LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
DEIVĖ ŠURMAITIENĖ
MOTERŲ, SERGANČIŲ KRŪTIES VĖŽIU,
SU SVEIKATA SUSIJUSIOS GYVENIMO KOKYBĖS IR SĄSAJŲ
SU FORMUOJANČIAIS VEIKSNIAIS BEI ĮSITRAUKIMU Į
PRASMINGAS VEIKLAS VERTINIMAS, TAIKANT
ERGOTERAPIJĄ BENDRUOMENĖJE
Magistro studijų programos ,,Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005) baigiamasis darbas
Darbo vadovė
doc. dr. Daiva Petruševičienė
Darbo konsultantė
asist. Daiva Baltaduonienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 ABSTRACT ... 6 SANTRUMPOS ... 9 ĮVADAS ... 11 Problemos aktualumas. ... 11Mokslinis naujumas ir praktinė darbo reikšmė. ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Krūties vėžys (bendra samprata, priežastys ir rizikos veiksniai, diagnostika, klasifikacija, stadijos) ... 13
1.1.1. Krūties vėžio epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje ... 17
1.1.2. Sergančiųjų krūties vėžiu ligos klinikinė išraiška ... 18
1.1.3. Kompleksinis krūties vėžio gydymas ... 19
1.1.4. Šalutiniai (nepageidaujami) krūties vėžio gydymo poveikiai ... 20
1.2. Sergančiųjų krūties vėžiu gyvenimo kokybė ... 21
1.2.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata... 22
1.3. Reabilitacijos specialistų pagalbos ypatumai sergančiųjų krūties vėžiu bendruomenės lygmenyje ... 25
1.3.1. Ergoterapijos taikymas sergančiųjų krūties vėžiu bendruomenėje... 28
1.3.2. Tikslingos ir prasmingos veiklos samprata taikant ergoterapiją bendruomenėje ... 31
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 34
2.1. Tiriamųjų imtis ... 34
2.2. Tyrimo metodai ir tyrimo eiga ... 37
3. TYRIMO REZULTATAI ... 44
3.1. Moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas .... 44
3.1.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaita tiriamojoje grupėje ... 44
3.1.2. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaita kontrolinėje grupėje ... 45
3.1.3. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitos grupėse palyginimas ... 45
3.2. Moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaita, priklausomai nuo formuojančių veiksnių ... 47
3.2.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaita grupėse priklausomai nuo sociodemografinių veiksnių ... 47
3.2.2. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaita grupėse priklausomai nuo klinikinių veiksnių ...58
3.3. Tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas vertinimas ... 75
3.4. Tiriamosios grupės įsitraukimo į prasmingas veiklas ir su sveikata susijusios gyvenimo
kokybės kaitos sąsajos ... 76
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 79
IŠVADOS ... 82
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 83
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 84
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 85
SANTRAUKA
Deivė Šurmaitienė. Moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir sąsajų su formuojančiais veiksniais bei įsitraukimu į prasmingas veiklas vertinimas, taikant ergoterapiją bendruomenėje. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – doc. dr. Daiva Petruševičienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2016; 93 p.
Darbo tikslas. Įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir sąsajas su formuojančiais veiksniais bei įsitraukimu į prasmingas veiklas, taikant ergoterapiją bendruomenėje.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, taikant ergoterapiją bendruomenėje. 2. Įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, priklausomai nuo formuojančių veiksnių. 3. Įvertinti tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas kaitą, taikant ergoterapiją bendruomenėje. 4. Įvertinti tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitos sąsajas.
Tyrimo metodika ir dalyvės. Tyrimas buvo atliekamas 2016 m. gegužės – birželio mėn. Kauno mieste, tarpininkaujant Onkologinėmis ligomis sergančių moterų draugijos ,,Eivena“ ir Kauno apskrities moterų sveikatos draugijos ,,Alma“ pirmininkėms. Tiriamosios buvo atrinktos pagal nustatytus kriterijus. Iš viso atrankos kriterijus atitiko ir tyrime dalyvavo 22, krūties vėžiu sergančios moterys. Tyrimo dalyvės buvo atsitiktine tvarka suskirstytos į dvi grupes: tiriamąją ir kontrolinę. Abiejose grupėse tiriamosios pasiskirstė po lygiai. Pagal analizuotų sociodemografinių rodiklių ir klinikinių veiksnių grupes bei pagal su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo rezultatus, tiriamųjų pasiskirstymas tarp grupių tyrimo pradžioje reikšmingai nesiskyrė, p≥0,05. Tyrimo eigoje tiriamosios grupės dalyvės dalyvavo 6 savaičių trukmės ergoterapijos bendruomenėje programoje ir įprastose draugijų veiklose, o kontrolinės grupės dalyvės – tik įprastose draugijų veiklose. Tyrimo metu vertinome moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę EORTC
QLQ-C30 ir jo modulio QLQ-BR23 klausimynais, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą
priklausomai nuo sociodemografinių ir klinikinių veiksnių remiantis apklausos pagal autorės sudarytą tyrimo anketą rezultatais bei tiriamosios grupės dalyvių įsitraukimą į prasmingas veiklas - Įsitraukimo į prasmingas veiklas testu (tyrimu), ne ūmiu ligos periodu - tyrimo pradžioje ir po 6 savaičių. Lyginant grupių rezultatus, vertinome ergoterapijos bendruomenėje įtaką krūties vėžiu sergančiųjų su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei ir įsitraukimui į prasmingas veiklas.
Darbo išvados. 1. Įvertinus moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, nustatėme statistiškai reikšmingai geresnius tiriamosios grupės moterų, dalyvavusių
ergoterapijos bendruomenėje programoje, bendros gyvenimo kokybės, kasdienės veiklos, fizinių, emocinių, pažintinių ir socialinių funkcijų, nuovargio, nemigos, ir finansinių sunkumų (EORTC
QLQ-C30) bei sisteminio gydymo pašalinio poveikio, ir krūties simptomų (EORTC QLQ-BR23)
skalių vertinimo rezultatus, lyginant su kontrolinės grupės dalyvių rezultatais (p<0,05); 2. Įvertinus moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą priklausomai nuo sociodemografinių veiksnių, nustatėme statistiškai reikšmingą amžiaus, šeiminės padėties, išsilavinimo ir darbinės padėties įtaką: reikšmingai didesnis, teigiamas, buvo jauno ar vidutinio amžiaus ir nedirbančių, namų šeimininkių, pensininkių ar nedirbančių dėl ligos moterų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokytis, o reikšmingai didesnis, neigiamas - ištekėjusių ar gyvenančių partnerystėje, ir pradinį, pagrindinį ar vidurinį išsilavinimą turinčių moterų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokytis (p<0,05); 3. Įvertinus moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, priklausomai nuo klinikinių veiksnių, nustatėme statistiškai reikšmingą ligos trukmės, metastazių sklaidos ir gretutinių ligų buvimo įtaką: reikšmingai didesnis, teigiamas, buvo gretutinių ligų neturinčių moterų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokytis, o reikšmingai didesnis, neigiamas – trumpiau nei 5 metus sergančių, ir metastazavusiu krūties vėžiu sergančių moterų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pokytis (p<0,05); 4. Įvertinus tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas kaitą, nustatėme statistiškai reikšmingai didesnį įsitraukimą į prasmingas veiklas, taikant ergoterapiją bendruomenėje (p<0,05); 5. Įvertinus moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitos sąsajas, nustatėme, kad didesnis įsitraukimas į prasmingas veiklas susijęs su geresnėmis emocinėmis funkcijomis ir mažesniu nemigos pasireiškimo lygiu (p<0,05).
ABSTRACT
Deive Surmaitiene. Assessment of the health-related quality of life of women with breast cancer, and the link with forming factors and getting engaged in a meaningful activity, applying the occupational therapy in the community. Master‘s thesis. Supervisor – Ph.D. Daiva Petruseviciene. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nusing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2016; p. 93.
The aim of thesis. To assess the health-related quality of life of women with breast cancer, and the link with forming factors and getting engaged in a meaningful activity, applying the occupational therapy in the community.
Tasks of thesis: 1. To evaluate the change in health-related quality of life of women with breast cancer, applying the occupational therapy in the community. 2. To assess change in health-related quality of life of women with breast cancer, depending on the forming factors. 3. To evaluate the change of experimental group of women with breast cancer engaged in meaningful activities, applying occupational therapy in the community. 4. To evaluate the link between the engagement of experimental group of women with breast cancer in meaningful activities and change in health-related quality of life.
Study methodology and participants. The study was carried out in May - June 2016 in Kaunas city through the mediation of chairs of Association of Women with Oncological Diseases “Eivena” and Association of Women Health of Kaunas County “Alma”. The participants were selected according to established criteria. 22 women with breast cancer in total matched the selection criteria and participated in the study. The study participants were divided randomly into two groups: study and control. The study participants were distributed in the groups equally. According to the analysed groups of socio-demographic indicators and clinical factors as well as the assessment of the results of health-related quality of life, the distribution of the participants between the groups at the beginning of the study did not differ significantly, p≥0.05. During the study, the participant of the study group took part in a 6-week program of occupational therapy in the community and usual activities of associations, while the participants of control group - only in usual activities of associations. The study evaluated the health-related quality of life of the women with breast cancer EORTC QLQ-C30 and the module QLQ-BR23 using the questionnaires, the change in the health-related quality of life depending on the socio-demographic and clinical factors based on the results of survey drawn by the author concluded as well as the engagement of the participants of study group in meaningful activities using the Engagement in Meaningful Activities Survey not during the acute illness period – at the beginning of the study and after 6 weeks. Comparing the results of groups, the impact of occupational
therapy in the community on the health-related quality of life of patients with breast cancer and engagement in meaningful activities were evaluated.
