KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Kęstutis Jacikevičius
TRANSKRANIJINĖS DOPLEROGRAFIJOS
DIAGNOSTINĖ REIKŠMĖ ESANT GALVOS
SMEGENŲ ARTERIOVENINĖMS
MALFORMACIJOMS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2001-2005 metais Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų instituto Neuromokslų laboratorijoje.
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Antanas Gvazdaitis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantai:
doc. habil. dr. Daiva Rastenytė (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 10 B)
TURINYS 1. ĮVADAS
... 6 2. LITERATŪROS APŽVALGA
... 9 2.1. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų etiologija ir molekulinė
patologija
... 9 2.2. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų morfologija
... 11 2.3. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų angioarchitektūra
... 12 2.4. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinika
... 13 2.5. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinė eiga
... 14 2.6. Pakraujavimo rizikos veiksniai ir indikacijos gydyti
... 17 2.7. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų diagnostika ir klasifikacija
... 18
2.8. Funkciniai radiologiniai tyrimų metodai
... 19 2.9. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų gydymo pagrindimas
... 20
2.10. Su AVM kartu esančių arterinių aneurizmų gydymas
... 20 2.11. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų gydymo metodai
... 21 2.12. Transkranijinė doplerografija diagnozuojant ir gydant galvos smegenų
arteriovenines malformacijas
... 24 3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA
... 27 3.1. Ištirti ligoniai ... 27 3.2. Tyrimo metodai ... 29 3.3. Ligonių gydymas ... 35 3.4. Gydymo baigtys ... 37 3.5. Statistinė duomenų analizė
... 38 4. REZULTATAI
... 40 4.1. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumai ...
40
4.1.1. Klinikinis AVM pasireiškimas
... 40 4.1.2. Sąmonės būklė pagal Glazgow komų skalę
... 43 4.1.3. Arterioveninių malformacijų pasiskirstymas pagal Spetzler-Martin
klasifikaciją
... 43 4.1.4. AVM lokalizacija
... 44 4.1.5. Intrakranijinių pakraujavimų lokalizacija
... 45 4.1.6. Intrakranijiniai pakraujavimai ir Spetzler–Martin klasifikacija
... 45 4.1.7. Intrakranijiniai pakraujavimai ir AVM dydis bei veninis drenavimasis
.... 46
4.2. Transkranijinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant galvos smegenų arteriovenines malformacijas
... 48 4.3. Ligonių, kuriems yra arterioveninės malformacijos, galvos smegenų
kraujotakos tyrimas transkranijinės doplerografijos metodu ir tyrimų duomenų palyginimas su kontrolinės grupės tyrimų duomenimis
... 50 4.4. Ligonių, kuriems yra arterioveninių malformacijų, galvos smegenų kraujotakos greičių, nustatytų prieš chirurginį gydymą ir po jo bei esant skirtingoms
arterioveninių malformacijų lokalizacijoms, komplikacijoms ir Spetzler–Martin klasifikacijos laipsniams
... 53 4.4.1. Smegenų kraujotakos pokyčiai ligoniams, kuriems yra AVM, prieš
chirurginį gydymą ir po jo
... 53 4.4.2. Arterioveninių malformacijų lokalizacijos įtaka smegenų kraujotakai
... 57
4.4.4. Spetzler–Martin klasifikacija ir smegenų kraujotaka
... 60 5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS
... 66 5.1. Klinikiniai tyrimai
... 66 5.2. Smegenų kraujotakos tyrimai transkranijiniu dopleriu
... 69 6. IŠVADOS
... 73 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
... 74 8. PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS
SANTRUMPOS
AB – pamatinė arterija ( lot. a. basilaris )
ACA – priekinė smegenų arterija ( lot. a. cerebri anterior )
ACM – vidurinė smegenų arterija ( lot. a. cerebri media )
ACP – užpakalinė smegenų arterija ( lot. a. cerebri posterior )
GKS – Glasgow komų skalė
ICH – intracerebrinė hematoma
IKP – intrakranijinis pakraujavimas
IVP – intraventrikulinis pakraujavimas
KT – kompiuterinė tomografija
LKG – linijinis kraujotakos greitis
mRS – Rankin modifikuota skalė
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PI – pulsacinis indeksas
SAP – subarachnoidinis pakraujavimas
TKDG – transkranijinė doplerografija
V diast – diastolinis LKG (m/s) V sist – sistolinis LKG (m/s) V vid – vidutinis LKG (m/s)
1. ĮVADAS
Galvos smegenų arterioveninė malformacija (AVM) yra viena iš pačių sudėtingiausių ir mažai ištirtų galvos smegenų kraujagyslių ligų. Tai įgimta smegenų patologija, kuriai būdingos patologinės arterijų jungtys su venomis, pro kurias arterinis kraujas patenka į smegenų venas, aplenkdamas normalų kapiliarų tinklą. Nors galvos smegenų AVM yra reta kraujagyslių patologija – sergamumas vidutiniškai yra 1-2/100000 gyventojų per metus, tačiau grėsmingiausios jų komplikacijos – pakraujavimas į galvos smegenis ir epilepsijos priepuoliai – dažnai sukelia neįgalumą ir net ligonių mirtį [3, 4, 5, 15, 17, 60, 76, 98, 125, 149]. Ši patologija pirmą kartą išsamiau aprašyta 1896 m. Steinheil [3, 157]. Tobulėjant neurologinių ir neurochirurginių ligų diagnostikai, plačiai pradėjus naudoti tokius vaizdinius tyrimo metodus, kaip kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas, skaitmeninė subtrakcinė angiografija, pastaruoju metu diagnozuojama vis daugiau AVM atvejų. Tobulėjant diagnostikai, labai sparčiai tobulėjo ir šios patologijos gydymas. Nors chirurginis gydymas išlieka pats radikaliausias, tačiau šių ligonių gydymas vis tobulėja ir pradėti diegti tokie nauji ir efektyvūs gydymo metodai, kaip endovaskulinis AVM išjungimas panaudojant specialius klijus ir spirales, stereotaksinė radiochirurgija linijiniu greitintuvu ar gama peiliu ir įvairūs šių metodų deriniai. Nors ir daug skirtingų specialybių specialistų dalyvauja gydant šiuos ligonius, tačiau svarbiausias vaidmuo tenka neurochirurgams.
pirmiausia pasireiškia intrakranijiniu pakraujavimu, ankstyva diagnostika padėtų anksčiau pradėti reikiamą gydymą ir išvengti šių grėsmingų komplikacijų. Ligoniams, kuriems numatoma angiografija - geriausias ir tiksliausias diagnostikos metodas atrinkti, labiausiai tiktų neinvaziniai ir nebrangūs tyrimo metodai. Yra žinoma, kad AVM nulemtus smegenų kraujotakos pokyčius galima nustatyti transkranijinės doplerografijos metodu, tačiau diagnostinė šio metodo vertė nėra gerai ištirta.
Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumų ir smegenų kraujotakos pokyčių tyrimai padėtų geriau suprasti šią sudėtingą patologiją ir padaryti optimalesne jos diagnostiką bei gydymą.
Darbo tikslas
Įvertinti galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumus ir transkranijinės doplerografijos reikšmę tiriant ir gydant ligonius, kuriems yra galvos smegenų arterioveninės malformacijos.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumus.
2. Nustatyti transkranijinės doplerografijos jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant galvos smegenų arteriovenines malformacijas.
3. Ištirti ligonių, kuriems yra arterioveninių malformacijų, galvos smegenų kraujotaką transkranijinės doplerografijos metodu ir tyrimų duomenis palyginti su kontrolinės grupės tyrimų duomenimis.
Darbo mokslinis naujumas ir originalumas
Šio darbo metu pirmą kartą Lietuvoje ištirti galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinės eigos ypatumai bei transkranijinės doplerografijos reikšmė tiriant šią patologiją. Tyrimas parodė, kad dažniausiai arterioveninės malformacijos pasireiškė intrakranijiniu pakraujavimu, kurio dažnis buvo glaudžiai susijęs su arterioveninės malformacijos dydžiu ir būdingais pokyčiais transkranijinėse doplerogramose. Smegenų kraujotakos sutrikimų laipsnis priklausė nuo arterioveninių malformacijų lokalizacijos, tačiau neturėjo ryšio su Spetzler–Martin klasifikacijos laipsniais. Tyrimas atskleidė pakankamai didelį transkranijinės doplerografijos jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant galvos smegenų arteriovenines malformacijas ir pirmą kartą parodė šio metodo jautrumo ir specifiškumo ryšį su arterioveninės malformacijos lokalizacija.
Darbo praktinė reikšmė
2. LITERATŪROS APŽVALGA
Galvos smegenų arterioveninė malformacija (AVM) – reta įgimta smegenų patologija, kuriai būdingos patologinės arterijų jungtys su venomis, pro kurias arterinis kraujas patenka į smegenų venas aplenkdamas normalų kapiliarų tinklą [30, 106]. Dėl to vystosi struktūriniai ir funkciniai pokyčiai galvos smegenyse ir jų kraujagyslėse, kurie nulemia šios ligos klinikinę eigą.
Pastaraisiais metais, vadinamojo „smegenų dešimtmečio“ metu (1990–2000 m.), šios patologinės būklės tyrimai ypač paspartėjo [30].
Tobulėjo esamos ir sparčiai diegiamos naujos diagnostikos ir gydymo metodikos, dėl to jų gydymo taktika darosi vis „agresyvesnė“. Šiuo metu vyksta šios patologijos epidemiologiniai, genetiniai, morfologiniai tyrinėjimai, tobulinami esami diagnostikos ir gydymo metodai.
