PAGYVENUSIO AMŽIAUS ŽMONIŲ IMUNINIO ATSAKO IR SĄLYGIŠKAI PATOGENINIŲ BAKTERIJŲ REIKŠMĖ PERIMUKOZITO IR PERIODONTITO PATOGENEZEI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Darius Gleiznys

PAGYVENUSIO AMŽIAUS ŽMONIŲ

IMUNINIO ATSAKO IR SĄLYGIŠKAI

PATOGENINIŲ BAKTERIJŲ

REIKŠMĖ PERIMUKOZITO IR

PERIODONTITO PATOGENEZEI

Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,

Disertacija rengta 2015–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakulteto Dantų ir žandikaulių

ortopedijos klinikoje.

Mokslinė vadovė

prof. dr. Jurgina Sakalauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto odontologijos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas

prof. dr. Arūnas Vasiliauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).

Nariai:

prof. dr. Vygandas Rutkūnas (Vilniaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, odontologija – M 002);

prof. dr. Rasa Banienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, gamtos mokslai, biochemija – N 004);

prof. habil. dr. Valdimaras Janulis (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, medicinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M 003);

prof. dr. Ilze Akota (Rygos Stradinio universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, odontologija – M 002).

Disertacija ginama viešajame Odontologijos mokslo krypties tarybos po-sėdyje 2020 m. birželio 29 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Naujausių farmacijos ir sveikatos technologijų centre, 203 auditorijoje.

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES

Darius Gleiznys

IMMUNE RESPONSE AND CONDITIONAL

ROLE OF PATHOGENIC BACTERIA

IN THE PATHOGENESIS

OF PERIMUCOSITIS AND PERIODONTITIS

IN THE ELDERLY

Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,

The Dissertation has been prepared at the Department of Prosthodontics of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2015–2020.

Scientific Supervisor

Prof. Dr. Jurgina Sakalauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).

The Dissertation is defended at the Odontology Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:

Chairperson

Prof. Dr. Arūnas Vasiliauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).

Members:

Prof. Dr. Vygandas Rutkūnas (Vilnius University, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002);

Prof. Dr. Rasa Banienė (Lithuanian University of Health Sciences, Natural Sciences, Biochemistry – N 004);

Prof. Habil. Dr. Valdimaras Janulis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003);

Prof. Dr. Ilze Akota (Riga Stradins University, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).

Dissertation will be defended at the open session of the Odontology Research Council on the 29th _{of June, 2020 at 12 AM in the auditorium No. 203 of the} Center for the Latest Pharmaceutical and Health Technologies of the Lithuanian University of Health Sciences.

TURINYS

SANTRUMPOS ... 7

ĮVADAS ... 8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1.1. Darbo tikslas ... 11

1.2. Darbo uždaviniai ... 11

1.3. Darbo mokslinis naujumas ... 11

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

2.1. Apnašų susidarymas ... 15

2.2. Imuninis atsakas į burnos mikroflorą ... 18

2.3. Komplemento sistema ... 22

2.4. Citokinai. MMP-8 reikšmė ... 25

2.5. Perimukozito ir periodontito gydymo principai ... 28

3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 32

3.1. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo eiga ... 32

3.1.1. Perimukozito diagnozės nustatymas ... 32

3.1.2. Pacientų, sergančių perimukozitu, tyrimo eiga ... 37

3.1.3. Apydančio būklės įvertinimas ir diagnozės nustatymas ... 37

3.1.4. Pacientų, sergančių periodontitu, tyrimo eiga ... 39

3.2. Tyrimo metodai ... 39

3.2.1. Leukocitų kiekio periferiniame kraujyje nustatymas ... 39

3.2.2. Periferinio kraujo leukocitų stimuliavimas Staphylococcus aureus ir Escherichia coli kultūromis ... 40

3.2.3. Periferinio kraujo leukocitų stimuliavimas Porphyromonas gingivalis kultūra ... 40

3.2.4. Periferinio kraujo leukocitų tyrimas in vitro, naudojant imunomoduliatoriaus tirpalą ... 41

3.2.5. Audinių skysčio apie implantą ir iš kišenių tyrimas ... 41

3.2.6. IL-1β koncentracijos nustatymas ... 42

3.2.7. IL-10 koncentracijos nustatymas ... 42

3.2.8. IL-17 koncentracijos nustatymas ... 43

3.2.9. TNF-α ir MMP-8 koncentracijos nustatymas ... 44

3.2.10. Apydančio patogeninių bakterijų audinių skystyje, kišenėse nustatymas ... 44

4. REZULTATAI ... 46

4.1. Perimukozitu sergančių ir sveikus audinius apie implantus turinčių žmonių grupių IL-1β ir IL-10 koncentracijos pokyčiai ... 46

4.1.1. Tiriamųjų demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai duomenys ... 46

4.1.2. IL-1β koncentracijos pokyčiai stimuliuotų, nestimuliuotų ir imunomoduliatoriaus paveiktų periferinio kraujo leukocitų terpėje ... 47

4.1.3. IL-10 koncentracijos pokyčiai stimuliuotų, nestimuliuotų ir imunomoduliatoriaus paveiktų periferinio kraujo leukocitų terpėje ... 50

4.2. Perimukozitu sergančių ir sveikų tiriamųjų audinių skystyje apie implantą lokalaus uždegimo žymenų IL-17, TNF-α pokyčiai bei kolagenazės MMP-8 aktyvumas ... 52

4.2.1. Sveikų bei perimukozitu sergančių tiriamųjų klinikiniai duomenys prieš gydymą ir po gydymo ... 52

4.2.2. IL-17, TNF-α koncentracijos pokyčiai ir kolagenazės MMP-8 aktyvumas audinių skystyje apie implantą ... 53

4.3. Perimukozitu sergančių ir sveikų tiriamųjų patogeninių bakterijų apie implantus esančiose kišenėse ypatumai ir sąsajos su vietiško uždegimo žymenimis ... 56

4.4. IL-1β stimuliuotų ir nestimuliuotų periferinio kraujo leukocitų terpėje koncentracijos pokyčiai periodontitu sergančių bei sveikus apydančio audinius turinčių tiriamųjų grupėse ... 60

4.4.1. Demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai tiriamųjų duomenys ... 60

4.4.2. Tiriamųjų grupių IL-1β koncentracijos pokyčiai stimuliuotų ir nestimuliuotų periferinio kraujo leukocitų terpėje ... 61

5. DARBO REZULTATŲ APTARIMAS ... 63

5.1. IL-1β ir IL-10 reikšmė perimukozito patogenezei ... 63

5.2. Uždegimo žymenų IL-17, TNF-α ir kolagenazės MMP-8 aktyvumo įtaka vietiško uždegimo procesui ... 65

5.3. Patogeninių bakterijų reikšmė ir sąsajos su vietiško uždegimo žymenimis ... 67

5.4. Periodontitu sergančių ir sveikus apydančio audinius turinčių tiriamųjų IL-1β reikšmė ... 68

6. IŠVADOS ... 70

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 71

8. SUMMARY ... 72

9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 94

10. MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DISERTACIJOS TEMA ... 105

PRIEDAI ... 123

SANTRUMPOS

(angl. Toll like receptors) PMN – daugiabranduoliai neutrofilai IL – interleukinas

NET – neutrofilų užląsteliniai tarpininkai NF-κB – branduolinis faktorius kappa B COX – ciklooksigenazė

LOX – lipoksigenazė

RANKL – NF-κB ligando receptoriaus aktyviklis OPG – osteoprotegerinas

GCF – dantenų vagelės skystis LPS – lipopolisacharidas

CDK – nuo ciklino priklausoma kinazė PAR – proteazėmis aktyvintas receptorius NDK – nukleozidų difosfato kinazė CAPE – kofeino rūgšties fenetilo esteris NT – nestimuliuota terpė

ST – stimuliuota terpė MOD – imunomoduliatorius

ĮVADAS

Per pastaruosius 20 metų padaryta daug atradimų, susijusių su apydančio ir periimplantito ligų etiopatogeneze. Ir toliau didėja mūsų supratimo apie mikroorganizmų biofilmą, šių patologijų dažnumą, pažanga. Pabrėžtinas ypa-tingas dėmesys tam tikrų patogenų įtakai sergant periodontitu ir periimplan-titu. Galiausiai pateikiami dabartiniai periodontito ir periimplantito gydymo principai ir atskleidžiamos jų ribos. Tai leidžia suprasti, kad norint pašalinti dabartinio požiūrio trūkumus, reikia sukurti ir ištirti naujas gydymo strate-gijas [71]. Perimukozitas diagnozuotas ~ 80 proc. pacientų turinčių dantų implantus ir ~ 50 proc. dantų implantų per se, periimplantitas diagnozuotas 28–56 proc. pacientų turinčių dantų implantus ir 12–43 proc. dantų implantų per se [133]. Burnos ertmės sveikatą lemia tinkama pusiausvyra tarp šeimi-ninko ir esančių bakterijų. Burnos mikrobiomos kokybiniai ir (arba) kieky-biniai pokyčiai gali sukelti disbiozę ir pusiausvyros sutrikimą, kuris lemia bakterinių ligų atsiradimą ir plitimą. Per pastaruosius 15 metų atlikti tyrimai paskatino naujai suvokti šių ligų patogenezę. Įrodyta, kad net sveikuose apy-dančio ar aplink implantą esančiuose audiniuose, glaudžiai susiliečiančiuose su dantų biologine plėvele, stebimas aktyvus imuninis atsakas. Šis neryškus uždegimas yra sudėtinis ir apima tiek įgimtą, tiek įgytą imunitetą, taip pat –

komplemento sistemą, pagrindinę jungtį tarp abiejų imuninės sistemos dalių [21]. Neutrofilai sukuria barjerą bakterijoms patekti į audinių vidų. Kai neut-rofilų nepakanka, bakterijos klesti ir sukelia daugiau uždegimo, susijusio su sisteminiu poveikiu kitoms ligoms, pvz. aterosklerozei, diabetui ir vėžiui. Paradoksalu, bet, kai neutrofilai išlieka, jie taip pat gali skatinti lėtinę už-degiminę būklę, nulemiančią periodontitą – būklė, sukelianti kaulą palaikan-čių audinių pažeidimą [23].

Atsiradus disbiotinei situacijai sutrinka uždegimo tarpininkų gamyba, le-mianti toksiškų produktų išsiskyrimą iš šeimininko ląstelių, o šių produktų perteklius sukelia audinių irimą aplink dantis ir dantų implantus.