Conclusions. 1. The evaluation of the change in health-related quality of life of women with breast cancer showed statistically significantly better results of the assessment of the study group of women involved in the occupational therapy program in the community, scales of their general quality of life, daily activities, physical, emotional, cognitive and social functions, fatigue, insomnia, and financial difficulties (EORTC QLQ-C30) as well as side-effects of systemic treatment, and breast symptoms (EORTC QLQ-BR23) compared with the results of participants of the control group (p<0.05); 2. The evaluation of the change of the health-related quality of life of women with breast cancer, depending on the socio-demographic factors, showed statistically significant influence of age, marital status, education and occupational status: the change in health-related quality of life of young or middle-aged and unemployed, housewives, retired women or not working due to the disease was significantly higher, positive; and the change in health-related quality of life of married women or living in partnership, and having the primary, basic or secondary education was significantly higher, negative (p<0.05); 3. The evaluation of the change in health-related quality of life of women with breast cancer, depending on clinical factors, showed the influence of statistically significant duration of disease, tumour location, metastasis dissemination, presence of comorbidities and functional status: the change in health-related quality of life of women without comorbidities was significantly higher, positive, and the change in health-related quality of life of women with breast cancer suffering from the disease less than 5 years and with metastases was significantly higher, negative (p<0.05); 4. The evaluation of the engagement of the study group of women with breast cancer in meaningful activities revealed statistically significantly greater engagement in meaningful activities, applying the occupational therapy in the community (p<0.05); 5. The evaluation of the link between the engagement of women with breast cancer in meaningful activities and change in health-related quality of life showed that greater engagement in meaningful activities is associated with better emotional functions and lower level of insomnia (p<0.05).
PADĖKA
Noriu padėkoti visiems, vienaip ar kitaip prisidėjusiems prie šio darbo.
Iš visos širdies dėkoju savo mokslinei vadovei doc. Daivai Petruševičienei už puikiausią vadovavimą, skirtą laiką, idėjas, patarimus ir tvirtą tikėjimą manimi.
Už geranoriškumą ir vertingas pastabas noriu padėkoti savo darbo konsultantei - Daivai Baltaduonienei.
Taip pat už geranorišką pagalbą ir prasmingą bendradarbiavimą dėkoju Onkologinėmis ligomis sergančių moterų draugijos ,,Eivena“ pirmininkei Daliai Barauskienei ir Kauno apskrities moterų sveikatos draugijos ,,Alma“ pirmininkei Reginai Malžinskienei bei nuoširdžiai dėkoju šių draugijų narėms, dalyvavusioms mūsų tyrime. Aš daug iš jūsų išmokau.
Tyrimo įgyvendinimas būtų sunkiai įmanomas be paramos, už kurią dėkoju UAB ,,Pirmas žingsnis“ direktoriui – Algimantui Astrauskui.
Ir už patį geriausią palaikymą žemėje, kantrybę, tikėjimą ir meilę visą gyvenimą būsiu dėkinga visiems savo šeimos nariams.
SANTRUMPOS
angl. - anglų kalba
b. - balai
CD - cukrinis diabetas
DCIS - duktalinė karcinoma in situ
d. - diena
ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group – Rytų kooperatinės onkologijos grupės pasiūlyta funkcinės būklės vertinimo skalė
EORTC QLQ-C30 - Europos vėžio gydymo ir tyrimo organizacijos gyvenimo kokybės klausimynas
EORTC QLQ-BR23 - Europos vėžio gydymo ir tyrimo organizacijos gyvenimo kokybės klausimyno krūties vėžio modulis
kg - kilogramai
KGr - kontrolinė grupė
k. - kartai
LCIS - lobulinė karcinoma in situ
max - didžiausia reikšmė
me - mediana
min - mažiausia reikšmė
MRT - magnetinio rezonanso tyrimas
m. - metai mėn. - mėnuo min. - minutė mln. - milijonai n - imties didumas p - reikšmingumo lygmuo
PSO - Pasaulinė sveikatos organizacija
pav. - paveikslas
proc. - procentai
pr. Kr. - prieš Kristų pr. m. e. - prieš mūsų erą
r - koreliacijos koeficiento reikšmė
sav. - savaitė
TGr - tiriamoji grupė
TLK-10-AM - Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimta pataisyta ir papildyta versija
tūkst. - tūkstantis
U - Manio-Vitnio-Vilkoksono kriterijaus reikšmė
val. - valanda
Z - Vilkoksono kriterijaus reikšmė
r - neparametrinių kriterijų efekto didumo reikšmė
x - aritmetinis vidurkis
ĮVADAS
Problemos aktualumas. Žvelgiant pasauliniu mastu - 1 iš 7 mirties atvejų yra nuo vėžio. Paskutiniųjų Tarptautinės vėžio tyrimų agentūros (angl. International Agency for Research on Cancer
IARC) skaičiavimų duomenimis buvo užregistruota 14,1 mln naujų susirgimų vėžiu, ir net 8,2 mln
mirčių nuo vėžio atvejų visame pasaulyje. Numatoma, kad didėjant gyventojų skaičiui ir gyventojų populiacijai senstant, iki 2030 – ųjų metų šie rodikliai išaugs atitinkamai iki 21,7 mln naujų susirgimų vėžiu, ir iki 13 mln mirčių nuo vėžio atvejų [1].
Būtent krūties vėžys, Nacionalinio vėžio instituto žodyne apibrėžiamas kaip vėžys, susiformuojantis krūties audiniuose, yra dažniausias moterų piktybinis navikas, pirmaujantis tarp moterų mirčių nuo vėžio priežasčių tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [2, 3, 4]. Kasmet diagnozuojama daugiau nei 1,5 mln naujų invazinio krūties vėžio atvejų visame pasaulyje ir tai yra vienintelė dažniausia moterų vėžio forma, paplitusi visuose pasaulio regionuose [2, 5]. Europoje sergamumas šia liga yra didesnis lyginant su kitų pasaulio regionų rodikliais. Lietuvoje taip pat ilgą laiką krūties vėžys buvo dažniausia moterų onkologinė liga, tačiau pastaraisiais metais situacija pakito. Lietuvos vėžio registro duomenimis, krūties vėžys šiuo metu yra antroji pagal dažnumą moterų onkologinė liga po odos (išskyrus melanomą) piktybinių ligų. Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 1,5 tūkstančio naujų krūties vėžio atvejų ir ši liga, taip pat kaip ir kitose šalyse, išlieka pagrindine moterų mirčių nuo onkologinių susirgimų priežastimi. Nors Lietuvos išgyvenamumo rodikliai kol kas vieni mažesnių, tačiau bendra situacija gerėja, krūties vėžys nustatomas vis ankstyvesnės stadijos ir moterų išgyvenamumas didėja [6].
Deja, bet krūties vėžio gydymo pabaiga dar nereiškia šios ligos pabaigos [7]. Sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose reikalingas tarnybas ir specialistus, krūties vėžiu sergančioms pacientėms užtikrinama kompleksinė pagalba, tačiau išėjus iš jų moterys patiria emocinį stresą dėl ilgalaikių ar trumpalaikių ligos ir gydymo šalutinių poveikių jų organizmui, ligos atsinaujinimo tikimybės, sunkumų gaunant informaciją dėl savo sveikatos būklės ir galimų jos pokyčių, taip pat problemų dėl finansų stygiaus ar grįžimo į darbą, sutrikusio seksualinio gyvenimo ir kt. Didėjantys išgyvenamumo rodikliai bei vėlyvųjų nepageidaujamų reakcijų rizika lemia didėjantį kokybiškos sveikatos priežiūros, reabilitacinių paslaugų poreikį bendruomenėse [3, 8, 9]. Tuomet ir gyvenimo kokybės klausimai, susiję su finansiniais sunkumais, susirūpinimu šeimos ateitimi, ligos atsinaujinimo baime, trūkstamu pasirengimu vėlyviesiems nepageidaujamiems gydymo poveikiams bei galimais socialinės paramos pokyčiais, tampa vis aktualesni [10].
Krūties vėžiu sergančių moterų išgijimas, turi būti suprantamas ne tik kaip klinikinis išgijimas, bet taip pat ir kaip pacientės grįžimas į įprastą gyvenimą [3]. Savarankiškumas, nepriklausomybės bei savo vertės pajautimas yra labai svarbūs šių moterų bendruomenės
populiacijoje [8]. Anot Pergolotti M. su bendraautoriais (2016), ergoterapijos ekonominio efektyvumo ir ligos padarinių mažinimo nauda jau įrodyta, tačiau onkologinių ligonių reabilitacijoje ergoterapija taikoma vis dar retai [11]. Ergoterapeutai siekia ir gali padėti onkologine liga sergantiems asmenims gyventi prasmingą gyvenimą, gebėti pasirūpinti savimi, įsitraukti į veiklą, gebėti valdyti save ir kitus, įsitraukti į darbą, laisvalaikį ir sveikatingumo veiklą, būti socialinių grupių bei šeimos dalimi [12]. Holistinis ergoterapeutų požiūris ir kūrybiniai sprendimai gali pagerinti krūties vėžiu sergančių moterų pažinimo ir fizinį pajėgumą, psichinę sveikatą bei gyvenimo kokybę [11]. Taip pat manome, kad ergoterapijos metu krūties vėžiu sergančių moterų bendruomenėje pasitelkiant veiklą, turinčią tam tikrą tikslą bei prasmę, būtų mažinamas ligos poveikis ir didinamas savarankiškumas, skatinamas pacientės atsigavimas ir gyvenimo pilnatvė. Todėl ergoterapeuto vaidmuo dirbant krūties vėžiu sergančiųjų moterų bendruomenėje būtų itin svarbus.
