CEZARIO PJŪVIO OPERACIJŲ SKAIČIAUS POKYTIS PO DAUGIAKOMPONENTĖS INTERVENCIJOS TARP PIRMĄ KARTĄ GIMDANČIŲ MOTERŲ LIETUVOJE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Justina Kačerauskienė

CEZARIO PJŪVIO OPERACIJŲ SKAIČIAUS

POKYTIS PO DAUGIAKOMPONENTĖS

INTERVENCIJOS TARP PIRMĄ KARTĄ

GIMDANČIŲ MOTERŲ LIETUVOJE

Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,

medicina (M 001)

Disertacija rengta 2015–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.

Mokslinė vadovė

prof. dr. Meilė Minkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).

Konsultantas

prof. dr. Tahir Mahmood (Šv. Andriaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001).

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkė:

prof. dr. Rasa Verkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).

Nariai:

doc. dr. Daiva Bartkevičienė (Vilniaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001);

prof. dr. Lina Jaruševičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);

prof. dr. Jūratė Macijauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, slauga – M 004);

prof. dr. Dace Rezeberga (Rygos Stradinio universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).

Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. rugpjūčio 9 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Aku-šerijos ir ginekologijos klinikos Didžiojoje auditorijoje.

Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Justina Kačerauskienė

THE CHANGE OF THE CAESAREAN

SECTION RATE AFTER MULTIFACETED

INTERVENTION AMONG NULLIPARAS

IN LITHUANIA

Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,

Medicine (M 001)

Dissertation has been prepared at the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Obstetrics and Gynecology during the period of 2015–2019.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Meilė Minkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).

Consultant

Prof. Dr. Tahir Mahmood (University of St. Andrews, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).

Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:

Chairperson:

Prof. Dr. Rasa Verkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).

Members:

Assoc. Prof. Dr. Daiva Bartkevičienė (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);

Prof. Dr. Lina Jaruševičienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);

Prof. Dr. Jūratė Macijauskienė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical and Health ScienScien-ces, Nursing – M 004);

Prof. Dr. Dace Rezeberga (Ryga Stradins University, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Reseach Council on the 9th _{of August, 2019 at 10 a. m. in the auditorium of the} Department of Obstetrics and Gynecology of Lithuanian University of Health Sciences.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS... 8

1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

2.1. CPO paplitimas ... 12

2.2. CPO atlikimo priežastys ... 15

2.3. CPO privalumai ... 16

2.3.1. Galimybė išgelbėti motinos ir vaisiaus gyvybę ... 16

2.3.2. Galimybė ateityje išvengti dubens dugno disfunkcijos ... 16

2.3.3. Galimybė išvengti gimdymo baimės ... 17

2.3.4. Patogus gimdymo planavimas ... 18

2.3.5. Gynybinė medicina ... 18

2.3.6. Finansinė paskata ... 19

2.4. CPO trūkumai ... 19

2.4.1. Nėščiųjų ir gimdyvių sergamumas ... 19

2.4.2. Gimdyvių mirtingumas ... 21

2.4.3. Naujagimių ir vaikų sergamumas ... 21

2.4.4. Naujagimių ir vaikų mirtingumas ... 22

2.5. Priemonės, skirtos CPO skaičiui mažinti ... 23

2.5.1. Klinikinės intervencijos ... 23

2.5.2. Neklinikinės intervencijos ... 23

2.5.2.1. Sveikatos priežiūros specialistams skirtos intervencijos... 24

2.5.2.1.1. Sveikatos priežiūros specialistų mokymai ir auditas ... 24

2.5.2.1.2. Mokslo įrodymais pagrįstų cezario pjūvio operacijų indikacijų diegimas ir privaloma antroji nuomonė planuojant CPO ... 26

2.5.2.2. Į moterį orientuotos intervencijos ... 26

2.5.2.3. Į sveikatos priežiūros įstaigas orientuotos intervencijos ... 28

2.5.2.3.1. Akušerės ir gydytojo akušerio ginekologo bendradarbiavimo modelis ... 28

2.5.2.3.2. Finansinė paskata ... 28

3. TYRIMO METODAI ... 30

3.1. Intervencijos ... 32

3.1.1. Gimdymų klasifikavimas pagal Robson klasifikaciją ... 32

3.1.2. Profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai ... 33

3.1.3. Gimdymų baigčių auditas ... 34

3.2. Tyrime dalyvavusių ligoninių atranka... 34

3.3. Leidimai atlikti tyrimą... 38

3.4. Tyrimo dalyviai ... 38

3.6. Statistinė duomenų analizė...44

3.7. Tyrėjos vaidmuo atliekant mokslinį tyrimą ...46

4. TYRIMO REZULTATAI ... 47

4.1. Su gimdyvėmis susijusių bendrųjų duomenų analizė ...48

4.1.1. Socialinių ir demografinių rodiklių pokytis tyrimo laikotarpiu ... 48

4.1.2. Su nėštumu susijusių rodiklių pokytis tyrimo laikotarpiu ... 50

4.2. Specifinė gimdymų baigčių analizė ...52

4.2.1. Su gimdymu susijusių rodiklių pokytis tyrimo laikotarpiu ... 52

4.2.2. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis audito ir kontrolinėje grupėse 2012–2014 m. ... 55

4.2.3. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis kontrolinėje grupėje 2014–2016 m. ... 59

4.2.4. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis audito grupėje 2014–2016 m. ... 63

4.3. Perinataliniai rodikliai ...63

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 66

5.1. Socialinių ir demografinių rodiklių pokytis tyrimo laikotarpiu ...67

5.2. Su nėštumu ir gimdymu susijusių rodiklių pokytis tyrimo laikotarpiu ... 68

5.3. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis po intervencijos „Gimdymų klasifikavimas pagal Robson klasifikaciją“ ...70

5.4. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis kontrolinėje grupėje po intervencijos „Profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai“ ...73

5.5. Cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir indikacijų dažnio pokytis audito grupėje po intervencijos „Gimdymų baigčių auditas“ ...74

5.6. Tyrimo stipriosios ir silpnosios pusės ...76

IŠVADOS ... 78 REKOMENDACIJOS ... 79 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 80 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 91 SUMMARY ... 111 PRIEDAI ... 130 1 priedas ...130 2 priedas ...131 3 priedas ...132 4 priedas ...134 CURRICULUM VITAE ... 136 PADĖKA ... 137

SANTRUMPOS

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

FIGO – Tarptautinė akušerių ginekologų federacija EBCOG – Europos akušerių ginekologų bendrija

SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija LR – Lietuvos Respublika

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos DDD – dubens dugno disfunkcija

SNGS – sunkus nėščiųjų ir gimdyvių sergamumas KTG – kardiotokograma

RK – Robson klasifikacija (t. p. klasifikacija pagal Robson, Robson 10 grupių klasifikacija)

PKKK – profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai

AG – audito grupė

ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga KG – kontrolinė grupė

HI – Higienos institutas

NGV – nepakankama gimdymo veikla PGV – pakankama gimdymo veikla

O – oksitocinas

PA – pilnas gimdos kaklelio atsivėrimas NA – nepilnas gimdos kaklelio atsivėrimas

D – distocija

ĮVADAS

Gimdymas – tai procesas, kai suėjus ne mažiau kaip 22+0 _nėštumo sa-vaitėms dėl reguliarių, ritmiškų, stiprėjančių gimdos susitraukimų atsiveria gimdos kaklelis ir jam visiškai atsivėrus, gimdyvei stanginantis, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai [1]. Cezario pjūvio opera-cija (CPO) – tai intervenopera-cija, kai vaisius, jo dangalai ir placenta ištraukiami iš gimdos prapjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą. Esant tam tikroms situacijoms, tai motinos ir naujagimio gyvybę išgelbėti galinti operacija [2], todėl ji turėtų būti atliekama visoms gimdyvėms, kai tai būtina ir medici-niškai pagrįsta [3]. Vis dėlto kai kuriuose pasaulio regionuose, kur sveikatos priežiūros prieinamumas yra ribotas, o nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių mirtingumo rodikliai yra labai aukšti, pvz., Vakarų ir Centrinėje Afrikoje, CPO atliekama vos iki 4,1 proc. [4]. Tuo tarpu daugelyje kitų pasaulio šalių šių operacijų atliekama kelis kartus daugiau ir jų skaičius auga, pvz., lygi-nant 1990 m. su 2014 m., šių operacijų skaičius pasaulyje išaugo nuo 6 iki 19 proc. [5].

Yra nuomonė, kad įtakos CPO dažniui ir jo augimui turi vis dažniau pasitaikantys su motina susiję veiksniai: nutukimas, daugiavaisiai nėštumai, vyresnis pirmą kartą gimdančių moterų amžius, jų noras pačioms nuspręsti, kada ir kokiu būdu gimdyti [6]. Tačiau CPO dažniui svarbūs ir kiti, tiek su gydytojais (patogumas planuoti darbą, gynybinė medicina, asmeniniai finan-siniai interesai), tiek su sveikatos priežiūros institucijomis ir jų vykdoma poli-tika susiję aspektai [7]. Pats svarbiausias, galbūt, yra visuomenės požiūris, nes tikimasi, kad kiekvienas nėštumas baigsis sklandžiai ir be komplikacijų [8].

Cezario pjūvio operacija yra saugi, nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagi-mio mirtingumo arba sunkaus pažeidimo išvengti leidžianti intervencija. Tačiau kaip ir bet kuri kita operacija ji gali turėti neigiamos įtakos tiek moti-nos, tiek naujagimio, kūdikio, vaiko arba suaugusio žmogaus sveikatai. Moterims po operacijos gali pasireikšti su anestezija susijusios komplika-cijos, pogimdyminis kraujavimas, vystytis venų tromboembolija, infekcija, operacinės žaizdos išsiskyrimas, vėliau formuotis sąaugos mažajame dube-nyje, lėtinis skausmas, vaisingumo sutrikimai. Vėlesnių nėštumų metu dažniau pasitaiko placentos implantacijos sutrikimai, negimdinis nėštumas. Naujagimiams ir vaikams CPO yra siejama su dažnesniu kvėpavimo funkci-jos sutrikimu, didesniu kūno svoriu.

