MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
AGNĖ SKINKYTĖ
ERGOTERAPIJOS POVEIKIS, ASMENŲ PATYRUSIŲ
PETIES SĄNARIO RAUMENS PLYŠIMĄ, RANKOS
FUNKCIJAI BEI SAVARANKIŠKUMUI ANTRAME
REABILITACIJOS ETAPE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. Jolita Rapolienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS,
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU: Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė
Parašas... Data: 2012 m.. .mėn. d.
ERGOTERAPIJOS POVEIKIS, ASMENŲ PATYRUSIŲ
PETIES SĄNARIO RAUMENS PLYŠIMĄ, RANKOS
FUNKCIJAI BEI SAVARANKIŠKUMUI ANTRAME
REABILITACIJOS ETAPE
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. Jolita Rapolienė Parašas... Data: 2012 m. mėn. d. Recenzentas Dr. Renata Žumbakytė-Šermukšnienė Parašas Data: 2012 m.. .mėn. d Darbą atliko Magistrantė Agnė Skinkytė Parašas Data: 2012 m. mėn. d. KAUNAS, 2012
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
SANTRAUKA ... 6
SUMMARY ... 7
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Peties sąnario anatomija ir biomechanika ... 12
1.2. Peties sąnario plyšimo patologija ... 15
1.3. Peties sąnario plyšimo etiologija ... 15
1.4. Peties sąnario plyšimo epidemiologija ... 16
1.5. Asmenų rankos funkcijos sutrikimai po peties sąnario plyšimo ... 16
1.6. Peties sąnario ištyrimas ir įvertinimas ... 18
1.7. Ergoterapija po peties sąnario raumens plyšimo ... 23
1.7.1. Ergoterapijos metodikos taikymas ... 23
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 29
2.1 Tiriamųjų kontingentas ... 29
2.2. Tyrimo metodai ... 34
2.2.1. Ergoterapijos programos sudarymas ... 36
2.2.2. Statistinė duomenų analizė ... 38
3. REZULTATAI ... 39
3.1. Kasdienių veiklų atlikimo vertinimas ... 39
3.1.1 Kasdienės veiklos vertinimo testo duomenų analizė ... 39
3.1.2 Funkcinio nepriklausomumo testo duomenų analizė ... 43
3.2. Rankų funkcijos vertinimas ... 48
3.2.1. „Funkcinio judėjimo testo (W. Keitel)“ duomenų analizė ... 48
3.2.2. Tiriamųjų pažeistos rankos raumenų jėgos vertinimas ... 54
3.2.3. Judesių per peties sąnarį amplitudės įvertinimas ... 55
3.3. Ergoterapijos poveikio vertinimas savarankiškumui ... 56
3.3.1. Kasdienių veiklų pokytis (ADL) ... 56
3.3.2 Kasdienių veiklų pokytis (FNT) ... 58
3.3.3. Ergoterapijos poveikio vertinimas rankos funkcijai „Funkcinio judėjimo testu (W. Keitel)“ ... 59
3.3.4. Judesių per peties sąnarį amplitudės pokyčio vertinimas ... 62
IŠVADOS ... 65
REKOMENDACIJOS ... 66
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 68
SANTRUMPOS
ADL – Kasdienės veiklos vertinimo testas FNT – Funkcinio nepriklausomumo testas
KT - kompiuterinė tomografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografinis tyrimas P – reikšmingumo lygmuo
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija RSP - rotatorių sausgyslių plyšimai
SLAP – viršutinės, priekinės, užpakalinės sąnarinės lūpos pažeidimai SP – standartinė paklaida
SANTRAUKA
A. Skinkytė. Ergoterapijos poveikis, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, rankos funkcijai bei savarankiškumui antrame reabilitacijos etape, magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė dr. J. Rapolienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Slaugos fakulteto, Reabilitacijos klinika. - Kaunas, 2012. 101p.
Darbo tikslas: įvertinti ergoterapijos poveikį savarankiškumui bei rankos funkcijai asmenų, patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, antrame reabilitacijos etape. Uždaviniai: 1. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumą. 2. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, rankos funkcijos sutrikimą. 3. Nustatyti ergoterapijos poveikį, asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumui bei rankos funkcijai.
Vertinimui buvo naudojama: klausimynas, kasdienei veiklai įvertinti – ADL bei FNT testas (balais); rankos funkcijai įvertinti „Funkcinio judėjimo testas (W. Keitel)“(balais); atitraukimo per peties sąnarį amplitudei įvertinti – goniometras (laipsniais); rankos raumenų jėgai įvertinti - dinamometras (kilogramais).
Tyrimas buvo atliekamas VšĮ „Kauno klinikinėje ligoninėje“, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrimas buvo atliktas nuo 2011 metų vasario mėnesio iki 2012 metų kovo mėnesio. Viso tyrime dalyvavo 40 tiriamųjų, kurie buvo padalinti į dvi grupes po 20. Vienai grupei taikytos 6 ergoterapijos procedūros, kitai - 14 ergoterapijos procedūrų. Pirmoje ir antroje grupėje dalyvavo 20 vyrų (50%) ir 20 moterų (50%), kuriems diagnozuotas peties sąnario raumens plyšimas ir atlikta operacija. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 43 iki 81 metų. Pirmosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,6±3,5 metai, antros grupės tiriamųjų - 58,8 ±4,2 metai.
Abiejų grupių tiriamiesiems ergoterapijos metu buvo atliekami rankų pratimai naudojant ergoterapijos priemones: (spygliuotas kamuoliukas, kaladėlės, ergoterapinė masė - „Therapy Putty“, vertikalūs varžtai, kampuotis, didelis labirintas, lankai, kopėtėlės, medis). Tiriamiesiems ergoterapija buvo atliekama dvi paskutines reabilitacijos savaites po tris kartus, kas antrą dieną po 30-40 minučių. Su tiriamaisiais buvo dirbama individualiai. Jie buvo testuojami pirmą ir paskutinę reabilitacijos dieną. Antros grupės tiriamiesiems po reabilitacijos papildomai buvo atliktos 8 ergoterapijos procedūros.
Darbo išvados: 1. Asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, ženkliai pablogėja gebėjimas savarankiškai atlikti rytinį tualetą, valgyti, bei rengtis. 2. Asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, rankos funkcija buvo ženkliai sutrikusi. 3. Asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, atlikus 6 ergoterapijos procedūras gebėjimas savarankiškai atlikti rytinį tualetą, valgyti, bei rengtis reikšmingai gerėjo, o po 14 ergoterapijos procedūrų gautas ženklus šių veiklų pagerėjimas (p<0,05). Taip pat gautas reikšmingas net 42 ± 2,9 laipsnių rankos atitraukimo per peties sąnarį amplitudės padidėjimas antros grupės tiriamiesiems (p<0,05).
SUMMARY
A. Skinkytė. Impact of occupational therapy for hand’s function and independence of persons, who have suffered rupture of shoulder joint’s muscle, in the second rehabilitation stage, Master Theses/ supervisor Dr. J. Rapolienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Clinic of Rehabilitation. - Kaunas, 2012. 101 p.
Objective of the work: to assess the impact of occupational therapy for hand’s function and independence of persons, who have suffered rupture of shoulder joint’s muscle, in the second rehabilitation stage. Tasks: 1. To assess the independence of persons after rupture of shoulder joint’s muscle; 2. To assess the disorder of hand’s function of persons after rupture of shoulder joint’s muscle; 3. To determine the impact of occupational therapy for hand’s function and independence of persons, who have suffered rupture of shoulder joint’s muscle.
The survey by questionnaires was used for assessment: to assess the daily activity – ADL and FNT test (scores); to assess the hand’s function - “Test of functional movement” (W. Keitel) (scores); to assess the withdrawal through the shoulder’s joint – goniometer (degrees); and to assess the force of hand’s muscles – dynamometer (kilograms).
The research was conducted in PI “Kaunas Clinical Hospital”, Department of Physical Medicine and Rehabilitation. The research was conducted from February 2011 until March 2012. In total 40 respondents took part in the research, and they were divided in two groups of 20. 6 procedures of occupational therapy were applied to one group and 14 – to another. The first and second groups consisted of 20 men (50%) and 20 women (50%), for whom the rupture of shoulder joint’s muscle was diagnosed, and the operation was done. The age of the respondents varied from 43 to 81 years. The age average of the first group of respondents was 62,6±3,5 years, and that of the second group – 58,8 ±4,2 years.
The hand exercises were conducted for the respondents of both groups using the means of occupational therapy (thorny ball, logs, occupational therapeutic mass “Therapy Putty”, vertical screws, angle, big labyrinth, hoops, ladder, and tree). The occupational therapy was conducted with regard to respondents of both groups three times during the last two rehabilitation weeks, for 30-40 minutes every second day. The individual work was performed with the respondents. The respondents were tested on the first and on the last day of rehabilitation. 8 additional procedures of rehabilitation were done for the respondents of the second group.
Conclusions of the work: 1. the personas after the rupture of shoulder joint’s muscle experience worsened ability to perform the morning toilet, to eat and to get dressed; 2. the hand’s function of the personas after the rupture of shoulder joint’s muscle has been significantly disordered; 3. the ability of the personas after the rupture of shoulder joint’s muscle to perform the morning toilet, to eat and to get
dressed was improved significantly after 6 procedures of occupational therapy, while after 14 procedures the improvement of these activities was very noticeable (p<0,05). Besides, the significant increase of the withdrawal amplitude through the shoulder’s joint was noticed with regard to the second group – even by 42 ± 2,9 degrees (p<0,05).
ĮVADAS
Peties sąnarys yra pats judriausias kūno sąnarys ir tuo pačiu pats nestabiliausias. Peties sąnarį stabilizuoja rotatorių manžetės raumenys, peties sąnario raiščiai, ilgoji dvigalvio raumens galva, sąnarinė lūpa (Stonkutė, 2011).