2.1. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų etiologija ir molekulinė patologija
AVM atsiradimo teorijos nėra iki galo ištirtos. 1987 m. Yasargil teigė, kad AVM yra „proliferacinė kapiliaropatija“ [173]. Tuo jis norėjo paaiškinti, kad AVM yra dinamiškos prigimties ir linkusios keistis. Šią hipotezę jis pagrindė keliais aprašytais atvejais ir dviem teorijomis. AVM kilmės teorijos teigia, kad jos yra įgimtos persistentinės arterioveninės jungtys arba šios jungtys išsivysto po pirminio jų užakimo [30, 173].
embrioninio vystymosi savaitės pabaigoje. AVM susiformuoja iš persistentinių tiesioginių jungčių kraujagysliniuose rezginiuose tarp arterijų ir venų [173].
1996 m. Mulan ir kt. ištyrė, kad AVM negalima nustatyti atliekant prenatalinį ultragarsinį tyrimą, nes jos per mažos, kad būtų galima nustatyti ankstyvas stadijas, arba išsivysto po gimimo. Todėl Mullen ir kt. mano, kad greičiausiai AVM formuojasi, kai embrionas yra 80 mm dydžio. Manoma, kad AVM sudarytos iš primityvių kraujagyslių, kadangi jas sudaro didelis kraujagyslių skaičius ir joms trūksta normalaus funkcinio išsidėstymo. Šie tyrimai suformavo nuomonę, kad AVM formuojasi daugelio minkštojo – kietojo dangalų subarachnoidinių venų jungimosi stadijoje ir turi polinkį toliau augti [30, 118].
1997m Lasjaunias suformulavo kapiliarų ir veninių jungčių biologinio remodeliavimo proceso disfunkcijos teoriją, kuri teigė, kad tai yra genetiškai kontroliuojamo kraujagyslių formavimosi proceso rezultatas, o ne įgimta anomalija. Remdamasis savo tyrimais, jis teigė, kad didelės AVM tikriausiai yra ankstyvoje embriogenezės stadijoje įvykusios mutacijos pasekmė, o mažosios vystosi dėl žalingų genetinių ir homeostazės veiksnių poveikio. Pagal šią teoriją, AVM toliau neturėtų augti, tačiau Lasjaunias jų polinkį augti aiškino kaip antrinę angiopatiją arba angiogenezę, kurios vyksta dėl išemijos ar po pakraujavimų [30, 82].
Šiuo metu AVM vystymesi išskiriamas angiogenezės faktorių vaidmuo. Remiantis naujausiais tyrimais, manoma, kad AVM vystosi jau gimdoje ir galbūt tai susiję su efrininės signalinės sistemos, kuri siejama su arterijų ir venų diferencijacija ir kapiliarų tinklo formavimusi, defektu. Jos yra dinamiškos ir kinta. Ki-67 imunohistocheminės analizės metu nustatyta, kad AVM endotelio ląstelių kaita yra 7 kartus didesnė nei normalių ląstelių [48, 53]. Manoma, kad AVM remodeliavimasis susijęs su angiogeneziniais faktoriais. AVM endotelis, subendotelis ir adventicija išskiria VEGF (kraujagyslių endotelio augimo faktorių). VEGF išskiria ir jas supantis gliozinis audinyje [48, 154].
to vyksta AVM kraujagyslių remodeliavimas [48, 53]. Todėl po dalinės AVM embolizacijos gali formuotis apie ją išeminė mikroaplinka, kuri gali stimuliuoti angiogenezę, rekanalizaciją ir papildomų maitinamųjų kraujagyslių įtraukimą į rezginį [48, 155].
AVM genetika yra mažai tyrinėta. Žinoma, kad jos nustatomos sergantiesiems tokiomis genetinėmis ligomis, kaip paveldima hemoraginė telangiektazija (PHT), Osler-Rendu-Weber sindromas. PHT yra autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga, kuriai būdingos daugelio organų kraujagyslių displazijos ir pasikartojantys pakraujavimai [175]. Ligos paveldėjimas susijęs su 9q33-q34 ir 12q chromosomomis [94, 95]. PHT 1 vystymasis susijęs su endoglinu - su TGF-β besijungiančiu baltymu (9q3 chromosoma), o PHT 2-su į aktino receptorius panašia kinaze I (12q13 chromosoma) [67, 108, 175]. Dėl mutacijų šiuose genuose išnyksta TGF-β signalinė funkcija, kuri svarbi normaliam arterioveninių struktūrų formavimuisi ir jų diferencijavimui. Manoma, kad ir sporadinių, nepaveldimų, AVM atvejais įvyksta tokie patys genetiniai pokyčiai, tačiau tai dar neįrodyta [127, 140, 165, 175].
Lee SK. aprašė 4 atvejus ir išanalizavo 29 literatūros šaltiniuose pateiktus
atvejus, kai angiografiškai nustatyta AVM pati regresavo ir sunyko. Jis tai aiškino sulėtėjusia tėkme maitinančiose arterijose dėl okliuzijos, trombozės arba lėtai besivystančia drenuojančių venų tromboze. Visais atvejais AVM dydis buvo iki 6 cm, bet dažniausiai iki 3 cm [84, 139].
2.2. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų morfologija
AVM susidaro iš patologiškai vingiuotų ir tarpusavyje susisukusių kraujagyslių rezginio, kuriame yra tiesioginių arterioveninių jungčių tarp arterijų ir venų. Jų struktūroje skiriamos šios dalys: hipertrofuotos maitinančios arterijos, venos, kuriomis teka arterinis kraujas ir displazinių kraujagyslių rezginys.
arteriniuose [106]. Arteriniuose ir veniniuose AVM komponentuose matomi sienelių hipertrofiniai pokyčiai. Tiriant mikroskopu arterijų vidinio sluoksnio elastinė membrana dažniausiai vientisa, tačiau gali būti nustatomi degeneraciniai pokyčiai ar vientisumo pažeidimai.
Sustorėjusios venos skiriasi savo dydžiu, ir jose nebūna elastinių struktūrų. Abiejuose struktūriniuose elementuose viduriniame sluoksnyje matoma lygiųjų raumenų hipertrofija [30]. Dėl hemodinaminių poveikių arterijos ir venos būna platesnės, didžiausio krūvio srityse endotelis nusilupa, vidinė elastinė membrana sustorėja ir įtrūksta, raumeninis sluoksnis sustorėja bei pakeičiamas skaiduliniu audiniu, kuriame susiformuoja vasa vasorum. Makroskopiškai kraujagyslės būna išsiplėtusios, gali susiformuoti aneurizmos, kurios dažnai plyšta, o kai kraujagyslės yra hiperaktyvios, vystosi stenoziniai ar tromboziniai pokyčiai [106]. Pereinamuose segmentuose dažnai matomi ateromatoziniai pokyčiai, randami seni, jau organizuoti, ar švieži trombai [111]. Pačiame rezginyje dažniausiai nebūna nervinio audinio struktūrų, jį supa gliozės plotelis, kuriame dažnai nusėda kalcio druskos, aptinkama hemosiderino po buvusių pakraujavimų, encefalomaliacinių pokyčių [30, 113, 131].
2.3. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų angioarchitektūra
AVM sudaro sudėtingos struktūros anomalių kraujagyslių rezginys, kuriame būna viena ar kelios tiesioginės arterioveninės jungtys. Kraujotaka pro šias jungtis gali būti didelio intensyvumo (angl. high-flow AVM), rečiau - mažo intensyvumo (angl. low-flow AVM). Kraujotakos intensyvumą dažniausiai nulemia sutrikęs nutekėjimas į venas dėl jų trombozės [39, 56, 69, 121, 161].
kietojo smegenų dangalo arterijas iš išorinės miego arterijos ar slankstelinės arterijų šakų [6, 131, 161]. Dėl to sunkiau atlikti kraniotomiją operacijų metu.
Paviršinės, žievinės AVM drenuojasi dažniausiai į paviršines žievės venas, tuo tarpu didesnės ir giliosios drenuojasi į giliąsias smegenų venas.
Gilios, baltojoje medžiagoje esančios AVM yra maitinamos iš paviršinių, taip pat ir giliųjų smegenų arterijų. AVM, kurios lokalizuojasi smegenų didžiųjų pusrutulių branduoliuose, gumburo srityse ar kamiene, būna maitinamos iš smulkių perforuojančių arterijų ir drenuojasi į giliąsias venas [39].
Ligoniams, sergantiems AVM, gali būti nustatoma ir kitų kraujagyslių anomalijų. Tai arterinės aneurizmos. Jos gali lokalizuotis maitinančioje arterijoje, proksimaliai AVM, pačiame AVM rezginyje, gretimose smegenų arterijose. Taip pat nustatomos ir venų anomalijos - linkiai, išsiplėtimai, veninės aneurizmos. Dėl šių pokyčių gali įvykti jų trombozės, plyšimai, spaudimas į gretimas smegenų sritis. Taip pat gali būti nustatomos veninės angiomos [1, 39, 114, 115, 119, 150, 161, 172].
Kai kurios arterijos, maitinančios AVM, už jungties maitina normalų smegenų audinį. Tokias kraujagysles operacijos metu stengiamasi išsaugoti. Kai kuriose AVM gali būti dauginės jungtys išilgai maitinančios arterijos. Maitinančiose arterijose gali vystytis stenoziniai pokyčiai-vadinamosios „didelės tėkmės angiopatijos“, kurios angiografiškai panašios į Moja-Moja ligą [39, 85].