Gydytojai, besirūpindami moterimis tiek nėštumo laikotarpiu, tiek gimdymo metu, tiek pogimdyminiu laikotarpiu, pirmieji ir dažniau mato su operacija susijusias grėsmes vėlesnei moterų sveikatai. Didėjantį CPO dažnį sustabdyti jie vieni negali, todėl vienos svarbiausių organizacijų – Pasaulio

sveikatos organizacija (PSO) [7], Tarptautinė akušerių ginekologų organi-zacija (FIGO) [9], Europos akušerių ginekologų bendrija (EBCOG) [10] skatina diegti įvairias intervencijas, kurios padėtų sumažinti be medicininio pagrindo atliekamų cezario pjūvio operacijų skaičių. Tai sveikatos priežiū-ros specialistams skirtos intervencijos (sveikatos priežiūpriežiū-ros specialistų mo-kymai ir auditas bei mokslo įrodymais pagrįstų cezario pjūvio operacijų indikacijų diegimas ir privaloma antrojo gydytojo konsultacija planuojant atlikti CPO), į moterį orientuotos intervencijos ir į sveikatos priežiūros įstaigas orientuotos intervencijos (akušerės ir gydytojo akušerio ginekologo bendradarbiavimo modelis bei finansinės priemonės) [7].

Iki 2012 m. Lietuvoje cezario pjūvio operacijų skaičius tik augo. Tuo metu Lietuvos akušerių ginekologų bendruomenė pradėjo imtis priemonių, skirtų pagerinti gimdyvių priežiūros kokybę ir sumažinti cezario pjūvio operacijų skaičių. Tai gimdymų klasifikavimo pagal Robson klasifikaciją (1 priedas) įdiegimas nacionaliniu lygmeniu (2012–2014 m.), profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai nacionaliniu lygmeniu (2015 m.) ir gimdymų baigčių auditas, vykdytas atsitiktinai atrinktose ligoninėse (2016 m.). Šiame tyrime pristatoma, kaip pasikeitė CPO skaičius po minėtų intervencijų.

1. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti kaip pasikeitė cezario pjūvio operacijų skaičius pirmą kartą gimdančioms moterims Lietuvoje po daugiakomponentės intervencijos, kurią sudarė nacionalinis gimdymų klasifikacijos pagal Robson įdiegimas, nacionaliniai profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai bei cezario pjūvio operacijų skaičiaus ir jų indikacijų reguliarus auditas.

Tyrimo uždaviniai

1. Nustatyti, kaip pasikeitė cezario pjūvio operacijų skaičius ir indi-kacijų joms dažnis tarp pirmą kartą gimdančių moterų Lietuvoje po gimdymų klasifikavimo pagal Robson.

2. Nustatyti, kaip pasikeitė cezario pjūvio operacijų skaičius ir indika-cijų joms dažnis tarp pirmą kartą gimdančių moterų Lietuvoje po profesinės kvalifikacijos kėlimo kursų.

3. Nustatyti, kaip pasikeitė cezario pjūvio operacijų skaičius ir indika-cijų joms dažnis tarp pirmą kartą gimdančių moterų Lietuvoje po gimdymų baigčių audito.

4. Nustatyti, kaip pasikeitė perinatalinis mirtingumas ir su naujagi-miais susiję rodikliai po daugiakomponentės intervencijos.

Darbo aktualumas ir naujumas

Daugelyje pasaulio šalių augantis cezario pjūvio operacijų skaičius kelia susirūpinimą didžiausioms motinos ir vaiko sveikata besirūpinančioms organizacijoms: Pasaulio sveikatos organizacijai, Tarptautinei akušerių gi-nekologų federacijai ir Europos akušerių gigi-nekologų bendrijai. Nepaisant to, kad CPO buvo sukurta siekiant išgelbėti motinos ir vaisiaus gyvybę, ilgai-niui klinikinėms situacijoms neadekvačiai dažnas jų atlikimas pradėjo kelti grėsmę tiek motinų, tiek naujagimių ir vaikų sveikatai [3]. Todėl anksčiau minėtos organizacijos savo nuomonę dėl augančio CPO skaičiaus yra patei-kusios oficialiais kreipimaisis į moterų, sveikatos priežiūros specialistų ir sveikatos priežiūros politiką kuriančių žmonių bendruomenes [7, 9, 10].

Siekiant sustabdyti ir sumažinti augantį CPO skaičių, pasiūlyta įvairių klinikinių ir neklinikinių intervencijų. Neklinikinės intervencijos ir jų potenciali nauda aprašytos PSO 2018 m. išleistose Rekomendacijose [7] ir tais pačiais metais Cochrane duomenų bazėje publikuotoje sisteminėje literatūros apžvalgoje [11]. Tai sveikatos priežiūros specialistams skirtos intervencijos (sveikatos priežiūros specialistų mokymai ir auditas bei mokslo

įrodymais pagrįstų cezario pjūvio operacijų indikacijų įdiegimas ir privalo-ma antroji nuomonė planuojant atlikti CPO), į moterį orientuotos interven-cijos ir į sveikatos priežiūros įstaigas orientuotos interveninterven-cijos (akušerės ir gydytojos akušerio ginekologo bendradarbiavimo modelis bei finansinės priemonės). Minėtuose šaltiniuose iš išvardytų intervencijų efektyviausio-mis priemonėefektyviausio-mis įvardyti auditas (gali būti atliekamas ir pritaikius Robson klasifikaciją) bei profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai. Lietuvoje šios intervencijos pradėtos taikyti nuo 2012 m. Kaip pasikeitė CPO skaičius po jų ir pristatoma šiame darbe.

Šiame tyrime pristatomi rezultatai reprezentuoja, kaip pasikeitė CPO skaičius Lietuvoje. Tuo mūsų tyrimas yra išskirtinis. Į moterį ar į sveikatos priežiūros specialistus orientuotos intervencijos aprašytos kituose tyrimuose, pateikia atskirų ligoninių, regionų arba kelių į tyrimą įtrauktų centrų patirtį. Nors šiame tyrime analizuoti atsitiktinai atrinktų ligoninių rezultatai, tačiau dėl statistiniais metodais apskaičiuoto pakankamo jose buvusių gimdymų skaičiaus mes galime pateikti duomenis kaip nacionalinius.

Šiame darbe pristatoma nauja, tyrimo metu sukurta CPO, atliekamų pra-sidėjus gimdymui, indikacijų klasifikacija. Ji suteikia galimybę kitaip iden-tifikuoti priežastis, dėl kurių atliekama daugiausia operacijų moterims su spontanine gimdymo veikla, palyginti rodiklius su kitų ligoninių analogiškais rezultatais ir pateikti konkrečias rekomendacijas, ką reikėtų tikslingai pada-ryti, siekiant sumažinti operacijų, esant tam tikrai indikacijai, skaičių.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Kasmet pasaulyje gimdo apie 140 mln. moterų [12]. Dauguma gimdy-mų – mažos rizikos, prasideda spontaniškai ir įvyksta natūraliais takais [13, 14]. Tačiau per pastaruosius kelis dešimtmečius gimdymų natūraliais takais sumažėjo, o CPO skaičius daugelyje pasaulio valstybių išaugo [15].

Daugiau nei prieš 30 metų PSO paskelbė, kad tam tikroje populiacijoje CPO neturi būti atliekama daugiau nei 10–15 proc. atvejų. Ši riba buvo pasi-rinkta pastebėjus, kad CPO skaičiui išaugus iki 10–15 proc., nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių mirtingumas mažėja, tačiau, pasiekus šią ribą ir ją viršijus – minėti rodikliai toliau negerėja [16]. Įvairių sričių specialistai (gydytojai, mokslininkai, epidemiologai, sveikatos priežiūros politikos for-muotojai) suabejojo, ar ši 1985 m. paskelbta riba neturėtų būti dar kartą įvertinta, nes keitėsi tiek gimdymų, tiek naujagimių ir kūdikių gydymas bei priežiūra [17]. Be to, 2015 m. viename Amerikos žurnale buvo publikuotas apžvalginis tyrimas, kuriame analizuoti tyrimai iš 194 pasaulio valstybių. Jo autoriai teigė, kad mirtingumo rodikliai nenustoja gerėti pasiekus 10– 15 proc. ribą, o gerėja iki CPO sudaro apie 19 proc. visų gimdymų. Nėščiųjų ir gimdyvių mirtingumo rodikliai gerėja iki pasiekiama 19,1 proc. (95 proc. PI 16,3–21,9) riba, o naujagimių – 19,4 proc. (PI 18,6–20,3) [18]. Vėliau PSO inicijavo kitą tyrimą, kuris rėmėsi nacionalinėmis duomenų bazėmis arba tyrimais, kuriuose publikuoti oficialių šalies institucijų duomenys. Šio tyrimo rezultatai, apėmę 159 pasaulio šalių duomenis, buvo publikuoti 2016 m. Tyrėjai padarė išvadas, jog didesnis nei 10 proc. CPO skaičius populiacijoje nėra susijęs su nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių mirtingu-mo sumažėjimu, o operacija gali sąlygoti sunkias komplikacijas mirtingu-motinai arba naujagimiui, neįgalumą arba mirtį. Dažniau tai nustatoma tuose regio-nuose, kuriuose trūksta įrangos, priemonių ir galimybių užtikrinti saugios chirurgijos principus ir pooperacinių komplikacijų priežiūrą [19]. Todėl atnaujintoje PSO pozicijoje apie cezario pjūvio operacijų skaičiaus augimą Pasaulio sveikatos organizacija nepakeitė anksčiau išreikštos pozicijos, kad CPO neturėtų viršyti 10–15 proc. ribos [17].

Vieno tyrimo, į kurį buvo įtrauktos 169 šalys, apėmusios daugiau nei 98 proc. pasaulio gimdymų, rezultatai parodė, kad lyginant gimdymų baigtis 2000 m. ir 2015 m. labiausiai – 15,4 proc. – CPO skaičius išaugo Rytų Europos ir Centrinės Azijos valstybėse (2.1.1 pav.). Tiek pat CPO skaičius išaugo ir Rytų Azijos bei Ramiojo vandenyno šalyse [4]. Bendra operacijų skaičiaus augimo tendencija (nuo 3,0 iki 4,1 proc.) būdinga net tose šalyse,

kur jų prieinamumas ir atlikimas yra mažiausi – Vakarų ir Centrinės Afrikos valstybėse. Šiuo metu didžiausi CPO dažnio rodikliai yra Lotynų Amerikos ir Karibų šalyse – 44,3 proc. Vakarų Europoje per minėtus 16 metų CPO išaugo 7,3 proc., t. y. nuo 19,6 iki 26,9 proc., o Šiaurės Amerikoje – nuo 24,3 iki 32,0 proc. [4].

