofascijinį skausmą. Šis vaistas labiausiai tinkamas trumpalaikiam vartojimui kaip pagalbinė priemonė, nes turi šalutinį poveikį ir nėra visiškai ištirtas jo efektyvumas [6]. Ciklooksigenazės-2 inhibitoriai pasižymi panašiomis savybėmis kaip ir tradiciniai NVNU, tačiau dėl jų selektyvumo sukelia mažiau šalutinių efektų. Atlikti tyrimai parodė, jog ciklooksigenazės-2 inhibitoriai mažiau pažeidžia virškinamąjį traktą, nei įprasti NVNU. Slopinant ciklooksigenazės fermentus, gali būti sumažintas skausmas, uždegimas ir karščiavimas. [11, 68]. Tropisetronas veikia 5-HT3 ir alfa-7-nikotino receptorius. Literatūroje randama duomenų, jog tropisterono vietinės injekcijos į trigerinius taškus davė greitą, ilgalaikį ir geresnį poveikį nei kiti vietiniai anestetikai [69]. Lidokaino 2% tirpalas yra vienas iš dažnai naudojamų anestetikų infiltracinei ir laidinei nejautrai sukelti. Jis pasižymi greita veikimo pradžia – maždaug 1,5 min [70]. Šis vaistas nėra geriamas, bet injakuojamas, todėl pasižymi vietiniu poveikiu [11].Trigerinių taškų gydymui dėl išemijos pavojaus lidokainas naudojamas be vazokonstriktorių. Analegezinis poveikis trunka nuo 30 min iki 3 h. 2018 metais atliktame tyrime buvo tiriamas lidokaino ir kologeno poveikis skausmo mažinimui kramtomajame raumenyje. Vaistai buvo leidžiami į TT ir skausmas vertinamas po 7 ir 14 d. Gauti statistiškai reikšmingi skausmo mažėjimo duomenys. Tyrimas atskleidė, jog kologenas efektyviau mažina skausmą nei lidokainas [70].
Raumenis atpalaiduojantys vaistai veikia centrinę nervų sistemą ir slopina nociceptinį skausmą [6]. Ciklobenzaprinas yra vienas iš daugelio peroralinių vaistų, naudojamų raumenų skausmo gydymui. Jis pasižymi raumenis atpalaiduojančiu ir nuskausminamuoju poveikiu. Ciklobenzaprinas slopina raumens spazmą ir miofascijinį skausmą, nesutrikdydamas raumens funkcijos. Jo struktūra panaši į triciklį antidepresantą, o veikimo mechanizmas nėra visiškai žinomas. 2009 m. atliktoje Cochrane apžvalgoje gauti rezultatai parodė, jog ciklobenzaprinas efektyviau sumažino miofascijinį žandikaulio skausmą nei klonazepamas, tačiau lidokaino injekcijos davė geresnį poveikį, nei ciklobenzaprino tabletės. Nepaisant gautų duomenų, žmonės dažniau renkasi geriamus, o ne leidžiamus vaistus [71]. Tizanidas pasižymi centriniu poveikiu ir yra alfa-2-adrenerginis agonistas mažinantis raumenų spazmą. Naudojant mažas dozes galima efektyviai sumažinti miofascijinį skausmą. Tyrimai parodė, jog šis vaistas turėtų būti pirmo pasirinkimo gydant MSS [72]. Benzodiazepinai slopina serotonino išsiskyrimą ir aktyvina gama amino sviesto rūgštį, kuri inaktyvuoja neurotransmitorius. Literatūroje randama duomenų, jog šios grupės vaistai veiksmingai
26 sumažino skausmą ir atpalaiduoja raumenis, tačiau dėl šalutinio poveikio jie turi būti vartojami atsargiai [73].
Tricikliai antidepresantai – tai vaistų grupė, kuri gali būti skiriama lėtiniam, neuropatiniam skausmui ir fibromialgijai gydyti. Amitriplinas – tai pirmo pasirinkimo vaistas gydant MSS, nes jis sumažina skausmą ir raumens jautrumą. Nuskausminamajam poveikiui naudojamos labai mažos dozės – 10-30 mg/d., kurios neturi poveikio depresijai [74].
