LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
Marija Jasinskaitė
IŠPLĖSTINĖS PRAKTIKOS SLAUGYTOJO VAIDMENYS
TEIKIANT PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGAS
Magistrantūros studijų programos „Išplėstinė slaugos praktika”
baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Doc. dr. Ramunė Jurkuvienė
TURINYS
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR TYRIMO KLAUSIMAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Išplėstinės slaugos praktikos apibrėžimas ir funkcijos ... 12
1.2 Visuomenės poreikiai pirminei sveikatos priežiūrai... 16
1.3 Gydytojų skaičiaus pokyčiai ... 17
1.4 Šeimos gydytojo veiklos efektyvumas ... 18
1.5 Išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenys... 20
1.5.1 Paslaugų tęstinumo užtikrintojas ... 20
1.5.2 Paciento artimųjų konsultantas ... 21
1.5.3 Slaugytojų koordinatorius ... 22
1.5.4 Tarpininkas tarp paciento ir gydytojo ... 23
1.5.5 Paslaugų prieinamumo paciento namuose užtikrintojas ... 24
1.5.6 Sprendimų priėmėjas ... 26
1.5.7 Sveikatos būklės pirminių tyrimų vertintojas ... 27
1.6 Šeimos gydytojo ir skirtingų kvalifikacijų bei specializacijų slaugytojo funkcijų reglamentavimo Lietuvoje palyginimas ... 28
2. TYRIMO METODIKA ... 32
2.1 Tyrimo tipas ir jo pagrindimas ... 32
2.2 Tyrimo metodika ... 33
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 36
3.1. Paslaugų tęstinumo užtikrintojas ... 36
3.2. Paciento artimųjų konsultantas ... 38
3.3. Slaugytojų koordinatorius ... 40
3.4.Tarpininkas tarp paciento ir gydytojo ... 43
3.5. Paslaugų prieinamumo paciento namuose užtikrintojas ... 45
3.6. Sprendimų priėmėjas ... 47
3.7 Sveikatos būklės ir pirminių tyrimų vertintojas... 50
4. IŠVADOS ... 53
5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 54
6. MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 55
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 56
SANTRAUKA
Jasinskaitė M. Išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenys, teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, magistranto baigiamsis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. Ramunė Jurkuvienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir Rūpybos katedra. – Kaunas, 2017, – 82 p.
Darbo tikslas – ištirti išplėstinės praktikos slaugytojo (IPS) vaidmenis teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas.
Tyrimo klausimai: 1) Kokius IPS vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja šeimos gydytojai? 2) Kokius IPS vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai?
Darbo metodika. Tyrimo tipas - kokybinis tyrimas pagal konstruktyvistinę atvejo analizę. Duomenys rinkti taikant pusiaustruktūruotą giluminį interviu. Vedamieji klausimai: Kokias funkcijas gydytojai ir slaugytojai atlieka savo darbe? Kokias funkcijas perduotumėte IPS? Kokios slaugytojų ir gydytojų funkcijos dubliuojasi? Koks galėtų būti IPS vaidmuo?
Tyrimo dalyviai. 12 dalyvių – 6 bendrosios praktikos/bendruomenės slaugytojos ir 6 šeimos gydytojai. Taikyta tikslinė atranka. Atrankos kriterijai: bendrosios praktikos slaugytojos, bendruomenės slaugytojos, šeimos gydytojai, šeimos medicinos gydytojai – rezidentai, teikiantys/teikę pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, slaugytojos, turinčios darbo patirties užsienio šalyse, Slaugytojos, turinčios skirtingų profesinių kvalifikacijų patirtis.
Tyrimo rezultatai. Tyrime išryškėjusios temos: šeimos gydytojų konstruojami IPS vaidmenys: sprendimų priėmėjo, slaugytojų koordinatoriaus, sveikatos būklės ir pirminių tyrimų vertintojo. Bendruomenės ir bendrosios praktikos slaugytojų konstruojami IPS vaidmenys: paslaugų prieinamumo paciento namuose užtikrintojo, paciento artimųjų konsultanto, tarpininko tarp paciento ir gydytojo, paslaugų tęstinumo užtikrintojo.
Tyrimo išvados: tyrime išryškėjusios temos, kurios atskleidė galimus IPS vaidmenis: 1) Šeimos gydytojai IPS priskiria labiau savarankiškai veikiančio specialisto vaidmenis, o bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojos IPS mato, kaip atliekančias slaugos paslaugų tęstinumo pacientui ir artimiesiems užtikrintojo vaidmenis; 2) Tyrime paaiškėjo, kad bendruomenės, bendrosios praktikos slaugytojos, šeimos gydytojai neturi vieningos nuomonės apie IPS vaidmenis, dėl ko gali būti apsunkintas IPS vaidmenų realizavimas; 3) IPS priskiriami vaidmenys praplečia slaugytojo veiklą pirminėje sveikatos priežiūroje ir atsiranda profesinio tobulėjimo galimybės; 3) Atsiskleidė būtinybė IPS
vaidmenų nedubliuoti su bendrosios praktikos, bendruomenės slaugytojo, šeimos gydytojo vaidmenimis, kad būtų išvengta galimų nesklandumų, atsiradus IPS;
Rekomendacijos: 1) Keisti bendruomenės, bendrosios praktikos slaugytojų ir šeimos gydytojų medicinos normą įvardinant, kokios specifinės funkcijos atiduodamos IPS; 2) Supažindinti sveikatos priežiūros specialistus su IPS priskiriamais vaidmenimis ir to pasekoje atsirandančiais kitų sveikatos priežiūros sistemoje dirbančių profesionalų vaidmenų pokyčiais.
SUMMARY
Jasinskaitė M. The roles of a advanced practice nurse in providing primary healthcare services, Master’s thesis / scientific adviser doc. dr. Ramunė Jurkuvienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care. – Kaunas, 2017, – 82 p.
The aim of the thesis is to investigate the roles of a advanced practice nurse (APN) in providing primary healthcare services.
Questions of the investigation: 1) What roles of APN in primary healthcare are defined by family physicians? 2) What roles of APN in primary healthcare are defined by general practice and community nurses?
Methodology of the thesis. The type of investigation is qualitative investigation based on constructivist case study. The data were collected by conducting individual in-depth interviews.
Participants of the investigation. 12 participants – 6 family physicians and 6 general practice/ community nurses. A targeted selection was carried out. Criteria of the selection: family physicians, family medicine residents, general practice nurses, community nurses who are providing/ had been providing primary healthcare services, and medical professionals having experience of working abroad. Nurses having experience of different professional qualifications.
Results of the investigation. The following themes emerged during the investigation: the roles of APN defined by family physicians: decision-maker, coordinator of general practice and community nurses, professional who assesses health status, and professional who performs basic tests. The roles of APN defined by community and general practice nurses: professional who ensures the availability of services at a patient’s home, consultant of the patient’s relatives, member of a team – a mediator between the patient and the physician; professional who ensures the continuity of services.
Resulting insights: the themes which emerged during investigation and revealed the roles of APN: 1) The roles attributed to APN extend the scope of activities of a nurse in primary healthcare and provide possibilities for professional development. 2) The revealed roles of APN coincide with the roles of general practice and community nurses, family physicians which leads to inconveniences in the practice. 3) General practice and community nurses, family physicians do not have a single opinion regarding the roles of APN, therefore an incomplete and problematic realisation of the roles of APN may appear. 4) Family physicians attribute the role of independently acting specialist to APN, whereas general practice and community nurses attribute the role of specialist who ensures the continuity of nursing services to the patient and his relatives to APN.
Recommendations: 1) To change the medical norms regarding community and general practice nurses and family physicians by indicating which functions are attributed to APN; 2) To brief healthcare specialists on the roles attributed to APN and the resulting changes in their roles.
SANTRUMPOS
IPS – Išplėstinės praktikos slaugytojas ISP – Išplėstinė slaugos praktika JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos JK – Jungtinė Karalystė
LR – Lietuvos Respublika
PSP – Pirminė sveikatos priežiūra ŠG – Šeimos gydytojas
ŽODYNĖLIS
Bendrosios praktikos slaugytojas – asmuo, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs bendrosios praktikos slaugytojo profesinę kvalifikaciją [10].
Išplėstinė slaugos praktika – Lietuvos Respublikos slaugos praktikos ir akušerijos praktikos įstatymo ir kitų teisės aktų reglamentuotos bendrosios praktikos slaugytojo, turinčio galiojančią bendrosios slaugos praktikos licenciją, kurioje teisės aktų nustatyta tvarka yra įrašas apie įgytą išplėstinės praktikos slaugytojo profesinę kvalifikaciją, teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos [8].
Išplėstinės praktikos slaugytojas – asmuo, Lietuvos Respublikos slaugos praktikos ir akušerijos praktikos įstatymo ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs išplėstinės praktikos slaugytojo profesine kvalifikaciją [8].
Pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra – tai nespecializuotų kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų pagal šeimos (bendrosios praktikos) gydytojo ir bendrosios praktikos slaugytojo bei bendruomenės slaugytojo ir akušerio medicinos normų reikalavimus ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, pacientų namuose ir globos įstaigose, kompleksas [10].
Vaidmuo – „vaidmuo“ arba „vaidmens atlikimas“ (angl. role performance) susijęs su elgesiu (veiksmais ir sprendimais) ir analitiškai gali būti laikomas atskiru lyginant su „vaidmens priskyrimu“ (angl. role prescriptions), kuris apima normas ir lūkesčius, kuriuos tam tikros kultūros, visuomenės, institucijos ar grupės priskiria tam tikroms pozicijoms. Vaidmens teorija pabrėžia sąveiką tarp vaidmens, kurį priskiria kiti (angl. role prescription of the alter), ir vaidmens atlikimo (atlieka tas, kas užima tam tikrą poziciją (angl. ego) [18].
