LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS NEUROLOGIJOS KLINIKA
SERGANČIŲJŲ IŠSĖTINE SKLEROZE CENTRINIO MOTORINIO
NEURONO FUNKCIJOS POKYČIAI TAIKANT LIGOS EIGĄ
MODIFIKUOJANTĮ GYDYMĄ
Baigiamasis magistro darbasStudentas: Ugnė Ališauskaitė Darbo vadovas: Doc. dr. Dalia Mickevičienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲKONFLIKTAS ... 55. ETIKOSKOMITETOLEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBOTIKSLASIRUŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROSAPŽVALGA ... 10
11. TYRIMOMETODIKAIRMETODAI ... 13
11.1. Tyrimo objektas ... 13
11.2. Tyrimo metodai ... 14
11.2.1. Klinikinis ištyrimas ... 14
11.2.2. Elektroneurografijos tyrimas ir transkranijinė magnetinė stimuliacija... 15
11.2.3. Neurofiziologiniai parametrai ... 16
11.2.4. Tyrimo eiga ... 16
11.2.5. Statistinė duomenų analizė ... 18
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Tiriamųjų grupės ir tyrimo rezultatai prieš pradedant LEM gydymą ... 19
12.2. Tyrimo rezultatai po 1 ir 2 metų nuo LEM gydymo pradžios ... 21
12.3. Neurofiziologinių parametrų pokyčiai LEM gydymo eigoje ... 23
13. REZULTATŲAPTARIMAS ... 29
14. IŠVADOS ... 32
3
1. SANTRAUKA
Ugnė Ališauskaitė „Sergančiųjų išsėtine skleroze centrinio motorinio neurono funkcijos pokyčiai taikant ligos eigą modifikuojantį gydymą“
Tyrimo tikslas: nustatyti sergančiųjų išsėtinės sklerozės recidyvuojančia remituojančia forma centrinio motoneurono funkcijos pokyčius taikant ligos eigą modifikuojantį gydymą.
Uždaviniai: įvertinti sergančiųjų IS RR forma centrinio motoneurono funkciją, palyginti ją su kontroline grupe. Nustatyti sąsajas tarp pacientų neurofiziologinių parametrų bei klinikinių ligos charakteristikų prieš LEM gydymo pradžią. Įvertinti klinikinių ligos charakteristikų bei neurofiziologinių parametrų pokyčius po 1 ir po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios. Nustatyti sąsajas tarp neurofiziologinių parametrų bei klinikinių ligos charakteristikų pokyčių.
Tyrimo dalyviai ir metodai: į tyrimą įtraukti 45 pacientai, sergantys IS RR forma prieš LEM gydymo pradžią bei 40 sveikų kontrolinės grupės asmenų. Visiems ištirta centrinio motoneurono funkcija, pacientams įvertintos ligos klinikinės charakteristikos, nustatytos sąsajos su neurofiziologiniais parametrais. Ištyrimas buvo kartotas dinamikoje po 1 bei po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios.
Tyrimo rezultatai: Pacientų CMLL buvo reikšmingai pailgėjęs, o galūnių amplitudžių santykis reikšmingai sumažėjęs, lyginant su kontroline grupe (p<0.001). Rasta koreliacija tarp ligos trukmės bei amplitudžių santykio (r=-0.32, p=0.032). CMLL bei patologinių rodiklių skaičius yra tiesiogiai susijęs su piramidinės sistemos bei EDSS balais (p<0.05). Rasta neigiama koreliacija tarp amplitudžių santykio bei piramidinės sistemos bei EDSS balų (p<0.05). Klinikinės ligos charakteristikos po 1 ir po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios buvo reikšmingai pakitusios (p<0.05). Po 1 ir po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios 60proc. pacientų turėjo bent vieną pablogėjusį parametrą, po 1 metų gydymo 22.5 proc., o po 2 metų net 30 proc. pacientų turėjo pagerėjusių parametrų. Tarp neurofiziologinių parametrų pokyčių bei demografinių rodiklių ir klinikinių ligos charakteristikų reikšmingų sąsajų nestebėta (p>0.05).
Išvados: prieš pradedant LEM gydymą, pacientams nustatytas CMLL pailgėjimas ir amplitudžių santykio sumažėjimas lyginant su kontroline grupe. Pakitę neurofiziologiniai parametrai buvo susiję su piramidinės sistemos bei EDSS balais, amplitudžių santykis buvo susijęs ir su ligos trukme. Paūmėjimų dažnis sumažėjo labiau per pirmus gydymo metus. Negalios progresavimas per antrus gydymo metus buvo mažesnis nei per pirmus. Daugiau nei pusei pacientų buvo rasti pablogėję parametrai tiek po 1, tiek po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios. Per antrus metus daugiau pacientų pagerėjo neurofiziologiniai parametrai nei per pirmus metus. Nebuvo reikšmingų sąsajų tarp neurofiziologinių parametrų pokyčių bei demografinių rodiklių ir klinikinių ligos charakteristikų.
4
2. SUMMARY
Ugnė Ališauskaitė "Evaluation of central motor conduction in multiple sclerosis patients treated with disease-modifying drugs"
Aim of the research: to evaluate the changes of central motor conduction in relapsing – remitting multiple sclerosis (RRMS) patients treated with disease – modifying drugs.
Objectives: to assess central motor conduction in RRMS patients and compare it to healthy control group. To determine relations between neurophysiological parameters and clinical characteristics of illness before the disease – modifying treatment. To evaluate changes of clinical characteristics of illness and neurophysiological parameters 1 and 2 years after starting disease – modifying treatment. To determine connections between the changes of the parameters and the changes of clinical characteristics of illness. Participants and methods: we enrolled 40 healthy subjects and 45 patients with RRMS before the disease – modifying treatment. We examined central motor conduction of all subjects, evaluated clinical characteristics of illness of patients and determined connections between the two. The examination was repeated 1 and 2 years after starting disease – modifying treatment.
Results: Central motor conduction time (CMCT) of patients was prolonged and amplitude ratio was reduced in comparison to healthy control group (p<0.001). Duration of the disease correlated with amplitude ratio (r=-0.32, p=0.032). CMCT and the number of pathological parameters were related to the pyramidal function score and EDSS score (p<0.05). There was a negative correlation between amplitude ratio and pyramidal function score as well as EDSS score (p<0.05). There was a significant change in clinical characteristics of illness 1 and 2 years after starting disease – modifying treatment (p<0.05). 1 and 2 years after starting treatment, 60% of the patients had at least one worsened parameter, after 1 year 22.5% and after 2 years 30% of patients had improved parameters. There were no relations between the changes of central motor conduction and the changes of clinical characteristics of illness (p>0.05).
Conclusions: CMCT of patients was prolonged and amplitude ratio was reduced comparing to control group. Pathological neurophysiological parameters were related to pyramidal function and EDSS scores, amplitude ratio was related to the duration of the disease. The frequency of relapses was reduced more during the first year of disease – modifying treatment than during the second year. Progression of disability was less significant during the second year. More than a half of patients had worsened parameters 1 and 2 years after starting disease – modifying treatment. After the second year, more patients had improved parameters than after the first year. There were no relations between the changes of central motor conduction and the changes of clinical characteristics of illness.
5
3. PADĖKA
Dėkoju mokslinio darbo vadovei, tyrėjoms bei kontrolinės grupės savanoriams.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (2018-06-05, nr. BE-2-34).
6
6. SANTRUMPOS
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas
EDSS – išplėstinė negalios įvertinimo skalė (angl. Expanded Disability Status Scale) ENG – elektroneurografija
ENMG – electroneuromiografija F lat. – F bangos latencija
IS – išsėtinė sklerozė
LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas M atsakas – motorinis atsakas
MAR – mažylio atitraukiamasis raumuo MRC – angl. Medical Research Council Scale MRT – magnetinio rezonanso tomografija PMLL – periferinis motorinio laidumo laikas RR – recidyvuojanti remituojanti ligos eiga SMP – sukeltasis motorinis potencialas TMS – transkranijinė magnetinė stimuliacija
7
7. SĄVOKOS
Elektroneuromiografija – tyrimas, skirtas įvertinti periferinių nervų bei raumenų būklei.
IS remisija – tai paūmėjimo metu atsiradusių neurologinių simptomų išnykimas arba sumažėjimas iki stabilaus lygio. Lygio stabilizavimosi laikotarpis turi trukti vieną mėnesį arba ilgiau.
McDonald kriterijai – kriterijai, leidžiantys diagnozuoti išsėtinę sklerozę.
Ligos eigą modifikuojantis gydymas – gydymas, mažinantis išsėtinės sklerozės aktyvumą bei stabdantis jos progresavimą.
8
8. ĮVADAS
Išsėtinė sklerozė (IS) – tai lėtinė uždegiminė autoimuninė demielinizuojanti centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančiais arba nuolat progresuojančiais neurologinių funkcijų sutrikimų simptomais ir ilgainiui sukelianti negalią [1]. Ši liga gali pažeisti bet kurią CNS vietą, viena iš jų, kuri svarbi negalios išsivystymui – centrinė motorinė sistema [2].
