MEDICINOS FAKULTETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
GIEDRĖ ULEVIČIENĖ
MOTERŲ ŽINIOS APIE GIMDYMĄ NATŪRALIAIS
TAKAIS IR CEZARIO PJŪVIO OPERACIJĄ KAUNO
MIESTE
Magistrantūros studijų programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Daiva Simanavičiūtė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1. Gimdymo būdų privalumai ir trūkumai ... 9
9.1.1. Gimdymas natūraliais takais ... 9
9.1.2. Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją ... 10
9.2. Gimdymo būdo pasirinkimas ... 11
10. TYRIMO METODIKA ... 13
11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 14
11.1. Tyrimo respondenčių sociodemografiniai duomenys... 14
11.2. Pirmą kartą gimdysiančių ir pakartotinai gimdančių moterų požiūris į gimdymo būdus. ... 16
11.3. Moterų nuomonė ir žinios apie gimdymo būdus. ... 18
11.4. Moterų informuotumas apie gimdymo būdus bei galimas jų komplikacijas. ... 21
12. IŠVADOS ... 26
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28
1. SANTRAUKA
Ulevičienė G. Moterų žinios apie gimdymą natūraliais takais ir cezario pjūvio operaciją Kauno mieste, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. Daiva Simanavičiūtė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Akušerijos ir ginkekologijos klinika. – Kaunas, 2016, – 32 p.
Tyrimo tikslas: Įvertinti moterų žinias ir nuomonę apie gimdymą natūraliais takais ir cezario pjūvio operaciją.
Darbo uždaviniai: 1. Išsiaiškinti, ar sociodemografiniai duomenys turi įtakos moterų gimdymo būdo pasirinkimui. 2. Palyginti pirmą kartą ir pakartotinai gimdysiančių moterų teikiamą pirmenybę galimiems gimdymo būdams. 3. Įvertinti moterų nuomonę ir žinias apie gimdymą natūraliais takais ir cezario pjūvio operaciją. 4. Įvertinti moterų informuotumą apie gimdymo būdus ir galimas operacinio gydymo komplikacijas.
Metodika: Į tyrimą įtrauktos 2015 m. spalio mėn. – 2016 m. kovo mėn. pasirinktose Kauno miesto ambulatorijose besilankančios nėščios moterys. Tyrimui naudota anketa, susidedanti iš klausimų apie sociademografines charakteristikas ir akušerinę anamnezę bei teiginių apie gimdymo būdus ir CPO komplikacijas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 statistinį paketą.
Rezultatai: Anketą užpildė 344 moterys, iš kurių 8 atmestos dėl nepilno užpildymo. 238 (70,8%) moterys rinktųsi gimdymą NT, 58 (17,3%) – gimdymą atliekant CPO, o 40 (11,9%) nežinojo, kokį gimdymo būdą pasirinktų. Moterys, anksčiau gimdžiusios atliekant CPO, pakartotinai gimdymą atliekant CPO rinktųsi dažniau nei moterys gimdžiusios NT (20% vs 8%; p<0,001). ≤30 m. amžiaus moterys gimdymą NT rinktųsi dažniau palyginus su >30 m. moterimis (76,3% vs 62,9%, p=0,028). Pirmą kartą gimdysiančios (PKG) ir pakartotinai gimdysiančios (PG) moterys vienodai dažnai rinktųsi gimdymą NT (73,9% vs 67,5%) bei gimdymą atliekant CPO (16,8% vs 17,8%) (p=0,304). Rastas įvairus moterų nuomonių apie gimdymą NT ir atliekant CPO pasiskirstymas. Atitinkamai 32 (9,5%) ir 145 (43,2%) moterys nežinojo nei vienos CPO komplikacijos motinai ir naujagimiui.
Išvados: Ankstesnis gimdymo būdas, pacientės amžius yra susiję, o anksčiau buvusių gimdymų skaičius nesusijęs su moterų pageidaujamu gimdymo būdu. Moterų nuomonė apie galimus gimdymo būdus yra nevienalytė, o turimos žinios apie gimdymo būdus ir CPO komplikacijas nėra pakankamos informuotam sprendimui dėl gimdymo būdo pasirinkimo priimti.
Rekomendacijos: Sveikatos priežiūros specialistai turi užtikrinti moterų informuotumą, o gaunama informacija turi būti įrodymais pagrįsta, tai svarbu pacientei priimant informuotą sprendimą dėl gimdymo būdo pasirinkimo.
Raktiniai žodžiai: Gimdymas natūraliais takais; cezario pjūvio operacija; pirmą kartą gimdysianti; pakartotinai gimdysianti; nėščiųjų žinios.
2. SUMMARY
Ulevičienė G. Women‘s knowledge about vaginal delivery and caesarean section in Kaunas city /supervisor Doc. dr. Daiva Simanavičiūtė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, - Kaunas, 2016, – p. 32.
The research aim: To assess women‘s knowledge and perception of vaginal delivery (VD) and caesarean section (CS).
Objectives: 1. To assess the impact of sociodemographic characterictics to women‘s preference of delivery. 2. To compare preference of delivery between primiparous and multiparous women. 3. To assess women‘s knowledge and opinion about vaginal delivery and caesarean section. 4. To assess women‘s awareness about ways of delivery and complications of caesarean section.
Methods and setting: A questionnaire, containing items on sociodemographic and obstetrical characteristics, perseption and knowledge about CS and VD was filled out by pregnant women, attending 3 outpatient departments in Kaunas city from 1st October 2015 to 31st March 2016.
Results: 344 women completed the questionnaire, 8 of the cases were excluded due to incomplete data. Of all participants 238 (70,8%) would choose VD, 58 (17,3%) a CS and 40 (11,9%) didn‘t prefer any of the methods. Women with previous CS would choose another CS more often, comparing to those who gave a VD previuosly (20% vs 8% respectively; p<0,001). Women younger than 30 years or such would choose VD more often comparing to older ones (76,3% vs 62,9% respectively, p=0,028). The preference on a birth method between primiparous and multiparous women appeared to be the same (VD 73,9% vs 67,5% and CS 16,8% vs 17,8% respectively; p=0,304). The perseption on different delivery methods was various among participants. There were more women, who thought that CS is less painfull than VD, among those who prefer CS comparing to those who prefer VD (56,9% (n=33) vs 36,1% (n=86) respectively; (p=0,016). 32 (9,5%) and 145 (43,2%) participants didn‘t know any of given CS complications to a mother and newborn.
Conclussions: Previous method of delivery and age of the patient is associated with the prefered method of the delivery. Parity is not associated with the prefered method of the delivery. Women‘s perception on ways of delivery is heterogenous. The lack of knowledge about methods of delivery is substantial, due to this a fully informed consent is difficult to get.
Reccomendations: Health care providers must ensure an adequate amount of information given to the patients, moreover it has to be evidence based, because it is important for the patient to make a reasonable decision about the prefered delivery method.
Keywords: Vaginal delivery; caesarean section; primiparous; multiparous; women‘s knowledge; delivery method.
3. PADĖKA
Norėčiau padėkoti P. Mažylio gimdymo namų dienos stacionare, „Saulės“ šeimos centruose ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Moterų konsultacijoje dirbančioms akušerėms už pagalbą apklausiant nėščiąsias, darbo vadovei doc. Daivai Simanavičiūtei už vertingas pastabas ir pagalbą operatyviai organizuoti darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Darbo autorei interesų konfliktų nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras. Išduoto etikos leidimo numeris BET-MF-231. Etikos leidimas išduotas 2014-01-09.
6. SANTRUMPOS
ACOG – Amerikos akušerių ir ginekologų asociacija (angl. American Congress of
Obstetricians and Gynecologists)
CI – pasikliautinasis intervalas CPO – cezario pjūvio operacija JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas
NT – natūralūs gimdymo takai OR – šansų santykis
PG – pakartotinai gimdysianti PKG – pirmą kartą gimdysianti
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija ŠTI – šlapimo takų infekcija
7. ĮVADAS
Cezario pjūvio operacija (CPO) yra viena dažniausių chirurginių intervencijų, atliekamų moterims [1]. Pastaraisias dešimtmečiais CPO dažnis pasaulyje ir Lietuvoje intensyviai didėja, o didėjimo priežastys bei šių operacijų dažnumą mažinančios priemonės vis dar aiškinamos [2]. CPO yra nepakeičiama komplikuotose akušerinėse situacijose ar gelbstint motinos bei vaisiaus gyvybę, o CPO nauda ir svarba tokiais atvejais yra neabejotina.