ĮVADAS
Šis darbas yra apie išplėstinės praktikos slaugytojos vaidmenis, teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas. Šią temą pasirinkau, nes pradėjus studij man kilo klausimų ir neaiškumų apie IPS vietą pirminėje sveikatos priežiūroje. Nebuvo Lietuvoje dirbančių IPS bei nesukurtos IPS medicinos normos, kas kėlė didelę abejonę ir nerimą, dėl ko reikalinga ši profesija? Kaip ji ras savo vietą sveikatos priežiūros sistemoje? Kaip naujų specialistų vaidmenį įsivaizduoja šeimos gydytojai, bendruomenės ir bendrosios praktikos slaugytojai? Kokių pastangų reikia, kad IPS įsitvirtinimo procesas sveikatos priežiūros sistemoje būtų sklandesnis? Norint geriau atsakyti į kylančius klausimus buvo pasirinktas kokybinis tyrimas, taikant konstruktyvinę atvejo analizę – kuris padėjo geriau atskleisti, kaip slaugytojai ir šeimos gydytojai konstruoja būsimų IPS vaidmenis.
Temos aktualumas. Daugelyje pasaulio šalių jaučiamas gydytojų trūkumas, didėjantys visuomenės poreikiai (JAV, Prancūzija, Belgija, Škotija, Šveicarija), trumpos gydytojų darbo valandos (JAV, JK), regioniniai netolygumai (JAV, Kanada, Suomija, Australija), senstanti visuomenė, ekonomikos nestabilumas. Su amžiumi didėja poliligotumas populiacijoje, didėja pirminės sveikatos priežiūros paslaugų poreikis [50], auga šeimos gydytojų darbo krūvis. Tai skatina teikti pacientams veiksmingą, ekonomiškai efektyvią pagalbą, dirbant komandiniu principu [28]. Šie veiksniai skatina ISP atsiradimą ir integraciją pasaulyje. Lietuvoje daugėjanti vyresnio amžiaus žmonių dalis šalies populiacijoje sąlygoja lėtinėmis ligomis sergančių asmenų problemų gausą. Tai lemia koordinuotos ir integruotos sveikatos priežiūros paslaugų poreikį. Senstant visuomenei didėja slaugos paslaugų poreikis. Didėjanti vyresnio amžiaus žmonių dalis sąlygoja augantį apsilankymų pas gydytojus skaičių. 2010 m. apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus skaičius buvo 4,8, o 2015 padidėjo iki 5,9 t. y. išaugo 13,1 proc. Stebimas spartus gydytojų populiacijos senėjimas, darantis įtaką ženkliam gydytojui pasitraukimui iš profesijos. Prognozuojama, kad iki 2025 m. Lietuvoje iš profesijos pasitrauks ketvirtadalis šeimos gydytojų. Susidarius situacija verčia ieškoti išeities. Vienas iš variantų – IPS parengimas ir įdiegimas Lietuvos sveikatos priežiūros sistemoje. Dėl to aktualu išsiaiškinti ir atkleisti, kokius vaidmenis IPS galėtų atlikti [12].
Teorinė ir praktinė reikšmė. Šio darbo rezultatais galėtų remtis darbo grupė, rengianti „IPS teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ projektą, siekiant sukurti kuo konkretesnę ir aiškesnę IPS reglamentuojančią normą. Nuo 2020 m sveikatos apsaugos ministerija parengs ir įgyvendins ISP veiklos modelį, todėl šio tyrimo duomenys suteiks informacijos apie gydytojų ir slaugytojų konstruojamus IPS vaidmenis.
Tyrimo tikslas - ištirti išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenis, teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas
Tyrimo klausimai: 1) Kokius IPS vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja šeimos gydytojai? 2) Kokius IPS vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai?
DARBO
TIKSLAS
IR
TYRIMO
KLAUSIMAI
Darbo tikslas:Ištirti išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenis, teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas.
Tyrimo klausimai:
1. Kokius išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja šeimos gydytojai?
2. Kokius išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenis pirminėje sveikatos priežiūroje konstruoja bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai?
1. LITERATŪROS
APŽVALGA
1.1 Išplėstinės slaugos praktikos apibrėžimas ir funkcijos
IPS atsiradimą paskatino besikeičiantys medicinos sistemos poreikiai. Akredituotų slaugytojų poreikis išryškėjo jau dvidešimto amžiaus viduryje dėl II Pasaulinio karo padarinių [36]. Šiuo metu pagrindiniai veiksniai, skatinantys IPS atsiradimą daugelyje šalių yra gydytojų trūkumas, didėjantys visuomenės poreikiai (JAV, Prancūzija, Belgija, Škotija, Šveicarija), trumpos gydytojų darbo valandos (JAV, JK), regioniniai netolygumai (JAV, Kanada, Suomija, Australija), ieškant finansiškai efektyvumo (Vokietija, Nyderlandai, JK, JAV), senstanti visuomenė, ekonomikos nestabilumas [16]. JAV 2011 m Medicinos instituto duomenimis IPS teikia naudingą, saugią, lygiaverčią, kvalifikuotą priežiūrą įvairiose srityse.
Sunku vienareikšmiškai apibrėžti, ką reiškia „išplėstinė slaugos praktika“, nes šis terminas apima didelę ir augančią įvairių praktikų įvairovę. Tarptautinė Slaugytojų Taryba siūlo tokį apibrėžimą: „Slaugytojas praktikas/išplėstinės praktikos slaugytojas yra akredituotas slaugytojas, turintis leidimą dirbti, įgijęs eksperto žinių, turintis sprendimų priėmėjo ir klinikinių įgūdžių bei kompetencijų, reikalingų išplėstinei praktikai [38]. Profesijos specifiškumas priklauso nuo situacijos ir/ar šalies kurioje jis/ji turi akreditaciją dirbti. Magistro laipsnis yra rekomenduojamas [23]. Aaron, 2016 teigia, kad magistro laipsnis yra reikalaujamas ir rekomenduojamas daugumoje išsivysčiusių šalių.
JAV Valstybinės Slaugytojų Valdybos Nacionalinė Taryba ISP apibrėžia kaip „akredituotą magistro laipsnį įgijusią slaugytoją, atliekančią tam tikrą vaidmenį. Išplėstinės slaugos praktikos akredituotas slaugytojas arba IPS yra įgijęs išsilavinimą, galintis vertinti, diagnozuoti, išrašyti medikamentus. Išplėstinė patofiziologija, farmakologija ir fizinis įvertinimas yra kertiniai standartizuotų IPS mokymo programų moduliai [36].
Remiantis Tarptautine Slaugytojų Taryba ir Tarptautine Slaugytojų Anestezistų Asociacija, šiuo metu išskiriamos keturios plačiai priimtos IPS specializacijos: slaugytojas praktikas, klinikinis slaugytojas specialistas, akredituotas slaugytojas anestezistas, akredituoti slaugytojai akušeriai. Specifinis akreditavimo procesas, vaidmuo ir klinikinė veikla priklauso nuo kiekvienos šalies pasirinkimo ir individualių poreikių [45].
Tarptautiniu mastu galima rasti daug IPS pavadinimų, kurie priklauso nuo šalies nuostatų. Gali būti slaugytojas praktikas, išplėstinis slaugytojas praktikas, slaugytojas konsultantas, klinikinės slaugos specialistas ir kiti. Atitinkamai skiriasi ne tik slaugytojo profesijos ar specializacijos pavadinimas, bet ir
jų skaičius, funkcijos, užduotys, išsilavinimo laipsnis skirtingose šalyse. Šių teiginių iliustracijai pateikiamas Australijos ir Kanados IPS pavyzdys [23] (1 lentelė).
1 lentelė. Australijoje ir Kanadoje dirbančių specializuotų slaugytojų, užduotys, išsilavinimo laipsnis
[23]
Valstybė Slaugytojo specializacija
Pagrindinės užduotys Išsilavinimo laipsnis Australija Išplėstinė praktikos slaugytojas (klinikinis slaugytojas, konsultantas) Klinikinės/techninės užduotys:
- Išplėstinės slaugytojos konsultacija ir diagnozavimas (išplėstinis psichologinis ir fiziologinis ištyrimas) - Vaistų išrašymas su gydytojo priežiūra (tai papildomai reglamentuoja kiekvienos valstijos įstatymai)
- Išskirti prioritetinius pacientus Mokyti pacientus
Vadovauti dalinantis eksperto žiniomis Gerinti priežiūros kokybę
Atlikti mokslinius tyrimus
Magistro laipsnis
Slaugytojas praktikas
Tokios pačios klinikinės/techninės užduotys kaip ir IPS
Papildomos užduotys:
- užsakyti ir interpretuoti diagnostinius tyrimus (įskaitant rentgeno ir ultragarsinio tyrimus)
- valdyti lėtines ligas (sekti, stebėti, mokyti, duoti gyvensenos patarimus esant neūmiai būklei)
- išrašyti vaistus be gydytojo priežiūros - atlikti vakcinaciją be gydytojo paskyrimo
- referuoti apie paciento būklę kitiems specialistams
Magistro laipsnis Kanada Klinikinis slaugytojas specialistas
- užtikrinti priežiūros tęstinumą
- gerinti paciento sveikatos būklę ir slaugytojų priežiūrą - vystyti įrodymais pagrįstą praktiką, kad būtų palengvinta pacientų psichologinė būklė
- įgalinti etiniais principais paremtą sprendimų priėmimą - diagnozuoti ir gydyti susirgimus
- valdyti ligas ir skatinti sveikatingumą
- vykdyti prevencinę veiklą ligų išvengimui, rizikos faktorių pašalinimui tarp šeimų, grupių ir bendruomenių
Magistro laipsnis ir nacionalinio
egzamino sertifikatas
Slaugytojas praktikas
- diagnozuoti ir gydyti pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ir esant skubioms būklėms
- atlikti fizinį ištyrimą bei naudoti kitus sveikatos būklės vertinimo metodus ir klinikinius tyrimus
- gydyti pacientus esant lėtinėms ir ūmioms būklėms: užsakinėti laboratorinius tyrimus, išrašyti vaistus, bendradarbiauti su pacientais ir šeimomis
- vykdyti sveikos gyvensenos skatinimą, ligų prevenciją ir teikti žinių apie sveikatą
Magistro laipsnis ir nacionalinio
egzamino sertifikatas
Nors yra daug literatūros, kurioje diskutuojama apie IPS vaidmenis ir jų įnašą į sveikatos priežiūros sistemą, tačiau vis dar trūksta vieningo, nuoseklaus vaidmens apibrėžimo, nusistovėjusios nuomonės ir praktinių veiklų apimties išgryninimo. Šiuo metu matomas poreikis sustiprinti IPS vaidmenį [44]. Lowe kartu su kitais autoriais atliko tyrimą apie IPS vaidmens situaciją, pabrėžia, kad tarptautiniu mastu yra žinoma, jog:
1. ISP turi daug profesinių apibrėžimų priklausomai nuo šalies ir įstatymų.
2. Nėra nuoseklaus tarptautinio IPS slaugytojų vaidmens apibrėžimo, mokymo standartų ir
kvalifikacijos.
Lowe ir kt. autoriai (2012) pateikia siūlymus:
1. Plačiai diskutuoti apie ISP profesijos vaidmens aiškumą.
2. Kryptingai siekti išgryninti slaugytojų vaidmenis ir jų teigiamus poveikius sveikatos
sistemai.
3. Tobulinti ir tikslinti slaugytojų apibrėžimą skatinant tarpprofesinį bendradarbiavimą.
4. Profesinis aiškumas paskatintų platesnį slaugytojo vaidmens suvokimą ir didesnį šios
profesijos pripažinimą ir vertinimą.
2014 m vykusiame Pasauliniame IP Slaugytojų Simpoziume buvo išskirti šie barjerai, trukdantys pilnai atsiskleisti IPS vaidmeniui [30]:
1. Trūkstama IPS vaidmens apibrėžimo.
2. Nenuoseklūs mokymo ir rengimo standartai.
3. Nenuoseklūs ar bereikalingi IPS reglamentavimai.
Pagrindiniai simpoziumo radiniai buvo šie:
1. IPS gali užimti daug platesnį ir svarbesnį vaidmenį gerinant žmonių sveikatą visame
2. Kiekviena šalis yra skirtingame lygyje vystant slaugytojų ruošimą. Galimybės vystyti
ISP visose valstybėse yra skirtingos.
3. Šalys, kuriose IPS vaidmuo yra aiškiai apibrėžtas ir turi didesnį pripažinimą, vis labiau
gerina pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą ir prevenciją.
4. ISP sėkmingai veikia išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse, siekiant gerinti jų sveikatos priežiūros sistemą.
5. IPS dirba kartu su vyriausybėmis, klientų grupėmis, finansuotojais, investuotojais, verso
lyderiais, kuriant naujas programas ir poveikio būdus, gerinančius žmonių sveikatą.
6.ISP galėtų būti finansiškai naudinga išeitis, sprendžiant sveikatos priežiūros prieinamumo ir kokybės užtikrinimo problemas, tačiau reikia atlikti daugiau tyrimų, įvertinančių jų poreikį ir naudingumą.
Remiantis šiais teiginiais buvo sukurtos rekomendacijos: 1. Standartizuoti IPS apibrėžimą ir vaidmenį.
2. Gerinti ISP mokymo programas atsižvelgiant į kiekvienos šalies kultūrinį ir politinį
kontekstą.
3. Didinti pirminės sveikatos priežiūros prieinamumą, pašalinant politines kliūtis, trukdančias IPS pilnai pritaikyti įgytas žinias ir praktiką.
4. Pakeisti sveikatos priežiūros finansavimo mechanizmus, kad jie leistų pritaikyti įvairius
ISP praktinius modelius.
5. Rinkti duomenis, dalintis informacija tarp įvairių valstybių ir regionų apie ISP kokybę ir
veiklos tyrimų rezultatus.
IPS profesijos sąvoka tarptautiniu mastu tampa vis labiau apibrėžta, tačiau bendro ir aiškaus susitarimo vis dar nėra. Galima išskirti pagrindinius IPS būdingus bruožus: tai magistro laipsnį turintis specialistas, akredituotas pagal šalies įstatymus, įgijęs įgūdžius vertinti, diagnozuoti, priimti sprendimus. Būtina paminėti, kad IPS specifikacija labiausiai priklauso nuo šalyje esančių jų veiklą reglamentuojančių normų. IPS atsiradimą kiekvienoje šalyje skatino skirtingos problemos: gydytojų trūkumas, poreikis gerinti paslaugų kokybę, didėjantis paslaugų poreikis ir kt. Pagal šiuos poreikius ir buvo kuriamos IPS funkcijos ir konstruojami IPS vaidmenys, kurie atliepia skirtingus kiekvienos valstybės poreikius.
1.2 Visuomenės poreikiai pirminei sveikatos priežiūrai
Lietuvoje mažėja gyventojų, kartu daugėja vyresnio amžiaus žmonių skaičius. Didėjanti vyresnio amžiaus žmonių dalis šalies populiacijoje sąlygoja didesnį poliligotumą, daugiau lėtinėmis ligomis sergančių asmenų problemų. Tai lemia koordinuotos ir integruotos sveikatos priežiūros paslaugų poreikį. Senstant visuomenei didėja slaugos paslaugų poreikis. Tarptautinės nepriklausomos ekspertų grupės atlikto tyrimo ataskaitoje „Pasiūlymai dėl Lietuvos Sumanios specializacijos prioritetinių krypčių“, įvardytos sveikatos, sveikatos technologijų ir biofarmacijos krypties tikėtinos tendencijos ir iššūkiai: „augantys sveikatos priežiūros ir vaistų kaštai; ilgėjanti gyvenimo trukmė ir su tuo susiję augantys senyvo amžiaus pacientų gydymo ir slaugos kaštai; nedidelė, palyginti su kitomis šalimis, sveiko gyvenimo (ypač vyrų) trukmė; globalizacija ir auganti konkurencija dėl aukštos kvalifikacijos sveikatos priežiūros specialistų“ [4]. Ekspertų teigimu,sprendžiant iššūkius, susijusius su sveikatos apsaugos sistemos efektyvumu, reikšmingas progresas gali būti pasiektas taikant socialines inovacijas, didinant prieinamumą, ypač kaimo vietovėse, keičiant darbo organizavimo sistemą medicinos priežiūros įstaigose, plečiant specialistų pritraukimo ir išlaikymo Lietuvoje priemones. Svarbios ankstyvos lėtinių neinfekcinių ligų diagnostikos, prognostikos ir prevencijos programos, integruojančios personalizuotos medicinos elementus, inovatoriškos paliatyviosios pagalbos sistemas [3].
Didėjanti vyresnio amžiaus žmonių dalis sąlygoja ir didėjantį apsilankymų pas gydytojus skaičių. 2010 m. - 2015m. laikotarpyje apsilankymų pas gydytojus skaičius padidėjo 11,8 proc. 2015 m. vienas gyventojas pas gydytojus apsilankė vidutiniškai 8,8 karto. 2010 m. apsilankymų pas pirminio lygio gydytojus skaičius buvo 4,8, o 2015 padidėjo iki 5,9 t. y. 13,1 proc. Apsilankymų pas gydytojus specialistus skaičius išliko toks pats. Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos duomenimis pirminiame sveikatos priežiūros lygyje 100 suaugusiųjų teko 539 apsilankymai, 100 vaikų – 706 apsilankymai. 70,6 proc. pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikė šeimos gydytojai ir ši dalis vis didėja. Vaikų ligų gydytojai teikė 9,6 proc. pirminės sveikatos priežiūros paslaugų, vidaus ligų gydytojai – 8,2 proc. Miestų savivaldybių gyventojai lankėsi pas gydytojus dažniau (11,3 apsilankymai vienam gyventojui) negu rajonų savivaldybių gyventojai (6,8 apsilankymo vienam gyventojui). Pas gydytojus specialistus rajonų savivaldybių gyventojai lankėsi 3,4 karto rečiau negu miestų savivaldybių gyventojai. Tarp visų apsilankymų 66,9 proc. sudarė apsilankymai pas pirmines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančius gydytojus [4].
Ilgėjanti gyvenimo trukmė, daugėjantis sergančiųjų lėtinėmis ligomis, apsilankymų pas šeimos gydytoją skaičiui, nedidelė, palyginti su kitomis šalimis, sveiko gyvenimo (ypač vyrų) trukmė lemia didesnį pirminio lygio sveikatos priežiūros paslaugų poreikį [4].
1.3 Gydytojų skaičiaus pokyčiai
Šeimos gydytojas yra vienas iš pagrindinių PSP paslaugų teikėjų komandos narių. Lietuvoje 1995 metais buvo įteisinta šeimos gydytojo specialybė, remiantis kitų šalių patirtimi. Šeimos gydytojas – tai patarėjas, konsultuojantis sveikatos klausimais, teikiantis kvalifikuotą nespecializuotą pagalbą ir prižiūrintis lėtinių ligų eigą bei koordinatorius, padedantis orientuotis sveikatos sistemoje. Įgyvendinant Sveikatos priežiūros reformą ir sukūrus šeimos gydytojo instituciją, palaipsniui pereita nuo vidaus ligų, vaikų ligų ir kitų gydytojų teikiamų paslaugų prie šeimos gydytojų vykdomos pirminės asmens sveikatos priežiūros. Šią priežiūrą organizuoja savivaldybių vykdomosios institucijos, paslaugas teikia beveik du tūkstančiai šeimos gydytojų. Pastaraisiais metais sveikatos priežiūros ištekliai kito neženkliai. Paskutiniais duomenimis 2015 m. pabaigoje Lietuvoje, įskaitant padalinius veikė 407 valstybinės ambulatorinės sveikatos priežiūros įstaigos ir 204 privatūs pirminės sveikatos priežiūros centrai[4].