2.1.1 pav. CPO dažnio pokytis pasaulyje 2000–2015 m. [4]

Europoje daugiausia CPO atliekama Kipre ir Rumunijoje. Operacija pasi-baigusių gimdymų jose 2015 m. atitinkamai buvo 56,9 ir 46,9 proc. Mažiausia tais metais CPO buvo atlikta Suomijoje (16,4 proc.) ir Norvegijoje (16,5 proc.). Keliais metais anksčiau, t. y. 2010 m., mažiausiai gimdymų cezario pjūvio operacija buvo užbaigta Olandijoje (14 proc.) ir Islandijoje (14,8 proc.), tačiau ilgainiui šių valstybių rodikliai išaugo, atitinkamai – iki 17,4 ir 16,1 proc. Minėtu laikotarpiu augimo tendencija užfiksuota beveik visose Europos šalyse, išskyrus Lietuvą, Latviją, Estiją, Daniją, Portugaliją, Italiją ir Norve-giją (2.1.2 pav.) [20]. Lietuvoje CPO skaičius, lyginant 1995 m. iki 2010 m., išaugo nuo 9,49 iki 24,71 proc., o piką pasiekė 2012 m. – 26,01 proc. [21]. Tuo metu Lietuvoje pradėtos taikyti priemonės, skirtos CPO skaičiui mažinti (Robson klasifikacijos įdiegimas į klinikinę praktiką, profesinės kvalifikacijos

kėlimo kursai bei gimdymų baigčių auditas). Cezario pjūvio operacijų mūsų šalyje 2018 m. buvo atlikta 20,7 proc. [21].

Klinikinėje praktikoje svarbiausia yra ne pasiekti konkrečią CPO ribą, bet užtikrinti, kad operacija būtų atliekama moterims, kurioms ji būtina [19], nes pagrindinė priežastis, dėl kurios visame pasaulyje daugėja CPO, yra mediciniškai nepagrįstos operacijos, būdingos vidutinėmis arba aukštomis gyventojų pajamomis pasižyminčioms šalims [5, 19, 22]. Šalys, kuriose gy-ventojų pajamos yra mažos, net ir mediciniškai pagrįstų operacijų atliekama per mažai, o tai sąlygoja aukštus nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių mirtingumo rodiklius dėl riboto šios gyvybę galinčios išsaugoti operacijos prieinamumo [17, 18, 22].

2.2. CPO atlikimo priežastys

Priežastys atlikti cezario pjūvio operacijas yra medicininės ir nemedici-ninės. Medicininėms priežastims priskiriamos su nėščiąja, nėštumu, vaisiu-mi arba gimdymu susijusios būklės, kurioms esant, gimdymas natūraliais takais keltų grėsmę moters arba vaisiaus, naujagimio sveikatai arba gyvybei. Su nėščiąja susijusioms ligoms priskiriamos motinos akių, ausų, centrinės nervų sistemos, širdies ir kraujagyslių, jungiamojo audinio ir kitų sistemų ligos. Placentos pirmeiga, placentos atšoka, sunki preeklampsija ir kt. priski-riamos su nėštumu susijusioms patologijoms. Vaisiaus sklaidos trūkumai yra su vaisiumi susijusi būklė, kelianti planinės cezario pjūvio operacijos poreikį, o gimdymo metu išryškėjusi dubens ir vaisiaus disproporcija ar nestabili vaisiaus būklė – skubios CPO būtinybę. Dalis šių indikacijų yra absoliučios, pvz., placentos pirmeiga. Paskaičiuota, kad Vokietijoje dėl absoliučių indikacijų atliekama apie 10 proc. visų operacijų. Likusių opera-cijų indikacijos – reliatyvios [23]. Reliatyvioms indikacijoms gali būti pri-skirta: pokyčiai kardiotokogramoje, distocija (tai užsitęsęs lėtai progresuo-jantis arba sustojęs gimdymas) arba vaisiaus sėdmenų pirmeiga ir kt. Tokias indikacijas nevienodai vertina ne tik skirtingi gydytojai, ligoninės, bet ir šalys. Pagal Lietuvoje galiojančią Lietuvos Respublikos (LR) sveikatos ap-saugos ministerijos (SAM) 2014 m. patvirtintą metodiką „Cezario pjūvio operacija. Indikacijos“, viena iš indikacijų atlikti CPO yra „vaisiaus sėdme-nų pirmeiga“ (2 priedas) [1]. Tuo tarpu Vokietijoje, jei nėra kitų gretutinių būklių, izoliuotos indikacijos atlikti CPO dėl vaisiaus sėdmenų pirmeigos nėra [24]. Kitos pagal anksčiau minėtą metodiką [1] indikacijos cezario pjūvio operacijoms pateikiamos 2 priede.

Nemedicininėms indikacijoms galėtų būti priskirtas moters noras. Tai nėra mediciniškai pagrįsta indikacija, nors yra nuomonių, kad moters noras, kad būtų atlikta operacija, gali būti sąlygojamas moters baimės gimdyti, o tai galėtų turėti medicininį pagrindą [25].

2.3. CPO privalumai

2.3.1. Galimybė išgelbėti motinos ir vaisiaus gyvybę

Cezario pjūvio operacija buvo įdiegta kaip motinos ir vaisiaus gyvybę galinti išgelbėti intervencija. Daugiau nei pusės pasaulio valstybių rodiklius apžvelgęs tyrimas parodė, kad tose šalyse, kur cezario pjūvio operacijų atliekama mažiau nei 10 proc., nėščiųjų ir gimdyvių bei perinatalinis mirtin-gumai yra didesni lyginant su tų šalių, kur CPO atliekama daugiau [19]. Sisteminės literatūros apžvalgos rodo, kad daugiau nei trečdalį nėščiųjų ir gimdyvių mirčių ir gyvybei grėsmę keliančių patologijų sudaro tiek nėštu-mo, tiek gimdymo metu arba pogimdyminiu laikotarpiu įvykęs kraujavimas, sustojęs gimdymas arba sepsis [26, 27]. Kitos, tiek motinos, tiek vaisiaus būklę neigiamai veikiančios ir neatidėliotinos pagalbos reikalaujančios prie-žastys yra preeklampsija, eklampsija arba nestabili vaisiaus būklė [28]. Šios patologijos gali būti nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių, kūdikių arba vaikų ilgalaikių komplikacijų, sergamumo ir mirties priežastimis. Apie pusė negyvagimių ir ketvirtadalis naujagimių mirčių įvyksta dėl nėštumo arba gimdymo metu atsiradusių komplikacijų [29]. Nepakankamas cezario pjūvio operacijų prieinamumas, sąlygojantis nėščiųjų ir gimdyvių bei naujagimių sergamumą ir mirtingumą, yra dėl kelių priežasčių: skurdo, sveikatos prie-žiūros ribotų galimybių ir sveikatos prieprie-žiūros specialistų trūkumo [28, 30]. Tanzanijoje atliktas kohortinis tyrimas parodė, kad moterys negali lankytis sveikatos priežiūros įstaigose tiek, kiek reikėtų ir joms negali būti taikoma tinkama antenatalinė priežiūra arba pagalba gimdymo metu [31]. Dažnai į gydymo įstaigas jos atvažiuoja per vėlai arba neplanuotai pagimdo namuose dėl transporto arba pinigų trūkumo [31].

2.3.2. Galimybė ateityje išvengti dubens dugno disfunkcijos

Dubens dugno disfunkcija (DDD) – tai grupė sutrikimų, apimanti lyties organų nusileidimą, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimus, skausmą mažaja-me dubenyje. Ją sąlygoja dubens dugno audinių ir organų anatomijos ir funkcijos pažeidimai [32]. Kai kurie moksliniai tyrimai rodo, kad CPO, atlikta iki spontaninės gimdymo veiklos, gali apsaugoti tarpvietės raumenis nuo pažeidimo arba urogenitalines žiotis nuo pertempimo. Minėtos būklės pasitaiko apie 12–35 proc. pirmą kartą gimdančių moterų [33]. Jos gali būti vertinamos kaip šlapinimosi sutrikimų arba lyties organų nusileidimą suke-liantys veiksniai, todėl moterims, gimdžiusioms CPO būdu, minėtos patolo-gijos gali pasitaikyti rečiau [3, 34]. Visgi pastebėta, kad šio skirtumo nebelieka vyresnėms nei 50 m. moterims ir šlapimo nelaikymo pasireiškimo dažnis yra vienodas tiek gimdžiusiųjų natūraliais takais, tiek CPO būdu [35].

Apie 6 proc. pirmą kartą gimdančių moterų gali būti pažeidžiamos sutrau-kiamojo išangės raumens skaidulos, o tai ateityje gali neigiamai veikti išma-tų sulaikymą [36]. Sutrikimai ypač siejami su instrumentiniu gimdymu, pagalbos teikimu petukų strigimo atveju [37]. Tačiau dubens dugno raume-nis veikia ne tik gimdymas ir vaisiaus slinkimas gimdymo kanalu, bet ir pats nėštumas. Remiantis daugiau nei 15 tūkst. moterų duomenis vertinusio tyrimo rezultatais, net tais atvejais, jei visi naujagimiai gimtų planinių CPO metu, krūvio šlapimo nelaikymo nepavyktų visiškai išvengti, o rizika suma-žėtų nuo 12 iki 5 proc. [38]. Be to, su dubens dugno disfunkcija, kuriai priklauso tiek šlapinimosi sutrikimai, tiek lyties organų iškritimas, susiduria ir moterys, kurios ne tik negimdė, bet ir nebuvo nėščios. Tai rodo kohortinis tyrimas, vertinęs DDD pasireiškimą tarp vienuolių [39]. Po gimdymo moterų dubens dugno raumenų stiprumui atstatyti gali būti taikomi šiuos raumenis stiprinamieji pratimai, kuriuos galima atlikti iš karto po gimdymo ir vėliau [40]. Sisteminė literatūros apžvalga parodė, kad stiprinami dubens dugno raumenys turi teigiamą įtaką ne tik šlapinimosi, lyties organų nusi-leidimo prevencijai, bet ir lytinio gyvenimo kokybei [41].

