LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
STOROSIOS ŽARNOS DIVERTIKULIOZĖS RIZIKOS
VEIKSNIAI
Baigiamasis magistro darbas
Darbą parengė: Inga Daugirdaitė, VI kursas, 15 grupė Darbo vadovė: asist. Jaunė Ieva Lukošienė Konsultantas: prof. Juozas Kupčinskas
2
TURINYS
1.SANTRAUKA...4 2.ABSTRACT ... 5 3.PADĖKA ... 6 4.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6 5.BIOETIKOS LEIDIMAS ... 6 6.SANTRUMPOS ... 7 7.SĄVOKOS ... 8 8.ĮVADAS ... 9 9.TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10 10.LITERATŪROS APŽVALGA ... 1110.1 Su divertikulioze susijusios sąvokos ir klasifikacijos ... 11
10.2 Skirtumai tarp populiacijų ir paplitimas ... 12
10.3 Divertikuliozės etiologija ... 12
10.3.1 Paveldimumas ir genetika ... 12
10.3.2 Amžius ... 13
10.3.3 Lytis ... 14
10.3.4 Storosios žarnos judrumas ir neuroraumeniniai pokyčiai ... 14
10.3.5 Žarnyno mikrobiota ir imuninis atsakas ... 14
10.3.6 Kūno svoris ir fizinis aktyvumas ... 15
10.3.7 Skaidulinės medžiagos ... 16
10.3.8 Vegetarizmas, veganizmas bei visavalgė dieta ... 16
10.3.9 Žalingi įpročiai ... 17
10.3.10 Vaistai... 17
10.3.11 Tuštinimosi įpročiai... 17
11.TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka (populiacija, imtis) ... 18
11.2 Tyrimo metodai ... 18
11.3 Statistinė duomenų analizė ... 19
12.REZULTATAI ... 19
12.1 Lyties ir amžiaus sąsaja su divertikulioze ... 19
12.2 Socialiniai veiksniai ... 20
12.3 Antsvoris ir nutukimas ... 21
3
12.5 Rūkymas ... 22
12.6 Mitybos įpročiai ... 22
12.7 Su tuštinimusi susiję veiksniai ... 24
12.8 Pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis ... 25
13.REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14.IŠVADOS ... 27
4
1. SANTRAUKA
Autorius:Inga Daugirdaitė
Darbo pavadinimas: Storosios žarnos divertikuliozės rizikos veiksniai Tikslas: Išanalizuoti storosios žarnos divertikuliozės rizikos veiksnius.
Uždaviniai: Įvertinti sąsają tarp amžiaus, lyties, KMI, išsilavinimo, darbo pobūdžio, rūkymo bei NVNU vartojimo ir storosios žarnos divertikuliozės. Įvertinti sąsają tarp mėsos, žuvies, skysčių suvartojimo, valgymų skaičiaus per parą ir divertikuliozės. Įvertinti ryšį tarp su tuštinimusi susijusių veiksnių – tuštinimosi dažnio, trukmės, pojūčių tuštinantis, tuštinimosi naktį – ir divertikuliozės. Metodai: Į tyrimą įtraukti 844 20-95 metų asmenys, kuriems 2015-2017 metais atlikta kolonoskopija. Pacientų kolonoskopijos ir anketų duomenys gauti iš LSMU Virškinimo sistemos tyrimų instituto. Pacientai į grupes suskirstyti pagal kolonoskopijos duomenis: tie, kuriems nustatyta divertikulų, priskirti sergančiųjų grupei (524), o tie, kuriems nenustatyta – kontrolinei (320). Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 26 programa. Kokybinių požymių analizei taikytas neparametrinis χ2 požymių
nepriklausomumo kriterijus, kiekybinių požymių – Stjudento t-testas nepriklausomoms imtims. Siekiant įvertinti nepriklausomą veiksnių ryšį su liga naudota daugiaveiksnė logistinė regresinė analizė, apskaičiuotas ŠS ir 95% PI. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: Moterų ligos galimybė buvo 32% mažesnė nei vyrų (ŠS 0,68; 95% PI 0,50-0,97; p<0,05). Kiekvieni amžiaus metai didino divertikuliozės šansus 8% (ŠS 1,08; 95% PI 1,07-1,10; p<0,05). Antsvorį turintiems pacientams ligos galimybė buvo didesnė 75% (ŠS 1,75; 95% PI 1,14-2,64; p<0,05), o nutukusiems 77% (ŠS 1,77; 95% PI 1,15-2,70; p<0,05) nei normalaus kūno svorio pacientams. Išsilavinimas, darbas naktį, rūkymas, NVNU vartojimas nebuvo susiję su divertikulioze (p>0,05). Mitybos įpročiai – mėsos, žuvies, skysčių suvartojimas, bendras patiekalų kiekis per parą – nebuvo reikšmingai susiję su liga (p>0,05). Nepilno pasituštinimo jausmas buvo susijęs su divertikulioze (p<0,05) ir nurodomas kaip „retai“ didino ligos šansus 2,07 karto, „kartais“ – 1,73 karto, „dažnai” – 2,51 karto. Tuštinimosi dažnis, trukmė, nesugebėjimas pasituštinti nepaisant pastangų, tuštinimasis naktį, pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis nesiskyrė tarp grupių (p>0,05). Išvados: Amžius, vyriška lytis, antsvoris, nutukimas didino storosios žarnos divertikuliozės galimybę. Išsilavinimas, darbas naktį, rūkymas, NVNU vartojimas nedidino ligos šansų. Tirti mitybos įpročiai nebuvo susiję su divertikulioze. Nepilno pasituštinimo jausmas - su storosios žarnos divertikulioze susijęs požymis. Kiti tuštinimosi veiksniai nebuvo susiję su divetikulioze.
5
2. ABSTRACT
Author: Inga Daugirdaite
Title: Risk Factors for Colon Diverticulosis
Aim: To analyse the risk factors for colon diverticulosis.
Tasks: To assess the association between age, gender, BMI, education, night shifts, smoking, NSAID use and colonic diverticulosis. To evaluate the connection between meat, fish, fluid intake, number of meals per day and diverticulosis. To evaluate the relationship between defecation-related factors, such as frequency, duration, sensations during defecation and diverticulosis.
Methods: 844 individuals aged 20-95 who underwent colonoscopy from 2015 to 2017 were included in the study. Data of colonoscopies and questionnaires were obtained from Digestive System Research Institute, LSMU. Patients were categorized according to colonoscopy: those with diverticula were included in the group of diverticulosis (524) and those without in the control group (320). Statistical data analysis was performed by SPSS 26 program. The non-parametric χ2 criteria
was used for qualitative features, Stjudent t-test for independent samples – for quantitative features. Using multivariate logistic regression the independent association of factors with the disease were assessed, OR and CI of 95% were calculated. Results were considered significant when p<0.05. Results: Women had a lower risk for colonic diverticulosis than men by 32% (OR 0.68; 95% CI 0.50-0.97; p<0.05). Each year of age increased the chance of the disease by 8% (OR 1.08; 95% CI 1.07-1.10; p<0.05). Overweight patients had a 75% (OR 1.75; 95% CI 1.14-2.64; p<0.05) greater risk of diverticulosis, obese patients 77% greater risk (OR 1.77; 95% CI 1.15-2.70; p<0.05) compared to patients of normal body weight. Education, working at night, smoking, NSAID use were not associated with diverticulosis (p>0.05). Eating habits – consumption of meat, fish, fluids, total amount of meals per day – did not increase the risk (p>0.05). The feeling of incomplete defecation was associated with diverticulosis (p<0.05), when reported rarely it increased the chances by 2.07, sometimes – by 1.73, often – by 2.51 times. Frequency, duration of defecation, difficulty to defecate inspite the effort, defecation at night, pain during defecation did not differ between groups (p>0.05). Conclusions: Age, male gender, obesity increased the possibility of diverticulosis. Education, working at night, smoking, NSAID use did not increse the chances of the disease. The studied eating habits were not associated with diverticulosis. Feeling of incomplete defecation was related to diverticulosis meanwhile other defecation factors were not significantly associated.
6
3. PADĖKA
Noriu padėkoti vadovei Jaunei Ievai Lukošienei už pagalbą rengiant magistro darbą. Dėkoju LSMU Gastroenterologijos klinikos vadovui ir darbo konsultantui prof. Juozui Kupčinskui už suteiktą galimybę ir konsultaciją. Taip pat visiems, kurie organizavo, rinko duomenis ar kitaip prisidėjo prie projekto „Virškinimo sistemos duomenų biobankas“.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
5. BIOETIKOS LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-154 (2019-12-16).
7
6. SANTRUMPOS
CD4+/CD8+/CD57+ – diferenciacijos klasteris (cluster of differentiation) 4+/8+/57+; CDD – divertikulinės ligos klasifikacija (Classification of diverticular disease);
DICA – divertikulų uždegiminių požymių ir komplikacijų įvertinimas (Diverticular Inflammation
and Complication Assessment);
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos; KMI – kūno masės indeksas;
mRNR – matricinė ribonukleorūgštis;
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; TNF-α – naviko nekrozės faktorius alfa.
8
7. SĄVOKOS
Divertikulas – storosios žarnos gleivinės išvarža pro visus storosios žarnos sienelės sluoksnius. Divertikulinė liga – tai simptominė ir kliniškai reikšminga divertikuliozė, kuri gali pasireikšti nekomplikuotos ligos simptomais ar komplikacijomis – kraujavimu iš divertikulų, divertikulitu, segmentiniu kolitu.
Divertikuliozė – divertikulų buvimas storosios žarnos gaubtinėje dalyje.
Divertikulitas – vieno ar kelių divertikulų uždegimas, pasireiškiantis ribotu infiltratu. Etiologija – mokslas apie reiškinių atsiradimo priežastis ir sąlygas.