Pečių lankas savo anatomine sandara ir biomechanika yra išskirtinė kūno sritis. Tokios plačios apimties judesiais nepasižymi joks kitas kūno sąnarys. Rankos judesiuose aktyviai ir sinchroniškai dalyvauja trys sąnariai, dvi jungtys, 26 raumenys ir jų dalys, todėl ir nedideli anatominiai kremzlinės, kaulinės, raištinės, sausgyslinės ar raumeninės dalies pokyčiai ilgainiui sukelia ryškius funkcinius sutrikimus pečių lanke. Pacientui galima padėti tik tuo atveju, jei pavyks nustatyti sutrikimo vietą ir pašalinti ligos priežastį (Broga, 2003).
Literatūros duomenimis degeneraciniai peties sąnario pakitimai bei raumens plyšimas būdingi net 40 proc. vyresnio amžiaus žmonių (Neer, 1990, Moosmayer ir kt., 2009, Uhthoff ir kt., 1987). Jauniems žmonėms peties sąnario raumens plyšimą dažniausiai sukelai traumos (Rockwood ir kt., 2009). Tyrimų duomenimis, 39% žmonių, vyresnių negu 60 metų, ir 73% žmonių, vyresnių negu 70 metų, būdingas RSP (Sano ir kt., 1999). Peties sąnario išnirimas dažniau pasitaiko asmenims, kuriems dėl įgimtų silpnesnių ar laisvesnių raiščių sąnariai yra mažiau stabilūs. Dažniau susižaloja asmenys užsiimantys gimnastika, imtynėmis, krepšiniu ar futbolu, jiems išnyra peties sąnarys.
Peties sąnarį gaubia keturi sukamieji peties raumenys - rotatoriai. Šių raumenų plyšimas sukelia peties skausmus, ypač ramybėje. Dingsta rankos raumenų jėga, nebegali pilnai iškelti rankos. Kadangi savaime raumuo prigyti negali, gydant vaistais tik sumažėja peties sąnario uždegimas, o likę sveiki raumenys perima funkciją, todėl dingsta laikinai skausmas, pagerėja funkcija. Fizioterapija, kineziterapija pagerina funkciją, bet skausmai vėliau kartojasi ir raumuo nuo didesnio fizinio krūvio toliau plyšta (Sher ir kt., 1993).
Esant RSP pablogėja žmogaus gyvenimo kokybė. RSP gydymo taktika priklauso nuo simptomų trukmės, funkcijos sutrikimo laipsnio, paciento amžiaus, fizinio aktyvumo, bendros paciento fizinės ir psichinės būklės, jo lūkesčių. Ne visi žmonės kreipiasi į gydytoją pagalbos, nes tik nedidelė dalis plyšimų yra simptominiai (Sher ir kt., 1993).
Asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, reabilitacija yra kompleksinė grandis, jungianti įvairių reabilitacijos specialistų (Fizinės medicininos ir reabilitacijos gydytojas, traumatologas, kineziterapeutas, ergoterapeutas, fizioterpeutas ir kt. ) komandos darbą (Kriščiūnas, Kimtys, Švedienė ir kt. 1996). Reabilitacijos tikslas sumažinti peties sąnario skausmą, pagerinti peties sąnario judesių amplitudę, rankos raumenų jėgą bei ištvermę, išvengti peties sąnario kontraktūrų arba esamas sumažinti. Reabilitacijos sėkmės rezultatai priklauso nuo visų reabilitacijos komandos narių kompetencijos, gydymo priemonių tinkamo parinkimo ir derinimo (Kriščiūnas, Kimtys, 2008).
Neabejotinai svarbią vietą atgaunant prarastas funkcijas kompleksinėje, asmenų, patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, reabilitacijoje užima ergoterapija. Tačiau iki šiol yra mažai atlikta tyrimų apie galimybes pagerinti, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, rankos funkciją, bei kasdienę veiklą, taikant atskirus ergoterapijos kompleksus ir parenkant technines ergoterapijos priemones (J.Rapolienė, 2007).
Darbo tikslas: įvertinti ergoterapijos poveikį savarankiškumui bei rankos funkcijai asmenų, patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, antrame reabilitacijos etape.
Uždaviniai:
1. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumą.
2. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, rankos funkcijos sutrikimą.
3. Nustatyti ergoterapijos poveikį, asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumui bei rankos funkcijai.
Temos naujumas ir aktualumas: Asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, ergoterapija Lietuvoje mažai tyrinėta. Galime remtis tik nedidelėmis studijomis ir straipsniais, kuriuose nagrinėjamos, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, ergoterapijos problemos. Darbe atliktu tyrimu įvardijami sutrikę tiriamųjų gebėjimai, nustatyti rankos funkcijos sutrikimai, jėgos sumažėjimas, ko pasekoje sutrinka savarankiškumas kasdienėje veikloje. Nustatėme, kad labiausiai sutrikusios buvo šios veiklos (valgymas, viršutinės dalies apsirengimas, viršutinės dalies tualetas, abi plaštakas uždėti ant sprando, abi plaštakas pridėti prie pečių.). Tačiau ergoterapija reabilitacinio gydymo metu ženkliai pagerina rankos funkciją ir su ja susijusius gebėjimus, padidina rankos raumenų jėgą, sumažina skausmo intensyvumą, ko pasekoje pagerėja savarankiškumas kasdienėje veikloje.
Praktinė darbo reikšmė: atlikto darbo praktinę reikšmę sudaro tai jog, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, atitraukimo per peties sąnarį judesių amplitudė įvertinta goniometru, rankos raumenų jėga – dinamometru. Gebėjimo atlikti kasdienes veiklas vertinimui taikytas ADL bei FNT testas. Rankos funkcijos bei ergoterapijos poveiko vertinimui taikytas “Funkcinio judėjimo testas (W. Keitel)”. Šis bendras įvertinimas leidžia nustatyti sutrikimus ir parinkti tinkamą ergoterapijos programą. Gauti darbo rezultatai parodė ergoterapijos poveikį, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, savarankiškumui, rankos funkcijos gerėjimui, atitraukimo per peties sąnarį amplitudės bei rankos jėgos didėjimui. Atliktas darbas turėtų buti naudingas, parodant ergoterapijos svarbą, kompleksiniame, asmenų patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, gydyme.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Hipotezė – tikėtina, kad ergoterapijos poveikis yra efektyvus rankos funkcijai ir savarankiškumo sugražinimui asmenims, po peties sąnario raumens plyšimo.
Darbo tikslas: įvertinti ergoterapijos poveikį savarankiškumui bei rankos funkcijai asmenų, patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, antrame reabilitacijos etape.
Uždaviniai:
1. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumą.
2. Įvertinti asmenų po peties sąnario raumens plyšimo, rankos funkcijos sutrikimą. 3. Nustatyti ergoterapijos poveikį, asmenims po peties sąnario raumens plyšimo, savarankiškumui bei rankos funkcijai.
Subjektas – Ergoterapijos poveikio vertinimas.
Objektas – Kauno Klinikinės ligoninės, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus, ambulatorinės reabilitacijos pacientai.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Peties sąnario anatomija ir biomechanika
Peties kompleksas – tai grupė anatominių struktūrų, jungiančių ranką su liemeniu. Kompleksą sudaro raktikaulis, krūtinkaulis, mentė, žastikaulis. Juos jungia krūtinkaulinis raktikaulio, petinis raktikaulio, peties sąnariai. Krūtinkaulinis raktikaulio sąnarys yra vienintelis sąnarys, tiesiogiai jungiantis viršutinę galūnę su ašiniu skeletu (Neuman, 2002).
Petinis raktikaulio sąnarys (articulatio acromioclavicularis). Jį sudaro raktikaulio petinis galas ir petinė mentės atauga (I priedas). Sąnarys yra plokščias. Per jį mentė juda apie visas ašis, tačiau nedidelėmis amplitudėmis. Iš viršaus sąnarį sustiprina petinis raktikaulio raištis (lig. acromioclaviculare), iš apačios – snapinis raktikaulio raištis (lig. coracoclaviculare). Šie raiščiai sustiprina sąnarį, prilaikydami petinę ataugą ir raktikaulį. Taip pat apsaugo raktikaulį nuo per didelio pasislinkimo atgal. Sąnarys ilsisi, kai stovint rankos nuleistos prie šonų. Šį sąnarį įnervuoja antmentinio nervo šakos ir išorinis krūtininis nervas (Tamašauskas, Stropus, 2003).
Peties sąnarys yra pats judriausias kūno sąnarys ir tuo pačiu pats nestabiliausias. Peties sąnarį stabilizuoja rotatorių manžetės raumenys, peties sąnario raiščiai, ilgoji dvigalvio raumens galva, sąnarinė lūpa. Mechaniškai žastikaulio galvą gūžduobėje išlaiko aukštyn pakrypęs mentės sąnarinės duobės apatinis kampas. Normalioje padėtyje mentės sąnarinės duobės paviršius pakrypęs aukštyn, pirmyn bei į šalį. Žastikaulio galva, būdama rutulio formos, krypsta žemyn ir į šalį. Todėl aukštyn pakrypęs sąnarinės duobės apatinis kampas atlieka svarbų darbą – apsaugo žastikaulio galvą nuo pasislinkimo žemyn. Pasyvus peties sąnario „užrakinimo“ mechanizmas yra nepažeistas, jeigu mentės sąnarinė duobė lieka normalioje padėtyje ir kapsulė yra įsitempusi. Šį „užrakinimo“ mechanizmą apibūdino Basmajian (Stonkutė, 2011).
Peties sąnarį sudaro mentės sąnarinė duobė ir žastikaulio galva. Mentės sąnarinė duobė yra ovalios formos. Duobės paviršius tesudaro 1/3-1/4 žastikaulio galvos paviršiaus. Mažą, palyginus su sąnario galva ir visai seklią duobę padidina sąnarinė lūpa. Tai skaidulinės kremzlės žiedas, priaugęs prie kaulinės duobės krašto. Vienu paviršiumi sąnarinė lūpa yra priaugusi prie kaulo, kitu – papildo sąnarinę duobę, trečiu – atsisukusi į kapsulę. Tarp sąnarinės lūpos ir kapsulės yra cirkuliarinė kišenė. Viršuje lūpa suauga su dvigalvio žasto raumens ilgosios galvos sausgysle, o apačioje su trigalvio žasto raumens ilgosios galvos sausgysle (Cailliet, 1991).
