LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
VILIJA ŽEBRAUSKAITĖ
KINEZIOLOGINIO TEIPAVIMO POVEIKIS PACIENTŲ,
SERGANČIŲ REUMATOIDINIU ARTRITU, RANKOS FUNKCIJAI
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija” baigiamasis darbas
Darbo vadovė Doc. dr. Inesa Rimdeikienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2014 m. ….mėn……d.
KINEZIOLOGINIO TEIPAVIMO POVEIKIS PACIENTŲ,
SERGANČIŲ REUMATOIDINIU ARTRITU, RANKOS FUNKCIJAI
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija” baigiamasis darbas
Konsultantė
Asist. Gintarė Ušeckienė 2014 m. ….mėn……d.
Recenzentas
2014 m. ….mėn……d.
Darbo vadovė
Doc. dr. Inesa Rimdeikienė 2014m. ….mėn……d. Darbą atliko Magistrantė Vilija Žebrauskaitė 2014 m. ….mėn…. d.
KAUNAS, 2014
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Reumatoidinio artrito paplitimas ir etiologija ... 11
1.2. Reumatoidinio artrito patogenezė ir klinika ... 13
1.3. Rankos pažeidimai sergant reumatoidiniu artritu ... 15
1.4. Reumatoidinio artrito diagnostika ir gydymas ... 17
1.5. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu reabilitacija ... 20
1.5.1. Kineziterapija ... 21 1.5.2. Kineziologinis teipavimas ... 24 2. TYRIMO METODIKA ... 26 2.1. Tyrimo organizavimas ... 26 2.2. Tyrimo objektas ... 26 2.3. Tyrimo kontingentas ... 26 2.4. Tyrimo metodai ... 28
2.4.1. Judesių amplitudės per riešo sąnarį vertinimas ... 28
2.4.2. Plaštakos griebimo jėgos vertinimas ... 28
2.4.3. Rankos funkcinės būklės vertinimas naudojant modifikuotą Keitel indeksą ... 29
2.4.4. Rankos funkcijos vertinimas naudojant Artrito poveikio vertinimo skalę ... 29
2.5. Gydymo metodika ... 30
2.6. Statistinė duomenų analizė ... 31
3. REZULTATAI ... 33
3.1. Plaštakos lenkimo amplitudės įvertinimas ... 33
3.2. Plaštakos tiesimo amplitudės įvertinimas ... 35
3.3. Plaštakos alkūninio nuokrypio amplitudės įvertinimas ... 36
3.4. Plaštakos stipininio nuokrypio amplitudės įvertinimas ... 38
3.5. Plaštakos griebimo jėgos įvertinimas ... 40
3.6. Rankų funkcinės būklės įvertinimas... 42
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45 IŠVADOS ... 48 PRAKTINĖ REKOMENDACIJA ... 49 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 50 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 51 PRIEDAI ... 58
SANTRAUKA
V. Žebrauskaitė. Kineziologinio teipavimo poveikis pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, rankos funkcijai, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. I. Rimdeikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2014,- 57p.
Darbo tikslas. Įvertinti kineziologinio teipavimo poveikį pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, rankos funkcijai.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų rankos funkcijos pokyčius taikant kineziologinį teipavimą kartu su kineziterapija. 2. Nustatyti pacientų rankos funkcijos pokyčius taikant kineziterapiją. 3. Palyginti pacientų rankos funkcijos pokyčius abiejose grupėse.
Tyrimo metodai. Goniometrija plaštakos judesių amplitudei vertinti (buvo vertinamas plaštakos lenkimas, tiesimas, stipininis ir alkūninis nukrypimas), dinamometrija plaštakos raumenų griebimo jėgai vertinti, modifikuotas Keitel indeksas rankos funkcinei būklei vertinti, Artrito poveikio vertinimo skalė rankos funkcijai vertinti.
Tyrimo dalyviai. Tyrime dalyvavo 22 LSMUL Všį Kauno Klinikų Konsultacinės Poliklinikos, Kauno Dainavos poliklinikos ir Kauno Kalniečių poliklinikos pacientai, sergantys RA. Visos tiriamosios - moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis - 61,18±1,34m. Vidutinė ligos trukmė – 5,73±0,45m. Visos tiriamosios atsitiktinai buvo suskirstytos į dvi grupes: 1. Tiriamojoje grupėje buvo 10 moterų, kurioms buvo taikomas kineziologinis teipavimas ir kineziterapija. 2. Kontrolinę grupę sudarė 12 moterų. Kontrolinei grupei buvo taikoma tik kineziterapija. Kineziterapijos programa truko 2 mėnesius (t.y. 9 savaites), procedūros atliekamos 3 kartus per savaitę. Ištyrimas buvo atliekamas prieš tyrimą ir tyrimo pabaigoje.
Išvados: 1. Taikant kineziologinį teipavimą ir kineziterapiją po tyrimo buvo nustatytas statistiškai reikšmingas plaštakos judesių amplitudės, plaštakos griebimo jėgos padidėjimas, rankos funkcinės būklės ir rankos funkcijos pagerėjimas (p<0,05). 2. Taikant tik kineziterapiją po tyrimo buvo nustatytas statistiškai reikšmingas plaštakos judesių amplitudės, plaštakos griebimo jėgos padidėjimas, rankos funkcinės būklės ir rankos funkcijos pagerėjimas (p<0,05). 3. Po tyrimo dešinės rankos plaštakos lenkimo, kairės plaštakos lenkimo ir tiesimo amplitudės, dešinės ir kairės rankų plaštakos griebimo jėga buvo didesnės, rankų funkcinė būklė buvo geresnė taikant kineziologinį teipavimą ir kineziterapiją, nei taikant tik kineziterapiją (p<0,05).
Rekomendacija. Rekomenduojame taikyti šiame tyrime naudotą kineziologinio teipavimo metodiką kartu su kineziterapija pacientams, sergantiems RA, siekiant didinti plaštakos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudę, plaštakos griebimo jėgą, bei gerinti rankos funkcinę būklę.
SUMMARY
V. Žebrauskaitė. The effect of Kinesiology Taping on hand function in patients with Rheumatoid Arthritis, master thesis / supervisor Ph. d. I. Rimdeikienė, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Departament of Rehabilitation. - Kaunas, 2012, - s. 57.
The aim of the research. To evaluate the effect of Kinesiology Taping on hand function in patients with Rheumatoid Arthritis.
The goals of the research.1. To estimate the changes of hand function applying Kinesiology Taping and physical therapy. 2. To estimate the changes of hand function applying only physical therapy. 3. To compare the changes of hand function applying Kinesiology Taping and physical therapy, and physical therapy alone.
The methods of the research.Wristʼs range of motion was measured by goniometry method, the handgrip strength was assessed using dynamometer. Modyfied Keitel function test and Arthritis Impact Measurement Scale was used to evaluate hand function.
The participants of the research.The study involved 22 subjects (100 pct. women) who had Rheumatoid arthritis. Mean age - 61,18±1,34 years. Subjects were randomly divided into two groups: the research group consisted of 10 individuals, Kinesiology Taping was applied to them together with physical therapy, and the control group consisted of 15 individuals, only physical therapy procedures was applied to them. The physical therapy program lasted for 2 months (9 weeks), the procedures was performed three times a week. The evaluation was performed twice: before and after procedures.
Conclusions: 1. After the physical therapy program the wristʼs range of motion, handgrip strength and hand function significantly increased when applying Kinesiology Taping and physical therapy (p<0.05). 2. After the physical therapy program the wristʼs range of motion, handgrip strength and hand function significantly increased when applying only physical therapy (p<0.05). 3. Wrist flexion of the right hand, wrist flexion and extension of the left hand, handgrip strenght of both hands and hand function measured by Modyfied Keitel function test were greater in the research group, where Kinesiology Taping was applyed together with physical therapy (p <0.05).
Recommendation. We recommend to apply Kinesiology Taping with physical therapy procedures for patiens with Rheumatoid Arthritis.
SANTRUMPOS
APTA - Amerikos kineziterapeutų asociacija
DIP - tolimieji tarppirštakauliniai sąnariai (angl. - Distal interphalangeal joints) JAV - Jungtinės Amerikos Valstijos
MCP - tarpdelnakauliniai sąnariai (angl. – Metacarpophalangeal joints) NES - nuskausminanti elektros stimuliacija
p - reikšmingumo lygmuo
PIP - artimieji tarppirštakauliniai sąnariai (angl. - Proximal interphalangeal joints) RA - reumatoidinis artritas
RES - raumenų elektros stimuliacija
SEM - standartinė vidurkio įverčio paklaida Všį - Viešoji įstaiga
ĮVADAS
Reumatoidinis artritas (RA) – tai lėtinė, sisteminė, progresuojanti autoimuninė liga, kuriai būdingas simetrinis periferinių sąnarių pažeidimas. Ligos pradžioje dažniausiai pasireiškia delnakaulių, pirštakaulių, pirštų proksimalinių, riešų ir padikaulių pirštakaulių smulkiųjų sąnarių bei kelių sąnarių simetrinis uždegimas. Net 40 proc. ligonių gali susirgti pavojingu kaklo slankstelių artritu. Stambieji alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai pažeidžiami rečiau ir vėliau (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002). Būdingi reumatoidinio artrito simptomai: sąnarių skausmas, patinimas, rytinis sąnarių sustingimas, trunkantis ne mažiau kaip vieną valandą, judesių sutrikimas. Šiai ligai būdingi paūmėjimai ir remisijos (Dziedzic & Hammond, 2010; Scott et al, 2010). Be to 40 – 80 proc. sergančiųjų skundžiasi bendru nuovargiu (Balsamo at al, 2014).
