Jaunų moterų krūties vėžio pasireiškimo ir radiologinės diagnostikos ypatumai

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA

Vilma Galdikaitė

Medicinos studijų programa Magistro baigiamasis darbas

Jaunų moterų krūties vėžio pasireiškimo ir radiologinės diagnostikos

ypatumai

Darbo vadovė: dr. Eglė Jonaitienė

TURINYS

1. SANTRAUKA…………...………...………...…….3

2. SUMMARY………...………...………4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

5. SANTRUMPOS...6

6. SĄVOKOS...7

7. ĮVADAS...8

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...9

9. LITERATŪROS APŽVALGA...10

10. TYRIMO METODIKA...16

11. REZULTATAI...18

11.1 Tyrime dalyvavusių moterų charakteristika pagal metus...18

11.2 Histologinių tyrimų rezultatai...20

11.3 Radiologinų tyrimų analizė...23

11.3.1.Mamografijos tyrimo rezultatai...23

11.3.2 Ultragarsinio tyrimo rezultatai...25

11.3.3 Magnetinio rezonanso tyrimo rezultatai...26

11.4 Radiologinių tyrimų diagnostinis jautrumas...28

12. REZULTATŲ APTARIMAS...29

13. IŠVADOS...32

1. SANTRAUKA

Vilmos Galdikaitės baigiamasis magistro darbas „Jaunų moterų krūties vėžio pasireiškimo ir radiologinės diagnostikos ypatumai“.

Tyrimo tikslas: Įvertinti krūties vėžio pasireiškimo ypatumus ir radiologinių tyrimo metodų diagnostines galimybes jaunoms moterims.

Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti krūties vėžio klinikinius ir histologinius požymius labiausiai būdingus jaunoms pacientėms. 2. Įvertinti jaunų moterų krūties vėžio radiologinio pasireiškimo ypatumus. 3.

Įvertinti mamografijos, ultragarsinio ir magnetinio rezonanso tomografijos diagnostines galimybes. Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė moterų (iki 40 metų ir vyresnių nei 70 metų amžiaus),

sirgusių krūties vėžiu ir gydytų LSMUL KK krūties chirurgijos skyriuje 2014-2016 metais, medicininės dokumentacijos analizė. Susisteminti duomenys analizuoti naudojant Microsoft Excel

2011 ir SPSS 24 versiją. Statistiškai reikšmingais rodikliai buvo vertinami, kai p ≤ 0,05. Tyrimo rezultatai: Jaunų moterų amžiaus vidurkis 33,4 ± 3,7 metų. Histologija: vidutinis naviko dydis

jaunoms moterims buvo 1,7 ± 0,6 cm diametro. 37,5% moterims ER-, o PR- 40% moterų. HER2 receptorių nebuvo - 77,5% moterų. 37% moterų, turėjo ER-, PR-, HER2- receptorius. ER-, PR-, HER2+ jaunų moterų grupėje buvo 12,5% moterų. Dominuojantis diferenciacijos laispnis - G2 (87,5%). Metastazės limfmazgiuose rastos 25% jaunų moterų. Plitimas kraujagyslėmis bei limfagyslėmis stebėtas 27,5% jauno amžiaus moterų. Pagrindinis požymis MG ir UG - šakotų kontūrų darinys - 45% ir 42,5% atitinkamai, 60% moterų būdingi mikrokalcinatai. Kraujotakos pakitimai

stebimi 30% moterų. 47,5% moterų MRT buvo stebimas segmentinis k/m kaupimas. Išvados: 1. Jauno amžiaus (iki 40m.) moterims, lyginant su vyrenėmis (70 m. ir daugiau) dažniau

nustatytas su HER2 teigiama raiška ir trejopai neigiamas navikas, tačiau mažesnio dydžio, labiau diferencijuotas, be plitimo kraujagyslėmis ir limfagyslėmis bei be išplitimo į pažastinius limfmazgius (p > 0,05). 2. Dažniausiai jaunoms moterims krūties vėžio požymis MG ir UG tyrimų metu buvo šakotų kontūrų darinys (p > 0,05), MRT vaizduose - segmentinis kontrastinės medžiagos kaupimas. Daugiau nei pusei jauno amžiaus moterų (60%) buvo stebimi mikrokalcinatai. 3. Jautriausias tyrimo metodas jaunoms moterims krūties vėžio diagnostikai yra magnetinio rezonanso tomografija (p > 0,05).

2. SUMMARY

Vilma Galdikaite’s master thesis on subject “Young women with breast cancer clinicopathological and radiological diagnostic features”.

The aim is to rate clinicopathological and radiological diagnostic features for young women with breast cancer.

Objectives: 1. Estimate clinical and histological breast cancer attributes in young women. 2. Evaluate the breast cancer features occurring in radiologic research. 3. Assess diagnostic capabilities of mammography, ultrasound and magnetic resonance tomography.

Methods: Retrospective medical record analysis of women (up to 40 and older than 70 years) diagnosed with breast cancer in LUHS KK Breast Surgery department over years 2014-2016 was done. Systemic data analysis was performed using MS Excel 2011 and SPSS v.24 software. Indexes where p ≤ 0.05 were considered statistically significant.

Results: Average age of women was 33,4 ± 3,7 years old. Histology: Average tumor size for young women was 1,7 ± 0,6 cm in diameter. Estrogen receptor-negative was obeserved for 37,5% of women, progesterone receptor-negative – for 40%. On most cases (77,5%) there were no HER2 receptors. There were 37% of young women with triple-negative recptors, and only 12,5% with ER-, PR-, HER2+ receptors. Dominant diferentiation grade – G2 (87,5%). 25% of women under 40, had metastasis in lymph nodes. Tumor spread via blood vessels and lymph nodes was obeserved in 27,5 % of women under 40. Both US and MG features of mass margin was more commonly irregular – 45% and 42,5% respectively. Microcalcifications was visible in 60% of young women. Blood flow changes were observed in 30% of women. Contrast-enhanced breast MRI was performed on 47,%% of women. Conclusions: 1. Women under 40 years old were more often diagnosed with HER2+ (positive) and triple-negative tumor, smaller in diameter, more differentiated, without spreading via blood vessels and lymph nodes and without spreading to axillary lymph nodes than older women (p > 0,05). Most of women under 40 had US and MG features of irregular mass margin (p > 0,05), contrast-enhanced breast MRI revealed segmental mass accumulation. More than half (60%) of women under 40 revealed microcalcifications. 3. The most sensitive method for breast cancer diagnostics – MRI

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LSMU Bioetikos centro leidimo atlikti šį mokslinį tyrimą numeris BEC-MF-63, išdavimo data: 2016-10-17.

5. SANTRUMPOS

2. HER2 - žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius 2. 3. Ki67 – ląstelių proliferacijos žymuo.

4. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos. 5. MG – mamografijos tyrimas.

6. MHZ – megahercai.

7. MIP – maksimalaus intensyvumo projekcijos. 8. MRI – magnetic resonance imaging.

9. MRT – magnetinio rezonanso tomografija. 10. PR – progestinų receptoriai.

11. T1W - MRT vaizdavimo seka, išskirianti audinių anatomiją (pvz. riebalinis audinys – baltos spalvos).

12. T2W - MRT vaizdavimo seka, išskirianti audinių uždegimo požymius. 13. UG – ultragarsinis krūtų tyrimas.

6. SĄVOKOS

1. Carcinoma in situ – navikas, neišplitęs į aplinkinius audinius iš originalios naviko kilmės vietos.

2. Egzokrininė liauka – liauka, išskirianti sekretą į organą ar į išorę per kanalėlį, lataką.

3. Jautrumas – matematiškai apskaičiuota specifinio tyrimo teisingai diagnozuotų pacientų proporcija.

4. Karcinoma - piktybinis navikas iš epitelinių ląstelių.

5. Kuperio raiščiai – elastinių ar kolageninių skaidulų pluoštas, suteikiantis krūties formą.

6. Metastazė - naujas patologinis židinys, susidaręs ligą sukeliančiam pradui (mikrobams, naviko ląstelėms) per kraują arba limfą patekus iš pirminio ligos židinio į kitą organizmo vietą.