Peties sąnario aplinkoje tarp raumenų ir po jais yra gana daug tepalinių maišelių, kurie yra labai svarbūs peties judesiams. Po pomentinio raumens sausgysle, ant peties sąnario kapsulės priekinės sienos, yra posausgyslinis pomentinio raumens tepalinis maišelis, kuris susisiekia su peties sąnario ertme. Popetinis maišelis, esantis po petinės ataugos viršūne, nesijungia su sąnario ertme ir guli ant jo
kapsulės. Podeltinis maišelis yra po deltiniu raumeniu ir yra gana platus. Dvigalvio žasto raumens trumposios galvos sausgyslė eina žastikaulio tarpgumburine vaga per peties sąnario ertme. Sąnario ertmėje ją gaubia tarpgumburinė tepalinė makštis, kuri yra sąnario kapsulės tepalinės plėvės dalis. Ši makštis yra apie 2–5 centimetrų ilgio vamzdelis, besibaigiantis akluoju galu, apsupančiu sausgyslę.
Sąnarinė kapsulė yra labai plona ir talpi. Ji prasideda nuo sąnario duobės kraštų ir apjuosia sąnario lūpos pamatą. Skaidulinė kapsulė izoliuoja vidinę sąnario ertmę nuo daugumos supančių audinių. Vidinę kapsulės sieną iškloja tepalinė membrana (synovia) (Neuman, 2002). Kapsulės tvirtinimosi linija yra žastikaulio anatominiame kakle. Apatinė kapsulės dalis turi raukšlę, vadinamą pažasties maišeliu. Pažastinis maišelis įsitempia atitraukus žastą.
Peties sąnario biomechanikos raktą sudaro keturi mažieji sukamieji raumenys (viršdyglinis, podyglinis, mažasis apvalusis ir pomentinis) ir deltinis raumuo (1 pav.).
1 pav. Sąnario biomechanikos raktai (R.Broga)
Normaliai tarpusavyje funkcionuojant šiems raumenims, peties sąnario ir kartu pečių juostos judesiai nesutrinka. Jau minėta, kad pečių juostos funkcijai svarbūs 26 raumenys ir jų sudedamosios dalys. Tačiau didžioji jų dalis arba suteikia jėgos minėtam biomechanikos raktui arba atlieka papildomus, antraeilius pečių juostos judesius. Mažieji sukamieji raumenys savo plačiais proksimaliniais galais iš visų pusių tvirtinasi prie mentės paviršiaus, o distaliai sausgyslėmis glaudžiai suaugę su kapsule – anatominio žastikaulio kaklo bei didžiojo ir mažojo gumburėlių srityje. Pagrindinė mažųjų sukamųjų raumenų funkcija yra spausti žastikaulio galvą į apačią, į mentės sąnarinę duobę, ir sugebėti sukti ją įvairiomis kryptimis, kai deltinis raumuo kelia ranką įvairiose plokštumose. Keliant ranką, jokiu būdu žastikaulio galva neturėtų spaustis prie petinės ataugos. Jei dėl kokių nors priežasčių
nusilpsta mažųjų sukamųjų raumenų funkcija ir žastikaulio galva, susitraukus deltiniam raumeniui, pradeda kilti į viršų, pasireiškia ankštumo sindromas po petine atauga. Šioje srityje atsiranda lėtinis dirginimas, ūminis uždegimas, ligonis pradeda jausti skausmus. Negydant uždegimas pereina į lėtinę randėjimo stadiją, pradeda veikti trinties jėgos tarp petinės ataugos ir žastikaulio galvos bei jo gumburėlių.
Pagaliau susidėvi mažųjų sukamųjų raumenų sausgyslės ir jos nutrūksta kartu su sąnario kapsule: pirmiausia pažeidžiama viršdyglinio raumens sausgyslė, vėliau – podyglinio ir kitos (2 pav.) (Volk ir kt., 2001).
2 pav. Viršdyglinio raumens plyšimas: a – iš tepalinio maišelio pusės; b – sausgyslės spindyje; c – iš sąnario pusės; d – pilnutinis plyšimas
Peties sąnario mechanika. Šis sąnarys yra daugiaašis, rutulinis ir leidžia judesius apie visas tris pagrindines ašis. Didelis sąnarinių paviršių apimties skirtumas, laisva kapsulė leidžia plačią judesių amplitudę. Apie transversalinę ašį galimas rankos pakėlimas į priekį- lenkimas, ir į užpakalį- tiesimas. Šio judesio sagitalinėje plokštumoje amplitudė grynai peties sąnaryje yra apie 115º. Tačiau visada kartu su žastikauliu juda ir mentė, ir kuo judesio amplitudė didesnė, tuo platesnis ir mentės judesys. Suminė amplitudė - 150º.
Apie sagitalinę ašį galimas atitraukimas ir pritraukimas. Šio judesio frontalinėje plokštumoje amplitudė grynai peties sąnaryje yra 90º, o kartu su mentės pasisukimu- apie 120º ir daugiau. Apie vertikalinę ašį žastikaulio rotacija siekia 90º - maždaug po lygiai į vidų ir į išorę. Kai kuriose įstrižinėse plokštumose judesių amplitudė dar didesnė tarp sagitalinės ir frontalinės – įstrižinėje plokštumoje- apie 160º.
Sveiko peties judesiams yra būdingos šios amplitudės: ~180º lenkimas, ~50º tiesimas, ~180º atitraukimas, ~40° pritraukimas, ~90º vidinė rotacija ir ~90º išorinė rotacija (Norkin & White 2009). Peties sąnario komplekso kompleksinis darbas yra labai svarbus. Jei sutrinka vienos jungties darbas, tai atsiliepia kitiems peties komplekso judesiams (Neuman, 2002).
1.2. Peties sąnario plyšimo patologija
Atliekant literatūros analizę, apie peties sąnario raumens plyšimo patologijas išskiriamos trys svarbiausios patologiją sudarančios dalys (Noris, 2002):
1) raumenų ir sausgyslių struktūros pakitimai; 2) simptomai;
3) biomechanikos sutrikimai.
Daugelio autorių manymu. patologija prasideda nuo raumenų nusilpimo, kuris gali atsirasti dėl išorinio arba vidinio peties sąnario ankštumo. Taip pat, tuo pačiu metu patologiniai procesai vyksta ir aplinkiniuose audiniuose: podeltiniame maišelyje, petinėje ataugoje, snapiniame peties raištyje, sąnarinėje lūpoje, dvigalvio žasto raumens ilgojoje sausgyslėje.
Ankstyvi rotatorių sausgyslių struktūros pakitimai yra labai maži arba mikroskopiniai, apimantys tiktai kolageno skaidulas. Ilgainiui susidaro dalinis, o vėliau viso storio sausgyslės plyšimas. Kaip žinia, degeneraciniai, viso storio sausgyslės plyšimai savaime neužgyja. Kadangi raumuo nebegali susitraukti, todėl prarandama jėga, padedanti stabilizuoti sąnarį. Carpenter ir kiti autoriai (1998) nagrinėjo sausgyslės gijimo galimybes naudojant eksperimentinius gyvūnus, eksperimento metu buvo nustatyta, kad praėjus 12 savaičių 78% atvejų sausgyslės defektai išliko nepakitę. Nors biomechaninės pažeistų sausgyslių savybės po 12 savaičių šiek tiek pagerėdavo, tačiau audinio kokybė išliko bloga ir skyrėsi nuo normalios sausgyslės. Literatūroje nurodoma, kad didžiausi degeneraciniai pokyčiai vyksta antdyglinio raumens sausgyslėje, todėl ši sausgyslė plyšta dažniausiai. Plyšimui didėjant pažeidžiamos greta esančios rotatorių (podyglinio arba pomentinio raumens) sausgyslės. Sutrinka sąnario stabilumas, vystosi pažeistų raumenų riebalinė degeneracija, dėl kurios raumenys negrįžtamai praranda savo kontraktiliškumą ir plastiškumą (Sano ir kt., 1990).
1.3. Peties sąnario plyšimo etiologija
Besivystanti diagnostinių tyrimų mokslinė medicininė sritis šiandien sudaro galimybę ypač tiksliai nustatyti ligos pobūdį, pakenkimo gylį bei lokalizaciją. Ši aplinkybė leidžia ankstyvoje ligos stadijoje nustatyti tikslią diagnozę ir sudaryti išsamų gydymo planą, apsprendžiantį žmogaus potencialias galimybes vėl sugrįžti į savo veiklos sritį neatnaujinant prieš tai buvusių ligos simptomų. Galima išskirti vidines ir išorines peties sąnario ligų priežastis. Vidinės ligos priežastys glūdi pačiose sausgyslėse (kur ribotas kraujo pritekėjimas), o vėliau atsirandančios problemos pasireiškia pačiose raumenų struktūrose. Išorinėms priežastims priskiriamas taip vadinamas kaulinis faktorius ( Bytautienė J. 2006).
Taigi, peties sąnario sausgyslės plyšimas gali būti dėl keleto priežasčių, tačiau nustatyti vieną specifinę priežastį yra sunku. Bloga sausgyslės ir raumenų būklė, netinkama operacinė technika, išlikęs popetinio tarpo ankštumas, kartotinė trauma, reabilitacijos netikslumai yra dažniausios literatūroje aprašomos priežastys (Green, 2006). Po operacijos labai dažnai randamos ne visai prigijusios sausgyslės. Vienos studijos duomenimis, net 25% atvejų MRT arba KT tyrimais po operacijos buvo aptikta įvairaus dydžio sausgyslės defektų, tačiau jie būdavo mažesni negu priešoperacinėse MRT (Flurin ir kt., 2007).
