78
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
Giedrė Alinauskaitė-Strumilienė
KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ MOTERŲ LIGOS
SUVOKIMO BEI SOCIODEMOGRAFINIŲ
CHARAKTERISTIKŲ RYŠYS SU GYVENSENOS
POKYČIAIS
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas Gyvensenos medicina
Studentė Mokslinis vadovas
Giedrė Alinauskaitė-Strumilienė dokt. Irina Banienė
2018-12-21 2018-12-21
2
SANTRAUKA
Gyvensenos medicina
KRŪTIES VĖŽIU SERGANČIŲ MOTERŲ LIGOS SUVOKIMO BEI SOCIODEMOGRAFINIŲ CHARAKTERISTIKŲ RYŠYS SU GYVENSENOS POKYČIAIS
Giedrė Alinauskaitė-Strumilienė Mokslinis vadovas dokt. Irina Banienė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2018. 76 p.
Krūties vėžys – rimta liga, tačiau sveikimą neretai trikdo paties paciento požiūris į ligą. Tai, kaip pacientas vertina ligą, kaip aiškina jos priežastis bei kaip suvokia jos trukmę, pasekmes, gydymo prognozę, gali ženkliai paveikti sveikimo procesą bei ligos įveiką ir tapti rimta kliūtimi sergančiajam suteikiant reikalingą pagalbą Vis daugėja tyrimų tiriančių ligos suvokimo įtaką elgesiui bei emocijoms bei šių komponentų tarpusavio ryšį.
Darbo tikslas. Ištirti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo bei sociodemografinių
charakteristikų ryšį su gyvensenos pokyčiais.
Darbo uždaviniai. 1. Išanalizuoti krūties vėžiu sergančių moterų gyvenseną iki ligos diagnozavimo;
2. Išanalizuoti krūties vėžiu sergančių moterų gyvenseną po ligos diagnozavimo; 3. Įvertinti krūties vėžiu sergančių moterų gyvensenos pokyčius; 4. Įvertinti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimą; 5. Nustatyti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo bei sociodemografinių rodiklių reikšmę gyvensenos ypatumams.
Metodika. Atliktas kiekybinis patogiosios imties tyrimas kuriame dalyvavo 78 moterys sergančios
krūties vėžiu tiriamuoju laikotarpiu besilankiusios LSMUL KK Onkologijos klinikoje gydytojo konsultacijų kabinete bei Onkologinėmis ligomis sergančiųjų draugijose. Apklausa vykdyta nuo 2018 m. gegužės 22 d. iki 2018 m. spalio 16 d. Anketiniai duomenys buvo apdoroti ir analizuojami naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 22.0.
Rezultatai. Nustatyta, kad didžioji dalis respondenčių po krūties vėžio diagnozės pakeitė gyvenseną
į sveikatai palankesnę. Po krūties vėžio diagnozavimo respondentės dažniau vartojo vaisius, du kartus dažniau mankštinosi, sumažėjo alkoholio vartojimas, tačiau respondenčių rūkymo dažnis beveik nepakito. Vyresnės nei 61 metų moterys iki krūties vėžio rečiau sveikai maitinosi, dažniau rūkė, rečiau mankštinosi ir miegojo trumpesnį valandų skaičių nei jaunesnės respondentės. Respondentės, kurios gyveno kaime ir pateko į 51-60 metų amžiaus grupę dažniau maitinosi sveikiau, mankštinosi, rečiau rūkė. Stebėtas silpnas (r=-0,228), statistiškai reikšmingas koreliacinis ryšys tarp respondenčių gydymo kontrolės suvokimo ir respondentėms taikomo gydymo metodo (p=0,044). Respondentės bendrai dažniau suvokė, jog liga yra labiau ilgą laiką trunkanti (vidurkis - 19,3 (SN± 2,9)), nei pasireiškianti ciklais ar pasikartojimais. Mieste gyvenančios moterys dažniau ligą suvokė vykstančią ciklais (p=0,009) nei kaime gyvenančios. Aktyvios ligos eigos stebėsenos fazėje esančios respondentės dažniau ligą suvokė kaip gydymu ir stebėsena kontroliuojamą nei tos, kurioms buvo taikomas bent vienas gydymo metodas. Tyrime pastebėta, kad sveikatai palankesnė gyvensena buvo būdinga moterims, kurios buvo jaunesnio amžiaus ir tikėjo, kad krūties vėžys gali būti kontroliuojamas gydymu bei asmenine kontrole.
Išvados. Gyvensenos pokyčiai po krūties vėžio diagnozės gali priklausyti nuo krūties vėžiu sergančių
moterų sociodemografinių charakteristikų bei jų ligos suvokimo. Vienas iš veiksnių, galimai lemiančių sveikatai palankius gyvensenos pasirinkimus, yra krūties vėžiu sergančių moterų tikėjimas, kad šią ligą galima kontroliuoti gydymu ar asmenine kontrole.
3
SUMMARY
Lifestyle medicine
THE RELATION OF ILLNESS PERCEPTION AND SOCIODEMOGRAPHIC
CHARACTERISTICS WITH THE LIFESTYLE CHANGES OF WOMEN WITH BREAST CANCER
Giedrė Alinauskaitė-Strumilienė
Scientific supervisor: st. doc. Irina Banienė
Lithuanian University of Health Sciences, Medical academy, Faculty of Public Health, Department of Health Psychology. Kaunas; 2018. 85 p.
Introduction. Breast cancer is a difficult illness and recovery constantly interferes with a patient’s
approach to illness. The patient’s illness assessment, perception of the cause, duration, consequences and treatment prognosis may influence recovery process greatly and become a serious obstacle while providing needed assistance. The research rate of illness perception and its impact on relation of behavioural and emotional components is constantly increasing.
The aim of the study: To investigate the illness perception and sociodemographic characteristics in relation to the lifestyle changes of women with breast cancer.
Objectives. 1. To analyze the lifestyle of women with breast cancer before the illness was diagnosed;
2. To analyze the lifestyle of women with breast cancer after the illness was diagnosed; 3. To evaluate the lifestyle changes of women with breast cancer; 4. To evaluate the illness perception of the women with breast cancer; 5. To identify the illness perception and the implication of sociodemographic indicators to lifestyle peculiarities.
Methods. Quantitative convenience sampling research. The sample was taken from the women with
breast cancer who attended the doctor’s consultation room in the Clinics of Oncology of the Lithuanian Health Science University Hospital and cancer patients’ societies during the research period. The study was carried out from May 22, to October 16, 2018. The data was processed and analized using statistical data analyzes package SPSS 22.0.
Results. The study revealed that the majority of the respondents’ lifestyle changed to a healthier after
breast cancer diagnosis. After the breast cancer diagnosis, the respondents ate more fruit, they did exercises twice more often and they decreased alcohol consumption. However, the rate of smoking remained stable. The women over 61 ate less healthy, they smoked more often, they exercised less and they slept less than 6 hours in comparison with the younger women. Those respondents, who lived in rural areas and fell in a group of 51 - 60 years old, ate healthier, did more exercise and smoked less. Statistically weak, but significant (r=-0,228) correlation was observed between the respondents’ belief in treatment control and applicable treatment (p=0,044). Moreover, there was statistically weak, but significant illness perception differences in time scale between women living in rural and urban areas. Respondents share a common feeling that the illness is a long lasting process (average - 19,3, (RD± 2,9)) than that it was cyclic or repetitive. Women who lived in the urban areas in comparison with the women who lived in rural areas believed that their illness is more cyclic (p=0,009). Those who were in an active observation phase differ from those who had at least one treatment prescription. The women in an active observation phase perceived the illness as a controlled one more often than those who had at least one treatment stage. It has been noticed that the younger women and those who believed that their illness can be controlled by treatment and personal control were more likely to live a more beneficial lifestyle.
Išvados. The lifestyle changes of women after breast cancer diagnosis may depend on their
sociodemographic characteristics and illness perception. One of the factors which may lead to a healthy lifestyle is the perception that this kind of illness can be controlled by medical treatment or self-control.
4
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei dokt. Irinai Banienei už nuoširdžius pasiūlymus, produktyvų, punktualų ir geranorišką bendravimą bei nuoseklų ir kantrų vedimą ieškant geriausių sprendimų rašant šį magistro darbą.
Dėkoju Linai Laurs, LSMUL KK Chirurgijos klinikos slaugos vadovei, už pagalbą ir iniciatyvą organizuojant anketavimą, LSMUL KK Onkologijos ir hematologijos klinikos gydytojų konsultacinio kabineto bendrosios praktikos slaugytojoms už sąžiningumą, iniciatyvą ir kruopštumą vykdant moterų anketavimą.
Dėkoju Kauno miesto Onkologinėmis ligomis sergančių moterų draugijos ,,Eivena“ pirmininkei Daliai Barauskienei bei Kauno apskrities moterų sveikatos draugijos „Alma“ pirmininkei Reginai Malžinskienei už sudarytas sąlygas bei didžiulį palaikymą. Išskirtinai dėkoju Kauno miesto Onkologinėmis ligomis sergančių moterų draugijos ,,Eivena“ valdybos narei Aksanai Jankauskaitei už svarią pagalbą vykdant tiriamųjų anketavimą.
Dėkoju visoms pacientėms, sutikusioms dalyvauti tyrime.
Nuoširdžiai dėkoju savo draugei Alinai Liepinaitienei už nuoširdų pasidalinimą savo patirtimi ir įžvalgomis bei taiklias pastabas ir ilgas diskusijas šio darbo rengimo procese.
Dėkoju LK Karo medicinos tarnybos vadovybei už sudarytas sąlygas mokytis ir rengti darbą, savo bendradarbiams už kantrybę, supratingumą ir palaikymą gilinantis į šio darbo temą.
Labiausiai ir iš visos širdies dėkoju savo šeimai: dukrai už supratingumą, kantrybę ir išsiugdytą savarankiškumą, savo mylimam vyrui, kuris buvo pagrindinis įkvėpėjas ir vedlys, neleidęs sustoti, abejoti, už jo kantrų ir rūpestingą buvimą šalia, už pastiprinimą ir diskusijas šio darbo tema, už teisingą kritiką ir tikėjimą manimi.
