KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Aušra Želvienė
MOTERŲ DALYVAVIMO ATRANKINĖJE
MAMOGRAFINĖJE PATIKROJE SĄRYŠIS SU JŲ
NUOSTATOMIS Į KRŪTIES VĖŽĮ, KRŪTŲ SAVITYRĄ IR
MAMOGRAFINĮ IŠTYRIMĄ
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (10B)
Disertacija ginama eksternu. Mokslinis konsultantas:
TURINYS
Sutrumpinimai ir apibrėžimai 4 psl. 1. Įvadas 5 psl. 2. Darbo tikslas ir uždaviniai 8 psl. 3. Darbo naujumas ir originalumas 9 psl. 4. Darbo praktinė svarba 10 psl. 5. Literatūros apžvalga:
5.1. Atrankinė mamografinė patikra: privalumai ir trūkumai 11 psl. 5.2. Nuostatos į nuo krūties vėžio apsaugančią elgseną 14 psl. 5.3. Sveikatos įsitikinimų modelis 20 psl. 5.4. Sveikatos įsitikinimų modelio pritaikymas nuo krūties vėžio apsaugančiai elgsenai tirti 22 psl. 6. Tiriamasis kontingentas 27 psl. 7. Tyrimų metodika 30 psl. 8. Tyrimų rezultatai 37 psl. 9. Rezultatų aptarimas 82 psl. 10. Išvados 95 psl. 11. Rekomendacijos 96 psl. 12. Literatūros sąrašas 97 psl. 13. Spausdintų darbų sąrašas 103 psl. 14. Priedai 104 psl.
Sutrumpinimai ir apibrėžimai
AMP – atrankinė mamografinė patikra SĮM - sveikatos įsitikinimų modelis ŠS - šansų santykis PI - pasikliautinis intervalas M – vidurkis SN – standartinis nuokrypis r - koreliacijos koeficientas JAUTR - jautrumas RIMT - rimtumas
SAVNAUD - savityros nauda SAVKLIŪT - savityros kliūtys PASITIK - pasitikėjimas
MOTYV - sveikatos motyvacija
MAMOGNAUD - mamografijos nauda MAMOGKLIŪT - mamografijos kliūtys
Atrankinė mamografinė patikra - tai neturinčių nusiskundimų dėl krūtų moterų rentgenologinis krūtų tyrimas, kurio tikslas atskirti sveikas moteris nuo galimai sergančių. Galutinis patikros tikslas – ankstyva krūties vėžio diagnostika.
Nuostata- tai įsitikinimas ir jausmas, kurie parengia tam tikru būdu reaguoti į daiktus, įvykius ir žmones.
Sveikatos įsitikinimų modelis - tai tikimybių teorija, teigianti, kad individo elgesį galima numatyti remiantis tam tikrais dalykais, kuriuos individas gali svarstyti priimdamas sprendimą apie elgesį.
Suvoktas jautrumas - tai moters suvokiama asmeninė susirgimo krūties vėžiu rizika.
Suvoktas rimtumas- sirgimo krūties vėžiu pasekmių vertinimo laipsnis.
Suvokta nauda- dalyvavimo apsisaugančioje nuo krūties vėžio veikloje naudos įsisąmoninimo laipsnis.
Suvoktos kliūtys - tai veiksniai, kliudantys žmogui įsitraukti į sveikatą skatinantį elgesį.
Pasitikėjimas- individo tikėjimas savo galimybėmis teisingai ir sėkmingai atlikti veiksmus, padedančius pasiekti teigiamas pasekmes.
1. ĮVADAS
Krūties vėžys yra dažniausia moterų piktybinė liga ir dažniausia vyresnių nei 50 metų moterų mirties priežastis. Kasmet pasaulyje krūties vėžiu suserga 570 000 moterų: Europos Sąjungos šalyse (iki plėtros) – 157 000, JAV – virš 180 000. Kasmet JAV nuo krūties vėžio miršta 44 000 moterų (15,51,56).
Krūties vėžio priežastinė profilaktika nežinoma, bet šios ligos prognozę gali pagerinti ankstyva diagnozė iki išplintant ligai kraujo ar limfos keliu. Vienintelis patikimas būdas anksti nustatyti krūties vėžį yra mamografija – rentgenologinis krūtų tyrimas. Specialiu rentgeno aparatu krūtims tirti (mamografu) galima nustatyti 2-3 mm dydžio krūties pakitimus. Tuo tarpu apčiuopti sukietėjimą krūtyje pavyksta nuo 10 mm (15,56).
Atrankinės mamografinės patikros programos efektyvumas mažinant mirtingumą nuo krūties vėžio priklauso nuo jautriausio šiai ligai amžiaus moterų dalyvavimo masto. Šalyse, kuriose pavyksta užtikrinti masinį 40-70 metų amžiaus moterų dalyvavimą atrankinės mamografinės patikros programose, mirtingumas nuo krūties vėžio sumažėja net iki 30 procentų (51,56).
Lietuvoje sergamumas krūties vėžiu nuolat didėja, mirtingumas išlieka pastovus (1 pav.). 44,1 51,4 51,8 50,8 58,4 58,4 58,9 63,2 67,8 66,1 64,9 71 71,4 72,6 24,9 29,2 27,9 25,9 29,5 28,2 28,2 26,8 28,8 28,7 29,9 33 33,5 31,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Sergamumas/100 000 gyventojų Mirtingumas/100 000 gyventojų
1 pav. Lietuvos moterų sergamumas ir mirtingumas nuo krūties vėžio (Lietuvos vėžio registro duomenys)
Tai iš dalies lemia moterų nesilankymas atrankinės mamografinės patikros programose bei nepakankama apsaugojanti nuo krūties vėžio elgsena (56). Nors nuo 2003 metų Lietuvoje pradėtos vykdyti atrankinę mamografinę patikrą bei krūtų
savityrą reklamuojančios akcijos, tačiau vien jų poveikis nėra efektyvus. Vienintelė mūsų šalyje apsaugančią nuo krūties vėžio elgseną propaguojanti programa “Nedelsk” ženkiai nepagerina naujų krūties vėžio atvejų suradimo statistikos (2 pav.).
2 pav. Naujai nustatytų krūties vėžio atvejų skaičius per mėnesį 2002 ir 2003 metais. Lietuvos vėžio registro duomenys, 2004 m.
Didelę reikšmę dalyvavimui atrankinės mamografinės patikros programose turi moterų nuostatos į jas bei į krūties vėžį. Ištyrus moterų nuostatas į atrankinę mamografinę patikrą, galima mažinti kliūtis tirtis mamografiškai bei pabrėžti moterims reikšmingą mamografijos naudą (25). Rengiant dalyvavimą skatinančias programas šie veiksniai turi didelę reikšmę. Pasaulyje nuostatų į atrankinę mamografinę patikrą tyrimai daromi jau daugelį metų. Atsižvelgiant į jų rezultatus tobulinamos sveikatą apsaugančios programos. Lietuvoje atrankinės mamografinės patikros moksliniai tyrimai atliekami tik medicinos srityje. Psichologiniai aspektai nėra tiriami, nors tokio pobūdžio tyrimai tikriausiai padėtų gerinti lankymąsi atrankinės mamografinės patikros programose ir tuo mažinti mirtingumą nuo krūties vėžio.
Ekonomiškai išsivysčiusių pasaulio šalių sveikatos apsauga krūties vėžio problemą laiko prioritetine. Jos sprendimui skiriama daug pastangų bei lėšų, atliekama daug mokslinių tyrimų. Didelis vaidmuo, gerinant šalies krūties vėžio gydymo rezultatus, tenka pačioms moterims. Norėdamos išvengti sunkios ligos bei jos lydimų pasekmių, jos turėtų reguliariai tirtis savo krūtis pačios, dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programose. Šios paprastos veiklos reguliarus atlikimas labai pagerina šalies krūties vėžio prevencijos situaciją bei gali išgelbėti nemažai gyvybių.
Lietuvoje masinė atrankinės mamografinės patikros programa žengia tik pirmuosius žingsnius. Pirmieji atrankiniai mamografiniai tyrimai dėl krūties vėžio
0 20 40 60 80 100 120 140 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mėnuo Atvej ų skai čius 2002 2003
Lietuvoje buvo pradėti 1999 metais Kauno medicinos universiteto klinikose kaip lokali programa, finansuojama Kauno miesto savivaldybės. Buvo tiriamos Kauno miesto gyventojos, atvykstančios tyrimui pačios bei su šeimos gydytojų ar ginekologų siuntimu. Grupė moterų buvo kviesta asmeniniais pakvietimais paštu. 2005 metų spalio mėnesį LR Sveikatos apsaugos ministro 2005 m. rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. V-729 (Žin.,2005, Nr.117-4249) pradėta vykdyti atrankinė mamografinė patikra dėl krūties vėžio 50-69 metų amžiaus moterims nacionaliniu mastu. 2004 m. gruodžio 10 d. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakyme Nr. V-901 „Dėl atrankinės moterų mamografinės patikros programos atlikimo metodikos“ (Žin., 2004, Nr. 184-6815) paminėta, kad patikros programoje turėtų dalyvauti ne mažiau kaip 80 procentų 50-69 metų amžiaus moterų. Tai yra itin didelis uždavinys, kurio nepavyksta įgyvendinti ir daug labiau šioje srityje patyrusioms valstybėms. Per 2006 metus Lietuvoje patikrintos 48409 moterys. Lietuvos Respublikos Vyriausybės programoje patikra nuo krūties vėžio nurodoma prioritetiniu uždaviniu. Todėl Lietuvos moterų požiūrio į krūties vėžį, krūtų savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą tyrimas yra svarbus ir savalaikis. Tokio tyrimo Lietuvoje nebuvo, o kitų šalių tyrėjų rezultatų pritaikyti negalima dėl kultūros, išsilavinimo, papročių ir kitų veiksnių skirtingumų.
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas- įvertinti moterų dalyvavimo atrankinėje mamografinėje patikroje sąryšį su jų nuostatomis į krūties vėžį, krūtų savityrą ir mamografinį ištyrimą.
Darbe keliami uždaviniai:
1. Įvertinti Champion VL sveikatos įsitikinimų modelio klausimyno tinkamumą tirti Lietuvos moterų nuostatoms į krūties vėžį, krūtų savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą.
2. Nustatyti moterų suvoktą krūties vėžio grėsmę, apsaugančios nuo krūties vėžio pasekmių elgsenos naudą ir kliūtis šiai veiklai, sveikos gyvensenos motyvaciją.
3. Palyginti atvykusių ir neatvykusių tirtis mamografiškai dėl krūties vėžio moterų nuostatas į krūties vėžį, krūtų savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą.