CPO yra susijusi su reikšmingomis ir kartais ilgalaikėmis komplikacijomis. CPO įtaka moterų ir naujagimių sergamumui bei vaikų sveikatai nėra iki galo aiški [3], todėl CPO turėtų būti atliekama tik esant medicininių indikacijų. Pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (PSO), CPO dažnis neturėtų viršyti 15%, nes didesnis nei 10% CPO paplitimas nepadeda sumažinti moterų ar naujagimių mirtingumo. 2001 m. Robsonas pasiūlė klasifikacijos sistemą (angl. Ten Group Classification System) [4]. Šią klasifikacijos sistemą siūloma naudoti lyginant CPO dažnį skirtingose pacienčių grupėse, atliekant operacijos indikacijų auditą bei kuriant įvairias CPO dažnio optimizavimo strategijas [3][5]. CPO dažnai vertinama kaip patogus gimdymo būdas, trunkantis trumpiau nei gimdymas natūraliais takais (NT), reikalaujantis mažiau motinos pastangų, patrauklus dėl galimybės suplanuoti gimdymo datą, todėl gali būti suprantamas ir kaip geresnis būdas gimdyti. Kai kuriose pasaulio šalyse CPO dažnis pastaraisias metais siekia pusę ar net daugiau nei pusę visų gimdymų [6].
CPO tapo ne tik intervencija, skirta vaisiaus ir moters gyvybei gelbėti, bet ir pačių nėščiųjų pageidaujamu gimdymo būdu [7]. Pacientės sukuriamas spaudimas gydytojui atlikti operaciją gali turėti įtakos gimdymo būdo parinkimui ir CPO atlikimo dažniui [8][9]. Moterų informavimas apie gimdymo NT ir CPO naudą ir žalą bei klaidingi įsitikinimai gali turėti įtakos moters gimdymo būdo pasirinkimui ir CPO dažniui [10]. Todėl šio tyrimo tikslas – įvertinti moterų nuomonę apie gimdymo būdus bei išanalizuoti galimus veiksnius, formuojančius jų pasirinkimą.
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas - įvertinti moterų žinias ir nuomonę apie gimdymą natūraliais takais ir atliekant cezario pjūvio operaciją.
Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti, ar sociodemografiniai duomenys turi įtakos moterų gimdymo būdo pasirinkimui. 2. Palyginti pirmą kartą ir pakartotinai gimdysiančių moterų teikiamą pirmenybę galimiems
gimdymo būdams.
3. Įvertinti moterų nuomonę ir žinias apie gimdymą natūraliais takais ir cezario pjūvio operaciją. 4. Įvertinti moterų informuotumą apie gimdymo būdus ir galimas operacinio gydymo
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Per pastaruosius 30 metų pasikeitė ne mažai moters nėštumo ir gimdymo priežiūros aspektų. Nepaisant puikios nėščiųjų sveikatos, ypatingai išsivysčiusiose šalyse, intervencijų gimdymo procese dažnis šiuo metu yra didžiausias ir vis dar auga. Geriausias pavyzdys – didėjantis cezario pjūvio operacijos (CPO) dažnis [11]. Nepaisant rasės, amžiaus, antropometrinių duomenų ar nėštumo gestacinio amžiaus, CPO „mados“ skaičiai išlieka didėjantys [12]. Nors atlikti tyrimai nurodo, kad, lyginant gimdymų natūraliais takais (NT) ir CPO išeitis, atliekant CPO 3 – 4 kartus padidėja motinos mirties rizika ir pooperacinių komplikacijų skaičius [13], CPO išlieka tarp dažniausiai atliekamų ginekologinių intervencijų pasaulyje [14].
9.1.
Gimdymo būdų privalumai ir trūkumai
9.1.1.
Gimdymas natūraliais takais
Visais laikais gimdymas NT buvo pagrindinis gimdymo būdas, o CPO buvo laikoma rizikinga procedūra, keliančia grėsmę motinai ir naujagimiui, tačiau atliekama tik esant indikacijoms. Pasaulio sveikatos organizacijos dokumentuose teigiama, jog fiziologinis gimdymas yra tada, kai gimdymas prasideda savaime, nėščioji buvo priskirta mažos rizikos grupei ir tokia liko gimdymo metu, naujagimis gimė išnešiotas (tarp 37 ir 42 savaičių) pakaušio pirmeiga tik gimdyvės pastangomis ir po gimdymo moters ir naujagimio būklė yra gera (WHO, 1996).
Iškilus klausimui, ar moterys turėtų pačios rinktis būdą, kaip gimdyti, gimdymo būdas, kurį jeigu turėtų galimybę visgi dažniausiai rinktųsi moterys – gimdymas NT [10,15–18]. Gimdymas NT yra ne tik natūralus procesas, bet taip pat lyginant su CPO susijęs su mažesne komplikacijų tikimybe kitų nėštumų metu. Gimdant NT išvengiama operacijos bei su ja susijusių padarinių (netenkama mažiau kraujo, nėra pooperacinio rando bei galimos pjūvio infekcijos), jaučiamas mažesnis pilvo skausmas, sutrumpėja gulėjimo ligoninėje trukmė. Taip pat, svarbu tai, kad sumažėja naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimų tikimybė, jie rečiau gydomi intensyvios terapijos skyriuje [19]. Tyrimų duomenimis [16,17], moterys teikia pirmenybę gimdymui NT, nes tai natūralus, saugesnis, pigesnis, mažiau komplikacijų turintis gimdymo būdas, leidžiantis tikėtis greitesnio jėgų atgavimo.
Visgi, iškilus svarstymams, kad nėščioji galėtų pati rinktis gimdymo būdą, tirtos dažniausios priežastys, dėl ko moterys atsisakytų gimdyti NT. Neigiama paskutinio gimdymo NT patirtis bei
patiriamas didelis skausmas, amžius, baimė sužeisti naujagimį gimdamt NT, vėlesnės šlapimo ar išmatų nelaikymo problemos turi ryškios įtakos moterų nuomonei apie gimdymą NT [10,20]. Atliktuose tyrimuose teigiama, kad moterys reikšmingai dažnai išsako nepasitikėjimą savo jėgomis bei natūralaus gimdymo baimę, nepaisant noro susilaukti vaikų [21]. Tokia baimė vadinama tokofobija. Kai kurių autorių duomenimis, pirminė tokofobija gali būti seksualinės prievartos vaikystėje ar išprievartavimo vyresniame amžiuje, depresijos ar nerimo pasekmė. Antrinė tokofobija gali išsivystyti dėl trauminės ar varginančios patirties paskutinio gimdymo metu (didelio skausmo, tarpvietės audinių plyšimo ir kt.) [22]. Galima daryti prielaidą, kad daug įtakos turi moters nusiteikimas ir nuomonė apie tam tikrą gimdymo būdą, o tai lemia pasirinkimus gimdyti NT ar CPO [1].
9.1.2.
Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją
Esant realiai grėsmei motinos ar naujagimio sveikatai ir gyvybei, kai gimdymas natūraliu būdu yra rizikingesnis už galimas operacijos komplikacijas, atliekama cezario pjūvio operacija (CPO). CPO - tai vaisiaus ištraukimas perpjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą [7]. Pasak atliktų tyrimų [23,24], CPO dažnis pasaulyje per paskutinus 10 metų išaugo maždaug tris kartus. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis [24], 69 pasaulio šalyse CPO dažnis viršija 15% - organizacijos nustatytą ribą, kurios reikėtų laikytis, norint išvengti didesnio motinos ir naujagimio mirtingumo. 2007 – 2014 metais CPO dažnis Šiaurės ir Pietų Amerikoje siekia apie 38% (Brazilijoje – 56%, JAV – 33%, Kanadoje – 27%, Meksikoje – 46%), Europoje – apie 25% (Austrija – 32%, Estijoje – 20%, Latvijoje – 23%, Lietuvoje - 27%). Lietuvos Higienos instituto duomenimis, 2014 metais Lietuvoje CPO dažnis siekė 22%.