5
TURINYS
SANTRUMPOS IR SĄVOKOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Krūties vėžys: ligos ypatumai ir paplitimas ... 10
1.2. Ligos suvokimas ir jo vertinimas ... 12
1.2.1. Su ligos suvokimu susiję veiksniai ... 14
1.2.2. Ligos suvokimas ir krūties vėžys ... 15
1.3. Gyvensenos sąsaja su krūties vėžiu ... 17
1.3.1. Fizinis aktyvumas ir krūties vėžys ... 18
1.3.2. Mityba ir krūties vėžys... 20
1.3.3. Miegas ir krūties vėžys ... 22
1.3.4. Žalingi įpročiai ir krūties vėžys ... 24
1.4. Ligos suvokimo ir gyvensenos sąsaja ... 26
2. TYRIMO METODIKA ... 29 3. REZULTATAI ... 34 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 61 IŠVADOS ... 65 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 66 LITERATŪRA ... 67 PRIEDAI ... 77
6
SANTRUMPOS IR SĄVOKOS
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos
LED – (angl. Light Emitting Diodes) šviesą spinduliuojantys diodai
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
Gyvensena - tai gyvenimo ypatumai, kurie priklauso nuo gyvenimo sąlygų ir individualios
elgsenos, socialinių, ekonominių, kultūrinių veiksnių bei paties individo charakterio savybių (Gudžinskienė ir kt., 2007).
Ligos suvokimas - Ligos suvokimas (reprezentacija) – subjektyviai analizuojama ir
interpretuojama informacija apie ligą kognityviniame bei emociniame lygmenyse. Kognityviniame ligos suvokimo lygmenyje skiriamos dimensijos: tapatumo, eigos laike, priežasčių, pasekmių, kontrolės (Petrie, Weinman, 1997).
Melatoninas – kankorėžinės liaukos hormonas, gaminamas tamsiuoju paros metu.
Savireguliacija – tai intrapsichinio ir transakcinio proceso, suteikiančio galimybę individui
siekti ilgalaikio tikslo besikeičiančiomis aplinkos sąlygomis, visuma (Karoly, 1993).
Sveika gyvensena – pagal PSO tai - asmens veikla, kuri turi realų arba tikėtiną poveikį jo
7
ĮVADAS
PSO, Europoje ir Lietuvoje yra sukaupta nemažai mokslinių tyrimų ir duomenų įrodančių, kad keičiant gyvensenos įpročius galima pagerinti žmonių sveikatą ir sumažinti pavojų susirgti bei pailginti gyvenimo trukmę. PSO duomenimis, net 50 proc. gyventojų sveikatos priklauso nuo jų gyvenimo būdo, o vien sveikai maitinantis galima būtų išvengti 90 proc. antrojo tipo diabeto bei širdies ir kraujagyslių ligų ir 30 proc. vėžinių susirgimų. PSO, Europos sąjunga ir Jungtinių Tautų Organizacija kaip vieną iš valstybės prioritetų akcentuoja sveikos gyvensenos skatinimą, ragindama daugiau dėmesio skirti lėtinių neinfekcinių ligų (širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, piktybinių navikų, cukrinio diabeto, kvėpavimo organų ligų) profilaktikai. Kasmet nuo šių ligų pasaulyje miršta 36 mln. žmonių (1).
Lietuvos vėžio registro duomenimis Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 17 tūkst. naujų vėžio atvejų. Šiuo metu Lietuvoje dėl vėžio gydoma apie 80 tūkst. žmonių (2).
Krūties vėžiu serga vis jaunesnės moterys, tai yra ne tik demografinė, bet ir socioekonominė problema – dėl netekto susirgusių darbingumo, šeimos patiria finansines problemas, galop šeimos lieka be motinų, žmonų, vaikų. Nacionaliniu mastu tai - žmogiškųjų resursų netekimas. Dažnai miršta darbingo amžiaus moterys (1).
Krūties vėžio riziką didina tokie veiksniai kaip: vyresnis amžius, geografiniai skirtumai (JAV ir Vakarų šalys), reprodukciniai veiksniai, egzogeniniai hormonai, piktnaudžiavimas alkoholiu, mitybos ypatumai, nutukimas, fizinio aktyvumo stoka, šeiminė anamnezė. Tarp veiksnių, mažinančių šio vėžio riziką, yra geografiniai skirtumai (Azija, Afrika), jaunesnis amžius pirmojo nėštumo pasibaigusio gimdymu metu, didesnis gimdymų skaičius ir ilgesnis laktacijos periodas, vaisių ir daržovių, chemoprofilaktinių preparatų vartojimas, fizinis aktyvumas (3).
Harvie ir kt. metaanalizė parodė, kad ,,ilgalaikiai įpročiai, o ne genetika, yra pagrindinė navikų priežastis. Labiausiai navikinių ląstelių progresavimą arba žūtį nulemia mūsų vidinė aplinka. Taigi mes negalime ignoruoti organizmo natūralaus gebėjimo taikant sveiką gyvenseną apsaugoti save nuo navikų“ (4).
Nors daugėja tyrimų, tiriančių ligos suvokimo įtaką elgesiui bei emocijoms, tačiau vis dar mažai jų atlikta tiriant šiuos komponentus veikiančius faktorius.
Kaptein, Schoones ir kt. nagrinėdami mokslinius tyrimus tarp 2012 m. ir 2015 m. pastebėjo, kad ligos suvokimas buvo labai susijęs su medicininėmis bei elgesio išeitimis: atsinaujinimo baime, įtampa, gyvenimo kokybe, pasitenkinimu teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis, tradicinių gydytojų paslaugų naudojimu bei rizikos suvokimu. Tai rodo, kad ligos suvokimui gali įtakos turėti daugelis su sveikimu susijusių aspektų (5).
8 ,,Moksliniais tyrimais įrodyta, kad keičiant gyvensenos įpročius galima pagerinti gyventojų sveikatą ir pailginti jų gyvenimo trukmę“ (1).
Temos aktualumas. Sveikatai palankūs gyvensenos veiksniai lemia krūties vėžio rizikos
mažėjimą. Krūtų ligos, be fizinio skausmo bei diskomforto, dažnai sąlygoja emocines ir dvasines problemas, psichikos sutrikimus. Krūties vėžys – rimta liga, tačiau sveikimą neretai trikdo paties paciento požiūris į ligą ir motyvacijos sveikti stoka. Paciento ligos suvokimas gali sutapti nebūtinai su klinikine krūties vėžio samprata, o tai, kaip pacientas vertina ligą, kaip aiškina jos priežastis bei kaip suvokia jos trukmę, pasekmes, gydymo prognozę, gali ženkliai paveikti sveikimo procesą bei ligos įveiką ir tapti rimta kliūtimi sergančiajam suteikiant reikalingą pagalbą (6).
Kyla klausimų, ar krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimas yra susijęs su gyvensenos pokyčiais, ar pacientės imasi veiksmų keisti savo gyvenseną? Pacientės nesuvokiančios savo ligos grėsmių gali būti mažiau motyvuotos keisti gyvenseną į sveikatai palankesnę, todėl reikalingi tyrimai, įvertinantys sergančiųjų krūties vėžiu ligos suvokimą ir gyvenseną.
Tyrimo naujumas. Medikai yra susidūrę su situacijomis, kai teikiant informaciją apie ligos
galimas priežastis, diagnostiką, terapines procedūras bei galimas išeitis susiduriama su pacientų ,,kurtumu“. Elgesio medicina siūlo paaiškinimą šiam, dažnu atveju, frustraciniam fenomenui. Modernieji empiriniai elgesio medicinos tyrimai pristatė ,,ligos suvokimo“ koncepciją kaip raktą, mėginant suprasti ir pristatyti pacientų elgesį aiškinančius modelius. Ligos suvokimas yra apibūdinamas kaip ,,kognityvinis“ (t.y. tikėjimų, idėjų ir minčių) ir emocinis (t.y. jausmų) simptomų ir ligų reprezentavimas. Jeigu moteris tiki, kad jos ligą sukėlė stresas, ji neis atlikti mamogramos sakydama, kad ji jos streso nepašalins, o moteris netikinti efektyvia priežiūra dienos stacionare, atsisakys chemoterapinio gydymo ligoninėje ir norės likti namuose (7).
Pastaraisiais dešimtmečiais pasaulio mastu nagrinėjamas krūties vėžio ir socialinių, demografinių, ligos klinikinių, rizikos veiksnių ryšys ir atkreipiamas dėmesys į krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo, gyvensenos veiksnius, tačiau Lietuvoje neradau objektyvių duomenų, kuriais remiantis būtų galima palyginti sergančiųjų krūties vėžiu ligos suvokimą ir gyvenseną skirtingose sociodemografinėse grupėse.
Tyrimo teorinė ir praktinė reikšmė. Šiame darbe bus tiriama krūties vėžiu sergančių moterų
ligos suvokimo įtaka gyvensenos pasirinkimams bei minėtų veiksnių pasiskirstymas sociodemografinėje plotmėje. Tai gali tapti vienu iš įrankių, padedančių nustatyti gaires pacientų edukavimui bei motyvacijos keisti gyvenseną didinimui.
Tiriama problema. Ar krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo ir sociodemografiniai
veiksniai yra susiję su sveikatą palankiai veikiančiais gyvensenos veiksniais? Kokie ligos suvokimo ir sociodemografiniai veiksniai lemia gyvensenos pokyčius sveikatai palankia kryptimi?
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Ištirti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo bei sociodemografinių
charakteristikų ryšį su gyvensenos pokyčiais.
Uždaviniai:
1) Išanalizuoti krūties vėžiu sergančių moterų gyvenseną iki ligos diagnozavimo; 2) Išanalizuoti krūties vėžiu sergančių moterų gyvenseną po ligos diagnozavimo; 3) Įvertinti krūties vėžiu sergančių moterų gyvensenos pokyčius;
4) Įvertinti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimą;
5) Nustatyti krūties vėžiu sergančių moterų ligos suvokimo bei sociodemografinių rodiklių reikšmę gyvensenos ypatumams.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Krūties vėžys: ligos ypatumai ir paplitimas
Krūties vėžys atsiranda dėl nekontroliuojamo, nenormalaus krūties ląstelių dalijimosi. Šis procesas prasideda dėl „klaidos“ genuose. 5–10 proc. tokių „klaidų“ yra paveldimos, apie 90 proc. genų pažeidimas atsiranda individo gyvenimo metu (2).
