LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
AISTĖ KUČINSKIENĖ
PACIENTŲ, SERGANČIŲ 2 TIPO CUKRINIU DIABETU,
GYVENSENOS POKYČIŲ VERTINIMAS
Gyvensenos medicinos antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas
Studentė Mokslinis vadovas
Aistė Kučinskienė Doc. R. Kregždytė Data Data
2
SANTRAUKA
Gyvensenos medicina
PACIENTŲ, SERGANČIŲ 2 TIPO CUKRINIU DIABETU, GYVENSENOS POKYČIŲ VERTINIMAS
Aistė Kučinskienė
Mokslinis vadovas doc. R. Kregždytė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2019. 63 p.
Darbo tikslas. Įvertinti pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gyvensenos pokyčius po individualių gyvensenos medicinos specialisto konsultacijų.
Uždaviniai. 1. Įvertinti pacientų mitybą prieš ir po individualių užsiėmimų. 2. Įvertinti pacientų fizinį aktyvumą prieš ir po individualių užsiėmimų. 3. Įvertinti pacientų sveikatos kontrolės lokuso rodiklių ypatumus priklausomai nuo amžiaus ir lyties.
Metodika. Buvo atliekamas kvazieksperimentinis tyrimas, kuriame visiems tiriamiesiems taikytas poveikis – individualios konsultacijos-mokymai. Tyrimas buvo vykdomas Kauno miesto poliklinikoje, Kalniečių padalinyje 2018 m. liepos – lapkričio mėn. Tiriamieji - 21 pacientas, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu: 15 moterų (71,4 proc.) ir 6 vyrai (28,6 proc.), nuo 47 iki 77 metų amžiaus. Instrumentai: antropometriniai matavimai, anketos apie mitybą, fizinį aktyvumą, sveikatos kontrolės lokuso skalė. Pokyčių įvertinimui taikyti neparametriniai Wilcoxon arba McNemar kriterijai, o nepriklausomų dviejų grupių rezultatų palyginimui - Mann-Whitney kriterijus, ryšiams - Spearmano koreliacijos koeficientas.
Rezultatai. Po individualių konsultacijų 17 proc. dalyvių pradėjo vartoti daugiau žuvies produktų, 20 proc – košių ir dribsnių, 15 proc. – šviežių daržovių, 9 proc. – vaisių (p<0,05). Po konsultacijų, didesnė pacientų dalis tapo fiziškai aktyvesni: 23,8 proc. bent 1-2 kartus per savaitę, beveik 62 proc. - 3-4 kartus per savaitę, o 14 proc. fizine veikla užsiimdavo net 6 kartus per savaitę (p<0,05). Dominuoja vidinis kontrolės lokusas – vidurkis 26,76 (p<0,05). Susirgęs toks žmogus prisiima atsakomybę ir siekia pasveikti.
Išvados. 1. Pacientų, sergančių 2 tipo CD, po individualių gyvensenos medicinos specialisto konsultacijų, mitybos pokyčiai buvo teigiami. Šie pokyčiai statistiškai reikšmingi (p<0,05). 2. Pacientų, sergančių 2 tipo CD, po individualių konsultacijų, fizinis aktyvumas tapo reikšmingai didesnis (p<0,05). 3. Vertinant pacientų, sergančių 2 tipo CD sveikatos kontrolės lokuso rodiklius, buvo nustatyta, kad dominuoja vidinis sveikatos kontrolės lokusas (p<0,05). Nenustatyta reikšmingų skirtumų tarp lyčių ir amžiaus (p>0,05).
3
SUMMARY
Lifestyle medicine
EVALUATION OF CHANGES IN THE LIFESTYLE OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES Aistė Kučinskienė
Supervisor Assoc. Professor R. Kregždytė
Faculty of Public Health, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2019. 63 p.
Aim of the study. To evaluate changes in the lifestyle of patients with type 2DM after individual consultation of lifestyle medicine specialist.
Objectives. 1. To evaluate patients‘ nutrition before and after individual consultation of the lifestyle medicine specialist. 2. To evaluate patients' physical activity before and after individual consultation of the lifestyle medicine specialist. 3. To investigate the peculiarities of the indicators of the locus of the patients' health control depending on their age and gender.
Methods. A quasi-experimental study, in which all subjects received the individual consultations, was conducted. The study was carried out at the Kaunas City Clinic, in the Kalniečiai unit in July – November, 2018. Subjects - 21 patient with type 2 diabetes: 15 women (71.4%) and 6 men (28.6 %), 47 to 77 years of age. Instruments: anthropometric measurements, questionnaires about nutrition, physical activity, health control locus scale. The non-parametric Wilcoxon or McNemar test was applied to evaluate the changes, and the Mann-Whitney U test was used to compare two independent groups. Spearman correlation coefficient was calculated to evaluate relationships.
Results. After individual consultation 17 % participants started to consume more fish products, 20 % - porridge and flakes, 15 % - fresh vegetables, 9 % - fruit (p <0.05). After the consultation more patients became more physically active: 23.8 % at least 1-2 times a week, almost 62 % - 3-4 times a week and 14 % physical activity was even 6 times a week (p <0.05). Internal control locus is predominant - average 26.76 (p <0.05). The sick person assumes responsibility and seeks to recover. Conclusions. 1. Patients with type 2 DM after the individual consultation of the lifestyle medicine specialist have had a positive change in nutrition. These changes were statistically significant (p <0.05). 2. Patients with type 2 DM had a significantly higher physical activity after individual consultation (p <0.05). 3. In the assessment of patients with locomotor characteristics of type 2 DM, it was found to be dominated by the local health control locus (p <0.05). There were no significant differences between gender and age groups (p> 0.05).
4
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5 ĮVADAS ... 6 DARBO TIKSLAS: ... 7 DARBO UŽDAVINIAI: ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA... 81.1. Cukrinio diabeto epidemiologija ... 8
1.2. Cukrinio diabeto etiologija ir patogenezė ... 9
1.3. Antrojo tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai ... 11
1.4. Antrojo tipo cukrinio diabeto ligos simptomai ir požymiai ... 13
1.5. Antrojo tipo cukrinio diabeto komplikacijos ... 13
1.6. Gyvenimo kokybė, sergant antrojo tipo cukriniu diabetu ... 14
1.7. Gyvensenos medicinos vaidmuo, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ... 15
1.7.1.Subalansuota mityba ... 16
1.7.2.Fizinio aktyvumo skatinimas ... 18
1.8. Sveikatos kontroles lokusas ... 20
1.9. Epigenetika ir antrojo tipo cukrinis diabetas ... 21
2. TYRIMO METODIKA ... 23
2.1. Tyrimo organizavimas ... 23
2.2 Tiriamųjų kontingentas ... 23
2.3. Tyrimo metodai ... 28
2.4. Matematinė statistinė analizė ... 29
3. TYRIMO REZULTATAI ... 30
3.1. Pacientų mityba prieš ir po individualių užsiėmimų ... 30
3.2. Pacientų fizinis aktyvumas prieš ir po individualių užsiėmimų ... 41
3.3. Pacientų sveikatos kontrolės lokuso rodikliai ir jų sąsajos su amžiumi bei lytimi ... 45
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 48
IŠVADOS ... 54
PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS ... 55
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 56
5
SANTRUMPOS
ADA – Amerikos diabeto asociacija AKS – Arterinis kraujo spaudimas b – logistinės regresijos koeficientas CD – cukrinis diabetas
CHIP (Complete Health Improvement program) – pilna sveikatos gerinimo programa GTM – Gliukozės toleravimo mėginys
HDL – Didelio tankio lipoproteinai
HGP ( Human Genome Project) – Žmogaus genomo projektas KMI – Kūno masės indeksas
MHLC - Sveikatos kontrolės lokuso daugiadimensinė skalė MTL – Mažo tankio lipoproteinai
PI – pasikliautinas intervalas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija TDF – Tarptautinė diabeto federacija
6
ĮVADAS
Cukrinis diabetas – sunki lėtinė endokrininė liga, kurios metu, dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų atsiranda lėtinė hiperglikemija, gyvybei pavojinga liga [1]. Pasaulyje diabetas yra viena iš didžiausių XXI a. problemų, nes plinta kaip epidemija. Drastiškai daugėja 2 tipo diabetu sergančių vyresnio amžiaus žmonių. Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) naujausiais atlaso duomenimis, 2017 m. pasaulyje diabetas diagnozuotas 425 mln. (8,8 proc.) 20–79 m. amžiaus gyventojų. Diabetu serga vienas iš 11 žmonių [2]. 2-ojo tipo cukrinio diabeto pradžia dažnai gali būti besimptomė, todėl maždaug 29–50 proc. sergančiųjų liga diagnozuojama pavėluotai, praėjus vidutiniškai 4–7 metams nuo jos pradžios, jau išsivysčius sunkioms komplikacijoms [3]. Ši metabolinių sutrikimų liga tampa vis dažnesnė daugelio organų, ypač inkstų, akių, nervų, širdies ir kraujagyslių ilgalaikiais pažeidimais [1], kojų amputacijų, blogos gyvenimo kokybės bei ankstyvos mirties priežastimi. 2017 m. nuo diabeto mirė 4 mln. žmonių [2].
Lietuvoje, dėl didėjančio sergančiųjų cukriniu diabetu skaičiaus, problema tampa vis aktualesnė. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje naujų cukrinio diabeto atvejų daugėja: nuo 8800 atvejų 2010 m. iki 19000 atvejų 2017 m. [4]. Cukrinis diabetas yra sparčiai plintanti epidemija, dėl to labai svarbu tirti jos paplitimą, mirtingumą, įvertinti esamą situaciją ir prognozes. Jeigu cukrinis diabetas ir toliau plis taip sparčiai, kaip iki šiol, apskaičiuota, kad 2025–2030 metais Lietuvoje gali būti net 260 tūkst. sergančių šia liga asmenų [5]. Išlaidos cukriniam diabetui bei jo komplikacijoms gydyti įvairiose pasaulio šalyse svyruoja nuo 3 iki 12 proc. bendrų šalies sveikatos priežiūros išlaidų.
Didelis sergamumas 2 tipo CD, skatina tyrinėti, atlikti mokslinius tyrimus, siekiant kuo daugiau išsiaiškinti ir nustatyti su liga susijusius rizikos veiksnius, o rezultatus panaudoti kuriant naujas, efektyvias prevencines programas. Cukrinis diabetas skiriasi nuo kitų lėtinių ligų tuo, kad, siekiant geresnių gydymo rezultatų, pagrindinis vaidmuo tenka pačiam sergančiajam. Diabetas – valdoma liga. Koreguojant gyvenimo būdą, diabetą galima pažaboti. Diabetas tampa gyvenimo būdu.