Botulino toksinas-A, tai neurotoksinė medžiaga, veikianti centrinės ir periferinės kilmės skausmą. Nervo ir raumens jungtyje jis slopina acetilcholino išsiskyrimą, taip sukeliamas raumens atsipalaidavimas. Botulino injekcija gali pagerinti kraujo tekėjimą į raumenis ir atlaisvinti užspaustas nervų galūnėles. Tai leidžia botuliną panaudoti TT mažinant raumens išemiją ir skausmą [2, 75]. Literatūroje randama duomenų, jog botulino toksinas-A žymiai sumažina skausmą nuo 2 iki 6 mėnesių, lyginant su placebu. Tačiau trūksta daugiau studijų ir palyginimo su kitais gydymo metodais [76]. Taip pat tyrimais nustatyta, jog 3-10% pacientų išsivysto raumenų atrofija [2].
Dėl daugiafunkcinės etilogijos nėra standartinio MSS gydymo protokolo. Rekomenduojama taikyti kelis gydymo metodus. Tačiau pagrindinis tikslas yra atstatyti normalų raumens ilgį, padėtį ir judesių diapazoną, inaktyvuojant miofascijinius TT. Gydymas turėtų apimti ne tik simptomų panaikinimą, bet ir etiologinių veiksnių pašalinimą [2].
27
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų atranka
2018 metų lapkričio mėnesį parengtas klausimynas, sudarytas iš 14 klausimų ir sutikimo forma (priedas NR.1). Gautas leidimas tyrimui vykdyti iš LSMU Bioetikos centro (Nr. BEC-OF-20) (priedas Nr.2). Tyrimas atliktas nuo 2018 m. lapkričio mėn. iki 2019 m. kovo mėn., jame dalyvavo 389 gydytojai: ortodontai, bendrosios praktikos odontologai, endodontai, ortopedai, vaikų odontologai, perioodontologai, burnos chirurgai, veido ir žandikaulių chirurgai. Tyrimo dalyviai atrinkti vadovaujantis licenzijuotų gydytojų sąrašu iš Lietuvos respublikos odontologų rūmų (https://info.odontologurumai.lt/). 5262 sąrašo nariai buvo aktyvūs. Apklausos metu išplatintos 1232 anketos apie miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse. Anketos buvo anoniminės, išdalintos odontologų konferencijų metu arba išsiųstos internetu. Apklaustieji suskirstyti į dvi grupes pagal darbo patirtį: dirbantys iki 10 m. ir virš 10 m.
2.2. Imties dydžio nustatymas
Remiantis Paneto Formule nustatytas imties dydis:
𝑛 = 1 ∆2+ 1 𝑁 = 1 0,052+ 1 5262 ≈358,
N – generalinės imties dydis (5262 gydytojų), n – imties dydis,
∆ - imties paklaidos dydis (0,05).
Pagal skaičiavimus, imtis turi būti nemažesnė nei 358 respondentų.
2.3. Naudoti statistiniai metodai
Naudojantis IBM SPSS Statistics 23.0 programų paketą atlikta statistinė duomenų analizė ir vertintas statistinis reikšmingumas. Naudoti laisvės laipsnio df, Pearson Chi – kvadrato 𝜒2 , Kronbacho alfa (Cronbach‘s α) testai. Statistiškai reikšminga priklausomybė yra kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Surinktų duomenų diagramos ir lentelės sudarytos, panaudojant SPSS 23.0 ir Excel 2016 programų paketus.
28
3. TYRIMŲ REZULTATAI
Tyrimo metu išdalinta 600 anketų ir 632 apklausų išsiųsta internetu. Į pateiktus klausimus atsakė 389 gydytojai odontologai.
Pirmu klausimu siekta išsiaiškinti gydytojų specializaciją ir darbo patirtį (lentelė Nr. 1).
Lentelė Nr. 1. Apklaustųjų darbo patirtis ir specializacija.
Jūsų specializacija Kokia darbo patirtis Iš viso
<10 >10 Odontologas 130 134 264 Ortodontas 8 7 15 Endodontas 6 5 11 Periodontologas 7 5 12 Burnos chirurgas 16 28 44 Vaikų odontologas 10 3 13 Ortopedas 13 12 25
Veido ir žandikaulių chirurgas 0 5 5
Iš viso 190 199 389
Antrasis klausimas užduotas norint išsiaiškinti nuo kokių ligų gydytojai diferencijuoja / diferencijuotų miofascijinio skausmo sindromą kramtomuosiuose raumenyse. Gauti duomenys palyginti tarp gydytojų su skirtinga darbo patirtimi. Statistiškai reikšmingai skyrėsi tik diferencija nuo onkologinių susirgimų ir osteoartrito. Nuo šių ligų statistiškai reikšmingai (p<0,001, χ2 =14,303,
lls=1) dažniau MSS diferencijuoja gydytojai dirbantys virš 10 metų (7 pav.). Statistiškai reikšmingo skirtumo diferencijuojant nuo kitų ligų nebuvo. Iš gautos diagramos (8 pav.), matyti, jog didžioji dalis gydytojų neturi pakankamai žinių nuo kokių ligų išties reikia diferencijuoti MSS. Teisingi atsakymai buvo visi.