2.3.3. Galimybė išvengti gimdymo baimės

Baimė yra natūrali emocija, kurią kažkuriuo gyvenimo etapu patiria visi žmonės. Baimės pasireiškimas gali būti įvairus – nuo nerimo iki sunkios fobijos. Nėštumo laikotarpyje moterys dažniausiai susiduria su baimės jaus-mu, susijusiu su pačiu nėštujaus-mu, vaisiumi ir gimdymu. Literatūroje tai įvar-dijama kaip gimdymo baimė, kuri siejama su nežinia, gimdymo skausmo baime, taip pat baime negalėti kontroliuoti paties gimdymo arba užtikrinti gerą vaisiaus ir naujagimio būklę [42, 43]. Visuomenėje yra paplitusi nuo-monė, kad planinė cezario pjūvio operacija gali padėti išvengti perinatalinės mirties arba gimdymo traumos naujagimiui, dažnai siejamos su neurolo-giniais pažeidimais. Vis dėlto moksliniai tyrimai rodo, kad neurologiniai sutrikimai gali prasidėti dar intrauterininiu laikotarpiu ir pasireikšti jau gimusiam naujagimiui, todėl operacija žymesnės įtakos neturėtų daryti [19]. Prieš dvejus metus paskelbta metaanalizė parodė, kad iki 14 proc. visų nėščiųjų susiduria su stipria gimdymo baime [44]. Sisteminė literatūros apžvalga, publikuota 2019 m., parodė, kad gimdymo baimė kartu su gimdy-mo skausgimdy-mo ir galigimdy-mos neigiagimdy-mos įtakos vaisiui ir jo mirties baimė yra dažniausios priežastys, dėl kurios moterys renkasi CPO, nesant medicininių indikacijų [45]. Kita sisteminė 38 tyrimų apžvalga parodė, kad 15,6 proc. moterų pasirinktų gimdyti CPO būdu, jei turėtų galimybę [46]. Kinijoje atlikta 66 tyrimus įtraukusi analizė parodė, kad moterų pasirinkimas gimdyti operacijos būdu dažnėja didėjant nėštumo trukmei: nuo 14 proc. pirmame ir

antrame nėštumo trečdaliuose iki 21 proc. – trečiame [47]. Vienoje Lietuvos ligoninėje taip pat buvo atlikta moterų apklausa, vertinusi, ar jos norėtų gimdyti CPO būdu. Apie 15 proc. respondenčių atsakė „taip“ [48]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) atliktame ir beveik 0,5 mln. gimdymų išnagri-nėjusiame tyrime įrodyta, kad planinės CPO, nesant medicininių indikacijų, sudaro apie 1–2 proc. visų gimdymų [49]. Retrospektyviai atlikti tyrimai, įtraukę septynias Kanados ligonines, arba tyrimas, atliktas vienoje aukščiau-sio lygio paslaugas teikiančioje Šveicarijos ligoninėje, parodė, kad tokių operacijų atliekama apie 0,4–5 proc. [50, 51]. JAV apie 11 proc. [52–54], Australijoje apie 17 proc. visų pirmą kartą atliktų cezario pjūvio operacijų gali būti dėl moters noro [55]. Tačiau skaičiai gali būti ir didesni, nes ta pati intervencija gali būti užkoduota skirtingais kodais, operacijos indikacija gali būti „paslėpta“ po kita indikacija, ypač tais atvejais, kai ligoninės oficialiuose dokumentuose indikacijos cezario pjūvio operacijai „moters noras“ – nėra.

2.3.4. Patogus gimdymo planavimas

Operacija, atlikta darbo dieną, trunkanti apie 1 valandą, gydytojui ir moteriai patogiu laiku yra labiau priimtina nei savaitgalį arba naktį prasidėjęs, lėtai progresuojantis gimdymas, visada galintis baigtis skubia operacija [45, 56]. Asmeninis patogumas gydytojui buvo paminėtas 10 iš 19 tyrimų, analizavusių su gydytoju susijusius CPO veiksnius, nesant medici-ninių indikacijų. Anot pačių specialistų, tokius gimdymus lengva „planuoti“ arba „organizuoti ir kontroliuoti“ [57]. Dėl asmeninio patogumo apie 23 proc. Jungtinių Amerikos Valstijų jaunųjų akušerių ginekologų sutiktų atlikti planinę CPO [58]. JAV akušerių ir ginekologų inicijuotas tyrimas parodė, kad 18 proc. gydytojų patys rinktųsi tokį gimdymo būdą [58]. Pana-šius duomenis pateikė ir tyrėjai iš Didžiosios Britanijos, kur 10 proc. aku-šerių, 21 proc. akušerių ginekologų taip pat rinktųsi planinę CPO [59]. Kai kurioms moterims, renkantis tokį gimdymo būdą, svarbus ne tik patogumas, bet ir galimybė planuoti naujagimio gimimo datą, sieti ją su svarbiais įvykiais, numerologija ir kt. [60, 61].

2.3.5. Gynybinė medicina

Planine tvarka atlikta operacija, esant geroms motinos ir vaisiaus būk-lėms, sąlygoja mažesnę tikimybę ateityje susidurti su teismo institucijomis [56]. Dažniausios priežastys, dėl kurių gydytojai akušeriai ginekologai susi-duria su teismo institucijomis, yra ultragarsu nenustatyta vaisiaus patologija; klaidos antenataliai nustatant diagnozę arba netinkami veiksmai ją nusta-čius; vaisiaus petukų strigimas gimdymo metu su (ar be) plexus brachialis pažeidimu; natūralaus gimdymo priežiūra po buvusios cezario pjūvio

opera-cijos; instrumentinio gimdymo klaidos; neurologinės naujagimio/kūdikio problemos; naujagimių encefalopatija; negyvagimis arba naujagimio mirtis [62]. Šešios iš jų galėtų būti siejamos su neatlikta arba nelaiku atlikta cezario pjūvio operacija. Australijoje atliktas tyrimas parodė, kad nuolatinė baimė būti patrauktam baudžiamojon atsakomybėn lėmė, kad tik 44 proc. apklaustų praktikuojančių gydytojų akušerių ginekologų matytų save po penkerių metų teikiant akušerinę pagalbą [63]. Siekiant išvengti teisminių konfliktų, gydymo įstaigose kuriami mokslo įrodymais pagrįsti gimdymo priežiūros algoritmai. Remdamiesi šiais algoritmais, gydytojai turi instru-mentą savo veiksmų pagrindimui nepalankios gimdymo baigties atveju. Tačiau pati gimdymo priežiūra pagal priimtus ir patvirtintus standartus ne-apsaugo nuo galimybės susidurti su teismo institucijomis, esant blogai gim-dymo baigčiai. Ir priešingai, esant gerai baigčiai, priežiūra, nesivadovaujant jokiais standartais, suteikia visišką apsaugą [8].

2.3.6. Finansinė paskata

Daugelyje pasaulio šalių ir ligoninių cezario pjūvio operacijos kaina yra didesnė nei gimdymo natūraliais takais. Lietuvoje už nekomplikuotą gimdy-mą natūraliais takais ligoninei Valstybinė ligonių kasa prie Lietuvos Respubli-kos sveikatos apsaugos ministerijos sumoka 451,1 Eur, už CPO – 1081,05 Eur. Todėl kuo daugiau atliekama operacijų, tuo daugiau pinigų gauna ligoninė. Be to, po operacijos moterys ligoninėje praleidžia daugiau laiko, o kiekvie-nas lovadienis taip pat kainuoja tam tikrą pinigų sumą [64]. Jungtinėse Amerikos Valstijose publikuotas straipsnis parodė, kad CPO skaičius yra didžiausias tarp privatų draudimą turinčių moterų. Jei draudimas valstybinis, arba pacientas už paslaugas moka pats, CPO skaičius yra atitinkamai mažesnis [65]. Be to, 11 tyrimų apžvelgusi analizė parodė, kad privačiose, pelno siekiančiose ligoninėse, CPO atliekama 1,84 k. daugiau nei pelno nesiekiančiose ligoninėse [66]. Brazilijoje atliktas skerspjūvio tyrimas parodė, kad privačiame sektoriuje atliekama 86,2 proc., o valstybiniame – 29,9 proc. operacijų [67]. Anot tyrimo autorių, griežtų CPO indikacijų nebu-vimas privačiame sektoriuje sudaro sąlygas susijungti ligoninės, finansi-niams, asmeniniams gydytojo ir pacientės interesams [67].

2.4. CPO trūkumai 2.4.1. Nėščiųjų ir gimdyvių sergamumas

Su CPO siejamos operacijos metu, ankstyvuoju pooperaciniu laikotar-piu arba vėliau įvykstančios komplikacijos. Literatūroje išskiriamas termi-nas „sunkus nėščiųjų ir gimdyvių sergamumas (SNGS)“. Juo apibūdinamos

operacijos metu arba ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu įvykstančios komplikacijos, kai yra bent viena iš šių būklių: gimdos plyšimas, su aneste-zija susijusios komplikacijos, šokas, ūminis inkstų nepakankamumas, dirbti-nė plaučių ventiliacija, širdies sustojimas, pogimdyminis kraujavimas, kai atliekama gimdos pašalinimo operacija (histerektomija) arba kraujo perpyli-mas, gimdyvei atlikta histerektomija dėl bet kokios priežasties, veninė tromboembolija, infekcija, operacinės žaizdos išsiskyrimas ir hematoma [3]. Kanadoje buvo atliktas tyrimas, analizavęs daugiau nei 2 mln. gimdymų. Tyrimo duomenimis, po planinės CPO minėtos komplikacijos pasitaiko 2,7 proc. gimdyvių, o gimdžiusioms natūraliais takais – 0,9 proc. [68]. Kito didelės imties (daugiau 100 tūkst. moterų) tyrimo autoriai nustatė, kad po planinių CPO SNGS pasitaiko daugiau nei du kartus, o po skubių – penkis kartus dažniau, nei po gimdymo natūraliais takais [69]. Remiantis Norvegi-joje atlikto tyrimo, įtraukusio per 350 tūkst. gimdyvių, rezultatais, CPO siejama su keturis kartus dažnesne SNGS rizika, nei gimdymas natūraliais takais ir tris kartus didesne SNGS tikimybe kito nėštumo metu [70].