Mokslinis naujumas ir praktinė darbo reikšmė. Mūsų atliktas darbas – pirmas Lietuvoje, kurio tikslas - įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir sąsajas su formuojančiais veiksniais bei įsitraukimu į prasmingas veiklas, taikant ergoterapiją bendruomenėje. Šiam tikslui pasiekti išsikėlėme uždavinius:
1. Įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, taikant ergoterapiją bendruomenėje.
2. Įvertinti moterų, sergančių krūties vėžiu, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės kaitą, priklausomai nuo formuojančių veiksnių.
3. Įvertinti tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas kaitą, taikant ergoterapiją bendruomenėje.
4. Įvertinti tiriamosios grupės moterų, sergančių krūties vėžiu, įsitraukimo į prasmingas veiklas kaitos sąsajas su sveikata susijusia gyvenimo kokybe.
Nepakankama duomenų sklaida apie atliktus tyrimus, vykdytus projektus ergoterapijos praktikos krūties vėžiu sergančių moterų bendruomenėje tematika analizuojant įvairius, tiek Lietuvos, tiek užsienio informacijos šaltinius, paskatino mus vykdyti šį tyrimą. Tikimės, kad mūsų darbo rezultatai, išvados bei praktinės rekomendacijos bus naudingos ergoterapeutams ateityje, padės įvertinti ergoterapijos galimybes ir parinkti optimalius metodus bei priemones, dirbant krūties vėžiu sergančių moterų bendruomenės sveikatos srityje.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Literatūros apžvalga parengta naudojantis elektroninių duomenų bazių Medline ,,PubMed“, ,,ScienceDirect“, ,,UpToDate“, ,,SpringerLink“ ir kt. paieška, parenkant pagrindinius angliškus raktažodžius: breast cancer, health-related quality of life, occupational therapy, community.
1.1. Krūties vėžys (bendra samprata, priežastys ir rizikos veiksniai,
diagnostika, klasifikacija, stadijos)
Kodėl ir kaip atsiranda vėžys? Šis klausimas jau nuo seno domino įvairių biomedicinos mokslo sričių tyrėjus ir visuomenę. Terminas „vėžys“, kuris siejamas su pavadinimais „karkinos“,
„karkinoma“, reiškia „krabas“ (senovės gr. kalba), bei „cancer“, „carcinoma“ (angl. kalba), išlikęs
nuo humoralinės patologijos pradininko Hipokrato laikų, palaikiusio humoralinę vėžio vystymosi teoriją [3].
Daugelyje literatūros šaltinių vėžys apibrėžiamas kaip grupė ligų, išsiskirianti nekontroliuojamu ląstelių augimu ir plitimu. Nesustabdomo ląstelių plitimo rezultatas – mirtis. Vėžio atsiradimą lemia išoriniai, tokie kaip tabakas, infekcijos, nesveika mityba bei vidiniai - paveldimos genetinės mutacijos, hormoninės, ir imuninės sistemų būklė, veiksniai. Šie veiksniai gali veikti kartu arba vienas po kito sukeliant vėžį [13].
Krūties vėžio ligos istorija siekia senovės Egipto laikus (3000 m. pr. m. e.). Vėliau, Antikos laikotarpiu, Romėnų gladiatorių gydytojas Galen‘as kartu su pasekėjais jau tuomet mąstė, kad krūties vėžys yra sisteminė, o ne izoliuota - vienos kūno dalies liga. Šiai minčiai pritaria ir šių dienų mokslininkai, tyrėjai, kurie savo darbuose apibūdinant krūties vėžį pabrėžia ligos kompleksiškumą.
Krūties vėžys apibrėžiamas, kaip navikas, susiformuojantis supiktybėjus ir sparčiai besidauginant krūties ląstelėms, išklojančioms pieno liaukų skiltis arba latakėlius, plintantis lokaliai, vėliau per limfą ir dažnai metastazuojantis į kitus organus [7, 14]. Tai vienas labiausiai paplitusių moterų piktybinių navikų, kuris sudaro net 25 proc. visų vėžio atvejų, yra aptarinėjamas daugelyje mokslinių tyrinėjimų, stipriai paveikiantis pačią sergančiąją bei jos šeimos narius tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse.
Nors ir retai, tačiau vyrams taip pat išsivysto krūties vėžys [15]. Lietuvos vėžio registro duomenimis, kasmet šalyje nustatoma 10 – 14 naujų vyrų krūties vėžio atvejų [16]. Vis dar ganėtinai įprasta ekstrapoliuoti moterų krūties vėžio gydymo rezultais vyrų, sergančių šia liga, gydyme. Tačiau gerai tai, kad vis daugiau tyrėjų stengiasi atrasti ir parodyti egzistuojančius skirtumus. Vienas jų, nusipelnęs Didžiosios Britanijos chirurginės onkologijos profesorius Fentiman I. S. (2016), remiantis atlikto tyrimo rezultatais teigia, kad reikalinga vystyti naujus krūties vėžio gydymo metodus vyrams, atsižvelgiant į biologinius skirtumus, o ne panašumus tarp vyrų ir moterų [17].
Skirtingoje literatūroje dažnai apie krūties vėžį kalbama bendrais bruožais, tačiau svarbu suprasti, kad kiekvienas atvejis yra individualus ir gali skirtis molekulinių potipių ckarakteristikomis, skirtingais rizikos veiksniais, klinikine ligos išraiška, atsaku į gydymą bei prognoze [3].
Priežastys ir rizikos veiksniai. Analizuojant krūties vėžio rizikos veiksnius, autoriai pastebi tendenciją, kad didėjantis naujų krūties vėžio atvejų skaičius visame pasaulyje yra susijęs su didėjančiu daugelio krūties vėžio rizikos veiksnių paplitimu, įskaitant pokyčius reprodukcinėje sistemoje, peroralinę kontracepciją bei tam tikrus gyvenimo būdo veiksnius, tokius kaip netinkama mityba, fizinis neaktyvumas ir kt [1]. Naujausiuose užsienio literatūros šaltiniuose autoriai išskiria pagrindinius, galimai modifikuojamus, krūties vėžio riziką didinančius veiksnius, tai [13]:
kūno svorio didėjimas sulaukus 18 – os metų ir vėliau (kiekvienas 5 kg kūno svorio priaugis padidina pomenopauzinio krūties vėžio riziką 11 proc.);
antsvoris ar nutukimas (rizika krūties vėžio išsivystymui pomenopauziniu periodu); pakaitinės hormonų terapijos vartojimas (estrogenų ir progestinų derinio);
fizinis neaktyvumas; alkoholio vartojimas.
Neseniai atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad ilgalaikis, gausus rūkymas gali padidinti riziką susirgti krūties vėžiu ir ypač toms moterims, kurios pradėjo rūkyti dar iki pirmojo savo nėštumo. Nors analizuojant skirtingus literatūros šaltinius, galima pastebėti, kad šio veiksnio įtaka vis dar vertinama prieštaringai. Tyrėjai teigia, kad pateikti įrodymai yra įtikinantys, tačiau to nepakanka [7].
Nemodifikuojamų krūties vėžio rizikos veiksnių sąrašas dažniausiai apima tokius veiksnius, kaip:
vyresnis amžius (> 45 metai);
buvęs krūties ar kiaušidžių vėžys asmens sveikatos istorijoje, ar šeiminėje vėžio anamnezėje;
BRCA1, BRCA2 ar kitų krūties vėžiui jautrių genų (p53, ATH, AHEK2, PTEN) paveldimos mutacijos (genetiniai pakitimai) (ypatingai didelės įtakos turi išsivystyti navikams esant jaunam amžiui);
tam tikri gerybiniai krūties pakitimai (pavyzdžiui, atipinė hiperplazija ar fibroadenoma); buvę duktalinė (DCIS) arba lobulinė karcinoma in situ (LCIS) asmeninėje ligos
istorijoje;
didelės dozės jonizuojančios spinduliuotės į krūtinę jauname amžiuje; didelis krūties audinio tankis (liaukinio ir riebalinio audinio santykis); didelis kaulų mineralinis tankis;
Tarp kitų galimų aukščiau nepaminėtų krūties vėžio riziką didinančių veiksnių išskiriami naktinis pamaininis darbas (didina riziką net 40 proc., dėl įtakos biologiniam ritmui), ankstyvoji menarchė (<12 m., susijusi su 10 - 20 proc. padidėjusia rizika), vėlyva menopauzė (>55 m.), peroralinių kontraceptikų vartojimas, gausus gyvulinių riebalų, sūdytos ar rūkytos mėsos vartojimas. Prie mažinančių priskiriami: ankstyvas nėštumas, jaunesnis amžius gimdymu pasibaigusio pirmojo nėštumo metu, didesnis gimdymų skaičius, ilgesnis laktacijos laikotarpis, gausus vaisių ir daržovių bei maistinių skaidulų vartojimas, ir chemoprofilaktika (pvz., tamoksifeno ir raloksifeno vartojimas). Atlikti tyrimai su gyvūnais, vertinant aplinkos taršos įtaką krūties vėžio rizikai, atskleidė, kad ilgą laiką trunkantis daugelio pramoninių medžiagų poveikis gali padidinti riziką išsivystyti krūties navikui, tačiau, autoriai priduria, kad kol kas yra sunku įvertinti pastarąją įtaką žmogaus rizikai susirgti šia liga [7].