Be to, identifikuojant į Toll panašius receptorius (TLR) paaiškėjo, kad kartu veikdamos komensalinės ir patogeninės bakterijos gali aktyvinti įgimtą imuninį atsaką [118]. Nustatyta, kad dauguma bakterijų sudaro bioplėveles kaip atsparias daugialąstelines bendruomenes. Tai paaiškina, kaip mikroor-ganizmai sugeba priešintis šeimininko imuniniam atsakui, net kai kurioms įprastoms priemonėms nuo uždegimo ir iliustruoja apydančio ir aplink im-plantą esančių audinių ligų patogenezę [91].

viru-TLR ir bakterijų, ir tai sukelia chemokinų gamybą. Toliau, ant endotelio ląstelių paviršiaus yra išskiriamos viduląstelinės adhezinės molekulės ir E-selektinas. Šios molekulės sukelia daugiabranduolių neutrofilų (PMN) judė-jimą iš dantenų kraujagyslių į jungiamąjį epitelį, kur jie veikia kaip pirmasis apsaugos barjeras apydančio ir periimplantinių audinių gleivinėse. Šį judė-jimą lemia interleukino IL-8, citokino, gausiai gaminamo dantenų epitelio ląstelių, gamybos intensyvumas. PMN yra būtini palaikant sveikus apydančio audinius, nes asmenims, turintiems įgimtas ligas, kurioms būdinga PMN stoka, pavyzdžiui, leukocitų adhezijos stoka ar neutropenija, sistemingai atsiranda apydančio ligos [69]. Siekdami pašalinti aktyvius patobiontus, PMN naudoja įvairias antimikrobines schemas, įskaitant fagocitozę, reakty-viųjų deguonies komponentų gamybą ir konkrečių fermentų viduląstelinį ar užląstelinį išskyrimą.

Be IL-8, gaminami ir kiti tarpininkai, prisideda prie įgimto imuniteto ir sąveikauja dantenų ar jungiamajame epitelyje.

Iš šių įgimtų molekulių β-defenzinai, CD14 ir lipopolisacharidus surišantis baltymas turi didelę įtaką neutralizuojant burnos patogenus, taip pat kaip TLR ir neutrofilų užląsteliniai tarpininkai (NET) [126].

TLR yra šeimininko ląstelių receptoriai, atpažįstantys komensalinius ir patogeninius organizmus ir sukeliantys imuninę reakciją, siekdami apsaugoti šeimininką nuo organizmų skvarbos.

NET sudaro tinklinę dekondensuotojo branduolinio chromatino arba mito-chondrijų DNR struktūrą, kuri išsiskiria užląstelinėse PMN vietose ir yra susijusi su daugybe antimikrobinių molekulių, įskaitant peptidus. Jų tikslas –

pašalinti invazinius apydančio ar aplink implantą esančių audinių patogenus. Kartu su įgimtu imunitetu, apydančio ir periimplantiniai audiniai gamina daugybę citokinų ir chemokinų molekulių, kurios, esant subalansuotai pu-siausvyrai, padeda išlaikyti sveikus audinius. Tačiau kai kurie iš jų, pavyz-džiui, IL-1β, TNF-α, IL-6 ir IL-17, yra žinomos kaip stiprios, uždegiminį atsaką skatinančios molekulės, kurios nesant kontrolei gali lemti audinių irimą.

Iš tikrųjų šios signalinės molekulės stimuliuoja fermentų ir transkripcijos veiksnių aktyvaciją, kurie savo ruožtu sutelkia imunines ląsteles ir ardo aplinkinius audinius, palaikydami nuolatinį vietinio uždegimo ciklą [21]. Trys baltymų struktūros – branduolinis faktorius kappa B (NF-κB), ciklook-sigenazė (COX) ir lipokciklook-sigenazė (LOX) – aktyvinami sergant apydančio ir apie implantą esančių audinių ligomis ir daugiausia lemia uždegimo palai-kymą ir kaulo rezorbciją. COX ir LOX oksiduodami arachidono rūgštį,

iš-kelias yra dar viena sistema, tikėtina, susijusi su kaulų irimu sergant perio-dontitu ir periimplantitu.

Visa tai parodo, kaip prouždegiminių tarpininkų gamyba gali paveikti RANKL / OPG santykį ir turėti įtakos periodontitui ir periimplantitui plisti.

Visas šias imunines ir uždegimines reakcijas, sukeliančias apydančio ir periimplantinių audinių ligas, sukelia mikroorganizmai, kurie susidaro ant emalio ir titano paviršių kaip mikrobinės bioplėvelės, glaudžiai kontaktuo-jančios su šeimininko jungiamuoju ir vagelės epiteliais. Dantų apnašų bio-plėvelės augimas gali turėti įtakos burnos mikroorganizmų patogeniškumui. Jungtinės Tautos (JT) pagyvenusį amžių apibrėžia kaip amžių per 60 metų. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministeriją – Lie-tuvoje vyresnių žmonių tikslinei grupei, kuriai nukreipta sveikos gyven-senos ir kitos profilaktinės sveikatos priežiūros paslaugų plėtra, yra laikomi 60 metų ir vyresni asmenys. Šiame darbe vadovautasi JT apibrėžimu.

1. DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI

Ištirti pagyvenusio amžiaus žmonių imuninio atsako ir sąlygiškai pato-geninių bakterijų įtaką periodontito ir perimukozito, po bedančių žandikaulių protezavimo dengiamaisiais protezais ant implantų, patogenezei.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Ištirti Porphyromonas gingivalis ir imunomoduliatoriaus poveikį inter-leukinų (IL-1β, IL-10) koncentracijai sergančių perimukozitu ir sveikų asmenų periferinio kraujo leukocitų terpėse.

2. Ištirti perimukozito sukeliamus vietiško uždegimo žymenų IL-17, TNF-α koncentracijos ir kolagenazės MMP-8 aktyvumo pokyčius audinių skys-tyje apie dantų implantus.

3. Nustatyti perimukozitu sergančių ir sveikų tiriamųjų patogeninių bakterijų spektro pokyčius apie implantus esančiose kišenėse.

4. Nustatyti sveikų ir sergančių periodontitu asmenų IL-1β koncentracijos pokyčius periferinio kraujo leukocitų terpėse ir ištirti S. aureus bei E. coli įtaką leukocitams išskiriant šį mediatorių.

1.3. Darbo mokslinis naujumas

Literatūroje neradome duomenų, nagrinėjančių sergančių perimukozitu arba periodontitu žmonių uždegiminius citokinų koncentracijos pokyčius stimuliuotų P. gingivalis, E. coli, S. aureus kultūromis, nestimuliuotų bei imunomoduliatoriaus, sudaryto iš propolio, C. officinalis, S. fruticosa ir A. millefolium, paveiktų periferinio kraujo leukocitų inkubavimo terpėse.

Analizuodami tyrimo duomenis sergančių perimukozitu tiriamųjų, nusta-tėme TNF-α žymens vidutinę koreliaciją su kraujavimo apie implantą rodikliu bei ryšį su nustatytu prieš gydymą MMP-8. Koreliacija tarp prouždegiminių citokinų ir MMP-8 reiškia, kad jie sąveikaudami gali skatinti uždegimą ir audinių irimą sergant periimplantinėmis ligomis, o MMP-8 koncentracijos pokyčiai gali būti naudojami ligos progresavimui vertinti.

Taip pat nustatėme, kad sergančių perimukozitu tiriamųjų prieš gydy-mą buvo reikšmingas TNF-α ryšys su P. micra bakterija. Pacientams, ser-gantiems perimukozitu, kurių apie implantus esančiose kišenėse buvo rastas

Klinikinis apydančio patogeno P. micra identifikavimas pacientams, gali būti pasiūlytas kaip naudinga priemonė perimukozito diagnostikai ir ligos progresavimui stebėti.

Tiriant lėtiniu periodontitu sergančius pacientus, E. coli stimuliuotoje leukocitų terpėje buvo nustatytos stiprios ir reikšmingos IL-1β koncentracijos koreliacijos su visais tirtais klinikiniais rodmenimis – kraujavimu po zonda-vimo, zondavimo gyliu, klinikinės jungties netekimu ir Ramfjord’o indeksu, o vertindami S. aureus stimuliuotoje terpėje IL-1β koncentracijos sąsajas su klinikiniais radiniais, nustatėme vidutinio stiprumo koreliacijas su zondavimo gyliu, klinikinės jungties netekimu ir Ramfjord’o indeksu.

Analizuojant mūsų tyrimus galima teigti, kad nustačius didesnę citokino IL-1β koncentraciją biologinėse terpėse, palyginti su sveikais asmenimis, galima prognozuoti ligos sunkumą ir jį atspindinčius klinikinius požymius.

Vertinant perimukozitu sergančių pacientų IL-1β, TNF-α, IL-10 citokinų pokyčius stimuliuotų, nestimuliuotų bei imunomoduliatoriaus paveiktų peri-ferinio kraujo leukocitų inkubavimo terpėse, tyrimo duomenis galima teigti – polifenolio ir flavonoidų ekstraktas gali teigiamai veikti humoralinį imunitetą ir turėti įtakos ląsteliniam imunitetui, mažinti prouždegiminių citokinų kon-centracijas ir didinti antiuždegiminį poveikį turinčių citokinų kiekius, todėl padeda kontroliuoti uždegimo progresavimą.

