LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Medicinos fakultetas

Reabilitacijos klinika

Ligonių, sergančių išemine širdies liga, kuriems atlikta

radiodažninė abliacija, reabilitacijos įtaka jų gyvenimo kokybei

Medicinos vientisųjų studijos programos

Baigiamasis magistro mokslinis darbas

Parengė 6k.MF studentė: Nora Lencevičiūtė

Mokslinis vadovas: Doc. J. Samėnienė

2

Turinys

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...8

6. SANTRUMPOS...9

7. SĄVOKOS...10

8. ĮVADAS...12

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...11

10. LITERATŪROS APŽVALGA...14

10.1 Išeminė širdies liga...14

10.2 Ritmo sutrikimai...15

10.3 Komplikacijos po širdies RDA...16

10.4 Lietuvoje publikuoti tyrimai...16

10.5 Europoje bei kitose šalyse atlikti moksliniai tyrimai...16

11. TYRIMO METODIKA...21

11.1 Tyrimo planavimas...21

11.2 Tyrimo objektas...22

11.3 Tiriamųjų atranka...22

11.4 Tyrimo metodai...22

11.5 Duomenų analizės metodai...24

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...25

12.1Tiriamojo kontingento duomenų analizė...25

12.2 Gyvenimo kokybės analizė...28

12.3 6 min. testo rezultatų analizė ...29

12.4 Sveikatos pagerėjimo II reabilitacijos etape vertinimas...30

12.5 Rezultatų aptarimas...30

13. IŠVADOS...32

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...33

15. PRIEDAI ...37

1. SF-36 klausimyno vertinimo sritys...37

3

1. SANTRAUKA

Tyrimą atliko 6 kurso medicinos fakulteto studentė Nora Lencevičiūtė.

Tema: Ligonių, sergančių išemine širdies liga, kuriems atlikta radiodažninė abliacija, reabilitacijos įtaka jų gyvenimo kokybei.

Tyrimo tikslas: Įvertinti gyvenimo kokybę ir reabilitacijos efektyvumą sergantiems išemine širdies liga ligoniams, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta radiodažninė abliacija (RDA).

Tyrimo uždaviniai:

1. Tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta RDA, ligos duomenų analizė.

2. Įvertinti, tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga, kuriems atlikta RDA, gyvenimo kokybę II reabilitacijos etape .

3. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą, sergantiems IŠL ligoniams, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta (RDA), remiantis subjektyviu sveikatos būklės vertinimu bei 6 min. ėjimo testo rezultatų pokyčiais. Tiriamieji: Širdies ir kraujagyslių klinikose 2017 m. gydyti pacientai, kuriems buvo atlikta RDA ir po I reabilitacijos etapo, tolimesniam gydymui atvyko į LSMU KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninę II reabilitacijos etapui.

Metodai: Anketa įvertinti sociodemografiniai duomenys, gyvenimo kokybės vertinimui naudotas SF-36 klausimynas, fizinis pajėgumas vertintas 6 min. ėjimo testu bei subjektyvus sveikatos būklės pagerėjimas vertintas, analizuojant pacientų atsakymus į pateiktą klausimą.

Išvados:

1. Tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga ir kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta RDA, atlikus ligos anamnezės analizę, nustatėme, kad vyravo prieširdiniai širdies ritmo sutrikimai iki 5 metų trukmės. 2. Analizuojant gyvenimo kokybės klausimyno duomenis pagal sritis nustatėme, kad tiriamiesiems labiausia veiklas apriboja fizinės (23,21±8,47) ir emocinės problemos (38,09±10,98), kurios tiriamųjų moterų buvo labiau išreikštos negu vyrų. Taip pat nustatėme, kad tiriamuosius vargina ir socialinių funkcijų sutrikimai (38,88±3,99) bei sumažėjęs bendras sveikatos vertinimas (47,71±4,32).

4

3. Nustatėme, kad visų tiriamųjų 6 MĖT rezultatai po taikytos reabilitacijos programos pagerėjo. Didesnis nueito atstumo pokytis stebėtas prieširdinės kilmės aritmijomis sergančių pacientų grupėje, kurie subjektyviai įvertino sveikatos būklės pagerėjimą kaip „labai gerai„.

5

2. SUMMARY

The research was done by 6th course medicine faculty student Nora Lenceviciute.

Title: “Patients with coronary heart disease and who received radiofrequency ablation rehabilitation influence on their life quality”.

Objectives of research: To evaluate life quality and efficiency of rehabilitation on patients with coronary heart disease who because of heart frequency disorder received radiofrequency ablation (RFA)

Tasks of research:

1. Investigative, sick with coronary heart disease and to who because of rate disorder have been done RFA, case history analysis.

2. Investigative, sick with coronary heart disease and to who because of rate disorder have been done RFA, life quality analysis on theII rehabilitation stage .

3. Evaluate rehabilitation efficiency on diseased CHD patients, who because of rate disorder had RFA done on the basis of subject health condition increase and 6min. walking test result changes. Investigatives : Patients of Heart and blood vessel 2017m. Clinic to whom RFA was done and was after I reahabilitation stage and came for further healing to LSMU KK Kulautuvos rehabilitation hospital for II rehabilitation stage.

Methods: Sociodemographic information evaluated with a questionnaire, for life quality used SF-36 questionnaire, physical cpacity was evaluated by 6min. Walking test and subjective health

improvement evaluated anlysing patient answer in to given questionnaire. Conclusions:

1. Investigative with coronary heart disease and who received RFA treatment because of heart frequency disorders after doing medical case analysis we identified that atrial origin rate disorders prevailed up to 5 years.

2. Analysing life quality questionnaire we have specified that investigatives are mostly restricted by physical (23,21±8,47) and emotional problems (38,09±10,98), investigative female restrictions,

6

are suffering and from social function disorders (38,88±3,99) as well decreased general health valuation (47,71±4,32).

3.We have identified, that all investigative 6 MET results have improved after applied rehabilitation program. Larger walked distance variation was observed by origin of atrial arrhythmias in diseased patient group that subjectively evaluated health condition improvement as “very good”.

7

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju doc. J. Samėnienei už pagalbą bei rūpestį rašant magistrinį darbą, taipogi LSMU KK Kulautuvos ligoninės personalui, už šiltą bendravimą bei pagalbą.

8

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimas suteiktas.

Etikos komiteto pavadinimas : LSMU Bioetikos centras Leidimo numeris : Nr. BEC-MF-103

9

6. SANTRUMPOS

RDA- radiodažnuminė abliacija PV- prieširdžių virpėjimas SR-sinusinis ritmas GK- gyvenimo kokybė FA-fizinis aktyvumas

VF- veiklos apribojimas dėl fizinių problemų S- skausmas

BSV- bendras sveikatos vertinimas EG- energingumas bei gyvybingumas SF-socialinė funkcija

VE- veiklos apribojimas dėl emocinių problemų. EB- emocinė būklė

SN- standartinis nuokrypis KA- krūtinės angina MI- miokardo infarktas EKG- elektrokardiograma

PSO- pasaulinė sveikatos organizacija 6 MĖT- 6 minučių ėjimo testas

MI- miokardo infarktas

CRB- C- reaktyvusis baltymas

10

PI - pasikliautinasis intervalas RS - ritmo sutrikimas

PAF – paroksizminis prieširdžių virpėjimas

11

7. SĄVOKOS

Radiodažnuminė abliacija - intervencinė procedūra, kurios metu panaikinamas aritmiją, sukeliantis židinys.

SF-36 – gyvenimo būdo klausimynas, apimantis atspindi aštuonias gyvenimo sritis, apibendrintas į dvi sveikatos kategorijas: fizinę ir psichinę.

12

8. ĮVADAS

Lietuvoje daugėjant pacientų, sergančių ritmo sutrikimais, didėja ir skaičius atliekamų radiodažninės abliacijos procedūrų. Širdies ritmo sutrikimams diagnozuoti ir gydyti sukurta daug pažangių metodikų. Šios metodikos pasižymi nedidele komplikacijų rizika ir dideliu veiksmingumu. Kateterinė abliacija labai efektyvi šalinti ritmo sutrikimus. Esmė yra miokarde, kur yra aritmijos židinys arba vieta, būtina elektrinio impulso plitimui tachikardijos metu. Pirmųjų kateterinės abliacijos procedūrų metu (1982m.) buvo naudojami didelės energijos elektros impulsai (prijungiant abliacijos kateterį prie išorinio defibriliatoriaus), dabar šis metodas nenaudojamas. Vėliau (1989-1991m.) pradėta taikyti radiodažninės energijos abliaciją, kuri plačiausiai taikoma iki šiol. Po šios intervencinės procedūros suteikiama reabilitacijos programa pasirinktoje reabilitacijos įstaigoje Lietuvoje. Reabilitacijos trukmė 20 dienų. Šis tyrimas padės įvertinti ligonių, kuriems atlikta radiodažninė abliacija, reabilitacijos įtaka jų gyvenimo kokybei.

