LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
SIMONAS JESMANAS
LEPTOMENINGINIŲ KOLATERALIŲ BŪKLĖ: SU JA SUSIJĘ
VEIKSNIAI IR REIKŠMĖ IŠEMINIO INSULTO FUNKCINĖMS
IŠEITIMS
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Prof. dr. Saulius Lukoševičius
KAUNAS
2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 7
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
5. SANTRUMPOS ... 8
6. SĄVOKOS ... 9
7. ĮVADAS ... 10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Išeminis galvos smegenų insultas (GSI) – apibrėžimas, klasifikacija ir epidemiologija ... 11
9.2 Išeminio GSI diagnostika ... 12
9.3 Išeminio GSI gydymas ... 13
9.4 Funkcinių išeičių po išeminio GSI vertinimas ... 14
9.5 Smegenų kolateralinė kraujotaka ... 14
9.5.1 Anatomija ... 14
9.5.2 Su leptomeninginių kolateralių būkle (LKB) susiję veiksniai ... 15
9.5.3 LKB įvertinimas galvos smegenų KT angiografijoje (GSKTA) ... 16
9.5.4 LKB reikšmė ... 17
10. TYRIMO METODIKA ... 18
11. REZULTATAI ... 23
11.1. Demografinių ir kraujagyslinių veiksnių sąsajos su LKB ... 24
11.2. Vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS) ir laboratorinių rodiklių sąsajos su LKB ... 25
11.3. Laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo ir VSA okliuzijos lokalizacijos sąsajos su LKB……….. ... 27
11.4. Pradinio neurologinio deficito (NIH insulto skalės) ir LKB sąsaja ... 28
11.5. LKB ir funkcinių išeičių (Bartelio indekso stacionarizavimo pabaigoje) ryšys ... 29
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30
13. IŠVADOS ... 33
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorius: Simonas Jesmanas
Leptomeninginių kolateralių būklė: su ja susiję veiksniai ir reikšmė išeminio insulto funkcinėms išeitims
Įvadas: Duomenys apie su leptomeninginių kolateralių būkle (LKB) susijusius veiksnius
prieštaringi, trūksta tyrimų apie Rytų Europos gyventojus.
Tyrimo tikslas: Nustatyti su LKB susijusius veiksnius bei LKB ryšį su funkcinėmis išeitimis
pacientams, sergantiems išeminiu galvos smegenų insultu (GSI) su patvirtinta vidurinės smegenų arterijos (VSA) okliuzija ir gydytiems intravenine trombolize (IT) ar mechanine trombektomija (MT).
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti geros ir blogos LKB dažnį galvos smegenų KT angiografijoje
(GSKTA) pacientams, sergantiems išeminiu GSI su patvirtinta VSA okliuzija ir gydytiems IT ar MT. 2. Įvertinti amžiaus, lyties, kraujagyslinių rizikos veiksnių, vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS), hematokrito (Ht), tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) ir lipidogramos sąsajas su LKB 3. Įvertinti laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo bei VSA okliuzijos lokalizacijos sąsajas su LKB. 4. Įvertinti LKB ryšį su pradiniu neurologiniu deficitu (NIH insulto skale) ir funkcine išeitimi (Bartelio indeksu (BI) stacionarizavimo pabaigoje).
Tyrimo metodai: Atliktas retrospektyvinis 57 pacientų, sirgusių VSA okliuzijos sukeltu išeminiu
GSI ir gydytų IT ar MT, ligos istorijų ir GSKTA vaizdų tyrimas. Iš ligos istorijų išrinkti reikalingi duomenys. Pagal modifikuotą Tan klasifikaciją GSKTA nustačius gerą arba blogą LKB ieškota sąsajų tarp dominančių veiksnių ir LKB (Studento t, Mann-Whitney U, Fisher tikslusis, chi kvadrato testai su Hochberg korekcija, logistinė regresija). Suskirsčius pacientus į geros ir blogos funkcinės išeities grupes pagal BI stacionarizavimo pabaigoje (slenkstis 60 balų), ieškota ryšio tarp LKB ir funkcinės išeities (Fisher tikslusis testas, logistinė regresija).
Rezultatai: 66,67% pacientų turėjo gerą LKB, 33,33% – blogą. Su LKB nesusiję veiksniai:
amžius, lytis, svoris, hipertenzija, išeminė širdies liga, buvęs insultas, prieširdžių virpėjimas, diabetas, VAS, Ht, TNS ir laikas nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo. Didesnė didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija buvo susijusi su gera LKB (šansų santykis (ŠS) per 0,1 mmol/l padidėjimą – 1,799, 95% pasikliautinasis intervalas (PI) 1,113-2,908, p=0,017). Visiems blogos LKB pacientams rasta proksimalinė VSA okliuzija (p=0,005). Pradinė NIH insulto skalės vertė didesnė esant blogai LKB (p=0,003). Gera LKB susijusi su gera funkcine išeitimi (ŠS 17,000, PI 1,942-148,849, p=0,010).
Išvados: 1. Gera LKB nustatyta dvigubai dažniau nei bloga. 2. Lietuvos gyventojų tarpe
4 LKB, tačiau hipertenzijos, VAS ir bendrojo cholesterolio sąsajų su LKB šiuo metu tvirtai atmesti negalima. Didesnė DTL koncentracija susijusi su gera LKB. 3. Laikas iki GSKTA atlikimo nesusijęs su LKB. Proksimalinė VSA okliuzija susijusi su bloga LKB. 4. Gera LKB susijusi su mažesniu pradiniu neurologiniu deficitu ir gera funkcine išeitimi.
5
SUMMARY
Author: Simonas Jesmanas
Leptomeningeal Collateral State: Associated Factors and Impact on Functional Outcome in Ischemic Stroke
Introduction: Information about factors associated with leptomeningeal collateral state (LCS)
remains equivocal. There is a lack of data on people from Eastern European countries.
Aim: To determine factors associated with leptomeningeal collateral state (LCS) and impact of
LCS on functional outcome in patients with ischemic stroke caused by confirmed middle cerebral artery (MCA) occlusion and treated with intravenous thrombolysis (IT) or mechanical thrombectomy (MT).
Objectives: 1. To determine the rate of good and bad LCS on CT angiography (CTA) in patients
with ischemic stroke caused by confirmed MCA occlusion and treated with IT or MT. 2. To evaluate the associations between LCS and age, gender, cardiovascular risk factors, mean arterial blood pressure (MAP), hematocrit (Ht), International Normalized Ratio (INR), lipid profile. 3. To evaluate the associations between LCS and time from symptom onset to CTA, localization of MCA occlusion. 4. To evaluate the impact of LCS on the initial neurological deficit (NIH stroke scale) and functional outcome (Barthel index (BI) at discharge from hospital).
Methods: This retrospective study included clinical data and CTA images from 57 patients with
ischemic stroke caused by MCA occlusion and treated with IT or MT. Relevant clinical data was extracted from the medical records. Good and bad LCS were determined by the modified Tan classification on CTA, and associations between LCS and various factors were explored (Student‘s t, Mann-Whitney U, Fisher‘s exact, Chi squared tests with Hochberg correction and logistic regression). Then patients were grouped into those with good or bad functional outcome (BI threshold 60 points), and impact of LCS on functional outcome was explored (Fisher‘s exact test, logistic regression).
Results: Good LCS was present in 66,67%, bad LCS – in 33,33% of patients. LCS was not
associated with age, gender, weight, hypertension, ischemic heart disease, previous stroke, atrial fibrillation, diabetes, MAP, Ht, INR, time from symptom onset to CTA. Higher high density lipoprotein (HDL) concentration was associated with better LCS (odds ratio (OR) per 0,1 mmol/l increase – 1,799, 95% confidence interval (CI) 1,113-2,908, p=0,017). All patients with bad LCS had a proximal MCA occlusion (p=0,005). Initial NIH stroke scale score was higher in patients with bad LCS (p=0,003). Good LCS was associated with good functional outcome (OR 17,000, CI 1,942-148,849, p=0,010).
Conclusions: 1. Good LCS was twice as common as bad LCS. 2. Among Lithuanians,
6 with LCS, but associations with hypertension, MAP and total cholesterol currently could not be confidently excluded. Higher HDL concentration was associated with good LCS. 3. Time from symptom onset to CTA was not associated with LCS. Proximal MCA occlusion was associated with bad LCS. 4. Good LCS was associated with a lower initial neurological deficit and good functional outcome.
7
2. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui prof. dr. Sauliui Lukoševičiui už patarimus ir pasitikėjimą ruošiant šį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
5. SANTRUMPOS
% - procentai
AK – aterogeniškumo indeksas AKS – arterinis kraujo spaudimas
BChol – bendrojo cholesterolio koncentracija BI – Bartelio indeksas
DTL – didelio tankio lipoproteinų koncentracija
GSKTA – galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija Ht – hematokritas
HV – Hounsfield vienetai IKP – interkvartilinis plotis KT – kompiuterinė tomografija
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija LKB – leptomeninginių kolateralių būklė
LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos MTL – mažo tankio lipoproteinų koncentracija
NIH – Nacionaliniai sveikatos institutai p – patikimumo lygmuo
PI – 95% pasikliautinasis intervalas ŠS – Šansų santykis
TG – trigliceridų koncentracija
TLK-10-AM – Pasaulio sveikatos organizacijos Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis leidimas, Australijos modifikacija
TNS – tarptautinis normalizuotas santykis VAS – vidutinis arterinis kraujo spaudimas VSA – vidurinė smegenų arterija
9
6. SĄVOKOS
Bartelio indeksas – metodas, kuriuo įvertinamas žmogaus gebėjimas savarankiškai atlikti kasdienio gyvenimo veiksmus.
Funkcinė išeitis – paciento gebėjimas arba negebėjimas atlikti įvairius kasdienio gyvenimo veiksmus po tam tikros ligos.
