LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

KRISTINA POVILAITIENĖ

NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ BENDRŲJŲ SPONTANINIŲ

JUDESIŲ STEBĖJIMO REZULTATŲ ĮTAKA RAIDOS

PROGNOZEI

Magistro studijų programos "Sveikatinimas ir reabilitacija" (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Dr. Audronė Prasauskienė ...

Darbo konsultantė

MA Slaugos fakultetas Vaikų reabilitacijos klinika

Asistentė Vaida Vasiliauskienė ...

TURINYS

1.2. Neišnešiotam naujagimiui būdingi požymiai... 15

1.3. Dažniausi neišnešiotų naujagimių sveikatos sutrikimai...16

1.4. Kūdikių raidos vertinimo metodai ir priemones...20

1.5. Bendrieji spontaniniai judesiai...23

1.5.1 Bendrųjų spontaninių judesių požymiai...24

1.6. Kūdikių kineziterapinio gydimo efektyvumas...28

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA...30

3. TYRIMO REZULTATAI...35

3.1. Tyrimo dalyvių charakteristika...35

3.1.1 Tirtų kūdikių pasiskirstymas pagal su sveikata susijusius veiksnius...35

3.2. Tiriamųjų tėvų socialinė ir demografinė charakteristika...39

3.3. Naujagimių spontaninių judesių (46-52 sav.) kokybė ir charakteristika...39

3.4. Neišnešiotumo, gimimo svorio, kitų rizikos veiksnių įtaka tiriamųjų kūdikių raidai...41

3.5. Bendrųjų spontaninių judesių kokybės ir kitų parametrų sąsajos su kūdikio raidos išeitimis...44

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS...52

5. IŠVADOS...56

7.MOKSLO PRANEŠIMŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS...58 8. LITERATŪROS SĄRAŠAS...59 9. PRIEDAI...64

SANTRAUKA

Kristina Povilaitienė. Neišnešiotų naujagimių bendrųjų spontaninių judesių stebėjimo rezultatų įtaka raidos prognozei, magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017; - 62 p.

Tikslas - nustatyti neišnešiotų naujagimių spontaninių judesių vertinimo metodo efektyvumą

ankstyvai raidos sutrikimų diagnostikai.

Uždaviniai: 1. Nustatyti tiriamųjų naujagimių spontaninių judesių ( 46- 52 sav.) kokybę ir

charakteristikas. 2. Ištirti neišnešiotumo, gimimo svorio, kitų rizikos veiksnių įtaką tiriamųjų kūdikių raidai. 3. Ištirti bendrųjų spontaninių judesių kokybės ir kitų parametrų sąsajas su kūdikio raidos išeitimis.

Tyrimo metodika. Tyrimo duomenys buvo renkami nuo 2016 metų sausio iki 2016 metų rugsėjo

mėnesio, Lietuvos sveikatos mokslų univesiteto ligoninėje Kauno klinikų Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete. Pirminiu apsilankymo metu buvo stebimi – filmuojami bendrieji spontaniniai judesiai, bruzdžiųjų judesių periode (3 mėn. koreguoto amžiaus), antro apsilankymo metu (6 mėn. koreguoto amžiaus) judesių raida (STM stambioji motorika) vertinta diagnostiniu vaikų raidos aprašu (Diagnostic Inventory For Screening Children DISK, 1988). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės "SPSS 22" programos paketą.

Tiriamieji. Tyrime dalyvavo n30 neišnešiotų naujagimių, kurių gestacinis amžius < 32 sav.

Amžiaus vidurkis – 28,43 ± 2,223 gestacinio amžiaus.

Darbo išvados.

1. Neišnešiotų gimusių kūdikių bendrieji spontaniniai judesiai registruoti visiems tiriamiesiems 3 mėn. koreguoto amžiaus: 20 kūdikių (67 proc.) stebėti normalūs bruzdūs judesiai, 2 kūdikiams (7 proc.) - monotoniški judesiai, aštuoniems kūdikiams (27 proc.) - patologiniai, suvaržyti – sinchroniniai judesiai.

2. Gimimo būdas, gimimo svoris ir neišnešioto gimusio kūdikio lytis neturėjo įtakos judesių raidai (p>0,05). Mažesnio gestacinio amžiaus kūdikių judesių raida neatitiko biologinio amžiaus visų 22-27 gestacinio amžiaus kūdikių, 80 proc.- 28-29 gestacinio amžiaus kūdikių ir 67 proc. >30 gestacinio amžiaus kūdikių raida neatitiko biologinio amžiaus Gauti skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p>0,05).

3. Bruzdžiųjų spontaninių judesių buvimas 3 mėn. koreguotame amžiuje statistiškai reikšmingai (*p<0,05) susijęs su geresnėmis judesių raidos išeitimis. Apgar vertinimas 1- mą ir 5 – tą minutę po gimimo buvo statistiškai reikšmingai (*p<0,05) susiję su bruzdžiųjų judesių buvimu (aukštesni Apgar balai lėmė aukštesnės kokybės bruzdžiuosius judesius). Mamos sveikatos būklė (preeklampsijos buvimas (p = 0,595) ar kraujavimas nėštumo metu (p = 0,453), tėvų amžius, dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymas po gimimo, gimimo būdas ir kūdikio lytis bruzdžiųjų judesių buvimui įtakos neturėjo.

ABSTRACT

Kristina Povilaitienė. Monitoring results‘ influence on development of generalized spontaneous movements of premature newborns prognosis. The head of the work is dr. Audronė Prasauskienė.

Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Clinic for Children Rehabilitation. Kaunas, 2017; - 62p.

The aim. To investigate the effectiveness of the method for estimating spontaneous movements of

preterm newborns for early developmental disorders diagnosis.

Tasks. 1. To outline the quality and characteristics of spontaneous movements of newborn infants

(46-52 weeks). 2. To analyze the effect of prematurity, birth weight, other risk factors on the development of infants. 3. To research the correlation between the quality of the spontaneous motions and other parameters with the baby's developmental consequences.

Methodology. The survey data was collected from January to September, 2016, at the Lithuanian

Health Sciences University Hospital, the Clinic of Neonatal of Infants Development Observatory. During the primary visit, there were observed and filmed the general spontaneous movements, the period of fidgety movements ( adjusted age of 3 months), and during the second visit (adjusted age of 6 months) (STM major motor/ physical development) were evaluated in a Diagnostic Inventory For Screening Children DISK, 1988). Statistical data analysis was performed using the data collection and analysis package SPSS 22.

Participants. The study involved n = 30 preterm newborns with gestational age <32 weeks. The

average age is 28.43 ± 2.223 of the gestational age.

Conclusions. 1. Generalized spontaneous movements of premature newborns are recorded for all 3

months corrected age newborns: 20 babies (67%)were observed normal fussy movements, 2 infants (7%) were monitored monotonous movements, and 8 infants (27%) were noticed pathologic, constrained synchronous movement. 2. The way of birth, the birth weight and a sex of the preterm newborn did not affect the development of the movements (p> 0.05). The development of the lower gestational age infants‘ movements did not pass to the biological age (all 22-27 gestational age children, 80% of 28-29 gestational age boys and 67% of gestational age children did not coincide the biological age. The discovered differences were not statistically significant (p> 0, 05). 3. 3. The presence of fussy spontaneous movements of the adjusted 3 months babies was statistically significant (*p <0.05) and related to the better outcomes development . Apgar's evaluations at the 1st and at the 5th minute after the birth were statistically significant (*p <0.05) and were related to the presence of fidgety movements (higher apgar scores determine the higher

quality of fidgety motions). The maternal health condition (presence of pre-eclampsia (p = 0.595) or bleeding during pregnancy (p = 0.453), parental age, the strained ventilation of lungs cell after the birth, birth and a sex did not affect the presence of fidgety and fussy movements .

PADĖKA

Noriu padėkoti darbo vadovei doc. dr. A. Prasauskienei už pagalbą, patarimus ir kantrybę visuose darbo rengimo etapuose.

SANTRUMPOS

AIMS – Alberta kūdikių raidos skalė (Alberta Infant Motor Scale)

BINS – Bayley kūdikių neurovystimosi atrankos skalė (Bayly Scale of Infant Neurodevelopment Screen)

BJ – Bruzdūs judesiai (Fidgety General Movements)

CH – Chaotiški bendrieji judesiai (Chaotic General Movements) CNS – Centrinė nervų sistema

CP – Cerebrinis paralyžius

CS – Suvaržyti- sinchronizuoti bendrieji spontaniniai judesiai (Cramped- Synchronised General Movements)

GM – Bendrieji judesiai (General Movements) NNR - Neišnešiotų naujagimių retinopatija

NSMDA – Neuro sensorinės raidos vertinimo testas (Neuro Sensory Motor Development Assessment)

PR – Monotoniški judesiai (Poor repertoire General Movements)

ŽODYNĖLIS

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nurodo, kad priešlaiką gimę kūdikiai yra 37 savaičių ir mažesnio gestacinio amžiaus, t.y. 37 – 22 savaičių. Naujagimis gimęs 38 - 42 nėštumo savaitę, laikomas išnešiotu, gimęs po 42 nėštumo savaitės – pernešiotu.

Bendrieji spontaniniai judesiai (ang. General Movements) – tai bendras judėjimas, kuris apima visą kūną ir gali trukti nuo keleto sekundžių iki kelių minučių. Bendrieji spontaniniai judesiai atsiranda nėštumo metu ir gali trukti iki 5-6 mėnesio pabaigos. Šie judesiai prasideda savaime, juos generuoja spontaninis nervų sistemos aktyvumas.

Ankstyvoji intervencija – į vaiko ir šeimos poreikius bei realų tikslą orientuota paslaugų sistema, kuri padeda koreguoti bei neleisti išsivyrauti neteisingam judesiui ar kalbos, elgesio atlikimo modeliui.