Centrinio motorinio neurono funkciją galima įvertinti transkranijinės magnetinės stimuliacijos (TMS) pagalba, kurios metu yra stimuliuojama pirminė motorinė žievė [3]. Šio tyrimo metu galima ne tik įvertinti centrinio motoneurono funkciją, laidumo sutrikimus randant dar subklinikinėse būklėse, bet ir stebėti ligos progresavimą tiriant centrinio motoneurono laidumą dinamikoje [4].
IS neturi etiologinio gydymo. Pagrindiniai IS gydymo tikslai – paūmėjimų gydymas bei ligos aktyvumo mažinimas ir negalios progresavimo stabdymas. Ligos aktyvumo mažinimo tikslu yra skiriamas ligos eigą modifikuojantis (LEM) gydymas [5].
Motorinės sistemos funkciją gydymo eigoje galima stebėti ne tik vertinant piramidinės sistemos funkcijos balą pagal Kurtzkės išplėstinę negalios vertinimo skalę, bet ir vertinant neurofiziologinių parametrų pokyčius atliekant TMS [4].
Mūsų šio darbo tikslas buvo įvertinti centrinio motorinio neurono funkciją pacientams, sergantiems IS RR forma prieš pradedant LEM gydymą bei LEM gydymo eigoje, įvertinti neurofiziologinių parametrų pokyčius dinamikoje bei nustatyti tų pokyčių sąsajas su klinikinėmis ligos charakteristikomis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Nustatyti sergančiųjų išsėtinės sklerozės recidyvuojančia remituojančia forma centrinio motoneurono funkcijos pokyčius taikant ligos eigą modifikuojantį gydymą.
Uždaviniai:
1. Įvertinti centrinio motoneurono funkcijos pokyčius sergantiesiems išsėtinės sklerozės recidyvuojančia remituojančia forma prieš pradedant ligos eigą modifikuojantį gydymą ir palyginti su kontroline grupe.
2. Nustatyti sergančiųjų išsėtinės sklerozės recidyvuojančia remituojančia forma neurofiziologinių rodiklių sąsajas su ligos klinikinėmis charakteristikomis prieš pradedant ligos eigą modifikuojantį gydymą.
3. Įvertinti klinikinių ligos charakteristikų pokyčius praėjus vieneriems ir dvejiems metams nuo ligos eigą modifikuojančio gydymo pradžios.
4. Įvertinti centrinio motoneurono funkcijos pakitimus praėjus vieneriems ir dvejiems metams nuo ligos eigą modifikuojančio gydymo pradžios bei nustatyti pakitimų sąsajas su demografiniais rodikliais bei klinikinėmis ligos charakteristikomis.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Išsėtinė sklerozė (IS) – tai lėtinė uždegiminė autoimuninė demielinizuojanti centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti recidyvuojančiais arba nuolat progresuojančiais neurologinių funkcijų sutrikimų simptomais ir ilgainiui sukelianti negalią [1]. Manoma, kad pasaulyje IS serga daugiau nei 2,2 milijonai žmonių, dažniausiai liga nustatoma jauniems žmonėms, tačiau kliniškai pasireikšti gali vidutiniškai nuo 15 iki 45 metų [6,7]. IS yra dažniausiai neįgalumą jauniems žmonėms sukelianti liga [2].
IS yra heterogeninė daugiaetiologinė liga, kurią sukelti gali daugelio skirtingų genetinių bei aplinkos veiksnių sąveika [8–11]. Pagrindiniai nervų sistemą pažeidžiantys patogenezės mechanizmai yra autoimuninis uždegimas, demielinizacija bei aksonų degeneracija [12]. Ankstyvosiose IS fazėse vyrauja uždegiminis procesas, sukeliantis demielinizaciją, o ligai progresuojant ima vyrauti aksonų pažeidimas [13]. Demielinizacija bei aksonų pažaida gali atsirasti bet kurioje galvos bei nugaros smegenų dalyje, tiek baltojoje, tiek pilkojoje medžiagoje [14]. Tačiau dažniausiai yra pažeidžiama baltoji medžiaga apie skilvelius, smegenų kamiene, smegenėlėse ar nugaros smegenyse [15]. Skirtinga pažeidimų lokalizacija lemia skirtingus klinikinius požymius. Dažniausiai pažeidžiamos sistemos yra optinė, sensorinė, piramidinė, kamieninė, smegenėlių. Taip pat sergantieji dažnai susiduria su dubens organų disfunkcija, pažintinių funkcijų bei emocijų sutrikimais [16–19].
IS atsižvelgiant į ligos eigą yra klasifikuojama į dvi grupes:
Recidyvuojančios – remituojančios eigos, prie kurių priskiriama recidyvuojanti – remituojanti IS bei izoliuotas klinikinis sindromas.
Progresuojančios eigos, prie kurių priskiriamos pirminė ir antrinė progresuojančios IS [20].
Recidyvuojanti – remituojanti IS yra dažniausiai nustatoma ligos eiga, kuri pasireiškia paūmėjimais, tarp kurių neurologinė simptomatika sumažėja arba visiškai išnyksta [21].
IS yra nustatoma remiantis 2017 m. atnaujintais McDonaldo kriterijais [22]. IS diagnozuojama, kuomet yra nustatomas išplitimas laike ir erdvėje remiantis klinikiniais bei paraklinikiniais (vaizdiniais, neurofiziologiniais, laboratoriniais) tyrimais. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra pagrindinis tyrimas, atliekamas patvirtinti klinikinę IS diagnozę [23,24]. Diagnozės patvirtinimui taip pat gali būti atliekami sukeltųjų potencialų (regos, klausos, somatosensorinių, motorinių) bei smegenų skysčio tyrimai [22,25].
Centrinio motorinio neurono funkcijos ištyrimui yra taikoma transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS) – tyrimas, turintis daug panaudojimo galimybių neurologinių ligų diagnostikoje bei gydyme [26]. Tai neinvazyvus ir neskausmingas tyrimas, kurio metu yra stimuliuojama pirminė motorinė smegenų žievė
11 bei vertinama piramidinio laido funkcija [3,27]. Tyrimo metu trumpa didelės įtampos elektros srovė praeidama ritę sukuria didelį besikeičiantį magnetinį lauką, sužadinantį žievės interneuronus, kurie sukelia transsinapsinę žievės piramidinių neuronų depoliarizaciją. Ritės pagalba stimuliuojant pirminę motorinę galvos smegenų žievę, dėl alfa motoneuronų priekiniuose nugaros smegenų raguose aktyvacijos išgaunamas maksimalios amplitudės sukeltasis motorinis potencialas (SMP), registruojamas nuo periferinių raumenų [4]. Norint įvertinti motorinio laido funkciją, skaičiuojami išvestiniai parametrai: rankų bei kojų centrinio motorinio laidumo laikas (CMLL), vertinamas milisekundėmis, bei SMP ir motorinio atsako amplitudžių procentinis santykis.
Tiriant sergančiuosius IS pastebėta, jog jiems būdingas pailgėjęs CMLL lyginant su kontrolėmis [28,29]. CMLL pailgėjimas gali būti randamas ne tik esant klinikiniams simptomams, bet ir subklinikinės ligos atveju [28]. Taip pat sergantiesiems gali būti randami laidumo sutrikimai, kuomet sumažėja SMP amplitudės. Juos sukelia centriniai laidumo blokai arba aksonų degeneracija [30].
Vienas iš pagrindinių ligos sunkumo vertinimo būdų – negalios vertinimas naudojant Išplėstinę negalios įvertinimo skalę (angliškai – Expanded Disability Status Scale, EDSS) [31,32]. Ši skalė padeda kiekybiškai įvertinti sergančiųjų funkcinę būklę bei leidžia stebėti negalios progresavimą.
IS neturi etiologinio gydymo. Gydymas yra klasifikuojamas į paūmėjimų gydymą, ligos eigą modifikuojantį (LEM) gydymą bei simptominį gydymą.
Paūmėjimai yra gydomi didelėmis gliukokortikoidų dozėmis. Dažniausiai skiriamas intraveninis metilprednizolonas, vėliau kartais pridedant geriamąjį prednizoloną [33].
LEM gydymas yra pagrindinis recidyvuojančios remituojančios IS gydymas, kurio tikslas yra panaikinti ligos aktyvumą (tiek klinikinį, tiek MRT) [5]. LEM gydymas yra skiriamas patvirtinus IS RR ligos eigą. Pirmaeiliam gydymui paprastai skiriamas interferonas beta, glatiramero acetatas arba teriflunomidas. Paskyrus gydymą labai svarbus pacientų klinikos (paūmėjimų dažnis bei negalios vertinimas pagal EDSS) bei radiologinis (MRT naujų židinių atsiradimas, senų židinių aktyvumas) monitoravimas bei stebėjimas dėl nepageidaujamo vaistų poveikio. Išliekant dažniems paūmėjimams, progresuojančiai negaliai arba pasireiškus nepageidaujamiems poveikiams, skiriamas antraeilis gydymas monokloniniais antikūnais (natalizumabu, alemtuzumabu, okrelizumabu) arba fingolimodu, dimetilfumaratu, kladribinu. Antros eilės vaistai paprastai yra veiksmingesni, tačiau sukelia daugiau nepageidaujamų poveikių [34,35].