Siekiant pagerinti pacientų, sergančių 2 tipo CD gyvenimo kokybę, reikia išmokyti pacientus gyventi su šia liga. Tuo tikslu buvo atlikti pacientų mokymai, individualios gyvensenos medicinos specialisto konsultacijos, kaip pagerinti mitybos įpročius, kaip tinkamai pasirinkti fizinį krūvį, kaip didinti pacientų motyvaciją keisti gyvenseną, kad pagerinti gyvenimo kokybę, diabeto kontrolę ir sumažinti komplikacijų vystymąsi bei progresavimą.
7
DARBO TIKSLAS:
Įvertinti pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gyvensenos pokyčius po individualių gyvensenos medicinos specialisto konsultacijų.
DARBO UŽDAVINIAI:
1. Įvertinti pacientų mitybą prieš ir po individualių užsiėmimų.
2. Įvertinti pacientų fizinį aktyvumą prieš ir po individualių užsiėmimų.
3. Įvertinti pacientų sveikatos kontrolės lokuso rodiklių ypatumus priklausomai nuo amžiaus ir lyties.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Cukrinio diabeto epidemiologija
Cukrinis diabetes (CD) – pagal pasaulio sveikatos organizaciją (PSO) yra daugiaetiologinis medžiagų apykaitos sutrikimas, lėtinė endokrininė liga, kurios metu, dėl insulino gamybos, sekrecijos ir jo poveikio pakitimų atsiranda lėtinė hiperglikemija ir daugelio organų, ypač inkstų, akių, nervų, širdies ir kraujagyslių ilgalaikis pažeidimas [1].
Cukrinio diabeto plitimas pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, įgyja vis didesnį pagreitį. Antrojo tipo CD paplitimo augimas laikomas svarbia pasauline sveikatos problema, kilusia dėl populiacijos senėjimo, kultūrinių ir socialinių pokyčių, didėjančios urbanizacijos, mažėjančio fizinio aktyvumo, perteklinės mitybos [6]. Cukrinio diabeto sukeltos komplikacijos: aklumas, inkstų pažeidimas, diabetinės neuropatijos bei kraujagyslių ligos sąlygoja dideles medicinines, socialines ir ekonomines problemas. Cukrinis diabetas labiausiai paplitęs ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse, kurių ekonomika pastaraisiais metais sparčiai išaugo. Keičiantis gyvenimo būdui atsiranda vis daugiau šią ligą provokuojančių veiksnių, kaip mažas fizinis aktyvumas, netinkami mitybos įpročiai, rūkymas, nutukimas [7]. Įvairiose Europos šalyse cukriniu diabetu serga nuo 3 iki 7,2 procentų visos šalies populiacijos. Cukrinio diabeto komplikacijos, kurių dažniausia priežastis yra netinkama diabeto kontrolė, didina invalidumo, nedarbingumo lygį ir sąlygoja ankstyvą mirtį. PSO apskaičiavo, kad 1 iš 20 mirčių sukelia CD [8]. Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) naujausiais atlaso duomenimis, 2017 m. pasaulyje diabetas diagnozuotas 425 mln. (8,8 proc.) 20–79 m. amžiaus gyventojų. Diabetu serga vienas iš 11 žmonių. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, Lietuvoje naujų cukrinio diabeto atvejų daugėja: nuo 8800 atvejų 2010 m. iki 19000 atvejų 2017 m. [4]. Cukrinis diabetas, ypač 2 tipo, iš tiesų yra globali, sparčiai plintanti epidemija, todėl labai svarbu tirti jos paplitimą, mirtingumą, įvertinti esamą situaciją ir prognozes. Jeigu cukrinis diabetas ir toliau plis taip sparčiai, kaip iki šiol, apskaičiuota, kad 2025–2030 metais Lietuvoje gali būti net 260 tūkst. sergančių šia liga asmenų [5].
2 tipo CD sergančių moterų yra du kartus daugiau nei vyrų – tai aiškinama rizikos veiksnių kaip antsvorio, mažo fizinio aktyvumo, moterims vyravimu [9]. Epidemiologinių tyrimų duomenimis Lietuvoje 2 tipo CD serga daugiau miesto negu kaimo gyventojų [6]. Apskaičiuota, kad gyvenimo trukmė yra 5–10 m. trumpesnė tarp asmenų, sergančiųjų cukriniu diabetu [10].
Pirmojo tipo CD sirgusiųjų žmonių pagrindinės mirties priežastys yra širdies ir kraujagyslių ligos (30 proc.), inkstų funkcijos nepakankamumas (16 proc.), insultas (15 proc.), hiperglikeminė koma (7 proc.). Antrojo tipo sirgusiųjų pagrindinės mirties priežastys yra širdies ir kraujagyslių ligos
9 (59 proc.), insultas (18 proc.), vėžys (11 proc.). Vadinasi, kardiovaskulinės ligos yra vyraujanti mirties priežastis sergant CD, nepriklausomai nuo jo tipo [6].
Išlaidos cukriniam diabetui bei jo komplikacijoms gydyti įvairiose pasaulio šalyse svyruoja nuo 3 iki 12 proc. bendrų šalies sveikatos priežiūros išlaidų. Tiesioginėms išlaidoms ligoniams, sergantiems tam tikra liga, yra priskiriamos finansinės asmens, jo artimųjų ar valstybės išlaidos, tiesiogiai susijusios su liga. Netiesioginėms išlaidoms priskiriamos prarastos asmens ir valstybės pajamos dėl žmogaus laikino ar pastovaus nedarbingumo, ankstyvo išėjimo į pensiją ar ankstyvos mirties. Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, tiesioginės išlaidos išaugo nuo 1,7 bilijono JAV dolerių 1969 metais iki 44,4 bilijono JAV dolerių 1997 metais. Netiesioginės išlaidos, palyginus pirmųjų (1969 m.) ir paskutinių (1997 m.) tyrimų duomenis, išaugo 33 kartus: nuo 1,6 bilijono JAV dolerių iki 54,1 bilijono JAV dolerių [11]. Žmonių, sergančių cukriniu diabetu, sveikatos priežiūros išlaidos yra 2–4 kartus didesnės negu sergančių kitomis ligomis. Ankstyva ligos diagnostika, laiku pradėtas gydymas, ankstyva ligos komplikacijų prevencija gali būti labai naudinga išsaugant paciento gyvenimo kokybę bei taupant ribotus sveikatos sistemos resursus.
1.2. Cukrinio diabeto etiologija ir patogenezė
Liga prasideda pamažu, nepastebimai, todėl sunku nustatyti laiką, kai gliukozės toleravimo sutrikimas virsta diabetu. Amerikos diabeto asociacija (ADA) išskiria pirmuosius ligos simptomus: nuovargis, bendras silpnumas, darbingumo sumažėjimas, mieguistumas dienos metu [12]. Mokslinių tyrimų duomenimis pilvinis nutukimas, kai liemens apimtis vyramas didesnė nei 102 centimetrai, o moterims didesnė nei 88 centimetrai, yra vienas pagrindinių 2 tipo CD rizikos veiksnių [13]. Kitas labai svarbus veiksnys lemiantis CD atsiradimą yra lėtinis stresas, kuris turi įtakos ir gyvenimo kokybei [1]. Mokslininkai teigia, kad racionaliai sutvarkius gyvenseną bei fizinį aktyvumą, galima iki 60 proc. sumažinti 2 tipo diabeto riziką [14].
Diabetas yra dviejų tipų. Pirmojo tipo diabetas sudaro 5-10 proc. visų diabeto atvejų. 90-95 proc. diabeto atvejų sudaro antrojo tipo diabetas, kuris paliečia suaugusius žmones, paprastai vyresnius kaip keturiasdešimt metų [15]. 2 tipo CD patogenezės esmė yra atsiradęs audinių atsparumas insulinui, kuris laikui bėgant sukelia sąlyginį insulino nepakankamumą, o vėliau – kasos beta ląstelių funkcijos išsekimą ir visišką insulino gamybos nepakankamumą [16]. Atsparumas insulinui – tai patofiziologinė organizmo būklė, kai yra sumažėjęs audinių jautrumas insulinui, dėl kurio neužtikrinama pakankama gliukozės pernaša per ląstelės membraną. Atsparumą insulinui lemia įvairūs genetiniai ir aplinkos veiksniai. 2 tipo CD būdingas labai svarbių metabolizmo grandžių sutrikimas [17]:
10 sutrikęs insulino išsiskyrimas;
atsparumas insulinui (raumenyse, kepenyse, riebaliniame audinyje); padidėjusi endogeninės gliukozės gamyba;
pažeista adipocitų biologija; susilpnėjusi inkretinų funkcija.
Metabolinis sindromas - tai žmogaus organizme atsirandantys patologiniai pakitimai, didinantys širdies ir kraujagyslių ligų (miokardo infarkto, insulto) ir 2 tipo cukrinio diabeto riziką [18]. Vyrauja daugiafaktorinė metabolinio sindromo patogenezės teorija, kurios kertinis akmuo yra atsparumas insulinui. Mažas fizinis aktyvumas, nesaikingas kaloringo maisto vartojimas, genetinis polinkis lemia energinės pusiausvyros sutrikimą žmogaus organizme ir nesunaudota energija kaupiasi riebaliniame audinyje. Didėjant riebalinių ląstelių (adipocitų) ir viso riebalinio audinio kiekiui, sutrinka normali jų funkcija, vystosi adipozopatija [19]. Pakitus dipocitų išskiriamų biologiškai aktyvių medžiagų kiekiui organizme, mažėja insulino aktyvumas, didėja atsparumas insulinui [20]. Dėl sumažėjusio periferinio insulino poveikio atsiranda pakitimų ne tik angliavandenių, riebalų apykatoje, bet sutrinka ir reguliacijos mechanizmai kraujotakos sistemoje. Literatūros duomenimis, 60-75 proc. asmenų, kuriems nustatytas gliukozės tolerancijos sutrikimas, ir 85 proc. asmenų, kuriems diagnozuotas 2 tipo CD, nustatomas atsparumas insulinui [21]. Metabolinio sindromo diagnostika galima, remiantis 2005 metais paskelbtais Tarptautinės diabeto federacijos kriterijais (TDF) [22].