Galvos smegenų išeminis insultas – galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, sukeltas galvos smegenų arterijos okliuzijos, pasireiškiantis neurologine simptomatika.
Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija – neinvazinis galvos smegenų kraujotakos vizualizavimo tyrimas, atliekamas švirkščiant kontrastinę medžiagą į veną ir fiksuojant vaizdus kompiuteriniu tomografu.
Intraveninė trombolizė – galvos smegenų išeminio insulto gydymo metodas, kurio metu į veną sušvirkšiamas trombą skaidantis vaistas.
Leptomeninginės kolateralės – jungčių tarp galvos smegenų arterijų smulkiųjų šakų visuma.
Mechaninė trombektomija – galvos smegenų išeminio insulto gydymo metodas, kurio metu per šlaunies arteriją naudojant kateterį patenkama į galvos smegenų arterijas ir prietaisų pagalba ištraukiamas arterijos spindį okliudavęs trombas arba embolas.
Šansas – santykis tarp tikimybės, kad įvykis įvyks, ir tikimybės, kad įvykis neįvyks.
Šansų santykis – santykis tarp įvykio šanso esant tam tikram faktoriui ir įvykio šanso nesant to paties faktoriaus, parodantis kiek kartų padidėja arba sumažėja įvykio šansas esant tam tikram faktoriui.
10
7. ĮVADAS
Europoje kasmet fiksuojama apie 1,1 milijono galvos smegenų insulto (GSI) atvejų [1]. Praėjusio šimtmečio pabaigoje pradėta taikyti intraveninė trombolizė (IT) ir 2015 m. pripažinimą pelniusi mechaninė trombektomija (MT) sudarė galimybes sumažinti išeminio GSI sukelto neįgalumo mastą [2, 3]. Tačiau šie kraujotaką atkuriantys gydymo metodai yra efektyvūs tik tinkamai atrinktiems išeminiu GSI sergantiems pacientams, nes ne visų atsakas į IT ir MT yra vienodas, o gydymo rezultatai ne visada nuspėjami [2, 3].
Vienas iš skirtingą pacientų atsaką į kraujotaką atkuriantį gydymą paaiškinančių faktorių yra smegenų leptomeninginių kolateralių būklė (LKB) [4]. Kolateralinė kraujotaka – tai alternatyvus būdas kraujui nutekėti iki tam tikro organo ar jo dalies kai įvyksta pagrindinės organo kraujotakos šaltinio okliuzija [4, 5]. Adekvačios smegenų kolateralinės kraujotakos atveju okliuduotos arterijos baseine esantis smegenų audinys gauna papildomą kraujo šaltinį ir yra išsaugomas iki kol bus atkurta pagrindinė kraujotaka. Nesant gerai išsivysčiusios kolateralinės kraujotakos, smegenų audinys greičiau pažeidžiamas negrįžtamai.
Žinant LKB reikšmę išeminio GSI patofiziologijai tampa labai svarbu žinoti, kas gali turėti jai įtakos. Tyrimai šioje srityje yra aktualūs dėl kelių priežasčių. Pirma, daugelis jau atliktų tyrimų pateikia prieštaringas išvadas. Antra, žinant su LKB susijusius veiksnius galima tolesniuose tyrimuose ieškoti tiesioginio priežastinio ryšio, o jam esant – taikyti terapines intervencijas, kurios galėtų pagerinti LKB ir išeminio GSI funkcines išeitis. Trečia, vieno tyrimo, nagrinėjančio įvairių veiksnių sąsajas su LKB, autoriai atkreipė dėmesį, kad jų tiriama populiacija buvo iš Rytų Azijos, o tai neleido daryti skubotų išvadų apie atrastas sąsajas neturint duomenų iš panašių tyrimų, atliktų ir kitose pasaulio teritorijose [6-7]. Kiti LKB ir su ja susijusius veiksnius nagrinėję tyrimai atlikti Turkijoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose, Šveicarijoje, Nyderlanduose [8-10]. Taip pat duomenų apie su LKB susijusius veiksnius galima rasti ir tyrimuose, kurių pagrindinis tikslas yra kitoks, tačiau susijęs su LKB. Taigi, šiuo metu trūksta tyrimų, skirtų su LKB susijusių veiksnių išaiškinimui Rytų Europos šalių gyventojų, sergančių išeminiu GSI, tarpe.
Siekiant papildyti autorių iš kitų šalių duomenis, šiame tyrime bandyta išsiaiškinti, kokie demografiniai veiksniai, kraujagysliniai rizikos veiksniai ir laboratoriniai rodikliai gali būti susiję su LKB Lietuvos gyventojų tarpe bei nustatyti LKB ryšį su pradiniu neurologiniu deficitu ir funkcinėmis išeitimis po išeminio GSI.
a „rapidly developing clinical signs of focal (at times global) disturbance of cerebral function, lasting more than 24 h or leading to death with no apparent cause other than that of vascular origin“ 11
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti su leptomeninginių kolateralių būkle (LKB) susijusius veiksnius bei LKB ryšį su
funkcinėmis išeitimis pacientams, sergantiems išeminiu galvos smegenų insultu (GSI) su patvirtinta vidurinės smegenų arterijos (VSA) okliuzija ir gydytiems intravenine trombolize (IT) ar mechanine trombektomija (MT).
Uždaviniai:
1. Nustatyti geros ir blogos LKB dažnį galvos smegenų KT angiografijoje (GSKTA) pacientams, sergantiems išeminiu GSI su patvirtinta VSA okliuzija ir gydytiems IT ar MT.
2. Įvertinti amžiaus, lyties, kraujagyslinių rizikos veiksnių, vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS), hematokrito (Ht), tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) ir lipidogramos sąsajas su LKB.
3. Įvertinti laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo bei VSA okliuzijos lokalizacijos sąsajas su LKB.
4. Įvertinti LKB ryšį su pradiniu neurologiniu deficitu (NIH insulto skale) ir funkcine išeitimi (Bartelio indeksu stacionarizavimo pabaigoje).
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Išeminis galvos smegenų insultas (GSI) – apibrėžimas, klasifikacija ir epidemiologija
Pasaulio sveikatos organizacija galvos smegenų insultą (GSI) apibrėžia kaip klinikinį sindromą, apimantį „greitai besivystančius klinikinius židininės (ar globalios) smegenų funkcijos sutrikimo požymius, trunkančius ilgiau nei 24 valandas ar lemiančius mirtį, nesant kitos nei kraujagyslinės priežasties“a [11].
Apie 80% GSI atvejų yra išeminės, 20% – hemoraginės kilmės [1]. Išeminis GSI skirstomas į penkis priežastinius potipius: stambiųjų kraujagyslių aterosklerotinis, smulkiųjų
12 kraujagyslių okliuzinis („lakūninis“), kardioembolinis, kitų retesnių priežasčių sukeltas ir nenustatytos kilmės (kriptogeninis) išeminis insultas [1, 12].
2015 m. Lietuvoje sergamumas GSI siekė 301 atvejį, 2016 m. – 335 atvejus 100,000 gyventojų [13]. 2016 m. užfiksuota 120, o 2017 m. - 115,5 GSI sukeltų mirčių 100,000 gyventojų [14-15]. Be tiesiogiai GSI sukeltų motorikos ar kalbos deficitų ir jų sąlygoto savarankiškumo praradimo ar invalidumo, GSI patyrusiems žmonėms taip pat padidėja demencijos, depresijos ir lėtinio nuovargio rizika, o tai daro didelę neigiamą įtaką gyvenimo kokybei [1].
9.2 Išeminio GSI diagnostika
Įtariant išeminį GSI būtinas tikslus ir greitas diagnostinis protokolas, pagal kurį, patvirtinus išeminį GSI, priimamas sprendimas dėl konservatyvaus gydymo arba kraujotaką atkuriančių metodų taikymo [16].
Įvertinus kvėpavimo takus ir gyvybinius rodiklius – kvėpavimo dažnį, arterinį kraujo spaudimą (AKS), širdies susitraukimų dažnį, temperatūrą – surenkama esminė anamnezė ir atliekamas neurologinis ištyrimas [16-17]. Labai svarbu nustatyti tikslų simptomų pradžios laiką [17]. Jei tai neįmanoma, paciento simptomai laikomi prasidėjusiais nuo to momento, kai pacientas paskutinį kartą buvo matytas sveikas [17]. Užduodami tikslingi klausimai ligos, gyvenimo, operacijų, vartojamų vaistų (ypač antikoaguliantų) anamnezėms išsiaiškinti [17].
GSI pasireiškia klinikiniais sindromais priklausomai nuo pažeistos arterijos baseino. Norint objektyviai įvertinti insulto sunkumą naudojama NIH insulto skalė (NIHSS), kuria balais įvertinamas neurologinis deficitas – sąmonė, akių judesiai, regėjimo laukas, veido ir galūnių motorika, ataksija, jutimai, afazija, dizartrija bei neigimo reiškinys [17-18]. Susumavus balus insultas klasifikuojamas į sunkų (daugiau nei 21 balas iš 42) ir nesunkų (iki 21 balų) [18].
Pacientui atvykus į ligoninę per mažiau nei 4,5 val. nuo GSI pradžios, skubiai atliekami tik tie laboratoriniai tyrimai, kurie būtini įvertinti galimas kontraindikacijas rekanalizaciniam gydymui: gliukozės koncentracijos tyrimas, bendras kraujo tyrimas, krešumo rodikliai (tarptautinis normalizuotas santykis (TNS), aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas (ADTL)) [16-17]. Paciento stacionarizavimo eigoje toliau gali būti atliekami papildomi laboratoriniai tyrimai – lipidograma bei trombofilijos rodikliai [19].