Krūties vėžys klasifikuojamas pagal biologinį pasireiškimą ir išeitis priklausančias nuo skirtingų molekulinių potipių, rizikos faktorių, klinikinio pasireiškimo bei atsako į gydymą. Šis skirtumas priklauso nuo navikų genetinių skirtumų nustatomų genų raiškos profiliavimo technikomis, kurios leidžia geriau suprasti naviko vystymąsi bei atsaką į gydymą (8).
Krūties vėžys yra susijęs su daugybe rizikos veiksnių kurie paprastai yra skirstomi į nemodifikuojamus (pvz.: BRCA1/2 genas) ir modifikuojamus (pvz.: fizinio aktyvumo stoka). Panašu, kad sumažėjusi krūties vėžio rizika yra susijusi su daugybe vienas kitam įtakos turinčių biologinių procesų, susijusių su lytiniais hormonais, rezistentiškumu insulinui, insulino kiekiu, uždegimu, oksidaciniu stresu, adipokinais (9, 10).
Krūties vėžys - dažniausia moterų onkologinė liga daugelyje (140 iš 184) pasaulio šalių (11). Kasmet pasaulyje diagnozuojama per 1 mln. krūties piktybinių navikų (23 proc. visų moterų vėžio atvejų). Šios lokalizacijos vėžys yra dažniausias tarp moterų tiek ekonomiškai stipriose, tiek ekonomiškai silpnose šalyse, nors sergamumo rodiklių skirtumai tarp įvairių pasaulio regionų siekia iki 5 kartų (nuo 19,3 atvejo 100 000 moterų Rytų Afrikoje iki 89,7 – Vakarų Europoje). Tai yra antra dažniausia moterų mirties priežastis pasaulyje (12, 3).
2012 metais pasaulyje registruoti 1,7 milijonai naujų krūties vėžio atvejų ir 521 900 mirčių nuo jo. Krūties vėžys sudaro 25 proc. visų vėžio atvejų ir 15 proc. visų moterų vėžio atvejų. Dažniausiai krūties vėžys registruojamas Šiaurės Amerikoje, Australijoje, Naujojoje Zelandijoje, Šiaurinėje ir Vakarinėje Europos dalyje, vidutiniškai - centrinėje ir rytų Europoje, Lotynų Amerikoje ir Karibų salose, rečiausiai registruojamas Afrikoje ir Azijoje. Tarptautiniai krūties vėžio atvejų skirtumai atspindi ankstyvos diagnostikos galimybes bei rizikos faktorius (13).
Ankstesnių mokslinių tyrimų išvadose neretai buvo teigiama, kad tai – Vakarų pasaulio šalių moterų liga, ir kad daugiau nei pusė naujų krūties vėžio atvejų ir mirčių nuo jo įvyksta išsivysčiusiose šalyse. Tačiau pastarosiose krūties vėžys diagnozuojamas labai anksti ir prognozė dažniausiai būna palanki. Tuo tarpu ekonomiškai mažiau išsivysčiusiose šalyse krūties vėžys dažnai diagnozuojamas jau pažengusioje stadijoje, o su tuo susijusi ir vyraujanti nepalanki šių moterų ligos prognozė (14).
11 Shoemaker, White ir kt. apžvalginiame straipsnyje nurodo, kad JAV nuo 1992 iki 2004 m. <40 metų moterų kategorijoje didėjo sergančių invaziniu krūties vėžiu skaičius, o nuo 1976 m. iki 2009 m. tarp 25-29 metų amžiaus moterų sparčiai didėjo metastazavusio krūties vėžio atvejų (13).
Rytų Viduržemio regione krūties vėžio atvejai dažnėja tarp moterų, jaunesnių nei 50 metų. Ir prognozuojama, kad iki 2030 metų, šio susirgimo atvejų padidės dvigubai (2).
Irane, krūties vėžys yra pats dažniausias navikas tarp abiejų lyčių. Standartizuotose amžiaus grupėse 30 atvejų tenka 100 000 gyventojų (15).
Nežymus krūties vėžio atvejų padidėjimas nuo 2004 iki 2013 metų stebimas JAV tarp tamsiaodžių moterų (atvejų dažnis 2 proc. buvo didesnis lyginant su juodaodėmis ir baltaodėmis moterimis), 0,5 proc. per metus didėjo tarp tamsiaodžių moterų, o tarp baltaodžių atvejų dažnis išliko stabilus. Dažniausi vėžiniai susirgimai buvo smegenų vėžys, leukemija bei krūties vėžys iki 40 metų amžiuje ir plaučių vėžys vyresniame nei 40 metų amžiuje (16-19).
Paskutiniais JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centro statistiniais duomenimis, 2015 metais buvo nustatyti 242 476 nauji moterų krūties vėžio atvejai ir 41 523 moterų mirė nuo šios ligos. JAV 2015 metais buvo nustatyti 125 nauji krūties vėžio atvejai ir 20 mirčių 100 000 moterų (18).
Tarptautinės vėžio tyrimų agentūros (angl. International Agency for Research on Cancer (IARC) duomenimis 2012 metais nuo vėžio mirė 1,26 milijonai žmonių. Vien nuo krūties vėžio Europos sąjungos narių šalyse mirė 91 500 žmonių (19).
2015 metais apie 95,3 tūkstančiai žmonių mirė nuo krūties vėžio Europoje (28 sąjungos narėse), iš jų mažiau nei 1 000 buvo vyrai ir didžioji dauguma (94,3 tūkstančiai) buvo moterys. Mirtys nuo krūties vėžio sudarė apie 7,2 proc. mirčių nuo onkologinių ligų. Krūties vėžys sudarė 15,6 proc. visų moterų mirčių dėl onkologinių ligų. Europos sąjungos šalyse moterų mirtingumas nuo krūties vėžio moterų tarpe sudarė: Maltoje - 4,7 proc., Airijoje ir Liuksemburge - 4,6 proc., o Rumunijoje, Bulgarijoje ir Lietuvoje mažiau nei 3 proc.
Tarp Europos sąjungos šalių, didžiausias standartizuotas moterų mirties dažnis nuo krūties vėžio buvo registruotas Kroatijoje. (43,1, 100 000 gyventojų), Slovakijoje ir Vengrijoje (40, 100 000 gyventojų). 19 iš 28 Europos sąjungos šalių, standartizuotas moterų mirties dažnis nuo krūties vėžio 2015 metais buvo didesnis nei nuo plaučių vėžio. Ypač didelis atotrūkis buvo stebimas Lietuvoje, Maltoje, Latvijoje ir Slovakijoje (20).
Lietuvoje bet kuri moteris per gyvenimą turi apie 10 proc. riziką susirgti krūties vėžiu (2). Vincerževskienės, Krilavičiūtės, Smailytės tyrime nurodoma, kad Lietuvoje moterų krūties vėžio atvejų skaičius nuo 1991 iki 2010 metų ženkliai didėjo: 1991-1995 m. buvo nustatyti 49,2, o 2006–2010 m. net 67,3 krūties vėžio atvejai tenkantys 100 000 gyventojų (21).
Analizuojant susirgimų onkologinėmis ligomis dažnį tarp moterų, matyti, kad 2011 m. Lietuvoje, 15–29 m. amžiaus grupėje, krūties vėžys sudarė 5 proc., 30–54 m. amžiaus grupėje – 27
12 proc., 55–74 m. grupėje - 19 proc., vyresnių nei 75 m. moterų grupėje - 11 proc. moterų onkologinių susirgimų. 2012 m. nustatyti 1 526 nauji krūties vėžio atvejai, susirgimų procentas amžiaus grupių kategorijose išliko toks pat kaip 2011 m. (22).
Lietuvos vėžio registro duomenimis Lietuvoje sergamumo nuo 2001 m iki 2012 metų Lietuvoje moterų sergančių krūties vėžiu tik didėjo ir tai tebėra dažniausia moterų, sergančių onkologinėmis ligomis, mirties priežastis.
PSO duomenimis, 2017 metais Lietuvoje krūties vėžys sudarė 1,58 proc. visų mirčių. Lietuva pagal mirčių nuo krūties vėžio dažnumą 2017 metais buvo 73 vietoje (21).
Gera žinia, kad išgyvenamumas susirgus šia liga gerėja. Krūties vėžiu susirgusių moterų Lietuvoje 5-erių metų reliatyvus išgyvenamumas 2010 m. buvo 71,1 proc., 2011 m. – 73,4 proc., o 2012 m. – 74,1 proc. (23). Paskutinių metų išgyvenamumo rodiklių nepavyko rasti.
Apibendrinant statistinius rodiklius akivaizdu, kad nepaisant tobulėjančių diagnostikos ir gydymo metodų, Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, krūties vėžys išlieka dažniausia moterų onkologinė liga. Stebima didėjanti sergamumo krūties vėžiu ir mirštamumo nuo šios ligos rodiklių tendencija atspindi net tik ankstyvos diagnostikos bei pažangaus gydymo taikymo poreikį, bet ir visuomenės švietimo plėtojimo bei sveikatai palankios gyvensenos mokymo poreikį.
1.2.
Ligos suvokimas ir jo vertinimas
Vienas reikšmingiausių ir dažniausiai sveikatos psichologijos tyrimuose naudojamų ligos suvokimą analizuojančių teorinių modelių yra Leventhal ir kt. 1984 sukurtas bendrasis ligos modelis (23). Individas šiame modelyje apibūdinamas kaip aktyviai besistengiantis suprasti savo ligą, sveikatos būklę ir kovojantis su liga. Ligos, sveikatos būklės suvokimo procesas modelyje - aktyvus informacijos apdorojimas. Modelio autoriai teigia, kad nuo tai, kaip asmuo suvokia savo ligą lemia su sveikata susijusį jo elgesį (24).
Bendrasis ligos modelis anglų kalboje vadinamas – Common sense model of self-regulation, kartais tyrimuose randamas sutrumpintais pavadinimais - Common sense model arba Self-regulation model. Savireguliacinis ligos priėmimo modelis (angl. Self-regulation model of illness) apibūdina paciento kognityvinį savo ligos vertinimą, turintį įtakos jo tolimesniems pasirinkimams, ligos įveikimo strategiją (25).