ĮVADAS

Neišnešiotas naujagimis – gimęs 22- 36 nėštumo savaičių, t.y. praėjus mažiau kaip 37 savaitėms (259 dienoms) nuo nėštumo pradžios (pirmos paskutinių mėnesinių dienos), sveriantis 500 g. ir daugiau. Pasaulio Sveikatos organizacijos (WHO) duomenimis kasmet neišnešiotų naujagimių gimsta apie 15 mln. t.y daugiau negu 1 iš 10 gimusių naujagimių yra neišnešioti Priešlaikinis gimimas šiai dienai yra visų pasaulio šalių problema. Tuo metu kai 60 proc. priešlaikinio gimdymo įvyksta pietų Azijos bei Afrikos žemynuose [1].

Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2015 metais Lietuvoje gimė 28896 naujagimiai iš jų buvo 1555 neišnešioti naujagimiai t. y. 5,4 proc [2]. Nežiūrint įvairiausių demografinių, ekonominių ir socialinių pokyčių neišnešiotų naujagimių gimstamumas Lietuvoje išlieka pastovus [3]. Priešlaikinis gimdymas yra dažniausia perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis išsivysčiusiose šalyse, taip pat ir Lietuvoje. Modernios technologijos, nauji vaistai, aukšta gydytojų ir slaugytojų kvalifikacija lėmė, kad per pastaruosius metus smarkiai pagerėjo neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas. Tačiau kai neišnešiotų naujagimių išgyvena vis daugiau, daugėja ir vaikų, kuriems augant išryškėja ilgalaikiai sveikatos sutrikimai, pabloginantys tiek jų pačių, tiek visos šeimos gyvenimo kokybę [4].

Tačiau motorinės raidos sutrikimai neišnešiotems naujagimiams pasireiškia žymiai dažniau, negu išnešiotiems naujagimiams. Atsižvelgiant į neišnešiotumo išeitis, nemažai tyrimų atliekama, vertinant neišnešiotų kūdikių motorinę raidą ir kineziterapijos poveikį motorinės raidos pokyčiams. Nurodoma, kad, norint išvengti negalios, šiuos sutrikimus ypač svarbu anksti diagnozuoti ir pradėti ankstyvąją abilitaciją. Pradėjus kuo anksčiau taikyti į tikslą orentuotą terapiją galima pasiekti gerų rezultatų. Autorių teigimu, ankstyvoji kineziterapija neišnešiotiems kūdikiams turi teigiamą poveikį [5]. Javier et al. teigia, kad neišnešiotiems kūdikiams reabilitacijos intervencijas reikia taikyti kiek įmanoma anksčiau, optimaliausia jau pirmame gyvenimo trimestre [6].

Kūdikių motorinė raida yra vertinama įvairiais testais ir skalėmis, tačiau šiai dienai naujausias H. Prechtl pasiūlytas bei sukurtas neišnešiotų naujagimių stamiosios motorikos vertinimo priemonė, kuri skirta įvertinti naujagimio spontaninių judesių įvairovės kokybę, dar prieš atsirandant į tikslą nukreiptam judėjimui – bendriesiems kūdikio judesiams [7]. Taip pat tai vienintelis patikimas klinikinio tyrimo metodas, kuriuo galima įvertinti neišnešioto naujagimio nervų sistemos funkcionavimą iki šis pasieks 38-40 sav. (postmenstruacinį) amžių.

Bendrieji spontaniniai judesiai (ang. General Movements) – tai bendras judėjimas, kuris apima visą kūną ir gali trukti nuo keleto sekundžių iki kelių minučių. Pirmasis pradėjęs

tyrinėti ir sukūręs bendrųjų spontaninių judesių tyrimo metodiką yra Heinz F.R.Prechtl (1927-2014).

Bendrasis judesių vertinimas (GMS), kuris yra dalis spontaninių judesių gebėjimų vertinimo dalis, parodė, kad jis yra patikimas ir tikslus nustatant kūdikių neurologinius nuokrypius pradžioje, kurie gali sukelti cerebrinį paralyzių (atitinkamų judesių buvimas ar nebuvimas gali rodyti CP ęsamumą arba ne, ir šis metodas yra pakankamai tikslus) [8].

Literatūros duomenimis šis tyrimas Lietuvoje nėra atliktas, tai rodo šio darbo naujumą, aktualumą ir svarbą. Šis darbas padės neonatologams, vaikų pediatrams, neurologams, kineziterapeutams geriau suprasti neišnešiotų naujagimių raidos savitumus svarbiausiu motorinės raidos laikotarpiu. Kuo anksčiau pastebėti ir nustatyti sutrikimus bei atrinkti ir nukreipti kineziterapeutams tuos kūdikius, kurių raida yra sutrikusi.

TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas - nustatyti neišnešiotų naujagimių spontaninių judesių vertinimo metodo patikimumą

ankstyvai raidos sutrikimų diagnostikai.

Uždaviniai:

1. Nustatyti tiriamųjų naujagimių spontaninių judesių (46- 52 sav.) kokybę ir charakteristikas.

2. Ištirti neišnešiotumo, gimimo svorio, kitų rizikos veiksnių įtaką tiriamųjų kūdikių raidai. 3. Ištirti bendrųjų spontaninių judesių kokybės ir kitų parametrų sąsajas su kūdikio raidos

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1. 1. Priešlaikinis gimdymas

Priešlaikinis gimimas – įprastinis dalykas šiandien, tačiau tai nėra normalus įvykis, nes sutrikdomas nėštumas laikotarpiu, kada vaisiaus augimas sparčiausias, visos kūno sistemos bręsta greitai, o smegenų vystymasis yra greičiausias. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nurodo, kad priešlaiką gimę kūdikiai yra 37 savaičių ir mažesnio gestacinio amžiaus, t.y. 37 – 22 savaičių. Naujagimis gimęs 38 - 42 nėštumo savaitę, laikomas išnešiotu, gimęs po 42 nėštumo savaitės – pernešiotu. [1]. Priklausomai nuo gestacinio amžiaus gimimo metu, naujagimių neišnešiotumasgali būti skirstomas į keturias grupes:

1. Vėlyvas neišnešiotumas – naujagimiai gimę 34/0 – 36/6 gestacinio amžiaus savaitę; 2. Vidutinis neišnešiotumas – naujagimiai gimę 32/0 – 33/6 gestacinio amžiaus savaitę; 3. Labai neišnešioti naujagimiai – gimę 28/0 – 31/6 gestacinio amžiaus savaitę;

4. Ypač neišnešioti naujagimiai – gimę < 28 gestacinio amžiaus savaitės. Pagal svorį, naujagimiai skirstomi į:

 normalios kūno masės (daugiau nei 2500 g);

 mažos kūno masės (1500-2500 g);

 labai mažos kūno masės (1000-1500 g);

 ir ypatingai mažos kūno masės (mažiau nei 1000 g).

Pasaulio sveikatos organizacijos (WHO) duomenimis kasmet neišnešiotų naujagimių gimsta apie 15 mln. daugiau negu 1 iš 10 yra neišnešiotas naujagimis. 2010 metų duomenimis Europoje gimė virš 4 mln. neišnešiotų naujagimių. 5,2 – 5,9 proc. neišnešiotų naujagimių gimė: Islandijoje, Suomijoje, Lietuvoje, Estijoje, Latvijoje, Švedijoje ir Airijoje. 8,2 – 10,4 proc. Belgijoje, Austrijoje, Vokietijoje, Vengrijoje, Rumunijoje ir Kipre. Iš visų neišnešiotų naujagimių, tarp 32 – 37 gestacinio amžiaus savaitės sudaro apie 80 proc. naujagimių. Apie 10 proc. neišnešiotų naujagimių gimsta tarp 28 – 32 nėštumo savaitės [2].

Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2015 metais Lietuvoje gimė 28896 naujagimiai iš jų buvo 1555 neišnešioti naujagimiai t. y. 5,4 proc. Nuo 1991 m. Lietuvoje pradėta registruoti naujagimius nuo 500 g kūno masės ir 22 nėštumo savaičių.

Priešlaikinis gimdymas yra dažniausia perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis išsivysčiusiose šalyse, taip pat ir Lietuvoje. Europoje apytiksliai 75 proc. visų naujagimių mirčių sudaro apie 60 proc. neišnešiotų naujagimių. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos teigimu

priešlaikinis gimimas yra pasaulyje didžiausia mirtingumo priežastis po pneumonijos. Virš 1 mln. neišnešiotų kūdikių miršta nuo susidariusių komplikacijų [3]. Kadangi neišnešioti kūdikiai sudaro vieną didžiausių raidos rizikos grupių, jų psichomotorinis ugdymas tampa viena svarbiausių visuomenės sveikatos ir gyvenimo kokybės problemų. Neišnešiotumas yra kompleksinė problema, nes šių naujagimių adaptacijos eiga dėl jų organų ir sistemų morfologinio ir funkcinio nebrandumo yra savita, juos greičiau pažeidžia įvairūs aplinkos veiksniai, dažniau negu išnešiotiems naujagimiams kyla įvairių adaptacijos komplikacijų, dažnesni mirties ir sunkių liekamųjų centrinės nervų sistemos pažeidimų pavojus. Neišnešiotų naujagimių mirtingumas yra apie 30 kartų didesnis nei išnešiotų naujagimių [4]. PSO iškeltais tikslais siekiama išgelbėti gyvybes, sumažinti mirties ir nedarbingumo procentus.

Modernios technologijos, nauji vaistai, aukšta gydytojų ir slaugytojų kvalifikacija lėmė, kad per pastaruosius metus smarkiai pagerėjo neišnešiotų naujagimių išgyvenamumas, tačiau iki šiol jie išlieka rizikos grupėje, negu laiku gimę kūdikiai [5]. Lietuvoje neišnešiotukų išgyvenamumu rūpinasi Kauno ir Vilniaus Perinatologijos centrai. 2000 m. Lietuvoje išgyveno 51 proc. kūdikių, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1000 g. ir 85 proc. kūdikių, kurie gimę svėrė nuo 1000 g. iki 1500 g.