Neretai gydytojo ir paciento gyvenimo kokybės pokyčių vertinimas skiriasi. Gyvenimo kokybė apima ne tik fizinės paciento būklės įvertinimą, bet ir paciento santykį su visuomene, jo suvokimą apie savo gyvenimo pilnatvę. Tam vertinti yra sukurti standartizuoti klausimynai. Tyrime panaudotas bendrinis SF-36 gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas. Tai leidžia gyvenimo kokybės duomenis lyginti su kitų autorių tyrimų skirtingose populiacijose rezultatais. Taipogi pasitelktas 6 min. ėjimo testas, kuris padeda įvertinti pacientų fizinį pajėgumą įvairiais reabilitacijos etapais ir atspindi reabilitacijos efektyvumą.

13

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: Įvertinti gyvenimo kokybę ir reabilitacijos efektyvumą sergantiems išemine širdies

liga ligoniams, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta radiodažninė abliacija (RDA).

Tyrimo uždaviniai:

1. Tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta RDA, ligos duomenų analizė.

2. Įvertinti, tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga, kuriems atlikta RDA, gyvenimo kokybę II reabilitacijos etape..

3. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą sergantiems IŠL ligoniams, kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta (RDA) remiantis subjektyviu sveikatos būklės vertinimu bei 6 min. testo rezultatų pokyčiais.

14

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Išeminė širdies liga

Išeminė širdies liga - ūminė ar lėtinė miokardo disfukcija, kuri atsiranda sumažėjus miokardo aprūpinimui arteriniu krauju ir pasireiškia ūminiais ar lėtiniais išeminiais sindromais. Mirštamumas nuo išeminės širdies ligos užima pirmąją vietą pasaulyje. Ja serga jauni ir vyresnio amžiaus žmonės. Širdies vainikinių arterijų aterosklerozė - pagrindinė IŠL priežastis yra lėtai ryškėjanti ir ilgą laiką besimptomė liga. Klinikiniai požymiai išryškėja, jei aterosklerozinė plokštelė trikdo vainikinių arterijų hemodinamiką. IŠL gali pasireikšti įvairiomis klinikinėmis būklėmis: staigia koronarine mirtimi, miokardo infarktu, krūtinės angina, miokardo išemija, širdies ritmo, laidumo sutrikimais ar širdies nepakankamumu [1]. Remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2011 metų duomenimis, kraujotakos sistemos ligos Lietuvoje sudaro daugiau kaip pusę visų mirties priežasčių, o sergamumas ritmo bei laidumo sutrikimais (2014m.) 108 tūkst. gyventojų Lietuvoje [2]. Gerai žinoma, kad moterys dažnai neturi tipinių krūtinės anginos simptomų. Joms dažniau nustatoma klaidinga diagnozė, nes rečiau įtaria IŠL ir dėl to, kad moterims būdingesni nemalonūs pojūčiai, kurie nėra klasikiniai. Vyresnio amžiaus pacientams gali būti sunku prisiminti ar apibūdinti nemalonius pojūčius krūtinėje. Kai kuriems diabetikams sutrikęs diskomforto krūtinėje jutimas, kai pasireiškia miokardo išemija. Taigi, jie gali neminėti nemalonių pajūčių krūtinėje, o tik apie vieną ar daugiau susijusių simptomų, kaip dusulys ar prakaitavimas[3]. Krūtinės angina – klinikinis sindromas, kurį sukelia trumpalaikė miokardo išemija [1]. Angina susergama, kai miokardo deguonies poreikis viršija aprūpinimą, dažniausiai tai lemia stipriai susiaurėjusi ar užsikimšusi vainikinė arterija. Pacientai, kuriems yra krūtinės angina, dažniausiai pojūčius apibūdina kaip skausmą ar spaudimą krūtinėje. Jie taip pat gali skųstis krūtinės sunkumu, diskomfortu, suspaudimu ar dusuliu. Pacientai, sergantys krūtinės angina, gali jausti vieną ar daugiau simptomų: dusulys, pykinimas, prakaitavimas, plintantys skausmai (į nugarą, kaklą, vieną ar abi rankas)[4]. Liga pasireiškia būdingais priepuoliniais skausmais, kurie kyla dėl ūminio per mažo deguonies tiekimo širdies raumeniui. Ryšį tarp skausmo krūtinėje (angina pectoris) ir širdies ligos pirmą kartą aprašė Williamas Heberdenas 1772 metais. Jis apibūdino tai kaip smaugiantį pojūtį krūtinėje [4]. Nestabili krūtinės angina yra ūminis miokardo išemijos sindromas, kuris dažniausiai pasireiškia krūtinės skausmu ar nemaloniu pojūčiu, elektrokardiogramos kintamu ST segmento nusileidimu ir/arba T dantelio apgrąža (inversija), normalia ar mažiau negu du kartus padidėjusia kardiomiocitų pažeidimo žymenų (troponinas I ar T) verte ir padidėjusia miokardo infarkto ir mirties rizika [1]. Miokardo infarktas – ūmiai sumažėjusios arba visiškai nutrūkusios regioninės kraujo perfūzijos sukeltas 0,5cm ir didesnio skersmens miokardo nekrozės židinys. Dažniausia (90% visų atvejų) MI atsiradimo priežastis yra vainikinių arterijų aterosklerozė. Plyšus (erozavus) aterosklerozinei plokštelei, susidaro trombas, užkemšantis vainikinės arterijos spindį. Kitais

15

10% atvejų vainikinių arterijų užsikimšimą (okliuziją) gali sukelti embolija, spazmas ar koronaritas [1]. Pagrindinės mechaninės MI komplikacijos – laisvos sienelės plyšimas, skilvelių pertvaros plyšimas, speninių raumenų plyšimas [4]. Tačiau dažnai pasitaiko ir ritmo sutrikimai, kurie išryškėja II reabilitacijos etape. Širdies nepakankamumas – tai simptominės skilvelių disfunkcijos sindromas, sukeliantis fukcijos sutrikimo simptomus ir požymius. ŠN yra progresuojanti būklė, jos sunkumas gydant gali keistis. Iš pradžių, susirgus širdies liga, ramybės būklės tarpsniu nustatoma sutrikusi širdies funkcija, nesukelianti jokių ŠN (besimptomė disfunkcija). Fizinio krūvio sukelta skilvelio disfunkcija dažniausiai atsiranda dėl miokardo išemijos. Ji gali sukelti skilvelio prisipildymo spaudimo padidėjimą ir širdies minutinio tūrio sumažėjimą bei ŠN simptomus (pvz.dusulį), nors širdies disfunkcija ramybės metu kliniškai dar nepasireiškia [1]. II reabilitacijos etape didinant fizinį krūvį dėl miokardo disfukcijos atsiranda ritmo sutrikimai.

10.2 Ritmo sutrikimai

Pagal trukmę širdies ritmo sutrikimas gali būti priepuolinis ar nuolatinis. Galima skirstyti dar pagal prieširdinės ar skilvelinės kilmės. Prieširdžių virpėjimas (PV) – tai dažniausia klinikinėje praktikoje nustatoma aritmija, ji lemia trečdalį hospitalizavimų dėl širdies ligų kiekvienais metais. Ligos dažnis didėja su amžiumi ir vyrams, ir moterims , apskaičiuotas paplitimas 75 metų asmenims yra 5 %, o 85 metų – 15 %. Apskaičiuota, kad šia liga serga net 2,3 milijono amerikiečių ir 4,5 milijono Europos Sąjungos šalių piliečių. Kartais PV gali atsirasti kartu su kitomis aritmijomis, dažniausiai su prieširdžių plazdėjimu ar prieširdžių tachikardija. Prieširdžių plazdėjimas gali virsti PV, o PV - prieširdžių plazdėjimu, ypač gydant antiaritminiais vaistais, kurie paskirti pasikartojančio PV prevencijai [3]. Tipinis prieširdžių plazdėjimas – tai reguliari ir labai greita prieširdžių veikla 240-320 k/min. Gali būti paroksizminis ir persistentinis. Skilvelių susitraukimų dažnis paprastai dukart mažesnis, jei AV laidumas (2:1). Jaunų suaugusiųjų serga 0,2%, vyresnių nei 65 metų 0,9%, 30% sergančių prieširdžių virpėjimu suserga prieširdžių plazdėjimu. Vyrai 2,5 karto serga dažniau nei moterys [2] Ekstrasistolija – nesinusinių priešlaikinių impulsų sukelti širdies susitraukimai. Tai yra dažniausia nereguliaraus pulso priežastis. Priešlaikiniai impulsai gali kilti bet kurioje širdies vietoje. Ekstrasistolijos dažnis didėja metams bėgant ir tai dažniausiai susiję su struktūrine širdies liga [1]. Paroksizminė tachikardija – staiga padažnėjęs širdies susitraukimo dažnis iki 140-240 k./min. Klasifikuojama į supraventrikulines tachikardijas ir skilvelines paroksizmines tachikardijas. Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos skirstomos į : sinusinio mazgo paroksizminę, prieširdinę, atrioventrikulinio mazgo bei atrioventrikulinę tachikardiją esant papildomam laidumo pluoštui. Skilvelinės paroksizminės tachikardijos skirstomos į skilvelinę paroksizminę tachikardiją bei skilvelių virpėjimą [1]. Esant neefektyviam medikamentiniam gydymui taikoma RDA.