7. Parenchima – jungiamojo audinio sluoksnis, ribojantis organą ar darinį nuo aplinkinių audinių. 8. Recidyvas – ligos ar būklės atkrytis.

7. ĮVADAS

Krūties vėžys yra antra pagal dažnumą vėžio sukeliamų mirties priežasčių moterų tarpe. Dažniausiai krūties vėžys pasireiškia vyresnėms nei 40 metų moterims, tačiau serga ir jaunesnio amžiaus pacientės. Lietuvoje 2012 m. moterims diagnozuoti 1526 krūties vėžio atvejai, o tais metais nuo jo mirė 565 moterys. Jaunų moterų tarpe krūties vėžys nėra labai dažnas susirgimas, tačiau pastaraisiais metais krūties vėžio atvejų premenopauzinio amžiaus moterims labai padaugėjo. Remiantis Nacionalinio Vėžio instituto duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose 5,5% krūties vėžio atvejų yra nustatoma jaunesnėms nei 40 metų moterims.

Darbe aptariami krūties vėžio pasireiškimo ypatumai moterims iki 40 metų amžiaus šiuose diagnostiniuose tyrimuose: mamografijos tyrimas (MG), krūtų ultragarsinis tyrimas (UG), magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT). Požymiai, pasireiškiantys tyrimų vaizduose, lyginami su 70 metų ir vyresnių moterų vėžio pasireiškimo ypatumais. Mamografija yra plačiai naudojamas tyrimo metodas krūties vėžio patikros programoje. Įvairiuose tyrimuose jis apibūdinimas, kaip veiksmingas tyrimo metodas norint sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio. MG tyrimo metu galima pamatyti krūties audinio pakitimus, kalcifikatus. UG tyrimas šiuo metu yra pagrindinis vaizdinis tyrimas nustatant krūties vėžio klinikinę diagnozę. Šiuo tyrimu galima nustatyti ar pakitimai yra gėrybiniai, ar pyktybiniai, bei UG kontrolėje paimti audinio biospiją ištyrimui. Tyrimas, pasižymintis išskirtiniu jautrumu, diagnozuojant krūties vėžį – MRT. Invaziniam vėžiui diagnozuoti naudojamas kontrastinis tyrimo metodas. Taip pat vertinama ir kraujotaka krūtyje, kuri esant piktybiniam susirgimui būna aktyvesnė nei normalaus krūties audinio.

Taip pat darbe lyginami jaunesnio ir vyresnio amžiaus moterų naviko histologijos pasireiškimo ypatumai. Vertinama estrogenų, progestinų bei HER2 receptorių būklė, kuri yra prognostinis faktorius esant krūties vėžiui. Atliktų tyrimų metu pastebėta, kad navikai turintys neigiamus estrogenų, progestinų ir HER2 receptorius (trigubi neigiami) yra labiau būdingi jauno amžiaus moterims, bei yra agresyvesnės klinikinės eigos, labiau būdingi ligos recidyvai per pirmus penkis metus.

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: „Įvertinti krūties vėžio pasireiškimo ypatumus ir radiologinių tyrimo metodų diagnostines galimybes jaunoms moterims“.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti krūties vėžio klinikinius ir histologinius požymius labiausiai būdingus jaunoms pacientėms.

2. Įvertinti jaunų moterų krūties vėžio radiologinio pasireiškimo ypatumus.

3. Įvertinti mamografijos, ultragarsinio ir magnetinio rezonanso tomografijos diagnostines galimybes.

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Epidemiologija. Dažniausiai pasitaikantis onkologinis susirgimas ir diagnozė moterų tarpe visame pasaulyje yra krūties vėžys. Šio susirgimo daugiausia atvejų skaičiuojama išsivysčiusiose šalyse Europoje, Australijoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose. 2012 m. Europoje krūties vėžio atvejų buvo 464 000, o nuo šios diagnozės mirė 131 000 moterų. [1]. Lietuvoje 2012 m. moterims diagnozuoti 1526 krūties vėžio atvejai, o tais metais nuo jo mirė 565 moterys (1 paveikslas). [2].

1 pav. Moterų sergamumo onkologiniais susirgimais rodikliai Lietuvoje 2012 m.

Moterų sergamumas krūties vėžiu kinta priklausomai nuo amžiaus. Didėjant moterų amžiui, didėja ir sergamumo krūties vėžiu rodikliai. Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse moterys pradeda sirgti vėžiu nuo 20 metų. Krūties vėžio atvejų skaičius smarkiai išauga 40-49 metų amžiaus grupėje ir iki 70 metų išlieka panašus (2 paveikslas).

2 pav. Susirgusių krūtų vėžiu moterų skirstinys atskirose amžiaus grupėse Lietuvoje 2012 m.

Jaunų moterų tarpe krūties vėžys nėra labai dažnas susirgimas, tačiau pastaraisiais metais krūties vėžio atvejų premenopauzinio amžiaus moterims labai padaugėjo. [3]. Remiantis Nacionalinio Vėžio instituto duomenimis, Jungtinėse Amerikos Valstijose, 5,5% krūties vėžio atvejų yra nustatoma jaunesnėms nei 40 metų moterims. [4].

Anatomija. Žmogaus krūtis yra porinė pakitusi odos egzokrininė liauka, kurios sudedamosios dalys yra oda, poodinis audinys, krūties parenchima, kurią sudaro kanalėliai ir skiltelės. Taip pat krūtyje yra stroma, kuri susideda iš riebalinio audinio, sudaryto iš raiščių tinklo, nervų, kraujagyslių, t.y. arterijų, venų, bei limfagyslių. Krūties ribos dažniausiai prasideda nuo antro šonkaulio viršuje ir tęsiasi iki šešto šonkaulio apačioje. Skersiniai matmenys prasideda nuo krūtinkaulio medialiai ir tęsiasi iki vidurinės pažasties linijos lateraliai. Tiek moterų, tiek vyrų šios anatominės ribos yra panašios. [5]. Virš krūties esanti oda su poodiniu audiniu jungiasi per priekinį fascijinį sluoksnį bei fibrininiais paviršiniais Kuperio raiščiais. [6]. Krūties audinio gilus parenchimos sluoksnis yra apgaubtas abiejų fascijos sluoksnių: priekinės ir užpakalinės. [7]. Krūtis dengia giliau esančias struktūras: didijį krūtinės raumenį viršuje, apatinį dantytąjį raumenį lateraliai ir viršutinius pilvo tiesiuosius raumenis apačioje. Dažniausiai moterų krūtys yra didesnės nei vyrų ir jas sudaro daugiau fibroliaukinio audinio, kai tuo tarpu vyrų krūtų pagrindą sudaro riebalinis audinys. [5]. Krūties anatominės struktūros gali būti nagrinėjamos įvairių tyrimo metodų pagalba: mamografijos tyrimu, ultragarsu, krūtų magnetinio rezonanso tyrimu.