Klinikėje praktikoje CPO atlikimui gimdymo metu turi būti tam tikros indikacijos. 2001 metais pasiūlytas M. Robsono CPO indikacijų klasifikavimo metodas, pagal kurį galima nagrinėti operacijos dažnio kitimus, įvertinti jo didėjimo priežastis ir bandyti ieškoti kontroliavimo būdų. Pagal šią klasifikaciją išskirtos 10 grupių, moterys atrenkamos pagal tam tikrus kriterijus ir gali priklausyti tik vienai grupei. Dėl to skiriasi CPO dažnis grupėse [25].
Svarbu tai, kad didėjant CPO dažniui, daugėja komplikacijų skaičius. CPO - tai viena iš didžiųjų abdominalinių operacijų, dėl to didėja tikimybė pažeisti vidaus organus, dažnas pogimdyvinis kraujavimas. Lancet žurnale publikuotame M. E. Hannah tyrime teigiama, kad po planinės CPO operacijos dažniau būna žaizdos ar endometriumo infekcija, lyginant su gimdymu NT [26]. Moterys turėtų žinoti, kad atliekant CPO, didėja pakartotino CPO tikimybė kito nėštumo metu dėl placentos prisitvirtinimo gimdoje anomalijų. Dėl šios būklės išauga būtinybė atlikti histerektomiją bei gimdyvės mirties rizika [27].
Tiesioginės CPO komplikacijos naujagimiui yra neišnešiotumas, kvėpavimo nepakankamumas bei mirtis dėl anestezijos poveikio, respiracinio distreso sindromas ir dėl to ilgesnis stacionarizavimas naujagimių intensyvios terapijos skyriuje, vaisiaus sužeidimai operacijos metu, vėlyvas kontaktas su motina ir dėl to sutrikęs žindymas. Vėlyvoji įtaka naujagimiui pasireiškia bronchinės astmos bei antsvorio padažnėjimu vaikystėje [28].
Dažnėja klaidinga nuostata, kad po vienos atliktos CPO, būtina gimdyti tik CPO būdu. Gimdymas NT po CPO išskiriamas į atskirą rizikingų gimdymų grupę (VBAC – angl.Vaginal Delivery
After Cesarean). Amerikos akušerių ir ginekologų asociacija (ACOG – angl. American Congress of Obstetricians and Gynecologists) rekomenduoja, kad gimdyti NT po buvusio CPO gali moterys,
kurioms buvo atliktas CPO skersiniu pjūviu apatiniame gimdos segmente, ir jei nėra kitų kontraindikacijų gimdymo sužadinimui bei gimdyti NT, pavyzdžiui dėl netaisyklingos vaisiaus padėties [29].
Tačiau, tyrimų duomenimis vis daugiau moterų gimdymą atliekant CPO vertina teigiamai [30]. Daugiau kalbama ir apie tai, kad moterys norėtų turėti galimybę pačios rinktis gimdymo būdą ir nuspręsti, kas joms atrodo geriau [20]. Dauguma moterų mano, kad gimdant CPO išvengiama didelio skausmo ir ilgo užtrunkančio gimdymo NT, operacija trumpa, galima išsirinkti gimdymo datą [15]. Taigi svarbu apsvarstyti CPO naudą ir žalą iš anksto, kad atsiradus būtinybei ar pasirinkimo galimybei moteris būtų pakankamai pasiruošusi pagrįstam sprendimui, atsižvelgdama į savo ir naujagimio sveikatą.
9.2.
Gimdymo būdo pasirinkimas
Neštumas ir gimdymas – svarbus moters gyvenimo įvykis, dėl to nėščiajai aktualu turėti galimybę pačiai dalyvauti savo gimdymo koordinavime, išsakyti lūkesčius bei norus, susijusius su personalo darbu ir priimamais sprendimais. Vis daugiau kalbama apie galimybę moteriai pačiai pasirinkti gimdymo būdą. Turime įvertinti, kad didelė dalis gimdyvių jau yra brandaus amžiaus, dirbančios atsakingą darbą, įpratę priimti sprendimus pačios ir jaučiasi priverstos, jei turi besąlygiškai paklusti medicinos darbuotojų nuomonei ar sprendimui. Įvairių autorių duomenimis [15,21,31], gimdymo būdo pasirinkimą gali lemti kiekvienos moters skirtingi lūkesčiai bei rūpestis dėl savo ir naujagimio sveikatos, individuali patirtis paskutinio gimdymo metu, nėščiosios turimos žinios ir informuotumas apie gimdymo būdus, sociodemografiniai duomenys bei gretutinės ligos.
Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją motinos reikalavimu (CDMR – angl. cesarean delivery on maternal request) per pastaruosius 25 metus tapo viena sudėtingiausių etinių problemų medicinos srityje. Lietuvoje tokia praktika nėra legalizuota, tačiau JAV ji taikoma. 2004 metų
duomenimis, JAV iš visų gimdymų 2,5% buvo CPO moters reikalavimu [20]. ACOG bendruomenė prieštarauja tokiai praktikai ir teigia, kad bet kuriai chirurginei intervencijai turi būti tam tikros indikacijos. Iškilo daug klausimų ne tik apie medicininę žalą ir naudą, bet taip pat ir apie moters teisę pačiai rinktis gimdymo būdą. Iš tiesų, siūlyti chirurginę procedūrą pacientui, kuris neturi tam jokių indikacijų, nelengvas sprendimas kiekvienos srities gydytojui. Atliktose studijose pateikiama moterų nuomonė, kad gimdymas NT visgi yra natūralesnis būdas negu CPO, tačiau nemaža dalis nėščiųjų nurodė, kad sprendimas kaip gimdyti turėtų būti kiekvienos asmeninis reikalas, o gimdymo būdą galėtų rinktis pačios moterys [20].
Kaip ir prieš kiekvienos procedūros atlikimą, reikia palyginti CPO moters reikalavimus bei gimdymo NT privalumus ir trūkumus. Kūno masės indeksas (KMI), ateityje planuojami nėštumai, prieš tai buvusių nėštumų patirtys, atliktų chirurginių procedūrų baigtys, gretutinės ligos ir nėščiosios asmeninė nuomonė apie gimdymą gali turėti įtakos CPO moters reikalavimu atlikimui. Svarbu bendradarbiauti su nėščiąja, išsiaiškinti jos sprendimo motyvus, pasverti privalumus ir trūkumus ir priimti vieningą sprendimą. Besilaukiančioms moterims ypač svarbu sulaukti pagrįstų atsakymų į jų klausimus. Dažnai pasitaiko, kad vienintelis moterų informacijos šaltinis – šeimos narių bei draugų asmeninė patirtis, kuri negali būti laikoma patikimu šaltiniu. Deja, atliktų tyrimų duomenimis [1,17,18,23], informacijos iš gydytojų akušerių ginekologų ir akušerių suteikimas moteriai nėra pakankamas, nors kokybiškiausia ir pagrįsčiausia informacija gaunama būtent iš jų.
Atliktų tyrimų duomenimis, nėščiųjų sprendimams labai didelę įtaką daro jas prižiūrintis specialistas, jo nuomonė. JAV atliktoje studijoje tirta gydytojų akušerių ginekologų nuostata apie CPO moters reikalavimu – daugiau nei pusė respondentų atsakė, kad atliko šią procedūrą ir ją atliktų ateityje [32]. Įdomu tai, kad 17% Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo respondenčių gydytojų akušerių ginekologų pasirinktų CPO moters reikalavimu atlikti sau [33]. Visgi, įrodymais pagrįstos informacijos trūkumas bei etikos principų laikymasis turėtų sulaikyti gydytojus nuo tokios praktikos [34].
Apžvelgus informaciją galima teigti, kad gimdymo būdą pasirinkti pačiai moteriai nėra taip paprasta, ypatingai nežinant didelės dalies informacijos apie kiekvieną iš jų, bet teisingu moterų švietimu bei įrodymais pagrįstos nuomonės formavimu galima pasiekti puikų rezultatų ir nėščiąsias nukreipti reikiamu keliu.
10.