Pasak V.Jermolajevo, raumuo gali plyšti dėl traumos, kraujotakos sutrikimų. Tam įtaką gali daryti visos ligos ir žalingi įpročiai, kurie trikdo kraujo mikrocirkuliaciją. Gydytojas teigia, kad didelė dalis kenčiančiųjų dėl sąnario raumenų plyšimo yra rūkoriai. Sutrikus kraujotakai raumenyse, jie plyšta. Plyšus raumenims, žmogus nebegali pakelti rankos, jį vargina skausmai. Pasak V.Jermolajevo, ši problema ištinka vyresnius nei 40 metų žmones. Dėl vidinių peties sąnarį gaubiančių raumenų plyšimo ir didžiulio skausmo žmonės stengiasi kuo mažiau judinti sąnarį, kol jis tampa nejudrus ir sustingsta.
1.4. Peties sąnario plyšimo epidemiologija
Literatūros duomenimis degeneraciniai peties sąnario pakitimai bei raumens plyšimas būdingi net 40 proc. vyresnio amžiaus žmonių (Neer, 1990, Moosmayer ir kt., 2009, Uhthoff ir kt., 1987). Jauniems žmonėms peties sąnario raumens plyšimą dažniausiai sukelia traumos (Rockwood ir kt., 2009). Tyrimų duomenimis, 39% žmonių, vyresnių negu 60 metų, ir 73% žmonių, vyresnių negu 70 metų, būdingas RSP (Sano ir kt., 1999). Peties sąnario išnirimas dažniau pasitaiko asmenims, kuriems dėl įgimtų silpnesnių ar laisvesnių raiščių sąnariai yra mažiau stabilūs. Dažniau susižaloja asmenys užsiimantys gimnastika, imtynėmis, krepšiniu ar futbolu, jiems išnyra peties sąnarys.
Ne kiekvienas kreipiasi į gydytoją pagalbos, kadangi tik nedidelė dalis plyšimų yra simptominiai (Yamaguchi ir kt., 2006). Pacientai skundžiasi skausmu peties sąnario srityje ir/arba rankos funkcijos sutrikimais. Patologiniai pokyčiai sukelia ne tik vietinius pažeisto sąnario negalavimus. Esant RSP pablogėja žmogaus gyvenimo kokybė. RSP gydymo taktika priklauso nuo simptomų trukmės, funkcijos sutrikimo laipsnio, paciento amžiaus, fizinio aktyvumo, bendros paciento fizinės ir psichinės būklės, jo lūkesčių (Neer, 1990).
1.5. Asmenų rankos funkcijos sutrikimai po peties sąnario plyšimo
Skausmas yra pagrindinis negalavimas, dėl kurio žmogus kreipiasi į gydytoją pagalbos. Dėl peties skausmo sutrinka rankos funkcija, pablogėja gyvenimo kokybė. Svarbiausia gydytojo užduotis –
atlikti diferencinę diagnostiką ir išsiaiškinti, ar skausmas iš tikrųjų yra susijęs su paties raumens plyšimu (Ryliškis S.,.2009).
Peties sąnarys yra mobiliausias žmogaus sąnarys. (Andrews & Wilk, 1994). Peties sąnario vientisumą išlaikyti padeda keletas struktūrų, stiprinančių peties stabilumą. Pirminiai stabilizatoriai yra sąnarinė lūpa ir kapsulė (Magee, 2009). Antriniai stabilumo faktoriai yra rotatorių manžetės raumenys su lūpiniais žastiniais raiščiais (Magee, 2009). Rotatorių manžetės raumenys įtakoja peties stabilumą, ribodami žastikaulio galvos slydimą. Žastikaulio galvos poziciją panašiai palaiko ir trys lūpiniai žasto raiščiai. Viršutinis lūpinis žasto raištis palaiko statinį žastikaulio galvos stabilumą. Vidurinis raištis apsaugo žastikaulio galvą nuo priekinio slydimo, apatinis raištis apsaugo nuo slydimo vidinės ir išorinės rotacijos metu (Andrews & Wilk, 1994).
Sendamas žmogus neabejotinai keičiasi, vyksta funkciniai, fiziologiniai ir psichologiniai pokyčiai – tai normalus senėjimo procesas. Ergoterapeutas turi nepamiršti šių pokyčių ir atitinkamai įvertinti paciento galimybes, ypatingai pacientui patyrus traumą (Dudonienė, Bacevičienė 2002).
Peties skausmą yra pajutęs dažnas pacientas, kuriam jau per 40 metų. Dėl šio skausmo jis kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus. Pečių juostos anatomija ir biomechanika labai sudėtinga ir visai nepanaši į kitų sąnarių. Pečių juostos judesių amplitudė įvairiose ašyse ir plokštumose labai plati dėl trijų tikrųjų sąnarių ir dviejų jungčių. Pečių juostos funkciją atlieka 26 raumenys ir jų dalys, tačiau biomechanikai svarbiausi yra mažieji sukamieji raumenys ir deltinis raumuo. Trinkant minėtų raumenų veiklai, žmogus pajunta skausmus, blogėja peties funkcija (Broga, 2003).
Viršdyglinio raumens vieta yra: pradžia - mentės antdyglinė duobė; pabaiga – žąstikaulio didžiojo gumburėlio vidurys. Raumuo atitraukia žąstą iki horizantalios linijos (Česnis, 2008, Resch ir kt., 1992).
Viršdyglinio raumens tendinitas gali pasireikšti ūmiu arba lėtiniu peties skausmu. Ūmiu viršdyglinio raumens tendinitu paprastai suserga jaunesni pacientai, pervarginę peties sąnarį arba netinkamai juo naudojasi. Lėtiniu viršdyglinio raumens tendinitu linkę sirgti vyresnio amžiaus asmenys. Jis dažniau pasireiškia palaipsne pradžia be kokio nors veiksnio ar traumos (Waldman, 2006).
3 pav. Viršdyglinio raumens vieta
Dažniausia peties sąnario skausmo priežastis – periartikulinių audinių patologija. Ligos progresavimą skatina sunkus fizinis darbas, netaisyklinga kūno padėtis dirbant, ypač aukštai pakeltomis rankomis, bei sportinės traumos (Adomavičienė, 2006).
Viršdyglinio raumens tendinitu sergantis pacientas gali bandyti apsaugoti uždegimo apimtą sausgyslę nuo judesių, pakeldamas mentę ir taip sumažindamas sausgyslės įtempimą. Todėl atrodo, kad pacientas gūžčioja pečiais. Paprastai virš didžiosios šiurkštumos čiuopiamas padidėjusio skausmingumo taškas. Pacientas dažnai jus skausmą, lanku keldamas ranką aukštyn, paprastai ties trajektorijos viduriu petys užstringa ar pajuntamas staigus skausmas dėl to, kad viršdyglinio raumens sausgyslė užspaudžiama žastikaulio galvos. Esant viršdyglinio raumens tendinitui, bus teigiamas Dawbarno požymis (Waldman, 2006).
Skausmą dažnai sukelia fizinis darbas pakeltomis rankomis. Raumens plyšimui būdingas naktinis skausmas, plintantis žasto lateraliniu paviršiumi iki alkūnės sąnario. Ne visiems pacientams skausmo stiprumas vienodas: vieniems skausmas yra nedidelis, paūmėjantis atliekant tam tikrus judesius, netrukdantis dirbti įprastą darbą pakeltomis rankomis, o kiti pacientai dėl nuolatinio skausmo negali ne tiktai dirbti, bet ir ramiai miegoti naktį. Pacientai dažnai gydosi patys: vartoja įvairius tepalus ir vaistus nuo uždegimo, riboja fizinį aktyvumą arba, priešingai, pradeda aktyviai mankštintis. Jeigu skausmas nepraeina, pacientas kreipiasi į šeimos gydytoją ir šis pradeda gydyti konservatyviai arba iš karto siunčia į konsultaciją pas traumatologą - ortopedą (Ryliškis, 2009).
1.6. Peties sąnario ištyrimas ir įvertinimas
Duomenys apie ligą privalo būti surenkami dar prieš fizinį žmogaus vertinimą ir susidarytą hipotezę apie galimą ligos diagnozę. Pilnas fizinis vertinimas yra pagrindas vertinant peties sąnario skausmą arba jo ribas. Peties sąnario fizinis vertinimas turi būti sisteminis dirbant su kiekvienu
pacientu atskirai: palpuojant, tikrinant judesių amplitudę ir jėgą, vertinant neurologinius testus, atliekant bei vertinant specialius peties testus. Kaip priedas prie šio vertinimo turi būti priskiriamas stuburo kaklinės dalies vertinimas, nes dėl peties labai dažnai gali skaudėti kaklo srityje (Bytautienė, 2006).
Pacientas turi būti tiriamas nuosekliai įvertinant visus skundus, testus bei instrumentinius tyrimus. Paciento ištyrimą sudaro šie etapai: anamnezės; apžiūros; apčiuopos; judesių analizės; raumenų funkcijos testai; specialūs funkciniai testavimai; rentgenologinis ištyrimas; instrumentinio tyrimo. (www.kineziterapija.org )
Anamnezė. Apklausiant pacientą, svarbu išsiaiškinti, kuo jis skundžiasi. Jeigu pagrindinis nusiskundimas yra skausmas, reikia išsiaiškinti, kada jisai atsirado, kokio pobūdžio, kas išprovokuoja, nuo ko praeina, kokiu paros metu ryškesnis. Apklausiame ar pacientas gydėsi ir kaip gydėsi. Taip pat išsiaiškiname kokių funkcijų ar kasdieninės veiklos veiksmų negali atlikti (Stonkutė, 2011).
Privalome išsiaiškinti, kada pradėjo mausti peties sąnarį. Pacientas dažnai nurodo, kad peties sąnarį jam pradėjo mausti prieš kelerius metus (2, 3, 4 ar daugiau). Tai ir yra tikras ligos „stažas“. Paciento nepaklausus apie senus maudžiančio pobūdžio skausmus, jis apie tai gali net neužsiminti. Dažniausiai pacientas pabrėš tą momentą, kai pajautė stiprius skausmus, ypač naktį. Pacientas dažnai pasako, kad jau du tris mėnesius skausmai jį pažadina naktį. Dėl to jis ir kreipiasi į gydytoją (Broga, 2003).
