KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Gyt÷ Damulevičien÷
PAGYVENUSIO AMŽIAUS PACIENTŲ
PERIOPERACINIO LAIKOTARPIO YPATUMAI IR JŲ
ĮTAKA GYDYMO BAIGTIMS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga (11 B)
Disertacija rengta 2004–2008 metais Kauno medicinos universitete.
Mokslin÷ vadov÷
prof. habil. dr. Vita Lesauskait÷ (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga – 11 B)
Konsultant÷
doc. dr. Jūrat÷ Macijauskien÷ (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga –11 B)
TURINYS
SANTRUMPOS...5
1. ĮVADAS ...6
2. LITERATŪROS APŽVALGA...9
2.1. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacinio sergamumo ir mirštamumo dažnis, priežastys ...9
2.2. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacin÷ priežiūra ...11
2.2.1. Fizin÷s būkl÷s įvertinimas ir korekcija ... 11
2.2.2. Vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu...20
2.2.3. Funkcin÷s ir emocin÷s būkl÷s įvertinimas ...23
2.2.4. Pažinimo funkcijų įvertinimas ... 24
2.2.5. Mitybos būkl÷s įvertinimas ir korekcija ...30
2.2.6. Pacientų priežiūra intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ... 40
2.2.7. Pooperacin÷s komplikacijos...42
2.3. Vyresnio amžiaus pacientų chirurginio gydymo trukm÷ ...44
3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA...46
3.1. Tiriamųjų kontingentas, tyrimo organizavimas ...46
3.2. Tyrimo metodika... 47
3.3. Statistin÷ duomenų analiz÷ ...55
4. TYRIMŲ REZULTATAI...56
4.1. Ikioperacinis tiriamųjų įvertinimas ...56
4.1.1. Tiriamųjų sociodemografiniai duomenys, fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ būkl÷ ...56
4.1.2. Operuotinų pacientų pažinimo funkcijos...67
4.1.3. Operuotinų pacientų mitybos būkl÷...73
4.2. Perioperacinio sergamumo, gydymo trukm÷s ir baigčių bei ilgesn÷s gydymo trukm÷s rizikos veiksnių įvertinimas ... 81
4.2.1. Perioperacin÷s komplikacijos, gydymo trukm÷ ir baigtys...81
5. REZULTATŲ APTARIMAS... 99
6. IŠVADOS ... 121
7. PRAKTINöS REKOMENDACIJOS... 122
8. SPAUSDINTŲ DARBŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS... 123
9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 125
SANTRUMPOS
ASA Amerikos anesteziologų draugija
EKG elektrokardiograma
AKS arterinis kraujo spaudimas
AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas
IŠL išemin÷ širdies liga
TUR transuretrin÷ prostatos rezekcija
NM nepakankama mityba
KMI kūno mas÷s indeksas
ŽA žasto apimtis
TRS trigalvio raumens srities odos raukšl÷s storis
g/l gramai litre
l/l ląstelių litre
IKVA Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketa (angl. Instrumental Activity of Daily Living, str. IADL)
TPBT Trumpasis protin÷s būkl÷s tyrimas (angl. Mini Mental State Examination, str. MMSE).
GDS Geriatrin÷s depresijos skal÷ (angl. Geriatric Depression Scale) CAM Sumišimo įvertinimo metodas (angl. Confusion assessment method)
PPD pooperacin÷ pažinimo disfunkcija
APPD ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija PATE plaučių arterijos tromboembolija
GVT giliųjų venų tromboz÷
VTR venin÷s tromboz÷s rizika
MMMH mažos molekulin÷s mas÷s heparinai
RITS reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius
p reikšmingumo lygmuo
GS galimybių santykis
PI pasikliautinasis intervalas
χ2 chi-kvadrato kriterijus
1. ĮVADAS
Problemos aktualumas
Vyresnių nei 65 metų pacientų priežiūra chirurgijos klinikoje buvo ir išlieka aktuali tema tiek medicinos literatūroje, tiek praktikoje d÷l daugelio klinikinių veiksnių, turinčių įtakos gydymo specifikai. Pasaulyje 65 m. ir vyresni žmon÷s sudaro apie 14 proc. bendrosios populiacijos, bet 20– 40 proc. visų operuojamųjų sudaro būtent šio amžiaus žmon÷s, iš jų 50 proc. – operuojami skubiai [57, 96, 117].
Atlikti tyrimai rodo, kad amžius n÷ra reikšmingas kriterijus, kuriuo remiantis reik÷tų riboti atliekamas operacijas ar jų apimtį. Kai kurios operacijos, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių sistemos, ortopedin÷s ar oftalmologin÷s,vyresnio amžiaus ligoniams atliekamos ženkliai dažniau, o kai kurios procedūros – beveik išskirtinai tik vyresnio amžiaus žmon÷ms, kaip antai transuretrin÷ prostatos rezekcija, klubo sąnario protezavimas, kataraktos ir aortos aneurizmos chirurginis gydymas [117]. Tobul÷jant ikioperaciniam ištyrimui ir paruošimui, operacinei technikai bei perioperaciniam steb÷jimui, sumaž÷jo su chirurgin÷mis procedūromis ir anestezija susijusių komplikacijų ir vis dažniau pagyvenusio amžiaus pacientams daromos operacijos, kurios anksčiau taikytos tik jauniems pacientams [165, 222].
Tačiau vis tiek manoma, kad operacin÷ rizika pagyvenusio amžiaus žmon÷ms didesn÷ d÷l sen÷jimo procesų ir sumaž÷jusio funkcinio rezervo [59, 62, 70, 236]. Pagyvenusio amžiaus ligoniams labai svarbus ir chirurgin÷s intervencijos atlikimo laikas – mirštamumas neatid÷liotinų operacijų metu yra ženkliai didesnis nei mirštamumas planinių operacijų metu [62, 99, 117].
Tiriant greitai ir paviršutiniškai, gali likti nepasteb÷tos kai kurios vyresnio amžiaus pacientams būdingos gretutin÷s ligos ar būkl÷s (išemin÷ širdies ar smegenų liga, l÷tin÷ plaučių liga, mitybos sutrikimas, demencija ar depresija), galinčios tur÷ti įtakos operacijos eigai bei pooperaciniam laikotarpiui [104, 213, 236].
Taigi išsamus vyresnio paciento ikioperacinis ištyrimas ir paciento būkl÷s įvertinimas sudaro sąlygas pagal paciento būklę koreguoti klinikinį darbą, t. y. rekomenduoti planinę ar mažesn÷s apimties operaciją, taikyti riziką mažinantį ikioperacinį gydymą, planuoti pooperacinę slaugą. Visa tai palengvina chirurgo ir anesteziologo pasiruošimą operacijai.
Darbo tikslas – nustatyti pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio laikotarpio ypatumus ir veiksnius, turinčius įtakos gydymo baigtims, bei nustatyti šių veiksnių prognozinę vertę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų ikioperacinę fizinę, funkcinę, psichoemocinę būklę bei operacinę riziką.
2. Nustatyti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo dažnį, su šiuo sutrikimu susijusius veiksnius.
3. Ištirti ir palyginti pagyvenusio ir vidutinio amžiaus pacientų mitybos būklę, nustatyti nepakankamos mitybos dažnį, su ja susijusius veiksnius.
4. Nustatyti veiksnius, susijusius su perioperacin÷mis komplikacijomis ir ilgesne gydymo trukme, bei jų vertę prognozuojant pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmę.
Ginamieji teiginiai:
1. Pagyvenusio amžiaus ikioperacin÷ pacientų fizin÷, funkcin÷ ir psichoemocin÷ būkl÷ labiau sutrikusi nei vidutinio amžiaus pacientų, šiems pacientams nustatoma didesn÷ operacin÷ rizika.
2. Pagyvenusio amžiaus pacientams dažniau nei vidutinio amžiaus pacientams išsivysto pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.
3. Nepakankamos mitybos problema aktuali operuotiniems pacientams ir yra dažnesn÷ tarp pagyvenusio amžiaus pacientų.
4. Pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinis sergamumas didesnis, jų gydymo trukm÷ ilgesn÷. Tam įtakos turi blogesn÷ fizin÷, funkcin÷, emocin÷, pažinimo funkcijų būkl÷, nepakankama mityba, skubi/neatid÷liotina operacija ir pooperacinis pažinimo funkcijų sutrikimas.
Darbo mokslinis naujumas
Mokslinių darbų, nagrin÷jančių aktualias pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinio laikotarpio problemas – nepakankamą mitybą,blogą funkcinę būklę, pooperacinį delyrą, depresiją ir kt, Lietuvoje neaptikta. Pasteb÷ta, kad Lietuvoje tirta tik pooperacin÷ pažinimo disfunkcija po širdies ir kraujagyslių operacijų [15, 16, 157, 158], ligonių, sergančių onkologin÷mis ligomis, pooperacin÷s eigos ypatumai – komplikacijos, mirštamumas [145] ir pagyvenusio amžiaus chirurgijos profilio pacientų gydymo trukm÷ [234]. Nors kai kurie duomenys pasaulio mokslin÷je literatūroje prieštaringi, tačiau įrodyta, kad neatpažintos ir negydytos min÷tos perioperacinio
laikotarpio problemos yra susijusios su chirurgin÷s ligos komplikacijomis, didesniu mirštamumu, ilgesne gydymo trukme ir didesn÷mis gydymo išlaidomis.
Šio darbo mokslinis naujumas yra tai, kad pirmą kartą Lietuvoje atliktas išsamus geriatrinis ikioperacinis pagyvenusio paciento ištyrimas, kuriame nustatyti pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksniai, įvertintas nepakankamos mitybos paplitimas tarp operuotinų pacientų, nustatyti šios būkl÷s rizikos veiksniai ir pasiūlyta racionali priemon÷ šiai būklei diagnozuoti; taip pat nustatyti ilgesnei pagyvenusio amžiaus pacientų gydymo trukmei įtakos turintys veiksniai ir šių veiksnių vert÷ prognozuojant gydymo trukmę.