1 lentele. Tarptautines diabeto federacijos 2005 metais rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai
Liemens apimtis Glikemija nevalgius Trigliceridai
Didelio tankio lipoproteinai (DTL) Arterinis kraujo spaudimas
≥94 cm (vyrams); ≥80 cm (moterims) ≥5,6 mmol/l arba cukrinis diabetas ≥1,7 mmol/l
<1,03 mmol/l (vyrams) <1,29 mmol/l (moterims)
≥130/85 mmHg ar vartoja antihipertenzinius vaistus Metabolinio sindromo diagnozė → Liemens apimtis + kiti du kriterijai
11 Levantezi ir kt. atliktas "GISSI-Prevenzione" tyrimas parodė, kad pacientams, turintiems metabolinį sindromą, buvo beveik dvigubai padidėjusi cukrinio diabeto rizika [23]. 2 tipo CD išsivystymui įtakos turi modifikuojami veiksniai: mažas fizinis aktyvumas, nesubalansuota mityba, aukštas kraujo spaudimas, nesveika mityba nėštumo metu [24]. Antro tipo CD sergantys asmenys gali lengviau kontroliuoti ligos eigą, nes šio tipo sergantiesiems būdingas dalinis gaminamo insulino trūkumas. Todėl svarbu laiku diagnozuoti CD, kad komplikacijų rizika būtų kuo mažesnė.
1.3. Antrojo tipo cukrinio diabeto rizikos veiksniai
Antrojo tipo cukrinio diabeto simptomai gali būti daugybiniai, galintys sukelti prediabetinę ar diabetinę būklę [25]. Pagrindiniai rizikos veiksniai, galintys sukelti 2 tipo CD:
Amžius – virš 45 m. amžiaus padidėja rizika susirgti 2 tipo CD [25].
2 lentelė. Ryšys tarp amžiaus ir diabeto (Catherine Cowie, 2008). Amžius Rizika diabetui Rizika prediabetui
12-19 m. 0,3 % 16,0 %
20-39 m. 3,1 % 17,9 %
40-59 m. 12,4 % 34,6 %
60-74 m. 30,0 % 36,8 %
75 m+ 29,1 % 46,7 %
Nutukimas ar viršsvoris (KMI >25) yra vienas iš svarbiausių veiksnių vystytis 2 tipo CD. Centrinis nutukimas yra vienas pagrindinių metabolinio sindromo diagnostikos kriterijų. Šis kriterijus yra ypač svarbus, nes jis susijęs su hipertenzija, tiek ir su didele cholesterolio koncentracija, hiperglikemija, taip pat su didesne širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika. Padidėjusi rizika sirgti CD, didėjant kūno svoriui yra įrodyta daugeliu tyrimų [26]. Pilvinis nutukimas kai liemens apimtis vyrams didesnė negu 102 centimetrai, moterims didesnė negu 88 centimetrai, o šis nutukimo tipas yra vienas pagrindinių 2 tipo CD rizikos veiksnių [13]. Aplinkos teršalai (neorganinis arsenas). Neorganinis arsenas yra pripažintas kaip antrojo tipo
12 Fizinio aktyvumo stoka. Fizinis krūvis vaidina svarbų vaidmenį mažinant atsparumą insulinui. Esant fiziniam aktyvumui, susitraukinėdami raumenys per pratimą sunaudoja iki 20 kartų daugiau gliukozės nei poilsio metu [25].
Nesubalansuota mityba. Nesaikingas kaloringo maisto vartojimas lemia žmogaus organizmo energinės pusiausvyros sutrikimą, o nesunaudota energija kaupiasi riebaliniame audinyje. Riebalinis audinys prisideda prie įvairių sudėtingų procesų organizme, tokių kaip uždegiminės reakcijos, fibrinolizės, apetito reguliavimo [25].
Aukštas kraujo spaudimas ̸ Hipertenzija (AKS > 140/90 mmHg). Žmonės, sergantys diabetu turi du kartus didesnę riziką turėti aukštą kraujo spaudimą [27]. Gyvensenos pokyčiai gali apsaugoti, ar sumažinti riziką sirgti diabetu, ar širdies ligomis.
Didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis <35 mg/dl (0,90 mmol/l) ir / artrigliceridų >250 mg/dl (2,82 mmol/1). Labai svarbu vengti daug cholesterolio turinčio maisto. Sočiosios riebalų rūgštys ir trans-riebalų rūgštys aktyvina kepenis ir jos ląsteles gaminti dar daugiau cholesterolio, negu organizmui reikia [28]. Aukštas trigliceridų kiekis yra glaudžiai susijęs su atsparumu insulinui (resistentiškumas). Cholesterolis neigiamai veikia gliukozės apykaitą. Tarp cholesterolio suvartojimo ir gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimo bei diabeto rizikos nustatytas tiesioginis ryšys [29].
Rūkymas [30]. JAV atliktais tyrimų duomenimis buvo nustatyta, kad pastoviai rūkantys asmenys turi net 20–30 procentų didesnę riziką susirgti diabetu [31]. Sergantiesiems cukriniu diabetu rūkymas padidina smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių pakenkimo riziką ir lėtinių komplikacijų, kaip diabetinė neuropatija, diabetinė nefropatija ir retinopatija, atsiradimą [32]. Stresas. Ištikus stipriam stresui kraujyje labai padaugėja gliukozės [33].
Kasos ligos. Įvairūs kasos sutrikimai sukelia audinių atsparumą insulinui, kuris laikui bėgant sukelia sąlyginį insulino nepakankamumą, o vėliau – kasos beta ląstelių funkcijos išsekimą ir visišką insulino gamybos nepakankamumą [25].
Rasė. Padidėjusią riziką susirgti CD turi vyresni, tam tikros etninės priklausomybės žmonės - azijiečiai, ispanai [34].
Šeimyninė anamnezė. CD nustatoma net iki 40 proc. žmonių, kurių tėvai sirgo 2 tipo CD. Šeiminė cukrinio diabeto anamnezė atspindi genetinį jautrumą hiperglikemijai [8].
13 1.4. Antrojo tipo cukrinio diabeto ligos simptomai ir požymiai
2-ojo tipo cukrinio diabeto pradžia dažnai gali būti besimptomė, todėl maždaug 29–50 proc. sergančiųjų liga diagnozuojama pavėluotai, praėjus vidutiniškai 4–7 metams nuo jos pradžios, jau išsivysčius sunkioms komplikacijoms [3]. Pradedama įtarti, kai gliukozės koncentracija kraujyje padidėja ženkliau, pasireiškia simptomai, panašūs į pirmojo tipo cukrinio diabeto simptomus: tai troškulys, blogai gijančios žaizdos, padidėjęs apetitas, odos bei gleivinių sausumas, pilvo skausmas, pykinimas ar net vėmimas, dažnas ir gausus šlapinimasis, bei šlapinimasis naktimis, silpnumas, vangumas, bendras nuovargis, dirglumas, nervingumas, bloga koncentracija, depresija, regėjimo sutrikimai ir neryškus matymas, odos niežėjimas, dažnas prakaitavimas, polinkis šlapimo takų ir odos (pūlingoms) infekcijoms, nusilpusi imuninė sistema, padidėjęs svoris bei pilvinis nutukimas, grybelinės infekcijos, dilgčiojančios, nutirpusios ar skausmingos galūnės, impotencija (vyrams), aukštas arterinis kraujospūdis ir kiti metabolinio sindromo požymiai [28]. Remiantis "Bogalusa" širdies tyrimo ilgalaikiais duomenimis, įrodyta, kad prediabetinės būklės žmonėms ar jau sergantiems CD dažniau būdingas medžiagų apykaitos sutrikimas, įskaitant nutukimą, hipertenziją, dislipidemiją ir metabolinį sindromą, kurie visi yra linkę sukelti ir kraujagyslių sistemos ligas [35].
1.5. Antrojo tipo cukrinio diabeto komplikacijos
Cukrinis diabetas yra klastinga šių laikų liga, nes ligos pradžioje simptomai nepasireiškia, o vėliau ignoruojami, nes savijauta būna gera. Tačiau, kai diabetas yra negydomas, pasireiškia diabeto komplikacijos: būna smarkiai pažeisti organai ar kitos struktūros. Tai įvyksta dėl to, kad dėl cukraus svyravimų yra pažeidžiamos stambios bei smulkios kraujagyslės bei nervų sistema (ypač periferiniai nervai). Dažniausiai šie pažeidimai nustatomi:
Akyse – Retinopatija. Sergant diabetu regėjimas gali blogėti, dažniausiai dėl pakitimų akių dugno kraujagyslėse, lęšiuko drumsties ir gleukomos. Diabetas yra pagrindinė suaugusiųjų aklumo priežastis [36].
Inkstuose – ši liga sunkiai pažeidžia inkstus. Atliekant mokslinius tyrimus buvo nustatyta, kad apie 40 proc. sergančiųjų 2 tipo CD pasireiškia diabetinė nefropatija [26].
Širdies ir kraujagyslių ligos – sergant diabetu 2-4 kartus padidėja rizika susirgti širdies ligomis, ir net 83proc. ligonių kraujo spaudimas yra per aukštas [37].
Smegenyse – net 4 kartus padidėja rizika susirgti insultu [25].
14 Mirtis. Kadangi, didžioji dalis sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu, simptomus pastebi pasireiškus komplikacijoms, mirtingumas nuo šios ligos sparčiai didėja. 2014 metais Lietuvoje užfiksuota virs 1700 mirčių atvejų [4].