Patologija. Krūties vėžį sukelia piktybinių lastelių buvimas krūtyje. Vėžio ląstelės geba nekontroliuojamai dalytis, lemdamos nenormalų augimą (carcinoma in situ), bei lokaliai užpulti normalaus audinio ląsteles (invazinis navikas). Nuo to koks audinys apimtas, liaukinis ar kanalėliai, patologiškai galima suklasifikuoti krūties vėžio tipus. [8]

Dažniausiai pasireiškiantis krūties vėžys jaunų moterų tarpe yra invazinis vėžys. Šioje grupėje apie 70 % vėžio atvejų sudaro infiltracinė krūties latakų karcinoma. Jaunoms pacientėms dažniau diagnozuojamas sunkesnės stadijos susirgimas. [9]. Taip pat šios amžiaus grupės pacientėms dažniau nustatomi teigiami HER2 receptoriai. [10]. Sunkesnė vėžio stadija, teigiami estrogenų receptoriai, dažnesni recidyvai lemia blogesnę prognozę nei vyresnio amžiaus moterims. [9].

Krūties vėžio molekuliniai žymenys. Nauja krūties vėžio klasifikacija buvo priimta XII tarptautinėje San Galeno krūties vėžio konferencijoje 2011 m.: pagal imunohistocheminių tyrimų įvertintą estrogenų (ER), progestinų (PR) ir žmogaus epidermio augimo veiksnio (HER2) receptorių bei ląstelių proliferacijos žymens (Ki67) raišką, krūties vėžys skirstomas į biologinius potipius (1 lentelė). [1].

1 lent. Krūties vėžio potipiai pagal molekulinių žymenų raišką

Molekulinių žymenų raiška Krūties vėžio potipis

ER/PR teigiami, HER2 neigiamas, Ki67<14 proc. Liuminalinis A

ER/PR teigiami, HER2 neigiamas, Ki67 aukštas Liuminalinis B (HER2 neigiamas) ER/PR teigiami, HER2 teigiamas, Ki67 bet koks Liuminalinis B (HER2 teigiamas) ER/PR neigiami, HER2 teigiamas HER2 teigiamas (ne luminalinis) ER/PR neigiami, HER2 neigiamas Trejopai neigiamas

Skirtingiems krūties vėžio potipiams būdingi skirtingi rizikos veiksniai, skirtingi pačio naviko požymiai, o svarbiausia – nevienodas atsakas į sisteminį gydymą. Navikams su teigiama ER ir PR raiška taikomas hormoninis gydymas (be ar kartu su chemoterapija), navikų su padidėjusia HER2 raiška atvejais papildomai skiriamas biologinis gydymas. Trejopai neigiami navikai paprastai gerai pasiduoda chemoterapijai, tačiau pasižymi agresyvesniu augimu, polinkiu metastazuoti į vidaus organus (didesne metastazavimo į galvos smegenis rizika), dažnesniais ligos atsinaujinimais, blogesne gyvenimo prognoze – dauguma trejopai neigiamų krūties vėžiu sergančiųjų neišgyvena penkerių metų nuo diagnozės nustatytmo. [11,12].

Diagnostika. Krūties vėžio aptikimas ir diagnostika jaunoms moterims yra sudėtingesnė nei vyresnio amžiaus moterims. Taip yra dėl to, kad jaunų moterų krūties audinys yra tankesnis, šio amžiaus pacientėms nėra taikoma rutininė patikros programa, bei jaunoms moterims būdingas netipinis vėžio pasireiškimas, lyginant su vyresnio amžiaus moterimis. [13].

programos atlikimui jauno amžiaus moterims nei standartinė analoginė mamografija. [4]. Mamografijos tyrimo metu stebima, kad 84% jauno amžiaus moterų yra būdingas tankesnis krūties audinys nei vyresnio amžiaus moterims – 54% atvejų, tai apsunkina diferencijavimą tarp navikų ir normalaus krūties audinio. [14,15].

Pagrindiniai pokyčių krūtyse rentgeniniai požymiai yra dariniai, kalcinatai, krūties parenchimos deformacijos ir asimetriniai parenchimos sutankėjimai. Nepiktybiniai dariniai dažniausiai būna gerai riboti, lygiais aiškiais kontūrais. Piktybiniai – netaisyklingos formos, nelygiais, neryškiais kontūrais. Nepiktybiniai kalcinatai dažniausiai būna didesni nei 1 mm, apvalūs ar pailgi, aiškiais kontūrais, piktybiniai – smulkūs ir labai smulkūs (0,1 mm), įvairių formų, granuliniai, smulkūs linijiniai ar besišakojantys. Piktybinės ir nepiktybinės kilmės parenchimos deformacijos ir asimetriniai sutankėjimai mamogramose gali atrodyti panašiai. Jų struktūrą visada reikia tisklinti ultragarsu. [16].

Dažniausi mamografijos radiniai jaunoms moterims - netaisyklingos formos darinys (88,9%), šakotų kontūrų dariniai (55,6%), bei sutankėjimas (66,7%). [17].

Ultragarsinis tyrimas (UG) krūtų patologijos diagnostikai naudojamas labai plačiai, nes nėra pastebėta ultragarso žalingo poveikio krūties audiniui. Jį galima taikyti jaunoms moterims, vaikams ir nėščiosioms. Ultragarsinio tyrimo pagalba galima aptikti pakitimus, kurie buvo nepastebėti mamografijos tyrimo metu, nes šio tyrimo rezultatams, kitaip nei mamografijos tyrimui, neturi įtakos krūties audinio tankumas. Be to UG tyrimu galima įvertinti pažasties ir kaklo limfmazgius, nustatyti pakitusius limfmazgius, įtarti metastazes juose. [16].

Pagrindiniai pokyčių krūtyse ultragarsiniai požymiai yra dariniai, krūties parenchimos deformacijos, hipoechogeniškos zonos, kalcinatai. Pakitimų piktybiškumą rodys kampuoti kontūrai, spikulės, ultragarso signalo slopinimas, hipoechogeniškumas, didesnis vertikalus matmuo, padidinta kraujotaka. Kalcinatų vertinimas ultragarsu sudėtingas ir netikslus, todėl jų buvimą ir pobūdį reikia tikslinti mamografija.

Ultragarsinis tyrimas papildo mamografinį tyrimą ir ypatingai jaunoms moterims, kada krūties audinys yra tankus ir gali trukdyti pamatyti pakitimus. N.N. An ir bendraautorių tyrimo duomenimis, ultragarsinio tyrimo metu, labai jaunoms (<30 m.) moterims, pakitimai buvo stebimi 95,7%. Dominuojantys pakitimai buvo netaisyklingos formos darinys (75,6%), šakotų kontūrų darinys (57,8%) ir hipoechogeniška zona (77,8%). [17].

Krūties magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimo reikšmė per pastaruosius metus tapo labiau apibrėžiama. Dėl didelės erdvinės ir laiko skiriamosios gebos bei galimybių įvertinti kraujotakos pokyčius (kinetiniai požymiai) MRT yra jautrus tyrimo metodas krūties vėžio diagnostikai. Šiuo metu šis tyrimas naudojamas žinomo, diagnozuoto krūties vėžio chirurginio gydymo planavimui, įvertinti ligos išplitimui, bei diagnozuoti įvairius navikų tipus pagal jų pasireiškimą. MRT informatyvi neoadjuvantinio gydymo vertinimui, vėžio vietinio atsinaujinimo,

liekamojo (po operacijos) naviko nustatymui, daugiažidininio ar abipusio vėžio diagnostikai. Tyrimai parodė, kad histologinio tyrimo metu nustatytas naviko dydis labiau atitinka MRT tyrimo metu nustatytą naviko dydį, nei jis buvo nustatytas mamogramos ar ultragarsinio tyrimo metu. [18].

Tačiau MRT gana dažni klaidingai teigiami atsakymai, todėl MRT randamus pakitimus būtina derinti su mamografinio, ultragarsinio bei klinikinio tyrimų duomenimis. Be to, tyrimo nebus galima atlikti moterims turinčioms uždarų patalpų baimę, krūtinės ląstos ar stuburo deformacijas, aukšto laipsnio nutukimą ar labai dideles krūtis. Krūtų MRT tyrimui reikalingas ne mažesnis nei 1,5T magnetinio lauko stiprumas, būtinas dinaminis intraveninis kontrastavimas. Tyrimas turi būti atliekamas 6-13 menstruacinio ciklo dienomis, jei įmanoma ~ 4sav. prieš tyrimą reikia nutraukti pakaitinę hormonų terapiją. [19].

