1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
Akvilė Plučiūtė
KOMORBIDIŠKŲ SOMATINIŲ SUTRIKIMŲ SKIRTUMAI PACIENTAMS,
SERGANTIEMS AFEKTINIAIS IR ŠIZOFRENINIAIS SUTRIKIMAIS
Baigiamasis magistro darbas
(Vientisųjų studijų programa – medicina)
Magistro darbo vadovas dr. Algirdas Jaras
Kaunas 2017
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SANTRAUKA (ANGLŲ K.) ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 6
8. ĮVADAS ... 7
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
10.1 Afektinių sutrikimų definicija ir klinika ... 8
10.2 Afektinių sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas ... 9
10.3 Šizofreninių sutrikimų definicija ir klinika ... 12
10.4 Šizofreninių sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas ... 12
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 14
12. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 15
13. IŠVADOS ... 21
3
1. SANTRAUKA
Darbo autorė: Akvilė Plučiūtė
Pavadinimas: Komorbidiškų somatinių sutrikimų skirtumai pacientams, sergantiems afektiniais ir
šizofreniniais sutrikimais
Tikslas: Išsiaiškinti komorbidiškų somatinių sutrikimų skirtumus pacientams, sergantiems afektiniais
ir šizofreniniais sutrikimais.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų komorbidiškas somatines patologijas.
2. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų, su ir be komorbidiškos somatinės patologijos, amžių bei sergamumo psichikos sutrikimu trukmę.
3. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų, su ir be komorbidiškos somatinės patologijos, gydymo stacionare trukmę.
Metodika:Atlikta retrospektyvinė 396 pacientų, kurie 2010 – 2015 metais buvo tirti ir gydyti LSMUL
KK Psichiatrijos klinikoje dėl šizofreninių ir afektinių sutrikimų, epikrizių analizė. Analizuoti tyrimo kintamieji - amžius, lytis, pagrindinis psichikos sutrikimas, gretutinės somatinės ligos ir jų skaičius, gydymo stacionare trukmė bei psichikos sutrikimo trukmė. Tyrimo metu surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant SPSS programos 24.0 programinį paketą. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05.
Rezultatai: Iš tyrime dalyvavusių 396 pacientų 137 (34,6proc.) buvo diagnozuotas gretutinis
somatinis sutrikimas. Iš šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų 31,6 proc., iš afektiniais sutrikimais– 38,6 proc. pacientų. Iš pacientų, turinčių komorbidišką somatinę patologiją, širdies ir kraujagyslių ligomis sirgo 30,7 proc., endokrininiais sutrikimais 24,1 proc., gastroenterologinėmis ligomis 21,2 proc., neurologiniais sutrikimais 18,2 proc., akių ligomis 16,8 proc., kvėpavimo takų ligomis 16,1 proc., urogenitalinės sistemos ligomis 13,9 proc., judėjimo sistemos ligomis 10,2 proc.
Išvados: Kardiorespiracinės sistemos bei grupės kìtos (akių bei judėjimo sistemos) ligos buvo dažniau diagnozuotos sergantiesiems afektiniais sutrikimais, o neuroendokrininės bei pilvo organų ligos dažniau diagnozuotos šizofreniniais sutrikimais sergantiesiems.
4
2. SUMMARY
Author: Akvilė Plučiūtė
Title: Differences of comorbidity somatic disorders between the patients with affective and
schizophrenic disorders.
Aim of the study: Find out the differences of comorbidity somatic disorders between the patients with
affective and schizophrenic disorders.
Objectives:
1. Evaluate and compare patients with affective and schizophrenic disorders collateral somatic pathologies.
2. Evaluate and compare patients with affective and schizophrenic disorders, with and without somatic and collateral pathologies, age and the morbidity of mental disorders.
3. Evaluate and compare patients with affective and schizophrenic disorders, with and without somatic and collateral pathologies, in-patient term.
Methodology: There was conducted a retrospective analysis of 396 patients who were examined and
treated during 2010 – 2015 at LSMUL KK Psychiatric clinic for schizophrenic and affective disorders, and the epicrisis analysis. The key study variables – age, sex, primary psychiatric disorder, comorbid somatic disorders and their quantity, in-patient term and the duration of mental disorder – were analyzed. The study data were analyzed using SPSS 24.0 software package. Level of significance – 0,05.
Results: 137 patients of 396 that participated in the study, i.e. 34.6 per cent, were diagnosed with
comorbid somatic disorder. 31.6 per cent of them with schizophrenic disorders, and 38.6 per cent with affective disorders. A third of the respondents with comorbid somatic pathologies (30.7 per cent) had a cardiovascular disease, 24.1 per cent had endocrine disorders, 21.2 per cent – gastroenterological diseases, 18.2 per cent – neurological disorders, 16.8 per cent – eye diseases, 16.1 per cent – respiratory diseases, 13.9 per cent – genitourinary system diseases, 10.2 per cent – motor system diseases.
Conclusion: Cardiorespiratory system and other diseases (eye and motor system) occurred more in
patients with affective disorders, and patients with neuroendocrine and abdominal diseases occurred more in patients with schizophrenic disorders.
5
3. PADĖKA
Padėka mokslinio darbo vadovui dr. Algirdui Jarui už pagalbą ir kantrybę ruošiant mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro. Leidimas išduotas 2016-02-24. Leidimo Nr. BEC-MF-286
6
6. SANTRUMPOS
TLK-10-AM tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas Australijos modifikacija
LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos proc. procentai
χ 2 chi kvadrato kriterijus pav. paveikslas
p reikšmingumo lygmuo
7. SĄVOKOS
7
8. ĮVADAS
Didėjant psichikos ir elgesio sutrikimų paplitimui pasaulyje ir Lietuvoje [1,2] labai svarbu ne tik tinkamai diagnozuoti ir gydyti psichikos ligas, bet ir rūpintis šių žmonių somatine sveikata. Psichikos ir somatinių ligų komorbidiškumo paplitimą didina ir vidutinės tikėtinos gyvenimo trukmės ilgėjimas, nes vyresni žmonės linkę dažniau sirgti lėtinėmis somatinėmis ligomis [3]. Žmonės, turintys psichikos sutrikimų, dažniau serga somatinėmis ligomis. To priežastis yra nepakankamas dėmesys savijautai, higienai, ligų profilaktikai, mažas fizinis aktyvumas, prastesnis mitybos rėžimas, dažnesnis alkoholio vartojimas ir rūkymas, šalutinio vaistų poveikio pasireiškimas bei imuninės ir endokrininės sistemos pokyčiai sergant psichikos ligomis [4-6].
Aktuali problema yra ir daug mažesnė psichikos ligomis sergančiųjų numatoma gyvenimo trukmė. Australijoje atliktas tyrimas rodo, jog numatomos gyvenimo trukmės ilgėjimas nepaliečia psichikos liga sergančių žmonių ir atskirtis tarp jų ir likusios populiacijos didėja. Beveik 80 proc. mirtingumo padidėjimo atvejų, palyginus su bendrąja populiacija, yra susiję ne su savižudybėmis, kaip yra manoma, bet su somatinėmis ligomis [7]. Nepaisant naujausių metodų ir pažangiausių technologijų, vis dar lieka didžiulis atotrūkis sveikatos priežiūros sistemoje lyginant psichikos liga sergančiuosius ir likusią populiaciją [8]. Psichiatrinėms ligoninėms dažnai trūksta įrangos ir medikamentų, kurių pagalba būtų galima greičiau ir paprasčiau diagnozuoti bei gydyti somatines ligas. Kitų specializacijų gydytojai ne visada geba atpažinti psichikos liga sergančius pacientus ir tinkamai pasirūpinti jų somatinėmis ligomis [4].
Yra ir atvirkštinė priklausomybė. Žmonės, sergantys sunkiomis ir lėtinėmis somatinėmis ligomis, dažniau serga psichikos sutrikimais. Šias problemas lemia ir diagnostikos sunkumai: biologiniai depresijos simptomai priskiriami somatiniams sutrikimams, socialiniai simptomai gali pasireikšti ir somatinių ligų metu. Somatinės ligos neišvengiamai susijusios su prasta nuotaika, liūdesiu, nerimu, dirglumu, todėl dažnai sveikatos priežiūros specialistai laiko tai normalia reakcija. Pastebėta, jog net nedidelės profilaktikos priemonės prieš depresiją, tokios kaip neįgalumo dėl fizinės ligos mažinimas, bendrosios sveikatos palaikymo priemonės, gydymas antidepresantais, yra veiksmingos šiai pacientų grupei [9]. Taip pat psichikos ligomis sergančiųjų sveikatos priežiūra nelieka nepaliesta didelės stigmos, kuri turėtų būti pašalinta skatinant suvokimą, kad nemalonus pacientų elgesys su personalu yra tik ligos simptomai, ir tinkama sveikatos priežiūra yra jo teisė [10].