TYRIMO METODIKA
2015 m. spalio mėn. – 2016 m. kovo mėn. atlikta anketinė nėščiųjų apklausa. Tyrime dalyvavo P. Mažylio gimdymo namuose, „Saulės“ šeimos centre ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Moterų konsultacijoje ambulatoriškai besilankančios nėščios moterys. Moterys suskirstytos į dvi grupes pagal tai, kiek kartų yra gimdžiusios: jeigu nėštumas ir gimdymas bus pirmas – pirmakartė, jeigu gimdysianti pakartotinai (2 ir daugiau) – pakartotinai gimdanti. Moterims apklausti naudota anketa (žr. 1 priedą), sudaryta remiantis kitų autorių atliktais darbais ir juose naudotais klausimynais (Yilmaz (2013) [10]; Ajeet (2008) [1]). Anketą sudarė klausimai apie sociodemografinius duomenis (amžius, išsilavinimas, šeimyninė padėtis, gyvenamoji vieta), dabartinį ir buvusius nėštumus bei gimdymus. Moterų nuomonei apie gimdymą natūraliais takais (NT) arba cezario pjūvio operaciją (CPO) vertinti buvo naudojama grupė teiginių apie šiuos gimdymo būdus. Moterys šalia teiginių turėjo pažymėti „Taip“, „Ne“ arba „Nežinau“. Atskira anketos dalis buvo skirta įvertinti nėščiųjų žinias apie CPO komplikacijas motinai ir naujagimiui. Prie išvardintų komplikacijų moterys turėjo pažymeti „Taip“ arba „Ne“, priklausomai nuo to, ar žinojo apie pateiktas būkles, ar ne.
Tiriamosios apklaustos anoniminiu anketavimo būdu, prieš tai paaiškinus joms apklausos tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Tiriamųjų konfidencialumas užtikrintas neklausiant jokių asmeninių duomenų (vardas, pavardė, adresas).
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 23.0 statistinį paketą. Rezultatai pateikiami diagramose, histogramose bei lentelėse. Pacienčių amžius vertintas nurodant amžiaus vidurkį (mažiausia ir didžiausia reikšmė). Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Požymių ryšiams vertinti sudarytos požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas χ2 kriterijus, proporcijų lygybei įvertinti naudotas z testas (Bonferroni metodas). Skirtumai statistiškai reikšmingi laikyti, kai p<0,05.
4,8% 24,7% 10,4% 60,1% Pagrindinis Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis 71% 25% 2,4% 1,8% Ištekėjusi Gyvena poroje Išsituokusi Vieniša
11.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
11.1.
Tyrimo respondenčių sociodemografiniai duomenys.
Iš viso apklausoje sutiko dalyvauti 344 respondentės. Visos moterys buvo nėščiosios, atvykusios į sveikatos priežiūros įstaigą. Surinkus užpildytas anketas, pastebėta, kad 8 nėščiosios anketas užpildė nepilnai, dėl to šios anketos dėl duomenų trūkumo buvo ekskliuduotos. Tai sudaro 2,3% visų respondenčių. Dėl nekokybiško anketų užpildymo panaši ar didesnė tyrimuose dalyvavusių moterų dalis neįtraukta ir kitų autorių darbuose [10,18,23]. Galutinėje analizėje įtraukti 336 anketų duomenys. Respondenčių vidutinis amžius – 29,7 (16 – 43) metai. 43 moterys amžiaus anketoje nenurodė. Apklaustųjų pasiskirstymas pagal įgytą išsilavinimą ir šeimyninę padėtį nurodytas 1 ir 2 pav. Iš visų respondenčių mieste gyvena 270 (80,4%), o kaime gyvena ir lankosi pas gydytoją akušerį ginekologą Kauno mieste – 66 (19,6%). 309 (92%) moterys dabartinio nėštumo priežiūrai lankosi pas gydytoją akušerį ginekologą, 19 (5,7%) – pas akušerę, o 8 (2,4%) – pas šeimos gydytoją.
1 pav. Moterų išsilavinimas. 2pav. Šeimyninės padėties pasiskirstymas. Jeigu tiriamosios turėtų galimybę pačios rinktis gimdymo būdą, 238 (70,8%) moterys rinktųsi gimdymą NT, 58 (17,3%) – gimdymą atliekant CPO, o 40 (11,9%) moterų nurodė, jog nežino, kokį gimdymo būdą pasirinktų.
Yilmaz (2013) [10] atliktame tyrime nurodoma, kad NT norėtų gimdyti 81,5% moterų, o atliekant CPO – 18,5%, o Ajeet (2011) [1] studijoje net 91,5% moterų rinktųsi gimdymą NT, Pevzner (2011) [18] tyrime – 86,5% moterų, Chong (2003) [23] tyrime – 95,1% moterų. Mūsų tyrime viena iš pasirinkimo galimybių buvo atsakymas „Nežinau“, kurį tiriamosios žymėjo, kai nežinojo, kokiu būdu norėtų gimdyti. Manėme, kad trys pasirinkimo galimybės tiksliau atspindės norinčiųjų gimdyti NT ar atliekant CPO kiekį. Tai galėjo turėti įtakos gautam mažesniam skaičiui moterų, norinčių gimdyti NT.
1 lentelė. Moterų sociodemografinių duomenų įtaka gimdymo būdo pasirinkimui. Gimdymas NT % (n) CPO % (n) Nežino % (n) P reikšm ė (<0,05) Išsilavinimas Pagrindinis 75 (12) 12,5 (2) 12,5 (2) 0,346 Vidurinis 68,7 (57) 19,3 (16) 12,0 (10) Aukštesnysis 57,1 (20) 31,4 (11) 11,4 (4) Aukštasis 73,8 (149) 14,4 (29) 11,9 (24) Šeimyninė padėtis Ištekėjusi 71,0 (169) 15,5 (37) 13,4 (32) 0,154 Gyvena poroje 72,6 (61) 17,9 (15) 9,5 (8) Išsituokusi 50,0 (4) 50,0 (4) 0 (0) Vieniša 66,7 (4) 33,3 (2) 0 (0)
Nėštumą prižiūrintis specialistas
Gyd. akušeris ginekologas 71,8 (222) 17,5 (54) 10,7 (33) 0,176 Akušerė 63,2 (12) 10,5 (2) 26,3 (5) Šeimos gydytojas 50,0 (4) 25,0 (2) 25,0 (2) Nėštumas Pirma kartą 73,7 (132) 16,8 (30) 9,5 (17) 0,304 Pakartotinai gimdysianti 67,5 (106) 17,8 (28) 14,6 (23)
Gyvenamoji vieta Mieste 70,7 (191) 16,7 (45) 12,6 (34) 0,66
Kaime 71,2 (47) 19,7 (13) 9,1 (6)
Ankstesnis gimdymo būdas
Natūraliais takais 82,6 (89) 7,3 (8) 10,1(11)
<0,001 CPO 32,6 (14) 46,5(20) 20,9 (9)
Abiejais būdais 50,0 (4) 12,5 (1) 37,5 (3)
Informavimas apie gimdymo NT komplikacijas
Ne 70,9 (124) 17,1 (30) 12,0 (21)
0,997 Taip 70,8 (114) 17,4 (28) 11,8 (19)
Informavimas apie CPO komplikacijas Ne 77,1 (158) 10,7 (22) 12,2 (25) <0,001 Taip 61,1 (80) 27,5 (36) 11,5 (15) Amžius ≤30 metų 76,3 (135) 15,3 (27) 8,5 (15) 0,028 >30 metų 62,9 (73) 19,8 (23) 17,2 (20)
Analizuojant kokį gimdymo būdą rinktųsi tiriamosios, nustatyta, jog iš sociodemografinių rodiklių statistiškai reikšmingos įtakos moterų pasirinkimui turi amžius (mažiau nei 30 metų), ankstesnio gimdymo būdas bei informuotumas apie CPO komplikacijas (1 lentelė). Jaunesnės nei 30 metų moterys statistiškai reikšmingai dažniau rinktųsi gimdymą natūraliais takais (p=0,028). Lyginant skirtingais gimdymo būdais gimdžiusių moterų grupes, NT gimdžiusios moterys gimdymą NT rinktųsi dažniau nei gimdymą atliekant CPO, o gimdžiusios atliekant CPO, tą patį gimdymo būdą rinktųsi
dažniau nei gimdymą NT (p<0,001). Tų moterų grupėje, kurios buvo informuotos apie CPO komplikacijas, CPO rinktųsi dažniau nei gimdymą NT (p<0,001). Analizavome, kodėl apie CPO komplikacijas informuotos moterys dažniau rinktųsi gimdymą atliekant CPO. Išsiaiškinome, kad šioje moterų grupėje PG ir PKG moterų kiekis tarp pasirinkusiųjų gimdyti NT ar atliekant CPO nesiskyrė (iš pasirinkusių gimdyti NT: PKG 55% (n=44), PG 45% (n=36); iš pasirinkusių gimdyti atliekant CPO PKG 44,4% (n=16), PG 55,6% (n=20) p=0,234). Toliau tiriant informuotas apie CPO PG moteris pastebėta, kad tarp pasirinkusių gimdyti atliekant CPO anksčiau CPO atlikta 84,0% (n=17) atvejų, o tarp pasirinkusių gimdyti NT anksčiau CPO atlikta tik 25,0% (n=9) atvejų (p<0,001). Manome, kad tai turėjo esminės įtakos gautiems rezultatams. Ne maža dalis analizuotų tyrimų pateikia panašius rezultatus [1,10,16,18,36].