Kaip teigia Didžiapetrienė J. (2016) su bendraautoriais, visi minėti rizikos veiksniai gali būti siejami tik su nedidelės dalies krūties navikų formavimosi procesais, kadangi krūties vėžio išsivystymo priežastys iki šiol ištyrinėtos nepakankamai [3].
Krūties vėžio diagnostika. Krūties vėžio diagnostika, apimanti visapusį pacientės klinikinį ir patologinį ištyrimą yra pirmasis žingsnis siekiant valdyti ligą [1]. Susideda iš: apklausos (apie krūties pokyčius, skausmą, spenelio išskyras, buvusias krūties ligas ir kt.), objektyvaus ištyrimo (krūtų bei limfmazgių apžiūra ir palpacija) ir instrumentinių tyrimų [14]. Krūties vėžys dažniausiai aptinkamas moterų atrankinės patikros metu dar prieš pasireiškiant simptomams, arba vėliau, kuomet jau vėžys tampa apčiuopiamas [7].
Krūtų klinikinis ištyrimas apima krūtų apžiūrą, palpaciją, abiejų krūtų palyginimą simetrijos
atžvilgiu ir palpuojant, taip pat pažastų ir viršraktikaulinių sričių limfmazgių zonų patikrą [3]. Tiek atrankinių patikrų metu, tiek diagnostikoje dažniausiai naudojamas specialus rentgeninis krūtų tyrimas, vadinamas mamografija [3]. Remiantis 2015 – ųjų metų Amerikos vėžio asociacijos atnaujintomis atrankinės moterų mamografinės patikros dėl krūties vėžio rekomendacijomis, moterims nuo 40 iki 44 metų turi būti suteikta kasmetinės patikros galimybė, nuo 45 metų moterims turėtų būti pradedamos reguliarios mamografinės patikros, 45 - 54 metų amžiaus moterys turėtų tikrintis kasmet, 55 metų ir vyresnės moterys atrankinėse patikrose turėtų dalyvauti kas 2 metai, arba joms turi būti suteikta galimybė tęsti kasmetinę patikrą. Apskritai moterys turėtų tęsti profilaktines patikras mamograma tol, kol jų sveikatos būklė vertinama gerai ir tikėtina gyvenimo trukmė lygi bent 10 metų ar ilgesnei [18].
Literatūroje išskiriamas dažniausias bei saugiausias jauno amžiaus moterų, vaikų bei nėščiųjų diagnostinis tyrimo metodas – ultragarsinis tyrimas, taip pat vertingas kaip papildantis krūtų rentgeninį tyrimą, vertinant krūtų pakitimus bei galimą naviko išplitimą. Nors autoriai pažymi, kad dėl šio tyrimo patikimumo ankstyvoje diagnostikoje vis dar diskutuojama [3]. Rathner Z. ir Berg W.
A. (2016) Nacionalinio vėžio instituto žurnale publikavo straipsnį, kuriama teigiama, kad aliekant tyrimą ultragarsu, lyginant su mamografija, dažniau pasitaiko klaidingų teigiamų rezultatų atvejų. Todėl autoriai ultragarsinį tyrimą taikyti rekomenduoja tik kaip papildomą, ypač moterims su tankesniu krūtų audiniu bei netoleruojančioms magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo (MRT) [19].
Krūtų magnetinį rezonansą Briedienė R. su bendraautoriais (2016) apibrėžia kaip patį jautriausią radiologinį metodą nustatant krūties vėžį bei geriausiai parodantį naviko išplitimą prieš gydymą [3]. Tačiau remiantis Amerikos vėžio asociacijos rekomendacijomis, MRT galimas tik kaip papildantis, bet jokiu būdu ne pakeičiantis mamografinį tyrimą [7].
Biopsija, reikalinga mikroskopinei audinių analizei, yra atliekama siekiant patvirtinti
diagnozę morfologiškai, kai radiologiniai pokyčiai krūtyse įvertinami kaip galimai piktybiniai (BI-RADS 4) arba piktybiniai (BI-(BI-RADS 5) ir kt. atvejais [3].
Klasifikacija ir stadijos. Patvirtinus diagnozę klinikiniais ir radiologiniais tyrimais bei atlikta biopsija yra įvertinamas naviko išplitimas ir pagal tai nustatoma ligos stadija, reikalinga numatant gydymo galimybes ir prognozę, bei parenkant atitinkamą gydymo planą [1, 3]. Daugybė mokslinių įrodymų patvirtino nuomonę, kad piktybinio naviko vystymąsis yra daugiaetapis procesas ir, kad prieš invazinį krūties vėžį būdingas preinvazinis etapas [3, 20]. Jeigu vėžio ląstelės yra susidariusios tiktai pačioje epitelinėje ląstelėje ir neprasiskverbė už ląstelės ribų, tokiu atveju krūties vėžio stadija vadinama in situ arba neinvaziniu krūties vėžiu ir vertinama kaip 0 krūties vėžio stadija [1, 7]. Skiriamos dvi pagrindinės neinvazinio krūties vėžio formos – duktalinė karcinoma in situ (DCIS) (sudaro apie 80 proc. in situ atvejų) ir lobulinė karcinoma in situ (LCIS), atitinkamai pagal tai, kur susidaro krūties vėžio ląstelės – latakėliuose ar skiltelėse [7]. Tačiau dauguma krūties vėžio atvejų visgi yra invazinės formos, kuomet piktybiniai pakitimai peržengia epitelio ląstelės ribas ir skverbiasi į gretimus krūties audinius [7].
Pasak Ostapenko V. su bendraautoriais (2016), krūties vėžio, kaip ir kitų piktybinių navikų, išplitimas dažniausiai klasifikuojamas remiantis piktybinių navikų išplitimo įvertinimu pagal P. Denoix TNM sistemą. TNM stadijavimo sistema yra anatominė, joje naudojama naviko (T; angl.
tumour), limfmazgių (N; angl. nodes) ir metastazių (M; angl. metastasis) nomenklatūra [3]. Krūties
vėžio TNM stadijavimo sistemos forma ir grupavimo pagal klinikines ir patologines stadijas lentelė pateikta atitinkamai 1 ir 2 prieduose.
1.1.1.
Krūties vėžio epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje
Žvelgiant pasauliniu mastu, net septintadalis mirčių yra nuo vėžio. Paskutiniųjų skaičiavimų duomenimis užregistruota daugiau nei 14 milijonų naujų susirgimų vėžiu atvejų visame pasaulyje ir numatoma, kad iki 2030 - ųjų metų šis rodiklis sieks net 21,7 milijonus. Ir būtent krūties vėžys yra dažniausia moterų vėžio forma, net 19 - oje iš 21 – os pasaulio vietovių (1 pav.) bei vienintelė, paplitusi absoliučiai visuose, mažiau ar daugiau išsivysčiusiuose, pasaulio regionuose [1, 4].
1 pav. Dažniausios moterų vėžio formos visose pasaulio šalyse
(Šaltinis: American Cancer Society: Global Cancer Facts & Figures 3rd Edition. 2015; p. 5) Apskritai krūties vėžys yra antras dažniausias onkologinis susirgimas po plaučių vėžio, išskyrus nemelanomines odos vėžio formas [4, 6, 21]. Kasmet pasaulyje diagnozuojama daugiau kaip 1,5 mln naujų krūties piktybinių navikų ir tai sudaro 25 proc. visų naujų moterų vėžio atvejų [1].
Mirties priežasčių struktūroje krūties vėžys yra penkta dažniausia mirties nuo vėžio priežastis visame pasaulyje, dažniausia mirties priežastis tarp moterų mirčių nuo piktybinių navikų ekonomiškai silpnose šalyse bei antra dažniausia - ekonomiškai stipriose šalyse [3, 4].
Europos šalyse krūties vėžys taip pat yra dažniausiai nustatomas moterų piktybinis navikas ir sergamumas šia liga pastaraisiais dešimtmečiais daugumoje šalių didėjo [3, 21]. 2012 metais Europos regione buvo nustatyti 494 076 nauji krūties vėžio atvejai ir 142 979 mirties atvejai nuo šios ligos [4].
Lietuvoje, kaip ir kitose Europos bei daugumoje pasaulio šalių, sergamumo krūties vėžiu rodiklis kasmet didėja [3]. Lietuvos vėžio registro duomenimis 2010 m. užfiksuotas sergamumas - 84,7, 2011 m. - 94,4 ir 2012 m. - 94,7 iš 100 000 gyventojų. Ilgą laiką krūties piktybiniai navikai mūsų šalyje buvo dažniausi, tačiau pastaraisiais metais situacija pakito, ir užima antrąją vietą pagal
dažnumą tarp moterų onkologinių susirgimų po odos (išskyrus melanomą) piktybinių navikų [6]. Pagal mirtingumo rodiklius krūties vėžys Lietuvoje užimapirmąją vietą tarp visų moterų onkologinių ligų (16 proc.). Šie rodikliai Lietuvoje taip pat kasmet didėja: 2010 m. nustatyti 32,8, 2011 m. – 33,3 ir 2012 m. – 35,1 rodikliai iš 100 000 gyventojų. Tačiau išgyvenamumas susirgus šia liga gerėja. Krūties vėžiu susirgusių moterų Lietuvoje 5-erių metų reliatyvus išgyvenamumas 2010 m. buvo 71,1 proc., 2011 m. – 73,4 proc., o 2012 m. – 74,1 proc. [22].