Vakarų šalyse RA paplitimas yra 0,5 - 1 proc. populiacijos, nustatyta, kad moterys šia liga serga du kartus dažniau nei vyrai. Pastaraisiais metais pastebėtas padidėjęs sergamumas RA moterims (Myasoedova et al, 2010; Helmick et al, 2008). Liga gali prasidėti bet kokio amžiaus žmogui, tačiau dažniausiai suserga darbingo amžiaus, 35 - 45 metų žmonės (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002).
Šios ligos etiologija iki šiol yra nežinoma. Nepaisant pastaraisiais metais reikšmingai pagerėjusių medicinos galimybių šios ligos gydyme, reumatoidinis artritas išlieka lėtine būkle, kurios rezultatas – įvairaus laipsnio mobilumo ir dalyvavimo kasdienėje veikloje apribojimas. Ši liga pažeidžia struktūrą ir funkciją: dažniausiai pablogėja sąnarių mobilumas, raumenų funkcija ir plaštakos raumenų jėga. Mobilumo apribojimai (vaikščiojimo, apsitarnavimo) gali sutrikdyti dalyvavimą įvairiose veiklose, pavyzdžiui, namų ruošoje, siekiant įsidarbinti ir darbinėje veikloje, socialiniuose santykiuose ir laisvalaikio veikloje. Pastebėta, kad 35 – 40 proc. žmonių, sergančių RA, praranda galimybę dirbti dėl ligos po 10 metų, po 20 metų ligos trukmės nebegali dirbti 50 – 75 proc. sergančiųjų (Szczegielniak et al, 2012). Taigi reumatoidinis artritas yra ne tik medicininė, bet ir socialinė problema, dėl kurios mažėja sergančiųjų dalyvavimas socialiniame gyvenime. Reumatoidinis artritas turi fizinį, psichosocialinį ir ekonominį poveikį. Reabilitacija yra svarbi tiek išlaikant ir lavinant paciento funkcijas, tiek ir gerinant gyvenimo kokybę.
Darbo aktualumas. Sergantiesiems reumatoidiniu artritu kineziterapija yra vienas pagrindinių reabilitacijos metodų siekiant išlaikyti ir gerinti rankos funkciją. Tačiau siekiant efektyvesnės kineziterapijos reikia ieškoti naujų metodų, kurie padėtų atgauti ir išlaikyti prarastas funkcijas. Vienas naujų metodų, naudojamų reabilitacijoje, yra kineziologinis teipavimas kurį galima taikyti kartu su kineziterapija.
Darbo naujumas. Kineziologinis teipavimas pastaraisiais metais tapo populiariu metodu ir vis dažniau kineziterapeutai naudoja kineziologinį teipavimą pacientams, turintiems įvairių sutrikimų. Manoma, kad kineziologinio teipavimo metodas gali būti sėkmingai naudojamas ir sergančiųjų RA
kineziterapijoje, tačiau Lietuvoje dar nėra atlikta mokslinio tyrimo šia tema, be to mokslinių straipsnių duomenų bazėse buvo rastas tik vienas užsienyje atliktas tyrimas, kuriame kineziologinis teipavimas buvo taikomas siekiant pagerinti sergančiųjų RA rankos funkciją.
Hipotezė. Manome, kad taikant kineziologinį teipavimą kartu su kineziterapija rankos funkcija pagerės labiau nei taikant tik kineziterapiją.
Darbo tikslas – įvertinti kineziologinio teipavimo poveikį pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, rankos funkcijai.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Įvertinti kineziologinio teipavimo poveikį pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, rankos funkcijai.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų rankos funkcijos pokyčius taikant kineziologinį teipavimą kartu su kineziterapija.
2. Nustatyti pacientų rankos funkcijos pokyčius taikant kineziterapiją. 3. Palyginti pacientų rankos funkcijos pokyčius abiejose grupėse.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Reumatoidinio artrito paplitimas ir etiologija
Reumatoidinis artritas – tai sunki, nuolatinio gydymo reikalaujanti liga. Lietuvoje RA serga apie 0,3 - 1 proc. šalies gyventojų (Gražulevičiūtė ir Dadonienė, 2003). Panašus ligos paplitimas nustatytas ir Vakarų šalyse, kur RA serga 0,5 - 1 proc. populiacijos (Humphreys et al, 2013; Helmick et al, 2008). Nustatyta, kad Didžiojoje Britanijoje RA paplitimas yra 0,81 proc. suaugusiųjų populiacijos (O'Brien et al, 2006). Šiaurės Amerikoje ir šiaurinėje Europos dalyje RA dažnis yra 20 - 50 atvejų 100 tūkst. gyventojų, pietinėje Europos dalyje ligos paplitimas yra mažesnis, nustatyta, kad RA dažnis yra 9 - 24 atvejai 100 tūkst. gyventojų. Taip pat mažesnis šios ligos paplitimas nustatytas ir Rytų šalyse, Kinijoje jis siekia 0,3 proc. populiacijos (Tobón et al, 2010).
Šios ligos pasireiškimui įtakos turi ir lytis. Pastebėta, kad moterys RA serga 2 – 5 kartus dažniau nei vyrai. Pastaraisiais metais pastebėtas padidėjęs sergamumas RA moterims (Myasoedova et al, 2013; Helmick et al, 2008; Wolfe et al, 2007).
Liga gali prasidėti bet kokio amžiaus žmogui, tačiau dažniausiai liga užklumpa darbingo amžiaus žmones. RA dažniausiai suserga 35 - 45 metų žmonės (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002). Sergamumas didėja didėjant amžiui ir asmenų, vyresnių kaip 55 metų amžiaus, populiacijoje sudaro 5 proc. (O'Brien et al, 2006).
RA yra ne tik medicininė, bet ir socialinė problema, dėl kurios mažėja sergančiųjų dalyvavimas socialiniame gyvenime. Reumatoidinis artritas turi fizinį, psichosocialinį ir ekonominį poveikį. Pastebėta, kad 35 – 40 proc. žmonių, sergančių RA, praranda galimybę dirbti po 10 ligos metų, po 20 metų ligos trukmės nebegali dirbti 50 – 75 proc. sergančiųjų (Szczegielniak et al, 2012; Wolfe et al, 2007).
Nors RA nėra mirtį sukelianti liga, tačiau mirtingumas tarp sergančiųjų RA yra didesnis nei visoje populiacijoje. Moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad sergančiųjų RA bendrą sveikatos būklę po penkerių metų statistiškai patikimai lemia du veiksniai, nustatyti prieš penkerius metus - tai yra bendra sveikatos būklė prieš penkerius metus ir paciento išsakytas sveikatos vertinimas. Kuo šie veiksniai blogiau vertinami, tuo blogesnė ligos išeitis po penkerių metų (Dadonienė ir kt., 2009). Asmenų, sergančių RA tikėtina gyvenimo trukmė yra 3 - 10 metų trumpesnė lyginant su bendra populiacija (Tobón et al, 2010). Trumpesnė gyvenimo trukmė yra susijusi su gretutinėmis, tokiomis kaip širdies – kraujagyslių sistemos, kvėpavimo sistemos ar virškinimo sistemos ligomis. Gretutinės ligos išsivysto dėl lėtinio RA poveikio (sumažėjęs fizinis aktyvumas gali lemti širdies – kraujagyslių sistemos ligų
vystymąsi), vaistų vartojimo (nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimas gali daryti įtaką virškinimo sistemos ligoms vystytis).
Pagrindinės sergančiųjų RA mirties priežastys yra: širdies - kraujagyslių sistemos patologija, infekcija, hematologinės ligos, kvėpavimo sistemos ligų komplikacijos (Tobón et al, 2010). Nustatyta, kad miokardo infarkto rizika moterims, sergančioms RA, yra du kartus didesnė nei nesergančioms. Be to, sergantiesiems RA širdies – kraujagyslių sistemos ligos pasireiškia dešimtmečiu anksčiau nei bendroje populiacijoje, jos gali išsivystyti net prieš RA požymių pasireiškimą (Maradit - Kremers et al, 2005). Tyrimai rodo, kad sergančiųjų RA rizika mirti dėl širdies – kraujagyslių sistemos ligų yra 50 proc. didesnė lyginant su bendra populiacija (Avina - Zubieta et al, 2008). Be širdies – kraujagyslių sistemos ligų, daug pacientų, sergančių RA, kenčia nuo mažėjančios raumenų masės – reumatoidinės kacheksijos. Nustatyta, kad ji pasireiškia dviems trečdaliams sergančiųjų RA. Manoma, kad reumatoidinė kacheksija 2 – 5 kartus padidina mirtingumą, ir 3 – 18 metų sumažina tikėtiną gyvenimo trukmę (Wolfe et al, 2007).
Nepaisant intensyvaus mokslininkų tiriamojo darbo, RA sukeliančios priežastys vis dar nėra žinomos. Šiuo metu laikomasi nuostatos, kad RA yra daugelio veiksnių sukeliama liga, kuri atsiranda dėl genetinių ir aplinkos veiksnių sąveikos (Tobón et al, 2010).
Mokslinėje literatūroje yra išskiriami tokie RA rizikos veiksniai:
Genetiniai veiksniai. Moksliniuose tyrimuose, atliktuose su dvyniais buvo nustatyta, kad, jei vienas iš monozigotinių dvynių serga RA, tikimybė kitam susirgti yra 15 – 30 proc., jei iš dizigotinių – 5 proc. Taip buvo nustatyta genetinių veiksnių įtaka RA (McInnes & Schett, 2011). Manoma, kad genetiniai veiksniai lemia 50 - 60 proc. rizikos susirgti RA. Labiausiai su RA susijęs genas yra HLA-DRB1. Šis genas 30 proc. didina riziką susirgti RA (Tobón et al, 2010).