Praktin÷ darbo reikšm÷
Praktinę šio mokslinio tyrimo reikšmę sudaro tai, kad, atlikus išsamų geriatrinį ikioperacinį pagyvenusio amžiaus operuotino paciento ištyrimą ir pooperacinį pažinimo funkcijų būkl÷s steb÷jimą, nustatyti pooperacinio pažinimo funkcijų sutrikimo rizikos veiksniai – šiuos duomenis galima panaudoti ruošiant šio svarbaus pagyvenusio amžiaus pacientų sutrikimo profilaktines priemones; nustatyti operuotinų pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiksniai ir pasiūlyta racionali priemon÷ šiai būklei diagnozuoti – tikslinga įvertinti absoliutų limfocitų skaičių kraujyje ir pamatuoti žasto apimtį ar įvertinti albumino koncentraciją serume; įrodytas didesnis pagyvenusio amžiaus pacientų perioperacinis sergamumas, ilgesn÷ gydymo trukm÷ ir jai įtakos turintys veiksniai – šiuos duomenis galima panaudoti tiek planuojant chirurgines paslaugas, tiek rengiant pagyvenusio paciento priežiūros planą.
Remiantis mokslin÷s literatūros apžvalgos duomenimis, parengti du skyriai KMU vadov÷liui „Pagyvenusių žmonių slauga“, skirtam slaugos specialybių studentams – „Pagyvenusių žmonių mityba“ ir „Geriatrinių pacientų slauga chirurgijos klinikoje“ bei paskaitos konspektas „Pagyve-nusių žmonių mityba“, taip pat pagyvenusio amžiaus žmon÷ms parengtos rekomendacijos, kaip pasiruošti planinei operacijai.
Taigi mūsų atliktas darbas ir jo rezultatai gali būti naudingi sudarant pagyvenusio amžiaus paciento ikioperacinio ištyrimo ir perioperacin÷s priežiūros planą bei planuojant chirurgijos paslaugas pagyvenusio amžiaus pacientams.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Vyresnio amžiaus pacientų perioperacinio sergamumo ir mirštamumo dažnis, priežastys
Perioperacinių komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus pacientams gali siekti net 65 proc., pavojingų gyvybei – 19 proc. [83, 117]. Su anestezija ir operacija susijęs mirštamumas bendroje populiacijoje yra 1,2 proc., tarp 60–65 metų žmonių – 2,2 proc., tarp 70–79 metų – 2,9 proc., tarp 80 metų ir vyresnių – 5,8–6,2 proc., tarp 90 metų ir vyresnių – 8,4 proc. [96]. Vyresnio amžiaus pacientų mirštamumas po skubios abdominalin÷s operacijos svyruoja tarp 9,7 ir 34 proc. [96, 130]. Perioperaciniu laikotarpiu vyresnio amžiaus pacientų būkl÷ gali komplikuotis ne tik miokardo infarktu, širdies nepakankamumu, mirtimi, bet ir kitomis komplikacijomis – delyru, šalutin÷mis vaistų reakcijomis, nepakankama mityba, griuvimais, pablog÷jusia funkcine būkle, depresija [43]. Dažniausia perioperacin÷s pagyvenusio amžiaus pacientų mirties priežastis yra širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas [96].
Vienas prognozinių perioperacinio mirštamumo ir komplikacijų rizikos veiksnių yra bendroji ligonio būkl÷. Nustatyta, kad pooperacin÷s mirties ir komplikacijų riziką vyresnio amžiaus pacientams didina daugin÷ patologija, operacijų skubumas, didel÷ operacijos apimtis, 3-ia ar 4-a klas÷ pagal Amerikos anesteziologų draugiją (ASA) (angl. American Society of Anesthesiologists) klasifikaciją ir nepakankama mityba [96, 99].
Pooperacin÷s mirties rizika 4 kartus didesn÷ esant gretutinei patologijai ir 20 kartų didesn÷ atliekant neatid÷liotiną (nenumatytą) (angl. emergency) operaciją [83]. Kai kurios ūmios ligos (pvz., apendicitas) vyresniame amžiuje dažnai turi neįprastą eigą, diagnoz÷ nustatoma pav÷luotai, jau atsiradus rimtoms komplikacijoms, kitais atvejais būna atid÷liojama planin÷ operacija (pvz.: 55 proc. ūmaus žarnų nepraeinamumo priežasčių sudaro anksčiau nustatyti, bet neoperuoti storžarn÷s augliai ir išvaržos) [83, 130]. Perioperacin÷s mirties priežastimi gali būti skrandžio turinio regurgitacijos sukelta aspiracija į plaučius, d÷l ko gali vystytis įvairaus laipsnio kv÷pavimo sistemos pažeidimas – nuo lengvos aspiracin÷s pneumonijos iki sunkaus respiracinio distreso sindromo. Mirštamumas d÷l aspiracijos į plaučius svyruoja nuo 3 iki 70 proc. [92]. Skubiai operuojant riziką taip pat didina pacientų metabolinių procesų sutrikimas, gausaus kraujo ar skysčių kiekio netekimas [92].
Amerikos anesteziologų draugija pasiūl÷ Fizin÷s būkl÷s klasifikaciją, padedančią standartizuoti ikioperacin÷s paciento būkl÷s įvertinimą nepriklausomai nuo planuojamos operacijos [149] (2.1 ir 2.2 lentel÷s). Ši ASA klasifikacija tam tikra prasme atspindi subjektyvų anesteziologo objektyvios informacijos apie konkretų pacientą vertinimą [92], paciento funkcinę būklę bei
gretutines ligas, pagal ją galima prognozuoti pooperacinį mirštamumą [236]. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų priklauso aukštesnei nei 2 klasei pagal ASA klasifikaciją [57]. Neigiamą įtaką operaciniam išgyvenamumui pagal šią klasifikaciją turi vyresnis amžius, operacijos skubumas, gretutin÷s ligos [92]
2.1 lentel÷. Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) Fizin÷s būkl÷s klasifikacija [92, 149]
ASA klas÷ Aprašymas
1 klas÷ Normalus sveikas ligonis
2 klas÷ Pacientas, sergantis nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos apribojimų
(pvz.: hipertenzija, cukrinis diabetas, l÷tinis bronchitas, nutukimas, senyvas amžius) 3 klas÷
Pacientas, sergantis sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimus (pvz.: sunkiai gydymui pasiduodanti hipertenzija, cukrinis diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, buvę miokardo infarktai, fizinį aktyvumą ribojanti plaučių liga)
4 klas÷
Pacientas, sergantis sunkia, nuolat keliančia gr÷smę gyvybei sistemine liga (pvz.: stazinis širdies nepakankamumas, nestabilioji krūtin÷s angina, progresuojanti plaučių, kepenų, inkstų disfunkcija)
5 klas÷
Mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas (pvz.: plyšusi aortos aneurizma, plaučių arterijos embolija, galvos trauma kartu esant padid÷jusiam intrakranijiniam spaudimui)
6 klas÷ Pacientas, kuriam konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai
E klas÷ Pacientas, kuriam atliekama nenumatyta operacija („E“ pridedama prie klasifikacijos numerio)
ASA – Amerikos anesteziologų draugija
2.2 lentel÷. Ligonio būkl÷s pagal Amerikos anesteziologų draugijos klasifikaciją ir pooperacinio mirtingumo ryšys [92, 149]
ASA klas÷ Absoliutus mirtingumas (%) Mirtingumas 10 000 anestezijų
1 0,1 7,2
2 0,2 19,7
3 1,8 115,1
4 7,8 766,2
5 9,4 3358,0
ASA – Amerikos anesteziologų draugija
Amžius yra nepriklausomas daugelio ligų, dažno gydymosi ligonin÷je, šalutinio vaistų poveikio rizikos veiksnys [70, 177]. Įprasta manyti, kad komplikacijų, susijusių su bendrine anestezija ir operacija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Tačiau vyresnio amžiaus žmonių sergamumas širdies ir kraujagyslių, kv÷pavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir kitomis ligomis yra ženkliai didesnis, o tai turi įtakos dažnesn÷ms pooperacin÷ms komplikacijoms ir didesniam perioperaciniam mirštamumui [236]. Tod÷l amžiaus įtaka operacijos eigai ir pooperacin÷ms komplikacijoms bei mirtingumui vertinama nevienareikšmiškai. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto tyr÷jų nuomone, yra dvi pooperacinių komplikacijų rizikos veiksnių grup÷s – pirmoji, susijusi su organų funkcijų fiziologiniais amžiaus pakitimais, ir antroji, pasireiškianti subklinikin÷mis ir klinikin÷mis ligomis. Manoma, kad amžius, kaip savarankiškas
veiksnys, didesn÷s reikšm÷s neturi, mirštamumui daugiausia įtakos turi nenustatytos ar tinkamai neįvertintos ligos ir būkl÷s – išemin÷ širdies liga, l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, bloga ligonių mityba bei infekcija [145].
Taigi, sprendžiant, ar rekomenduoti operaciją vyresnio amžiaus pacientui, reik÷tų įvertinti dvi sąlygas – galimybę, kad pacientas ilgai gyvens po s÷kmingos operacijos, pager÷s jo gyvenimo kokyb÷, ir tikimybę, kad pacientui neišsivystys pooperacin÷s komplikacijos [84].
2.2.Vyresnio amžiaus pacientų perioperacin÷ priežiūra
Geras pagyvenusio amžiaus pacientų chirurginio gydymo baigtis lemia kruopštus paciento ikioperacinis įvertinimas ir paruošimas, šiuolaikiška, moderni operacijos atlikimo technika ir kruopšti perioperacin÷ priežiūra, kurios tikslas – išvengti klinikinių komplikacijų d÷l pakitusios skysčių ir elektrolitų pusiausvyros, hipotermijos, hipoksemijos, vaistų sąveikos, skausmo ir pan.
Vyresnis amžius, bloga funkcin÷ būkl÷, sutrikusios pažinimo funkcijos, bloga socialin÷ pad÷tis, ligos sunkumas ir kiti veiksniai yra susiję su pooperacin÷mis komplikacijomis [62]. Prieš operaciją, ypač planinę, turi būti ištirtos visos pagyvenusio paciento organizmo sistemos, nustatyti esami sutrikimai ir stengiamasi juos koreguoti.