Tinkamas požiūris į psichikos ligomis sergančių pacientų somatinę sveikatą gerina ir psichikos, ir somatinių ligų profilaktiką, gydymo efektyvumą bei ligų išeitis [11]. Svarbu vertinti ir somatinių bei psichikos ligų atsiradimo laiką ir bendrą etiologiją, taip siekiant užkirsti kelią komorbidiškų ligų atsiradimui [12,13].
8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Išsiaiškinti komorbidiškų somatinių sutrikimų skirtumus pacientams, sergantiems afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų komorbidiškas somatines patologijas.
2. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų, su ir be komorbidiškos somatinės patologijos, amžių bei sergamumo psichikos sutrikimu trukmę.
3. Įvertinti ir palyginti afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų, su ir be komorbidiškos somatinės patologijos, gydymo stacionare trukmę.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Afektinių sutrikimų definicija ir klinika
Afektiniai (nuotaikos) sutrikimai yra ligų grupė, kurios svarbiausias požymis – ryškūs nuotaikos pakitimai, apibūdinami kaip depresija, manija, bipolinis afektinis sutrikimas, ciklotimija arba distimija. Kartu su nuotaikos sutrikimais paprastai pasireiškia ir aktyvumo pakitimas [14]. Depresija – nuotaikos sutrikimas, kuriam būdinga bloga nuotaika, anhedonija, abejingumas dominusioms veikloms, svorio ir apetito pokyčiai, miego sutrikimai, nuolatinis nuovargis, neteisingas savęs nuvertinimas, kognityviniai sutrikimai (dėmesio, koncentracijos, ir atminties susilpnėjimas, psichomotorinis sulėtėjimas) [15-17]. Manija yra priešingas sutrikimas, jo metu neįprastai ir liguistai pagerėja nuotaika, sumažėja miego poreikis, dėmesys tampa lengvai išblaškomas, pagreitėja psichomotorinė veikla [18,19]. Bipolinis sutrikimas yra depresijos ir manijos epizodų pasikeitimas tam tikrais, kiekvienam pacientui skirtingais, intervalais [20]. Ciklotimija– švelnus bipolinis sutrikimas, kuriam būdinga nuolatinė ilgalaikių lengvos depresijos ir hipomanijos epizodų kaita [21]. Distimija– ilgalaikė depresiška nuotaika, kuri gali tęstis metų metus bei pereiti į depresiją [22].
9
10.2 Afektinių sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas
Sergant depresija padidėja rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, arterine hipertenzija, cukriniu diabetu, insultu, Alzheimerio liga bei onkologiniais susirgimais. Tai dažnai susiję su nutukimo sukeltais metaboliniais sutrikimais. Įrodyta, jog pilvinį nutukimą turintys žmonės turi 1,38 karto didesnę tikimybę susirgti depresija. Riebalinis audinys veikia kaip endokrininis organas, produkuojantis uždegiminius citokinus ir hormonus (pvz. leptiną), kurie sukelia imunometabolinius atsakus, o šie savo ruožtu didiną depresijos ir metabolinio sindromo riziką. Kitas ryšys– smegenų kraujagyslių pažeidimas susijęs su metaboliniu sindromu. Šis pažeidimas gali predisponuoti depresiją, ypač vyresniame amžiuje. Taip pat svarbi imuninio ir uždegiminio atsako sąsaja su depresija. Šį psichikos sutrikimą lydi suaktyvėjęs imuninis atsakas, padidėjusi citokinų bei aktyvių baltymų gamyba. Pastarieji sukelia neuroedokrininius ir centrinių neurotrasmiterių pokyčius, kurie primena vykstančius depresijos metu [23].
Depresija yra plačiai paplitusi tarp pacientų, sergančių somatinėmis ligomis, ypač tokiomis sunkiomis kaip onkologiniai susirgimai, insultas, ūmus koronarinis sindromas [11]. Dėl prastesnės gyvenimo kokybės bei didesnio funkcinio neįgalumo depresija daro neigiamą įtaką šių ligų gydymui ir sveikimui. Depresija ypač dažnai diagnozuojama pacientams, kurie turi genetinių, socialinių ar kitų rizikos veiksnių, tokių kaip supanti aplinka, buvęs depresijos epizodas, didesnis neįgalumas arba stresinės gyvenimo situacijos [24]. Veiksniai, didinantys polinkį sirgti depresija esant somatiniams sutrikimams yra biologiniai ir psichologiniai. Biologiniai, kai depresija yra somatinių ligų išraiška, ypač jei tai CNS ar endokrininės ligos. Taip pat svarbūs hormonų, mitybos, elektrolitų ir endokrininiai sutrikimai, vaistų nepageidaujamas poveikis, sisteminių ligų pasekmės ar intracerebrinės ligos. Psichologiniai veiksniai, kai somatinė liga yra depresijos atsiradimo trigeris, ypač jei tai invalidizuojanti, lėtinį skausmą sukelianti ar letali liga. Žmogų kankina nuolatinė sąsaja su rimtu susirgimu, poveikis išvaizdai, savigarbos jausmui, identitetui, sutrikęs gebėjimas dirbti ir bendrauti. Labiausiai, kai pacientui trūksta moralinės paramos. Pasitaiko situacijų, kai yra ta pati somatinės ligos ir depresijos priežastis (pvz., netekties skausmas padidina insulto ir depresijos riziką) [25].
JAV ir PSO atliktuose tyrimuose nustatyta, jog rizika sirgti depresija tiesiogiai auga didėjant somatinių ligų skaičiui [26,27]. 31 studijos metanalizė parodė, jog reikšmingai daugiau somatinių nusiskundimų išsakė pacientai, sergantys ir depresija, ir somatinėmis ligomis (cukriniu diabetu, lėtine obstrukcine plaučių liga, širdies nepakankamumu, reumatoidiniu artritu), net po to, kai somatinis susirgimas buvo pagydytas [28].
Depresijos ir somatinių ligų sąsaja itin aktuali vyresnio amžiaus pacientų gydymui. Dėl lėtinių ligų ir senėjimo šie pacientai dažniau turi somatinių depresijos simptomų negu jaunesnio amžiaus pacientai.
10 Todėl gydytojai susiduria su diagnostikos ir gydymo sunkumais, nes tikros somatinės ligos simptomai gali būti palaikyti somatizuota depresija, ir atvirkščiai [29].
10.2.1 Depresija bei širdies ir kraujagyslių ligos
Depresijos paplitimas tarp sergančiųjų širdies ir kraujagyslių ligomis yra nuo 17 iki 47% [30]. Tarp išemine širdies liga sergančių pacientų pavėluotai depresija diagnozuojama 25proc., o gydoma tik 12,5proc. iš visų sergančiųjų [31]. Per pastaruosius 20 metų atlikta daug tyrimų ryšiui tarp depresijos ir širdies bei kraujagyslių ligoms nustatyti[32]. Depresija ne tik susijusi su padidėjusia širdies bei kraujagyslių ligų rizika, bet ir didina pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis, mirtingumą [33]. Nustatyta, jog depresija yra nepriklausomas rizikos veiksnys vainikinių širdies arterijų ligoms, širdies nepakankamumui, krūtinės anginai, miokardo infarktui vystytis [34,35]. Veiksnių etiopatogenezę aiškina keletas mechanizmų. Depresijos metu pasikeitęs trombocitų aktyvumas, kuris didina jų adhezyvumą, o šis yra vienas iš kraujagyslių pažeidimo veiksnių [36,37]. Depresija sergančių pacientų, kurie kartu sirgo ir širdies bei kraujagyslių ligomis, kraujyje rasta didesnė trigliceridų koncentracija, nei tų, kurie sirgo vien tik širdies ir kraujagyslių ligomis [38].
Keletas tyrimų parodė, kad širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų padidėję uždegiminiai rodikliai koreliuoja su depresijos sunkumu, rūkymu, nutukimu bei fizinio aktyvumo trūkumu [39-41]. Širdies susitraukimų dažnio kintamumas atspindi širdies gebėjimą prisitaikyti prie fiziologinių pokyčių ir rodo simpatinės nervų sistemos ir klajoklio nervo pusiausvyrą. Sumažėjęs širdies susitraukimų dažnio kintamumas susijęs su depresija, nerimu, širdies ir kraujagyslių ligomis, bei padidėjusiu mirtingumu [42]. Be abejonės, labai svarbus ir psichologinis požiūris į šią problemą. Žinoma, jog stresinės situacijos sukelia ne tik emocinius ir elgesio pakitimus, bet turi poveikį ir neurohumoraliniam atsakui, kuris veikia per biologines reakcijas, kurios greitina širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimą [43]. Meijer ir kt. metanalizės tyrimas rodo, jog depresija yra susijusi su blogesne prognoze po miokardo infarkto [44].