1.6. Gyvenimo kokybė, sergant antrojo tipo cukriniu diabetu
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) sveikatą apibrėžia kaip fizinės, psichologinės ir socialinės gerovės kompleksinė būsena, o ne tik ligų ar sutrikimų nebuvimas [38]. Daugelis žmonių skirtingai supranta šį terminą, todėl požiūris į sveikatą gali būti įvairus ir nuolat keistis [39]. 2 tipo cukrinis diabetas paveikia sergančiųjų gyvenimo kokybę, kasdienybę, priverčia keisti įpročius, mitybą bei fizinį aktyvumą. Atlikti tyrimai rodo, kad 2 tipo CD, ypač jo komplikacijos, neigiamai veikia sergančiųjų sveikatą, o tai turi neigiamos įtakos jų gyvenimo kokybei [40], taip pat turi didelę įtaką šalių ekonomikai ir socialinei sričiai [41]. Todėl pagrindiniai šios ligos gydymo tikslai yra gliukozės kiekio kraujyje optimali kontrolė, diabeto komplikacijų prevencija ir paciento gyvenimo kokybės gerinimas. Dėl daugelio somatinių ir psichologinių veiksnių įtakos šiems tikslams įgyvendinti būtinas kompleksinis biopsichosocialinis požiūris, komandinis ir koordinuotas įvairių sričių specialistų (gydytojų, dietologų, psichologų, sociologų) darbas [42,43]. Pacientams, kuriems naujai diagnozuotas 2 tipo CD, nustatoma daugiau distreso simptomų ir blogesnė psichologinė būklė nei tiems, kuriems 2 tipo CD diagnozuotas anksčiau [44]. Gyvenimo kokybę ligoniams blogina prasta emocinė būklė, depresiška nuotaika. Mokslininkai teigia, kad depresijos simptomai pasireiškia tarp 2 tipo CD sergančiųjų pacientų du kart daugiau nei bendroje populiacijoje. Depresija net keturis kartus dažnesnė tarp 2 tipo CD sergančių moterų [45]. Sergantieji cukriniu diabetu patiria energijos trūkumą, prastai jaučiasi fiziškai ir psichologiškai, stipriau išgyvena stresines situacijas, jaučia bejėgiškumą, baimę, depresiškumą ir pyktį [46]. Gyvensenos koregavimas yra svarbi gydymo dalis, nes lemia sergančiųjų 2 tipo CD gyvenimo kokybę. Emocinei būklei labai daug įtakos turi ligos suvokimas, gydymo rėžimo ir metabolinės būklės kontrolės laikymąsis. Ligoniai, kurie geba prisitaikyti ir susitaikyti su savo liga, psichologiškai jaučiasi gana gerai [47]. Mokslininkai tvirtina, kad fizinė veikla bei tinkama subalansuota ir visavertė mityba gali pagerinti sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybę, didindama pasitikėjimą savo jėgomis, gerindama nuotaiką ir mažindama depresijos simptomus, gerindama darbingumą bei prailgindama gyvenimo trukmę [48].
15 1.7. Gyvensenos medicinos vaidmuo, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu
Iš prigimties žmogus turi būti harmoningas, tarp sistemų turi būti pusiausvyra, kad būtų sveikas ir laimingas. Tačiau žmogų supanti aplinka nuolat keičiasi, reikalaudama prisitaikyti prie vis labiau besikeičiančių aplinkos sąlygų. Nespėjant žmogui prisitaikyti prie pokyčių, sutrikdoma natūrali sveiko organizmo harmonija, o tai veda į normalių gyvybinių funkcijų sutrikimą. Šis sutrikimas pasireiškia tam tikrais požymiais - negalavimais. Kuriuos mes įvardiname kaip ligą. Sveikata – tai balansas tarp žmogaus fizinės, biologinės bei socialinės aplinkos su visapuse funkcine veikla. Sveikata skirtingiems žmonėms turi skirtingą reikšmę, kuri kinta priklausomai nuo laiko ir aplinkybių.
Žmogaus gyvensena turi taip pat labai didelę įtaką sveikatai. Tai lemia įpročių, požiūrio, socialinės aplinkos parama, valstybės politika sveikatos srityje, žmogaus mintys, įsitikinimai, vidinė darna. Didžiausią įtaką sveikatai turi gyvenimo būdas - 50 proc., mažiau – genetiniai ir biologiniai veiksniai - 20 proc., aplinkos veiksniai - 20 proc. ir mažiausiai – medicininė pagalba - 10 proc. [49]. Šiuo metu vis dažniau kalbama apie tai, kad Lietuvos visuomenė yra per mažai atsakinga už savo sveikatą, per mažai turi žinių ir nepakankamai suvokia sveikos gyvensenos naudą [50]. Sprendžiant sveikatos problemas, šalyje yra daugiau susitelkiama ties ligų gydymu ir per mažai ties profilaktika. Sveikatos stiprinimas tai labai svarbus laimingo ir ilgo bei prasmingo gyvenimo komponentas jis gali būti prasmingas ir veiksmingas tik tada, kada sąmoningai yra suvokiama jo svarba ir principai bei valingai ir kryptingai jų laikomąsi. Tai labai svarbu suvokti kiekvienam žmogui atskirai, o dar svarbiau – sukurti visuomenės politiką, politikos ir valdžios struktūrą, kurios yra atsakingos už visos tautos likimą ir išlikimą, įtraukti bendruomenę, ir vienas svarbiausių dalykų – tai orientavimasis ne į ligų gydymą, o į ligų profilaktiką.
Gyvensenos medicinos esmę galima apibūdinti kaip naują klinikinės medicinos sritį, kurioje siekiant sustiprinti sveikatą, sustabdyti ir net pasukti atgal įsisenėjusią, ydingo gyvenimo būdo sukeltą ligą. Šiam tikslui pasiekti pagrindinis dėmesys skiriamas individo ir visuomenės sveiko gyvenimo įgūdžių korekcijos kompleksinių programų parengimui ir jų realizavimui.
Sveikatą nulemia ne vien gyvenamoji aplinka bei visuomeninės sąlygos, tačiau ir kiekvieno asmens vidinė darna, socialinis kapitalas, motyvacija išlikti sveiku, sąmoningu suvokimu, kad būtina pačiam dėti aktyvias pastangas norint būti sveiku. Sveika gyvensena - tai ne tik sveikos mitybos, fizinio aktyvumo įgūdžių formavimas, bet ir sąmoningas rizikos veiksnių supratimas bei mokėjimas juos teisingai koreguoti. Reikia sudaryti sąlygas patiems žmonėms sąmoningai pasirinkti sveiką gyvenseną, kurti sveikatą palaikančią gyvenamąją bei socialinę aplinką [51].
16 Užsienio šalių mokslininkas Calfas K.J. ir kiti 2002 metais atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti konsultacijų efektyvumą pirminės sveikatos priežiūros įstaigose, siekiant padėti pacientams keisti netinkamus fizinio aktyvumo bei mitybos (vaisių, daržovių varojimas, riebalų vartojimas) įpročius. Tyrime dalyvavo 173 žmonių, kurie buvo vertinami prieš intervenciją (mokymus) ir po 4 mėnesių. Gauti tyrimo rezultatai parodė, kad dauguma tyrime dalyvavusių žmonių pagerino savo gyevnsenos įpročius. Ir buvo suformuluota išvada, kad pirminės sveikatos priežiūros įstaigose labai svarbu suteikti žmonėms gyvensenos intervencijas mitybos ir fizinio aktyvumo klausimais, siekaint lėtinių ligų prevencijos. [52].
2 tipo CD gydymo principai mokinant ligonį gyventi su šia liga, harmoningai derinant tinkamą mitybą, pakankamą fizinį aktyvumą, kontroliuojant stresą ir medikamentinį gydymą. Kai pacientas tinkamai kontroliuoja savo ligą ir gyvenimo būdą, atitolinamas diabeto sąlygotų komplikacijų išsivystymas ar sulėtinamas jų progresavimas, galima teigti, kad sergančiojo gyvenimas beveik nesiskiria nuo sveiko žmogaus.
1.7.1. Subalansuota mityba
Sveika mityba – tai įvairi, visavertė, subalansuota, aprūpinanti organizmą reikiamu energijos kiekiu, reguliari mityba. Tinkamas maitinimasis yra viena iš pagrindinių cukrinio diabeto gydymo dalių. Atliktais moksliniais tyrimais įrodyta, kad vartojant mažai ar vidutiniškai riebalų (10 proc., 45 proc.), daug baltymų, mažai angliavandenių ir mažai glikemijos indekso turinčių produktų, galima veiksmingai sumažinti svorį ir diabeto rizikos veiksnius [53].
Sergančiųjų diabetu reikalingi mitybos įpročių pokyčiai, kurie sumažintų ar išlaikytų kūno svorį, arterinį kraujospūdį ir cholesterolio kiekį, palaikytų pastovų, mažai svyruojantį gliukozės kiekį kraujyje, sustabdytų diabeto ir jo komplikacijų raidą, mažintų suvartojamų vaistų kiekį ir pagerintų bendrą savijautą [36].
Išlaikyti normalų kūno svorį. Iš Suomijoje atlikto kohortinio tyrimo, kuriame buvo tiriami vaikų ir suaugusiųjų KMI, buvo nustatyta, kad žmonėms, turintiems antsvorį, padidėja rizika sirgti 2 tipo cukriniu diabetu, hipertenzija, dislipidemija, miokardo infarktu, ateroskleroze [54]. Todėl labai svarbu išlaikyti normalų kūno svorį, o turintiems padidėjusį svorį rekomenduojama jį sumažinti.
Išgerti iki 8 stiklinių vandens per dieną [36].
Valgyti reguliariai, 4-5 kartus per dieną, lėtai, neskubant. Su maistu gaunami angliavandeniai turėtų sudaryti 50-60 proc., riebalai – 30-35 proc., o baltymai – 15-20 proc. dienos energetinės vertės. Organizme susidaro energija iš šių maisto medžiagų: 1 g angliavandenių
17 išskiria 4 kcal energijos, 1 g riebalų išskiria 9 kcal energijos, 1 g baltymų išskiria 4 kcal energijos. Esant ryškiai dislipidemijai, nutukusiems reikia riboti riebalų kiekį maiste: jie neturi viršyti 30 proc. energinės vertės, sočiųjų riebalų kiekis neturi viršyti 7-10 proc. visos energinės vertės, mažinti bendrą porcijos kiekį, kad paros energinė vertė sumažėtų 10-20 proc. [55]. Sočiųjų riebalų vartojimas mažiau nei 7 proc. visos suvartojamos energijos per parą yra susijęs su sumažėjusia CD rizika [56].
Riebalus (sviestą, margariną, sūrį, kiaulieną) rekomenduotina keisti augaliniais aliejais, kuriuose gausu būtinųjų nesočiųjų riebalų rūgščių. Italijoje atliktas tyrimas parodė, kad valgant maistą, kuriame daug polinesočiųjų riebalų rūgščių, reikšmingai sumažėja plazmos gliukozės ir cholesterolio koncentracija [57]. Kai kurie moksliniai darbai rodo, kad žuvų taukuose randamos ilgos grandinės n–3 riebalų rūgštys teigiamai veikia jautrumą insulinui ir gali padėti išvengti gliukozės toleravimo sutrikimo ir 2 tipo CD atsiradimo [29]. Vengti produktų, kuriuose gausu trans-riebiųjų rūgščių [58].
Vengti raudonos mėsos bei perdirbtų mėsos produktų. Raudonos ir perdirbtos mėsos vartojimas didina 2 tipo CD riziką [59]. Riebią mėsą ir mėsos produktus rekomenduotina keisti žuvimi, paukštiena, ankštinėmis daržovėmis, pupomis, lęšiais, avinžirniais.