Motorinės sistemos funkcijos vertinimas dinamikoje galimas ne tik apskaičiuojant piramidinės sistemos funkcijos balą pagal Kurtzkės išplėstinę negalios vertinimo skalę, bet ir tiriant piramidinio laido funkciją transkranijinės magnetinės stimuliacijos būdu bei vertinant neurofiziologinių parametrų pokyčių
12 dinamiką [4,36,37]. Ankstesniuose tyrimuose yra vertinta centrinio motoneurono funkcijos dinamika taikant gydymą glukokortikaidais ligos paūmėjimo metu bei keletas darbų, kuomet vertinta piramidinio laido funkcija taikant gydymą interferonu [38,39]. Darbe, vertinusiame piramidinio laido funkciją gydant interferonu, buvo rastas amplitudžių santykio padidėjimas gydymo eigoje, galimai dėl centrinių laidumo blokų atsistatymo, tačiau tyrimo apimtis buvo labai maža (15 pacientų), atsakai buvo registruoti tik nuo rankų ir tyrimas tęstas tik 6 mėnesius. Šiame tyrime mes pasirinkome didesnę imtį (45 pacientai), atsakus registravome nuo visų galūnių bei tyrimą tęsėme ilgiau.
Kartojant transkranijinę magnetinę stimuliaciją ir vertinant piramidinio laido funkcijos pokyčius dinamikoje, yra pastebėtas nemažas atsakų kintamumas, ypač vertinant SMP atsakų amplitudes. Sprendžiant šią problemą, buvo pasiūlyta trijų stimulų technika, kuri panaikina temporalinę dispersiją, sumažina iki minimumo atsakų amplitudžių kintamumą ir padaro tyrimą žymiai jautresnį [40]. Tačiau ši metodika yra skausminga. Kitas būdas, kuris yra siūlomas publikacijose, tai yra standartizuoti patį tyrimą, įvertinti parametrų kintamumą, tyrimą kartojant dinamikoje (test-retest) bei apskaičiuoti minimalią paklaidą (angliškai – Minimal Detectable Change, MDC) [41,42]. Šį metodą pasirinkome ir mes.
Šio tyrimo tikslas buvo ištirti centrinio motorinio neurono funkciją pacientams, sergantiems IS RR forma prieš pradedant LEM gydymą bei LEM gydymo eigoje, atsakus registruojant nuo visų keturių galūnių. Taip pat įvertinti neurofiziologinių parametrų pokyčius gydymo eigoje bei įvertinti tų pokyčių sąsajas su įvairiomis klinikinėmis charakteristikomis.
13
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurologijos klinikoje. Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE-2-34). Prieš tyrimą visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslais bei eiga ir pasirašė sutikimo formą.
11.1. Tyrimo objektas
Tyrime dalyvavo 40 sveikų kontrolinės grupės asmenų bei 45 pacientai, kuriems nustatyta IS diagnozė (patvirtinta McDonaldo kriterijais), recidyvuojanti – remituojanti ligos forma.
Pacientų įtraukimo kriterijai: 1. Amžius daugiau nei 18 metų
2. Gydytojų konsiliumo metu patvirtinta IS recidyvuojanti – remituojanti forma bei pradėtas ligos eigą modifikuojantis gydymas
3. Nenustatyta ar tyrimo metu nenustatoma piramidinės sistemos ar išplitusių periferinės nervų sistemos ligų
4. Neturi gretutinių susirgimų, kurių metu nerekomenduojama atlikti neuroelektrofiziologinių tyrimų – sergantys epilepsija, turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių, turėję galvos smegenų operaciją su paliktomis metalinėmis kabėmis.
5. Tyrimo metu gali bendradarbiauti, suprasti ir atlikti veiksmus, kurių prašo tyrėjas
Kontrolinės grupės įtraukimo kriterijai: 1. Amžius daugiau nei 18 metų
2. Nenustatyta ar tyrimo metu nenustatoma piramidinės sistemos ar išplitusių periferinės nervų sistemos ligų
3. Neturi gretutinių susirgimų, kurių metu nerekomenduojama atlikti neuroelektrofiziologinių tyrimų – sergantys epilepsija, turintys implantuotą elektrokardiostimuliatorių, turėję galvos smegenų operaciją su paliktomis metalinėmis kabėmis.
14 11.2. Tyrimo metodai
11.2.1. Klinikinis ištyrimas
Atlikta pacientų apklausa (amžius, ūgis), neurologinis ištyrimas, iš medicininės dokumentacijos surinktos klinikinės ligos charakteristikos. Vertinta:
Amžius, kuomet buvo diagnozuota IS.
Ligos trukmė metais nuo IS diagnozės patvirtinimo iki LEM gydymo pradžios. Paūmėjimų skaičius per paskutinius metus iki LEM gydymo pradžios.
Piramidės sistemos funkcija: pirmiausia neurologinio ištyrimo metu įvertinta visų galūnių raumenų jėga nuo 0 iki 5 balų pagal MRC skalę (angliškai – Medical Research Council Scale, 1995). 0 – visiškas judesio nebuvimas, 1 – minimalus raumenų susitraukimas, 2 – silpnas judesys, neįveikiantis gravitacijos jėgos, 3 – silpnas judesys, įveikiantis gravitacijos jėgą, 4 – aktyvus judesys su pasipriešinimu, 5 – normali jėga.
Vėliau įvertinta piramidinės sistemos funkcija balais nuo 0 iki 6 (iš EDSS skalės): 0 – piramidinės sistemos funkcija nesutrikusi;
1 – patologiniai refleksai nesukeliantys negalios (hiperrefleksija, nėra pilvo odos refleksų, Babinskio refleksas);
2 – minimali negalia: raumenų jėga 4 balai vienoje arba dviejose raumenų grupėse;
3 – lengva – vidutinio sunkumo paraparezė arba hemiparezė: raumenų jėga 4 balai ≥2 raumenų grupėse; arba/ir raumenų jėga 3 balai vienoje arba dviejose raumenų grupėse;
4 – žymi paraparezė ar hemiparezė: raumenų jėga 2 balai dviejose galūnėse arba monoplegija; 5 – paraplegija: raumenų jėga 0 – 1 balas visose raumenų grupėse, apatinėse galūnėse; ir/arba žymi tetraparezė (raumenų jėga ≤2 balai bent trijose galūnėse);
6 – tetraplegija: raumenų jėga 0-1b. visose rankų ir kojų raumenų grupėse. Negalia: vertinta pagal EDSS skalę balais nuo 1 iki 10.
15 11.2.2. Elektroneurografijos tyrimas ir transkranijinė magnetinė stimuliacija
Pirmiausia atliktas ENG tyrimas: tiriamas motorinių nervų laidumas. Tyrimas atliktas Nicolet Viking III aparatu. Tiriamasis guli ant nugaros, tiriamos vietos oda nuriebinama spiritu. Imami paviršiniai registruojamieji elektrodai, jie sutepami geliu, kad būtų geras kontaktas tarp elektrodo ir odos. Aktyvus elektrodas klijuojamas ant mažylio atitraukiamojo raumens (MAR), neaktyvus – ant sąnario tarp V piršto vidurinio ir distalinio pirštakaulių. Įžeminimo elektrodas taip pat sutepamas žele ir klijuojamas tarp registruojančio elektrodo bei stimuliavimo vietos. Naudojamas bipolinis stimuliatorius, kuriuo dirginamas alkūninis nervas ir registruojamas motorinis atsakas (M atsakas). Kompiuterio ekrane sudedami žymekliai ir įvertinami gauti duomenys – latencija (ms) ir amplitudė (mV). Pakeitus programą registruojama F banga, dedami žymekliai, įvertinama latencija.
Tada atliktas centrinio motorinio neurono tyrimas naudojant TMS. Tyrimo metu naudotas Magstim200 aparatas. Tiriami sukeltieji motoriniai potencialai (SMP), registruojami nuo MAR, naudojant paviršinius elektrodus. Priklijuotų elektrodų vieta nekeičiama. Tyrimo metu tiriamasis asmuo guli ant nugaros. Naudojama žiedo formos ritė. A‘ puse stimuliuojamas kairysis, o B‘ puse dešinysis smegenų pusrutuliai. Ritė laikoma virš rankų motorinės žievės zonos ant skalpo, optimaliausioje padėtyje, siekiant išgauti kuo didesnius SMP nuo priešingos pusės MAR. TMS metu tiriamasis atlieka minimalų valingą MAR sutraukimą – lengvai atitraukia V pirštą į šoną. Magnetinės stimuliacijos stiprumas, išreikštas didžiausios galimos stimuliacijos (2 Teslos) procentais, palaipsniui didinamas tol, kol SMP amplitudė nustoja didėti ir pasiekia maksimalų dydį. Registruojami 6 SMP. Kompiuterio ekrane sudedami žymekliai ir vertinami gauti duomenys – trumpiausia latencija (ms), didžiausia amplitudė (mV). Apskaičiuojami išvestiniai parametrai: centrinis motorinis laidumo laikas (CMLL) bei SMP ir M atsako amplitudžių procentinis santykis.