Leventhal, pirmasis savo tyrimų pagrindu pasiūlė keturis ligos supratimo komponentus: identiteto, trukmės, priežasties ir pasekmės. Vėliau Lau ir Hartman papildė Leventhal darbą. Lau ir Hartman nurodė stiprų palaikymą identiteto ir priežasties komponentams, bet silpną – trukmės komponentui (26). Turk, Rudy ir Salovy tirdami Bendrąjį ligos modelį, išsikėlė tikslą ištirti asmens
13 ligos suvokimo modelio struktūrą (27). Jie tyrė keturių komponentų (rimtumo, asmeninės atsakomybės, valdomumo ir kintamumo) ligos suvokimo modelį. Minėti tyrėjai teigė, kad ši keturių komponentų struktūra atspindi asmens numanomą ligos modelį. Ligos suvokimo penki komponentai buvo aktyviai nagrinėjami tyrėjų: Leventhal, Diefenbach ir Leventhal, 1992; Leventhal ir kt., 1998; Moss-Morris ir kt. 2002 (28, 29, 30).
Iš esmės, savireguliacinis modelis leidžia suprasti, kad žmonės su liga susijusius įsitikinimus įvardija penkiais komponentais kurie buvo pavadinti Ligos suvokimu (28). Taigi penki ligos suvokimo komponentai yra šie: ligos identiteto, priežasčių, pasekmių, trukmės, pasidavimo gydymui ir kontrolės (30, 31).
Ligos suvokimas gali būti vertinamas psichometrinio pobūdžio klausimynais (angl. psychometrically sound questionnaires) ir daugiausiai ilguoju Ligos suvokimo klausimynu (angl. Illness Perception Questionnaire), Patikslintu Ligos suvokimo klausimynu (angl. Illness Perception Questionnaire—Revised IPQ-R) bei trumpuoju Ligos suvokimo klausimynu (angl. Brief Illness Perception Questionnaire B-IPQ) (32, 33).
Weinman, Petrie, Moss-Morris, Horne sudarė 38 klausimų Ligos suvokimo klausimyną (angl. The Illness Perception Questionnaire (IPQ)), skirtą įvertinti penkis ligos suvokimo komponentus. Identiteto dimensijoje pacientai klausiami kaip dažnai jie jaučia 12 simptomų kaip jų ligos pasireiškimą. Likusios dimensijos prašo tiriamojo sutikti arba nesutikti su veiksniais Likerto skalėje: pavyzdžiui: priežastis - ,, mano ligą sukėlė bakterija ar virusas“; trukmė - ,,mano liga truks trumpai“, ,,pasekmė - ,,mano liga – rimta“; gydymas/kontrolė - ,, yra daug dalykų kuriuos aš galiu padaryti, kad sukontroliuoti ligą“ (33).
Patikslinta klausimyno versija (IPQ-R) padalino kontrolės dimensiją į gydymo kontrolės (pvz., gydymu galima kontroliuoti mano ligą) ir asmeninės kontrolės dimensijas, ir pridėjo tris naujus komponentus: trukmės cikliškumo (pavyzdžiui ,,mano simptomai pasireiškia ciklais), emocinio pasireiškimo (pvz., ,,aš tampu liūdnas kai galvoju apie savo ligą), ir ryšio su liga (pvz., aš nesuprantu savo ligos“), visa tai prailgino klausimyną iki 84 klausimų (30). Toks ilgas ir detalus klausimynas kai kuriose situacijose yra netinkamas, pavyzdžiui, tuomet, kai taikomas labai sergantiems ir senyvo amžiaus žmonėms, pastarieji pavargsta jį pildydami, be to sudėtingas klausimyno vertinimas jį daro nepatraukliu naudoti klinikinėje aplinkoje.
Devynių dalių trumpasis Ligos suvokimo klausimynas (B-IPQ) buvo sukurtas situacijoms, kuriose reikalinga trumpa apklausa (klinikinėms situacijoms arba kai ligos suvokimas vertinamas kaip dalis ilgesnio vertinimo, kad mažiau varginti tiriamuosius) (35). Pastarasis sudarytas iš aštuonių naujų komponentų bei priežastingumo komponentų dalies naudojamos IPQ-R klausimyne. Visi komponentai išskyrus esė-tipo klausimus yra vertinami atsako skale nuo 0 iki 10. Penki komponentai yra skirti įvertinti kognityvinį ligos pasireiškimą. Du komponentai vertina emocinius pasireiškimus,
14 o vienas – ligos aiškumą. Priežastingumas nustatomas vertinant atvirus klausimus adaptuotus iš IPQ-R klausimyno, kuriais pacientas prašomas išvardinti 3 svarbiausius ligą sukėlusius veiksnius (36).
Patikslinta ligos suvokimo klausimyno versija (IPQ-R) ir Trumpasis Ligos suvokimo klausimynai (B-IPQ ) yra dažniausiai naudojami ligos suvokimui vertinti (5).
Inovatyviausias ligos suvokimo vertinimas - pacientai prašomi nupiešti jų ligą (37). Mokslinis tyrimas tiriantis pacientus po miokardo infarkto parodė, kad pacientų piešimas predisponavo krūtinės anginos simptomus, socialinio aktyvumo atnaujinimą arba grįžimą į darbą geriau nei laboratoriniai ar klinikiniai vertinimo būdai. Tiriant plaučių vėžiu sergančiuosius, kurių rentgeno nuotraukose buvo stebimi navikai buvo pastebėta, kad pacientai su didesniu polinkiu į pesimizmą savo navikus piešė didesnius nei jie yra ir labai kruopščiai (38).
Apibendrinant pateiktą informaciją apie ligos suvokimą ir jo vertinimą galima teigti, kad sergančio asmens ligos įveikimo strategija ir su sveikata susijusi elgsena priklauso nuo to, kaip jis suvokia savo ligą. Bendrasis ligos modelis – pagrindas vertinant pacientų ligos suvokimą. Ligos suvokimui įvertinti sukurtos kelios klausimynų versijos leidžia adaptuoti juos priklausomai nuo tyrimo pobūdžio, pacientų raštingumo bei paciento sveikatos resursų.
1.2.1. Su ligos suvokimu susiję veiksniai
Lėtiniai susirgimai tokie kaip: širdies ligos, vėžys, cukrinis diabetas, tampa pagrindinėmis neįgalumo bei mirčių priežastimis pasaulyje.
Pagrindinė lėtinės ligos charakteristika yra ta, kad ji negali būti pilnai išgydyta, tačiau gali būti kontroliuojama pacientų kartu su sveikatos priežiūros specialistais. Kai kurie psichologiniai faktoriai kartu su biomedicininiais buvo įvardinti kaip lėtinių ligų priežastys, pavyzdžiui širdies ligų atveju: stresas, A-tipo elgesio tipas, kai kurios specifinės emocijos (pyktis, priešiškumas, depresija ir t.t.). (29).
Paskutiniu metu vis didėja susidomėjimas ligos suvokimo poveikiu rizikos supratimui (32, 39), tyrimais grindžiama ligos suvokimo sąsaja su savirūpa (39). Net ir antrinės prevencijos laikymasis priklauso nuo to, kaip pacientas supranta savo sveikatos būklę, gydymą ir gyvensenos keitimo naudą. Vis daugėja literatūros aprašančios, kaip ligos suvokimas yra susijęs su vėlesnėmis išeitimis iš ligos (27).
Išeitis iš ligos ar ligos baigtis tyrėjai skirsto į keturias grupes: emocinio distreso, sveikimo ir neįgalumo, visiško pasveikimo, griežto tolimesnio gydymo laikymosi. „Griežto tolimesnio gydymo
15 laikymosi problemos dažnai kyla dėl nesutapimų tarp paciento ligos modeliavimo ir bazinių gydymo rekomendacijų kas reiškia, kad pacientui gydymas neatrodo logiškas“ (27).
Petrie, Jago ir Devcich tyrime teigia, kad ligos suvokimas lėtinių ligų atvejais yra susijęs su savo elgesio valdymu bei gyvenimo kokybe (40). Tą pačią ligos suvokimo ir gyvenimo kokybės sąsają atskleidė ir Scharloo ir kt., tiriant įvairių rūšių vėžiu sergančius pacientus (39).
Lau-Walker tyrime parodė, kad sąsaja tarp ligos suvokimo ir efektyvaus savarankiškumo per tam tikrą laiką keičiasi. Ligos suvokimo pasekmių ir trukmės skalės su pacientų sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis efektyviu savarankiškumu buvo susijusios stacionarizavimo pradžioje, tačiau ligos identiteto bei gydymo ir kontrolės skalės su efektyviu savarankiškumu buvo susijusios po 9 mėnesių. Po 9 mėnesių kai kurie pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, ligos suvokimo komponentai pasireiškė kaip dietą ir fizinį aktyvumą predisponuojantys veiksniai (38).
Dviem atsitiktinių imčių kontroliniais tyrimais buvo siekiama nustatyti, ar ligos suvokimo intervencijos gali pagerinti funkcijų atsigavimą po miokardo infarkto (42, 43). Tyrėjo Broadbent ir kt. intervenciją sudarė trijų su puse valandų individuali sveikatos psichologo sesija, kol pacientai buvo ligoninėje. Intervencijos metu buvo vertinamas ligos suvokimas netrukus po miokardo infarkto ir buvo sudaromas sveikimo planas. Tyrimai parodė reikšmingą ligos suvokimo skirtumą tarp intervencinės ir kontrolinės grupių. Intervencinės grupės pacientai ne tik sėkmingai pakeitė jų įsitikinimus apie miokardo infarktą, bet taip pat greičiau sveiko ir grįžo į darbą. Šie rezultatai patvirtina savireguliacijos teoriją ir yra pagrindas tolimesnėms intervencijoms (42).
Visi nagrinėti literatūros šaltiniai nurodo tai, kad naudojamos psichoedukacinės intervencijos padėtų nustatyti ir modifikuoti negatyvų ligos suvokimą, kas vėliau sąlygotų su sveikata susijusias palankias išeitis. Ligos suvokimas priklauso nuo daugybės veiksnių ir gali reikšmingai turėti įtakos asmens elgesio aspektams, nuo kurių priklausys, ar asmuo stiprins savo sveikatą, ar gerins savo gyvenimo kokybę. Ligos suvokimas priklauso net nuo asmens elgesio tipo. Todėl ligos suvokimą modifikuojančias intervencijas lėtinių ligų (tame tarpe ir krūties vėžio) atveju būtų rekomenduotina integruoti į rutininę lėtinėmis ligomis sergančių priežiūrą. Norint kuo tiksliau įvertinti paciento ligos suvokimą, svarbu jį vertinti keliuose ligos laikotarpio etapuose.