GSI diagnostikoje neurovizualiniai tyrimai yra itin svarbūs, nes leidžia atlikti kelias esmines funkcijas: patvirtinti arba atmesti hemoraginį insultą; nustatyti arterijos okliuzijos vietą bei
13 leptomeninginių kolateralių būklę; nustatyti išeminio GSI lokalizaciją ir dydį; prognozuoti tikėtiną taikomų gydymo metodų efektyvumą ir tolesnę paciento ligos eigą bei priimti sprendimą dėl gydymo kraujotaką atkuriančiais metodais [17, 20-21].
Nekontrastinė galvos smegenų kompiuterinė tomografija (NGSKT) – pirmasis radiologinis tyrimas, atliekamas įtariant GSI [22]. Šio tyrimo privalumai yra atlikimo greitis ir gebėjimas patikimai atmesti intrasmegeninę kraujosrūvą ar subarachnoidinę kraujosrūvą [17]. NGSKT taip pat gali parodyti nekraujagyslines paciento simptomų priežastis [17].
Nestebint kraujosrūvos ar nekraujagyslinių priežasčių, vertinami išeminio GSI požymiai, kurie praėjus mažiau nei 3 valandoms nuo insulto pradžios pastebimi apie 31% atvejų ir būna nežymūs, o jų nustatymas priklauso nuo vertintojo įgūdžių [17, 23-24].
Išeminį GSI sukėlusios arterijos okliuzijos lokalizacijos nustatymas tapo ypač svarbus dėl vis dažniau sėkmingai atliekamos mechaninės trombektomijos (MT) [22]. Proksimalinės arterijos – vidinės miego arterijos distalinės dalies ar vidurinės smegenų arterijos (VSA) M1 segmento – okliuzija leidžia prognozuoti prastesnę paciento klinikinę išeitį, tačiau būtent tokios okliuzijos yra tinkamiausios MT [17, 22]. Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija (GSKTA) suteikia galimybę neinvaziniu būdu ir su dideliu jautrumu bei specifiškumu (labai artimu skaitmeninei subtrakcinei angiografijai) vizualizuoti intrakranijines kraujagysles ir nustatyti okliuzijos vietą bei priimti sprendimą dėl gydymo MT [17, 25]. Taip yra išvengiama intervencinės angiografijos rizikos tiems pacientams, kuriems nebus taikomas endovaskulinis gydymas.
9.3 Išeminio GSI gydymas
Išeminio GSI gydymas apima pagalbą iki atvykstant į ligoninę, stacionarinį bendro pobūdžio gydymą ir stacionarinį specializuotą gydymą [16]. Ikistacionarinio ir bazinio gydymo metu yra užtikrinamos gyvybinės funkcijos, pagal rekomendacijas palaikomas AKS, koreguojami organizmo biocheminiai ir homeostazės pokyčiai [16]. Specializuoto išeminio GSI gydymo taktikos esmė yra kraujotaką atkuriantis gydymas, apimantis intraveninę trombolizę (IT) ir mechaninę trombektomiją (MT) [16]. Abiems kraujotaką atkuriančio gydymo metodams taikomi griežti kriterijai siekiant atrinkti tik tuos pacientus, kuriems šie metodai bus efektyvūs ir saugūs [16, 22]. Iki 2015 m. IT buvo vienintelis plačiai taikomas pirmo pasirinkimo kraujotaką atkuriantis gydymo metodas, tačiau vienu metu pasirodžius net keliems klinikiniams tyrimams, įrodantiems MT kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodo efektyvumą
14 esant stambios arterijos okliuzijai, MT taikymas ženkliai padažnėjo [3, 22]. Kraujotaką atkuriantis gydymas tinkamai atrinktiems išeminiu GSI sergantiems pacientams reikšmingai pagerina klinikines ir funkcines išeitis [3].
9.4 Funkcinių išeičių po išeminio GSI vertinimas
Išeminiu GSI sergančių pacientų funkcinės išeitys klinikinėje praktikoje ir klinikiniuose tyrimuose vertinamos skalėmis: Bartelio indeksu (BI) ir modifikuota Rankin skale (mRS) [18, 26-28]. Jos naudingos apibūdinant pradinį paciento gebėjimą atlikti esminius kasdienius veiksmus (savęs priežiūra ir judėjimas) ir savarankiškumą bei sekant funkcinės būklės pokyčius gydymo ir reabilitacijos eigoje [18, 27-29]. BI dažniausiai vertinamas 100 balų skalėje ir atspindi 10 kategorijų: valgymą, judėjimą nuo invalido vėžimėlio į lovą ir atgal, asmeninį tualetą, pasinaudojimą tualetu, maudymąsi, vaikščiojimą lygiu paviršiumi, lipimą laiptais, apsirengimą ir nusirengimą, žarnyno ir šlapimo funkcijų kontrolę [29]. BI nėra pirmo pasirinkimo skalė, nes prasčiau atspindi funkcinės būklės dinamiką ir kraštutinumus („grindų“ ir „lubų“ efektas), tačiau yra adekvatus funkcinių išeičių rodiklis [27, 30]. Funkcinių išeičių skalių kategorizavimas (balų konvertavimas į balų intervalus apimančias grupes) nesumažina patikimumo [31]. BI įvertintas 5 dieną po insulto patikimai prognozavo pacientų kasdienės veiklos aktyvumą po 6 mėn [32]. Slenkstinės BI balų ribos, atskiriančios gerą ir blogą funkcinę išeitį, nėra vienareikšmiškai apibrėžtos: įvairių autorių duomenimis – 95, 90, 75, 60, 45 balai [18, 28, 33-34]. Slenkstinės reikšmės pasirinkimas priklauso nuo to, koks funkcinės būklės sutrikimas traktuojamas bloga išeitimi. 60 balų riba žymi išlikusį dalinį savęs apsitarnavimą ir savarankiškumą, o 95 – puikią funkcinę išeitį ir visišką savarankiškumą [28, 34].
9.5 Smegenų kolateralinė kraujotaka 9.5.1 Anatomija
Smegenų kolateralinė kraujotaka sudaryta iš intrakranijinių ir ekstrakranijinių papildomos kaujotakos šaltinių [4, 35]. Pagrindiniai ekstrakranijiniai papildomos kraujotakos šaltiniai yra smegenų
15 kraujagyslių ir vidinės miego arterijos jungtys su išorinės miego arterijos šakomis (veidine, viršutinio žandikaulio, vidurine meningine ir pakaušine arterijomis) [4, 35].
Intrakranijiniai papildomos kraujotakos šaltiniai skirstomi į pirminius ir antrinius [4]. Pirminius šaltinius sudaro pagrindinių smegenų arterijų anastomozinis žiedas (angl. circle of Willis), apjungiantis vidinės miego arterijos ir slankstelinių arterijų šakas [4, 36]. Antriniai šaltiniai sudaryti iš leptomeninginių anastomozių, tarpusavyje sujungiančių priekinės, vidurinės ir užpakalinės smegenų arterijų distalines arterioles [4, 36]. Taip pat yra perforantinės kolateralės, sujungiančios lentikulostriatines ir talamostriatines perforantes su distalinėmis arteriolėmis [4, 36].
9.5.2 Su leptomeninginių kolateralių būkle (LKB) susiję veiksniai
Kolaterogenezės veiksnių darna prenataliniu periodu bei genetiniai veiksniai iš dalies apsprendžia leptomeninginių kolateralių išsivystymo lygį [4, 37-38].
Ūmaus išeminio GSI metu GSKTA nustatytai LKB įvairių autorių duomenimis įtakos taip pat gali turėti amžius, gliukozės ir šlapimo rūgšties koncentracija, hipertenzija, atvykimo į ligoninę metu užfiksuotas arterinis kraujo spaudimas (AKS), statinų vartojimas, rūkymas, metabolinis sindromas ir nepilnai susiformavęs smegenų kraujagyslių žiedas (angl. Circle of Willis) [4, 6-10].
Nėra visuotinai priimto su LKB susijusių veiksnių sąrašo, nes įvairių mokslininkų duomenys prieštaringi. Pavyzdžiui, vieno didelės apimties prospektyvinio tyrimo autoriai nerado amžiaus, hipertenzijos, diabeto ir hiperlipidemijos ryšio su LKB ir nusprendė, kad aterosklerozės rizikos veiksniai nėra vieni pagrindinių LKB lemiančių faktorių, nors kituose tyrimuose išryškėjo kai kurių šių veiksnių sąsajos su LKB [10].
Iki šiol nėra vieningos nuomonės apie AKS ir LKB ryšį. Vieni tyrimai rodo, kad didesnis AKS, išmatuotas atvykus į ligoninę išeminio insulto metu, pagerina kolateralių atsivėrimą ir kraujo tėkmę [39-40]. Kitų autorių duomenimis tokio ryšio nėra, arba jis priešingas [10, 41-42]. Esama duomenų, kad amžius blogina daugelio audinių kolateralinę kraujotaką [43], tačiau duomenys apie LKB ir amžiaus sąsają skiriasi [6-10].
Kraujo klampumo įtaka smegenų kolateralėms nėra aiški. Širdies vainikinių kraujagyslių kolateralinė kraujotaka yra tampriai susijusi su kraujo klampumu, apskaičiuotu pagal hematokritą ir bendro baltymo koncentraciją: esant didesniam kraujo klampumui, kolateralių būklė būna prastesnė [44]. Šis ryšys logiškai paaiškinamas tuo, kad didesnio klampumo kraujas teka lėčiau, sunkiau patenka į mažo
16 spindžio kolateralines kraujagysles ir mažiau skatina jų funkcionavimą [44]. Nėra įrodyta, ar šis principas galioja ir smegenų kolateralėms.