2.4. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinika
Galvos smegenų AVM kliniškai pasireiškia įvairiai. Tai priklauso nuo ligonio amžiaus, AVM dydžio, lokalizacijos, kraujotakos intensyvumo, komplikacijų. Naujagimiams jos linkusios pasireikšti širdies nepakankamumu, vaikams iki 10 metų - smegenų vandene, o vyresniems žmonėms dažniausiai pakraujavimu dėl plyšimo, epilepsijos priepuoliais, galvos skausmais, ūžesiu galvoje ir kitais požymiais [17, 26, 30, 60, 112, 124, 148, 161].
Dažniausiai AVM nustatomos jaunesniems nei 40 metų žmonėms, maždaug vienodai vyrams ir moterims [8, 17, 30, 60, 106, 124, 148, 161].
Dažniausiai AVM pasireiškia intrakranijiniu pakraujavimu. Įvairių autorių duomenimis, pakraujavimų dažnis svyruoja nuo 30 iki 70 proc. [17, 30, 60, 98, 106, 124, 148, 161]. Dažniausi būna intraparenchiminiai pakraujavimai, kurie sudaro apie 63 proc. visų pakraujavimų, 32 proc. pakraujavimų įvyksta į subarachnoidinį tarpą, o 6 proc. į smegenų skilvelius. Apie 8-9 proc. subarachnoidinio pakraujavimo atvejų yra susiję su AVM ir kuo jaunesni ligoniai, tuo šie pakraujavimai dažnesni [98, 132].
Epilepsijos priepuoliai - kita dažna AVM klinikinė išraiška. Jos dažnis yra apie 2-30 proc.. Šių priepuolių priežastis gali būti aplinkinio audinio gliozė, pakraujavimas ar ischemija. Priepuoliai būna židininiai, sudėtiniai, bet dažniausiai generalizuoti ar antriniai generalizuoti [17, 30, 60, 106, 124, 148, 161].
Galvos skausmas nėra specifinis AVM požymis. Iki 15 proc. atvejų jis būna vienintelė AVM klinikinė išraiška. Skausmai būna įvairaus pobūdžio - nuo nestiprių, protarpinių iki intensyvių, trunkančių nuolat. Dažnai juos lemia vandenė ar pakraujavimas [30, 60, 124, 143, 148, 161].
Kiek rečiau AVM pasireiškia išemijos požymiais dėl „apvogimo“ sindromo, esant intensyvios tėkmės AVM, pulsuojančiu ūžesiu galvoje, padidėjusiu galvospūdžiu, atminties, dėmesio sutrikimais, progresuojančia silpnaprotyste, smegenų vandene, širdies nepakankamumu, o, kai AVM lokalizuojasi smegenų pamato branduoliuose,- hemibalizmu, hemidistonija, hemichorėja [30, 60, 124, 158].
2.5. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinė eiga
jie sudaro rinktinę populiaciją. Ketvirta, AVM yra dinamiška patologija ir laikui bėgant jos linkusios kisti ir augti; kartu keičiasi ir komplikacijų rizika [106].
Graf ir kt. ištyrė 191 ligonį ir nustatė 2-3 proc. pirmo pakraujavimo riziką
per metus. Šešiasdešimt šešiems ligoniams AVM diagnozuotos prieš plyšimą. Stebint ligonius nustatyta suminė 2 proc. pirmųjų metų pakraujavimo rizika, 14 proc. rizika per 5 metus (2,8 proc. kasmet), 31 proc. rizika per 10 metų (3,1 proc. kasmet) ir 39 proc. per 20 metų (1,95 proc. kasmet). Ligonių, kuriems AVM pasireiškė pakraujavimu, grupėje (93 ligoniai) pakartotinio pakraujavimo rizika buvo 6 proc. pirmaisiais metais, 13 proc.-per 5 metus, 16 proc.-per 10 metų, ir 47 proc.-per 20 metų. Pakraujavimas iš AVM dažniausiai įvykdavo 11–35 m amžiaus ligoniams. Mažoms AVM nustatyta didesnė pakartotino pakraujavimo rizika per 5 metus (52 proc.) nei didelėms (10 proc.) [40, 106].
Crawford ir kt. perspektyviai tyrė 217 neoperuotų ligonių, vidutiniškai 9 m,
ir jų duomenis nagrinėjo išgyvenamumo analizės metodais. Nors 52 ligoniai (24 proc.) „iškrito“ iš tyrimo, tačiau tai išsamiausias klinikinis tyrimas, kurio metu tirta ligonių, sergančių AVM, klinikinė eiga.
mirčių buvo tiesiogiai susijusios su AVM. Po diagnozės nustatymo 6 proc. ligonių buvo išsivystę dideli, o 25 proc. - nedideli neurologiniai pokyčiai. Iš konservatyviai gydytų ligonių, 90 proc. buvo nepriklausomi nuo aplinkinių pagalbos ir galėjo dirbti, o 10 proc. buvo neįgalūs ankstyvuoju periodu. Stebėjimo laikotarpiu neurologiniai pokyčiai po pakraujavimo, progresuojantys neurologiniai pokyčiai dėl „smegenų apvogimo“ sindromo ar vandenės per 10 metų nulėmė 17 proc. ligonių vėlyvą neįgalumą, ir 27 proc. - per 20 metų. Diagnozės nustatymo metu 143 konservatyviai gydyti ligoniai nebuvo nė karto patyrę epilepsijos priepuolių. Per 10 metų 11 proc. ir per 20 metų - 20 proc. jų išsivystė epilepsija. Kuo jaunesni buvo ligoniai, tuo dažniau vystėsi epilepsija [21, 106].
Brown ir kt. 8,2 m sekė 166 ligonius, kuriems buvo neplyšusių AVM.
Pakraujavimas išsivystė 31 ligoniui (18 proc.). Vidutinė pakraujavimo rizika buvo 2,2 proc. per metus ir bėgant laikui, ši rizika didėjo. Mirties rizika dėl pakraujavimo buvo 29 proc., o 23 proc. išgyvenusiųjų buvo didelių ilgalaikių neurologinių pokyčių. AVM dydis ir arterinė hipertenzija nedavė įtakos pakraujavimo dažniui. Ankstyvuoju periodu po pakraujavimo pakartotinio pakraujavimo dažnis buvo didesnis (6 proc. per pirmus metus) nei vėliau [16, 106].
Ondra ir kt. nuo 1965 m., vidutiniškai 23,7 m stebėjo 160 ligonių, kuriems
nebuvo taikytas joks specifinis gydymas. Šešiasdešimt keturi ligoniai (40 proc.) patyrė nors vieną kliniškai pasireiškusį pakraujavimą stebėjimo laikotarpiu. Iš viso įvyko 147 pakraujavimai, 4 proc. dažniu per metus. Vidutinis laikotarpis tarp pakraujavimų buvo 7,7 metai. 86 proc. ligonių, kuriems įvyko pakraujavimai, atsirado didelių neurologinių defektų arba mirė (kasmetinis neįgalumo ar mirštamumo dažnis buvo 2,7 proc.). 37 ligonių (23 proc.) tiesioginė mirties priežastis buvo AVM (1 proc. kasmet). Jų vidutinis amžius mirties metu buvo 44,4 metai. 22 ligoniai mirė dėl kitų priežasčių. Jų amžiaus vidurkis buvo 59,4 metai. Visų šių ligonių gyvenimo trukmė buvo trumpesnė nei 73 m – vidutinė gyvenimo trukmė būdinga Suomijos populiacijai [106, 126].
Mast H. ir bendraautorių duomenimis, pakraujavimo rizika būna daug
ligoniams, kuriems AVM nebuvo plyšusi, kasmetinė pakraujavimo rizika buvo 2,2 proc. [105].
Atlikę tyrimą, Mast H. ir bendradarbiai nustatė, kad neįgalumas po AVM plyšimo yra daug mažesnis nei anksčiau manyta. Ištyrę 119 ligonių, kuriems įvyko 115 pakraujavimų, jie nustatė, kad 47 proc. neišsivystė piramidinių neurologinių defektų, o kiti 37 proc. kasdieniniame gyvenime išliko nepriklausomi nuo aplinkinių. Tik 16 proc. ligonių po plyšimo buvo vidutiniškai ar labai neįgalūs. Nors šie rezultatai skiriasi nuo ankstesnių tyrimų, tačiau 16 proc. neįgalumas yra daug didesnis nei daugumos tyrimų metu nustatytas gydymo sukeltas neįgalumas [49].
2.6. Pakraujavimo rizikos veiksniai ir indikacijos gydyti
Pakraujavimo riziką didina įvairūs retrospektyviųjų tyrimų metu nustatyti angiografiniai ir klinikiniai veiksniai. Tai AVM mazge esančios aneurizmos, drenavimasis į giliąsias smegenų venas, nedidelio dydžio AVM mazgas, didelis slėgis maitinančiose arterijose, gili/periventrikulinė lokalizacija, kraujo tėkmės sukeltos aneurizmos, venų stenozės ir lėtas maitinančių arterijų užsipildymas angiografinių tyrimų metu [2, 3, 24, 43, 72, 79, 97, 105, 106, 124, 153, 161, 166].
Klinikiniai pokyčiai, galintys padidinti pakraujavimo riziką, yra buvusi arterinė hipertenzija ir pakraujavimai įvykę praeityje [97, 148]. Drenavimasis į giliąsias smegenų venas - vienintelis veiksnys, didinantis pakartotinio pakraujavimo riziką ir tyrinėtas perspektyviai [43, 79, 97, 121].
Manoma, kad pakraujavimo riziką sumažina nustatyti angiomatoziniai pokyčiai smegenyse (daugelio išsiplėtusių žievės kraujagyslių, maitinančių AVM, ir kolateraliai susijungusių su arterijoms, kurios tiesiogiai nemaitina AVM, buvimas – pokyčiai panašūs į pokyčius nustatomus Moja–Moja ligos metu) [124].