Sisteminės literatūros apžvalgos ir anksčiau minėto didelės imties tyri-mo iš Kanados duomenimis, lyginant su natūraliu gimdymu, po CPO daž-niau pasitaiko su anestezija susijusių komplikacijų (ŠS 2,3; 95 proc. PI 2,0– 2,6), gimdos pašalinimas dėl pogimdyminio kraujavimo (ŠS 2,1; 95 proc. PI 1,2–3,8) arba kitos priežasties (ŠS 3,2; 95 proc. PI 2,2–4,8), kraujo perpyli-mo poreikis, širdies sustojimas, gydymas Intensyviosios terapijos skyriuje ir ilgesnis gydymas ligoninėje [3, 68]. PSO inicijuotas ir 24 pasaulio šalis iš Afrikos, Lotynų Amerikos ir Azijos įtraukęs tyrimas parodė, kad planinės operacijos dažniau siejamos su gimdos pašalinimu dėl pogimdyminio krau-javimo, širdies sustojimu arba ilgesniu gydymu ligoninėje [71]. Vertinant kitas komplikacijas, pastarojo tyrimo autoriai teigia, kad gimdžius CPO būdu nepadaugėja jatrogeninių šlapimo pūslės arba šlapimtakių, gimdos kaklelio pažeidimų, gimdos plyšimų arba plaučių embolijos atvejų [71]. O tyrimai, nagrinėjantys tokias komplikacijas, kaip giliųjų venų trombozė, gimdyvės mirtis, kraujo perpylimo poreikis, žaizdos arba kita pooperacinė infekcija ir su anestezija susijusios komplikacijos, sisteminės literatūros apžvalgos, publikuotos 2018 m., duomenimis, yra prieštaringi [3]. Pastebė-ta, kad ankstesniais metais publikuotuose tyrimuose komplikacijų skaičius buvo didesnis, o dabar komplikacijų mažėja. Manoma, kad toks su operaci-jomis siejamų komplikacijų pokytis galėtų būti sąlygotas saugesnės operavi-mo ir anestezijos technikos, tinkaoperavi-mos anemijos korekcijos prieš operaciją, tinkamo operacijos dėl placentos pirmeigos arba priaugimo planavimo, infekcijų arba tromboembolinių komplikacijų profilaktikos [3, 71, 72].

Vėlyvosioms CPO komplikacijoms moterims priskiriamos sąaugos ma-žajame dubenyje, plonosios žarnos obstrukcija, gausūs ir skausmingi

krau-javimai mėnesinių metu, lėtinis skausmas, vaisingumo, šlapinimosi ir tušti-nimosi sutrikimai [3, 73–75]. Sisteminė literatūros apžvalga, analizavusi vėlyvąsias cezario pjūvio operacijos komplikacijas ir įtraukusi beveik 30 mln. moterų, parodė, kad vėlesnių nėštumų metu dažniau pasitaiko placentos pirmeiga (ŠS 1,74; 95 proc. PI 1,62–1,87), placentos implantacijos sutriki-mai (ŠS 2,95; 95 proc. PI 1,32–6,60), placentos atšoka (ŠS 1,38; 95 proc. PI 1,27–1,49), persileidimas (ŠS 1,17; 95 proc. PI 1,03–1,32), negimdinis nėštumas (ŠS 1,21; 95 proc. PI 1,04–1,40), negyvagimiai (ŠS 1,27; 95 proc. PI 1,15–1,40) ar gimdos pašalinimas (ŠS 3,85; 95 proc. PI 1,06–14,02) [34]. Esant placentos pirmeigai, po vienos CPO placentos priaugimo rizika išauga nuo 3 iki 11 proc., po dviejų – iki 40 proc., po trijų – iki 60 proc., o po keturių ir daugiau – iki 67 proc. nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus [76]. Olandijoje atliktas tyrimas parodė, kad moterims, gimdžiusioms natū-raliais takais, gimdos pašalinimo operacijų dėl patologinės placentos implan-tacijos pasitaiko 1 iš 25 tūkst., tuo tarpu po vienos CPO šis skaičius išauga iki vieno iš 500, po dviejų ir daugiau operacijų – vieno iš 20 atvejų [77]. Po CPO didėja ir gimdos plyšimo rizika (ŠS 25,81; 95 proc. PI 10,96–60,76) [34]. Tačiau didžiausia šios komplikacijos rizika būna tada, kai CPO būna atlikta mažiau nei prieš 6 mėn. ar gimdymą reikia sužadinti prostaglandinais [78]. Dažniau gimdos plyšimas pasitaiko tose šalyse ir gydymo įstaigose, kur aprūpinimas medicinine įranga arba personalo priežiūra yra riboti [3].

2.4.2. Gimdyvių mirtingumas

Beveik prieš 30 metų publikuotas straipsnis, įtraukęs daugiau nei 2 mln. gimdyvių, parodė, kad gimdyvių mirtingumas, gimdant planinės cezario pjūvio operacijos būdu, yra 2,84 karto didesnis, lyginant su gimdymu natūraliais takais [79]. Tačiau šiuolaikinė medicina ir sveikatos priežiūros kokybė sumažino šią riziką ir sisteminė apžvalginių tyrimų analizė bei kiti tyrimai rodo, kad gimdyvių mirtingumas nesiskiria, jei operacija atliekama iki gimdymo pradžios ar gimdoma natūraliai [19, 80, 81]. Jei operacija atliekama skubiai, gimdyvių mirtingumas gali išaugti iki keturių kartų, lyginant su gimdymu natūraliais takais [82–84]. Dažniau gimdyvių mirtys pasitaiko mažomis gyventojų pajamomis pasižyminčiose šalyse [85] arba tais atvejais, kai moteriai yra anksčiau atlikta operacija, t. y. kitų nėštumų metu [86, 87].

2.4.3. Naujagimių ir vaikų sergamumas

Sisteminės literatūros apžvalgos duomenimis, vaikams iki trijų metų amžiaus CPO siejama su dažnesniu kvėpavimo funkcijos sutrikimu arba kvėpavimo sutrikimo sindromu (ŠS 2,6; 95 proc. PI 1,35–5,9) [3], vėliau

jiems gali pasireikšti bronchinė astma [88–90]. Nors visuomenėje vyrauja nuomonė, kad CPO didina atopinio dermatito pasireiškimą, tačiau viena metaanalizė ir vėliau publikuota kita 3000 tiriamųjų analizė to neįrodė [88, 91]. Vienas apžvalginis tyrimas rado koreliaciją tarp CPO ir atopinio dermatito, tačiau autoriai pabrėžė, kad ši liga pasireiškė tiems vaikams, kurių šeimos nariai jau anksčiau turėjo šią patologiją [90].

Naujagimių, gimusių CPO būdu ar natūraliais takais, žarnyno mikrobio-mas skiriasi [92–94]. Tai gali būti siejama tiek su CPO įtaka vėliau dažniau pasireiškiančia alergija maistui (ŠS 3,15; 95 proc. PI 1,14–8,7) [95], tiek su uždegiminėmis žarnų ligomis [34, 88, 96, 97]. Nors atlikta tyrimų, kurie nepatvirtino ryšio tarp CPO ir uždegiminių žarnų ligų [89,98] arba nustatė, kad jos dažnesnės tik berniukams [99], tačiau pastarųjų tyrimų autoriai pažymi, kad tokie jų duomenys gali būti dėl nedidelės tiriamųjų imties ir mažo patologijos pasireiškimo dažnio joje [89]. Mikrofloros skirtumai tarp gimusiųjų natūraliais takais ir CPO metu aiškinami tuo, kad CPO būdu gimę naujagimiai neslenka gimdymo kanalu ir neturi kontakto su makšties mikroflora, arba jis yra nepakankamas. Tokiu būdu netipinė žarnyno mikro-biota gali sudaryti palankias sąlygas daugintis uždegimines būkles palai-kantiems mikroorganizmams [100].

Vyresniems nei trejų metų amžiaus vaikams cezario pjūvio operacija siejama su didesniu kūno svoriu (ŠS 1,22; 95 proc. PI 1,06–1,41), nutukimu, pasireiškiančiu iki penkerių metų, (ŠS 1,59; 95 proc. PI 1,33–1,90), nutuki-mu, pasireiškiančiu 6–15 metų amžiuje, (ŠS 1,45; 95 proc. PI 1,15–1,83) arba suaugusiojo amžiuje (ŠS 1,34; 95 proc. PI 1,25–1,44) [60]. CPO, nepriklausomai nuo to, ar ji buvo atlikta planine (ŠS 2,49; 95 proc. PI 2,19– 2,82), ar skubos tvarka (ŠS 2,63; 95 proc. PI 2,26–3,07), gali turėti įta-kos medžiagų apykaitos sutrikimams [98, 101], gali būti 1 tipo cukrinio diabeto rizikos veiksnys. Tai buvo nustatyta metaanalizėje ir vėliau publi-kuotuose apžvalginiuose tyrimuose [89, 102, 103].

Mokslinėje literatūroje publikuojami straipsniai, kuriais siekiama atsa-kyti į klausimą, kaip cezario pjūvio operacija įtakoja anksčiau minėtas pato-logijas. Manoma, kad CPO metu gimę naujagimiai yra veikiami skirtingo hormonų, fizinių veiksnių, bakterinio arba jatrogeninio (pvz., antibiotikai) f-ono [2]. Tiek anksčiau minėti veiksniai, tiek jų įtaka žarnyno mikrobiotai neigiamai veikia organizmo imuninę sistemą, o tai siejama su anksčiau minė-tomis lėtinėmis ligomis [101, 104, 105].