29
7 pav. Statistiškai reikšmingas atsakymų dažnių skirtumas į antrą anketos klausimą. P<0,001.
8 pav. Atsakymų į klausimą „ Jūsų nuomone, nuo kokių kitų susirgimų reikėtų diferencijuoti
miofascijinį sindromą kramtomuosiuose raumenyse?“ pasiskirstymas.
Trečias klausimas užduotas norint išsiaiškinti gydytojų žinias apie MSS etiologinius veiksnius. Lentelėje Nr. 2 suvedus ir išanalizavus duomenis matyti, jog respondentai dažniausiai nurodė, kad MSS priežastis yra sąkandžio anomalijos (73,5%), bruksizmas (72,2%), netinkamas protezavimas (63,5%) ir psichoemociniai potyriai (52,4%). Tik labai maža dalis apklaustųjų atsakė, jog priežastimi gali būti arterinė hipertenzija (4,9%). Šis atsakymas nebuvo teisingas.
35,20% 28,90% 64,80% 71,10% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%
Onkologinių susirgimų Osteoartrito
30
Lentelė Nr .2 Bendras gydytojų atsakymų į klausimą „Kokios priežastys gali sukelti miofascijinį
skausmą kramtomuosiuose raumenyse?“ pasiskirstymas.
Priežastis Gydytojų
skaičius %
Sąkandžio anomalijos 286 73,5%
Bruksizmas 281 72,2%
Arterinė hipertenzija 19 4,9%
Kramtomuosius raumenis maitinančių
kraujagyslių užspaudimas 120 30,8%
Netinkamas protezavimas 247 63,5%
Traumos 202 51,9%
Psichoemociniai potyriai 204 52,4%
Sportas 84 21,6%
Netaisyklinga galvos padėtis 152 39,1%
SAŽS disfunkcija 208 53,5%
Pasikartojančios SAŽS mikrotraumos 138 35,5%
Nežinau 49 12,6%
Duomenys taip pat palyginti tarp dviejų apklaustųjų grupių atsižvelgiant į darbo patirtį. Apskaičiuotas procentinis atsakymų pasiskirstymas, statistiškai reikšmingai išsiskyrę atsakymai pateikti 9 pav. Didesnė dalis gydytojų, dirbančių 10 m. ir mažiau, nurodė, jog MSS priežastis yra bruksizmas (p=0,047), kramtomuosius raumenis maitinančių kraujagyslių užspaudimas, SAŽS disfunkcija (p<0,001) ir psichoemociniai potyriai (p=0,007). Žymiai didesnė dalis gydytojų dirbančių virš 10 metų (69,4%) ir daugiau nei trečdalis (30,6%) turinčių mažesnę patirtį neturėjo pakankamai žinių apie MSS etiologinius veiksnius (p=0,006).
31
9 pav. Atsakymų į klausimą „Kokios priežastys gali sukelti miofascijinį skausmą kramtomuosiuose
raumenyse?“ pasiskirstymas, priklausomai nuo darbo patirties.
Kitas klausimas užduotas norint sužinoti ar gydytojai odontologai žino MSS skausmo požymius. Gauti atsakymų variantai suvesti, išanalizuoti ir palyginti pagal gydytojų darbo patirtį (lentelė Nr. 3). Teisingi atsakymai buvo „Galintis plisti į kitas sritis“ ir „Dažniausiai lokalizuotas“. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pirmojo pasirinkimo nebuvo. Gydytojai su mažesne darbo patirtimi dažniau (31.6%) pasirinko atsakymą „Dažniausiai lokalizuotas”, lyginant su didesnę darbo patirtį turinčiais gydytojais (16.6%), (p=0.001). Atsakymą „Nežinau“ dažniau rinkosi gydytojai su didesne nei 10 metų patirtimi (29.1%), nei dirbantys iki 10 m. (20.0%) (p=0.036).