Yilmaz (2013) [10] atrado daugiau veiksnių, susijusių su moterų gimdymo būdo pasirinkimu: moterų išsilavinimas, pajamos, nėštumą prižiūrintis specialistas (akušerė arba gydytojas akušeris ginekologas), buvusio gimdymo būdas. Keletoje tyrimų teigiama, kad augant moterų išsilavinimo lygiui, kartu didėja ir CPO dažnis [37–39]. Mūsų atliktame tyrime reikšmingų sąsajų tarp išsilavinimo ir gimdymo būdo pasirinkimo nenustatėme. Tačiau pastebėjome tendenciją, kad aukštesnįjį išsilavinimą turinčios ir vienišos bei išsituokusios moterys dažniau rinktųsi gimdyti atliekant CPO, tačiau šis skirtumas nėra statistiškai patikimas. Gali būti, kad padidinus imtį, šie skirtumai būtų reikšmingi. Kai nėštumą prižiūrėjo akušeris ginekologas, palyginus su šeimos gydytojo ar akušerės prižiūrimomis moterimis kartu sudėjus, beveik 3 kartus dažniau moterys žinojo, kokį gimdymo būdą pasirinktų (OR 2,9; 95% CI 1,15-7,44; p=0,019).
Pevzner (2011) [18] atliktoje studijoje rado sąsajas tarp pageidaujamo ir buvusio gimdymo būdo bei pakartotino nėštumo. Fuglenes (2011) [16] be jau paminėtų veiksnių nustatė, kad vyresnis amžius, darbinė padėtis, rūkymas, daugiavaisis nėštumas ir kt. taip pat turi įtakos gimdymo būdo pasirinkimui.
11.2.
Pirmą kartą gimdysiančių ir pakartotinai gimdančių moterų požiūris į
gimdymo būdus.
Tarp tiriamųjų buvo 181 (53,9%) pirmą kartą gimdysianti (PKG) ir 155 (45,1%) pakartotinai gimdysiančios (PG) moterys. Jeigu moterims būtų suteikta galimybė pasirinkti gimdymo būdą, 132 (73,9%) PKG ir 106 (67,5%) PG moterys rinktųsi gimdyti natūraliais takais, 30 (16,8%) PKG ir 28 (17,8%) PG moterys rinktųsi gimdyti atliekant cezario pjūvio operaciją, o 17 (9.5%) PKG ir 23 (14.6%) PG moterys nurodė, kad nežino, kokį gimdymo būdą pasirinktų, statistiškai patikimų skirtumų tarp gimdymo būdo pasirinkimo ir gimdymų skaičiaus nerasta (p=0,304). PKG ir PG moterų grupių
skirtumai pagal įvairius veiksnius nurodyti 2 lentelėje. PG moterų grupėje, NT anksčiau gimdė 107 (68,6%) moterys, CPO atlikta 41 (26,3%) moterų, o abejais būdais gimdė 8 (5,1%) moterys.
Pastebėta, kad statistiškai reikšmingai daugiau PKG moterų yra mažiau nei 30 metų amžiaus, o PG – daugiau nei 30 metų amžiaus (p<0,001). Fuglenes (2011) tyrime dalyvavusių moterų amžiaus grupių pasiskirstymas panašus [16]. Aukštesnįjį išsilavinimą įgiję daugiau PG moterų, o aukštąjį – PKG moterų (p=0,017). Tam gali turėti įtakos išaugę jaunų moterų siekiai, lyčių lygybės koncepcija. Dauguma moterų buvo ištekėjusios arba gyveno poroje. Statistiškai reikšmingai daugiau PG moterų buvo išsituokusios (p=0,002). Dėl vyresnio amžiaus ir didesnės gyvenimo patirties, PG moterys galėjo pakeisti daugiau partnerių. Silpnas statistinis ryšys nustatytas tarp PG moterų ir jų pasirinkto nėštumą prižiūrinčio specialisto (akušerės) (p=0,043). Stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp PKG ir PG moterų bei jų informuotumo apie galimas NT komplikacijas: beveik du trečdaliai PKG moterų nebuvo informuotos, o daugiau nei pusė PG moterų minėtą informaciją gavo. Tai leidžia daryti prielaidą, kad bendravimas iki gimdymo tarp gydytojo ir nėščiosios nėra pakankamas.
Didžioji dalis tyrime dalyvavusių respondenčių rinktųsi gimdymą NT. Kitų autorių duomenys panašūs [10,16,36]. Mūsų tyrime ankstesnių gimdymų skaičius nebuvo susijęs su gimdymo būdo pasirinkimu. Yilmaz (2013) [10] savo studijoje taip pat nerado šios priklausomybės. Tačiau analizuojant ir kitų autorių atliktas studijas duomenys prieštaringi. Fuglenes (2011) [16] savo atliktoje studijoje taip pat tyrinėjo PKG ir PG moterų gimdymo būdo pasirinkimus ir nustatė, kad PG moterys dažniau rinktųsi gimdymą atliekant CPO. Plačiau tyrinėjant šio pasirinkimo priežastis, studijos autoriai pastebėjo, kad CPO pasirinkimui daugiau įtakos turi anksčiau atlikta CPO [1,18] ar neigiama patirtis praėjusio gimdymo metu nei pats pakartotino gimdymo faktas. To paties tyrimo autoriai nustatė, kad PKG moterų pasirinkimui gimdyti atliekant CPO statistiškai reikšmingos įtakos turi lėtinės ligos diagnozė bei dideles pajamas uždirbantis partneris, o PG – neigiama patirtis praėjusio gimdymo metu, pogimdyvinė slauga sveikatos priežiūros įstaigoje ir gimdymas ligoninėje, kurioje atliekamų CPO dažnis yra aukštas.
2 lentelė. PKG ir PG moterų skirtumai pagal įvairius veiksnius. PKG moterys % (n) PG moterys % (n) P reikšmė (<0,05) Išsilavinimas Pagrindinis 3,4 (6) 6,4 (10) 0,017 Vidurinis 21,8 (39) 28 (44) Aukštesnysis 7,3 (13) 14 (22) Aukštasis 67,6 (122) 51,6 (80) Šeimyninis Ištekėjusi 67 (120) 75,2 (118) 0,002
statusas Gyvena poroje 30,7 (55) 18,5 (29) Išsituokusi 0 (0) 5,1 (8) Vieniša 2,2 (4) 1,3 (2) Gyvenamoji vieta Miestas 79,3 (142) 81,5 (128) 0,613 Kaimas 20,7 (37) 18,5 (29) Amžiaus grupės ≤30 m 73,7 (115) 45,3 (62) <0,001 >30 m 26,3 (42) 54,7 (74) Nėštumą prižiūri Gyd. akušeris ginekologas 94,4 (169) 89,2 (140) 0,043 Akušerė 2,8 (5) 8,9 (14) Šeimos gydytojas 2,8 (5) 1,9 (3) Informavimas apie gimdymo NT komplikacijas Ne 68,7 (105) 44,6 (70) 0,01 Taip 41,3 (74) 55,4 (87) Informavimas apie CPO komplikacijas Ne 63,7 (114) 58 (91) 0,305 Taip 36,2 (65) 42 (66) Gimdymo būdas, kurį pasiriktų moteris NT 73,9 (132) 67,5 (106) 0,469 CPO 16,8 (30) 17,8 (28) Nežinau 9,5 (17) 14,6 (23)
11.3.
Moterų nuomonė ir žinios apie gimdymo būdus.
Analizuojant moterų požiūrį apie gimdymą NT, rastas įvairus moterų atsakymų, vertinant pateiktus teiginius apie gimdymą NT pasiskirstymas (3 pav.).