2.4.4. Naujagimių ir vaikų mirtingumas

CPO gali turėti neigiamos įtakos ir kitų nėštumų metu gimdoje augan-tiems vaisiams. Sisteminė apžvalga rodo, kad negyvagimio gimimo rizika

yra didesnė tais atvejais, jei motinai anksčiau daryta cezario pjūvio operacija [60, 74, 86]. Siekiant to išvengti, pakartotinės CPO dažnai atliekamos planine tvarka ir anksčiau nei prasideda spontaninė gimdymo veikla, dėl to dažniau atsiranda neišnešiotiems arba nebrandiems naujagimiams būdingos komplikacijos [106, 107].

2.5. Priemonės, skirtos CPO skaičiui mažinti 2.5.1. Klinikinės intervencijos

Literatūroje išskiriamos klinikinės ir neklinikinės intervencijos, skirtos mažinti cezario pjūvio operacijų skaičių. Klinikinėms intervencijoms yra priskiriamos priemonės, kurios pasižymi betarpišku sveikatos priežiūros specialisto ir paciento santykiu. Tai yra aktyvi gimdymo priežiūra; parto-gramos naudojimas; vaisiaus būklės vertinimas naudojant kardiotokogramą (KTG) ir vaisiaus periferinio kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei laktatų kiekio tyrimas, joje esant pokyčių; moteriai esant po CPO arba daugiavaisiam nėštumui tinkama priežiūra gimdymo metu, esant vaisiaus sėdmenų pirmeigai: išorinis vaisiaus apgręžimas arba tinkama pagalba, jei gimdoma natūraliais takais [11, 108]. JAV buvo atlikta analizė, įtraukusi 97 tyrimus, publikuotus nuo 1968 m. iki 2012 m., kurie vertino klinikinių intervencijų įtaką mažinant CPO skaičių. Tyrimas parodė, kad tokių priemonių įtaka, mažinant CPO skaičių, nėra vienareikšmė. Vieni autoriai teigia, kad šios priemonės yra efektyvios, tuo tarpu kiti – priešingai, kad, aktyviai didinant kai kurių iš jų skaičių, CPO tik daugėja [109]. Kokybinė sveikatos priežiūros specialistų apklausa parodė, kad patys gydytojai mano, jog kardiotokogramos naudojimas yra per didelis ir lemia papildomų procedūrų gimdymo metu poreikį [110].

2.5.2. Neklinikinės intervencijos

Neklinikinėms intervencijoms priskiriamos priemonės, nesusijusios su konkrečiu specialistu, paciente arba klinikine situacija. Jos orientuotos apskritai į gimdyves, sveikatos priežiūros specialistus, institucijas arba svei-katos priežiūros politiką. Šioms priemonėms priskiriami gimdyvių moky-mai, sveikatos priežiūros specialistų mokymoky-mai, gimdymų baigčių ir CPO skaičiaus auditas bei grįžtamasis ryšys, finansinių priemonių taikymas ir kt. Daugiau nei prieš 10 metų buvo publikuota metaanalizė, vertinusi įvairias intervencijas, skirtas mažinti CPO skaičių. Straipsnio autoriai padarė išvadą, kad geresnių rezultatų galima sulaukti esant ne pavienėms, bet daugiakom-ponentėms intervencijoms [111]. Pavyzdžiui, kai taikomi ne vien sveikatos priežiūros specialistų mokymai, bet juos lydi ir auditas, kuris įvertina, kaip

teorinės ir (ar) praktinės žinios buvo įsisavintos ir taikomos klinikinėje praktikoje.

PSO 2018 m. parengė rekomendacijas apie neklinikines intervencijas, kuriomis naudojantis galima būtų sumažinti CPO skaičių [7].

2.5.2.1. Sveikatos priežiūros specialistams skirtos intervencijos 2.5.2.1.1. Sveikatos priežiūros specialistų mokymai ir auditas

Šią intervenciją sudaro specialistų mokymai, kuriuos turėtų papildyti reguliarus klinikinio darbo auditas ir grįžtamasis ryšys. Nors mokymų metu dažniausiai nagrinėjamos klinikinės intervencijos (žr. aukščiau), tačiau mokymai nėra susiję su konkrečiu specialistu, paciente arba klinikine situacija. Jie orientuoti apskritai į visus sveikatos priežiūros specialistus ir apima mokslo įrodymais pagrįstų rekomendacijų (metodikų) diegimą į klini-kinę praktiką. Rekomendacijų įdiegimą gali lydėti ir praktiniai mokymai, siekiantys įtvirtinti teorines žinias.

Mokymų, lydymų klinikinio darbo audito ir grįžtamojo ryšio, efekty-vumą rodo keli tyrimai. Kanadoje atliktas atsitiktinių imčių klinikinis tyri-mas parodė, kad po tokios intervencijos pavyko sumažinti CPO skaičių mažos rizikos nėščiosioms (ŠS 0,8; 95 proc. PI 0,65–0,97), bet didelės rizikos nėštumų atveju operacijų skaičius nesumažėjo (ŠS 0,96; 95 proc. PI 0,87–1,05) [112]. JAV buvo atliktas tyrimas, vertinęs daugiau nei 15 000 išnešiotų, vienvaisių ir galvos pirmeiga gimdymų baigtis. Jo rezultatai parodė, kad mokymų ir audito su grįžtamuoju ryšiu intervencija padėjo per aštuonerius metus sumažinti CPO skaičių tarp jų nuo 35 iki 21 proc. (p<0,001) [113]. Panašius rezultatus parodė ir kitas tyrimas, kurio metu operacijų skaičius sumažėjo nuo 34,5 iki 19,2 proc. [114]. Teigiama įtaka gali būti nustatyta vertinant ir CPO skaičių visų gimdyvių tarpe. Tai patvirtino tyrimas, kurio metu pateiktas CPO skaičiaus sumažėjimas nuo 22,5 iki 18,6 proc. (p = 0,001) [115]. Siekiant teigiamos mokymų ir grįžta-mojo ryšio įtakos, mažinant CPO skaičių, rekomenduojama, kad mokymų metu būtų akcentuojama ne tik mokslo įrodymais pagrįsta gimdymo priežiūra, bet ir komandinis darbas, pagarbus bendradarbiavimas tarpusa-vyje ir su paciente [116].

Kaip atskira priemonė cezario pjūvio operacijų auditui ir vertinimui, literatūroje išskiriama gimdyvių klasifikacija pagal Robson (RK) (1 priedas) [108, 117–119]. Remiantis šia klasifikacija, visos gimdyvės priskiriamos vienai iš dešimties grupių, kurias vienija bendri su nėštumu ir gimdymu susiję kriterijai: gimdymų skaičius (pirmą ar ne pirmą kartą gimdanti); ankstesnės cezario pjūvio operacijos (buvo atliktos, ar ne); gimdymo veikla (spontaninė, sužadinta arba planinė operacija, neprasidėjus gimdymui);

vai-sių skaičius (vienas ar keli); nėštumo trukmė (<37 savaičių ar ≥37 savaičių); vaisiaus padėtis gimdoje. Paskaičiavus, kiek CPO atliekama kiekvienoje grupėje, galima nustatyti moterų grupes, kuriose jų atliekama daugiausia ir duomenis lyginti su kitų ligoninių arba šalių analogiškais duomenimis [108]. PSO šią klasifikaciją rekomenduoja kaip priemonę, skirtą monitoruoti CPO dažnį bendrai arba skirtingose moterų grupėse bei lyginti duomenis tarp skirtingų gydymo įstaigų [120]. Šiai nuomonei pritaria ir FIGO [9] bei EBCOG [10].

Lietuvoje buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo didžioji dauguma šalies ligoninių. Tyrime dalyvavusiose ligoninėse gimdė apie 90 proc. visų šalies gimdyvių. Tyrimo metu vertinta, kaip Robson klasifikacijos įdiegimas galėjo paveikti CPO skaičių. Atlikus skaičiavimus paaiškėjo, kad po šios intervencijos CPO skaičius sumažėjo nuo 26,9 iki 22,7 proc. (p<0,001) [121]. Čilėje buvo atliktas panašus tyrimas. Jo metu taip pat buvo įdiegta Robson klasifikacija ir vertintas šios intervencijos vaidmuo mažinant CPO skaičių. Po tyrimo paaiškėjo, kad operacijų sumažėjo nuo 36,8 iki 26,5 proc. (ŠS 0,71; 95 proc. PI 0,63–0,81) [122]. Vėliau gimdymų klasifikavimas pagal Robson nebuvo tęsiamas ir, praėjus 9 mėn., CPO skaičius išaugo iki 31,8 proc. (ŠS 1,19; 95 proc. PI 1,09–1,32) [122]. Brazilijoje atlikto pana-šaus tyrimo duomenimis, bendrasis 1 ir 2 grupėse atliktų CPO skaičius su-mažėjo daugiau nei 20 proc. nuo 34,6 iki 13,5 proc. [123].

Literatūroje publikuojami keli tyrimai, kurių metu buvo taikomos dau-giakomponentės intervencijos. Jose šalia Robson klasifikacijos įdiegimo buvo taikyti ir gimdymo priežiūrai skirti mokymai. Italijoje atliktas tyrimas, nagrinėjęs 1–4 pagal Robson klasifikaciją gimdyvių grupes, pateikė 6,9 proc. CPO skaičiaus sumažėjimą nuo 17,2 iki 10,3 [124]. Švedijoje atlikto tyrimo objektas buvo pirmą kartą gimdžiusios moterys, priskirtos 1 arba 2 grupėms pagal Robson klasifikaciją. Po intervencijos, pirmą kartą gimdžiusių moterų su spontanine gimdymo veikla tarpe CPO pavyko sumažinti nuo 10 iki 3 proc., 1 ir 2 grupėse bendrai – nuo 17,5 iki 7 proc. [125].

Nepaisant to, kad pastaruosiuose dviejuose tyrimuose pateikti daugia-komponenčių intervencijų rezultatai, tačiau Robson klasifikacijos indėlis išlieka svarus. Ši klasifikacija naudinga mažinant CPO skaičių ir jos įtaka gali būti grindžiama Hawthorne efektu [126]. Juo aiškinamas principas, kad nieko daugiau nedarant, tik stebint žmonių darbą, keičiasi jų elgesys.