Lentelė Nr. 3. Atsakymų į klausimą „Koks skausmas būdingas miofascijiniam sindromui
kramtomuosiuose raumenyse?“ pasiskirstymas. Kas būdinga miofascijiniam
skausmui 10 metų ir mažiau Virš 10 metų
Aštrus, trumpos trukmės 18.9% 13.1%
Galintis plisti į kitas sritis 44.7% 42.7% Dažniausiai lokalizuotas 31.6% 16.6% Pastovus, neintensyvus 36.3% 30.7% Kramtymo metu suintensyvėjantis 50,0% 47.2% Nežinau 20.0% 29.1% 52,2% 65,8% 55,4% 57,7% 30,6% 48,0% 34,2% 44,6% 42,3% 69,4% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Bruksizmas Kramtomuosius raumenis maitinančių kraujagyslių užspaudimas Psichoemociniai potyriai
SAŽS disfunkcija Nežinau
32 5 klausimas „Kokius diagnostikos būdus naudojate/ naudotumėte nustatyti diagnozei?“ užduotas norint išsiaiškinti kaip gydytojai dažniausiai nustatinėja diagnozę. Atsakymų pasiskirstymas suvestas į lentelę Nr. 4. Matyti, jog didžioji dalis odontologų nustatinėdami MSS remiasi apklausa (99,0%), klinikiniu ištyrimu (82,2%) bei raumens palpacija ir trigerinių taškų ieškojimu (75,3%). Trečdalis apklaustųjų (33,2%) taip pat naudoja elektromiografiją.
Lentelė Nr. 4. Atsakymų į klausimą „Kokius diagnostikos būdus naudojate/ naudotumėte nustatyti
diagnozei?“ pasiskirstymas.
Diagnostikos būdas Gydytojų sk. %
Apklausa 385 99,0
Klinikinis ištyrimas 322 82,8
Trigerinių taškų palpacija 293 75,3
Rentgenologinis tyrimas 49 12,6
Magnetinis rezonansas 96 24,7
Ultragarsas 54 13,9
Termografija 26 6,7
Elektromiografija 129 33,2
Duomenys taip pat procentaliai palyginti tarp odontologų pagal darbo patirtį (10 pav.). Matyti, jog prieš tai dažniausiai pasirinkti tyrimo metodai (klinikinis ištyrimas (82,2%), raumens palpacija ir trigerinių taškų ieškojimas (75,3%), elektromiografiją (33,2%) statistiškai reikšmingai (p<0,005)) yra dažniau naudojami gydytojų dirbančių 10 metų ir mažiau. Taip pat matyti, jog naujus diagnostikos metodus – magnetinį rezonansą ir ultragarsą – dažniau renkasi mažesnę patirtį turintys gydytojai (p<0,01).
33
10 pav. Atsakymų į klausimą „Kokius diagnostikos būdus naudojate/ naudotumėte nustatyti
diagnozei?“ pasiskirstymas.
Kitas klausimas užduotas norint sužinoti, kas gydytojams sunkiausia susidūrus su pacientu besiskundžiančiu miofascijinio tipo skausmu. Suvedus duomenis, juos suskaičiavus, išanalizavus bei palyginus tarp dviejų apklaustųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p>0,05). Atsakymų pasiskirstymas apskaičiuotas pritaikius proporciją (389 gydytojų – 100%). Bendras atsakymų pasiskirstymas pateiktas 11 pav. Matyti, jog, nepriklausomai nuo darbo patirties, gydytojams susidūrus su miofascijinio skausmo tipu sunkiausia nustatyti diagnozę (46,8%).
11 pav. Atsakymų į klausimą „Kas Jums būna sunkiausia susidūrus su pacientu, besiskundžiančiu
miofascijinio tipo skausmu?“ pasiskirstymas.
Apklausa Klinikinis ištyrimas TT palpacija Rentgeno loginis tyrimas Magnetin is rezonansa s Ultragars as Termogra fija Elektromi ografija 10 m. ir mažiau 49,4% 53,7% 55,3% 40,8% 64,6% 64,8% 50,0% 58,9% daugiau nei 10m. 50,6% 46,3% 44,7% 59,2% 35,4% 35,2% 50,0% 41,1% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%
10 m. ir mažiau daugiau nei 10m.