Mūsų tyrime vertinome moterų nuomonę ir žinias apie NT ir CPO. 303 (90,8%) moterys sutiko su teiginiu, jog gimdymas NT yra natūralus būdas. 244 (72,6%) moterys pažymėjo, jog pogimdyvinis atsigavimas gimdant NT yra lengvesnis ir greitesnis. Su teiginiu “Anksčiau maitinama krūtimi” sutiko 218 (64,8%) moterų, tačiau 95 (28,3%) moterys nurodė, kad nežino. 89 (26,5%) mūsų
apklaustos respondentės nesutiko su teiginiu, kad gimdant NT moteris jaučiasi pilnavertiškesnė motina. 61 (18,1%) moteris nesutiko, o 127 (37,5%) moterys nežinojo, ar nėščioji gimdymo metu gali pati priimti sprendimus. 118 (35,1%) ir 117 (34,82%) moterų nurodė, kad nežino, ar gimdymas NT yra saugesnis motinai ir naujagimiui ir atitinkamai 193 (57,4%) ir 198 (58,9%) sutiko su šiuo teiginiu. 199 (59,2%) moterys pažymėjo nežinančios ir 30% žinojo, kad po gimdymo NT galimas šlapimo nelaikymas. 113 (33,6%) moterų nežinojo, kad po gimdymo NT skausminis periodas yra trumpesnis. Dursun (2010) [20] tyrimo duomenimis, 89% apklaustų moterų sutinka, kad gimdymas NT yra „visiškai natūralus“. Šių autorių atliktame tyrime 57% moterų teigė nežinančios ir 33% moterų žinojo apie galimą šlapimo nelaikymą po gimdymo NT. Taigi, reikia informuoti ir kalbėtis su moterimis nėštumo metu apie šias po gimdymo NT komplikacijas bei skirti efektyvią šių problemų prevenciją ir, jei reikia, gydymą [10]. Yilmaz (2013) [10] atliktame tyrime 74% moterų nurodė, kad rinktųsi gimdymą NT dėl to, kad anksčiau pradedama naujagimį maitinti krūtimi. Autorių duomenimis [10], atitinkamai 67,9% ir 59,6% moterų mano, kad gimdymas NT yra saugesnis motinai ir naujagimiui.
Analizuojant literatūos šaltinius pastebėta, kad moterys, besirenkančios gimdyti NT nurodo, kad šį būdą pasirinktų dėl geresnės naujagimio bei savo sveikatos, gimdymo būdo natūralumo [15]. Tačiau jeigu būtų indikacijų atlikti CPO dėl grėsmės naujagimio ar pačios gimdyvės sveikatai bei gyvybei, beveik visos moterys sutiktų būti operuojamos [1,10,12,15,17].
3 pav. Moterų požiūris apie gimdymą NT.
Tiriant moterų nuomonę apie gimdymą atliekant CPO, apie pusė moterų galimus CPO privalumus neigė arba jų nežinojo (4 pav.). 89 (26,5%) moterys nesutiko, kad atliekant CPO mažiau
5 18 23 25 21 89 61 36 23 303 244 218 193 198 146 148 101 200 28 74 95 118 117 101 127 199 113 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nežinau Taip Ne
skauda, 78 (23,2%) manė, kad CPO yra paprasčiau nei gimdyti NT. Atitinkamai 105 (31,2%) ir 118 (35,1%) moterų nesutiko, kad CPO saugiau vaisiui ir motinai, 53 (15,7%) nesutiko, kad iš anksto galima pasirinkti gimdymo datą ir 68 (20,2%) – kad tai modernus būdas. Tačiau 268 (79,7%) moterys sutiko, kad atliekant CPO išlaikoma sterili aplinka, o 168 (50%) moterys neigė arba nežinojo, kad atliekant CPO nepažeidžiama makštis bei tarpvietė ir taip nesutrikdomas seksualinis gyvenimas. Visgi, daugiau nei pusė moterų neturėjo nuomonės apie tai, ar gimdymas atliekant CPO yra saugesnis vaisiui ir motinai.
Mūsų tyrime pastebėta, kad tarp moterų, kurios rinktųsi gimdyti atliekant CPO, statistiškai reikšmingai daugiau yra manančių, kad atliekant CPO patiriama mažiau skausmo nei gimdant NT, nei tarp moterų, kurios rinktųsi gimdymą NT (rinktųsi CPO 56,9% (n=33), rinktųsi gimdymą NT 36,1% (n=86), p=0,016). Panašūs rezultatai aprašomi ir kitų autorių darbuose [1,15,17].
Lyginant mūsų ir Dursun (2010) [20] atliktų tyrimų duomenis, pastebėjome, kad atitinkamai 40,7% ir 50% moterų mano, jog gimdant CPO jaučiama mažiau skausmo. Dauguma moterų nurodo, kad rinktųsi gimdyti atliekant CPO dėl to, kad išvengtų patiriamo didelio skausmo gimdymo NT metu [1,15,17,20]. Kitų tyrimų duomenimis [23,40,41], moterys pasirinktų atlikti CPO dėl to, kad jaučia nepasitikėjimą savimi ir baimę gimdyti NT. Dauguma mūsų tyrime dalyvavusių moterų mano, kad vienas iš gimdymo atliekant CPO privalumų yra galimybė pasirinkti gimdymo datą. Nors kitų autorių duomenimis [20], tik 14% apklaustų moterų teigia, kad gimdymo datos pasirinkimas yra privalumas. Atliktose studijose nurodoma, kad gimdymą atliekant CPO moterys rinktųsi ir dėl mažesnio tarpvietės bei lytinių organų pažeidimo, geresnės seksualinės funkcijos nei po gimdymo NT [10,15,20].
4 pav. Moterų požiūris apie gimdymą atliekant CPO.
89 78 105 118 53 36 8 68 137 164 58 44 190 194 268 143 110 94 173 174 93 106 60 125 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nežinau Taip Ne
Taip pat savo tyrime nusprendėme palyginti, ar skiriasi PKG ir PG moterų nuomonė ir žinios apie gimdymą NT ir CPO, neradome jokių statistiškai patikimų skirtumų tarp šiose grupėse lyginamų teiginių vertinimų (p>0,05).
11.4.
Moterų informuotumas apie gimdymo būdus bei galimas jų
komplikacijas.
Dauguma tyrime dalyvavusių nėščiųjų teigė, kad nebuvo informuotos apie gimdymo NT (52,1%) ir apie CPO (61%) komplikacijas (3 lentelė). Beveik pusė moterų (44,9%) teigia, kad nebuvo informuotos nei apie gimdymo NT, nei apie CPO komplikacijas. Ajeet (2011) [1] atliktoje studijoje nurodoma, 65,1% moterų nebuvo girdėjusios arba apie CPO procedūrą žinojo labai nedaug. Pagrindiniai šaltiniai, iš kurių informuotos nėščiosios gavo informaciją apie galimas gimdymo būdų komplikacijas, buvo gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, draugų nuomonė bei žiniasklaidos priemonės (4 lentelė). Minėto tyrimo duomenimis [1], dauguma informuotų moterų nurodo, kad didžiąją dalį informacijos gavo iš šeimos narių ir draugų (54,7%).
Loke (2015) [15] atliktoje studijoje taip pat nagrinėjo šaltinius, iš kur moterys gauna informaciją apie gimdymo būdus bei veiksnius, turinčios įtakos moterų pasirinkimui. Autorių tyrimo duomenimis [15], neigiama draugų ar šeimos narių patirtis gimdymo NT metu turi statistiškai reikšmingos įtakos rinktis gimdymą CPO.
Mūsų ir kituose nagrinėtuose tyrimuose susiduriama su aiškia moterų informuotumo problema. Jeigu moterims būtų suteikta galimybė pasirinkti gimdymo būdą, dauguma moterų negalėtų įvertinti procedūros sudėtingumo, galimų komplikacijų ne dėl išsilavinimo stokos, bet dėl elementarios pacientui suteikiamos informacijos trūkumo [20]. Adageba (2008) [17] savo studijoje apklaustos moterys teigė norinčios, kad informacija apie CPO indikacijas, komplikacijas būtų įtraukta į nėščiųjų informavimo užsiėmimus. Vis dėlto, informacija, pateikiama švietimo tikslais, turi būti išanalizuota, reikia įvertinti, ar faktai apie CPO indikacijas ir komplikacijas nepaveiks moterų nuomonės dėl sutikimo atlikti CPO, kai tam yra pagrįstų indikacijų [23].