Kolonoskopija – tai endoskopinis tyrimas, kurį atliekant tiriama storoji žarna ir kai kuriais atvejais plonosios žarnos paskutinė dalis.
Mikrobiota – tai rinkinys bakterijų, virusų, eukariotinių mikroorganizmų, kurie kolonizuoja žmogaus virškinamająjį traktą, gleivines, odą. Didžioji dalis mikrobiotos yra susikaupusi žarnyne.
Patofiziologija – sutrikdytų fiziologinių procesų, kurie sukelia ar kitaip yra susiję su liga ar sužalojimu, tyrimas.
Rizikos veiksnys – tai faktorius, kuris yra susijęs su sveikatos sutrikimu.
Storoji žarna – žmogaus ir stuburinių gyvūnų virškinamojo trakto galinė dalis, kurią sudaro trys dalys: akloji žarna, gaubtinė žarna, tiesioji žarna.
9
8. ĮVADAS
Divertikuliozė yra divertikulų, maišelio pavidalo gleivinės ir pogleivio išvaržų pro raumeninę sienelę, buvimas gaubtinėje storosios žarnos dalyje [1]. Ši būklėpaveikia nuo ketvirtadalio iki trečdalio populiacijos išsivysčiusiose šalyse ir yra dažniausiai nustatoma patologija atliekant planinę kolonoskopiją [2], [3]. Divertikulinė liga gali sukelti tokius simptomus kaip vidurių užkietėjimas, spazmai pilve, pilvo pūtimas ar viduriavimas bei komplikacijas, iš kurių dažniausia – divertikulitas [4]. Tai yra didėjanti našta ne tik pacientams, bet ir sveikatos apsaugos sistemai, kadangi reikalauja vis daugiau išteklių [5]. Nepaisant to, kad divertikuliozė yra plačiai paplitusi, jos etiologija nėra iki galo ištirta [6].
Daugelis faktorių yra siejama su divertikulų susiformavimu bei komplikacijų pasireiškimu. Pradedant nuo nekoreguojamų, tokių kaip amžius, lytis ir genetiniai veiksniai [7], [8]. Atliekami genomo tyrimai, nustatoma su divertikulioze ir jos komplikacijomis susijusių genų [9]. Nepaisant to, plačiai analizuojami bei aprašomi ir koreguojamieji faktoriai, tokie kaip mityba, nutukimas, tuštinimosi įpročiai, kai kurių vaistų vartojimas [8], [10]. Taip pat ieškoma sąsajos tarp
žarnyno mikrobiotos, enterinės nervų sistemos pokyčių, storosios žarnos judrumo sutrikimų ir divertikuliozės [11], [12]. Rizikos veiksniai vis dar išlieka prieštaringi [13], [14], bet svarbu žinoti ir įvertinti storosios žarnos divertikuliozę sukeliančius faktorius, taip būtų lengviau šios būklės išvengti, kontroliuoti paplitimą bei ją įtarti ir diagnozuoti.
Dėl įvairių nuomonių ir duomenų, ši tema reikalauja platesnio ištyrimo. Norint įvertinti su divertikulioze susijusius veiksnius, šiame tyrime jie bus lyginami tarp divertikulioze sergančių ir nesergančių pacientų. Analizuojami lengviausiai įvertinami ar koreguojami galimai susiję veiksniai - amžius, lytis, KMI, darbo pobūdis, išsilavinimas, mitybos bei tuštinimosi įpročiai. Taigi tyrimo tikslas – išanalizuoti storosios žarnos divertikuliozės rizikos veiksnius tarp kontrolinės ir sergančiųjų grupių.
10
9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas - Išanalizuoti storosios žarnos divertikuliozės rizikos veiksnius. Uždaviniai
1. Įvertinti sąsają tarp bendrųjų rizikos veiksnių, t.y. amžiaus, lyties, KMI, išsilavinimo, darbo pobūdžio, rūkymo bei NVNU vartojimo, ir storosios žarnos divertikuliozės.
2. Įvertinti sąsają tarp mitybos faktorių, tokių kaip mėsos, žuvies, skysčių suvartojimas, valgymų skaičius per parą, ir divertikuliozės.
3. Įvertinti ryšį tarp su tuštinimusi susijusių veiksnių – tuštinimosi dažnio, trukmės, pojūčių tuštinantis, tuštinimosi naktį – ir divertikuliozės.
11
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Su divertikulioze susijusios sąvokos ir klasifikacijos
Remiantis Pasauline Gastroenterologijos Organizacija, storosios žarnos divertikuliozė apibrėžiama kaip divertikulų – gleivinės ir pogleivio išsiveržimų pro raumeninę sienelę – buvimas gaubtinėje žarnos dalyje[15]. Divertikulai formuojasi silpniausiose sienelės vietose, kur kraujagyslės kerta sienelę [16]. Tačiau kairėje gaubtinės žarnos pusėje išsiveržimai įvyksta ne per visus sienelės sluoksnius, todėl tiksliau būtų apibūdinami kaip pseudodivertikulai, o tikrieji divertikulai būdingi dešiniąjai gaubtinės žarnos pusei, vis dėlto visi dariniai įprastai vadinami divertikulais [17].
Divertikulinė liga – tai simptominė ir kliniškai reikšminga divertikuliozė, kuri gali pasireikšti nekomplikuotos ligos simptomais ar komplikacijomis – kraujavimu iš divertikulų, divertikulitu, segmentiniu kolitu [18]. Divertikulitas siejamas su uždegiminiu procesu, kuris dažniausiai prasideda pačiame divertikule įvykus okliuzijai koprolitais ar mikroperforacijai, rečiau - ties divertikulo kaklu dėl išemijos ar mechaninės traumos [19]. Uždegimas dėl mikroperforacijų gali išplisti į aplink divertikulą esančius audinius, apimti visą storosios žarnos sienelę ir lemti fistulės, perforacijos, absceso, striktūros ar peritonito išsivystymą [17].
Divertikuliozė bei jos komplikacijos klasifikuojamos remiantis klinika, diagnostikos ar gydymo metodais, tačiau vienos klasifikacijos, kuri būtų sutartinai priimta, iki šiol nėra. Hansen/Stock klasifikacija apima besimptomę, simptominę divertikuliozę bei įvairaus sunkumo divertikulitą, bet nėra labai plačiai naudojama [20]. Mažiau paplitusias klasifikacijas siūlė ir kiti autoriai, pavyzdžiui, Trusi su kolegomis [21]. Divertikulinės ligos klasifikacija (CDD), sukurta pastarajame dešimtmetyje Vokietijos Gastroenterologų sąjungos, detalizuoja visas divertikuliozės formas ir komplikacijas: nuo asimptominės divertikuliozės (0 tipas) iki divertikulito ir jo komplikacijų (2 tipas) bei kraujavimo (3 tipas) [19]. Pagal endoskopinius duomenis nustatomas DICA balas naudojamas numatyti divertikulito ar jo pasikartojimo riziką divertikulioze sergantiems [22]. Ūmiam diverkitulitui plačiai naudojama modifikuota ar įprasta Hinchey klasifikacija [23]. Dėl tokios klasifikacijų įvairovės su divertikulioze susijusios sąvokos kintančios bei kai kurių autorių vartojamos skirtingai, tačiau labiausiai paplitusiomis išlieka divertikuliozė kaip asimptominė forma ar kaip bendra sąvoka divertikulų buvimui apibūdinti bei divertikulinė liga, pasireiškianti simptomais ar komplikacijomis [18].
12
10.2 Skirtumai tarp populiacijų ir paplitimas
Storosios žarnos divertikuliozės dažnį sunku nustatyti, kadangi dažnai jokie simptomai nepasireiškia. Kliniškai reikšminga ligos forma būna apie 20% pacientų [24], komplikacijos – apie 4-15% atvejų [16], [25], [26]. Tačiau ši problema vis dažnesnė, ypač išsivysčiusiose šalyse (pavyzdžiui, JAV, Europoje, Australijoje). Dar 1920 – 1940 m. divertikuliozė buvo nustatoma apie 2-10% Vakarų šalių populiacijos [27], o XXI amžiuje divertikulų randama apie 40-62% vyresnio amžiaus Vakarų šalių populiacijos bei 13-28,5% Azijos šalių gyventojų [28]–[30]. Europos šalyse paplitimas įvairus – nuo 21,7% Lenkijoje iki 47% Jungtinėje Karalystėje ir 51,6% Italijoje [31]–[33], apie paplitimą Lietuvoje duomenų nepavyko rasti. Tai nėra dažna būklė Arabų šalyse, pavyzdžiui, Saudo Arabijoje - 7,5% [34]. Divertikuliozė daug retesnė nepasiturinčiose šalyse, ypač Afrikos valstybėse, kur dažnis siekia vos 0,5%, kai kuriais duomenimis pasireiškimas didesnis, pavyzdžiui, Kenijoje 6,6% [35]. Tokius skirtumus iš dalies gali lemti mažas tiriamųjų kiekis, bloga sveikatos sistema bei trumpa gyvenimo trukmė, tačiau tikėtina, kad pagrindinė priežastis išlieka gyvenimo būdo veiksniai [35].
Stebimi ne tik divertikuliozės pasireiškimo dažnio, bet ir lokalizacijos skirtumai tarp populiacijų. Azijos valstybėse apie 75% divertikulų pacientams iki 50 metų nustatoma dešinėje storosios žarnos pusėje, o pasiekus 70 metų kairės pusės divertikulų daugėja iki 60% [36]. Vakarų šalyse nepriklausomai nuo amžiaus vyrauja kairės pusės divertikulai [28]. Toks pasiskirstymas taip pat vadinamas Rytų-Vakarų parodoksu [28].