Tuomet ENG tyrimo metu tirtas motorinių nervų laidumas abiejose kojose. Pacientas guli ant nugaros, elektrodai sutepami geliu ir klijuojami ant odos. Aktyvus elektrodas klijuojamas ant priekinio blauzdos raumens, įžeminimo - tarp registruojančio elektrodo bei stimuliavimo vietos. Stimuliatoriumi dirginamas šeivinis nervas ties šeivikaulio galvute ir registruojamas motorinis atsakas (M atsakas). Kompiuterio ekrane sudedami žymekliai ir įvertinami gauti duomenys – latencija (ms) ir amplitudė (mV). Pakeitus programą registruojama F banga, dedami žymekliai, įvertinama latencija.
Tuomet atliktas centrinio motorinio neurono tyrimas, naudojant TMS. Tiriami sukeltieji motoriniai potencialai (SMP), registruojami nuo priekinio blauzdos raumens, naudojant paviršinius elektrodus. Priklijuotų elektrodų vieta nekeičiama. Tyrimo metu tiriamasis asmuo guli ant nugaros. Naudojama dviguba kūgio formos ritė, kuri laikoma virš viršugalvio. TMS metu tiriamasis atlieka minimalų raumens
16 sutraukimą. Magnetinės stimuliacijos stiprumas, išreikštas didžiausios galimos stimuliacijos (2 Teslos) procentais, palaipsniui didinamas tol, kol SMP amplitudė nustoja didėti ir pasiekia maksimalų dydį. Registruojami 6 SMP. Kompiuterio ekrane sudedami žymekliai ir vertinami gauti duomenys – trumpiausia latencija (ms), didžiausia amplitudė (mV). Apskaičiuojami išvestiniai parametrai: centrinis motorinis laidumo laikas (CMLL) bei SMP ir M atsako amplitudžių procentinis santykis.
11.2.3. Neurofiziologiniai parametrai
Šio tyrimo metu buvo apskaičiuoti ir vertinti šie parametrai:
1. Centrinio motorinio laidumo laikas (CMLL, ms) – tai impulso sklidimo laikas nuo pirminės motorinės žievės iki nugaros smegenų alfa motoneurono.
CMLL apskaičiuojamas, naudojant formulę: CMLL = SMP lat. – PMLL
PMLL = (F lat. + SMP lat. – 1)/2 (kur F lat. – F bangos latencija, o SMP lat. – SMP latencija) 2. Sukeltojo motorinio potencialo (SMP) bei motorinio potencialo (M) amplitudžių procentinis
santykis.
3. Patologinių parametrų skaičius – apskaičiuojamas kiekvienam pacientui iš 8 tirtų parametrų.
11.2.4. Tyrimo eiga
1. Ištirti sveiki kontrolinės grupės asmenys:
a. Surinkta demografinė informacija (lytis, amžius, ūgis).
b. Apskaičiuoti CMLL bei amplitudžių santykiai nuo visų galūnių. c. Apskaičiuotos rodiklių normos (vidurkiai ±2SN).
d. Apskaičiuota minimali paklaida (angliškai – Minimal Detectable Change, MDC), reiškianti galimą rodiklių kitimą tiriant tą patį asmenį kelis kartus, kuris nėra laikomas patologija.
2. Pacientams įvertintos ligos charakteristikos prieš pradedant LEM gydymą: a. Amžius, kuomet buvo diagnozuota IS.
b. Ligos trukmė metais nuo IS diagnozės patvirtinimo iki LEM gydymo pradžios. c. Paūmėjimų skaičius per paskutinius metus iki LEM gydymo pradžios.
17 e. Negalios įvertinimas balais nuo 1 iki 10.
3. Pacientams ištirtas centrinis motorinis laidumas prieš pradedant LEM gydymą:: a. Apskaičiuoti CMLL bei amplitudžių santykiai nuo visų galūnių.
b. Rezultatai palyginti su normomis.
c. Apskaičiuotas patologinių parametrų skaičius.
d. Apskaičiuotos parametrų koreliacijos su klinikinėmis ligos charakteristikomis (ligos trukme, piramidiniu balu, EDSS balu).
4. Pacientai ištirti po 1metų:
a. Įvertintos ligos charakteristikos (piramidinis balas, EDSS balas, paūmėjimų skaičius per metus). b. Apskaičiuoti CMLL bei amplitudžių santykiai nuo visų galūnių.
c. Rezultatai palyginti su buvusiais, atsižvelgiant į minimalią paklaidą (pokytis mažesnis, nei minimali paklaida nėra laikomas pokyčiu).
d. Pacientai suskirstyti į 3 grupes pagal neurofiziologinių parametrų pokyčius ir įvertinti neurofiziologinių parametrų skirtumai tarp grupių prieš gydymą bei 1 metai po gydymo:
1. A grupė – pacientai, kuriems nepakito nė vienas parametras.
2. B grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pablogėjimas.
3. C grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pagerėjimas, nesant nė vieno pablogėjusio parametro.
e. Įvertinti demografinių rodiklių bei klinikinių ligos charakteristikų skirtumai tarp pacientų grupių. 5. Pacientai ištirti po 2 metų:
a. Įvertintos ligos charakteristikos (piramidinis balas, EDSS balas, paūmėjimų skaičius per metus). b. Apskaičiuoti CMLL bei amplitudžių santykiai nuo visų galūnių.
c. Rezultatai palyginti su rezultatais, gautais prieš 2 metus, atsižvelgiant į minimalią paklaidą (pokytis mažesnis, nei minimali paklaida nėra laikomas pokyčiu).
d. Pacientai suskirstyti į 3 grupes pagal neurofiziologinių parametrų pokyčius ir įvertinti neurofiziologinių parametrų skirtumai tarp grupių prieš gydymą bei 2 metai po gydymo:
4. A1 grupė – pacientai, kuriems nepakito nė vienas parametras.
5. B1 grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pablogėjimas.
6. C1 grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pagerėjimas, nesant nė vieno pablogėjusio parametro.
18 11.2.5. Statistinė duomenų analizė
Duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 22.0 ir MS Excel 2013 programine įranga. Kiekybiniai duomenys pateikiami aritmetiniais vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais. Normalumo prielaidai tikrinti, kai n≥50 taikytas Kolmogorovo Smirnovo testas, kai n<50 Shapiro Wilk testas. Dviem priklausomoms imtims palyginti, kai duomenys tenkino normalumo prielaidą, taikytas porinis Stjudento t testas, skirtumų dydžiams su nustatytomis paklaidomis palyginti, taikytas Stjudento t testas vienai imčiai su vienpuse alternatyva. Priklausomoms imtims palyginti, kai duomenys kokybiniai, taikytas marginaliojo homogeniškumo testas, kai duomenys ranginiai – neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Rodiklio lyginimui nepriklausomose 3 ir daugiau tiriamųjų grupėse buvo naudotas Kruskal-Wallis, o nepriklausomose 2 tiriamųjų grupėse – Mann-Whitney kriterijus. Ryšiui tarp dviejų kiekybinių kintamųjų nustatyti, taikytas Spirmeno koreliacijos koeficientas, tarp kiekybinio ir kokybinio dydžio - eta (η 2 ) koreliacijos koeficientas. Reikšmingumo lygmuo α=0.05. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių statistiškai patikimas, kai p<0.05.
19
12. REZULTATAI
12.1. Tiriamųjų grupės ir tyrimo rezultatai prieš pradedant LEM gydymą
Ištirta 40 sveikų kontrolinės grupės asmenų ir 45 pacientai, sergantys IS RR. Tiriamųjų demografinės ir klinikinės charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
Prieš pradedant LEM gydymą, buvo įvertintos pacientų klinikinės ligos charakteristikos: amžius, kuomet buvo nustatyta IS, ligos trukmė iki LEM gydymo pradžios, paūmėjimų skaičius per paskutinius metus, piramidinės sistemos funkcija bei EDSS balas. Gauti duomenys pateikti 1 lentelėje. Pacientams buvo paskirtas šis LEM gydymas: 18 (40 proc.) pacientų buvo paskirtas teriflunomidas, 12 (26.7 proc.) – interferonas beta 1a, 10 (22.2 proc.) – glatiramero acetatas, 3 (6.7 proc.) – peginterferonas, 1 (2.2 proc.) – dimetilfumaratas ir 1 (2.2 proc.) – kladribinas.