10.2.2 Depresija ir onkologinės ligos
Depresija yra dažniausias psichikos sutrikimas, pasireiškiantis kaip onkologinių ligų pasekmė. (8–24.6%) [45,46]. 2001m. Chochinov nustatė onkologinės ligos ir depresijos sąsają. Riziką susirgti depresija, sergant vėžiu, didina buvę du ir daugiau depresijos epizodų gyvenime, priklausomybės ligos, nekontroliuotas skausmas bei keletas kitų būklių (hiperkalemija, anemija, endokrininiai sutrikimai) [47]. Rūpinimasis paciento psichosocialinėmis problemomis yra lygiai taip pat svarbus kaip ir onkologinės ligos gydymas [48]. Sielvartas, pyktis ir depresija tiesiogiai koreliuoja
11 su onkologinio susirgimo simptomų sunkumu [49,50]. Ankstyvas šių psichikos sutrikimų atpažinimas ir valdymas padeda išvengti pavėluoto problemos sprendimo, ypač sunkiais onkologinio susirgimo eigos atvejais (recidyvo, progresavimo ar sunkių fizinių simptomų metu) [51,52]. Yong Liu ir kt. tyrimas parodė, jog atkaklus depresijos gydymas yra ypač aktualus tiems onkologiniams pacientams, kurių liga jau išplitusi ir kurių simptomai labai varginantys, nes tai gali sumažinti psichologinę naštą bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę [53]. Psichologinės intervencijos (psichosocialinis mokymas, kognityvinė elgesio terapija) efektyviai naudojamos siekiant sumažinti depresijos, nerimo ir pykčio sutrikimų simptomus [54-56]. Sveikiems žmonėms artimųjų bei šeimos palaikymas yra siejamas su geresne širdies ir kraujagyslių, neuroendokrinine ir imuninės sistemos funkcija [57]. Tai įrodyta ir tarp onkologinėmis ligomis sergančių pacientų [58]. Onkologinių pacientų atsiribojimas nuo šeimos, bendravimo vengimas siejamas su dažnesniu nerimo sutrikimu ir depresija [59].
Daugelį moterų, kurioms nustatytas krūties vėžys, lydi pykčio sutrikimai, nuovargis, depresija. Tai siejama su suprastėjusia gyvenimo kokybę, padidėjusiu priklausomumu nuo kitų žmonių [60-64]. Šie simptomai patenka į dažniausių nusiskundimų sąrašą, kuriuos išsako gyvenimo kokybę vertinančios nuo krūties vėžio išgijusios pacientės [65]. Dažnai depresijos simptomai tarp pacienčių su krūties vėžiu yra nepakankamai įvertinami jas gydančių gydytojų [66,67]. Sergančiųjų krūties vėžiu ankstyva depresijos diagnostika ir gydymas ne tik gerina jų gyvenimo kokybę, bet ir didina sėkmingo gijimo tikimybę [68].
10.2.3 Depresija ir endokrininiai sutrikimai
Šiandien jau neabejojama endokrininių sutrikimų ir depresijos ryšiu. Cukrinis diabetas yra susijęs su padidėjusia depresijos ir jos simptomų rizika. Apie 40 proc. sergančiųjų cukriniu diabetu turi prislėgtos nuotaikos požymių, ir apie 25proc. diagnozuojama depresija, kuri jau reikalauja medikamentinio gydymo [69,70]. Depresiška nuotaika yra viena iš kliūčių tinkamai glikemijos kontrolei, ir atvirkščiai– cukrinio diabeto simptomai neigiamai veikia depresijos valdymą [71-73]. Depresija gali skatinti cukrinio diabeto atsiradimą per ją lydinčius valgymo sutrikimus, nutukimą, aktyvuotus streso hormonus bei uždegiminius citokinus, kurie trukdo normalią gliukozės apykaitą [74,75]. Mitybos, fizinio ir socialinio aktyvumo apribojimai, hiperglikemijos sukeltas nuovargis, dažnai kylantys ir iš cukrinio diabeto, gali veikti pacientų nuotaiką [70].
Skydliaukės hormonų disbalansas taip pat turi įtakos depresijos atsiradimui. Qiang Zhang ir kt.atlikto tyrimo metu žiurkėms buvo pašalinta skydliaukė ir taip sukelta hipotirozė. Po to stebėtas jų elgesys parodė, jog žiūrkės tapo depresiškos [76]. Italijoje atliktas tyrimas parodė, jog ne tik ryškus tiroksino koncentracijos padidėjimas arba sumažėjimas yra depresijos atsiradimo rizikos veiksnys, tačiau net ir eutirozės metu esantys minimalūs pokyčiai gali turėti įtakos nuotaikai [77].
12
10.3 Šizofreninių sutrikimų definicija ir klinika
Šizofrenija- lėtinis psichikos sutrikimas, pasireiškiantis pasikartojančiais psichozės epizodais. Šios ligos pagrindiniai požymiai– mąstymo, suvokimo, emocijų ir valios sutrikimai, pasireiškiantys haliucinacijomis ir kliedesiais, kritikos stoka, nuotaikos svyravimas, hipobulija ar abulija, psichikos ir fizinio automatizmo požymiais, derealizacija, depersonalizacija ir kitais simptomais [78,79]
10.4 Šizofreninių sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas
Šizofrenijos ir somatinių ligų komorbidiškumas yra dažnas. Šie pacientai turi didesnę riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, cukriniu diabetu, metaboliniu sindromu, kvėpavimo takų ligomis, hipotiroidizmu ir regėjimo sutrikimais [80]. Šizofrenija sergančių asmenų somatinių ligų diagnostika gali būti pavėluota, nes jie simptomus išreiškia daug vėliau, kai liga yra pažengusioje stadijoje. Didesnio sergamumo priežastys yra ir genetiniai veiksniai, nesveikas gyvenimo būdas (rūkymas, dažnesnis alkoholio vartojimas), nesubalansuota mityba, aktyvios fizinės veiklos trūkumas, nepageidaujamas vaistų poveikis, sukeliantis diagnostinių problemų dėl sunkumo aiškinantis panašių simptomų kilmę [81,82]. Pacientų, sergančių šizofrenija, numatoma gyvenimo trukmė 15-25m. trumpesnė negu likusios populiacijos [83]. Tai atspindi, jog šių pacientų mirtingumas nuo virškinimo, infekcinių ir kvėpavimo takų ligų yra 4 - 5 kartus didesnis negu likusios populiacijos [84].
10.4.1 Šizofrenija bei širdies ir kraujagyslių ligos
Širdies ir kraujagyslių ligos yra pagrindinė šizofrenija sergančių pacientų sutrumpėjusios numatomos gyvenimo trukmės priežastis [85,86]. Žinoma, jog mirtys dėl vainikinių arterijų ligų apima 75% pacientų, sergančių šizofrenija, tuo tarpu kai likusioje populiacijoje- 50% [87]. Lin, Hsiao, Pfeiffer ir kt. atliktame tyrime iš pacientų, gulėjusių ligoninėje dėl apendicito, paaiškėjo, kad jaunesniems nei 45 metų šizofrenija sergantiems pacientams yra 2 kartus didesnė tikimybė susirgti insultu, palyginus su kontroline grupe be šizofrenijos diagnozės [88]. Be to, sergantieji šizofrenija turi 3 kartus didesnę staigios mirties riziką lyginant su likusia populiacija [89,90].Šie ryškūs skirtumai turi dvi priežastis: pirmoji– sutrikusi širdies autonominė nervinė reguliacija, kuri pastebima tiek ilgus metus sergančiųjų, tiek pirmo epizodo, dar vaistais negydytų, šizofrenijos pacientų atveju [91,92]; antroji– vaistų nuo psichozės nepageidaujamas poveikis yra QT intervalo pailgėjimas, kuris yra rizikos veiksnys vystytis Torsades de pointes ir prieširdžių virpėjimui [93].
13 Sergantieji šizofrenija rūko 3 kartus dažniau ir surūko daugiau cigarečių palyginus su likusia populiacija. Nors pasaulyje rūkančių žmonių skaičius mažėja, šis teigiamas pokytis nepaliečia sergančiųjų šizofrenija [94]. Be to, iš šių pacientų rekomenduojamo fizinės veiklos plano laikosi tik 26%, tuo tarpu likusi populiacija– 34% [95].