Amžius ir lytis. Moterys RA serga 2 - 5 kartus dažniau nei vyrai, tačiau mechanizmas, kaip lytis lemia ligos atsiradimą dar neaiškus. Manoma, kad įtakos turi lytiniai hormonai. Dažniausiai RA pasireiškia penktajame gyvenimo dešimtmetyje, nes tuomet vyksta hormoniniai pokyčiai moters organizme, taip pat RA gali būti susijęs su nėštumu (Morgacheva & Furst, 2012; Tobón et al, 2010).
Hormoniniai veiksniai. Didesnį RA sergamumą moterų tarpe lemia hormoniniai veiksniai. Buvo pastebėta, kad pakaitinė hormonų terapija gali sumažinti riziką susirgti RA. Vyrams, sergantiems RA buvo pastebėtas sumažėjęs testosterono kiekis (Cutolo et al, 2002).
Aplinkos veiksniai. Aplinkos veiksniai, kurie lemia RA išsivystymą, gali veikti daug metų, kol liga pasireiškia. Rūkymas yra labiausiai susijęs su RA iš aplinkos veiksnių (de Hair et al, 2013; Costenbader et al, 2008). Nustatyta, kad rizika susirgti RA yra stipriai padidėjusi tiems rūkantiems vyrams, kuriems yra nustatomas teigiamas reumatoidinis faktorius (Sugiyama et al, 2010). Kitas aplinkos rizikos veiksnys, kuris gali lemti RA išsivystymą - infekcija. Manoma, kad tam tikri
mikroorganizmai (Epstein – Barr virusas, citomegalovirusai, bakterija Escherichia coli) gali lemti RA išsivystymą tiems asmenims, kurie turi genetinį polinkį sirgti RA (Tobón et al, 2010). Mityba taip pat svarbi RA pasireiškimui. Nustatyta, kad maisto racionas, kuriame daug omega-3 riebiųjų rūgščių (Viduržemio jūros regiono mityba) apsaugo nuo RA išsivystymo. Manoma, kad dėl to sergamumas RA pietinėje Europos dalyje yra mažesnis. Su mažesne rizika susirgti RA yra susijęs vitaminas D (Kerr et al, 2010; Tobón et al, 2010). RA riziką didina ir urbanizacija. Nustatyta, kad išsivysčiusiose šalyse sergamumas RA yra didesnis (Tobón et al, 2010).
Taigi, apibendrinant galima teigti, kad RA yra gana plačiai paplitusi liga visame pasaulyje, nuo kurios kenčia daugiau moterų nei vyrų. Nepaisant didelio mokslininkų susidomėjimo šia liga, RA etiologija vis dar nėra aiški, tik yra išskiriami rizikos veiksniai, kurių sąveika gali lemti RA išsivystymą.
1.2. Reumatoidinio artrito patogenezė ir klinika
Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga, kuriai būdingas plačiai išplitęs sinovijos ląstelių, kurios yra sąnarių kapsulėse ir kituose kūno audiniuose, uždegiminis procesas (Dziedzic & Hammond, 2010). Pagrindiniai patologiniai procesai yra kremzlės irimas, raiščių laisvumas, sinovijos išvešėjimas, bei kaulų erozijos (Broadbent & Hayton, 2010).
Liga gali prasidėti įvairiai. Šiaurės pusrutulyje RA pasireiškia dažniau žiemą, nei vasarą. Artritui būdingas skausmas, sustingimas, liga dažniausiai, 55 – 65 proc. atvejų, prasideda lėtai, vystosi keletą savaičių ar mėnesių. Kai kuriems pacientams ligos pradžioje pasireiškia nespecifiniai simptomai: nuovargis, bloga savijauta, rankų patinimas ir išplitęs kaulų – raumenų sistemos skausmas, sąnariai pažeidžiami vėliau. Dažnai pacientai gali nurodyti sąnarį, kuris buvo pažeistas pirmas, vėliau greitai pažeidžiami ir kiti sąnariai. Ligos pradžioje sąnarių pažeidimas gali būti ir asimetrinis. Rytinis sąnarių sustingimas yra kitas RA požymis, kuris atsiranda dar prieš skausmo pasireiškimą, ir kurį sukelia miego metu uždegiminiuose audiniuose susikaupęs skystis. Taip pat ankstyvas ligos požymis yra raumenų, esančių aplink pažeistus sąnarius, atrofija (Harris & Firestein, 2008).
Nuo 8 iki 15 proc. pacientų ligos pradžia yra ūmi, simptomai atsiranda per keletą dienų. Kartais pacientai net gali nurodyti veiksmą, kurio metu pasireiškė simptomai (pvz. atidarant duris ir pan.). Šiuo atveju simptomų pasireiškimas yra mažiau simetrinis nei esant lėtai ligos pradžiai. Poūmė ligos pradžia, kuomet simptomai išsivysto per keletą dienų ar savaičių pasireiškia 15 - 20 proc. pacientų (Harris & Firestein, 2008). Moksliniai tyrimai rodo, kad 5 metų laikotarpyje pastebimi žymūs ligos progresavimo požymiai (Toyama et al, 2014).
Sveiko sąnario sąnarinėje kapsulėje yra plonas sinovijos sluoksnis. Sinovijos ląstelės gamina skystį, kuris sutepa sąnarinius paviršius ir kartu maitina sąnarinę kremzlę. RA ligos pradžioje limfocitai infiltruojasi į sąnarinę kapsulę, prasideda sinovijos dangalo proliferacija, dėl to padidėja sinovijos išskiriamo skysčio kiekis. Dėl to sąnariai tampa patinę, karšti, paraudę ir skausmingi (McInnes & Schett, 2011). Ilgesni uždegiminio proceso periodai veikia šalia esančias sausgysles ir raiščius, atsiranda sąnarių laisvumas ir nestabilumas. Gydymas šioje stadijoje remiasi uždegiminio atsako mažinimu (Dziedzic & Hammond, 2010). Iš pradžių dažniausiai pasireiškia delnakaulių, pirštakaulių, pirštų proksimalinių, riešų ir padikaulių pirštakaulių smulkiųjų sąnarių bei kelių sąnarių simetrinis uždegimas. Net 40 proc. ligonių gali susirgti pavojingu kaklo slankstelių artritu. Stambieji alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai pažeidžiami rečiau ir vėliau. Ypač retai pažeidžiami klubų sąnariai, nepažeidžiami nykščio pagrindo, kryžmeniniai - klubo sąnariai, stuburo torakalinė ir lumbalinė dalys (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002).
Vėlesnėse ligos stadijose formuojasi uždegiminis audinys: fibroblastų, makrofagų, T ląstelių ir kraujagyslių proliferacija sinovijoje. Uždegiminis audinys pažeidžia sąnarinę kapsulę, ilgainiui yra pažeidžiamas ir kaulas. Kaulo pažeidimai atsiranda vėlyvojoje ligos stadijoje, kai kremzlė pažeista negrįžtamai. Šio ligos periodo gydymas – sąnarių pakeitimo operacija (Dziedzic & Hammond, 2010).
Sinovijitas (sinovijos uždegimas) neapsiriboja tik sąnarių kapsulėmis. Viršutinėje galūnėje ilgos sausgyslės praeina sinovijinėmis makštimis ir jų uždegimas sutrikdo sausgyslės slydimą, tai lemia ribotą pirštų mobilumą ir sustingimą (Dziedzic & Hammond, 2010). Sergantiesiems RA būdingas riešo kanalo sindromas, plaštakos tenosinovitai, pakinklio srities bursitas. Anksti prasideda sąnarius supančių raumenų atrofija (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002).
Reumatoidinis artritas pažeidžia ne tik sąnarius. Nesąnariniai RA pažeidimai gali būti: vaskulitas (smulkių kraujagyslių uždegimas), reumatoidiniai mazgeliai (jungiamojo audinio mazgeliai poodiniame sluoksnyje, dažniausiai randami prie alkūnės sąnario), akies audinių uždegimas, širdies pažeidimai (miokarditas, perikarditas), plaučių ir pleuros ligos, inkstų ligos ir periferinės neuropatijos (Dziedzic & Hammond, 2010). Dėl reumatoidinio vaskulito pasireiškus periferinei neuropatijai, ligoniai skundžiasi deginančiu skausmu, parestezijomis, sumažėjusiu jautrumu, nusilpusia jėga. Pasitaiko išeminių blauzdų opų, taškinių nekrozių apie nagų guolius. Neretai pažeidžiami vidaus organai, tačiau visceritų simptomai paprastai būna neryškūs. Dėl židininio miokardito atsiranda širdies ritmo arba laidumo sutrikimų, gali likti perikardo sąaugų po buvusio perikardito, gali būti vožtuvų nesandarumas. Randama pleuros sąaugų po besimptominių pleuritų, pasitaiko intersticinis pulmonitas arba plaučių nodulozė. Sunkiausi būna inkstų pažeidimai, ypač amiloidozė. Be to, inkstai, kepenys ir virškinimo traktas nukenčia nuo reumatoidinio artrito gydymui vartojamų vaistų (Misiūnienė ir Baranauskaitė, 2002).
1.3. Rankos pažeidimai sergant reumatoidiniu artritu
Sergančiuosius RA dažnai vargina rankos pažeidimai. Pastebėta, kad net 80 – 90 proc. sergančiųjų RA yra pažeidžiamos viršutinės galūnės (O'Brien et al, 2006). Pacientams dažniausiai būdingi simetriniai artimųjų tarppirštakaulinių sąnarių (PIP), tarpdelnakaulinių(MCP) ir riešo sąnarių pažeidimai (Harris & Firestein, 2008). Teigiama, kad net 90-95 proc. sergančiųjų RA yra pažeidžiami riešo sąnariai (Pereira & Carlson, 2012).