Apžiūra. Pacientas turi nusivilkti drabužius, kad galėtume apžiūrėti ir įvertinti kaulines ir minkštųjų audinių struktūras. Nustatome ar abu pečiai simetriški. Kartu reikia stebėti kaklą, menčių padėtį. Jeigu simptomai tęsiasi ilgesnį laiką, gali išryškėti netaisyklinga menčių padėtis, įtempti kaklo raumenys, raumenų atrofija. Stebint paciento nusirengimą, galima įvertinti peties sąnario judesių sutrikimus (Stonkutė, 2011).
Paciento apžiūrą pradedame iš priekio. Nesveikas petys pasuktas į priekį. Matoma išryškėjusi vaga tarp didžiojo krūtinės ir deltinio raumenų. Po to pacientas apsukamas ir pradedamas tirti gydytojui stovint už nugaros. Matoma viršdyglinio ir podyglinio raumens atrofija, išryškėjusi mentės skiauterė. Vidinis mentės kraštas bei apatinis mentės kampas yra atitolę nuo krūtinės ląstos. Matoma nesveiko peties sąnario pigmentacija, dažnai – visų pažeistos rankos raumenų atrofija (Broga, 2003).
Skausmai turi būdingą sklidimą į deltinio raumens prisitvirtinimo vietą žaste, žastikaulio šoninio krumplio sritį bei I, II, III plaštakos pirštus. Reikia išsiaiškinti, kaip pacientas gydėsi anksčiau. Vartojant analgetikus ar nespecifinius preparatus nuo uždegimo, skausmą galima sumažinti, tačiau nutraukus jų vartojimą skausmai vėl atsinaujina. Jei pacientiui klaidingai buvo nurodyta aktyviai ir intensyviai mankštinti ranką pečių juostoje, skausmai suintensyvėja, dažnai paciento būklė blogėja (Broga, 2003)
sukietėjimus, patinimus ir vietinius temperatūrų skirtumus (Broga, 1999).
Judesių analizė. Vertinant judesius, turi būti tiriami aktyvūs ir pasyvūs judesiai. Aktyvių judesių metu vertinama judesių amplitudė, judesio kokybė, koordinacija, greitis, skausmas (Rizis, 2004).
Pirmiausia vertinami aktyvūs peties sąnario judesiai (Persal, 2002): Aktyvus žasto lenkimas galimas iki 180º.
Aktyvus žasto atitraukimas galimas iki 180º.
Aktyvus atgręžimas atliekamas prie 0º atitraukimo, normoje – 45º, prie 90º atitraukimo 80º – 90º. Individualiais atvejais atgręžimas labai skiriasi, todėl labai svarbu visada lyginti su kita, nepakenkta puse.
Aktyvus nugręžimas galimas iki 70º. Aktyvus tiesimas galimas iki 40º - 50º.
Horizontalus pritraukimas galimas iki 130º. Darydamas šį judesį pacientas pirmiausia atitraukia ranką 90º ir veda ją puslankiu priešais kūną.
Horizontalus atitraukimas galimas iki 45º. Atitraukęs ranką 90º pacientas traukia tiesią ranką atgal.
Įvertinama žasto raumenų jėga. Vertinant jėgą, svarbu atsižvelgti į atsirandantį skausmą ir skausmo lokalizaciją.
Tiriant pasyvius judesius, nustatomas judesio pabaigos jutimas, skausmas, atpalaidavimo laipsnis. Yra daug fiziologinių ir patologinių judesio pabaigos tipų (Cyriax, 1993). Skirtingi šaltiniai pateikia skirtingus jų apibrėžimus.
Patologinės judesio pabaigos tipai:
1. Raumens spazmas: staigus dramatiškas sustojimas. Vibruojantis, dažnai skausmingas tempimas.
2. Kapsulinė judesio pabaiga: panaši į normalią kapsulės judesio pabaigą, tačiau ji būna nepasiekus fiziologinės judesio pabaigos. Dažnai turi tam tikrą judesio ribojimo modelį. 3. Kaulas į kaulą: staigus kietas sustojimas apatinėje judesio amplitudėje. Pvz.:
kalcifikuojantis raumens uždegimas, neteisingai sugijęs kaulo lūžis.
4. Tuščia judesio pabaiga (skausminga): minkšta, mechaniškai neribota. Judesys sukelia skausmą, dėl ko nepasiekiama judesio amplitudės pabaiga. Judesio pabaigoje trūksta pasipriešinimo. Jei judesys tęsiamas, iššaukiamas apsauginis raumenų spazmas.
5. Spyruokliuojantis atsimušimas. (Stonkutė, 2011).
Dažniausia reabilitacijoje naudojamas Barthel indeksas, kuris yra žmogaus galimybių matas, įvertinantis jo sugebėjimą savarankiškai veikti ir apsitarnauti. Veikla yra suskirstyta atsižvelgiant į svarbą.
Raumenų funkciniai testai
Viršdyglinio raumens (M. supraspinatus) vertinimo funkcinis testas. Pirmiausia tiriama pradinė viršdyglinio raumens funkcija.
0° atitraukimo (abdukcijos) testas. Pacientas bando pakelti abi rankas frontalinėje plokštumoje nugalėdamas gydytojo suteiktą pasipriešinimą. Testas bus teigiamas, jeigu gydytojas jaus tiriamojo rankos jėgos silpnumą. Beje, kartais esant plačiam sukamųjų raumenų pažeidimui pacientas aktyviai rankos visiškai nekels (II priedas) (Broga R., 2003)
90° atitraukimo (abdukcijos) testas. Pacientas atitraukia ranką 90° kampu ir atlieka 30° horizontalią fleksiją bei vidinę rotaciją. Tai labiausiai nuslopina deltinio raumens (m. deltoideus) funkciją ir jėgą, išryškina viršdyglinio raumens funkcijos sutrikimus, ypač kai tiriantis gydytojas suteikia pasipriešinimą. Šis mėginys kitaip vadinamas „krintančios rankos“ mėginiu. Jis rodo ryškų viršdyglinio raumens ir kitų mažųjų sukamųjų raumenų pažeidimą (III priedas) (Broga R., 2003).
Pomentinio raumens (M. subscapularis) vertinimo testas. Šis raumuo yra vidinis sukėjas (įnervuoja n. subscapularis, C5), tačiau reikia pabrėžti, kad didysis krūtinės raumuo (m. pectoralis major) (n. pectoralis medialis et lateralis, C5-Th1), plačiausiasis nugaros raumuo (m. latissimus dorsi) (n. thoracodorsalis), didysis apvalusis raumuo (m. teres major) (n. subscapularis) yra stipriausi ir pagrindiniai vidiniai sukėjai, todėl esant pomentinio raumens (m. subscapularis) pažeidimui vidinė rotacija susilpnėja nežymiai (Waldman, 2006).
Tam reikia būtinai taikyti didžiojo krūtinės raumens (m. pectoralis major) ir kitų minėtų raumenų „pašalinimo“ iš vidinės rotacijos testą ir taip patikrinti pomentinio raumens (m. subscapularis) funkciją (4 pav.) (Waldman, 2006).
Pacientas paprašomas ranką fiksuoti už juosmens (tarsi užsirišant prijuostę) ir pabandyti atitraukti ją nuo nugaros. Jei ligonis šio judesio atlikti negali ar, gydytojui atitraukus plaštaką nuo juosmens, jos neišlaiko, vadinasi, pomentinis raumuo yra pažeistas (Waldman, 2006).
Specialūs funkciniai testai
Atliekant peties sąnario ištyrimą, specialūs testai yra labai svarbūs. Atlikus testus ir susiejus gautą informaciją su nusiskundimais, anamneze bei klinika, nustatoma diagnozė, kuri patvirtinama instrumentiniais tyrimo būdais (Broga, 1999).
Kai peties sąnarys daugiau ar mažiau sustingęs, atliekamas „pilvo spaudimo“ testas. Atliekant šį testą išsiaiškiname ar nepakenktas pomentinis raumuo. Tyrimas atliekamas ligoniui sėdint. Paprašome delnu paspausti pilvą: jei alkūnė spaudžiant pilvą lieka vienoje plokštumoje su liemeniu, reiškia, kad tiriamasis raumuo nepakenktas, jei pasislenka atgal – testas teigiamas (Waldman, 2006).
Dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės plyšimo vertinimo testas. Dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės trauminis plyšimas būna retai, todėl dažniau sutinkamas taip vadinamas antrinis degeneracinis plyšimas kartu su raumenų – rotatorių degeneraciniu pakenkimu.Šio pakenkimo ištyrimui taikomas „Yergason“ testas. Pacientas sėdimoje padėtyje sulenkia abi rankas 90º kampu ir bando atlikti atgręžimo judesį nugalint tiriančiojo suteiktą pasipriešinimą. Atgręžimas bus silpnesnis pakenktoje rankoje (Waldman, 2006).
Petinio raktikaulio sąnario pakenkimams nustatyti atliekamas horizontalaus pritraukimo testas: pacientas paprašomas su atitraukta iki 90° kampo ranka palaipsniui pasiekti priešingos pusės petį. Atsirandantis skausmas minėtame sąnaryje rodo, kad testas yra teigiamas (Broga, 1999).
„Impingement“ reiškia ankštumą ir skausmą popetiniame tarpe, kuris santykinai susiaurėja dėl įvairių priežasčių. Pacientui atlikus aktyvų rankos atitraukimą ar lenkimą, atsirandantis skausmas tarp 60º ir 120º parodo, kad testas yra teigiamas („peties sąnario skausmingumo lankas“) (Broga, 1999).
Neer ankštumo testas: tiriantysis stovi pacientui už nugaros ir viena ranka atlieka žasto lenkimą, tuo pat metu fiksuoja mentę ir rodomuoju pirštu čiuopia priekinį šoninį petinės ataugos kraštą. Skausmo atsiradimas rodo, kad testas yra teigiamas (Waldman, 2006).