In vitro atlikto mokslinio darbo rezultatai sudaro galimybes toliau tęsti mokslinius tyrimus, siekiant juos aprobuoti klinikiniam naudojimui.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Dantų implantai tapo įprastu gydymo būdu, kai pakeičiami trūkstami dan-tys. Klinikinėje odontologijoje dantų implantais siekiama padidinti pacientų pasitenkinimą geresniu kramtymu, fizine sveikata, fonetika ir estetika [4]. Dėl ilgesnės gyventojų gyvenimo trukmės mokslininkams reikia pagaminti tokias dantų implantams gaminti medžiagas, kurios turėtų minimaliai žalingą po-veikį žmogaus audiniams[99]. Anksčiau buvo manoma, kad titano lydiniai (iš kurių gaminami implantai) yra visiškai biologiškai darnūs ir neturi jokio neigiamo poveikio žmogaus organizmui. Tačiau tyrimais nustatyta, kad nėra tokio metalo arba lydinio, kuris būtų visiškai inertiškas. Visi metalai iš lėto šalina jonus iš savo paviršiaus mikrostruktūros [63]. Oseointegracija yra apibrėžiama kaip tiesioginis struktūrinis ir funkcinis ryšys tarp gyvo kaulo ir implanto paviršiaus [19, 85]. Joks minkštasis audinys nesujungia kaulo su implanto paviršiumi. Tarp kaulų ir implanto paviršiaus nėra jungiamojo audinio, raiščio arba kremzlės. Įvykus oseointegracijai implantas tvirtai lai-kosi kaule [85]. Implantų prigijimo procentas apatiniame žandikaulyje, protezuojant dengiamąja plokštele ant dviejų implantų, tiek ankstyvosios implantacijos metodika, tiek atidėtos implantacijos metodika yra vienodas [106]. Kruopštus potencialių dantų ekstrakcijos vietų įvertinimas prieš be-tarpišką implantaciją suteikia galimybę geresnei minkštųjų audinių estetikai aplink implantą [56]. Perimukozitas apibrėžiamas kaip minkštųjų audinių, esančių apie implantą, uždegimas, o esminis klinikinis periimplantito požy-mis – progresuojantis kaulo irimas. Perimukozitą sukelia mikrobiomos san-kaupos, kurios sutrikdo mikroorganizmų homeostazę implanto ir gleivinės sąsajoje ir sukelia uždegiminį pažeidimą. Perimukozitas yra grįžtamoji būklė. Klinikinė reikšmė: optimalus bioplėvelės pašalinimas yra būtina perimu-kozito profilaktikos ir gydymo sąlyga. Svarbu viską žinoti apie perimukozitą, nes jis laikomas periimplantito pirmtaku [47]. Periimplantito pradžia yra ankstyva – kaulo irimas prasideda jau pirmaisiais implanto funkcionavimo metais. Liga progresuoja ir vis sunkėja [27]. Įsriegiamų implantų skaičius kasmet daugėja, todėl svarbu suprasti galimas periimplanto mukozito ir peri-implantito priežastis bei galimus gydymo protokolus: yra mokslo patvirtintų duomenų, kad periimplantitas yra bakterinės kilmės liga ir jai gydyti turėtų būti taikomas antibakterinis gydymas [14]. Naudojama daug skirtingų pa-siūlytų protokolų periimplantitui gydyti, tačiau gydymo rezultatus sunku prognozuoti [109]. Anksti diagnozuotas periimplanto mukozitas gali būti išgydytas gydytojo bei paciento pastangomis ir neatsinaujinti, kol pacientas

pašalinus dirginančius veiksnius ir atlikus konservatyvų gydymą [100]. Po gydymo nutraukimo šiek tiek sumažėjo zonduojamas kišenės gylis. Palyginti su placebu, Lactobacillus poveikis periimplantiniam mukozitui buvo ribotas. Reikšmingo skirtumo tarp antrinių kraujavimo rezultatų dėl zondavimo (BOP) arba apnašų indekso (PI) (p > 0,05) nebuvo pastebėta [38]. Norint nustatyti apydančio ligos biožymenis, reikia gerai išmanyti molekulinius ligos pradžios ir progresavimo pagrindus. Dantenų vagelės skystis yra bio-loginė terpė, tinkanti tokiems biožymenims identifikuoti ir pamatuoti, nes jį galima lengvai ir neinvaziškai paimti iš tiesiogiai paveiktų audinių. Dantenų vagelės skysčio baltymų, susijusių su apydančio sveikata arba ligomis, rin-kinys, metams bėgant yra nuolat plečiamas, ypač pastaruoju metu diegiant proteomikos technologijas. „Proteomika“ – tai plataus masto visų baltymų, išreikštų genomu, esančių ląstelėje, audinyje, biologiniame skystyje arba organizme, rinkiniai[17]. Bioplėvelės yra sudėtingos mikroorganizmų bend-ruomenės, augančios ant įvairių gamtos paviršių. Burnos mikrobiotos daž-niausiai sudaro polimikrobinius mikrobiomus, ypač ant kietųjų mineralizuotų dantų paviršių, o tai gali turėti įtakos burnos ertmės sveikatai ir ligoms. Jie gali sukelti gretimų dantį palaikančių (apydančio) audinių uždegimą, sukelti ardomąją apydančio ligą ir danties netekimą. Atsiradus oseointegruotiesiems dantų implantams – kaip atkuriamojo gydymo galimybei pakeisti trūkstamus dantis – atsirado ir naujų burnos ertmės dirbtinių paviršių, ant kurių burnos bakterijos gali sudaryti bioplėveles. Kaip ir natūralių dantų atveju, mikro-biomai ant implantų paviršių taip pat gali sukelti infekciją ir sukelti užde-giminį periimplantinių audinių sunaikinimą (perimukozitą, periimplantitą). Tarp apydančio ir periimplantinių infekcijų mišrių mikroorganizmų floros sudėtis yra labai panaši, tačiau yra keletas ryškių skirtumų. Imunologiniai įvykiai, pagrindžiantys perimplantinių infekcijų patogenezę, yra kokybiškai panašūs, tačiau dar platesni, palyginti su apydančio infekcijomis, todėl audi-nių sunaikinimas vyksta greičiau [13]. Periimplantinis mukozitas atsiranda 39,4–80 proc. pacientų, kuriems įsukti dantų implantai. Iki šiol nepranešama apie prognozuojamai sėkmingą periimplantito gydymą, padedantį išsaugoti implantą[133].

Periimplantinių audinių sveikatos diagnostinis apibrėžimas grindžiamas šiais kriterijais: 1) nėra periimplantinių minkštųjų audinių uždegimo požymių (paraudimas, patinimas, gausus kraujavimas zonduojant (maždaug 0.25 N)) ir 2) po implantacijos, prasidėjus pirminiam kaulo gijimui, kaulas daugiau nenyksta.

pe-Klinikinis periimplantito apibrėžimas grindžiamas šiais kriterijais: 1) peri-implantinių audinių uždegimo požymių buvimu, 2) rentgenografiniais kaulo nykimo po pirminio gijimo įrodymais ir 3) zondavimo gylio padidėjimu, pa-lyginti su zondavimo gylio vertėmis, surinktomis po gydymo protezo rekons-trukcijos.

Jei ankstesnių rentgenografinių duomenų nėra, rentgenografinis kaulų lygis ≥ 3 mm kartu su BOP ir zondavimo gylis ≥ 6 mm rodo periimplantitą [102]. Sunku atskirti bioplėvelės sukeltą periimplantinių audinių uždegimą ir mechaniškai sukeltą traumą; kraujavimas „taškais“ turėtų būti vertinamas atsargiai, nes tai gali reikšti kraujavimą dėl audinių traumos, o ne kraujavimą, susijusį su audinių uždegimu[102]. Esant periimplantitui, nustatomas kaulo vertikaliojo aukščio sumažėjimas. Vertinant periimplantitą – perimukozito diagnozė ir zondavimo gylio vertinimas gali būti tik aprašomojo pobūdžio, nes jie gali nulemti klaidingai teigiamus rezultatus [95]. Chirurginis neat-kuriamasis periimplantito gydymas buvo efektyvus siekiant sumažinti minkš-tųjų audinių uždegimą ir sumažinti zondavimo gylį [101].

2.1. Apnašų susidarymas

Taigi daugelį žmonių ligų tiesiogiai arba netiesiogiai sukelia ar bent daro įtaką burnos mikrobiomas. Periodontitas ir periimplantitas yra dvi pagrindi-nės burnos ligos, su kuriomis susiduriama apydančio audinių gydymo prak-tikoje. Tai yra polimikrobinės uždegiminės ligos, suardančios dantį arba implantą palaikančias struktūras ir negydant netenkama danties / implanto [71]. Sveikoje burnoje dantis yra apsuptas apydančio. Šis terminas žymi dantį palaikančius audinius ir yra sudarytas iš penkių elementų: dantenų, alveolę dengiančios gleivinės, alveolinės ataugos, apydančio raiščio ir cemento. Kiekvienas iš šių komponentų yra būtinas norint išlaikyti tinkamą dantų įsitvirtinimą ir funkciją. Visos burnoje esančios struktūros (įskaitant dantis ir implantus) yra nuolat skalaujamos seilių, kuriose yra milijardai mikroorga-nizmų (bakterijų, virusų, archėjų, pirmuonių, grybelių; 108 ląstelės/ml) [80]. Sveikoje burnoje sąlygos yra tinkamos šiems mikroorganizmams, kurie daž-nai gyvena su šeimininko ląstelėmis ir dalyvauja daugelyje fiziologinių reak-cijų. Naudodami tam tikrus seilių baltymus, jie gali prilipti prie biotinių ir abiotinių paviršių bei sudaryti burnos ertmės biologines plėveles. Burnos gleivinės epitelio atsinaujinimas – natūrali veiksminga priemonė mikroorga-nizmų adhezijai mažinti. Tačiau šis apsauginis reiškinys neatsiranda ant dantų arba implantų paviršių, kur dantų mikrobiomas gali kauptis apydančio plyšyje

gramneigiamųjų bakterijų bendruomenę, kurioje atsiranda lazdelinės, siūlinės formos bakterijos, vibrionai ir spirochetos. Šis netrukdomas dantų apnašų kaupimasis yra labai svarbus, nes susijęs su dantenų ir periimplantinių audi-nių gleivinės uždegimų klinikiniu atsiradimu. Šį mikroorganizmų augimą skatina skirtingų bakterijų rūšių koagregacija, atitinkanti tarpgenerinį specifi-nį ląstelių atpažinimą per paviršiaus adhezinus ir receptorius [48, 71].

Vėliau, įsisenėjus ligai, pvz., periodontito, apydančio mikrobiomos įvairo-vė dar labiau padidėja. Supragingivalinėse apnašose vyrauja gausios siūlinės formos, o po dantenomis – žiuželinės bakterijos, spirochetos ir šiek tiek gramneigiamųjų lazdelinių bakterijų. Naujausi tyrimai, analizuojantys pradi-nę ankstyvųjų dantų apnašų sudėtį, taikant molekulinius metodus, patvirtino, kad dauguma ankstyvųjų kolonizuojančių bakterijų buvo gramteigiamosios ir priklausė Streptococcus spp. ir Actinomyces. Taip pat pastebėtos kai kurios gramneigiamųjų bakterijų rūšys, tokios kaip Neisseria (aerobai) ar Veillo-nella (anaerobai). Tačiau, šie metodai, netaikant bakterijų kultivavimo, pa-rodė, kad net esant sveikiems audiniams ir susidarius ankstyvoms dantų apnašoms, galima rasti kai kurių periopatogenų, pvz., raudonojo komplekso bakterijų arba Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Tai buvo nustatyta ir dantenų kišenėse šalia naujai prie implanto pritvirtintos atramos. Šie ty-rimai išryškino realius dalyvaujančių mikroorganizmų rūšių skirtumus – nu-statytas reikšmingas pradinio dantų apnašų bioplėvelės specifiškumas konk-rečiam subjektui. Po kelių dienų burnos bioplėvelių sankaupos apydančio arba periimplantinėse vagelėse sukelia klinikinius uždegimo požymius, įskaitant padidėjusį tiriamųjų kišenių gylį, dantenų indekso ir dantenų vagelės skysčio (GCF) tėkmės padidėjimą.