Krūties vėžio požymiai MRT gali būti darinys, infiltracija, patologinis kontrastinės medžiagos kaupimas. Darinio piktybiškumo požymiais bus nelygus, neryškus kontūras, netaisyklinga forma, kontrastinės medžiagos intensyvus ar žiedu kaupimas. Infiltracija – kaupianti kontrastinę medžiagą (svarbu vertinti simetriją). Patologinis kontrastinės medžiagos kaupimas gali būti židininis, linijinis ar segmentinis.

Kinetinių pakitimų įvertinimui matuojamos kontrastinės medžiagos kaupimo židiniuose signalo intensyvumo kreivės pateiktos 3 paveiksle.

a b c

3 pav. Kontrastinės medžiagos kaupimo greičio ir intensyvumo kreivių tipai: a - I tipas, palaipsniui intensyvėjantis k/m kaupimas, b - II tipas, intensyvumas greitai pasiekia maksimumą ir vėliau nekinta (leidžiamas 10proc. kitimas aukštyn arba žemyn), c - III tipas, greitai pasiekiamas k/m intensyvumo maksimumas ir palaipsnis mažėjimas

Labai jaunų moterų studijoje dažniausiai randamo darinio forma buvo netaisyklinga (63,3%), darinio kraštai randami nelygūs, šakoti (43,3%) bei ribotas, ovalios formos darinys (30%). [17].

Estrogenų receptorių būklė yra svarbus prognostinis veiksnys krūties vėžio susirgimo atveju. Nustatyta, kad teigiami estrogenų receptoriai, sergant krūties vėžiu, turi teigiamą prognostinę reiškmę

Navikai, kurie turi teigiamus HER2 receptorius, yra labiau linkę būti sunkesnio laipsnio bet taip pat jiems būdingas plitimas limfagyslėmis. Anksčiau buvo manoma, kad HER2 receptorių buvimas sergant krūties vėžiu, turi blogesnę prognostinę reikšmę, tačiau atlikto tyrimo Danijoje metu, buvo įrodyta, kad šių receptorių buvimas nedaro neigiamos įtakos dėl moterų išgyvenamumo. [20].

Pastebėta, kad navikai turintys neigiamus estrogenų, progestinų ir HER2 receptorius (trigubi neigiami) yra labiau būdingi jauno amžiaus moterims, bei yra agresyvesnės klinikinės eigos bei labiau būdingi ligos recydyvai per pirmus penkis metus. [22].

10. TYRIMO METODIKA

Buvo atliekama retrospektyvinė moterų (iki 40 metų ir vyresnių nei 70 metų amžiaus), sirgusių krūties vėžiu ir gydytų LSMUL KK krūties chirurgijos skyriuje 2014-2016 metais, medicininės dokumentacijos analizė. Iš viso išnagrinėta 80 ligos istorijų: 40 – pacienčių iki 40 metų ir 40 moterų 70 metų ir vyresnių. Leidimą tyrimui atlikti 2016 – 10 – 17 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo Nr. BEC-MF-63. Į tyrimą buvo įtrauktos moterys, kurioms buvo pirmą kartą nustatytas krūties vėžys vienoje krūtyje ir diagnozės nustatymui atlikti visi trys radiologiniai tyrimai: mamografija, ultragarsinis tyrimas ir magnetinio rezonanso tomografija. Duomenys apie radiologinių tyrimų rezultatus, patologijos tyrimų rezultatus, specialistų išvadas buvo gauti iš įrašų medicininėje dokumentacijoje.

Didžiajai daliai moterų (65%) mamografiniai tyrimai atlikti LSMUL KK, mamografu Senograph Essentiale (General Electric). 28 pacientėms mamografiniai tyrimai atlikti kitose gydymo įstaigose. Visoms pacientėms atliktos abiejų krūtų standartinių projekcijų (tiesinės ir įstrižinės) mamogramos.

Ultragarsu visos moterys buvo ištirtos 14MHZ jutikliu, Acuson S2000 (Siemens) aparatu. MRT atlikta 1,5T aparatu Magnetom Avanto (Siemens). Skenuota: prieš intraveninį kontrastavimą ašinėje plokštumoje T1W_fl_3d seka (1mm storio pjūviais) prieš intraveninį kontrastavimą ir 5 sekos kas 1 min po kontrastavimo su subtrakciniais vaizdais bei MIP (maksimalaus intensyvumo projekcijos) rekonstrukcijomis, T1W seka sagitalinėje plokštumoje ir T2W seka (5mm storio pjūviais) ašinėje plokštumoje.

Buvo analizuojami radiologiniai požymiai mamografijos, ultragarso ir magnetinio rezonanso tomografijos vaizduose: pasireiškimo pobūdis, mikrokalcinatų buvimas, kraujotakos pokyčiai, navikinių židinių skaičius ir sritinių limfmazgių pakitimai. Mamogramos tyrimu (MG) buvo vertinamas krūties vėžio pasireiškimo pobūdis: pakitimų nestebima, gerai ribotas darinys, šakotais kontūrais darinys, sutankėjimas, deformacija, mikrokalcinatų buvimas.

Ultragarsinio tyrimo (UG) vėžio požymiais laikyti: gerai ribotas darinys, šakotais kontūrais darinys, hipoechogeniška zona, deformacija, pakitę latakai ar pakitimų visai nėra.

Magnetinio rezonanso tyrime (MRT) pakitimų galėjo nebūti arba vėžiui būdingi požymiai buvo: gerai ribotas darinys, šakotais kontūrais darinys, segmentinis kontrastinės medžiagos kaupimas.

Taip pat buvo vertinami naviko ypatumai: histologinis dydis, skaičius, diferenciacijos laipsnis, imunohistocheminiai žymenys, plitimas kraujagyslėmis ir limfagyslėmis bei metastazavimas į

Susisteminti duomenys buvo analizuojami naudojant Microsoft Excel 2011 ir SPSS 24 versiją. Kiekybinių kintamųjų vidurkiai pateikiami su standartiniu nuokrypiu, o kokybinių parametrų - absoliutūs skaičiai (n) ir procentinės dalys (%). Kokybinių požymių tarp amžiaus grupių priklausomumo vertinimui taikytas chi kvadrato χ2 nepriklausomumo testas.

Radiologinių tyrimo metodų diagnostinės galimybės buvo lyginamos pagal jautrumą, kuris apskaičiuotas pagal formulę: Jautrumas = a/a+c, kur a - tikrai teigiamų atvejų skaičius, c – klaidingai neigiamų atvejų skaičius. Specifiškumas nebuvo vertintas nes nebuvo kontrolinės grupės.

11. REZULTATAI

Tiriamąją imtį sudarė 80 moterų, sirgusių krūties vėžiu ir gydytų LSMUL KK krūties chirurgijos skyriuje 2014-2016 metais. Imtis buvo padalyta į dvi grupes: jaunų moterų, iki 40 metų amžiaus ir vyresnių moterų, 70 metų ir vyresnės. Jaunų moterų amžiaus vidurkis 33,4 ± 3,7 metų (jauniausia pacientė 26 metų, vyriausia – 39 metų). Vyresnių moterų amžiaus vidurkis 75,8 ± 4 metų.

Jaunų pacienčių tarpe, kurios serga krūties vėžiu, dažniausiai pasitaikantis amžius, sudarantis 15%, buvo 33 metai. Jaunų moterų pasiskirstymas pagal amžių parodytas 4 paveiksle.