1 lentelė. Pacientų bei kontrolinės grupės demografinės ir klinikinės ligos charakteristikos Demografinės ir klinikinės
tiriamųjų charakteristikos
Pacientai, n=45 Kontrolinė grupė, n=40 p Lytis Vyrai, n (proc.) Moterys, n (proc.) 16 (35.6) 29 (64.4) 11 (27.5) 29 (72.5) 0.489* Amžius, vidurkis (SN) 39.42 (12.56) 33.4 (12.4) 0.03** Ūgis, vidurkis (SN) 174.16 (9.95) 174 (8.6) 0.949**
Amžius, kuomet buvo diagnozuota IS (metais)
36.69 (11.73)
Ligos trukmė (metais) 2.97 (4.08) Paūmėjimų skaičius per
paskutinius metus iki gydymo
1.13 (0.55)
Piramidinės sistemos funkcija (balais)
1.4 (0.65)
EDSS (balais) 2.06 (0.94)
20 Pacientams prieš pradedant LEM gydymą buvo ištirta centrinio motoneurono funkcija, vertintas CMLL bei atsakų amplitudžių santykis, atsakus registruojant nuo rankų ir kojų raumenų. Rezultatai pateikti 2 lentelėje. Tiek rankų, tiek kojų CMLL buvo statistiškai reikšmingai pailgėjęs, lyginant su kontroline grupe (p<0.001). Pacientų visų galūnių amplitudžių santykis buvo statistiškai reikšmingai sumažėjęs, lyginant su kontroline grupe (p<0.001). 15 (33.3 proc.) pacientų neturėjo nė vieno patologinio rodiklio, 6 (13.3 proc.) – visi rodikliai buvo patologiniai.
2 lentelė. Tiriamųjų neurofiziologiniai rodikliai Kontrolės Normos ribos (±2SN) Pacientai Vidurkis (SN) Vidurkis (SN) Rankų CMLL (ms) 5.62 (0.53) ≤6.69 7.24 (2.33)* Kojų CMLL (ms) 10.47 (1.35) ≤13.16 15.29 (7.14)*
Rankų amplitudžių santykis (proc.) 60.15 (11.03) ≥38.09 49.57 (16.52)* Kojų amplitudžių santykis (proc.) 61.26 (13.97) ≥33.33 45.19 (20.4)*
Patologinių parametrų skaičius - - 3 (2.93)
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas *p<0.001, Stjudento t testas
Buvo vertintas kiekvieno paciento patologiškiausias CMLL, patologiškiausias amplitudžių santykis bei patologinių rodiklių skaičius ir ieškota koreliacijų su klinikinėmis ligos charakteristikomis, kurios pateiktos 3 lentelėje.
21 3 lentelė. Pacientų neurofiziologinių parametrų koreliacijos su klinikinėmis ligos charakteristikomis
Ligos trukmė Piramidinės sistemos balas EDSS Spearman‘s r p Spearman‘s r p Spearman‘s r p Patologiškiausia (didžiausia) CMLL reikšmė 0.131 0.393 0.337 0.024 0.344 0.021 Patologiškiausia (mažiausia) ampl. santykio reikšmė -0.32 0.032 -0.382 0.01 -0.438 0.002 Patologinių rodiklių skaičius 0.203 0.181 0.386 0.009 0.485 0.001
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas
12.2. Tyrimo rezultatai po 1 ir 2 metų nuo LEM gydymo pradžios
Pacientams įvertintos klinikinės ligos charakteristikos (paūmėjimų skaičius per metus, piramidinės funkcijos balas, EDSS balas) LEM gydymo eigoje po 1 ir po 2 metų. Visų rodiklių pokytis yra statistiškai reikšmingas, lyginant su prieš gydymą buvusiais radiniais (p<0.05). Rezultatai pateikti 4 lentelėje.
22 4 lentelė. Pacientų klinikinės ligos charakteristikos prieš LEM gydymą ir 1 bei 2 metai nuo LEM
gydymo pradžios
Prieš LEM gydymą 1m. po LEM gydymo pradžios 2m. po LEM gydymo pradžios Vidurkis (SN) Ribos (min – max) Vidurkis (SN) Ribos (min – max) Vidurkis (SN) Ribos (min – max) Paūmėjimų
skaičius per metus
1.13 (0.55) 0 – 3 0.25* (0.49) 0 – 2 0.3* (0.47) 0 – 1 Piramidinės sistemos funkcija (balais) 1.4 (0.65) 1 – 3 1.53** (0.72) 1 – 3 1.5** (0.69) 1 – 3 EDSS (balais) 2.06 (0.94) 1 – 5 2.31*** (1.5) 1 – 5 2.43*** (1.14) 1 – 5
LEM – ligos eigą modifikuojantis
*Stjudento t testas, p<0.05, **marginaliojo homogeniškumo testas, p<0.05, ***Vilkoksono kriterijus, p<0.05
Pacientams buvo pakartotinai ištirta centrinio motoneurono funkcija LEM gydymo eigoje po 1 ir 2 metų nuo gydymo pradžios. Gauti rezultatai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Pacientų neurofiziologiniai parametrai prieš LEM gydymą ir 1 bei 2 metai nuo LEM gydymo pradžios Prieš LEM gydymą 1m. po LEM gydymo pradžios 2m. po LEM gydymo pradžios Vidurkis (SN) Vidurkis (SN) Vidurkis (SN)
Rankų CMLL (ms) 7.24 (2.33) 7.47 (2.47) 7.5 (3)
Kojų CMLL (ms) 15.29 (7.14) 16.35 (7.84) 16.78 (9)
Rankų ampl. santykis (proc.) 49.57 (16.52) 48.16 (15.8) 48.38 (16.54) Kojų ampl. santykis (proc.) 45.19 (20.4) 45.43 (20.73) 47.58(20.16) CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas, LEM – ligos eigą modifikuojantis
23 12.3. Neurofiziologinių parametrų pokyčiai LEM gydymo eigoje
Prieš vertinant neurofiziologinių parametrų pokyčius LEM gydymo eigoje, buvo apskaičiuota minimali paklaida (angliškai – Minimal Detectable Change, MDC) - galimas rodiklių kitimas, atliekant tyrimą kelis kartus tam pačiam žmogui, kuris nėra laikomas patologiniu pokyčiu.
30 iš 40 kontrolinės grupės asmenų neurofiziologinis tyrimas buvo atliktas 3 kartus, tyrimą kartojant kas 2 - 3 savaites. Apskaičiuotos minimalios paklaidos kiekvienam rodikliui pateikiamos 6 lentelėje.
6 lentelė. Neurofiziologinių parametrų minimali paklaida Minimali paklaida
Rankų CMLL (ms) 0.3
Kojų CMLL (ms) 1.5
Rankų ampl. santykis (proc.) 8.6
Kojų ampl. santykis (proc.) 10.3
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas
Ištyrus 40 pacientų po metų nuo gydymo pradžios, 7 (17.5 proc.) iš jų nebuvo rasta jokių neurofiziologinių pokyčių, 9 (22.5 proc.) – rastas bent vienas pagerėjęs parametras, 24 (60 proc.) – rasti pablogėjimai. Vertinant pagerėjusius parametrus, 55.6 proc. iš jų buvo CMLL sutrumpėjimas, 44.4 proc. - CMLL sutrumpėjimas bei amplitudžių santykio padidėjimas. Analizuojant pablogėjusius parametrus, 62.5 proc. pacientų buvo rastas CMLL pailgėjimas, 8.3proc. - amplitudžių santykio sumažėjimas, 29.2 proc. - abu pakitimai.
Pagal neurofiziologinių parametrų pokyčius pacientai suskirstyti į 3 grupes: A grupė – pacientai, kuriems nepakito nė vienas parametras.
B grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pablogėjimas.
C grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pagerėjimas, nesant nė vieno pablogėjusio parametro.
Pacientų grupės statistiškai patikimai skyrėsi tarpusavyje tiek prieš gydymą, tiek po 1 metų nuo LEM gydymo pradžios (p<0.05). Rankų ir kojų CMLL bei rankų amplitudžių santykiai tiek prieš LEM gydymą, tiek 1 metai nuo gydymo pradžios reikšmingai skyrėsi tarp B grupės bei A ir C grupių (p<0.05). Rankų ir kojų CMLL bei rankų amplitudžių santykiai nesiskyrė tarp A ir C grupių nei prieš LEM gydymą,
24 nei po 1 metų nuo gydymo pradžios (p>0.05). Prieš pradedant LEM gydymą stebėtas kojų amplitudžių santykio skirtumas tarp A ir B grupių (p>0.05). Po metų nuo LEM gydymo pradžios kojų amplitudžių santykiai reikšmingai skyrėsi tarp B grupės bei A ir C grupių (p<0.05), tačiau nesiskyrė tarp A ir C grupių (p>0.05).
Reikšmingiausiai pakito CMLL rodikliai B pacientų grupėje (p<0.05), A pacientų grupėje statistiškai reikšmingų pokyčių nestebėta. Neurofiziologinių parametrų pokyčiai grupėse pateikti 7 lentelėje bei 1 – 4 paveiksluose.