4. Įvertinti dalyvavusių atrankinėje mamografinėje patikroje dėl krūties vėžio moterų kliūtis tirtis mamografiškai.
5. Ištirti papildomos informacijos apie krūties vėžį ir mamografinę patikrą įtaką moterų nuostatoms į krūties vėžį, savityrą bei atrankinę mamografinę patikrą ir moterų dalyvavimui atrankinės patikros programoje.
3. DARBO NAUJUMAS IR ORIGINALUMAS
Visą šalį apimančios atrankinės mamografinės patikros programos daugelyje išsivysčiusių šalių vykdomos jau seniai. Lietuvoje tokia programa žengia tik pirmuosius žingsnius. Taigi tyrimų, ypač psichologinių, šioje srityje dar nėra. Tačiau jie labai reikalingi tiek moksline prasme, tiek praktikai. Kitose šalyse atliktų tyrimų rezultatų ir rekomendacijų nepatikrinus taikyti Lietuvos kontingentui negalima, nes kiekvienoje šalyje yra savitumų.
Lietuvos moterų pažiūroms į krūties vėžį bei apsisaugančią nuo jo pasekmių veiklą tirti mokslinio instrumento nebuvo. Labai svarbi darbo dalis yra Champion VL sveikatos įsitikinimų modelio (toliau– SĮM) klausimyno įteisinimas ir adaptavimas Lietuvos moterų nuostatoms tirti. Tai atveria kelią išsamiems šios problemos tyrimams, nes nuostatos į mamografiją priklauso nuo itin daug veiksnių, kurių viename tyrime išnagrinėti negalima.
Šis tyrimas unikalus tuo, kad jame tirtos ne tik dalyvavusios atrankinės mamografinės patikros programoje, bet ir dėl kažkokių priežasčių atsisakiusios jame dalyvauti moterys. Šis aspektas labai svarbus norint palyginti lietuvių ir kitų tautų moterų nuostatas į krūties vėžį, atrankinę mamografinę patikrą ir savityrą, nustatyti kliūtis ar pažiūras, trukdančias moterims dalyvauti apsaugančioje nuo sunkių ligos pasekmių veikloje. Taip pat suvokto jautrumo, rimtumo, nuostatų į savityrą bei mamografinę patikrą ištyrimas įdomus moksliniu požiūriu.
Champion VL klausimynas labiau orientuotas tirti pažiūras į krūtų savityrą, nei į mamografiją. Kadangi dalyvavimo atrankinėje mamografinėje patikroje klausimas aktualesnis, papildomai įteisinta patikslinto SĮM klausimyno kliūčių tirtis mamografiškai dalis. Pagilintai ištirtas kliūčių tirtis mamografiškai klausimas.
Kviečiant moteris atrankinei mamografinei patikrai joms siunčiamas informacinis lankstinukas. Jį sudarė specialistai onkologai, nesirėmę išsamiais tyrimais, be konsultacijos su psichologais ar reklamos specialistais. Tokio lankstinuko masinio naudojimo kaina yra didelė, o efektyvumas nežinomas. Šiame tyrime buvo tiriamas lankstinuke esančios informacijos efektyvumas skatinant moteris dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje. Skirtingose šalyse moterims pateikiama nevienoda informacija apie atrankinę mamografinę patikrą. Lietuvoje pateikiamos informacijos poveikis dar nėra ištirtas, o tai yra reikalinga norint ją daryti įtaigesnę moterims.
4. PRAKTINĖ DARBO SVARBA
Daugelyje šalių, kur vykdomos atrankinės mamografinės krūties vėžio patikros programos, susiduriama su dideliais sunkumais užtikrinant masinį moterų dalyvavimą patikroje. Todėl yra tiriamos moterų pažiūros į krūties vėžį, apsisaugančią veiklą, intervencinių priemonių efektyvumas įtraukiant moteris į patikros programą.
Lietuvoje mamografinė programa dar tik pradedama vykdyti, todėl labai didelė tikimybė, kad ji nebus ideali ir ją reikės tobulinti. Tam ypač svarbus moterų nuostatų į krūties vėžį, atrankinę mamografinę patikrą bei krūtų savityrą žinojimas. Tobulinant programą daug paprasčiau ir efektyviau taikytis prie jau esamų nuostatų, o ne daryti pakeitimus remiantis kitų šalių tyrėjų duomenimis. Taip pat itin reikalinga žinoti nesilankymo atrankinės mamografinės patikros programoje priežastis. Tokios žinios leistų šalinti tikrąsias, o ne spėjamas kliūtis mamografijai.
Champion VL sveikatos įsitikinimų modelio skalės pritaikymas Lietuvos moterų nuostatų tyrimams svarbus ne tik teoriniu, bet ir praktiniu požiūriu. Šiame darbe tirtos tik Kauno miesto gyventojų nuostatos į krūties vėžį, savityrą bei atrankinę mamografinę patikrą. Reiktų ištirti ir kitų miestų, o ypač kaimo moteris (kurioms sąlygos pasitikrinti krūtis mamografiškai sunkiau prieinamos), nes jų nuostatos gali skirtis. To paties klausimyno naudojimas leistų išsamiai palyginti visus kintamuosius.
Dar vienas svarbus šio tyrimo praktinis pritaikymas yra informacinio lankstinuko efektyvumo nustatymas ir rekomendacijos jį tobulinti. Jei lankstinuke esanti informacija neįtakoja nei moterų nuostatų, nei lankymosi patikrose dažnumo, tai jam skiriamos didelės lėšos yra betikslės. Taigi, itin svarbu kuo greičiau išsiaiškinti informacijos efektyvumą ir informaciją moterims pateikti, atsižvelgiant į jų nuostatas.
5. LITERATŪROS APŽVALGA
5.1. Atrankinė mamografinė patikra: privalumai ir trūkumai
Mamografija iš visų diagnostinių metodų yra efektyviausias būdas nustatyti krūties vėžį ankstyvoje stadijoje (12). Tai įrodė dideli atsitiktinių imčių daugiau kaip pusės milijono moterų tyrimai Niujorke (JAV), Edinburge (Škotija), Kanadoj, Malmėje, Koparberge, Ostergotlande, Stokholme ir Gioteborge (Švedija) (3,5,13,36,39,73,74,103). Mirtingumas nuo krūties vėžio JAV per paskutinius 25 metus pastoviai mažėja. Mažėjimo dydis priklausomai nuo regiono įvairus: nuo 8 iki 25 proc. (7,61,85,88). Nors gerėjantiems gydymo rezultatams turi įtakos ir kintančios gydymo priemonės, bet ankstyva diagnozė mamografinio tyrimo būdu suvaidino ženklų vaidmenį, mažinant mirtingumą nuo krūties vėžio. Nauji žymiausių Švedijos atsitiktinių imčių atrankinių mamografinio tyrimo programų rezultatai apibendrinti iki 1996 m. Nustatyta, kad mirtingumas nuo krūties vėžio sumažėjo 21 proc. (ŠS: 0,79, 95 proc. PI: 0,70-0,89). Ženkliausiai net iki 33 proc. mirtingumas sumažėjo 60-69 m. dalyvavusiųjų moterų grupėje (80).
Diskutuojama, kokio amžiaus moteris tiriant mamografiškai, galima tikėtis didžiausio mirtingumo nuo krūties vėžio sumažinimo efekto, tuo pačiu sukeliant mažiausiai nepageidaujamų reiškinių pacientėms (14).
Dažnai cituojama Gotzche ir Olsen padarytų atrankinių mamografinių patikros programų metaanalizė autoriams leido net daryti išvadą, kad mamografinis tyrimas kaip atrankinės patikros metodas iš viso nepasiteisino (40). Tiesa, iš visų padarytų tyrimų autoriai rėmėsi tik dviem, kituose, jų nuomone, buvę rimtų metodologinių klaidų, įtakojusių tyrimų rezultatus.
Vėliau keletoje tų pačių tyrimų duomenų metaanalizių autoriai paskelbė skirtingas išvadas. 2002 m. vasario mėn. buvo atnaujintos atrankinės mamografinės patikros rekomendacijos JAV, remiantis US Preventive Services Task Force išvadomis (50). Išvados rėmėsi 8 atsitiktinių imčių tyrimais ir 154 publikacijomis. Nustatyta, kad tyrimuose, kuriuos atmetė danų autoriai, padarytos metodologinės klaidos (jas iš dalies pataisius) neturėjo įtakos galutiniams rezultatams. Nenaudotini buvo tik Edinburgo tyrimo rezultatai. Vienos mirties išvengimo nuo krūties vėžio visų amžiaus grupių reliatyvi rizika buvo 0,84 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI): 0,77-0,91), kai tiriama 1224 (PI: 665-2564) moterų vidutiniškai 14 metų nuo dalyvavimo programoje pradžios. Jeigu atmetamas Edinburgo tyrimas ir lieka tik
kviestos dalyvauti moterys, reliatyvi rizika sumažėja iki 0,81 (PI: 0,73-0,89), pakviečiant dalyvauti patikros programoje 1008 moteris. 40-49 m. amžiaus moterų vienos mirties išvengimo reliatyvi rizika buvo 0,85 (PI: 0,73-0,99), po 14 metų stebėjimo ir būtinas tiriamųjų skaičius – 1792 (PI: 764-10540). Tyrimas parodė kad kartotino mamografinio tyrimo nauda didėja su ilgesniu stebėjimo laikotarpiu (50). Vyresnių nei 50 m. amžiaus moterų reliatyvi rizika buvo 0,78 (PI: 0,70-0,87), stebint 14 metų ir esant būtinam tiriamųjų skaičiui 838 (PI: 494-1676). Kartotinų tyrimų nauda mažėja ilgiau stebint tiriamąsias (50).
Du tyrimai parodė ir vyresnių nei 65-70 m. moterų dalyvavimo atrankinėse mamografinės patikros programose naudą (50).
Apibendrindami autoriai teigia, kad atrankinė mamografinė patikra dėl krūties vėžio, nors ir nebuvo tokia efektyvi, kaip to laukta, padeda išvengti mirčių nuo šios ligos. Bet nėra duomenų, kad mamografinė patikra nebūtų veiksminga, lyginant su moterų grupėmis, kurios visai nebuvo tirtos. Didžiausias indėlis sveikatai gautas 50-65 m. amžiaus moterų grupėje (43). Gautas nors ir nedidelis, bet teigiamas atrankinės patikros programos pradžios nuo 40 m. amžiaus efektas, kurio nevertėtų atsisakyti (43,50).