10.3 Divertikuliozės etiologija
Patologiniai mechanizmai, lemiantys divertikulų susiformavimą nėra aiškūs. Divertikuliozė siejama su įvairių elementų sąveika. Vystantis šiai būklei sąveikauja genetiniai, struktūriniai enterinės nervų sistemos bei žarnų judrumo pokyčiai, lytis, amžius, mikrobiota, gyvenimo būdo ir kiti veiksniai [18], [37].
10.3.1 Paveldimumas ir genetika
13 divertikuliozė, vis dažniau nurodoma, kad genetinė informacija svarbi ir kairės pusės divertikuliozei bei komplikacijų išsivystymui [35]. Danijoje atliktame dvynių tyrime buvo nustatyta, kad tarp dvynių divertikuliozės tikimybė buvo iki 3 kartų didesnė nei bendroje populiacijoje ir didesnė tarp monozigotinių nei dizigotinių dvynių [24]. Švedijoje gauti panašūs rezultatai – divertikuliozės tikimybė tarp monozigotinių dvynių buvo 7 kartus didesnė, o tarp dizigotinių – 3 [7]. Remiantis šiomis publikacijomis, genetinis indėlis divertikuliozei yra apie 40-50% [7], [24]. Tyrimuose tarp populiacijų nustatomi skirtumai nepaisant to, kad žmonės įgyja naujus įpročius. Nyderlanduose atliktame tyrime migrantams iš Turkijos divertikuliozės dažnis buvo 7,5%, o vietiniams olandams – 50% [38].
Yra žinoma, kad kai kurios retos ligos, pavyzdžiui, autosominė dominantinė policistinė inkstų liga, ar sindromai, tokie kaip Coffin-Lowry, William-Beuren sukelia divertikuliozę [39], tačiau tiriant genomą ir bendroje populiacijoje nustatomas ryšys tarp genetinės medžiagos bei divertikuliozės išsivystymo. Korėjoje nustatyta, kad pokyčiai WNT4, RHOU ir OAS1/3 genuose gali būti siejami su dešinės pusės divertikulioze [40]. Lietuvoje bei Vokietijoje, kur daug dažnesni kairės pusės divertikulai, atliktame tyrime rastas ryšys tarp COL3A1 geno bei divertikuliozės baltosios rasės vyrams [41]. Taip pat Danijos ir Islandijos duomenimis pokyčiai ARHGAP15, COLQ genuose siejami su divertikulioze [42]. Neseniai Jungtinėje Karalystėje didelės apimties genomo tyrime net 48 genų lokusai susieti su divertikuliozės patogeneze [9]. Taigi genetinė predispozicija yra reikšminga divertikuliozės išsivystymui.
10.3.2 Amžius
Divertikuliozė dažniausiai nustatoma vyresniems pacientams. Atliekant planinę kolonoskopiją 50-59 m. amžiaus grupėje divertikulų nustatyta 32,6%, o vyresnių nei 80 metų grupėje 71,4% [3]. Tačiau vis dažniau divertikulai formuojasi jauniems pacientams. Japonijoje divertikuliozės paplitimas 1990-2000 m. buvo 13%, o 2001-2010 – 23,9% ir šiame dešimtmetyje atvejų padaugėjo visose amžiaus grupėse [29]. D. A. Etzioni su kolegomis nustatė, kad per septynerius metus 18-44 amžiaus grupėje paplitimas padidėjo 9,6%, o kitose amžiaus grupėse padidėjimas stebėtas mažesnis arba jo visai nebuvo [43]. Divertikuliozė, įprastai siejama su vyresniu amžiumi, vis dažniau nustatoma ne tik šioje amžiaus grupėje, bet ir jauniems asmenims.
14 10.3.3 Lytis
Duomenys apie lytį kaip rizikos veiksnį divertikuliozei nėra pastovūs. Kinijoje atliktame tyrime 7,24% vyrų bei 2,99% moterų nustatyta divertikulų, nors šioje šalyje apskritai divertikuliozė gana reta [44]. Tiriant Korėjos gyventojus, iš pacientų, kuriems nustatyta divertikuliozė, net 76,3% buvo vyrai [14]. Peery ir kitų atliktoje 271181 kolonoskopijų analizėje divertikuliozė buvo mažiau paplitusi tarp moterų visose amžiaus grupėse, nors ryšio stiprumas mažėjo su amžiumi [45]. Kai kuriuose tyrimuose vyrų bei moterų santykis panašus ar sergančių moterų kiek daugiau nei vyrų [30], [46]. Taigi divertikuliozė dažniau nustatoma vyrams, bet ši sąsaja randama ne visada.
10.3.4 Storosios žarnos judrumas ir neuroraumeniniai pokyčiai
Enterinė nervų sistema reaguliuoja ritmiškus žarnų judesius, o jos pažaida susijusi su nekoordinuotais peristaltiniais judesiais [47]. Storosios žarnos segmentams, kurie yra pažeisti divertikuliozės, būdingas sutrikęs motorinis storosios žarnos atsakas į maistą bei padidėjęs kontraktiliškumas [48]. Divertikulioze sergantiems pacientams stebima hipogangliozė Meisnerio ir Auerbacho rezginiuose [49]. Bassotti su kolegomis rado intersticinių Cajal ląstelių bei glijos ląstelių kiekio sumažėjimą ir jų struktūros pokyčius žarnos sienelėje [11]. LSMU atliktame tyrime nustatyta, kad sergantiems komplikuota divertikulioze histologiniai pokyčiai išreikšti labiau nei tiems, kurių ligos eiga besimptomė [50]. Divertikulioze sergantiems mažėja 4 tipo seratonino receptorių kiekis žiedinių raumenų sluoksnyje bei mienteriniame storosios žarnos rezginyje taip pat yra didelė natrio oksido sintazės raiška ir padidėjęs natrio oksido išskyrimas, tai gali būti susiję su storosios žarnos motoriniais sutrikimais [51], [52]. Be histologinių ir biocheminių pakitimų žarnos sienelėje, genomo tyrimuose su divertikuliozės patogeneze susieti įvairūs genų lokusai, iš kurių dalis dalyvauja žarnų neuroraumeninėje funkcijoje [40]. Įvairiais lygmenimis reguliuojama neuroraumeninė žarnos funkcija yra susijusi su divertikulioze.
10.3.5 Žarnyno mikrobiota ir imuninis atsakas
Žarnyno mikrobiota bei disbiozė yra siejama su įvairiomis ligomis, tarp jų ir virškinamojo trakto, vis dažniau kalbama apie poveikį vietiniam ir sisteminiam uždegiminiam atsakui
15 [53], [54]. Trusi ir kolegų atliktame tyrime divertikulioze sergantiems pacientams bakterijų kiekio skirtumo lyginant su sveikaisiais nestebėta [12]. Kituose tyrimuose kai kurių bakterijų santykinis kiekio padidėjimas siejamas su divertikulioze, pavyzdžiui, Akkermansia muciniphila ar Roseburia
hominis [12], [55]. Simptominė divertikuliozė koreliuoja su mikrobiotos ypatybėmis: dažnesnis pilvo
pūtimas pasireiškia tiems, kurių žarnyne daugiau Ruminococcus ar mažiau Roseburia rūšies bakterijų [56]. Nors kai kuriuose tyrimuose nustatoma divertikulioze sergantiems labiau būdingų bakterijų rūšių, sąsaja tarp mikrobiotos ir divertikuliozės nėra ryški, o kartais jos visai nerandama [57], todėl ši sritis reikalauja detalesnės analizės.
Mikrobiota yra vienas iš veiksnių susijusių su organizmo uždegiminiu atsaku, tačiau bendras imuninio atsako poveikis divertikuliozei nėra pakankamai aiškus [58]. Peery ir kiti, atlikę gleivinės biopsijos analizę, nenustatė ryšio tarp divertikuliozės mRNR, TNF-α ar CD4+, CD8+, CD57+ ląstelių [59]. Neseniai atliktame tyrime C reaktyviojo baltymo koncentracija nesiskyrė tarp sergančiųjų ir kontrolinės grupės ir histopatologiškai nenustatyta uždegiminių pakitimų, išskyrus kiek labiau išreikštas limfinio audinio sankaupas aklosios žarnos srityje sergantiesiems [60].Daugiausia įrodymų, jog uždegiminiai pokyčiai būdingi esant divertikulitui, kuris yra ūmios uždegiminės eigos [13]. Taigi imuninio atsako poveikis divertikuliozės patogenezei nėra aiškus, tačiau uždegiminių pokyčių daugėja vystantis komplikacijoms.
10.3.6 Kūno svoris ir fizinis aktyvumas
Išsivysčiusiose šalyse daugėja antsvorį turinčių bei nutukusių žmonių, tai kai kuriuose tyrimuose siejama su divertikulioze [39]. Anot Mashayeki ir kolegų, rizika divertikuliozei 25,0-29,9 kg/m2 KMI grupėje buvo 3,02 kartų, o KMI ≥ 30,0 kg/m2 4,43 kartų didesnė nei normalaus KMI pacientams [61]. Nutukimas ne visada nustatomas kaip rizikos veiksnys [62]. Vis dėlto Wijarnpreecha ir kitų atliktoje meta-analizėje nutukusiems divertikuliozės rizika buvo didesnė 1,41 karto [63]. Nutukimo poveikis divertikulų išsivystymui aiškinamas pakitusia mikroflora bei padidėjusiu metano kiekiu žarnyne [64], taip pat manoma, kad visceraliniai riebalai didina intraabdominalinį slėgį bei skatina divertikulų susiformavimą [63]. Viršsvorį turintys asmenys labiau linkę mažiau laiko skirti fiziniam aktyvumui. Hjorn ir kolegų studijoje nustatyta, jog nepriklausomai nuo kitų veiksnių, mažas fizinis aktyvumas (≤30 min./d.) 42% didino divertikuliozės riziką lyginant su daugiau laiko sportui skiriančiais [65]. Tačiau ši sąsaja nepastovi ir kituose tyrimuose jos nenustatoma [66]. Didelio intensyvumo fizinė veikla mažina divertikulito bei kraujavimo iš
16 divertikulų dažnį [67]. Vadinasi, antsvoris, nutukimas ir mažas fizinis aktyvumas gali būti susijęs su divertikulioze.