Duomenų apie smegenų kolateralių ir cholesterolio koncentracijos sąsajas taip pat trūksta. Esama netiesioginių duomenų apie statinų vartojimo sąsajas su LKB, tačiau skirtingi autoriai prieina prie skirtingų išvadų [9, 45]. Malik ir bendraautoriai nustatė statinų vartojimo ryšį su blogesne LKB, o Ovbiagele ir bendraautoriai – su geresne [9, 45]. Daugiau duomenų literatūroje yra apie širdies kolateralinę kraujotaką (ŠKK). ŠKK galimai susijusi su didelio tankio lipoproteinais (DTL): maža DTL koncentracija dažniau pasitaiko pacientams su prastomis vainikinių arterijų kolateralėmis [46]. Kitas panašus tyrimas neparodė bendrojo cholesterolio (Bchol), mažo tankio lipoproteinų (MTL), DTL ir trigliceridų (TG) koncentracijos sąsajų su vainikinių arterijų kolateralėmis [47]. Cholesterolio ir LKB ryšys ypač įdomus dėl cholesterolio ir išeminio GSI išeičių ryšio. Mažesnės bendrojo cholesterolio koncentracijos yra susijusios su prastesnėmis išeitimis po išeminio GSI, o didesnės – su geresnėmis [48-50]. Šis ryšys pastebėtas ir DTL koncentracijoms: mažos DTL koncentracijos susijusios su blogesne klinikine išeitimi po išeminio GSI [51].
9.5.3 LKB įvertinimas galvos smegenų KT angiografijoje (GSKTA)
Ūmios VSA okliuzijos atveju kolateralinę kraujotaką geriausiai įvertina skaitmeninė subtrakcinė angiografija, tačiau dėl savo invazinio pobūdžio tai nėra pirmo pasirinkimo tyrimas [4]. GSKTA yra neinvazinis, patikimas ir greitas būdas įvertinti tikslią okliuzijos lokalizaciją ir LKB [4]. Klinikinėje praktikoje naudojama vienfazė GSKTA, užfiksuojanti kraujo tėkmę smegenų kraujagyslėse vienu momentu [4]. Mokslininkai klinikiniams tyrimams pradeda taikyti daugiafazę GSKTA, kuri leidžia smegenų kraujotaką įvertinti neinvaziniu ir dinaminiu būdu [52-53]. Tikėtina, kad ateityje LKB diagnostikos tikslumas didės ir klinikinėje praktikoje.
Literatūroje aprašomos įvairios LKB vertinimo skalės KT angiografijoje [54-58]. Kai kurios yra paprastos ir greitai atliekamos, kitos – sudėtingesnės. Visų jų tikslas yra prognozuoti kraujotaką atkuriančio gydymo efektyvumą ir klinikines išeitis.
Paprasčiausia yra modifikuota Tan skalė, kuri LKB suskirsto į 2 kategorijas pagal VSA okliuzijos pusėje subjektyviai įvertinamą kolateralių prisipildymą: jei kolateralės užpildo daugiau nei 50% VSA baseino teritorijos jos laikomos geromis, jei mažiau – blogomis [56, 59]. Intravenine trombolize arba
17 konservatyviai dėl išeminio GSI gydyti pacientai su gera LKB pagal Tan skalę turėjo mažesnius infarkto zonos rodiklius KT perfuzijos tyrimo metu ir geresnes klinikines išeitis [56].
Regioninė leptomeninginė skalė (RLS) yra sudėtingesnė, nes vertina kolateralių būklę panašiose į NGSKT naudojamą ASPECTS skalę lokalizacijose [54]. Miteff skalė LKB skirsto į 3 grupes: LKB yra geriausia, jei kolateralės pildosi iki pat trombo distalinės dalies, vidutinė – jei kolateralės matomos Silvijaus vagoje, bloga – jei kolateralės visiškai nesimato arba tik pačiose distaliausiose dalyse [55]. Maas skalė lygina pažeistos pusės LKB su sveikosios pusės LKB penkiabalėje sistemoje [57]. Keturios iš šių skalių (modifikuota Tan, Miteff, Maas, RLS) buvo palygintos pagal gebėjimą prognozuoti klinikinę išeitį po intraveninės trombolizės [59]. Visos skalės patikimai prognozavo blogą klinikinę išeitį, o gerą – tik Miteff skalė [59]. Modifikuota Tan skalė dėl savo paprastumo pasižymėjo geriausiu vertinimo sutapimu tarp skirtingų vertintojų [59].
Nesant visuotinai priimtos tinkamiausios LKB vertinimo skalės, moksliniuose tyrimuose ir klinikinėje praktikoje LKB vertinimas išlieka heterogeniškas ir pasirenkamas pagal konkretaus atvejo aplinkybes, tačiau pačio LKB vertinimo svarba neabejojama.
9.5.4 LKB reikšmė
Besivystant išeminiam GSI kolateralinės kraujotakos išreikštumas turi įtakos galutinio infarkto ir aplink jį susidariusios penumbros tūriui [4]. Įvykus arterijos okliuzijai, dėl nutrūkusios kraujo srovės distaliau trombo ar embolo staigiai krinta kraujospūdis, todėl kitose smegenų arterijose išlikęs normalus spaudimas stumia kraują per leptomeningines kolaterales į distaliau trombo esančias pažeistos arterijos šakas ir aprūpina krauju pažeistos arterijos baseiną ar jo dalį [4, 60]. Smegenų ląstelių žūties pradžios laikas po arterijos okliuzijos priklauso nuo smegenų perfuzijos tėkmės: ląstelės žūsta po kelių minučių, kai kraujotaka yra mažiau nei 10 ml/100g/min, o kraujotakai esant 10-20 ml/100g/min, ląstelių funkcija sutrinka, bet atstačius kraujotaką žūties galima išvengti [4, 61].
Vadinasi, LKB būklė ypač svarbi pirmosiomis minutėmis ir valandomis po arterijos okliuzijos: gera LKB palaiko bent minimalią pažeistos smegenų srities kraujotaką ir neleidžia žūti smegenų ląstelėms, kol skubiai atlikta intraveninė trombolizė ar mechaninė trombektomija atstato kraujotaką ir negrįžtamas infarktas nesusidaro, arba jo apimta smegenų sritis būna žymiai mažesnė. Tuo galima paaiškinti skirtingą pradinį neurologinį deficitą, įvertintą NIH insulto skale. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad esant blogesnei LKB neurologinis deficitas yra didesnis [8, 40, 55, 58, 62-63]. Todėl LKB
18 tampa svarbesnė nei laikas nuo simptomų pradžios prognozuojant infarkto tūrį pirmomis 6 valandomis [4, 64]. Kolateralių įvertinimas galėtų papildyti griežtus laiko nuo simptomų pradžios kriterijus, pagal kuriuos prognozuojamos klinikinės išeitys ir sprendžiama dėl kraujotaką atkuriančio gydymo [4, 65-66]. Tokiu būdu būtų galima atrinkti pacientus su išreikštomis LKB, kuriems rekanalizacinis gydymas būtų efektyvus ir praėjus daugiau laiko nuo simptomų pradžios nei leistina pagal dabartines rekomendacijas, nes tokių pacientų pažeista smegenų parenchima ilgiau išlieka gyvybinga ir gebanti atgauti savo funkcijas [37, 65-66].
Įvairiomis metodikomis GSKTA nustatyta LKB prognozuoja ankstyvą neurologinę būklę (NIH insulto skalės pokytį po pirmos paros), hemoraginę transformaciją ir funkcinę išeitį pacientams su VSA okliuzija ir gydytiems intravenine trombolize ar mechanine trombektomija [67-68].
Informacija apie LKB ir su ja susijusius veiksnius galėtų būti panaudota planuojant tolesnius priežastinį ryšį įrodančius tyrimus, kurie potencialiai suteiktų informacijos apie galimas LKB gerinančias intervencijas.
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas ir organizavimas
Atlikus literatūros apžvalgą bei suformulavus tyrimo tikslą ir uždavinius suplanuotas retrospektyvinis tyrimas naudojant pacientų ligos istorijas ir GSKTA vaizdus.
Tyrimo objektas ir subjektas
Tyrimo objektas: GSKTA nustatyta LKB ir BI stacionarizavimo pabaigoje.
Tyrimo subjektas: pacientai, 2016 gruodžio mėn. – 2018 vasario mėn. laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Neurologijos skyriuje gydyti dėl išeminio GSI taikant intraveninę trombolizę (IT) ar mechaninę trombektomiją (MT).
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis)
19 Imtis: pacientai, 2016 gruodžio mėn. – 2018 vasario mėn. laikotarpiu sirgę išeminiu GSI su patvirtinta VSA okliuzija ir LSMUL KK gydyti IT ar MT.
Tiriamųjų atranka: analizuotos 2016 gruodžio mėn. – 2018 vasario mėn. LSMUL KK Neurologijos skyriuje gydytų pacientų ligos istorijos su TLK-10-AM kodu I63.
Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems kliniškai ir radiologiškai patvirtintas galvos smegenų išeminis insultas VSA baseine, atlikta GSKTA, nustatyta VSA okliuzija, ir skirtas gydymas IT ar MT (1 pav.).
1 pav. Tiriamųjų atranka
Tyrimo metodai
Analizuotos atrinktų pacientų ligos istorijos ir GSKTA vaizdai.
Iš ligos istorijų sistematiškai išrinkta informacija apie pacientų demografines charakteristikas (amžius, lytis), kraujagyslinius rizikos veiksnius (svoris, diagnozuota hipertenzija, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, buvęs išeminis insultas anamnezėje), laiką nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo (minutėmis), NIH insulto skalę prieš kraujotaką atkuriantį gydymą, taikytą gydymą (IT ar MT), reabilitologo stacionarizavimo pabaigoje nustatytą Bartelio indeksą (BI). Pacientui mirus BI prilygintas 0.
Išrinkti hemodinaminiai ir laboratoriniai rodikliai, užfiksuoti skubios pagalbos skyriuje prieš atliekant GSKTA (sistolinis bei diastolinis AKS bei vidutinis arterinis kraujospūdis (VAS) pagal formulę
20 (1/3*sistolinis AKS)+(2/3*diastolinis AKS), hematokritas (Ht), tarptautinis normalizuotas santykis (TNS). Išrinkti bet kurią stacionarizavimo dieną atliktos lipidogramos duomenys (bendrasis cholesterolis (BChol), mažo tankio lipoproteinai (MTL), didelio tankio lipoproteinai (DTL), trigliceridai (TG), aterogeniškumo indeksas (AK)), kadangi lipidograma nėra būtina priimti greitam sprendimui dėl gydymo taktikos ir nebūna atliekama skubios pagalbos skyriuje.