7 lentelė. Neurofiziologinių parametrų pokyčiai grupėse po 1 metų nuo LEM gydymo pradžios
A gr. (p*) B gr. (p*) C gr. (p*) KR.CMLL 0.772 0.048 0.026 DR.CMLL 0.474 0.001 0.002 KK.CMLL 0.142 0.022 0.531 DK.CMLL 0.814 0.016 0.819 KR.Ampl 0.206 0.513 0.604 DR.Ampl 0.134 0.009 0.521 KK.Ampl 0.054 0.148 0.115 DK.Ampl 0.052 0.123 0.026
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas, LEM – ligos eigą modifikuojantis, KR – kairė ranka, DR – dešinė ranka, KK – kairė koja, DK – dešinė koja
25 1 pav. Rankų CMLL prieš LEM gydymą ir 1m. nuo gydymo pradžios
CMLL – centrinis motorinis laidumo laikas, LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas, KR – kairė ranka, DR – dešinė ranka,
2 pav. Kojų CMLL prieš LEM gydymą ir 1m. nuo gydymo pradžios
CMLL – centrinis motorinis laidumo laikas, LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas, KK – kairė koja, DK – dešinė koja,
26 3 pav. Rankų amplitudžių santykiai prieš LEM gydymą ir 1m. nuo gydymo pradžios
LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas, KR – kairė ranka, DR – dešinė ranka
4 pav. Kojų amplitudžių santykiai prieš LEM gydymą ir 1m. nuo gydymo pradžios LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas, KK – kairė koja, DK – dešinė koja
27 Vertinant demografinius rodiklius bei klinikines ligos charakteristikas skirtingose pacientų grupėse, sudarytose pagal neurofiziologinių parametrų pokyčius po 1 metų LEM gydymo, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta (p>0.05) (8 lentelė).
8 lentelė. Demografinių rodiklių ir klinikinių ligos charakteristikų pasiskirstymas grupėse
Vidurkis (SN) Min - max p*
Amžius pradedant gydymą (m.)
Grupė A 36.86 (11.13) 21 – 52 0.339
Grupė B 42.63 (13.93) 18 – 62 Grupė C 36.22 (10.1) 25 – 58 Amžius ligos pradžioje
(m.)
Grupė A 35.86 (10.11) 21 – 50 0.578
Grupė B 39.25 (13.14) 18 – 60 Grupė C 35.22 (8.98) 25 – 54
Ligos trukmė (m.) Grupė A 1.31 (1.75) 0.08 – 5 0.429
Grupė B 3.53 (4.32) 0.08 – 12 Grupė C 1.32 (1.3) 0.17 – 4 Piramidinės sistemos
funkcija prieš gydymą (balais)
Grupė A 1 (0) 1 – 1 0.174
Grupė B 1.5 (0.72) 1 – 3
Grupė C 1.44 (0.73) 1 – 3 EDSS prieš gydymą
(balais)
Grupė A 1.5 (0.29) 1 – 2 0.177
Grupė B 2.23 (1.05) 1 – 5 Grupė C 2.11 (1.02) 1 – 3.5 Paūmėjimų skaičius per
1m iki gydymo
Grupė A 1.29 (0.49) 1 – 2 0.078
Grupė B 0.96 (0.46) 0 – 2 Grupė C 1.44 (0.73) 1 – 3 Paūmėjimų skaičius per
1m nuo gydymo pradžios Grupė A 0.14 (0.38) 0 – 1 0.450 Grupė B 0.33 (0.57) 0 – 2 Grupė C 0.11 (0.33) 0 – 1 * Kruskal-Wallis kriterijus
Ištyrus 20 pacientų po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios, lyginant su ištyrimu prieš gydymą, 2 (10 proc.) iš jų nebuvo rasta jokių neurofiziologinių pokyčių, 6 (30 proc.) – rastas bent vienas pagerėjęs parametras, 12 (60 proc.) – rasti pablogėjimai. Vertinant pagerėjusius parametrus, 33.3 proc. iš jų buvo
28 CMLL sutrumpėjimas, 16.7 proc. – amplitudžių santykio padidėjimas, 50 proc. - abu pakitimai. Analizuojant pablogėjusius parametrus, 16.7 proc. pacientų buvo rastas CMLL pailgėjimas, 16.7 proc. - amplitudžių santykio sumažėjimas, 66.6 proc. - abu pakitimai.
Pagal neurofiziologinių parametrų pokyčius pacientai suskirstyti į 3 grupes: A1 grupė – pacientai, kuriems nepakito nė vienas parametras.
B1 grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pablogėjimas.
C1 grupė – pacientai, kuriems stebėtas nors vieno parametro pagerėjimas, nesant nė vieno pablogėjusio parametro.
Kadangi stebėtas statistiškai reikšmingas tik kelių neurofiziologinių parametrų pokytis tik B pacientų grupėje (9 lentelė), o A ir C pacientų grupės tarpusavyje nesiskyrė, dėl per mažos imties tolimesnė statistinė analizė neatlikta.
9 lentelė. Neurofiziologinių parametrų pokyčiai grupėse po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios
A1 gr. (p*) B1 gr. (p*) C1 gr. (p*) KR.CMLL 0.156 0.136 0.103 DR.CMLL 0.156 0.254 0.179 KK.CMLL 0.144 0.015 0.516 DK.CMLL 0.058 0.061 0.375 KR.Ampl 0.205 0.001 0.100 DR.Ampl 0.205 0.002 0.527 KK.Ampl 1.000 0.150 0.158 DK.Ampl 0.058 0.186 0.628
CMLL – centrinio motorinio laidumo laikas, LEM – ligos eigą modifikuojantis, KR – kairė ranka, DR – dešinė ranka, KK – kairė koja, DK – dešinė koja
29
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Ištyrėme 40 sveikų kontrolinės grupės asmenų ir nustatėme keturių neurofiziologinių rodiklių normos ribas (vidurkis ±2SN), kurias naudojome vertindami pacientų neurofiziologinius parametrus.
Remdamiesi ankstesnėmis publikacijomis, pakartotinai tirdami kontrolinės grupės asmenis įvertinome neurofiziologinių parametrų kintamumą bei nustatėme minimalią paklaidą (angliškai – Minimal Detectable Change, MDC) [43]. Dinamikoje tirtų pacientų parametrai buvo laikomi pakitę tik tais atvejais, kuomet minimali paklaida buvo viršyta.
Prieš gydymą buvo ištirti 45 pacientai, sergantys RR eigos IS. Visi pacientai buvo tirti ligos remisijoje, praėjus ne mažiau kaip 3 mėn. nuo ligos paūmėjimo, iš karto po konsiliumo, kurio metu buvo pradėtas LEM gydymas. Pacientų grupė, atsižvelgiant į demografinius rodiklius, atitiko sergančiųjų populiaciją [30,38,44,45]. Didžioji dalis pacientų turėjo bent vieną ligos paūmėjimą per paskutinius metus, 7 (15.6 proc.) pacientai turėjo 2 paūmėjimus, 1 (2.2 proc.) pacientas turėjo 3 paūmėjimus ir tik 3 (6.7 proc.) pacientai per paskutinius metus neturėjo nė vieno klinikinio paūmėjimo. Vertinant pagal Kurtzkės išplėstinę negalios vertinimo skalę (angl. Expanded Disability Status Scale, EDSS), pacientų negalia svyravo nuo 1 iki 5 balų. Visiems pacientams buvo rastas bent 1 piramidinės sistemos funkcijos sutrikimo balas.
Vertinant pacientų neurofiziologinius rodiklius, stebėtas statistiškai reikšmingas visų galūnių CMLL pailgėjimas bei amplitudžių santykių sumažėjimas lyginant su kontroline grupe. Tai atitinka anksčiau publikuotus duomenis [29,30].
Kaip ir ankstesnėse publikacijose, šio tyrimo metu nustatėme statistiškai reikšmingas vidutinio stiprumo sąsajas tarp mielino funkcijos sutrikimo (CMLL prailgėjimo) bei piramidinės sistemos ir EDSS balų [46]. Taip pat radome atvirkštines koreliacijas tarp visų galūnių amplitudžių santykio, kurį gali lemti laidumo sutrikimas tiek dėl centrinio laidumo bloko, tiek dėl aksono degeneracijos, bei piramidinės sistemos ir EDSS balų, kaip ir aprašyta literatūroje [30,40]. Ligos trukmė statistiškai reikšmingai koreliuoja tik su amplitudžių santykio rodikliu, galimai dėl prasidedančios aksono degeneracijos, esant ilgesnei ligos trukmei [40].
Vertinant pacientų klinikines ligos charakteristikas po metų nuo gydymo pradžios rasti statistiškai reikšmingi EDSS pokyčiai – net 27.5 proc. pakartotinai ištirtų pacientų EDSS balas padidėjo, tik 7.5 proc. - sumažėjo, o likusiems nepakito. Pakartojus tyrimą dar po metų, EDSS pokyčiai jau nebuvo statistiškai reikšmingi (6 (30 proc.) pacientams padidėjo EDSS balas, 1 (5 proc.) – sumažėjo). Vertinant pacientų EDSS balo vidurkius dinamikoje, stebimas negalios progresavimo lėtėjimas (2.06 → 2.31→ 2.43), tačiau reikia atsižvelgti ir į tai, kad po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios spėjome ištirti tik pusę imties (20 pacientų).