1.2.2. Ligos suvokimas ir krūties vėžys
Kaptein, Schoones ir kt. atliko literatūroje aprašomų mokslinių straipsnių apžvalgą nuo 2012 iki 2015 metų. Vienas iš tyrimo tikslų buvo išnagrinėti ligos suvokimo sąsają su medicininėmis ir elgesio išeitimis. Tyrėjai aptiko ir analizavo 12 tyrimų tiriančių krūties vėžio ir ligos suvokimo sąsają. Daugiausiai iš jų sudarė Olandijos tyrėjų tyrimai ir tai nestebina, nes šioje šalyje registruojamas
16 didžiausias pasaulyje krūties vėžio paplitimas. Pacientų, dalyvavusių tyrimuose skaičius buvo svyruojantis nuo 43 iki 2269. Ligos suvokimui dažniausiai buvo naudojami patikslintas Ligos suvokimo klausimynas (angl. Illness Perception Questionnaire—Revised IPQ-R) bei trumpasis Ligos suvokimo klausimynas (angl. Brief Illness Perception Questionnaire B-IPQ). Literatūros analizė atskleidė, kad ligos suvokimas buvo ryškiai susijęs su daugybe išeičių: simptomais, ligos atsinaujinimo baime, distresu, gyvenimo kokybe, bendru pasitenkinimu, pasidavimu gydymui, tradicinės medicinos specialistų pagalbos paieška, ligos įveika, mastektomija bei rizikos suvokimu (5).
Tyrimai su Indonezijos, Japonijos bei Vokietijos krūties vėžiu sergančiomis moterimis iliustravo ligos suvokimo individualius bei kultūrinius skirtumus. Japonijos ir Vokietijos pacientės nurodė didžiulį chemoterapijos poveikį bendrai sveikatos būklei, fiziniam funkcionavimui, socialinių rolių atlikimui, emociniam funkcionavimui. Skirtumai tarp Japonijos ir Vokietijos krūties vėžiu sergančių buvo susiję daugiausiai su finansinėmis problemomis. Japonijos moterys išreiškė stipresnį susirūpinimą dėl ligos nei Vokietijos moterys. Japonijos ir Vokietijos tiriamųjų, sergančių krūties vėžiu, ligos suvokimo poveikio gyvenimo kokybei rezultatai buvo panašūs, jos turėjo panašias žinias apie tipinę jų ligos charakteristiką (44). Tuo tarpu Indonezijos tiriamųjų ligos suvokimas buvo labai neigiamai vertinamas asmeninės bei gydymo kontrolės dimensijose (45). Tyrimų išvadose siūloma tęsti išsamius tarpkultūrinius psichologinius tyrimus onkologijos srityje ir siūlyti klinikinių intervencijų priemones, gerinančias pacienčių sergančių krūties vėžiu savarankiškumo įgalinimą bei pasitikėjimą savo jėgomis (44 – 46).
Kultūriniai skirtumai ir tikėjimas tradiciniu medicininiu gydymu, natūralia medicina (žolelėmis ir pan.) formuoja ligos suvokimą (5).
Attari, Ozgoli ir kt. atliktame tyrime pastebima, kad moterų krūties vėžio ligos suvokimas turėjo įtakos delsti kreiptis pagalbos (47).
Krūties vėžiu sergančios pacientės gana ryškiai krūties vėžio priežastimi nurodė psichologinius faktorius, ne taip kaip sergantieji odos vėžiu arba vyrų reprodukcinių organų ligomis ir jų įveikos strategijų pobūdis priklausė nuo to, kaip jos suvokė savo ligą. Tiksliau, kuo labiau krūties vėžiu sergančios pacientės ligą suvokė kaip „kažką“ kas drastiškai paveikė jų gyvenimą (pasekmė), kuo labiau tai kėlė nerimą, tuo labiau jos buvo linkusios adaptuotis kaupdamos bejėgiškumo, nevilties, nuolatinio susirūpinimo arba fatališkumo būsenas. Įdomu tai, kad kontrolės suvokimas (asmeninės ar gydymo) nebuvo susijęs su konkrečių įveikos strategijų stiprumu. Nors krūties vėžiu sergančios pacientės naudoja įvairias ligos įveikos strategijas, jų pobūdis priklauso nuo to, kaip pacientės suvokia savo ligą (48).
Naujausias Chunhua Ma MSc Jun Yan ir kt. atliktas tyrimas parodė esant sąsają tarp ligos suvokimo ir sociodemografinių bei klinikinių charakteristikų. Šiame tyrime iš 6 priežasties veiksnių
17 ,,nekontroliuojamieji“ turėjo aukščiausią įvertį, elgesio veiksniai turėjo mažiausią įvertį. Daugelis tiriamų moterų mažai žinojo apie ligą, ją suprato kaip ciklišką, besitęsiančią neilgą laiko tarpą, tikėjo, kad liga gali turėti rimtų pasekmių, bet yra kontroliuojama, taip pat buvo ryškiai išreikštos neigiamos emocinės reakcijos į ligą. Daugelis komponentų reikšmingai koreliavo tarpusavyje, be to paaiškėjo, kad sociodemografinės ir klinikinės charakteristikos buvo ligos suvokimą predisponuojantys veiksniai (49).
Ligos suvokimo modelis - antrinės profilaktikos elgseną prognozuojantis veiksnys. Pacientų ligos suvokimui skiriamas dėmesys gali vesti link holistinės pacientų sveikatos priežiūros bei geresnės ligos baigties. Pacientų suvokimu paremtos klinikinės intervencijos gali paskatinti pacientų sveikatai palankią elgseną bei savikontrolę (50).
Apibendrinant ligos suvokimo ir krūties vėžio sąsajas galima pastebėti, kad vis daugėja tyrimų, tiriančių ligos suvokimo įtaką krūties vėžiu sergančių elgesiui bei emocijoms, tačiau vis dar mažai jų atlikta, tiriant ligos suvokimą veikiančius veiksnius. Krūties vėžiu sergančių pacienčių ligos suvokimas gali keistis priklausomai nuo ligos eigos ir lemti emocinę pacienčių būklę, kas nenuginčijamai turi įtakos ir su sveikata susijusiam elgesiui. Galima daryti išvadą, kad skiriant daugiau dėmesio krūties vėžiu sergančių ligos suvokimui, galima netiesiogiai veikti su jų gyvensena susijusius palankesnėms ligos išeitims svarbius aspektus.
1.3. Gyvensenos sąsaja su krūties vėžiu
Sveikatai nepalankūs gyvensenos įpročiai, tokie kaip rūkymas, nepilnavertė mityba, fizinio aktyvumo stoka, kiekvienas atskirai yra susiję su padidėjusio mirtingumo rizika. Fiziškai neaktyvūs ir rūkantys asmenys turi didesnę sveikatos prastėjimo riziką lyginant su fiziškai aktyviais ir nerūkančiais asmenimis. Sveikos gyvensenos įpročiai senėjimo procese yra susiję su ilgaamžiškumu (51).
Dieterich, Stubert, mokslinių tyrimų analizėje aprašė nemažai mokslinių tyrimų, įrodančių krūties vėžio sąsaja su nutukimu, fizinio aktyvumo stoka, nepilnaverte mityba. Vertinant mitybos bei fizinio aktyvumo poveikį krūties vėžio progresavimui ir išgyvenamumui pastarieji veiksniai, anot prospektyvinių analitinių tyrimų, gali būti susiję su palankesnėmis išeitimis ir mažesne ligos atsinaujinimo rizika (52).
18
1.3.1. Fizinis aktyvumas ir krūties vėžys
Tarptautinė Vėžio tyrimų agentūra (angl. The international Agency for Research on Cancer) nustatė, kad Europos sąjungoje 13 000 krūties vėžio atvejų kasmet gali būti išvengta palaikant normalų kūno svorį (53). Fizinio aktyvumo apsauginio poveikio nuo krūties vėžio hipotezė buvo keliama nuo 1980 metų. Daugiau kaip 80 tyrimų visame pasaulyje buvo atlikta, siekiant įvertinti krūties vėžio ir fizinio aktyvumo sąsajas per paskutinius 20 metų.
Fizinis aktyvumas – aktyvių judesių, kuriuos daro raumenys ir sąnariai, visuma (54). Tyrimų duomenimis fizinis aktyvumas buvo susijęs su sumažėjusia krūties vėžio rizika, sumažėjusia ligos atsinaujinimo rizika bei ilgesniu išgyvenamumu (55). Mokslininkų nurodomus fizinio aktyvumo poveikio organizmui mechanizmus galima suskirstyti sekančiai: kūno svorio (kūno masės indekso - KMI) mažėjimas, lytinių hormonų cirkuliacijos mažėjimas bei gamybos reguliavimas, rezistentiškumo insulinui mažėjimas ir su insulinu susijusių faktorių kitimas (Insulino augimo faktoriaus (IGF – 1), lytinius hormonus sujungiančio globulino (SHGB)); leptino ir adiponektino sumažėjimas, imuninės sistemos ir uždegimo moduliavimas (56).
Fizinis aktyvumas veikdamas imuninės sistemos ir uždegiminių procesų reguliavimą gali turėti įtakos krūties vėžio rizikai ir ligos atkryčiui. Reguliarus, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas aktyvuoja natūralių ląstelių-kilerių veiklą ir pagerina makrofagų fagocitinę funkciją, kurios metu vyksta navikinių ląstelių eliminavimas. Natūralios ląstelės - kileriai taip pat tiesiogiai dalyvauja naviko slopinime (56).
Fiziniai pratimai mažina hormonų, insulino, estrogeno kiekį bei kai kurių augimo faktorių, susijusių su vėžio vystymusi ir progresavimu, kiekį (57).
Daugybė mokslinių tyrimų parodė, kad fiziškai aktyvios moterys yra mažesnėje krūties vėžio rizikoje nei fiziškai pasyvios. 2013 metais atlikta 31 perspektyvinio tyrimo metaanalizė parodė, kad fizinis aktyvumas 12 proc. sumažina krūties vėžio riziką. Fizinis aktyvumas buvo susijęs su krūties vėžio rizikos sumažėjimu moterų tiek premenopauziniame, tiek pomenopauziniame perioduose, tačiau didesnio patikimumo rezultatai buvo susiję su moterimis, kurioms krūties vėžys buvo nustatytas pomenopauziniame periode. Lyginant tarpusavyje moteris pomenopauziniame periode pastebėta, kad moterys, kurių fizinis aktyvumas po menopauzės padidėja, sumažina riziką sirgti krūties vėžiu lyginant su tomis, kurių fizinis aktyvumas nepadidėja (58).