Taigi išsamus vyresnio amžiaus paciento ištyrimas prieš operaciją susideda iš kelių uždavinių: anamnez÷s ir fizin÷s būkl÷s ištyrimo; funkcin÷s, emocin÷s, mitybos būkl÷s ir pažinimo funkcijų ištyrimo; laboratorinio ištyrimo; operacin÷s rizikos nustatymo [43, 236].
2.2.1. Fizin÷s būkl÷s įvertinimas ir korekcija
Širdies ir kraujagyslių sistemos įvertinimas ir korekcija
Visiems vyresnio amžiaus ligoniams prieš bet kokią chirurginę procedūrą svarbu įvertinti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, nes perioperacinių širdies veiklos komplikacijų rizika vyresniame amžiuje yra didesn÷ [117]. Apie 50 proc. perioperacinių mirčių priežastis yra širdies ir kraujagyslių patologija [213], išemin÷s ligos komplikacijos yra pagrindin÷ pooperacinio mirštamumo priežastis – nuo 50 iki 83 proc. [96].
Senstant padid÷ja miokardo standumas, vystosi kairiojo skilvelio hipertrofija, sumaž÷ja β receptorių jautrumas, padid÷ja ryšys tarp Franko-Starlingo mechanizmo ir širdies išstūmio tūrio, taip pat atsiranda pokyčių laidžiojoje sistemoje – vystosi atrioventrikulinio mazgo ir Hiso pluošto fibroz÷ [43, 206]. Vyresniame amžiuje dažnesn÷s širdies ir kraujagyslių ligos (išemin÷ širdies liga, vožtuvų patologija, arterin÷ hipertenzija, kardiopatija ir kt.). Apie 40 proc. vyresnių nei 60 metų
pacientų turi širdies nepakankamumo požymių [213], išemin÷ širdies liga autopsijos metu nustatoma daugiau nei 50 proc. 70 metų ir vyresnių asmenų [236].
Perioperacinis mirštamumas d÷l ūmaus miokardo infarkto nuolat did÷ja, miokardo infarktas yra vyraujanti pooperacin÷s mirties priežastis tarp 80 metų ir vyresnių pacientų [96, 179]. 60 metų ir vyresniems pacientams miokardo infarktas po operacijos išsivysto 0,1–0,15 proc. atvejų [96, 236]. Arterin÷ hipertenzija, cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas didina perioperacinio miokardo infarkto ir širdin÷s mirties dažnį [96, 236]. Miokardo infarkto rizika padid÷ja 3-ią pooperacinę naktį [68], kitų autorių nuomone – 5–6 dieną po operacijos [213]. Pasteb÷ta, kad perioperacin÷ miokardo išemija susijusi su anemija, hipotermija ir nenumalšintu skausmu [178]. H. Metzler ir bendr. (1997) nustat÷, kad 20 proc. pacientų troponinas T did÷jo jau nuo 3 trečios pooperacin÷s dienos, pacientams, kuriems troponino T testas buvo neigiamas, pooperacin÷s širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos neišsivyst÷, tod÷l mano, kad, anksti nustačius net neženklų miokardo pažeidimą, galima pad÷ti išvengti pooperacinio miokardo infarkto ar kitų sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų, tuo tikslu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu turi būti vertinamas troponino T ar I testas [144].
Viena dažnesnių pooperacinių komplikacijų yra širdies nepakankamumo progresavimas. Po operacijos širdies nepakankamumas gali paūm÷ti bet kada, bet dažniausiai paūm÷ja per pirmąsias dvi dienas po operacijos susilaikius intraoperaciniu laikotarpiu susikaupusiems skysčiams – įtakos tam turi senstant blog÷janti inkstų funkcija [96].
Nustatyta, kad 1–2 hipertenzijos stadija (arterinis kraujo spaudimas (AKS) < 180/110 mm Hg) n÷ra perioperacinių komplikacijų rizikos veiksnys [65]. Tačiau, jei arterin÷ hipertenzija nebus tinkamai gydoma, ji gali padidinti perioperacinių AKS svyravimų ir miokardo išemijos intraoperaciniu laikotarpiu riziką [213]. Savo ruožtu intraoperacin÷ miokardo išemija yra susijusi su pooperaciniu mirštamumu [65]. Manoma, kad esant 3 hipertenzijos stadijai (AKS ≥ 180/110 mm Hg) AKS korekcijos tikslu operacijos atid÷ti nereikia, pakanka AKS koreguoti operacijos metu [65], tačiau toks AKS yra susijęs su padid÷jusia išeminių pooperacinių įvykių rizika [216].
Pooperacin÷s galvos smegenų kraujagyslių komplikacijos vyresnio amžiaus pacientams taip pat n÷ra retos. Pasteb÷tas ryšys tarp pooperacinio išeminio insulto ir anksčiau nustatytos galvos smegenų kraujagyslių ligos, l÷tin÷s obstrukcin÷s plaučių ligos, išemin÷s širdies ligos bei intraoperacinio hemodinamikos nestabilumo [96], tačiau duomenų, kad asimptomin÷ karotidin÷s arterijos stenoz÷ gali sukelti intraoperacinį insultą, n÷ra [213].
Vertinant paciento širdies ir kraujagyslių sistemą, labai svarbu surinkti duomenis apie persirgtą miokardo infarktą, nustatytą krūtin÷s anginą ir širdies ritmo sutrikimus, prieš operaciją peržiūr÷ti visus ligonio vartojamus širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančius vaistus, prieš operaciją visiems pagyvenusio amžiaus pacientams reikia užregistruoti elektrokardiogramą – pagal
jos duomenis galima nustatyti vyresniame amžiuje dažnai esamus laidumo ir ritmo sutrikimus, nebyliąją krūtin÷s anginą, persirgtą miokardo infarktą [27, 179]. Kiekvienam pacientui kardioechoskopijos atlikti nebūtina, nes galimyb÷ numatyti pooperacines komplikacijas pagal jos duomenis n÷ra žinoma [117]. Bendrosios chirurgijos vidutin÷s rizikos ir periferinių kraujagyslių mažos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos operuotiniems pacientams, sergantiems nebylia miokardo išemija, rekomenduojama ikioperacin÷ Holterio steb÷sena (monitoringas), pilvo ir krūtin÷s operacijų didel÷s ir vidutin÷s rizikos pacientams – ikioperacinis fizinio krūvio m÷ginys [117, 213, 236]. Šiems ligoniams ikioperacinio krūvio m÷ginio metu nustatytas pulso dažnis yra informatyvesnis nei Goldmano kriterijai (žr. toliau) ar kitos riziką numatančios priemon÷s. Nustatyta, kad pacientai, kurių širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) fizinio krūvio metu neviršijo 99 k/min., tur÷jo 11 kartų didesnę riziką išsivystyti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijoms nei tie, kurių ŠSD viršijo šią ribą [117, 213].
Pooperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikai įvertinti ne širdies operacijų atvejais pasaulyje siūloma vadovautis Goldmano kriterijais (2.3 ir 2.4 lentel÷s). L. Goldman ir bendr. (1977) sukūr÷ 40 metų ir vyresnių ligonių, kuriems buvo atlikta ne širdies operacija, daugiaveiksnį indeksą sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų priežasčių vertinimui, pagal kurį nustatytas reikšmingas rizikos veiksnys – vyresnis nei 70 m. amžius [117, 206].
2.3 lentel÷. Goldmano kriterijai bendrosios chirurgijos pacientams [117]
Patologija Apibr÷žimas Balai
Išemin÷ širdies liga Miokardo infarktas 6 m÷n. laikotarpiu 10
Širdies nepakankamumas 11
Ritmo sutrikimai
Skilvelin÷s ekstrasistol÷s > 5 k/min., nesinusinis ritmas ar sinusinis ritmas esant prieširdin÷ms ekstrasistol÷ms
7
Vožtuvų patologija Aortos vožtuvo stenoz÷ 3
Amžius >70 metų 5
Operacijos tipas Laparotomija, torakotomija
Skubi operacija 3 4 Bendra būkl÷ pO2 < 60 mm Hg, pCO2 > 50 mm Hg, K+ < 3 mmol/l, HCO3- < 20 mmol/l, Kreatininas > 300 µmmol/l , L÷tin÷ kepenų liga
3
pO2 – parcialinis deguonies sl÷gis, pCO2 – parcialinis anglies dvideginio sl÷gis, + – kalio koncentracija, HCO3- –
2.4 lentel÷. Goldmano kriterijų ryšys su pooperacin÷mis komplikacijomis [117]
Rizika Gyvybei pavojingos komplikacijos (proc.) Širdin÷ mirtis (proc.)
Maža (0–5 balai) 0,7 0,2
Reikšminga (6–12 balų) 5 2
Vidutin÷ (13–25 balai) 11 2
Didel÷ ( >26 balų) 22 56
proc. – procentai
Pastaruoju metu širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika vertinama pagal Amerikos širdies asociacijos (AHA) (angl. American Heart Association) (1996) rekomendacijas (2.5 lentel÷) [91, 99]. Nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos veiksniai, kaip antai: persirgtas miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, ryški aortos stenoz÷, operacijos skubumas, vyresnis amžius ir pan. Kraujagyslių operacijų metu nesant šių veiksnių, pooperacin÷ mirties ar miokardo infarkto rizika yra maža (3 proc.), esant vienam ar keliems – vidutin÷ (8 proc.), o esant 3 ir daugiau – didel÷ (18 proc.) [91].
Manoma, kad ligoniai, kuriems yra didel÷ širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika, turi būti ištirti labai išsamiai, galbūt netgi invaziniais metodais. Ligoniams, sergantiems ryškia vainikinių kraujagyslių liga, prieš numatytą planinę operaciją (kraujagyslių, ortopedinę) gali tekti atlikti koronarografiją ir net aortos vainikinių arterijų jungčių operaciją (AVAJO) (2.1 pav.) [66, 104].