Kitos indikacijos gydyti ligoniams yra medikamentiniam gydymui atspari epilepsija, progresuojantys neurologiniai pokyčiai ir varginantys galvos skausmai [30, 106, 124].
Individualiai dėl gydymo taktikos reikėtų spręsti ir pagyvenusio amžiaus ligoniams, kuriems tikėtina nedidelė tolesnio gyvenimo trukmė, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, tiems, kuriems yra neurologinių pokyčių po buvusių pakraujavimų, taip pat daliai ligonių, sergančių pusrutulinėmis ir didelėmis, sudėtingomis AVM, kurios yra asimptominės ar nustatomi minimalūs pokyčiai. Šiems ligoniams dažnai gydymo rizika yra didesnė nei ligai progresuojant iškylanti pakraujavimo rizika [30,124].
2.7. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų diagnostika ir klasifikacija
AVM diagnozuojamos daugeliu tyrimų, tačiau pirmaeilis tyrimo metodas dažniausiai būna galvos kompiuterinė tomografija. Be kontrastinės medžiagos atlikta galvos KT yra mažai jautrus tyrimo metodas, tačiau galima iki 25 proc. atvejų matyti kalcinatus, hipodensinius plotelius. Skyrus intravenines rentgenokontrastines medžiagas, KT tampa informatyvesnė – galima matyti patį AVM mazgą, maitinančias arterijas ir drenuojančias venas [30, 124].
Tačiau pats svarbiausias diagnostikos metodas, t. y. „auksinis standartas“ diagnozuojant ir gydant šią patologiją, yra angiografinis visų smegenų kraujagyslių tyrimas. Atlikę angiografinį tyrimą, galime tiksliai įvertinti AVM dydį, struktūrą, maitinančių ir drenuojančių kraujagyslių skaičių, jų dydį. Atlikdami selektyvią kateterizaciją galime tiksliau vertinti pačio AVM mazgo sandarą, išmatuoti slėgius smegenų kraujagyslėse [6, 69, 106, 124, 162, 172, 174, 176].
Kiekvienam ligoniui, sergančiam AVM, turi būti atliktas angiografinis visų smegenų kraujagyslių tyrimas ir magnetinio rezonanso tyrimas. Šių tyrimų duomenys yra informatyviausi parenkant ligoniui tinkamą gydymo metodą [30, 106, 124, 164, 172].
Daugelis autorių įvairiai bandė klasifikuoti AVM. Tačiau šiuo metu yra plačiausiai vartojama parenkant gydymą bei prognozuojant baigtis, Spetzler–Martin klasifikacija [83, 124, 129, 133, 147] (žr. Ligoniai ir tyrimo metodika).
2.8. Funkciniai radiologiniai tyrimų metodai
Funkcinių radiologinių tyrimų nauda tiriant ligonius, sergančius AVM, yra įvairiai vertinama, bet kai kuriais atvejais jie gali būti labai naudingi.
Kelių tyrimų metu tyrinėta funkcinės žievės organizacijos nustatymo reikšmė ligoniams, sergantiems AVM, pvz.: superselektyvi kateterizacija ir Wada testas su amilobarbitono injekcija, funkcinis MRT tyrimas. Lazar ir bendraautoriai nustatė, kad dešiniarankiams ligoniams, kuriems nustatytos kairiosios kaktinės skilties AVM, nustatomi pokyčiai, rodantys, kad motorinė kalbos funkcija persikelia į homologinę dešinio pusrutulio vietą, o sensorinė kalbos funkcija nepersikelia [10, 30].
Ligoniams, kuriems yra galvos smegenų AVM, įvyksta žievės funkcijų persilokalizavimas, todėl kiekvieno ligonio gydymas turi būti individualus [18, 30, 64].
Atliekant endovaskulinį AVM išjungimą, prieš užkemšant maitinančią kraujagyslę gali būti atliekamas superselektyvus Wada testas, kai pro kateterį selektyviai suleidžiama amilobarbitono. Tačiau jis nėra reikšmingas chirurginio AVM šalinimo metu, kadangi ligonis būna narkozės būklėje.
metu [10, 30].
2.9. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų gydymo pagrindimas
Pakraujavimo iš AVM mazgo rizika išlieka iki to momento, kol mazgas nėra iki galo pašalinamos iš kraujotakos. Todėl pagrindinis gydymo tikslas yra pasiekti visišką angiografinę AVM obliteraciją su kuo mažesne neurologinių defektų rizika [30, 124, 151].
Tačiau kai kurios AVM netgi labiausiai patyrusių chirurgų ir neuroradiologų pripažįstamos nepagydomomis. Myamoto ir bendradarbiai aprašė savo patirtį paliatyviai gydant šiais visais įmanomais metodais radikaliai nepagydomas AVM. Jie nustatė, kad šiems ligoniams po paliatyvaus gydymo padidėjo pakraujavimo rizika iki 17 proc. per metus, o tokio gydymo nulemtas neįgalumas (23 proc.) ir mirštamumas (9,3 proc.) buvo didesnis nei atliekant kitus tyrimus. 75 proc. mirčių lėmė gydymas. Remdamiesi šiais duomenimis, jie nepagydomas AVM rekomendavo gydyti konservatyviai [30].
Taip pat kai kuriems ligoniams gali būti nustatoma klinikinių požymių, kuriuos gali nulemti „apvogimo“ sindromas. Atliktų tyrimų metu nustatyta, kad šiems ligoniams būdingi angiomatoziniai pokyčiai, AVM mazgas būna didelio diametro, drenuojasi dažniausiai į paviršines smegenų venas. Manoma, kad paliatyvusis gydymas galėtų turėti teigiamą reikšmę tik rinktiniams ligoniams, kuriems pasireiškia „apvogimo“ sindromo simptomų [30, 158].
2.10. Su AVM kartu esančių arterinių aneurizmų gydymas
Aneurizmų išjungimas turėtų būti pirmaeilis ligonių, kuriems yra AVM, gydymo būdas [70, 109, 124, 145, 150, 171]. Aneurizmos gali būti suklasifikuotos į 4 grupes pagal Perato ir bendraautorių klasifikaciją [30].
I tipo aneurizmos nėra nulemtos AVM sukeltų kraujo tėkmės pokyčių ir gydomos kaip atskira, nesusijusi su AVM liga.
Rekomenduojamas mikrochirurginis arba endovaskulinis šių aneurizmų išjungimas iš kraujotakos prieš gydant AVM.
III tipo aneurizmos yra distalinės kraujo tėkmės nulemtos aneurizmos, kurios atsišakoja tiesiogiai nuo AVM maitinančių arterijų. Nustatyta, kad III tipo aneurizmos gali sukelti pakraujavimą. Šios aneurizmos buvo sėkmingai gydomos stereotaksinės radiochirurgijos būdu, įtraukiant jas į apšvitinamą lauką, bet šiuo metu rekomenduotina prieš gydant AVM jas išjungti chirurginiu arba endovaskuliniu būdu, kadangi pakraujavimo rizika išlieka iki jų visiškos obliteracijos [30, 145, 150].
IV tipo aneurizmos nustatomos pačiame AVM mazge (intranidalinės). Nustatyta, kad šios aneurizmos didina pakraujavimo riziką, todėl siūloma pirmiausia jas, kartu ir visą ar dalį AVM mazgo, išjungti endovaskuliniu būdu [30, 109, 124].
2.11. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų gydymo metodai
Sprendžiant, kokiu būdu gydyti ligonį, kuriam yra AVM, atsižvelgiama į daugelį veiksnių, tokių kaip amžius, neurologinė būklė, rizikos veiksniai ir AVM angioarchitektūriniai požymiai. Visi trys gydymo būdai yra svarbūs ir veiksmingi gydant skirtingus ligonius, sergančius AVM. Todėl kiekvienam ligoniui reikėtų individualiai parinkti gydymo metodą ar jų derinį.
Mikrochirurginė AVM šalinimo operacija (ekstirpacija)
Tai AVM gydymo „auksinis standartas“, kadangi galima visiškai pašalinti AVM rezginį matomose ribose operacijos metu. Ligoniams, kuriems yra nedidelės AVM (≤3 cm), angiografinis išgijimas pasiekiamas 94-100 proc. atvejų, o neįgalumas po operacijos išsivysto tik 1,3-10,6 proc. ligonių [3, 14, 24, 30, 51, 59, 61, 89, 106, 124, 125, 133, 135, 145, 161].
patvirtinti Hartmann ir bendradarbių, kurie retrospektyviai vertino neurologinę būklę 124 ligonių, kuriems AVM buvo pašalinta. Po ilgo ligonių stebėjimo (vidutiniškai 12 mėn.) pooperaciniai neurologiniai defektai 6 proc. ligonių smarkiai ribojo gyvenimo kokybę, o 32 proc. neribojo. Chirurginio gydymo komplikacijų santykiniai rizikos veiksniai buvo Spetzler–Martin laipsnis, moteriška lytis, AVM dydis ir veninis drenavimasis į giliąsias smegenų venas [50].
Morgan ir bendradarbiai tyrė 200 ligonių po AVM šalinimo operacijų ir tarp
jų išskyrė 10 ligonių, kuriems neurologinių defektų išliko net po gerai atliktos operacijos. Daugumai ligonių, kurių būklė pablogėjo po operacijos, buvo nustatyta arterinė hipertenzija, kuri sukėlė intracerebrinį pakraujavimą po didelės AVM šalinimo (>4 cm) operacijos ar vazospazmą dėl plačio AVM mazgą maitinančių kraujagyslių išdalijimo. Jie rekomendavo griežtai kontroliuoti arterinį kraujospūdį operacijos metu ir po jos, taip pat skirti nimodipino pooperaciniu periodu, siekiant išvengti šių komplikacijų [19, 124].