Didelis kohortinis tyrimas parodė, kad moterims kurios po krūties vėžio diagnozės buvo vidutiniškai fiziškai aktyvios (vidutiniu tempu eidavo vaikščioti vidutiniškai 3 – 5 valandas per savaitę) 40 – 50 proc. sumažėjo krūties vėžio atsinaujinimo rizika, mirčių rizika dėl šios rūšies vėžio ir dėl kitų priežasčių, lyginant su sėslų gyvenimo būdą gyvenusiomis moterimis. Nagrinėjant mirtis
19 nuo krūties vėžio, potenciali fizinio aktyvumo nauda buvo akivaizdi moterų, kurių navikas buvo teigiamai jautrus hormonų receptoriams, atvejais (ER+/PER +) (59).
Dvejuose publikuotuose išgyvenusių po krūties vėžio tyrimuose (vienas – Slaugytojų Sveikatos tyrimo (angl. The Nurses’ Health Study) pogrupyje, kitas – kontrolinis iš Moterų sveikos mitybos ir gyvensenos tyrimo (angl. Women’s Healthy Eating and Living Study (WHELS)) nustatyta, kad po krūties vėžio diagnozės moterų, kurios buvo fiziškai aktyvios 9 MET (metabolinius ekvivalentus) per savaitę, kas prilygsta 2-3 val. spartaus ėjimo per savaitę, vėžio atsinaujinimo rizika bei mirties dėl kitos priežasties rizika buvo ryškiai mažesnė nei fiziškai neaktyvių moterų. Ši sumažėjusi krūties vėžio atsinaujinimo ir mirčių dėl kitų priežasčių rizika buvo stebima tiek moterų premenopauziniame, tiek pomenopauziniame laikotarpiuose ir nepriklausomai nuo kūno masės indekso (KMI) (60).
Kitas kohortinis tyrimas parodė, kad moterų sirgusių krūties vėžiu ir įtrauktų į rekreacinius fizinio aktyvumo užsiėmimus 1 val. per savaitę, intensyvumu prilygstančius ėjimui maždaug 2 – 2,9 mylioms per valandą, mirties nuo krūties vėžio rizika sumažėjo 35-49 % lyginant su moterimis turėjusiomis mažesnį fizinį aktyvumą. Stebėta mirties nuo krūties vėžio rizikos mažėjimo sąsaja su fizinio krūvio didėjimu (61). Nors vėlesnio Schmidt, Claude ir kt. atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad didėjat fiziniam aktyvumui mirtingumas nemažėjo. Išimtis buvo pastebėta moterų kurių naviko histologinėje medžiagoje rasti teigiami hormonų, estrogeno/progesterono receptoriai (toliau – ER+/PR +) atvejais: buvo stebima krūties vėžio atsinaujinimo rizikos atvirkštinė koreliacija su fizinio krūvio doze. Minėto tyrimo rezultatai parodė, kad krūties vėžiu sergančių moterų, kurios prieš diagnozę nebuvo fiziškai aktyvios mirtingumas buvo žymiai didesnis nei tų, kurių gyvensena buvo fiziškai aktyvi. Šis mirtingumas pasirodė esąs susijęs su kitomis (ne dėl vėžio) mirčių priežastimis. Per vidutiniškai 5 metus buvo stebimas dvigubai didesnis skaičius ankstyvų mirčių dėl kitų priežasčių (nesusijusių su krūties vėžiu) tarp fiziškai neaktyvių moterų lyginant su moterimis įtrauktomis į rekreacines veiklas. Krūties vėžio navikų ER+/PR + atvejais atsinaujinimo rizika sumažėjo apie 50 proc. tarp pacienčių kurios dar prieš diagnozę buvo fiziškai aktyvios, pavyzdžiui važinėdavo dviračiu ar mankštinosi mažiausiai 1 valandą per dieną, palyginti su fiziškai neaktyviomis moterimis. Taigi, nors nurodoma, kad per paskutinius dešimtmečius moterų mirtingumas nuo krūties vėžio sumažėjo, pacientės, kurių gyvensena iki krūties vėžio nustatymo buvo fiziškai pasyvi yra didesnėje ankstyvos mirties rizikos grupėje dėl kitų, su krūties vėžiu nesusijusių, priežasčių (62).
Patterson, Cadmus teigia, kad iš 9 mokslinių tyrimų tyrinėjančių fizinį aktyvumą ir mirtis nuo krūties vėžio, trys tyrimai parodė statistiškai reikšmingą apsauginį poveikį (63).
Po krūties vėžio diagnozės visi fizinio aktyvumo lygiai turėjo įtakos ir sumažino mirties dėl šios ligos riziką 30 proc., o dėl kitų mirties priežasčių 41 proc. Didžiausias fizinio aktyvumo poveikis buvo stebėtas moterims kurių navikai buvo ER teigiami: mirtingumas nuo krūties vėžio ir kitų mirties priežasčių sumažėjo atitinkamai 64 proc. ir 50 proc. Kita vertus, tais atvejais kai navikas nebuvo
20 jautrus estrogenų receptoriams (ER neigiamas), efektas nebuvo stebimas. Priešinga sąsaja tarp fizinio aktyvumo ir mirtingumo dalinai tik moterų kurių navikas yra ER+ atveju potencialiai paaiškinamas fizinių pratimų poveikiu estrogenų lygiui organizme (62, 64).
Amerikos vėžio draugija vėžio prevencijai rekomenduoja fizinį aktyvumą mažiausiai 30 minučių, o geriau 45-60 minučių suaugusiems mažiausiai 5 dienas per savaitę prie visos kasdienės aktyvios veiklos. Deja du trečdaliai pacientų nepasiekia šio fizinio aktyvumo lygio (65).
Apibendrinant išnagrinėtą informaciją galima teigti, kad fizinis aktyvumas po krūties vėžio diagnozės yra susijęs su ilgesiu išgyvenamumu, ankstyvos mirties dėl kitų nei krūties vėžys priežasčių rizikos mažėjimu, ligos atsinaujinimo rizikos mažėjimu, imuninės sistemos stiprinimu. Net jei moterys iki krūties vėžio nebuvo fiziškai aktyvios, po ligos diagnozės gyvenant fiziškai aktyvų gyvenimą pasiekiamos palankesnės ligos išeitys.
1.3.2. Mityba ir krūties vėžys
Didelių kohortinių tyrimų NHS (angl. Nurses’ Health Study) ir EPIC (angl. European Prospective Investigation into Cancer) rezultatai parodė, kad Viduržemio jūros dietos pritaikymas turi stiprų atvirkštinį ryšį su neigiamus estrogenų receptorius turinčiu (toliau - ER-) krūties vėžiu (rizika sumažėjo 40 proc.) ir neigiamus estrogenų ir progesteronų receptorius turinčiu (toliau ER-/PER-) krūties vėžiu (rizika sumažėjo 39 proc.), bei silpną atvirkštinį ryšį su teigiamus estrogenų receptorius turinčiu (toliau – ER+) bei pomenopauziniu krūties vėžiu bendrai. Įvertinus priežastingumą buvo padarytos išvados, kad 32,4 proc. ER – ir 2,3 proc. krūties vėžio bendrai gali būti išvengta jeigu populiacijos mityba prilygtų aukščiausiai Viduržemio jūros dietos kategorijai. Tai gali turėti svarbų poveikį blogesnės prognozės krūties vėžio potipiams. Potenciali Viduržemio jūros dietos nauda krūties vėžio rizikai mažinti buvo susijusi su dideliu kiekiu skaidulų, antioksidantų (įskaitant polifenolius), vitaminų vartojimu bei kai kuriais biologiniais mechanizmais tokiais kaip: lėtiniai uždegimai, oksidacinis stresas prisidedant DNR oksidaciniam pažeidimui, o taip pat ir kūno masės reguliavimui. Įrodymai dėl Viduržemio jūros dietos apsauginio poveikio yra stipresni nei įrodymai susiję su konkretaus maisto produkto, maisto produktų grupių ar maistinių medžiagų sąsajomis su krūties vėžio rizika (66).
Nors keletas epidemiologinių tyrimų patvirtino teigiamą sąsają tarp daržovėmis ir vaisiais gausios dietos (įskaitant Viduržemio dietą) ir kai kurių vėžinių susirgimų rizikos mažėjimu, deja, bet patikimi įrodymai apie maisto bei maisto produktų kancerogeninį poveikį yra susiję tik su grūdų ir riešutų užkrėstų aflotoksinu bei alkoholio vartojimu. Įrodymai dėl kitų su dietomis susijusių faktorių yra žemo patikimumo ir pasenę. Vienintelė, įrodymais paremta rekomendacija vėžio prevencijai yra
21 sumažinti suvartojamų kalorijų kiekį, taigi išvengti kai kurių neoplazmų rizikos faktorių: viršsvorio ir nutukimo (67). Tačiau Farvid, Cho ir kt. tyrimo rezultatai parodė, kad vis tik didelis viso grūdo produktų vartojimas yra susijęs su mažesne krūties vėžio rizika prieš menopauzę (69).
Daugybė vitaminų ir kitų mikroelementų ar maisto komponentų (įskaitant karotenoidus, likopeną ir flavanoidus) parodė atvirkštinį ryšį su vėžio rizika. Kas liečia flavanoidus, yra nuorodų į apsauginį flavanoidų poveikį viršutiniams kvėpavimo takams ir virškinamajam traktui, proantocianidino - skrandžio, flavanolio ir proantocianidino - žarnyno, flavanolių ir flavanų – krūties, izoflavonų - gimdos kaklelio vėžiniams susirgimams (68).