Jei paciento ligos istorijoje nerasta reikalingų duomenų (pavyzdžiui lipidogramos), pacientas į to požymio analizę neįtrauktas. 15 pacientų ligos istorijose neužfiksuotas Bartelio indeksas, 1 pacientui neužfiksuota NIH insulto skalė, 22 pacientams stacionarizavimo metu neatlikta lipidograma. 9 pacientų stacionarizavimo pradžioje ligos istorijoje neužfiksuotas hematokritas, 1 – TNS.
GSKTA tyrimai buvo atlikti LSMUL KK Radiologijos klinikoje, GE LightSpeed Pro 16 (GE Healthcare) ir Siemens SOMATOM Emotion 6 (Siemens AG, Erlangen) kompiuteriniais tomografais, pagal Radiologijos klinikos praktikoje naudojamus GSKTA skenavimo protokolus tyrimo metu švirkščiant į veną atitinkamą kiekį 300-350 mg J/ml kontrastinės medžiagos bei izotoninio tirpalo.
GSKTA vaizdai analizuoti LSMUL KK Radiologijos klinikos darbo stotyje naudojant Siemens Syngo.via (Syngo.via, Siemens Healthcare GmbH) radiologinių vaizdų analizės sistemą. Vertintojas buvo užaklintas klinikiniams duomenims (užkodavus pacientus) siekiant išvengti galimo netyčinio vaizdų vertinimo tendencingumo.
Užfiksuota VSA okliuzijos lokalizacija pagal tyrimą vertinusio radiologo išvadą ligos istorijoje. Vidinės miego arterijos, distalinės vidinės miego arterijos dalies ir VSA M1 segmento okliuzija laikyta proksimaline, o VSA M2 segmento – distaline. Toliau vertinta LKB okliuduotos arterijos pusėje naudojant maksimalaus intensyvumo projekciją (angl. maximum intensity projection, MIP), su 20 mm storio sluoksniais ir 2 mm sluoksnių intervalu. LKB vertinta pagal modifikuotą Tan klasifikaciją: jei kolateralės vizualizuotos daugiau nei 50% VSA teritorijos jos priskirtos kategorijai „gera LKB“, jei mažiau nei 50% VSA teritorijos – kategorijai „bloga LKB“ (2 pav.) [10, 56, 59]. Ši klasifikacijos sistema pasirinkta įvertinus įvairių klasifikacijos sistemų paprastumą, rezultatų atkartojamumą tarp skirtingų vertintojų, pritaikomumą tolesnei duomenų analizei ir prognostinę reikšmę vertinant funkcines išeitis.
21 2 pav. Leptomeninginių kolateralių būklės (LKB) vertinimas pagal modifikuotą Tan klasifikaciją. A ir
B) 2 pacientai su kairiosios VSA okliuzija ir bloga (A) bei gera (B) LKB. C ir D) 2 pacientai su dešiniosios VSA okliuzija ir bloga (C) bei gera (D) LKB.
Susisteminus gautus duomenis, tyrimas buvo atliekamas dviem etapais.
Pirmame etape pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes pagal nustatytą LKB: pacientai su gera LKB ir pacientai su bloga LKB. Grupės lygintos pagal demografinius ir kraujagyslinius rizikos veiksnius, VSA
22 okliuzijos lokalizaciją, laiką nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo, VAKS, DTL, TNS, Ht, pradinį neurologinį deficitą (NIH insulto skalė balais). Esant DTL ir LKB sąsajai, plačiau nagrinėjamos visos lipidogramos sąsajos. Radus statistiškai reikšmingų skirtumų, atlikta dvinarė logistinė regresija šansų santykiui įvertinti.
Antrame etape pacientai suskirstyti į 2 grupes pagal BI: blogos funkcinės išeities (BI 0-60) ir geros funkcinės išeities (BI 60,01-100). Literatūroje aprašytos skirtingos BI ribinės reikšmės, atskiriančios gerą ir blogą funkcinę išeitį. Kai kurie tyrimų autoriai gerą funkcinę išeitį apibrėžia labai griežtai (BI > 95), o kiti – kiek laisviau (BI > 60, BI > 75) [18, 28, 33-34]. Siekiant išlaikyti panašaus dydžio lyginamąsias grupes ir atsižvelgiant į mažą pacientų su BI > 95 skaičių, šiam tyrimui pasirinktas 60 balų slenkstis, atspindintis dalinį savarankiškumą [28]. Funkcinių išeičių grupės lygintos pagal LKB, siekiant nustatyti jos reikšmę funkcinėms išeitims, taikyta logistinė regresija. Logistinės regresijos modeliai su papildomais kintamaisiais (daugianarė logistinė regresija) nenagrinėti dėl nepakankamos statistinės galios esant nedidelei imčiai.
Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 22.0.0.0 versijos ir Microsoft Excel 2013 versijos programiniais paketais.
Kiekybinių kintamųjų skirstinių atitikimas normaliajam pasiskirstymui nustatytas Shapiro-Wilk testu. Normaliai pasiskirstę kiekybiniai kintamieji pateikiami vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu: m (SN), o nenormaliai pasiskirstę kiekybiniai kintamieji – mediana ir interkvartiliniu pločiu: med (IKP). IKP atitinka intervalą tarp pirmojo kvartilio (reikšmės, už kurią mažesnės reikšmės sudaro 25%) ir trečiojo kvartilio (reikšmė, už kurią mažesnės reikšmės sudaro 75%). Proporcijos pateikiamos procentais (%) ir 95% pasikliautinuoju intervalu (PI), apskaičiuotu Wilson procedūra be tęstinumo korekcijos [69].
Kiekybiniai normaliai pasiskirstę kintamieji tarp grupių lyginti nepriklausomų imčių Studento t-testu, nenormaliai pasiskirstę – Mann-Whitney U testu. Požymių priklausomumo analizė pagal vardinius kintamuosius atlikta sudarant susijusių požymių lenteles ir nustatyta naudojant chi kvadrato (χ2) suderinamumo kriterijų ir Fisher tikslųjį testą. Skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p ≤ 0,05.
Esant statistiškai reikšmingų skirtumų, siekiant išvengti klaidingai teigiamų rezultatų dėl daugybinių palyginimų, statistinio reikšmingumo lygmuo atliekant grupių palyginimus papildomai nustatytas pagal Hochberg nuosekliąją procedūrą: jei atliktų palyginimų gautos p reikšmės išdėstomos mažėjančia tvarka, statistinio reikšmingumo lygmuo apskaičiuojamas formule P(i) ≤ α / (m – i + 1), kur α =
23 0.05, m = palyginimų skaičius, i = palyginimo eilės numeris mažėjančia tvarka [70-71]. Tokiu būdu didžiausiai p reikšmei taikomas statistinio reikšmingumo lygmuo 0.05/1, antrai – 0.05/2, trečiai – 0.05/3, o mažiausiai – 0.05/m. 0.05/m atitinka Bonferroni korekcijos lygmenį. Kadangi tai aprašomasis tyrimas, Hochberg procedūra taikyta atskirai kiekvienam palyginimų pogrupiui, o ne bendram palyginimų skaičiui, siekiant išvengti priešingo efekto – per didelės klaidingai neigiamų rezultatų tikimybės taikant per griežtus kriterijus. Maksimalus grupinių palyginimų skaičius buvo 5.
Dvinarės logistinės regresijos modelio statistinis reikšmingumas įvertintas Omnibus (χ2), Hosmer-Lemeshow ir Wald chi kvadrato testais. Logistinės regresijos rezultatai pateikiami šansų santykiu (ŠS), 95% PI ir jo atitinkama p reikšme.
11. REZULTATAI
Tiriamąją grupę sudariusių 57 pacientų klinikinės charakteristikos pateiktos 1 lentelėje. Pacientų amžiaus mediana buvo 73 metai. Daugiau nei pusė pacientų sirgo arterine hipertenzija (75,40%) ir prieširdžių virpėjimu (64,90%). DTL koncentracijos mediana nesiekė 1 mmol/l.
Laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo mediana buvo apie 2 valandos. Pacientų su gera LKB buvo dvigubai daugiau nei su bloga (atitinkamai 66,67% ir 33,33%), o proksimalinė VSA okliuzija nustatyta dažniau nei distalinė (atitinkamai 78,95% ir 21,05%). Daugumai pacientų (57,89%) taikytas kombinuotas kraujotaką atkuriantis gydymas. Blogos funkcinės išeities atvejų buvo nežymiai daugiau nei geros (atitinkamai 57,10% ir 42,90%).
1 lentelė. Tiriamosios grupės klinikinės charakteristikos
Charakteristika Reikšmė Charakteristika Reikšmė
Amžius, metai 73 (63,50-77,50) Laikas iki GSKTA, minutės 122 (86-185)
Lytis LKB
Vyrai, n 27 (47,40%) Gera, n 38 (66,67%)
Moterys, n 30 (52,60%) Bloga, n 19 (33,33%)
Svoris, kg 82 (14,52) VSA okliuzija
NIH insulto skalė, balai 14 (12-16) Proksimalinė okliuzija, n 45 (78,95%) VAS, mmHg 111,82 (18,51) Distalinė okliuzija, n 12 (21,05%)
24 TNS 1,07 (1,00-1,16) Intraveninė trombolizė (IT), n 8 (14,04%) DTL, mmol/l 0,99 (0,89-1,21) Mechaninė trombektomija (MT), n 16 (28,07%)
Hipertenzija, n 43 (75,40%) IT ir MT, n 33 (57,89%)
Išeminė širdies liga, n 25 (43,90%) Bartelio indeksas, balai 47,50 (15-80) Insultas anamnezėje, n 7 (12,30%) Funkcinė išeitis
Prieširdžių virpėjimas, n 37 (64,90%) Bloga, n 24 (57,10%)
Diabetas, n 10 (17,50%) Gera, n 18 (42,90%)
VAS – vidutinis arterinis kraujo spaudimas; Ht – hematokritas, TNS – Tarptautinis normalizuotas santykis, DTL – didelio tankio lipoproteinai, GSKTA – galvos smegenų kompiuterinė tomografija; VSA – vidurinė smegenų arterija; LKB – leptomeninginių kolateralių būklė.