2.5 lentel÷. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos veiksniai pacientams, kuriems atliekama ne širdies operacija [91]
Rizika Veiksniai
Didel÷
Ūmus miokardo infarktas Nestabilioji krūtin÷s angina
Ryškus širdies nepakankamumas (išstūmio frakcija < 40 proc.) Ryškus vožtuvų pažeidimas
2–3 laipsnio atrioventrikulin÷ blokada
Ryškios aritmijos d÷l širdies ligos
Vidutin÷
Persirgtas miokardo infarktas Stabilioji krūtin÷s angina
Kontroliuojama hipercholesterolemija Cukrinis diabetas
Maža
Vyresnis amžius
Pakitimai elektrokardiogramoje nesant nusiskundimų širdimi Nesinusinis ritmas
Nekontroliuojama hipertenzija Persirgtas insultas
Blogas funkcinis paj÷gumas proc. – procentai
PTVAA – perkutanin÷ transliuminalin÷ vainikinių arterijų angioplastika AVAJO – aortos vainikinių arterijų jungčių operacija
Pagal L.A. Fleisher ir K.A. Eagle, 2001[66]
2.1 pav. Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizikos sumažinimo taktika pacien-tams, kuriems atliekama ne širdies operacija
1 priede pateikiame pagal literatūros duomenis suformuluotas rekomendacijas, kuriomis reik÷tų vadovautis, siekiant sumažinti perioperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų riziką.
Kv÷pavimo sistemos įvertinimas ir korekcija
Kv÷pavimo sistemos komplikacijos ženkliai sąlygoja didesnį pooperacinį mirštamumą [77]. Pooperacin÷s kv÷pavimo sistemos komplikacijos – pneumonija, atelektaz÷, respiracinio distreso sindromas, hipoventiliacija – išsivysto 2,1–46 proc. ligonių [96, 99, 213]. Kv÷pavimo sistemos sutrikimas turi neigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, gali sukelti širdies ar kitų organų nepakankamumą. Pasteb÷ta, kad mirštamumas nuo ventiliacin÷s pneumonijos siekia 30–50 proc. ir per pastaruosius 30 m. nemaž÷ja [77]. Vyresniame amžiuje kv÷pavimo sistemos komplikacijas dažnai lydi dezorientacija, sujaudinimas (delyras) [77].
Senstant maž÷ja fiziologiniai kv÷pavimo rezervai – maž÷ja krūtin÷s ląstos judrumas, blog÷ja mukociliarinis klirensas ir kt., vyresnio amžiaus žmon÷s dažniau serga kv÷pavimo sistemos ligomis
– l÷tine obstrukcine plaučių liga, pneumonija bei pirminiu miego sutrikimu – miego apn÷ja [43, 96, 110, 117].
Chirurgin÷ ir anesteziologin÷ technika gali tur÷ti neigiamos įtakos kv÷pavimo sistemos rezervams ir apsauginiams mechanizmams – diskoidin÷s atelektaz÷s žemiausiai esančiose plaučių dalyse susidaro iškart po įvadin÷s narkoz÷s [106]. Operacinio pjūvio sukeltas skausmas refleksiškai sumažina krūtin÷s ląstos ir diafragmos judrumą, riboja įkv÷pimą, slopina kosulį, endotrach÷jin÷ intubacija ir aukštielninka paciento pad÷tis mažina bronchų turinio pasišalinimą, perioperaciniu laikotarpiu pacientui skiriami slopinantys vaistai, anestetikai, narkotikai taip pat mažina kosulio produktyvumą ir bronchų išsivalymą [77, 236].
Taigi amžiaus sąlygoti pakitimai ir min÷ti anestezijos ir operacijos sukelti pokyčiai lemia dažnesnes pagyvenusio amžiaus pacientų pooperacines kv÷pavimo sistemos komplikacijas [43, 77, 96, 110, 213]. Tyrimuose nustatyti šie nepriklausomi pooperacinių kv÷pavimo takų rizikos veiksniai: amžius > 60 m., sutrikusios pažinimo funkcijos, rūkymo anamnez÷ (pastarųjų 8 savaičių laikotarpiu), kūno mas÷s indeksas ≥ 27 kg/m2, onkologin÷s ligos anamnez÷ bei viršutinio ar viršutinio ir apatinio pilvo aukšto operacija [28], l÷tin÷ obstrukcin÷ plaučių liga, astma, anestezijos laikas [96].
Vertinant kv÷pavimo sistemą labai svarbu paklausti paciento apie kosulį, nes kosulys – nepriklausomas pooperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų rizikos veiksnys [77]. Planuojant atlikti krūtin÷s ląstos operaciją ar chirurginę intervenciją viršutin÷je pilvo dalyje, taip pat rūkiusiam ar sirgusiam plaučių liga pacientui reikia atlikti krūtin÷s ląstos rentgenogramą bei tikslinga atlikti kv÷pavimo funkcijos m÷ginius [96, 236]. Ligoniams, kuriems yra kv÷pavimo nepakankamumo požymių, reikia atlikti kraujo dujų sud÷ties tyrimą [213]. Planuojant atlikti pulmonektomiją ar lobektomiją, tikslinga atlikti plaučių skenavimą techneciu žym÷tu albuminu [99].
Rekomendacijos, kaip sumažinti perioperacinių kv÷pavimo sistemos komplikacijų riziką, pateikiamos 2 priede.
Inkstų funkcijos įvertinimas ir korekcija
Po 50-ties metų sulig kiekvienu amžiaus dešimtmečiu 10 proc. l÷t÷ja inkstų kraujotaka ir maž÷ja inkstų parenchimos kiekis. Apie aštuntąjį amžiaus dešimtmetį 10–30 proc. likusių nefronų tampa skleroziniais, tod÷l dar labiau sumaž÷ja funkcinis inkstų paj÷gumas, glomerulų filtracijos greitis [43]. Kreatininas – vienas svarbiausių glomerulų filtracijos ir inkstų funkcijos rodiklių [245]. Kraujyje cirkuliuojantis ir į šlapimą išskiriamas kreatininas priklauso nuo raumenų mas÷s – juo ji didesn÷, juo didesn÷ kreatinino ekskrecija. Kai, trūkstant baltymų, vystosi raumenų atrofija, kreatinino ekskrecija taip pat maž÷ja [164]. Senstant glomerulų filtracija ir raumenų mas÷ maž÷ja maždaug proporcingai, tod÷l kreatinino koncentracija serume išlieka praktiškai nepakitusi [11, 104,
123]. Jei atliekamas tik paties kreatinino koncentracijos nustatymas serume, jo patologinis padid÷jimas bus matomas tada, kai inkstų filtracija sumaž÷s 50 proc. [245]. Taigi kreatinino koncentracija kraujyje nenusako vyresnio amžiaus paciento inkstų funkcijos, tod÷l vyresnio amžiaus žmogaus inkstų funkcijos įvertinimui reikia tirti ir kreatinino klirensą [11, 104, 213]. Kreatinino klirensas gerai koreliuoja su glomerulų filtracijos greičiu. Kreatinino klirensui apskaičiuoti klinikin÷je praktikoje naudojama Cockcroft–Gault formul÷, kurioje naudojama paciento mas÷, amžius, lytis ir kreatinino koncentracija serume [3, 10, 104, 120, 123, 142].
Kitaip nei kreatinino, šlapalo pašalinimas iš organizmo priklauso nuo diurez÷s. Paprastai padid÷jusi šlapalo koncentracija, nepadid÷jus kreatinino koncentracijai, yra d÷l ekstrarenalin÷s patologijos (akmenlig÷s, skysčių trūkumo, taikomos parenterin÷s mitybos, kraujavimo į virškinamąjį traktą ir kt.) [3, 245].
Vyresniame amžiuje sul÷t÷ja inkstų atsakas į dehidrataciją, sumaž÷ja inkstų koncentracin÷ geba, tod÷l, vyresnio amžiaus pacientui paskyrus hipotoninį tirpalą, atsiranda hiponatremijos rizika, kurią dar padidina operacijos metu sumaž÷jusi natrio koncentracija ir opioidinių analgetikų stimuliuojamas antidiuretinių hormonų išskyrimas [43, 83]. Pooperacin÷s hiponatremijos, susijusios su smegenų pabrinkimu, riziką didina vyresnis amžius, moteriška lytis, keleto vaistų vartojimas ir ypač tiazidinių diuretikų naudojimas [122].
Perioperaciniu laikotarpiu vyresniems pacientams d÷l sumaž÷jusio inkstų geb÷jimo pašalinti rūgštis dažnai išsivysto metabolin÷ acidoz÷ [43]. D÷l sumaž÷jusios inkstų kraujotakos ir susilpn÷jusio atsako į vazodilatacinius dirgiklius inkstai tampa lengvai pažeidžiami, jiems greičiau gali pakenkti hipotenzijos, hipovolemijos ar kraujavimo sąlygotas sumaž÷jęs širdies išstūmio tūris [123]. Anestetikai, chirurginis stresas, skausmas, simpatin÷ stimuliacija taip pat gali sukelti subklinikinį inkstų funkcijos nepakankamumą [43].
Rekomendacijos, kaip sumažinti perioperacinių šlapimo išskyrimo sistemos komplikacijų riziką, pateikiamos 2 priede.
Venin÷s tromboz÷s rizikos įvertinimas, tromboembolinių komplikacijų profilaktika
Nustatyta, kad plaučių arterijos tromboembolijos (PATE) dažnis po chirurginių intervencijų penkis kartus didesnis, nei sergant terapin÷mis ligomis [99, 231], tromboembolinių komplikacijų dažnis ženkliai did÷ja vyresniame amžiuje [181, 190, 212, 241].