Heidelbergo universitete (Vokietija) padaryta visų mamografinės patikros programų metaanalizė. 500 000 moterų mamografinės patikros tyrimų analizė neparodė mirtingumo sumažėjimo privalumų per 13 stebėjimo metų. Tačiau daugelis programų turėjo ženklių metodologinių trūkumų. Jeigu tyrimai su trūkumais buvo neįtraukiami, nustatytas reliatyvus mirtingumas buvo 0,80 (95 proc. PI: 0,71-0,89) (83).
Šios programos turi ilgalaikį sveikatinimo poveikį, nes padeda išsaugoti tirtųjų moterų gyvybes net po 20 metų nuo tyrimo pradžios (103).
Klasikinių tyrimų nustatytą faktą, kad atrankinė mamografinė patikra sumažina mirtingumą nuo krūties vėžio, patvirtina daugelis pastaruoju metu atliktų tyrimų. 1979 m Didžiojoje Britanijoje buvo pradėtas tyrimas, kurio tikslas- išaiškinti atrankinės mamografinės patikros ir krūtų savityros įtaką mirtingumui nuo krūties vėžio. Tyrimas vyko 16 metų. Nustatyta, kad mamografinės patikros grupės moterų mirtingumas buvo 27 procentais mažesnis, nei tiriantis kitais būdais. Tyrėjai konstatavo, kad atrankinių mamografinių patikros programų panaudojimas mirtingumą nuo krūties vėžio gali sumažinti daug efektyviau, nei pačių moterų
tikrinimasis. Amžiaus riba, nuo kada reikėtų pradėti daryti mamogramas, tyrėjų nuomone, yra 45-46 metai (117).
Australijoje prieš pradedant atrankinės mamografinės patikros programą mirtingumas nuo krūties vėžio buvo 69 /100 000 gyventojų, o šią programą įgyvendinus sumažėjo iki 46 / 100 000 gyventojų, tai yra 24 procentais (114).
Norvegijoje nacionalinė programa pradėta 1996 m., mirtingumas nuo krūties vėžio sumažėjo 30 procentų (98).
Mamografinio tyrimo procedūra yra paprasta, neužima daug laiko jai atlikti, naudojama įprastinė diagnostinė mamografinė aparatūra. Šis tyrimo būdas yra patikimas. Krūties vėžys nustatomas maždaug vienai moteriai iš 100 tiriamųjų. Japonijoje, tikrinant mamografiškai krūties vėžys randamas daug dažniau (0,31 proc), nei kartotinių klinikinių tyrimų metu (0,12 proc.). Mamografinio tyrimo jautrumas pasirodė daug didesnis, nei įprastinis klinikinis ištyrimas (atitinkamai 93,5 proc. ir 73,3 proc. p=0,015) (78).
Šis tyrimo būdas nėra visiškai tobulas. Naudojami rentgeno spinduliai, todėl nors ir minimaliai, bet vyksta moters apšvita. Viena iš moterų nesitikrinimo priežasčių yra jonizuojančios spinduliuotės baimė. Tačiau atrankinių mamografinės patikros programų privalumas, sumažinant mirtingumą nuo krūties vėžio, viršija potencialų jonizuojančios kartotinių rentgenogramų atlikimo radiacijos sukelto vėžio pavojų (60). Apskaičiuotas naudos ir pavojingumo santykis 40-50 m. moterims lygus 6, o 50-60m. - 25 (57). Pradėjus mamografinę patikrą moterims nuo 50 m. amžiaus, jonizuojančios radiacijos poveikis yra neesminis (57). Tyrimo metu sugertoji apšvitos dozė krūtims yra 13 mGy, o mirtingumas kasmet sumažėja 25 procentais, stebint 7 tyrimo metus (69).
Tyrimo metu dėl krūtų mechaninio suspaudimo moterys jaučia diskomfortą ar net skausmą. Dėl patiriamo skausmo intensyvumo diskutuojama. Sapir R, Patlas M ir kt. iš Jeruzalės (Izraelis) nustatė, kad net 77 procentai moterų jautė skausmą mamografinio tyrimo metu ir 46 procentai respondenčių šį skausmą apibūdino kaip stiprų ar vidutinį. Tačiau daugeliui moterų (67 proc.) jis buvo trumpalaikis, praėjo per 10 minučių po tyrimo (94). Drossaert CH, Boer H ir Seyder ER teigia, kad stiprų ar vidutinio stiprumo skausmą patiria mažiau (10-15 procentų) patikroje dalyvaujančių moterų. Moterims, kurioms skaudėjo pirmojo tyrimo metu, dažniau skauda ir sekančių mamografinių tyrimu metu (33). Šis pojūtis linkęs refleksiškai užsifiksuoti.
Anksčiau nustačius ligą, ne tik sumažėja mirtingumas nuo krūties vėžio, bet gydymas yra mažiau agresyvus, būna mažiau žalojantis kosmetiškai (91).
Kad atrankinė mamografinė patikra būtų efektyvi, joje turi dalyvauti ne mažiau kaip 60 procentų tiriamojo amžiaus populiacijos moterų. Tuo geresni rezultatai pasiekiami, kuo daugiau moterų dalyvauja. Bet didelių imčių atrankinė mamografinė patikra yra brangi. JAV šiam tikslui išleidžiama 3-5 mlrd. JAV dolerių per metus (21). Suomijoje 1987-89 metais buvo pakviesta 50 000 moterų dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje. Apskaičiuoti išgelbėti gyvenimo metai – 578. 1000 tirtųjų moterų tai buvo 3,2 metai ir kainavo 11 mln. JAV dolerių, t,y, 14,3 mln. dolerių/100 000 moterų. (63). Olandijoje per metus mamografinei patikrai pakviečiama 800 000 moterų (39).
Įvertinę vykstančias programas Europos Sąjungos šalyse ir Šveicarijoje, mokslininkai nustatė, kad dėl metodologinių klaidų dar nemažai mamografinės patikros programų yra neapibendrintų, dažnai nenaudingų ar net žalingų tiek medicininiu požiūriu, tiek ekonomiškai (84). Tačiau Vokietijos Heidelbergo universiteto tyrimas patvirtino, kad mamografinė patikra yra daug pigesnė, nei išlaidos, reikalingos metastaziniam krūties vėžiui gydyti iki pacientės mirties (112).
Šiuo metu mirtingumo nuo krūties vėžio sumažinimui geresnio būdo nei masinė atrankinė mamografinė patikra nežinoma. Tokie trūkumai kaip nedidelė apšvita, trumpalaikis skausmas ar klaidingai teigiamų atsakymų sukeltos psichologinės problemos neatsveria atrankinės mamografinės patikros naudos.
5.2. Nuostatos į nuo krūties vėžio apsaugančią elgseną
Nuostata- tai įsitikinimas ir jausmas, kurie parengia tam tikru būdu reaguoti į daiktus, įvykius ir žmones. Kalbėdami apie nuostatas, kreipiame dėmesį į tris veiksnius: afektas (jausmai), elgesys (ketinimai) bei supratimas (mintys) (77). Nuostatos nuo kitų konstruktų skiriasi tuo, kad jos visada susijusios su konkrečiu objektu; gali būti stabilios ir nestabilios; vertybės informuoja apie žmogaus nuostatas. Nuo nuostatų priklauso žmogaus elgesys.
5.2.1. Nuostatos, skatinančios krūtų savityrą ir dalyvavimą atrankinės mamografinės patikros programoje
Vėžio baimė yra vienas svarbiausių veiksnių, skatinančių dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programose (24). Beveik visos moterys teigė, kad krūties
vėžys yra progresuojanti liga, prasidedanti nebylia pagydoma forma (paprastai nustatoma mamografiškai). Jų nuomone, jeigu laiku nepradėtas gydyti, vėžys nepaliaujamai auga, plinta ir nužudo. Kai kurios moterys galvoja, kad bet koks, net nepiktybinis nukrypimas nuo normos turi būti gydomas. Nė viena apklausos dalyvė nebuvo girdėjusi apie neprogresuojantį vėžį. Daugelis moterų laikė save atsakingomis už krūties vėžio rizikos veiksnius. Nors daugelis suprato, kad mamografinė patikra nėra idealus tyrimo būdas, bet tikėjo, kad atsisakymas tirtis mamografiškai padidina riziką priešlaikinei ir išvengiamai mirčiai (99). Tikėjimas ankstyvo vėžio nustatymo privalumu buvo toks gilus, kad moterys gąsdino abejojančias darytis mamogramas, kad „geriau pasisaugoti nei vėliau gailėtis” (angl. better to be safe than sorry).
Kitas svarbus motyvas, skatinantis dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje, buvo gydytojo rekomendacija pasitikrinti mamografiniu būdu. Tai buvo nustatyta 312 asimptominių moterų apklausos rezultatų daugiaveiksnės analizės išdavoje (5,39,111). Šio tyrimo rezultatai rodo, kad gydytojas vaidina svarbiausią vaidmenį, motyvuojant moteris dalyvauti mamografinės patikros programose (39). Kiti autoriai taip pat pritaria šeimos gydytojo svarbai skatinant moters teigiamą nuostatą į lankymąsi atrankinėje mamografinėje patikroje. Fox ir kt (1991) teigia, kad pakalbėjus apie atrankinę mamografinę patikrą su gydytoju, moterys programose lankydavosi 4-12 kartų dažniau (2). Taigi, moters nuostata, kad jos gydytojas tiki reguliarios mamografinės patikros nauda, yra reikšminga lankymosi programoje paskata. (90). Moterys, kurioms šeimos gydytojas pataria išsitirti krūtis mamografiškai, įveikia kai kurias su atrankine mamografine patikra susijusias kliūtis. Tačiau raginimai netampa paskata 30-40 procentų moterų (11). Pirmosios ir kartotinės mamogramų pasidarymą įtakojantys veiksniai skiriasi. Mayne L, Earp J atliktame tyrime gauta, kad tik 13 procentų niekada mamografinėje patikroje nedalyvavusių moterų buvo gavusios siuntimą šiam tyrimui iš savo šeimos gydytojo. Tuo tarpu net 79 procentus mamografiškai pasitikrinusių moterų tirtis paskatino šeimos gydytojas. Taip pat tolimesniam dalyvavimui atrankinės mamografinės patikros programoje svarbus prieš tai buvęs su mamografija susijęs elgesys. Net 75 mamografinėje atrankoje tikrintų moterų teigė, kad jos tai darys ir ateityje, ir tik 14 procentų niekada nesityrusių respondenčių manė, kad jos tikrinsis kitais metais (67).