Gimimo laikas labai svarbus ne tik neišnešioto naujagimio išgyvenamumui, bet ir tolesnei jo raidai ir sveikatos būklei. Naujagimio išgyvenimo galimybės ir tolesnė raida priklauso nuo jo organų ir jų sistemų subrendimo. Jei naujagimis gimsta 23 nėštumo savaitę, išgyvenamumas yra tik apie 20 proc., o gimusiojo 25 nėštumo savaitę išgyvenamumas padidėja iki 65 proc. Išgyvenamumas naujagimių, gimusių 26- 31 nėštumo savaitę viršija 75 proc., o išgyvenimas gimusiųjų 32 nėštumo savaitę ir vėliau siekia 85- 90 procentų[6]. Dideli sutrikimai dažniausiai pasitaiko naujagimiams gimusiems iki 28 nėštumo savaitės (0,2proc.), arba kurių gimimo svoris yra mažesnis už 1000g. [7]. Dauguma neišnešiotų naujagimių, suteikus šiuolaikinę medicininę pagalba, išgyvena, tačiau daugėja ir vaikų, kuriems augant išryškėja ilgalaikiai sveikatos sutrikimai, bloginantys tiek jų pačių, tiek visos šeimos gyvenimo kokybę. Tokiems naujagimiams raidos metu atsiranda įvairių sveikatos sutrikimų: cerebrinis paralyžius, protinis atsilikimas, regos ir klausos sutrikimai, kalbos, dėmesio stokos, hiperaktyvumo sutrikimai, smulkiosios motorikos, koordinacijos sutrikimai, elgesio bei socialinio bendravimo. Jų atsiradimo priežastys yra labai individualios. Vystimosi sutrikimas paveikia visų organų funkcijas. Daugelis šių komplikacijų ir lieka visą gyvenimą turinčias pasekmes sveikatai, vystimuisi [8].

Neišnešiotumo arba kitaip priešlaikinio gimdymo priežasčių yra daug:

 infekcinės motinos ligos (lytinių takų, šlapimo takų infekcijos, gripas, raudonukė, citomegalija, toksoplazmozė ir kt.);

 patologiniai pokyčiai nėštumo metu (preeklampsija, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas ir kt.);

 trauminis gimdos pažeidimas (buvę abortai, operacijos);

 antigeninis motinos ir vaiko kraujo netapatumas;

 moters lyties organų displazija;

 sunki neinfekcinė motinos liga (širdies ir kraujagyslių sistemos, cukrinis diabetas ir kt.), neurohormoniniai moters sutrikimai;

 vaisiaus chromosomų anomalijos, vaisiaus raidos yda;

 socialiniai ir biologiniai veiksniai (alkoholis, rūkymas, bloga mityba, kenksmingi veiksniai, sunkus darbas, kėlionės, lėtinis stresas);

 motinos amžius iki 16 metų ir daugiau kaip 35 metų [9].

1.2. Neišnešiotam naujagimiui būdingi požymiai

Neišnešioti naujagimiai gimsta ankščiau numatyto termino, todėl yra mažesnio kūno svorio, mažesnio ūgio. Neišnešiotam naujagimiui būdinga santykinai didelė galvos apimtis, maži momenėliai, minkšti ausų kaušeliai, dažnai odą dengia varškinė masė ir plaukeliai, odelė ryškiai rausva dėl plono epidermio (viršutinio odos sluoksnio) ir paviršiuje matomų kraujagyslių, menkas poodis, nedaug raukšlių paduose. Krūtinės ląsta sąlyginai maža, atsikišę šonkauliai, kvėpavimas paprastai nereguliarus, nosies landos siauros, kosulio refleksas ir riksmas silpnas. Didžiausia problema - kvėpavimo nepakankamumas dėl surfaktanto stokos plaučiuose. Surfaktantą gamina kvėpavimo takų epitelinės ląstelės (pneumocitai), kurių diferenciacija baigiasi 32-36 moters nėštumo savaitę [10]. Dėl nesubrendusių kvėpavimo centrų kvėpavimo sistema yra nestabili. Dažni apnėjos priepuoliai, kuriuos lydi hipoksija, cianozė, hipotonija, sumažėja reakcija dirgikliams. Dažniau tai atsitinka naujagimiams gimusiems iki 32 nėštumo savaitės.

Dėl nebrandžios centrinės nervų sistemos naujagimis nemoka čiulpti ir ryti. Čiulpimo refleksas atsiranda tik 34 gestacijos savaitę, pilvo apimtis santykinai didelė, raumenys menki, naujagimiai linkę atpilti, po maitinimo gali pasunkėti kvėpavimas. Neišnešiotų naujagimių imuninė sistema nesubrendusi, nepakankamas humoralinio ir ląstelinio imuniteto atsakas, todėl jie neatsparūs infekcijoms. Iki 32 savaitės raumenų tonusas yra menkas, gulinčio mažylio rankos ir kojos ištiestos. Palaipsniui kojos (iki 34 sav.) ir rankos pradeda lankstytis, tuo metu galima išgauti ir primityvius

refleksus (Moro, griebimo ir kitus), naujagimis geba šypsotis, žiovauti ir rąžytis aktyvaus miego fazėje. Neišnešioti naujagimiai didžiąją paros dalį miega [11].

Labai jautri yra neišnešiotų naujagimių centrinė nervų sistema, ypač – galvos smegenys. Neišnešiotų naujagimių galvos smegenys yra nesubrendusios. Jų paviršiuje ir mikštuosiuose smegenų dangaluose yra daug kraujagyslinių anastomozių. Dėl nesusiformavusios struktūros galvos smegenys lengvai pažeidžiamos, dažniau plyšta ir pralaidesnės jų kraujagyslės. Neišnešiotų naujagimių smegenyse gali susidaryti kraujosrūvos, paprastai kraujas išsilieja į šoninius smegenų skilvelius. Tai dažnai komplikuojasi vidine vandene, gali likti neurologinių sutrikimų visam gyvenimui [11].

Neišnešiotų naujagimių nestabili termoreguliacija, neišgaunami jo fiziologiniai bei spinalinio automatizmo refleksai. Pasibaigus neonataliniam laikotarpiui, kai kurie iš šių refleksų pamažu išnyksta, tačiau vykstant smegenų patologiniams procesams, šių refleksų nebūna arba jie silpni ar simetriški [12].

1.3. Dažniausi neišnešiotų naujagimių sveikatos sutrikimai

Perinatalinė asfiksija

Perinatalinė asfiksija yra viena dažniausių tiek išnešiotų tiek neišnešiotų naujagimių smegenų pažeidimo priežasčių ir, nepaisant didžiulių medicinos technologijų pasiekimų, stebint vaisiaus būklę nėštumo ir gimdymo metu, išlieka viena svarbiausių kūdikių mirtingumo ir ilgalaikio sergamumo priežasčių. Perinatalinės asfiksijos dažnis įvairiose šalyse svyruoja nuo 1 iki 8 naujagimių 1000 gimusiųjų. PSO duomenimis, dėl perinatalinės asfiksijos kiekvienais metais pasaulyje miršta apie 1 milijoną naujagimių ir tiek pat išgyvena, bet turi sunkių neurologinių pažeidimų. Neišnešioti naujagimiai ( ypač < 28 savaičių gestacijos) gimsta asfiksijos būklės dažniau 50 – 60 proc. Nors smegenų pažeidimas, atsirandantis perinataliniu laikotapiu, išlieka viena iš labiausiai paplitusių sunkaus ilgalaikio kūdikių ir vaikų neurologinių pažeidimų, dažnai vadinamo "cerebriniu paralyžiumi" priežasčių, tik apie 10 proc. vaikų sergančių cerebrniu paralyžiu (CP), yra gimę asfiksijos būklės (taigi, net 90 proc. šios patologijos sąlygoja kiti veiksniai) [13].

Kvėpavimo sutrikimo sindromas (KSS)

Naujagimių kvėpavimo sutrikimo sindromas – tai naujagimių kvėpavimo sutrikimas dėl plaučių struktūros nebrandumo ir surfaktanto trūkumo. Jis atsiranda tuoj po gimimo, arba per

pirmąsias 6 val. ir dažniausiai pasitaiko naujagimiams, gimusiems iki 28 gestacinio amžiaus savaitės.

Kvėpavimo sutrikimo sindromas – dar vadinamas hialininių membranų liga – tai yra dažniausias neišnešiotų naujagimių kvėpavimo sutrikimas. KSS yra viena dažniausių neišnešiotų naujagimių sergamumo ir mirtingumo priežastis. Diagnozė gali būti patvirtinta tyrimo metu nustatytais kaujo dujų pakitimais ir krūtinės ląstos rentgenograma, kurioje matyti būdingas grūdėtas plaučių vaizdas ir oro bronchograma. Negydant progresuoja hipoksija ir kvėpavimo nepakankamumas. 2010 metų literatūros duomenimis paplitimas Europos šalyse yra toks: 24 - 25 nėštumo savaičių naujagimiams – 92 proc., 26 – 27 sav. – 88 proc., 28 – 29 sav. – 76 proc., 30 – 31 sav.- 57 proc. Lietuvos medicinos gimimų duomenimis, 2009 - 2011 m. neišnešiotų naujagimių sergamumas KSS buvo 13,0 – 15,7 proc. Neišnešiotų naujagimių išgyvenamumo rodikliams ypač didelės reikšmės turi kvėpavimo sutrikimo sindromo gydimas natūraliaisiais surfaktantais, kurių vartojimas sumažina mirtingumą [14].