Pooperacinis mirštamumas d÷l plaučių arterijos tromboembolijos siekia 0,03–0,64 proc. [96], dažniausiai PATE įvyksta per pirmąsias 7 dienas po operacijos [179], apie 25 proc. PATE atvejų po operacijų įvyksta pacientui jau esant namuose [152, 191]. Giliųjų venų tromboz÷ (GVT) įvyksta po išvaržos operacijos 5 proc., po didelių pilvo operacijų 15–30 proc., po operuojamų šlaunikaulio lūžių 50–70 proc., po operuojamų stuburo traumų – 50–100 proc. atvejų [152]. Daugiau nei 60
proc. ligonių trombai giliosiose venose susidaro operacijos metu, 15 proc. – po operacijos ir 25 proc. jie būna jau prieš operaciją [152].
Veninių tromboembolijų bendrieji rizikos veiksniai yra šie: vyresnis nei 40 metų amžius, nutukimas, piktybinis procesas, anksčiau buvusi PATE ar GVT, venų varikoz÷, trombofilija, anestezijos būdas, operacijos trukm÷, nejudrumas prieš operaciją ir po jos, neadekvatus organizmo skysčių atkūrimas, ilgesnis nei 5 dienos pooperacinis stacionarinis gydymas [21, 159, 181, 191, 219, 229]. Labai svarbu prieš operaciją nustatyti pacientus, turinčius GVT riziką, ir prad÷ti taikyti profilaktines priemones [159]. Rizikos veiksnius pagal GVT tikimybę įvertinus balais, ligonius galima skirti į mažos, vidutin÷s ir didel÷s rizikos grupes. Vidutin÷s ir didel÷s rizikos pacientams turi būti taikoma profilaktika, nes jos veiksmingumas yra įrodytas [219] (2 priedas).
Profilaktinis gydymas mažos molekulin÷s mas÷s heparinais (MMMH) ar nefrakcionuotu heparinu (NH) vidutin÷s ar didel÷s tromboz÷s rizikos pacientų grup÷je tromboembolinių komplikacijų skaičių sumažina 50–70 proc. [219]. Venin÷ms tromboz÷ms gydyti ir jų profilaktikai naudojami tiesioginio veikimo (heparinas, MMMH, tiesioginiai trombino inhibitoriai, pentasacharidai) ir netiesioginio veikimo antikoaguliantai (NVA) (acenokumarolis, varfarinas) [159, 212, 231]. Atlikti tyrimai įrod÷ mažų aspirino dozių arba MMMH efektyvumą mažinant sergamumą ir mirštamumą nuo GVT ir PATE didel÷s rizikos vyresnio amžiaus pacientų grup÷je [96]. Mažos nefrakcionuoto heparino doz÷s statistiškai patikimai apsaugo nuo GVT ir PATE. MMMH PATE profilaktikoje pirmauja, įrodytas jų pranašumas, lyginant su NH [152, 190, 191, 212]. MMMH yra saugesni kraujavimo požiūriu, nereikalinga kreš÷jimo kontrol÷, juos galima skirti net ir esant kraujavimui, kai reikalinga PATE profilaktika [190]. Vyresnio amžiaus pacientai juos gerai toleruoja, jie patogesni vartoti ligoniui, vartojimą lengva tęsti ir namuose [190].
GVT ir PATE profilaktikos intensyvumą, jos trukmę visada reikia individualizuoti pagal šios patologijos rizikos laipsnį, paciento kūno masę, atliekamų medicininių intervencijų pobūdį (pvz.: po nesud÷tingų pilvo operacijų – 6–7 d., po kelio sąnario protezavimo operacijos net 30 d.) [159, 190]. Profilaktiką tęsti tol, kol išlieka GVT ir PATE rizika [190, 231]. Pagrindin÷ medikamentin÷ profilaktin÷ priemon÷ yra MMMH, o pagrindin÷s efektyviausios nemedikamentin÷s priemon÷s yra intermituojanti blauzdos raumenų kompresija, elastin÷s kojin÷s ir adekvatus organizmo skysčių atkūrimas [152].
Laboratoriniai tyrimai
Laboratoriniai tyrimai yra dalis ikioperacinio ligonio ištyrimo [59]. Manoma, kad laboratoriniai tyrimai prieš operaciją turi būti skiriami tikslingai, tikintis patologijos, pavyzdžiui – sergantiems cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, inkstų ligomis, vartojantiems diuretikus, digoksiną turi būti atliekami inkstų funkciją nusakantys ir elektrolitų tyrimai, įtariant mitybos
sutrikimą – albumino tyrimas ir pan. [27, 43]. Vis dažniau literatūroje rašoma apie racionalų (angl. cost-effective preoperative evaluation) ikioperacinį įvertinimą [59, 64].
Kiti autoriai rekomenduoja vyresnio amžiaus operuojamiems pacientams rutiniškai atlikti šiuos tyrimus – bendrą kraujo tyrimą, kreatinino, gliukoz÷s, albumino ir elektrolitų koncentracijos kraujyje tyrimus [104, 213]. Paprastai tarp sąlygiškai sveikų pagyvenusio amžiaus operuojamų pacientų pakitusių tyrimų dažnis yra nedidelis [59], tačiau G. L. Bryson ir bendr. (2006) nustat÷, kad didesnis pakitusių tyrimų dažnis buvo tarp pagyvenusio amžiaus pacientų [27]. S. Dzankic ir bendr. (2001), atlikę perspektyvųjį 544 pagyvenusio amžiaus chirurgijos skyrių pacientų tyrimą, nustat÷, kad su pooperacin÷mis komplikacijomis buvo susijusios tik didesn÷ nei 2-a klas÷ pagal ASA klasifikaciją ir operacijos rizika [59]. Šie autoriai teigia, kad pagyvenusio amžiaus pacientams rutiniškai prieš operaciją elektrolitų, gliukoz÷s, kreatinino, hemoglobino tirti nereikia, tyrimus atlikti tik pagal gretutinių ligų anamnezę, ligonio būklę ar esant didelei operacijos rizikai – po kruopštaus klinikinio paciento ištyrimo. M. F. Roizen teigia, kad net 60–70 proc. tyrimų prieš operaciją būtų nereik÷ję atlikti, jei gydytojai būtų gerai surinkę anamnezę ir kruopščiai apžiūr÷ję pacientą [199].
Pasteb÷ta, kad įdiegus ankstyvo ikioperacinio ištyrimo (3 sav. iki planin÷s operacijos) paslaugas, ženkliai sumaž÷jo atšaukiamų operacijų skaičius, 30 proc. sumaž÷jo atliekamų tyrimų skaičius ir sutrump÷jo gydymo trukm÷ [230].
Kaip min÷ta anksčiau, maž÷jant raumeninio audinio masei, kreatinino koncentracija lieka nepakitusi, nepaisant maž÷jančios glomerulų filtracijos, tod÷l pagyvenusio amžiaus pacientams tur÷tų būti atliekamas ar apskaičiuojamas kreatinino klirensas [11, 65, 104, 213].
Šlapimo tyrimą tikslinga atlikti prieš kateterizavimą ar procedūras, susijusias su priešin÷s liaukos patologija [117]. Taip pat yra duomenų, kad šlapimo tyrimą tikslinga atlikti prieš ortopedines operacijas – tai ryškus pooperacinių šlapimo takų komplikacijų rodiklis šių operacijų atveju [43].
Kraujo kreš÷jimo tyrimai dažniausiai rutiniškai atliekami visiems pacientams prieš planinę operaciją. Vyrauja nuomon÷, kad vyresnio amžiaus pacientų blogesn÷ pooperacin÷ baigtis iš dalies sąlygota amžinių pokyčių plaučiuose, inkstuose, širdies ir kraujagyslių sistemoje. Sen÷jimo pokyčiai vyksta ir kreš÷jimo sistemoje – J. Boldt ir bendr. (2001) tyrimas parod÷, kad vyresnio amžiaus operuojamų pacientų ikioperacin÷ koaguliacijos būkl÷ buvo aktyvesn÷ nei jaunų (padid÷jęs fibrinolizinis aktyvumas – padid÷jęs D-dimerų kiekis ir didesnis inhibitorių suvarto-jimas) [20]. Ikioperacin÷ hiperkoaguliacin÷ būkl÷ turi teigiamos reikšm÷s stabdant pooperacinį kraujavimą, bet kartu didina venų ir vainikinių kraujagyslių trombozių bei tromboembolijų riziką, o v÷liau koaguliacin÷s sistemos aktyvumas, suk÷lęs padid÷jusį trombocitų ir fibrinogeno suvartojimą, gali sutrikdyti hemostaz÷s sistemą ir padidinti pooperacinį kraujavimą [20, 21]. Kraujo kreš÷jimą rekomenduojama tirti pacientams, turintiems bent vieną iš žemiau pateiktų rodiklių: anksčiau
taikyta antikoaguliacin÷ terapija; aspirino ar kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas (išskyrus pacientus, kasdien vartojančius profilaktines aspirino dozes); pacientas sirgo/serga kepenų ligomis; malabsorbcija ar yra nepakankamos mitybos; turi kraujavimo sutrikimų. Jei pacientui n÷ra būdingas n÷ vienas šių rodiklių, tačiau nustatomi patologiniai kreš÷jimo duomenys – didesn÷s pooperacinio kraujavimo rizikos nei pacientui, kurio kreš÷jimo duomenys normalūs, n÷ra [117].
2.2.2. Vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu
Vaistų, reguliariai vartojamų iki operacijos, vartojimo nutraukimas gali tur÷ti neigiamą poveikį pacientų perioperacinei būklei. Vaistų nutraukimą gali sąlygoti po operacijos išsivystęs delyras (personalas gali nepasteb÷ti, kad sumišęs pacientas išbarst÷ tabletes), pykinimas ir v÷mimas, pooperacinis žarnų nepreinamumas, pooperacin÷ hipotenzija (d÷l kurios reik÷jo praleisti antihipertenzinių vaistų dozę) ar aspiracija (ribojamas bet kokių skysčių ar maisto girdymas) [189]. J. M. Kenedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad vaistų, nesusijusių su operacija (ypač kardiologinių vaistų), vartojimas buvo susijęs su didesniu pooperacinių komplikacijų dažniu, o staigus jų vartojimo nutraukimas padidino tiesiogiai su operacija nesusijusių pooperacinių komplikacijų skaičių [112]. Pacientams, kurie nutrauk÷ vaistų, skirtų širdies ir kraujagyslių ligų gydymui, vartojimą 1 ar daugiau dienų, dažniau išsivyst÷ pooperacin÷s šios sistemos komplikacijos – jei buvo nutraukę vaistus mažiau nei 2 dienas, komplikacijų dažnis siek÷ 12 proc., jei daugiau nei 2 dienas – komplikacijos padažn÷jo iki 27 proc. [112].