PUFA (angl. PUFA - polyunsaturated fatty acids) tyrimo autoriai nurodo, kad jūros produktų vartojimas yra susijęs su mažesne krūties vėžio rizika. Iš jūros produktų gaunamų Omega-3 riebalų, eikosapentenoinės (EPA) ir dokosaheksanoinės (DHA) riebiųjų rūgščių vartojimas yra susiję su mažesne krūties vėžio rizika. Kiekvienas papildomas iš jūros produktų gaunamų Omega-3 polinesočiųjų riebalų 0,7 g per savaitę krūties vėžio riziką sumažina 5 proc. Dvi riebios žuvies porcijos per savaitę suteikia 3,5 g n-3 riebiųjų rūgščių ir potencialiai riziką sumažina 25 proc., tačiau iš augalų gaunama n-3 riebioji alfa linoleninė rūgštis rizikos nesumažina. Žuvies vartojimo bei alfa linoleno rūgšties sąsajos su krūties vėžio rizika patikimiems įrodymams reikalingi tolimesni prospektyviniai kohortiniai tyrimai (70).
Pasaulinio vėžio tyrimų fondo tęstinių projektų (angl. The Continuous Update Project’s) duomenimis, nepriklausimų mokslinių tyrimų išvadose nurodoma, kad skelbiamų mokslinių tyrimų rezultatai dar nėra pakankamai patikimi, kad galima būtų pateikti specifines mitybos rekomendacijas krūties vėžio atveju. Tačiau yra nuorodų į geresnio išgyvenamumo sąsajas su tokiais veiksniais kaip normalus kūno masės indeksas, fizinis aktyvumas, gausus skaidulinių maisto medžiagų, sojos produktų bei sumažintas riebalų vartojimas (71).
Apibendrinant mitybos įtaką krūties vėžiui prieiname išvados, kad augalinė mityba turi antikancerogeninį poveikį. Nors vienareikšmiškai negalima dar teigti apie konkrečios dietos palankesnį poveikį krūties vėžio profilaktikai, tačiau nėra abejonės dėl normalaus kūno masės indekso palaikymo teikiamos naudos išgyvenamumui po šios ligos diagnozės. Drąsiai galima teigti, kad krūties vėžio profilaktikai svarbu užtikrinti maiste kuo įvairesnės spalvinės gamos daržovių, vaisių asortimentą, įtraukiant ir žuvies produktus. Neabejotinai reikia vengti alkoholio bei imtis atsargumo priemonių vartojant riešutus ir grūdus.
22
1.3.3. Miegas ir krūties vėžys
Pasaulyje krūties vėžio susirgimų vis daugėja ir ši liga dažniau nustatoma išsivysčiusiose pasaulio šalyse. Krūties vėžys Vakarų Europoje nustatomas net keturis kartus dažniau lyginant su Vidurio Afrikos ir Rytų Azijos valstybėmis. Tai yra užuomina į tai, kad modernus vakarietiškas gyvenimo būdas gali paskatinti krūties vėžio atsiradimą ir progresavimą. Viena iš priežasčių yra vidinio biologinio laikrodžio (dar vadinamo Cirkadiniu laikrodžiu ar ritmu) sutrikimai (72).
Praninskienė nurodo, žmogaus organizme egzistuojančius daugelio fiziologinių procesų cirkadinius ritmus: miego ir budrumo ritmas, širdies susitraukimų dažnis, arterinis kraujo spaudimas, temperatūra, hormonų sintezė (melatonino, kortizolio). Cirkadiniai ritmai padeda prisitaikyti prie kintančios aplinkos, šviesos ir tamsos kaitos (73).
Tačiau, paskutinį šimtmetį, atsiradus dirbtinių šviesos šaltinių įvairovei nakties metu (gatvių, reklaminių stendų, dekoracijų, apsaugos lempų, transporto lempų apšvietimas ir t.t.), natūralios šviesos ciklai buvo stipriai paveikti (74). Natūralūs nakties ir dienos ciklai yra pagrindas biologinio laikrodžio susiformavimui kuris veikia kūno fiziologinį, imuninį bei elgesinį funkcionavimą priklausomai nuo paros bei sezonų pokyčių (75).
Biologinis laikrodis yra mechanizmas susidedantis iš 24 valandas žmonių organizme funkcionuojančio centrinio generatoriaus esančio hipofizio (posmegeninės liaukos) srityje. Iš aplinkos gaunami tamsos/šviesos signalai per fotoreceptorius esančius akies tinklainėje, perduodami į kankorėžinę liauką, o ši išskiria neurohormoną melatoniną ir taip perduoda aplinkos informaciją organams, audiniams ir ląstelėms tame tarpe ir pogumburio branduolio ląstelėms. Melatoninas – kankorėžinės liaukos hormonas, gaminamas tamsiuoju paros metu. Šviesa nakties metu slopina melatonino produkciją. Melatoninas yra svarbus organizmo biologinis reguliatorius. Jis reguliuoja paros ir sezono bioritmus, gliukozės metabolizmą, lytinių liaukų aktyvumą, širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą, virškinimo trakto veiklą, kitų endokrininių liaukų aktyvumą, imuninės sistemos veiklą (76). Su kankorėžinės liaukos hormono melatonino stoka yra susiję miego ir budrumo ritmo sutrikimai (77).
Černyšiov, Mauricas, Girkontaitė apžvalginiame moksliniame straipsnyje apibendrino naujausius mokslinės literatūros duomenis apie melatonino gamybą, įvairių veiksnių įtaką melatonino koncentracijai organizme, melatonino fiziologinę reikšmę organizmui bei žalingą pamaininio darbo poveikį žmogaus organizmo homeostazei. Autoriai nurodo, kad 2007 metais Pasaulinei sveikatos organizacijai priklausanti Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra priskyrė pamaininį darbą prie tikėtinų kancerogenų grupės ir, kad ,,melatoninas turi priešvėžinių savybių: skatina vėžinių ląstelių apoptozę; slopina ar blokuoja vėžinių ląstelių ciklą, slopindamas proliferaciją; skatina vėžinių ląstelių diferenciaciją; yra stiprus antioksidantas; melatoninas krūties vėžio MCH-7 ląstelių linijoje slopina
23 estrogeno receptoriaus α raišką, tokiu būdu slopina nuo estrogeno priklausomą proliferaciją; slopina krūties vėžio ląstelių invaziją ir metastazavimą. Reguliuoja imuninės sistemos veiklą“ (77).
Vis daugėja tyrimų įrodančių, kad cirkadinio rimto genetinė išraiška vaidina svarbų vaidmenį krūties biologijoje. Tyrimuose su pelėmis pastebėta, kad specifinio cirkadinio geno mutacijos suardo elgsenos bei molekulinius ritmus. Tokios mutacijos atskleidžia ląstelinio ritmo įtraukimą į kancerogenezę (78).
Relogio, Thomas ir kt. nurodo, kad cirkadinis ritmas yra pagrindas nuolatiniam gyvybiškai svarbiam molekulinių procesų reguliavimui. Šių ritmų išreguliavimas priveda prie biologinių procesų sutrikimų ir galiausiai prie patologinių fenotipų (įskaitant vėžio) pasireiškimo (79).
Cirkadinių ritmų sutrikimai ir nuolatinis apšvietimas dirbtine šviesa nakties metu yra susiję su onkologiniais susirgimais ir ypač krūties vėžiu. Šiuolaikiniai fluorescentiniai ir mėlynai-baltą apšvietimą skleidžiantys diodai (LED – angl. Light Emitting Diodes) - įvairių lauko ir vidaus apšvietimo (televizoriaus, išmaniųjų telefonų, elektroninių prietaisų) šaltinių šviesa mažina melatonino gamybą (80), o ilgalaikis melatonino gamybos slopinimas nakties metu didina krūties vėžio riziką (81).
Mokslinių tyrimų autoriai krūties vėžį sukeliančiais veiksniais įvardina tiek melatonino gamybos slopinimą, tiek imuninę sistemą veikiantį miego/budrumo ciklų trikdymą. Yra randamos aiškios sąsajos tarp dirbtinės šviesos nakties metu, melatonino slopinimo, epigenetinių modifikacijų ir krūties vėžio (82). Tai patvirtina ir kiti tyrėjai: Richter nurodo, kad moterims dirbančioms nereguliariomis pamainomis, pvz. slaugytojoms, dažniau išsivysto hormonams jautrus krūties vėžys (83), Menegaux teigia, kad didesnė krūties vėžio rizika yra moterims pradėjusioms darbą naktinėmis pamainomis prieš pirmąjį nėštumą (84), Grundy, Richardson ir kt., bei Hurley nurodo, kad krūties vėžio rizika didėja moterims kurios dirba naktimis dirbtine šviesa apšviestoje aplinkoje. Įdomu tai, kad dirbant nereguliariomis pamainomis kai darbas vyksta ir dienomis, ir naktimis savaitės eigoje, cirkadiniam ritmui yra per mažai laiko adaptuotis prie besikeičiančių pamainų ritmo ir tai sąlygoja jo sutrikimus, tuo tarpu nuosekliai dirbant tik naktinėmis pamainomis sukeliami žymiai mažesni sutrikimai (85, 86, 87).
Tyrimais prognozuojama, kad apytiksliai vienai ir aštuonių moterų per gyvenimą išsivystys krūties vėžys. Todėl atsižvelgiant į su tuo susijusį padidėjusį mirtingumą bei agresyvesnio krūties vėžio gydymo kainą yra labai svarbu išsiaiškinti krūties vėžio sunkumą lemiančius rizikos veiksnius (88).
Luckhaupt, Tak, Calvert ir kt. tyrime tiriant koks darbas yra susijęs su trumpesnio miego rizika, nurodo, kad 30 proc. suaugusių miega mažiau nei 6 val. per naktį (89). Tuo remiantis Khawaja, Rao ir kt., teigia, kad trumpo miegojimo laiko sąsaja su krūties vėžio fenotipu rodo, kad populiacija yra priskiriama aukštai krūties vėžio rizikai (88) .
24 Soucise, Vaughn tyrime lygino miego kokybę, miego trukmę ir krūties vėžio agresyvumą. Šiuo tyrimu autoriai pateikė įrodymus, kad su miegu susijęs elgesys yra susijęs su krūties vėžio agresyvumu ir šie skirtumai varijuoja priklausomai nuo rasės. Pvz. moterims iki ligos miegojusioms trumpiau nei 7 val. dažniau krūties vėžys buvo diagnozuojamas pažengusios stadijos (didesnis navikas) (90).
Pasak, Wang , Ren ir kt. miego problemos, įskaitant ir darbą naktinėmis pamainomis, bei trumpesnį ar ilgesnį miego laiką yra susiję su krūties vėžio rizika. Riziką didina ir toks elgesys kai po naktinės pamainos moterys nemiega dienos metu ir yra linkusios ilgiau miegoti kitomis naktimis (91). Su darbu naktinėse pamainose susijusio miego problemų sąsają nurodo ir Fritschi, Erren ir kt. (92).