16 10.3 Komplikacijos po širdies RDA

Perkateterinė radiodažninė abliacija - nedidelės apimties invazinė procedūra, kurios metu sunaikinus nedidelius širdies audinio plotus pašalinama širdies ritmo sutrikimo priežastis. LSMU KK 2013 metais atlikta 840 procedūrų, o 2017 metų sausio-balandžio mėn. 61 procedūra. Kaip ir kiekvienos intervencijos, taip ir radiodažninės perkateterinės abliacijos metu gali atsirasti komplikacijų, tačiau jos retos – 1 atvejis iš 400. Galimos komplikacijos: širdies laidumo sutrikimai (dėl to gali tekti implantuoti elektrinį širdies stimuliatorių); smegenų kraujotakos sutrikimai (pvz., insultas); kraujosruvos punkcijų vietose; pneumotoraksas (plaučio paviršiaus pažeidimas). Tokiais atvejais pacientui suteikiama neatidėliotina medicininė pagalba [5].

10.4 Lietuvoje publikuoti tyrimai

Lietuvoje atliktas 2016 metais daktaro disertacijos mokslinis tyrimas tema „Prieširdžių virpėjimu sergančių pacientų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė“ parodė, kad gyvenimo kokybę pacientai vertina vidutiniškai. Tiriant bendriniu gyvenimo kokybės SF-36 klausimynu bendras balas siekė 44,15. Geriausiai įvertintos socialinio, fizinio aktyvumo, energingumo bei emocinė sritys [6].

10.5 Europoje bei kitose šalyse atlikti moksliniai tyrimai

Vertinant staigios mirties dažnumą ir prognozes po AV mazgo abliacijos bei stimuliatoriaus implantavimo. Santykis tarp procedūros ir staigios mirties buvo apibrėžtas laiko atžvilgiu kaip „tikėtinas“, „galimas“ ir „mažai tikėtinas“. Rezultatuose išryškėjo, kad iš 334 pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu ir kuriems buvo atlikta AV mazgo abliacija, 9 įvyko staigi mirtis po abliacijos, o 4 pacientams (1.2%) - staigi mirtis, tikėtinai susijusi su šia procedūra: 3 pacientam įvyko per 48 h. po procedūros, vienam pacientui po 4 dienų [7].

Viename tyrime, kuriame atrinkti 125 pacientai su paroksizminiu prieširdžių virpėjimu, po abliacijos taikytas gydymas kortikosteroidais ar placebu. Kortikosteroidų grupėje, intraveninis hydrokortizonas (2 mg/kg.), buvo paskirtas procedūros dieną, ir per burną prednizolonas (0,5mg/kg/d.) buvo vartojamas 3 dienas po procedūros. Rezultatuose paplitimas, greito pasikartojančio prieširdžių virpėjimo ((≤3 dienas po procedūros ) buvo gerokai žemesnis kortikosteroidų grupėje (7%) nei placebo grupėje (31%). Maksimali kūno temperatūra ir CRB per pirmas 3 dienas po abliacijos ir padidėjimas kūno temperatūros ir CRB nuo pradinio lygio, buvo žymiai mažesnis kortikosteroidų grupėje nei placebo

17

grupėje. Galima teigti, kad gydymas kortikosteroidais nesumažina pasikartojančio prieširdžių virpėjimo tarp 4 ir 30 dienų po abliacijos [8].

Yra daug publikuotų tyrimų, esant prieširdžių virpėjimui, kuris buvo stebėtas ilgą laiką. Vienas iš tokių tyrimų, apimantis 5 metų rezultatų stebėjimą po kateterinės abliacijos dėl prieširdžių virpėjimo. Iš viso 100 pacientų (86 vyrai, 14 moterų), amžius 55.7 ± 9.6 m., pirmai abliacija (63% paroksizminė; 3.5 ± 1.4 pirmiausia neefektyvūs antiaritminiai vaistai) buvo stebimi 5 metus. Rezultatai: sergančių aritmija ir išgyvenančių po vienos kateterinės abliacijos buvo 40%, 37%, ir 29% per 1, 2, ir 5 metus, atitinkamai su pasikartojimu per pirmuosius 6 mėnesius. Pacientai su nuolatiniu prieširdžių virpėjimu turėjo atitinkamai didesnį pasikartojimo laipsnį nei su paroksizmine forma (p = 0.0462). Iš viso atlikta 175 procedūros, mediana 2 – asmeniui. Artmijos išgyvenamumas po paskutinės kateterinės abliacijos buvo 87%, 81%, ir 63% per 1, 2, ir 5 metus, atitinkamai. Širdies vožtuvų liga ir idiopatinė kardiomiopatija nepriklausomai prognozuoja pasikartojimus. Komplikacija - širdies tamponada įvyko 3 pacientams (3%). Pasirinktiems pacientams su prieširdžių virpėjimu, kateterinė abliacija su pakartotine intervencija pagal reikalingumą, suteikia ilgalaikį pagerėjimą. Nors dauguma pasikartojimų įvyko per pirmus 6-12 mėnesių [9].

Vertinant rehospitalizacijas ir pakartotines procedūras po kateterinės abliacijos dėl prieširdžių virpėjimo, atliktas tyrimas naudojantis duomenimis, Kalifornijos valstijos stacionaro duomenų baze. Tarp 4156 pacientų, kuriems buvo atlikta pirmojo abliacija dėl prieširdžių virpėjimo, 5% turėjo procedūrinių komplikcijų, daugiausia kraujagyslinių ir 9% buvo gražinti per 30 dienų. Vyresnio amžiaus moterys anksčiau hospitalizuotos dėl prieširdžių virpėjimo. Didžiausias dažnis visų hospitalizacijų buvo 38.5% per 1 metus. Dažnis remisijų dėl pasikartojančio prieširdžių virpėjimo, prieširdžių plazdėjimo, ir pakartotinės abliacijos buvo 21.7% per 1 metus ir 29.6% per 2 metus. Procedūrinės komplikacijos pasireiškė 1 iš 20 pacientų. Vyresnis amžius, moteriška lytis pasireiškė labiau tarp stacionarizuotų pacientų , buvo susijusi su didesne rizika komplikacijų ir per 30 dienų pasikartojime po abliacijos [10].

Trumpesnio laikotarpio tyrimuos, pavyzdžiui tokiame, kur stebėjimo trukmė buvo 28 ± 4 mėnesiai, pacientų amžius 57 ± 11 metų, nuolatainis prieširdžių virpėjimas buvo nutrauktas 76 iš 90 pacientų (84%) abliacija [11]. Nors kitame tyrime atliktame 2012 metais JAV - po pirmos abliacijos procedūros, sinusinis ritmas buvo 41 iš 202 (20.3%) pacientų, po daugkartinių procedūrų sinusinis ritmas buvo 91 iš 202 (45.0%) pacientų, įskaičiuojant 24 pacientus vartojančius antiaritminius vaistus [12].