McCaul KD ir kt. tyrė 40-75 m. amžiaus 353 moteris, gyvenančias Šiaurės Dakotoje, JAV. Jos buvo apklaustos dar kartą po metų, įvertinant mamografinį elgesį. Moterys, susirūpinusios dėl krūties vėžio, buvo labiau linkusios tikrintis
mamografiškai, tirtis krūtis pačios ar būti tiriamos gydytojo. Šie duomenys prieštarauja teigimui, kad baimė slopina veiksmą. Netgi atvirkščiai, pasirodė, kad susirūpinimas be realios ligos skatina apsisaugojančią elgseną (64). Andersen MR ir kt savo tyrimu patikslino daugelio tyrėjų rezultatus, kad nerimas yra skatinantis veiksnys tarp vidutinę riziką susirgti krūties vėžiu jaučiančių moterų. Jis ištyrė, kad atvykimas tirtis mamografiškai turi grafiškai išreikštą apverstos U formos priklausomybę nuo nerimo dėl krūties vėžio. Vidutiniškai nerimaujančios moterys labiau linkę reguliariai tikrintis mamografiškai, nei nesibaiminančios ar labai bijančios krūties vėžio. Kalbant apie nerimą dėl rizikos susirgti krūties vėžiu, svarbu paminėti, kad jis tampa kliūtimi dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programose toms moterims, kurių šeimose buvę šios ligos atvejų (4).
Dažniau pakartotinai tirtis atvyksta moterys, kurios jau anksčiau buvo tirtos mamografiškai. Atvykimui tirtis pakartotinai įtakos turi ir priminimo būdas: dažniau atvyksta moterys, kurioms apie kartotinį tyrimą primenama telefono skambučiu, o ne laišku (9,92,109).
Apklausus vietines Havajų salų (JAV) gyventojas, nustatyti jų gyvenimo prioritetai buvo sveikata, šeima ir išsilavinimas. Moterys savo ir šeimos narių sveikatos priežiūrą laikė savo pareiga. Visos respondentės vėžį suvokė neigiamai. Labiausiai motyvuojančiais veiksniais moterys laikė gydytojo rekomendaciją, profilaktiką ir vėžio baimę (52).
Siegler IC (1995) teigia, kad moteris iki 50 m. amžiaus tikrintis nuo krūties vėžio skatina sąmoningumas, ekstraversija, žemas depresiškumas, o ne aukštas nerimo lygis (98).
Clemow L ir kt. (2000) teigia, kad moterų ketinimą išsitirti krūtis mamografiškai įtakoja realiai ar suvoktai padidinta krūties vėžio rizika, nerimas dėl krūties vėžio, bet slopina baimė gauti teigiamą mamografijos tyrimo atsakymą. (30).
Nuostatas į atrankinę mamografinę patikrą atspindi ir moterų lankymosi programose dažnumas. Įvertinta kanadiečių moterų motyvacija dalyvauti mamografinėje patikroje. 79 procentai 50-69 metų amžiaus moterų buvo tirtos mamografiškai, 54 procentams moterų šis tyrimas padarytas per paskutinius 2 metus. Svarbūs veiksniai dalyvavimui yra sutuoktinio tautybė, reguliarus sveikatos tikrinimasis, šeimos bei gydytojo padrąsinimas (46).
Ištyrus 895 Šveicarijos moterų požiūrį į mamografinę patikrą kaip priemonę sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio, nustatyta, kad moterys galvojo, jog moterų
virš 50 metų amžiaus mamografinė patikra sumažina mirtingumą nuo krūties vėžio. 52 procentai respondenčių pervertino mamografijos efektyvumą, 19 procentų - vertino realistiškai (t.y. sumažina mirtingumą apie 25 proc.), 2,6 proc. galvojo, kad mirtingumo nemažina. Moterys, kurios tikėjo mamografinės patikros efektyvumu, buvo pozityviau nusiteikę dalyvauti šioje programoje. Apie šį tyrimą nuomonės neturėjo moterys, kurios nesikonsultavo su ginekologu, nedalyvavo atrankinės mamografinės patikros programoje paskutinių 2 metų laikotarpiu, neturėjo supratimo apie riziką susirgti krūties vėžiu ir buvo vyresnės nei 70 metų amžiaus. Pervertinančios mamografinės patikros naudą moterys dažniau manė, kad joms yra didesnė tikimybė susirgti krūties vėžiu nei kitoms moterims (22).
Stanton ir Snider labai pabrėžė optimizmo vaidmenį: optimistiškos moterys ne taip bijo sužinoti diagnozę, mažiau nerimauja dėl pačios mamografijos procedūros (117).
Tuo tarpu pasidomėjus gydytojų požiūriu į mamografinę patikrą, sužinota, kad visi neabejodami pasisakė už šį tyrimą kaip ankstyvo krūties vėžio nustatymo būdą, bet buvo mažiau entuziastingi organizuoti tai kasdieniniame darbe (96). Fischera ir Frank (1994) naudojo sveikatos įsitikinimų modelį tirdami bendrosios praktikos slaugytojų elgesį susijusį su atrankine mamografine patikra. 145 slaugytojoms buvo patikėta mokyti pacientes apie atrankinę mamografinę patikrą. Tačiau tik 25 procentai tiriamųjų atliko joms patikėtą užduotį, o 75 procentai arba mokė labai retai, arba apskritai nevykdė prašymo. Nemokymą jos aiškino tuo, kad nepasitaikė proga arba jos nėra kvalifikuotos mokyti apie atrankinę mamografinę patikrą. Tačiau visos bendrosios praktikos slaugytojos teigė, kad personalas turi žinoti kaip pateikti informaciją pacientėms apie atrankinės mamografinės patikros naudą (86).
Net 99 procentai pasitikrinusių moterų teigiamai vertino atrankinę mamografinę patikrą (42).
5.2.2. Nuostatos, kliudančios dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje
Didžiausios kliūtys dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje yra skausmo procedūros metu baimė bei aukštas nerimo lygis (22). Munn EM teigia, kad dažnai moterys nesitiria nuo krūties vėžio dėl apatijos, nesirūpinimo sveikata bei manymo, kad tai nereikalinga. Kitos svarbios kliūtys:
teigiamo atsakymo baimė (39 proc.).
žinių apie atrankinę mamografinę patikrą trūkumas (trečdalis respondenčių nežinojo, kad tai tik diagnostinė procedūra) (79).
Nustatyti Havajų salų (JAV) moterų tyrime barjerai dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje buvo baimė sužinoti, kad serga vėžiu, ne prioritetinis sveikatos uždavinys, procedūros skausmo baimė. Virš 50 proc. moterų tyrimosi stabdantis veiksnys buvo nenoras, kad svetimas žmogus liestų jų krūtis (52). Visos Jungtinėje Karalystėje tirtos moterys per mamografijos procedūrą jaučia diskomfortą dėl spaudžiamų krūtų, ypač jei tai būna netikėta. Moterys nori gauti labai detalią informaciją apie pačią procedūrą, taip pat pritaria, kad mamografiją reikia plačiau reklamuoti (45).
Remmenick L, tyręs rusių emigrančių nuostatas į atrankinės mamografinės patikros programas Izraelyje, nustatė, kad moterys pripažįsta riziką, supranta patikros svarbą, tačiau vis vien vengia apsisaugojančios elgsenos. Tai lemia didesnis dėmesys pragyvenimo reikmėms (kaip pajamos, šeimos narių išlaikymas, apsirūpinimas būstu ir pan.) nei apsaugojančiai sveikatą elgsenai. Taip pat minimos tokios kliūtys kaip nepakankamas šeimos gydytojų skatinimas dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje, vėžio diagnozavimo baimė, nuogąstavimas dėl radiacijos bei skausmo procedūros metu, fatalistiška nuostata į sveikatą bei ligą bei nepasitikėjimas dabartinėmis krūties vėžio gydymo galimybėmis. Daugelis vyresnių moterų (virš 60 metų), kurios yra didžiausioje rizikos grupėje, klaidingai tiki, kad krūties vėžiu suserga jaunesnės moterys, o joms tai nebegresia. Į šią amžiaus grupę turėtų būti atkreiptas didelis dėmesys (89).
Ispanėms dažniausios kliūtys tikrintis mamografiškai yra vėžio baimė, fatalistinis požiūris į šią ligą, ir papročių nulemtas drovumas. Be to, jos jaučiasi mažiau jautrios krūties vėžiui, kas taip pat stipriai įtakoja nesilankymą atrankinėje mamografinėje patikroje (8).
Trys dažniausiai minimos nesilankymo atrankinės mamografinės patikros programose priežastys tarp mažas pajamas gaunančių meksikiečių ir dominikiečių Niujorke (JAV) gyvenančių moterų buvo nesirūpinimas savimi (52,3 proc.), informacijos stoka (49,3 proc.) ir baimė (44,6 proc.). Moterys, kurioms buvo padaryta mamograma dažniau kliūtimis įvardijo baimę, procedūros skausmą bei asmenines priežastis, nei niekada nesidariusios mamogramos respondentės (38).
Virš 50 proc. apklaustų Kanados moterų, kurios per paskutinius 2 metus netirtos mamografiškai, galvojo, kad šis tyrimas nereikalingas. Svarbūs prognostiniai
veiksniai nesitirti buvo senas amžius, gyvenimas kaimiškame rajone, azijietiška kilmė, nedalyvavimas savanorių grupėse, nesikonsultavimas su gydytojais dėl bendrinių sveikatos problemų, rūkymas, sumažintas fizinis aktyvumas, pakaitinės hormonų terapijos nenaudojimas (70).
Nesilankančios atrankinėje mamografinėje patikroje moterys mano, kad nesant krūties vėžio simptomų ši procedūra nereikalinga. Jos tiki, kad tyrimasis mamografiškai yra nepatogu (90). Meksikietės mano, kad nėra reikalo tirtis dėl krūties vėžio, jei jos jaučiasi sveikos. Jos nerizikuoja tikrintis ir sužinoti, kad serga kokia nors liga apskritai. Tai kultūriškai sąlygota norma (17).
Gram IT ir Senkler SE atliko tyrimą, kurio tikslas - nustatyti dalyvavusių programoje, nedalyvavusių bei niekada tirtis nekviestų moterų nerimą, požiūrį į atrankinę mamografinę patikrą. Dažniausiai nurodoma nesityrimo atrankinėje mamografinėje patikroje priežastis yra neturėjimas galimybės tirtis. Tik 18 procentų nedalyvavusiųjų nerimavo dėl krūties vėžio, kai tuo tarpu visoje populiacijoje šis skaičius siekė 33 procentus (p<0,05). Moterys, niekada nesityrę mamografiškai, rečiau lankėsi gydymosi įstaigose (42).