2015 m. pabaigoje iš viso Lietuvos sveikatos sistemoje dirbo 13490 gydytojų (46,7/10 000 gyventojų). Praktikuojantys, t.y. dirbantys su pacientais, gydytojai, įskaitant rezidentus, sudarė 93,4 proc. visų gydytojų. Šeimos gydytojų skaičius padidėjo 19,2 proc. [3]. Higienos instituto duomenimis šeimos gydytojų skaičius per 2001–2012 m padidėjo nuo 2,6 iki 6,4/dešimčiai tūkstančių gyventojų. Toks žymus šeimos gydytojų rodiklio padidėjimas rodo pirminės asmens sveikatos priežiūros plėtrą, kurios buvo siekiama įgyvendinant Lietuvos sveikatos programos (1998–2010 m.) uždavinius. Juose numatyta, jog pirminė sveikatos priežiūra plėtojama perkvalifikuojant terapeutus, pediatrus ir kitus specialistus į šeimos gydytojus [4].
Lietuvoje atliktame tyrime įvardijami veiksniai, dėl kurių gydytojų trūkumas kol kas nestebimas, t. y. prieš dešimtmetį ženkliai padidintas priėmimas į medicinos studijas; gydytojai dirba vidutiniškai gerokai didesniu nei vieno etato darbo krūviu; aktyviai gydytojai išlieka profesijoje net ir sulaukę garbaus amžiaus [3]. Dalinai gydytojų, slaugytojų ir akušerių skaičiaus mažėjimas kompensuojamas mažėjančio Lietuvos gyventojų skaičiaus. Tačiau vis didėja vyresnio amžiaus asmenų dalis, kuriems tenka nemaža sveikatos priežiūros paslaugų, ypač slaugos ir geriatrijos profilio, dalis [14]. Valstybinio audito ataskaitoje teigiama, kad šalyje šeimos gydytojų šiuo metu užtenka, tačiau jie ne visai tenkina gyventojų poreikius. Šeimos gydytojų skaičius, tenkantis dešimtčiai tūkstančių gyventojų, tarp savivaldybių skiriasi daugiau kaip tris kartus. Dėl šių aplinkybių šeimos gydytojo paslaugos gyventojams prieinamos netolygiai; šeimos gydytojo apylinkės normatyvas nustatytas pagal vienintelį kriterijų – pacientų skaičių pagal amžiaus grupes. Apylinkes sudarant ne pagal pacientų
gyvenamąją teritoriją, šeimos gydytojai negali tinkamai vykdyti bendruomenės sveikatos priežiūros. Mažiau nei pusė šalies šeimos gydytojų turi tiek pacientų, kiek nustatyta pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintą normatyvą. 7 proc. gydytojų turi labai dideles (daugiau kaip 2 000 pacientų) apylinkes. Todėl pacientams gali būti suteiktos nekokybiškos paslaugos. Mažų apylinkių pacientams šeimos gydytojo paslaugų prieinamumas blogesnis, nes gydytojas dirba ne visą arba ne kiekvieną darbo dieną [3].
Esamos žmogiškųjų išteklių problemos Lietuvos sveikatos priežiūros sektoriuje yra kvalifikuotų sveikatos priežiūros specialistų trūkumas ir migracija. Atlikti tyrimai rodo, jog per 2004– 2010 m. apie 3 proc. sveikatos priežiūros specialistų emigravo į kitas šalis [12]. Emigracijos problema atsirado Lietuvai įstojus į Europos Sąjungą. Tyrimais nustatyta, jog pagrindinės emigracijos priežastys buvo maži atlyginimai, didelis darbo krūvis, prastos darbo sąlygos ir nepatenkinama darbo aplinka [13]. Kai kurios politinės iniciatyvos sustabdė didesnį specialistų išvykimą iš šalies ar perėjimą į kitus sektorius (padidinti atlyginimai, padidintas dalyvavimas mokymo programose, rezidentūros pokyčiai, profesinio pakartotinio grįžimo programos).
Stebimas spartus gydytojų populiacijos senėjimas, darantis įtaką ženkliam gydytojui pasitraukimui iš profesijos. Prognozuojamas specialistų pasitraukimas iš profesijos iki 2025 m. Šeimos gydytojų pasitrauks ketvirtadalis, bet tai vis tiek gali reikšmingai paveikti pirminės sveikatos priežiūros sektorių. Mažesnį nei kitų specialybių pasitraukimą galima paaiškinti tuo, jog šeimos gydytojų, skirtingai nei kitų gydytojų, mažesnė dalis yra pensinio ar priešpensinio amžiaus [5]. Taip pat manoma, jog ateityje sveikatos priežiūros sektorius patirs išbandymą dėl vykstančio sveikatos priežiūros specialistų vidutinio amžiaus didėjimo [4]. Prognozuojama, kad 40–60 proc. dabar dirbančių medicinos specialistų dėl savo amžiaus paliks darbo rinką iki 2025 m. Todėl juos bent jau iš dalies turės pakeisti naujai paruošti specialistai [13].
Šiuo metu Lietuvoje šeimos gydytojų užtenka, tačiau ne visai tenkinami gyventojų poreikiai, numatomas sveikatos priežiūros specialistų trūkumas dėl migracijos ir spartaus gydytojų populiacijos senėjimo. Susidariusi situacija verčia ieškoti sprendimo.
1.4 Šeimos gydytojo veiklos efektyvumas
Atlikus Dienos fotografijos (2011 m) tyrimą pasirinktose gydymo įstaigose nustatyta, kad beveik pusė (47 proc.) visų pas šeimos gydytoją apsilankiusiųjų – tai sergantys lėtinėmis ligomis asmenys. Tačiau du trečdaliai jų pas šeimos gydytoją lankėsi ne paūmėjus ligai, o dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, gauti kompensuojamųjų vaistų receptus, atlikti tyrimus ar dar kartą pasitikrinti sveikatą. Mažiausiai pacientų apsilankė dėl medicininių dokumentų, įvairių pažymų, tačiau gydytojai skyrė laiko
pažymoms išrašyti, kai nereikėjo tikrinti pacientų sveikatos. Šeimos gydytojų nurodyti rašomų pažymų pavyzdžiai: vaikams išduodamos pažymos, kad jie nesirgo (pavyzdžiui, išduodamos sveikiems vaikams, jeigu jie kurį laiką nelankė vaikų darželio ir ruošiasi vėl lankyti), teismams išduodamos pažymos apie teisiamųjų asmenų šeimos narių sveikatą; socialinėms tarnyboms, savivaldybėms išduodamos pažymos apie į jas besikreipiančių asmenų sveikatą [11].
Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų draugija, Lietuvos slaugos specialistų organizacija, Vilniaus universiteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto šeimos klinikų vadovai taip pat pažymėjo, kad šeimos gydytojai atlieka darbus, kuriems nereikia gydytojo kompetencijos, tarkime, perrašo duomenis iš ambulatorinės ligos istorijos prieš siųsdami pacientą į Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybą darbingumo lygiui arba specialiesiems poreikiams nustatyti, išrašo įvairias pažymas ir pan [11].
Valstybinio audito ataskaitos duomenimis šeimos gydytojai ne visai tenkina gyventojų poreikius: šeimos gydytojas apie 22 proc. savo darbo laiko skiria darbams, kuriems nebūtina gydytojo kompetencija, pavyzdžiui, įvairioms statistinėms formoms, pažymoms ir pažymėjimams pildyti, vaistų receptams pratęsiant anksčiau skirtą gydymą išrašyti ir pan [9].
Pavedus kai kurias tiesiogiai su ligų diagnostika ir gydymu nesusijusias šeimos gydytojų funkcijas kitiems gydymo įstaigoje dirbantiems asmenims, pavyzdžiui, vadybininkams, administratoriams, šeimos gydytojai turėtų daugiau laiko darbui pagal savo kompetenciją ir dirbtų efektyviau, galėtų daugiau laiko skirti gydomajam profilaktiniam darbui [9].
Dalį funkcijų būtų galima perduoti slaugytojai. A. Kontrimienės (2013 m) atlikto tyrimo rezultatai parodo, kad bendruomenės slaugytojas atlieka papildomas funkcijas: dalis tyrime dalyvavusių gydytojų ir slaugytojų teigė, kad slaugytojos dažnai išrašo kompensuojamųjų vaistų receptus. Šio tyrimo dalyviai atskleidė, kad slaugytojas dažnai tampa pirmuoju konsultantu įstaigoje, ypač jei pacientas kreipiasi staiga susirgęs, be išankstinės registracijos. Tokiais atvejais slaugytojai identifikuoja problemą, dėl kurios pacientas atvyko, ir atlieka įvairius veiksmus, parengdamos pacientą gydytojo konsultacijai.