Taigi ankstyvieji kolonizatoriai, daugiausia gramteigiamieji aerobai, suda-ryti iš Streptococcus spp. ir Actinomyces spp., daro įtaką vietinei aplinkai, kuri, savo ruožtu, tampa tinkama antriniams kolonizatoriams, tokiems kaip Fusobacterium nucleatum. Ši bakterija veikia kaip jungiamoji rūšis. Iš tikrųjų per koagregaciją ji leidžia prilipti vėlyviesiems kolonizatoriams ir periopa-togenams, tokiems kaip Porphyromonas gingivalis. Šis pasikeitimas apy-dančio / periimplanto kolonizacijos metu parodo, kaip komensalinių bakterijų kaupimasis gali sukelti vietinės buveinės pokyčius, kuris leidžia periopato-genams kolonizuoti apydančio / periimplanto plyšį. Šis perėjimas nuo simbio-tinių mikroorganizmų bendrijos, esant sudėtingesnei ir aktyvesnei mikrobio-tai, sukelia polinkio į apydančio ligą riziką [15, 71]. Toliau mikrobiota pa-mažu sudaroma aplinkos pokyčių į daugiau uždegiminę bendruomenę, kurią sudaro didelė dalis patogenų, palaikančių disbiozę ir sukeliančių vėlesnę ligą

periopatogenai buvo identifikuoti kaip potencialūs periodontito sukėlėjai. Vėliau, taikant mikrotraumos metodus, padaryta didžiulė pažanga apibū-dinant mikrobiomus, pirmiausia atlikus Sanger seką, o paskui sekant kitai kartai, sekvenavimas. Apibendrinus duomenis, surinktus nuo 2000-ųjų pra-džios, buvo nustatyta, kad situacija kur kas sudėtingesnė [71, 87].

Iš tiesų, per pastaruosius 15 metų daug tyrimų, naudojant naujas techno-logijas bakterijų 16s rRNR genui identifikuoti, buvo skirta tiksliai apibūdinti mikroorganizmų profilius, susijusius su burnos sveikata, apydančio ir peri-implanto audinių ligomis [12, 44, 104].

Apnašos yra pradinis ir būtinas apydančio ligų atsiradimo veiksnys, tačiau vien tik šis veiksnys nesukelia periodontito. Apydančio ligų atsiradimas yra glaudžiai susijęs su bendrąja paciento sveikata. Lėtinė apydančio infekcijos uždegiminė eiga ir šeimininko reakcija yra susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis [78], II tipo cukriniu diabetu ir atsparumu insulinui [83], virškinimo sistemos, gaubtinės ir tiesiosios žarnų vėžiu, mažu naujagimių gimimo svo-riu, lėtine obstrukcine plaučių liga ir Alzheimerio liga [7, 50, 83]. Pacientų, sergančių virusine kepenų liga, apydančio būklė yra blogesnė nei sveikų žmonių [7]. Taip pat įrodyta, kad kepenų ciroze sergančių pacientų, palyginti su sveikais žmonėmis, yra blogesnė apydančio būklė [83]. Neseniai kli-nikiniuose ir eksperimentiniuose tyrimuose buvo įrodytas ryšys tarp P. gingivalis ir virškinimo sistemos vėžio, įskaitant burnos plokščiųjų ląstelių karcinomą, stemplės plokščiųjų ląstelių karcinomą ir kasos vėžį [34]. Kepenų cirozė, hipoalbuminemija ir P. gingivalis fimA II tipas buvo siejami su dideliu raudonojo komplekso bakterijų nustatymo dažnumu. Hipoalbuminemija yra lėtinės ir išplitusios kepenų cirozės požymis, todėl labai tikėtina, kad kepenų fibrozė yra susijusi su apydančio ligos sunkumu [83].

Naujausi tyrimai parodė, kad net atmetus rūkymą ir burnos higieną, vy-rams nustatomas didesnis sergamumas apydančio ligomis, tad santykinai sunkus periodontitas gali būti susijęs su X chromosomų specifiniais lyčių skirtumais ir dėl atitinkamų hormonų sekrecijos ypatumų imuninė sistema reaguoja kitaip. Toks požiūris gali padėti išaiškinti naujas asociacijas, tokias kaip tam tikrų uždegimo tarpininkų ryšys su klinikiniais požymiais: nerū-kančių pacientų, nesergančių periodontitu, uždegimo tarpininkų sąsaja su mikroorganizmų pokyčiais sergant periodontitu, reagavimo profilių sugreti-nimas į C. ochracea ir į komencialus, ir į ligos sukėlėjus bei akivaizdus P. gingivalis gebėjimas suteikti ryšį tarp bakterijų ir klinikinių ligos para-metrų rūkalių periodontito pogrupyje.

Stresas taip pat prisideda prie apydančio ligų. Be to, žodis „stresas“ turi tikslią fiziologinę apibrėžtį: tai fiziologinio ir psichologinio krūvio būsena, kurią sukelia neigiami fiziniai, psichiniai ar emociniai, vidiniai ar išoriniai dir-gikliai, linkę trikdyti organizmo funkcionavimą, kuriuos organizmas natū-raliai bando apeiti. Streso išgyvenimo veiksnius sudaro depresija, nerimas ir įtampa. Galima daryti išvadą, kad didelis kortizolio kiekis serume ir psicho-loginis stresas yra susiję su lėtiniu periodontitu [53, 111].

2.2. Imuninis atsakas į burnos mikroflorą

Daugiabranduoliai (polimorfonukleariniai) leukocitai (neutrofilai) sudaro įgimto imuniteto kompleksinį komponentą vagelėje tarp dantų ir dantenų / apydančio kišenėje. Tačiau pagrindinis apydančio patogenas Porphyromonas gingivalis savo evoliucijos metu sudarė nemažai gebėjimų sugriauti šį imu-nitetą savo naudai. Aprašomi pagrindiniai mechanizmai, kuriuos P. gingivalis naudoja neutrofilų homeostazei suardyti, pavyzdžiui, slopina jų migraciją ir chemotaksį, didina atsparumą leukocitų granulių antimikrobinėms medžia-goms ir oksidaciniam sprogimui, slopina baktericidinį fagocitų aktyvumą, skatina bakterijų mitybai palankią uždegiminę reakciją ir sulaiko neutrofilų apoptozę. Tyrimai su gyvūnų modeliais parodė, kad bent keletas iš šių me-chanizmų skatina apydančio bakterijų disbiotinę transformaciją, taip sukelda-mi uždegimą ir kaulų nykimą. Akivaizdu, kad neutrofilų ir P. gingivalis są-veika ir įgimto imuniteto slopinimas yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys apydančio ligos patogenezę [89].

Tiek P. gingivalis, tiek F. nucleatum sukelia lėtines infekcijas, kurios vei-kia epitelio tarpląstelinį patvarumą, gali plisti iš infekcijos vietų, sukelti kitas burnos infekcijas, ir turi imuninę sistemą ardančių savybių. Vėžinės ląstelės turi užslopintą ląstelių žūties mechanizmą (apoptozę), ir naviko genezė prasideda, kai ląstelės išsilaisvina nuo augimo apribojimų. Epitelio ląstelių atsakas į P. gingivalis infekciją apima ir apoptozės pokyčius, ir ląstelių da-lijimąsi. Pirminėse dantenų epitelio ląstelių kultūrose P. gingivalis turi stiprių antiapoptozinių savybių ir gali slopinti chemiškai sukeltą apoptozę [64]. P. gingivalis aktyvina Jak1 / Akt / Stat3, kontroliuojančius vidinę mitochond-rijų apoptozės seką [64, 112]. Nustatyta, kad P. gingivalis epitelio ląstelėse aktyvina daugybę apoptozės slopinimo mechanizmų. MikroRNR (miRs) raiška (sin. ekspresija) yra moduliuota, o miR-203 raiškos (sin. ekspresijos) padidinimas slopina neigiamąjį SOCS3 reguliatorių ir vėliau – apoptozę. P. gingivalis išskiria nukleozidų difosfato kinazę (NDK), kuri gali veikti kaip

NLRP3 / ASC / kaspazės-1 uždegimo aktyvinimą. Tai, savo ruožtu, sumažina IL-1β sekreciją, kuri yra svarbi IFNγ gaminamų naviko antigenui specifinių CD8 T limfocitų aktyvumui. Kartu su apoptozės slopinimu, P. gingivalis gali pagreitinti ląstelių ciklo S fazės mechanizmą, manipuliuodamas ciklino / CDK (nuo ciklino priklausoma kinazė) aktyvumu ir sumažindamas p53 navikų supresorių lygį [68]. Fimbrijų neturintis P. gingivalis mutantas šio aktyvumo nerodo, o tai verčia manyti, kad šią funkciją, didinant epitelio ląstelių vešėjimą (sin. proliferaciją), atlieka FimA adhezinas. Nustatyta LPS (lipopolisacharido) funkcija disreguliuojant p53 [129], ir reikia ištirti, kiek P. gingivalis LPS gali nukreipti į p53.

Tarpląsteliniai P. gingivalis išskiria gingipainus, kurie aktyvina protea-zėmis aktyvintą receptorių (PAR), sukeliantį metaloproteazės (MMP)-9 gamybą. Jie taip pat paverčia proMMP-9 į subrendusį MMP-9 kartu su nukleozidų difosfato kinaze (NDK), kuri skyla į ATP ir neleidžia aktyvinti proapoptozinio P2X7 receptoriaus. Tarpląstelinis P. gingivalis aktyvina pro-apoptozinį Jak-Stat impulsą ir slopina p53 naviko supresoriaus raišką (sin. ekspresiją). Be to, aktyvinami Erk 1/2 ir p38, kurie taip pat didina proMMP-9 raišką (sin. ekspresiją).