30 Vertindami piramidinį balą, stebėjome panašius pokyčius – po 1 metų nuo LEM gydymo pradžios taip pat stebėti statistiškai reikšmingi piramidinio balo pokyčiai – 12.5 proc. pacientų balas padidėjo, tačiau nė vienam balas nesumažėjo. Po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios pokytis jau nebuvo reikšmingas. Taip pat stebėtas piramidinio balo progresavimo lėtėjimas, lyginant vidurkius dinamikoje (1.4 → 1.53 → 1.5). Vertinant paūmėjimų dažnį per metus nuo gydymo pradžios, paūmėjimų statistiškai reikšmingai sumažėjo lyginant su metais iki gydymo pradžios (p<0.001), ko ir buvo tikėtasi remiantis literatūra [47–51]. Per antruosius metus nuo LEM gydymo pradžios paūmėjimų dažnio sumažėjimas jau nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0.05). Gauti rezultatai patvirtina literatūroje esančius duomenis, jog LEM gydymas stabdo ligos bei negalios progresavimą bei mažina paūmėjimų dažnį [49,52–54].
Vertinant neurofiziologinius pacientų parametrus po metų nuo gydymo pradžios, dėl temporalinės dispersijos bei kitų priežasčių sąlygoto parametrų kintamumo, pokyčiams vertinti naudojome apskaičiuotą minimalią paklaidą. Buvo individualiai vertinami kiekvieno paciento pokyčiai. Tik 17.5 proc. pacientų nebuvo rasta jokių pakitimų, 60 proc. pacientų turėjo bent vieną pablogėjusį neurofiziologinį parametrą (62.5 proc. iš jų buvo rastas CMLL pailgėjimas, 8.3 proc. - amplitudžių santykio sumažėjimas, 29.2 proc. - abu pakitimai), 22.5 proc. pacientų buvo rastas bent vienas pagerėjęs parametras (55.6 proc. iš jų buvo CMLL sutrumpėjimas, 44.4 proc. - CMLL sutrumpėjimas bei amplitudžių santykio padidėjimas). Amplitudžių santykių padidėjimą galima paaiškinti vis dar vykstančiu centrinių laidumo blokų atsistatymu, tebesitęsiančiu po paskutinio ligos paūmėjimo. Klinikinis pagerėjimas paprastai stebimas po kelių savaičių, tačiau neurofiziologinių rodiklių atsistatymas tęsiasi gerokai ilgiau, trunka mėnesiais, kai kuriais atvejais iki metų [55]. Tokius rezultatus galima rasti ir kituose tyrimuose, sekant piramidinio laido funkciją dinamikoje: IS paūmėjimą gydant metilprednizolonu, per 3 mėnesius nebuvo rasta statistiškai reikšmingų neurofiziologinių pokyčių, o tiriant IS pacientus po paūmėjimo bei po 6 mėnesių gydymo interferonu, jau stebimas SMP amplitudžių didėjimas rankose [38,39]. Amplitudžių santykio sumažėjimas gali rodyti tiek atsirandančius centrinius laidumo blokus (ligos paūmėjimą), tiek progresuojančią aksono degeneraciją (labiau būdinga progresuojančioms IS ligos eigoms arba esant ilgai ligos trukmei, nors literatūroje yra aprašoma ir jau ligos pradžioje besivystančios dalinės aksono degeneracijos požymiai esant RR ligos formai [56]. Centrinio motorinio laidumo laiko pagerėjimą galima aiškinti tuo, jog mielino destrukcija nėra nenutrūkstamas procesas, tai – sąveika tarp destrukcinių bei atkuriančių mechanizmų, kurių metu vyksta remielinizacija [57]. CMLL prailgėjimas rodo neigiamą ligos dinamiką, blogėjančią mielino funkciją.
Šio tyrimo metu, pagal tai, ar pacientai turėjo pablogėjusių, pagerėjusių ar nepakitusių rodiklių, juos sugrupavome. Pacientų, turėjusių bent vieną pablogėjusį rodiklį, neurofiziologiniai parametrai reikšmingai skyrėsi nuo pacientų, kurių rodikliai nepakito arba pagerėjo. Taip pat radome, jog pacientų,
31 turėjusių bent vieną pablogėjusį rodiklį, neurozifiologiniai parametrai jau prieš gydymą statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo pacientų, kurie po pirmų LEM gydymo metų neturėjo nė vieno pablogėjusio rodiklio. Vertindami demografinius duomenis bei klinikines ligos charakteristikas, neradome reikšmingų skirtumų tarp pacientų grupių. Vienintelis rastas skirtumas – paūmėjimų dažnis per pirmuosius gydymo metus, tačiau skirtumas neviršijo statistinio reikšmingumo ribos (p=0.078). Tai galima paaiškinti per trumpa neurofiziologinių parametrų dinamikos stebėjimo trukme, per mažais skirtumais tarp grupių. Todėl nusprendėme tyrimą pratęsti, pacientų ištyrimą kartodami dinamikoje dar po 1 metų.
Po 2 metų spėjome ištirti tik pusę pacientų (20). Vertinant neurofiziologinių parametrų pokyčius po 2 metų nuo LEM gydymo pradžios ir lyginant su buvusiais prieš gydymą, tik 2 (10 proc.) pacientams nebuvo rasta jokių neurofiziologinių pokyčių, 6 (30 proc.) – rastas bent vienas pagerėjęs parametras (iš kurių 33.3 proc. buvo CMLL sutrumpėjimas, 16.7 proc. – amplitudžių santykio padidėjimas, 50 proc. - abu pakitimai), 12 (60 proc.) – rasti pablogėjimai. Iš jų - 16.7 proc. pacientų buvo rastas CMLL pailgėjimas, 16.7 proc. - amplitudžių santykio sumažėjimas, 66.6 proc. - abu pakitimai. Tačiau dėl mažos pacientų imties po 2 metų nuo gydymo pradžios, reikšmingų skirtumų tarp pacientų, turėjusių bent vieną pablogėjusį rodiklį, ir pacientų, neturėjusių pablogėjusių rodiklių, neradome, todėl statistinės analizės toliau netęsėme.
32
14. IŠVADOS
1. Prieš pradedant ligos eigą modifikuojantį gydymą buvo nustatytas rankų ir kojų centrinio motorinio laidumo laiko prailgėjimas bei amplitudžių santykio sumažėjimas lyginant su kontroline grupe. Trečdalis pacientų neturėjo nė vieno patologinio rodiklio.
2. Rastas atvirkštinis ryšys tarp ligos trukmės bei amplitudžių santykio. Centrinis motorinis laidumo laikas bei patologinių rodiklių skaičius yra tiesiogiai susijęs su piramidinės sistemos bei EDSS balais. Rastas atvirkštinis ryšys tarp amplitudžių santykio bei piramidinės sistemos bei EDSS balų. 3. Ligos paūmėjimų dažnis labiau sumažėjo per pirmus ligos eigą modifikuojančio gydymo metus negu
per antrus. EDSS ir piramidinio balo progresavimo sulėtėjimas didesnis per antrus gydymo metus negu per pirmus.
4. Daugiau nei pusei pacientų pablogėjo neurofiziologiniai parametrai per abu ligos eigą modifikuojančio gydymo metus, per pirmus metus didesnei daliai pacientų tik prailgėjo centrinis motorinis laidumo laikas, per antrus metus – pablogėjo abu parametrai. Per antrus gydymo metus daugiau pacientų pagerėjo neurofiziologiniai parametrai negu per pirmus metus. Pusei pacientų pagerėjo abu parametrai. Tarp neurofiziologinių parametrų pokyčių bei demografinių rodiklių ir klinikinių ligos charakteristikų reikšmingų sąsajų nestebėta.
33
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Baecher-Allan C, Kaskow BJ, Weiner HL. Multiple Sclerosis: Mechanisms and Immunotherapy. Neuron. 2018;97(4):742–68.
2. Ramagopalan S V., Sadovnick AD. Epidemiology of Multiple Sclerosis. Vol. 29, Neurologic Clinics. 2011. p. 207–17.
3. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-Invasive Magnetic Stimulation of Human Motor Cortex. Vol. 325, The Lancet. 1985. p. 1106–7.
4. Simpson M, Macdonell R. The use of transcranial magnetic stimulation in diagnosis,
prognostication and treatment evaluation in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2015;4(5):430–6.
5. Garg N, Smith TW. An update on immunopathogenesis, diagnosis, and treatment of multiple sclerosis. Brain and Behavior. 2015 Sep 1;5(9).
6. Koch-Henriksen N, Sørensen PS. The changing demographic pattern of multiple sclerosis epidemiology. The Lancet Neurology. 2010;9(5):520–32.
7. Goodin DS. The epidemiology of multiple sclerosis. insights to disease pathogenesis. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier B.V.; 2014. p. 231–66.
8. Patsopoulos NA, Baranzini SE, Santaniello A, Shoostari P, Cotsapas C, Wong G, et al. Multiple sclerosis genomic map implicates peripheral immune cells and microglia in susceptibility. Science. 2019;365(6460).