2.5.2.1.2. Mokslo įrodymais pagrįstų cezario pjūvio operacijų indikacijų diegimas ir privaloma antroji nuomonė planuojant CPO PSO rekomenduoja, kad klinikinėje praktikoje būtų vadovaujamasi įro-dymais pagrįstomis CPO indikacijų nustatymo metodikomis ir privaloma antrąja nuomone prieš planuojant atlikti cezario pjūvio operaciją. Pabrė-žiama, kad tokia intervencija galima tik tose gydymo įstaigose, kur antrąją nuomonę gali suteikti tokią pačią ar aukštesnę kvalifikaciją turintis gydy-tojas (ekspertas) nei suinteresuotasis. Be to, ekspertas turėtų dirbti toje pačioje gydymo įstaigoje, vadovautis CPO indikacijų nustatymo metodiko-mis bei būti oficialiai paskirtas šiai funkcijai [7]. Vieno daugiacentrio atsi-tiktinių imčių tyrimo metu buvo įdiegtos indikacijų cezario pjūvio opera-cijoms rekomendacijos, kurių laikymąsi užtikrino antrąją nuomonę ir lemia-mą sprendilemia-mą pateikiantis gydytojas ekspertas. Tokia intervencija padėjo sumažinti CPO skaičių nuo 26,3 iki 24,7 proc. (p = 0,044) [127]. Taikant intervenciją, nei motinų, nei naujagimių būklė nepablogėjo ir perinatalinis mirtingumas nepakito [127]. Kinijoje atliktame tyrime panašios interven-cijos metu CPO skaičių pavyko sumažinti nuo 37 iki 30,7 proc. [128]. PSO ekspertų nuomone, gydytojų sprendimai dėl konkrečios CPO reikalingumo, indikacijų operacijoms apskritai ir indikacijų pagrįstumo tiesiogiai priklauso nuo to, kiek specialistai patys nori prisidėti prie operacijų skaičiaus mažini-mo. Tai gali priklausyti nuo baimės būti apkaltintam, kad CPO atliekama per daug ir priešingai – nuo baimės, kad nesiimta operacinių veiksmų, kai tai kelia grėsmę ateityje susidurti su teismo institucijomis; tiesioginės finan-sinės paskatos atliekant CPO; dėl patogumo atliekant iš anksto suplanuotą operaciją arba asmeninės nuomonės apie gimdyvę: jos pasiruošimą gimdyti natūraliais takais, kūno svorį, amžių ir kitus veiksnius [7].

2.5.2.2. Į moterį orientuotos intervencijos

Kita PSO rekomenduojama intervencija nukreipta į pačią moterį ir jos švietimą. Tam priskiriami: antenataliniai mokymai apie gimdymą, baimę, skausmą ir jo malšinimo būdus, gimdymo būdus, jų privalumus ir trūkumus; specialių mokymų ir atsipalaidavimo programos, kurių tikslas – valdyti savo baimę ir stresą, susijusį su gimdymu. Šių programų metu gali dalyvauti nėščiosios vienos arba su joms artimais žmonėmis. Vieno atsitiktinių imčių tyrimo duomenimis, tais atvejais, kai mokymų metu būdavo akcentuojami natūralaus gimdymo privalumai, nepriklausomai nuo to, ar moterys lankėsi vienos, ar su artimaisiais, joms atliktų CPO skaičius visais atvejais sumažėjo (atitinkamai – ŠS 0,55; 95 proc. PI 0,33–0,89 ir ŠS 0,59; 95 proc. PI 0,37– 0,94) [129]. Kiti du tyrimai buvo atlikti Irane. Vieno jų metu paaiškėjo, kad po mokymų reikšmingai išaugo gimdymų natūraliais takais skaičius tiek

vienoms (ŠS 2,25; 95 proc. PI 1,16–4,36), tiek su artimaisiais (ŠS 2,13; 95 proc. PI 1,09–4,16) antenataliniuose mokymuose besilankiusioms mote-rims [130]. Tuo tarpu kito atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo rezultatai teigiamos antenatalinių mokymų įtakos, mažinant CPO skaičių, neparodė (ŠS 1,03; 95 proc. PI 0,72–1,49) [131]. Psichoemocinio streso valdymo nauda, mažinant CPO skaičių (ŠS 0,36; 95 proc. PI 0,15–0,86), įrodyta Feinberg ir kt. atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 150 moterų [132]. Atsipalaidavimo programos įtaka buvo vertinta atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo metu. Programą vedė slaugytojos, prižiūrimos klinikinio psichologo. Po tyrimo paaiškėjo, kad tokio pobūdžio priemonė galėjo būti siejama su CPO skaičiaus sumažėjimu (ŠS 0,22; 95 proc. PI 0,11–0,43) [133]. Kito atsitiktinių imčių tyrimo metu, moterims, turėjusioms didelę baimę gimdyti natūraliais takais, mokymus vedė keturi psichologai. Jų pagalba gimdyvėms pavyko suvaldyti baimę ir gimdžiusiųjų natūraliais takais padaugėjo (ŠS 1,33; 95 proc. PI 1,11–1,61) [134]. Mokslinėje literatūroje publikuota ir tyrimų, kuriais neįrodyta panašaus pobūdžio mokymų teigiama įtaka maži-nant CPO skaičių [135]. Taip pat teigiamo poveikio nebuvo, kai mokymai buvo skirti tik būsimų gimdyvių partneriams [136], psichologinė pagalba teikta telefonu [137] arba norimą informaciją buvo bandoma perteikti dalijant lankstinukus [138].

Literatūroje pateikiami duomenys apie intervencijų, orientuotų į moterį, efektyvumą yra prieštaringi. Kokybinis tyrimas, publikuotas 2018 m., parodė, kad skirtingo išsilavinimo ir poreikių moterims reikalingas skirtin-gas informacijos pateikimas [139]. Kalba, medicininių terminų vartojimas, vaizdinės priemonės – visa tai turėtų būti tinkamai įvertinta prieš pristatant ją moterims. Todėl, norint pasiekti teigiamų rezultatų, rekomenduojama, organizuojant mokymus, remtis kitų tyrėjų patirtimi, kuriant mokymų struktūrą, o pradėjus mokymus, įvertinti, ar jie veikia taip, kaip tikimasi [7]. Be to, svarbu prisiminti, kad moterys yra veikiamos daugybės informacijos šaltinių, kurie gali lemti jų pasirinkimą [139]. Dažniausiai tai draugų, šeimos narių arba žiniasklaidoje pateikiamos gimdymo istorijos. Todėl moterims svarbiausias ne vienkartinis, bet nuolatinis jų palaikymas bei jų ir sveikatos priežiūros specialisto tiesioginis kontaktas ir atsakymai į visus rūpimus klausimus [139].

2.5.2.3. Į sveikatos priežiūros įstaigas orientuotos intervencijos 2.5.2.3.1. Akušerės ir gydytojo akušerio ginekologo

bendradarbiavimo modelis

Šis modelis pagrįstas tarpusavio bendradarbiavimu tarp akušerės ir gydytojo akušerio ginekologo. Akušerės vaidmuo ir svarba gimdymo metu akcentuojama ne viename straipsnyje [140]. Teigiama, kad jos geba sujungti rutiniškai atliekamas medicinines procedūras su pagarba moteriai ir pagar-bia jos priežiūra [141], o tai gali turėti teigiamos įtakos gimdymų baigtims [142]. Vis dėlto yra nemažai ligoninių, kuriose akušerės atlieka slaugytojų arba dulų darbą. Todėl PSO rekomenduoja tokį bendradarbiavimo tarp akušerės ir gydytojo akušerio ginekologo modelį, kurį taikant, akušerė viena prižiūrėtų gimdymą, o gydytojas, neturėdamas jokių kitų klinikinių pareigų, privalėtų teikti pagalbą 24 val. per parą (ir budėdamas namuose), vos prireikus akušerei. Šio modelio nauda nagrinėta JAV atliktame tyrime, analizavusiame 5000 gimdymų [143]. Nors PSO šio tyrimo rezultatus ir pačią intervenciją įvardija kaip „mažo patikimumo“, tačiau tyrėjams pavyko nustatyti, kad, įdiegus minėtą intervenciją, pirmą kartą atliktų cezario pjūvio operacijų buvo 7 proc. mažiau nei prieš ją, o gimdymų natūraliais takais po CPO padaugėjo nuo 13,3 proc. prieš intervenciją iki 22,4 proc. po jos [143]. Kitas tyrimas, įtraukęs 550 000 moterų gimdymus, parodė, kad tokio modelio įdiegimas padėjo sumažinti sužadintų gimdymų skaičių (ŠS 0,85; 95 proc. PI 0,71–0,99), tačiau CPO skaičiui įtakos neturėjo (ŠS 1,02; 95 proc. PI 0,97–1,1) [144]. Italijoje atliktas tyrimas, kurio metu mažos nėš-tumo rizikos moterys pačios galėjo pasirinkti, ar gimdymo metu jas prižiū-rės gydytojas ar akušerė, parodė, kad, prižiūrint akušerėms, rečiau atliekami CPO, gimdymo veiklos stimuliavimas, tarpvietės kirpimai arba instrumen-tiniai gimdymai [145]. Panašius rezultatus pristatė ir tyrėjai iš Lietuvos [146].

2.5.2.3.2. Finansinė paskata

Literatūroje publikuoti tyrimai, vertinantys su finansais susijusių inter-vencijų įtaką, siekiant mažinti CPO skaičių. Viena jų – suvienodinti įkainius už operaciją arba natūralų gimdymą. Teigiamas šios intervencijos poveikis galėtų būti grindžiamas tuo, kad vienodas įkainis neskatina greičiau priimti sprendimą gimdymą užbaigti cezario pjūvio operacija. Be to, suvienodinus įkainį, sumažėja finansinės įplaukos, todėl rečiau atliekamos ir kitos medici-ninės procedūros, reikalaujančios papildomų lėšų, pvz., nuolatinis vaisiaus būklės monitoravimas, o tai, savo ruožtu, taip pat neretai siejama su didesne CPO atlikimo rizika. Tokios intervencijos įtaka buvo nagrinėta keliuose

tyrimuose. Kai kuriuose iš jų intervencijos įtaka CPO skaičiui buvo nereikšminga [147, 148]. Kituose buvo nustatytas CPO skaičiaus sumažė-jimas nuo 22,5 iki 21,3 proc. [149] arba nuo 22,8 iki 19,56 (p<0,001) [150]. Dėl prieštaringų duomenų PSO minėtos intervencijos efektyvumą įvardija kaip „labai mažo patikimumo“ [7]. Todėl yra ir kita nuomonė: norint, kad finansinė paskata turėtų reikšmingos įtakos CPO skaičiui, už saugų natūralų gimdymą turėtų būti mokama daugiau nei už operaciją [147]. Ispanijoje buvo pritaikyta dar viena su finansais susijusi intervencija. Siekiant išlaikyti stabilų CPO skaičių, atsakingos institucijos pasiūlė gydymo įstaigoms finansinę paramą, jei nebus viršyta 21 proc. gimdymų CPO būdu riba. Tačiau ši finansinė iniciatyva nepasitvirtino, CPO skaičius po intervencijos nesumažėjo ir išliko didesnis nei 24 proc. Viena iš priežasčių, anot tyrimo autorių, buvo tai, kad sumažinus CPO skaičių, sumažėtų įplaukų už jas suma, nes gimdymas natūraliais takais kainuoja mažiau, o pasiūlyta finansinė parama neatsvertų to sumažėjimo [151].