Hipochondriškos nuostatos, ligos bei jos simptomų baimė susiję su mažesniu dalyvavimu atrankinės mamografinės patikros programoje (65).
Daugelis moterų galvoja, kad tikrintis mamografiškai reikia pradėti nuo 40 metų, tik 15 proc. pasitikrinti pirmąjį kartą norėtų 50 m. amžiaus. 15 proc. moterų rūpėjo potenciali jonizuojančios spinduliuotės poveikio žala, 12 proc. – abejojo tyrimo efektyvumu. 49 proc. respondenčių pasirodė aktualus tyrimo kainos klausimas (116).
Taigi nuostatas į atrankinę mamografinę patikrą įtakoja labai daug veiksnių. Net ir senas mamografijos tradicijas turinčiose pasaulio šalyse vis dar atliekami tyrimai norint pilnai išsiaiškinti visus veiksnius, kurie skatina ir kliudo dalyvauti atrankinės mamografinė patikros programose. Kaip matyti iš literatūros apžvalgos, jau dabar ištirta galybė tokių veiksnių, tačiau tyrėjai vis atranda ką nors naujo. Kiekvienoje tautoje randami nuostatų savitumai, taigi nepavyksta sukurti universalios, visoms šalims tinkančios, prevenciją nuo krūties vėžio skatinančios programos. Kiekviena šalis turi atlikti labai išsamius tyrimus, kad galėtų pilnai suprasti atrankinės mamografinės patikros programoje dalyvauti skatinančius bei kliudančius veiksnius.
5.3. Sveikatos įsitikinimų modelis (SĮM)
Tyrėjai naudoja SĮM daugelyje studijų apie moterų nuostatas susijusias su patikra nuo krūties vėžio. SĮM siekia paaiškinti ryšį tarp įtikinamų su sveikata susijusių pranešimų ir elgesio. Modelis pagrįstas psichologinėmis ir elgesio teorijomis, priklauso nuo individo noro būti sveiku, su sveikata susijusio tikslo vertės bei suvokiamos to tikslo pasiekimo tikimybės. SĮM yra gerai ištirtas ir laikomas efektyviu skatinant apsaugančią elgseną.
SĮM sudaro šie komponentai: ¾ suvoktas jautrumas, ¾ suvoktas rimtumas, ¾ suvokta nauda, ¾ suvoktos kliūtys, ¾ pasitikėjimas,
¾ sveikos gyvensenos motyvacija (18).
Suvoktas jautrumas - tai moters suvokiama asmeninė susirgimo krūties vėžiu rizika. Žmonės labai skiriasi pagal suvoktą jautrumą ligai. Vienos moterys neigia galimybę susirgti krūties vėžiu, kitų suvokimas atitinka statistinį populiacijos vidurkį, tuo tarpu trečios perdėtai jaučia pavojų susirgti sunkia liga. Didesnis suvoktas jautrumas labiau skatina dalyvauti apsisaugančioje veikloje - atrankinėje mamografinės patikros programoje (18). Kuo moterys jautresnės ligai, tuo efektyviau jas galima įtikinti dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje.
Suvoktas rimtumas - sirgimo krūties vėžiu pasekmių vertinimo laipsnis. Jei moteris galimas ligos pasekmes suvokia kaip rimtas ir jų bijo, tikėtina, kad ji bus linkus dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje (18). Tyrimuose nurodoma, kad pranešimai apie rimtumą efektyviausi tada, kai kalbama apie pavojingesnes gyvybei ligas (pavyzdžiui, AIDS, vėžį).
Suvokta nauda – dalyvavimo apsisaugančioje nuo krūties vėžio pasekmių veikloje naudos įsisavinimo laipsnis. Moters motyvacija dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje sąlygota jos suvoktų šio elgesio pasekmių. Jei moteris mano, kad atrankinė mamografinė patikra gali apsaugoti nuo krūties vėžio, taip pat mato kitus prevencinio elgesio privalumus, jos bus labiau linkę tikrintis dėl krūties vėžio (18). Naudos pabrėžimas agitacijoje efektyviausias tuomet, kai derinamas su kitais kintamaisiais, ypač jautrumu.
Suvoktos kliūtys - tai veiksniai, kliudantys žmogui įsitraukti į sveikatą saugantį elgesį. Kliūtys gali veikti iš individo vidaus ar iš išorės. Teoriškai, kuo daugiau naudos ir kuo mažiau kliūčių moteris suvoks, tuo ji bus labiau linkus tikrintis (18).
Pasitikėjimu laikomas individo tikėjimas savo galimybėmis teisingai ir sėkmingai atlikti veiksmus, padedančius pasiekti teigiamas pasekmes (18).
Sveikos gyvensenos motyvacija yra individo nuostata į sveikatą ir domėjimosi ja mastas (18).
SĮM socialiniai psichologai vysto nuo XX amžiaus penktojo dešimtmečio. Šio modelio pradininkais buvo Godfrey Hochbaum, Stephen Kegels bei Irwin Rosenstock. Modelio tikslas buvo paaiškinti, kodėl žmonės nedalyvauja sveikatą apsaugojančiose programose, kas skatina sveikatą apsaugojančią elgseną. Vėliau šis modelis praplėstas, įtraukiant su diagnozuota liga susijusį individo elgesį bei medicininių rekomendacijų, gerinančių sveikatą, laikymąsi. Šio modelio kūrimą paskatino penktojo dešimtmečio JAV sveikatos apsaugos sistema. Ji buvo orientuota į daugiau į ligų profilaktiką, o ne į gydymą. Tačiau žmonės nesilankė sveikatą apsaugančiose programose (18). G. Hochbaum (1958) pradėjo tirti šią problemą ir nustatė SĮM komponentus. Pirminiai jo nustatyti komponentai buvo nuostatos į jautrumą tuberkuliozei bei nuostatos į ankstyvo tikrinimosi naudą. Jis teigė, kad tikrintis nuo tuberkuliozės labiausiai skatina suvoktas jautrumas.
Sekantis SĮM tyrimas buvo sukoncentruotas į suvoktą jautrumą, rimtumą, naudą ir kliūtis dantų ėduonies prevencijai. Šiame Kegeles tyrime, nors ir nevisiškai metodologiškai teisingame, rasta teigiama koreliacija tarp apsilankymų pas odontologą ir skatinančių elgesį SĮM nuostatų.
1963 metais Rosenstock ištyrė, kad SĮM kintamųjų kombinacija pagerina modelio prognostinę galią. Pavyzdžiui, vien tik suvokta apsaugančios elgsenos nauda nėra pakankamas pagrindas realiam elgesiui. Tačiau jei prisideda suvoktas jautrumas, modelio prognostinė galia padidėja. Dar efektyviau tai veikia pridėjus dar vieną komponentą - mažas kliūtis.
Nors atsirado papildomi komponentai bei išsamesni aprašymai, bet esminiai SĮM iki šiol daug nepakito (18).
Pagrindinė SĮM prielaida yra, kad žmonės, gaunantys su sveikata susijusį pranešimą, yra motyvuoti ir sudominti jo turiniu. Pagal šį modelį, sveikatos nevertinantys žmonės nedalyvaus prevencinėse programose. Individui turi būti
vertingas ir pranešimas, ir jame aprašytas tikslas (įsitraukti į sveikatą apsaugančią elgseną). Svarbu, kad pranešimas būtų prasmingas ir įtikinamas. Žmogus turi tikėti, kad sveikatą apsauganti elgsena padės jam pasiekti tikslą (išsaugoti sveikatą ar pan.).
SĮM turi tam tikrų ribotumų. Šis modelis geriausiai pritaikytas baltosios rasės amerikietėms, ir mažiau tinkamas stipriai besiskiriančioms nuo šios kultūroms, ypač kolektyvistinėms. Jis puikiai tinka numatyti su kai kuriomis specifinėmis ligomis susijusį apsaugantį elgesį, tačiau nelabai tinka paskatinti kasmetinį lankymąsi pas šeimos gydytoją.
Brown MK (1999), vertindamas apklausas, teigia, kad mokslininkai įvairiose studijose naudoja skirtingus klausimus, tačiau nustatinėja tas pačias nuostatas. Todėl skirtingoms ligoms tirti, reiktų naudoti specifines skales, telpančias į SĮM rėmus (86).
5.4. Sveikatos įsitikinimų modelio pritaikymas nuo krūties vėžio apsaugančiai elgsenai tirti
SĮM yra plati teorija, pritaikyta nuo bet kokios ligos apsaugančiam elgesiui tirti. Ji nėra pritaikyta konkrečiai nuo krūties vėžio apsaugančiai elgsenai. Šį modelį nuostatoms į krūties vėžį, savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą tirti pritaikė Victoria L. Champion. Kol kas tai geriausiai šios problemos tyrimui pritaikytas modelis. Jis padeda pagerinti lankymąsi atrankinės mamografinės patikros programose bei atliekant savityrą (27). Pirmiausia buvo pritaikyti suvokto jautrumo, naudos bei kliūčių kintamieji. Tai buvo naudinga tiek moksliniuose darbuose, tiek praktikoje. Modelio praplėtimas, įtraukiant kitus SĮM komponentus, padėjo pilniau ištirti nuostatas į krūties vėžį, savityrą bei atrankinę mamografinę patikrą (27).