9. Baranzini SE, Oksenberg JR. The Genetics of Multiple Sclerosis: From 0 to 200 in 50 Years. Trends in Genetics. 2017;33(12):960–70.
10. Langer-Gould A, Lucas R, Xiang AH, Chen LH, Wu J, Gonzalez E, et al. MS sunshine study: Sun exposure but not vitamin D is associated with multiple sclerosis risk in blacks and hispanics. Nutrients. 2018;10(3).
11. Esposito S, Bonavita S, Sparaco M, Gallo A, Tedeschi G. The role of diet in multiple sclerosis: A review. Vol. 21, Nutritional Neuroscience. Taylor and Francis Ltd.; 2018. p. 377–90.
12. Popescu BFG, Pirko I, Lucchinetti CF. Pathology of multiple sclerosis: Where do we stand? CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology. 2013;19(4):901–21.
13. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Medical progress: Multiple sclerosis - The plaque and its pathogenesis. Vol. 354, New England Journal of Medicine. 2006.
34 2010;6(8):438–44.
15. Popescu BFG, Lucchinetti CF. Pathology of Demyelinating Diseases. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 2012 Feb 28;7(1):185–217.
16. Richards RG, Sampson FC, Beard SM, Tappenden P. A review of the natural history and epidemiology of multiple sclerosis: Implications for resource allocation and health economic models. Health Technology Assessment. 2002;6(10).
17. Achiron A, Barak Y. Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2003;74(4):443–6.
18. DeLuca GC, Yates RL, Beale H, Morrow SA. Cognitive impairment in multiple sclerosis: Clinical, radiologic and pathologic insights. Brain Pathology. 2015 Jan 1;25(1):79–98.
19. Servillo G, Renard D, Taieb G, Labauge P, Bastide S, Zorzon M, et al. Bedside Tested Ocular Motor Disorders in Multiple Sclerosis Patients. Multiple Sclerosis International. 2014;2014:1–4. 20. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR, Sørensen PS, Thompson AJ, et al. Defining the
clinical course of multiple sclerosis: The 2013 revisions. Vol. 83, Neurology. 2014.
21. Weinshenker BG. Natural history of multiple sclerosis. In: Annals of Neurology. John Wiley & Sons, Ltd; 1994. p. S6–11.
22. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Vol. 17, The Lancet Neurology. 2018. 23. Filippi M, Rocca MA. MR imaging of multiple sclerosis. Vol. 259, Radiology. 2011. p. 659–81. 24. Cortese R, Collorone S, Ciccarelli O, Toosy AT. Advances in brain imaging in multiple sclerosis.
Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2019 Jun 1;12.
25. Klein A, Selter RC, Hapfelmeier A, Berthele A, Müller-Myhsok B, Pongratz V, et al. CSF
parameters associated with early MRI activity in patients with MS. Neurology: Neuroimmunology and NeuroInflammation. 2019;6(4):573.
26. Chen R, Cros D, Curra A, Di Lazzaro V, Lefaucheur JP, Magistris MR, et al. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology. 2008;119(3):504–32.
27. Nyffeler T, Müri R. Comment on: Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research, by Rossi et al. (2009). Clinical Neurophysiology. 2010;121(6):980.
28. Jones SM, Streletz LJ, Raab VE, Knobler RL, Lublin FD. Lower Extremity Motor Evoked Potentials in Multiple Sclerosis. Archives of Neurology. 1991;48(9):944–8.
35 29. Kale N, Agaoglu J, Onder G, Tanik O. Correlation between disability and transcranial magnetic
stimulation abnormalities in patients with multiple sclerosis. Journal of Clinical Neuroscience. 2009;16(11):1439–42.
30. Humm AM, Magistris MR, Truffert A, Hess CW, Rösler KM. Central motor conduction differs between acute relapsing-remitting and chronic progressive multiple sclerosis. Clinical
Neurophysiology. 2003;114(11):2196–203.
31. Kurtzke JF. Neurologic Impairment in Multiple Sclerosis and the Disability Status Scale. Acta Neurologica Scandinavica. 1970;46(4–5):493–512.
32. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11):1444–52.
33. Galea I, Ward-Abel N, Heesen C. Relapse in multiple sclerosis. BMJ (Online). 2015;350. 34. Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D, et al.
ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2018 Feb 1;24(2):96–120.
35. Rae-Grant A, Day GS, Marrie RA, Rabinstein A, Cree BAC, Gronseth GS, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
Neurology. 2018;90(17):777–88.
36. Bejarano B, Bianco M, Gonzalez-Moron D, Sepulcre J, Goñi J, Arcocha J, et al. Computational classifiers for predicting the short-term course of Multiple sclerosis. BMC Neurology. 2011 Jun 7;11.
37. Schlaeger R, Schindler C, Grize L, Dellas S, Radue EW, Kappos L, et al. Combined visual and motor evoked potentials predict multiple sclerosis disability after 20 years. Multiple Sclerosis. 2014 Sep 26;20(10):1348–54.
38. Humm AM, Z’Graggen WJ, Bühler R, Magistris MR, Rösler KM. Quantification of central motor conduction deficits in multiple sclerosis patients before and after treatment of acute exacerbation by methylprednisolone. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2006;77(3):345–50. 39. Feuillet L, Pelletier J, Suchet L, Rico A, Cherif AA, Pouget J, et al. Prospective clinical and
electrophysiological follow-up on a multiple sclerosis population treated with interferon beta-1a: A pilot study. Multiple Sclerosis. 2007 Apr;13(3):348–56.
40. Bühler R, Magistris MR, Truffert A, Hess CW, Rösler KM. The triple stimulation technique to study central motor conduction to the lower limbs. Clinical Neurophysiology. 2001;112(5):938–49. 41. Schambra HM, Ogden RT, Martínez-Hernández IE, Lin X, Chang YB, Rahman A, et al. The
36 reliability of repeated TMS measures in older adults and in patients with subacute and chronic stroke. Frontiers in Cellular Neuroscience. 2015 Sep 1;9(september).
42. Bastani A, Jaberzadeh S. A Higher Number of TMS-Elicited MEP from a Combined Hotspot Improves Intra- and Inter-Session Reliability of the Upper Limb Muscles in Healthy Individuals. Sirigu A, editor. PLoS ONE. 2012 Oct 15;7(10):e47582.
43. Groppa S, Oliviero A, Eisen A, Quartarone A, Cohen LG, Mall V, et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee. Vol. 123, Clinical Neurophysiology. Elsevier; 2012. p. 858–82.
44. Ramagopalan S V., Byrnes JK, Orton SM, Dyment DA, Guimond C, Yee IM, et al. Sex ratio of multiple sclerosis and clinical phenotype. European Journal of Neurology. 2010 Apr;17(4):634–7. 45. Yoshimura S. Epidemiology of multiple sclerosis. Nihon rinsho Japanese journal of clinical
medicine. 2015;73:124–9.
46. Vucic S, Burke T, Lenton K, Ramanathan S, Gomes L, Yannikas C, et al. Cortical dysfunction underlies disability in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2012;18(4):425–32.
47. Derwenskus J. Current disease-modifying treatment of multiple sclerosis. Mount Sinai Journal of Medicine. 2011 Mar;78(2):161–75.
48. Khan O, Rieckmann P, Boyko A, Selmaj K, Zivadinov R. Three times weekly glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis. Annals of Neurology. 2013 Jun;73(6):705–13.
49. O’Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C, Comi G, Kappos L, Olsson TP, et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 2011 Oct 6;365(14):1293–303.
50. Freedman MS. Teriflunomide in relapsing multiple sclerosis: Therapeutic utility. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2013;4(5):192–205.
51. Gold R, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Giovannoni G, Selmaj K, et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 2012 Sep 20;367(12):1098–107.
52. Confavreux C, O’Connor P, Comi G, Freedman MS, Miller AE, Olsson TP, et al. Oral
teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): A randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet Neurology. 2014;13(3):247–56.
53. Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, Hutchinson M, Havrdova E, Kita M, et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis. New England Journal of Medicine. 2012 Sep 20;367(12):1087–97.
37 54. Bermel RA, Weinstock-Guttman B, Bourdette D, Foulds P, You X, Rudick RA. Intramuscular
interferon beta-1a therapy in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: A 15-year follow-up study. Multiple Sclerosis. 2010 May;16(5):588–96.
55. Hausmanowa-Petrusewicz I, Emeryk B, Rowińska-Marcińska K, Jedrzejowska H. Nerve
conduction in the Guillain-Barré-Strohl syndrome. Journal of Neurology. 1979 Sep;220(3):169–84. 56. Mirowska D, Członkowska A. Axonal degeneration in the pathogenesis of multiple sclerosis.
Neurologia i neurochirurgia polska. 2002;36(4):777–89.
57. Lassmann H, Brück W, Lucchinetti C, Rodriguez M. Remyelination in multiple sclerosis. In: Multiple Sclerosis. SAGE Publications Ltd; 1997. p. 133–6.