Neišnešiotų naujagimių gelta

Hiperbilirubinemija, kitaip vadinama gelta – tai liga, kurios metu padidėja bilirubino kiekis kraujo plazmoje, skylant hemoglobinui. Pirmą savaitę serga 80 proc. neišnešioti naujagimiai, dėl organizmo nebrandumo. Didėjant bilirubino kiekiui kraujyje pasireiškia branduolių gelta, kuri sukelia ilgalaikius nervų sistemos pažeidimus tokius kaip: cerebrinį paralyžių, neurosensorinį klausos sutrikimą, ar intelekto sutrikimus. Lengva bilirubininės encefalopatijos forma gali pasireikšti su tokiais motorikos pažeidimais kaip: distonija. Vidutinė bilirubininės encefalopatijos forma gali sukelti judėjimo sutrikimus ir gali prireikti pagalbinių judėjimo priemonių. Sunki bilirubininės encefalopatijos forma sukelia sunkią judėjimo negalią [15].

Naujagimių sepsis

Tai bakterinė kraujo infekcija, pasireiškianti per pirmąjį gyvenimo mėnesį, kuri yra viena iš

svarbiausių neišnešiotų naujagimių sergamumo ir mirtingumo rizikos veiksnių. Anstyvąjį naujagimių sepsį dažniausiai sukelia prieš ar gimdymo metu iš motinos gauti mikroorganizmai. Tyrimų duomenimis, naujagimiai, kurie gimė iki 28 gestacinio amžiaus savaitės ir sirgo sepsiu, turėjo trigubai didesnę riziką vėlesniame amžiuje sirgti cerebriniu paralyžiumi ir dvigubai didesnę riziką turėti neurovystymosi sutrikimų, nei naujagimiai, kurie neturėjo jokios infekcijos. Sepsis turi didesnę įtaką naujagimių raidos pažeidimams nei gestacinis amžius, mažas gimimo svoris ar lytis [16].

Neišnešiotų naujagimių retinopatija

Neišnešiotų naujagimių retinopatija (NNR) – proliferacinis tinklainės kraujagyslių vystimosi sutriimas, atsirandantis neišnešioto naujagimio nevisiškai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galintis sukelti regėjimo sutrikimus ar aklumą. Literatūros duomenimis, retinopatija pasireiškia 15 -20 proc. neišnešiotų naujagimių. NNR dažnis ir sunkumas didėja mažėjant gestaciniam amžiui ir gimimo svoriui. Išsivysčiusiose šalyse atlikti tyrimai parodė, kad neišnešioti naujagimiai, gimę vėliau nei 32 nėštumo savaitę, rečiau serga NNR [17].

Klausos sutrikimai

Klausos sutrikimų paplitimas bendroje populiacijoje sudaro 2,7 iš 1000 kūdikių, tačiau neišnešiotiems naujagimiams diagnozuojama 10 kartų dažniau, negu laiku gimusių kūdikių. Getacinis amžius ir gimimo svoris glaudžiai siejamas su klausos sutrikimu. Klausos sutrikimų priežastys: sepsis, hipoksija, vartoti medikamentai, hiperbilirubinemija, žemi Apgar skalės įvertinimai 1- mą ir 5- tą minutę, triukšmas, genetika ir aplinkos rizikos veiksniai. Literatūros duomenimis berniukams dažniau pasireiškia šis sutrikimas nei mergaitėms [18].

Neišnešiotų naujagimių atviras arterinis latakas (AAL)

Neišnešiotų naujagimių atviras arterinis latakas tai kraujagyslė,jungianti nusileidžiančiąją aortą su plautiniu kamienu, išlikusi atvira po gimimo. Kuo labiau naujagimis neišnešiotas, tuo didesnė AAL tikimybė: < 30 savaičių naujagimiams AAL diagnozuojamas 60 – 80 proc., 28 – 32 savaičių – 20 – 40 proc. atvejų. Arteriniolatako funkcionavimą lemia: gestacinis naujagimio amžius (< 30 sav.), mažas gimusiojo naujagimio svoris (< 1000 g.), sunkus kvėpavimo sutrikimo sindromas. Pirmąsias paras po gimimo mažėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir didėja kraujo nuotėkis iš kairės į dešinę AAL, atsiranda kairiojo širdies skilvelio perkrovimas tūriu ir širdies nepakankamumas, pasireiškia plaučių hipervolemija, hipertenzija ir vidaus organų hipoperfuzija [19].

Neurologiniai sutrikimai

Neurologiniai sutrikimai sudaro didelę dalį ir turi įtakos sergamumui, mirtingumui, negaliai ir gyvenimo kokybei. Prilausomai nuo neurologinių pažeidimų, vaikai gali turėti judėjimo, kalbos, mąstymo, regėjimo ar klausos sutrikimų. Per pirmuosius koreguoto amžiaus mėnesius kūdikiams su priešlaikinio gimdymo pakenkimais, yra stebimi raumenų tonuso pakitimai – galūnių

ir liemens ekstenzija, toninių reakcijų stoka, naujagimystės/ kūdikystės refleksų, spontaninių judesių neatitikimai, kurie gali padėti nustatyti ilgalaikius pažeidimus, pavyzdžiui cerebrinį paralyžių [ 20]. Kasmet įvairiose pasaulio šalyse vaikų motorinės raidos sutrikimų diagnozuojama 10 – čiai iš tūkstančio naujagimių, o 1,5 – 2,7 iš tūkstančio gimusių gyvų naujagimių nustatomas cerebrinis paralyžius. Lietuvoje vaikų cerebrinis paralyžius diagnozuojamas 2,7 vaikų tūkstančiui gimusių, iš jų neišnešioti sudaro net 14,6 proc. [21].

Cerebrinis paralyžius (CP) yra rimta, sunki lėtinė judėjimo negalė, kuri gali atsirasti kūdikiams, prasideda ankstyvojoje vaikystėje ir tęsiasi per visą gyvenimą [22]. Nepaisant didelių priežiūros patobulinimų, vis tiek išlieka didelis rizikos faktorius prieš laiką gimūsių kūdikių – jų mirtingumas ženkliai sumažėjo, bet cerebralinio paralyžiaus paplitimas yra vis dar stabilus. Visuotinai pripažįstama, kad CP rizika didėja mažėjant gestaciniam amžiui visų gyvų gimusių kūdikių [23]. Kaip diagnostinis terminas, CP yra naudojamas apibūdinti grupei motorinių sindromų, kurie atsirado ankstyvajame smegenų vystymesi.

Istoriškai susiklostė, kad cerebrinis paralyžius buvo laikomas pastovios, nekintamos būklės, tačiau vėliau buvo pripažinta, kad CP neurologiniai ir klinikiniai požymiai dažnai keičiasi arba progresuoja laikui bėgant [24]. 2006 m. Tarptautinio seminaro ataskaitoje buvo nustatytas naujas cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas ir klasifikacija: „Cerebrinis paralyžius (CP) apibūdina nuolatinių judėjimo ir laikysenos vystymosi sutrikimų grupę, todėl veiklos apribojimas yra priskiriamas prie nesivystančių/neprogresuojančių sutrikimų, kurie įvyko besivystančiose vaisiaus arba kūdikio smegenyse. Cerebrinio paralyžiaus motorikos sutrikimus dažnai lydi pojūčių, suvokimo, pažinimo, bendravimo ir elgesio sutrikimai [25]. Ankstyva CP diagnostika yra sunki, tačiau ji ypač naudinga gydymo pradžioje, kai smegenys yra dar plastiškos. Bendrųjų spontaninių judesių vertinimai yra patikimi ir tikslūs siekiant nustatyti kūdikiams cerebrinį paralyžių.

Yra daugybė galimų metodų, kurios gali įvertinti vaikų galvos smegenų funkciją jau ankstyvajame amžiuje, tokie kaip: magnetinis rezonansas (MR), ultragarsas (UG) ir kompiuterinė tomografija (KT). Visi šie metodai reikalauja daug išteklių bei aukštos kvalifikacijos darbuotojų atlikti ir interpretuoti duomenis, bei apriboja jų prieinamumą. Nervų sistemos funkcijai įvertinti visuomet reikalingas klinikinis ištyrimas. Šiai dienai patikimausias metodas nesubrendusios nervų sistemos funkcijai įvertinti yra Prechl pasiūlytas bendrųjų spontaninių judesių tyrimas. Taip pat tai vienintelis patikimas klinikinio tyrimo metodas, kuriuo galima įvertinti neišnešioto naujagimio nervų sistemos funkcionavimą iki šis pasieks 38-40 sav. (postmenstruacinį) amžių. Yra manoma, kad vaikų su raidos sutrikimais tėvai žymiai vėliau priima išvadą nei gydytojai jiems praneša apie vaikų raidos būklę [26].

Šiandien yra pripažįstama, kad kūdikių su didele cerebrinio paralyžiaus rizika daugiausia sutinkama po išrašymo iš ligoninės. Vaikų kineziterapeutai turi unikalią galimybę pirmieji pastebėti raidos sutrikimus, susijusius su vėliau atsirandančiu cerebriniu paralyžiumi ir suteikti tėvams tinkamus ir konkrečius patarimus, nuodugnias žinias apie normalią vaiko motorinę raidą, uždelsto motorinio vystymosi simptomus. Taip pat svarbus ankstyvas cerebrinio paralyžiaus įvertinimas kompiuteriniu metodu. Tai padeda sprendimų priėmimui, atsižvelgiama į galimą CP vystymąsi ir tolesnes intervencijos strategijas, gydymą bei gyvenimo kokybės gerinimą. Pažymėtina, kad kineziterapija yra bene svarbiausia kompleksinės abilitacijos dalis. Tinkamai parinktais fiziniais pratimais galima kryptingai veikti visas organizmo funkcijas. Pradėjus kineziterapiją kūdikystės ar ankstyvosios vaikystės laikotarpiu, netgi sunkių įgimtų sutrikimų atvejais galima pasiekti gerų rezultatų [27].