3. TYRIMO METODAI

Šiame darbe tirta kaip pasikeitė cezario pjūvio operacijų skaičius ir indikacijų joms dažnis po daugiakomponentės intervencijos tarp pirmą kartą gimdančių moterų Lietuvoje. Pirmą kartą gimdančiomis moterimis įvardy-tos gimdyvės, kurių nėštumai buvo išnešioti, vienvaisiai, galvos pirmeiga, su spontanine (1 grupė, pagal RK) arba sužadinta (2A grupė, pagal RK) gimdymo veikla arba planine cezario pjūvio operacija, neprasidėjus gimdymui (2B grupė, pagal RK) ir gimdžiusios tyrimo laikotarpiu atrinktose ligoninėse. Moterys, priskirtos 2A ir 2B grupėms, kartu sudarė 2 grupę (1 priedas).

Daugiakomponentė intervencija buvo taikoma 2012–2016 m. (3.1 pav.). Pirmoji intervencija – gimdymų klasifikavimas pagal Robson buvo pradėta diegti 2012 m., profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai – 2015 m., o trečioji intervencija – gimdymų baigčių auditas – 2016 m. Tyrime dalyvavusios ligoninės buvo suskirstytos į audito ir kontrolinę grupes. Pirmosios dvi intervencijos buvo taikomos nacionaliniu mastu ir veikė abiejų grupių ligonines, o trečioji buvo skirta tik audito grupės ligoninėms. Todėl audito ir kontrolinė grupės buvo išskirtos priklausomai nuo to, ar buvo ligoninėse taikytas gimdymų baigčių auditas, ar ne. Nors Robson klasifikacijos įdie-gimas į klinikinę praktiką buvo pradėtas nacionaliniu mastu ir veikė visas ligonines vienodai, tačiau kaip pasikeitė CPO skaičius po šios intervencijos buvo vertinta abiejose grupėse atskirai, siekiant nustatyti, ar nebuvo reikš-mingų CPO skaičiaus skirtumų prieš intervenciją ir ar nebuvo reikšmingo CPO skaičiaus pokyčio tarp abiejų grupių po jos, t. y., ar intervencija visas ligonines veikė panašiai. Vertinant, kaip pakito CPO skaičius po antrosios intervencijos, buvo tiriamos kontrolinės grupės ligoninės, nes audito grupėje 2016 m. buvo perspektyviai taikomas gimdymų baigčių auditas.

3.1 pav . C ez ar io pj ūv io ope rac ijų s kai či aus k iti m o po daugi ak om pone nt ės int er ve nc ijos v er tini m o s che m a

3.1. Intervencijos

3.1.1. Gimdymų klasifikavimas pagal Robson klasifikaciją

Prieš pradedant daugiakomponentę intervenciją, Lietuvos akušeriai ginekologai žinojo Robson klasifikaciją ir jos paskirtį. Tačiau nacionaliniu lygmeniu gimdymai pagal Robson klasifikaciją nebuvo klasifikuojami. Prieš pradedant šią nacionalinę intervenciją, 2011 m. pabaigoje Lietuvos akuše-riams ginekologams buvo priminti pagrindiniai Robson klasifikacijos princi-pai, tačiau specialių gimdymų klasifikavimo mokymų arba kursų nebuvo. Visų Lietuvos akušerijos paslaugas teikiančių stacionarų buvo prašoma, kad gimdymai nuo 2012 m. sausio 1 d. būtų klasifikuojami pagal Robson klasifi-kaciją, nors oficialių sveikatos apsaugos ministro arba ligoninių vadovų įsa-kymų nebuvo. Gimdymų neklasifikavo privati ir kelios valstybinės ligoninės. Tai buvo vienos mažiausiai gimdymų turėjusios ligoninės, todėl gimdymų neklasifikavimas jose nebuvo reikšmingas nacionaliniam CPO skaičiaus pokyčiui.

Robson klasifikacijos įdiegimo į klinikinę praktiką intervencija vyko dviem etapais. Pirmas etapas tęsėsi nuo 2012 m. sausio 1 d. iki gruodžio 31 d. Kiekvieną mėnesį visi gimdymai buvo skirstomi pagal Robson klasifikacijos principus. Skirtingose ligoninėse nebuvo vieningos sistemos, reglamentuojančios, kas turėtų klasifikuoti gimdymus. Vienose ligoninėse tai atliko atsakingi darbuotojai (pvz., skyriaus vadovas), kitose – bet kuris gydytojas, prižiūrėjęs gimdymą. Gavus visus 2012 m. suklasifikuotų pagal Robson klasifikaciją gimdymų duomenis, 2013 m. jie buvo išanalizuoti ir pristatyti specialiai rezultatų aptarimui skirtoje konferencijoje, kurioje daly-vavo ne tik gydytojai akušeriai ginekologai, bet ir ligoninių ir Akušerijos skyrių vadovai, Lietuvos Respublikos Vyriausybės ir Seimo nariai. Joje buvo pristatyti skirtingų Lietuvos ligoninių gimdymų duomenys: bendrasis CPO skaičius, operacijų pasiskirstymas skirtingose grupėse pagal Robson bei palyginti rodmenys tarp skirtingų vienodo lygio akušerijos paslaugas teikiančių ligoninių ir su tarptautinėmis rekomendacijomis. Taip pat prieita bendros išvados, kad Robson klasifikacija yra tinkama priemonė CPO skai-čiui vertinti, moterų grupėms, kurioms atliekama daugiausia operacijų, nu-statyti bei palyginti ir gali būti naudojama ne tik atskirose ligoninėse, bet ir nacionaliniu lygmeniu siekiant įvertinti ligoninių kokybinius rodiklius.

Antruoju laikotarpiu, kuris tęsėsi nuo 2014 m. sausio 1 d. iki gruodžio 31 d., ligoninėse buvo tęsiamas gimdymų klasifikavimas pagal Robson klasifi-kaciją.

Siekiant įvertinti kaip pasikeitė CPO skaičius ir indikacijų joms dažnis po Robson klasifikacijos įdiegimo į klinikinę praktiką, retrospektyviai buvo palyginti 2012 ir 2014 m. gimdymų baigčių duomenys.

3.1.2. Profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai

Profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai (PKKK) Lietuvoje buvo vykdo-mi 2015 m. Tai buvo Lietuvos ir Šveicarijos konfederacijos bendradarbia-vimo programos dalis [152]. Su sveikatos sektoriumi buvo susijusios dvi programos: „Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros ge-rinimas Lietuvoje“ ir „Energiją tausojančių technologijų įdiegimas Lietuvos ligoninėse, teikiančiose sveikatos priežiūros paslaugas nėščiosioms, gimdy-vėms ir naujagimiams“. Pagal programą „Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros gerinimas Lietuvoje“, ligoninės buvo aprūpintos modernia medicinos įranga, organizuoti profesinės kvalifikacijos kėlimo kursai, sukurtos 72 akušerijos ir neonatologijos diagnostikos ir gydymo metodikos, sukurta kompiuterinė nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos duomenų bazė. Gydytojų akušerių ginekologų ir neonatologų parengtos standartizuotos akušerijos ir neonatologijos diagnostikos ir gydymo meto-dikos pateiktos tiek spausdintiniu, tiek elektroniniu būdu [1]. Elektroninis variantas turi atvirą prieigą bet kuriam interesantui. PKKK buvo organi-zuojami siekiant pristatyti standartizuotas akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikas bei pagerinti klinikinius įgūdžius simuliuojant ūmines akušerines būkles. Mokymai buvo organizuojami keletą kartų ir įvairiuose Lietuvos miestuose. Taip buvo siekiama užtikrinti didesnį dalyvių skaičių, nes pag-rindinis PKKK tikslas buvo užtikrinti, kad visose Lietuvos ligoninėse, tei-kiančiose akušerijos paslaugas, žinios apie įvairias akušerines situacijas būtų vienodos ir veiksmai, atliekami joms esant, taip pat nesiskirtų. Tai reiškia, kad moterims, prireikus specializuotos akušerinės pagalbos, ji vienodai būtų teikiama nepriklausomai nuo stacionaro, į kurį pacientė hospitalizuota. Kursų dalyviai buvo Lietuvos ligoninių, teikiančių akušerijos paslaugas, specialistai: akušeriai ginekologai, akušerės, neonatologai ir neonatologų slaugytojos (iš viso 2577 dalyviai). Kursus, kuriuos sudarė teorinė ir prakti-nė dalys, vedė specialiai jiems parengti instruktoriai. Teoriprakti-nė dalis apėmė prieš kursus vykusį savarankišką standartizuotų metodikų nagrinėjimą. Praktinės dalies metu įtvirtinti instrumentinio gimdymo, petukų strigimo, komandinio darbo ir kt. įgūdžiai. Pasibaigus kursams, kiekvienas dalyvis turėjo išlaikyti įgūdžių egzaminą.

Siekiant įvertinti kaip pasikeitė CPO skaičius ir indikacijų dažnis tarp pirmą kartą gimdančių moterų po PKKK, retrospektyviai buvo palyginti 2014 m. ir 2016 m. gimdymų baigčių duomenys kontrolinėje grupėje.