Reikšmingos yra ir bendros šizofrenijos ir širdies bei kraujagyslių ligos etiopatogenezės grandys. Yra atrasta genų, kurie yra susiję ir su širdies bei kraujagyslių, ir su šizofrenijos atsiradimo rizikos veiksniais [96,97]. Tai įrodo, jog pirmo psichozės epizodo metu, kai pacientai dar nebūna gydyti vaistais nuo psichozės, jiems dažniau nustatomas nutukimas, arterinė hipertenzija, dislipidemija, dažniau stebimas atsparumas insulinui palyginus su likusios populiacijos bendraamžiais [98,99]. Be to, kai kurie neurotransmiteriai (dopaminas, seratoninas), susiję su šizofrenija, taip pat veikia kasos ląsteles, kurios reguliuoja gliukozės koncentraciją kraujyje, nutukimą bei priešlipideminį veikimą. Visi šie veiksniai didina riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis [100,101]. Naujausios studijos parodė, jog sunkios psichikos ligos (tokia kaip šizofrenija) veikia imuninę sistemą taip pat kaip ir širdies bei kraujagyslių ligos, todėl tikėtina, kad šias dvi patologijas sieja uždegiminiai mechanizmai [102,103].
Ne paskutinėje vietoje yra ir sveikatos apsaugos paslaugų tiekimo skirtumas sergantiesiems šizofrenija ir ne. Viena JAV studija, kitaip nei kitos, nenustatė vienų metų mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų skirtumo tarp sergančiųjų šizofrenija ir nesergančių. Tačiau buvo išsiaiškinta, jog po ūmių širdies ir kraujagyslių būklių sergantiesiems šizofrenija rečiau buvo paskirtos intervencinės koronarinės procedūros (pvz., perktutatininė transkateterinė vainikinių arterijų angioplastika) ir tai, jog šizofrenija sergančių pacientų gydymas buvo mažiau optimalus, negu nesergančių, o tai ir galėtų būti priešlaikinė mirties priežastis [104].
10.4.2 Šizofrenija ir endokrininiai sutrikimai
Pats ryškiausias šizofrenijos ryšys yra su metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu. Apie 15% šizofrenija sergančių pacientų išsivysto II tipo cukrinis diabetas [105]. Šių sutrikimų rizikos veiksniai yra labai paplitę tarp sergančiųjų šizofrenija: pilvinis nutukimas 45–55%, atsparumas insulinui, dislipidemija 25–69%, arterinė hipertenzija 19– 58%, rūkymas 50–80% [106,107]. Didelę įtaką daro ir vaistų nuo psichozės nepageidaujami poveikiai. Nuo 15 iki 72 % sergančiųjų šizofrenija pastebėjo ryškų svorio prieaugį, pradėjus vartoti vaistus nuo psichozės ir juos tęsiant [108]. Kanadoje atliktame tyrime paaiškėjo, kad pacientai, sergantys šizofrenija, turi 74% didesnę riziką būti hospitalizuoti dėl hiperglikemijos arba hipoglikemijos negu nesergantys [109]. Nuo tada, kai buvo nustatyta, kad šizofrenija sergantieji turi 2 kartus didesnę tikimybę susirgti metaboliniu sindromu, 2008m. Kanados diabeto asociacija apibrėžė šizofreniją kaip nepriklausomą rizikos veiksnį 2 tipo cukrinio diabeto
14 vystymuisi, kartu kaip rizikos veiksnį įtraukiant ir antros kartos antipsichotikų vartojimą [110]. Neseniai buvo pastebėta, jog metabolinis sindromas gali turėti įtakos ne tik šizofrenija sergančių pacientų somatinei sveikatai, bet ir kognityvinėms funkcijoms (ypač atminties ir dėmesio koncentracijai) [111].
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Šio tyrimo objektas – pacientai, sergantys šizofreniniais ir afektiniais sutrikimais, turintys komorbidiškų somatinių patologijų. Tyrimas atliktas retrospektyviniu būdu. Nagrinėta 396 suaugusių pacientų, 2010-2015 metais gydytų LSMUL KK Psichiatrijos klinikoje, medicininė dokumentacija (epikrizės). Atsitiktinai pasirinkti tie pacientai, kuriems buvo nustatytos afektinių (F30-F39) bei šizofreninių (F20-F29) sutrikimų diagnozės pagal TLK–AM–10, nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, gydymosi stacionare trukmės ar kitų rodiklių. Šiame tyrime nedalyvavo asmenys iki 18 metų bei pacientai, kuriems diagnozuoti organinio pobūdžio nuotaikos sutrikimai (dėl galimo tiesioginio priežastinio ryšio tarp somatinės ir psichikos sveikatos). Taip pat dėl priskyrimo sutrikimų grupei netikslumo tyrime nedalyvavo šizoafektinį sutrikimą (F25) turintys asmenys. Pacientai suskirstyti į grupes pagal tai, kuris psichikos sutrikimas (afektinis ar šizofreninis) jiems diagnozuotas, ir ar jie turi komorbidišką somatinę patologiją, ar ne. Iš pacientų be somatinių ligų medicininės dokumentacijos buvo išsiaiškinti šie duomenys: amžius, lytis, psichikos ligos trukmė, gydymo stacionare dienų skaičius. Pacientų, turinčių komorbidišką somatinę patologiją, epikrizėse rinkti duomenys: amžius, lytis, gretutinės somatinė patologija, jų skaičius, psichikos ligos trukmė, gydymo stacionare dienų skaičius.
Prieš atliekant tyrimą, analizuota mokslinė literatūra psichikos ligų ir somatinių sutrikimų komorbidiškumo tema, kurios buvo ieškoma elektroninėse duomenų bazėse: The Cochrane Library, Science Direct, Medline (PubMed), BMJ group, Wiley Online Library. Duomenų bazėse literatūros buvo ieškoma, naudojant reikšminių žodžių grupę: psichikos sutrikimų ir somatinių ligų komorbidiškumas (Somatic-psychiatric comorbidity, mental disorder and somatic comorbidity).
Tyrimo pradžioje parengtas planas: iškeltas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai ir parinkti tyrimo metodai. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, pradėtas duomenų rinkimas (pasirinktas 2010- 2015 metų laikotarpis). Po to buvo statistiškai ir teoriškai apdorojama ir interpretuojama gauta medžiaga. Tiriamųjų duomenų konfidencialumas išlaikytas, jie teikiami ir publikuojami tik apibendrinti.
Tyrimo metu surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) programos 24.0 programinį paketą.
15 1pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal diagnozuotą psichikos sutrikimą
Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos juos iliustruojančios skaitinės charakteristikos (vidurkis, reikšmių dažnis bei santykinis dažnis), tikrinamos hipotezės apie kokybinių požymių priklausomumą. Hipotezei apie požymių priklausomumą patikrinti naudotas susijusių požymių χ2 (chi kvadrato) kriterijus ir statistinis reikšmingumas (p). Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo lygus 0,05. Kiekybinių požymių koreliacinio ryšio stiprumui įvertinti apskaičiuotas Pirsono koreliacijos koeficientas.
12. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Bendrieji duomenys ir psichikos sutrikimai
Iš viso tirta 396 pacientai, iš jų vyrų– 142 (35,9proc.) moterų– 254 (64,14proc.). Pacientų amžiaus amplitudė nuo 18 iki 87 metų. Amžaus vidurkis 42,01 ±15,9 m. Pacienčių moterų amžiaus vidurkis 43,76 ± 16,4m. Pacientų vyrų amžiaus vidurkis 38,99 ± 14,4 m. Tarp tirtų pacientų moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės negu vyrai (p=0,04).
Iš 396 pacientų 171 (43,18 proc.) diagnozuoti afektiniai, o 225 (56,82 proc.) šizofreniniai sutrikimai(1pav.). Pastarųjų buvo statistiškai reikšmingai daugiau negu sergančiųjų afektiniais sutrikimais (χ 2 = 7,4). Afektiniais sutrikimais sergančiųjų amžiaus vidurkis– 49,1 ± 14,5 m., šizofreniniais– 36,7±14,7 m. Sergantieji afektiniais sutrikimais buvo statistiškai reikšmingai vyresni negu sergantieji šizofreniniais sutrikimais (p<0,001). Tai, jog afektiniai sutrikimai būdingi vyresnio amžiaus pacientams, patvirtina ir kiti moksliniai tyrimai, nustatę, kad sergantieji nuotaikos sutrikimais dažniausiai yra vidutinio ar vyresnio amžiaus [112]. Šį amžiaus skirtumą paaiškina ir tai, jog šizofreniniai sutrikimai dažniausiai pasireiškia jauniems asmenims nuo 15 iki 24 metų, ir net 98% atvejų šizofrenija pasireiškia iki 40 metų amžiaus [113-114].
57% 43%
Šizofreniniai
sutrikimai
Afektiniai
sutrikimai
16 1 lentelė. Pacientų somatinių ligų skaičius
Komorbidiška somatinė patologija
Iš dalyvavusių 396 pacientų 137 (34,6proc.) buvo diagnozuotas gretutinis somatinis sutrikimas (1lentelė). Iš šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų 71 iš 225 (31,6 proc.), su afektiniais sutrikimais 66 iš 171 (38,6 proc.) pacientų (2pav.). Statistiškai reikšmingo sergančiųjų skaičiaus skirtumo nebuvo. Vieną somatinę ligą turėjo apie 15 proc. pacientų, o viena pacientė, kuriai diagnozuota depresija, turėjo daugiausiai– 10 gretutinių somatinių ligų.