4 pav. Jaunų moterų pasiskirstymas pagal amžių

Visų tyrime vertintų krūties vėžio radiologinių ir histologinių požymių pasireiškimo dažnumas pateikiamas 2 lentelėje.

2 lent. Radiologinių ir histologinių požymių pasireiškimas amžiaus grupėse AMŽIUS POŽYMIS <40 m. ≥70m. n % n % MAMOGRAMA

w deformacija 0 0 1 2,5 MIKROKALCINATAI w nėra 16 40 22 55 w yra 24 60 18 45 ULTRAGARSINIS TYRIMAS w be pakitimų 4 10 3 7,5

w gerai ribotas darinys 7 17,5 7 17,5

w šakotais kontūrais darinys 17 42,5 20 50

w hipoechogeniška zona 10 25 6 15 w deformacija 0 0 3 7,5 w pakitę latakai 2 5 1 2,5 KRAUJOTAKA PAKITIMŲ SRITYJE w nėra 28 70 29 72,5 w yra 12 30 10 27,5 LIMFMAZGIAI w nepakitę 24 60 28 70 w pakitę pažasties 16 40 12 30 w pakitę poraktikauliniai ir > 0 0 0 0 MAGNETINIS REZONANSAS w be pakitimų 0 0 2 5

w gerai ribotas darinys 3 7,5 2 5

w šakotais kontūrais darinys 18 45 20 50

w segmentinis k/m kaupimas 19 47,5 16 40 HISTOLOGINIS DYDIS (cm) 1,7 ± 0,6 2,2 ± 1,1 NAVIKŲ SKAIČIUS w 1 36 90 32 80 w 2 4 10 5 12,5 w 3 0 0 2 5 w 4 0 0 1 2,5 ESTROGENAI w −− 15 37,5 10 25 w +/++ 24 60 30 75 w +++ 1 2,5 0 0 PROGESTINAI w −− 16 40 11 27,5 w +/++ 24 60 27 67,5 w +++ 0 0 2 5 HER2 w −− 31 77,5 34 85 w +/++ 3 7,5 3 7,5 w +++ 6 15 3 7,5 DIFERENCIACIJA w G1 3 7,5 0 0

11.2 Histologinių tyrimų rezultatai

Vertinant pooperacinio histologinio tyrimo rezultatus, vidutinis naviko dydis moterims iki 40 metų amžiaus buvo 1,7 ± 0,6 cm diametro. Mažiausias navikas pagal histologinį dydį buvo 0,7 cm diametro, didžiausias – 3 cm diametro. 70 metų ir vyresnių moterų, sergančių krūties vėžiu, vidutinis histologinis naviko dydis buvo 2,2 ± 1,1 cm diametro. Dažniausiai buvo randamas 1 navikas, jaunoms moterims šis skaičius sudarė 90% atvejų, o vyresnėms moterims 80%. Didžiausias randamų navikų skaičius jaunoms moterims buvo 2, kai tuo tarpu vyresėms moterims buvo rasti ir 4 navikai.

Estrogenų (ER) ir progestinų (PR) receptorių, bei žmogaus epidermio augimo veiksnio receptorius 2 (HER2) pasireiškimas, tarp amžiaus grupių parodytas 5 paveiksle.

w G2 35 87,5 36 90 w G3 2 5 4 10 PLITIMAS KRAUJAGYSLĖMIS w nėra 29 72,5 20 50 w yra 11 27,5 20 50 PLITIMAS LIMFAGYSLĖMIS w nėra 29 72,5 18 45 w yra 11 27,5 22 55 CARCINOMA IN SITU w nėra 32 80 31 77,5 w yra 8 20 9 22,5 METASTAZĖS LIMFMAZGIUOSE w nėra 30 75 28 70 w yra 10 25 12 30

5 pav. ER, PR, HER2 receptorių pasireiškimo dažnis amžiaus grupėse

Kaip matyti iš diagramos tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus moterų grupėse, receptorių pasireiškimo pobūdis nesiskyrė: ER ir PR receptorių didžioji dalis buvo +/++. Didžioji dalis atvejų HER2 receptorių abejose amžiaus grupėse nebuvo randama. Pagal tai ar receptoriai buvo rasti, ar ne, pasireiškimo skirtumo tarp amžiaus grupių nepastebėta, amžius įtakos šiem požymiams neturi (p>0,05). Buvo vertinamas trigubo-neigiamo (ER-, PR-, HER2-) naviko pasireiškimas tarp amžiaus grupių. Tokių moterų iki 40 metų amžiaus buvo 15 (37%), o 70 metų ir vyresnių moterų – 10 (25%). Toks receptorių pasireiškimas tarp amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Neigiami ER ir PR receptoriai ir teigiami HER2 jaunų moterų grupėje buvo būdingi 5 moterims (12,5%), o vyresnių moterų grupėje tokių moterų buvo 3 (7,5%). Navikų, kuriems būdingas toks receptorių derinys, pasireiškimas tarp amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Buvo vertinama naviko diferenciacijos laipsnis: G1, G2 ir G3. Diferenciacijos laispsnis, pasireiškiantis atskirose amžiaus grupėse, atsispindi 6 paveiksle.

6 pav. Naviko diferenciacijos laipsnio pasireiškimas tarp grupių

Dauguma atvejų jaunų ir vyresnių moterų amžiaus grupėse, naviko diferenciacijos laipsnis buvo G2. G1 jaunų moterų amžiaus grupėje buvo 3 atvejai, kai tuo tarpu vyresnių moterų, sergančių krūties vėžiu – tokių atvejų iš viso nerasta. Suskirsčius diferenciacijos laipsnį į dvi grupes – G1/G2 ir G3 – matome, kad šio požymio pasireiškimas tarp amžiaus grupių yra statistiškai reikšmingas (<0,05), amžius daro įtaką naviko diferenciacijos laipsniui, jaunoms moterims būdingesni geriau diferencijuoti navikai.

Plitimo kraujagyslėmis ir limfagyslėmis vertinimas. Vertinant bendrą 80 moterų imtį, plitimas kraujagyslėmis stebėtas 38,75% visos grupės. Moterims iki 40 metų amžiaus, plitimas kraujagyslėmis stebėtas 11 pacienčių (27,5%), o vyresnio amžiaus moterims šis požymis pasireiškė labiau – 20 pacienčių (50%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nestebima (p>0,05). Plitimas limfagyslėmis buvo stebimas 41,25% moterų iš bendros 80 moterų imties. Šis požymis buvo stebimas 11 (27,5%) jauno amžiaus moterų, tokių vyresnių moterų buvo 22, tai sudarė 55% šios amžiaus grupės. Šio požymio pasireiškimas tarp amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Buvo vertinamos metastazės limfmazgiuose. Visoms moterims limfmazgiai buvo tiriami, todėl buvo vertinama yra metastazių ar nėra. Iš 80 moterų metastazės limfmazgiuose buvo rastos 27,5% moterų. Didžioji dalis atvejų jaunų ir vyresnių moterų amžiaus grupėse buvo, kuomet metastazių limfmazgiuose nebuvo rasta. Jaunų moterų grupėje tai sudarė 75%, o vyresnių – 70%. Šio požymio pasireiškimas tarp amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05), todėl galime teigti, kad amžius šio požymio pasireiškimui įtakos neturi. Metastazių limfmazgiuose pasireiškimas tarp amžiaus grupių pavaizduotas 7 paveiksle.

7 pav. Metastazių limfmazgiuose dažnio pasireiškimas amžiaus grupėse 11.3 Radiologinių tyrimų analizė

11.3.1 Mamografijos tyrimo rezultatai

Vėžinių pakitimų pasireiškimas MG tyrimo metu statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp amžiaus grupių (p>0,05).