Hawkins testas atliekamas tiriančiajam stovint už paciento nugaros. Tiriantysis atpalaiduotą paciento ranką sulenkia per alkūnę 90º kampu, atitraukia iki 90º kampo ir suka į vidų, tuo tarpu kitos rankos rodomuoju ir ilguoju pirštais čiuopia priekinį petinės ataugos kraštą. Testas bus teigiamas, jei pacientas pajaus išreikštą skausmą popetiniame (subkromialiniame) tarpe (Broga, 1999).
Visi reikalingi testai įtariamam susirgimui nustatyti atliekami mažiausiai du kartus: iki injekcinio testo ir po jo. Anestetikas suleidžiamas į popetinį tarpą arba peties raktikaulio sąnarį. Jei po anestetikų injekcijos skausmas aiškiai sumažėja arba išnyksta, o aktyvūs judesiai nepagerėja, mėginys vertinamas teigiamu, tai yra galima teigti, kad tai ne „ankštumo“ sindromas, o raumenų – rotatorių plyšimas.
Ergoterapeutai savo tiesiogime darbe dažniausiai naudoja Dawbarn požymio testavimą pagal gautas iš gydytojų tiriamųjų diagnozes.
Dawbarn požymio testavimas viršdyglinio raumens tenditui nustatyti atliekamas pacientui stovint. Gydytojas apčiuopia didžiosios šiurkštumos viršutinę dalį. Viršdyglinio raumens tendinitu sergantiems pacientams šis gydytojo manevras atkartos skausmą, paciento juntamą, atliekant peties judesius. Tuomet pažeista ranka palaipsniui iškeliama iki aukščiausio pasiekiamo taško. Rankai artėjant prie šio taško, skausmas išnyksta ir tai rodo viršdyglinio raumens tendinitą. Gydytojas taip pat turėtų žinoti, kad Dawbarno požymis bus teigiamas ir pacientams sergantiems popietiniu bursitu. Jeigu manoma, kad pacientas serga viršdyglinio raumens tenditu, reikėtų paskirti pažeisto peties magnetinio rezonanso tomografinį tyrimą (MRT), kuris padėtų gydytojui atskirti šias dvi ligas ir įvertinti, ar nėra plyšęs sukamųjų raumenų pluoštas (Waldman, 2006).
1.7. Ergoterapija po peties sąnario raumens plyšimo
1.7.1. Ergoterapijos metodikos taikymas
Ergoterapija (gr. ergon – darbas, terapija – gydymas) – pacientų galimybių gražinimas, palaikymas ar sutrikimų kompensavimas tikslinga veikla, siekiant padėti pacientams savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jų norus, poreikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus (Kriščiūnas, 2008).
Sveikatos ir ligos samprata ergoterapijoje skiriasi nuo tradicinio požiūrio, taikomo medicinoje. Ergoterapijoje žmogaus sveikata siejama su jo gebėjimu atlikti kasdienę veiklą bei realizuoti save įprastoje socialinėje aplinkoje. Tik per veiklą žmogus keičia savo aplinką ir įsitvirtina jį supančiame pasaulyje. Veikla būtina žmogaus socialinių, ekonominių poreikių patenkinimui (Kriščiūnas ir kt., 2008).
Gyvenimo kokybės rodikliai atspindi tiriamųjų gebėjimą patenkinti fiziologinius, socialinius, saugumo ir kitus poreikius (Furmonavičius, 2004). Gyvenimo kokybė gali būti suprantama kaip integralinis fizinio, psichinio, emocinio ir socialinio žmogaus funkcionavimo rodiklis (George ir kt., 2000).
Ergoterapeutas yra reabilitacijos komandos narys, todėl nuolat konsultuodamasis su kitais, gali parinkti tinkamas pacientui ergoterapijos priemones ir metodiką.
Ergoterapeuto tikslas – nuo pat ligos ar traumos pradžios siekti, kad pacientas būtų kiek įmanoma mažiau priklausomas kasdienėje veikloje (Žigienė, 2006).
Tikslinga veikla sudaryta iš šių komponentų:
o Kasdienės veiklos, kurią atlieka savarankiškas ir nepriklausomas individas kiekvieną dieną. Tai – valgymas, rengimasis, prausimasis, asmens higiena.
o Darbinės veiklos, kuri susijusi su namų ūkio, rūpybos, mokslo ir profesinės srities darbais.
o Laisvalaikio, kurio metu siekiama malonumo, saviraiškos, pasilinksminimo, atsipalaidavimo (Perkin, 2002, Krikščiūnas ir kt., 2008, Crepau ir kt., 2008, Lietuvos medicinos normos, 2004).
Ergoterapija grindžiama (Kriščiūnas, 2008):
o Veikla – veiksnių visuma, kurios pagalba žmogus įsitvirtina pasaulyje. o Žmogiškoji prigimtis lemia kiekvieno individo poreikį veikti ir kartu keistis. o Žmogaus tobulėjimas ir veikla susiję.
o Per veiklą žmogus daro įtaką savo sveikatai.
o Žmogaus sveikatos užtikrinimui būtina pusiausvyra tarp veiklos ir poilsio.
o Veikla turi būti prasminga. Prasmę, jai, suteikia paciento nuostata vykdomos veiklos atžvilgiu.
o Žmogaus veiklos realizavimą lemia jį supantis pasaulis.
o Žmogaus egzistencija yra socialinis procesas. Jis suprantamas kaip nuolatinė sąveika su kitais individais.
Ergoterapeutas specialiais testais ištiria paciento savarankiškumą, išsiaiškina, kokios pagalbos reikia, domisi paciento laisvalaikiu, pomėgiais. Reabilitacijos metu jis nuolat vertina savo darbo efektyvumą, koreguoja ergoterapijos procedūrų eigą, taikomas metodikas. Nuolat bendraudamas su pacientu, jį išklausydamas ir kasdien po kelis kartus atlikdamas procedūras, ergoterapeutas padeda jam pasijausti savarankiškesniam, pamoko (jeigu reikia) naujos profesijos įgūdžių, supažindina pacientus su ergonomikos pagrindais (tai yra kaip galima pritaikyti darbo vietą, kad ji būtų patogi ir saugi), aktyviai leidžia su pacientu laisvalaikį, užsiimdamas šiam artima veikla. Taikomos įvairios ergoterapijos metodikos:
1. Apsitarnavimo įgūdžių atstatymas ir lavinimas. Sutrikus judėjimo funkcijai, pacientas turi iš naujo išmokti apsirengti ir nusirengti, nusiprausti, pavalgyti. Ergoterapeutas jam pataria, kaip galima tai padaryti lengviau, neišeikvojant daug jėgų; kaip prisitaikyti prie vienokio ar kitokio funkcinio neveiklumo ir išlikti nepriklausomam nuo aplinkinių. Parenkamos, pritaikomos ar net pagaminamos tam tikros pagalbinės priemonės, patariama, kaip galima pakeisti būstą, darbo vietą, aplinką laisvalaikiui.
2. Sutrikusių rankų funkcijų atstatymas. Pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, persirgusiems insultu, esant nugaros smegenų sužalojimui ir daugeliui kitų ligų ar traumų, labai dažnai sutrinka rankų funkcijos. Viena iš ergoterapijos procedūrų dalių yra rankų veiksmai, judesių grąžinimas ar jų kompensavimas. Atliekant fizinius pratimus, stiprinama rankų raumenų jėga, gerinamas sąnarių paslankumas, stimuliuojami jutimai, daug dėmesio skiriama smulkiajai motorikai
lavinti.
3. Koordinacijos, vikrumo lavinimas. Pacientui duodamos įvairios užduotys, kurias jis turi atlikti pakankamai greitai ir tiksliai (pvz.: paskambinti telefonu, atrakinti spyną ir t.t.).
4. Suvokimo lavinimas. Jei pacientas turi suvokimo, mąstymo, atminties ar dėmesio koncentracijos problemų, ergoterapeutas duoda įvairių nesunkių užduočių, lavinančių sutrikusią funkciją (skaičiavimas, rašymas, kryžiažodžių sprendimas, stalo žaidimai, pokalbiai, užduočių sprendimas).
5. Specialių įtvarų, pagalbinių priemonių pritaikymas ir pagaminimas. Pacientui yra ne tik parenkamos pagalbinės priemonės, mokoma jomis naudotis, bet jos ir pagaminamos, pvz., įtvarai, kuriais jis galės naudotis grįžęs į namus. Ergoterapeutai pagamina „U“ formos įtvariuką, kuris pacientui, patyrusiam nugaros smegenų traumą kaklo srityje, gali padėti pavalgyti, valytis dantis, skustis barzdą. Tiems, kurie negali išlaikyti plono šaukšto, šakutės, dantų šepetuko, skutimosi peiliuko, ergoterapeutai pritaiko šiuos įrankius: pastorina rankenas, jeigu reikia, pailgina jų kotus. Taip pat padeda pritaikyti drabužius, avalynę.
6. Jeigu reikia ergoterapeutas gali atlikti ir masažo elementus, taikyti fizinius veiksnius.
Ergoterapijos procedūros vyksta specialiuose ergoterapijos kabinetuose. Juose yra specialiai neįgaliesiems pritaikyti virtuvės baldai (besikeičiančio aukščio), kur pacientas išmoksta pasigaminti maistą ir pavalgyti. Kituose kabinetuose vyksta keramikos, staliaus darbai, lipdoma, karpoma, audžiama, mezgama, siuvama, yra rašymo darbų įranga: kompiuteris ar spausdinimo mašinėlė, rašymo, piešimo, braižymo priemonės (http://katalogas.eu/pacientu-galimybiu-atstatymas-palaikymas-ar-sutrikimu-kompensavimas-ergoterapija/).
Procedūros būna individualios, kad specialistas galėtų skirti daug dėmesio vienam pacientui, ir grupinės, nes grupėje atlikti darbą yra daug smagiau ir naudingiau. Visa ši veikla padeda pacientui atitrūkti nuo sunkių minčių apie ligą, negalią, įgauti pasitikėjimo savimi.