Nustatyta, kad digoksino ir kalcio kanalų blokatorių vartojimas perioperaciniu laikotarpiu buvo susijęs su širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių – su inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijomis ir mirtimi [112]. Kiti autoriai mano, kad digoksino ir kalcio kanalų blokatorių vartojimas neturi neigiamos įtakos perioperacinei paciento būklei, bet reik÷tų vengti gydyti AKF inhibitoriais [65]. Pacientams, kurie yra hipovolemijos būkl÷s, neturi būti skiriami diuretikai [112]. Keliuose nedideliuose tyrimuose nustatyta teigiama alfa-2 agonisto klonidino įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai [66, 78].
Pastaraisiais metais daug diskutuojama apie beta adrenoblokatorių naudą perioperacinei širdies ir kraujagyslių sistemos apsaugai [65, 66, 78, 211]. Beta adrenoblokatoriai, retindami širdies susitraukimų dažnį, mažindami miokardo kontrakciją ir arterinį kraujo spaudimą, sumažina deguonies poreikį miokarde. Tai ypač svarbu perioperaciniu laikotarpiu, kada ligos sąlygotas stresas, chirurgin÷ intervencija ir kiti veiksniai sukelia padid÷jusį simpatin÷s nervų sistemos aktyvumą, didesnį katecholaminų išsiskyrimą [176].
Daugelis gydytojų praktikų nem÷gsta skirti beta adrenoblokatorių vyresnio amžiaus ligoniams d÷l gausių šalutinių reakcijų – bronchin÷s astmos ar širdies nepakankamumo paūm÷jimo, bradikardijos, depresijos, nerimo, pablog÷jusio cukrinio diabeto gydymo efektyvumo. A. K. Siddiqui ir bendr. (2004) nustat÷, kad beta adrenoblokatoriai pacientams, kuriems yra visi parodymai skirti šiuos vaistus, prieš operaciją skiriami per retai – beta adrenoblokatoriai buvo paskirti tik 8 proc. pacientų, konsultavę kardiologai šiuos vaistus skirdavo dažniau nei terapeutai [211]. Beta adrenoblokatorių nutraukimas perioperaciniu laikotarpiu gali sukelti hemodinamikos nestabilumą ir miokardo išemiją [189]. Nustatyta, kad perioperacinis beta adrenoblokatorių nutraukimas ligoniams, vartojusiems šiuos vaistus iki operacijos, buvo susijęs su padid÷jusiu vienerių metų po operacijos mirštamumu [65]. Daugelio klinikinių tyrimų duomenimis, perioperacinis beta adrenoblokatorių vartojimas, kai pacientų širdies susitraukimų dažnis buvo suretintas iki 60–65 k/min., buvo susijęs su ženkliai sumaž÷jusiu perioperaciniu sergamumu ir mirštamumu [9, 65, 91, 96, 104, 176, 189]. Literatūros duomenimis, vyresnio amžiaus pacientams ryškesnį apsauginį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai perioperaciniu laikotarpiu tur÷jo ilgos veikimo trukm÷s beta adrenoblokatoriai [65, 189].
D. Poldermans ir bendr. (1999) nustat÷ teigiamą bisoprololio poveikį širdin÷s mirties (3,4 proc., lyginant su 17 proc., kurie nevartojo beta adrenoblokatorių) ir miokardo infarkto atžvilgiu (0 proc. ir atitinkamai 17 proc.) pacientams, kuriems operuotos kraujagysl÷s, D. T. Mangano ir bendr. (1996), tirdami ne širdies operacijos pacientus, nustat÷ teigiamą atenololio poveikį miokardo išemijos (24,2 proc. ir atitinkamai 38,6 proc.) ir širdin÷s mirties atžvilgiu (1 proc. ir 9,9 proc.), A. R. Brady ir bendr. (2005), A. B. Juul ir bendr. (2006), H. Yang ir bendr. (2006), skirdami metoprololį kraujagyslių ir ne širdies chirurgijos pacientams, teigiamo beta adrenoblokatorių poveikio nenustat÷ [65]. Kenedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad didesnis pooperacin÷s mirties dažnis nustatytas AKF inhibitorius vartojusių grup÷je, mažesnis – beta adrenoblokatorius vartojančių pacientų grup÷je [112].
Beta adrenoblokatoriai tur÷tų būti skiriami pagal 2007 m. Amerikos kardiologų kolegijos (ACC) (angl. American College of Cardiology) ir AHA rekomendacijas [65, 178]. Rekomendacijos pateikiamos 2.6 lentel÷je.
2.6 lentel÷. Amerikos kardiologų kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos beta adrenobloka-torių vartojimo operuojamiems ligoniams rekomendacijos [65]
Klas÷ Lygis Rekomendacija
1 B Beta adrenoblokatoriai turi būti skiriami kraujagyslių chirurgijos pacientams, kuriems nustatyta
didel÷ kardiorizika ikioperacinio ištyrimo metu
1 C
Beta adrenoblokatoriai turi būti tęsiami operuojamiems ligoniams, kurie vartoja juos krūtin÷s anginos, simptominių aritmijų, hipertenzijos gydymui ar esant kitoms ACC/AHA klas÷s rekomendacijoms
2a B
Beta adrenoblokatoriai gali būti rekomenduojami pacientams, kuriems nustatyta
hipercholesterolemija ar didel÷ kardiorizika ir kuriems bus atliekama vidutin÷s rizikos ar kraujagyslių operacija
2b C Beta adrenoblokatorių vartojimas abejotinas kraujagyslių chirurgijos pacientams, kuriems
nenustatyta kardiorizikos veiksnių ir kurie prieš operaciją nevartojo beta adrenoblokatorių
3 C Beta adrenoblokatoriai neturi būti skiriami pacientams, kurie turi absoliučias kontraindikacijas
Yra duomenų, kad antilipidinių vaistų – statinų vartojimas taip pat gali sumažinti pooperacinį mirštamumą po ne širdies operacijų [128, 178]. M. D. Kertai ir bendr. (2004) nustat÷ teigiamą statinų ir beta adrenoblokatorių poveikį pacientams, kuriems buvo atliekama pilvo aortos aneurizmos operacija [113].
Literatūros apžvalgos duomenys apie antiagregantų nutraukimą prieš operaciją ir jų vartojimą perioperaciniu laikotarpiu yra gana prieštaringi. Nustatyta, kad bendros chirurgijos, ginekologinių, urologinių, dermatologinių operacijų metu daugiau kraujo netekdavo tie aspiriną vartojantys pacientai, kurių kraujavimo laikas buvo pailg÷jęs, taip pat yra duomenų, kad, skubiai operuojant aspiriną vartojusius pacientus (bendros chirurgijos operacijos), kraujavimų rizika nebuvo padid÷jusi [65]. G. A. Madan ir bendr. (2005) nustat÷, kad nenutrauktas mažų aspirino dozių vartojimas nesuk÷l÷ kraujavimų mažų burnos operacijų atvejais [135]. Nustatyta, kad dviguba aspirino ir klopidogrelio terapija, lyginant su vien aspirino vartojimu, 0,4–1 proc. padidino gausių kraujavimų riziką; mažų aspirino dozių vartojimas padidino kraujavimų riziką, bet kraujavimai dažniausiai nebuvo gr÷smingi ar susiję su kraujavimo sąlygotu perioperaciniu mirštamumu (išskyrus prostatektomiją ir galvos smegenų operacijas) [65]. Nors teigiama, kad klopidogrelio ar tiklopidino vartojimo prieš planinę ne širdies operaciją nutraukti nereikia, vis tik diskutuojama ir apie galimą didesnę kraujavimų riziką [65]. Manoma, kad pacientai, vartojantys klopidogrelį, 5 dienas prieš operaciją tur÷tų nutraukti jo vartojimą [65]. KMUK Kardiochirurgijos klinikos duomenimis (2005), ligonių gydymas aspirinu ar heparinu, lyginant su ligoniais, negydytais antiagregantais ar antikoaguliantais, trombocitų agregacin÷s funkcijos pokyčių dinamikai po aortos vainikinių arterijų jungčių operacijos ryškesn÷s įtakos netur÷jo, statistiškai reikšmingai mažiausias kraujo netekimas po operacijos nustatytas ligoniams, kurie iki operacijos gydyti heparinu [232].
2.2.3. Funkcin÷s ir emocin÷s būkl÷s įvertinimas
Senstant maž÷ja organizmo funkcinis rezervas, tod÷l operacija vyresnio amžiaus pacientui tampa papildomu stresu. Vis dažniau literatūroje pasirodo teiginių apie pagyvenusio amžiaus operuojamų pacientų funkcin÷s būkl÷s ištyrimo svarbą [43, 104, 214, 236]. Pagal vyresnio operuojamo paciento funkcinę būklę galima susidaryti nuomonę apie jo aktyvumo lygį, emocinę būklę, šlapinimosi funkciją ir pan. bei numanyti, kaip pacientas reaguos į perioperacinio laikotarpio sunkumus [43].
Funkcin÷s būkl÷s ištyrimui galima taikyti įvairias anketas – kasdien÷s veiklos anketas, instrumentin÷s kasdien÷s veiklos anketas, trumpą gyvenimo kokyb÷s klausimyną SF 36 ir kitas [43]. Vyresnio amžiaus žmonių funkcinei veiklai vertinti dažniausiai naudojami S. Katz „Kasdien÷s veiklos indeksas“ ir M. P. Lawton, E. M. Brody „Instrumentin÷s kasdien÷s veiklos vertinimas“, keliuose tyrimuose buvo patvirtintas didesnis šių funkcin÷s būkl÷s vertinimo priemonių jautrumas, lyginant su kitomis vertinimo priemon÷mis [228]. Šios vertinimo priemon÷s dažnai taikomos vyresnio amžiaus operuojamų pacientų kompleksiniam ištyrimui [34, 209, 236].