Apibendrinant statistinius rodiklius galima teigti, kad nors diagnostikos ir gydymo metodai tobulėja, Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, krūties vėžys išlieka dažniausia moterų onkologinė liga ir neabejotinai opiausia jų sveikatos problema. Stebima didėjanti sergamumo krūties piktybiniais navikais ir mirštamumo nuo šios ligos rodiklių tendencija atspindi atrankinių patikros programų, visuomenės švietimo plėtojimo, diagnostikos bei įrodymais pagrįsto gydymo optimizavimo poreikį bei rizikos veiksnių kontrolės, jų eliminavimo ir fizinio aktyvumo svarbą.
1.1.2.
Sergančiųjų krūties vėžiu ligos klinikinė išraiška
Daugumos krūties vėžio atvejų vystymosi pradžia - krūties skiltyse (5 – 10 proc.) arba pieno latakuose (80 proc.), kurie jungia skiltis su krūties speneliu [7, 15]. Likusią krūties dalį sudaro riebalinis ir jungiamasis audinys [3, 7]. Kaip ir keletas kitų paplitusių vėžio rūšių, krūties vėžys prasideda histologiniu tyrimu nustačius pirminius pakitimus [15]. Ankstyvasis krūties vėžys pastebimų simptomų paprastai neturi, tačiau augant navikui pagrindiniu požymiu tampa krūtyje užčiuopiamas kietas, neskausmingas darinys [3, 7, 14]. Čiuopiant piktybinį darinį, skirtingai nei nepiktybinį, jaučiamas kietas, ne visai aiškiomis ribomis, suaugęs su artimiausiais audiniais, neturintis paslankumo bei nepranykstantis liaukoje spaudžiant, navikas [3]. Anot Juozaitytės E. (2014), būtina atkreipti dėmesį į krūties formos arba simetrijos pokyčius, įtrauktą, įdubusį arba pakitusį spenelį, padidėjusius pažasties limfmazgius, išskyras iš spenelio, ypač kai jos yra kraujingos ir išsispaudžia tik iš vienos krūties [14]. Be minėtų požymių, krūties navikui galimi įvairūs krūties odos pakitimai, tokie kaip: odos įsitraukimas, oda primenanti ,,citrinos žievelę“, odos eritema, edema, išopėjimas ir kt. [3].
Krūties skausmas yra vienas dažniausių simptomų, skatinantis moterį kreiptis į gydytoją [3]. Kuomet krūties skausmas susijęs su krūties vėžiu, paprastai jis apibūdinamas kaip vienpusis, pastovus ir ganėtinai stiprus [23]. Tačiau reikia pažymėti, kad krūties vėžiui skausmas nėra būdingas simptomas, krūties karcinoma retai pasireiškia skausmais [3, 7, 13, 14].
1.1.3.
Kompleksinis krūties vėžio gydymas
,,Gydymas neturėtų būti baisesnis nei pati liga“. Senkus E. ir Lacko A., 2016
Ilgą laiką Lietuvoje piktybiniais navikais sergantys pacientai buvo gydomi tik chirurginiu būdu ir tik nuo 1933-iųjų metų sergančiosioms krūties vėžiu pradėta taikyti spindulinė rentgeno terapija. 1945-aisiais metais sergančiosios krūties piktybinais navikais pradėtos gydyti cheminiais preparatais, o 1990-aisiais metais Lietuvoje atlikta pirmoji onkoplastinė krūties operacija [3].
Šiandien krūties vėžio gydymas yra kompleksinis, t.y. taikomas ne vienas gydymo metodas, o jų derinys ir planuojamas daugiadisciplininės gydytojų komandos [3, 14, 24]. Nuoseklus sudėtinis krūties piktybinių navikų gydymas paprastai trunka 9 mėnesius [3]. Geriausių rezultatų pasiekiama taikant sudėtinį gydymą, kuris apima chirurgines operacijas, pašalinant pirminį ligos židinį ir metastazes, spindulinę terapiją, naikinančią vėžio ląsteles švitinamoje vietoje ir medikamentinę terapiją (chemoterapiją, hormonų terapiją, imunoterapiją, taikinių terapiją), veikiančią visą organizmą [3, 7, 13, 25, 26].
Nustačius metastazavusią ligą, gydymas yra paliatyvusis [3]. Kadangi metastazavęs krūties vėžys yra nepagydoma liga, gydymu siekiama prailginti pacienčių gyvenimo trukmę bei suteikti galimybę gyventi kiek įmanoma ,,normalų“ gyvenimą [27]. ,,Gydymas neturėtų būti baisesnis nei pati liga“ – savo straipsnyje teigė Senkus E. su bendraautore (2016). Anot jų, tai pagrindinė taisyklė, kuria reikėtų vadovautis klinikinėje praktikoje gydant metastazavusiu krūties vėžiu sergančias moteris. Tokiu atveju gydymo naudą atspindi laikas be ligos požymių ir toksinio gydymo poveikio [27].
Sprendimus dėl sudėtinio ligos gydymo metodų parinkimo gydytojas priima juos aptardamas su paciente, atsižvelgiant į gautus diagnostinius rezultatus, tam tikras biologines naviko charakteristikas (dydį, išplitimą ir kt.), pacientės amžių bei galimą naudą, ir riziką, susijusią su kiekvienu pasirinkimu [7, 13]. Visapusio nacionalinio vėžio tinklo (angl. National Comprehensive
Cancer Network) 2016 m. krūties vėžio klinikinio darbo rekomendacijose pabrėžiama pacientės
pasirinkimo svarba sprendimų priėmimo procese ir ypač tais atvejais, kuomet išgyvenamumo rodikliai yra tolygūs tarp galimų gydymo variantų. Įrodyta, kad pacientės ir gydytojo bendradarbiavimas lemia moderniausių gydymo metodų parinkimą bei geresnius gydymo rezultatus [26].
1.1.4.
Šalutiniai (nepageidaujami) krūties vėžio gydymo poveikiai
Sudėtinio gydymo nauda įrodyta daugeliu tyrimų, tačiau krūties vėžio liga ir jos gydymas neišvengiamai paveikia daugelį sergančiosios gyvenimo aspektų. Kenčia tiek fizinė sveikata, darbingumas, šeimyninis gyvenimas, tiek santykiai su aplinkiniais bei psichologinė savijauta.
Literatūroje komplikacijos, arba kitaip, nepageidaujami poveikiai, su kuriais susiduria moterys po krūties vėžio gydymo skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius. Ankstyvieji dažniausiai susiję su nervų, limfotakos, peties sąnario amplitudės pažeidimais, o dažniausi vėlyvieji poveikiai - tai tinimai, operuotos pusės rankos silpnumas, riboti, skausmingi sąnario judesiai, rankos sustingimas, skausmai rankoje, rankos tirpimas [3]. Bulotienės G. su bendraautoriais (2016) teigia, kad viena dažniausių ir sunkiausiai išgydomų komplikacijų yra limfedema, kuri negydoma gali komplikuotis į trofines opas, limforėją, dramblialigę ir kt., ir taip sukelti neįgalumą [3].
Analizuojant skirtingą literatūrą, pastebima nemažai spindulinės terapijos galimų sukeliamų komplikacijų, tokių kaip struktūriniai audinių ir organų pažeidimai, peties rezginio pleksopatija, plaučių pažeidimai – pulmonitai, fibrozė, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai ir kt. [3]. Taylor C. W. ir Kirby A. M. (2015) savo straipsnyje apie nepageidaujamą spindulinės terapijos poveikį teigė, kad spindulinis gydymas net 30 proc. padidina mirtingumo nuo širdies ligų rodiklius, daugiausiai nuo išeminės širdies ligos ir miokardo infarkto [28].
Tao J. J. su bendraautoriais (2015) aprašė toksinį adjuvantinės chemoterapijos poveikį krūties vėžiu sergančiosios organizmui, anot tyrėjų, stipriai paveikiantį pacientės su sveikata susijusią gyvenimo kokybę ir jos sveikatą ateityje. Tie patys autoriai išskyrė ankstyvuosius (iki 6 mėn.) ir vėlyvuosius (lėtinius, praėjus 6 mėn. ir vėliau) adjuvantinės chemoterapijos poveikius pacientės organizmui. Ankstyvieji - tai citopenija, nuovargis, alopecija, kaulų-raumenų skausmas, periferinė neuropatija, kognityviniai sutrikimai; vėlyvieji – kardiomiopatija, periferinė neuropatija, kognityviniai sutrikimai, antriniai navikai, ankstyvoji menopauzė, nevaisingumas [29].
Ankstyvųjų diagnostikos metodų ir gydymo galimybių pažanga lėmė didėjančius krūties vėžio išgyvenamumo rodiklius. Pasak Kenyon M. ir kt. (2014), šiuo metu išgyvenusiųjų skaičius yra didžiausias nei bet kada. Didėjantys išgyvenamumo rodikliai susiję su didesne vėlyvųjų nepageidaujamų reakcijų rizika, todėl gydytojo vaidmuo pasibaigus gydymui ir visą likusį gyvenimą tampa vis svarbesnis [3, 30].
Kenyon M. ir kt. (2014) atlikta literatūros apžvalga siekė nustatyti dažniausiai pasitaikančius ilgalaikius ir vėlyvuosius krūties vėžio gydymo poveikius. Apibendrinant jų išvadas, pasibaigus gydymui ir gyvenant toliau, moteris vargina daugybė nusiskundimų, susijusių su fizine, psichosocialine, emocine bei kognityvine gerove. Pasak autorių, krūties vėžį išgyvenusios moterys skundžiasi sumažėjusiu pasitenkinimu gyvenimu, pablogėjusiu seksualiniu funkcionavimu, savo
kūno vaizdo vertinimu, taip pat nuovargiu, nerimu, baime dėl ligos atsinaujinimo tikimybės, depresija, potrauminio streso sutrikimu, kognityvinių funkcijų pokyčiais, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais, limfedemos išsivystymu, skeleto-raumenų sistemos sutrikimais, kaulų tankio mažėjimu ir dažniau pasitaikančiais lūžiais, skausmu, odos pokyčiais dėl radiacinio poveikio, ligos pasikartojimu, ir naujai nustatytais krūties navikais [30].