Gyvenimo kokybės pagerėjimas po kateterinės abliacijos, lyginant paroksizminį (PAF) su ilgalaikiu nuolatiniu prieširdžių virpėjimu (LSPAF): 3 metų apžvalgos studijoms pasitelkta iš viso 261 PAF

18

(paroksizminis prieširdžių virpėjimas) ir 126 LSPAF (ilgalaikis nuolatinis prieširdžių virpėjimas) pacientų. Buvo tiriami dėl aritmijų pasikartojimų, gyvenimo kokybės, buvimo ligoninėje ir nedarbingumo atostogų. PAF lyginant su LSPAF grupe, 1.3±0.6 palyginant 1.6±0.7 procedūros buvo atliktos pacientui (P<0.00001) per 3 metų laikotarpį. Gera aritmijų kontrolė buvo pasiekta 86% lyginant su 87% pacientams (P=0.69) ir 69% lyginant su 69% pacientų negaunančių antiaritminių vaistų (P=0.99). Pradinė gyvenimo kokybė buvo geresnė PAF pacientų negu LSPAF grupės ( Europos kokybiško gyvenimo grupės instrumentinis klausimynas) 66.4±14.2 lyginant su 61.0±14.2, P=0.0005. Po abliacijos 3 metų gyvenimo kokybės padidėjimas buvo reikšmingas abejose grupėse ( P<0.00001) Dienos stacionare dėl širdies ir kraujagyslių sistemos priežasčių bei nedarbingumo dienos dėl ligos, pacientui per metus buvo gerokai sumažintos abejose grupėse. Pacientai su LSPAF (ilgalaikis nuolatinis prieširdžių virpėjimas) turėjo blogesnę pradinę gyvenimo kokybę. Reikšmė gyvenimo kokybės po abliacijos LSPAF buvo žymiai didesnė, lyginant su po abliacijos PAF ypač kai gera aritmijos kontrolė buvo pasiekta be antiaritminių vaistų vartojimo [13].

Prieš pora metų, naudojant duomenis iš Europos prieširdžių virpėjimo abliacijos registro, kurį sudarė 1410 pacientų iš 10 Europos šalių, buvo apžvelgta regioniniai skirtumai tarp pacientų atrankos, abliacijos strategijos, ir rezultatų. Šalys buvo suskirstytos į tris regionus: pietų (Graikija, Italija, Ispanija), rytų ( Čekija, Lenkija) ir vakarų/šiaurės (Belgija, Danija, Prancūzija, Vokietija, Olandija). Visuose regionuose pacientai buvo simptominiai ir gydomi su beta blokatoriais ir antiaritminiais vaistais prieš RDA. Pacientai rytuose turėjo didesnį bendrą sergamumą, tromboembolijų riziką, buvo linkę labiau turėti paroksizminį prieširdžių virpėjimą, ir jie patyrė kairiojo prieširdžio linijinę abliaciją. Nebuvo reikšmingo skirtumo kraujagyslių, neurologijos, plaučių, virškinimo ar generalizuotų nepageidaujamų reiškinių. 1 metų sėkmės rodiklis po abliacijosi tarp regionų nuo 69.1 iki 74.7%. Antroji abliacija buvo atlikta 23.2% vakarų/šiaurės palyginti su 10.5 ir 16.5% pietų ir rytų. Proporcija pacientų vartojančių antiaritminius vaistus vis tiek buvo didžiausia pietų regione (51.6 palyginimui. 42.3 ir 38.8% rytų ir vakarų/šiaurės) [14].

Prieš keletą metų atliktame tyrime analizuota širdies ritmo variabilumas prieš radiodažninę abliaciją, 3mėnesius ir 1 metus po radiodažninės abliacijos, naudojant Holterio monitoravimą 144 pacientams ((70% vyrų, 57 ± 10 amžiaus, 83% paroksizminis prieširdžių virpėjimas). Per 20 ± 8 mėnesius, 33 iš 144 pacientų (23%) pasireiškė pasikartojantis prieširdžių virpėjimas. Galima teigti, kad 1 metus pasireiškia širdies autonominės nervų sistemos pokytis po radiodažninės abliacijos. Širdies ritmo variabilumo per 3 mėnesius buvo nepriklausomai kliniškai susijęs su pasikartojančiu prieširdžių virpėjimu po radiodažninės abliacijos [15].

2013 metais atliktame tyrime, kuriame dalyvavo iš viso 160 pacientų (amžius 59 ± 9 metų, 23% moterys) buvo atlikta abliacija dėl ilgalaikio prieširdžių virpėjimo (mediana 28 mėn.). Iš pradžių ir

19

vienus metus po abliacijos buvo įvertinta morfologiniai ir fukciniai echokardiografiniai parametrai, N-terminalinis prohormonas smegenų natriureninio peptido (NT-proBNP), maksimalus deguonies sueikvojimas mankštos metu (VO2 max) ir gyvenimo kokybė. Per vienerių metų tyrimo laikotarpį, 81% pacientui buvo sinusinis ritmas (po pakartotinės abliacijos 38 % pacientų). VO2 max nuo 20.4 ± 6.4 iki 23.7 ± 8.1 mL/kg/min. NT-proBNP sumažėjo nuo medianos 897 (interkvartilinis intervalas 603-1424) iki 230 (interkvartilinis intervalas 120-420) pg/mL (visų P < 0.0001). Gyvenimo kokybė (intervalas 0-100) padidėjo gerokai (EQ-5D indeksas: nuo 68.8 ± 12.5 iki 75.4 ± 14.4; EQ-VAS balai: nuo 62.8 ± 13.2 iki 70.6 ± 13.8; abu P < 0.0001). Galima teigti, kad radiodažninė abliacija dėl ilgalaikio nuolatinio prieširdžių virpėjimo, buvo susijusi gerokai su pagyvėjimu hemodinamikos ir fizinio pajėgumo, o tai pagerina ilgalaikę gyvenimo kokybę [16].

Net 5 tyrimuose pasitelkta gyvenimo kokybės klausimynas SF-36 metodikai [17,18,19,20,21,24]. 323 pacientams buvo tiriama sveikatos būklė 2 metus: 72% eliminavo prieširdžių virpėjimą antiaritminiais vaistais, 15% kontroliavo antiaritminiais vaistais ir 13% turėjo grįžtamą prieširdžių virpėjimą. Psichikos vertinimas SF-36 klausimyne padidėjo nuo 65.3 ± 18.6 iki 79.8 ± 15.8 (p < 0.001). Fizinis komponentas SF-36 padidėjo nuo 58.8 ± 20.1 iki 76.2 ± 19.2 (p < 0.001). Po abliacijos gyvenimo kokybės pagerėjimas buvo susijęs su abliacijos rezultatais, įskaitant pasikartojantį prieširdžių virpėjimą (pasikeitimas fizinio komponento dalies 12.1 ± 19.7 ir pasikeitimas psichinio komponento 9.7 ± 17.9) [17]. Analizėje atliktoje prieš metus, pacientai atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti 1:1 principu pagal paroksizminį ar nuolatinį prieširdžių virpėjimą ir lytį. Širdies reabilitacijos sudaro 12 savaičių fizinių pratimų ir 4 psichologinio švietimo konsultacijos, plius įprastos priežiūros (širdies reabilitacijos grupė) palyginti su įprasta priežiūra. Buvo įvertinta psichikos sveikata pagal trumpą formą SF-36 klausimyno. Širdies reabilitacija turėjo teigiamą poveikį fiziniam pajėgumui lyginant su įprastu, bet ne psichiniai sveikatai [18].

Viename tyrime vertinti 161 pacientui pacientų sveikatą naudota SF- 36 klausimynas, simptomų kontrolinis sąrašas (su pasikartojimais) ir sunkumo skalė, bei taikomas kasdieninės veiklos aktyvumo klausimynas prieš radiodažninę abliaciją. Tie patys tyrimai buvo naudojami įvertinti gyvenimo kokybę 1 ir 6 mėnesius po abliacijos. Prieš abliaciją , SF-36 vertinamoje populiacijoje buvo žemas, lyginant su JAV normatyvine duomenų baze. Žemiausiais balais pasižymėjo pacientai su prieširdžių virpėjimu ir prieširdžių plazdėjimu. Kateterinė abliacija buvo susijusi su reikšmingu gyvenimo kokybės pagerėjimu virš 6 mėnesių po abliacijos. Taipogi išryškėjo tai, kad buvo geresni rezultatai kasdieninės gyvenimo veiklos, ryškiai sumažėjo vizitų skaičius pas gydytojus, greitosios pagalbos poreikis per 6 mėnesius po abliacijos lyginant su 6 mėnesiais prieš abliaciją. Išvadose galima teigti, kad radiodažninė abliaicija pagerina sveikatą, susijusią su gyvenimo kokybe pacientams, kuriems pasireiškia įvairios širdies aritmijos [19].

20

Kreipiant dėmesį į išgyvenamumą, Kaplan – Meier analizė parodė ilgesnį stebėtą išgyvenamumą pacientams, kuriems buvo atlikta abliacija, negu gydytiems vaistais (p < 0.001) [20].