0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A tvej ų skai či us Šizofreniniais sutrikimais sergantieji Afektiniais sutrikimais sergantieji Somatinių ligų skaičius Atvejų skaičius (proc.) Somatinių ligų skaičius Atvejų skaičius (proc.) 0 259 (65,4) 5 3 (0,8) 1 61 (15,4) 6 4 (1,0) 2 31(7,8) 7 4 (1,0) 3 24 (6,1) 10 1 (0,3) 4 9 (2,3)
2pav. Pacientų, su komorbidiška somatine, patologija pasiskirstymas pagal psichikos sutrikimą
17 Širdies ir kraujagyslių ligomis sirgo maždaug trečdalis (30,7proc.), endokrininiais sutrikimais– 24,1 proc., gastroenterologinėmis ligomis– 21,2 proc., neurologiniais sutrikimais– 18,2 proc., akių ligomis– 16,8proc., kvėpavimo takų ligomis– 16,1proc., urogenitalinės sistemos ligomis– 13,9proc., judėjimo sistemos ligomis– 10,2 proc. pacientų, turinčių gretutinių somatinių patologijų (3pav.).
Afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų komorbidiškų somatinių ligų palyginimas
Iš širdies ir kraujagyslių ligomis sergančiųjų 25 sirgo afektiniais, o 17 šizofreniniais sutrikimais. Ryškus skirtumas buvo tarp sergančiųjų endokrininiais sutrikimais ( 9 pacientai sirgo afektiniais, o 24 šizofreniniais sutrikimais) bei akių ligomis (16 pacientų su afektiniai ir 7 su šizofreniniai sutrikimais). Iš 14 pacientų, turėjusių judėjimo sistemos sutrikimų, net 12 sirgo afektiniais ir vos 2 šizofreniniais sutrikimais (4pav.)
JAV atlikta studija, kurios metu buvo ištirtas 30 801 suaugęs žmogus, parodė, jog pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, tikimybė susirgti depresija yra 3 kartu didesnė lyginant su bendra populiacija [26]. PSO atliko vienų metų trukmės depresijos paplitimo tyrimą, kurio metu buvo ištirti 245400 pacientai iš 60 valstybių. Jo metu apskaičiuota, jog nuo 9,3% iki 18% pacientų, sergančių viena somatine liga, ir net beveik ketvirtis (23%) pacientų, su dviem ir daugiau somatinių susirgimų, kenčia nuo depresijos [27]. Gretutinės somatinės ligos taip pat susijusios ir su šizofreniniais sutrikimais. Po jų diagnozavimo ženkliai padidėja rizika pasireikšti cukriniam diabetui, virškinamojo
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 A tv ej ų sk ai či us
18 trakto, LOP ligoms, viršsvoriui ir net 4 kartus didesnė tikimybė susirgti metaboliniu sutrikimu [115,116].
Melburne atlikto tyrimo duomenimis, depresijos komorbidiškumas su somatinėmis ligomis labai netolygus. Susirgus insultu, depresijos dažnis 14%–19%, onkologinėmis ligomis 0–38%, širdies ir kraujagyslių ligomis 17%–27%, lėtinės plaučių ir kvėpavimo takų ligomis 20%–50%, cukrinis diabetu 9%–26%, epilepsija 20%–55%, Parkinsono liga 2,7%–90% [11].
Šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų komorbidiškos somatinės patologijos 24% 15% 12% 11% 11% 9% 10% 8%
Afektiniais sutrikimais sergančiųjų komorbidiškos somatinės patologijos
Širdies ir kraujagyslių Akių
Judėjimo sistemos Gastoenterologinės
Neurologinės Endokrininės
Kvėpavimo sistemos Šlapimo ir lytinės sistemos
16% 7% 2% 17% 13% 23% 11% 11%
4pav. Afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų komorbidiškų somatinių ligų palyginimas
19 Tam, kad sužinotume, ar sergamumas somatinėmis ligomis tarp afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų yra statitiškai reikšmingas, gretutinės somatinės ligos buvo suskirstytos į keturias grupes: kardiorespiracinės sistemos, neuroendokrininės sistemos, pilvo organų bei kitas ligas, į šią grupę buvo įtrauktos akių ir judėjimo sistemos ligos.
Sudarius šias grupes, paaiškėjo reikšmingi psichikos ir somatinio sutrikimo komorbidiškumo skirtumai: kardiorespiracinės bei grupės kìtos (akių bei judėjimo sistemos) (75,7proc.) ligomis dažniau sirgo afektiniais sutrikimai sergantieji, o neuroendokrininėmis (65,5proc.) bei pilvo organų ligomis (59,6proc.) dažniau sirgo šizofreniniais sutrikimais sergantieji (p=0,001)
Amžiaus ir psichikos ligos trukmės skirtumai
Sergančiųjų gretutinėmis somatinėmis patologijomis amžiaus vidurkis 46,3±16,5, nesergančiųjų 39,8±15,0 m. Pacientai su komorbidiškomis somatinėmis patologijomis yra statistiskai reikšmingai vyresni (p<0,001). Tai patvirtina ir Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenys, jog 2012 m. vyresniame amžiuje (daugiau nei 65 metai) net 87,2 proc. asmenų buvo nustatytos ligos [117]. Šizofrenija sergančiųjų su komorbidiška somatine patologija amžiaus vidurkis 40,1±16,3 m., o be gretutinės somatinės patologijos 35,1±13,7 m. Pastarieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni už šizofrenija sergančius pacientus su komorbidiška somatine patologija (p= 0,027). Afektiniais sutrikimais sergančiųjų su komorbidiška somatine patologija amžiaus vidurkis 52,9±14,0 m., o be gretutinės somatinės patologijos 46,7±14,4 m. Pastarieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni už afektiniais sutrikimais sergančius pacientus su komorbidiška somatine patologija (p= 0,02). Afektiniais sutrikimais sergantieji su komorbidiška somatine patologija(52,9±14,0 m.) buvo statistiškai reikšmingai vyresni negu šizofreniniais sutrikimais (40,1±16,3 m.) su komorbidiška somatine patologija sergančiųjų (p<0,001).
Buvo paskaičiuotas psichikos sutrikimo sergamumo trukmės vidurkis (5pav.). Afektiniais sutrikimais sergančių- 7,4 m., šizofreniniais- 9,2 m. Pastarųjų ligos trukmė statistiškai reikšmingai ilgesnė negu sergančiųjų afektiniais sutrikimais (p=0,048). Buvo palygintas ir pacientų su komorbidiškomis somatinėmis patologijomis ir be jų psichikos sutrikimo sergamumo trukmės vidurkis. Šizofreniniais susirgimais sergančiųjų be gretutinės somatinės patologijos sergamumo trukmė vidutiniškai 7,5 m., o su gretutine patologija– 12,96 m. Su komorbidiška somatine patologija pacientų sergamumas psichikos liga statistiškai reikšmingai ilgesnis (p=0,02). Afektiniais susirgimais sergančiųjų be gretutinės somatinės patologijos sergamumo trukmė vidutiniškai 6,25 m., o su gretutine patologija– 8,08 m. Statistiškai reikšmingas skirtumas nerastas. Pacientų su komorbidiška somatine patologija šizofreninių sutrikimų trukmė (12,96 m.) buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė negu afektinių sutrikimų trukmė (8,8 m.) (p=0,04). Pacientų be komorbidiškos somatinės patologijos
20 šizofreninių (7,5 m.) ir afektinių (6,25 m.) sutrikimų sutrikimo trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Hospitalizacijos trukmės skirtumai
Buvo apskaičiuota, kad šizofreniniais sutrikimais sergantys tirti pacientai vidutiniškai
ligoninėje gulėjo 28,1 dienas, o afektiniais sutrikimais sergantys tiriamieji- 23,3 dienas. Gauta, jog šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų hospitalizacijos trukmė statistiškai reikšmingai ilgesnė (p<0,001).