Apibendrinant pažymėtina, kad labai svarbus ne tik pacientės švietimas dėl galimų komplikacijų, nepageidaujamų poveikių profilaktikos, o šiems išsivysčius – gydymo ir kontrolės, tačiau ir sveikatos priežiūros specialistų, susiduriančių su šiomis problemomis, švietimas ir mokymas, bei abipusis bendradarbiavimas, nes tik bendrų pastangų dėka galima pasiekti gerų pacientės stebėsenos ir gydymo rezultatų.
1.2. Sergančiųjų krūties vėžiu gyvenimo kokybė
Gyvenimo kokybės sąvoka yra ganėtinai plati, apimanti daugelį gyvenimo sričių ir iki šiol įvairiuose tyrimuose apibrėžiama skirtingai. Remiantis 1993-aisiais metais PSO pateiktu apibrėžimu, gyvenimo kokybė – tai individualus savo vietos gyvenime suvokimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijęs su individo tikslais, lūkesčiais, standartais bei interesais [31, 32].
Užsimenant apie gyvenimo kokybės sampratos istorinės raidos tendencijas, anot Gruževskio B. su bendraautore (2012), pirminės termino užuomazgos aptiktos dar antikos filosofo - Aristotelio (384 - 322 m. pr. Kr.) veikaluose [33]. Su sveikata ši sąvoka siejama nuo 1948-ųjų metų, o pirmieji gyvenimo kokybės tyrinėjimai pradėti tik apie 1960-uosius metus. Dabar jau neabejojama, kad susirgus blogėja ne tik žmogaus sveikata, bet ir gyvenimo kokybė [32].
Daugelis mokslininkų teigia, kad vėžio liga stipriai paveikia moters fizinį, psichologinį, socialinį ir dvasinį funkcionavimą. Literatūros duomenimis, susidomėjimas krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo kokybe, vertinimas jos atskirų – fizinio, emocinio ir socialinio – aspektų, pastaruosius kelis dešimtmečius tik didėjo [34]. Almutairi K. M. su bendraautoriais (2016), kalbant apie gyvenimo kokybės tyrimų poreikį, savo straipsnyje pabrėžė jų svarbą ir naudą klinikinėje praktikoje, vertinant gydymo rezultatus [35].
Tiek Lietuvos autorių, Paukštytės R. ir kt. (2015), tiek užsienio autorių, Almutairi K. M. ir kt. (2016) teigimu, ne tik pakitusi organizmo būklė sergant krūties vėžio liga, tačiau ir taikomas gydymas bei atskiri jo metodai reikšmingai veikia minėtus gyvenimo kokybės aspektus [25; 35]. Šiai nuomonei pritaria ir daugelis kitų užsienio autorių. Dialla P. O. ir kt. (2015) prideda, kad krūties piktybiniais navikais sergančiųjų gyvenimo kokybė yra susijusi ne tik su sveikatos būkle ir gydymu bet, ir su sociodemografinėmis charakteristikomis. Pastarieji autoriai įžvelgė tendenciją - dėl
gerėjančios patikros programų, diagnozės nustatymo ir taikomo gydymo situacijos, ypač svarbūs tampa ilgai išgyvenančių, krūties vėžiu sergančių moterų, gyvenimo kokybės klausimai [36].
Sąlyga J. su bendraautoriais (2015) Lietuvoje atliko tyrimą, kuriuo siekė nustatyti, kaip savo gyvenimo kokybę vertina moterys, sergančios krūties vėžiu, iškart po operacinio gydymo. Ištyrę 59 operuotas, krūties vėžiu sergančias moteris, nustatė, kad sergančiosios šia liga savo sveikatą vertina vidutiniškai, o bendrą gyvenimo kokybę – blogai, arba labai blogai. Pasak autorių, didžiausios įtakos tokiam vertinimui turėjo tiriamųjų jaučiamas nuovargis ir silpnumas, periodiški skausmai, apribota laisvalaikio veikla bei pasireiškiantys miego, apetito pokyčiai ir kt. veiksniai [32].
Užsienio autoriai, Sajjad S. ir kt. (2016), kalbant apie chemoterapijos poveikį krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo kokybei, teigia, kad šis gydymo metodas bei jo sukeliami pašaliniai poveikiai stipriai sutrigdo sergančiųjų fizinę ir psichologinę sveikatą bei šeimyninį, ir socialinį gyvenimą [37].
Analizuojant ilgesnį laiką išgyvenusiųjų, krūties vėžiu sergančių moterų, gyvenimo kokybę, Sohl J. S. ir kt. (2015) akcentuoja skirtumus lyginant su gyvenimo kokybės tyrimais gydymo metu ar iškart po jo. Autoriai teigia, kad šiuo ligos laikotarpiu gyvenimo kokybė daugiau susijusi su ilgalaikiais ir vėlyvaisiais ligos, ir gydymo poveikiais (skausmu, nuovargiu, seksualinėmis problemomis, pažintinių funkcijų sutrikimais, psichologiniu distresu ir kt.), taip pat aktualesni tampa klausimai, susiję su finansiniais sunkumais, susirūpinimu šeimos ateitimi, ligos atsinaujinimo baime bei galimais socialinės paramos pokyčiais [10].
Apibendrinant galima teigti, kad daugybė veiksnių daro įtaką krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo kokybei ir priklausomai, kokiu ligos laikotarpiu ji yra vertinama, problemos su kuriomis susiduria moterys, ir veiksniai, turintys įtakos jų gyvenimo kokybei, skiriasi. Taip pat pastebėjome, kad literatūroje daugiau visgi kalbama apie sveikatos nulemtą gyvenimo kokybę, analizuojami įvairūs su sveikata susiję gyvenimo kokybės aspektai, o tai tėra viena gyvenimo kokybės sritis. Dėl šios priežasties mokslininkai pasiūlė tikslesnį terminą ir dabar vis dažniau vartojama - su sveikata susijusios gyvenimo kokybės sąvoka (angl. health-related quality of life - HRQOL).
1.2.1. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata
Literatūros duomenimis, Moore su bendraautoriais, buvo pirmieji paskelbę tyrimą, kurio metu vertino su sveikata susijusią gyvenimo kokybę dar 1974 metais [38]. Šiandien, būtent ši gyvenimo kokybės sritis, tiek užsienyje, tiek Lietuvoje plėtojama aktyviausiai [33].
Naujausioje Tarptautinėje visuomenės sveikatos enciklopedijoje (2017) su sveikata susijusi gyvenimo kokybė apibrėžiama, kaip multidimensinis konstruktas, apimantis asmens funkcinę būklę ir pojūčius, susijusius su sveikatos fizine, psichine bei socialine gerove, kurie atspindi tai, kaip
žmogus suvokia ir reaguoja į savo sveikatos būklę [39]. Rohani C. ir kt. (2015) teigimu, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė sietina su sveikatos būkle ir, remiantis jų apibūdinimu, ši sąvoka yra daugialypė, kontekstuali, kintanti bei subjektyvi [40].
Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė kartais painiojama su sveikatos būkle ar funkcine būkle, arba nėra atskiriama nuo bendros gyvenimo kokybės sąvokos, todėl Staškutė I. (2014) atlikus sisteminę apžvalgą ir palyginamąją duomenų analizę, savo darbe išryškino šių sąvokų skirtumus. Autorės teigimu, gyvenimo kokybės terminas yra labai platus, apimantis visus žmogaus gyvenimo aspektus, o su sveikata susijusi gyvenimo kokybė nukreipia dėmesį į asmens gyvenimo kokybę, kurią veikia liga ir ypač gydymas. Savo darbe minėtiems skirtumams atvaizduoti Staškutė I. (2014) pateikė Curtis J. R. ir kt. bendraautorių, 1997 metais pasiūlytą sveikatos būklės, funkcinės būklės ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės modelį (2 pav.), kuris, anot autorės, atspindi tai, kad su sveikata susijusi gyvenimo kokybė tėra gyvenimo kokybės dalis, kuriai įtakos turi sveikata ir sveikatos priežiūra [31].
2 pav. Sveikatos būklės, funkcinės būklės, gyvenimo kokybės ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tarpusavio sąsajos modelis
(Šaltinis: Staškutė I., 2014, p. 10)
Kaip jau minėjome anksčiau, per pastaruosius kelis dešimtmečius krūties vėžio gydymas tapo efektyvesnis ir tai lėmė šiuo metu labai padidėjusį sergančiųjų išgyvenamumą ilgą laiką. Schoormans D. ir kt. (2015) teigia, kad dėl šios priežasties tyrėjams teko vis labiau atkreipti dėmesį į ilgalaikes ligos ar gydymo pasekmes, kurias jie susiejo su gyvenimo kokybe, ir taip išsivystė krūties vėžiu sergančių moterų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės samprata [41]. Tokiai nuomonei pritaria ir Valdezate D. M. su bendraautoriais (2014), kurie savo darbe dar pateikė įdomų pastebėjimą. Pastarieji teigia, kad su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas buvo viena pagrindinių priežasčių, paskatinusių taikyti konservatyvius gydymo metodus, krūtį tausojančias operacijas, o ne radikalų operacinį gydymą, kadangi rezultatai vertinant tarp grupių būdavo panašūs [38].