Mokslinės literatūros analizė rodo, kad daugelį metų trunkantis organizmo dirginimas dirbtiniais šviesos šaltiniais nakties metu (dėl darbo naktinėmis pamainomis, ilgo sėdėjimo prie televizorių, kompiuterių ir pan.) turi neigiamos įtakos organizmo bendram funkcionavimui. Miego ir budrumo ritmo sutrikimo nepaisymas – vienas iš galimų onkologinių ligų ir ypač krūties vėžio rizikos veiksnių. Galima daryti išvadą, kad ilgesnis miegas tamsiu paros metu užtikrina melatonino gamybą ir sumažina krūties vėžio riziką.
1.3.4. Žalingi įpročiai ir krūties vėžys
Rūkymas daugelyje pasaulio šalių tampa viena iš svarbiausių visuomenės sveikatos problemų. Rūkymas paveikia hormonų koncentraciją ir yra mokslinių tyrimų nurodančių, kad krūties vėžio rizikos didėjimas susijęs su tuo kada moteris pradėjo rūkyti, kiek metų rūko ir koks yra surūkytų cigarečių kiekis (93).
Metaanalizės autoriai analizuodami mokslinę literatūrą kurioje nurodoma sąsaja tarp rūkymo ir krūties vėžio nurodė padidėjusios krūties vėžio rizikos sąsają su buvusiu ar esamu rūkymu, tačiau išlieka neatsakyti klausimai: ar rūkymas tais atvejais buvo alkoholio vartojimo pasekmė, ar krūties vėžio rizika padidėja jeigu rūkymas prasideda paauglystėje arba iki pirmojo vaiko gimimo, ar rūkymo rizika yra susijusi su šeimine krūties vėžio anamneze (94, 95).
Jones, Schoemaker ir kt. nurodo, kad rūkymas yra susijęs su vidutine krūties vėžio rizika, dažniausiai toms moterims kurios pradėjo rūkyti paauglystėje, priešmenarchiniame amžiuje. Rizikos ir rūkymo sąsaja pasireiškė dažniau moterims kurių šeimos anamnezėje buvo diagnozuotas krūties vėžys (96).
Kancerogeninis tabako poveikis yra ne ginčijamas ir yra pridėtinės biologinės priežastys kodėl rūkymas gali padidinti krūties vėžio riziką (94).
25 Kohortiniame Kartų tyrime buvo atrasta reikšminga, bet vidutiniškai padidėjusi invazinio krūties vėžio rizika su kada nors buvusiu ar esamu rūkymu moterims kurios rūkė daugiau nei 5 cigaretes per dieną, turėjo daugiau nei 10 metų rūkymo patirtį ir metė rūkyti prieš mažiau nei 20 metų (96).
Passarelli, Newcomb ir kt. metaanalizėje nurodo, kad rūkymas prieš ar po diagnozės yra susijęs su didesne mirties nuo krūties vėžio ir kitų priežasčių rizika. Moterys, aktyviai rūkiusios 1 metus iki vėžio diagnozės dažniau mirė nuo krūties vėžio, plaučių vėžio bei kitų kvėpavimo organų bei širdies ir kraujagyslių ligų lyginant su moterimis kurios niekada nerūkė. Po krūties vėžio diagnozės 10 proc. daugiau nuo krūties vėžio mirė rūkančios moterys lyginant su tomis kurios niekada nerūkė. Jeigu lyginti moteris kurios tęsė rūkymą po vėžio diagnozės: tos kurios metė rūkyti mirdavo rečiau nuo krūties ir plaučių vėžio nei tos kurios nemetė rūkyti (93).
McLaughlin, Trentham-Dietz ir kt. nurodo, kad invazinio duktalinio krūties vėžio atsinaujinimo rizika mažėja sumažinus alkoholio vartojimą po krūties vėžio diagnozės (97).
Hyun Ja Kim Seungyoun Jung ir kt. atliko prospektyvinį tyrimą kuriame siekė ištirti alkoholio ir jaunų moterų krūties vėžio sąsają apskritai bei ligos sąsajas su folinės rūgšties vartojimu ir šeimine krūties vėžio anamneze. Prospektyviniame tyrime, naudojant Slaugytojų sveikatos tyrimo (angl. Nurses’ Health Study II) duomenis, buvo analizuojami 93 835 JAV moterų (27 - 44 metų amžiaus), 1991 metais vartojusių alkoholį, rodikliai. Alkoholio vartojimas bei folinės rūgšties vartojimas buvo matuojamas kas 4 metus pildant mitybos dažnuminį klausimyną. Nuo 1991 iki 2011 metų tiriamųjų populiacijoje buvo užregistruoti 2 866 invazinio krūties vėžio atvejai. Šioje populiacijoje jaunų moterų didesnis alkoholio vartojimas buvo susijęs su padidėjusia krūties vėžio rizika tiek šeiminės krūties vėžio anamnezės, tiek ir mažesnio folinės rūgšties vartojimo grupėse (98).
Romieu, Ferrari ir kt. tyrė maistinių skaidulų švelninančią reikšmę krūties vėžio rizikai vartojant alkoholį. Tyrime buvo naudojami Europos Prospektyvinio Mitybos ir vėžio tyrimo (angl. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)) duomenys. Tyrime dalyvavo 334 850 moterų, 35–70 metų amžiaus, nuo pat pradžių įtrauktų į tyrimus EPIC tyrimo šalyse ir sekamų vidutiniškai daugiau nei 11 metų. Informacija apie skaidulų bei alkoholio naudojimą buvo gaunama apklausus pagal specifinius šalių mitybos ir gyvensenos klausimynus. Iš 334 850 tyrime dalyvavusių moterų 11 576 moterų, susirgo krūties vėžiu. Susirgusių moterų skaidulų vartojimas parodė atvirkštinį etanolio poveikį krūties vėžiui. Šis poveikis buvo labiausiai ryškus vartojant daržovių skaidulas (99). Tai prieštaravo Chhim, Fassier ir kt. SU.VI.MAX (angl. Supplementation en Vitamines et Mineraux Antioxydants) kohortinio tyrimo metu atlikto tyrimo rezultatams. Pastarajame taip pat buvo tirtas skaidulų švelninantis poveikis alkoholio sąsajai su krūties vėžiu, tačiau rezultatai neparodė reikšmingos sąsajos tarp skaidulų, alkoholio vartojimo ir krūties vėžio. Negalima atmesti galimybės, kad rezultatus lėmė mažas dalyvių skaičius (n=158) (100).
26 PSO 2014 m. atskaitoje „Pasaulio ataskaita apie alkoholio vartojimą ir sveikatą“ apibendrintus iš 200 šalių gautus duomenis yra nustatyta, kad kiekvienas pasaulio žmogus per dieną išgeria apie 30 ml gryno alkoholio (101). Balkwill, Bradbury ir kt. tyrime moterys kurių vidutinis amžius buvo 59,9 metai buvo stebimos 12 metų. Moterų kurioms buvo diagnozuotas invazinis krūties vėžys alkoholio vartojimas 10 g/d ir daugiau turėjo stipriausią ryšį su krūties vėžiu. Buvo stebima atvirkštinė krūties vėžio koreliacija su vaisių (100g/d) ir 5 g/d padidėjusiu skaidulų vartojimu. Tačiau stipriausia koreliacija buvo tarp alkoholio vartojimo ir krūties vėžio. Tiriamųjų vaisių ir skaidulų vartojimas buvo susijęs su mažesne krūties vėžio rizika, tačiau lieka neaišku, ar tai yra priežastinis ryšys (102).
Apibendrinant prieiname išvados, kad krūties vėžio riziką didina tokie žalingi įpročiai kaip alkoholio vartojimas ir rūkymas. Tačiau, gera žinia yra ta, kad net ir žalingų įpročių fone, sveikatai palankūs kiti gyvensenos rodikliai (pvz. pakankamas skaidulų vartojimas, folinės rūgšties vartojimas) turi lemiamos reikšmės krūties vėžio rizikos mažėjimui ir išgyvenamumui.
1.4. Ligos suvokimo ir gyvensenos sąsaja
Pasaulio Vėžio tyrimų fondas/Amerikos vėžio tyrimų institutas bei Amerikos vėžio draugija (angl. The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research and the ACS) sukūrė vėžio prevencijos rekomendacijas kurios orientuotos į svorio kontrolę, reguliarų mankštinimąsi, alkoholio vartojimo mažinimą bei augalinę mitybą. Šios rekomendacijos - paremtos dažniausiai didelių kohortinių tyrimų (prospektyviniai tyrimai nuo 20 000 iki 40 000 nepaliestų asmenų), bei limituotos atrankos tyrimų rezultatais. Kohortiniams tyrimams būdinga mažiau atšaukimų iš tyrimų bei atrankos tendencingumo, lyginant su atvejo kontrolės tyrimais, nepaisant to, šie tyrimai gali tik paryškinti sąsają tarp su gyvensena susijusio elgesio ir vėžio rizikos, tačiau negali pateikti galutinių išvadų dėl jų įtakos vėžio išsivystymui. Sveikatai palankiai elgsenai būdingas susikoncentravimas, tad tie, kurie maitinasi sveikai, dažniausiai yra normalaus kūno svorio, reguliariai mankštinasi, alkoholio vartoja mažai ir nerūko (103).
Harvie ir kt. metaanalizė parodė, kad ilgalaikiai įpročiai, o ne genetika, yra pagrindinė navikų priežastis. Tyrimai parodė, kad kancerogeniniai cheminiai aplinkos teršalai gali sukelti krūties vėžį ir kad medžiagos natūraliai dalyvaujančios žmogaus organizmo metabolizme gali pažeisti DNR ir taip įtakoti naviko susiformavimą. Tačiau labiausiai navikinių ląstelių progresavimą arba žūtį nulemia mūsų vidinė aplinka. Taigi mes negalime ignoruoti organizmo natūralaus gebėjimo apsaugoti save nuo navikų taikant sveiką gyvenseną. Pirmiausiai ir labiausiai sveika gyvensena reiškia tinkamą mitybą ir kontroliuojamą, reguliarų fizinį aktyvumą. Gyvensena po vėžio gali įtakoti ir ligos prognozę (104).