Suvokto jautrumo krūties vėžiui skalė pirmą kartą buvo pristatyta 1984 metais. Naudos ir kliūčių skalės pristatytos vėliau -1995 metais. Pirmoji Champion suvokto jautrumo skalė buvo paremta išsamia teorinės ir empirinės literatūros apžvalga. Buvo sudaryti 20-24 teiginiai, matuojantys suvoktą jautrumą. Turinio pagrįstumą vertino aštuonių su SĮM susipažinusių ekspertų komisija. Klausimai išsaugoti, jei su jais sutiko 75 procentai komisijos narių. Šį reikalavimą atitiko maždaug pusė pirminių teiginių. Po veiksninės analizės išbraukus netinkamus klausimus, suvokto jautrumo skalėje liko 6 teiginiai. Pilotinio testavimo metu skalė atitiko pagrįstumo ir patikimumo kriterijus. Suvokto jautrumo skalė dar kartą tikslinta 581 moters atsitiktinių imčių tyrime. JAV žinomų ekspertų komisija kartotinai įvertino klausimyną. Teiginio išsaugojimui reikėjo trijų ekspertų sutarimo. Taip suvokto
jautrumo skalėje liko penki teiginiai. Atlikus jautrumo skalės faktorinę analizę, visi teiginiai pateko į vieną jautrumo faktorių didesniu nei 0,84 svoriu. Crombach alfa buvo 0,93, kartotino tyrimo patikimumas 0,70. Prognozuojantis pagrįstumas įrodytas jautrumui reikšmingai koreliuojant su susijusia su krūties vėžio patikra elgsena (27). Pirminiame 1984 metų krūtų savityros naudos ir kliūčių skalės variante buvo 5 naudos ir 8 kliūčių teiginiai. Šių skalių Crombach alfa atitinkamai buvo 0,61 ir 0,76. 1995 metais šios skalės buvo pataisytos taip, kad atspindėtų mamografijos naudą ir kliūtis. Prieš pataisymą buvo atidžiai išstudijuota literatūra, nes manyta, kad su mamografija susijusio elgesio priežastys gali skirtis nuo su savityra susijusio elgesio priežasčių. Pradžioje kiekvienai skalei sudaryta po 8 klausimus. Jie nusiųsti ekspertų komisijai, kad ši patikrintų turinio pagrįstumą. Tuo pačiu metu kai tikrinta suvokto jautrumo skalė, 581 moterims duoti ir šių skalių klausimai. Padaryta faktorinė analizė, kuri parodė, kad naują naudos faktorių sudarė 6 naudos skalės veiksniai su svorio koeficientu 0,44 ir daugiau. Kliūčių mamografijai faktorių sudarė 5 subskalės teiginiai. Patvirtintas šios klausimyno dalies konstrukcijos pagrįstumas. Vidinį nuoseklumui surasti buvo padaryta koreliacijos analizė, nustatyta Crombach alfa buvo 0,79 naudos skalei ir 0,73 kliūtims. Kartotino tyrimo koreliacijos buvo žemesnės (27).
Suvoktas jautrumas ir suvoktas rimtumas laikomi grėsme ir manoma, kad tai turėtų skatinti apsisaugojančią elgseną. Teoriškai, moteris turi pripažinti grėsmę tam, kad elgtųsi apsisaugojančiai. Atrankinės mamografinės patikros atveju moteris turi suvokti, kad krūties vėžys yra rimta liga ir kad ji gali juo susirgti. Labai svarbūs SĮM komponentai, pritaikyti atrankinei mamografinei patikrai, yra suvokta nauda bei kliūtys. Suvokta nauda reiškia, kad moteris mano, jog galima anksti surasti krūties vėžį ir taip išvengti mirties. Kliūtimis laikoma tai, kas trukdo dalyvauti nuo krūties vėžio pasekmių apsaugančioje elgsenoje, pavyzdžiui, vėžio baimė, procedūros skausmas, kaina, laikas, jonizuojančios spinduliuotės baimė. Galvojama, kad daugiau suvoktos naudos ir mažiau kliūčių bus susiję su apsaugančia nuo krūties vėžio pasekmių elgsena. Tyrėjai mano, kad informuojant moteris apie atrankinę mamografinę patikrą naudinga įtraukti informaciją apie naudą ir kliūtis (27).
Remiantis Champion VL sukurtu modeliu buvo atlikta daug tyrimų apie nuostatas į krūties vėžį, savityrą bei atrankinę mamografinę patikrą.
Miller AM ir Champion VL (1997) ištyrė, kad afro-amerikietės mažiau žino bei mano esančios jautresnės krūties vėžiui. Afro-amerikietės labiau linkusios
baimintis jonizuojančios spinduliuotės bei nerimauti, kad gali susirgti krūties vėžiu. Baltosios amerikietės kliūtimi nurodo tyrimo kainą. Abejoms rasėms lankymosi atrankinės mamografinės patikros programoje prognostiniai veiksniai buvo suvokta kontrolė, suvoktos kliūtys bei žinios. Suvokta nauda paskata buvo tik baltosioms amerikietėms (75).
Aiken LS ir kt (1995) ištyrė 335 asimptomines atrankinės mamografinės patikros programose dalyvavusias moteris. Moterys buvo nusiteikusios optimistiškai dėl asmeninės grėsmės susirgti krūties vėžiu. Dažnai tiriamosios tikėjo, kad reguliarus mamografinis tikrinimasis sumažina krūties vėžio pavojų. Tačiau krūtų savityros dauguma moterų nepriskyrė apsisaugojančiai elgsenai. Kuo toliau, tuo labiau moterys buvo linkusios tirtis mamografiškai, o savityra joms atrodė nereikalinga. Suvoktas jautrumas krūties vėžiui taip pat buvo siejamas su šeimos istorija bei krūtų ligų simptomais; ankstyvas dalyvavimas atrankinės mamografinės patikros programoje susijęs su suvoktu jautrumu vėlesniu laiku (1).
Holm CJ (1999) tirdamas mamografinės patikros elgesį naudojo Champion pasiūlytus tyrimo būdus: nuostatų į sveikatą skales ir daugiaveiksnines sveikatos kontrolės lokuso skales (MHLC). Apklausos parodė, kad dalyvaujančios mamografinėje patikroje moterys geriau suvokė privalumus, turėjo didesnę sveikos gyvensenos motyvaciją ir mažiau barjerų, nei nedalyvaujančios (49).
Savage ir Clark (1996) ištyrė 175 penkiasdešimties- septyniasdešimties metų amžiaus australes, norėdamas įvertinti tam tikrus su lankymusi atrankinės mamografinės patikros programose susijusius veiksnius (tokius kaip demografinės charakteristikos, suvoktas jautrumas krūties vėžiui, suvokta mamografijos nauda bei kliūtys, nerimas dėl krūties vėžio, buvęs su sveikata susijęs elgesys ir patikros metodų prieinamumas). Rezultatai parodė, kad skatinantys dalyvavimą atrankinėje mamografinėje patikroje veiksniai yra suvoktas jautrumas krūties vėžiui, žinios apie atrankinės mamografinės patikros programas, ankstesnis dalyvavimas jose bei Pap tepinėlio pasidarymas (95).
Aro AR ir kt (1999) teigia, kad besitiriančios dėl krūties vėžio moterys nelabai pasitiki savo jėgomis krūties vėžio prevencijos klausimu, per daug optimistiškai nusiteikę dėl mamografijos jautrumo, bei mano, kad joms krūties vėžio rizika yra vidutinė. Nesilankymą skatina skausmingos procedūros tikėjimasis (6).
Dalyvavimą atrankinės mamografinės patikros programoje skatina vyresnis amžius, aukštesnis nei vidurinis išsilavinimas, krūties vėžio atvejai šeimoje bei krūtų savityros propagavimas (24).
Šeimoje buvęs krūties vėžys įtakoja moterų lankymąsi atrankinėje mamografinėje patikroje ir nuostatas į ją. Mamografinėje patikroje besilankančios moterys, kurių šeimose buvo krūties vėžio atvejų, mato didesnę šio tyrimo naudą, labiau reaguoja į pakvietimus tikrintis ar panašias elgesį veikiančias intervencijas, taip pat jaučia didesnę riziką susirgti krūties vėžiu nei moterys, kurių šeimose nebuvo šios ligos atvejų. Nedalyvaujančios atrankinės mamografinės patikros programose moterys su krūties vėžio atvejais šeimoje mato mažiau mamografijos privalumų ir suvokia šią ligą kaip mažiau sunkią nei moterys be krūties vėžio atvejų šeimoje (34).
Atrankinės mamografinės patikros efektyvumas būtų pagerintas, jei geriau žinotume nesilankymo veiksnius. Nesilankančios moterys turėjo daug suvoktų emocinių kliūčių. Labiausiai nerimaujančios dėl krūties vėžio moterys lankėsi dažniau nei visai nekreipiančios dėmesio į šios ligos keliamą grėsmę. Kiti su nesilankymu susiję veiksniai: mažiau žinių apie atrankinę mamografinę patikrą ir krūties vėžį, nepakankamas gydytojų paskatinimas ir nepasitikėjimas sveikatos apsaugos sistema. Autoriai daro išvadą, kad norint pagerinti lankymąsi atrankinės mamografinės patikros programoje reiktų geriau informuoti apie krūties vėžį ir bandyti pašalinti galimas kliūtis. (58).
Norint paskatinti dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programose nesilankančias moteris, reiktų paveikti moterų ligos rimtumo bei asmeninio jautrumo nuostatas. Taip pat reiktų papildomai pabrėžti mamografijos naudą bei šalinti kliūtis. Sveikos gyvensenos motyvacijos skatinimas taip pat neturėtų likti paskutinėje vietoje (25). Sprendžiant šį uždavinį labai svarbus ir finansinis aspektas: didelės pacientės ar jos šeimos pajamos susijusios su reguliariu lankymusi atrankinėje mamografinėje patikroje. Reguliarus lankymasis susijęs su amžiumi ir religija, tuo tarpu vienkartinis apsilankymas susijęs su koledžo išsilavinimu. Taip pat vienąkart apsilanko moterys, kurios darosi Pap tepinėlį. Šiame tyrime nuostatos bei žinios įtakos lankymuisi neturėjo (76).
Erwin ir kiti (1996) naudojo SĮM bei socialinio išmokimo teoriją kurdami šviečiamąjį poveikio modelį, pavadintą Witness Project Model (WPM). Šis modelis yra teorija kaip paveikti ir perduoti kultūrose besiskiriančią informaciją apie krūties vėžį bei nuo jo pasekmių apsaugančią veiklą. 204 afro-amerikiečių tyrimas parodė,
kad WMP veiksmingas tiek taikant atrankinei mamografinei patikrai, tiek krūtų savityrai. Tyrėjai padarė išvadą, kad norint pakeisti su vėžio prevencija susijusį elgesį, reikia kurti su moterų nuostatomis sutinkančias švietimo programas, o ne bandyti pakeisti nuostatas (86).
Pasaulyje atliktų tyrimų rezultatai nėra vienodi. Daugelis autorių nustatė lankymosi atrankinės mamografinė patikros programose ryšį su suvoktu jautrumu krūties vėžiui bei suvokta mamografijos nauda. Kai kurie autoriai pabrėžia sveikatos motyvacijos vaidmenį nuo krūties vėžio apsaugančioje elgsenoje. Tačiau kituose tyrimuose šis ryšys nėra reikšmingas. Autoriai skirtingai vertina ir suvokto rimtumo reikšmę lankymuisi atrankinės mamografinės patikros programose. Taigi nėra vienareikšmio atsakymo, kas skatina lankymąsi atrankinės mamografinės patikros programose bei savityrą. Tai priklauso ir nuo šalies, nuo kultūros, taip pat gali įtakoti kiti veiksniai.