10.3.7 Skaidulinės medžiagos
Skaidulinės medžiagos svarbios žarnyno motorikai, mikrobiotai, reguliaraus tuštinimosi palaikymui ir daugeliui kitų žarnyno funkcijų, o mažas šių medžiagų kiekis siejamas su nutukimu, padidėjusia rizika įvairioms virškinamojo trakto ligoms [68]. Divertikuliozė taip pat ilgą laiką buvo asocijuojama su nepakankamu maistinės ląstelienos kiekiu mityboje [69]. EPIC-Oxford atliktame kohortiniame tyrime nustatytas atvirkštinis dozės-atsako santykis: dalyviai, vartojantys didžiausią kiekį skaidulų, turėjo 42% mažesnę riziką divertikuliozei lyginant su mažiausiai jų suvartojančiais dalyviais [70]. Crowe ir kiti didelės apimties perspektyviame tyrime nustatė, kad dieta, turinti daug skaidulų, yra susijusi su mažesne hospitalizacijos, komplikacijų ir mirties rizika dėl divertikuliozės [71]. Vis dėlto yra tyrimų, kuriuose šio ryšio nenustatoma [72]. Gaunama ir tokių rezultatų, kad tarp asmenų, suvartojančių daugiau ląstelienos, divertikuliozė yra labiau paplitusi [73]. Taigi duomenys apie maistinės ląstelienos sąsają su divertikulioze yra nepastovūs, tačiau tikėtina, jog didesnis šių medžiagų kiekis mityboje turi teigiamą poveikį ir mažina divertikuliozės riziką.
10.3.8 Vegetarizmas, veganizmas bei visavalgė dieta
Vegetarinė bei veganinė dieta dažnai lemia visapusiškai sveikesnį maisto pasirinkimą, mažesnį KMI bei retesnes lėtines ligas lyginant su visavalgių dieta [74]–[76]. Crowe ir kiti kohortiniame tyrime nustatė 31% mažesnę divertikuliozės riziką vegetarams lyginant su visavalgiais, be to, jiems rečiau pasireiškė komplikacijos, buvo mažesnė hospitalizacijos bei mirties rizika dėl divertikuliozės [70]. Raudonos mėsos, ypač perdirbtos, vartojimas dažniausiai siejamas su gastrointestinalinių ligų rizikos padidėjimu, tačiau aiškaus ryšio tarp šių produktų ir divertikulų susiformavimo nerasta [73]. Didesnę komplikacijų riziką raudoną mėsą vartojantiems perspektyvioje studijoje nustatė Cao su kolegomis – daugiausiai jos vartojantis penktadalis turėjo 1,58 kartų didesnę divertikulito riziką nei mažiausiai vartojantis penktadalis, o paukštienos ir žuvies vartojimas divertikulito rizikos nedidino [77]. Atskirų produktų riziką divertikuliozei sunku įrodyti, bet vegetarinė dieta mažina divertikuliozės ir jos komplikacijų riziką [78].
17 10.3.9 Žalingi įpročiai
Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos pranešimu apie neužkrečiamąsias ligas, didelė dalis jų galėtų būti išvengta sumažinus vartojamo alkoholio bei tabako kiekį [79]. Nustatomas rūkymo poveikis ir divertikuliozės vystymuisi. Palyginus nerūkančius su rūkančiais <15 cigarečių ir >15 cigarečių per dieną, pastarieji turėjo 34% ir 86% atitinkamai didesnę riziką divertikulų susiformavimui [70]. Išanalizavus daugelio studijų rezultatus meta-analizėje taip pat buvo nustatyta reikšmingai didesnė divertikuliozės rizika rūkantiems – bendras rizikos koeficientas 1,46, nežymiai didesnė rizika buvo ir rūkiusiems praeityje [80]. Alkoholis kaip vienas iš rizikos veiksnių įvardinamas kai kuriuose tyrimuose [36], [81], [82], vis dėlto meta-analizėje alkoholio vartojimas nebuvo susijęs su divertikulioze [83]. Taigi rūkymas yra rizikos veiksnys divertikuliozei, o alkoholio poveikis nėra pakankamai aiškus.
10.3.10 Vaistai
Atskirų vaistų vartojimo poveikio divertikulų susifomavimui kol kas nerasta, tačiau plačiai aprašoma sąsaja su divertikuliozės komplikacijomis [8]. Nustatyta, kad nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas yra nepriklausomas lemiantis veiksnys divertikulitui [84], kraujavimui iš divertikulų [85]. Yuhara ir kiti susistemino duomenis ir atliko meta-analizę, kur taip pat nustatytas ryšys tarp NVNU bei kraujavimo iš divertikulų [86]. Opioidų vartojimas didino divertikulų perforacijos riziką dvigubai, o kortikosteroidų – trigubai [87]. NVNU, opioidai ir kortikosteroidai gali didinti divertikuliozės komplikacijų riziką.
10.3.11 Tuštinimosi įpročiai
Nors kurį laiką buvo galvojama, kad vidurių užkietėjimas sąlygoja divertikuliozę, Peery ir kitų atliktame tyrime ryšio tarp konstipacijos bei divertikuliozės nebuvo nustatyta, priešingai, dažniau besituštinantys (>7 k./sav.) turėjo nuo 1,34 iki 1,7 kartų didesnę riziką (susijusią su didėjančiu dažniu) divertikulams [73]. Pacientai su storosios žarnos divertikulioze yra dažniau linkę nurodyti tokius simptomus kaip skystos išmatos, gleivių priemaiša išmatose, staigus noras tuštintis, didesnį
18 tuštinimosi dažnį lyginant su sveikais ar kitų gastrointestinalinių sutrikimų turinčiais pacientais [46]. Kiti tyrimai taip pat patvirtina, kad vidurių užkietėjimas nedidina divertikuliozės rizikos [88], nenustatyta ryšio tarp sunkumo pasituštinti ar nepilno pasituštinimo jausmo bei divertikuliozės [72]. Lėtinis pilvo skausmas, remiantis Peery ir kitų atliktu tyrimu, nėra susijęs su dažnesne divertikuliozės diagnoze [89].
11.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1 Tyrimo planavimas, tyrimo objektas, tiriamųjų atranka (populiacija,
imtis)
Planuojant tyrimą atlikta literatūros analizė, išsiaiškinti jau publikuota informacija. Tyrimui vykdyti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-154). Duomenys gauti iš LSMU Virškinimo sistemos tyrimų instituto, kur rinkti projektui „Virškinimo sistemos ligų tiriamosios medžiagos biobankas“. Projektui vykdyti buvo gautas Kauno regiono biomedicininių tyrimų etikos komisijos leidimas (Nr. BE-2-10).
Į duomenų biobanką atsitiktine tvarka nuo 2015 metų iki 2017 metų buvo įtraukiami 20-95 metų asmenys, kuriems atlikta kolonoskopija. Pacientams kolonoskopijos tyrimas buvo daromas dėl įvairių indikacijų (pilvo skausmas, kraujavimas iš virškinamojo trakto, polipektomija, profilaktinė patikra, kontrolė). Iš viso pacientų buvo 844. Šiame darbe analizuojami pacientų apklausų, kurios buvo į biobanką įtraukiamų pacientų ištyrimo dalis, bei jų kolonoskopijos duomenys. Anketose vertinami antropometriniai duomenys (ūgis, svoris), vartoti vaistai, gretutinės ligos, išsilavinimas, kasdieniai įpročiai (mityba, žalingi įpročiai, naktinis darbas), su tuštinimusi susiję veiksniai (dažnis, trukmė, skausmas tuštinantis, negalėjimas pasituštinti, nepaisant pastangų, nepilno pasituštinimo jausmas) ir pilvo skausmas. Anketas pacientai pildė asistuojant kvalifikuotam medicinos darbuotojui. Visi pacientai prieš įtraukiant į tiriamosios medžiagos biobanką pasirašė informuoto sutikimo formą.
11.2 Tyrimo metodai
Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal kolonoskopijos duomenis: tie, kuriems nustatyta divertikulų, priskirti sergančiųjų grupei, o tie, kuriems nenustatyta – kontrolinei.
19 Sergančiųjų grupę sudarė 524 žmonės, o kontrolinę grupę – 320. Tarp grupių palyginti galimai susiję su divertikulioze veiksniai: amžius, lytis, KMI, išsilavinimas, darbas naktį, mitybos įpročiai (suvartojamų skysčių kiekis, mėsos ir žuvies patiekalų kiekis, valgymų skaičius per dieną), rūkymas, priešuždegiminių vaistų vartojimas ir tuštinimosi įpročiai (tuštinimosi dažnis ir trukmė, nesugebėjimas pasituštinti nepaisant pastangų, tuštinimasis naktį, nepilno pasituštinimo jausmas) bei pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis.
11.3 Statistinė duomenų analizė
Duomenys susisteminti Microsoft Office Excel programoje. Skaičiavimams atlikti buvo naudojama IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 26 versija. Siekiant įvertinti požymių pasiskirstymą imtyse naudota aprašomoji duomenų statistika. Kokybinių požymių analizei taikytas neparametrinis χ2 požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus. Kiekybinių
požymių reikšmių vidurkiai lyginti naudojant Stjudento t-testą nepriklausomoms imtims. Daugiaveiksnė logistinė regresinė analizė naudota siekiant įvertinti nepriklausomą įvairių veiksnių ryšį su liga (divertikulioze ar divertikulitu), apskaičiuotas šansų santykis (ŠS) ir 95% pasikliautinis intervalas. Į daugiaveiksnės analizės modelius įtraukti veiksniai, kurie buvo statistiškai reikšmingai susiję su divertikulioze pagal χ2 požymių nepriklausomumo kriterijų ar Stjudento t-testą arba buvo
reikšmingi demografiniai kintamieji. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo mažiau už 0,05 (p<0,05).