Depresija yra taip pat labai svarbi pagyvenusio amžiaus ligonių problema, nes, sumaž÷jus ligonio motyvacijai ir pablog÷jus apetitui, ilg÷ja sveikimo periodas [43, 213]. Tarp vyresnio amžiaus žmonių depresijos paplitimas yra 8–30 proc. [40, 42]. M. G. Cole ir bendr. (2003) atliktos metaanaliz÷s duomenimis, nustatyti šie depresijos rizikos veiksniai – moteriška lytis, nemiga, negalia, buvusi depresija, netektis [40]. Nustatyta, kad depresija yra nepriklausomas mirštamumo, pakartotinio hospitalizavimo, širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų po vainikinių kraujagyslių šuntavimo operacijų prognoz÷s veiksnys [136] bei nepakankamos mitybos rizikos veiksnys [209]. Vyresnio amžiaus žmonių depresija yra susijusi su blogesne funkcine būkle ir sumaž÷jusiu imunin÷s sistemos aktyvumu [42, 127].
Ikioperacin÷ depresija yra pooperacin÷s depresijos pranašas [4]. Pooperacin÷ depresija gali pasireikšti nepaaiškinama anoreksija, nenoru keltis iš lovos, nepakankama motyvacija ir pastangomis, tod÷l diagnoz÷ turi būti nustatyta ir gydyti prad÷ta kuo anksčiau [83, 225]. J. M. Kennedy ir bendr. (2000) nustat÷, kad reguliariai vartojamų antidepresantų nutraukimas perioperaciniu laikotarpiu tur÷jo neigiamos įtakos pacientų judrumui ir sveikimui [112].
Vyresnio amžiaus žmon÷ms depresija gali pasireikšti tik apetito stoka, nemiga, sumišimu, atminties sutrikimu, gali nebūti depresijai taip būdingo liūdesio [33]. Pagyvenusio amžiaus asmenų emocinei būklei įvertinti, atrankinei depresijos patikrai galima taikyti Geriatrinę depresijos skalę, Zungo depresijos skalę, Hamiltono, Išpl÷stinę psichopatologinę depresijos skalę, Nerimo ir depresijos skalę ir kt. [107]. Lietuvoje depresijos simptomams nustatyti dažniausiai naudojamos
priemon÷s – Geriatrin÷s depresijos skal÷ (GDS), Nerimo ir depresijos skal÷. Vyresnio amžiaus pacientams labiausiai tinkama yra trumpoji Geriatrin÷s depresijos skal÷s versija [11, 107].
2.2.4. Pažinimo funkcijų įvertinimas
Neigiama anestezijos įtaka atminčiai pasteb÷ta jau daugiau kaip prieš 200 metų, bet terminas „pooperacin÷ pažinimo (kognityvin÷) disfunkcija“ atsirado palyginti neseniai – per pastaruosius 20 metų [5]. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų skundžiasi po operacijos pablog÷jusia atmintimi, medikai dažnai jiems konstatuoja trumpalaikį pooperacinį pažinimo funkcijų sutrikimą [168], lengvi pooperaciniai pažinimo funkcijų sutrikimai dažnai būna ir vidutinio amžiaus pacientams [56, 97]. Nustatyta, kad labiausiai sutrinka verbalin÷ ir regimoji atmintis, reg÷jimo, konstrukcin÷s ir vykdomosios funkcijos [168].
Senstant centrin÷je nervų sistemoje (CNS) maž÷ja neuronų ir jų jungčių, pilkosios medžiagos, norepinefrino ir dopamino receptorių, sutrinka neurotransmiterių sintez÷, smegenų metabolizmas, kraujotaka ir autoreguliacija [43, 83, 96]. Tiek demencijos, tiek delyro išsivystymui svarbią įtaką turi sumaž÷jęs acetilcholino ir padid÷jęs dopamino kiekis [196]. Pooperaciniu laikotarpiu vartojami opiatai, išsivysčiusi hipoglikemija ar hipoksija, traumos bei chirurgin÷s intervencijos ar infekcinio proceso sukeltas citokinų kiekio padid÷jimas gali sutrikdyti šią neurotransmiterių pusiausvyrą ir sukelti pažinimo funkcijų pažeidimą [196].
Taigi, esant min÷tiems CNS pokyčiams, perioperaciniu laikotarpiu pagyvenusio amžiaus pacientai, neturintys savo akinių, klausos aparatų, laikrodžių, prislopinti vaistais, patekę į nepažįstamą, dirbtinai apšviestą patalpą, apsupti nepažįstamų asmenų, gali labai greitai prarasti orientaciją [236].
Pooperacin÷ pažinimo disfunkcija (PPD) (angl. Postoperative cognitive dysfunction, str. POCD).
Literatūros duomenimis, n÷ra vieningo šio termino apibr÷žimo, PPD gali reikšti ir pažinimo funkcijų pablog÷jimą po operacijos, lyginant su ikioperaciniu šių funkcijų lygiu, ir pooperacinį d÷mesio sutrikimą, ir dauginį pažinimo funkcijų sutrikimą, ir lengvą pooperacinį sumišimą, sujaudinimą, ir net delyrą [5, 70, 173]. PPD skiriama į trumpalaikę ar ankstyvąją pooperacinę pažinimo disfunkciją APPD (angl. Short-term (early) postoperative cognitive dysfunction) ir ilgalaikę ar v÷lyvąją pooperacinę pažinimo disfunkciją (angl. Long-term (late) postoperative cognitive dysfunction).
Bet dažniausiai literatūroje PPD minima nusakant pooperacinę pažinimo funkcijų stoką, nustatytą atliekant neuropsichologinį ištyrimą prieš ir po operacijos. PPD gali pasireikšti 20–83
proc. vyresnio amžiaus pacientų priklausomai nuo chirurginių procedūrų sud÷tingumo [15, 16, 43, 157, 158, 206, 239]. Nagrin÷jant literatūros apžvalgą pasteb÷ta, kad vieni mokslininkai tyrin÷jo pažinimo disfunkciją, kiti – tik delyro pasireiškimą, tod÷l metodika ir šios svarbios pooperacin÷s komplikacijos dažnis, literatūros duomenimis, labai įvairus [5, 185, 244].
Nustatyta, kad ankstyvoji pooperacin÷ pažinimo disfunkcija yra ilgalaik÷s (3–6 m÷n. po operacijos) pažinimo disfunkcijos pranašas, ypač po širdies ir kraujagyslių operacijų [14, 15, 29, 43, 147, 215]. Ilgalaik÷ pažinimo disfunkcija yra susijusi su padid÷jusiu mirštamumu, gyvenimo kokyb÷s pablog÷jimu ir nepriklausomyb÷s sumaž÷jimu [72].
Pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos, kaip ir delyro, patofiziologija ir priežastys iki šiol n÷ra visiškai aiškios [2, 51, 151, 167, 177]. Disfunkcija gali pasireikšti kaip nespecifinis atsakas į įvairius veiksnius – operaciją, skausmą, pooperacinį miego sutrikimą, sutrikusią elektrolitų pusiausvyrą, hipoksiją, vaistus, vidurių užkiet÷jimą ar infekciją [43, 56, 177, 206]. Nustatytas neigiamas ryšys tarp ankstyvos pažinimo disfunkcijos ir vyresnio amžiaus, ilgesnio anestezijos laiko, pakartotin÷s operacijos, pooperacinių infekcinių komplikacijų, ilgos veikimo trukm÷s trankviliantų vartojimo, sepsio, miokardo infarkto, nepakankamos mitybos, padid÷jusios šlapalo koncentracijos [57, 88, 103, 116, 147, 213]. Subklinikin÷ demencija, kitos organin÷s galvos smegenų ligos, klausos ar regos sutrikimas, staigus trankviliantų, hipnotikų ar alkoholio vartojimo nutraukimas taip pat yra pažinimo disfunkcijos ar delyro rizikos veiksniai [43, 213].
Jau 1975 m. atsirado prielaida apie anestetikų sukeltų katecholaminų koncentracijos CNS pokyčių įtaką pažinimo funkcijų pablog÷jimui po operacijos [56]. Pastaraisiais metais tyrin÷jama prielaida apie katecholaminų ar cholinergin÷s sistemos smegenyse pokyčių įtaką pažinimo disfunkcijos išsivystymui [90, 129, 183, 186, 198], taip pat atliekami tyrimai, kurių tikslas yra nustatyti, ar Alzheimerio tipo demencijos genetiniai žymenys (apolipoproteinas E) gali būti PPD ar delyro rizikos veiksniai [1, 90, 193]. H. Abildstrom ir bendr. (2004), ištyrę apie 1000 40 m. ir vyresnių pacientų po ne širdies operacijų, nenustat÷ ryšio tarp apolipoproteino E epsilon 4 alelio ir pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos [1]. D. Rohan ir bendr. (2005), ištyrę pagyvenusius pacientus po mažosios chirurgijos ir bendrin÷s nejautros, nenustat÷ anestezijos įtakos neuronų pažeidimo žymenų – S-100 baltymo ir Neuronams specifin÷s enolaz÷s (NSE) pokyčiams serume [198]. L. S. Rasmussen ir bendr. (2002), tyrę pažinimo disfunkciją po širdies operacijų, nustat÷ sąsają tarp NSE koncentracijos padid÷jimo serume ir PPD [183]. G. Iohom ir bendr. (2004) nenustat÷ ryšio tarp S-100 baltymo ir PPD po laparoskopin÷s cholecistektomijos 40 m. ir vyresniems pacientams [90]. U. Linstedt ir bendr. (2002), ištyrę 120 pacientų po bendrosios chirurgijos operacijų, nustat÷, kad S-100 baltymo koncentracijos padid÷jimas yra susijęs su PPD chirurginio, bet ne urologinio gydymo profilio ligoniams [129]. L. S. Rasmussen ir bendr. (2005), ištyrę 187 pagyvenusio amžiaus
pacientus po didel÷s operacijos ir bendrin÷s nejautros, nustat÷, kad kortizolio kiekio serume paros svyravimai buvo susiję su pooperacine pažinimo disfunkcija [186].