11.1. Demografinių ir kraujagyslinių veiksnių sąsajos su LKB
Amžius ir lytis tarp pacientų su gera ir bloga LKB statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Mann Whitney U testas ir chi kvadrato testas) (2 lentelė).
2 lentelė. Demografinių veiksnių sąsajos su LKB
Charakteristika LKB P reikšmės
Gera Bloga Be korekcijos Su Hochberg korekcija Amžius, metai 74,50 (64-78) 73 (62-77) 0,387 Nereikšminga
Lytis 0,574 Nereikšminga
Vyrai, n 17 (44,74%) 10 (52,63%) Moterys, n 21 (55,26%) 9 (47,37%)
LKB – leptomeninginių kolateralių būklė.
Kraujagyslinių rizikos veiksnių sąsajos su LKB pateikiamos 3 paveiksle. Svoris tarp pacientų su gera ir bloga LKB statistiškai reikšmingai nesiskyrė – esant gerai LKB buvo 80,14 (14,80) kg, o blogai – 85,82 (14,80) (Studento t-testas, p = 0,188).
Sąsajų tarp LKB ir arterinės hipertenzijos, išeminės širdies ligos, buvusio insulto, prieširdžių virpėjimo ir diabeto nenustatyta (Chi kvadrato ir Fisher tikslusis testai, p > 0,05). Net 17 iš 19 – 89,47% (PI 68%-97,06%) pacientų su bloga LKB sirgo hipertenzija, o pacientai su gera LKB hipertenzija sirgo kiek rečiau: 26 iš 38 pacientų – 68,42% (PI 52,54%-80,91%), tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.
25 3 pav. Kraujagyslinių rizikos veiksnių sąsajos su LKB
11.2. Vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAS) ir laboratorinių rodiklių sąsajos su LKB
Sąsajų tarp LKB ir VAS, TNS ir Ht nerasta (Studento t-testas ir Mann-Whitney U testas) (3 lentelė). DTL koncentracija esant gerai LKB buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei esant blogai LKB (mediana atitinkamai 1,14 mmol/l ir 0,89 mmol/l, Mann-Whitney U testas, p = 0,004). VAS esant gerai LKB buvo kiek mažesnis, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas pritaikius Hochberg korekciją keturiems daugybiniams palyginimams (Studento t-testas, p = 0,044).
3 lentelė. VAS ir laboratorinių rodiklių sąsajos su LKB
Charakteristika LKB P reikšmės
Gera Bloga Be korekcijos Su Hochberg korekcija VAS, mmHg 108,35 (15,63) 118,75 (22,09) 0,044 Nereikšminga
Ht, % 39,76 (4,25) 41,34 (3,02) 0,185 Nereikšminga
TNS 1,06 (0,99-1,14) 1,10 (1,02-1,35) 0,178 Nereikšminga DTL, mmol/l 1,14 (0,93-1,32) 0,89 (0,80-1,01) 0,004 Reikšminga
VAS – vidutinis arterinis kraujo spaudimas; Ht – hematokritas; TNS – Tarptautinis normalizuotas santykis; DTL – didelio tankio lipoproteinai; LKB – leptomeninginių kolateralių būklė.
Siekiant plačiau išnagrinėti cholesterolio koncentracijos ir LKB sąsajas, atlikti visų lipidogramos rodiklių palyginimai pagal LKB (Mann-Whitney U testas) (4 lentelė ir 4 pav.). Iš visų lipidogramos
68.42 89.47 44.74 42.11 10.53 15.79 65.79 63.16 15.79 21.05 0 20 40 60 80 100
Gera smegenų LKB Bloga smegenų LKB
%
Hipertenzija Išeminė širdies liga Buvęs insultas Prieširdžių virpėjimas Diabetas
26 rodiklių statistiškai reikšmingai tarp gerą ir blogą LKB turinčių pacientų skyrėsi tik DTL koncentracija. Nors Bchol koncentracija tarp pacientų su gera LKB buvo didesnė nei pacientų su bloga LKB tarpe (medianos atitinkamai 5,47 mmol/l ir 4,31 mmol/l, p = 0,049), pritaikius Hochberg korekciją penkiems palyginimams skirtumas nebuvo reikšmingas. MTL ir TG koncentracijos taip pat buvo kiek didesnės esant gerai LKB, o AK kiek mažesnis, tačiau statistinio reikšmingumo nepasiekė.
4 lentelė. Lipidogramos sąsajos su LKB
Charakteristika LKB P reikšmės
Gera Bloga Be korekcijos Su Hochberg korekcija Bchol, mmol/l 5,47 (4,66-6,89) 4,31 (3,90-6,01) 0,049 Nereikšminga
MTL, mmol/l 3,50 (3,06-4,53) 2,99 (2,61-4,35) 0,221 Nereikšminga DTL, mmol/l 1,14 (0,93-1,32) 0,89 (0,80-1,01) 0,004 Reikšminga
TG, mmol/l 1,42 (0,96-1,90) 1,14 (0,95-1,61) 0,310 Nereikšminga AK 3,81 (2,63-5,07) 4,16 (3,68-4,49) 0,534 Nereikšminga
Bchol – bendras cholesterolis; MTL – mažo tankio lipoproteinai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; TG – trigliceridai; AK – aterogeniškumo indeksas; LKB – leptomeninginių kolateralių būklė
Kadangi iš visų kraujagyslinių rizikos veiksnių labiausiai su LKB susijusi buvo DTL koncentracija, šis ryšys išnagrinėtas plačiau. Pagal statistinį modelį, sudarytą pritaikius dvinarę logistinę regresiją, kiekvienas 0,1 mmol/l DTL koncentracijos padidėjimas padidina geros LKB šansą 79,9% (Šansų santykis (ŠS) – 1,799; 95% pasikliautinasis intervalas (PI) – 1,113-2,908; p = 0,017).
27 4 pav. Lipidogramos sąsajos su LKB
11.3. Laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo ir VSA okliuzijos lokalizacijos sąsajos su LKB
LKB ir laikas nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo nebuvo susijęs – esant gerai LKB buvo 126 (94,25-184,5) minutės, o blogai – 114 (77-196) minučių (Mann-Whitney U testas, p = 0,352).
Nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp LKB ir okliuzijos lokalizacijos (Fisher tikslusis testas, p = 0,005, reikšminga su Hochberg korekcija dviems palyginimams) (5 pav). Iš 38 pacientų su gera LKB, 26 pacientai – 68,42% (PI 52,54%-80,91%) turėjo proksimalinę VSA okliuzija, o 12 – 31,58% (PI 19,09%-47,46%) – distalinę VSA okliuziją. Visi 19 blogą LKB turėję pacientai – 100% (PI 83,18%-100%) – turėjo proksimalinę VSA okliuziją.
p = 0,004
28 5 pav. VSA okliuzijos lokalizacijos ir LKB sąsaja
11.4. Pradinio neurologinio deficito (NIH insulto skalės) ir LKB sąsaja
Pacientai su bloga LKB atvykimo į ligoninę metu turėjo didesnį neurologinį deficitą pagal NIH insulto skalę - mediana 15 (14-18) balų – lyginant su pacientais, turinčiais gerą LKB – mediana 13,5 (9-15) balų (Mann-Whitney U testas, p = 0,003) (6 pav.).
6 pav. LKB ir pradinio neurologinio deficito (NIH insulto skalės) sąsaja
68.42 100 31.58 0 0 20 40 60 80 100
Gera smegenų LKB Bloga smegenų LKB
%
Proksimalinė VSA okliuzija Distalinė VSA okliuzija
p = 0,003
29
11.5. LKB ir funkcinių išeičių (Bartelio indekso stacionarizavimo pabaigoje) ryšys
Nustatytas statistiškai reikšmingas LKB ir BI stacionarizavimo pabaigoje ryšys (Fisher tikslusis testas, p = 0,002) (7 pav.). Esant gerai LKB funkcinės išeitys buvo panašios: 17 iš 29 pacientų – 58,62% (PI 40,74%-74,49%) patyrė gerą funkcinę išeitį, o 12 – 41,38% (PI 25,51%-59,26%) – blogą. Tačiau esant blogai LKB funkcinės išeitys labai skyrėsi: tik 1 iš 13 pacientų – 7,69% (PI 1,37%-33,31%) patyrė gerą funkcinę išeitį, o net 12 – 92,31% (PI 66,69%-98,63%) – blogą.
Ryšį analizuojant iš kitos pusės galima pastebėti, kad tarp pacientų su bloga funkcine išeitimi buvo po lygiai geros ir blogos LKB atvejų (50%, po 12 pacientų), o tarp pacientų su gera funkcine išeitimi net 17 pacientų (94,44%) turėjo gerą LKB ir tik 1 (5,56%) – blogą LKB.
Pritaikius dvinarę logistinę regresiją, gera LKB 16 kartų padidina geros funkcinės išeities šansą lyginant su bloga LKB (ŠS 17,000; PI 1,942-148,849; p = 0,010). Statistinis modelis yra reikšmingas, tačiau platus pasikliautinasis intervalas yra galimai dėl mažos imties.