Saikingai vartoti pieno produktus. Vartojant riebų pieną ir kitų riebių pieno produktų, gaunama daug sočiųjų riebalų, kurie susiję su nutukimo, hipertenzijos, hiperlipidemijos ir aterosklerozės pasireiškimu [60]. Pieno ar pieno produktų vartojimas nedidina 2 tipo CD rizikos, tačiau pakankamai stiprus tiesioginis ryšys tarp 2 tipo CD ir jogurto ir sūrio vartojimo [61].
Vengti produktų, turinčių aukštą glikemijos indeksą (miltiniai gaminiai, batonas, balti ryžiai, keptos bulvės). Maistinės glikeminės apkrovos vienetas prilyginamas 1 g baltos duonos angliavandenių (atitinka 1 g angliavandenių, esančių baltoje duonoje glikeminį poveikį). Tarp produktų, turinčių didelį maistinės glikemijos apkrovą bei didesnis rafinuotų angliavandenių ir cukraus vartojimas turi stiprų tiesioginį ryšį su 2 tipo CD [62].
Rekomenduotina vartoti grūdinės kilmės produktų (nevalyti grikiai, avižos, miežiai, rudieji ryžiai, rupaus malimo duona). Tokie produktai turi daug skaidulų, antioksidantų, magnio. Mityba, turinti daug skaidulų ir nesmulkintų grūdų bei mažai sočiųjų riebalų, yra susijusi su sumažėjusia nutukimo ir diabeto rizika [63].
Valgyti įvairaus skaidulų turinčio maisto - ankštinių kultūrų, daržovių, vaisių. Tokie produktai gerina glikemijos reguliavimą ir insulino atsaką, bei mažina kraujagyslių ligų riziką [64]. Daržovėse ir vaisuose esančios fitocheminės medžiagos (karotenoidai, polifenoliai, fitoestrogenai, saponinai) veikia kaip antioksidantai ir kai kurios jų mažina cholesterolio kiekį
18 organizme. Taip pat juose gausu kalio, magnio, kalcio, kurie mažina arterinės hipertenzijos riziką [65]. Skaidulų poveikis glikemijos reguliavimui susijęs su šalinimo funkcijos ir tulžies rūgščių išskyrimo suaktyvėjimu, riebalų ir angliavandenių absorbcijos susilpnėjimu [66]. Rekomenduotina rinktis mažai cukraus turinčių produktų. Vengti rafinuoto cukraus, saldintų
gėrimų, saldumynų. Atliktų kohortinių tyrimų apžvalga rodo, kad didesnis saldintų gėrimų suvartojimas yra susijęs su didesniu visceralinių riebalų pavojumi bei didesne 2 tipo CD išsivystymo rizika [67]. Daugiau nei 1 saldintas gėrimas per parą – 26 proc. padidina CD riziką, palyginti su tais, kurie geria mažiau nei 1 saldintą gėrimą per mėnesį - gali sumažinti riziką [68].
Riešutai. Mokslininkai nustatė, kad 67g. riešutų vartojimas per parą, sumažina reiksmingai trigliceridų kieki karujyje, nepriklausomai nuo riešutų tipo [69].
Per parą druskos suvartoti iki 5g. Patartina patiekalus pagardinti prieskoninėmis žolelėmis – petražolės, krapai, rozmarinas, čiobrelis, cinamonas, ciberžolė, chia sėklos [36].
Asmenims, sergantiems 2 tipo CD rekomenduotina atsisakyti žalingų įpročių (Rūkymas, alkoholio vartojimas). Rūkymas turi didelės reikšmės 2 tipo CD atsiradimui. Meta-analizės parodė, kad aktyvus rūkymas net 44 proc. padidina diabeto riziką [70]. Sergantiesiems cukriniu diabetu rūkymas padidina smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių pakenkimo riziką ir lėtinių komplikacijų, kaip diabetinė neuropatija, diabetinė nefropatija ir retinopatija, atsiradimą [71]. Sergantiems cukriniu diabetu asmenims, kurie naudoja gliukozę mažinančius vaistus, alkoholis yra labai pavojingas dėl hipoglikemijos. Ilgalaikis alkoholio vartojimas skatina CD komplikacijas [36].
Prie gyvensenos pokyčių būtinas yra tinkamas poilsio režimas - miego sutrikimai, miego apnėja yra glaudžiai susiję su sutrikusiu gliukozės metabolizmu ir žymiai padidina diabeto riziką [72].
1.7.2. Fizinio aktyvumo skatinimas
Moksliniais įrodymais pagrįsti tyrimai rodo, kad gyvenimo būdo keitimo programos, skatinančios sveiką mitybą, fizinį aktyvumą ir kūno svorio mažėjimą, gali užkirsti kelią cukriniam diabetui ar sumažinti jo sukeliamas komplikacijas. Nutukimas ir fizinis neaktyvumas sukelia atsparumą insulinui, didinant nefiziologinį riebalų nusėdimą visceralinių, kepenų ir raumenų audiniuose [73]. Energetinis balansas vaidina svarbų vaidmenį diabeto vystymuisi. Pagrindiniai energijos balanso elementai yra suvartojamos energijos kiekis, kuris tiesiogiai susijęs su mityba, ir energijos sąnaudos, kurios tiesiogiai susijusios su fizine veikla. Nustatyta, kad didelis energijos suvartojimo lygis padidina CD riziką 11-26 proc., o tinkamas fizinio aktyvumo lygis sumažina riziką
19 nuo 8-30 proc. Teigiamas energijos balansas, kai energijos suvartojimas yra didesnis už energijos sąnaudas, lemia antsvorį ar nutukimą, ir didėjančią CD riziką [74]. Fizinis aktyvumas tiesiogiai sumažina atsparumą insulinui, skatina laisvą riebalų rūgščių oksidaciją ir mažina lipotoksiškumą skeleto raumenyse ir kepenyse, ir netiesiogiai sumažina visceralinius riebalus [75]. Fizinis aktyvumas lemia GLUT-4 translokaciją iš intraląstelinio lygio į plazmos membraną, kur ji gali transportuoti gliukozę į ląstelę. Fiziniai pratimai veikiant raumenims didina gliukozės įsisavinimą. Tarp CD sergančių pacientų fiziniai pratimai gali padidinti neoksidacinį gliukozės šalinimą, o tai savo ruožtu gali pagerinti gliukozės panaudojimą visam organizmui [76]. Moksliniais įrodymais grįsti tyrimai rodo, kad gyvenimo būdo intervencijos, orientuotos į fizinį aktyvumą, sveiką mitybą ir svorio mažėjimą, gali sumažinti diabeto riziką 58 proc. [77]. Mokslininkai teigia, kad gyvenimo būdo pokyčiai gali padėti sušvelninti genų poveikį cukrinio diabeto vystymuisi. Suaugusiųjų tyrimas Švedijoje parodė, kad genetinį polinkį į 2 tipo CD gali kompensuoti fiziškai aktyvus gyvenimo būdas [78]. JAV buvo atlikti didelio masto tyrimai, vertinantys gyvenimo būdo efektyvumą: suaugę pacientai su insulino rezistencija buvo atsitiktinai paskiriami vartoti placebo, metforminą (gliukozės kiekį mažinančią vaistą) arba gyvenimo būdo programą, kurią sudaro 24 individualios dietos ir fizinio aktyvumo konsultacijos. Po 2,8 metų cukrinio diabeto rizika gyvenimo būdo grupėje sumažėjo 58 proc., metformino grupėje – 31 proc. [79]. Nustatyta, kad svorio mažėjimas, kūno riebalų pasiskirstymo pokyčiai ir fizinio aktyvumo didėjimas (nepriklausomai nuo svorio sumažėjimo) lemia 2 tipo CD rizikos sumažėjimą gyvenimo būdo intervencinių tyrimų metu [80]. Vidutinio intensyvumo vaikščiojimas 2,5 val. per savaitę sumažina diabeto riziką 27 proc., nepriklausomai nuo KMI [81]. Be to, vidutinio sunkumo ir intensyvus fizinis aktyvumas yra susijęs su padidėjusia β-ląstelių funkcija ir gliukozės reguliavimu, nepriklausančia nuo nutukimo [82]. Nustatyta, kad struktūrizuoti fiziniai pratimai net 67 proc. CD sergančių pacientų sumažina bendrąjį cholesterolio kiekį, pagerina β-ląstelių funkciją ir insulino jautrumą tarp didelės rizikos pacientų [83]. Tarptautinėse fizinio aktyvumo gairėse rekomenduojama, kad 18 metų ir vyresni suaugusieji turėtų 150 minučių vidutinio intensyvumo arba 75 minučių intensyvaus aerobinio fizinio aktyvumo (arba jų derinio) per savaitę, ir bent 10 minučių trukmės jėgos stiprinimo pratimų, apimančias pagrindines raumenų grupes, atliekamas 2 ar daugiau dienų per savaitę [84]. Pagrindinės fizinio aktyvumo rekomendacijos sergantiems 2 tipo CD [25]:
Pasivaikščioti bent 10-15 minučių po kiekvieno valgio. Judėjimas po valgio sumažina gliukozės bei cholesterolio kiekį kraujyje ir mažina svorį.
Aerobiniai pratimai pagerina širdies ir kraujagyslių sistemą, mažina trigliceridų kiekį kraujyje. Rekomenduotina po 45 minutes mažiausiai 5 kartus per savaitę atlikti aerobinius pratimus.
20 Atlikti raumenų stiprinimo pratimus bent po 20 minučių 2-3 kartus per savaitę. Raumenų
stiprinimo pratimai sumažina stipriai cukraus kiekį kraujyje. 1.8. Sveikatos kontroles lokusas
Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) įdiegtą biopsichosocialinį modelį, gydant pacientą labai svarbu gerinti ne vien fizinę sveikatą, šalinti ligos priežastis ar komplikacijas, bet ir stiprinti psichologinę asmens savijautą bei atsižvelgti į jo socialinę aplinką. CD tai lėtinė liga sukelianti ne tik fizinių komplikacijų ar pokyčių, bet ir psichologinių bei socialinių pasekmių, pavyzdžiui, depresiją [85], dažną pykčio pasireiškimą [86], sumažėjusią savivertę [87], padažnėjusius konfliktus tarp šeimos narių ar/ir partnerio (-ės) [88].