RA pažeidžiamos rankos struktūros:
Oda. Didelio spaudimo vietose gali susidaryti raumatoidiniai mazgeliai, kurie dažnai yra skausmingi. Reumatoidiniai mazgeliai susiformuoja apie 25 proc. pacientų. Jie dažniausiai išsidėsto nugariniame rankos paviršiuje. Reumatoidiniai mazgeliai gali būti gydomi chirurginiu būdu, tada, kai sukelia funkcinius apribojimus, arba sukelia antrinę infekciją. Taip pat sergantiesiems RA būdinga delno eritema ir plona, atrofinė oda virš pažeistų sąnarių. Dėl smulkiųjų kraujagyslių vaskulito sutrinka paviršinė kraujotaka (Harris & Firestein, 2008).
Raumenys. Sergantiesiems RA būdinga rankos raumenų atrofija, kuri yra abipusė ir simetriška. Dažniausiai pastebima nugarinių tarpkaulinių plaštakos raumenų atrofija (Harris & Firestein, 2008).
Nervai. Vidurinio nervo neuropatija sergantiesiems RA išsivysto dėl nervo spaudimo riešo tunelyje, taip pat gali išsivystyti alkūninio nervo neuropatija. Būdingi neuropatijos simptomai – skausmas ir parestezijos pažeisto nervo įnervuojamoje srityje. Taip pat tai gali lemti raumenų silpnumą ir atrofiją, sutrikusį odos jautrumą (Towheed & Anastassiades, 1994).
Sąnariai. Reumatoidinis artritas dažniausiai pažeidžia PIP, MCP ir riešo sąnarius. Pažeistiems sąnariams būdingas skausmas, padidėjusi temperatūra, patinimas, judesių apribojimas. Taip pat būdingas sąnarių sustingimas, pagal kurio trukmę nustatoma ligos stadija. Pažeidžiami ne tik stipininis riešo ir alkūnkaulinis riešo sąnariai, bet ir tolimasis stipinkaulio - alkūnkaulio sąnarys. Taip pat būdinga šio sąnario subliuksacija (Towheed & Anastassiades, 1994).
Sausgyslės. Vienas dažniausiai pasitaikančių RA požymių yra lenkiamųjų raumenų sausgyslių makščių tenosinovijitas (Filippucci et al, 2012). Manoma, kad tai yra pagrindinė plaštakos griebimo jėgos sumažėjimo priežastis. Taip pat gali būti pažeidžiamos alkūninio riešo tiesiamojo raumens ir pirštų tiesiamojo raumens sausgyslės. Tai gali lemti sausgyslių plyšimus (Harris & Firestein, 2008).
Kraujagyslės. Sergantiesiems RA stebimi vidutinių ir smulkiųjų kraujagyslių uždegiminiai pakitimai – vaskulitas (Sandoo et al, 2011). Jis gali lemti kraujosrūvų atsiradimą, pablogėjusį kapiliarų prisipildymą po paspaudimo (Towheed & Anastassiades, 1994).
Ligai progresuojant sąnarių nestabilumas gali lemti specifinių riešo ir pirštų deformacijų susiformavimą. Nustatyta, kad daugiau nei pusei pacientų, 59 proc., sergančių RA po 10 ligos metų išsivysto plaštakos deformacijos. Dauguma deformacijų pradeda vystytis pirmaisiais ligos metais. Plaštakos deformacijos lemia kasdienių funkcijų sutrikimą, taip pat tai yra naudinga prognostinė informacija, nes rodo sunkesnę ligos eigą (Johnsson & Eberhardt, 2009).
Būdingos riešo ir plaštakos deformacijos:
Alkūninis nuokrypis per MCP sąnarius („ruonio ranka“ arba Z formos deformacija). „Sagos kilpos“ pirštų deformacija.
„Gulbės kaklo“ pirštų deformacija.
Nykščio deformacijos (van der Giesen et al, 2009).
Manoma, kad alkūninį nuokrypį par MCP sąnarius lemia nusilpęs alkūninis riešo tiesiamasis raumuo. Dėl to išsivysto riešo stipininis nuokrypis rotuojant riešo kaulams (artimoji riešo kaulų eilė rotuoja alkūnkaulio kryptimi, tolimoji – stipinkaulio). Kaip kompensacija, siekiant išlaikyti tiesią liniją su stipinkauliu, atsiranda pirštų alkūninis nuokrypis (Harris & Firestein, 2008).
„Gulbės kaklo“ deformacija apibrėžiama kaip PIP sąnarių hiperekstenzija ir lenkimas per DIP sąnarius, tai lemia dominuojantys pirštų tiesiamieji raumenys (1 pav.). „Gulbės kaklo“ deformacija gali išsivystyti dėl pirminės riešo, MCP, PIP ar DIP sąnarių patologijos. Svarbu nustatyti dėl kurio sąnario susiformuoja deformacija (Sebastin & Chung, 2011). Manoma, kad „gulbės kaklo“ deformacija pradeda formuotis dėl sutrumpėjusių tarpdelnakaulinių raumenų ir sausgyslių. Sutrumpėję raumenys sukelia tempimą nugarinėje sausgyslių makštyje, ir tai lemia PIP sąnarių hiperekstenziją. Sausgyslių kontraktūros ar uždegiminis procesas DIP sąnaryje lemia jo fleksiją (Harris & Firestein, 2008). „Gulbės kaklo“ deformacija riboja lenkimą per PIP sąnarius, tampa sunku atlikti griebimo veiksmą viena ranka. Pastebėta, kad pacientai su gulbės kaklo deformacija skundžiasi lenkimo judesio inicijavimo sunkumu, skausmingu tiesimo judesiu per PIP sąnarius, sutrikusia plaštakos griebimo funkcija ir sudėtingų rankos judesių atlikimo problemomis (van der Giesen er al, 2010).
„Sagos kilpos” pirštų deformacija apibūdinama kaip lenkimas per artimuosius tarppirštakaulinius sąnarius (PIP), tiesimas per tolimuosius tarppirštakaulinius sąnarius (DIP), ribotas aktyvus tiesimas per PIP sąnarius (van der Giesen et al, 2009). Teigiama, kad kitaip nei „gulbės kaklo” deformaciją, „sagos kilpos” pirštų deformaciją lemia tik vienas etiologinis veiksnys – tai PIP sąnarių sinovijitas (Sebastin & Chung, 2011) (2 pav.).
Nykštys taip pat gali būti pažeistas ligos. Nykščiui, kaip ir kitiems pirštams būdingos „sagos kilpos” ir „gulbės kaklo” deformacijos. Be to, gali susiformuoti Z formos MCP sąnario ir tarppirštakaulinio (IP) sąnario deformacija, bei nykščio sąnarių nestabilumas (Broadbent & Hayton, 2010).
Nesutrikusi rankų funkcija yra svarbi žmogaus gebėjimui apsitarnauti ir būti savarankiškam kasdienėje veikloje. RA – tai liga, kuri pažeidžia įvairias rankų struktūras ir stipriai sutrikdo rankų mobilumą. Ligos eigoje gali išsivystyti riešo bei plaštakų deformacijos, kurios dar labiau sutrikdo funkcijas ir pablogina gyvenimo kokybę. Taigi labai svarbu tinkamą gydymą pradėti kuo anksčiau, tik gydytojui diagnozavus ligą siekant sustabdyti ligos progresavimą ir užtikrinti pacientui visavertį gyvenimą.
2 pav. Dešinės rankos sagos kilpos deformacija (Sebastin & Chung, 2011)
1.4. Reumatoidinio artrito diagnostika ir gydymas
Reumatoidinio artrito diagnostika turi būti atliekama kuo anksčiau, tik pacientui pajutus pirmuosius ligos simptomus, kad kuo anksčiau galima būtų pradėti tinkamą ir efektyvų gydymą. RA yra diagnozuojamas remiantis 1987 m. Amerikos reumatologų kolegijos nustatytais kriterijais (1 lentelė).
1 lentelė. Diagnostiniai reumatoidinio artrito kriterijai (Malahias et al, 2012) 1. Rytinis sąnarių sustingimas
2. Simetrinis artritas 3. Plaštakos sąnarių artritas
4. Trijų ar daugiau sąnarių uždegimas 5. Reumatoidiniai mazgeliai
6. Teigiamas reumatoidinis faktorius serume 7. Tipiniai radiologiniai pakitimai
Reumatoidinis artritas diagnozuojamas, kai pacientui pasireiškia bent keturi iš septynių kriterijų. Rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei valandą, simetrinis artritas, artritas, pažeidžiantis tris ar daugiau sąnarių ir plaštakos sąnarių artritas – šie simptomai turi būti pasireiškę mažiausiai prieš šešias savaites, kad gydytojas galėtų diagnozuoti RA. 2009 m. atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad 1987 m. Amerikos reumatologų kolegijos nustatytų kriterijų specifiškumas yra žemas ankstyvosioms RA stadijoms nustatyti (Banal et al, 2009). Dėl to, 2010 m. kriterijai buvo paržiūrėti ir papildyti (Aletaha et al, 2010).
1949 m. Steinbroker suformulavo RA stadijas, kurios nustatomos radiologiniu būdu. 1975m. Larsen jas papildė (2 lentelė) (Malahias et al, 2012).
2 lentelė. RA stadijos, nustatomos radiologiniu būdu (Malahias et al, 2012). Stadijos RA pakitimai
0 Nėra patologinių pakitimų
I Nespecifiniai patologiniai pakitimai II Nedideli destrukciniai pakitimai III Vidutiniai destrukciniai pakitimai IV Dideli destrukciniai pakitimai
V Sąnarių sunykimas
Po 1990 metų RA gydyme įvyko didelių pokyčių: pradėta ankstyva ligos diagnostika, ankstyvas ligos gydymas ligos eigą keičiančiais antireumatiniais vaistais, skiriamos didelės vaistų dozės ir pradėta taikyti biologinė terapija. Dėl šių priežasčių per pastaruosius du dešimtmečius sumažėjo sergančiųjų RA psichologinis streses ir fizinė negalia, pacientai turi didesnę galimybę gyventi visavertį gyvenimą (Overman et al, 2013). Reumatoidinio artrito gydymas yra sudėtingas ir ilgalaikis. RA gydymo tikslai:
2. apsaugoti nuo sisteminių pakitimų ir juos gydyti,
3. išsaugoti sąnarių funkciją, išvengti su gydymu susijusių komplikacijų (Dziedzic & Hammond, 2010).