FadA adhezino prisijungimas prie E-kadherino aktyvina β-katenino impulsus, todėl aktyvėja genai, kontroliuojantys ląstelių išgyvenimą ir pro-liferaciją. F. nucleatum taip pat aktyvina keletą nuo ciklino priklausomų ki-nazių (CDK) ir p38, kontroliuojančių užpildo (sin. matrikso) metaloprotei-nazių MMP-9 ir MMP-13 gamybą.

Tiek P. gingivalis, tiek ir F. nucleatum turi požymių, susijusių su vėžio atsiradimu ir plitimu. Tuomet kyla klausimas, kodėl plačiai paplitusia in-fekcija, kurią sukelia šie organizmai, suserga tik ribotas asmenų skaičius. Dalis atsakymo gali būti susijusi su burnos mikrofloros įvairove ir kitomis bakterijomis, ribojančiomis minėtų bakterijų įtaką. Tačiau kitas aspektas yra sudėtinė vėžio etiologija, todėl šioje srityje specifinės burnos bakterijos ir su jomis susiję uždegiminiai pažeidimai gali skatinti progresą, bet ne turėti didžiausią įtaką.

Burnos bakterijos skatina vėžio vystymąsi. P. gingivalis arba F. nuclea-tum, nustatymas priešvėžiniuose pažeidimuose, galėtų būti naudojamas kaip blogos prognozės rodiklis. Pagerėjusi burnos higiena ir periodontito gydymas gali būti naudingi siekiant apriboti vėžio atsiradimą arba plitimą. Gerai ištirti P. gingivalis ir F. nucleatum virulentiškumo veiksniai, tokie kaip FimA ir FadA adhezinai, galintys veikti kaip efektoriaus molekulės normalioms epitelio ląstelėms pavirstant į vėžines ląsteles. Jie gali pateikti naujus

tera-atsaką. Komplemento C5a receptorius 1 (C5aR1) ir į Toll panašus receptorius 2 (TLR2) yra P. gingivalis imunitetą slopinančio veikimo pagrindas. Žmo-gaus arba pelės neutrofiluose P. gingivalis sukelia C5aR1-TLR2 trikdžio impulsą, atskiriantį apsaugančią TLR2-My-D88 seką nuo TLR2-MyD88 tipo (MAL; dar vadinamos TIRAP)-PI3K sekos, kuri blokuoja fagocitozę ir ska-tina uždegimą. P. gingivalis taip pat gali apeiti MyD88, kad makrofaguose sukeltų uždegimą skatinantį ir antifagocitinį TLR2-PI3K impulsą. Įdomu, kad net ląstelėse, kuriose vyksta fagocitozė, P. gingivalis bei PI3K impulsai slopina fagolizosomų brendimą ir taip skatina viduląstelinį išgyvenimą. Farmakologinis C5aR1 ar TLR2, arba pagrindinių impulsų tarpinių junginių, slopinimas blokuoja pelėms P. gingivalis sukeltą disbiozę ir periodontitą. P. gingivalis gebėjimas sukelti nuo TLR2 priklausomą uždegimą, apeinant MyD88, kur vyksta ubikvitinacija ir proteasominis skilimas, yra neįprastas, atsižvelgiant į tai, kad prototipiniai TLR2 agonistai (pvz., Pam3CSK4 lipo-peptidas) aktyvina TLR2 griežtai priklausomai nuo MyD88. Atsižvelgiant į nesvarbią MyD88 funkciją sergant P. gingivalis sukeltu uždegimu, ši bak-terija sukelia uždegiminį kaulų nykimą pelėms, nesvarbu MyD88 buvo ar nebuvo, o TLR2 yra – būtinas. P. gingivalis gebėjimą pakenkti organizmo atsakui taip, kad būtų naudinga visai mikroorganizmų kolonijai, taip pat patvirtina vietinė chemokinų paralyžiaus koncepcija. IL-8 (dar žinomo kaip CXCL8), jungiamojo dantenų epitelio, esančio greta dantų bioplėvelės raiška (sin. ekspresija), yra sveiko apydančio homeostatinis požymis, nes jis sukuria chemotaksinį gradientą neutrofilams telkti dantenų plyšyje.

Atitinkamai atlikdamas pagrindinę savo funkciją, P. gingivalis selektyviai slopina IL-8 ir T padėjėjų (sin. helperių) 1 (TH1) į ląsteles nukreiptų che-mokinų (CXCL9, CXCL10 ir CXCL11) raišką (sin. ekspresiją), net esant kitokiems stimuliuojantiems, ligas sukeliantiems organizmams, pvz., Fuso-bacterium nucleatum. Epitelio ląstelėse P. gingivalis išskiria serino fosfatazę SerB, kuri defosforilina NF-κB transkripcijos faktoriaus p65 subvienetą. Taigi mažėja NF-κB-p65 homodimerų pernaša į branduolį ir IL8 transkrip-cija. Su TH1 susijusios chemokino raiškos (sin. ekspresijos) slopinimą P. gingivalis vykdo slopindamas epitelio ląstelių, neutrofilų ir monocitų STAT1-IRF1 sekas. Visi kartu šie chemokiną paralyžiuojantys reiškiniai, net ir trumpalaikiai, kaip rodo in vivo stebėjimai, gali sukelti sekinamąjį poveikį imuninei sistemai disbiotinės bioplėvelės susidarymo metu. Iš tikrųjų ydingas neutrofilų telkimasis dantenų plyšyje gali didinti ligas sukeliančių organizmų augimą, o jei sutrikdomi į TH1 nukreipti chemokinai, tai gali sutrikti apy-dančio apsauginio ir naikinančiojo imuniteto pusiausvyra, taip skatinama

pa-sveikas). Taigi rūšys arba gentys, kurios vyraujančios su liga susijusiose poli-mikrobinėse kolonijose, taip pat nustatomos sveikame apydantyje, tačiau santykinai mažais kiekiais. Kaip prognozuojama ekologinės plokštelės hipo-tezėje, aplinkos sąlygų pokyčiai gali paskatinti patogenų (dabar apibrėžtų kaip patobiotai) augimą, peržengus tam tikrą slenkstį, jie gali sukelti perio-dontitą. Ši koncepcija sulaukė eksperimentinės paramos. Atlikus naujausius gyvūnų modelių tyrimus, nustatyta, kad vaistai nuo uždegimo ne tik slopina pelių, žiurkių ir triušių periodontitą, bet ir mažina apydančio bakterijų kiekį ir pašalina disbiozę [71]. Ir atvirkščiai, periodontitu sergančių asmenų po dantenomis esančios bioplėvelės bakterijų kiekis kaupiasi didėjant kliniki-niam uždegimui. Todėl atrodo, kad uždegimas yra svarbus ekologinis veiks-nys, galintis paskatinti su periodontitu susijusių mikroorganizmų augimą dėl audinių pažeidimų, kurių metu išsiskiria maistinės medžiagos (pvz., atitin-kamai skaidytas kolagenas, į sudėtį įeinantys hemoglobinai, amino rūgščių ir geležies šaltiniai) [28]. Šios maistinės medžiagos gali būti perneštos per uždegiminį eksudatą (t. y. GCF) į dantenų plyšį, kad paskatintų po dante-nomis esančių proteolitinių ir nesacharolitinių bakterijų, turinčių geležies įsisavinimo galimybę, augimą. Atitinkamai, periodontito, susijusio su po dantenomis esančiomis bioplėvelėmis, ten esamų kolonijų transkriptominė analizė atskleidė padidėjusią su proteolize susijusių genų ir genų, skirtų peptidams pernešti ir geležiai įsisavinti raišką (sin. ekspresiją), taip pat lipopolisacharidų sintezės genus, kurie galėtų dar labiau padidinti uždegiminį mikroorganizmų biocenozės potencialą. Taigi rūšių pogrupis, vadinamas uždegimą sukeliančiais patobiontais, gali selektyviai plėstis išstumdamas tuos, kurie nesugeba prisitaikyti prie naujų aplinkos sąlygų, ir taip sukurti disbiotinį biocenozės bakterijų pusiausvyros sutrikimą [28]. Pagrindžiant šią mintį, serumo, hemoglobino arba hemino pridėjimas į in vitro sukurtas burnos įvairių rūšių bioplėveles skatina atrankių organizmų, galinčių veikti kaip patobiontai, augimą. Papildomai suaktyvinami virulentiškumo genai, įskai-tant tuos, kurie koduoja proteazes, hemolizinus ir baltymus, susijusius su hemino pernaša. Šis pirminės eubiotinės bioplėvelės pertvarkymas į disbio-tinę taip pat didina bioplėvelės gebą organizmo ląstelėse paskatinti prouž-degiminius citokinus, taip imituodamas in vivo aplinkybes, kai disbiozė su-kelia uždegimą [49].

Be geležies ir aminorūgščių pernašos, dar vienas padidėjęs metabolizmo pokytis, nustatytas besivystančioje žmogaus apydančio mikrobiomo disbio-zėje, apima ir kalio jonų, kurie tampa koncentruotesni GCF plintant apy-dančio ligai, pernašą. Įdomu, kad padidėjus kalio koncentracijai ex vivo dantų

[130]. Kitas uždegimo šalutinis produktas yra nitratas, kuris gali būti nau-dojamas kaip elektronų akceptorius Enterobacteriaceae anaerobiniam kvėpavimui, siekiant užkirsti kelią mikroorganizmų fermentavimuisi kolito sukeliamos disbiozės metu. Pelių apydančio savaiminio (sin. spontaninio) uždegimo modelyje (dėl augimo sustabdymui specifinio 6-ojo geno (GAS6) trūkumo) mikroorganizmų disbiozė buvo susijusi su selektyvių nitratų reduktazę išsiskiriančių proteobakterijų, kurios gali naudoti padidėjusį nitratų kiekį apydančio aplinkoje Gas6 -/- pelių organizme [86]. Taigi nitratai yra su uždegimu susiję aplinkos veiksniai, galintys padėti burnos ertmės mikro-biomą pertvarkyti iš eubiotinės į disbiotinę. Buvo diskutuojama, ar disbiozė yra uždegiminės ligos priežastis ar padarinys. Sergant periodontitu tarp disbiozės ir uždegimo yra abipusis priežasties ir padarinio ryšys. Uždegimas skatina selektyvų disbiotinių kolonijų augimą ir disbiozė sustiprina uždegimą [28, 49, 72, 86, 130], todėl tikėtina, kad nei daug žalos padarantis uždegimas, nei disbiozė negali visiškai išsivystyti be šių dviejų procesų sąveikos. Api-bendrinant galima pasakyti, kad uždegimas veikia kaip abipusis ekologinis disbiozės variklis, ir atrodo, kad ši uždegimo ir disbiozės sąveika sukuria savaiminį maitinimo srautą, skatinantį periodontitą.