12.
REZULTATAI
12.1 Lyties ir amžiaus sąsaja su divertikulioze
Moterų abiejose grupėse absoliučiais skaičiais buvo daugiau nei vyrų: kontrolinėje – 194 (60,4%), o divertikulioze sergančiųjų - 292 (55,7%). Tačiau palyginus pagal lytį pacientai grupėse pasiskirstė vienodai – statistiškai reikšmingo skirtumo tarp jų nebuvo (p>0,05). (1 lentelė) Vis dėlto atlikus daugiaveiksnę analizę ir įvertinus kitų galimų veiksnių poveikį, nustatyta, kad moterų ligos galimybė buvo 32% mažesnė nei vyrų (ŠS 0,68; 95% PI 0,50-0,97; p<0,05). (5 lentelė)
20 Nesergantys divertikulioze pacientai buvo jaunesni lyginant su sergančiųjų grupe (p<0,05). Vidutinis amžius kontrolinėje grupėje – 56,18±9,41, sergančiųjų – 67,1±14,28. (1 lentelė) Kiekvieni amžiaus metai didino divertikuliozės galimybę 8% (ŠS 1,08; 95% PI 1,07-1,10; p<0,05) koregavus galimus kitus veiksnius (pavyzdžiui, lytį, KMI). (5 lentelė)
1 lentelė. Kontrolinė bei sergančiųjų divertikulioze grupės pagal lytį ir amžių
12.2 Socialiniai veiksniai
Išsilavinimas buvo statistiškai reikšmingai susijęs su divertikulioze: žemesnis išsilavinimas buvo labiau būdingas divertikulioze sergantiems (p<0,05). Pradinį ar vidurinį išsilavinimą buvo įgyję 152 (29,1%) sergantieji ir 71 (22,3%) kontrolinės grupės asmuo. Profesinį išsilavinimą – 177 (33,8%) sergančiųjų grupėje ir 99 (31,0%) kontrolinėje, aukštajį – 194 (37,1%) ir 149 (46,7%) atitinkamai. (2 lentelė) Tačiau įvertinus kitus poveikį divertikuliozei galinčius turėti faktorius, išsilavinimas nebuvo reikšmingai susijęs (p>0,05). (5 lentelė)
Naktinį darbą dirbančių pacientų buvo mažai - 3,4% sergančiųjų divertikulioze grupėje ir 11,3% kontrolinėje. Statistiškai reikšmingai daugiau jų buvo divertikuliozės grupėje (p<0,05). (2 lentelė) Bet atlikus daugiaveiksnę analizę naktinis darbas nedidino divertikuliozės šansų (p>0,05). (5 lentelė)
2 lentelė. Išsilavinimas ir naktinis darbas divertikuliozės bei kontrolinėje grupėse
Veiksnys Divertikuliozė Kontrolinė χ2, p
Išsilavinimas Pradinis/Vidurinis 152 (29,1) 71 (22,3)
0,015 Profesinis 177 (33,8) 99 (31,0)
Kontrolinė gr. Divertikulioze sergančių gr.
χ2, p
N % N %
Lytis Vyrai 126 39,4 232 44,3
0,162
Moterys 194 60,6 292 55,7
Vidurkis SN Vidurkis SN t-testas, p Amžius (m.) 56,18 9,41 67,1 14,28 <0,0001
21 Aukštasis 194 (37,1) 149 (46,7)
Naktinis darbas Taip 18 (3,4) 36 (11,3)
<0,0001 Ne 505 (96,6) 284 (88,8)
12.3 Antsvoris ir nutukimas
Kūno masės indeksas kontrolinėje grupėje mažesnis nei sergančiųjų grupėje (p<0,05). Kontrolinėje KMI – 27,48±4,82 kg/m2, sergančiųjų 29,35±5,26 kg/m2. Antsvorį turinčių pacientų
buvo 42,9% divertikulioze sergančiųjų grupėje ir 39% kontrolinėje grupėje, nutukusių – 39,5% ir 31,7% atitinkamai, likusių KMI buvo ≤24,99 kg/m2. (1 grafikas) Įvertinus kitus galimai su
divertikulioze susijusius veiksnius, nustatyta, jog antsvorį turintys pacientai turėjo 75% (ŠS 1,75; 95% PI 1,14-2,64; p<0,05), o nutukusieji 77% (ŠS 1,77; 95% PI 1,15-2,70; p<0,05) didesnę ligos galimybę nei normalaus kūno svorio pacientai. (5 lentelė)
12.4 Priešuždegiminiai vaistai
Priešuždegiminių vaistų vartojimas nebuvo reikšmingai didesnis divertikulioze sergančiųjų grupėje (p>0,05). Dažnai juos vartojo 11,8% turinčių divertikulų pacientų ir 12,2% tų,
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Normalus kūno svoris Antsvoris Nutukimas Asme nų da li s, % KMI klasė
1 grafikas. Sergančiųjų ir kontrolinės grupės pasiskirstymas pagal KMI klases
22 kuriems divertikulų nenustatyta, retai vartojo 30,3% ir 32,2% atitinkamai. Likusieji priešuždegiminių vaistų nevartojo (57,8% sergančiųjų, 55,4% nesergančių divertikulioze). (3 lentelė)
12.5 Rūkymas
Sergantys divertikulioze ir kontrolinės grupės pacientai nesiskyrė pagal rūkymo įpročius (p>0,05). Sergančiųjų rūkė 27,9%, nesergančių divertikulioze - 31,6%. (3 lentelė).
3 lentelė. Priešuždegiminių vaistų vartojimas ir rūkymas divertikuliozės bei kontrolinėje grupėse
Veiksnys Divertikuliozė Kontrolinė χ2, p
Priešuždegiminiai vaistai Niekada 303 (57,8) 178 (55,4) 0,82 Retai 159 (30,3) 103 (32,2) Dažnai 62 (11,8) 39 (12,2) Rūkymas Taip 146 (27,9) 101 (31,6) 0,26 Ne 377 (72,1) 219 (68,4)
12.6 Mitybos įpročiai
Mėsos bei žuvies patiekalų skaičius nesiskyrė tarp tirtų grupių (p>0,05). Vegetarų buvo 9 iš visų tiriamųjų, todėl vertintas mėsos bei žuvies patiekalų skaičius. Daugiausiai sergančiųjų ir kontrolinės grupės asmenų vartojo mėsą kasdien – 54,9% ir 54,7% pacientų atitinkamai, šiek tiek rečiau (3-4 k./sav.) – 37,1% ir 35,6%, o 2 k./sav. ar mažiau – 8,0% ir 9,7% atitinkamai. Žuvies patiekalus visi tiriamieji rinkosi rečiau nei mėsos patiekalus: daugiausia asmenų abiejose grupėse žuvį valgė 1-2k./sav. – sergančiųjų grupėje 236 (45,3%), kontrolinėje 157 (49,1%). (4 lentelė)
Skysčių kiekis nesiskyrė tarp grupių (p>0,05). Abiejose asmenys dažniausiai suvartojo 1-2 litrus per dieną. Tokį kiekį rinkosi 50,3% pacientų divertikulioze sergančių grupėje ir 48,1% kontrolinėje. Mažiau nei 1 litrą per dieną suvartojo 17,2%, 13,1% atitinkamai, o daugiau nei 2 litrus per dieną 32,5% sergančiųjų ir 38,8% kontrolinės grupės pacientų. (4 lentelė)
Divertikulioze sergantys statistiškai reikšmingai valgė dažniau nei nesergantys (<0,05). Mažiau nei 3 kartus sergančiųjų grupėje valgė 20,3%, kontrolinėje - 28,1%, 3 kartus - 46,7% ir 47,5%,
23 o daugiau nei 3 kartus - 33,1% ir 24,4% atitinkamai. (4 lentelė) Vis dėlto įvertinus kitus galimus rizikos veiksnius, dažnesnis valgymas nedidino storosios žarnos divertikuliozės galimybės (p>0,05). (5 lentelė)
4 lentelė. Mitybos įpročiai divertikuliozės bei kontrolinėje grupėse
Veiksnys Divertikuliozė Kontrolinė χ2, p
Patiekalų skaičius per dieną <3k./d. 106 (20,3) 90 (28,1) 0,006 3k./d. 244 (46,7) 152 (47,5) >3k./d. 173 (33,1) 78 (24,4) Skysčių vartojimas <1l 90 (17,2) 42 (13,1) 0,104 1-2l 263 (50,3) 154 (48,1) >2l 170 (32,5) 124 (38,8) Mėsos patiekalų kiekis ≤2k./sav. 42 (8,0) 31 (9,7) 0,688 3-4k./sav. 194 (37,1) 144 (35,6) kasdien 287 (54,9) 175 (54,7) Žuvies patiekalų kiekis <1k./sav. 196 (37,6) 121 (37,8) 0,273 1-2k./sav. 236 (45,3) 157 (49,1) ≥3k./sav. 89 (17,1) 42 (13,1)
5 lentelė. Su divertikulioze susiję rizikos veiksniai
Charakteristikos ŠS 95 proc. PI p
Kūno masės indeksas Normalus 1,00
Antsvoris 1,75 1,14-2,64 0,010 Nutukimas 1,77 1,15-2,70 0,010
Amžius, metai 1,08 1,07-1,10 <0,0001
Lytis Vyrai 1,00
Moterys 0,68 0,50-0,97 0,023
Darbas naktį Taip 1,00
Ne 1,78 0,92-3,44 0,087 Valgymų skaičius <3k./d. 1,00 3k./d. 1,03 0,69-1,53 0,901 >3k./d. 1,33 0,86-2,06 0,207 Išsilavinimas Pradinis/vidurinis 1,00 Profesinis 1,11 0,73-1,7 0,630 Aukštasis 1,16 0,77-1,76 0,471
24
12.7 Su tuštinimusi susiję veiksniai