3 lentelė. Moterų informuotumas apie galimas gimdymo NT ir CPO komplikacijas.
TAIP %(n) NE %(n)
Moterų informavimas apie gimdymo NT komplikacijas 47,9 (161) 52,1 (175) Moterų informavimas apie CPO komplikacijas 39,0 (131) 61,0 (205)
4 lentelė. Informacijos apie galimas gimdymo būdų komplikacijas šaltiniai (moterys galėjo parinkti kelis atsakymus).
Moterys, informuotos apie NT komplikacijas %(n) Moterys, informuotos apie CPO komplikacijas % (n) Informacijos šaltinis Šeimos gydytojas 12,4 (n=20) 6,8 (n=9) Akušeris/ė 21,1 (n=34) 20,5 (n=27) Gydytojo akušerio ginekologas 69,6 (n=112) 65,2 (n=86) Šeimos nariai 21,1 (n=34) 16,7 (n=22) Draugai 21,1 (n=34) 22,7 (n=30) Žiniasklaida 31,1 (n=50) 31,8 (n=42)
Vertinant informacijos šaltinius, dauguma informaciją gavusių pacienčių nurodė, kad informacijos šaltinis buvo sveikatos priežiūros specialistas. Žinoma, kad tokie informacijos šaltiniai kaip šeima, draugai, žiniasklaida nėra patikimi, tačiau šie šaltiniai nėra pagrindiniai mūsų tiriamoms pacientėms. Panašu, kad pagrindinė poblema yra, jog didelė dalis pacienčių, negavo informacijos iš jokių šaltinių.
Vertinant moterų informuotumą apie CPO, analizuoti atsakymai apie moterims žinomas CPO komplikacijas motinai (5 pav.) ir naujagimiui (6 pav.). Daugiau nei pusė moterų nežinojo apie galimus krešėjimo sutrikimus (64,3%), gimdos pašalinimą (83,9%), vidaus organų pažeidimus (75,6%), emboliją vaisiaus vandenimis (78,3%), peritonitą (62,5%), šlapimo takų infekciją (ŠTI) (68,1%), vaisingumo sumažėjimą (87,2%), komplikacijas kitų nėštumo metu (61,9%). Tik apie penkias iš dvylikos išvardintų CPO komplikacijų žinojo daugiau nei 50% moterų: kraujo netekimas (54,2%), pooperacinis skausmas (85,1%), pjūvio infekcija (77,7%), dažnesnė CPO kito nėštumo metu (66%) ir pykinimas, vėmimas bei galvos skausmas (simptomai, susiję su nuskausminimo procedūra) (51,5%). 32 (9,5%) moterys teigė nežinančios nei vienos CPO komplikacijos motinai.
5 pav. Moterų žinios apie CPO komplikacijas motinai.
Per mažas moterų informuotumas apie gimdymo būdus akcentuojamas daugelyje nagrinėjamų tyrimų [1,20,23]. Nors moterų žinios apie CPO komplikacijas nėra pakankamos, visgi dalis moterų mano, kad CPO yra pavojinga procedūra tiek motinai, tiek naujagimiui. Dauguma moterų supranta, kad intervencija sukelia skausmą, gali sužeisti naujagimį, išeitys gali baigtis motinos ar kūdikio mirtimi [17].
Analizuojant moterų žinias apie CPO komplikacijas, pastebėta, kad aukštajį išsilavinimą turinčios moterys žino daugiau komplikacijų moteriai atliekant CPO (5 lentelė). Žinios apie galimas CPO komplikacijas naujagimiui tarp skirtingą išsilavinimą turinčių moterų statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0.05). Dursun et al., 2010, [20] atliktame tyrime taip pat rado statistiškai reikšmingas sąsajas tarp aukštajį išsilavinimą turinčių moterų ir geresnių žinių apie gimdymo būdų komplikacijas.
5 lentelė. Skirtingą išsilavinimą turinčių moterų žinios apie CPO komplikacijas motinai.
Moterys su universitetiniu išsilavinimu %(n) Moterys su kito laipsnio išsilavinimu * %(n) P reikšmė (p<0,05)
Didelis kraujo netekimas TAIP 58,9 (119) 47 (63) 0,032
NE 41,1 (83) 53,0 (71)
Krešėjimo sutrikimai TAIP 39,6 (80) 29,9 (40) 0,068
NE 60,4 (122) 70,1 (94) 154 216 282 254 263 210 50 75 229 293 114 208 163 182 120 54 82 73 126 286 261 107 43 222 128 173 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Taip Ne
Gimdos pašalinimas TAIP 18,3 (37) 12,7 (17) 0,169 NE 81,7 (165) 87,3 (117)
Vidaus organų pažeidimas TAIP 27,7 (56) 19,4 (26) 0,082
NE 72,3 (146) 80,6 (108) Embolija vaisiaus vandenimis TAIP 23,3 (47) 19,4 (26) 0,4 NE 76,7 (155) 80,6 (155) Peritonitas TAIP 40,6 (82) 32,8 (44) 0,15 NE 59,4 (120) 67,2 (90) Pooperacinis pjūvio skausmas TAIP 89,1 (180) 79,1 (106) 0,012 NE 10,9 (22) 20,9 (28)
Pjūvio infekcija TAIP 84,7 (171) 67,2 (90) <0,001
NE 15,3 (31) 32,8 (44)
Šlapimo takų infekcija (ŠTI)
TAIP 34,2 (69) 28,4 (38)
0,264 NE 65,8 (133) 71,6 (96)
Vaisingumo mažėjimas TAIP 11,4 (23) 14,9 (20) 0,342
NE 88,6 (179) 85,1 (114)
Dažnesnė CPO kito nėštumo metu
TAIP 72,8 (147) 56 (75)
0,001
NE 27,2 (55) 44 (59)
Komplikacijos kitų nėštumų metu
TAIP 43,6 (88) 29,9 (40)
0,011 NE 56,4 (114) 70,1 (94)
*Pagrindinis, vidurinis, aukštesnysis išsilavinimai.
Analizuojant moterų žinias apie CPO komplikacijas naujagimiui nustatyta, kad 145 (43,2%) moterys nežinojo nei vienos būklės, nepalankios jų naujagimiui. Vertinant kiekvieną atskirai: neišnešiotumo nežinojo - 73,2% moterų, naujagimio sužalojimo - 63,4%, kvėpavimo sutrikimo po gimimo - 66,4%, astmos - 90,2% ir antsvorio vaikystėje - 92,8%.
6 pav. Moterų žinios apie CPO komplikacijas naujagimiui.
Apibendrinant galime teigti, jog mūsų atlikto tyrimo rezultatai yra panašūs su mokslinėje literatūroje pateikiamais duomenimis.
246 213 223 303 312 90 123 113 33 23 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Neišnešiotumas Naujagimio sužalojimas Kvėpavimo sutrikimas po gimimo
Astma vaikystėje Antsvoris vaikystėje
Taip Ne
12.
IŠVADOS
1. Ankstesnis gimdymo būdas (p<0,001) bei pacientės amžius (p=0,028), nėščiosios informavimas apie CPO komplikacijas (p<0,001) yra susiję su moterų gimdymo būdo pasirinkimu.
2. Anksčiau buvusių gimdymų skaičius nesusijęs (p=0,134) su moters pageidaujamo gimdymo būdo pasirinkimu.
3. Moterų nuomonė apie galimus gimdymo būdus yra nevienalytė, o turimos žinios nėra pakankamos informuotam sprendimui dėl gimdymo būdo priimti.
13.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Svarbu kreipti dėmesį į sveikatos priežiūros specialistų ir nėščiųjų efektyvų bendravimą. Sveikatos priežiūros specialistai turi užtikrinti moterų informuotumą, o gaunama informacija turi būti įrodymais pagrįsta. Jeigu ateityje būtų reglamentuota moters teisė pačiai pasirinkti gimdymo būdą, reikalingas kuo daugiau pacienčių apimantis bei efektyvus mokymas apie gimdymo būdus ir su jais susijusias sveikatos problemas. Tai svarbu pacientei priimant informuotą sprendimą dėl gimdymo būdo.