Palyginus afektiniais sutrikimais sergančių pacientų stacionarinio gydymo trukmę paaiškėjo, jog tie, kurie turi komorbidišką somatinę patologiją, ligoninėje guli ilgiau (25,9 d.), negu tie, kurie komorbidiškų ligų neturi (21,6d.) (p=0,02). Sergančiųjų šizofreniniais sutrikimais hospitalizacijos trukmė reikšmingai nesiskyrė tarp pacientų su gretutine patologija ir be. Pacientai be komorbidiškos somatinės patologijos su šizofreniniais sutrikimais ligoninėje gulėjo (27,6 d.) statistiškai reikšmingai ilgiau negu afektiniais sutrikimais sergantieji (21,6 d.) be komorbidiškos somatinės patologijos (p<0,001). Iš pacientų su komorbidiška somatine patologija šizofreniniais sutrikimais sergančiųjų hospitalizacijos trukmė (29,3 d.) buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė negu afektiniais sutrikimais sergančiųjų (25,9 d.) (p=0,023) (6pav.). 0 5 10 15 Afektiniais sutrikimais sergantieji Šizofreniniais sutrikimais sergantieji M et ų sk aičius Pacientų skaičius
Su somatiniais
sutrikimais
Be somatinių
sutrikimų
5pav. Afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų sergamumo psichikos liga trukmės skirtumai su komorbidiška somatine patologija ir be patologijos
21
13. IŠVADOS
1. Šizofreniniais ir afektiniais sutrikimais sergančių pacientų komorbidiškų somatinių patologijų skaičius reikšmingai nesiskyrė. Trečdalis pacientų su komorbidiška somatine patologija sirgo širdies ir kraujagyslių ligomis, beveik ketvirtadalis– endokrininiais sutrikimais. Kardiorespiracinės sistemos bei grupės kìtos (akių bei judėjimo sistemos) ligos buvo dažniau diagnozuotos sergantiesiems afektiniais sutrikimais. Neuroendokrininės bei pilvo organų ligos dažniau diagnozuotos šizofreniniais sutrikimais sergantiesiems.
2. Pacientų su komorbidiška somatine patologija ir afektiniais sutrikimais amžiaus vidurkis buvo trimis ketvirtadaliais didesnis negu pacientų su šizofreniniais sutrikimais ir komorbidiška somatine patologija. Sergančiųjų šizofreniniais sutrikimais pacientų su komorbidiška somatine patologija psichikos ligos trukmė buvo daugiau nei trimis penktadaliais ilgesnė negu be komorbidiškos somatinės patologijos. Afektiniais susirgimais sergančiųjų su ir be komorbidiškos somatinės patologijos psichikos ligos trukmės skirtumas nenustatytas. Iš visų pacientų su komorbidiška somatine patologija šizofreninių sutrikimų trukmė buvo mažiau nei trimis penktadaliais ilgesnė negu afektinių sutrikimų trukmė. Šizofreniniais ir afektiniais sutrikimais sergančių pacientų be komorbidiškos somatinės patologijos psichikos ligos trukmė reikšmingai nesiskyrė.
0 5 10 15 20 25 30 Afektiniais sutrikimais sergantieji Šizofreniniais sutrikimais sergantieji Dienų sk aičius Pacientų skaičius Be somatinių sutrikimų Su somatiniais sutrikimais
6pav. Afektiniais ir šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų hospitalizacijos trukmės skirtumai su komorbidiška somatine patologija ir be patologijos
22 3. Afektiniais sutrikimais sergančių pacientų su komorbidiška somatine patologija gydymo ligoninėje trukmė buvo beveik penktadaliu ilgesnė negu be komorbidiškos somatinės patologijos. Sergančiųjų šizofreniniais sutrikimais su ir be komorbidiškos somatinės patologijos hospitalizacijos trukmė reikšmingai nesiskyrė. Šizofreniniais sutrikimais sergančių pacientų ir su komorbidiška somatine patologija, ir be jos hospitalizacijos trukmė ilgesnė negu afektiniais sutrikimais sergančiųjų.
23
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. H.U.Wittchen, F. Jacobi, J. Rehm, A. Gustavsson, M. Svensson, B. Jönsson et al. ECNP/EBC REPORT 2011 The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
2. Valstybinis psichikos sveikatos centras. Psichikos ligų statistika. Sergamumas psichikos ir elgesio sutrikimais 1000 gyventojų. IOD:
http://www.vpsc.lt/index.php?option=com_content&view=category&id=12&Itemid=23&lang=lt 3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija Higienos instituto sveikatos informacijos
centras.Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2015. (2016);
4. Javed Latoo, Minal Mistry and Francis J Dunne. Physical morbidity and mortality in people with mental illness. BJMP 2013;6(3):a621
5. Sartorius N. Physical illness in people with mental disorders. World Psychiatry. 2007;6(1):3-4. 6. Baller JB, McGinty EE, Azrin ST, Juliano-Bult D, Daumit GL. Screening for cardiovascular risk
factors in adults with serious mental illness: a review of the evidence. BMC Psychiatry. 2015;15:55.
7. Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia: retrospective analysis of population based registers. The BMJ. 2013;346:f2539.
8. Dudek D, Siwek M. Coexistence of somatic diseases and depression. Psychiatria. 2007; 4:17-24. Polish
9. David Lawrence1 and Stephen Kisely. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. Journal of Psychopharmacology (2010); 24(11) Supplement 4. 61–68
10. James S Olver and Malcolm J Hopwood. Depression and physical illness. MJA Open 2012; 1 Suppl 4: 9-12.
11. Dudek D, Sobański JA. Mental disorders in somatic diseases: psychopathology and treatment. Pol Arch Med Wewn. 2012;122(12):624-9.
12. Joe Parks, Dale Svendsen, Patricia Singer, Mary Ellen Foti. Morbidity and Mortality in People with Serious Mental Illness. National Association of State Mental Health Program Directors Medical Directors Council. 2006
13. Lammel, S., Tye, K. M. and Warden, M. R. Progress in understanding mood disorders: optogenetic dissection of neural circuits. Genes, Brain and Behavior, 2014, 13: 38–51.
14. Judd LL, Schettler PJ, Coryell W, Akiskal HS, Fiedorowicz JG. Overt Irritability/Anger in Unipolar Major Depressive Episodes Past and Current Characteristics and Implications for Long-term Course. JAMA Psychiatry. 2013;70(11):1171-1180.
24 15. Fava M, Hwang I, Rush AJ, Sampson N, Walters EE, Kessler RC. The Importance of Irritability as a Symptom of Major Depressive Disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular psychiatry. 2010;15(8):856-867.
16. Perlis, R. H., Fava, M., Trivedi, M. H., Alpert, J., Luther, J. F., Wisniewski, S. R. et al. Irritability is associated with anxiety and greater severity, but not bipolar spectrum features, in major depressive disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2009;119(4):282-289.
17. Søren Dinesen, Aksel Bertelsen, Jimmi Nielsen, Ole Mors, Georgios Petrides. The association between psychotic mania, psychotic depression and mixed affective episodes among 14,529 patients with bipolar disorder Journal of Affective Disorders. 2013 , 147 (1-3) , pp. 44-50.
18. Matthew J. King , Arlene G. MacDougall , Shelley Ferris, Katherine A. Herdman, Tatiana Bielak, Julia R.V. Smith et al. Impaired episodic memory for events encoded during mania in patients with bipolar disorder. Psychiatry Research, 2013; 205 (3) , pp. 213-219.
19. Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Can J Psychiatry. 1997;42(4):367-77. 20. Verhoeven, W. M. A. and Tuinier, S. Cyclothymia or Unstable Mood Disorder? A Systematic
Treatment Evaluation with Valproic Acid. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 2001; 14: 147–154.
21. Griffiths J, Ravindran AV, Merali Z, Anisman H. Dysthymia: a review of pharmacological and behavioral factors. 2000; Mol Psychiatry 5(3):242-61.
22. Penninx BW, Milaneschi Y, Lamers F, Vogelzangs N. Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom ps rofile. BMC Medicine. 2013;11:129.
23. Kang H-J, Kim S-Y, Bae K-Y, et al. Comorbidity of Depression with Physical Disorders: Research and Clinical Implications. Chonnam Medical Journal. 2015;51(1):8-18.
24. MacHale, S. Managing depression in physical illness. Advances in Psychiatric Treatment (2002); vol. 8, pp. 297–306
25. Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:147-55.
26. Egede LE. Major depression in individuals with chronic medicaldisorders: prevalence, correlates and association with health resource utilization, lost productivity and functional disability. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:409-16.
27. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, UstunB. Depression, chronic diseases, and decrements in health: resultsfrom the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8.
28. Hegeman J.M., De Waal M.W.M., Comijs H.C., Kok R.M., Van Der Mast R.C. Depression in later life: A more somatic presentation? Journal of Affective Disorders, (2015) 170 , pp. 196-202.
25 29. Mavrides N, Nemeroff CB. Treatment of affective disorders in cardiac disease. Dialogues in
Clinical Neuroscience. 2015;17(2):127-140.
30. Alex J. Mitchell, Darren Malone, Caroline Carney Doebbeling. Quality of medical care for people with and without comorbid mental illness and substance misuse: systematic review of comparative studies The British Journal of Psychiatry 2009, 194 (6) 491-499;
31. Jean-Christophe Chauvet-Gélinier, Benoit Trojak, Bénédicte Vergès-Patois, Yves Cottin, Bernard Bonin. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Feb; 106(2): 103–110.