Tyrimo diskusijose nemažai kalbama apie tai, kad slaugytojai galėtų būti mažiau priklausomi nuo šeimos gydytojo ir savarankiškai konsultuoti pacientus tam tikrais klausimais (pvz., lėtinėmis ligomis sergančių pacientų priežiūra, ligų prevencija ir sveikos gyvensenos mokymas, žaizdų perrišimas ir kt.). Tokių konsultacijų metu slaugytojas būtų atsakingas ne tik už paciento parengimą konsultacijai, bet ir už sprendimų priėmimą. Taip jis taptų savarankišku konsultantu, konsultuojantis kitais klausimais
nei gydytojas [6].
kuriems nereikalinga gydytojo kompetencija, todėl siūloma dalį su ligų gydymu ir diagnostika nesusijusių šeimos gydytojo funkcijų perduoti kitiems specialistams, kaip vadybininkams, administratoriams. Tarp pareigybių, kurioms gali būti perduotos kai kurios gydytojo funkcijos, minimos ir IPS. Teigiama, kad slaugytojos yra kompetentingos perimti dalį su pacientų konsultavimu, gydymo tęsimu ir priežiūra susijusių funkcijų. Įgyvendinus šiuos veiksmus, pagerėtų paslaugų kokybė ir prieinamumas. Dėl to svarbu įvardinti, kokie gali būti IPS vaidmenys.
1.5 Išplėstinės praktikos slaugytojo vaidmenys
Išanalizavus literatūrą išryškėjo tokie pagrindiniai IPS vaidmenys: paslaugų tęstinumo užtikrintojas, paciento artimųjų konsultantantas, slaugytojų koordinatorius, tarpininkas tarp paciento ir gydytojo, paslaugų prieunamumo paciento namuose užtikrintojas, sprendimų priėmėjas, sveikatos būklės ir pirminių tyrimų vertintojas. Pateikiamas detalesnis vaidmenų pristatymas atliekant teorinę vaidmenų analizę.
1.5.1 Paslaugų tęstinumo užtikrintojas
Huber 2006 m. atlikto tyrimo metu išskirtos šios paslaugų tęstinumo sritys: ankstyva diagnostika, šeimos ir bendruomenės paslaugos, pirminė ir specializuota priežiūra, vaistai, elgsenos sveikatos priežiūra, skubi pagalba, hospitalinė priežiūra, reabilitacija, namų, ilgalaikė ir paliatyvi priežiūra. Siekiant užtikrinti kuo efektyvesnę pagalbą, būtina išskirti paslaugų gavėjus ir paslaugų gavimo laikotarpį. Paslaugos gali būti teikiamos apdraustiems pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, tam tikro amžiaus pacientų grupei; asmenims, gyvenantiems mieste, kaime ir kt. Paslaugos gali būti teikiamos ūmiai susirgus, ligos paūmėjimo metu ar visą gyvenimą [35].
Pabrėžiamas bendradarbiavimas tarp paslaugų teikėjų ir gavėjų. Tai yra esminiai elementai, užtikrinantys sklandų ir kokybišką paslaugų tęstinumą. Paslaugų tęstinumas suprantamas kaip valdymo strategija ir dažnai reikalauja, kad klientai būtų sekami įvairių organizacijų ar priežiūros įstaigų. Būtent slaugytojas yra vadovaujantis asmuo, užtikrinantis nuoseklų priežiūros ir paslaugų teikimą, susijusį su tęstinumu. Dažnai yra įtraukiamos integralios pagalbos komandos, kurias sudaro: gydytojai, slaugytojai, farmacininkai, dietologai, socialiniai darbuotojai ir kiti specialistai. Komandos narių bendravimas yra raktas siekiant teigiamo rezultato [35].
ligoninės, kad būtų išlaikoma paslaugų grandinė ir namuose iš karto pacientas gautų reikalaingas paslaugas. Sergančiam lėtine liga pacientui grįžus iš gydymo įstaigos namo reikalingas nuolatinis konsultavimas, paciento būklės sekimas. Neretai paciento sveikatos būklė būna pasikeitusi, todėl reikia didesnės priežiūros, siekiant, kad pacientas taptų kuo labiau nepriklausomas, prisitaikytų prie naujos situacijos, įgytų įgūdžių savimi pasirūpinti, būtų išvengta pakartotinės hospitalizacijos, ligos paūmėjimų. Dažnai pas negalintį savimi pasirūpinti pacientą atvyksta ne vienas pagalbos teikėjas. Dėl to reikalingas specialistas, kuris prisiimtų priežiūros valdymo (care management) funkciją. Tam reikalingas įvairių modelių ir strategijų taikymas. Vienas iš paslaugų tęstinumo užtikrinimo tikslų žinoti įvairias strategijas, kuriomis siekiama pagerinti priežiūrą lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams ir parinkti pačią tinkamiausią kiekvienam individualiam avejui. Atsižvelgiama į paciento ar jo artimųjų galimybes. Pagal paciento būklę įvertinama, kokių reikia priežiūros paslaugų teikėjų ir koks nuolatinio ligos valdymo poreikis [42].
Ligos valdymo programos – tai programos skirtos lėtiniams susirgimams ir tam yra skiriamas labai didelis dėmesys, specialios sveikatos priežiūros išlaidos. JAV tai yra labai aktuali sritis jau 15 metų. Ligos valdymo programos skirtos pacientams su tam tikrais susirgimais, pavyzdžiui, širdies nepakankamumu, lėtine obstrukcine plaučių liga, cukriniu diabetu. Šios programos pritaiko Neylor modelį (1 pav.) ir siūlo įvairių specialistų paslaugas, kurios gali pagerinti klinikinį ligos valdymą; strategijas, kurios gerina pacientų dalyvavimą įgyvendinant gydymo planus; atgalinio ryšio sistemas, kurių pagalba stebimas poveikis paciento būklei [42].
Sėkmingos ligos valdymo programos išsiskiria keliais bruožais. Šioms programoms tiesiogiai vadovavo slaugytojas, dirbantis su gydytoju, kuris koordinuoja priežiūrą ir bendrauja su pacientu, jo šeimos nariais ir visa tarpdisciplinine komanda. Kitas bruožas, kad slaugytojas tiesiogiai teikia priežiūrą arba naudojasi telefoniniais/elektroniniais būdais. Vis daugiau tyrimų įrodo, jog slaugytojas, kuris koordinuoja ir teikia pagalbą (ypač pacientams su lėtiniais susirgimais ir kompleksiniais poreikiais) yra pagrindinis komandos narys, kurio dėka pasiekiamas optimalus kainos ir priežiūros kokybės santykis [26].
1.5.2 Paciento artimųjų konsultantas
Konsultavimas yra svarbi IPS darbo dalis. Besivystant IPS profesijai ši kompetencija tapo ypač svarbi ir išskiriama kaip vienas iš vaidmenų. Ji potencialiai gerina priežiūros procesą ir rezultatus. Amerikos Slaugytojų Kolegijų Asociacija pažymi, kad konsultavimas yra esminė slaugytojų magistrantūros ir doktorantūros programų dalis [29]. Šis procesas yra paremtas IPS žiniomis, patirtimi
ir gebėjimu užmegzti pasitikėjimo santykį su pacientu ir jo artimaisiais [20].
Tyrimų duomenimis artimieji išskyrė pagrindinius aspektus gyvenant kartu ir prižiūrint sergantįjį t. y. priežiūros koordinavimas, paciento progreso stebėjimas, artimųjų gebėjimas prisiimti besirūpinančiojo vaidmenį, palaikanti aplinka, bendruomenės paslaugų ir resursų panaudojimas. Tyrime buvo išskirtos pagrindinės kliūtys, su kuriomis susiduria artimieji:
bendradarbiavimo trūkumas su sveikatos priežiūros komanda, neigiamas paciento elgesys,
mažas bendruomenės palaikymas.
Sveikatos priežiūros specialistai turi glaudų kontaktą su artimaisiais ir gali pagelbėti sprendžiant šias problemas. Slaugytojai paprastai planuoja priežiūrą kartu su artimaisiais, įtraukdami juos į sprendimų priėmimą [43,53]. IPS užduotis suteikti artimiesiems trūkstamų žinių ir konsultuoti iškilusiais klausimais. Galima būtų išskirti dvi IPS paciento ir artimųjų konsultacijų rūšis [23].
1) Intensyvesnė ir platesnė konsultacija. Ši konsultacija paremta standartine slaugymo teorija ir praktika, bet tuo pačiu apima platesnį tam tikros srities įvertinimą. Pavyzdžiui, norint įvertinti paciento protinę būklę, į išplėstinės psichiatrinės srities slaugytojo konsultaciją įtraukiamas „psichologinis vertinimas“ (gali būti vertinamas nerimas ar stresas), o tai reikalauja platesnių žinių, skalių, priemonių panaudojimo. Nors vis dar pripažįstama, kad aiškaus skirtumo tarp „išplėstinės“ konsultacijos, kurią atlieką IPS ir „neišplėstinės“ konsultacijos, kurią atlieka daug patirties turinti akredituotas slaugytojas, nėra.
2) Medicininė konsultacija. Ji yra artimesnė gydytojo atliekamai konsultacijai ir yra šios konsultacijos pakaitalas. Tyrimai ir diagnozavimas yra atliekamas IPS, kai tuo tarpu kitose šalyse tai yra tiktai gydytojų atsakomybė. Tokias konsultacijas slaugytojas gali atlikti be gydytojo priežiūros. Tačiau, jei tai yra atliekama prižiūrint gydytojui ir IPS yra menkai įtraukiama į konsultaciją, tada galima teigti, kad ji neatlieka savo vaidmens (nes jų vaidmuo šiuo atveju yra toks pat, kaip ir kitų slaugytojų). Jei IPS pati veda konsultaciją (be gydytojo priežiūros) galima teigti, kad ji atlieka „tikro“ IPS vaidmenis.
1.5.3 Slaugytojų koordinatorius
Teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų koordinavimo tikslas yra pagerinti paslaugų kokybę, orientuojantis į sveikatos atstatymą, palaikymą bei padidinant priežiūros tęstinumo galimybes.