Šis tyrimas išbandė hipotezę, kad chromasomos 4q25 vieno nukleotido polimorfizmas (SNPs) susijęs su prieširdžių virpėjimo pasikartojimu po abliacijos. Dabartiniai genomo pločio tyrimai nustatė 2 SNPs chromasomoje 4q25 susijusią su prieširdžių virpėjimu. Nors mechanizmai sudaro pagrindą padidintai rizikai – nežinoma dėl artimiausio geno PITX2,kuris yra labai svarbus miokardo vyksmui. Iš visų 195 pacientų (vidutinis amžius 56 ± 12 metų, 73% vyrai), su vaistais atspariu paroksizminiu(78%) ar nuolatiniu (22%), kur buvo atlikta prieširdžių virpėjimo abliacija. Serijiniai 7 dienų Holterio elektrokardiografiniai įrašai buvo taikomi aptikti prieširdžių virpėjimo pasikartojimus. Ankstyvas pasikartojimo prieširdžių virpėjimu (ERAF) (per 7dienas) buvo stebimi 37%, tuo tarpu vėlai pasikartojantis prieširdžių virpėjimas (LRAF) (tarp 3 ir 6 mėn.) pasireiškė 21% pacientų. Buvimas bet kurio varianto alelio padidina riziką. Išvada: polimorfizmas chromosomoje 4q25 moduliuoja rizika prieširdžių virpėjimui po kateterinės abliacijos [22].

Šios multicentrinės studijos siekė įvertinti ilgalaikį tyrimą pacientų, kuriems pašalintas idiopatinis skilvelių virpėjimas. Nuo 2000 m. sausio 38 pacientams iš 6 skirtingų centrų, atlikta abliacija pirminės idiopatinės skilvelių virpėjimo dėl trumpo ir kartu skilvelinio plakimo . Visi pacientai buvo patyrę 1 skilvelių virpėjimą, 87% buvo patyrę ≥2 skilvelių virpėjimus per ankstesnius metus. Rezultatai 38 pacientams (21 mėn.) amžius 42 ± 13 metai. Skilvelių virpėjimas kilęs iš dešinės (n = 16), į kairę (n = 14), arba abu (n = 3) Purkinje sistemos ir iš miokardo (n = 5). [23] Peržvelgus kitus tyrimus, esant ilgalaikėm ir trumpalaikėm stebėsenom gali tvirtinti, kad reabilitacija ir RDA procedūra turi teigiamą efektą ligonio sveikatos būklei [25,26,27,28,29].

21

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo planavimas

Mokslinis tyrimas atliktas LSMU KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje. Tyrimas atliktas gavus bioetikos komiteto leidimą. Tyrimui atlikti buvo naudojama anketa įvertinti sociodemografinius duomenis, gyvenimo kokybės vertinimui naudotas SF-36 klausimynas, fizinis pajėgumas vertintas 6 min. ėjimo testu bei subjektyvus sveikatos būklės pagerėjimas vertintas, analizuojant pacientų atsakymus į pateiktą klausimą. Visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslu, gaunama nauda ir nepatogumais, jiems buvo įteikta pasirašyti „Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo forma“ .

1 pav. Tyrimo planavimo schema

Pacientai atvyksta į II reabilitacijos etapą po taikyto gydymo RDA, esant ritmo sutrikimui : • Atliekama tiriamųjų duomenų analizė : ligos anamnezė, sociodemografinių duomenų • Tada suskirstomi pagal ritmo sutrikimą į prieširdinės ar skilvelinės kilmės

Pacientai,kuriems RDA dėl prieširdinių aritmijų atvykus atliekamas 6MĖT testas • • Pacientai,kuriems RDA dėl skilvelinių aritmijų, atvykus atliekamas 6MĖT testas Taikoma II reabilitacijos etapo programa 20 dienų

Prieš išvykstant : • Analizuojama, ar kartojosi ritmo sutrikimai • Atliekamas 6MĖT testas • Pacientai užpildo SF-36 klausimyną, įvertina subjektyviai sveikatos pagerėjimą Prieš išvykstant : • Analizuojama, ar kartojosi ritmo sutrikimai • Atliekamas 6 MĖT testas • Pacientas užpildo SF-36 klausimyną, įvertina subjektyviai sveikatos pagerėjimą Taikoma II reabilitacijos etapo programa 20 dienų

22 11.2 Tyrimo objektas

Širdies ir kraujagyslių klinikose 2017 m. gydyti pacientai, kuriems buvo atlikta RDA ir po I reabilitacijos etapo, tolimesniam gydymui pasirinko LSMU KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninę II reabilitacijos etapui.

11.3 Tiriamųjų atranka

Tyrimo populiacija buvo LSMU KK Kulautuvos reabilitacijos ligoninėje gydyti pacientai, kuriems atlikta RDA dėl ritmo sutrikimų ir tolimesniam gydymui atvyko į II reabilitacijos etapą. Išdalinta 16 anketų, gauta 14. Vyrai 9 (64,29 % ), moterys 5 (35,71%). Amžiaus kategorijoje vyravo 50-60 ir 60-70 grupės, atitinkamai 28,58% ir 35,71%.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: • Sutiko dalyvauti tyrime

• Kalbantys bei rašantys lietuviškai

• Pacientai, kurie serga išemine širdies liga ir dėl ritmo sutrikimų taikytas gydymas RDA.

11.4 Tyrimo metodai

Tyrimo metu atlikta anketinė apklausa pasitelkiant šiuos klausimynus: sociodemografinių duomenų, gyvenimo kokybės, 6 MĖT bei sveikatos būklės pagerėjimo vertinimą.

Sociodemografiniai duomenys vertinti pagal sudarytą anketą. Analizuotas pacientų amžius. Išsilavinimo klausimas pateiktas suskirstant jį į šešias sritis: vidurinis, profesinis, aukštasis neuniversitetinis, nebaigtas aukštasis, aukštasis universitetinis, mokslinis laipsnis. Klausimas apie gyvenamąją vietą buvo įrašytas ir pasirinkti atsakymai: didmiestis, rajonas, miestelis, kaimo tipo gyvenvietė. (Priedas Nr.2).

Bendrasis gyvenimo kokybės klausimynas SF-36 ( Medical Outcome Study Short Form - 36 ( SF-36)). Jį sudaro 36 klausimai, kurie atspindi aštuonias gyvenimo sritis, apibendrintas į dvi sveikatos kategorijas: fizinę ir psichinę. Fizinės sveikatos kategorijai priklauso: fizinio aktyvumo (FA), veiklos apribojimo dėl fizinių problemų (VFB), skausmo (S), bendros sveikatos vertinimo (BSV) sritys. Energingumo ir gyvybingumo (EG), socialinių ryšių (SR), veiklos apribojimo dėl emocinių problemų (VEP), psichikos būsenos (PB) anketos sritys skirtos psichinės sveikatos įvertinimui. Šis klausimynas pasirinktas, nes naudojamas daugelyje užsienio tyrimų vertinant gyvenimo kokybę. Tai suteikia

23

galimybę, palyginti gautus rezultatus su kitų tyrimų rezultatais. Šiame klausimyne vertinama paskutiniųjų keturių savaičių savijauta (Priedas Nr. 2). Atsakymai yra vertinami balais ir pagal pateiktus algoritmus apskaičiuojama kiekviena sritis (Priedas Nr.1). Sričių skaitinė reikšmė yra nuo 0 iki 100. Geriausią įvertinimą atitinka 100 balų.

6 MĖT – standartizuotas ėjimo testas yra neinvazinė bei nebrangi priemonė, kuri gali būti naudojama įvairiais sergančiųjų ŠKS ligomis įvairiais reabilitacijos etapais. Atstumas, kurį ligonis gali nueiti lygiu paviršiumi per 6 minutes, gali būti naudojamas kaip vienkartinė priemonė reabilitacijos programos poveikio vertinimui. 6 MĖT apibūdinimas kaip testas submaksimaliam funkciniam pajėgumui nustatyti, kuris apytikriai parodo gebėjimą užsiimti kasdienine veikla. Tiriamųjų prašoma eiti maksimaliu tempu ligoninės patalpoje. Testas atliekamas be jokių paskatinimų ir ribojamas simptomų t.y. pacientas gali sustoti, pailsėti vieną ar kelis kartus arba visisškai sustabdyti testą, jei atsirado netolerancijos požymių (sunkus dusulys, galvos svaigimas, krūtinės angina, skeleto raumenų skausmas). Testo rezultatų pagerėjimas yra matuojamas nueito atstumo padidėjimu.

Absoliučios kontraindikacijos 6MĖT: • Nestabili krūtinės angina

• Miokardo infarktas mėnesio laikotarpiu Santykinės kontraindikacijos 6MĖT:

• ŠSD didesnis nei 120k/min.