32. Lauren D. Garfield, Jeffrey F. Scherrer, Paul J. Hauptman, Kenneth E. Freedland, Tim Chrusciel, Sumitra Balasubramanian, et al. Association of anxiety disorders and depression with incident heart failure. Psychosom Med. 2014;76:128-136.
33. Scherrer JF, Chrusciel T, Garfield LD, Freedland KE, Carney RM, Hauptman PJ et al. Treatment resistant and insufficiently treated depression and all-cause mortality following myocardial nfarction. Br J Psychiatry. 2012;200:137-142.
34. Sowden GL, Huffman JC. The impact of mental illness on cardiac outcomes: A review for the cardiologist. Int J Cardiol. 2009;132:30-37.
35. Cowles MK, Musselman DL, McDonald W, Nemeroff CB. Effects of mood and anxiety disorders on the cardiovascular system. In: Hurt’s the Heart. 13th ed: two volume set. New York, NY: McGraw-Hill Publishers; 2010;Chapter 96:2128-2145
36. Celano CM, Huffman JC. Depression and cardiac disease. A review. Cardiol Rev. 2011;19(3):130-142.
37. Paslakis G, Kopf D, Westphal S, Gilles M, Lederbogen F, Hamann B et al. Treatment with paroxetine, but not amitriptyline, lowers levels of lipoprotein(a) in patients with majordepression. J Psychopharmacol. 2011;25(10):1344-1346.
38. Blumenthal, J. A., Sherwood, A., Babyak, M. A., Watkins, L. L., Smith, P. J., Hoffman, B. M. et al. Exercise and Pharmacological Treatment of Depressive Symptoms in Patients with Coronary Heart Disease: Results from the UPBEAT Study. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60(12), 1053–1063.
39. Wium-Andersen MK, Orsted DD, Nordestgaard BG. Elevated plasma fibrinogen, psychological distress, antidepressant use, and hospitalization with depression: Two large population-based studies. Psychoneuroendocrinology. 2013;38:638-647.
40. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA, Liu H, Browner WS, Whooley MA. Depressive symptoms and health related quality of life: the Heart and Soul Study. JAMA. 2003;290:215-221.
26 41. Kemp AH, Brunoni AR, Santos IS, Nunes MA, Dantas EM, Carvalho de Figueiredo R, , et al. Effects of depression, anxiety, comorbidity, and antidepressants on resting-state heart rate and its variability An ELSA-Brasil cohort baseline study. Am J Psychiatry. 2014;171(2):1328-1334. 42. Beth E. Cohen, Donald Edmondson, and Ian M. Kronish. State of the Art Review: Depression,
Stress, Anxiety, and Cardiovascular Disease. Am J Hypertens (2015) 28 (11): 1295-1302
43. Meijer A, Conradi HJ, Bos EH, Thombs BD, van Melle JP, de Jonge P. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis of 25 years of research. Gen Hosp Psychiatry. 2011 ; 33(3):203-16.
44. Krebber AMH, Buffart LM, Kleijn G, et al. Prevalence of depression in cancer patients: a meta-analysis of diagnostic interviews and self-report instruments. Psycho-Oncology 2014;23:121–130. 45. Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H, Halton M, Grassi L, Johansen Cet al. Prevalence of depression,
anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol 2011;12:160–174.
46. Chochinov HM. Depression in cancer patients. Lancet Oncol 2001;2:499–505.
47. Daniel C. McFarland, Megan Johnson Shen, Heather Polizzi, John Mascarenhas, Marina Kremyanskaya, Jimmie Holland, et al. Preferences of Patients With Myeloproliferative Neoplasms for Accepting Anxiety or Depression Treatment. Psychosomatics (2016)
48. Fitzgerald P, Lo C, Li M, Gagliese L, Zimmermann C, Rodin G. The relationship between depression and physical symptom burden in advanced cancer. BMJ Support Palliat Care 2015;5(4):381–388 5.
49. Breen SJ, Baravelli CM, Schofield PE, Jefford M, Yates PM, Aranda SK. Is symptom burden a predictor of anxiety and depression in patients with cancer about to commence chemotherapy? Med J Aust2009;190(Suppl7):99–104
50. Reece JC, Chan YF, Herbert J, Gralow J, Fann JR. Course of depression,mental health service utilization and treatment preferences in women receiving chemotherapy for breast cancer.GenHospPsychiatry.2013;35(4):376–381
51. Pinquart M,Duberstein PER. Depression and cancer mortality: a meta-analysis. PsycholMed2010;40(11): 1797–1810
52. Liu Y, Liu F, Yu Y, Li Q, Jin X, Li J. Symptom Frequencies and Intensities in Hospitalized Patients With Advanced Cancer Having Depressive Disorder. Am J Hosp Palliat Care. 2016
53. Zainal NZ, Booth S, Huppert FA. The efficacy of mindfulness-based stress reduction onmental health of breast cancer patients: a meta-analysis. Psycho-Oncology. 2013;22:1457–1465.
54. Piet J, Wurtzen H, Zachariae R. The effect of mindfulness-based therapy on symptoms of anxiety and depression in adult cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2012; 80:1007–1020.
27 55. Zhu, L., Ranchor, A. V., van der Lee, M., Garssen, B., Almansa, J., Sanderman, R., at al. Comorbidity of depression, anxiety and fatigue in cancer patients receiving psychological care. Psycho-Oncology(2016)
56. Uchino BN. Social support and health: a review of physiological processes potentially underlying links to disease outcomes. J Behav Med 2006;29(4):377–387.
57. Lutgendorf SK , Sood AK, Anderson B, McGinn S, Maiseri H, Dao M et al. Social support, psychological distress, and natural killer cell activity in ovarian cancer. JClin Oncol 2005;23(28):7105–7113
58. Jeong, A., Shin D. W., Kim S. Y., Yang, H. K., and Park, J. H. Avoidance of cancer communication, perceived social support, and anxiety and depression among patients with cancer. Psycho-Oncology, (2016) 25: 1301–1307
59. Jones JM, Olson K, Catton P, Catton CN, Fleshner NE, Krzyzanowska MK, et al. Cancer‐related fatigue and associated disability in post‐treatment cancer survivors. J Cancer Surviv. 2015;10(1):51–61.
60. Maass SW, Roorda C, Berendsen AJ, Verhaak PF, de Bock GH. The prevalence of long‐term symptoms of depression and anxiety after breastcancer treatment: a systematic review. Maturitas. 2015;82(1):100–108.
61. Gold M, Dunn LB, Phoenix B, Paul SM, Hamolsky D, Levine JD, et al. Co‐occurrence of anxiety and depressive symptoms following breast cancer surgery and its impact on quality of life. Eur J Oncol Nurs. 2015;20:97–105.
62. Hollen PJ, Msaouel P, Gralla RJ. Determining issues of importance for the evaluation of quality of life and patient‐reported outcomes in breast cancer: results of a survey of 1072 patients. Breast Cancer Res Treat. 2015;151(3):679–686.
63. Hollen PJ, Msaouel P, Gralla RJ. Determining issues of importance for the evaluation of quality of life and patient‐reported outcomes in breast cancer: results of a survey of 1072 patients. Breast Cancer Res Treat. 2015;151(3):679–686.
64. Qiu J, Yang M, Chen W, Gao X, Liu S, Shi S, et al. Prevalence and correlates of major depressive disorder in breast cancer survivors in Shanghai, China. Psychooncology. 2012;21:1331-7.
65. Popoola AO, Adewuya AO. Prevalence and correlates of de-pressive disorders in outpatients with breast cancer in Lagos, Nigeria. Psychooncology. 2012;21:675-9.
66. Weinberger T, Forrester A, Markov D, Chism K, Kunkel EJ. Women at a dangerous intersection: diagnosis and treatment of depression and related disorders in patients with breast cancer. Psychiatr Clin North America. 2010;33:409-22.
67. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of comorbid depression in adults with type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23(4):445–8.
28 68. Nouwen A, Winkley K, Twisk J, Lloyd CE, Peyrot M, Ismail K et al. European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium: type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and metaanalysis. Diabetologia 2010;53(12):2480–6.
69. Silva N, Atlantis E, Ismail K. A review of the association between depression and insulin resistance: pitfalls of secondary analyses or a promising new approach to prevention of type 2 diabetes? Curr Psychiatry Rep 2012;14(1):8–14.
70. Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, Collins EM, Serpa L, Mimiaga MJ et al. Depression and diabetes treatmentnonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31(12):2398–403.
71. Bogner HR, Morales KH, de Vries HF, Cappola AR. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2012;10(1):15–22.
72. Champaneri S, Wand GS, Malhotra SS, Casagrande SS, Golden SH. Biological basis of depression in adults with diabetes. Curr Diab Rep 2010;10(6):396–405.
73. Golden SH. A review of the evidence for a neuroendocrine link between stress, depression and diabetes mellitus. Curr Diabetes Rev 2007;3:252–9.