2.3. Komplemento sistema

Sąveikaudamas su kitomis imuninėmis ir fiziologinėmis sistemomis, kom-plementas integruoja įgimtą ir adaptyvųjį imunitetą, tarpininkauja imuninių kompleksų, suirusių bei apoptozinių ląstelių pašalinimui, prisideda prie nor-malaus audinių ir organų vystymosi ir skatina audinių atsigavimą po traumos. Nustačius daugiau komplemento funkcijų, padidėjo žinomų su komplementu susijusių molekulių skaičius. Be klasikinių grandinės komponentų (C1-C9), integruotoje komplemento sistemoje iš viso yra apie 50 baltymų. Jie sudaro sudėtingą organizmo skysčių, ląstelių paviršiaus ir ląstelių viduje esančių baltymų tinklą, veikiantį kaip taikinio atpažinimo molekulės, proteazės / konvertazės, reguliatoriai ir signaliniai receptoriai, kartu tarpininkaujantys imuninės sistemos priežiūrai ir audinių homeostazei. Komplemento kompo-nentus vietiškai (sin. lokaliai) gali išskirti audiniai ir infiltruojančios ląstelės, o atsiradę įrodymai rodo ląstelių viduje esančios komplemento sistemos, turinčios naujas homeostatines ir imunines funkcijas, egzistavimą [8, 103]. Kai dėl genetinių arba mikrobinių virulentiškumo veiksnių yra sutrikdomas arba per daug aktyvinamas, komplementas gali pereiti nuo homeostatinio prie patologinio veiksnio, sukeliančio tam tikrus uždegiminius sutrikimus ir vėžį –

koje. Naujausi tyrimai įrodė, kad ląstelių viduje yra komplemento kompo-nentų ir receptorių atsargų (pvz., anafilatoksinų receptorių ir jų ligandų; C3b, B faktoriaus, H faktoriaus), atliekančių naujas homeostatines ir priežiūros funkcijas žmogaus T limfocituose [9, 74]. Komplemento sistemos kompo-nentų taip pat pastebėta fibroblastų, endotelio ir epitelio ląstelėse, nors jų aktyvinimo ir reguliavimo mechanizmai bei funkciniai rezultatai dažniausiai nėra ištirti. Nustatyta greita ir prisodrinama C3 limfocitų persitvarkymo seka, leidžianti ląstelių viduje esančių atsargų ir tarpląstelinių šaltinių mainus [33, 37, 76]. Šie C3aR ir CD46 signalų atvejai didina augimo faktoriaus receptorius, ląstelių proliferaciją ir daugiausia TH1, bet taip pat ir TH17 tipo citokinų (interferono (IFN)-γ, TNF, IL-17) sekreciją, nedarant reikšmingo poveikio TH2 tipo citokinams (IL-4, IL-5) [30, 65]. Žmogaus CD4 + T lim-focitų viduje taip pat yra C5 atsargų, nors jų kilmė (iš serumo gaunama ir (arba) sintetinta ląstelėje) nėra aiški. TCR aktyvinimas ir CD46 kostimu-liacija sukelia NLRP3 geno raišką (sin. ekspresiją) ir C5 aktyvinimą ląstelėje per nežinomą proteazę. Susintetintas C5a sukelia viduląstelinę C5aR1 ak-tyvaciją (nenustatytoje ląstelės vietoje), kuri reikalinga reaktyviosioms deguonies rūšims susidaryti ir NLRP3 uždegimo sukeliamai IL-1β sekrecijai aktyvinti. C5aR1 sukeltą NLRP3 uždegiminį aktyvumą mažina ląstelės pa-viršiaus C5aR2, kuris aktyvinamas autokrininiu būdu išskiriamu C5a [9]. Šiuo metu nežinoma, ar pagrindinis šio proceso mechanizmas yra susijęs su C5aR1 aktyvinimo trukdymu, ar nauju C5aR2 slopinamuoju NLRP3 surin-kimo mechanizmu. C5aR2 aktyvinimas išskiriamu C5a (arba C5adesArg), kurio kiekiai kaupiasi TH1 vyravimo metu, kooperuojasi su CD46 ir IL-2R

TH1 pereinant į sumažėjusio aktyvumo fazę. Neseniai skirtingoms ląstelių rūšims buvo nustatyti papildomi

komple-mento tarpininkaujami uždegiminio reguliavimo mechanizmai. C5a-C5aR1 signalinių komponentų geba paskatinti pelių makrofagų reaktyviąsias de-guonies rūšis buvo susijęs su NLRP3 inflamosomų aktyvacijos padidėjimu ir IL-1β gamyba [61]. Išskyrus gerai išnagrinėtas C3a ir C5a sukeliamas ląstelių moduliacijos sekas, neseniai buvo įrodyta, kad C4a aktyvacijos fragmentas veikia kaip proteazės suaktyvintų receptorių -1 ir -4 agonistas. Ši nauja funkcija gali paaiškinti komplemento funkciją kaip hemostazės ir trombozės jungiamąjį veiksnį [31, 124]. Periodontito, burnos disbiotinės uždegiminės ligos metu komplementas yra sudėtingos imuninės sistemos pažeidimo taktikos pagrindas, kai bakterijos išvengia imuninio poveikio nuo užde-giminio atsako. Porphyromonas gingivalis fermentiniu būdu skaido C5, kad susidarytų didelės vietinės C5a koncentracijos C5aR1 aktyvacijai

neutrofi-MYD88, reikalingo imuniniam bakterijų sunaikinimui, ubikvitinaciją ir pro-teasomų degradaciją. Be to, C5aR1-TLR2 sąveikos gaidukas aktyvina alter-natyvų procesą, kai TLR2 MYD88 į adapterį panašus baltymas (MAL) tar-pininkauja fosfatidilinozitolio 3-kinazės (PI3K) signalui, slopinančiam nuo RHOA GTPazės priklausomą aktino polimerizaciją ir fagocitozę, kartu suke-lia stiprų uždegiminį atsaką.

Šie mechanizmai skatina P. gingivalis ir kitų rūšių išgyvenimą mitybos požiūriu palankioje uždegiminėje aplinkoje, skatinančioje disbiozę ir ligos plitimą [46]. Opsonizuojamųjų C3 suskaidytų produktų tapatumas ir absorb-cijos receptorius (-ai), dalyvaujantys šiuose mechanizmuose, nenustatyti. Ląstelių skirtingos rūšys turi C3, kuris gali būti suskaidytas į C3a ir C3b, todėl anksčiau aptarus ląstelių autonominius imuninius mechanizmus gali aktyvinti net ląstelėse esantys patogenai, išvengę tarpląstelinės C3b opsonizacijos [33]. Nuo C3 priklausomos opsonofagocitozės rezultatų skirtumai gali būti siejami su keliais eksperimentiniais kintamaisiais, įskaitant organizmų rūšį, neimu-ninių ląstelių reakciją profesionaliems fagocitams arba komplemento recep-toriams, per kuriuos patenka patogenas, tapatumą. Kai bakteriniai patogenai patenka į makrofagus per komplemento receptorius-3 (CR3) (pvz., P. gin-givalis, Francisella tularensis ir Bacillus anthracis sporos), pastarieji pa-didina bakterijų viduląstelinę persistenciją ir geba sukelti eksperimentines ligas pelėms [45]. Potencialių patogenų sąrašas ir specifiniai jų komplemento taikiniai pastaraisiais metais labai padidėjo ir galbūt komplemento slopinimas patogenu gali sutrikdyti tiek įgimtą, tiek adaptyvųjį imunitetą [122].

Pagrindinė komplemento funkcija uždegiminėse reakcijose jo dalyva-vimas sukeliant ūmines ar lėtines uždegimines ligas, kurioms būdingas ryškus komplemento pusiausvyros sutrikimas [103]. Anksčiau per koreliatyvius klinikinius tyrimus buvo tiriamas komplemento ryšys su kitu lėtiniu kaulų retėjimo sutrikimu – periodontitu. Nauji eksperimentiniai tyrimai su žemes-niaisiais primatais įrodė priežastinį ryšį tarp C3 aktyvacijos ir uždegiminio periodonto kaulo nykimo [76]. C3 skilimas į C3b ir C3dg skatina kintamą procesą, kurio metu išsiskleidę domenai panaikina aktyviklių ir reguliatorių rišamąsias vietas, kartu sudaro prieigą prie tokių receptorių kaip CR2 ir CR3 [103, 127, 128].

Integrinų receptorių CR3 ir CR4 sąveikos su jų C3 kilmės ligandais mo-lekulinė analizė atskleidė diferencinius jungimosi profilius tik su CR3, bet ne su CR4, atpažindama C3dg kaip atskirą ligandą. Priešingai, anafilatoksinų receptorių (C3aR, C5aR1, C5aR2) struktūros įžvalgos išliko ribotos, o tai nenuostabu, atsižvelgiant į jų septynių transmembranų struktūrą [127].

2.4. Citokinai. MMP-8 reikšmė

Citokinai sudaro nespecifinių uždegiminių reakcijų tarpininkų (sin. media-torių) grupę, yra tirpūs, mažos molekulinės masės baltymai, perduodantys fiziologinėmis ir patologinėmis sąlygomis tam tikrus tarpląstelinius signalus, reikalingus integruotam ląstelių atsakui į skirtingus išorinius dirgiklius. Cito-kinus išskiria limfocitai, monocitų makrofagų sistemos ląstelės, trombocitai ir daugelis kitų necirkuliuojančių ląstelių. Jie moduliuoja uždegimą ir imu-ninę reakciją, reguliuodami leukocitų ir kitų ląstelių augimą, judėjimą ir di-ferenciaciją, ir visi kartu yra svarbūs daugelio ligų patofiziologijai [90].

Apydančio ligos progresavimas priklauso nuo: patogeninių bakterijų bu-vimo ir aktyvumo, didelės vietinės uždegimą skatinančių tarpininkų (cito-kinų), tarpląstelinės matricos metaloproteinazės (MMP) ir prostaglandino (PGE) gamybos; mažos koncentracijos vietinių uždegiminių procesų slopik-lių (sin. inhibitorių), ypač citokinų, turinčių imunosupresinį poveikį, pvz., interleukino 10 (IL-10), beta 1 augimo transformatoriaus faktoriaus (TGF-β1) ir MMP inhibitorių, gamybos.