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ajeet S, Jaydeep N, Nandkishore K, Nisha R. Women ’ S Knowledge , Perceptions , and. Natl J Community Med. 2011 m.;2(2):244–8.
2. OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en [Prieiga per internetą]. [cituojama pagal 2016 m. gegužės 8 d.]. Gauta: http://www.oecd.org/els/health-systems/49105858.pdf
3. World Health Organisation. WHO. Statement on Caesarean Section Rates. 2014 m.;1–8.
4. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev [Prieiga per internetą]. Cambridge University Press; 2001 m. sausio 17 d. [cituojama pagal 2016 m. gegužės 8 d.];12(01):23–39. Gauta: http://journals.cambridge.org/abstract_S0965539501000122
5. Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al. Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS One [Prieiga per internetą]. 2011 m. sausio [cituojama pagal 2016 m. gegužės 8 d.];6(1):e14566. Gauta: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3024323&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
6. World Health Organisation. WHO. World Health Statistics 2015. ISBN 978 92 4 069443 9 7. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Barčaitė E. ir kt. Cezario pjūvio operacija. indikacijos.
Metodika. Lietuvos akušerių sąjunga. 2014
8. Li H, Liu J, Blustein J. Cesarean Delivery on Maternal Request. Jama [Prieiga per internetą].
2013 m.;310(9):977. Gauta:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.194750
9. Mazzoni A, Althabe F, Gutierrez L, Gibbons L, Liu NH, Bonotti AM, et al. Women’s preferences and mode of delivery in public and private hospitals: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth [Prieiga per internetą]. BMC Pregnancy and Childbirth; 2016 m.;16(1):34. Gauta: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/16/34
10. Yilmaz SD, Bal MD, Beji NK, Uludag S. Women’s Preferences of Method of Delivery and Influencing Factors. Iran Red Crescent Med J [Prieiga per internetą]. 2013 m.;15(8):683–9. Gauta:
ype=abstract
11. Fenwick J, Gamble J, Hauck Y. Reframing birth: A consequence of cesarean section. J Adv Nurs. 2006 m.;56(2):121–30.
12. Main EK, Morton CH, Melsop K, Hopkins D, Giuliani G, Gould JB. Creating a Public Agenda for Maternity Safety and Quality in Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2012 m.;120(5):1. 13. Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle M-H, Bréart G. Postpartum maternal mortality
and cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006 m.;108(3 Pt 1):541–8.
14. Awoyinka BS, Ayinde O a, Omigbodun a O. Acceptability of caesarean delivery to antenatal patients in a tertiary health facility in south-west Nigeria. J Obstet Gynaecol [Prieiga per internetą]. 2006 m.;26(3):208–10. Gauta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16698626
15. Loke AY, Davies L, Li S. Factors influencing the decision that women make on their mode of delivery: the Health Belief Model. BMC Health Serv Res [Prieiga per internetą]. BMC Health
Services Research; 2015 m.;15:274. Gauta:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4506759&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
16. Fuglenes D, Aas E, Botten G, Øian P, Kristiansen IS. Why do some pregnant women prefer cesarean? The influence of parity, delivery experiences, and fear. Am J Obstet Gynecol [Prieiga per internetą]. 2011 m. liepos [cituojama pagal 2016 m. balandžio 8 d.];205(1):45.e1–9. Gauta: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937811003814
17. Adageba R, Danso K, Adusu-Donkor a, Ankobea-Kokroe F. Awareness and Perceptions of and Attitudes towards Caesarean Delivery among Antenatal. Ghana Med J [Prieiga per internetą].
2008 m.;42(4):137–40. Gauta:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2673831&tool=pmcentrez&rendert ype=abstract
18. Pevzner L, Preslicka C, Bush MC, Chan K. Women’s attitudes regarding mode of delivery and cesarean delivery on maternal request. J Matern neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet [Prieiga per internetą]. 2011 m. liepos [cituojama pagal 2016 m. gegužės 8 d.];24(7):894–9. Gauta: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medl&NEWS=N&AN=2163 5180
operacijos. Metodika. Lietuvos akušerių sąjunga. 2014
20. Dursun P, Yanik FB, Zeyneloglu HB, Baser E, Kuscu E, Ayhan A. Why women request cesarean section without medical indication? J Matern Fetal Neonatal Med [Prieiga per internetą]. 2011 m.;24(9):1133–7. Gauta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21668323 21. Penna L, Arulkumaran S. Cesarean section for non-medical reasons. T. 82, International Journal
of Gynecology and Obstetrics. 2003. p. 399–409.
22. Hofberg K, Brockington I. Tokophobia: An unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. Br J Psychiatry. 2000 m.;176(JAN.):83–5.
23. Chong ESY, Mongelli M. Attitudes of Singapore women toward cesarean and vaginal deliveries. Int J Gynecol Obstet. 2003 m.;80(2):189–94.
24. Gibbons L, Belizán JM, Lauer J a, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F. The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Heal Rep Backgr Pap. 2010 m.;1–31. 25. Kraulaidytė V, Puškova I, Zakarevičienė J, Juršėnas R, Laužikienė D, Ramanauskaitė D.
Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktų cezario pjūvio operacijų analizė pagal M . Robsono klasifikaciją. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2011 m.;(2):114–21.
26. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson S a, Hodnett ED, Saigal S, Willan a R. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 m.;356(9239):1375–83.
27. Garmi G, Salim R. Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta. Obstet Gynecol Int. 2012 m.;2012:1–7.
28. MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy MH. Neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to low-risk women: Application of an „intention-to-treat“ model. Birth. 2008 m.;35(1):3–8.
29. Fabijonavičius A, Beliajeva B. Gimdymas Natūraliais Takais Po Vienos Buvusios Cezario Pjūvio Operacijos. Sveik Moksl [Prieiga per internetą]. 2013 m.;23(3):50–2. Gauta: http://sm-hs.eu/index.php/smhs/article/view/476
30. Angeja ACE, Washington AE, Vargas JE, Gomez R, Rojas I, Caughey AB. Chilean women’s preferences regarding mode of delivery: Which do they prefer and why? T. 113, BJOG: An
International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006. p. 1253–8.
31. Hylek EM, Hanna M, Al-khalidi HR, Ph D, Ansell J, Atar D, et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. New England Journal. 2014 m.;981–92. 32. Bettes BA. Cesarean Delivery on Maternal Request: Obstetrician–Gynecologists’ Knowledge,
Perception, and Practice Patterns. Obstet Gynecol [Prieiga per internetą]. 2007 m.;109(1):57–
66. Gauta:
http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2007/01000/Cesarean_Delivery_on_Maternal_R equest_.10.aspx
33. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Survey of obstetricians’ personal preference and discretionary practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 m.;73(1):1–4.
34. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: Cesarean delivery on maternal request March 27-29, 2006. Obstet Gynecol. United States; 2006 m. birželio;107(6):1386–97.
35. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean delivery on maternal request. Committee Opinion No. 559. Obstet Gynecol. 2013 m.;121(559):904–7.
36. Mečėjus K, Makajeva J, Ramašauskaitė D, Mečėjus G. Moterų Požiūris Į Gimdymą Po Praeityje Buvusios Cezario Pjūvio Operacijos. Medicinos teorija ir praktika. 2015 m.;21(4):881–5.
37. Klemetti R, Che X, Gao Y, Raven J, Wu Z, Tang S, et al. Cesarean section delivery among primiparous women in rural China: an emerging epidemic. Am J Obstet Gynecol. 2010 m.;202(1).
38. Koc I. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care [Prieiga per internetą]. 2003 m.;8(1):1–10. Gauta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12725669 39. Tang S, Li X, Wu Z. Rising cesarean delivery rate in primiparous women in urban China:
Evidence from three nationwide household health surveys. Am J Obstet Gynecol. 2006 m.;195(6):1527–32.
40. Buyukbayrak EE, Kaymaz O, Kars B, Karsidag AYK, Bektas E, Unal O, et al. Caesarean delivery or vaginal birth: preference of Turkish pregnant women and influencing factors. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol [Prieiga per internetą]. 2010 m.;30(2):155–8. Gauta:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cmedm&AN=20143975&site=ehost-live
41. Fenwick J, Staff L, Gamble J, Creedy DK, Bayes S. Why do women request caesarean section in a normal, healthy first pregnancy? Midwifery. 2010 m.;26(4):394–400.