Svarbias išvadas pateikė ir Rohani C. su kolegomis (2015), teigiantys, kad su sveikata susijusios gyvenimo kokybės rodiklis yra labai svarbus krūties vėžiu sergančių moterų prognozei, ir remiantis gautais rezultatais galima priimti vienokius ar kitokius klinikinius sprendimus, stebėti pokytį, planuoti tolimesnį gydymą bei kontroliuoti simptomus. Tie patys autoriai pabrėžė su sveikata susijusios gyvenimo kokybės rodiklių kintamumo savybę. Anot jų būtina atskirti, kokiu ligos etapu yra atliekamas ištyrimas, t.y., tik nustačius diagnozę, iškart po gydymo ar praėjus ilgesniam laikui [40].
Kalbant apie veiksnius, turinčius įtakos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės rezultatams, analizuojant skirtingą literatūrą matoma, kad mokslininkai jų išskiria daug. Tam tikrų veiksnių įtaką dažniausiai tiriama atskiroms su sveikata susijusios gyvenimo kokybės sritims [38]. Pagrindiniai veiksniai, tai – sociodemografiniai (amžius, šeiminė padėtis, išsilavinimo lygis, darbinė veikla, ekonominė padėtis ir kt.) bei klinikiniai veiksniai arba simptomai (taikomas gydymas, gydymo pasekmės, vėlyvieji poveikiai). Rohani C. ir kt. tyrėjų atlikto mokslinio darbo rezultatai atskleidė dar vieną įdomią išvadą, kad tam tikrose kultūrose netgi pacientės tikėjimas, arba kitaip tariant dvasingumo lygis, religinė įveika yra susiję su sveikata susijusia gyvenimo kokybe [40].
Ne viename tyrime galima pastebėti, kad vertindami su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, mokslininkai atsižvelgia ir į lėtinių gretutinių ligų buvimą. Schoormans D. kartu su kitais tyrėjais (2015), savo darbe paaiškino kodėl tai svarbu. Senėjančioje populiacijoje apskritai didėja lėtinių gretutinių ligų rodikliai, o didėjant krūties vėžio išgyvenamumo rodikliams, vis dažniau krūties vėžiu sergančios moterys nurodo turinčios vieną ar daugiau gretutinių lėtinių ligų, ir tai jau tampa tikru iššūkiu sveikatos priežiūros sistemai. Anot autorių, lėtinių gretutinių ligų buvimas neigiamai veikia ne tik su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, tačiau ir gydymą bei prognozę. Išanalizavę net 2552 krūties vėžiu sergančių moterų duomenis, pastarieji tyrėjai padarė išvadą, kad dažniausios lėtinės gretutinės ligos šių moterų tarpe – tai depresija, širdies ir kraujagyslių ligos bei cukrinis diabetas [41].
Apibendrinant įvairių literatūros šaltinių analizę, krūties vėžiu sergančių moterų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tema, matome, kad sukaupta daug mokslo žinių šioje srityje ir supratimas jau paplitęs daugelio tyrėjų tarpe, tačiau ieškant Lietuvoje atliktų, krūties piktybiniais navikais sergančiųjų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimų, pastebėjome, kad vis dar skelbiama nemažai naujų bendrą gyvenimo kokybę vertinusių tyrimų, ištiesų kalbančių apie tą pačią – su sveikata susijusią gyvenimo kokybę.
1.3. Reabilitacijos specialistų pagalbos ypatumai sergančiųjų krūties vėžiu
bendruomenės lygmenyje
Deja, bet krūties vėžio gydymo pabaiga dar nereiškia šios ligos pabaigos [7]. Išėjus iš sveikatos priežiūros įstaigų, ypač pirmaisiais metais po gydymo, moterys dažnai susiduria su komplikacijomis. Dažniausios ankstyvosios komplikacijos yra susijusios su operacija, tai - hipo/hiperestezija, limfotakos pažeidimai bei peties sąnario amplitudės sumažėjimas [3]. Praėjus 3-15 mėnesių nuo sudėtinio gydymo gali pasireikšti vėlyvosios komplikacijos, o dar vėliau ir vėlyvieji nepageidaujami ligos ar gydymo sukelti poveikiai, stipriai paveikiantys moters sveikatos būklę bei gyvenimo kokybę [3, 42]. Pasibaigus gydymui, apie 80 proc. pacienčių išsako bent vieną iš šių fizinių problemų: tinimas, operuotosios pusės rankos silpnumas, riboti, skausmingi peties sąnario judesiai, rankos sustingimas, skausmai rankoje ar operuotosios pusės viršutiniame kvadrante, rankos tirpimas. Iš psichosocialinių problemų dažniausiai įvardijamos: nuovargis, depresija, nerimas, pažintinių funkcijų sutrikimai, pakitęs savo kūno vaizdo vertinimas, seksualinio gyvenimo sunkumai, tarpasmeninių santykių, socialinio vaidmens, finansiniai sunkumai, darbinės veiklos problemos ir kt. [3, 43, 44]. Tokiais atvejais reabilitacijos specialistų vaidmuo yra labai svarbus.
Kaip ir kitų onkologinių pacientų, krūties vėžiu sergančiųjų reabilitacija susideda iš psichologinės, medicininės ir socialinės reabilitacijos, kurių taikymas dominuoja atitinkamai pagal gydymosi etapą – ankstyvąjį (nuo diagnozės nustatymo iki gydymo pradžios), vyraujant psichologinėms problemoms, iškart po gydymo, išryškėjus biosocialinių funkcijų sutrikimams, ir vėlyvąjį ar atokųjį (pabaigus gydymosi kursą), išryškėjus atokiosioms komplikacijoms [3].
Daugelį metų buvo įprasta, kad ir tolesne vėžiu sergančiojo ligonio priežiūra rūpintųsi ligoninės darbuotojai [45]. Tačiau situacija keičiasi ir jau ne kartą mūsų aprašyti – gerėjantys sergančiųjų išgyvenamumo rodikliai visame pasaulyje nulėmė poreikį išvystyti reabilitacijos paslaugų plėtrą bendruomenės sveikatos srityje [42]. Ne išimtis ir mūsų šalis, dėl tų pačių priežasčių reabilitacijos paslaugų poreikis bendruomenėse didėja ir Lietuvoje [46].
Nors reabilitacija bendruomenėje atrodo dar ganėtinai nauja sritis, idėja buvo pateikta jau Alma-Atos deklaracijoje (PSO, 1978 m.), siekiant įgyvendinti tikslus, susijusius su ilgalaikę negalią turinčių žmonių gyvenimo kokybės gerinimu, jų pagrindinių poreikių tenkinimu, integracijos bei dalyvumo visuomenėje užtikrinimu [47]. Tamošiūnas A. su Milašauskiene Ž. (2008), reabilitaciją bendruomenėje įvardijo kaip vieną iš pagrindinių bendruomenės sveikatos priežiūros sričių, kurios tikslas – sumažinti sergančių asmenų nedarbingumo arba neįgalumo laipsnį ir kaip galima daugiau atkurti pažeistąsias funkcijas [46].
Apskritai, bendruomenės terminas kilęs iš lotyniško žodžio communis, kuris reiškia ,,bendras, viešas, dalijamas visiems arba daugeliui“ [46]. Remiantis PSO apibendrinimu,
bendruomenė – tai visuomeninė grupė, kuri veikia tam tikroje geografiškai apibrėžtoje vietovėje ir/arba jos narius sieja bendri interesai ir vertybės [47]. 2014 metais Lietuvos Respublikos Seimo patvirtintoje Lietuvos sveikatos 2014-2025 metų programoje teigiama, kad bendruomenės parama turi teigiamą įtaką sveikatai. Pasitikėjimas visuomene ir aplinkiniais žmonėmis padeda spręsti kylančias problemas, pasijusti svarbiu bendruomenės nariu, didina pasitenkinimą gyvenimu, turi įtakos sveikai gyvensenai, padeda apsisaugoti nuo sveikatos problemų ir gali sumažinti išvengiamą mirtingumą [48]. Literatūros duomenimis, bendruomenės skirstymas priklauso nuo bendruomenės gyvenimo aspektų, kurie yra tiriami. Dažniausiai skiriamos 3 bendruomenės rūšys: tai geografinių ribų apibrėžtos, bendrų interesų siejamos, ir bendruomenės, kurių narius vienija tos pačios ligos ar sveikatos sutrikimai [46]. Būtent pastarajai ir priskirtume krūties vėžių sergančių moterų bendruomenes, kurių veikloje dalyvaujančioms moterims dažnai būna lengviau įveikti psichologines problemas, išspręsti įvairius, ypač socialinius, ekonominius bei laiko praleidimo organizavimo klausimus, bendraujant su turinčiomis tokių pat ar panašių sunkumų.
Ilgai ieškojome sąvokų, krūties vėžiu sergančioms moterims apibūdinti, pasibaigus jų ligos gydymui ir tolimesniais ligos etapais, kuomet moterys iš ligoninės grįžta namo. Ir vienas aiškiausiai ne tik apibūdinusių bet ir išskirsčiusių išgyvenusiuosius onkologinę ligą, buvo pagalbos vėžiu sergantiems organizacijos Jungtinėje Karalystėje direktorius, Jeff Faulkner (2009). Remiantis jo aprašymu, išgyvenusios moterys gali būti tos, kurioms yra užbaigtas pirminis gydymas ir kurios neturi jokių akivaizdžių aktyvios ligos požymių, taip pat moterys, kurios gyvena su progresuojančia liga, ir galbūt yra toliau gydomos, tačiau tai dar nėra mirtina vėžio stadija bei trečioji grupė moterų, kurios yra sirgusios vėžiu praeityje [45]. Bet kuriuo atveju - gyvenančias su krūties vėžiu ar įveikusias, išgyvenusias šią ligą, praėjus, kad ir keleriems metams vienija bendros problemos, susijusios su minėtais vėlyvaisiais nepageidaujamais ligos ar gydymo poveikiais, kurie gali tęstis labai ilgai.