Pagrindinis RA gydymo tikslas yra pasiekti ligos remisiją. Jei to padaryti neįmanoma, tuomet gydymas remiasi ligos aktyvumo kontroliavimu ir sąnarių pažeidimo progresavimo slopinimu (Malahias et al, 2012).
Reumatoidinio artrito gydymas gali būti: Medikamentinis.
Konservatyvus. Chirurginis.
Ligos pradžioje pirmenybė teikiama medikamentiniam ir konservatyviam gydymui. Ligai progresuojant taikomas chirurginis gydymas deformacijų korekcijai. Pastebėta, kad moterims sąnarių pakeitimo operacijų atliekama daugiau nei vyrams (Burke et al, 2011).
Medikamentinis gydymas. Pagrindinis medikamentinis RA gydymo metodas yra ligos eigą keičiantieji antireumatiniai vaistai. Pastebėta, kad tiems pacientams, kurie pradėjo vartoti ligos eigą keičiančius antireumatinius vaistus kuo anksčiau, sąnarių pažeidimas buvo mažesnis nei tiems, kuriems gydymo pradžia buvo uždelsta (Malahias et al, 2012). RA gydymui taip pat yra naudojami gliukokortikoidai ir nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Jie skiriami siekiant slopinti uždegimą ir skausmą. Tačiau nėra mokslinių įrodymų, kad šie vaistai apsaugo nuo sąnarių pažeidimo (Luqmani et al, 2006). Nepaisant visų medikamentinio gydymo pasiekimų, nustatyta, kad daugumai pacientų (85 – 90 proc.) nepasiekiama visiška ligos remisija (van der Woude et al, 2009). Pastaraisiais metais sergantiesiems RA pradėta taikyti ir biologinė terapija, teigiama, kad jos taikymo pradžia – tai lūžis RA gydyme (Malahias et al, 2012).
Konservatyvus gydymas. Sergantiesiems RA yra taikomi konservatyvūs gydymo metodai: kineziterapija, ergoterapija, fizioterapija, gali būti naudojami įtvarai. Taip pat į gydymą yra įtraukiamas paciento švietimas, psichologinė pagalba, mitybos koregavimas, gali būti taikomi netradicinės medicinos metodai, pvz. akupunktūra (Forestier et al, 2009; Vliet Vlieland & Pattison, 2009).
Chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas yra taikomas tuomet, kai konservatyvus ir medikamentinis gydymas yra neefektyvus siekiant sulėtinti ligos progresavimą ir išsivysto sąnarių nestabilumas su nekontroliuojamu skausmu ir funkcijos praradimu. Dažniausiai atliekamos plaštakos operacijos. Chirurginės rankos procedūros gali būti profilaktinės ir terapinės. Profilaktinės operacijos atliekamos siekiant pašalinti uždegiminį sinovijos audinį, tuomet kai yra didelė tikimybė, kad sinovijos hipertrofija gali pažeisti sąnarių raiščius ir sausgysles, arba sinovijos audinys perauga sausgysles ir gali sukelti sausgyslių plyšimus, taip pat tada, kai yra pažeidžiama sąnario kremzlė (Malahias et al, 2012).
Terapinės operacijos atliekamos, kai jau yra sausgyslių plyšimai ir dideli sąnarių pažeidimai (Chung & Kotsis, 2010).
1.5. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu reabilitacija
Reabilitacija yra labai svarbi reumatoidinio artrito gydymo dalis. Ypatingas dėmesys turi būti kreipiamas į ankstyvosios ligos stadijos gydymą ir reabilitaciją. Nustatyta, kad mažinant RA simptomus gali būti naudojami šie reabilitacijos metodai: šilumos terapija, lazerio terapija, akupunktūra, įtvarai ir pagalbinės priemonės, paciento mokymas ir sąnarių apsauga, kineziterapija, ergoterapija (Dziedzic & Hammond, 2010).
Hidroterapija. Pacientams, sergantiems RA gali būti skiriama kineziterapija vandenyje. Ji yra efektyvi mažinant RA simptomus. Pastebėta, kad taikant kineziterapiją vandenyje sumažėja skausmas, padidėja sergančiųjų fizinis aktyvumas ir emocinė savijauta lyginant su kontroline grupe, taikant trumpą laiką. Ilgalaikiai hidroterapijos rezultatai nėra žinomi, nes nėra pakankamai kokybiškų mokslinių tyrimų įrodančių jos efektyvumą (Al-Qubaeissy et al, 2012).
Balneoterapija. SPA terapija ir mineralinės vonios yra vienas seniausių RA gydymo metodų. Balneoterapijos tikslai yra sumažinti skausmą, gerinti paciento savijautą. Tačiau balneoterapijos poveikis sergantiems RA vertinamas prieštaringai: dalis autorių teigia, kad balneoterpija lemia pagerėjusią sąnarių, raumenų funkciją ir bendrą būklę, kiti mano, kad balneoterapijos poveikis yra labiau psichologinio pobūdžio (Verhagen et al, 2008, Forestier et al, 2009).
Krioterapija. Krioterapija gali būti naudojama karštiems patinusiems sąnariams prieš ar po kineziterapijos procedūros (Dziedzic & Hammond, 2010). Viso kūno krioterapija taip pat yra taikoma sergantiesiems RA, nustatyta, kad ji yra efektyvi mažinant skausmą, išlikę rezultatai yra pastebimi ir po 2 mėnesių (Braun et al, 2009).
Termoterapija. Kai kuriems pacientams, kuriems būdingas raumenų spazmas ir rytinis sąnarių sustingimas padeda šilumos taikymas. Termoterapija gali būti taikoma pacientams, sergantiems RA, kartu su kineziterapija (Welch et al, 2011). Pastebima, kad šiltas dušas ryte sumažina sąnarių sustingimą. Pažeistiems sąnariams gali būti naudojami ir šilumos paketai (Dziedzic & Hammond, 2010).
Fizioterapija. Amerikos kineziterapeutų asociacija (APTA) pacientams, sergantiems RA, rekomenduoja taikyti ultragarso, lazerio, nuskausminančios elektrinės stimuliacijos (NES) ir raumenų elektrinės stimuliacijos (RES) procedūras. Teigiama, kad lazerio procedūros turi trumpalaikį poveikį skausmo ir rytinio sąnarių sustingimo sumažėjimui bei judesių amplitudės išlaikymui, tačiau 2010 m. atlikto tyrimo metu nepastebėta teigiamo lazerio terapijos poveikio pacientų, sergančių RA, rankų funkcijoms (Maireles et al, 2010). NES yra taikoma pažeistų sąnarių skausmo mažinimui. Tyrimuose
buvo pastebėti teigiami rezultatai taikant reumatoidinei plaštakai: sumažėjo skausmas ir pagerėjo plaštakos griebimo jėga (Dziedzic & Hammond, 2010; Vliet Vlieland & Pattison, 2009). RES taikoma raumenų jėgos mažėjimo ir raumenų atrofijos prevencijai (Piva et al, 2013).
Įtvarai. Vienas iš gydymo metodų, kuriuo siekiama išvengti pirštų deformacijų susiformavimo yra pirštų įtvarų taikymas. Įtvarai sergantiesiems RA yra naudojami siekiant sumažinti skausmą ir uždegimą, sąnarių deformacijas, suteikti pažeistiems sąnariams stabilumą. Tačiau dar trūksta mokslinių įrodymų apie įtvarų efektyvumą. Teigiama, kad įtvarai gali sumažinti skausmą ir padidinti plaštakos griebimo jėgą, tačiau kartu sumažina ir apriboja rankos judesius (Ramsey et al, 2014). Be to, yra sunku parinkti ir pritaikyti įtvarus pacientams su skirtingomis sąnarių deformacijomis (Beasley, 2012). Tačiau tyrimai rodo, kad pirštų įtvarai pagerina rankos funkciją pacientams su „gulbės kaklo“ deformacija (van der Giesen et al, 2009).
Svarbu reabilitacijos priemones parinkti individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo gebėjimą toleruoti tam tikras procedūras, jo savijautą ir poveikį ligos simptomams.
1.5.1. Kineziterapija
Sergantiesiems reumatoidiniu artritu kineziterapija yra vienas pagrindinių reabilitacijos metodų siekiant išlaikyti ir atgauti prarastas funkcijas. Jau 1975 m. buvo pastebėta, kad fiziniai pratimai gerina raumenų jėgą ir aerobinę ištvermę, tačiau nedidina sąnarių uždegimo (Ekblom et al, 1975). Tačiau moksliniai tyrimai rodo, kad dauguma žmonių, sergančių RA vengia būti fiziškai aktyvūs. Remiantis mokslinių tyrimų duomenimis teigiama, kad 80 proc. sergančiųjų RA fizinio aktyvumo lygis yra žemas. Nustatyta, kad jų aerobinė ištvermė yra 20 – 30 proc. blogesnė lyginant su sveikais bendraamžiais (Sokka & Hakkinen, 2008). Manoma, kad sumažėjęs fizinis aktyvumas yra susijęs su baime patirti skausmą, tačiau aktyvumo vengimas lemia sumažėjusią raumenų jėgą ir aerobinį pajėgumą, ir tai savo ruožtu sukelia dar didesnį nejudrumą (Hakkinen et al, 2003). Todėl kineziterapija yra viena pagrindinių sergančiųjų RA reabilitacijos priemonių. Teigiama, kad 25 – 40 proc. sergančiųjų RA buvo taikoma kineziterapija vienų metų laikotarpyje (Hurkmans et al, 2011).