6. TIRIAMASIS KONTINGENTAS
Tyrimui pasirinkta Kauno miesto moterų atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio programa, vykusi nuo 1999 m. Tai buvo vienintelė didesnės apimties ilgalaikė profilaktinė programa vykstanti Lietuvoje tuo metu. 2004 m. gegužės - rugpjūčio mėn. buvo išsiųsta 1000 laiškų, kviečiančių 45-69 metų amžiaus moteris, prisirašiusias Kauno medicinos universiteto Šeimos klinikoje, kurioms niekada nebuvo darytos mamogramos, nemokamai dalyvauti atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio programoje. 500 atsitiktinai parinktų moterų išsiųsti tik vardiniai kvietimai, kitoms 500 – vardinis kvietimas ir informacinis lankstinukas apie krūties vėžį bei atrankinę mamografinę patikrą (priedas Nr.2).
Pasitikrinti atvyko 282 (28,2 proc.) moterys: 168 (33,6 proc.) kviestos be papildomos informacijos, 114 (22,8 proc.) papildomai informuotos lankstinuku. Tyrime sutiko dalyvauti 137 (81,5 proc.) moterys, kviestos be papildomos informacijos (grupė be papildomos informacijos) ir 112 (98,2 proc.) moterų, kviestų papildomai informavus lankstinuku (papildomai informuota grupė). Visos šios 249 moterys sudarė atvykusių dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje moterų
grupę.
Moterims (332), kurioms nebuvo siųsta papildoma informacija ir kurios neatvyko mamografinei patikrai, paštu išsiųsti kartotini kvietimai. 45 (13,5 proc.) kartotinai kviestos moterys atvyko ir buvo įtrauktos į mamografinę patikrą. Iš likusių 287 moterų 101 (35,2 proc.) ir po kartotino kvietimo neatvykusi pasitikrinti moteris sutiko užpildyti paštu atsiųstus SĮM klausimynus. Šios moterys pavadintos
neatvykusiomis dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje (3 pav.).
Nors tyrime dalyvavo beveik visos, bet tik vienoje Kauno miesto šeimos klinikoje prisirašiusios moterys. Todėl, norint nustatyti ar tirtos moterys nėra savo demografinėmis savybėmis ir nuostatomis išskirtinis kontingentas, sudaryta papildoma moterų grupė. 2005 m Lietuvoje pradėta vykdyti nacionalinė atrankinė mamografinė patikra dėl krūties vėžio, kurioje dalyvauja atvykstančios bendrosios praktikos gydytojo siuntimu 50-69 m amžiaus moterys. Siuntimo tvarka apibrėžta LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-729 “Dėl atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio finansavimo programos patvirtinimo” (Žin., 2005, Nr. 117-4249). 2006 m balandžio mėn. visos bendrosios praktikos gydytojų atsiųstos į Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinikos Krūties ligų diagnostinį poskyrį pirmą kartą atlikti mamografinį tyrimą moterys buvo prašytos dalyvauti tyrime. Moterims
buvo paaiškinti tyrimo tikslai ir uždaviniai. 151 moteris sutiko prieš mamografinį tyrimą užpildyti SĮM klausimyną ir jos sudarė bendrosios praktikos gydytojų
atsiųstų moterų grupę (toliau BPG atsiųsta grupė). Į šią grupę pateko iš įvairių
regionų atsiųstos moterys.
1999 metais Champion SĮM skalė buvo papildyta 11 klausimų apie kliūtis mamografiniam tyrimui (27). 2005 m. gautas autorės leidimas šia skale naudotis. 2006 m. liepos mėn. 70 BPG atsiųstų pasitikrinti mamografiškai moterų paprašyta atsakyti į kliūčių tirtis mamografiškai anketos klausimus.
Visoms anketas pildžiusioms moterims buvo paaiškinta, kad jos bet kuriuo momentu gali atšaukti savo sutikimą dalyvauti tyrime.
Dalyvavusių apklausoje moterų amžiaus vidurkis buvo 57,8 metai (SN: 6,5; min.- 45, maks.- 70) (1 lent.). Daugelis respondenčių buvo ištekėjusios (65,2 proc.), išsilavinusios, bet turinčios mažas asmenines mėnesines pajamas. BPG siųstų moterų grupėje 50-59 m amžiaus moterų buvo daugiau nei tiriamojoje (p<0,05).
Kauno miesto moterys kviestos
dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje 1000 moterų
Be papildomos informacijos 500 moterų
Papildomai informuotos lankstinuku 500 moterų Neatvyko tirtis ir kviestos kartotinai 332 moterų Atvyko tirtis 168 (33,6 proc.) moterų Atvyko tirtis 114 (22,8 proc.) moterų Grupė be papildomos informacijos
(užpildė SĮM skalės anketas)
137 moterų
Papildomai informuota grupė
(užpildė SĮM skalės anketas)
112 moterys Neavykusiųjų grupė (tirtis mamografiškai) 101 moteris Atvykusiųjų grupė (tirtis mamografiškai) 249 moteris 2003-04 m
BPG atsiųstų moterų grupė (151 moteris) 2006 m IV mėn Mamografijos kliūčių tyrimas (70 moterų) 2006m VI mėn
1 lent. Tiriamosios ir BPG atsiųstų moterų grupės demografinių požymių palyginimas
Tiriamoji grupė BPG atsiųstų moterų grupė Požymiai N=350 % N=151 % p Amžius (m) 45-49 50-59 60+ Nenurodyta 52 171 119 8 15 49 34 2 29 90 25 7 19 60 16 5 ,26 ,02* <,01* ,06 Šeiminė padėtis Ištekėjusi Netekėjusi Našlė Išsiskyrusi Nenurodyta 223 20 61 38 8 64 6 17 11 2 103 4 21 17 6 68 3 14 11 4 ,38 ,16 ,40 1,00 ,19 Išsilavinimas Pradinis (1-6 m) Vidurinis (11-12 m) Aukštasis (13 m ir >) Nenurodyta 18 106 213 13 5 30 61 4 4 38 103 6 3 25 68 4 ,31 ,25 ,13 1,00 Asmeninės pajamos
Labai mažos (<500 litų) Mažos (500-1000 litų) Vidutinės (1000-1500 litų) Didelės (1500-2500 litų) Labai didelės (>2500 litų) Nenurodyta 169 127 25 9 2 18 48 36 7 3 1 5 67 52 16 7 0 9 44 34 11 5 0 6 ,41 ,66 ,13 ,27 ,21 ,64
7. TYRIMŲ METODIKA
1 uždavinys. Įvertinti Champion VL sveikatos įsitikinimų modelio klausimyno tinkamumą tirti Lietuvos moterų nuostatoms į krūties vėžį, krūtų savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą.
Moterų nuostatų į krūties vėžį, krūtų savityrą ir mamografinę patikrą vertinimui naudotas Victoria L. Champion Sveikatos įsitikinimų modelio klausimynas (Health Belief Model Scale). Gautas angliškas klausimyno variantas ir leidimas naudoti klausimyną tyrimui iš JAV Indianos universiteto Slaugos mokyklos (Indiana University School of Nursing) (priedas Nr.1).
Klausimynas išverstas atgalinio vertimo būdu. Trys nepriklausomi vertėjai: psichologas, onkologas, kalbininkas, vertė klausimyną iš anglų į lietuvių kalbą. Tuomet visi vertėjai susitiko, aptarė ir sudarė pirmąjį vertimo variantą. Klausimyno išverstas variantas buvo perduotas penkių ekspertų, atstovaujančių onkologiją, radiologiją, visuomenės sveikatą ir kalbotyrą, įvertinimui. Ekspertai pasiūlė neženklias semantikos pataisas. Buvo pasiūlyta pakeisti čiuopiamo darinio apimties vertinimą nacionalinės valiutos monetų dydžių įverčiais. Klausimynas buvo peržiūrėtas kartotinai ir naujasis variantas ekspertų pripažintas mūsų kultūrai priimtinu. Šis variantas vėl trijų dvikalbių vertėjų buvo išverstas į anglų kalbą, atsižvelgiant į atgalinio vertimo procesinius reikalavimus (20). Visi trys vertimo angliški variantai sulyginti su originalia Champion SĮM klausimyno versija. Kadangi vertimai ir originalas buvo beveik identiški ir vertimas atitiko originalo prasmes, lietuviškame variante daugiau pakeitimų nedaryta.
Galutinis klausimyno variantas buvo aptartas su 10 pirmųjų sutikusių dalyvauti tyrime moterų. Išsiaiškintos visos dviprasmybės ir netikslumai. Buvo įrašytos dvi alternatyvios reikšmės teiginyje “Aš neturiu pakankamai privatumo (atskirumo, nuošalumo), kad galėčiau pati išsitirti krūtis”. Daugiau pakeitimų po bandomojo tyrimo nedaryta.
Moterys, gavusios asmeninį kvietimą dalyvauti atrankinėje mamografinės patikros dėl krūties vėžio programoje, telefonu registravosi tyrimui joms patogiu laiku. Atvykusios buvo išsamiai informuotos apie vykstantį tyrimą, jo tikslus, uždavinius, tyrimo eigą. Sutikusios dalyvauti tyrime pasirašė specialiame sutikimo dalyvauti tyrime lape. Kauno medicinos universiteto Nepriklausomos etikos komisijos leidimas tyrimui vykdyti 29/2001. Tiriamosios pildė klausimyną Kauno medicinos
universiteto klinikų Konsultacinės poliklinikos mamografinio tyrimo sekretoriato kabinete vienodomis sąlygomis.
Klausimyno turinio pagrįstumą bendru sutarimu vertino specialistai. Du specialistai atstovavo onkologijos klinikai, du – dalyvaujantys AMP radiologai, vienas profilaktinės medicinos atstovas ir viena dirbanti Onkologijos srityje bendrosios praktikos slaugytoja. Specialistų buvo prašyta įvertinti išverstą klausimyno variantą ir nustatyti jo kultūrinį tinkamumą. Kiekvienas specialistas vertino kiekvieną subskalės teiginį kaip tinkamą klausimynui ar ne. Teiginys klausimyne buvo paliktas, jei ne mažiau 80 proc. specialistų tam pritarė (87).
Klausimyno konstrukcijos pagrįstumas nagrinėtas faktorine analize. Naujų veiksnių suradimui panaudota principinė komponentinė analizė. Surasti veiksniai variantų maksimalizacijos (varimax) veiksmu pasukti įstrižai. Teiginio svoris, kad patektų į naują faktorių, pasirinktas 0,30 ir daugiau (81).