74. Qiang Zhang, Jing Jing Feng, Shuai Yang, Xiao Feng Liub, Ji Cheng Li, Hua Zhao. Lateral habenula as a link between thyroid and serotoninergic system modiates depressive symptoms in hypothyroidism rats. Brain Research Bulletin 124 (2016) 198–205
75. Alessandro P Delitala, Antonio Terracciano, Edoardo Fiorillo, Valeria Orrù, David Schlessinger, Francesco Cucca. Depressive symptoms, thyroid hormone and autoimmunity in a population-based cohort from Sardinia. Journal of Affective Disorders 191 (2016) 82–87
76. Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nat Rev Neurol 2016;12:106–16.
77. Blanchard JJ, Cohen AS. The structure of negative symptoms within schizophrenia: implications for assessment. Schizophr Bull 2006; 32:238.
78. Oud, Marian JT, and Betty Meyboom-de Jong. Somatic Diseases in Patients with Schizophrenia in General Practice: Their Prevalence and Health Care. BMC Family Practice 2009;10: 32.
79. Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:425-48.
80. Kozumplik, Oliver, Suzana Uzun, and Miro Jakovljević. "Psychotic disorders and comorbidity: somatic illness vs. side effect." Psychiatria Danubina 21.3 (2009): 361-367.
81. Chang CK, Hayes RD, Perera G, Broadbent MT, Fernandes AC, Lee WE, et al. Life expectancy at birth for people with serious mental illness and other major disorders from a secondary mental health care case register in London.; PLoS ONE 6, 2011: e19590.
29 82. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential
mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123-31.
83. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, Brunette MF, Mueser KT, Rosenheck RA, et al. Cardiometabolic risk in patients with first-episode schizophrenia spectrum disorders: baseline results from the RAISE-ETP study. JAMA Psychiatry. 2014; 71(12):1350–1363.
84. Ringen PA, Engh JA, Birkenaes AB, Dieset I, Andreassen OA. Increased mortality in schizophrenia due to cardiovascular disease – a non-systematic review of epidemiology, possible causes, and interventions. Front Psychiatry. 2014;5:137.
85. Hennekens CH. Increasing global burden of cardiovascular disease in general populations and patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2007;68(Suppl 4):4-7.
86. Lin HC, Hsiao FH, Pfeiffer S, Hwang YT, Lee HC. An increased risk of stroke among young schizophrenia patients. Schizophr Res. 2008;101(1-3):234-41.
87. Scorza FA, Schmitt A, Cysneiros RM, Arida RM, Cavalheiro EA, Gattaz WF. Thalamic nuclear abnormalities as a contributory factor in sudden cardiac deaths among patients with schizophrenia. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(10):539-46.
88. Koponen H, Alaraisanen A, Saari K, Pelkonen O, Huikuri H, Raatikainen MJ, et al. Schizophrenia and sudden cardiac death: a review. Nord J Psychiatry. 2008;62:342-5.
89. Bär KJ. Cardiac autonomic dysfunction in patients with schizophrenia and their healthy relatives – a small review. Front Neurol. 2015;6:139.
90. Jindal RD, Keshavan MS, Eklund K, Stevens A, Montrose DM, Yeragani VK. Beat-to-beat heart rate and QT interval variability in first episode neuroleptic-naïve psychosis. Schizophr Res. 2009;113(2–3):176–180.
91. Emul M, Kalelioglu T. Etiology of cardiovascular disease in patients with schizophrenia: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2015;11:2493-2503.
92. Beary M, Hodgson R, Wildgust HJ. Acritical reviewof major mortality risk factors for all cause mortality in first-episode schizophrenia:clinical and research implications. J Psychopharmacol (2012)
93. Townsend N, Bhatnagar P, Wickramashinge K, Scarborough P, Foster C, Rayner M. PhysicalActivityStatistics. (2012). London: British Heart Foundation
94. Andreassen OA, Djurovic S, Thompson WK, Schork AJ, Kendler KS, O’Donovan MC, et al. Improved detection of common variants associated with schizophrenia by leveraging pleiotropy with cardiovascular-disease risk factors. Am J Hum Genet (2013) 92:197–209.
95. Andreassen OA, McEvoy LK, Thompson WK, Wang Y, Reppe S, Schork AJ, et al. Identifying common genetic variants in blood pressure due to polygenic pleiotropy with associated phenotypes. Hypertension (2014) 63:819–26.
30 96. Chen S, Broqueres-You D, Yang G, Wang Z, Li Y, Wang N, et al. Relationship between insulin resistance, dyslipidaemia and positive symptom in Chinese antipsychotic-naive first-episode patients with schizophrenia. Psychiatry Res (2013) 210:825–9.
97. Mitchell AJ, Vancampfort D, De HA, Yu W, De HM. Is the prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities increased in early schizophrenia? A comparative meta-analysis of first episode, untreated and treated patients. Schizophr Bull (2013) 39:295–305.
98. Hahn M, Chintoh A, Giacca A, Xu L, Lam L, Mann S, et al. Atypical antipsychotics and effects of muscarinic, serotonergic, dopaminergic and histaminergic receptor binding on insulin secretion in vivo: an animal model. Schizophr Res (2011) 131:90–5.
99. Stunes AK, Reseland JE, Hauso O, Kidd M, Tommeras K, Waldum HL, et al. Adipocytes express a functional system for serotonin synthesis, reuptake and receptor activation. Diabetes Obes Metab (2011) 13:551–8.
100. Miller BJ, Buckley P, Seabolt W, Mellor A, Kirkpatrick B. Meta-analysis of cytokine alterations in schizophrenia: clinical status and antipsychotic effects. Biol Psychiatry (2011) 70:663–71. 101. Potvin S, Stip E, Sepehry AA, Gendron A, Bah R, Kouassi E. Inflammatory cytokine alterations
in schizophrenia: a systematic quantitative review. Biol Psychiatry (2008) 63:801–8.
102. Corrado E, Rizzo M, Coppola G, Fattouch K, Novo G, Marturana I, et al. An update on the role of markers of inflammation in atherosclerosis. J Atheroscler Thromb (2010) 17:1–11.
103. Leonard BE, Schwarz M, Myint AM. The metabolic syndrome in schizophrenia: is inflammation a contributing cause? J Psychopharmacol (2012) 26:33–41.
104. Mitchell AJ, Delaffon V, Vancampfort D, Correll CU, De Hert M. Guideline concordant monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic medication systematic review and meta-analysis of screening practices. Psychological Medicine(2012); 42, 125–147
105. Bushe, C., and Holt, R. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia. Br.J.Psychiatry Suppl. 2004; 47,S67–S71.
106. Papanastasiou, E. The prevalence and machanisms of metabolic symdrome in schizophrenia: a review. Ther. Adv. Psychopharmacol 2013; 3,33–5.
107. Correll, C.U. Balancing efficacy and safety in treatment with antipsychotics. CNS Spectr. 2007;12(Suppl.17),12–20.
108. DeHert, M., Dekker, J.M., Wood, D., Kahl,K.G., Holt, R.I.,and Möller, H. J.Cardiovascular disease and diabetesin people with Severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association(EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology(ESC). Eur.Psychiatry 2009; 24,412–424.
109. Becker T, Hux J. Risk of Acute Complications of Diabetes Among People With Schizophrenia in Ontario, Canada. Diabetes Care. 2011; 34(2):398-402.
31 110. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, Booth,G., and
Cheng, A.Y. Canadian Diabetes Association 2013 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can.J.Diabetes 2013; 37,S4–S7.
111. Li, C., Zhan, G., Rao, S.,and Zhang, H. Metabolicsyndrome and its factors affect cognitive function in chronic schizophrenia complicated by metabolic syndrome. J.Nerv.Ment.Dis 2014; 202,313–318.
112. Nguyen HT1, Zonderman AB. Relationship between age and aspects of depression: consistency and reliability across two longitudinal studies. Psychol Aging. 2006 Mar;21(1):119-26.
113. McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC medicine 2004;2:13.
114. C. Altamura, A. Fagiolini, S. Galderisi , P. Rocca , A. Rossi. Schizophrenia today: epidemiology, diagnosis, course and models of care. Journal of Psychopathology 2014;20:223-243
115. Truyers, C., Buntinx, F., De Lepeleire, J., De Hert, M., Van Winkel, R., Aertgeerts et al. Incident somatic comorbidity after psychosis: results from a retrospective cohort study based on Flemish general practice data. BMC Family Practice. 2011;12:132.
116. Jääskeläinen, E., Haapea, M., Rautio, N., Juola, P., Penttilä, M., Nordström, T. et al. Twenty Years of Schizophrenia Research in the Northern Finland Birth Cohort 1966: A Systematic Review. Schizophrenia Research and Treatment. 2015;2015:524875.