1.4. Kūdikių raidos vertinimo metodai ir priemonės

Pasaulyje daug dėmesio skiriama vaiko raidos tyrimui ir stebėjimui. Žymūs raidos sutrikimai dažnai esti akivaizdūs, kartais jie nustatomi dar nėštumo metu ar tuoj po gimimo. Beveik visus vystymosi sutrikimus galima pastebėti pirmaisiais gyvenimo metais, pirmiausia sutrikimus pastebi pediatrai ir šeima . P.Uvebrandt domenimis šešių mėnesių kūdikiams cerebriniam paralyžiui

būdingus požymius pastebėjo 38 proc. tėvų, o gydytojai 17 proc.; 10 mėnesių kūdikiui. 53 proc. tėvų, o 35 proc. gydytojai; keturių metų 95 proc. tėvų, 90 proc. gydytojai [28].

Tiksliau įvertinti neišnešioto naujagimio raidą padeda vadinamojo „koreguoto amžiaus“ nustatymas. Tai yra skirtumas tarp laiko, kada naujagimis turėjo gimti ir tikrosios jo gimimo datos. Jeigu gimdymas įvyko prieš keletą savaičių iki numatyto termino (normali nėštumo trukmė – 40 savaičių), reikia pažymėti, keliomis savaitėmis per anksti gimė vaikas. Atėmus šį savaičių skaičių iš chronologinio amžiaus, gaunamas vadinamasis koreguotas postnatalinis amžius, į kurį reiktų atsižvelgti vertinant kūdikius [29]. Amžius turėtų būti koreguojamas pirmus dvejus gyvenimo metus arba tol, kol pagal amžių turėtų būti pasiektas vienas ar kitas įgūdis.

Kūdikystėje apie 10-16 proc. vaikų turi raidos sutrikimų, kurie dažniausiai pastebimi vertinant judesių raidą. Didžiajai daliai kūdikių šie raidos sutrikimai praeina be pasekmių, bet kitiems vėliau diagnozuojamas cerebrinis paralyžius, protinis atsilikimas, specifinis judesių raidos sutrikimas ir kitos būklės. Egzistuoja daugybė testų, kurie skirti kūdikių judesių raidai vertinti [30]. Neišnešiotų naujagimių raidos stebėjimui siūloma taikyti Alberta kūdikių motorinė skalė (Alberta Infant Motor Scale, 1994), Bayley III kūdikių neurovystymosi atrankos testas (Bayley Infant

Neurodevelopmental Screen Version III ),testas kūdikių motorikos įvertinimui (Testof Infant Motor Performance (TIMP)), Neuro sensorinis raidos vertinimo testas (Neuro Sensory Motor Development

Assessment (NSMDA)), bei bendrųjų spontaninių judesių vertinimo metodika (Prechtls method on GM assessment). Dažniausiai praktikoje naudojamų testų klinimetrinės savybės apžvelgiamos 1-oje lentelėje.

1- oji lentelė. Kūdikių neuromotorinės raidos vertinimo skalės (pgl.Spittle et al., 2008) Registruoja subtilesnius pokyčius, tinka neišnešiotiems Geriausios prognostinės savybės (priklauso nuo amžiaus Aukšči ausi bendri patikim umo rodiklia i Tinka vertinti dideles grupes Itin jautrus nedidelie ms pokyčia ms 1. The Alberta Infant

Motor Scale (AIMS),

neišnešiotiems + (8-12 mėn.) + + 2. Bayley Scale of

Infant and Toddler Development – Version III, Peabody + 3. Developmental Motor Scales – Version 2, + 4. Test of Infant Motor

Performance (TIMP),

neišnešiotiems + (iki 4 mėn.) + + + 5. Toddler and Infant

Motor Examination + 6. Neuro Sensory Motor Development Assessment (NSMDA), neišnešiotiems + (8-12 mėn.) + 7. Movement , Assessment of Infants + (iki 4 mėn.) 8. BSJ neišnešiotiems + (iki 4 mėn.) + +

Lietuvoje ankstyvojo amžiaus vaikų raidos vertinimui taikomas diagnostinis vaikų raidos aprašas (Diagnostic Inventory For Screening Children DISC, 1988), kuris apima plačią tiriamųjų amžiaus grupę (nuo 2 savaičių iki 5 metų).Testo autoriai – dr. M. K. Mainland, dr. J. R. Amdur ir dr. C. H. Parker. Lietuviškąjį DISC metodikos variantą parengė ir papildė Vaiko raidos centro psichologė Vaidilutė Bielinytė- Bieliakaitė. Šis testas apima motorikos, pažintines, kalbos, savitarnos, socialines skales. Šio testo tikslas – patikrinti vaikų grupes ir atrinkti vaikus, turinčius

raidos problemų, taip pat pirminiam vaikų, turinčių raidos sutrikimų, ištyrimui, vaikų raidos kontrolei, kad įvertinti intervencijos efektyvumą [31].

DISC apima 8 tyrimo sritis:

1. Smulkiąją motoriką (SMM) – gebėjimą koordinuoti ir kontroliuoti mažuosius plaštakos ir pirštų raumenis (čiupti, griebti, suspausti, atleisti);

2. Stambiąją motoriką (STM) – gebėjimą koordinuoti didžiuosius kūno raumenis (išlaikyti pusiausvyrą judant, stovint, atlikti tikslius ir ritmingus judesius);

3. Kalbos supratimą (KS) – gebėjimą suprasti kalbą ir tinkamai reaguoti į žodinius nurodymus, klausimus ir kt.;

4. Ekspresyviąją kalbą (EK) – gebėjimą skleisti aiškius garsus, suprantamai kalbėti, paaiškinti, paklausti ir atsakyti;

5. Girdimąjį dėmesį ir atmintį (GDA) – gebėjimą reaguoti į žodinius nurodymus ir informaciją; 6. Regimąjį dėmesį ir atmintį (RDA) – gebėjimą išsaugoti, atpažinti ar atkurti vizualinę

informaciją;

7. Savarankiškumą (SV) – gebėjimą tenkinti asmeninius poreikius; 8. Socialinę adaptaciją (SOC) – gebėjimą prisitaikyti prie aplinkos.

Kiekvienoje šių sričių yra po 27 užduotis, išdėstytas sunkėjimo tvarka, atsižvelgiant į vaiko amžių. Vertinami kiekvienos iš 8 funkcinių sričių įgūdžiai. Raidai vertinti apskaičiuojamas raidos koeficientas – RK (angl. Developmental quotent – DQ). Raidos koeficientas (RK) = (raidos amžius / biologinis amžius) x 100. Šis koeficientas nusako vaiko raidą 2- oji lentelė.

2- oji lentelė. Raidos lygiai pagal nustatytą raidos koeficientą (RK).

Normali raida 81<RK<100 Vėluojanti raida 51<RK<80 Raidos sutrikimas RK<50

Bendras raidos rodiklis (koeficientas) neskaičiuojamas. Tai leidžia nustatyti silpnesnes vaiko raidos puses. Patvirtintas šio testo validumas ir patikimumas ikimokyklinio amžiaus vaikams [13].

1.5. Bendrieji spontaniniai judesiai

Pirmasis pradėjęs tyrinėti ir sukūręs bendrųjų spontaninių judesių tyrimo metodiką yra Heinz F.R.Prechtl (1927-2014). Studijavo mediciną, zoologiją ir antropologiją Vienos universitete. Kiek vėliau jo tyrimo objektu tapo kūdikiai, o ne gyvūnai. 1955 m. jis publikavo seriją filmų apie naujagimių ir kūdikių čiulpimą, griebimą, padėtį ir judėjimą [32].

Dar 1970m. pradžioje Heinz jau buvo pradėjęs kurti standartizuotą naujagimių neurologinį įvertinimą ir buvo pradėjęs domėtis kūdikių ir naujagimių elgesiu ir jo stadijomis. Stebint neišnešiotus naujagimius su mažesne rizika Heinz pradėjo domėtis apie spontaninius judesius prenatalinėje stadijoje. 1980 m. patobulintas akušerinis ultragarsas iš esmės pakeitė vaisiaus stebėjimo išsamumą. Jų vaisiaus elgesio apibūdinimas buvo labai geras, ir atskleidė, kad vaisiaus elgesys yra struktūruotas. Iš tikrųjų, staigus krūptelėjimas, bendri judesiai pasirodo tuo pačiu metu kaip ir atskirų galūnių judinimas. Tačiau jau 12 savaitę vaisius turi gana daug spontaninių endogeniškai sukeltų judesių: krūptelėjimai, bendri judesiai, žagsėjimas, atskirų galūnių judinimas, galvos sukinėjimas iš vienos pusės į kitą, kvėpavimo judesiai, pirštų lankstymas, žandikaulio, smakro judinimas, rąžymasis ir žiovavimas [33].

Vienoje iš savo knygų, Heinz su bendraautoriais apibūdino nervų sistemos funkcijos tęstinumą nuo prenatalinės iki postnatalinės stadijos. Gimimas yra visų jo gyvenimo sąlygų pasikeitimas, tačiau daugelis elgesio veiksmų tęsiasi ir toliau. Tik 3 mėn. kūdikis pakeičia savo judesius, elgesį, o tėvai tai supranta kaip malonumą, kad kūdikis tampa vis labiau reaguojantis į aplinką ir taip tampa partneriu/draugu/ nariu šeimoje [33].

Stebint didelės rizikos naujagimius, jų judėjimas buvo skirtingas palyginus su įprastai besivystančiais vaikais, kaip pavyzdžiui, bendri judesiai ir jų visuma. Per paskutinius 25 metus jau plačiai kalbama, kad yra įrodyta, jog bendrų judesių struktūra yra jautri bet kokiems neurologiniams pakenkimų indikatoriams ir tai yra laikoma raktu į smegenų vystymosi teoriją.

1.5.1. Bendrųjų spontaninių judesių požymiai

Bendrieji spontaniniai judesiai (ang. General Movements) – tai bendras kūdikio judėjimas, kuris apima visą kūną ir gali trukti nuo keleto sekundžių iki kelių minučių, judesiai atsiranda jau nėštumo metu nepriklausomai nuo to kada įvyks gimdymas ir trunka iki 5- 6 mėnesio pabaigos. Bendrieji spontaniniai judesiai prasideda savaime, juos generuoja spontaninis nervų sistemos aktyvumas. Būdingi rotaciniai rankų ir kojų judesiai, judesio kryptis kinta nežymiai, todėl judesiai atrodo grakštūs, įvairūs ir gana sudėtingi [34].