Efektyviai koordinuojant galima sumažinti sveikatos priežiūros išlaidas, nes klientai ir jų šeimos nariai įgalinami maksimaliai savimi pasirūpinti ir taip išvengiama bereikalingo hospitalizavimo arba sutrumpinama jo trukmė. Kitas privalumas: pagerinama slaugytojo, kliento ir gydytojo pasitenkinimas darbu bei didėja įvairių sričių specialistų bendradarbiavimas ir koordinavimas taip išvengiant fragmentacijos [31]. Įvairios studijos, atliktos JAV, Jungtinėje Karalystėje ir Italijoje įrodo, kad koordinatoriai efektyvina sveikatos priežiūros valdymą ir teikia akivaizdžią naudą: sumažinamas hospitalizacijų skaičius, stacionarizavimo trukmė, mirtingumas, skubios medicinos pagalbos specialistų vizitų skaičius ir priežiūros kainos [31].
Skirtingos sveikatos priežiūros specialistų perspektyvos, dėl mokymo ir paradigmų skirtumų, gali būti naudingos. Slaugytojai yra mokomi nesikoncentruoti vien tik į paciento ligą, bet žiūrėti į žmogų iš psichologinės, dvasinės, šeimos ir bendruomenės perspektyvos. Gydytojai yra fiziologijos, patofiziologijos ir gydymo ekspertai. Socialiniai darbuotojai remiasi šeimos dinamikos procesu. Kineziterapeutai ir ergoterapeutai siekia pagerinti pacientų gebėjimą pilnai funkcionuoti. Akredituoti slaugytojai praktikai padeda užtikrinti gyvybines veiklas, asistuoja pacientui maitinantis, maudant ir judant. Visi šie veiksniai gali pagerinti pacientų gerovę, nes yra teikiami skirtingų profesionalų, kurių centre pacientas ir šeima. Tuo pat metu iškyla poreikis koordinuoti visų veiklą, kad būtų pasiektas geriausias rezultatas [37].
Nepaisant to, kad yra daug literatūros, įrodančios sveikatos priežiūros paslaugų koordinavimo naudą, tačiau dauguma straipsnių yra susijusių su antrine priežiūra, o pirminės sveikatos priežiūros ir šeimos gydytojų vaidmens reikšmingumas yra mažiau nagrinėjamas. Siekiant atskleisti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų koordinavimo naudą Naujoje Zelandijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo sukurtas paslaugų vyresniems žmonėms koordinavimo biuras. Jis buvo paremtas į bendruomenę ir pacientą orientuota priežiūra, kurią teikė šeimos gydytojo klinikos. Paslaugų koordinatoriais buvo patyrę slaugytojai, dirbantys išplėstiniu lygiu. Šie slaugytojai naudojosi visais medicininiais išrašais ir koordinavo medicinines ir socialines paslaugas. Tyrimo rezultatai parodė jog sumažėjo hospitalizacijų ir pacientų mirčių skaičius, lyginant su kontroline grupe. Tai įrodo, kad išplėstinės slaugytojo vaidmuo, koordinuojant pirminės sveikatos priežiūros paslaugų tiekimą, yra reikšmingas ir gerina paslaugų kokybę [48].
1.5.4 Tarpininkas tarp paciento ir gydytojo
Poreikis glaudesniam tarprofesiniam bendravimui akcentuotas nuo 1970 m. Atliktų studijų rezultatai rodo, kad menkas bendravimas ir pagarbos trūkumas tarp gydytojo ir slaugytojo daro žalą
pacientams: atsiranda medicininių klaidų, nepageidaujamų įvykių, ilgėja gydymo trukmė, galimai didėja pacientų mirtingumas, mažėja priežiūros kokybė [49, 54]. Vis daugėja įrodymų, kad, esant efektyviam bendravimui tarp gydytojo ir slaugytojo bei pacientų, gerėja pacientų gerųjų išeičių ir veiksmingiau panaudojami ištekliai [21, 54]. Geri darbiniai santykiai tarp slaugytojų ir gydytojų skatina slaugytojus pasilikti dirbti ligoninėse [41].
Šiuo metu teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos darosi vis labiau kompleksinės, todėl poreikis koordinuoti įvairių paslaugų teikėjų paslaugas tampa vis labiau svarbesnis. Gerai dirbančių komandų tobulinimas tampa esminiu tikslu visoje sveikatos priežiūros sistemoje [36]. Pagrindiniai komandos nariai tampa slaugytojai. Slaugytojas turi glaudesnį kontaktą su pacientu ir dažniau jį mato, todėl jis turi galimybes įvertinti paciento būklę, bei konsultuojantis su kitais komandos nariais, pavyzdžiu, socialiniu darbuotoju, psichologu, susidaryti visapusišką vaizdą apie pacientą. Sprendžiant priežiūros, pagalbos ir slaugos porekius yra pilnai kompetetingas slaugytojas, tačiau gydymą skiria gydytojas, todėl informacijos teikimas ir konsultavimasis netikėtų, slaugytojų kompetencijas peržengiančių atvejų metu yra neišvengiamas. Lietuvoje atliktame tyrime, kuriame buvo vertinamas slaugytojų vaidmuo vykdant integralios pagalbos projektą, rezultatai atskleidė, kad kompetetingas slaugytojas yra pagrindinis asmuo sujungiantis socialinės priežiūros ir sveikatos priežiūros (šeimos gydytojais) darbuotojus atliepiant pacientų poreikius. Slaugytojas suteikia šeimos gydytojui profesionalą medicininę informaciją apie paciento būklę ir gydytojas turi geresnę galimybę suplanuoti tinkamiausias medicinines intervencijas. Integralios pagalbos slaugytojų iššūkis nugalėti savo kaip autsaiderio vaidmenį, kuris jai priskiriamas bendradarbiaujant su šeimos gydytoju [2].
Slaugytojai atliekant tarpininko vaidmenį, užtikrinamas priežiūros tęstinumas ir pastovus bendradarbiavimas su šeimos gydytoju. Slaugytojas šį vaidmenį atlieka teikdamas informaciją apie pacientą šeimos gydytojui. Slaugytojo teikiama informacija skiriasi nuo šeimos narių informacijos, nes jis sujungia savo slaugytojo kompetencijas ir nuolat stebi paciento būklę, todėl gali suteikti tikslesnę informaciją apie pacientą. Gydytojams dažnai trūksta realios informacijos apie pacientą namuose, nes jie jų nemato [2].
1.5.5 Paslaugų prieinamumo paciento namuose užtikrintojas
Namų priežiūros paslaugos tampa vis svarbesnės. Dabartinės demografinės Europos tendencijos lemia vis didesnį susidomėjimą namų priežiūra. 65 metų ir vyresnio amžiaus pacientų daugėja, todėl atitinkamai vis daugiau žmonių tampa priklausomi nuo sveikatos priežiūros paslaugų. Besikeičiantis gyvenimo būdas, mažesnės šeimos, aktyvus moterų įsijungimas į darbo rinką sumažino
neformalios priežiūros galimybes. Didėjantis priežiūros poreikis ir sumažėjusios neformalios priežiūros galimybės lemia formalios priežiūros poreikį ir išlaidas. Šiaurės ir kitų Europos šalių uždavinys – skatinti bendruomeninį gyvenimą ir rūpestį, įskaitant namų priežiūrą. Tokia strateginė kryptis buvo pasirinkta ne tik dėl to, kad yra finansiškai efektyviau, bet ir dėl to, kad klientams tai yra priimtiniau: „namai - vieta, kur yra emocinės ir fizinės asociacijos, prisiminimai ir komfortas“ [52].
Namų priežiūra apibrėžiama kaip profesionalių specialistų teikiama priežiūra suaugusiems žmonėms, kuriems yra nustatyti poreikiai. Tai gali būti reabilitacinė, palaikomoji, techninė slauga, pagalba namuose; asmens, turinčio įvairių poreikių, priežiūra. Namų priežiūra gali būti teikiama 24 valandas per parą arba tik padedant atlikti paprastas užduotis, pavyzdžiui, pagalba namuose vyresniems žmonėms, kurie augina neįgalųjį asmenį. Taip pat tai apima ilgalaikę ir trumpalaikę priežiūra pacientui grįžus iš gydymo įstaigos [27].
Besikeičiant sveikatos sistemai trumpinama gulėjimo ligoninėje trukmė. Paciento gydymas ligoninėje yra brangus ne tik dėl medicininių išlaidų, bet ir dėl to, kad jam reikia maisto, ligoninės patalpos turi būti šiltos, švarios ir kt. Siekiama, kad gulėjimas gydymo įstaigoje laikas būtų minimalus, o tolimesne priežiūra įpareigotos rūpintis pirminės sveikatos priežiūros įstaigos. Nors paciento būklė išrašymo iš ligoninės metu būna pagerėjusi, bet jam vis dar reikia aktyvios medicininės priežiūros, kuri lemia gijimo galimybes ir išgyvenamumą [45].
Svarbu užtikrinti tarpinę priežiūrą pacientui keliaujant iš gydymo įstaigos į kitą įstaigą ar namus. Tai apima savalaikį išrašymą iš gydymo įstaigos, paciento ir jo artimųjų apmokymą, pirminės sveikatos priežiūros specialistų priežiūros užtikrinimą. Jencks 2009 m JAV atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad vienas iš penkių hospitalizuotų sveikatos priežiūros gavėjų buvo pakartotinai paguldytas į ligoninę po išrašymo praėjus mažiau nei 30 dienų. Beveik pusė iš jų grįžus nebuvo apžiūrėti gydytojo ar kito sveikatos priežiūros praktiko. Vykdant tyrimą vienerius metus, apskaičiuota, kad iš 103 mlrd. dolerių išleistų sveikatos priežiūrai, 17 proc. buvo išleista pakartotinai grįžusių pacientų priežiūrai. Laiku suteikus atitinkamas paslaugas namuose, to buvo galima išvengti. Šie tyrimai parodo, kad reikia gerinti pacientų priežiūros koordinavimą, peržiūrėti ligoninių protokolus, reglamentuojančius pacientų išrašymą iš įstaigų ir užtikrinti paslaugas namuose pacientams grįžus iš įstaigos [24].