2006 m. Raumatologijos specialistų asociacija (angl. The Association of Rheumatology Health Professionals) paskelbė kineziterapijos rekomendacijas sergantiesiems reumatinėmis ligomis. Remiantis jomis kineziterapijos programa turi būti individuali ir sudaryta bendradarbiaujant su pacientu. kiekvienos ligos stadijos kineziterapijos tikslai ir uždaviniai turi būti realūs ir aptarti su pacientu. Svarbu, kad kineziterapija būtų pradedama kuo anksčiau, nes kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo sėkmingesnis jis yra, ypač jei pažeistų sąnarių apsauga pradedama nuo pat ligos pradžios (Luqmani et al, 2006). Kai kurie pacientai, sužinoję diagnozę, gali patirti psichologinį šoką, dėl to jiems gali reikėti daugiau laiko suvokti savo ligai ir įsitraukti į gydymą. Kineziterapeutas ir
ergoterapeutas turi kartu bendradarbiauti su pacientu, kad pasiektų numatytus gydymo tikslus. Taip pat svarbi gydymo dalis yra paciento mokymas (Heller & Shadick, 2007).
Kineziterapijos tikslai:
didinti judesių amplitudę ir raumenų jėgą, užtikrinti sąnarių stabilumą,
didinti fizinio krūvio toleranciją,
mažinti rytinį sąnarių sustingimą ir su tuo susijusį skausmą (Dziedzic & Hammond, 2010).
Pagrindinis ilgalaikis kineziterapijos tikslas yra išlaikyti ir gerinti kasdienio gyvenimo funkcijas. Pagrindiniai sergančiųjų reumatoidiniu artritu kineziterapijos principai:
Kiekvienas atliekamas pratimas turi būti skirtas individualios funkcinės užduoties atlikimui gerinti. Pratimo atlikimo judesio amplitudė, pasipriešinimas, raumens susitraukimo tipas (koncentrinis ar ekscentrinis) turi būti parenkami individualiai.
Jei įmanoma, pirmiausiai būtina sumažinti skausmą.
Vengti nekontroliuojamos didelės amplitudės judesių pabaigos.
Nusistatant tikslus turi būti siekiama ne tik gerinti judesių amplitudę ir raumenų jėgą, bet ir didinti toleranciją fiziniam krūviui.
Svarbu įspėti pacientą, kad sąnarių ir raumenų skausmas po pratimų atlikimo gali trukti 30 – 60 minučių.
Pratimų dozavimas turi būti individualus.
Svarbu modifikuoti pratimus paūmėjimo metu: kreipti dėmesį į judesių amplitudės išlaikymą, bet netaikyti pratimų su pasipriešinimu.
Nenaudoti daug papildomų priemonių, kad pacientas pratimus galėtų lengvai atlikti namuose (Dziedzic & Hammond, 2010).
Fiziniai pratimai gali būti atliekami įvairiai. Didžiojoje Britanijoje, JAV, Kanadoje nacionalinės artrito organizacijos rekomenduoja pratimus atlikti grupėse, tai padeda sergantiesiems išlaikyti motyvaciją. Kiti autoriai siūlo mankštintis individualiai ar su kineziterapeuto priežiūra (Bajwa & Rogers, 2007).
Prieš keletą dešimtmečių sergančiųjų RA kineziterapija buvo nukreipta į skausmo mažinimą, sąnarių mobilumo ir lankstumo lavinimą. Pastaraisiais dešimtmečiais kineziterapija tapo labiau orientuota į raumenų jėgos, aerobinės ištvermės išlaikymą ir gerinimą, o pagrindiniais tikslais laikoma funkcionalumo ir gyvenimo kokybės atstatymas, kadangi pablogėjusi funkcija lemia sumažėjusią galimybę būti aktyviam kasdienėje veikloje, sumažėjusią nepriklausomybę ir nejudraus gyvenimo būdo pasirinkimą, kas lemia psichosocialinių funkcijų pablogėjimą ir padidėjusią širdies – kraujagyslių sistemos ligų riziką (Metsios et al, 2010). Optimaliam funkcionavimui svarbiausi trys komponentai (sveikatai reikšmingos fizinės ypatybės): judesių amplitudė (lankstumas), raumenų jėga ir aerobinė
ištvermė (Plasqui, 2008). Taip pat prieš keletą dešimtmečių buvo manoma, kad fiziniai pratimai gali padidinti skausmą ir paskatinti uždegiminį procesą, ypač paūmėjimo metu, tačiau pastaraisiais metais atlikta daug mokslinių tyrimų ir pastebėta, kad tinkamai parinkti pratimai yra naudingi ir saugūs pacientams, sergantiems RA (Hurkmans et al, 2011).
Rankos funkciją gerinantys pratimai. Neūmios RA fazės metu rekomenduojama atlikti įvairius rankos funkciją gerinančius pratimus. Kasdienis pratimų atlikimas yra efektyvus didinant plaštakos griebimo jėgą (Cima et al, 2013). Svarbi, tačiau kartais ignoruojama rankos funkcijos dalis yra riešo ir pirštų tiesimas. Riešo tiesiamieji raumenys yra svarbūs stabilizacijai ir yra aktyvūs atliekant griebimą, todėl svarbu taikyti pratimus ir riešo tiesiamiesiems raumenims. Buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertinamas pratimų poveikis rankos funkcijai. Pratimai buvo atliekami šešias savaites. Rezultatai parodė, kad pratimai yra efektyvūs gerinant rankos funkciją. Pirštų tiesimo jėga padidėjo 36 proc., plaštakos griebimo jėga padidėjo 40 proc. Po 12 savaičių pratimų atlikimo pirštų tiesimo jėga padidėjo 52 proc., griebimo – 56 proc. Taip pat buvo pastebėtas rankos funkcijos pagerėjimas (Brorsson et al, 2009). Taigi galima daryti išvadą, kad reguliariai atliekami plaštakos funkciją gerinantys pratimai pagerina plaštakos funkciją ir plaštakos griebimo jėgą pacientams, sergantiems RA. (Brorsson et al, 2009; O‘Brien et al, 2006).
Aerobiniai pratimai. Į kineziterapijos programą naudinga įtraukti aerobinius pratimus, tokius kaip ėjimas, bėgimas ar kneziterapija vandenyje. Rekomenduojamas vidutinis ar didelis aerobinių pratimų intensyvumas (60 – 85 proc. maksimalaus širdies susitraukimų dažnio). Paūmėjimų metu rekomenduojama atlikti aerobinius pratimus sumažinus apkrovą pažeistiems sąnariams (Forestier et al, 2009). Aerobinių pratimų poveikis sergant RA: pagerėja gyvenimo kokybė, sumažėja skausmas, sumažėja sąnarių radiologiniai pažeidimai. Pastebėta, kad kineziterapeuto priežiūroje atlikti pratimai du kartus per savaitę po 60 minučių, turi didesnį poveikį gyvenimo kokybei nei atliekami daugiau nei tris kartus per savaitę po 30 minučių. Taip pat pastebėta, kad pratimai atliekami kineziterapeuto priežiūroje yra efektyvesni nei pratimai atliekami namuose (Cairns & McVeigh, 2009). Per pastaruosius du dešimtmečius atlikta daugybė mokslinių tyrimų, kuriuose vertintas aerobinių pratimų poveikis sergančiųjų fiziniam pajėgumui, raumenų jėgai, kaulų tankiui, ligos aktyvumui, sąnarių pažeidimo lygiui ir širdies – kraujagyslių sistemai. Tyrimai rodo, kad dinaminiai pratimai pagerina aerobinę ištvermę ir raumenų jėgą (Cairns & McVeigh, 2009; Baillet et al, 2010; Müller-Riemenschneider et al, 2010).
Pusiausvyrą gerinantys pratimai. Sergantiesiems RA rekomenduojama taikyti ir pusiausvyrą lavinančius pratimus. Dėl uždegiminio proceso sąnariuose gali sutrikti propriocepcija. RA yra susijęs su keletu veiksnių, kurie turi įtakos sensorinei informacijai, gaunamai iš apatinių galūnių. Šie veiksniai yra: sumažėjusi raumenų jėga, judesių amplitudė, sąnarių nestabilumas, sutrikęs vaikščiojimas ir mobilumas, raumenų atrofija, kontraktūros. Šie veiksniai gali sutrikdyti pusiausvyrą ir
tai gali lemti padidėjusią griuvimų riziką. Taip pat somatosensorinės, regos ar vestibiulinės sistemų sutrikimas gali sutrikdyti pusiausvyrą ir eiseną. Todėl į kineziterapijos procedūrą naudinga įtraukti pusiausvyrą gerinančius pratimus (Silva et al, 2010).
Raumenų jėgą didinantys pratimai. Raumenų jėgos sumažėjimas nustatomas daugiau nei 70 proc. sergančiųjų RA. Mažėjančią raumenų jėgą lemia raumeninės masės mažėjimas (reumatoidinė kacheksija), sumažėjęs fizinis aktyvumas bei uždegiminiai veiksniai (Cooney et al, 2011). Raumenų stiprinimo pratimai rekomenduojami visose RA stadijose. Raumenų stiprinimo pratimai turi būti parenkami individualiai, atsižvelgiant į paciento bendrą sveikatos būklę, bei sąnarių pažeidimo lygį. Nustatyta, kad yra efektyvūs:
Bendros raumenų stiprinimo pratimų programos;
Izometriniai ar dinaminiai, izokinetiniai raumenų stiprinimo pratimai.
Vidutinio ar didelio intensyvumo raumenų stiprinimo pratimai (50 – 80 proc. maksimalaus raumens susitraukimo).