MG buvo vertinti pakitimai: gerai ribotas darinys, šakotais kontūrais darinys, sutankėjimas ir deformacija. Dažniausiai pasireiškiantis požymis jaunų moterų tarpe (45%) buvo šakotų kontūrų darinys. Mamogramose pasireiškiančių požymių dažnumas jaunoms moterims pateikiamas 8 paveiksle ir 3 lentelėje.

3 lent. Mamogramose matomų požymių pasireiškimo dažnis jaunų moterų tarpe

Požymis Atvejų skaičius %

Be pakitimų 2 5

Gerai ribotas darinys 4 10

Šakotais kontūrais darinys 18 45

Sutankėjimas 16 40

Deformacija 0 0

Lyginant su 70 metų ir vyresnėmis moterimis, kaip ir jaunoms moterims pagrindinis požymis MG yra šakotų kontūrų darinys, tai sudarė 50% (20 atvejų) iš 40 vyresnio amžiaus moterų grupės. Mažiausiu dažniu pasireiškiantis požymis buvo deformacija, kas sudarė 2,5% (1 atvejis). Jaunoms moterims šis požymis nepasireiškė.

Daugiau nei pusei (60%) jauno amžiaus moterų, sergančioms krūties vėžiu, būdingi mikrokalcinatai. Vyresnio amžiaus moterims šis požymis pasireiškė kiek rečiau – 55%. MG tyrimo metu pasireiškiančių požymių dažnio skirtumai jaunoms ir vyresnio amžiaus moterims pateikiami 9 paveiksle.

11.3.2 Ultragarsinio tyrimo rezultatai

Visoje 80 moterų imtyje, 91,25% moterų ultragarsinio (UG) tyrimo metu buvo rasti vėžiniai pakitimai, 8,75% moterų pakitimų nerasta. 90% jauno amžiaus moterų, sergančioms krūties vėžiu, buvo stebimi pokyčiai UG tyrimo metu. 70 metų ir vyresnėms moterims pakitimai UG buvo matomi 92,5%. Galime teigti, kad UG tyrimo metu rasti pakitimai nėra statistiškai reikšmingi lyginant juos tarp amžiaus grupių (p>0,05).

Dažniausiai pasireiškiantis požymis jaunoms moterims ultragarsinio (UG) tyrimo metu yra šakotų kontūrų darinys, tai sudaro 42,5% (17 atvejų). Iš viso nenustatytas požymis – deformacija. UG pokyčiai, jų pasireiškimo dažnis pateiktas 10 paveiksle ir 4 lentelėje.

10 pav. Ultragarsiniu tyrimu nustatyti krūties vėžio požymiai jaunoms moterims

4 lent. Ultragarsinio tyrimo metu matomų pokyčių pasireiškimo dažnis jaunoms moterims

Požymis Atvejų skaičius %

Be pakitimų 4 10

Gerai ribotas darinys 7 17,5

Šakotais kontūrais darinys 17 42,5

Hipoechogeniška zona 10 25

Deformacija 0 0

Pakitę latakai 2 5

Vyresnio amžiaus moterims dažniausiai pasireiškiantis požymis, kaip ir jaunoms moterims buvo tas pats – šakotų kontūrų darinys, tačiau jis pasireiškė didesniu dažniu 50% (20 atvejų). Požymių

pasireiškimo UG tyrimo metu palyginimas tarp jaunų ir vyresnio amžiaus moterų pateikiamas 11 paveiksle.

11 pav. Ultragarsinio tyrimo metu pasireiškiančių požymių dažnumas amžiaus grupėse

Kraujotaka pakitimų srityje bendroje imtyje buvo stebima 41,25% moterų. Jauno amžiaus moterims kraujotakos pakitimai buvo stebimi 12 moterų (30%), o vyresnėms moterims – 11 (27,5%). Šio požymio pasireiškimas tarp grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

11.3.3 Magnetinio rezonanso tyrimo rezultatai

Visoms moterims buvo atliktas MRT (Magnetinio rezonanso tomografijos) tyrimas. Kaip krūties vėžio požymiai buvo vertinami šie: gerai ribotas darinys, šakotais kontūrais darinys bei segmentinis k/m (kontrastinės medžiagos) kaupimas. Taip pat pokyčių MRT galėjo ir nebūti. Visoms moterims iki 40 metų amžiaus buvo rasti pakitimai stebimi MRT vaizduose. Didžiąją dalį, 47,5%, buvo stebimas segmentinis k/m kaupimas. Požymių pasireškimo dažnis MRT vaizduose parodytas 12 paveiksle ir 5 lentelėje.

12 pav. Požymių pasireiškimas MRT vaizduose jaunų moterų tarpe

5 lent. Požymių pasireiškimo dažnis MRT tyrimo metu jaunų moteru tarpe

Lyginant 70 metų ir vyresnio amžiaus moterų ir moterų iki 40 metų amžiaus MRT tyrime stebimus požymius, vyresnėms moterims yra labiau būdingas šakotų kontūrų darinio pasireiškimas. Šis požymis pasireiškė 50% moterų (20 atvejų).Tačiau abejose grupėse labiausiai būdingi požymiai sutampa: šakotų kontūrų darinys ir segmentinis k/m kaupimas. Jaunų ir vyresnių moterų MRT požymių pasireškimo palyginimas pateikiamas 13 paveiksle.

Požymis Atvejų skaičius %

Be pakitimų 0 0

Gerai ribotas darinys 3 7,5

Šakotais kontūrais darinys 18 45

13 pav. Požymių pasireiškimas MRT vaizduose tarp amžiaus grupių

11.4 Radiologinių tyrimų diagnostinis jautrumas

Mamografinio tyrimo metu klaidingai neigiami rezultatai buvo 3,75% atvejais, ultragarsinio tyrimo metu pakitimų nebuvo matoma 7,75% atvejų, MRT – 2,5% Lyginant skirtingose amžiaus grupėse MG ir UG pakitimų dažniau nesimatė jaunesnėms moterims, nei vyresnėms (5% vs 2,5% ir 10% vs 5,7%).

Skirtingų diagnostinių tyrimo metodų palyginimas diagnozuojant krūties vėžį pateiktas 6 lentelėje.

6 lent. Radiologinių tyrimų jautrumas, diagnozuojant krūties vėžį

Tyrimo metodas Tyrimo jautrumas (%)

Visos moterys Jaunos moterys Vyresnės moterys

Mamografija 96,25 95 97,5

Ultragarsas 92,25 90 92

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Dažniausiai pasitaikantis onkologinis susirgimas ir diagnozė moterų tarpe visame pasaulyje yra krūties vėžys [1]. Jaunų moterų tarpe krūties vėžys nėra labai dažnas susirgimas, tačiau pastaraisiais metais krūties vėžio atvejų premenopauzinio amžiaus moterims labai padaugėjo [3]. Remiantis Jungtinių Amerikos Valstijų Nacionalinio Vėžio instituto duomenimis, 5,5% krūties vėžio atvejų yra nustatoma jaunesnėms nei 40 metų moterims [4]. Jaunų moterų amžiaus vidurkis 33,4 ± 3,7 metų (jauniausia pacientė 26 metų, vyriausia – 39 metų).