Daugelis mokslininkų tyr÷ anestezijos įtaką pažinimo funkcijoms pooperaciniu laikotarpiu [56, 167, 184, 244]. Nustatyta, kad PPD ar pooperacinis delyras gali pasireikšti tiek po spinalin÷s anestezijos, tiek po bendrin÷s nejautros [45]. Kiti autoriai teigia, kad pacientams po bendrin÷s nejautros atmintis buvo ženkliai labiau pablog÷jusi nei pacientams, kuriems taikyta regionin÷ nejautra [56]. P. H. White ir bendr. (2002) tyr÷ senyvo amžiaus pacientų pažinimo būkl÷s pablog÷jimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir nustat÷, kad vis dažniau naudojami lakūs anestetikai desfluranas ir sevofluranas yra greitai pašalinami iš organizmo, tod÷l neturi reikšmingos įtakos šiai patologijai išsivystyti [240]. K. Nishikawa ir bendr. (2004) nustat÷, kad sevofluranas yra labiau tinkamas vyresniame amžiuje nei propofolis, kuris dažniau sukelia pažinimo funkcijų sutrikimą [155]. Sistemin÷s literatūros apžvalgos duomenimis (2004), neįrodyta, kad regionin÷ nejautra rečiau nei bendrin÷ sutrikdo pažinimo funkcijas [244].
Antiparkinsoninių vaistų, antidepresantų ir antipsichotikų nutraukimas taip pat gali pabloginti pooperacines pagyvenusio amžiaus pacientų pažinimo funkcijas ir funkcinę būklę [99]. Pasteb÷ta, kad donepezilio ar kitų demencijai skirtų vaistų vartojimas perioperaciniu laikotarpiu demencija sergantiems pacientams sumažino pooperacin÷s pažinimo disfunkcijos riziką [56, 99].
Vienas sunkiausių psichikos sutrikimų – delyras yra ir viena dažniausių vyresnio amžiaus žmonių patologinių būklių [8]. Ši būkl÷ dažna tiek tarp chirurginio, tiek tarp kito ligų profilio pacientų [60]. Delyras – laikinas smegenų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis visų pažinimo funkcijų pažeidimu ir elgesio pokyčiais [41, 60, 104, 177, 236]. Delyro ištiktam pacientui sutrinka laiko, vietos, situacijos orientacija, būdingi suvokimo sutrikimai – regos, klausos, taktilin÷s tikrosios haliucinacijos, nerišlus mąstymas, sutrikusi d÷mesio koncentracija [2, 8, 47]. Delyro paplitimas pagal literatūros duomenis pateikiamas 2.7 lentel÷je [2, 6, 8, 88, 116, 157, 210].
2.7 lentel÷. Delyro paplitimas
Tiriamųjų kontingentas Delyro paplitimas (proc.)
Tarp bendruomen÷je gyvenančių žmonių 1–2
Tarp vyresnio amžiaus žmonių, hospitalizuotų d÷l ūmios ligos 7–61,3
Tarp stacionare besigydančių žmonių 6–56
Tarp demencija sergančių žmonių 39–46
Tarp labai seno amžiaus žmonių 83
Po planin÷s ortopedin÷s operacijos 15–20
Po širdies operacijų 3–72
Po bendros chirurgijos procedūros 10–15
Tarp vyresnio amžiaus pacientų po operacijos 15–53
Delyras vyresnio amžiaus pacientams paprastai pasireiškia pirmą–trečią (kitų autorių duomenimis, – ketvirtą ar šeštą) pooperacinę dieną, trunka apie savaitę (tačiau gali trukti ir ilgiau), susijęs su pooperacin÷mis komplikacijomis, ilgesne gydymo trukme bei funkcin÷s būkl÷s pablog÷jimu išrašius iš ligonin÷s [43, 99, 103, 197]. Įrodyta, kad tiek pooperacinis delyras, tiek delyras, lydintis kitą ligą, sukelia funkcin÷s būkl÷s ir pažinimo funkcijų pablog÷jimą vienerių metų laikotarpiu ir yra susijęs su padid÷jusiu sergamumu, mirštamumu, dažnesniu ligonių apgyvendinimu slaugos ir globos įstaigose bei su ilgesne gydymo trukme ir didesn÷mis gydymo išlaidomis [2, 60, 88, 103, 137, 141, 210].
Nustatyti intraoperaciniai pooperacinio delyro rizikos veiksniai – gili hipotermija, hipoperfuzija ir mikroembolizacija oru ar kraujo krešuliais širdies operacijos ar karotidin÷s endarterektomijos metu, embolizacija riebalais ortopedin÷s operacijos metu ir gausus kraujo netekimas (hematokritas mažiau 30 proc.) [23, 96, 158, 197, 215]. E. R. Marcantonio ir bendr. (1994), kurių tikslas buvo įvertinti vaistų, vartojamų perioperaciniu laikotarpiu, svarbą pažinimo funkcijoms, nustat÷, kad delyrui išsivystyti įtakos tur÷jo narkotinis preparatas meperidinas, ilgo veikimo benzodiazepinai – diazepamas, chlordiazepoksidas, flurazepamas – ypač didesn÷ jų doz÷ [137].
Pasteb÷ta, kad pooperacinis delyras išsivysto dažniau d÷l blogai malšinamo skausmo nei nuo skiriamų analgetikų [196, 206]. Tačiau po operacijos dažnai skiriami narkotiniai analgetikai (opiatai), sukeldami dopamino kiekio padid÷jimą ir acetilcholino kiekio sumaž÷jimą, vyresnio amžiaus pacientams taip pat gali išprovokuoti delyrą [196]. Dažnai pooperacinis delyras yra kitų pooperacinių komplikacijų – infekcinių kv÷pavimo takų, šlapimo takų komplikacijų, šlapimo susilaikymo, d÷l širdies nepakankamumo ar plaučių arterijos tromboembolijos išsivysčiusios hipoksemijos, elektrolitų pusiausvyros sutrikimo – pirmasis pranašas [236].
Taigi delyro išsivystymo priežasčių yra daug, dažniausiai šis sutrikimas išsivysto esant šioms sąlygoms – delyrą predisponuojančiai būklei ir delyrą skatinančiam veiksniui (2.8 lentel÷) [6, 196]. Juo pacientas yra silpnesnis, labiau pažeidžiamas, juo menkesnis veiksnys gali sukelti delyrą [196].
2.8 lentel÷. Delyro išsivystymą predisponuojančios būkl÷s ir skatinantys veiksniai [6, 196]
Demografiniai duomenys Amžius >65 m.
Vyriška lytis
Protin÷ (pažinimo funkcijų) būkl÷
Demencija Delyro anamnez÷
Sutrikusios pažinimo funkcijos Depresija Funkcin÷ būkl÷ Funkcin÷ priklausomyb÷ Nejudrumas Mažas aktyvumas Griuvimų anamnez÷
Jutimo organai Regos sutrikimas
Klausos sutrikimas
Mitybos būkl÷ Nepakankama mityba
Vaistai, alkoholis
Psichoaktyvieji vaistai (hipnotikai, narkotikai) ar jų nutraukimas Anticholinerginiai vaistai
Keleto vaistų vartojimas
Alkoholio vartojimas ar nutraukimas
Gretutin÷s ligos/būkl÷s
Sunkios ligos Daug gretutinių ligų Anemija
L÷tinis inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas Persirgtas insultas
Neurologin÷s ligos (insultas, intracerebrin÷ hematoma, meningitas, encefalitas) Lūžis, trauma
Skysčių trūkumas, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, hipoglikemija, hipoalbuminemija)
Emocinis stresas, skausmas, Užsitęsęs miego sutrikimas
Chirurgin÷s intervencijos
Ortopedin÷, ne širdies ar širdies operacija, užsitęsusi dirbtin÷ kraujotaka
Fiziniai ir aplinkos veiksniai
Atvykimas į intensyviosios terapijos skyrių, fizin÷s suvaržymo priemon÷s, daug atliekamų procedūrų, daugelio kateterių naudojimas
Manoma, kad dauguma delyro atvejų (apie 70 proc.) nediagnozuojama ir tod÷l negydoma [6, 41, 49, 60, 88, 116, 196, 210]. Laiku imantis profilaktinių priemonių 30–40 proc. delyro atvejų galima išvengti [6, 14, 88, 173]. Neatpažintas ir negydytas delyras pablogina funkcinę būklę ir didina mirštamumą 6 m÷n. laikotarpiu [7, 196]. Delyro atpažinimą sunkina hipoaktyvi delyro forma, paciento amžius > 80 metų, regos sutrikimai, demencija ir menkos medicinos personalo žinios apie šią patologiją [7, 132, 196]. Hipoaktyvus (hipodinaminis) delyras yra gr÷smingas savo pasekm÷mis [157]. A. Deksnyt÷ (2007) disertaciniame darbe nustat÷, kad kuo geresn÷ paciento fizin÷ būkl÷ ir pažinimo funkcijų lygis, tuo dažniau pasireiškia psichoziniai simptomai, vadinasi, esant hipoaktyviam delyrui turime žinoti, kad paciento būkl÷ sunki ir baigtis gali būti bloga [47, 48]. Delyrui išvengti labai svarbu gilinti medikų, ypač slaugytojų žinias apie delyro etiologiją, rizikos veiksnius ir atpažinimą [96, 132].
K. J. Kalisvaart ir bendr. (2006) atliko dvigubai aklą placebo kontroliuojamąjį tyrimą: 70 m. ir vyresniems pacientams, kuriems buvo atliekama planin÷ ar skubi klubo sąnario operacija ir kuriems nustatyta didel÷/vidutin÷ delyro rizika, skirtas profilaktinis gydymas I kartos