Dinaminiai raumenų stiprinimo pratimai yra pacientų gerai toleruojami, nesukelia RA paūmėjimo ar sąnarių pažeidimo. Tačiau stipriai pažeistiems sąnariams ar ligos paūmėjimo metu rekomenduojama atlikti izometrinius pratimus, taikyti lengvą ar vidutinį pasipriešinimą, atkreipti dėmesį į skausmo intensyvumą. (Forestier et al, 2009). Nustatyta, kad pratimai su pasipriešinimu yra saugūs taikyti ir efektyvūs didinant izokinetinę ir izometrinę raumenų jėgą, bei plaštakos griebimo jėgą (Baillet et al, 2012). Pastebėta, kad didelio intensyvumo pratimai su pasipriešinimu padeda išlaikyti raumenų masę, mažina riebalinę masę, didina raumenų jėgą bei apimtį ir pagerina fizinę būklę (Cooney at al, 2011).
Apibendrinant galima teigti, kad kineziterapija susirgus RA turi būti pradedama kuo anksčiau. Parinkti pratimus būtina individualiai, atsižvelgiant į paciento sutrikimus ir lūkesčius. Atliekami pratimai kontraktūrų, raumenų atrofijos ir bendros fizinės būklės blogėjimo prevencijai padeda užtikrinti geresnę gyvenimo kokybę ilgą laiką. Tačiau pacientai turi suprasti, kad niekada nevėlu pradėti mankštintis, reguliarus fizinių pratimų atlikimas visiems pacientams yra naudingas.
1.5.2. Kineziologinis teipavimas
Kineziologinis teipavimas yra naujas, įvairiose srityse taikomas gydymo metodas, kurio pritaikymo galimybės vis plečiasi. Šiuo metu kineziologinio teipavimo metodas yra naudojamas sporte, medicinoje ir kineziterapijoje. Sporte kineziologinis teipavimas yra svarbi sportinių traumų prevencijos, reabilitacijos bei treniravimo proceso dalis. Medicinoje kineziologinis teipavimas turi plačias pritaikymo galimybes ortopedijoje, onkologijoje, geriatrijoje, pediatrijoje, neurologijoje ir kt.
Kineziologinis teipavimas naudojamas skausmo ir edemos mažinimui, limfos ir kraujo cirkuliacijos gerinimui, sąnarių apsaugai ir raumenų, sausgyslių bei raiščių funkcijos normalizavimui per propriocepcijos mechanizmą. Kineziologinio teipavimo taikymo rezultatai – sumažėjęs skausmas ir pagerėjusi sąnarių ir raumenų funkcija (Kumbrink, 2012). Moksliniuose tyrimuose šis metodas dažniausiai yra naudojamas kaulų – raumenų sistemos sutrikimams gydyti, esant limfedemai, taip pat neurologinių ligonių reabilitacijoje spastiškumo mažinimui (Morris et al, 2012). Nustatyta, kad kineziologinis teipavimas yra efektyvus mažinant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, taip pat pastebėtas skausmo sumažėjimas taikant kineziologinį teipavimą peties ankštumo sindromo gydymui (Mostafavifar et al, 2012).
Mokslinių straipsnių, kuriuose tirtas kineziologinio teipavimo poveikis raumenų jėgai rezultatai vertinami prieštaringai. Dalis autorių pastebėjo padidėjusią raumenų jėgą ir pagerėjusį raumenų aktyvavimą, tačiau kituose straipsniuose kineziologinio teipavimo poveikio raumenims nepastebėta. Teigiama, kad šis metodas turi nedidelį poveikį gerinant raumenų jėgą ir judesių amplitudę (Williams et al, 2012). Norint išsiaiškinti kineziologinio teipavimo poveikį rankos funkcijai tyrimuose buvo vertinama plaštakos griebimo jėga. Yra pripažinta, kad plaštakos griebimo jėgos matavimas yra objektyvus rankos funkcijos įvertinimas ir yra dažnai naudojamas tiek moksliniuose tyrimuose, tiek klinikinėje praktikoje (Brorsson et al, 2009). Autoriai nurodo, kad taikant kinezioliginį teipavimą plaštakos griebimo jėgos pokyčių nepastebėta, tačiau buvo tirtas trumpalaikis efektas (Chang et al, 2010). Straipsnių, kuriuose būtų tirtas ilgalaikis efektas rankos funkcijai nebuvo rasta.
Remiantis kineziologinio teipavimo poveikio mechanizmu raumenų ir sąnarių funkcijai manoma, kad ši metodas gali būti sėkmingai naudojamas sergančiųjų RA kineziterapijoje (Kase et al, 2003). Kineziologinio teipavimo metu, alkūninio nuokrypio korekcija ir raumenų biomechanikos (normalaus ilgio mechaninių svertų ir tinkamo raumenų jėgos paskirstymo) atstatymas gali pagerinti atliekamų kineziterapijos pratimų efektyvumą. Rankos raumenų biomechaninių funkcijų gerinimas ir išlaikymas gali turėti gydomąjį efektą (Szczegielniak et al, 2012).
2012 m. buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 20 pacientų, sergančių RA. Tiriamajai grupei buvo taikomas kineziologinis teipavimas ir pratimai, kurie buvo skirti gerinti rankos sąnarių judesių amplitudę ir raumenų jėgą. Kontrolinei grupei buvo taikomi tik pratimai. Atlikus tyrimą buvo pastebėta, kad taikant kineziologinį teipavimą kartu su kineziterapija raumenų jėga buvo didesnė nei taikant tik kineziterapiją. Ir ji reikšmingai koreliavo su rankos funkcijos testo atlikimo laiku (Szczegielniak et al, 2012).
Taigi, kineziologinis teipavimas yra naujas metodas, todėl trūksta kokybiškų mokslinių straipsnių įrodančių jo efektyvumą. Buvo rastas tik vienas mokslinis straipsnis, kuriame buvo tirtas šio metodo poveikis sergantiesiems RA, tačiau remiantis juo galima teigti, kad kineziologinis teipavimas yra efektyvus gerinant sergančiųjų RA rankos funkciją.
2. TYRIMO METODIKA
2.1.
Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliekamas LSMU Všį Kauno klinikų Reabilitacijos klinikoje. Tyrimo trukmė - nuo 2013-03-01 iki 2014-03-15. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas
(protokolo Nr. BEC-FMR(M)-304) (4 priedas).
Prieš tyrimą visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslu ir uždaviniais. Visiems tiriamiesiems kineziterapijos programa truko 9 savaites (t.y. 2 mėnesius). Kiekvienam tiriamajam buvo atlikta po 27 kineziterapijos procedūras. Procedūros tiriamiesiems buvo atliekamos tris kartus per savaitę. Rankų funkcija buvo vertinama du kartus: prieš procedūras ir baigus programą, buvo vertinama dešinės ir kairės rankų funkcija. Tyrimui buvo parengtas protokolas (1 priedas), kuriame fiksuojami tokie pacientų duomenys:
amžius;
lytis;
profesija; ligos trukmė;
judesių amplitudė per riešo sąnarį; plaštakos raumenų jėga;
rankos funkcija, vertinama naudojant Artrito poveikio vertinimo skalę; rankos funkcinė būklė, vertinama naudojant modifikuotą Keitel indeksą. 2.2.
Tyrimo objektas
Pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, rankos funkcija.
2.3.
Tyrimo kontingentas
Tyrime dalyvavo 22 LSMUL Všį Kauno Klinikų Konsultacinės Poliklinikos, Kauno Dainavos poliklinikos ir Kauno Kalniečių poliklinikos pacientai, sergantys RA. Tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
II-III raumatoidinio artrito stadija;
Ligos trukmė - iki 10 metų. Rankų sąnarių pažeidimas.
Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems diagnozuotos kitos lėtinės ligos, taip pat tie pacientai, kurie tyrimo metu gydėsi stacionare.
Visos tyrime dalyvavusios pacientės – moterys (100 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis - 61,18±1,34 metai. Jauniausiai pacientei tyrimo metu buvo 49 metai, vyriausioji, dalyvavusi tyrime buvo 72 metų amžiaus. Vidutinė RA ligos trukmė – 5,73±0,45 metai. Trumpiausiai šia liga tiriamoji sirgo 2 metus, ilgiausia ligos trukmė tyrimo metu buvo 10 metų. Visos tyrime dalyvavusios moterys buvo dešiniarankės.
Kadangi šiuo tyrimu buvo siekiama išsiaiškinti kineziologinio teipavimo poveikį sergančiųjų RA rankos funkcijai, todėl visos tiriamosios atsitiktinai buvo suskirstytos į dvi grupes:
I. Tiriamojoje grupėje buvo 10 moterų, kurioms buvo taikomas kineziologinis teipavimas ir kineziterapija.
II. Kontrolinę grupę sudarė 12 moterų. Kontrolinei grupei buvo taikoma tik kineziterapija.
Tyrimo organizavimo schema pateikiama 3 pav.
2.4.