Endovaskulinis AVM išjungimas
Tai metodas, kurį taikant rečiausiai pavyksta išgydyti ligonius [19, 29, 124, 145]. Daugelio tyrimų metu nustatyta, kad juo išgydoma tik apie 10 proc. ligonių [62, 106, 124, 146]. Todėl daugeliu atvejų jis tyrinėtas kaip papildomas metodas kompleksiškai gydant šiuos ligonius [20].
Deveikis ir Martin su bendradarbiais suskirstė embolizacijas į priešoperacinę,
intraoperacinę, priešradiochirurginę, gydomąją ir paliatyviąją [30].
Tai svarbus metodas gydant ligonius, kuriems yra AVM funkciškai svarbiose srityse, tokiose kaip smegenų pamato branduoliai, gumburas ar motorinė žievė, prieš chirurginį ar radiochirurginį gydymą ir leidžia sumažinti AVM mazgo tūrį nuo 10 proc. iki 100 proc. [90, 106, 110, 124, 141, 151].
Henkes ir bendradarbiai, embolizuodami AVM maitinančias kraujagysles,
10-95 proc. sumažino AVM tūrį ir tik 4 iš 64 ligonių (6 proc.) nustatytos ilgalaikės komplikacijos.
Yakes ir bendradarbiai vartojo absoliutų etilo alkoholį kaip medžiagą
embolizacijai ir taip išgydė 7 (37 proc.) iš 19 ligonių. Kiti ligoniai buvo išgydyti chirurginio ar radiochirurginio gydymo būdu.
Priešoperacinė embolizacija kai kuriais atvejais yra labai naudinga, ypač išjungiant giliai esančias stambias maitinančias AVM arterijas [42, 103]. Ji turi būti atliekama kelios dienos iki operacijos, kadangi ne visada pakeičia AVM kraujotaką taip, kaip norima. Pati priešoperacinė embolizacija padeda lengviau atlikti operaciją ir sumažina su ja susijusių komplikacijų dažnį [19, 20, 45, 46, 47, 169].
Po embolizacijos komplikacijos nustatomos 3–25 proc. ligonių [62, 65, 90].
Stereotaksinė radiochirurgija
Stereotaksinė radiochirurgija yra veiksmingas AVM. gydymo metodas. Ji atliekama gama peiliu, linijiniu greitintuvu ar sunkiosiomis radioaktyviosiomis dalelėmis (protonų srautu ar helio jonais). Visi šie stereotaksinės radiochirurgijos metodai yra vienodai veiksmingi. Daugelio tyrimų metu nustatyta, kad šis metodas efektyviausias gydant AVM mažesnes nei 3 cm skersmens ir angiografinio išgijimo dažnis yra iki 65–85 proc.[31, 33, 44, 58, 78, 80, 128, 138, 141]. Didesnės AVM pasižymi mažesniu obliteracijos dažniu. Šiuo metu vyksta daug tyrimų, kuriais ieškoma specifinių veiksnių, nulemiančių neefektyvų radiochirurginį gydymą, jo šalutinius poveikius ir pakartotinių pakraujavimų dažnį po šio gydymo. Lindqvist ir bendradarbiai aprašė, kad rekanalizacija išsivystė 4 (8 proc.) iš 48 ligonių, kuriems buvo nustatytas angiografinis išgijimas, ir daugumai jų tai pasireiškė pakraujavimu. Todėl reikalinga tolesnė veiksnių, lemiančių šio gydymo nesėkmes, paieška ir ligonių atrankos kriterijų tikslinimas [31, 35, 55, 102, 170].
Maruyama su bendraautoriais ištyrė 531 ligonį, gydytą taikant stereotaksinę
radiochirurgiją gama peiliu, ir nustatė, kad pakraujavimo rizika sumažėjo latentiniu laikotarpiu (nuo radiochirurgijos iki angiografinės obliteracijos) ir po angiografinės obliteracijos [101].
Ankstesnių tyrimų metu buvo nustatyta, kad latentiniu laikotarpiu pakraujavimo rizika, palyginti su natūralia klinikine eiga, sumažėdavo [71, 86, 101], nekisdavo [34, 87, 130] ir netgi padidėdavo [28, 120, 142, 152].
Silander H. su bendraautoriais tyrė AVM gydymą stereotaksine
galima gydyti didesnes AVM, tuo tarpu gama peilis efektyviausias gydant AVM, kurių tūris iki 10 ml [142].
Andrade-Souza YM. tyrė stereotaksinės radiochirurgijos linijiniu greitintuvu
efektyvumą, gydomus ligonius, sergančius smegenų pamato mazgų, gumburo, vidinės kapsulės srities AVM. 42 ligonius stebėjo vidutiniškai 39 mėnesius. Per šį laikotarpį 6 ligoniams įvyko intrakranijinis pakraujavimas. Stebėjimo laikotarpiu 70 proc. ligonių pasveiko. Šios lokalizacijos AVM dažnai sunkiai pagydomos kitais metodais, todėl rezultatai gydant tokius ligonius yra geri [7].
2.12. Transkranijinė doplerografija diagnozuojant ir gydant galvos smegenų arteriovenines malformacijas
Transkranijinė doplerografija – tai neinvazinis Doplerio efektu pagrįstas ultragarsinis tyrimas, kurio dėka galime įvertinti didžiųjų galvos smegenų arterijų proksimaliųjų segmentų linijinius kraujotakos greičius ir kryptį [57, 144]. 1982 m. Aaslid su bendraautorių kolektyvu sukūrė PEDOF 2 – MHz pulsinį doplerį, kuriuo neinvaziniu būdu galėjo matuoti linijinius kraujotakos greičius didžiosiose galvos smegenų arterijose [22, 91, 122].
Transkranijinės doplerografijos privalumai: šį tyrimą galima atlikti prie ligonio lovos ir kartoti, kai prireikia, taip pat galima taikyti stebėsenai, jis yra pigesnis nei kiti galvos smegenų kraujotakos tyrimai, nevartojamos jokios kontrastinės medžiagos. Didžiausias šio tyrimo trūkumas-galima tirti tik tam tikrų didžiųjų smegenų kraujagyslių kraujotaką ir jos pokyčius. Tačiau jį atliekant galima netiesiogiai nustatyti pokyčius ir kitose smegenų kraujagyslėse, kurių tirti tiesiogiai neįmanoma [22, 57, 91, 144].
kraujagyslės atsišakojimo iki Willis rato yra nedidelis, AVM yra didelė, turi nedaug maitinančių kraujagyslių, maitinančios arterijos yra stambios ir per jas vyksta intensyvus kraujo tekėjimas į venas [63, 92].
Jei stambiųjų smegenų arterijų šakos dalyvauja AVM mityboje, tai pradinėse stambiųjų smegenų kraujagyslių dalyse matomas linijinių kraujotakos greičių padidėjimas iki tos vietos, kur atsišakoja AVM maitinančios kraujagyslės. Kai AVM maitinama iš priekinės smegenų arterijos, joje būna didesni linijiniai kraujotakos greičiai nei vidurinėje smegenų arterijoje, tuo tarpu sveikiems yra priešingai [92].
Hassler ir Burger pasiūlė transkranijiniu dopleriu nustatytų AVM būdingų
pokyčių klasifikaciją pagal linijinius kraujotakos greičius [122]:
1. Vien tik AVM maitinanti kraujagyslė – būdingas sistolinis linijinis kraujotakos greitis, didesnis nei 180 cm/s, ir diastolinis linijinis kraujotakos greitis, didesnis nei 140 cm/s, kartu maža pulsacinio indekso reikšmė (≤0,4), kadangi sumažėja kraujagyslių rezistentiškumas.
2. Pagrindinė AVM maitinanti kraujagyslė – būdingas sistolinis linijinis kraujotakos greitis 140–180 cm/s, diastolinis linijinis kraujotakos greitis 120– 140 cm/s ir žemas pulsacinis indeksas.
3. Dalinai AVM maitinanti kraujagyslė – diastolinis linijinis greitis gali būti didesnis nei 80 cm/s ir pulsacinis indeksas 0,4–0,6.
Mast H. nustatė, kad transkranijinė doplerografija yra jautrus metodas
didelėms ir vidutinio dydžio AVM; esant ūminiam intrakranijiniam pakraujavimui, padeda atskirti, ar pakraujavimas yra AVM sukeltas, ar kitos kilmės. Transkranijinės doplerografijos jautrumas diagnozuojant vidutinio dydžio ir dideles AVM buvo didelis (>80 proc.), tuo tarpu 60 proc. mažų AVM buvo nenustatytos. Šis tyrimas taip pat buvo labai jautrus (80 proc.) ir 5 ligoniams, kuriems pasireiškė ūminis pakraujavimas, atsiradęs plyšus AVM. Taip pat nustatė, kad didesnėms AVM būdingi didesni linijiniai kraujotakos greičiai nei mažoms [104].
Nustatyta, kad pulsacinis indeksas svarbesnis už kitus tyrimo parametrus vertinant AVM hemodinamiką ir po gydymo jis įgyja normos reikšmes, kaip ir vidutinis linijinis kraujotakos greitis [74, 104].
Tyagi SK. tyrė transkranijinio doplerografinio tyrimo pokyčius chirurginio ir
ligonių atliko kontrolinį transkranijinį doplerografinį tyrimą ir nustatė, kad jų linijiniai kraujotakos greičiai atitiko normą. Visiems endovaskuliniu būdu gydytiems ligoniams atliko kontrolinį tyrimą praėjus 12 savaičių po procedūros. 8 ligoniams pastebėti padidėję linijiniai kraujotakos greičiai. Tai galėjo lemti endovaskulinis AVM išjungimas, atliktas keliais etapais [163].