Šių judesių savybės:

- dažni ir pakankamos trukmės judesiai; - turi aiškią pradžią ir pabaigą;

- prasideda/baigiasi, didėjant/mažėjant intensyvumui, jėgai ir greičiui; - apima visą kūną: rankas, kojas, kaklą ir liemenį;

- spontaniniai, įvairūs;

- pradžia 3-4 gest. mėn., pabaiga – 5- 6 mėn.

Pirmųjų trijų gyvenimo mėnesių laikotarpiu dauguma kūdikio judesių yra spontaniški ritmiški, vyksta tam tikrais intervalais ir neilgai trunka. Šie nepastovūs kūdikių judesiai formuojasi 22 įgimtų refleksų pagrindu, kurie kontroliuoja kūno raumenų tonuso pasiskirstymą ir gali būti stimuliuojami galvos ir kaklo padėtimi, be to, atlieka apsauginę funkciją. Naujagimystės periodu dominuojantys naujagimystės refleksai ryškiausiai pastebimi iki 3-6 mėnesių. Bręstant nervų sistemai, jie integruojasi ir palengva judesiai įgauna sąmoningo aktyvaus valdymo pobūdį: atsiranda gebėjimas kontroliuoti galvos padėtį, sėdėti, stovėti ir vaikščioti. Vėliau formuojasi koordinuoti tolimųjų kūno dalių judesiai. Klasikinis refleksų testavimas šio amžiaus (nuo 0 iki 4 mėn.) kūdikiams gali padėti nustatyti specifinį nervų sistemos laidumo vientisumą [35].

Literatūroje ir praktikoje yra išskiriama bendrųjų spontaninių judesių tipai: nebrandūs, raivymasis, bruzdūs judesiai 3 lentelė.

3 lentelė. Bendrųjų spontaninių judesių pasiskirstymas pagal savaites

Tipas Amžius gest. sav. Aprašymas

Nebrandūs (angl. Preterm) 28/36-38 Panašūs į raitymosi, tik didesnės amplitudės ir staigesni

Raivymasis (angl. Writhing) 36-38/46-52 Įvairūs, didelės amplitudės judesiai, stiprūs ir lėtai atliekami.

Bruzdūs (angl. Fidgety) 45-52/54-58 Nedidelės amplitudės, grakštūs, įvairiomis kryptimis, serijomis

Iki gimimo laiko (40sav. postmenstruacinio amžiaus) vadinami nebrandžiais (priešlaikiniais) judesiais. Gimus ir iki 6-9 savaičių laikotarpyje po gimimo jie vadinami raivymosi judesiais (nes yra atliekami lėtai, turi rotacinį komponentą). Iš esmės nebrandūs ir raivymosi judesiai nesiskiria, egzistuja tik nežymūs, nuo amžiaus priklausantys, skirtumai (jaunesnio kūdikio judesiai didesnės amplitudės ir staigesni).

Nuo 6- 9-os savaitės prasideda bruzdūs judesiai (greitesni, nedidelės amplitudės, įvairių krypčių, jų būna daug, seka vienas kitą). Apima visą kūną, tačiau gali būti išreikštos tik atskiros ūno dalys. Ir tęsiasi iki pirmojo pusmečio pabaigos, kol įsivyrauja tikslingi judesiai bei antigravitacinės reakcijos. Ryškiausi bruzdūs judesiai būna trečią koreguoto amžiaus mėnesį [36].

Bruzdūs judesiai yra nusakomi šiomis savybėmis: - primiausia tai juda kaklas, liemuo ir galūnės; - pastarieji judesiai yra mažos amplitudės;

- juda vidutiniu greičiu, įvairiomis kryptimis, skirtingos dalys juda skirtingu greičiu, išskyrus tuos atvejus kai vaikas verkia ar nerimauja [37].

Su bruzdžiais judesiais gali atsirasti įvairūs kiti judesiai, tokie kaip: - kraipymosi judesiai;

- rankos sekimas; - stiprūs užsimojimai;

- manipuliaciniai pirštų judesiai;

- veiksmai su drabužiais, kuriais norima pasiekti ir paliesti; - kojų kėlimai į viršų;

- liemens sukimas ir vartymasis [38].

Kadangi bendrieji judesiai būna visuose nugaros smegenų segmentuose, akivaizdu, kad jie yra valdomi galvos smegenų per kortikospinalinius bei retikulospinalinius laidus. Todėl esant galvos smegenų pažeidimui, pasikeičia ir naujagimio, kūdikio spontaniniai judesiai - bendrųjų spontaninių judesių kiekis išlieka toks pat, tačiau kinta judesių pobūdis [39]. Prechtl metodas turi šias subkategorijas susijusias su sutrikusiais bendraisiais judesiais:

- monotoniški (prasti bendrųjų judesių turimi gebėjimai (PR)) - sudaro keli vienodi komponentai, nėra judesių įvairovės. Dažnai būna naujagimiams bei kūdikiams, kuriems nustatomi pakitimai neurosonogramoje. Po jų gali atirasti normalūs ar pakitę bruzdūs judesiai arba bruzdžių judesių gali ir neatsirasti, tačiau tai dar neleidžia prognozuoti cerebrinio paralyžaus [40] 2 paveikslas.

- suvaržyti – sinchronizuoti bendrieji judesiai (CS) - atrodo kaip nelankstūs ir be pusiausvyros, taip pat trūksta laisvumo, visi galūnių ir liemens raumenys įsitempia ir atsipalaiduoja beveik tuo pat metu, judesiai suvaržyti, rigidiški. Tačiau po jų gali atsirasti pakitę ar normalūs bruzdūs judesiai. Jei toks judesių tipas trunka keletą savaičių ar daugiau tai didelė spastinio CP tikimybė [41] 2 paveikslas.

- chaotiški bendrieji judesiai (CH) - tai didelės amplitudės galūnių judesiai ir pasireiškia chaotiškai be jokio laisvumo, grakštumo, sklandumo. Jei būna iki 40 sav. postmenstruacinio amžiaus ar kiek ilgiau, po jų dažniausiai seka suvaržyti – sinchroniški judesiai [42].

- nenormalūs bruzdūs judesiai (AF) - atrodo beveik taip pat kaip ir normalūs, tačiau šių judesių amplitudė ir greitis yra nereguliarus, vidutiniški arba labai perdėti. Nenormalūs bruzdūs judesiai pasireiškia labai retai ir negalima diagnozuoti cerebralinio paralyžiaus [43].

Pateikiamas 1 paveikslas su bendrųjų spontaninių judesių pasiskirstymu bei išeitimis. (BJ – bruzdūs judesiai (FM); PR – monotoniški judesiai (Poor Repertoire GMs); AF – nenormalūs bruzdūs judesiai; F- bruzdžių judesių nebuvimas; PA – protinis atsilikimas; CP – cerebrinis paralyžius).

Pirmieji signalai cerebrinio paralyžiaus nustatymui yra suvaržyti- sinchroniški judesiai ar bruzdžių judesių nebuvimas šiam amžiaus tarpsnyje [44].

Hemiplegija - antra po diplegijos dažniausiai pasitaikanti cerebrinio paralyžiaus formų neišnešiotiems naujagimiams. Pirmasis signalas yra netaisyklinga galvos padėtis, segmentiniai kojų, rankų judesiai, kurių vienoje kūno dalyje mažiau arba iš vis nestebima [45].

Spastinė diplegija, tetraplegija – užsitęsę suvaržyti- sinchroniški judesiai kurie apimą viršutinės kūno dalies galūnes. Stebimi atskiri, izoliuoti rankų ir pėdų judesiai (nėra bendros kūno judesių sekos) [46].

Diskinetinis cerebrinis paralyžius – bruzdžių judesių nebuvimas šiam amžiaus tarpsnyje.Stebimi staigūs, greiti, didelės judesių amplitudės netipiški judesiai. Iki antro gestacinio amžiaus mėnesio stebimi netipiški rankų (ar net nebuvimo rankos – rankos kontakto, bei rankos – burnos), tokie – platūs, grubūs sukamieji mostai, prasidedantys iš peties sąnario rotaciniai judesiai, bei nekertantys vidurio linijos. Stebimi netipiški pirštų judesiai (išskėtimas), bei netinkamas pėdos- pėdos kontaktas (kojų kryžiavimas). 3 – 5 mėn. koreguoto amžiaus tarpsnyje nebuvimas, nenugalėjimas antigravitacinių judesių (kojų pakėlimų). Stebimas išlikęs asimetrinis toninis kaklo refleksas [47].

Bendrųjų judesių vertinimui sukurta standartizuota metodika. Rekomenduojama, kad kūdikis būtų padėtyje ant nugaros, nuogomis kojomis ir rankomis, patogiai aprengtas. Filmavimo trukmė priklauso nuo amžiaus: naujagimį iki 40 sav. gestacinio amžiaus rekomenduojama filmuoti 30-60 min.( nesvarbu ar miega ar pabudęs), suėjus 40 sav. 5-10 min. ir filmuoti gali ne tik specialistas bet ir tėvai. Filmuojant reiktų vengti išorinių dirgiklių tokių kaip: žaislų, veidrodžių, čiulptuko, kito vaiko ir pan., ir kūdikis negali verkti. Kambario temperatūra turėtųbūti komfortabili (nei per šilta, nei per šalta). Taip pat bendruosius spontaninius judesius galima vertinti ir „gyvai“, tai gali būti klinikinio neurologinio ištyrimo dalimi [48].