Kartais ergoterapeutai su pacientais kartu vyksta į parduotuves (tai irgi ergoterapijos procedūra). Tuomet savarankiškumą praradęs pacientas bando pats nuvykti iki jos, išsirinkti reikiamas prekes, už jas sumokėti ir vėl grįžti į gydymo įstaigą.
Ergoterapeutai kartu su savarankiškumą praradusiais pacientais vyksta į koncertus, parodas, teatrus. Moko juos saugiai nuvykti iki renginio vietos, orientuotis renginio metu ir parvykti iš jo. Ergoterapeutui svarbu, kad pacientas būtų savarankiškas ne tik apsitarnaudamas, bet dalyvautų ir kultūriniame bei visuomeniniame gyvenime. Tuo pačiu pacientams suteikiamos sąlygos atnaujinti senus įgūdžius, padedama integruotis į visuomenę.
Ergoterapija siekiama išmokyti pacientą vėl savarankiškai tvarkyti savo gyvenimą, padėti prisitaikyti prie pasikeitusių galimybių bei poreikių. Ergoterapijai būtinas efektyvus paciento
dalyvavimas. Pacientas turi žinoti ir suprasti ergoterapijos tikslus, reikšmę, užsiėmimų metu jaustis komfortabiliai, saugiai. Svarbu motyvacijos gerinimas, palaikymas, asmens ir jo šeimos narių mokymas (Kriščiūnas, 2004, 2008).
Teisingai parinktas ergoterapijos modelis (modeliai) jo pagrindu atliktas paciento tyrimas ir gautų duomenų analizė padeda ergoterapeutui įvertinti ligonio sunkumus, daryti tam tikrus apibendrinimus (Dudonienė, Bacevičienė 2002).
Veiklos atlikimo modelis buvo sukurtas ir patvirtintas Amerikos ergoterapeutų asociacijos jau 1970 m. Jame išskirti šie veiklos elementai: veiklos sritys, veiklos komponentai ir veiklos kontekstai. Veikla susideda iš trijų sričių, trijų komponentų ir dviejų kontekstų. Veiklos sritys:
1. Kasdienė veikla, kuri apima savęs išlaikymą, kasdienį tualetą, apsirengimą, prausimąsi, valgymą, mobilumą, bendravimą bei lytinį gyvenimą.
2. Produktyvioji veikla arba darbas apima namų išlaikymą, rūpinimąsi kitais, mokymąsi ir profesinę veiklą.
3. Žaidimai arba laisvalaikis apima žaidimus arba laisvalaikio praleidimą priklausomai nuo paciento amžiaus (Kriščiūnas, Petruševičienė, 2003).
Veiklos sričių pagrindas yra veiklos komponentai. Išskiriami žemiau esantys veiklos komponentai:
1. Sensomotorinis. Šis komponentas jungia tris funkcijų tipus: jutimus, nervų-raumenų-skeleto bei motorinę funkciją. Jutimai skirstomi pagal tai, kur yra išsidėstę receptoriai. Jutimas gali būti bendras arba specialus jutimo organų, kurį sudaro uoslė, rega, klausa bei skonis. Jutimai apima suvokimo procesą. Nervų-raumenų-skeleto funkcija apima refleksus, judėjimo galimybę, raumenų tonusą, jėgą, ištvermę, pusiausvyrą. Motorinė funkcija apima koordinaciją,motorikos kontrolę, vikrumą.
2. Pažintinis komponentas. Tai gebėjimas panaudoti protines žmogaus galimybes. Šis komponentas apima: sujaudinimą, orientaciją, atpažinimą, dėmesio koncentravimo trukmę, veiklos iniciatyvą, veiklos užbaigimą, atmintį ir t. t.
3. Psichosocialinis (psichologinis) komponentas. Šis komponentas apima vertybes, interesus, savęs suvokimą, socialinį elgesį, bendravimą, saviraišką ir savikontrolę (Kriščiūnas, Petruševičienė, 2003).
Veiklos komponentų funkcionavimas užtikrina žmogaus gebėjimą atlikti veiklos užduotis tam tikrose gyvenimo srityse.
Ergoterapijoje plačiai naudojamas biomechaninis modelis. Šis modelis yra taikomas asmenims, kurių judesių sutrikimą lėmė kaulų – raumenų veiklos sutrikimai (Kriščiūnas ir kt. 2008).
Biomechaninis modelis pagrįstas mechaniniais, kinetiniais žmogaus judėjimo principais. Šie mechaniniai principai sustiprina kūno judėjimą ir pusiausvyrą. Gydymo metodai šiame modelyje
naudoja jėgos, svertų ir sukimosi momento principus – tai sąnarių matavimai, raumenų jėgos testavimas, kinetinio aktyvumo įvertinimas, gydymo pratimai ir ortezų pritaikymas.
Biomechaninis modelis analizuoja judesius ir judėjimą. Judesio atlikimą lemia trys sudedamosios dalys (Kriščiūnas ir kt. 2008):
1. Judesių amplitudė. Atliekamų aktyvių judesių amplitudę lemia raumenų jėga judesio metu. Pasyvių judesių amplitudė lemia išorinės jėgos, veikiančios galūnę.
2. Jėga. Jėgą lemia raumeninių skaidulų savybes. Atliekant įpratinę veiklą, judesį užtikrina ne vienas raumuo, o keletas raumenų, išsidėsčiusių aplink tam tikrus sąnarius. Tai lemia atliekamo judesio stabilumą.
3. Ištvermė. Ištvermė apibūdinama kaip fiziologinė galimybė palaikyti raumenų aktyvumą. Ją garantuoja ne tik kaulų ar raumenų, bet ir kitų organizmo sistemų bendra veikla. Paciento judesių amplitudę ergoterapeutas matuoja goniometru, judesių amplitudė įvertinama laipsniais. Paciento raumenų jėga vertinama testuojant raumenis ergoterapeuto rankomis, o paciento ištvermė testuojama ergoterapijos užsiėmimų metu.
Remiantis šiuo modeliu, buvo nustatyta reikšminga sąsaja tarp asmens judesio atlikimo pajėgumo (tai yra jėgos, judesio amplitudės ir ištvermės) bei veiklos. Taip buvo nustatyta, kad raumenų jėga gali mažėti arba didėti, atsižvelgiant į raumenų atliekamą veiklą (Kriščiūnas ir kt., 2008).
Ergoterapeutas, anot Dudonienės ir Bacevičienės (2002) vertina šias sritis:
1. Judėjimo (motoriniai) gebėjimai. Koordinacija, sąnarių paslankumas, raumenų jėga, odos būklė, patinimas.
2. Darbiniai gebėjimai. Vertinimas to ko reikia, norint grįžti į ankstesnį darbą ir/ arba persikvalifikuoti.
3. Gebėjimai nepriklausomai gyventi. Jis apima maitinimąsi, namų priežiūrą, apsirengimą, tualeto ir vonios naudojimą, judėjimą, telefono, pinigų, transporto naudojimą.
4. Pojūtiniai (sensoriniai) gebėjimai. Tai rega, klausa, stereognozija (daiktų atpažinimas juos liečiant), odos jautrumas.
5. Gebėjimas praleisti laisvalaikį. Turiningas laisvalaikio praleidimas.
6. Pažintiniai gebėjimai. Tai bendravimas, atmintis, problemų sprendimas, saviorganizacija, sprendimų priėmimas.
7. Socialiniai ir tarpasmeniniai gebėjimai. Kaip asmuo susijęs su kitais, kaip bendrauja būdamas grupėje, bendruomenėje.
8. Specialiai sudarytų žmonių grupių gebėjimai. Kaip įsilieja į tokių pačių žmonių, turinčių negalią, kolektyvą.
Ergoterapeutas turi išmanyti matavimų techniką. Matavimai yra esminė atliekamų tyrimų dalis (Dudonienė, Bacevičienė, 2002).
Ergoterapeutas ištirdamas paciento sugebėjimą gyventi savarankiškai, gali įvertinti, ar turi pakankamai savipriežiūros, valgio gaminimo įgūdžių, ar sugeba išsikviesti pagalbą, išsiskalbti drabužius, naudotis transportu, tvarkyti finansus, prižiūrėti butą, turiningai leisti laisvalaikį. Jis gali išmokyti efektyvių problemų sprendimo būdų, pagerinti paciento bendravimą su jo šeimos nariais, sumažinti netinkamo elgesio apraiškas, parengti darbinei veiklai, ugdyti laiko planavimo įgūdžius, mokyti subalansuoti veiklą, išmokyti planuoti laisvalaikį bei naujų laisvalaikio leidimo formų, pagerinti savivertę bei bendrą sveikatos būklę (Cara, 2005). Taigi ergoterapeuto vaidmuo šių žmonių reabilitacijoje yra ypatingai svarbus, naudingas ir labai reikalingas.
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų univeriteto bioetikos centro leidimas (protokolo Nr. Be–FMR(M)-223) bei VšĮ Kauno klinikinės ligoninės direktoriaus raštiškas patvirtinimas. Tiriamieji buvo informuoti raštu apie vykdomą tyrimą ir gautas jų raštiškas sutikimas. (XI, XII priedai).
2.1 Tiriamųjų kontingentas
Tyrimas atliktas VšĮ „Kauno klinikinėje ligoninėje“, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Tyrime dalyvavo, nuo 2011 metų vasario mėnesio iki 2012 metų kovo mėnesio, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje, ambulatorinėje reabilitacijoje gydyti pacientai, kuriems diagnozuotas peties sąnario raumens plyšimas ir atlikta operacija. Vidutinė gydymosi ambulatorinėje reabilitacijoje trukmė 14 darbo dienų. Pacientų dalyvavimas tyrime buvo savanoriškas ir pagrįstas etiniais reikalavimais. Tiriamieji supažindinti su tyrimo paskirtimi, turiniu, rezultatų panaudojimo būdais bei rezultatų anoniškumu.