Tuštinimosi trukmė tarp sergančiųjų divertikulioze ir sveikųjų nesiskyrė (p>0,05). Daugiausia pacientų tuštindavosi trumpiau nei 5 minutes: 394 (75,3%) divertikuliozės grupėje ir 239 (75,5%) kontrolinėje grupėje. Tuštinimosi dažnis taip pat nesiskyrė tarp grupių (p>0,05). Didžiausia dalis visų tirtųjų tuštindavosi 2 ar daugiau kartų per parą: 273 (52,3%) divertikuliozės grupės ir 163 (50,9%) kontrolinės grupės asmenų. Kiti tuštinosi 1-2 kartus per dvi dienas (41,8% ir 40,6% atitinkamai), o likusieji 2 kartus ar mažiau per savaitę. (6 lentelė)
Su divertikulioze nebuvo susijęs ir nesugebėjimas pasituštinti, nepaisant pastangų (p>0,05). Didžioji dalis asmenų tokių sunkumų neturėjo – 372 (71,1%) sergančiųjų divertikulioze bei 232 (73,0%) divertikulioze nesergančių. Tuštinimasis naktį vargino 18 (3,4%) divertikulioze sergančių pacientų bei 12 (3,8%) kontrolinės grupės pacientų ir nebuvo reikšmingai susijęs su divertikulioze (p>0,05). (6 lentelė)
Nepilno pasituštinimo jausmas buvo statistiškai reikšmingai susijęs su divertikulioze – šioje grupėje pasireiškė dažniau nei kontrolinėje (p<0,05). Dažnai šį jausmą divertikuliozės grupėje jautė 11,9% pacientų, kartais – 16,1%, retai – 19,5%, o likusieji – niekada. Kontrolinėje grupėje dažnai nepilno pasituštinimo jausmą jautė 6,6% pacientų, kartais – 11,3%, retai – 11,6%, o likę – niekada. (6 lentelė) Įvertinus kitų veiksnių poveikį divertikuliozei, nepilno pasituštinimo jausmas buvo susijęs su dažnesne divertikuliozės diagnoze. Nepilno pasituštinimo jausmas, jaučiamas retai didino ligos šansus 2,07 (ŠS 2,07; 95% PI 1,3-3,28; p<0,05) karto, kartais - 1,73 (ŠS 1,73; 95% PI 1,73-1,08; p<0,05) karto, dažnai – 2,51 (ŠS 2,51; 95% PI 1,39-4,5; p<0,05) karto. (7 lentelė)
6 lentelė. Tuštinimosi įpročiai tarp kontrolinės ir sergančių grupės, (n, %)
Simptomai Divertikuliozė Kontrolinė χ2, p
Tuštinimosi dažnis ≤2k./sav. 31 (5,9) 27 (8,4)
0,38 1k./1-2d. 218 (41,8) 130 (40,6)
≥2k./d. 273 (52,3) 163 (50,9) Tuštinimosi trukmė <5min 394 (75,3) 239 (75,2)
0,64 5-10min 92 (17,6) 61 (19,2) >10min 37 (7,1) 18 (5,7) Niekada 372 (71,1) 232 (73,0) 0,65 1-3k./sav. 107 (20,5) 57 (17,9)
25 Nesugebėjimas pasituštinti nepaisant pastangų >3k./sav. 44 (8,4) 73 (9,1) Nepilno pasituštinimo jausmas Niekada 275 (52,6) 225 (70,5) <0,0001 Retai 102 (19,5) 37 (11,6) Kartais 84 (16,1) 36 (11,3) Dažnai 62 (11,9) 21 (6,6) Tuštinimasis naktį Taip 18 (3,4) 12 (3,8)
0,81 Ne 505 (96,6) 308 (96,2)
7 lentelė. Nepilno pasituštinimo jausmas ir divertikuliozės galimybė
Charakteristikos ŠS 95 proc. PI p Nepilno pasituštinimo jausmas Niekada 1,00 Retai 2,07 1,3-3,28 0,002 Kartais 1,73 1,73-1,08 0,023 Dažnai 2,51 1,39-4,5 0,002 Amžius, metai 1,08 1,07-1,10 <0,0001
12.8 Pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis
Skausmas tuštinantis nebuvo statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp storosios žarnos divertikulioze sergančiųjų (p>0,05). Sergančiųjų grupėje jis nepasireiškė niekada 61,1%, o kontrolinėje – 65,5% pacientų. (8 lentelė)
Su tuštinimusi nesusijęs pilvo skausmas nebuvo labiau išreikštas pacientams, kuriems rasta divertikulų. Palyginus grupes, tokio pobūdžio skausmus abiejose pacientai jautė vienodai dažnai (p>0,05). Niekada skausmo nejautė 31,9% divertikulioze sergančiųjų, retai jautė 18,4%, kartais – 28,9%, dažnai – 20,8%. Kontrolinėje grupėje skausmas niekada nepasireiškė 65,5%, retai pasireiškė 8,8%, kartais – 17,2%, dažnai – 8,5%. (8 lentelė)
8 lentelė. Pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis tarp kontrolinės ir sergančių grupės, (n, %)
Simptomai Divertikuliozė Kontrolinė χ2, p Skausmas tuštinantis Niekada 319 (61,1) 209 (65,5) 0,21
26 Retai 70 (13,4) 28 (8,8)
Kartais 94 (18) 55 (17,2) Dažnai 39 (7,5) 27 (8,5) Pilvo skausmas Niekada 167 (31,9) 116 (36,4)
0,23 Retai 96 (18,4) 44 (13,8)
Kartais 151 (28,9) 85 (26,6) Dažnai 109 (20,8) 74 (23,2)
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Su storosios žarnos divertikulioze statistiškai reikšmingai buvo susiję pacientų lytis, amžius ir kūno masės indeksas. Atlikus daugiaveiksnę analizę nustatyta, kad moterų ligos galimybė buvo 32% mažesnė nei vyrų. Nors kai kuriuose tyrimuose ši sąsaja nestebima, tačiau daugelyje aprašoma, kad vyrai divertikulioze serga dažniau nei moterys [14], [45], [46]. Peery su kolegomis didelės apimties tyrime nustatė, kad 40-49 metų amžiaus grupės moterys turėjo 29% mažesnę ligos galimybę lyginant su tokio paties amžiaus vyrais, bet šis ryšys silpnėjo pacientams senstant [45]. Amžius yra plačiai žinomas rizikos veiksnys divertikuliozei, nors ir daugėja sergančių jauno amžiaus pacientų [90]. Vyresnis amžius ir šiuo atveju nustatytas kaip susijęs faktorius: kiekvieni amžiaus metai didino divertikuliozės galimybę 8%. Taip pat nustatyta, kad antsvoris ligos šansus didino 75%, o nutukimas 77% lyginant su normalaus svorio asmeninis. Per didelis kūno svoris ir KMI daugeliu atvejų aprašomas kaip rizikos veiksnys [61], susisteminę duomenis ir atlikę meta-analizę Wijarnpreecha ir kiti nustatė, kad nutukusiems ligos galimybė didesnė 41% [63]. Veiksniai, didinę ligos galimybę – vyriška lytis, vyresnis amžius, antsvoris ir nutukimas – atitinka kituose tyrimuose aprašomus rizikos veiksnius.
Rūkančiųjų divertikulioze sergančių grupėje nebuvo daugiau, nei kontrolinėje. Tačiau daugelyje tyrimų aprašoma ši sąveika, kuri išliko statistiškai reikšminga atlikus meta-analizę [70], [80]. Šiuo atveju galimai nenustatyta skirtumų tarp sergančiųjų ir kontrolinės grupės dėl to, kad buvo tirta tik rūkymo faktas, nebuvo galima apskaičiuoti pakmečių. Priešuždegiminių vaistų vartojimas nebuvo susijęs su divertikulioze kaip ir daugelyje kitų tyrimų, dažniau tai rizikos veiksnys, siejamas su divertikulitu [91]. Atlikus daugiaveiksnę analizę išsilavinimas bei naktinis darbas nebuvo susijęs su divertikulioze. Moksliniuose straipsniuose duomenų apie tokį ryšį nepavyko rasti.
27 Mitybos įpročiai reikšmingai nesiskyrė tarp sergančiųjų dievertikulioze ir kontrolinės grupės. Buvo tirta mėsos, žuvies patiektų kiekis per dieną, skysčių kiekio suvartojimas, kurie nebuvo statistiškai reikšmingai susiję. Kai kuriuose tyrimuose aprašoma, jog raudonos mėsos vartojimas didina divertikuliozės riziką [66]. Šiuo atveju ši sąsaja galėjo būti nenustatyta, kadangi visiškai nevartojančių mėsos pacientų buvo tik 9, todėl buvo lyginamas mėsos patiekalų kiekis, taip pat nebuvo išskiriama, kokios rūšies mėsą pacientai vartojo. Pacientai, sergantys storosios žarnos divertikulioze, valgė daugiau kartų per dieną, nei nesergantys, tačiau įvertinus kitų galimų veiksnių įtaką, dažnesnis valgymas nedidino ligos šansų.