Vertinant pooperacinio histologinio tyrimo rezultatus, moterims iki 40 metų amžiaus mažiausias navikas pagal histologinį dydį buvo 0,7 cm diametro, didžiausias – 3 cm diametro, vidutinis naviko dydis buvo 1,7 ± 0,6 cm ir yra mažesnis nei vyresnių moterų grupėje (2,2 ± 1,1 cm). Daugumoje kitų šalių studijų, tyrinėjusių jaunų moterų krūties vėžio diagnostikos ir gydymo ypatumus, jaunoms moterims dažniau buvo nustatomi didesni navikai (7 lentelė). [24]. Tik keliose studijose didesni navikai buvo nustatomi dažniau vyresnėms moterims. [27]. Mūsų tyrime didesni nei 2 cm navikai buvo nustatyti dvigubai dažniau 70 m. vyresnių moterų grupėje. Tokį rezultatų skirtingumą iš dalies galima paaiškinti nevienodu moterų aktyvumu ir susirūpinimu savo sveikata – padidintu jauname amžiuje ir nepakankamu vyresniame, kai neatliekami programiniai atrankiniai mamografiniai tyrimai. Rezultatams galėjo turėti įtakos ir tai, kad ne visoms vyresnio amžiaus pacientėms, nustačius krūties vėžį, buvo atliekamas MRT tyrimas. Su nustatomu didesniu dydžiu galima sieti ir naviko diferenciacijos bei metastazių buvimo limfmazgiuose rezultatus.

7 lent. Įvairių atliktų tyrimų histologinių duomenų palyginimas

Studija Grupių

amžius N ER + HER2+ G3 Naviko dydis

> 2 cm LM mts JAUNOS vs VYRESNĖS (proc.) Cancello ir kt. (2010) < 35 vs ≥ 35 315 vs 2655 77 vs 87 21 vs 15 57 vs 34 12 vs 9 54 vs 51 Anders ir kt. (A) (2011) ≤ 45 vs ≥ 65 48 vs 144 81 vs 84 31 vs 19 51 vs 28 52 vs 40 35 vs 30 Anders ir kt. (B) (2011) ≤ 45 vs ≥ 65 92 vs 108 42 vs 69 15 vs 10 78 vs 55 80 vs 76 68 vs 49 Anders ir kt. (2008) ≤ 45 vs ≥ 65 200 vs 211 71 vs 80 52 vs 24 56 vs 26 62 vs 47 38 vs 25 Lin ir kt. (2014) < 40 vs > 65 2249 vs 2090 66 vs 66 ND 32 vs 30 49 vs 58 41 vs 41 Jenkins ir kt. (2014) < 40 vs > 70 335 vs 802 70 vs 43 15 vs 11 ND 70 vs 66 56 vs 46

Mūsu studija (2016) < 40 vs ≥ 70 40 vs 40 42 vs 69 15 vs 8 5 vs 10 27 vs 55 25 vs 30 Zhang ir kt. (2015) ≤ 35 vs > 40 51 vs 55 81 vs 85 25 vs 13 33 vs 35 31 vs 36 53 vs 31

Mūsų tyrime blogesnės diferenciacijos navikai dažniau nustatyti vyresnėms moterims (10% vs 5%), priešingai nei daugumoje kitų studijų. [24,25,26,27,28]. Tik viename iš Zhang ir bendraautorių atliktame tyrime gauti panašūs rezultatai. [23]. Jauno amžiaus moterų dominuojantis naviko diferenciacijos laipsnis buvo G2, tai sudarė 58,8% tyrime dalyvavusios moterų grupės. G3 diferenciacijos laipsnio navikų buvo 33,3% moterų, o G1 – 7,9%. Vyresnių moterų diferenciacijos laipsniai pasiskirstė taip: G1 – 18,2%, G2 – 47,3%, G3 – 34,5%. Statistiškai reikšmingo skirtumo, diferencijuojant naviką tarp amžiaus grupių, nepastebėta (p>0,05). [23]. Mūsų tyrime dažniausias naviko diferenciacijos laispnis buvo G2. Jaunų moterų grupėje tai sudarė 87,5%, o vyresnių – 90% moterų. G1 jaunų moterų amžiaus grupėje buvo 7,5% atvejų, kai tuo tarpu vyresnių moterų, sergančių krūties vėžiu – tokių atvejų iš viso nerasta. Suskirsčius diferenciacijos laipsnį i dvi grupes – G1/G2 ir G3 – matome, kad kitaip nei minėtame tyrime, šio požymio pasireiškimas tarp amžiaus grupių yra statistiškai reikšmingas (<0,05), amžius daro įtaką naviko diferenciacijos laipsniui, jaunoms moterims būdingesni geriau diferencijuoti navikai.

Metastazės limfmazgiuose visų lyginamų studijų tyrimuose randamos rečiau jauno amžiaus moterų grupėse nei vyresnių moterų grupėse. Mūsų tyrimo metu metastazės limfmazgiuose rastos 25% moterų iki 40 metų amžiaus ir 30% moterų 70 metų ir vyresnių grupėje. Šie duomenys vėl gi byloja apie pavėluotą krūties vėžio diagnostiką 70 m. ir vyresnėms moterims.

Moterims iki 40 metų amžiaus, plitimas kraujagyslėmis stebėtas 11 pacienčių (27,5%), o vyresnio amžiaus moterims šis požymis pasireiškė labiau – 20 pacienčių (50%), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nestebima (p>0,05). Plitimas limfagyslėmis buvo stebimas 11 (27,5%) jauno amžiaus moterų, tokių vyresnių moterų buvo 22, tai sudarė 55% šios amžiaus grupės. Šio požymio pasireiškimas tarp amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Dažnesnį vyresnių moterų grupėje naviko plitimą kraujagyslėmis ir limfagyslėmis galima paaiškinti vėlesne ligos diagnostika, t.y, dažniau nustatyti didesni navikai.

Gilman ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, 19% jauno amžiaus moterų, ER receptoriai buvo neigiami, PR receptoriai neigiami rasti 31% moterų. Vyresnio amžiaus moterims atitinkamai 15% ir 28%. HER2 receptoriai neigiami moterims <40 metų buvo 75% moterų, o vyresnioms – 87%. Jaunų moterų amžiaus grupėje, 9% moterų buvo būdingi trigubi neigiami receptoriai, o vyresnių

moterų – 85%. Pagal tai ar receptoriai buvo rasti, ar ne, pasireiškimo skirtumo tarp amžiaus grupių nepastebėta, amžius įtakos šiems požymiams neturi (p>0,05). Mūsų tyrime, kaip ir visuose kituose tyrimuose agresyvesni navikai jaunų moterų grupėse buvo dažnesni. Dažniau pasitaikė ir trigubai neigiami navikai. Jaunų moterų grupėje, buvo 20% moterų, turinčių trigubus neigiamus receptorius. Vyresnių moterų grupėje tokios moterys sudarė 17,5%. Neigiami ER ir PR receptoriai ir teigiami HER2 jaunų moterų grupėje buvo būdingi 5 moterims (12,5%), o vyresnių moterų grupėje tokių moterų buvo 3 (7,5%). Toks receptorių pasireiškimas amžiaus grupėse nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Dažniausi mamografijos tyrimo radiniai krūties vėžio atveju yra netaisyklingos formos darinys (88,9%), šakotų kontūrų dariniai (55,6%), bei sutankėjimas (66,7%). [17]. Mūsų tyrimo metu jaunoms moterims pagrindinis požymis MG tyrime buvo šakotų kontūrų darinys, tai sudarė 45% (18 atvejų), antras pagal dažnumą stebimas požymis buvo sutankėjimas, tai sudarė 40% (16 atvejų). 70 metų ir vyresnėms moterims dažniasiai pasireiškiantis MG požymis nesiskyrė nuo jauno amžiaus moterų ir taip pat buvo šakotų kontūrų darinys – 50% moterų (20 atvejų). Tiek jaunoms tiek vyresnėms moterims, atitinkamai 60% ir 55%, būdingi mikrokalcinatai.