• Sistolinis kraujo spaudimas didesnis nei 180 mm/Hg • Diastolinis kraujo spaudimas didesnis nei 100 mm/Hg Priežastys dėl kurių testas turi būti iškart stabdomas:

• Krūtinės skausmas • Netoleruojamas dusulys • Kojų mėšlungis

• Svyravimas • Prakaitavimas

Fizinis pajėgumas atsižvelgiant į nueitą atstumą vertinamas: • Mažas < 150 metrų

• Vidutinis 150 - 425 metrai • Geras > 425 metrai

24

Reabilitacijos pabaigoje tiriamiesiems pateikėme anketą, kurioje pacientai turėjo patys įsivertinti sveikatos būklės pokytį atsakydami į klausimą“ Ar sveikata pagerėjo reabilitacijos metu, lyginant ją su buvusia prieš tai?“ (Priedas Nr. 2)

11.5 Duomenų analizės metodai

Tyrimo duomenys buvo analizuojami statistiniu duomenų apdorojimo paketu „SPSS“ (Statistical

Package for Social Sciences) 17 versija. Tolydiems dydžiams vertinti taikytos šios statistinės

charakteristikos: vidurkis, mediana, standartinis nuokrypis. Kolmogorov – Smirnov testu patikrintas kiekybinių dydžių normalus skirstinys. Vidurkių tarp dviejų nepriklausomų grupių skirtumams vertinti naudotas Stjudento t-kriterijus nepriklausomoms imtims. Požymių dažnis reiškiamas procentais. Hipotezės apie požymių tarpusavio priklausomumą buvo tikrinamos naudojantis chi2_{. Duomenys}

lentelėse pateikti – vidurkis, 95 proc. PI (95 proc. pasikliautinumo intervalas). Naudoti statistinių hipotezių reikšmingumo lygmenys: kai p>0,05 – statistiškai nereikšmingi (ns); kai p<0,05 – reikšmingi (*p); kai p<0,01 – labai reikšmingi (**p); kai p<0,001 – itin reikšmingi .

25

12.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

12.1 Tiriamojo kontingento duomenų analizė

1 lentelė. Sociodemografiniai tiriamųjų duomenys

Skaičius % Lytis Moteris 5 35,71 Vyras 9 64,29 Viso 14 100 Amžius <50 1 7,14 50-60 4 28,58 60-70 5 35,71 70-80 3 21,43 >80 1 7,14

Išsilavinimas Vidurinis, profesinis 8 57,14

Aukštasis neuniversitetinis, nebaigtas aukštasis 3 21,43 Aukštasis universitetinis, mokslinis laipsnis 3 21,43

Gyvenamoji vieta Didmiestis 4 28,58

Rajonas 4 28,58

Miestelis, kaimo tipo gyvenvietė

6 42,86

Vertinant tiriamuosius pagal lytį - vyravo vyriškosios lyties atstovai - 64,29%, o moterų tik 35,71%. Atsižvelgiant į tiriamųjų amžiaus grupes, galima teigti, kad daugiau nei trečdalis pacientų buvo 60-70 metų amžiaus. Pacientus grupuojant pagal išsilavinimą, vyravo turintys vidurinį ar profesinį išsilavinimą 57,14%, likusias dalis susigrupavo po lygiai - aukštasis neuniversitetinis, nebaigtas aukštasis 21,43%, aukštasis universitetinis, mokslinis laipsnis 21,43%. Daugiausia tiriamųjų gyvena miestelio, kaimo tipo gyvenvietėje 42,86%. Rajone ir didmiestyje po lygiai, atitinkamai po 28,58%.

26

2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir ritmo sutrikimų kilmę

Tiriamųjų kontingente vyravo vyrai (57,1%), kuriems dėl prieširdinės kilmės aritmijų atlikta RDA.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Vyrai Moterys Paci e n tai Prieširdinės Skilvelinės

27

3 pav. Pacientų sirgusių aritmija pasiskirstymas laiko atžvilgiu.

Tiriamieji, sergantys IŠL ir kuriems dėl ritmo sutrikimo taikytas gydymas RDA, sirgo aritmija skirtingą trukmę. Ligonių laikotarpio trukmė nuo pirmųjų prieširdinių ritmo sutrikimų iki RDA procedūros atlikimo svyravo nuo 1 mėnesio iki 40 metų, o nuo pirmųjų skilvelinių ritmo sutrikimų iki RDA nuo 1 mėnesio iki 4 metų. Kaip pastebime, dažniausiai pacientai serga apie 5 metus, kol kreipiamąsi pas elektrofiziologus dėl ritmo atstatymo (3 pav.).

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 M e tai Pacientai Skilvelinės Prieširdinės

28 12.2 Gyvenimo kokybės analizė

2 lentelė. Tiriamųjų SF-36 klausimyno rezultatai SF-36

kategorijos

SF-36 sritys

Vyrų balų vidurkis Moterų balų vidurkis Visų tiriamųjų balų vidurkis Fizinės sveikatos FA 65±7,35 53±13,28 60,71±6,58 VF 30,55±11,62 10±2,5 23,21±8,47 S 45,67±8,57 68,89±5,44 53,97±6,47 BSV 45,67±4,52 51,4±9,56 47,71±4,32 Psichinės sveikatos EG 59,44±5,85 57±3,39 58,57±3,87 SF 38,27±5,88 40±4,44 38,88±3,99 VE 44,44±13,6 26,67±19,4 38,09±10,98 EB 52,44±3,01 52±3,79 52,28±2,27

FA -fizinis aktyvumas, VF - veiklos apribojimas dėl fizinių problemų, S - skausmas, BSV - bendras sveikatos vertinimas, EG - energingumas bei gyvybingumas, SF - socialinė funkcija, VE - veiklos apribojimas dėl emocinių problemų, EB - emocinė būklė.

Vertinant fizinės sveikatos kategoriją, kurią sudaro fizinis aktyvumas, veiklos apribojimas dėl fizinių problemų, skausmas bei bendras sveikatos vertinimas – apskaičiuotas balų vidurkis 46,4±6,46. Psichinę kategoriją sudaro energingumas ir gyvybingumas, socialinė funkcija, veiklos apribojimas dėl emocinių problemų, emocinė būklė – tiriamojoje grupėje balų vidurkis 46,96±5,28. Analizuojant gyvenimo kokybės klausimyno duomenis pagal sritis nustatėme, kad tiriamiesiems labiausiai veiklas apriboja fizinės problemos (23,21±8,47), emocinės problemos apriboja mažiau (38,09±10,98) Taip pat nustatėme, kad ligonius vargina ir socialinių funkcijų sutrikimai (38,88±3,99) bei sumažėjęs bendras sveikatos vertinimas (47,71±4,32). Veiklos apribojimą dėl emocinių ir fizinių problemų moterys įvertino 20 balų mažiau negu tiriamieji vyrai, o vertinant bendrą sveikatą moterys surinko 6 balais daugiau.

29 12.3 6 min. testo rezultatų analizė

4 pav. Tiriamųjų 6 MĖT testo nueito atstumo rezultato pokytis

Vertinant tiriamųjų nueito atstumo pokytį nustatėme, kad visų tiriamųjų 6 MĖT rezultatai po reabilitacijos pagerėjo t.y. padidėjo nueitas atstumas. Gauti duomenys labai netolygūs, ypač tai išryškėjo pacientų grupėje, kuriems dėl prieširdinės kilmės tipo aritmijų atlikta RDA. Vieno paciento nueito atstumo pokytis net 321m., kitų grupuojant nuo didžiausio atitinkamai 170m. ir 126 m. Kaip pastebime, dažniausiai vyrauja apie 50 metrų pokytis. Skilvelinės kilmės tipo aritmija sirgusių pacientų pokytis buvo 50m. ir 24m. Analizuojant gautus duomenis, galima teigti, kad 6 MĖT testo metu nueitas atstumas gerai atspindi individualų pacientų funkcinės būklės pokytį, kuris mūsų tiriamojo kontingento buvo didesnis pacientų grupėje, kuriems dėl prieširdinės kilmės tipo aritmijų atlikta RDA.

0 50 100 150 200 250 300 350 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 A tst u m as m e tr ai s Pacientai Skilvelinės Prieširdinės

30 12.4 Sveikatos pagerėjimo II reabilitacijos etape vertinimas

5 pav. Ar sveikata pagerėjo reabilitacijos metu, lyginant ją su buvusia prieš tai?

Pacientų, dėl prieširdinės kilmės tipo aritmijų atliktoje RDA grupėje, daugiau negu pusė pažymėjo, kad labai pagerėjo jų sveikata po taikytos II reabilitacijos etapo gydymo programos, tačiau apie trečdalis pacientų jautė tik nedidelį sveikatos pagerėjimą. Lyginant pacientų nueito 6 MĖT metu atstumo pokytį su subjektyviu sveikatos būklės vertinimu nustatėme, kad didesnis nueito atstumo pokytis stebėtas prieširdinės kilmės aritmijomis sergančių pacientų grupėje, kurie subjektyviai įvertino „labai gerai“ sveikatos būklės pagerėjimą po reabilitacijos.