Vietinis šių tarpininkų pusiausvyros sutrikimas (sin. mediatorių balansas), atspindintis juos gaminančių ląstelių vietinį aktyvumą, lemia audinių sunai-kinimo lygį. Patohistologinį ligos substratą sudaro vienbranduolių ląstelių infiltratas, kurio sudėtis labai keičiasi ir priklauso nuo proceso išplitimo. Būtent vyraujant T limfocitams ankstyvuosiuose pažeidimuose, lėtai keičiasi B limfocitų infiltracija vėlyvuose, lėtiniuose arba ūminiuose pažeidimuose [67].

Remiantis citokinų profilių ir ląstelių infiltratų rūšies nustatymu, yra bent trys pagrįstos ir priešingos teorijos apie periodontito atsiradimo nuo pradinio gingivito patogenezę.

Gingivito metu vyraujančių T limfocitų infiltratų pasikeitimas į periodon-tite vyraujančius B limfocitų infiltratus yra susijęs su per didele vietine Th2 tipo citokinų gamyba. Th2 citokinai (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) sukelia vietinę B limfocitų proliferaciją ir diferenciaciją, vietinę neapsaugotų antikūnų, bū-dingų antigeno bakterijų determinantams, sekreciją ir per didelę IL-1 gamybą, sukeliančią pažeidimų progresavimą [59].

Vietinė citokinų gamyba gali priklausyti nuo konkrečių mikroorganizmų sąveikos su dantenų audiniu, taip pat – atsparių ir infiltruojamųjų ląstelių funkcijos. Šiais sudėtingais atvejais vienas iš ankstyviausių yra IL-1β ga-mybos padidėjimas, sukeltas dantenų makrofagų, skatinantis IL-8 sekreciją. Šie du citokinai nukreipia atrankiąją daugiabranduolių (sin.

polimorfonuk-IL-1β, IL-6 ir IL-8. Dantenų uždegimo progresavimas greičiausiai yra IL-1β ir IL-6 veiklos, sukeliančios didelį audinio pažeidimą, aktyvinant osteoklas-tus ir sukeliant kolageno sintezę bei fibroblasosteoklas-tus, padarinys [42].

Uždegiminiai citokinai (IL-1β, TNF-α) yra svarbūs tarpininkai (sin. me-diatoriai), sukeliantys uždegiminius priimančiųjų ląstelių atsakus į infekciją ir kitus uždegiminius dirgiklius, todėl jie turi didelę įtaką natūraliam imu-nitetui ir uždegimui. IL-1β yra uždegimą sukeliantis citokinas, kurio nedidelė koncentracija yra ir sveikuose periimplantiniuose audiniuose, o jo kiekis rodo tikrąjį periimplantinių audinių uždegimo lygį. Šis vietinis imuninio reak-tyvumo parametras gali būti naudojamas periimplantinių audinių būklei įvertinti [42]. IL-1β ir TNF-α veikia sinergiškai, įskaitant kaulų irimo sti-muliavimą [115].

Prouždegiminiai citokinai yra vieni iš daugiausiai ištirtų periimplantinių ligų biožymenų, nes jie turi didelę įtaką grandininėms uždegimo reakcijoms, veikiančioms ląsteles ir kraujagysles. Taip pat įrodyta, kad daugiabranduolės (sin. polimorfonuklearinės) ląstelės (PMN) ir fibroblastų matricos metalo-proteinazės-8 (MMP-8) gausa yra tinkama PI, dažniausiai atsirandančiam po tokių citokinų išsiskyrimo, anksti nustatyti, jungiamojo audinio sunaikinimas yra svarbus periimplantinių pažeidimų progresavimo veiksnys, kurį iš esmės lemia MMP-8. Žinoma, kad ši kolagenazė yra didžiausias MMP, nustatomas esant periodontitui, ir manoma, kad yra potencialus periimplantito biožymuo [39, 54]. Periimplantiniai minkštieji audiniai rodo stiprų uždegiminį atsaką į apnašų kaupimąsi, daro įtaką periimplantinėms ligoms, periimplantiniam mukozitui ir periimplantitui, atsirasti ir plisti [125]. Apnašose esantis lipopo-lisacharidas tiesiogiai stimuliuoja makrofagus, PMN ir fibroblastus, kad jie gamintų prouždegiminius citokinus ir MMP. Tai sukelia uždegiminį atsaką, kuris sustiprėja dėl bakterijų veikimo, sukeldamas audinių degeneracines sekas; būtent negrįžtamą, greitą jungiamojo audinio sunaikinimą ir osteo-klastų bei osteoblastų veiklos pakitimą. Citokinai ir MMP išsiskiria skir-tingais nustatomais kiekiais tarp skirtingų ligų ir sveikų dantenų būklės aplink implantus; todėl pastaruoju metu jie tiriami periimplantinių ligų metu. IL-1β, IL-6, TNF-α ir MMP-8 yra literatūroje daugiausiai ištirti biožymenys [29]. Viena iš siūlomų priežasčių yra polimorfizmas MMP-8 pradininko (sin. promotoriaus) regione. Atliekant metaanalizę, ankstyvą implanto oseointeg-racijos nepakankamumą patvirtino pastebimas prouždegiminių citokinų IL-1β, IL-6 ir TNF-α raiškos (sin. ekspresijos) tarp sveikų implantų ir perimp-lantinio mukozito padidėjimas.

skleistų uždegimą. Tai rodo padidėjęs trijų tirtų citokinų kiekis periimplantito srityje, palyginti su sveikais implantais. Vadinasi, jie rodo ligos buvimą arba nebuvimą. Koreliacija tarp prouždegiminių citokinų ir MMP rodo, kad ser-gant periimplantinėmis ligomis jie sąveikaudami gali skatinti uždegimą ir audinių degradaciją. IL-1β ir TNF-α skatina MMP-8 sintezę ir sekreciją, kuri savo ruožtu skaido trigubą kolageno spiralę ir kartu suskaido tarpląstelinę matricą. Biožymenų ryšys yra papildomas pranašumas, palaikantis keturių komponentų aptarimą šioje apžvalgoje [116, 117]. IL-1β lygis didėja, bet ne itin reikšmingai skiriasi tarp periimplantinio mukozito ir periimplantito. Tai gali reikšti, kad yra didžiausias atsakas į padidėjusį IL-1β, vadinamą substrato prisotinimu, kai visos receptorių vietos yra visiškai užimtos IL-1β. IL-1β geno raiškos (sin. ekspresijos) polimorfizmas gali būti dar viena skirtingo ta pačia liga sergančių asmenų atsako priežastis. Priešingai nei IL-1β, IL-6 reikšmingai padaugėja ne periimplantinio mukozito, bet periimplantito atve-jais (p = 0,009), vadinasi, tai gali turėti didesnę įtaką kaulų nykimui, sergant periimplantitu. IL-6 yra įgimto ir įgyto imuninio atsako dalyvis: jis sukelia aktyvintų B ląstelių diferenciaciją antikūnus gaminančiose ląstelėse, taip pat paprastose CD4 + T ląstelėse. Jis pastebimas sergant lėtiniu uždegimu, apimančiu implantus, sukeliančiu osteoklastinę aktyvaciją ir periimplantinį kaulų netekimą. Tai atitinka IL-6 koncentracijos padidėjimo tarp sveikų implantų ir periimplantinio mukozito modelį. Mūsų duomenimis, tai yra pir-moji metaanalizė, tirianti sveikų implantų, periimplantinio mukozito ir peri-implantito IL-6 kiekį. Nustatyta, kad IL-6 yra jautresnis periimplantinių audinių uždegimo sunkumo rodiklis [27, 110]. Kokybiškai įvertinus MMP-8, nustatyta, kad MMP-8 labai padidėja sergant periimplantinių audinių ligomis, taip pat kartu nustatomas padidėjęs kraujavimas dėl zondavimo ir dantenų indekso rodiklių. Egzistuoja specifiniai ir jautrūs testai, palengvinantys tikslų MMP-8 nustatymą periimplantiniame kreviskuliariniame skystyje [125].

Antiuždegiminis citokinas IL-10 turi didelę įtaką sergant periodontitu – slopindamas prouždegiminį citokinų, pvz., IL-1, -2, -6, sintezę ir stimuliuoja apsauginių antikūnų gamybą. IL-10 koduojantis genas yra pažymėtas pirmo-joje chromosomoje (1q31-32). IL-10 geno pradininke (sin. promotoriuje) nustatyta daugybė pavienių nukleotidų polimorfizmų. Tačiau ryšys tarp IL-10 geno polimorfizmų ir lėtinio ir aktyvaus periodontito klinikinių požymių yra ginčytinas. Kai kuriems tyrimams nepavyko rasti ryšio įrodymų, o kiti at-skleidė galimą ryšį tarp šio polimorfizmo ir periodontito. Galima daryti iš-vadą, kad IL-10 (-597) AA genotipas yra susijęs su jautrumu lėtiniam / ak-tyviam periodontitui [119].

audinių ligomis [6]. Taip pat Zani ir kt. tyrimas parodė, kad periimplantinių audinių kreviskuliarinio skysčio biožymenys gali būti naudingi norint atskirti sveikus periimplantinius audinius nuo sergančių [131].

Citokinai sukelia audinių sunaikinimą ir kaulų nykimą aktyvindami kola-genazę, osteoklastus aktyvinančius bei kitus destruktyvius fermentus. Duar-te’as ir kt. sisteminiame apžvalginiame tyrime paminėjo, kad tarp dažniausiai tirtų citokinų buvo prouždegiminiai citokinai, ypač interleukinas (IL)-1, IL-6, IL-12, IL-17 ir naviko nekrozės faktorius alfa (TNF-α) [29].

IL-17 yra prouždegiminis citokinas, kurio padaugėja apydančio ligų metu, svarbus reguliuojant kitus destruktyvius citokinus. Neseniai atlikto biopsijos mėginių tyrimo išvados atskleidė, kad IL-17 lygis padidėjo dėl apydančio audinių uždegimo. Be to, periimplantinio audinio tyrimas parodė, kad IL-17 lygis padidėja dėl šių audinių uždegimo [35].