Kineziterapeutai, tiriantys neišnešiotų naujagimių spontaninius judesius, pastebi, kad šie spontaniniai judesiai yra labiau chaotiški, pasižymi greitesnėmis dinaminėmis charakteristikomis nei laiku gimusiųjų. Neišnešiotų naujagimių, kuriems pažeistos smegenys, judesiai yra gerokai didesnės amplitudės, mažiau nuspėjami ir nestabilūs nei CNS pažeidimų neturinčių naujagimių. Mokslinės studijos atskleidė, kad bendrųjų spontaninių judesių sutrikimas koreliuoja su smegenų pažeidimo sunkumu. Pagal bendrųjų judesių kokybę galima spręsti apie nervų sistemos veiklą. Jei pažeista kūdikių nervų sistema, gali būti nenormalių bendrųjų spontaninių judesių, kuriems trūksta sklandumo ir kompleksiškumo. Kalbant apie bruzdžius, bet pakitusius judesius jie atrodo beveik taip pat kaip normalūs, bet šiek tiek didesnės amplitudės, greitesni ir staigesni. Pakitę bruzdūs judesiai būdingi intelekto sutrikimui, dėmesio koncentracijos ir hiperaktyvumo sutrikimui,

prieštaraujančio nepaklusnumo sutrikimui. Bruzdžių judesių nebuvimas (kai niekada nebuvo šių judesių 9-20 sav. koreguoto amžiaus), rodo nervų sistemos pažeidimą, laikomas jautriausiu spastinio cerebrinio paralyžiaus požymiu, taip pat bruzdžių judesių nebūna kai kuriuos genetinius sindromus turintiems kūdikiams [49].

Bendras judėjimo vertinimas (GM) buvo pristatomas su galimybe nustatyti tiksliai cerebrinio paralyžiaus vystymasi daug jaunesniame amžiuje nei buvo galima tai padaryti anksčiau ir tai yra ne įkyrus, lengvai išmokstamas ir ekonomiškas metodas [50].

1.6 Kūdikių kineziterapinio gydymo efektyvumas

Neišnešioti naujagimiai sudaro nuolat didėjančią naujagimių populiaciją, kurios sveikatos priežiūra yra specifinė, sudėtinga ir ilgalaikė. Tokiems kūdikiams reikalinga atitinkama pagalba, apimanti visus vaiko priežiūros aspektus: sveikatos, fizinės ir psichomotorinės raidos rezultatų stebėjimą, lėtinių sveikatos sutrikimų gydymą, socialines ir edukacines intervencijas [51]. Organizuojant pagalbą sutrikusios raidos vaikams, pagrindinis dėmesys turi būti skiriamas ankstyvajai diagnostikai ir reabilitacijai. Ankstyvos intervencijos padeda sumažinti nervų sistemos vystymosi sutrikimus, pažintinių procesų, motorinio vystymosi ir elgesio pakitimus, be to, jos skatina judesių vystymąsi galutinai dar neįsišaknijus smegenyse nenormalių judesių modeliui [52]. Kineziterapija yra viena iš ankstyvosios intervencijos priemonių. Ankstyvojoje intervencijoje dalyvauja daug specialistų, nes kineziterapeutui vertinti kūdikius, turinčius raidos, ortopedinių ar kitų problemų, siunčia vaikų pediatras, neurologas, chirurgas ortopedas, reabilitologas [53].

Norint anksti pradėti gydymą, sutrikimai turėtų būti nustatomi jau pirmąjį gyvenimo pusmetį. Tai leidžia išvengti raidos sutrikimų komplikacijų vyresniems vaikams. Kiekvieno vaiko judesiai yra individualūs, tačiau tuo pačiu metu turi ir daug panašių, amžių atitinkančių, ir visiems vaikams būdingų judėjimo ypatumų. Individualūs ir neįprasti judesiai visada turi būti signalas detaliam vaiko judesių ištyrimui, nes tai gali būti sutrikimo pradžia. Kuo anksčiau bus pastebėti – anksčiau bus galima pradėti ankstyvąją abilitaciją [54].

Literatūroje minima, kad anksti nustačius motorinio vystymosi sutrikimus ir pradėjus kineziterapiją, pasak literatūros, ne mažiau kaip 45 proc. vaikų pagydoma, o kitų būklė žymiai pagerėja. Tai reiškia, kad anksti pastebėjus šiuos sutrikimus ir pradėjus juos gydyti, vaiko vystymasis pagreitės arba taps normaliu, jis išmoks sėdėti, vaikščioti, nedaug kuo atsilikdamas nuo bendraamžių [55].

Apibendrinant reikia pabrėžti pediatrų, neurologų ir kineziterapeutų svarbą vertinant kūdikių neuromotorines funkcijas.Kiekvieno vaiko taip pat ir neišnešioto naujagimio raida yra individuali, turi savo paveldimumo nulemtas ypatybes. Kūdikio motorinė raida jungia kūno padėties išlaikymą, plaštakos subtilių judesių valdymą ir lokomocijų (judesių) formavimąsi atitinkamais amžiaus laikotarpiais.

Ne visų kūdikių judesiai atsiranda vienu metu. Jei pažeistos galvos smegenų sritys, tvarkančios judėjimą, sutrinka tikslios informacijos perdavimas iš smegenų į raumenis, nėra tikslaus grįžtamojo judesio reakcijos. Tai gali riboti greitį, per kurį mobilumo ir manipuliavimo įgūdžiai yra pasiekiami raidos metu. Sutrikusi ar nenormali kūno judesių sistemos raida varžo kūdikio gebėjimą formuoti savarankiškus judėjimo įgūdžius. Jeigu kūdikis neturi savo amžiaus tarpsnį atitinkančių įgūdžių, būtina atkreipti dėmesį į bendrą jo judesių formavimąsi ir kuo anksčiau pradėti ankstyvąją intervenciją. Pagrindinis dėmesys yra skiriamas ankstyvąjai diagnostikai ir reabilitacijai. Vertinant sutrikusios raidos vaiką, informacija turi būti surinkta iš standartinių raidos testų, raumenų tonuso stebėjimo, primityvių refleksų ir automatinių reakcijų, padėties bei judesio analizės [22, 56].

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

Tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 metų sausio iki 2016 metų rugsėjo mėnesio, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Neonatologijos klinikos Kūdikių vystymosi stebėjimo kabinete. Atliktas tyrimas kiekybinis

Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas 2015 12 30 Nr. BEC-SR (M)-111. Tyrimo metu tėvams buvo garantuotas konfidencialumas ir anonimiškumas. Jiems buvo pateikta pasirašyti „Informuoto asmens sutikimo forma“

Tiriamųjų kontingentą sudarė 30 neišnešiotų naujagimių, kurių gestacinis amžius mažiau 32 sav. Tiriamųjų atrankos kriterijai:

o Neišnešiotas naujagimis

o Gestacinis amžius – 32 savaitės ir mažiau o Tėvų sutikimas įtraukti naujagimį į tyrimą.

Tyrimo instrumentai:

 Tėvų apklausos anketa

 Bendrųjų spontaninių judesių registravimo anketa



Tėvų apklausos anketą sudarė tyrimo autorė (1 priedas). Anketa anoniminė, joje įtraukti 15

klausimų skirti:

 išsiaiškinti tėvų socialinę ir demografinę situaciją, mamos nėštumo ir gimdymo eigą ( t.y. gretutinės ligos, darbo aplinka, gimdymo būdas);

 informacija apie naujagimį: gimimo data, gestacinis amžius, gimimo svoris, įvertinimas pagal Apgar skalę, naujagimystės rizikos veiksniai.

Bendrųjų spontaninių judesių registravimo anketa parengta vadovaujantis bruzdžių judesių

stantartizuotu vertinimo protokolu (Ch. Einspieler and A. Bos the GM Trust 2001). Anketoje registruojami duomenys apie naujagimio amžių, svorį, žymima filmavimo data. Taip pat

fiksuojama judesių kokybė (šypsena, burnos, liežuvio, galvos judesiai. Rankos ir veido kontaktas, rankos ir burnos kontaktas, ranka ir ranka kontaktas, pirštų judesiai, pėda ir pėdos kontaktas, rankos ir kojos kontaktas,liemens judesiai), charakteristika (plastiški, laisvi, monotoniški, suvaržyti, chaotiški) (2 pav.). Maksimalus vertinimo balas kurį galima surinkti yra 28, minimalus – 5 balai.

2 pav. Bendrųjų spontaninių judesių pasiskirstymas pagal postmenstruacinį amžių (savaitėmis)

Bendrųjų spontaninių judesių registravimą video kamera atliko šio tyrimo autorė.

Bendrųjų spontaninių judesių filmavimas buvo atliekamas laikantis bendrųjų spontaninių judesių filmavimo protokolo taisyklių (Einspieler Ch., Prechtl Heinz F.R., Ferrari F., Cioni G., Bos Arend F.):

 kūdikis guldomas ant kieto pagrido,

 kamera tvirtinama ant stovo taip, kad būtų matomas visas kūdikio kūnas viso filmavimo metu, dviejų metrų atstumu;

 filmavimas trunka 3-5 min.

 filmuojant, kūdikio apranga turi nevaržyti judesių, rankos ir kojos nuogos;

 kūdikis nefilmuojamas maitinimo metu, kai verkia ar žindantis čiulptuką;

3 pav. Bendrųjų spontaninių judesių filmavimo schema

Bendrųjų spontaninių judesių analizė bruzdžiųjų judesių laikotarpyje buvo atliekama remiantis bruzdžių judesių stantartizuotu vertinimo protokolu (Ch. Einspieler, A. Bos, 2001). Šio tyrimo autorė analizavo nufilmuotą medžiagą, bendrųjų spontaninių judesius apibūdinančius elementus fiksavo „Bendrųjų spontaninių judesių registravimo anketoje“.

4 pav. Bendrųjų spontaninių judesių seka esant 3- jų mėn. koreguotam amžiui

Judesių raidos (stambiosios motorikos) vertinimas DISC skale

Antro apsilankymo metu 5-6 mėn. kūdikių raida vertinta vaiko raidos vertinimo skale (Diagnostic Inventory For Screening Children DISC, 1988). Vertinimo metu buvo atsižvelgta į:

 vertimasis nuo nugaros ant pilvo;

 trakcijos mėginys (sodinant);

Vieno kūdikio tyrimui buvo skiriama 20–30 min. Kūdikių užduočių atlikimas registruotas DISC protokole.