32,4%
46,8%
20,8%
Piežasties sukėlusios skausmąnustatymas
Diagnozės nustatymas Gydymo plano sudarymas ir parinkimas
34 Kitu klausimu bandyta nustatyti kaip dažnai odontologai susiduria su pacientais, turinčiais MSS kramtomuosiuose raumenyse ir kokie yra jų tolimesni veiksmai. Atsakymai pateikti 12 paveiksle:
12 pav. Atsakymų į klausimą „Ar per pastaruosius metus teko gydyti arba siųsti pas labiau toje
srityje nusimanantį gydytoją gydytis pacientą, turintį MSS kramtomuosiuose raumenyse?“ pasiskirstymas.
Išanalizavus ir palyginus atsakymus tarp gydytojų, turinčių skirtingą darbo patirtį, statistiškai reikšmingai (p>0,05) atsakymai nesiskyrė, todėl toliau analizuoti ir vertinti bendri atsakymai į klausimą. 12 pav. matyti, jog, nepriklausomai nuo darbo patirties, gydytojai dažniausiai (61,7%) nesusidūrė su MSS kramtomuosiuose raumenyse, trečdalis gydytojų (31,4%) siuntė kompetentingesniam gydytojui ir tik labai maža dalis (6,9%) gydė patys. Papildomai išanalizuota kokios specializacijos gydytojai dažniausiai šią ligą gydė patys. Duomenys pavaizduoti 13 pav. Matyti, kad tik burnos chirurgai, ortopedai ir veido ir žandikaulių chirurgai patys gydo šią ligą.
13 pav. Pasirinkusiųjų atsakymą „gydžiau pats“ pasiskirstymas pagal specializaciją.
Kitu klausimu siekta sužinoti ar gydytojai susidūrę su nežinoma liga papildomai ieško informacijos. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 14 paveiksle:
6,9%
31,4%
61,7%
Gydžiau pats Siunčiau kitam Neteko susidurti su tokiu atveju
4,6% 1,0%
1,3%
0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0%
35
14 pav. Atsakymų į klausimą „Ar sužinojus diagnozę (MSS kramtomuosiuose raumenyse)
savarankiškai ieškojote papildomos informacijos apie šios ligos diagnostiką, gydymą, sekimą?“ pasiskirstymas.
Atsakymų pasiskirstymas apskaičiuotas pritaikius proporciją (389 gydytojų – 100%). Palyginus gautus atsakymus tarp dviejų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo negauta, todėl toliau vertinti tik bendri gydytojų odontologų atsakymai. 14 paveiksle matyti, jog didžiausia dalis gydytojų (56,3%) nesusidūrė su tokia liga, 22,6% papildomai ieškojo informacijos, o 21,1% nesistengė įgyti daugiau žinių.
Siekiant išsiaiškinti ar gydytojai išties žino, kas yra miofascijinis skausmas, užduotas klausimas „Koks yra esminis skirtumas tarp paprasto raumenų miozitinio skausmo ir miofascijinio sindromo skausmo?“. Atsakymų pasiskirstymas kiekvienai tiriamųjų grupei apskaičiuotas pritaikius proporciją (iš viso gydytojų grupėje – 100%). 15 paveiksle pateikti matomi rezultatai:
22,6%
21,1% 56,3%
36
15 pav. Atsakymų į klausimą „Koks yra esminis skirtumas tarp paprasto raumenų miozitinio
skausmo ir miofascijinio sindromo skausmo?“ pasiskirstymas.
Išanalizavus ir palyginus gautus rezultatus tarp skirtingą darbo patirtį turinčių odontologų, apskaičiuotas procentinis atsakymų pasiskirstymo dažnis. 15 pav. matyti, jog didžiausia dalis (41,1%) iš gydytojų, dirbančių 10 m. ir mažiau, teisingai atsakė į klausimą pasirinkdami variantą „Miofascijinio skausmo metu raumenyse čiuopiami trigeminiai taškai“. Šį atsakymą pasirinko daugiau nei trečdalis (34,7%) iš gydytojų, dirbančių daugiau nei 10 m. Statistiškai reikšmingai (χ2=11,432, lls=3, p=0,01, *,**p<0,05) gydytojai, turintys didesnę patirtį, dažniau (47,2%) teigė, jog nežino atsakymo, lyginant su mažesnę patirtį turinčiais odontologais (35,3%). Įvertinus tai, jog teisingas atsakymas „MSS metu čiuopiami TT“, darytina išvada, jog 65,3% gydytojų dirbančių virš 10 m. ir 58,9% dirbančių mažiau nei 10 m. nežino esminio skirtumo tarp miofascijinio ir paprasto raumens skausmo.