Visapusis nacionalinis vėžio tinklas (angl. National Comprehensive Cancer Network) 2016 metais pateikė išgyvenusiųjų vėžį priežiūros rekomendacijas, kuriomis remiantis svarbu užtikrinti: naujo ar atsinaujinusio vėžio ir kitų vėlyvųjų poveikių prevenciją, reguliarų stebėjimą dėl vėžio plitimo, atsinaujinimo ar antrinio vėžio išsivystymo tikimybės, tyrimą dėl vėlyvųjų psichosocialinių ir fizinių poveikių, ligos ir gydymo sukeltų padarinių gydymą bei pagalbos ir poreikių tenkinimo išgyvenusiesiems koordinavimą tarp įvairių sričių specialistų, dirbančių su šiais žmonėmis [49]. Reabilitacijos bendruomenėje komandos nariai turėtų taip pat įsilieti į bendrą sistemą ir savo darbe remtis šiomis nuorodomis. Kai jau yra bendras supratimas ką reikia daryti, belieka užtikrinti minėtą koordinavimą ir sklandų ryšį tarp institucijų ir bendruomenės, ir tokiu būdu pagerinti sergančiųjų priežiūros tęstinumą ir kokybę [42, 44, 45].
Ieškant mokslinius pasiekimus pažyminčių publikacijų krūties vėžio reabilitacijos bendruomenėje tema, radome Piazza R. su kolegomis (2014-2015) neseniai vykdytą projektą apie
krūties vėžį išgyvenusiųjų reabilitacijos poreikį bendruomenėje. Projekto iniciatoriai vertino esamą situaciją, stengėsi nustatyti egzistuojančias problemas, susijusias su reabilitacijos vystymu bendruomenės lygmenyje bei sukurti visaapimančią reabilitacijos bendruomenėje programą, kuria remiantis sveikatos priežiūros specialistai galėtų padėti sergančiosioms ar įveikusioms šią ligą bei jų šeimos nariams. Projekto autoriams pavyko identifikuoti reabilitacijos bendruomenėje plėtros trikdžius, pagrindinis jų susijęs su paslaugų prieinamumu, taip pat pateikė rekomendacijas problemoms spręsti bei ketinimus tęsti reabilitacijos programos bendruomenėje vystymą, siekiant patenkinti krūties vėžiu sergančiųjų poreikius bei pagerinti jų ir šeimos narių gyvenimo kokybę [50]. Nock L. N. su bendraautoriais JAV atliko tyrimą (2015), kurio metu taikė parengtą 20-ies savaičių pratimų ir paramos grupės programą 19-ai krūties vėžį išgyvenusių moterų, pagalbos vėžiu sergantiems bendruomenės centre. Konkrečiai programą sudarė pasipriešinimo pratimų (2 k./sav., po 1 val.), aerobinės veiklos (vidutinio intensyvumo vaikščiojimas, 5 k./sav., po 30 min.) ir paramos grupės (diskusijos streso valdymo, baimės įveikos, kūno vaizdo, seksualinių ir dvasinių sunkumų temomis) kompleksas. Tyrėjai vertino moterų gyvenimo kokybę, depresiją, nerimą, miegą ir kitus rodiklius tyrimo pradžioje bei pasibaigus programai. Apibendrinę gautus rezultatus, tyrėjai rekomendavo taikyti tokio pobūdžio programą bendruomenės lygmenyje, siekiant pagerinti krūties vėžį išgyvenusiųjų moterų gyvenimo kokybę ir netgi padidinti bendrą išgyvenamumą [51].
Naujausių tyrimų duomenimis, reabilitacija bendruomenėje efektyviai gerina krūties vėžiu sergančiųjų aerobinį pajėgumą, viršutinės kūno dalies raumenų jėgą ir gyvenimo kokybę vėlyvuoju jų ligos etapu. Tokias išvadas pateikė Ende S. ir kt. (2016), taikę 12-os savaičių reabilitacijos - 2-3 k./sav., po 30-45 min. lengvo ar vidutinio intensyvumo aerobinių, pasipriešinimo ir tempimo pratimų - programą bendruomenės reabilitacijos klinikoje [52]. O Lee C. E. su bendraautoriais (2016) teigimu, taikant 6 savaičių fizinio aktyvumo programą bendruomenėje, lavinančią aerobinį, jėgos ir pusiausvyros komponentus, galima efektyviai sumažinti krūties vėžiu sergančių moterų, esančių remisijoje, griuvimų riziką [53].
Nepavyko rasti daugiau tyrimų, analizuojančių praktinio krūties vėžiu sergančiųjų reabilitacijos bendruomenėje įgyvendinimo ypatumus. Tai rodo, kad ši sritis vis dar mažai tyrinėta. Tačiau teorinio poreikio pagrindimo netrūksta bei aptinkama nemažai tyrimų, analizuojančių reabilitacijos bendruomenėje vystymo problemas. Taigi apibendrinant pateiktus pastebėjimus, galima formuluoti išvadą, kad reabilitacijos specialistų pagalba bendruomenėje, ilgėjant krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo trukmei, tampa vis svarbesnė, tačiau reikalinga spręsti įgyvendinimo ir plėtojimo problemas ir taip padėti sergančiosioms sugrįžti į normalų gyvenimą.
1.3.1.
Ergoterapijos taikymas sergančiųjų krūties vėžiu bendruomenėje
Iki XX-ojo amžiaus pradžios dauguma sveikatos priežiūros paslaugų būdavo teikiamos bendruomenės lygmenyje. Ne išimtis ir ergoterapija – viena iš teikiamų reabilitacijos paslaugų, kurios pradžia siejama su asmenų, turinčių psichikos sveikatos sutrikimų, gydymu, įtraukus juos į tikslingus ir prasmingus užsiėmimus, nukreipiančius sergančiųjų mintis į atliekamą veiklą [54, 55]. Tačiau XX-ame amžiuje infekcijų kontrolės ir medicinos technologijų vystymosi pažanga nulėmė palaipsniui didėjantį medicininių ir kitų su sveikata susijusių paslaugų teikimą sveikatos priežiūros institucijose [54]. Šiuo laikotarpiu prasidėjo ergoterapijos, kaip atskiros medicinos srities, raida [56]. Kadangi vyravo nuomonė, kad kokybiškų medicininių paslaugų teikimas galimas tik saugioje – ligoninės aplinkoje, ergoterapeutai taikydavo užimtumą, sudarant palankią ligoniui aplinką gydymo įstaigose [54, 56]. Vėlesnę ergoterapijos bendruomenėje vystymosi raidą istoriškai nulėmė ekonominio sprendimo ieškojimas reikšmingai išaugus sveikatos priežiūros išlaidoms, kaip vienos iš galimų intervencijų šioms išlaidoms sumažinti, mažinant pacientų hospitalizacijos atvejų skaičių. Prisidėjo ir mokslininkai, įrodinėję, kad įgūdžių lavinimas geriausias yra natūralioje aplinkoje, kurioje tie įgūdžiai naudojami bei, kad žmonių su negalia integracija geriau vykdoma pačioje bendruomenėje, o ne ligoninės aplinkoje [54]. Ir kaip atskiros srities, ergoterapijos bendruomenėje pradžia laikomi 1970–ieji metai, kai ergoterapija pradėta taikyti mokyklose, ne klinikinėse sveikatos priežiūros institucijose ir bendruomenės centruose.Lietuvoje, kaip atskiros srities, ergoterapijos bendruomenėje pradžia siejama su naujos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Slaugos fakulteto antrosios pakopos studijų programos ,,Sveikatinimas ir reabilitacija“ šakos ,,Ergoterapija bendruomenėje“ pradžia (2015) ir naujai išleista Lietuvos medicinos norma (MN 125:2016) - ,,Ergoterapeutas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“. Pastarojoje pristatytas ir naujas ergoterapijos apibrėžimas: ,,Ergoterapija – asmens/grupių įgalinimas prasminga veikla, siekiant asmens/grupių gerovės, skatinant aktyvumą ir įsitraukimą į prasmingą(-as) veiklą(as), ugdant reikiamus įgūdžius, įpročius, vaidmenis kasdienėje, mokymosi, darbinėje/profesinėje bei laisvalaikio aplinkose namuose ir bendruomenėje [57]. Svarbu pažymėti pagrindinius akcentus, išskiriančius apibrėžimą nuo ankstesniojo – tai ergoterapijos poveikis ne tik asmeniui, o ir žmonių grupei, bendruomenei, taikant veiklas, turinčias ne tik tam tikrą tikslą bet ir prasmę.
Onkologine liga sergantiems asmenims ergoterapeutai siekia ir gali padėti gyventi prasmingą gyvenimą, gebėti pasirūpinti savimi, įsitraukti į veiklą, gebėti valdyti save ir kitus, įsitraukti į darbą, laisvalaikį ir sveikatingumo veiklą, būti socialinių grupių bei šeimos dalimi [12]. Anot Pergolotti M. su bendraautoriais (2016), ergoterapijos ekonominio efektyvumo ir vėžio ligos padarinių mažinimo nauda jau ne kartą įrodyta [11]. Sprendžiant fizinių, socialinių, emocinių ir