Vertinimus atliko šio tyrimo autorė laikantis šių nuostatų:

 tyrėjas pats privalo stebėti kūdikio elgesį tyrimo metu – tai didina testo rezultatų patikimumą;

 tiriamasis turi būti tiriamas ramioje, gerai apšviestoje aplinkoje;

 prieš pradedant vertinti, leisti kūdikiui apsiprasti su nauja aplinka, susidraugauti su tyrėju (tam galima skirti vieną – du 30 – 40 min. trukmės užsiėmimus);

 kad kontaktas tarp tiriamojo ir tyrėjo atsirastų dar prieš pradedant tyrimą, leisti kūdikiui pažaisti su keletu žaislų.

Tyrimo eiga:

1. Tėvų informavimas 2. Anketavimas

3. Kūdikių bendrųjų spontaninių judesių registravimas 4. Kūdikių raidos vertinimas

5. Gautų duomenų analizė

LSMU ligoninės kauno klinikų neonatologijos skyriaus kūdikių stebėjimo kabinete apsilankius šeimai, kurioje auga neišnešiotas gimęs kūdikis (gestacinis amžius 32 sav. ir mažiau), jo tėvams buvo pristatomas tyrimas, paaiškinama jo eiga ir ypatumai. Tėvai buvo kviečiami dalyvauti tyrime. Tiems tėvams, kurie pasirašytinai sutiko dalyvauti tyrime buvo įteikiama 15 klausymų anketa. Kūdikiui sulaukus 3 mėn. koreguoto amžiaus, tyrimo autorė video kamera Panasonic NV- GS17 filmavo kūdikio bendruosius spontaninius judesius. Kūdikiui sulaukus 6 mėn. koreguoto amžiaus, buvo vertinama jo stambiosios motorikos raida DISC testo stambiosios motorikos skale.

Statistinė duomenų analizė

Tyrimo rezultatai buvo analizuojami naudojant IBM SPSS 23 statistinį paketą. Dviejų požymių priklausomumo vertinimui naudotas chi kvadrato (χ²) kriterijus. Koreliacijai tarp kokybinių požymių nustatyti naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas (Pirson Chi- Square Test). Tikrinant

statistines hipotezes, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingas, kai gautoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo lygmenį 0,05.

3.TYRIMO REZULTATAI

1.1. Tyrimo dalyvių charakteristika

1.1.1. Tirtų kūdikių pasiskirstymas pagal su sveikata susijusius veiksnius

Mūsų tyrime dalyvavo 30 neišnešiotų naujagimių: 18 berniukų ir 12 mergaičių (5 pav).

5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)

Tyrime dalyvavusių kūdikių gestacinis amžius vidutiniškai 28,43 (SN 2,22) savaičių. Tai atitinka III neišnešiotumo laipsnį. Labiausiai neišnešiotų (gestacinis amžius 22-25 sav.) buvo 4 vaikai (13,33 proc.), kūdikių, kurių gestacinis amžius 28-29 sav. buvo 15 (50 proc.). Naujagimių pasiskirstymas pagal gestacinį amžių pateikiamas 6 –me paveiksle.

6 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas pagal gestacijos amžių sav. (vienetais)

Visi naujagimiai buvo mažo gimimo svorio. Tyrime dalyvavusių naujagimių svoris vidutiniškai buvo 1322,03 g. (SN 435,63). Šis gimimo svoris atitinka III neišnešiotumo laipsnį (3 pav.). Naujagimių pasiskirstymas pagal gimimo svorį pateikiamas 7 –ame paveiksle.

7 pav. Naujagimių pasiskirstymas pagal gimimo svorį (vienetais)

Palyginus gestacinį amžių ir gimimo svorį, nustatyta tiesinė priklausmybė tarp šių parametrų (R2=0,606) (8 pav.). Šio ryšio stiprumas lygus 0,874 ir yra statistiškai reikšmingas (*p<0,05).

8 pav. Tiesinė priklausomybė tarp gestacinio amžiaus ir naujagimio gimimo svorio

Net keturiasdešimt trys proc. (N=13) naujagimių gimė cezario pjūvio operacijos pagalba. Mažiau nei pusė (N=14) gimė natūraliais gimdymo takais, 3 naujagimiai - natūraliais gimdymo takais, tačiau skatinant gimdymą medikamentais 9 paveikslas.

Sėkminga neišnešiotų naujagimių raida yra susijusi su kokybiška neonatologine priežiūra. Dirbtinė plaučių ventiliacija po gimdymo taikyta 25 kūdikiams, 5 kūdikiams jos neprireikė (16,67 proc.). 10 paveikslas.

10 pav. Dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymas %

Neišnešiotų naujagimių dirbtinės plaučių ventiliacijos taikymas pagal dienų skaičių: mažiau negu 1 d. 16 proc., 1-3 d. 36 proc., 4-7 d. 28 proc., daugiau kaip 7 d. 20 proc., naujagimių 11 paveikslas.

3.2. Tiriamųjų tėvų sveikatos, socialinės ir demografinės charakteristikos

Tyrimo metu apklaustos visų tirtų kūdikių mamos (N=30). Jų amžiaus vidurkis 29,67 (SN- 6,451) metų, (jauniausia- 18 metų, vyriausia- 44 metai). Pildydamos klausimynus, mamos nurodė tirtų vaikų tėčių amžių. Tėvų amžiaus vidurkis 33,03 (SN- 5,974) metų, (jauniausiam- 21 metai, vyriausiam- 45 metai). Gyvenamąją vietą mieste nurodė 24 mamos (80 proc.), rajone, gyvenvietėje ar kaime 6 mamos (20 proc.) 12 paveikslas.

12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą (proc.)

Aukštąjį universitetinį išsilavinimą turėjo 16 mamų (53,3 proc.) ir 12 tėvų (40 proc.).

Mūsų tyrimo duomenimis, mamų gretutinės ligos (nėščiųjų hipertenzija nėštumo metu) neturėjo reikšmingos įtakos priešlaikiniam gimdymui (X²(1)=0.062 p=0,653), galimai todėl, kad tiriamųjų tarpe buvo tik trys nėščiosios, kurios turėjo hipertenziją nėštumo metu.

3.3 . Spontaninių judesių kokybė ir charakteristika

Tyrimo eigoje, tiriamiesiems sulaukus 3 mėn. koreguoto amžiaus (46-52 sav. postmenstruacinio amžiaus) buvo filmuojami ir analizuojami bendrieji spontaniniai judesiai. Iš 30- ties vertintų kūdikių, bruzdžius judesius turėjo tik 20 kūdikių, dviems stebimi monotoniški bruzdūs judesiai ir aštuoniems iš jų, esant 3 mėn. koreguotam amžiui, bruzdūs judesiai nestebėti.

Pagal bruzdžių judesių vertinimo protokolą t.y judesių kokybę bei charakteristiką 28 balus surinko 20 kūdikių, 2 kūdikiai – 26 balus, aštuoni – 8 balus. 26 balus surinkusiems kūdikiams stebimi

monotoniški judesiai (4 lentelė). Toks vertinimas prilyginamas prastiems bendrųjų judesių gebėjimams, t.y. šių kūdikių judesiai yra plastiški, bet tarp judesių yra ilgos pauzės. 9 balus surinkusių kūdikių judesiai apibūdinami kaip suvaržyti – sinchronizuoti bendrieji judesiai (visi galūnių ir liemens raumenys įsitempia vienu metu, judesiai nelankstūs, rigidiški).

4 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal bendrųjų spontaninių judesių kokybę ir charakteristikas.

Judesių charakteristika Judesių kokybė (balais) Vaikų skaičius (vnt.)

Bruzdūs bendrieji judesiui 28 20 (67 proc.)

Monotoniški bendrieji judesiai 26 2 (6 proc.)

Suvaržyti – sinchronizuoti bendrieji judesiai

8 8 (27 proc.)

Suvaržytus sinchroniškus judesius turėję aštuoni kūdikiai pagal tikslesnį judesių aprašymą išsiskyrė: penkiems buvo stebima netaisyklinga galvos padėtis t.y galva pareipta 20° į vieną ar kitą šoną; socialiai neadekvati šypsena filmuojant buvo stebima vienam kūdikiui; sinchroniški liežuvio judesiai (kaišiojimas) taip pat stebėti vienam kūdikiui; burnos sinchroniškas judesys (žiobčiojimas) fiksuotas vienam neišnešiotam kūdikiui; nepakankamas akių kontaktas fiksuotas vienam iš aštuonių kūdikių; padidėjęs nugaros ekstenzinis raumenų tonusas (lošimasis atgal) – vienam kūdikiui. Penkiems kūdikiams buvo stebimi netaisyklingi (neišbaigti, per lėti) rankų atitraukimo - pritraukimo prie liemens šonų judesiai; sinchroniškas kumščių atgniaužimas (pirštų išskėtimas), taip pat stebimas vienam kūdikiui. Staigūs, grubūs, neplastiški kojų lenkimo (fleksiniai) judesiai per klubų, kelių sąnarius stebimi penkiems iš aštuonių kūdikių; trims kūdikiams sinchroniški kojų tiesimo (ekstenziniai) judesiai atliekami tiek viena, tiek abiem kojomis vienu metu. Išsilenkimas lanku (padidėjęs ekstenzinis nugaros raumenų tonusas) stebimas vienam iš aštuonių tiriamųjų; netaisyklingi liemens rotaciniai judesiai filmuojant taip pat stebimi keturiems iš aštuonių kūdikių. Netinkamas pėdos - pėdos kontaktas (per didelis kojų kryžiavimas) filmuotos medžiagos analizavimo metu stebėtas vienam kūdikiui 5 lentelė.

5 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nenormalių bendrųjų spontaninių judesių charakteristikas