Ultragarsinio tyrimo metu, jaunoms moterims, pakitimai buvo stebimi 95,7%. Dominuojantys pakitimai buvo netaisyklinga forma (75,6%), šakotų kontūrų darinys (57,8%) ir hipoechogeniška zona (77,8%). [17]. Šio tyrimo metu, moterų jaunesnių nei 40 metų amžiaus grupėje, UG tyrimo metu pakitimai buvo stebimi 90% moterų. Dažniausiai pasireiškiantis požymis jaunoms moterims UG tyrimo metu buvo šakotų kontūrų darinys, tai sudaro 42,5% (17 atvejų). Hipoechogeniška zona buvo stebima 25% jauno amžiaus pacientėms. Jauno amžiaus moterims kraujotakos pakitimai buvo stebimi 12 moterų (30%), o vyresnėms moterims – 11 (27,5%).

MRT tyrimo metu dažniausiai randamo darinio forma yra netaisyklinga (63,3%), darinio kraštai randami nelygūs, šakoti (43,3%) bei randamas ribotas, ovalios formos darinys (30%). [17]. Šio darbo atlikto tyrimo metu pastebėta, kad didžiajai daliai jauno amžiaus moterų, 47,5%, buvo stebimas segmentinis k/m kaupimas. 45% moterų buvo stebimas šakotais kontūrais darinys. Vyresnio amžiaus moterims labiau būdingas šakotų kontūrų darinys (50%).

Mūsų atlikto tyrimo gauti rezultatai neturi statistinio reikšmingumo greičiausiai dėl nedidelės imties, panašiai, kaip ir Zhang ir bendraautorių tyrime. [23].

13. IŠVADOS

1. Jauno amžiaus (iki 40m.) moterims, lyginant su vyrenėmis (70 m. ir daugiau) dažniau nustatytas su HER2 teigiama raiška ir trejopai neigiamas navikas, tačiau mažesnio dydžio, labiau diferencijuotas, be plitimo kraujagyslėmis ir limfagyslėmis bei be išplitimo į pažastinius limfmazgius (p > 0,05).

2. Dažniausiai jaunoms moterims krūties vėžio požymis MG ir UG tyrimų metu buvo šakotų kontūrų darinys (p > 0,05), MRT vaizduose - segmentinis kontrastinės medžiagos kaupimas. Daugiau nei pusei jauno amžiaus moterų (60%) buvo stebimi mikrokalcinatai.

3. Jautriausias tyrimo metodas jaunoms moterims krūties vėžio diagnostikai yra magnetinio rezonanso tomografija (p > 0,05).

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh J.W, Comber H, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013; 49 (6): 1374–1403

2. Nacionalinis vėžio institutas. Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinio vėžio instituto Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras. 2012

3. Bouchardy C, Fioretta G, Verkooijen HM, Vlastos G, Schaefer P, Delaloye JF, et al. Recent increase of breast cancer incidence among women under the age of forty. Br J Cancer. 2007; 96(11): 1743–1746

4. Brinton LA, Sherman ME, Carreon JD, Anderson WF. Recent trends in breast cancer among younger women in the United States. J Natl Cancer Inst. 2008; 100(22): 1643–1648

5. Jesinger R. Breast Anatomy for the Interventionalist. Techniques in Vascular and Interventional Radiology. 2014; 17(1): 3–9

6. Cooper AP. Anatomy of the breast. London: Longman, Orme, Green, Browne and Longmans, 1840

7. Osborne MC, Boolbal SK. Breast anatomy and development. In: Harris JR, Lippman ME, Osborne CK, Morrow M, eds. Diseases of the breast. 4th ed.

Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. 1–11 8. Davies E. L. Breast cancer. Medicine. 2016; 44(1): 42-46

9. Van der Vijver MJ, He YD, Van ‘t Veer L, Dai H, Hart A.M A, Voskuil DW, et al. A Gene-Expression Signature as a Predictor of Survival in Breast Cancer. The New England Journal of Medicine. 2002; 347: 1999-2009

10. Collins LC, Marotti JD, Gelber S, Cole K, Ruddy K, Kereakoglow S, et al. Pathologic features and molecular phenotype by patient age in a large cohort of young women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012; 131(3): 1061–1066

11. Anders C, Carey LA. Understanding and treating triple-negative breast cancer. Oncology (Wiliston Park). 2008; 22(11):1233-43

12. Gluz O, Gottschalk N, Pusztai L, Nitz U, Hatbeck N. Triple-negative breast cancer – current status and future directions. Ann Oncol. 2009; 20(12):1913-1927

13. Gonzalez-Angulo AM, Broglio K, Kau S.W, Eralp Y, Erlichman J, Valero V, et al. Women age ≤35 years with primary breast carcinoma: disease features at presentation. Cancer. 2005; 103(12): 2466–2472

14. Gillman J, Batel J, Chun J, Schwartz S, Moy L, Schnabel F. Imaging and clinicopathologic characteristics in a contemporary cohort of younger women with newly diagnosed breast cancer. Cancer Treatment and Research Communications. 2016; 9: 35-40

15. Di Nubila B, Cassano E, Urban L, Fedele P, Abbate F, Maisonnueve P, et al. Radiologic features and pathological-biological correlations in 348 women with breast cancer under 35 years old. The Breast. 2006; 15(6): 744-753

16. Krūties vėžys: moksliniai ir klinikiniai aspektai.2016: 186-219

17. An YY, Kim SH, Kang BJ, Park CS, Jung NY, Kim JY. Breast cancer in very young women (<30 years): Correlation of imaging features with clinicopathological features and immunohistochemical subtypes. European Journal of Radiology. 2015; 84(10): 1894-1902 18. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, Hendrick RE, Pisano ED, Hanna L, et al. MRI evaluation

of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med. 2007; 356(13): 1295-1303

19. Haydee Ojeda-Fournier and Christopher E Comstock. MRI for breast cancer: Current indications. Indian J Radiol Imaging. 2009; 19(2):161–169

20. Bentzon N, During M, Rasmussen BB, Mouridsen H, Kroman N. Prognostic effect of estrogen receptor status across age in primary breast cancer. Int J Cancer. 2008; 122: 1089–1094

21. Ahn SH, Son BH, Kim SW, Kim SI, Jeong J, Ko SS, et al. Poor outcome of hormone receptor positive breast cancer at very young age is due to tamoxifen resistance: nationwide survival data in Korea-A report from the Korean breast cancer society. J Clin Oncol. 2007; 25(17): 2360-2368

22. Rakha E.A, Reis-Filho JS, Ellis IO. Basal-like breast cancer: a critical review. J Clin Oncol. 2008; 26: 2568–2581

23. Zhang ZQ, HanYZ, Nian Q, Chen G, Cui SQ, Wang XY. Tumor Invasiveness, Not Lymphangiogenesis, Is Correlated with Lymph Node Metastasis and Unfavorable Prognosis in Young Breast Cancer Patients (≤35 Years). Plos One. 2015; 10(12): 1-15

24. Cancello G, Maisonneuve P, Rotmensz N, Viale G, Mastropasqua MG, Pruneri G et al. Prognosis and adjuvant treatment effects in selected breast cancer subtypes of very young women (< 35 years) with operable breast cancer. Ann Oncol. 2010; 21(10):1974-1981.

25. Anders CK, Fan C, Parker JS, Carey LA. Breat carcinomas arising at a young age: unique biology or a surrogate for aggressive intrinsic subtypes? J Clin Oncol.2011; 29(1):e18-20. 26. Anders CK, Hsu DS, Broadwater G, Acharya CR, Foekens JA, Zhang Y et al. Young age at

27. Lin CH, Chuang PY, Chiang CJ, Lu YS, Cheng AL, Kuo WL et al. Distinct Clinicopathological features and prognosis of emerging young-female breast cancer in an East Asian country: a nationwide cancer registry-based study. The Oncologist. 2014; 19:583-591. 28. Jenkins EO, Deal AM, Anders CK, Prat A, Perou CM, Carey LA, Muss HB. Age-specific

changes in intrinsic breast cancer subtypes: a focus on older women. The Oncologist. 2014; 19:1076-1083.