7 pav. LKB ir funkcinių išeičių (BI stacionarizavimo pabaigoje) ryšys
58.62 7.69 41.38 92.31 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gera smegenų LKB Bloga smegenų LKB
%
Gera funkcinė išeitis Bloga funkcinė išeitis
30
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime nustatytas geros ir blogos LKB dažnis (66,67% ir 33,33%) tiriamųjų tarpe buvo panašus į kitų tyrimų: Madelung ir bendraautoriai pagal Tan klasifikaciją geros LKB atvejų nustatė 73,80%, blogos – 26,20%; van Seeters ir bendraautoriai – atitinkamai 70,67% ir 29,33% [10, 68]. Kai kuriomis kitomis klasifikacijomis nustatyti dažniai taip pat buvo panašūs: Menon ir bendraautoriai RLS skale geros LKB atvejų nustatė 64,56%, o blogos - 35,44% [6]. Tačiau literatūroje esama ir kitokių rezultatų: Saarinen ir bendraautoriai naudodami Souza klasifikaciją nustatė 55,24% geros LKB atvejų, ir 44,76% – blogos [62].
Šiame tyrime nustatyta, kad didesnė DTL koncentracija yra susijusi su geresne LKB, proksimalinė okliuzija susijusi su blogesne LKB, o amžius, lytis, kraujagysliniai anamnezės rizikos veiksniai (svoris, hipertenzija, išeminė širdies liga, buvęs insultas, prieširdžių virpėjimas, diabetas), atvykimo į ligoninę metu nustatytas VAS bei laboratoriniai rodikliai (TNS, Ht) tarp pacientų su gera ir bloga LKB nesiskyrė.
Arsava ir bendraautoriai savo tyrime nustatė, kad pacientų su gera LKB amžiaus mediana buvo 60 metų, su bloga – 75 metai [8]. Menon ir bendraautoriai taip pat pastebėjo tokią sąsają (atitinkamai 65,6 ir 69,1 metai) [6]. Tačiau dvigubai didesnės imties van Seeters ir bendraautorių tyrime amžiaus vidurkiai nesiskyrė (66,2 ir 67,5 metai) [10]. Šiame tyrime tiek geros, tiek blogos LKB pacientų grupių amžiaus mediana viršijo 70 metų, o geros LKB procentas buvo labai panašus į van Seeters ir bendraautorių tirtos populiacijos, kurios amžiaus vidurkis buvo 66,6 metai, todėl šio tyrimo rezultatai remia hipotezę, kad amžius ir LKB nėra susiję. Tačiau kadangi labai jauniems asmenims išeminis GSI nutinka retai, šiuo metu nėra galimybės ištirti jų LKB ir palyginti su tipine išeminiu GSI sergančių asmenų populiacija.
Literatūroje nėra daug duomenų apie LKB ir svorio sąsają. Šio tyrimo duomenys sutapo su Menon ir bendraautoriais, kurie taip pat nenustatė svorio ir LKB sąsajos, tačiau jų tiriamieji buvo mažesnio svorio nei šiame tyrime (medianos atitinkamai 60 ir 82 kg) [6].
Rezultatai susiję su kraujospūdžiu (hipertenzijos diagnozė ir VAS, nustatytas atvykimo į ligoninę metu) sutampa su vienu didžiausių prospektyvinių tyrimų apie LKB lemiančius veiksnius, kuriame van Seeters su kolegomis neatrado sąsajos tarp LKB ir hipertenzijos bei sistolinio AKS [10]. Menon ir bendraautorių duomenimis pacientai su bloga LKB dažniau sirgo hipertenzija (64,4% ir 47,4%, atitinkamai), tačiau atvykus į ligoninę išmatuotas AKS reikšmingai nesiskyrė, nors ir pastebėta nežymiai didesnio AKS tendencija pacientams su bloga LKB [6]. Literatūroje esama prieštaringų duomenų: nežymiai padidėjęs atvykimo į ligoninę metu nustatytas kraujospūdis galimai susijęs tiek su geresne, tiek su blogesne LKB [39-41]. Jiang ir kolegos kolateralių būklei įvertinti naudojo atitikmenį iš KT perfuzijos
31 tyrimo (reliatyvų prisipildymo laiko tarpą, angl. relative filling time delay), o tai gali būti viena iš skirtingų rezultatų priežasčių [39]. Rusanen ir bendraautoriai bei Lima ir bendraautoriai atrado vieną kitai prieštaraujančias sąsajas tarp sistolinio AKS ir LKB, o diastolinis bei vidutinis AKS statistiškai reikšmingai nesiskyrė arba nebuvo ištirtas [40-41]. Reikia pastebėti, kad hipertenzijos ir LKB sąsajos neparodęs tyrimas atliktas Nyderlanduose, o sąsąją atradęs – Pietų Korėjoje, todėl negalima atmesti ir skirtingų populiacijų poveikio [6, 10]. Šiame tyrime, panašiai į Menon ir bendraautorių tyrimo rezultatus, pastebėta statistinio reikšmingumo nepasiekusi tendencija: iš 19 pacientų su bloga LKB net 17 sirgo hipertenzija (89,47%) ir tik 2 (10,53%) – nesirgo, o pacientų su bloga LKB VAS buvo kiek didesnis nei pacientų su gera LKB – atitinkamai 118,75 (22,09) mmHg ir 108,35 (15,63) mmHg. Negalima atmesti, kad turint didesnę imtį išryškėtų reikšmingi skirtumai, todėl šiuo metu galutinių išvadų apie hipertenzijos diagnozės ir VAS, nustatyto atvykimo į ligoninę metu, sąsajas su LKB daryti negalima.
Hematokrito ir TNS sąsajų su LKB nebuvimas rodo, kad šiais rodikliais įvertintas kraujo tirštumas ir krešėjimo sistemos būklė neturi sąsajų su LKB. Hematokrito reikšmė buvo nežymiai didesnė pacientams su bloga LKB nei su gera (atitinkamai 41,34% ir 39,76%). Menon ir bendraautoriai užfiksavo labai panašius skaičius, su tokia pačia tendencija (atitinkamai 40,3% ir 38,4%) [6]. Hematokritas ir TNS nėra patys optimaliausi kraujo klampumo įvertinimo metodai – literatūroje skaičiavimams pasitelkiamas ne tik hematokritas, bet ir bendro baltymo koncentracija [44]. Tačiau šie duomenys leidžia atmesti akivaizdžią kraujo klampumo įtaką LKB, o detalesniam ir jautresniam įvertinimui reikia daugiau duomenų.
Šiame tyrime nustatyta DTL koncentracijos ir LKB sąsaja literatūroje iki šiol aprašyta nebuvo. Menon ir bendraautoriai lygino visus lipidogramos rodiklius tarp pacientų su gera ir bloga LKB, tačiau skirtumų nebuvo [6]. Seeters ir bendraautoriai nagrinėjo tik hiperlipidemijos diagnozę, tačiau ir jos dažnis tarp pacientų su skirtinga LKB nesiskyrė [10]. Mažos DTL ir blogos LKB sąsaja atitinka literatūroje aprašytą analogišką sąsają tarp DTL ir širdies kolateralių [46]. Svarbu tai, kad ne tik DTL, bet ir bendrojo cholesterolio, MTL ir TG koncentracijos buvo kiek mažesnės esant blogai LKB, tačiau nepasiekė statistinio reikšmingumo, o aterogeniškumo indeksas tokios tendencijos neparodė. Bchol ir LKB sąsaja tapo nereikšminga tik po Hochberg korekcijos, todėl jos galutinai atmesti šiuo metu negalima. Duomenys apie statinų vartojimo ir LKB sąsajas prieštaringi [9, 45]. Kadangi šiame tyrime nebuvo galimybės išsiaiškinti, kurie pacientai vartojo statinus, jų vartojimo trukmę ir dozę, negalima daryti išvadų apie tai, ar cholesterolio koncentracija, ar statinų vartojimas turi didesnės reikšmės LKB. Todėl rekomendacijų dėl statinų vartojimo ar tikslinių DTL koncentracijų pakeitimo pacientams, turintiems didesnę išeminio GSI riziką, pateikti negalima.
32 VSA okliuzijos lokalizacijos ir LKB ryšys sutampa kitų autorių duomenimis, rodančiais blogesnę LKB pacientams su proksimaline VSA okliuzija [10, 41, 62]. Van Seeters ir kolegos šią sąsąją bandė paaiškinti dvejopai: viena vertus, įvykus proksimalinei okliuzijai išeminę zoną supa mažiau sveikos smegenų parenchimos nei esant distalinei okliuzijai, todėl sumažėja galimybė atsirasti reikšmingai kolateralinei kraujotakai; kita vertus, esant proksimalinei okliuzijai gali prireikti daugiau laiko kolateralinei kraujotakai atsirasti, o greit atlikus GSKTA ji dar nebūna spėjusi susiformuoti [10]. Remiantis šio tyrimo rezultatais negalima atmesti antrojo argumento, nes laiko nuo simptomų pradžios iki GSKTA atlikimo mediana buvo 122 minutės, o proksimalinė VSA okliuzija nustatyta 68,42% pacientų su gera LKB, tuo tarpu van Seeters ir kolegų tyrime truputį mažiau – 100 minučių ir 57,90% [10]. Jų tyrime 72,5% pacientų su bloga LKB nustatyta proksimalinė okliuzija, o šiame tyrime – 100% [10]. Toks skirtumas gali būti dėl mažesnės šio tyrimo imties, arba ilgesnio laiko iki GSKTA atlikimo, per kurį esant distalinei okliuzijai spėjo suaktyvėti leptomeninginių kolateralių prisipildymas krauju iš atvirų VSA M2 segmento ir kitų kraujagyslių šakų. GSKTA atlikimo laiko mediana pacientams su gera LKB buvo 126 minutės, o su bloga – 114 minučių, tačiau skirtumas statistinio reikšmingumo nepasiekė. Maas ir bendraautoriai nustatė, kad praėjus daugiau laiko nuo simptomų pradžios dažniau nustatoma gera LKB, o Arsava ir bendraautoriai - priešingai [8, 57].