Nors kurį laiką buvo manoma, kad vidurių užkietėjimas yra vienas iš rizikos veiksnių divertikuliozei, vėliau atliktuose tyrimuose buvo nustatyti priešingi rezultatai – dažniau besituštinantys turėjo didesnę divertikuliozės riziką [73]. Vis dėlto šioje anlizėje ryšio tarp tuštinimosi dažnio ar trukmės nenustatyta. Wang ir kitų atliktame tyrime sunkumas pasituštinti ar nepilno pasituštinimo jausmas bei divertikuliozė nebuvo susiję [72] šiuo atveju toks ryšys nustatytas ir nepilno pasituštinimo jausmas buvo labiau išreikštas pacientams su storosios žarnos divertikulioze. Lėtinis pilvo skausmas, remiantis Perry ir kitais, nėra susijęs su dažnesne divertikuliozės diagnoze [89]. Šiuo atveju tokios sąsajos taip pat nenustatyta.
14.
IŠVADOS
1. Amžius ir lytis ir KMI buvo susiję su divertikulioze: kiekvieni amžiaus metai didino ligos šansus 8%; moteriškos lyties pacientės turėjo 32% mažesnę ligos galimybę nei vyrai; antsvorį turintiems pacientams ligos galimybė buvo didesnė 75%, o nutukusiems – 77% nei normalaus KMI asmenims. Išsilavinimas, naktinis darbas, rūkymas ir NVNU vartojimas nedidino divertikuliozės galimybės.
2. Su mityba susiję veiksniai – mėsos, žuvies patiekalų, skysčių kiekis, valgymų skaičius – reikšmingai nedidino divertikuliozės rizikos.
3. Sergančiųjų divertikulioze grupėje nepilno pasituštinimo jausmas buvo labiau išreikštas ir nurodomas kaip „retai“ didino ligos šansus 2,07 karto, „kartais“ – 1,73 karto, „dažnai” – 2,51 karto. Tuštinimosi dažnis, trukmė, nesugebėjimas pasituštinti nepaisant pastangų, tuštinimasis naktį, pilvo skausmas ir skausmas tuštinantis nesiskyrė tarp grupių.
28
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: The current and evolving treatment of colonic diverticular disease [Internet]. Vol. 30, Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2009 [cited 2020 Apr 8]. p. 532–46. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549266
2. Papa A, Papa V. The economic burden of diverticular disease. In: Journal of Clinical Gastroenterology [Internet]. Lippincott Williams and Wilkins; 2016 [cited 2020 Mar 21]. p.
S2–3. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00004836-201610001-00003
3. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: Lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology [Internet]. 2009 [cited 2020 Mar 23];136(1528-0012 (Electronic)):741–54. Available from: file:///J:/DOUGMISC/Electronic Refman Articles/10374.pdf
4. Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and Diverticulitis [Internet]. Vol. 91, Mayo Clinic Proceedings. Elsevier Ltd; 2016 [cited 2020 Apr 8]. p. 1094–104. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025619616300672
5. Paterson HM, Arnott ID, Nicholls RJ, Clark D, Bauer J, Bridger PC, et al. Diverticular disease in Scotland: 2000-2010. Color Dis [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2020 Apr 8];17(4):329–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25359603
6. Kupcinskas J, Strate LL, Bassotti G, Torti G, Herszenyi L, Malfertheiner P, et al. Pathogenesis of diverticulosis and diverticular disease. J Gastrointest Liver Dis [Internet]. 2019 Dec 19 [cited 2020 Apr 8];28(suppl. 4):7–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31930230
7. Granlund J, Svensson T, Olén O, Hjern F, Pedersen NL, Magnusson PKE, et al. The genetic influence on diverticular disease - a twin study. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2012 Mar 1 [cited 2020 Mar 23];35(9):n/a-n/a. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2036.2012.05069.x
8. Böhm SK. Risk factors for diverticulosis, diverticulitis, diverticular perforation, and bleeding: A plea for more subtle history taking. Vol. 31, Viszeralmedizin: Gastrointestinal Medicine and
29 Surgery. S. Karger AG; 2015. p. 84–94.
9. Schafmayer C, Harrison JW, Buch S, Lange C, Reichert MC, Hofer P, et al. Genome-wide association analysis of diverticular disease points towards neuromuscular, connective tissue and epithelial pathomechanisms. Gut [Internet]. 2019 May 1 [cited 2020 Apr 3];68(5):854–65. Available from: http://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317619
10. Kopylov U, Ben-Horin S, Lahat A, Segev S, Avidan B, Carter D. Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis. Digestion. 2012 Oct;86(3):201–5. 11. Bassotti G, Battaglia E, Bellone G, Dughera L, Fisogni S, Zambelli C, et al. Interstitial cells of
Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease. J Clin Pathol [Internet]. 2005 Sep [cited 2020 Apr 3];58(9):973–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16126881
12. Tursi A, Mastromarino P, Capobianco D, Elisei W, Miccheli A, Capuani G, et al. Assessment of fecal microbiota and fecal metabolome in symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon. In: Journal of Clinical Gastroenterology [Internet]. Lippincott Williams and Wilkins; 2016 [cited 2020 Apr 3]. p. S9–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27622378
13. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Vol. 156, Gastroenterology. W.B. Saunders; 2019. p. 1282-1298.e1.
14. Bae HJ, Kim ST, Hong SG, Lee H, Choi HS, Cho YK, et al. Risk Factors for Asymptomatic Colon Diverticulosis. Korean J Gastroenterol [Internet]. 2019 Sep 25 [cited 2020 Mar
23];74(3):142–8. Available from:
https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4166/kjg.2019.74.3.142
15. Murphy, al. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Diverticular Disease. 16. Tursi A, Papa A, Danese S. Review article: The pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon [Internet]. Vol. 42, Alimentary Pharmacology and Therapeutics. Blackwell Publishing Ltd; 2015 [cited 2020 Mar 20]. p. 664– 84. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/apt.13322
17. Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: The current and evolving treatment of colonic diverticular disease [Internet]. Vol. 30, Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2009 [cited 2020 Mar 21]. p. 532–46. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2036.2009.04072.x
30 18. Tursi A. Diverticulosis today: Unfashionable and still under-researched. Vol. 9, Therapeutic
Advances in Gastroenterology. SAGE Publications Ltd; 2016. p. 213–28.
19. Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Häuser W, Kreis M, et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis 1 [Internet]. Vol. 52, Zeitschrift fur Gastroenterologie. Georg Thieme Verlag; 2014 [cited 2020 Apr 2]. p. 663–710. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25026009
20. Hansen O, Graupe F, Stock W. [Prognostic factors in perforating diverticulitis of the large intestine]. Der Chir Zeitschrift für alle Gebiete der Oper Medizen [Internet]. 1998 [cited 2020 Apr 2];69(4):443–9. Available from: http://europepmc.org/abstract/med/9612631
21. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W, Maiorano M, Aiello F. The clinical picture of uncomplicated versus complicated diverticulitis of the colon. Dig Dis Sci [Internet]. 2008 Sep [cited 2020 Apr 2];53(9):2474–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18231855
22. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, Andreoli A, Annunziata ML, Astegiano M, et al. Development and validation of an endoscopic classification of diverticular disease of the colon: The DICA classification [Internet]. Vol. 33, Digestive Diseases. S. Karger AG; 2014 [cited 2020 Apr 2]. p. 68–76. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/366039
23. Klarenbeek BR, De Korte N, Van Der Peet DL, Cuesta MA. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice [Internet]. Vol. 27, International Journal of Colorectal Disease. 2012 [cited 2020 Apr 2]. p. 207–14. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00384-011-1314-5
24. Strate LL, Erichsen R, Baron JA, Mortensen J, Pedersen JK, Riis AH, et al. Heritability and familial aggregation of diverticular disease: A population-based study of twins and siblings. Gastroenterology. 2013;144(4).
25. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, Fletcher JG, Ewelukwa O, Pendlimari R, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Vol. 110, American Journal of Gastroenterology. Nature Publishing Group; 2015. p. 1589–96.
26. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, Cohen E, Vu M, Shah R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin
31 Gastroenterol Hepatol. 2013 Dec;11(12):1609–13.
27. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular Disease of the Colon: A Deficiency Disease of Western Civilization. Br Med J. 1971 May 22;2(5759):450–4.
28. Kaise M, Nagata N, Ishii N, Omori J, Goto O, Iwakiri K. Epidemiology of colonic diverticula and recent advances in the management of colonic diverticular bleeding [Internet]. Vol. 32, Digestive Endoscopy. Blackwell Publishing; 2020 [cited 2020 Mar 20]. p. 240–50. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/den.13547
29. Yamamichi N, Shimamoto T, Takahashi Y, Sakaguchi Y, Kakimoto H, Matsuda R, et al. Trend and risk factors of diverticulosis in Japan: Age, gender, and lifestyle/metabolic-related factors may cooperatively affect on the colorectal diverticula formation. PLoS One [Internet]. 2015 Apr 10 [cited 2020 Mar 21];10(4):e0123688. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25860671
30. Lohsiriwat V, Suthikeeree W. Pattern and distribution of colonic diverticulosis: Analysis of 2877 barium enemas in Thailand. World J Gastroenterol. 2013 Dec 14;19(46):8709–13. 31. Blachut K, Paradowski L, Garcarek J. Prevalence and distribution of the colonic diverticulosis.