12.5 Rezultatų aptarimas

SF-36 yra plačiai taikomas klausimynas, 1999-2005 m. laikotarpiu jis yra minimas apie 4400 publikacijų. Naudojant šį klausimyną įvertinama pastarųjų 4 savaičių savijauta. Šiame tyrime taipogi buvo pasitelktas SF-36 klausimynas. Bendras vertinimas tiriamųjų tarpe psichinės ir fizinės kategorijos vienodas. Lyginat su analizuotais tyrimais, kuriuose naudotas SF-36 klausimynas ir vertino gyvenimo kokybę prieš reabilitaciją ir po jos, jų gauti rezultatai psichinės ir fizinės kategrijų buvo aukštesni negu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Taip, labai Nepasikeitė Nepagerėjo Nedaug Paci e n tai Prieširdinės Skilvelinės

31

mūsų tyrimo fizinės ir pichinės kategorijų. Nors literatūroje yra minima, kad aritmijos išgyvenimo laipsnis po vienos kateterinės abliacijos buvo 40%, 37%, ir 29% per 1, 2, ir 5 metu, bet šiame atliktame tyrime to nestebima. Atsižvelgiant į rehospitalizacijas ir pakartotines procedūras, vyresnis amžius ir moteriška lytis sąlygoja didesnę riziką, nors mūsų atliktame tyrime vyraujant vyriškajai lyčiai - 2 pacientams pasireiškė aritmija reabilitacijos metu ir tolimesniam gydymui buvo perkelti į LSMU KK. Būklei pagerėjus, perkelti toliau tęsti reabilitaciją. Vertinant tiriamųjų nueito atstumo pokytį nustatėme, kad visų tiriamųjų 6 MĖT rezultatai po taikytos reabilitacijos programos pagerėjo. Didesnis nueito atstumo pokytis stebėtas prieširdinės kilmės aritmija, sirgusių pacientų grupėje, kurie subjektyviai labai gerai vertino sveikatos būklės pagerėjimą. Tyrimo, kurį atliko Osbak P., Mourier M, Kjaer A, Henriksen JH, Kofoed KF, Jensen G. – vertinimui irgi buvo pasitelktas 6 min. ėjimo testas, bei SF-36 klausimynas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Aktyvūs pacientai parodė pažangą, 3 iš 8 sričių SF-36 sričių, bei pagerėjo 6 min. ėjimo testo rezultatas, kaip ir mūsų atliktame tyrime.

32

13. IŠVADOS

1. Tiriamųjų, sergančių išemine širdies liga ir kuriems dėl ritmo sutrikimų atlikta RDA, atlikus ligos anamnezės analizę, nustatėme, kad vyravo prieširdiniai širdies ritmo sutrikimai iki 5 metų trukmės. 2. Analizuojant gyvenimo kokybės klausimyno duomenis pagal sritis nustatėme, kad tiriamiesiems labiausia veiklas apriboja fizinės (23,21±8,47) ir emocinės problemos (38,09±10,98), kurios tiriamųjų moterų buvo labiau išreikštos negu vyrų. Taip pat nustatėme, kad tiriamuosius vargina ir socialinių funkcijų sutrikimai (38,88±3,99) bei sumažėjęs bendras sveikatos vertinimas (47,71±4,32).

3. Nustatėme, kad visų tiriamųjų 6 MĖT rezultatai po taikytos reabilitacijos programos pagerėjo. Didesnis nueito atstumo pokytis stebėtas prieširdinės kilmės aritmijomis sergančių pacientų grupėje, kurie subjektyviai įvertino sveikatos būklės pagerėjimą kaip „labai gerai„.

33

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. R. Žaliūnas. Širdies ligos . KMU, 2009. 6-46 .

2. Higienos instituto VISUOMENĖS SVEIKATOS STEBĖSENOS DUOMENŲ FONDAS. Sergantys asmenys Lietuvoje 2001-2014 m.(pagal trumpąjį ligų sąrašą) . Prieiga per

https://onedrive.live.com/view.aspx?resid=96637663BE5E56BC!162&ithint=file%2cxlsx&app =Excel&authkey=!AJ51UqTaeCmt7ok.

3. Internistas praktinis vadovas. Vilnius, 2016.

4. Glenn N. Levine . Šiuolaikinės kardiologijos ypatumai. JAV, 2011.95-102, 251-261. 5. LSMU KK. Perkateterinė radiodažninė abliacija.2016-06-20. Prieiga per :

http://mokymai.kaunoklinikos.lt/mod/page/view.php?id=508

6. V. Karpavičienė, D. Kalibatienė. Prieširdžių virpėjimu sergančių pacientų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė tiriant ligai specifiniu AF-QqL klausimynu. 2015. Prieiga per

www.mtp.lt/files/MTP-21-4.3-7str_778-785psl.pdf.

7. Cevher Ozcan, Arshad Jahangir, Paul A Friedman, David L Hayes, Thomas M Munger. Sudden death after radiofrequency ablation of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. JACC , 2002 July. Prieiga per : http://www.onlinejacc.org/content/40/1/105#tab1 8. Takashi Koyama, Hiroshi Tada, Yukio Sekiguchi, Takanori Arimoto, Hiro Yamasaki, Kenji

Kuroki et al. Prevention of Atrial Fibrillation Recurrence With Corticosteroids After Radiofrequency Catheter Ablation. JACC, 2010 October. Preiga per :

http://www.onlinejacc.org/content/56/18/1463

9. Rukshen Weerasooriya, Paul Khairy, Jean Litalien, Laurent Macle, Meleze Hocini, Frederic Sacher et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. [Internet].2011 Jan. . Prieiga per :

http://www.onlinejacc.org/content/57/2/160#tab1

10. Rashmee U. Shah, James V. Freeman, David Shilane, Paul J. Wang, Alan S. Go, Mark A. Hlatky. Procedural Complications, Rehospitalizations, and Repeat Procedures After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. Prieiga per : http://www.onlinejacc.org/content/59/2/143#tab1

11. Seiichiro Matsuo, Nicolas Lellouche, Matthew Wright, Michela Bevilacqua, Sébastien Knecht, Isabelle Nault et al. Clinical Predictors of Termination and Clinical Outcome of Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. 2009 August. Prieiga per :

34

12. Roland Richard Tilz, Andreas Rillig, Anna-Maria Thum, Anita Arya, Peter Wohlmuth, Andreas Metzner et al. Catheter Ablation of Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation. JACC, 2012 November. Prieiga per : http://www.onlinejacc.org/content/60/19/1921#tab1 13. Bulková V., Fiala M., Havránek S., Simek J., Sknouril L., Januška J., et al. Improvement in

quality of life after catheter ablation for paroxysmal versus long-standing persistent atrial fibrillation: a prospective study with 3-year follow-up. Pubmed 2014 Jul 18. Prieiga per: https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/25037195

14. Riahi S., Arbelo E., Brugada J., Maggioni A., Tavazzi L., Laroche C. Regional differences in referral, procedures, and outcome after ablation for atrial fibrillation in Europe: a report from the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Registry of the European Society of Cardiology. Pubmed 2016 Feb 18. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/26647447

15. Kang K., Kim T., Park J, Uhm J., Joung B, Hwang C. et al. Long-term changes in heart rate variability after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: 1-year follow-up study with irrigation tip catheter. Pubmed 2014 Mar 28. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/24575794

16. Fiala M., Wichterle D, Bulkova V., Sknouril L, Nevralova R, Toman O. et al . A prospective evaluation of haemodynamics, functional status, and quality of life after radiofrequency

catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation. Pubmed 2013 Jul 12. Prieiga per : https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/23851514.