LKB ir pradinio neurologinio deficito (NIH insulto skalės) ryšys yra logiškas ir atitinka daugelio kitų tyrimų rezultatus [8, 40, 55, 58, 62-63]. Nepaisant to, literatūroje esama duomenų, kad ryšio gali nebūti [41, 72]. Šis tyrimas neprieštarauja hipotezei, kad bloga LKB pirmomis valandomis po VSA okliuzijos turi įtakos smegenų parenchimos išeminio ir hipoksinio pažeidimo mastui bei neurologinio deficito išreikštumui.
LKB ryšys su BI stacionarizavimo pabaigoje atitiko kituose tyrimuose pastebėtas LKB sąsajas su mRS skale 90 dienų po išeminio GSI [6, 10, 62, 68]. Menon ir bendraautoriai gerą funkcinę išeitį pagal mRS skalę nustatė 40,60% pacientų su gera LKB, ir tik 19,20% pacientų su bloga LKB [6]. Šiame tyrime – atitinkamai 58,62% ir 7,69%. Gana ženklūs absoliučių skaičių skirtumai atsiradę galimai dėl skirtingos LKB bei funkcinės išeities įvertinimo metodikos. Yeo ir bendraautoriai nustatė, kad tarp gerą funkcinę išeitį pagal mRS skalę patyrusių pacientų 79,6% turėjo gerą LKB pagal modifikuotą Tan skalę, o tarp blogą funkcinę išeitį patyrusiųjų – tik 45,8% geros LKB atvejų [59]. Šiame tyrime gauti panašūs duomenys (atitinkamai 94,44% ir 50%). Tan ir bendraautoriai pastebėjo panašų geros LKB procentą tarp pacientų su gera funkcine išeitimi (92%), tačiau kiek daugiau geros LKB tarp pacientų su bloga funkcine išeitimi (75%) [73]. Šiame tyrime gera LKB 16 kartų padidino geros funkcinės išeities šansą, o kitų
33 autorių duomenimis šis padidėjimas svyravo nuo 2,1 iki 8,3 karto [40, 62, 73]. Labiausiai tikėtina, kad šansų santykio skirtumai pasireiškė dėl mažesnės šio tyrimo imties.
13. IŠVADOS
1. Pacientams, sergantiems galvos smegenų išeminiu insultu (GSI) su patvirtinta vidurinės smegenų arterijos (VSA) okliuzija ir gydytiems intravenine trombolize ar mechanine trombektomija, gera leptomeninginių kolateralių būklė (LKB) nustatyta dvigubai dažniau nei bloga.
2. Lietuvos gyventojų tarpe kraujagysliniai rizikos veiksniai (išskyrus DTL), amžius, lytis ir kraujo klampumo rodikliai nesusiję su LKB, tačiau hipertenzijos, vidutinio arterinio kraujospūdžio ir bendrojo cholesterolio sąsajų su LKB šiuo metu tvirtai atmesti negalima. Didesnė DTL koncentracija susijusi su gera LKB.
3. Laikas nuo išeminio GSI simptomų pradžios iki galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografijos atlikimo nesusijęs su LKB. Proksimalinė VSA okliuzija susijusi su bloga LKB.
34
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Béjot Y, Bailly H, Durier J, Giroud M. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century. Presse Méd. 2016;45(12):e391-8.
2. Jauch E, Saver J, Adams H, Bruno A, Connors J, Demaerschalk B et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. 3. Chen C, Ding D, Starke R, Mehndiratta P, Crowley R, Liu K et al. Endovascular vs medical
management of acute ischemic stroke. Neurology. 2015;85(22):1980-90.
4. Alves H, Pacheco F, Rocha A. Collateral blood vessels in acute ischemic stroke: a physiological window to predict future outcomes. Arq Neuropsiquiatr. 2016;74(8):662-70.
5. Faber J, Chilian W, Deindl E, van Royen N, Simons M. A Brief Etymology of the Collateral Circulation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(9):1854-9.
6. Menon B, Smith E, Coutts S, Welsh D, Faber J, Goyal M et al. Leptomeningeal collaterals are associated with modifiable metabolic risk factors. Ann Neurol. 2013;74(2):241-8.
7. Menon, B. Leptomeningeal Collateral Status in Patients with Acute Ischemic Stroke: Determinants and Relationship with Clinical Outcome [master’s thesis]. Calgary, Alberta: University of Calgary; 2014. 76 p.
8. Arsava E, Vural A, Akpinar E, Gocmen R, Akcalar S, Oguz K et al. The Detrimental Effect of Aging on Leptomeningeal Collaterals in Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(3):421-6.
9. Malik N, Hou Q, Vagal A, Patrie J, Xin W, Michel P et al. Demographic and Clinical Predictors of Leptomeningeal Collaterals in Stroke Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(8):2018-22. 10. van Seeters T, Biessels G, Kappelle L, van der Graaf Y, Velthuis B. Determinants of
leptomeningeal collateral flow in stroke patients with a middle cerebral artery occlusion. Neuroradiology. 2016;58(10):969-77.
11. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bull World Health Organ. 1976;54(5):541-53.
12. Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41.
35 13. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Lietuvos sveikatos rodiklių informacinė sistema [Internetas]. 2017 spalio mėn. [cituota 2018 kovo 17]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/lt/np-lsris.html
14. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys 2016 [Internetas]. 2017
[cituota 2018 kovo 17]. Prieiga per internetą:
http://www.hi.lt/uploads/pdf/padaliniai/MPR/Mirties_priezastys_2016.pdf
15. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys 2017 (išankstiniai duomenys) [Internetas]. 2018 [cituota 2018 kovo 17]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Mirties_priezastys/MPR_2017_isankstiniai.pdf 16. Jatužis D, Rastenytė D, Vilionskis A. Galvos smegenų insulto diagnostikos, gydymo, profilaktikos
ir reabilitacijos metodika. Antroji pataisyta ir papildyta laida. Kaunas: Naujasis lankas; 2015. 17. Jauch E, Saver J, Adams H, Bruno A, Connors J, Demaerschalk B et al. Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. 18. Harrison J, McArthur K, Quinn T. Assessment scales in stroke: clinimetric and clinical
considerations. Clin Interv Aging. 2013;8:201-11.
19. Biller J, Ruland S, Schneck M. Ischemic Cerebrovascular Disease. In: Daroff R, Jankovic J, Mazziotta J, Pomeroy S, ed. by. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 7th ed. London ; New York: Elsevier; 2016. p. 920-67.
20. Warach S, Luby M, Albers G, Bammer R, Bivard A, Campbell B et al. Acute Stroke Imaging Research Roadmap III Imaging Selection and Outcomes in Acute Stroke Reperfusion Clinical Trials. Stroke. 2016;47(5):1389-98.
21. van Seeters T, Biessels G, Kappelle L, van der Schaaf I, Dankbaar J, Horsch A et al. The Prognostic Value of CT Angiography and CT Perfusion in Acute Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis. 2015;40(5-6):258-69.
22. Powers W, Derdeyn C, Biller J, Coffey C, Hoh B, Jauch E et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke. 2015;46(10):3020-35.
23. Patel S, Levine S, Tilley B, Grotta J, Lu M, Frankel M et al. Lack of Clinical Significance of Early Ischemic Changes on Computed Tomography in Acute Stroke. JAMA. 2001;286(22):2830-8.
36 24. Truwit C, Barkovich A, Gean-Marton A, Hibri N, Norman D. Loss of the insular ribbon: another
early CT sign of acute middle cerebral artery infarction. Radiology. 1990;176(3):801-806.
25. Bash S, Villablanca J, Jahan R, Duckwiler G, Tallis M, Kidwell C et al. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26(5):1012-21.
26. Quinn T, Dawson J, Walters M, Lees K. Functional Outcome Measures in Contemporary Stroke Trials. Int J Stroke. 2009;4(3):200-5.
27. Duffy L, Gajree S, Langhorne P, Stott D, Quinn T. Reliability (Inter-rater Agreement) of the Barthel Index for Assessment of Stroke Survivors: Systematic Review and Meta-analysis. Stroke. 2013;44(2):462-8.
28. Sulter G, Steen C, Jacques De Keyser. Use of the Barthel Index and Modified Rankin Scale in Acute Stroke Trials. Stroke. 1999;30(8):1538-41.
29. Mahoney F, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5. 30. Quinn T, Langhorne P, Stott D. Barthel Index for Stroke Trials: Development, Properties, and
Application. Stroke. 2011;42(4):1146-51.
31. Govan L, Langhorne P, Weir C. Categorizing Stroke Prognosis Using Different Stroke Scales. Stroke. 2009;40(10):3396-9.
32. Kwakkel G, Veerbeek J, Harmeling-van der Wel B, van Wegen E, Kollen B. Diagnostic Accuracy of the Barthel Index for Measuring Activities of Daily Living Outcome After Ischemic Hemispheric Stroke: Does Early Poststroke Timing of Assessment Matter?. Stroke. 2010;42(2):342-6.
33. Kumagai N, Okuhara Y, Iiyama T, Fujimoto Y, Takekawa H, Origasa H et al. Effects of smoking on outcomes after acute atherothrombotic stroke in Japanese men. J Neurol Sci. 2013;335(1-2):164-8.
34. Uyttenboogaart M, Stewart R, Vroomen P, De Keyser J, Luijckx G. Optimizing Cutoff Scores for the Barthel Index and the Modified Rankin Scale for Defining Outcome in Acute Stroke Trials. Stroke. 2005;36(9):1984-7.
35. Liebeskind D. Collateral Circulation. Stroke. 2003;34(9):2279-84.
36. Raymond S, Schaefer P. Imaging Brain Collaterals: Quantification, Scoring, and Potential Significance. Top Magne Reson Imaging. 2017;26(2):67-75.