Tyrimo metodai
2.4.1. Judesių amplitudės per riešo sąnarį vertinimas
Judesių amplitudei per riešo sąnarį vertinti buvo naudojamas goniometrijos metodas. Šiame tyrime buvo vertinama abiejų rankų judesių amplitudė per riešo sąnarį. Pacientės padėtis vertinimo metu - sėdint. Ranka per alkūnės sąnarį sulenkta 90° kampu, dilbis padėtas ant stalo. Distalinė dilbio dalis padedama ties stalo kraštu. Goniometro nejudanti dalis laikoma išilgai dilbio anatominės ašies, goniometro centras sutapatintas su riešo sąnario centru, judanti dalis juda kartu su plaštaka, ties jos vidurio linija. Buvo matuojamos 4 amplitudės:
plaštakos lenkimas. Judesio amplitudė vertinama dilbiui ir plaštakai esant pronacijos padėtyje, pirštai atpalaiduoti. Normali plaštakos lenkimo amplitudė per riešo sąnarį yra 0 - 80° (Gross et al; 2009);
plaštakos tiesimas. Judesio amplitudė vertinama dilbiui ir plaštakai esant pronacijos padėtyje, pirštai atpalaiduoti. Normali plaštakos tiesimo amplitudė per riešo sąnarį yra 0 - 70° (Gross et al; 2009);
alkūninis nukrypimas. Judesio amplitudė vertinama dilbiui ir plaštakai esant pronacijos padėtyje, pirštai atpalaiduoti. Normali plaštakos alkūninio nukrypimo amplitudė per riešo sąnarį yra 0 - 35° (Gross et al; 2009);
stipininis nukrypimas. Judesio amplitudė vertinama dilbiui ir plaštakai esant pronacijos padėtyje, pirštai atpalaiduoti. Normali plaštakos stipininio nukrypimo amplitudė per riešo sąnarį yra 0 - 20° (Gross et al; 2009);
2.4.2. Plaštakos griebimo jėgos vertinimas
Plaštakos raumenų griebimo jėga buvo vertinama dinamometru (4 pav). Plaštakos raumenų griebimo jėgos vertinimo vienetai - kilogramai. Vertinimas atliekamas tiriamajai sėdint ant kėdės, žastas ir alkūnė laikomi prispausti prie šono, ranka per alkūnės sąnarį laikoma sulenkta 90° kampu, plaštaka neutralioje padėtyje, šiek tiek alkūniniame nukrypime. Tiriamoji atlieka maksimalų dinamometro rankenos suspaudimą. Tyrimas atliekamas dešine ir kaire ranka po 3 kartus. Fiksuojamas geriausias kiekvienos rankos rezultatas.
4 pav. Dinamometras plaštakos griebimo jėgai vertinti
2.4.3. Rankos funkcinės būklės vertinimas naudojant modifikuotą Keitel indeksą
Tiriamųjų rankų funkcinė būklė buvo vertinama pagal modifikuotą Keitel indeksą. Keitel funkcinis judėjimo testas buvo pasiūlytas 1971m. ir nuo to laiko dažnai naudojamas tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose. Didžiausia galima Keitel indekso balų suma yra 95 balai. Modifikuotu Keitel indeksu yra vertinama viršutinių arba apatinių galūnių funkcinė būklė. Šiame darbe, kuriuo siekiama įvertinti rankų funkcijos pokyčius, buvo vertinama tik rankų funkcinė būklė, todėl didžiausias galimas balų skaičius yra 50 balų. Kiekviena tiriamoji turėjo atlikti 9 užduotis, vertinama dešinės ir kairės rankų funkcinė būklė (2 priedas).
2.4.4. Rankos funkcijos vertinimas naudojant Artrito poveikio vertinimo skalę
Artrito poveikio vertinimo skalę (APVS; angl. Arthritis Impact Measure Scale (AIMS)) sudaro 78 kasdienio gyvenimo klausimai, vertinamos tokios sritys kaip mobilumas, ėjimas, rankų funkcija ir kt. Šiame darbe buvo naudojama modifikuota AIMS II skalė, buvo vertinama tik rankų funkcija. Rankų funkcijos vertinimo dalį sudarė 10 klausimų, susijusių su rankos funkcija atliekant kasdienes veiklas. Atsakymas į kiekvieną klausimą vertinamas balais nuo 1 iki 5. Mažiausia balų suma, kurią gali surinkti tiriamasis yra 10, didžiausia – 50. Kuo mažesnę balų sumą surenka tiriamoji, tuo jos rankų funkcija yra geresnė (3 priedas).
2.5.
Gydymo metodika
Visoms šiame tyrime dalyvavusioms pacientėms buvo atlikta po 27 kineziterapijos procedūras. Gydymo metodika priklausė nuo to, į kurią grupę pateko tiriamoji:
I. Tiriamajai grupei buvo taikomas kineziologinis teipavimas ir kineziterapija. Kineziologinis teipavimas buvo atliekamas vieną kartą per savaitę. Šiame tyrime buvo naudojami K-Active kineziologiniai teipai. Juostelės ant kūno buvo laikomos 4 – 6 dienas. Pacientėms buvo teipuojamos dešinė ir kairė rankos. Šiame tyrime taikyta kineziologinio teipavimo metodika:
„I“ formos aplikacija riešo lenkiamiesiems raumenims. „I“ formos aplikacija riešo tiesiamiesiems raumenims. „I“ formos aplikacijos šoniniams riešo raiščiams.
„Y“ formos aplikacija alkūninio nuokrypio korekcijai (5 pav.).
Tiriamosioms buvo taikoma riešo lenkiamuosius ir riešo tiesiamuosius raumenis aktyvinanti kineziologinio teipavimo technika: juostelė klijuojama nuo riešo tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų pradžios prisitvirtinimo vietų (vidinio ir išorinio žastikaulio antkrumplio) raumenų pabaigos prisitvirtinimo vietų kryptimi naudojant 10 proc. juostelės įtempimo. Kineziologinio teipavimo aplikacijos šoniniams riešo raiščiams ir alkūninio nuokrypio korekcijai buvo atliekamos naudojant 50 proc. juostelės įtempimo.
Tiriamajai grupei kartu su kineziologiniu teipavimu buvo taikoma kineziterapija 3 kartus per savaitę. Vienos procedūros trukmė – 40 min.
Procedūros metu buvo atliekami kineziterapijos pratimai rankų funkcijai gerinti, tiriamųjų padėtis atliekant šiuos pratimus – sėdint ant kėdės. Buvo atliekami:
Aktyvūs pratimai riešo ir pirštų sąnarių judesių amplitudei didinti be papildomų priemonių ir su papildomomis priemonėmis (kamuoliukais, svareliais).
Aktyvūs pratimai plaštakų, dilbio raumenų jėgai didinti be papildomų priemonių ir su papildomomis priemonėmis (kamuoliukais, svareliais).
Izometriniai pratimai. Tempimo pratimai.
Be pratimų, skirtų gerinti rankų funkcijai, taip pat buvo atliekami pratimai kojų raumenims stiprinti, bei pusiausvyrai gerinti be papildomų priemonių, bei naudojant papildomas priemones (elastines juostas, įvairias nestabilias plokštumas).
II. Kontrolinei grupei buvo taikoma tik kineziterapija. Procedūros buvo taikomos 3 kartus per savaitę. Vienos procedūros trukmė – 40 min. Kineziterapijos procedūrą sudarė šie pratimai:
Aktyvūs pratimai riešo ir pirštų sąnarių judesių amplitudei didinti be papildomų priemonių ir su papildomomis priemonėmis (kamuoliukais, svareliais).
Aktyvūs pratimai plaštakų, dilbio raumenų jėgai didinti be papildomų priemonių ir su papildomomis priemonėmis (kamuoliukais, svareliais).
Izometriniai pratimai. Tempimo pratimai.
Be pratimų, skirtų gerinti rankų funkcijai, taip pat buvo atliekami pratimai kojų raumenims stiprinti, bei pusiausvyrai gerinti be papildomų priemonių, bei naudojant papildomas priemones (elastines juostas, įvairias nestabilias plokštumas).
Kineziterapijos procedūras bei kineziologinį teipavimą visoms tyrime dalyvavusioms pacientėms atliko pati šio darbo autorė.
2.6.
Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 20.0 programų paketu ir Microsoft Office Excel 2007 programa.
Kokybiniai duomenys pateikiami procentais. Kiekybiniai duomenys pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m)± standartinė vidurkio įverčio paklaida (SEM).
Priklausomų imčių palyginimui buvo naudotas neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Nepriklausomos imtys buvo lyginamos naudojant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų. Darbe naudotas statistinių hipotezių reikšmingumo lygmuo p<0,05.
3.
REZULTATAI
3.1.
Plaštakos lenkimo amplitudės įvertinimas
Atliekant tyrimą buvo vertinama abiejų rankų – kairės ir dešinės - plaštakos lenkimo amplitudė. Vertinant dešinės rankos plaštakos lenkimo amplitudės rezultatus, buvo nustatyta, kad prieš kineziterapiją plaštakos lenkimo amplitudė kontrolinėje grupėje svyravo nuo 36° iki 66°, jos vidutinė reikšmė – 47,92°±2,51. Tiriamojoje grupėje plaštakos lenkimo amplitudės mažiausia reikšmė buvo 35°, didžiausia reikšmė - 68°, plaštakos lenkimo amplitudė buvo vidutiniškai vertinama 48,9°±3,44. Prieš procedūras plaštakos lenkimo amplitudė tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Po kineziterapijos abiejose grupėse plaštakos lenkimo amplitudė statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Kontrolinėje grupėje plaštakos lenkimo amplitudė vidutiniškai padidėjo 5,33° ir svyravo nuo 38° iki 68°, vidutinė plaštakos lenkimo amplitudės reikšmė buvo 53,25°±2,41. Tiriamojoje grupėje plaštakos lenkimo amplitudė vidutiniškai padidėjo 12,4° ir svyravo nuo 48° iki 70°. Jos vidurkis – 61,3°±2,26.
Atlikus tyrimą ir įvertinus rezultatus buvo nustatyta, kad dešinės rankos plaštakos lenkimo amplitudė tiriamojoje grupėje po procedūrų buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei kontrolinėje (p<0,05) (6 pav.).
6 pav. Dešinės rankos plaštakos lenkimo amplitudė prieš kineziterapijos programą ir po jos kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse (*p<0,05)
0 10 20 30 40 50 60 70
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Deš in ė s ra n ko s p la šta ko s le n ki m o am p litu d ė,l ai p sn ia is Prieš kineziterapijos programą Po kineziterapijos programos 47,92 47,92 47,92 53,25 48,9 61,3 47,92 47,92 47,92