Kitu klausimu norėta išsiaiškinti, kaip gydytojai diagnozuoja TT manualiniu būdu. Duomenys suskaičiuoti ir išanalizuoti, o gauti rezultatai pateikti 4 lentelėje. Joje matyti, jog dauguma gydytojų (64.0% iš visų apklaustųjų) TT nustato palpuodami neįtemptą raumenį ir ieškodami jautrių mazgalių.
37
Lentelė Nr. 4. Atsakymų į klausimą „Kaip nustatote/ nustatytumėte trigeminius taškus manualiniu
būdu?“ pasiskirstymas. Darbo patirtis Iš viso 10 m. ir mažiau Virš 10 m.
Palpuojant neįtemptą raumenį pagal to raumens skaidulų kryptį, čiuopiama padidėjusios įtampos sritys.
74,7% 53.8% 64.0%
Palpuojant šalia esančius raumenis ir
lyginant jų skausmo slenkstį 4.2% 10.6% 7.5%
Nežinau 21.1% 35.6% 28.5%
Iš viso 100% 100% 100%
Palyginus gautus atsakymus tarp skirtingą patirtį turinčių gydytojų, matyti, jog statistiškai reikšmingai (p<0,001, χ2 =19,207, lls=2) gydytojai, dirbantys iki 10 metų, dažniau pasirinko teisingą
diagnostikos metodą (74,7%), nei didesnę patirtį turintieji (53,8%). Be to, virš 10 metų dirbantys gydytojai dažniau (35,6%) atsakė, jog nežino, lyginant su mažesnę patirtį turinčiais gydytojais (21,1%), patikimumas (p<0,001).
Norint sužinoti ar gydytojai žino, kur plinta miofascijinis skausmas iš kramtomųjų raumenų, užduotas 11 klausimas, o jame pateikti keli paveikslai su skausmo plitimo keliais (priedas Nr. 3). Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 16 pav.:
16 pav. Atsakymų į klausimą „Ar žinote miofascijinio skausmo sindromo plitimo kelius
kramtomuosiuose raumenyse?“ pasiskirstymas.
Teisingi atsakymų „a“ ir „b“ variantai. Variantą „a“ dažniau rinkosi gydytojai dirbantys virš 10 m. (49,2%), o variantą „b“ – mažesnę patirtį turitntieji (44.7%), tačiau tarp gydytojų patirties ir
41,6% 44,7% 15,8% 20,0% 49,2% 36,7% 15,6% 30,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% a) b) c) Nežinau
38 teisingo atsakymo statistiškai reikšmingo skirtumo neaptikta (p>0,05). Statistiškai reikšmingai (p=0.021, χ2 =5,314, lls=1) gydytojai, dirbantys virš 10 m., dažniau (30,2%) teigia, jog nežino miofascijinio skausmo plitimo kelio kramtomuosiuose raumenyse, lyginant su mažesnę patirtį turinčiais odontologais (20,0%).
12 klausimas užduotas norint išsiaiškinti, kaip gydytojai dažniausiai vertina paciento skausmo suvokimą. Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 17 pav.:
17 pav. Atsakymų į klausimą „Kaip vertinate pacientų skausmą?“ pasiskirstymas.
Atsakymų pasiskirstymas apskaičiuotas pritaikius proporciją (visi tiriamosios grupės dalyviai– 100%). Palyginus gautus atsakymus tarp dviejų grupių, matyti, jog skausmo skalę 0-10 dažniau naudoja gydytojai dirbantys iki 10 m. (90,5%), nei dirbantys virš 10 m. (73,9%). Tačiau gydytojai dirbantys virš 10 m. dažniau (22,6%) renkasi veidukų skalę, nei mažesnę patirtį turintys gydytojai (7,4%). Skirtumas statistiškai reikšmingas χ2=18.867, lls=2, p<0,001, *,**p<0,05.
Kitas užduotas klausimas turėjo padėti sužinoti, kas gydytojų nuomone yra esminis dalykas gydant MSS kramtomuosiuose raumenyse. Gauti atsakymai suskaičiuoti ir išanalizuoti, rezultatai pateikti 18 pav. Skaičiavimams taikyta proporcija (vienos grupės visi tiriamieji – 100%).