Taip pat ir kitų autorių atliktų tyrimų metu įrodyta, kad transkranijiniu dopleriu nustatyti pokyčiai po visiško AVM pašalinimo chirurginės operacijos ar endovaskuliniu būdu regresuodavo ir įgaudavo normalias reikšmes [25, 92, 122].
3. LIGONIAI IR TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas pritarus KMU nepriklausomai etikos komisijai ( posėdžio protokolo Nr. BE-2-42 ).
3.1. Ištirti ligoniai
Tyrimas atliktas Kauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos klinikoje. Ištirti 158 Neurochirurgijos klinikos Galvos smegenų chirurgijos ar Intensyvios terapijos skyriuose gydyti ligoniai, kuriems buvo diagnozuotos galvos smegenų arterioveninės malformacijos. Buvo nustatyti tyrimo dalyvių parinkimo ir išbraukimo kriterijai.
3.1.1. Tiriamųjų parinkimo kriterijai
Ištirti ligoniai, vyresni nei 16 m., hospitalizuoti kitų Lietuvos gydymo įstaigų, GMP ar KMUK skubios pagalbos skyriaus gydytojų siuntimu. Jiems, atsižvelgiant į klinikinius požymius, galvos smegenų KT tyrimo, skaitmeninės subtrakcinės angiografijos, transkranijinės doplerografijos rezultatus, pirmą kartą gyvenime diagnozuotos galvos smegenų arterioveninės malformacijos arba galvos smegenų arterioveninės malformacijos diagnozuotos praeityje, tačiau netaikytas chirurginis ar kitas specialus gydymas.
3.1.2. Tiriamųjų išbraukimo kriterijai:
- atlikti tyrimai nepatvirtino arterioveninės malformacijos diagnozės; - ligoniai, kuriems neatlikta galvos smegenų skaitmeninė subtrakcinė
angiografija ir transkranijinis doplerografinis tyrimas.
Visų tirtųjų amžiaus vidurkis buvo 38,7±16,6 m. (amžius±SD). Jauniausiam ligoniui buvo 16 m., o vyriausiam – 76 m. Santykis tarp vyrų ir moterų buvo 1:1,5 (63 moterys ir 95 vyrai). Ligonių pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 1 paveiksle.
18 40 31 24 20 20 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ligonių skaičius 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ir daugiau Amžiaus grupės (m.)
1 pav. Visų tirtų ligonių pasiskirstymas pagal amžių Ligonių amžiaus vidurkiai pagal lytį pateikiamas 1 lentelėje.
1 lentelė. Ligonių amžiaus vidurkiai
Lytis Skaičius (%) Amžius±SD
Vyrai 95 (60,1%) 37,6±15,3
Moterys 63 (39,9%) 40,4±18,3
Iš viso 158 (100%) 38,7±16,6
3.1.3. Kontrolinė grupė
Savanorių atrankos į kontrolinę grupę kriterijai: - amžius daugiau nei 16 m;
- praeityje nesirgę galvos smegenų ligomis ir nepatyrę galvos smegenų traumų; - transkranijinės doplerografijos tyrimo metu nematyta patologinių linijinių
kraujotakos greičių pokyčių.
užpakalinių smegenų, 40 slankstelinių, 20 pamatinių arterijų linijiniai kraujotakos greičiai. Šių tyrimų duomenys lyginti su ligonių tyrimų duomenimis.
3.2. Tyrimo metodai
3.2.1. Klinikinis neurologinis tyrimas
Atvykus į KMUK Neurochirurgijos kliniką įvertinta [59]:
• Sąmonės būklė pagal Glasgow komų skalę (2 lentelė).
• Meninginiai simptomai.
• Židininė neurologinė simptomatika.
2 lentelė. Glasgow komų skalė [159, 160] Vertinimo kriterijus
Balai Atsimerkimas:
-Atsimerkia spontaniškai 4
-Atsimerkia kalbinant 3
-Atsimerkia į skausmą sukeliantį dirgiklį 2
-Neatsimerkia 1
Motorinis aktyvumas:
-Vykdo paliepimus 6
-Judesiai nukreipti į skausmą sukeliantį dirgiklį 5 -Judesiai nenukreipti į skausmą sukeliantį dirgiklį 4 -Į skausmą sukeliantį dirgiklį reaguoja tik fleksija 3 -Į skausmą sukeliantį dirgiklį reaguoja tik ekstenzija 2
-Nėra motorinio atsako į skausmą 1
Atsakas į garsinį dirgiklį
-Prasminga kalba 5
-Sutrikusi kalba 4
-Taria nesuprantamus žodžius 3
-Taria atskirus garsus 2
-Nėra jokio atsako 1
3.2.2. Galvos smegenų kompiuterinė tomografija
Visiems ligoniams buvo atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT). 30,4 proc. ligonių (48/158) galvos KT atlikta kitose gydymo įstaigose. Jiems galvos KT atvykus į KMUK nekartota. Skubos tvarka hospitalizuotiems 59 ligoniams galvos KT atlikta 1–3 parą nuo susirgimo momento.
per šaltinio spindulį kryptimi „galva-kojos“, tuo tarpu šaltinio vamzdis ir detektoriai nuolat judėjo ratu aplink tiriamąjį aksialinėje plokštumoje. Užpakalinės kaukolės daubos skenavimas atliktas 3 mm žingsniu ir 3 mm pločio tarpais, aukščiau – 8 mm žingsniu ir 8 mm pločio tarpais. Skenavimas buvo atliekamas per 1 min., vaizdai pateikti 1024x1024 matricoje. Skeneris kalibruotas taip, kad oras būtų – 1000Hv, kaulas nuo +800 iki +1000Hv, riebalinis audinys –100Hv, smegenų audinys apie +30Hv, šviežias kraujas +60–70Hv.
Nustatyti natyviniai ašiniai KT vaizdai optiniu kabeliu buvo persiunčiami į antrąją radiologų darbo vietą („Sienet“, „Siemens AG“, Vokietija, 1997), kurioje buvo redaguojami ir vertinami. KT tyrimą pirmiausiai vertino gydytojas–radiologas, kuris tyrimo rezultatus ir išvadas aprašė ligos istorijoje. Po to tyrimą interpretavo gydytojas neurochirurgas.
Galvos KT rezultatai vertinti šiais aspektais (2 pav.) [68]:
• intrakranijinio pakraujavimo požymiai : a) subarachnoidinis pakraujavimas; b) intracerebrinis pakraujavimas; c) intraskilvelinis pakraujavimas.
• AVM būdingos išsiplėtusios, vingiuojančios kraujagyslės ir kalcinatai.
3.2.3. Skaitmeninė subtrakcinė angiografija
Atlikus galvos KT, transkranijinį doplerografinį tyrimą ar kliniškai įtariant AVM, diagnozei pagrįsti ir tolimesniam gydymui parinkti buvo atlikta intraarterinė skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA).
Galvos smegenų SSA tyrimus atliko KMUK Radiologijos klinikos Intervencinės radiologijos skyriaus rentgeno operacinėje gydytojai radiologai angiografijos aparatu „Advantx“ („General Electric“, JAV, 1999).
Prieš tyrimą ligoniai ar jų artimieji buvo supažindinami su tyrimo esme, paaiškintas jo reikalingumas, būdavo gaunamas ligonio ar jo artimųjų sutikimas.
Tyrimas dažniausiai būdavo atliekamas vietiškai nujautrinus, premedikacijai vartojant analginą (1–2 g) ir dimedrolį (10–20 mg) bei diazepamą (5–10 mg), o neramiems ar ventiliuojamiems ligoniams buvo taikoma bendrinė narkozė, dalyvaujant gydytojui anesteziologui, dažniausiai vartojant barbitūratus ar kitus trumpo veikimo anestetikus.
Rentgeno operacinėje gulinčiam ant nugaros ligoniui antiseptikais dezinfekavus kirkšnies sritį, buvo punktuota a. femoralis ir Seldingerio būdu 5–6F dydžio kateteriai prakišami iki aortos lanko. Po to atlikta selektyvi atskirų galvos smegenis maitinančių arterijų kateterizacija, kateterį iš aortos lanko įvedant į a.
carotis communis sin., a. carotis communis dex. (per truncus brachiocephalicus) ir a. vertebralis sin. (per a. subclavia sin.), a. vertebralis dex. (per truncus brachiocephalicus ir a. subclavia dex.).
Tyrimo pradžioje buvo padaroma apžvalginė galvos rentgenograma, invertuota į neigiamą vaizdą. Po to, leidžiant kontrastinių medžiagų, buvo atliekamos kitos rentgenogramos (angiogramos), kurios sumuotos su neigiamu apžvalginės rentgenogramos vaizdu, t.y. atlikta subtrakcija. Gautas tik kraujagyslių vaizdas be kaulų šešėlių.
Tyrimas atliktas priekinėje ir šoninėje (esant reikalui – ir įstrižinėje) projekcijose, kraujagyslių užsipildymą kontrastine medžiaga stebint, kol visiškai užsipildo venos.
Ištyrimo vaizdai buvo pateikiami 1024x1024 arba 512x512 matricoje, juos vertino gydytojas radiologas ir neurochirurgas.
Tyrimas buvo visavertis, jei: 1) gera angiogramų kokybė;
2) vizualizuotos visos 4 pagrindinės kraujagyslės; 3) atliktos reikiamos projekcijos.
Vertinti šie angiografijose matomi pakitimai [68] (3 pav.):
− AVM lokalizacija, dydis;
− AVM maitinančios arterijos;
− AVM drenuojančios venos.
Remiantis radiologinių tyrimų duomenimis (galvos KT, SSA), visos AVM buvo suklasifikuotos pagal Spetzler-Martin klasifikaciją (3 lentelė).