JAV vykdo Pereinamos Priežiūros projektą, kurio metu siekiama vystyti ir pritaikyti modelius, kurių pagalba sumažėtų pakartotinų guldymų į sveikatos priežiūros įstaigas pacientams pereinant iš gydymo įstaigos į kitą įstaigą arba į namus. Neylor modelis (1 pav.) taikomas pacientams, turintiems sudėtingus lėtinius susirgimus ir kitas komplikuotas būkles. Jiems priežiūrą teikia specialiai apmokyti pereinamosios priežiūros slaugytojai, kurie teikia, vadovauja ir koordinuoja visapusę klinikinę priežiūrą ir pereinamosios priežiūros paslaugas pacientams esant ligoninėj, pereinamuoju laikotarpiu ir
pohospitalizaciniame laikotarpyje – namuose. Šio modelio dėka žymiai sumažėjo pakartotinų hospitalizavimo atvejų, sveikatos priežiūros išlaidos, nes pacientui buvo užtikrinta kvalifikuota pagalba namuose [37].
1 pav. Sveikatos priežiūros teikėjo veiklos sritys pacientui pereinamosios priežiūros metu [37]
Paslaugos namuose gali būti pradedamos teikti atsiradus poreikiui pacientui jau esant namuose arba atsiradus poreikiui užtikrinti paslaugų tęstinumą jam grįžus iš ligoninės. Slaugytojų vaidmuo yra teikti tiesiogines slaugos paslaugas vykdant prevenciją (anksti atpažinti ir valdyti sveikatos sutrikimus) ir sveikatos stiprinimo programas (mokyti apie ligas, tikslų nusistatymas). Vykdant šias funkcijas mažėja pacientų mirtingumas, gerėja funkcinė būklė, mažėja depresijos lygis, hospitalizacijų dažnis, poreikis socialinėms paslaugoms. Tai įrodo slaugytojo vaidmens užtikrinant paslaugas namuose reikšmingumą ir vertingumą [32].
1.5.6 Sprendimų priėmėjas
IPS sprendimmų priėmėjo vaidmuo įvardijamas kaip vienas pagrindinių. Pirmiausia jis pateikiamas jau IPS sąvokos apibrėžime (žiūrėti 13 psl.) Gebėjimas priimti sprendimus yra esminė IPS kompetencijos dalis. Labai svarbu, kad būtų aiškios IPS sprendimų priėmimo ribos.
Sprendimo priėmimas yra galutinė proceso dalis, tačiau iki to slaugytojai turi atlikti išsamų sveikatos būklės įvertinimą. Sujungti paciento apžiūros metu gautą informaciją ir remiantis kritiniu
mąstymu priimti sprendimą, kuris padėtų atpažinti riziką pacientui, nustatant normalias ir patologines būkles, išskirti diferencines diagnozes. Pripažįstama, kad tai yra bendras sprendimas, už kurį atsakinga visa komanda: bendradarbiavimas su pacientais/klientais, šeimos nariais ir sveikatos priežiūros komanda lemia, kad kartu nustatomi ligos valdymo prioritetai, sutrikimai ir būklės. Dėl to visi komandos nariais pasidalina savo pastebėjimais bei priima bendrą sprendimą [34].
Lietuvoje atlikto tyrimo metu išryškėjo, kad slaugytoja jaučiasi gebanti pati priimti sprendimus konsultacijų metu ir priimti savarankiškos konsultantės funkciją. Vykdant tyrimą diskusijų metu nemažai buvo kalbama apie tai, kad slaugytojai galėtų būti mažiau priklausomos nuo šeimos gydytojo ir savarankiškai konsultuoti pacientus tam tikrais klausimais (pvz., lėtinėmis ligomis sergančių pacientų priežiūra, ligų prevencija ir sveikos gyvensenos mokymas, žaizdų perrišimas ir kt.). Tokių konsultacijų metu slaugytoja būtų atsakinga ne už pasirengimą konsultacijai, tačiau už visą konsultaciją ir už sprendimų priėmimą jos metu. Taip ji taptų savarankiška konsultantė, konsultuojanti kitais klausimais nei gydytojas [5].
Apibendrinant galima teigti, kad sprendimų priėmimas yra svarbi IPS kompetencija. Tai yra proceso dalis apimanti: išsamų ligonio ištyrimą, rizikos nustatymą. Galutinis sprendimas gali būti priimtas vieno slaugytojo ar/ir kartu įtraukiant kitus sveikatos priežiūros komandos narius bei paciento artimuosius. Lietuvoje dalis slaugytojų jaučiasi gebančiomis savarankiškai priimti sprendimus, dalį sprendimų, žinoma, svarbu derinti su gydytoju. Tai leidžia manyti, kad sprendimų priėmėjo vaidmuo IPS yra gerai pažįstamas ir yra galimybės, kad šis vaidmuo bus priskiriamas IPS pirminėje sveikatos priežiūroje prieš tai suderinus su šeimos gydytojais ir bendrosios praktikos slaugytojomis.
1.5.7 Sveikatos būklės pirminių tyrimų vertintojas
JAV įstatymai apibrėžia, kad registruotų/ISP slaugytojų pagrindinė užduotis yra teikti į pacientą orientuotą, holistiniu požiūriu paremtą priežiūrą. Tai apima paciento įvertinimą, stebėjimą, gydymo ir medikamentų paskyrimą, paciento ir jo šeimos moykmą ir veikimą tarpdisciplininėje komandoje [37]. Nors Lietuvoje dar nėra IPS, tačiau tyrimų duomenys rodo, kad poreikis tokiems specilistams yra, o šias funkcijas iš dalies atlieka bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai. Slaugytojas dažani tampa pirmuoju konsultantu įstaigoje ypač jei pacientas kreipiasi staiga susirgęs, be išankstinės registracijos. Tokiais atvejais slaugytojai identifikuoja problemą dėl kurios pacientas atvyko, ir atlieka įvairius veiksmus: matuoja spaudimą, daro kardiogramą, savo nuožiūra paskiria, atlieka kraujo tyrimus. Įvertinę sveikatos būklę ir atlikę pirminius tyrimus, parengia pacientą gydytojo konsultacijai [5].
atlieka savotiško „barjero“ funkciją tiek konsultuojant pacientus telefonu, tiek jiems atvykus: bendraujant su ūmiai susirgusiais pacientais, planiškai užsiregistravusiais, su tėvais, atėjusiais su mažais vaikais, jie turi vertinti paciento būklę, bei nustatyti kaip greitai turi būti suteikta pagalba: ar jam reikia apsilankyti tą pačią dieną, ar gali palaukti [5]. JAV dirbančios PSP išplėstinės praktikos registruoti slaugytojai taip pat diagnozuoja galimas ir esamas sveikatos problemas, bet taip pat nustato gydymo planus, bei kai kuriais atvejais išrašo vaistus bei nustato kitų specialistų poreikį, organizuoja pagalbą pacientui, jo šeimos nariams. Akredituotas slaugytojas praktikas taip pat gydo lėtinėmis ir ūmiomis ligomis susirgusius pacientus bei turi galimybę užsakyti, atlikti, prižiūrėti ir interpretuoti laboratorinius bei vaizdinius tyrimus, išrašyti vaistus ir medicinos pagalbos priemones. Keletas JAV valstijų išplėstinės praktikos registruotam slaugytojui suteikę papildomas teises gydyti traumas, siųsti pacientus į ligonines ar kitas stacionarines įstaigas [36].
Apibendrinant galima teigti, kad slaugytojų atliekamas funkcijas lemia valstybės reglamentavimas ir slaugos praktikos išsivystymas. Nors Lietuvoje dirbantys bendruomenės ir bendrosios praktikos slaugytojai neturi papildomų įgaliojimų kaip kitose šalyse, tačiau jie atlieka papildomas funkcijas neoficialiai, kurios jiems nepriklauso. Tai įrodo, kad yra poreikis diferencijuoti ir išskirti aukšesnio lygio slaugytojus atitinkamai priskiriant jiems papildomas galimybes užtikrinti visapusę paciento priežiūrą. A. Kontrimienės tyrimo rezultatai pabrėžia, kad didesnis slaugytojų funkcijų apibrėžtumas, įtvirtinta nedviprasmiška įstaigos politika jautriais klausimais galėtų sumažinti bendruomenės slaugytojų darbe patiriamą psichologinę įtampą.
1.6 Šeimos gydytojo ir skirtingų kvalifikacijų bei specializacijų slaugytojo funkcijų
reglamentavimo Lietuvoje palyginimas
Šeimos gydytojai, bendrosios praktikos ir bendruomenės slaugytojai vadovaujasi Lietuvos medicinos normomis. IPS medicinos norma dar ruošiama. Nors, kaip teigiama dokumentuose, šios normos nurodo kiekvieno specialisto profesinės veiklos sritis, teises, pareigas, kompetenciją ir atsakomybę, tačiau lyginant normas tarpusavyje daugeliu atvejų šios sritys susikerta ir persidengia. Todėl kyla klausimas, kaip specialistams dirbti vienoje komandoje, jeigu nėra aiškiai apibrėžtos jų veiklų ribos ir vaidmenys?