Kontrolės lokusas – tai savybė, polinkis, atsakomybė už savo gyvenimą ar atliktus darbus priskirt išorinėms jėgoms (atsitiktinumui, kitų įtakai) arba savo paties sugebėjimams ir pastangoms. Kontrolės lokusas parodo, kaip žmogus suvokia save ir savo galimybes, ar jaučia tiesioginį ryšį tarp savęs ir savo elgesio bei veiklos. Sveikatos kontrolės samprata - tai asmens tikėjimas, kad jo sveikatą kontroliuoja vidiniai arba išoriniai faktoriai [89]. Pagrindinis vaidmuo stebint ligos eigą tenka ligoniui – cukriniu diabetu sergantis žmogus turi suvokti save kaip svarbiausią komponentą, galintį valdyti ligos eigą. Nė vienas gydytojas negali pasirūpinti geriau už patį ligonį, todėl labai svarbu jam pačiam prisiimti ir jausti visišką atsakomybę už savo elgesį, kuris gali pakenkti arba padėti išlaikyti sveikatą. Čia tampa svarbus asmens sveikatos kontrolės lokuso vaidmuo. Dažnai žmogus, ypač vyresniame amžiuje susirgęs lėtine liga, jaučiasi bejėgis atsidūręs beviltiškoje situacijoje, todėl ligos (pvz., cukrinio diabeto) kontrolė tampa jam sunkia ir sudėtinga užduotimi. Literatūros šaltiniuose patvirtinamas ryšys tarp sveikatos kontrolės suvokimo bei fizinių ir psichologinių lėtinės ligos rezultatų [90]. Vadinasi, galime teigti, jog asmuo, negalintis prisiimti atsakomybės už savo elgesį kontroliuojant sunkią lėtinę ligą, dažniau pateks į įvairias gydymo įstaigas, bus mažiau motyvuotas gydytis pats, daugiau reikalaus iš medicinos personalo ir gydydamasis pasieks mažesnių teigiamų rezultatų.
K. Wallstonas su bendradarbiais išplėtė teoriją ir pritaikė įsitikinimams, susijusiems tik su sveikata ir jai palankiu elgesiu, apibūdinti. Sveikatos kontrolės lokusą jis suskirstė į [91].
Vidinį – kai žmogus savo sveikatą aiškina savo paties elgesiu, t. y. jis mano, kad sveikata nulemta jo paties veiksmų. Susirgęs toks žmogus prisiima atsakomybę ir siekia pasveikti, nesiskundžia ir visomis pastangomis stengiasi išlaikyti gerą sveikatą ir kartu ją stiprina. Vidinė sveikatos kontrolė apibūdinama kaip asmenybės bruožas, skatinantis rūpintis sveikata.
21 Išorinį reikšmingų kitų – kai žmogus įsitikinęs, kad jo sveikata priklauso nuo kitų reikšmingų asmenų (gydytojų, draugų, šeimos narių). Susirgęs jis atsiduoda į pastarųjų rankas ir tikisi, kad šių asmenų pagalba padės pasveikti. Toks žmogus neprisiima atsakomybės už savo sveikatą. Jis nesiskundžia sveikata, bet ir nededa pastangų, kad ją išlaikytų.
Išorinį atsitiktinumų – kai asmuo įsitikinęs, kad sveikata yra nulemta likimo, atsitiktinumų ar sėkmės. Šie žmonės taip pat neprisiima atsakomybės už savo sveikatą. Dažniausiai nesprendžia su sveikata susijusių problemų, o tai dar labiau pablogina esamą situaciją. Tokie žmonės nesiekia stiprinti savo sveikatos, už ją nejaučia atsakomybės, o pasikliauja išorinėmis jėgomis.
A. Petrulytė (2005) tyrė lėtinėmis ligomis sergančių suaugusiųjų sveikatos kontrolės lokuso ypatumus. Rezultatai patvirtino hipotezę, kad sergančiųjų lėtinėmis ligomis suaugusiųjų išorinio sveikatos kontrolės lokuso rodiklis labiau išreikštas negu sveikų suaugusiųjų [92].
1.9. Epigenetika ir antrojo tipo cukrinis diabetas
Žmogaus genomas yra žmogaus visos genetinės informacijos rinkinys. Beveik kiekvienoje kūno ląstelės viduje yra 46 chromosomos. Visa genetinė informacija yra saugoma ant šių chromosomų, genų viduje, DNR sekų. Žmogus turi maždaug 20 000 genų [93]. Mūsų genome baltymus koduoja vos 2 proc.
C.Venteris, Harvardo universiteto (JAV) biologas Walteris Gilbertas, Jamesas Watsonas – DNR sandaros atradėjas ir Nobelio premijos lauretas, nutarė iššifruoti žmogaus genuose slypinčią informaciją. 1990 m. buvo pradėtas vykdyti didelis tarptautinis projektas, vadinamas HGP (Human Genome Project - žmogaus genomo projektas), o pradžioje jam vadovavo pats Watsonas [94]. 2000 metais Žmogaus genomo projektas buvo sėkmingai užbaigtas, nagrinėjant ir dekoduojant šiuos genus. Informacija yra saugoma duomenų bazėje ir prieinamam mokslininkams. Tai atveria naujas galimybes genomo tyrimams, nagrinėjant genų išraiškos modelius, nustatant, kurie genai prisideda prie ligų, ir kurti naujas terapijas, skirtas genetiniams trūkumams spręsti. Ši informacijos gausa padeda geriau suprasti riziką susirgti ligomis, pvz, cukriniu diabetu. Cukrinis diabetas, kaip ir visos kitos ligos, turi genetinį komponentą, kitaip jos neegzistuotų. Bet ar genetinis polinkis visada reiškia neišvengiamą ligos vystymąsi? Atsakymas - tikrai ne. Ir tai patvirtina naujausi tyrimai epigenetikos srityje. Epigenetikai išskiria veiksnius, kurie veikia genų veikimą, nepriklausomai nuo pačių genų [25]. Nepaisant to, kokius genus turime, yra tūkstančiai veiksnių, kurie daro įtaką šių genų išraiškai. Aplinka, kurioje gyvename, kokius sprendimus atliekame, kokius įpročius turime – nuo jų priklauso genų funkcionavimas. Tinkamo gyvenimo būdo pasirinkimas potencialiai padeda “įjungti” geruosius
22 genus, ir “išjungti” bloguosius. Epigenetikai teigia, kad žmogus nėra bejėgė auka priklausanti nuo likimo. Kiekvienas žmogus aktyviai dalyvauja genų išraiškos procese. D.Ornish, gerai žinomas gyvensenos medicinos ir mitybos srityje gydytojas, 1990 m. pristatė atliktą tyrimą, kaip širdies ligos gali būti “sustabdomos”, pakeitus mitybą, fizinį aktyvumą ir streso valdymą [95]. Mokslininkai atskleidė, kad daug genų yra susiję su 2 tipo CD vystymusi. Bet tai nereiškia, kad žmonės automatiškai paveldės šią ligą. Jie paveldės genetinį polinkį ir padidėjusią riziką susirgti cukriniu diabetu, jeigu šie genai bus išreikšti. Liga nesivystytų, jeigu tai nebūtų sukelta gyvenimo būdo ar aplinkos veiksnių, kurie leistų diabeto genams tapti aktyviais. “Genai nepražudo žmonių. Nesveiki gyvenimo būdo pasirinkimai nužudo žmogų” – Francis Collins, MD.
Pastaruosius 15 metų vykdyti tyrimai atskleidė, kad mus supanti aplinka daro milžinišką įtaką genomo veikimui. Vienas ryškiausių pavyzdžių - Vokietijos maisto tiekimo blokada Nyderlandams 1944–1945 m. žiemą. Šių įvykių metu gyventojai patyrė siaubingą badą. „Olandijos bado žiemos“ padariniai daugiausiai žalos padarė vaikams, gimusiems bado laikotarpiu. Šie vaikai turėjo didesnę tikimybę nutukti bei susirgti tam tikromis lėtinėmis ligomis, pvz. diabetu. Tai leidžia teigti, jog polinkis susirgti tam tikromis ligomis gali būti ne tik nulemtas genetiškai, bet ir susietas su drastiškais aplinkos pokyčiais [93]. Mūsų mityba iš tiesų veikia genomą, nes daug įvairių medžiagų maiste gali būti tam tikrų cheminių grupių donorai epigenetinėms modifikacijoms vykti. Tai reiškia, kad abiejų tėvų mityba gali turėti įtakos jų vaikų ir netgi vaikaičių sveikatai.
Beveik visas lėtines ligas galima pasukti reversijos keliu, net pakitusią genų sandarą. Sąmoningas sveiko gyvenimo būdo pasirinkimas: sveika mityba ir pakankamas fizinis aktyvumas bei subalansuota psichoemocinė būklė labai pakeičia genų struktūrą ir funkciją. Gyvenimo pokyčiai yra būtini epigenetinės genų ekspresijos optimizavimui [96].
23
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Buvo atliekamas kvazieksperimentinis tyrimas, kuriame visiems tiriamiesiems taikytas poveikis – individualios konsultacijos-mokymai. Šis tyrimas buvo atliekamas Kauno miesto poliklinikoje, Kalniečių padalinyje 2018 m. liepos – lapkričio mėn. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC – GM(M) – 143) (žr. 1 priedas). Tyrimui atlikti buvo gautas raštiškas Kauno miesto poliklinikos vadovo leidimas. Tyrimo dalyviai buvo supažindinti su tyrimo tikslu, informuojami apie tyrimo anonimiškumą, konfidencialumą ir teisę atsisakyti dalyvauti tyrime. Kiekvienas ligonis raštu pateikė savo sutikimą dalyvauti tyrime (žr. 2 priedas). Susitikus su pacientu, būdavo pamatuojami antropometriniai matavimai, užpildomos anketos apie mitybą, fizinį aktyvumą, sveikatos kontrolės lokuso skalę. Įvertinus pradinius duomenis, būdavo pasiūloma pacientui individuali gyvensenos medicinos specialisto konsultacija, kurios metu būdavo pateikiamos rekomendacijos, priklausomai nuo poreikio, apie mitybą, fizinį aktyvumą. Praėjus 2 mėnesiams, įvykdavo pakartotinė konsultacija, kurios metu tiriamieji papasakodavo, kas keitėsi jų gyvensenoje, kaip kito sveikatos būklė, savijauta. Taip pat pakartotinai pamatuojami antropometriniai matavimai, užpildoma anketa apie mitybą, fizinį aktyvumą. Pirmas susitikimas trukdavo 50-60 min., antras – 40 min., trečias – 50-60 min.