3 lentelė. Spetzler–Martin klasifikacija [147]
Pokyčiai Laipsniai AVM dydis Maža (< 3 cm) 1 Vidutinė (3-6 cm) 2 Didelė (> 6 cm) 3 Lokalizacija Ne funkciškai svarbiose smegenų srityse 0 Funkciškai svarbiose smegenų srityse 1
Drenuojančios venos
Paviršinės 0
Giliosios 1
Spetzler–Martin klasifikacijos laipsnis = AVM dydis+lokalizacija+drenuojančios venos
Funkciškai svarbios smegenų sritys: smegenų kamienas, smegenėlių kojytės, gilieji smegenėlių branduoliai, vidinė kapsulė, smegenų didžiųjų pusrutulių branduoliai, gumburas, motorinės žievės sritys, kalbos zonos, regimoji žievė.
Giliosios drenuojančios venos – kurios nuteka į vidinę smegenų veną, pamato (Rozenthal) veną, priešcentrinės smegenų venos.
3.2.4. Transkranijinė doplerografija
segmente (4 paveikslas): maksimalus sistolinis, galinis diastolinis ir vidutinis linijiniai kraujotakos greičiai (LKG, cm/s, paklaida ±2 cm/s), pulsacinis indeksas, kurį apskaičiavo pats aparatas pagal Goslingo formulę:
PI = (Vsist – Vdiast)/Vvid, Kur:
Vsist – maksimalus sistolinis LKG, Vvid – vidutinis LKG,
Vdiast – galinis diastolinis LKG [91, 122, 168].
4 pav. Transkranijinės doplerografijos tyrimo metu vertinami kraujotakos greičiai ligoniams, kuriems yra arterioveninių malformacijų (Vsist, Vvid, Vdiast – sistolinis, vidutinis ir diastolinis linijiniai kraujotakos greičiai)
Remiantis naudoto transkranijinio doplerografo techninėmis charakteristikomis ir priimtu tyrimo protokolu, ieškota pokyčių, būdingų galvos smegenų arterioveninėms malformacijoms jas maitinančiose kraujagyslėse (5 pav.):
- Padidėję virš normos linijiniai kraujotakos greičiai tirtuose arterijų segmentuose.
5 pav. Transkranijiniu dopleriu nustatyti pokyčiai būdingi arterioveninei malformacijai
Viršuje – normalios transkranijinės doplerografijos bangos.
Apačioje – arterioveninei malformacijai būdingos bangos (matomi padidėję linijiniai kraujotakos greičiai).
3.3. Ligonių gydymas
73 6 4 2 2 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Ligonių skaičius
Visiškas AVM pašalinimas Dalinis šalinimas Skilvelių drenažas Hematomos šalinimas kita Ventrikuloperitoneostomija Arterinės aneurizmos išjungimas
6 pav. Ligonių, kuriems yra arterioveninių malformacijų, chirurginio gydymo metodai
Daugumai operuotų ligonių (73 lig., 82 proc.) AVM buvo pašalinta visiškai. Dėl AVM plyšimo ir susiformavusios intracerebrinės hematomos skubiai buvo operuoti 25 ligoniai: 23 ligoniams (14,6 proc.) AVM visiškai pašalinta, kartu šalinant ir intracerebrinę hematomą, o 2 ligoniams (1,3 proc.) dėl sunkios būklės ir didelės AVM apsiribota hematomos pašalinimu.
3.4. Gydymo baigtys
Gydymo baigtys vertintos išvykstant ligoniui iš KMUK Neurochirurgijos klinikos pagal modifikuotą Rankin skalę (4 lentelė).
4 lentelė. Modifikuota Rankin skalė [167] Balai Aprašymas
0 Nėra negalavimų ar neurologinių simptomų
1 Nedideli negalavimai, nedarantys įtakos kasdieniniam gyvenimui 2 Negalavimai, kurie riboja kasdieninį gyvenimą, tačiau ligonis sugeba
apsitarnauti pats
3 Negalavimai, kurie labai paveikia kasdieninį gyvenimą ir ligoniui reikalinga pagalba apsitarnaujant
4 Dideli negalavimai ir neurologiniai defektai, dėl kurių ligonis turi būti slaugomas, tačiau ne tokie, kad slauga būtų reikalinga visą parą 5 Dideli negalavimai ir neurologiniai defektai, dėl kurių ligonis turi
būti slaugomas visą parą
6 Mirtis
54 38 24 18 8 13 3 0 10 20 30 40 50 60 Ligonių skaičius Balai 0 balų 1 balas 2 balai 3 balai 4 balai 5 balai 6 balai
7 pav. Ligonių būklė po stacionarinio gydymo pagal modifikuotą Rankin skalę
Keturi ligoniai (2,5 proc.), kuriems gydyta AVM, stacionare mirė. Iš jų 3 mirė dėl AVM plyšimo, sukėlusio pakraujavimą į smegenų skilvelius, ir okliuzinės vandenės, o vienas ligonis mirė dėl masyvios plaučių arterijos tromboembolijos.
3.5. Statistinė duomenų analizė
Duomenys apdoroti statistinių programų paketu SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Sciences 12.0 for Windows).
Skaičiuotos kiekybinių duomenų (požymių) aprašomosios statistikos.
Hipotezėms apie vidurkių lygybę tikrinti dviejų grupių atveju taikytas Student‘o t – testas, o esant daugiau kaip 2 grupėms – dispersinė analizė.
Esant mažoms imtims, skirtingoms dispersijoms ir, kai nėra normalaus pasiskirstymo, grupėms palyginti taikyti neparametriniai (ranginiai) kriterijai: dviejų grupių atveju – Mann–Whitney, o esant daugiau nei 2 grupėms – Kruskal–Wallis testas.
Hipotezėms apie požymių tarpusavio priklausomumą patikrinti buvo taikytas asimptotinis arbe tikslus χ2 kriterijai. Kad galėtume nustatyti požymių derinius,
Reikšmingumo lygmuo tikrinant statistines hipotezes buvo pasirinktas 0,05 [136].
Transkranijinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas vertintas nustatant, kokiam procentui ligonių tyrimo rezultatas buvo teigiamas ir kokiam procentui sveikų žmonių tyrimo rezultatas buvo neigiamas (5 lentelė).
5 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumo ir specifiškumo vertinimo lentelė
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso
TKDG pokyčiai
AVM a b a+b
Norma c d c+d
Iš viso a+c b+d a+b+c+d
TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Jautrumas = a/(a+c)x100 Specifiškumas = d/(b+d)x100
4. REZULTATAI
4.1. Galvos smegenų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumai
4.1.1. Klinikinis AVM pasireiškimas
Kliniškai AVM dažniausiai pasireiškė intrakranijiniu pakraujavimu (6 lentelė).
6 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal klinikinį AVM pasireiškimą Klinikinis arterioveninių malformacijų pasireiškimas Suaugę Procentai Intrakranijinis pakraujavimas 83 52,5 Epilepsija 41 25,9 Galvos skausmai 14 8,9 Židininė neurologinė simptomatika 4 2,6 Kita* 16 10,1 Iš viso 158 100
4.1.1.1.Vaikų arterioveninių malformacijų klinikinio pasireiškimo ypatumai.
Vaikams AVM dažniausiai pasireiškė židinine piramidine simptomatika, subarachnoidiniu pakraujavimu (SAH), epilepsijos priepuoliais (6.1 lentelė ).
6.1 lentelė. Vaikų pasiskirstymas pagal klinikinį AVM pasireiškimą
Klinika Ligonių skaičius Procentai
Židininė piramidinė simptomatika 12 48 SAH 5 20 Galvos skausmai 3 12 Sąmonės sutrikimas 2 8 Epilepsijos priepuoliai 2 8
Galvinių nervų pažeidimas 1 4
6.2 lentelė. Vaikų ir suaugusių pasiskirstymas pagal klinikinį AVM pasireiškimą Klinikinis arterioveninių malformacijų pasireiškimas Suaugę (%) Vaikai (%) Intrakranijinis pakraujavimas 83 (52,5) 16 (64,0) Epilepsija 41 (25,9) 2 (8,0)* Galvos skausmai 14 (8,9) 3 (12,0) Židininė neurologinė simptomatika 4 (2,6) 3 (12,0) Kita** 16 (10,1) 1 (4,0) Iš viso 158 (100) 25 (100) *-p<0,05
4.1.2. Sąmonės būklė pagal Glazgow komų skalę
Dauguma šių ligonių (150 ligonių) atvyko būdami visiškai sąmoningi, tik 8 ligoniai (5,1 proc.) atvyko būdami komos būklės (8 pav.). Jų komos gylis buvo 6,9±1,5 balai pagal Glasgow komų skalę (svyravo nuo 4 iki 8 balų).
140 4 1 0 2 1 2 4 2 0 1 1 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Ligonių skaičius 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3
Balai pagal Glasgow komų skalę
8 pav. Ligonių pasiskirstymas, atsižvelgiant į jų sąmonės būklę pagal Glazgow komų skalę
4.1.3. Arterioveninių malformacijų pasiskirstymas pagal Spetzler-Martin klasifikaciją
17 lig. (10,8%) 61 lig. (38,6%) 53 lig. (33,5%) 20 lig. (12,7%) 7 lig. (4,4%) 0 10 20 30 40 50 60 70 Ligonių skaičius Laipsniai I II III IV V
9 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal Spetzler-Martin klasifikaciją
4.1.4. AVM lokalizacija
Vertindami AVM lokalizaciją smegenėlių padangtės atžvilgiu, nustatėme, kad dauguma jų lokalizavosi virš smegenėlių padangtės (139 atvejai, 88,0 proc.), o po ja lokalizavosi tik 19 AVM (12,0 proc.).