Klausimyno vidinis nuoseklumas patikrintas apskaičiuojant Cronbach alfa koeficientą, rodantį skalės vidinį nekintamumą. Juo vertinama skalės, kurioje yra keletas klausimų, turinio homogeniškumas, ar klausimai pakankamai atspindi tiriamą dydį, bei patikslina reikiamų klausimų skalėje skaičių. Siektina, kad vidinis nekintamumas būtų lygus ar didesnis nei 0,70. Apskaičiuota Cronbach alfa kiekvieno klausimo subskalėje išbraukimo atveju. Taip pat tikrintas skalės – klausimo nekintamumas, remiantis skalės ir klausimo koreliacija. Jeigu išbraukus klausimą, skalės patikimumas didėjo daugiau kaip 0,10 ir koreliacijos tarp klausimo ar subskalės dydis buvo mažesnis nei 0,30, klausimas pripažintas skalei netinkamu (81).
Patikimumas nustatytas pakartotinio testavimo metodu. Siekiant įvertinti pakartotinio tyrimo stabilumą, pirmosios 10 tiriamųjų buvo paprašytos dar kartą užpildyti tą pačią anketą po 14 dienų, kada ateidavo mamografinio tyrimo atsakymo. Abu atsakymų variantai buvo sulyginti. Jei klausimai sudaryti teisingai, jie turi vertinti tiriamą parametrą panašiai, pakartojus apklausą po neilgo laiko tarpo. Įvertintas pakartotinio tyrimo stabilumas, skaičiuojant kiekvieno teiginio atsakymų subskalėje Pearson koreliacijos koeficientus.
Kitos respondentės atsakė į anketos klausimus savarankiškai. Respondentėms buvo sudarytos reikalingos sąlygos: jos sėdėjo atokiau nuo medicinos personalo, užtikrinant konfidencialumą, silpnesnio regėjimo moterims buvo duodami akiniai.
Neatvykusioms mamografiškai tikrintis moterims buvo asmeniniu laišku išsiųstos SĮM klausimyno anketos.
2 uždavinys. Nustatyti moterų suvoktą krūties vėžio grėsmę, suvoktą apsaugančios nuo krūties vėžio pasekmių elgsenos naudą ir kliūtis šiai veiklai, sveikos gyvensenos motyvaciją.
SĮM klausimyną užpildė 350 tiriamųjų ir 151 BPG siųstų moterų.
Sveikatos įsitikinimų modelio klausimyne liko 52 klausimai, kurie skirstyti į 8 grupes:
(a) suvoktas jautrumas (5 klausimai), atspindintis nuostatas į susirgimo krūties vėžiu riziką;
(b) suvoktas rimtumas (7 klausimai), atspindintis susirgimo krūties vėžiu pasekmių vertinimo laipsnį;
(c) suvokta savityros nauda (6 klausimai), atspindinti suprastas teigiamas krūtų savityros pasekmes;
(d) suvoktos kliūtys (6 klausimai), kliudančios moteriai atlikti krūtų savityrą; (e) pasitikėjimas teisingai atlikti krūtų savityrą (11 klausimų);
(f) sveikos gyvensenos motyvacija (7 klausimai), skirstyta į dvi dalis: bendros nuostatos į sveikatą (4 klausimai), sauganti sveikatą veikla (3 klausimai);
(g) suvokta mamografinės patikros nauda (6 klausimai), atspindinti suprastas teigiamas dalyvavimo mamografinėje patikroje pasekmes;
(h) suvoktos kliūtys (4 klausimai), kliudančios įsitraukti į mamografinės patikros programą.
Kiekvienas klausimas vertintas nuo 1 (visiškai nepritariu) iki 5 (visiškai pritariu) pagal Likerto skalę. Didesnis įvertis rodo stipresnius jausmus, susijusius su tiriamu SĮM komponentu. Visos subskalės yra tiesiogiai orientuotos konstruktų atžvilgiu, o kliūčių subskalės – atvirkštinai. Skaičiuotas kiekvieno atsakymo vertinimo dažnis. Apskaičiuoti kiekvienos subskalės atsakymų vertinimo vidurkiai, standartinis nuokrypis.
3 uždavinys. Palyginti atvykusių ir neatvykusių tirtis mamografiškai dėl krūties vėžio moterų nuostatas į krūties vėžį, krūtų savityrą ir atrankinę mamografinę patikrą.
SĮM skalės klausimyną užpildė 249 moterys, atsiliepusios į asmeninį kvietimą dalyvauti atrankinės mamografinės patikros programoje (atvykusiųjų grupė). Iš 500 moterų, kurios buvo kviestos asmeniniu laišku, nesuteikiant papildomos informacijos lankstinuku, mamografiškai tirtis neatvyko 332 moterys. Joms buvo išsiųsti kartotini
kvietimai. 45 (13,5 proc.) kartotinai kviestos moterys atvyko ir buvo įtrauktos į mamografinę patikrą, tačiau jos klausimyno nepildė. 101 ir po kartotino kvietimo neatvykusi pasitikrinti moteris sutiko užpildyti paštu atsiųstus SĮM klausimynus (neatvykusiųjų grupė). BPG siųstų moterų (151 moteris) grupė sudaryta iš šeimos gydytojų atsiųstų dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje dėl krūties vėžio moterų.
2 lent. Demografinių požymių palyginimas dviejuose tiriamose grupėse
Eil. Nr. Požymis Atvykusiųjų grupė N=249 Neatvykusiųjų grupė N=101 p 1 Amžius 57,3 (SN:6,8) 58,8 (SN:5,6) 0,06 2 Šeiminė padėtis: Ištekėjusi Netekėjusi Išsiskyrusi Našlė Neatsakė 160 (64,2%) 16 (6,4%) 28 (11,2%) 43 (17,4%) 2 (0,8%) 63 (62,4%) 4 (4,0%) 10 (9,9%) 18 (17,8%) 6 (5,9%) χ2 =0,76 p=0,86 3 Pajamos Iki 500 Lt 500-1000 1000-1500 1500-2500 virš 2500 Lt Neatsakė 119 (47,8%) 90 (36,1%) 20 (8,0%) 6 (2,4%) 2 (0,8%) 12 (4,8%) 50 (49,5%) 37 (36,6%) 5 (4,9%) 3 (3,0%) 0 6 (6,0%) χ2 =4,34 p=0,50 4 Išsilavinimas Pradinis Vidurinis Aukštasis Neatsakė 12 (4,8%) 76 (30,5%) 154 (61,8%) 7 (2,8%) 6 (5,9%) 30 (29,7%) 59 (58,5%) 6 (5,9%) χ2 =0,41 p=0,94
Atsižvelgiant į amžių, šeiminę padėtį, asmenines mėnesines pajamas, išsilavinimą, atvykusios ir neatvykusios tirtis mamografiškai moterys nesiskyrė (2 lent.). Tiriamosios ir BPG siųstų moterų grupės požymiai, išskyrus pasiskirstymą amžiaus grupėse, taip pat nesiskyrė (1 lent.). Atėjimo ar neatėjimo tirtis mamografiškai požymis buvo laikomas priklausomu kintamuoju. Moterų požiūrio į krūties vėžį, krūtų savityrą, mamografiją ir sveikatos motyvaciją buvo nepriklausomi kintamieji. Požymių sąryšis analizuotas susijusių požymių lentelėse. Statistiškai reikšmingais požymių skirtumais grupėse laikytas chi-kvadrato reikšmingumo lygmuo p<0,05. Duomenų įvertinimui naudotos Statistica for Windows (99 Edition) statistinė programa. Taip pat skaičiuotas kiekvieno atsakymo vertinimo dažnis. Atsakymų skirtumams tarp grupių įvertinti naudotas Mann-Whitney “U” testas.
Moters nuostatų ryšys su dalyvavimu atrankinėje mamografinėje patikroje ieškotas daugiaveiksnės regresinės analizės būdu. Atėjimo ar neatėjimo tirtis mamografiškai požymis buvo laikomas priklausomu kintamuoju. Moterų požiūris į
krūties vėžį, krūtų savityrą, mamografiją ir sveikos gyvensenos motyvaciją buvo nepriklausomi kintamieji. Į analizę įtraukti tik informatyvūs veiksniai, kurių chi- kvadrato p<0,05 susijusių požymių lentelėse ar Mann-Whitney testo p<0,05, analizuojant skirtumus tarp grupių. Regresinei analizei atlikti naudotas STATISTICA programos Multiple Regression modulis. Daugiaveiksnės regresijos informatyvumas vertintas, atsižvelgiant į koreliacijos koeficientų matricą R, R2, analizės reikšmingumo lygmenį p. Veiksnių svarba vertinta remiantis standartizuotu bedimensiniu regresijos koeficientu beta, β standartinio nuokrypio, Stjudento t ir p dydžiais.
Norint nustatyti ir prognozuoti ryšius tarp priklausomo dichotominio kintamojo - atėjimo ar neatėjimo tirtis mamografiškai, ir nepriklausomų kintamųjų – moters požiūrio veiksnių, panaudota logistinė regresijos analizė. Logistinei regresijos analizei panaudoti daugiaveiksnės regresijos analizės modelį formuojantys veiksniai. Nustatytos prognostinio modelio statistinės charakteristikos: jautrumas, specifiškumas, teigiama, neigiama prognostinė reikšmė.
4 uždavinys. Įvertinti dalyvavusių atrankinėje mamografinėje patikroje dėl krūties vėžio moterų kliūtis tirtis mamografiškai.
Apklausoje dalyvavo šeimos gydytojų atsiųstų dalyvauti atrankinėje mamografinėje patikroje dėl krūties vėžio atsitiktiniu būdu parinktų 70 moterų. Kadangi AMP dalyvaujančių moterų demografiniai rodikliai išnagrinėti vertinant BPG siųstų moterų grupę, papildomai šie duomenys nerinkti. Apklausai naudota patikslintos VL Champion SĮM klausimyno kliūčių mamografijai subskalė. Gautas leidimas naudotis patikslintu klausimyno variantu.
Klausimynas išverstas atgalinio vertimo būdu. Galutinis klausimyno variantas buvo aptartas su 10 pirmųjų sutikusių dalyvauti tyrime moterų. Išsiaiškintos visos dviprasmybės ir netikslumai. Buvo įrašytos alternatyvios reikšmės teiginiuose “Mamogramas darantys asmenys yra nemandagūs (šiurkštūs) su moterimis” ir “Jeigu darytų mamogramas, mane veiktų jonizuojanti spinduliuotė (radiacija), kurios nesitirdama išvengčiau”.
Atvykusios dalyvauti AMP buvo išsamiai informuotos apie vykstantį tyrimą, jo tikslus, uždavinius, tyrimo eigą. Sutikusios dalyvauti tyrime pasirašė specialiame sutikimo dalyvauti tyrime lape. Tiriamosios pildė klausimyną Kauno medicinos universiteto klinikų Konsultacinės poliklinikos mamografinio tyrimo sekretoriato kabinete vienodomis sąlygomis.