2.2 Tiriamųjų kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė 21 pacientas, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu. 15 moterų (71,4 proc.) ir 6 vyrai (28,6 proc.), nuo 47 iki 77 metų amžiaus. Amžiaus vidurkis 59 m. (standartinis nuokrypis – 9,7 m.). Atrankos kriterijai - atsitiktinės atrankos būdu, įvertinus sirgimo CD stažą. Pirmiausia buvo kviečiami į tyrimą pacientai, kurių sirgimo 2 tipo CD trukmė buvo iki 5 metų bei įvertinus jų motyvaciją dalyvauti tyrime. Pildydami duomenis apie savo įgytą išsilavinimą dauguma pažymėjo turintys aukštesnįjį arba aukštąjį (koleginį išsilavinimą) – 38,1 proc. ir 33,3 proc., 9,5 proc. įgytas išsilavinimas universitetinis, 19,0 proc. – tik vidurinis. Didžioji dalis šio tyrimo dalyvių, 61,9 proc., buvo vedę arba gyveno su partneriu nesusituokę. Po 14,3 proc. sudarė nevedę arba našliai, 9,5 proc. – išsiskyrę. Vertinant respondentų pagrindinį užsiėmimą nustatyta, kad didžioji dalis jų buvo dirbantys – 76,2 proc., likusieji 23,8 proc. – pensininkai (3 lentelė).
24 3 lentelė. Tyrimo dalyvių socialinės-demografinės charakteristikos
N %
Lytis Moteris 15 71,4
Vyras 6 28,6
Šeiminė padėtis Nevedęs/netekėjusi 3 14,3 Vedęs/ištekėjusi/gyvena nesusituokęs 13 61,9 Išsiskyręs 2 9,5 Našlys 3 14,3 Išsilavinimas Vidurinis 4 19,0 Aukštesnysis (technikumas, aukštesnioji mokykla) 8 38,1 Aukštasis (kolegija) 7 33,3 Universitetinis 2 9,5 Pagrindinis
užsiėmimas Dirbantis Pensininkas 16 5 76,2 23,8
Dauguma tyrime dalyvavusių pacientų (85,7 proc.) buvo visiškai nerūkantys. Tik 4,8 proc. rūkė kasdien, o 9,5 proc. – retkarčiais (1 pav.).
1 pav. Pacientų rūkymas
Visi tyrime dalyvavę pacientai vartojo alkoholį. Beveik pusė jų (47,6 proc.) nurodė tai darantys 2-3 kartus per mėnesį. 42,9 proc. – rečiau, tik kelis kartus per metus. Tik keletas pacientų (9,5 proc.) alkoholinius gėrimus vartojo dažnai – kartą per savaitę ar dažniau (2 pav.).
25
2 pav. Pacientų stiprių alkoholinių gėrimų vartojimo dažnumas
Pacientų apklausos duomenys parodė, kad beveik visi sergantys 2 tipo cukriniu diabetu turėjo ir dažniausiai pasitaikančią lėtinę ligą – padidėjusį arterinį kraujospūdį (Arterinę hipertenziją) 85,7 proc. Daugumai jų taip pat buvo diagnozuota stuburo liga - 71,4 proc., beveik pusei - 47,6 proc. – sąnarių ligos (artritai, artrozės) (4 lentelė).
4 lentelė. 2 tipo cukrinio diabeto pacientų sergamumas kitomis lėtinėmis ligomis
N % Arterinė hipertenzija 18 85,7 Stuburo ligos 15 71,4 Sąnarių ligos 10 47,6 Gastritas ar opaligė 6 28,6 Skydliaukės ligos 5 23,8 Migrena 5 23,8 Bronchinė astma 4 19,0
Širdies ritmo sutrikimai 3 14,3
Katarakta 3 14,3
Insultas 3 14,3
Krūtinės angina 2 9,5
Inkstų nepakankamumas 2 9,5
Depresija 2 9,5
Koronarinių kraujagyslių stenavimas, šuntavimas 1 4,8
Mažakraujystė 1 4,8
Alergija 1 4,8
Glaukoma 1 4,8
Epilepsija 1 4,8
Onkologiniai susirgimai 1 4,8
Tyrimo metu, siekiant nustatyti antsvorio ir nutukimo paplitimą, buvo skaičiuotas kūno masės indeksas (KMI). Antsvorį turėjo 16,7 proc. vyrų ir 20 proc. moterų, o nutukimą turėjo net 83,3 proc.
26 vyrų ir 73,3 proc. moterų. Tik nedidelė tyrimo dalyvių moterų dalis (6,7 proc.) turėjo normalų kūno svorį (3 pav.).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI
Siekiant įvertinti metabolinių komplikacijų riziką, buvo matuojama ir vertinama tyrimo dalyvių liemens apimtis. Jeigu moterims liemens apimtys yra ≥ 88 cm., o vyrams ≥ 102 cm., tai yra labai didelė metaboliniword margins how to change to mmų kompikacijų rizika. Visų tyrime dalyvavusių vyrų liemens apimtis viršijo 100 cm. Trečdalio vyrų liemens apimtis – 101-110 cm., dviejų trečdalių – 111-120 cm. Tik 6,7 proc. moterų liemens apimtis 80-90 cm. Trečdalis jų nurodė 91-100 cm. 60 proc. tyrimo dalyvių moterų liemens apimtis viršijo 100 cm (4 pav.).
27 Pacientų buvo prašoma nurodyti jiems diagnozuoto 2 tipo cukrinio diabeto ligos trukmę. Dauguma šio tyrimo dalyvių 66,7 proc. – 2 tipo cukriniu diabetu sergantys nuo 1 iki 5 metų, 19 proc. tiriamųjų liga buvo diagnozuota metų bėgyje (5 pav.).
5 pav. Tyrime dalyvavusių 2 tipo cukrinio diabeto pacientų ligos trukmė
Pacientai atsakydami į klausimą, kokiomis priemonėmis gydomas jų cukrinis diabetas, galėjo pažymėti keletą variantų. Kaip parodoma 6 pav., dauguma jų vartojo tabletes – Metformin, Metforal, Metaprolol. Dieta taikyta tik 23,8 proc., o fizinis aktyvumas – 9,5 proc. pacientų (6 pav.).
28 2.3. Tyrimo metodai
Antropometriniai matavimai. Kauno miesto poliklinikoje, Kalniečių padalinyje, atlikti antropometriniai matavimai: ūgis buvo matuojamas buvo ūgio matuokle liniuotės tipo, skirta matuoti ūgį stovint nugara prie sienos. Kūno svoris buvo matuojamas svarstyklėmis. Pagal ūgį ir svorį apskaičiuotas kūno masės indeksas (KMI). Jis apskaičiuojamas pagal formulę: KMI = kūno svoris (kg) : ūgis (m)². Liemens apimties vertinimui buvo naudojama centimetrinė juostelė. Liemens apimtis matuota tiriamiesiems stovint, normaliai iškvėpus, matuojama horizontalioje plokštumoje tarp viršutinės klubinės skiauterės ir paskutinio šonkaulio žemutinio krašto.
Anoniminė anketa (žr. 3 priedas). Ji buvo sudaryta iš 5 dalių. Anketa vidutiniškai buvo pildyta 40min.
1. Bendrieji klausimai apie sociologinius - demografinius pacientų rodiklius: amžius, šeimyninė padėtis, išsilavinimas, darbo pobūdis, sirgimo CD ligos trukmė, genetinis polinkis, gydymo metodai.
2. Gyvensenos veiksnių vertinimas (rūkymo, alkoholio vartojimas) – klausimai apie rūkymą, jo trukmę, bandymą mesti rūkyti, kaip dažnai ir kiek cigarečių surūko per dieną, kaip dažnai ir kokius vartoja alkoholinius gėrimus.
3. Sveikatos būklė vertinimas - klausimai, kaip pacientas vertina savo sveikatą bei savijautą, koiomis lėtinėmis ligomis serga, ar pakankamai turi poilsio.
4. Fizinio aktyvumo vertinimas – klausimai, kaip pacientas vertina savo fizinį pajėgumą, kokia fizine veikla užsiima, kaip dažnai ir kiek trunka fizinė veikla, žinios apie fizinio aktyvumo naudą.
5. Mitybos vertinimas – šią anketos dalį sudarė klausimai apie maisto produktus, kaip dažnai ir kokius produktus vartoja dažniausiai, suvartojimo kiekis, druskos ir cukraus vartojimas, suvartojamo vandens kiekis per parą, žinios apie sveikos mitybos naudą, mitybos žinios, sergant 2 tipo CD, mitybos rėžimas, mitybos įpročiai.
K.Wallston (1978) Sveikatos kontrolės lokuso daugiadimensinė skalė (MHLC) (žr. 4 priedas). Šis testas buvo atliekamas, siekiant nustatyti vyraujančius sveikatą kontroliuojančius vidinius ar išorinius faktorius. Šis klausimynas anglų kalba yra laisvai prieinamas internete, nes moksliniais tikslais jį leidžiama naudoti be raštiško autoriaus sutikimo. Lietuvių kalba klausimyną parengė L.Gustainienė ir D.Mykolaitytė [97]. Buvo gautas raštiškas L.Gustainienės sutikimas naudoti šį testą moksliniais tikslais. Šiame darbe panaudota A klausimyno forma, kurią sudaro 18 klausimų. Kiekvienas klausimas vertinamas balais nuo 1 –
29 „visiškai nesutinku“ iki 6 – „visiškai sutinku“. Klausimai suskirstyti po šešis ir sudaro tris savarankiškas skales, kurių kiekvienos taškų suma gali būti nuo 6 iki 36. Visi trys skalės rodikliai yra nepriklausomi, savarankiški parametrai. Šios trys skalės neturi būti sujungtos į bendrą visumą, o taškai negali būti susumuoti kaip vienas bendras rezultatas. Šioje anketoje nėra teisingo ar klaidingo atsakymo, nes pacientas išreiškia tiosiog savo asmeninę nuomonę. Atskirų skalių suminiai rodikliai parodo, kiek tvirtai individas įsitikinęs kiekvienu kontrolės aspektu: kuo daugiau balų, tuo tvirtesnis įsitikinimas. Šiame tyrime buvo naudojami trys sveikatos kontrolės lokuso rodikliai:
1. Vidinė kontrolė – matuojama tai, kiek individas įsitikinęs, kad jo sveikatos būklė priklauso nuo vidinių veiksnių. Šį rodiklį apibūdina tokie teiginiai, pvz.: „Jeigu sergu, tik nuo mano paties / pačios elgesio priklauso, kaip greitai pasveiksiu“; „Aš kontroliuoju savo sveikatą“; „Esu pats / pati kaltas(-a), jei sergu.“ Įvertinant kiekvieną tokį teiginį, galima pažymėti balais nuo 1 – „visiškai nesutinku“ iki 6 – „visiškai sutinku“.