Tiriamųjų atrankos kriterijai:
Diagnozuotas peties sąnario raumens plyšimas ir atlikta operacija. Tiriamojo sutikimas dalyvauti tyrime.
Tyrime dalyvavo 40 tiriamųjų, po peties sąnario raumens plyšimo, kurie buvo padalinti į dvi grupes po 20. Pirmos grupės tiriamiesiems taikytos 6 ergoterapijos procedūros, antros grupės tiriamiesiems 14 ergoterapijos procedūrų. Pirmoje ir antroje grupėje dalyvavo 20 vyrų (50%) ir 20 moterų (50%), kuriems diagnozuotas peties sąnario raumens plyšimas ir atlikta operacija. Tyrime dalyvavusių tiriamųjų dominuojanti ranka buvo dešinioji (5 pav.) .
Tiriamųjų, patyrusių peties sąnario raumens plyšimą, amžius svyravo nuo 43 iki 81 meto. Pirmos grupės tiriamųjų, kuriems taikytos 6 ergoterapijos procedūros, amžiaus vidurkis 62,6±3,5 metai, antros grupės tiriamųjų, kuriems taikyta 14 ergoterapijos procedūrų, amžiaus vidurkis 58,8 ±4,2 metai.
Visi tiriamieji, pagal PSO, buvo suskirstyti į tris amžiaus grupes: 44 metų ir jaunesnio amžiaus pirmos grupės tiriamųjų buvo 1 (5 %), nuo 45 iki 59 metų amžiaus buvo 8 (40%) tiriamieji ir 11 (55%) tiriamųjų – 60 metų ir vyresni (6. Pav).
5%
40% 55%
44 m. ir jaunesni 45-59 m. 60 m ir vyresni
6 pav. Pirmos grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, proc.
Antros grupės tiriamųjų buvo 1 (5%) 44 metų ir jaunesnio amžiaus, 45 -59 metų amžiaus buvo 10 (50%) tiriamųjų ir 9 (45%) tiriamieji – 60 metų ir vyresni (7 pav.).
5%
50% 45%
44 m. ir jaunesni 45-59 m. 60 m ir vyresni
Pagal išsilavinimą pirmos ir antros grupių tiriamieji, po peties sąnario raumens plyšimo, buvo suskirstyti į turinčius aukštąjį, aukštesnįjį, vidurinį bei pradinį. Daugiausia, net 37 proc. tiriamųjų turėjo aukštesnįjį išsilavinimą, 28 proc. tiriamųjų turėjo vidurinį išsilavinimą 27 proc. – aukštąjį, ir tik 8 proc. – pradinį (8 pav ).
8 pav. Pirmos ir antros grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą, proc.
Išanalizavus gautus tyrimo duomenis, pagal gyvenamąją vietą, nustatėme, kad pirmos grupės tiriamųjų, kuriems taikytos 6 ergoterapijos procedūros didžioji dalis, tai yra 65 proc. (13) tiriamųjų buvo iš miesto. Likusieji 35 proc. (7) tiriamųjų gyveno – kaime (9 pav. ).
65% 35%
Miestas Kaimas
Antros grupės tiriamųjų, kuriems taikyta 14 ergoterapijos procedūrų, kaip ir pirmos grupės tiriamųjų, didžioji dalis, tai yra 80 proc. (16) tiriamųjų buvo iš miesto ir tik 20 proc ( 4) tiriamųjų – gyveno kaime (10 pav.).
80% 20%
Miestas Kaimas
10 pav. Antros grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal gyvenamąją vietą proc.
Gauti rezultatai parodė, kad net 62 proc. (25) tiriamųjų nepamena ar yra turėję peties sąnario traumų, 23 proc. (9) tiriamųjų teigia, kad anksčiau yra turėję peties sąnario traumų ir tik 15 proc. (6) tiriamųjų nėra turėję traumų, susijusių su peties sąnariu (11 pav.).
11 pav. Pirmos ir antros grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal peties sąnario traumų turėjimą, proc.
Išanalizavus gautus duomenis nustatėme, kad 30 proc. pirmos grupės tiriamųjų peties sąnario skausmą kentė iki pusės metų. Skausmą kentė 7 - 12 mėn 5 proc. pirmos grupės tiriamųjų, 13-18 mėn. skausmą kentė taip pat 5 proc. pirmos grupės tiriamųjų. Net 60 proc. pirmos grupės tiriamųjų peties sąnario skausmą kentėjo daugiau nei 19 mėn (12 pav.).
30%
5% 5% 60%
0-6 mėn. 7-12 mėn. 13-18 mėn. 19 ir daugiau mėn.
12 pav. Pirmos grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal peties sąnario skausmą, proc.
Gauti rezultatai parodė, kad 35 proc. antros grupės tiriamųjų peties sąnario skausmą kentė iki pusės metų. Skausmą kentė 7 - 12 mėn 25 proc. antros grupės tiriamųjų. Net 40 proc. antros grupės tiriamųjų peties sąnario skausmą kentė daugiau nei 19 mėn (13 pav).
35%
25% 0%
40%
0-6 mėn. 7-12 mėn. 13-18 mėn. 19 ir daugiau mėn.
Išanalizavus gautus anketos dumenis, nustatėme, kad 75 proc. tiriamųjų patyrė „nepakenčiamus skausmus“ peties sąnaryje ir tik 25 proc. – „stiprius skausmus“ (14) pav.).
0% 0% 0%
25%
75%
Nebuvo skausmų Lengvi Vidutiniški Stiprūs Nepakenčiami
14 pav. Pirmos ir antros grupės tiriamųjų pasiskirstymas pagal maksimalų skausmą peties sąnaryje, proc.
2.2. Tyrimo metodai
Tyrimo metodai parinkti norint išsiaiškinti tiriamųjų savarankiškumą, bei funkcinės būklės pokyčius.
Tiriamųjų vertinimas buvo atliekamas atvykus į reabilitaciją ir paskutinę reabilitacijos dieną. Tiriamųjų, kuriems atlikta peties sąnario operacija ir taikytos ergoterapijos procedūros, vertinimui buvo naudojama:
1. Klausimynas.
2. „Kasdienės veiklos vertinimo tests (ADL)“ – savarankiškumui įvertinti.
3. Sutrumpintas „Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT)“ – savarankiškumui įvertinti. 4. Modifikuotas „Funkcinio judėjimo testas (W. Keitel)“ – rankos funkcijai įvertinti. 5. Goniometras – rankos atitraukimui per peties sąnarį įvertinti.
6. Dinamometras – rankos raumenų jėgai įvertinti.
Klausimynas
Šiam tyrimui buvo paruoštas klausimynas (VII priedas) - tam, kad galima butų įvertinti tiriamųjų amžių, lytį, išsilavinimą, profesiją, jaučiamus simptomus, ergoterapijos poveikį, po peties sąnario raumens plyšimo operacijos. Klausimyną sudaro 14 klausimų. Klausimynas buvo naudojamas du kartus, tai yra, pirmieji 10 klausimų atsakyti ergoterapijos taikymo pradžioje, o likusiuosius buvo prašoma atsakyti ergoterapijos pabaigoje, norint išsiaiškinti nuomonę apie ergoterapijos poveikį.
„Kasdienės veiklos vertinimo testas (ADL)“
Savarankiškumo problemoms įvertinti buvo naudojamas ADL testas. Šis testas tyrimo metu buvo atliekamas du kartus, tai yra, pradedant ergoterapiją bei baigiant. Maksimalus testo balų skaičius yra 36. Pirmos ir antros grupės tiriamiesiems reikėjo įvertinti dvylika problemų (maitinimosi, sfinkterių kontrolės, judėjimo patalpose, tualeto, persikėlimo, rengimosi, asmeninio tualeto, valgio gaminimo, vonios/dušo, namų ruošos, judėjimo lauke, bendravimo), kurios tiesiogiai susijusios kasdienėje veikloje.
Testo vertinimas: (VIII priedas). Savarankiškas:
o 3 - Gali pats padaryti savarankiškai ir daro.
o 2 - Gali pats padaryti savarankiškai ir daro, esant specialiomis sąlygomis. Priklauso nuo kitų žmonių:
o 1 - Reikalinga tam tikra pagalba arba kito žmogaus paraginimas. o 0 - Negali to padaryti.
Sutrumpintas (motorinė dalis) „Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT)“
Šis testas taikomas tiriamųjų savarankiškumui įvertinti. Jis yra naudojamas ligoninėje, kur buvo atliekamas tyrimas (IX priedas) Testu buvo įvertinamas veiklų atlikimas nuo visiškos tiriamojo priklausomybės iki nepriklausomybės. Visiška priklausomybė vertinama 1 balu, tiriamojo nepriklausomybė vertinama 7 balais. Vertinama surinktų balų suma, minimali bendra balų suma – 11, o maksimali – 77. Naudojant motorinę šio testo dalį, vertinama 11 veiklų: valgymas, viršutinės dalies tualetas, viršutinės dalies apsirengimas, maudymasis, apatinės dalies apsirengimas, judėjimas lovoje, tualetas (atsisėsti-atsikelti), vonia – dušas (įėjimas – įlipimas), judėjimas su pagalbinėmis priemonėmis, lipimas laiptais, transportas.
Modifikuotas „Funkcinio judėjimo testas (W. Keitel)“
Šis indeksas dar vadinamas „Funkciniu judėjimo testu (W.Keitel)“ ( X priedas). Juo vertinama arba viršutinių, arba apatinių galūnių funkcija. Viršutinių galūnių modifikuoto „Funkcinio judėjimo testo (W.Keitel)“ maksimalus skaičius – 50 balų, apatinių galūnių – 43 balai. Darbe šiuo testu buvo vertinama rankos funkcija.
Goniometrija
Judesių amplitudės sąnariuose matavimas yra vienas iš pagrindinių kriterijų vertinant žmogaus judėjimo funkciją. Atliekant šiuos matavimus svabu naudoti vienodą metodiką, kurios pagrindas yra pradinė padėtis (Krutulytė, 1999). Abiejų grupių tiriamiesiems pažeistos rankos atitraukimo judesio