IL-10 yra žmogaus citokinas, turintis įtakos imunoreguliacijai ir uždegi-mui. Jis taip pat turi priešuždegiminių savybių, ribojančių imuninį atsaką į patogenus ir taip užkertančių kelią priimančiųjų ląstelių taikinių pažeidimui. Ghighi ir kt. savo tyrime parodė, kad IL-10 lygis periimplantito audiniuose labai padidėja [40]. Tzach-Nahman’as ir kt. tyrė pelių, turinčių implantus, burnos infekciją, kurią sukėlė Porphyromonas gingivalis. Šie autoriai nustatė kaulų nykimą ir citokinų pokyčius dantenų audiniuose [121]. 2016 metais Severino ir kt. nustatė, kad IL-17 lygis buvo daug didesnis pacientų, sergančių periimplantitu ir periimplantitiniu mukozitu, tačiau tarp eksperimentinių grupių IL-10 lygio skirtumo nebuvo [110]. Tyrimo rezultatas rodo, kad eg-zistuoja ryšys tarp citokinų, pvz., IL-10, koncentracijos ir uždegiminio atsako periimplantiniuose audiniuose [35].

2.5. Perimukozito ir periodontito gydymo principai

Periimplantinio mukozito chirurginis gydymas dažniausiai apima mecha-ninį implanto paviršiaus valymą, naudojant grandiklius, ultragarsinius, oro abrazyvinius prietaisus arba lazerius, kartu su vietinio poveikio antibiotikais ar antiseptikais arba be jų, burną skalaujant 0,12 proc. chlorheksidino tirpalu. Jautriems asmenims dantenų uždegimas gali sukelti periodontitą ir minkštojo audinio bei danties kaulinės atramos nykimą. Manoma, kad burnos skala-vimas chlorheksidino tirpalu gali sumažinti apnašų kaupimąsi ir taip suma-žinti dantenų uždegimą. Buvo pateikta, kad daugelis augalinės kilmės vaistų, turinčių antioksidacinį poveikį, turi ir antiuždegiminį poveikį.

medet-vitro ir in vivo atskleidė, kad ekstraktas turi superoksido, hidroksilo ir azoto oksido radikalų, taip pat 2,2-difenil-1-pikrilhidrazilo ir 2,2-azobis-3-etilbenz-tiazolin-6-sulfonrūgšties radikalų, šalinančių aktyvumą. Nustatyta, kad jis slopina lipidų peroksidaciją. Ekstraktas taip pat reikšmingai slopino superoksido radikalus, kuriuos in vivo sukėlė forbol-13-miristato acetatas. Be to, gydymas ekstraktu pagerino antioksidantų būklę organizme, tai rodo padidėjęs endogeninių antioksidantų katalazės, superoksido dismutazės ir glutationo kiekis gyvūnų ląstelėse. C. officinalis žiedų ekstraktas gali sukelti antiuždegiminį poveikį, moduliuodamas prouždegiminių citokinų aktyvumą, taip pat slopindamas ciklooksigenazės-2 (Cox-2) raišką (sin. ekspresiją). Nustatyta, kad C. officinalis ekstraktas labai slopina TNF-α gamybą mak-rofagų kultūroje, apdorotoje lipopolisacharidais (LPS). Be to, ekstraktas labai slopino padidėjusį prouždegiminių citokinų IL-1β, IL-6, TNF-α, IFN-Ƴ ir ūminės fazės baltymo, C reaktyviojo baltymo, suleistų LPS injekcijomis, kiekį pelėse. Taip pat nustatyta, kad LPS sukelta ciklooksigenazės-2 kon-centracija pelių blužnyje buvo nuslopinta gydant ekstraktu. Rezultatai parodė, kad stiprus antiuždegiminis C. officinalis ekstrakto atsakas gali būti slopi-namas prouždegiminiais citokinais ir Cox-2 bei vėlesne prostaglandinų sin-teze [55]. Naujausi tyrimai parodė, kad kaulų netekimą, kurį sukelia 11 dienų ligatūros, lemia kaulų nykimas, sumažėjęs kaului būdingo šarminės fosfa-tazės aktyvumo lygis, leukocitų infiltracija, padidėjęs mieloperoksidazės ak-tyvumas, TNF-α, IL-1β ir RANKL dantenų koncentracija ir tuo metu suma-žėjusi osteoprotegerino imunoekspresija apydančio audinyje ir leukocitozė. Šie duomenys rodo, kad Calendula officinalis sumažino kaulų nykimą eks-perimentiniame periodontite, kurį gali lemti jo antiuždegiminės savybės ir poveikis kaulų metabolizmui [3].

Achillea millefolium (A. millefolium) (paprastoji kraujažolė), lapai ir žiedai šimtmečius buvo vartojami antiuždegiminiam poveikiui. A. millefolium L.s.1 tradiciškai vartojama ne tik virškinimo sistemos gydymui, bet ir kaip antiuždegiminis vaistas. Jau įrodyta, kad vietinį antiuždegiminį seskviterpenų aktyvumą sukelia arachidono rūgšties apykaitos slopinimas [5]. Dabar didėja susirūpinimas jos bioaktyviųjų savybių tyrimais, siekiant sukurti maisto ir maistinių preparatų formules. A. Millefollium ekstrakto frakcionavimas superkritiniu antitirpikliu buvo atliekamas siekiant pagerinti jo antioksidacinį ir antiuždegiminį poveikį. Atrankusis fenolio komponentų kaupimasis buvo pasiektas nusėdimo indų frakcijose, kur turėjo dvigubą antioksidantinį poveikį nei pirminis ekstraktas, ypač kai frakcionavimas buvo atliekamas esant 10 MPa. Pagrindiniai fenolio komponentai, identifikuoti šioje

frakcijos, ypač esant 15 MPa. Šis faktas gali būti susijęs su separatorių frak-cijų papildytu antiuždegiminiais junginiais, daugiausia kamparu, artemizijos ketonu ir borneoliu. Todėl SAF sukurta antioksidantų ir antiuždegiminių junginių koncentracija, kuri gali būti naudojama kaip didelės pridėtinės vertės komponentas [123].

Salvia fruticosa (S. fruticosa) (graikinis šalavijas) pastaraisiais dešimt-mečiais buvo intensyviai tiriamas dėl antioksidacinių ir antiuždegiminių sudedamųjų dalių, įskaitant fenolinius ir flavonoidinius komponentus, po-veikio [34]. Salvia fruticosa Miller rūšis plačiai vartojama liaudies medici-noje. Todėl šis tyrimas buvo skirtas antioksidaciniam ir antiuždegiminiam S. fruticosa poveikiui įvertinti ir fenolio sudėtinėms dalims jos ekstraktuose nustatyti. Nustatyta, kad S. fruticosa turi daug antioksidantų, kur etilo acetato šaknies ekstraktui būdingas didžiausias radikalų šalinimo aktyvumas ir didelė fenolių koncentracija. Antžeminės augalo dalys sukelia didesnį antiuž-degiminį poveikį. Tiek antžeminės dalys, tiek ir šaknys veiksmingai saugo nuo karagenino sukeltos pelės letenos edemos: naudingo dviejų neapdorotų ekstraktų veiksmingumas, palyginti su standartinių vaistų diklofenako vei-kimu, yra 90 proc. Ekstraktų antiuždegiminis aktyvumas labiau atitiko antioksidacinį jų aktyvumą nei jų fenolio kiekis. Stebimas šio ekstrakto antiuždegiminis aktyvumas iš dalies gali būti susijęs su bendru fenolių ir kitų augalinių komponentų, turinčių stiprų antiuždegiminį poveikį, panašų į diklofenako, poveikiu [18]. Skirtingi augalų ekstraktai turėjo stiprų radikalų šalinimo aktyvumą, kur etilo acetato ekstrakto didžiausia vertė buvo šaknyse, o mažiausia – antžeminėse dalyse. Salvia fruticosa antioksidacinis aktyvumas buvo susijęs su skirtingų ekstraktų, kurių rutinas ir liuteolinas buvo gausiau-sios sudedamogausiau-sios dalys, bendru fenolio kiekiu. Įdomu, kad tiek šaknys, tiek antžeminės dalys atskleidė reikšmingą antiuždegiminį aktyvumą, panašų į diklofenako. Šis tyrimas yra pirmasis, pateikiantis farmakologinius S. fru-ticosa antiuždegiminio aktyvumo įrodymus. Šis aktyvumas iš dalies gali būti susijęs su radikalus mažinančiu polifenolio poveikiu [18].

Propolis, natūralus produktas, gaunamas iš augalų dervų ir kurį renka bitės, vartojamas liaudies medicinoje. Jis turi kelias biologines savybes, pvz., antiuždegiminis, antivėžinis, antioksidacinis, antibiotinis ir antigrybelinis veikimas. Naujausi tyrimai parodė, kad kofeino rūgšties fenetilo esteris (CAPE) yra pirminis propolio komponentas, kuris bandymo metu slopina karagenino užpakalinių letenų edemą, karagenino pleuritą ir adjuvantinį žiurkių artritą. Tai rodo, kad propolio antiuždegiminis aktyvumas atsiranda dėl CAPE. Be to, in vitro bandomieji CAPE slopina azoto oksido (NO) 4

ga-Tyrimai parodė, kad propolis dėl antibakterinių savybių gali apriboti bak-terijų apnašų susidarymą ir periodontitą sukeliančius patogenus. Propolio tirpalai daro selektyviai mažesnį citotoksinį poveikį žmogaus dantenų fibro-blastams, palyginti su chlorheksidinu. Be to, burnos skalavimo skystis, tu-rintis propolio, pasirodė esąs veiksmingas gydant operacines žaizdas. Tai skatina naudoti propolį tirpaluose, kurie vartojami kaip burnos skalavimo skystis.

Propolio tirpalas taip pat gali būti naudojamas dantų šepetėliams dezin-fekuoti. Propolio ekstraktai padėjo išgydyti halitozę – ligą, kai asmuo dau-giausia dėl prastos burnos higienos patiria nemalonų kvapą. Propolio dantų pasta arba burnos skalavimo skystis naudojami dėl jų gebos sumažinti bak-terijų apnašų ir patogeninės mikrofloros, sukeliančių dantenų uždegimą ir pe-riodontitą, augimą. Propolis taip pat atlieka gydomosios medžiagos funkciją [93]. Naujausi tyrimai parodė, kad 400 mg propolio vartojimas 6 mėnesius vieną kartą per parą yra galimas giluminio dantų ir dantenų valymo priedas bei pagerina periodontito gydymo rezultatus žmonėms, sergantiems lėtiniu periodontitu ir 2 tipo cukriniu diabetu [32].