17. Anita Wokhlu, Kristi H. Monahan, RN, David O. Hodge, Samuel J. Asirvatham, Paul A. Friedman, Thomas M. Munger et. al. Long-Term Quality of Life After Ablation of Atrial Fibrillation : The Impact of Recurrence, Symptom Relief, and Placebo Effect. JACC 2010 May. Prieiga per http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109710010843. 18. Risom S., Zwisler A., Rasmussen T., Sibilitz K., Madsen T., Svendsen JH et al. Cardiac

rehabilitation versus usual care for patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation: Results of the randomized CopenHeartRFA trial. Pubmed, 2016 Aug 31. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/27823683

19. Bubien R., Knotts-Dolson SM., Plumb V., Kay G. Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias. Pubmed 1996 Oct 1. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/8840848

20. Carlo Pappone, Salvatore Rosanio, Giuseppe Augello, Giuseppe Gallus, Gabriele Vicedomini, Patrizio Mazzone et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential

35

pulmonary vein ablation for atrial fibrillation . Journal of the American College of Cardiology. [Internet].2003 Jul 24. Prieiga per: http://www.onlinejacc.org/content/42/2/185#tab1

21. The AFFIRM Investigators: Quality of life in atrial fibrillation: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149:112-120. 22. Daniela Husser, Volker Adams, Christopher Piorkowski, Gerhard Hindricks, Andreas

Bollmann. Chromosome 4q25 Variants and Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation.JACC 2010 february. Prieiga per : http://www.onlinejacc.org/content/55/8/747 23. Sébastien Knecht, Frédéric Sacher, Matthew Wright, Mélèze Hocini, Akihiko Nogami, Thomas

Arentz et al. Long-Term Follow-Up of Idiopathic Ventricular Fibrillation Ablation. JACC, 2009 August. Prieiga per : http://www.onlinejacc.org/content/54/6/522#tab1

24. Thomas Rostock, Tushar V. Salukh, Daniel Steven, Imke Drewitz,Boris A. Hoffmann, Karsten Bock et al. Long-term single and multiple procedure outcome and predictors of success after catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm 2011 April. Prieiga per : http://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(11)00466-8/abstract

25. Hugh Calkins, Andrew Epstein, Douglas Packer, Amelia M. Arria, John Hummel, David M. Gilligan et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease using cooled radiofrequency energy. JACC 2000 June. Prieiga per:

http://www.onlinejacc.org/content/35/7/1905

26. Pavlović N., Sticherling C., Knecht S., Reichlin T., Mühl A., Schaer B. et al. One-year follow-up after irrigated multi-electrode radiofrequency ablation of persistent atrial fibrillation. Pubmed 2015 Apr 16. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/25883078

27. Wynn G., Das M., Bonnett LJ., Gupta D. Quality-of-life benefits of catheter ablation of persistent atrial fibrillation: a reanalysis of data from the SARA study. Pubmed 2015 Feb 17. Prieiga per : https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/25028177

28. Bubien R., Knotts-Dolson SM., Plumb V., Kay G. Effect of radiofrequency catheter ablation on health-related quality of life and activities of daily living in patients with recurrent arrhythmias. Pubmed 1996 Oct 1. Prieiga per :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/8840848

29. Thomas R., Tushar V. , Daniel S., Imke D., Boris A. Hoffmann, Karsten B., et al. Long-term single- and multiple-procedure outcome and predictors of success after catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm 2012 February. Prieiga per:

36

30. Osbak P., Mourier M, Kjaer A, Henriksen J., Kofoed KF, Jensen G. 30.A randomized study of the effects of exercise training on patients with atrial fibrillation. Pubmed 2011 Dec. Prieiga per: https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed/22137082

37

15.PRIEDAI

15.1 SF-36 KLAUSIMYNO VERTINIMO SRITYS 3a energinga veikla

3b vidutinio sunkumo veikla 3c kėlimas, nešimas maisto prekių

3d lipimas laiptais keletą aukštų 3e lipimas vieną aukštą

3f pasilenkimas, klūpojimas 3g ėjimas 1,5km 3h ėjimas 0,5km 3i ėjimas 100m 3j prausimasis, rengimasis Fizinis aktyvumas=((FA-10)/20)x100 FA= 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j. 4a sumažino laiką 4b atlieka mažiau 4c apribojo rūšį 4d iškilo sunkumų

Veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų=(VF/4)x100 VF=4a+4b+4c+4d

7 skausmo stiprumas 8 skausmo trukdymas

Skausmas=((S-2)/9)x100 S=7+8

1 bendras sveikatos vertinimas 10a greičiau serga

10b kaip sveikas 10c sveikata blogės 10d sveikata puiki

Bendras sveikatos vertinimas=((BSV-5)/20)x100 BSV=1+10a+10b+10c+10d 9a žvalus 9e energingas 9g išsekęs 9i pavargęs Energingumas/gyvybingumas=((EG-4)/20)x100 EG=9a+9e+9g+9i 6 trukdymas bendrauti 9j laiko apribojimas Socialinė funkcija=((SF-2)/9)x100 SF=6+9j

38 5b atlieka mažiau 5c nerūpestingas VE=5a+5b+5c 9b nervingas 9c nusiminęs 9d taikus 9f liūdnas 9h laimingas Emocinė būklė=((EB-5)/25)x100 EB=9b+9c+9d+9f+9h

39

15. 2 Anketa

A. Lytis : M V B. Įrašykite savo amžių : C. Išsilavinimas: Vidurinis Profesinis Aukštasis neuiversitetinis Nebaigtas aukštasis Aukštasis universitetinis Mokslinis laipsnis D. Gyvenamoji vieta: Didmiestis Rajonas Miestelis

Kaimo tipo gyvenvietė

1. Ar galite apskritai sakyti, kad Jūsų sveikata yra : (pažymėti vieną atsakymą) Puiki

Labai gera Gera Nebloga Bloga

2. Kaip pasikeitė Jūsų sveikata , palyginti su buvusia prieš metus? (pažymėti vieną atsakymą) Daug geresnė nei prieš metus

Truputį geresnė nei prieš metus Panaši, kaip ir buvo Truputį blogesnė negu prieš m. Daug blogesnė negu prieš metus

3. Šie klausimai yra apie veiklą, kurią Jūs atliekate kasdien. Ar Jūsų sveikata riboja šią veiklą? Jei taip, tai kiek? (Pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

40 Taip, labai riboja Taip, truputį riboja Ne, neriboja visai

a)Energinga veikla, tokia kaip bėgimas, sunkių daiktų kėlimas, dalyvavimas įtemptame sporte

b)Vidutinio sunkumo veikla, tokia kaip stalo perstūmimas, valymas dulkių siurbliu c)Kėlimas ir nešimas maisto prekių

d)Lipimas keletą aukštų laiptais e)Lipimas vieną aukštą

f)Pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas g)Ėjimas daugiau negu 1,5 kilometro h)Ėjimas pusę kilometro

i)Ėjimas 100 metrų

j)Prausimasis ir apsirengimas

4. Ar per pastarąsias 4 savaites Jums buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla dėl fizinės sveikatos? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

TAIP NE

Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur Atlikote mažiau negu norėtumėte Apribojote darbo rūšį ar kitą veiklą

Iškilo sunkumų atliekant darbą ar kitą veiklą (pvz. reikia daugiau pastangų)

5. Ar per pastarąsias 4 savaites buvo kokių nors išvardytų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla, atsiradusių dėl kokių nors emocinių sutrikimų (tokių kaip depresijos ar nerimo)? (Prašome atsakyti TAIP arba NE į kiekvieną klausimą)

TAIP NE

Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur Atlikote mažiau negu norėtumėte

41

Neatlikote darbo ar kitų užduočių taip rūpestingai, kaip paprastai

6. Kaip Jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar kitomis žmonių grupėmis per pastarąsias 4 savaites?

(Prašome pažymėti vieną langelį)

Ne, visiškai ne Nedaug Vidutiniškai Gana nemažai Ypatingai

7. Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites? (Prašome pažymėti vieną langelį)

Nebuvo Labai silpni Silpni Vidutinio intensyvumo Stiprūs Labai stiprūs

8. Kaip per pastarąsias 4 savaites skausmas pertraukė Jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie) ? (Prašome pažymėti vieną langelį)

Ne, visai ne Labai nedaug Vidutiniškai Gana nemažai Ypatingai

9. Šie klausimai yra apie Jūsų savijautą ir kaip Jūs ją apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. Kiekvienam klausimui parinkite po vieną atsakymą. (Pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Visada Dažniausiai Kartais Retkarčiais Retai Niekada

Kaip dažnai per paskutinįjį mėnesį :

I. Jautėte gyvenimo pilnatvę II. Buvote labai nervingas

III. Jautėtės tokios blogos nuotaikos, kad niekas negalėjo pralinksminti IV. Jautėtės ramus ir taikus

V. Turėjote daug energijos VI. Jautėtės nuliūdęs ir niūrus VII. Jautėtės išsisėmęs

42

IX. Jautėtės pavargęs

X. Sveikata apribojo socialinę veikla

(kaip draugų ar artimų giminių lankymas)

10. Prašome parinkti atsakymą, kuris geriausiai išreiškia, teisingas ar klaidingas Jums yra kiekvienas iš šų tvirtinimų? (Pažymėti vieną langelį kiekvienoje eilutėje)

Tiksliai Dažniausiai Nesu Dažniausiai Tiksliai

teisingas teisingas įsitikinęs klaidingas klaidingas

I.Man atrodo, kad aš labiau linkęs sirgti negu kiti žmonės II. Aš esu toks sveikas, kaip ir kiti mano pažįstami

III. Aš maniau, kad mano sveikata blogės

IV. Mano sveikata puiki

11. Ar Jūsų sveikata pagerėjo reabilitacijos metu , lyginant ją su buvusia prieš tai ? Taip, labai

Nepasikeitė Nepagerėjo Nedaug