2. Išorinė atsitiktinumų kontrolė – nustatoma, kiek sveikatos būklė siejama su atsitiktinumais ar išoriniais veiksniais. Šį rodiklį apibūdina tokie teiginiai, pvz.: „Nesvarbu, ką bedaryčiau, jei taip lemta – susirgsiu“; „Daugiausia mano sveikatą lemia atsitiktinumai“; „Kaip greitai pasveikstu po ligos, priklauso nuo sėkmės.“ Įvertinant šiuos teiginius, pasirenkami balai nuo 1 – „visiškai nesutinku“ iki 6 – „visiškai sutinku“.
3. Išorinė reikšmingų kitų kontrolė – matuojama, kiek individas tiki, kad jo sveikatos būklė priklauso nuo kitų žmonių, ypač gydytojų, poveikio. Šį rodiklį apibūdina tokie teiginiai: „Geriausias būdas išvengti ligų – reguliarus lankymasis pas gydytojus“; „Turėčiau pasikonsultuoti su gydytoju bet kada, kai tik pasijuntu blogai“; „Mano šeima man padeda išlikti sveikam(-ai), o jei sergu – pasveikti.“ Įvertinant šiuos teiginius, pasirenkami balai nuo 1 – „visiškai nesutinku“ iki 6 – „visiškai sutinku“.
2.4. Matematinė statistinė analizė
Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojantis programa SPSS 17. Kadangi surinkti duomenys ranginiai arba kiekybiniai, kurių skirstinys nėra normalusis, todėl taikyti neparametriniai kriterijai: tų pačių tiriamųjų dviejų matavimų rezultatų palyginimui – Wilcoxon kriterijus (ranginio tipo duomenims) arba McNemar kriterijus (nominalinio tipo duomenims), o nepriklausomų dviejų grupių rezultatų palyginimui taikytas Mann-Whitney kriterijus. Priklausomybės ryšiai tarp dviejų veiksnių įvertinti apskaičiavus Spearmano koreliacijos koeficientą. Rezultatai statistiškai reikšmingi, jei apskaičiuota p reikšmė mažesnė už reikšmingumo lygmenį 0,05.
30
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Pacientų mityba prieš ir po individualių užsiėmimų
Siekiant nustatyti pacientų motyvaciją keisti savo gyvenseną ir sveikiau maitintis, prieš ir po konsultacijos jų buvo klausiama, ar jiems yra svarbu sveikai maitintis. Kaip parodoma 7 pav., prieš konsultaciją nei vienas nepasirinko atsakymo varianto, kad jam tai nesvarbu arba visai nesvarbu. Visi apklaustieji teigė, kad tai jiems svarbu. Taigi, pacientų motyvacija sveikiau maitintis buvo pakankamai didelė. Įvertinus tyrimo duomenis po konsultacijos, pastebėti nuomonių pokyčiai į teigiamą pusę – net 33,3 proc. apklaustųjų atsakė, kad sveikai maitintis yra labai svarbu (7 pav.).
7 pav. Tyrimo dalyvių nuomonės, ar svarbu sveikai maitintis
Duomenys apie mėsos ir žuvies vartojimą prieš konsultaciją parodė, kad pacientai vartojo gana daug nesveikų mėsos produktų ir mažiau sveikesnių – žuvies, vištienos, kalakutienos. Net 19 proc. visai nevartojo žuvies, tokia pat dalis – vištienos ar kalakutienos. 14,3 proc. jų kasdien valgė kiaulieną ar jautieną ir net 38,1 proc. jų – perdirbtos mėsos produktus. Tuo tarpu po konsultacijos ši elgsena reikšmingai pasikeitė. Dauguma pacientų pradėjo žymiai rečiau vartoti šviežią mėsą (kiaulieną, jautieną), perdirbtos mėsos gaminius, dažniau – žuvį (p<0,001) (8 pav., 5 lentelė).
31 8 pav. Mėsos bei žuvies vartojimas prieš ir po konsultacijos
Prieš konsultaciją pacientai labai dažnai vartojo pieną, jo produktus, fermentinį sūrį. Pieną kasdien vartojantys pažymėjo net 52,4 proc. tiriamųjų, o keletą kartų per dieną – 23,8 proc. Panašus buvo ir fermentinio sūrio vartojimo dažnumas – net 47,6 proc. vartojo kasdien, 4,8 proc. – keletą kartų per dieną. Po konsultacijos šių produktų vartojimas pasikeitė reikšmingai – didžioji dalis tiriamųjų juos pradėjo vartoti rečiau (p<0,001) (9pav., 5 lentelė).
32 Remiantis pacientų mitybos duomenimis, surinktais prieš konsultaciją, košių ar dribsnių jie vartojo nepakankamai dažnai. 14,3 proc. jų nurodė, kad šių produktų vartoja 1-4 kartus per mėnesį, 81 proc. – keletą kartų per savaitę. Tik 4,8 proc. buvo tų, kurie košes ar dribsnius valgo kasdien. Po konsultacijos ši elgsena reikšmingai pasikeitė į teigiamą pusę – net 95,2 proc. apklaustų pacientų vartojo minėtus produktus kasdien, o 4,8 proc. – keletą kartų per dieną (p<0,001) (10 pav., 5 lentelė)
10 pav. Košių, dribsnių vartojimas prieš ir po konsultacijos
Įvertinus daržovių ir vaisių vartojimą prieš konsultaciją pastebėta, kad didžioji dalis apklaustųjų šviežias daržoves, vaisius, uogas vartojo gana dažnai. 71,4 proc. apklaustųjų keletą kartų per savaitę vartojo šviežius vaisius ir uogas, šviežias daržoves, 14,3 proc. kasdien valgė šviežių vaisių ir uogų, 19,0 proc. – kasdien šviežių daržovių. Tuo tarpu kitų daržovių (virtų, konservuotų) jie valgė rečiau – net 42,9 proc. nurodė, kad jų vartoja tik 1-4 kartus per mėnesį. Po konsultacijos beveik visi pacientai pradėjo dažniau valgyti šviežius vaisius, uogas, daržoves, taip pat virtas ar konservuotas daržoves (p<0,01) (11 pav., 5 lentelė).
33 Prieš konsultaciją gana didelė dalis pacientų kasdien vartojo saldumynus ir konditerinius gaminius (atitinkamai 33,3 proc. ir 23,8 proc.). Tuo tarpu po konsultacijos taip nesielgė nė vienas, šis neigiamas elgesys tapo reikšmingai retesnis (p<0,001). Antrosios apklausos duomenimis, daugiau nei 80 proc. tiriamųjų šiuos produktus vartojo ne dažniau kaip 1-4 kartus per mėnesį arba atsisakė visai (12 pav., 5 lentelė).
12 pav. Konditerinių gaminių, saldumynų vartojimas prieš ir po konsultacijos
Tyrime dalyvavę pacientai energetinių gėrimų visai nevartojo nei prieš, nei po konsultacijos. Saldintus gėrimus, limonadą vartojo tik nedidelė dalis jų: 14,3 proc. nurodė, kad juos geria 1-4 kartus per mėnesį, 4,8 proc. – keletą kartų per savaitę. Po konsultacijos keletas pacientų dar sumažino šių gėrimų vartojimą – nei vienas nebevartojo jų keletą kartų savaitę arba dažniau. Tik 9,5 proc. pažymėjo išgeriantys jų 1-4 kartus per mėnesį Šių gėrimų vartojimas statistiškai reikšmingai nepakito (p>0,05) (13 pav., 5 lentelė).
34 Prieš konsultaciją užkandžius ar greitą maistą pacientai vartojo gana retai. Užkandžių visai nevartojo net 61,9 proc., o greito maisto – 57,1 proc. apklaustųjų. Tuo tarpu po konsultacijos šių produktų nebevartojo nė vienas pacientas. Greito maisto ir užkandžių vartojimas sumažėjo statistiškai reikšmingai (p<0,01) (14 pav., 5 lentelė).
14 pav. Greito maisto ir užkandžių vartojimas prieš ir po konsultacijos
5 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal maisto produktų vartojimo pokyčius (N, Proc.) Maisto produktų grupė Po konsultacijų
vartoja dažniau Po konsultacijų vartoja rečiau Vartojimas nepakito P reikšmė Šviežia mėsa (kiauliena, jautiena) 0 (0,0) 19 (90,5) 2 (9,5) <0,001 Perdirbti mėsos gaminiai 1 (4,8) 14 (66,7) 6 (28,6) 0,001 Vištiena, kalakutiena 1 (4,8) 3 (14,3) 17 (81,0) 0,257 Žuvis ir jos produktai 17 (81,0) 0 (0,0) 4 (19,0) <0,001 Fermentinis sūris 0 (0,0) 17 (81,0) 4 (19,0) <0,001 Pienas ir jo produktai 0 (0,0) 16 (76,2) 5 (23,8) <0,001 Košės, dribsniai 20 (95,2) 0 (0,0) 1 (4,8) <0,001 Šviežios daržovės 15 (71,4) 1 (4,8) 5 (23,8) 0,001 Kitos daržovės 12 (57,1) 1 (4,8) 8 (38,1) 0,003 Švieži vaisiai ir uogos 9 (42,9) 0 (0,0) 12 (57,1) 0,004 Konditeriniai gaminiai 0 (0,0) 13 (61,9) 8 (38,1) 0,001 Saldumynai 0 (0,0) 15 (71,4) 6 (28,6) <0,001 Saldinti gėrimai, 0 (0,0) 3 (14,3) 18 (85,7) 0,083
35 Po konsultacijos beveik per pusę sumažėjo pacientų, kurie teigė per kartą suvartojantys 200 ir daugiau gramų mėsos arba žuvies (15-16 pav.). Tačiau įvertinus bendrą šių produktų kiekio vartojimo pokytį, reikšmingų skirtumų nenustatyta (p>0,05, 6 lentelė).
15 pav. Mėsos, suvartojamos per vieną kartą, kiekiai prieš ir po konsultacijos
16 pav. Žuvies, suvartojamos per vieną kartą, kiekiai prieš ir po konsultacijos limonadas
Energetiniai gėrimai 0 (0,0) 0 (0,0) 21 (100,0) 1,000 Greitas maistas 0 (0,0) 9 (42,9) 12 (57,1) 0,003 Užkandžiai 0 (0,0) 8 (38,1) 13 (61,9) 0,005