Dažniausiai virš smegenėlių padangtės esančios AVM lokalizavosi žievėje ir požievyje (107 atvejai, 76,9 proc., 10 pav.).
107 17 3 12 0 20 40 60 80 100 120 Ligonių skaičius Lokalizacija Žievė+požievis Žievė+požievis+periventrikuliariai Periventrikuliariai Požievis+periventrikuliariai
4.1.5. Intrakranijinių pakraujavimų lokalizacija
Intrakranijinis pakraujavimas buvo patvirtintas ir jo lokalizacija patikslinta atlikus galvos smegenų KT (11 pav.).
11 13,3% 20 24,1% 8 9,6% 18 21,7% 10,8%9 17 20,5% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Ligonių skaičius IC H ICH +S A P IC H +I V P IC H +I V P+ SA P SA P IVP+ SA P Pakraujavimo tipas
11 pav. Pakraujavimų, plyšus galvos smegenų arterioveninėms malformacijoms, lokalizacija (ICH – intracerebrinė hematoma, IVP – intraventrikulinis pakraujavimas, SAP – subarachnoidinis pakraujavimas)
Ligonių, kuriems įvyko pakraujavimas, sąmonės būklė buvo blogesnė: 13,6±0,6 balai, palyginti su 14,9±0,01 balų pagal GKS ligonių, kuriems nebuvo pakraujavimo iš AVM, p<0,01.
4.1.6. Intrakranijiniai pakraujavimai ir Spetzler–Martin klasifikacija
8 9 37 24 29 24 8 12 1 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ligonių skaičius I II III IV V
Spatzler-Martin klasifikacijos laipsniai
Su IKP Be IKP
12 pav. Arterioveninių malformacijų pasiskirstymas pagal Spetzler– Martin klasifikaciją ligoniams, kuriems įvyksta ir kuriems neįvyksta intrakranijinis pakraujavimas (IKP – intrakranijinis pakraujavimas)
Analizuojant IKP dažnį atskirose Spetzler-Martin klasifikacijos grupėse pamatyta, kad I-III laipsnių grupėje IKP dažnis buvo didesnis nei IV-V laipsnio grupėje (p<0,05). Kadangi pagal Spetzler-Martin klasifikaciją I-III laipsnio AVM paprastai yra nedidelės–vidutinės (iki 6 cm skersmens) dažniausiai į paviršines venas besidrenuojančios arterioveninės malformacijos, o IV-V laipsnio – didelės (6 cm ir didesnės) ir į giliąsias smegenų venas besidrenuojančios arterioveninės malformacijos, galima įtarti, kad mažesnės ir į paviršines smegenų venas besidrenuojančios AVM dažniau linkusios komplikuotis intracerebrinėmis hematomomis nei didesnės ir į giliąsias venas besidrenuojančios malformacijos.
4.1.7. Intrakranijiniai pakraujavimai ir AVM dydis bei veninis drenavimasis
7 lentelė. Arterioveninių malformacijų dydis ir pakraujavimo dažnis (porinė dažnių lentelė) Dydis Pakraujavimas Pakraujavimas neįvyko Pakraujavimas įvyko Iš viso ≤3 cm Skaičius 37 (36,3%) 65 (63,7%) 102 Patikslintos liekanos -3,8 3,8 3-6 cm Skaičius 32 (65,3%) 17 (34,7%) 49 Patikslintos liekanos 3,0 -3,0 ≥6 cm Skaičius 6 (85,7%) 1 (14,3%) 7 Patikslintos liekanos 2,1 -2,1
Iš viso Skaičius 75 (47,5%) 83 (52,5%) 158 (100%)
Skaičiuodami χ2 kriterijų nustatėme, kad yra ryšys tarp arterioveninių
malformacijų dydžio ir pakraujavimo dažnio (7 lentelė, χ2 = 15,48, laisvės laipsnių
skaičius – 2, p = 0,001).
Norėdami nustatyti kiek dažniau mažos AVM yra linkę pakraujuoti nei vidutinės ir didelės, palyginome jų dažnumus ir nustatėme, kad esant mažoms AVM (≤3 cm), pakraujavimas įvyksta 32,6 proc dažniau, nei esant vidutinėms ir didelėms AVM (>3 cm) ( p<0,05, β<0,05).
8 lentelė. Ryšys tarp arterioveninių malformacijų veninio drenavimosi tipo ir pakraujavimo
Veninis drenavimasis
Nepakraujavo Pakraujavo Iš viso
Paviršinis 35 34 69
Gilusis 40 49 89
75 83 158
χ2 = 0,52, p>0,05
4.2. Transkranijinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant galvos smegenų arteriovenines malformacijas
Ištyrėme kontrolinės grupės bei ligonių smegenų kraujotaką ir įvertinome transkranijinės doplerografijos informatyvumą diagnozuojant galvos smegenų arteriovenines malformacijas. Nustatėme TKDG metodo jautrumą ir specifiškumą, „auksiniu standartu“ laikydami skaitmeninės subtrakcinės angiografijos duomenis (9 lentelė).
9 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant arteriovenines malformacijas
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso TKDG pokyčiai AVM 124 6 130 Norma 34 14 48 Iš viso 158 20 178 TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Nustatytas transkranijinės doplerografijos jautrumas – 78,5 proc., o specifiškumas - 70 proc.
Nustatėme transkranijinės doplerografijos jautrumą ir specifiškumą kiekvienos AVM maitinančios arterijos transkranijiniu dopleriu tirtam segmentui.
10 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumas ir specifiškumas, kai arterioveninės malformacijos maitinamos iš vidurinės smegenų arterijos
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso TKDG pokyčiai AVM 34 3 37 Norma 11 37 48 Iš viso 45 40 88 TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Transkranijinės doplerografijos jautrumas, kai AVM maitinama iš vidurinės smegenų arterijos, yra 75,6 proc., o specifiškumas – 92,5 proc.
Transkranijinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas, kai AVM maitinama iš priekinės smegenų arterijos, pateiktas 11 lentelėje.
11 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumas ir specifiškumas, kai arterioveninės malformacijos maitinamos iš priekinės smegenų arterijos
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso TKDG pokyčiai AVM 29 1 30 Norma 3 39 42 Iš viso 31 40 72 TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Transkranijinės doplerografijos jautrumas, kai AVM maitinama iš priekinės smegenų arterijos, yra 93,5 proc., o specifiškumas – 97,5 proc.
12 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumas ir specifiškumas, kai arterioveninės malformacijos maitinamos iš užpakalinės smegenų arterijos
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso TKDG pokyčiai AVM 38 2 40 Norma 5 38 43 Iš viso 43 40 83 TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Transkranijinės doplerografijos jautrumas, kai AVM maitinama iš užpakalinės smegenų arterijos, yra 88,4 proc., o specifiškumas – 95 proc.
Transkranijinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas, kai AVM maitinama iš slankstelinės – pamatinės smegenų arterijų, pateiktas 13 lentelėje.
13 lentelė. Transkranijinės doplerografijos (TKDG) jautrumas ir specifiškumas, kai arterioveninės malformacijos maitinamos iš slankstelinės-pamatinės smegenų arterijų
Tiriamieji
AVM Kontrolinė grupė
Iš viso TKDG pokyčiai AVM 16 1 17 Norma 2 39 41 Iš viso 18 40 58 TKDG – transkranijinė doplerografija AVM – arterioveninė malformacija
Transkranijinės doplerografijos jautrumas, kai AVM maitinama iš užpakalinės smegenų arterijos, yra 88,9 proc., o specifiškumas – 97,5 proc.
Ligonių galvos smegenų kraujotaką ištyrėme transkranijiniu dopleriu ir jų tyrimų duomenis palyginome su sveikų žmonių (kontrolinės grupės) duomenimis. Vertinome pokyčius atskirose AVM maitinančiose kraujagyslėse – vidurinėje, priekinėje, užpakalinėje ir slankstelinėse-pamatinėse smegenų arterijose (14-17 lentelės).
14 lentelė. Ligonių, kuriems yra arterioveninių malformacijų ir kontrolinės grupės transkranijinės doplerografijos duomenys, gauti ištyrus vidurines smegenų arterijas
Ligoniai, kuriems yra arterioveninės malformacijos (X±SD, N=41) Kontrolinė grupė (X±SD, N=40) Sistolinis LKG (m/s) 153,4±15,3* 86,1±3,3 Vidutinis LKG (m/s) 106,6±13,1* 59,3±2,5 Diastolinis LKG (m/s) 81,8±12,7* 38,6±1,7 Pulsacinis indeksas 0,91±0,09* 0,82±0,27
LKG – linijinis kraujotakos greitis
*- p<0,01
Vidurinėse smegenų arterijose sistolinis, vidutinis, diastolinis LKG ligoniams prieš gydymą buvo didesni nei kontrolinės grupės sveikų žmonių, o pulsaciniai indeksai buvo mažesni ligoniams (p<0,05).
Palyginome linijinių kraujotakos greičius priekinėse smegenų arterijose ligoniams, kuriems yra AVM, ir kontrolinės grupės sveikiems savanoriams (15 lentelė).
15 lentelė. Ligonių, kuriems yra arterioveninių malformacijų, ir kontrolinės grupės transkranijinės doplerografijos duomenys, gauti ištyrus priekines smegenų arterijas
Ligoniai, kuriems yra AVM (X±SD, N=30) Kontrolinė grupė (X±SD, N=40) Sistolinis LKG (m/s) 137,67±9,3* 75,8±3,3 Vidutinis LKG (m/s) 109,6±8,1* 49,6±1,8 Diastolinis LKG (m/s) 88,9±8,1* 30,4±1,3 Pulsacinis indeksas 0,52±0,02* 0,88±0,03