Nepakankamas vaidmens aiškumas siejamas su daug laiko atimančia kliūtimi, kai neužtikrinamas efektyvus bendradarbiavimas. Esant vaidmens dviprasmiškumui, žmogus jaučiasi nusivylęs dėl ko daugėja incidentų, nepasitenkinimo ir konfliktų darbe. Dviprasmybė susijus su
slaugytojų ad hoc derybomis atsižvelgiant į vaidmens ir aiškumo trukumą darbe. Esantis vaidmens aiškumas lengvina bendradarbiavimą, optimizuoja vaidmenį ir suteikia profesinį identitetą [19].
Šiame darbe lyginama Lietuvos medicinos norma MN 14:2005. Šeimos gydytojas tesės, pareigos ir atsakomybė. Lietuvos medicinos norma MN 28:2011. Bendrosios praktikos slaugytojas gydytojas tesės, pareigos ir atsakomybė. Lietuvos medicinos norma MN 57:2011. Bendruomenės slaugytojas tesės, pareigos ir atsakomybė. Kadangi šiuo metu nėra patvirtintos IPS medicinos normos, todėl naudojamas medicinos normos projektas IPS. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ Nr. (10.1.7.1-423)10-1226) (1 priedas). Pagal ruošiamą projektą IPS turės vadovautis bendruomenės slaugytojo ir bendrosios praktikos normomis. Dirbant skirtingiems specialistams komandoje susiklostys situacijų, kai tą pačią užduotį pagal normas turės atlikti visi ar keli darbuotojai. Kyla klausimas: kaip šioje situacijoje bus elgiamasi? Gali būti, kad tai spręsis pagal galių santykį, o tai gali lemti konfliktų darbe atsiradimą [19].
2 lentelė. Šeimos gydytojo, IPS ir bendruomenės slaugytojo savarankiškumo galimybės ir sritys, pateiktos jų funkcijas reglamentuojančiuose dokumentuose
[10] Šeimos gydytojas Išplėstinės praktikos
slaugytojas Bendruomenės slaugytojas 8 punktas „Šeimos gydytojas dirba savarankiškai, pagal kompetenciją bendradarbiaudamas su kitų specialybių gydytojais, visuomenės sveikatos priežiūros ir kitais specialistais“.
9 p. „IPS verčiasi praktika savarankiškai, taip pat versdamasis praktika bendradarbiauja su kitais sveikatos priežiūros ir/ar kitais s pecialistais“.
9 p. „Bendruomenės slaugytojas, atsižvelgdamas į kitų pirminės asmens sveikatos priežiūros srityje dirbančių specialistų rekomendacijas,
savarankiškai sudaro, įgyvendina ir dokumentuoja slaugos planą, savarankiškai teikia bendruomenės slaugos paslaugas asmeniui, šeimai, bendruomenei, vykdo pirminės
sveikatos priežiūros (išskyrus psichikos sveikatos) paslaugas teikiančio gydytojo paskyrimus“.
Šiose formuluotėse apibūdinta, kad ŠG ir IPS dirba ir verčiasi praktika savarankiškai (2 lentė; 1 priedas). Apie bendrosios praktikos slaugytojo savarankiškumą neužsimenama, tačiau aiškiai išskirta, kad bendruomenės slaugytojas gali savarankiškai teikti bendruomenės slaugos paslaugas. Išlieka neaišku, kokiais atvejais su kokiais pacientais kiekvienas specialistas gali dirbti savarankiškai.
ŠG ir IPS gali išrašyti receptus ir mirties liudijimus, o bendrosios praktikos slaugytojas ir bendruomenės slaugytojas gali tik skirti ir išrašyti medicinos pagalbos priemones (3 lentelė; 1 priedas). Šis skyrius yra aiškus, nes aiškiai apibrėžia IPS galimybes tęsti vaistus, todėl tai suteikia aiškumo visoms pusėms. Nors dar nėra pakoreguotas įstatymas Nr. 112 „dėl receptų ir vaistinių preparatų, medicinos priemonių (medicinos prietaisų) ir kompensuojamų medicinos pagalbos priemonių išdavimo (pardavimo) vaistinėse gyventojams ir popierinių receptų saugojimo, išdavus (pardavus) vaistinius preparatus, medicinos priemones (medicinos prietaisus) ir kompensuojamąsias medicinos pagalbos priemones vaistinėje, taisyklių patvirtinimo“ nustatymo tvarkos, todėl neaišku kada IPS galės tai daryti.
Konsultuoti gali šeimos gydytojas ir IPS (4 lentelė; 1 priedas), tačiau nenurodoma, kokiais atvejais kiekvienas gali tai daryti. Bendruomenės slaugytojai konsultuoja slaugos klausimais, kas yra priskirtina pagal jų kompetenciją. Viena iš galimybių išskirti, kokiais atvejais pacientai turėtų kreiptis į gydytoją, o kada į IPS. Įrodyta jog slaugytojas yra ypač svarbus teikiant paslaugas lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams. Hegney, 2013 atliktas tyrimas tai patvirtino su antro tipo cukriniu diabetu, arterine hipertenzija ir išemine širdies liga sergančiais pacientais. Būtų tikslinga normose konkretzuoti
būkles ar ligas.
Aiškiai išskirta, kad tik gydytojas sudaro gydymo planą, o slaugytojai slaugos planą (5 lentė; 1 priedas). IPS taip pat gali sudaryti ir tyrimų planą. Būtų tikslinga parašyti, kad IPS gali tęsti gydytojo sudarytą gydymo planą, nes pagal numatytas teises jinai: turės teisę išrašyti receptus ir tęsti kompensuojamus vaistus ir/ar medicinos pagalbos priemones. Trūksta aiškumo tarp slaugytojų funkcijų, kokias atvejais vaistus ir/ar medicinos pagalbos priemones turi rašyti IPS, bendrosios praktikos, bendruomenės slaugytojas.
IPS ir šeimos gydytojai gali mokyti profilaktikos įgūdžių, tačiau turėtų būti išskirtos tikslinės grupės, ligos, lėtiniai susirgimai, kada reikalingas kuris specialistas (6 lentė; 1 priedas). Pavyzdžiui slaugytojas galėtų pravesti įvadinį pokalbį apie profilaktiką, o gydytojas galėtų duoti gilesnių žinių. Allard, 2010 tyrimo duomenimis slaugytojas gali suteikti kompetentingą informaciją apie ligų išvengimą.
IPS ir bendruomenės slaugytojai gali teikti paslaugas namuose, tačiau neišskirta kokiais atvejais (7 lentė; 1 priedas). JAV atlikto tyrimo metu, kai specializuotą pooperacinę priežiūrą vėžiu sergantiems pacientams teikė IPS, buvo stebimas geresnis pacientų išgyvenamumas, lyginant su standartinę priežiūrą gaunančiais pacientais. IPS įvertindavo paciento būklę, stebėjo ir mokė pacientą bei jo artimuosius savipriežiūros įgūdžių [45]. Lietuvoje IPS turės papildomų žinių, todėl namų slaugą galėtų teikti specialių, kompleksinių poreikių turintiems pacientams, nes taip būtų užtikrinta paslaugų kokybė. Tuo tarpu bendruomenės slaugytojai teiktų įprastinę, jų kompetencijų ribas atitinkančią priežiūrą.
Palyginus šeimos gydytojo, bendrosios praktikos, bendruomenės ir rengiamas IPS normas išryškėjo, kad šeimos gydytojo ir IPS funkcijos persidengia ir nėra aiškiai apibrėžtų tikslinių pacientų grupių savarankiškai konsultuojant pacientus, išrašant receptus, konsultuojant pacientus, skiriant tyrimus, mokant profilaktikos būdų. Bendruomenės slaugytojai ir IPS funkcijos persidengia šiose srityse: pacientų lankyme namuose ir kompensuojamųjų vaistų bei priemonių tęsime.
Aiškiai neįvardintos ir persidengiančios funkcijos sąlygoja vaidmens neaiškumą, o tai trukdo bendradarbiavimui tarp gydytojų ir slaugytojų, yra komandos konfliktų priežastis, lėčiau pasiekiami teigiami rezultatai, mažėja pasitenkinimas darbu [19].
2.
TYRIMO
METODIKA
2.1 Tyrimo tipas ir jo pagrindimas
Šiame tyrime, siekiant atskleisti, IPS vaidmenis teikiant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas slaugytojų ir šeimos gydytojų požiūriu labiausiai tinkamas yra kokybinis atvejo analizės tyrimas, nes pagrindinis tikslas– geriau suprasti ir paaiškinti patį atvejį, t.y. IPS vaidmenį.
Tyrimo tikslui ir uždaviniams atskleisti pasirinktas konstruktyvistinis atvejo tyrimo metodas (angl. constructuvist case study) [7]. Konstruktyvistinė paradigma aiškina, kad žmonės konstruoja realybę (šiuo atveju IPS vaidmens kūrimą), kurioje jie dalyvauja ir reikšmė ar samprata, kurią suteikia žmonės šiam reiškiniui, vaidmeniui, savo patirčiai ar įvykiams, yra jų socialiai sukonstruota [18]
Šis tyrimas grindžiamas kokybine tyrimų metodologija, kurios tikslas išsiaiškinti tyrimo dalyvių požiūrius, suprasti juos, pamatyti situaciją jų akimis, tirti reiškinius jiems natūralioje aplinkoje. Šio tyrimo metu atliekami viso konteksto stebėjimai, paruošiamos interpretacinės ataskaitos per kurias siekiama suteikti galimybę skaitytojams susidaryti savo nuomonę [7]. Pačiam tyrėjui svarbu būti atviru, jautriu, pasiruošusiu pamatyti pasaulį informanto akimis [15].
Robert E. Stake teigimu, atvejo studijoje nėra itin svarbu, kokie metodai parenkami – svarbiausia, kad jie padėtų atsakyti į tyrimo klausimus.