Review of 417 cases from Lower Silesia in Poland. Rom J Gastroenterol [Internet]. 2004 Dec [cited 2020 Apr 2];13(4):281–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15624024
32. Golder M, Ster IC, Babu P, Sharma A, Bayat M, Farah A. Demographic determinants of risk, colon distribution and density scores of diverticular disease. World J Gastroenterol [Internet]. 2011 Feb 28 [cited 2020 Apr 2];17(8):1009–17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21448352
33. De Cecco CN, Ciolina M, Annibale B, Rengo M, Bellini D, Muscogiuri G, et al. Prevalence and distribution of colonic diverticula assessed with CT colonography (CTC). Eur Radiol [Internet]. 2016 Mar 1 [cited 2020 Apr 2];26(3):639–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26105021
34. Azzam N, Aljebreen AM, Alharbi O, Almadi MA. Prevalence and clinical features of colonic diverticulosis in a Middle Eastern population. World J Gastrointest Endosc [Internet]. 2013 Aug 16 [cited 2020 Mar 21];5(8):391–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23951394
32 Proceedings. Elsevier Ltd; 2016 [cited 2020 Mar 21]. p. 1094–104. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025619616300672
36. Nagata N, Niikura R, Shimbo T, Kishida Y, Sekine K, Tanaka S, et al. Alcohol and smoking affect risk of uncomplicated colonic diverticulosis in Japan. PLoS One [Internet]. 2013 [cited 2019 Feb 3];8(12):e81137. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24339905 37. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, Lanas A, Kruis W, Lahat A, et al. Colonic diverticular
disease. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2020 Dec 26 [cited 2020 Apr 3];6(1):20. Available from: http://www.nature.com/articles/s41572-020-0153-5
38. Loffeld RJLF. Diverticulosis of the colon is rare amongst immigrants living in the Zaanstreek region in the Netherlands. Color Dis [Internet]. 2005 Nov [cited 2020 Mar 23];7(6):559–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16232235
39. Reichert MC, Lammert F. The genetic epidemiology of diverticulosis and diverticular disease: Emerging evidence. Vol. 3, United European Gastroenterology Journal. SAGE Publications Ltd; 2015. p. 409–18.
40. Choe EK, Lee JE, Chung SJ, Yang SY, Kim YS, Shin ES, et al. Genome-wide association study of right-sided colonic diverticulosis in a Korean population. Sci Rep. 2019 Dec 1;9(1). 41. Reichert MC, Kupcinskas J, Krawczyk M, Jüngst C, Casper M, Grünhage F, et al. A variant
of COL3A1 (rs3134646) is associated with risk of developing diverticulosis in white men. Dis Colon Rectum [Internet]. 2018 May 1 [cited 2020 Mar 23];61(5):604–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29533249
42. Sigurdsson S, Alexandersson KF, Sulem P, Feenstra B, Gudmundsdottir S, Halldorsson GH, et al. Sequence variants in ARHGAP15, COLQ and FAM155A associate with diverticular disease and diverticulitis. Nat Commun. 2017 Jun 6;8.
43. Etzioni DA, MacK TM, Beart RW, Kaiser AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg [Internet]. 2009 Feb [cited 2020 Mar 23];249(2):210–7. Available from: http://journals.lww.com/00000658-200902000-00006 44. Yang F, Lin L, Jiang X, Lv H, Sun C. Increasing diverticulosis in an aging population: A
colonoscopy-based study of 5-year trends in 26 463 patients in northern China. Med Sci Monit. 2018 May 6;24:2825–31.
45. Peery AF, Keku TO, Galanko JA, Sandler RS. Sex and Race Disparities in Diverticulosis Prevalence. Clin Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2019 Oct 18 [cited 2020 Mar 25]; Available
33 from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31634580
46. Järbrink-Sehgal ME, Andreasson A, Talley NJ, Agréus L, Song JY, Schmidt PT. Symptomatic Diverticulosis Is Characterized By Loose Stools. Clin Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016 Dec 1 [cited 2020 Mar 27];14(12):1763-1770.e1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27353142
47. Spencer NJ, Hu H. Enteric nervous system: sensory transduction, neural circuits and gastrointestinal motility [Internet]. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. Nature Research; 2020 [cited 2020 Apr 3]. Available from: http://www.nature.com/articles/s41575-020-0271-2
48. Bassotti G, Battaglia E, Spinozzi F, Pelli MA, Tonini M. Twenty-four hour recordings of colonic motility in patients with diverticular disease: Evidence for abnormal motility and propulsive activity. Dis Colon Rectum [Internet]. 2001 Dec [cited 2020 Apr 3];44(12):1814– 20. Available from: http://journals.lww.com/00003453-200144120-00013
49. Wedel T, Büsing V, Heinrichs G, Nohroudi K, Bruch HP, Roblick UJ, et al. Diverticular disease is associated with an enteric neuropathy as revealed by morphometric analysis. Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2010 Apr [cited 2020 Apr 2];22(4):407–14, e93-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20040058
50. Alaburda P, Lukosiene JI, Pauza AG, Rysevaite-Kyguoliene K, Kupcinskas J, Saladzinskas Z, et al. Ultrastructural changes of the human enteric nervous system and interstitial cells of Cajal in diverticular disease. Histol Histopathol. 2020 Feb 1;35(2):147–57.
51. Böttner M, Barrenschee M, Hellwig I, Harde J, Egberts JH, Becker T, et al. The enteric serotonergic system is altered in patients with diverticular disease. Gut [Internet]. 2013 Dec [cited 2020 Apr 3];62(12):1753–62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144076
52. Espín F, Rofes L, Ortega O, Clavé P, Gallego D. Nitrergic neuro-muscular transmission is up-regulated in patients with diverticulosis. Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2014 Oct 1 [cited 2020 Apr 4];26(10):1458–68. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25109425
53. Cani PD, Jordan BF. Gut microbiota-mediated inflammation in obesity: a link with gastrointestinal cancer [Internet]. Vol. 15, Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. Nature Publishing Group; 2018 [cited 2020 Apr 3]. p. 671–82. Available from:
34 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29844585
54. Brennan CA, Garrett WS. Gut Microbiota, Inflammation, and Colorectal Cancer. Annu Rev Microbiol. 2016 Sep 8;70(1):395–411.
55. Ponziani FR, Scaldaferri F, Petito V, Paroni Sterbini F, Pecere S, Lopetuso LR, et al. The Role of Antibiotics in Gut Microbiota Modulation: The Eubiotic Effects of Rifaximin [Internet]. Vol. 34, Digestive Diseases. S. Karger AG; 2016 [cited 2020 Apr 3]. p. 269–78. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/443361
56. Kvasnovsky CL, Leong LEX, Choo JM, Abell GCJ, Papagrigoriadis S, Bruce KD, et al. Clinical and symptom scores are significantly correlated with fecal microbiota features in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: A pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2020 Apr 3];30(1):107–12. Available from: http://journals.lww.com/00042737-201801000-00016
57. Jones RB, Fodor AA, Peery AF, Tsilimigras MCB, Winglee K, McCoy A, et al. An Aberrant Microbiota is not Strongly Associated with Incidental Colonic Diverticulosis. Sci Rep [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2020 Apr 3];8(1):4951. Available from: http://www.nature.com/articles/s41598-018-23023-z
58. Belkaid Y, Harrison OJ. Homeostatic Immunity and the Microbiota [Internet]. Vol. 46, Immunity. Cell Press; 2017 [cited 2020 Apr 4]. p. 562–76. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1074761317301413
59. Peery AF, Keku TO, Addamo C, McCoy AN, Martin CF, Galanko JA, et al. Colonic Diverticula Are Not Associated With Mucosal Inflammation or Chronic Gastrointestinal Symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2020 Apr 3];16(6):884-891.e1. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1542356517306948 60. Järbrink-Sehgal ME, Rassam L, Jasim A, Walker MM, Talley NJ, Agréus L, et al.
Diverticulosis, Symptoms and Colonic Inflammation: A Population-Based Colonoscopy Study. Am J Gastroenterol [Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2020 Apr 4];114(3):500–10. Available from: http://journals.lww.com/00000434-201903000-00021
61. Mashayekhi R, Bellavance DR, Chin SM, Maxner B, Staller K, Xavier RJ, et al. Obesity, but Not Physical Activity, Is Associated With Higher Prevalence of Asymptomatic Diverticulosis. Vol. 16, Clinical Gastroenterology and Hepatology. W.B. Saunders; 2018. p. 586–7.
35 diverticulosis in Korea: A prospective study. Korean J Intern Med [Internet]. 2010 Jun [cited 2020 Mar 24];25(2):140–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20526386 63. Wijarnpreecha K, Ahuja W, Chesdachai S, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V,
Cheungpasitporn W, et al. Obesity and the risk of colonic diverticulosis: A meta-Analysis. Dis Colon Rectum [Internet]. 2018 Apr [cited 2020 Mar 24];61(4):476–83. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00003453-201804000-00013
64. Tursi A, Elisei W, Picchio M, Giorgetti G, Mastromarino P, Capobianco D, et al. Su1348 Analysis of Microbiota and Metaboloma in Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease of the Colon. Gastroenterology. 2015 Apr 1;148(4):S-481-S-482.
65. Hjern F, Wolk A, Hkansson N. Obesity, physical inactivity, and colonic diverticular disease requiring hospitalization in women: A prospective cohort study. Am J Gastroenterol [Internet]. 2012 Feb [cited 2020 Mar 27];107(2):296–302. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22008890
66. Peery AF, Barrett PR, Park D, Rogers AJ, Galanko JA, Martin CF, et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology. 2012;142(2):266.
67. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL. Physical activity decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol [Internet]. 2009 May [cited 2020 Mar 27];104(5):1221–30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19367267
68. Anderson JW, Baird P, Davis RH, Ferreri S, Knudtson M, Koraym A, et al. Health benefits of dietary fiber. Vol. 67, Nutrition Reviews. Oxford Academic; 2009. p. 188–205.
69. Strate LL. Diverticulosis and dietary fiber: Rethinking the relationship [Internet]. Vol. 142, Gastroenterology. W.B. Saunders; 2012 [cited 2020 Mar 25]. p. 205–7. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650851101701X
70. Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): Prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ [Internet]. 2011 Jul 30 [cited 2020 Mar
25];343(7817):d4131–d4131. Available from:
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.d4131
71. Crowe FL, Balkwill A, Cairns BJ, Appleby PN, Green J, Reeves GK, et al. Source of dietary fibre and diverticular disease incidence: A prospective study of UK women [Internet]. Vol. 63, Gut. BMJ Publishing Group; 2014 [cited 2020 Mar 25]. p. 1450–6. Available from:
