SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
AGNĖ VIKRAUSKAITĖ
LĖTINĖMIS ONKOHEMATOLOGINĖMIS LIGOMIS
SERGANČIŲ PACIENTŲ NUOVARGIO VERTINIMAS
CHEMOTERAPIJOS METU
Magistrantūros studijų programos „Klinikinė slauga” baigiamasis darbas
Darbo vadovė:
Doc. dr. O. Riklikienė Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. J. Macijauskienė
2016 m. mėn. d.
LĖTINĖMIS ONKOHEMATOLOGINĖMIS LIGOMIS
SERGANČIŲ PACIENTŲ NUOVARGIO VERTINIMAS
CHEMOTERAPIJOS METU
Magistrantūros studijų programos „Klinikinė slauga” baigiamasis darbas
Darbo vadovė:
Doc. dr. O. Riklikienė 2016 m. gegužės mėn. d.
Recenzentas Darbą atliko:
Dr. V. Raškelienė Magistrantė
Agnė Vikrauskaitė
2016 m. mėn. d. 2016 m. gegužės mėn. d.
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 8 LENTELIŲ SĄRAŠAS ... 9 PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS ... 11 ĮVADAS ... 12DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 14
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 15
1.1 Onkologinių ligų diagnostika ir onkohematologinių ligų grupės klasifikacija ... 15
1.2 Onkohematologinių ligų apibūdinimas, rūšys, priežastys, simptomai ir paciento ištyrimas ... 17
1.3 Leukemijos ir limfomų charakteristikos bei ligų paplitimas ... 22
1.4 Paciento nuovargis ir jo ypatumai sergant onkologine liga ... 24
1.5 Onkologinio paciento nuovargio vertinimas ... 29
1.6 Onkologinio paciento nuovargio valdymas ir rekomendacijos ... 31
1.7 Slaugytojo vaidmuo vertinant paciento onkologinį nuovargį ... 33
2. TYRIMO METODIKA ... 37
2.1 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 37
2.2 Tyriamųjų imtis ir atranka ... 39
2.3 Tyrimo etika ... 41
2.4 Tyrimo duomenų analizė ... 41
3. REZULTATAI ... 44
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 44
3.2 Tiriamųjų patiriamo nuovargio duomenų analizė ... 48
3.3 Tiriamųjų patiriamo nuovargio vertinimas, atsižvelgiant į nuovargio sunkumą ... 49
3.4 Tiriamųjų patiriamo nuovargio vertinimas daugiamate nuovargio įvertinimo skale: duomenų analizė ... 51
3.5 Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų patiriamo nuovargio duomenų analizė, atsižvelgiant į ligą ... 56
3.6 Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų patiriamo nuovargio ir gydymo trukmės sąsajų analizė ... 60
3. 7 Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio ir kraujo rodiklių sąsajų analizė ... 65
3.8 Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į kraujo rodiklius ... 66
3.9 Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio ir kasdienio gyvenimo
veiklų sąsajų analizė ... 80
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 85 5. IŠVADOS ... 90 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 91 PUBLIKACIJOS ... 92 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 93 PRIEDAI ... 100
SANTRAUKA
Vikrauskaitė A. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimas chemoterapijos metu, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. O. Riklikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. – Kaunas, 2016, – 106 p.
Nuovargis – vienas dažniausių simptomų, patiriamas susirgus vėžiu, neretai lydimas ir gydymo metu. Sergant onkologine liga, nuovargis tampa problema, kurią pacientai nutyli, o sveikatos priežiūros specialistai nuovargį linkę vertinti kaip nereikšmingą simptomą, nereikalaujantį stebėjimo ar priežiūros.
Darbo tikslas – ištirti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio
pasireiškimą chemoterapijos metu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio laipsnį. 2. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sąsajas su chemoterapijos gydymo trukme ir kraujo rodikliais.
3. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų patiriamo nuovargio sąsajas su kasdienio gyvenimo veiklomis.
Tyrimo metodai. Tyrime dalyvavo 216 tiriamųjų (atsako dažnis – 92,7 proc.). Apklausa
vyko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Onkologijos klinikos Hematologijos ir Chemoterapijos dienos stacionaro skyriuose 2014 m. spalio – 2015 m. balandžio mėn. Tyrimui naudotas bendrosios informacijos klausimynas, Nuovargio įvertinimo skalė (angl. Chalder fatigue scale), Nuovargio sunkumo įvertinimo skalė (angl. Fatigue severity scale) ir Daugiamatė nuovargio įvertinimo skalė (angl. Multidimensional assessment of fatigue scale).
Rezultatai ir išvados. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų
nuovargio laispnis yra vidutinis - susijęs su žemais kraujo rodikliais, nuovargio paplitimu kasdienėse veiklose ir chemoterapijos gydymo trukme. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimas susijęs su chemoterapijos kursu, kai didėjant chemoterapijos kursų skaičiui, reikšmingai didėja pacientų fizinė nuovargio išraiška ir nuovargio poveikis pacientų bendravimo įgūdžiams. Esant žemiems pacientų kraujo rodikliams pacientų nuovargis yra lydimas energijos trūkumo, raumenų silpnumo, pareigų neatlikimo ir prasto bendravimu su artimaisiais. Pacientams dažniau patiriant susikaupimo sunkumus, jų aktyvumas kasdienėse veiklose mažėja.
SUMMARY
Vikrauskaitė A. Assessment of fatigue in oncohaematologic chronically ill patients during chemotheraphy. Supervisor Asocc. Prof. O. Riklikienė; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Department or Nursing and Care. – Kaunas, 2016, – s. 106.
Cancer–related fatigue is a highly prevalent and debilitating symptom experienced by most cancer patients during, and often for considerable periods after, treatment. Patients with cancer often do not initiate discussion with their health care providers about their fatigue. They may not want to bother busy health care providers. They may only volunteer that they have fatigue when it becomes overwhelming or severely limits their functioning and activities of daily living.
The purpose of the study: To investigate occurrence of fatigue in oncoheamatologic
chronically ill patients during chemotherapy.
The aims:
1. To determine of fatigue degree in oncohaematologic chronically ill patients.
2. To determine of fatigue connection with chemotherapy treatment duration and indicators of blood in oncohaematologic chronically ill patients.
3. To determine of fatigue connection with daily life activities in oncohaematologic chronically ill patients.
Materials and methods. In total 217 respondents participated in study. The survey was
carried out in Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas clinics, Hematology and Chemotherapy day Department of Oncology Clinic of Kaunas, since October 2014 till April 2015. The study used the general information questionnaire, Chalder fatigue scale, Fatigue severity scale and Multidimensional assessment of fatigue scale.
Results and conclusions. Degree of fatigue is moderate in oncohaematologic chronically ill
patients, related with low blood indicators, prevalence of fatigue in daily life activities and chemotherapy treatment duration. Assessment of fatigue in oncoheamatologic chronically ill patients related with course of chemotherapy, when increasing chemotherapy numbers of course significantly increasing sensations of patients physical fatigue and sensations of patients mental fatigue. Assessment of fatigue in oncoheamatologic chronically ill patients related with indicators of blood, at low indicators of blood is accompanied by a lack of energy, the less strength of muscles, a failure of carrying out certain duties and responsibilities, a failure of communication with work, family or social life. Assessment of fatigue in oncoheamatologic chronically ill patients related with activities of daily life. Patients often experience difficulties of concentrating and their activity decreases in daily activities. Keywords: fatigue, oncohematologic patient, chemotherapy, nursing.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc.dr. Olgai Riklikienei, kuri man skyrė savo laiką, dalinosi patirtimi bei žiniomis, davė naudingus pasiūlymus ir patarimus.
Už bendradarbiavimą ir pagalbą atliekant tyrimą nuoširdžiai dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Onkologijos klinikos Hematologijos ir Chemoterapijos dienos stacionaro skyrių kolektyvams.
Už palaikymą ir kantrybę dėkoju Vilniaus Universiteto ligoninės Santariškių klinikų I operacinio bloko darbuotojų kolektyvui.
Dėkoju savo šeimos nariams už pagalbą ir tikėjimą mano jėgomis.
Pagarbiai, Studentė Agnė Vikrauskaitė
SANTRUMPOS
AIDS – Įgytasis imuninio nepakankamumo sindromas BMR – Branduolinio magnetinio rezonanso tomografija CD – paviršiaus antigenaiDNĮS – daugiamatė nuovargio įvertinimo skalė (angl. Multidimensional assessment of
fatigue scale)
EBV – Epstein–Barr virusas ENG – eritrocitų nusėdimo greitis JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KK – Kauno klinikos
KT – Kompiuterinė tomografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas LDH – Laktatdehidrogenazė (baltymas)
MCV – vidutinis eritrocitų tūris NEUT – neutrofilai
NĮS – T. Čalderio nuovargio įvertinimo skalė (angl. Chalder fatigue scale) NSS – Nuovargio sunkumo įvertinimo skalė (angl. Fatigue severity scale) NVI – Nacionalinis vėžio institutas
PET – Pozitroninė tomografija/pozitronų emisijos tomografija PLT – plokštelinės ląstlelės/trombocitai
PSO – Pasaulinė sveikatos ognazacija RBC – raudonieji kraujo kūneliai TLK – Tarptautinė ligų klasifikacija UGT – Ultragarsinis tyrimas
VAĮS – Vizuali analoginė nuovargio įvertinimo skalė (angl. Visual analogue fatigue scale) ŽIV – Žmogaus imunodeficito virusas
LENTELIŲ SĄRAŠAS
1 lentelė. Hematologiniai tyrimai, jų normos ir patologijos ... 19
2 lentelė. Kaulų čiulpų pokyčiai sergant piktybiniais navikais ... 20
3 lentelė. Limfmazgių diagnostika ... 21
4 lentelė. Nuovargio charakteristikos ... 25
5 lentelė. Onkologinės ligos sukelto paciento nuovargio kriterijai ... 27
6 lentelė. Lietuviškų anketų vidinio nuoseklumo rodiklių palyginimas su užsienio autorių duomenimis ... 38
7 lentelė. Tiriamųjų atsako dažnis pagal tyrime pateiktas anketas ... 40
8 lentelė. Tiriamųjų charakteristika ... 44
9 lentelė. Tiriamųjų duomenys apie ligą, jos trukmę ir gydymą chemoterapija ... 45
10 lentelė. Tiriamųjų kraujo rodiklių charakteristika ... 45
11 lentelė. Nuovargio vertinimo pasireiškimas ... 49
12 lentelė. Nuovargio sunkumo vertinimo pasireiškimo analizė ... 50
13 lentelė. Tiriamųjų nuovargio poveikis jų kasdienėms veikloms ... 54
14 lentelė. Tiriamųjų patiriamo nuovargio poveikio kasdienėms veikloms analizė ... 55
15 lentelė. Pacientų, sergančių leukemija ir limfoma, palyginimas pagal nuovargio pasireiškimą .. 56
16 lentelė. Pacientų nuovargio vertinimo sąsajos su chemoterapijos gydymo kursu ... 61
17 lentelė. Pacientų nuovargio sunkumo vertinimo sąsajos su chemoterapijos gydymo kursu ... 62
18 lentelė. Pacientų nuovargio sunkumo vertinimo sąsajos su sirgimo laikotarpiu ... 63
19 lentelė. Tiriamųjų kasdienių veiklų sąsajos su sirgimo trukme ... 64
20 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į raudonųjų kraujo kūnelių skaičių kraujyje ... 67
21 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sunkumo vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į raudonųjų kraujo kūnelių skaičių kraujyje ... 68
22 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio poveikio kasdienėms veikloms palyginimas, atsižvelgiant į raudonųjų kraujo kūnelių skaičių kraujyje ... 69
23 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio matavimų vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į raudonųjų kraujo kūnelių skaičių kraujyje ... 70
24 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į hemoglobino kiekį kraujyje ... 71
25 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sunkumo vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į hemoglobino kiekį kraujyje ... 72
26 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio matavimų vertinimo palyginimas, atsižvelgiant hemoglobino kiekį kraujyje ... 73
27 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į neutrofilų procentą kraujyje ... 74
28 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sunkumo vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į neutrofilų procentą kraujyje ... 75
29 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio poveikio kasdienėms veikloms vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į neutrofilų procentą kraujyje ... 76
30 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio matavimų vertinimo skirtumai, atsižvelgiant į neutrofilų procentus kraujyje ... 77
31 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į trombocitų skaičių kraujyje ... 78
32 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sunkumo
vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į trombocitų skaičių kraujyje ... 79
33 lentelė. Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų daugiamačio nuovargio vertinimo palyginimas, atsižvelgiant į trombocitų skaičių kraujyje ... 80
34 lentelė. Tiriamųjų kasdienių veiklų ir nuovargio vertinimo sąsąjos ... 81
35 lentelė. Tiriamųjų kasdienių veiklų ir nuovargio sunkumo sąsajos ... 82
PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS
1 pav. Su onkologine liga susijusio nuovargio etiologija ... 28
2 pav. Tyrimo imties sudarymo schema ... 41
3 pav. Tiriamųjų amžiaus charakteristika ... 44
4 pav. Tiriamųjų raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus pasiskirstymas ... 46
5 pav. Tiriamųjų hemoglobino kiekio pasiskirstymas ... 46
6 pav. Tiriamųjų kraujyje esančių neutrofilų procentų pasiskirstymas ... 47
7 pav. Tiriamųjų trombocitų skaičiaus pasiskirstymas ... 47
8 pav. Tiriamųjų nuovargio vertinimo analizė ... 48
9 pav. Tiriamųjų nuovargio sunkumo vertinimas ... 50
10 pav. Tiriamųjų nuovargio vertinimas balais pagal vizualią analoginę skalę ... 51
11 pav. Tiriamųjų patirto nuovargio dydis ... 52
12 pav. Tiriamųjų patirto nuovargio laipsnis... 52
13 pav. Tiriamųjų patirto nuovargio intensyvumas ... 53
14 pav. Tiriamųjų patirto nuovargio dažnumas ... 54
15 pav. Tiriamųjų patirto nuovargio kaita ... 55
16 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal nuovargio įvertinimą balais ... 57
17 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal jų patirto nuovargio dydį ... 58
18 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal jų patirto nuovargio laipsnį ... 58
19 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal jų patirto nuovargio intensyvumą ... 59
20 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal jų patirto nuovargio dažnumą ... 59
21 pav. Tiriamųjų, sergančių lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis, pasiskirstymas pagal jų patirto nuovargio kaitą ... 60
22 pav. Vizualios analoginės nuovargio įvertinimo skalės balų sąsajų analizė su raudonųjų kraujo kūnelių skaičiumi kraujyje... 65
23 pav. Vizualios analoginės nuovargio įvertinimo skalės balų sąsajų analizė su hemoglobino kiekiu kraujyje ... 66
ĮVADAS
Onkologine liga sergančių pacientų patiriamas nuovargis apibūdinamas skirtingai nei sveikų žmonių. Sveiko žmogaus nuovargis apibūdinamas kaip ūmus nuovargis, kuris sumažėja po miego ar poilsio. Nuovargis, sergant onkologine liga ar su vėžio gydymu susijęs nuovargis, klasifikuojamas kaip lėtinis nuovargis, nes trunka ilgą laiką, sutrikdo funkcionalumą ir visiškai nepraeina po miego ar poilsio. Pavyzdžiui, Italijoje atliktame tyrime vertinta 422 pacientų, sergančių lėtine mieloidine leukemija, gyvenimo kokybė: 82 proc. tiriamųjų nurodė, kad nuovargis buvo labiausiai juos varginantis simptomas [1]. Onkologinės ligos sukeltas nuovargis yra neproporcingas žmogaus veiklos ar energijos lygiui. Nuovargis, kaip ir skausmas, yra savarankiškai veikiantis veiksnys, nesusijęs su ligos ar gydymo taktika, gali kisti jo pasireiškimas.
Pacientui, sergančiam onkologine liga, nuovargis gali pasireiškti esant anemijai, endokrininės sistemos pokyčiams, kvėpavimo takų obstrukcijai, taip pat paplitęs esant metastazuojančiam vėžiui. Onkologinės ligos gydymo metu atsiradęs nuovargis pasireiškia 14—96 proc. pacientų [2] ir 19—82 proc. pacientų nuovargis pasireiškia gydymui pasibaigus [3–4].
Mokslo tyrimuose, kuriuose vertinamas onkologine liga sergančių pacientų nuovargis, apibrėžiami bendri nuovargio pasireiškimo kriterijai. Nors kriterijai yra mažai ištirti atskiroms onkologinių ligų grupėms, pvz., leukemijoms, limfomoms, tačiau daugėja duomenų apie biologines ir fiziologines nuovargio pasireiškimo sąveikas. Siūlomos kelios nuovargio vertinimo anketos, kompleksiškai įvertinant patį nuovargį, jo laipsnį, poveikį kasdieninei veiklai.
Aktualumas. Anot Nacionalinio vėžio instituto, Lietuvoje 2012 m. užfiksuota 943 nauji
onkohematologinių ligų atvejai, t.y. 63,4 atvejai 100 tūkst. gyventojų. 2011 m. diagnozuoti 1089 onkohematologiniai susirgimai, sergamumas sudarė 72 atvejus 100 tūkst. gyventojų. 2010 m. diagnozuoti 1004 nauji leukemijų ir limfomų atvejai, tai sudarė 61,1 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Nuo 2007 m. iki 2012 m. onkohematologinių ligų sergamumas tarp moterų buvo iki 5 proc, tačiau vyrų sergamumas didesnis nei 6 proc [5].
Limfomų ir leukemijų skaičius auga ne tik Lietuvoje. Jungtinėje Karalystėje 2013 m. diagnozuota 13413 naujų limfomos atvejų, leukemijų – 9301 atvejis. Limfomos yra šeštoje vietoje tarp dažniausių vėžio tipų, leukemijos – vienuoliktoje vietoje Jungtinės Karalystės vėžio tipų statistikoje. Per paskutinį dešimtmetį limfomų dažnis išaugo iki 18 proc, o leukemijų iki 5 proc [6]. 2012 m. Švedijoje diagnozuotas leukemijų skaičius sudarė 1147 atvejus, tai 9 atvejai 100 tūkst. gyventojų. Diagnozuotas limfomų skaičius – 1602, tai 11,9 atvejai 100 tūkst. gyventojų [7, 8].
Amerikiečių mokslinkai numatė 2016 metų onkohematologinių ligų prognozę. Anot Nacionalinio Vėžio Instituto (NCI) numatomi nauji 13 000 ligos atvejai Jungtinėse Amerikos
Valstijose. Tai sudaro 16 proc. visų busimų naujų diagnozuotų ligų per metus. NCI pateiktoje apibendrintoje statistikoje teigiama, kad per paskutinius dešimtmečius leukemijos sergamumas lėtai augo, nuo 2003 m. iki 2012 m. atvejų skaičius padidėjo iki 1,3 proc. Limfomos sergamumas nuo 2008 m. iki 2012 m. išliko 2,4 proc [9].
Onkohematologinių ligų diagnozavimo ir sergamumo rodikliai išlieka aukšti, nepaisant itin sudėtingos ligų diagnostikos. Onkologinių pacientų priežiūra yra kompleksiška. Gydytojas, slaugytojas ir kiti medicinos specialistai užtikrina fizinę gerovę, tačiau retai atsižvelgia į paciento besikeičiančią emocinę būklę, jos priežastis. Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio vertinimo ir valdymo praktika turėtų būti panaši į skausmo ar streso vykdomas programas. Onkologinių pacientų nuovargis stacionarizuotiems pacientams turėtų būti vertinamas individualiai, vykdomi mokymai, kuriamas kiekvienos dienos veiklos planas.
Nuovargis neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę, jų fizinę, psichologinę, socialinę ir ekonominę gerovę. Nuovargio pasekmės gali nulemti sumažėjusį fizinį, socialinį ir profesinį funkcionalumą, nuotaiką ir miego sutrikimus, taip pat emocines ir dvasines kančias tiek pacientui tiek šeimos nariams [36–41]. Svarbu išsiaiškinti nuovargio bruožus ir nustatyti, kaip nuovargis nulemtas onkologinės ligos gali būti atskirtas nuo sindromų, tokių kaip depresija, kognityvinė disfunkcija ar astenija, kurių 35–40 simptomų išdalies sutampa ir gali būti paaiškintais bendrais neurofiziologiniais mechanizmais [36, 45].
Įvairios naujos onkologinio nuovagio programos – sukurtos ir taikomos praktikoje, atsižvelgiant į paciento poreikius. Nenumalšinus nuovargio, paciento bendra emocinė ir fizinė būklė nebus gera, jis nenorės paklusti gydymo planui, neturės motyvacijos atlikti paskirtas gydymo ir priežiūros veiklas. Paciento bendravimas su sveikatos priežiūros specialistais ir šeimos nariais nebus efektyvus.
Naujumas. Onkohematologine liga sergantiems pacientams nuovargis įvardijamas kaip
ligos simptomas, kuris nustatomas tik subjektyviais metodais. Jo pobūdis ir laipsnis nėra išsamiai apibrėžiami. Neradome duomenų, kad Lietuvoje būtų išsamiai tirtas onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargis vienu metu keletu anketų ir vertinimo skalių, nagrinėjamos jo sąsajos su gydymo trukme, sirgimo laikotarpiu, gydymosi metodais. Nuovargio fizinė išraiška šiai pacientų grupei, tikėtina, taip pat nebuvo aprašyta kitų autorių.
Šiam tyrimui parengtos naujos lietuviškų anketų versijos, kurios pritaikytos mokslo tyrimui bei slaugos praktikai.
Taigi šio tyrimo tikslas buvo ištirti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio pasireiškimą chemoterapijos metu.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – ištirti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio
pasireiškimą chemoterapijos metu.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio laipsnį. 2. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargio sąsajas su chemoterapijos gydymo trukme ir kraujo rodikliais.
3. Nustatyti lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų patiriamo nuovargio sąsajas su kasdienio gyvenimo veiklomis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Onkologinių ligų diagnostika ir onkohematologinių ligų grupės klasifikacija
Onkologinė liga – tai didelė grupė ligų, kurios gali atsirasti bet kurioje kūno dalyje. Šią ligą apibūdinantis išskirtinis bruožas, tai dideliu greičiu atipinių ląstelių vystymasis, šios perauga savo įprastas ribas, vėliau gali peraugti gretimus audinius ir išplisti į kitus organus. Pastarasis procesas vadinamas audinių metastazavimu. Metastazės yra pagrindinė mirties priežastis sergant vėžiu [10, 11].
Kasmet atsiranda vis naujesnių molekulinio ir genetinio lygmens, radioizotopinių, kompiuterinių ir kitokių piktybinių navikų diagnostikos būdų. Iki šiol svarbiausias yra mikroskopinis patomorfologinis naviko tyrimas. Tik morfologiškai ištyrus naviko audinį, galima tiksliai diagnozuoti naviką. Šis tyrimas gali būti citologinis (tepinėliai) ir histologinis (audinių gabalėliai).
Citologinis tyrimas – kuomet mikroskopu nustatoma ląstelių ikinavikinė būklė arba piktybiškumas. Medžiagą galima gauti imant tepinėlius arba atliekant aspiraciją. Tepinėliai imami tada, kai tiriamos savaime nuo organų ar audinių atsidalinančios ląstelės (išskyros iš kūno angų, skrepliai) arba kai medžiagą galima paimti specialiais šepetėliais, mentelėmis ar kitais instrumentais. Aspiracinė citologija – tai tyrimo būdas, kai medžiaga gaunama punktuojant naviką plona adata (apie 0,5 – 0,6 mm skersmens) ir išsiurbiant naviko ląsteles. Atsižvelgiant į tyrimo tikslą, tepinėliai gali būti profilaktiniai arba diagnostiniai.
Histologinis tyrimas – mikroskopu tiriami audinių gabalėlių fragmentai. Šis tyrimas padeda nustatyti ne tik pokyčių pobūdį, bet ir audinio struktūrą. Tiriami audinių gabalėliai gauti operacinės biopsijos būdu, endoskopiniu būdu, aspiracinės biopsijos stora adata metodu. Šis tyrimas padeda atskirti ikinavikinę patologiją nuo piktybinio naviko.
Diagnozuojant vertinami citologiniai ir histologiniai preparatai, jų morfologinius, mikroskopiniai radinius, biologinius naviko požymius. Aprašant naviką, atsižvelgiama į navikinio audinio kilmę (histogenezę) arba raidos kryptį ir navikinių ląstelių panašumą į aprašomo audinio ląsteles.
Diagnostinės patomorfologijos tikslumui įtakos turi imunohistocheminiai tyrimai. Atsiradus monokloniniams antikūnams ir juos įdiegus į diagnostinę praktiką, galima tiksliai nustatyti navikų histogenezę. Monokloniai antikūnai ypač naudingi atliekant navikų diferencinę diagnostiką, kai per mikroskopą matomos įvairios kilmės ląstelės, pvz., smulkialąstelinio vėžio. Imunohistologinė
diagnostika svarbi diagnozuojant limfinės sistemos navikus, nes paprastu patomorfologinių tyrimu neįmanoma nustatyti limfomų rūšies bei atsako į gydymą.
Iš naviko morfologijos galima spręsti apie jo gerybinę ar piktybinę prigimtį. Tačiau diagnozuojant taip pat svarbus naviko subrendimas (diferenciacijos) laipsnis. Jei navikas piktybinis, turi būti nurodytas jo piktybiškumo laispnis, kuris žymimas G raide. Diferenciacijos laipsnis nustatomas atsižvengiant į subrendusių ir nesubrendusių navikinių ląstelių santykį.
Tikslios (išsamios) naviko diagnozės sąvoka apima: naviko lokalizaciją bei morfologiją, kliniką, tyrimus naviko išplitimui įvertinti (labaratorinius, instrumentinius). Svarbios ir kitos ligos bei paciento gyvenimo sąlygos (psihologiniai, socialiniai veiksniai ir kt.) [12].
Pagal Nacionalinį vėžio institutą (NVI) navikai gali būti skirstomi pagal vietą organizme/organų sistemą. Įgyto imuninio nepakankamumo sindromo (AIDS) ligų sukelti, krūtinės ląstos, virškinimo trakto, endokriniai ir neuroendokriniai, akių, šlapimo takų sistemos, embrioninių ląstelių, galvos ir kaklo, skeleto/raumenų, neurologinių, odos, kvėpavimo takų sistemos, hematologiniai ir nežinomo pirminio susidarymo navikai [13].
Anot NVI, istoriškai susiklostė, kad hematologinės ligos skirstomos pagal tai kur piktybinių ląstelių daugiausia. Jei daugiau kraujyje tai leukemija, jei limfmazgių audiniuose tai limfoma [14].
Leukemijoms (3,3 proc.) priskiriama ūmi limfoblastinė leukemija, ūmi mieloidinė leukemija, lėtinė limfocitinė leukemija, lėtinė mielogeninė leukemija, gauruotų ląstelių leukemija. Limfomos (2,4 proc.) – AIDS sukelta limfoma, odos T–ląstelių limfoma, Hodžkino limfoma, Hodžkino limfoma neštumo metu, grybelinė mikozė, ne Hodžkino limfoma, ne Hodžkino limfoma neštumo metu, pirminė centrinės nervų sistemos limfoma, Cezario sindromas, T–ląstelių limfoma, limfoplazminė limfoma. Kitos – lėtinė mieloproliferacinė neoplazma, Langerhanso ląstelių histiocitozė, dauginė mieloma/ plazminių ląsteliu neoplazma, mielodisplastinis sindromas, mielodisplastinė/ mieloproliferacinė neoplazma [13, 15].
Tačiau Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) skirsto onkologines ligas priklausomai nuo ląstelių giminiškumo. Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK) navikai skirstomi į piktybinius navikus (C00–C96), navikus in situ (D00–D09), gėrybinius navikus (D10–D36), neaiškios ar nežinomos eigos navikus (D37–D48). Piktybiniams navikams priklauso pirminiai arba laikomi pirminiais, patikslintos lokalizacijos, audinių navikai (C00–C75), netiksliai apibrėžti, metastaziniai ir nepatikslintos lokalizacijos navikai (C76–C80), limfinio, kraujodaros ir jiems giminingų audinių navikai (C81– C96). Pastarąją grupę sudaro: Hodžkino (Hodgin) limfoma, folikulinė (mazgelinė) ne Hodžkino limfoma (non–Hodgin), difuzinė ne Hodžkino limfoma (non–Hodgin), periferinės ir odos T ląstelių limfomos, kiti ir nepatiklinti ne Hodžkino (non–Hodgin) limfomos tipai, piktybinės imunofroliferacinės ligos, dauginė mieloma ir piktybinių plazminių ląstelių navikai, limfoidinė
leukemija, mieloidinė leukemija, monocitinė leukemija, kitos patikslinto ląstelių tipo leukemijos, nepatikslinto ląstelių tipo leukemija, kiti ir nepatikslinti limfinio, kraujodaros ir jiems giminingų audinių piktybiniai navikai [16, 17].
Onkologinių ligų diagnostika pagrįsta citologniais ir histologiniais tyrimais, po kurių ligos skirstomos į tam tikras grupes. Onkohematologinės ligos skirstomos pagal ląstelių giminiškumą ir išskiriamos kaip atskira onkologinių ligų grupė.
1.2 Onkohematologinių ligų apibūdinimas, rūšys, priežastys, simptomai ir paciento ištyrimas
Onkohematologinė liga – tai vėžys, kuris formuojasi kraujo komponentus gaminačiuose audiniuose arba imuninės sistemos ląstelėse. Šioms ligoms priskiriama leukemijos, limfomos, mielomos. Onkohematologinis susirgimas dar vadinamos kraujo vėžiu [18].
Kraujo vėžys paveikia kraujo ląstelių gamybą ir jų funkcijas. Daugelio šio vėžio pradžia prasideda kaulų čiulpuose, kuriuose kraujas gaminamas. Iš kamieninių kaulų čiulpų ląstelių formuojasi trys kraujo ląstelių tipai, tai raudonieji kraujo kūneliai, baltieji kraujo kūneliai ir kraujo plokštelės (trombocitai). Daugelio kraujo vėžio atvejų, normalus kraujo ląstelių formavimosi procesas yra nutraukiamas nekontroliuojamo spartaus atipinių kraujo ląstelių augimo. Šios atipinės kraujo ląstelės arba vėžinės ląstelės sutrikdo daugelį kraujo atliekamamų funkcijų, tokių kaip kova su infekcijomis ar kraujavimo stabdymas.
Onkohematologinių ligų klasifikacija. Išskiriamos trys pagrindinės kraujo vėžio rūšys:
1. Leukemija – vėžio tipas, randamas kraujyje ir kaulų čiulpuose. Sukelia spartų atipinių baltųjų kraujo kūnelių augimą. Didelis skaičius atipinių baltųjų kraujo kūnelių negali kovoti su infekcija, tuomet gali pakenkti kaulų čiulpams ir jų raudonųjų kraujo kūnelių bei trobocitų gamybai. 2. Limfoma – kraujo vėžys, kuris paveikia limfinę sistemą, kuri pašalina skysčių perteklių iš organizmo ir gamina imunines ląsteles. Limfocitai yra baltieji kraujo kūneliai, kurie kovoja su infekcija. Atipiniai limfocitai tampa limfomos ląstelėmis, kurios dauginasi ir kaupiasi limfmazgiuose ir kituose audiniuose. Laikui bėgant, šios ląstelės gali pakenkti imuninei sistemai.
3. Mieloma yra plazminių ląstelių vėžys. Plazmines ląsteles sudaro baltieji kraujo kūneliai, kurie organizme gamina su ligomis ir infekcijomis kovojančius antikūnus. Mielominės ląstelės sutrikdo normalių antikūnų gamybą, taip susilpnina organizmo imuninės sistemos ir infekcijų atsparumą [19].
Onkohemtologinių ligų epidemiologija. Skirtingi vėžio tipai turi skirtingus rizikos
liga. Vieni rizikos faktoriai gali būti kontroliuojami, kiti – ne. Kraujo vėžio atsiradimo priežastys nėra nustatytos, tačiau žinoma, kad vėžys nėra užkrečiamas. Keletas priežasčių lemenčių hematologines ligas: susilpnėjusi imuninė sistema, vartojant imunosupresinius vaistus, sergant žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) ar paveldėjus tokią būklę. Tam tikros infekcinės ligos – ŽIV, Epstein– Barr virusas (EBV), Helicobacter pylori, žmogaus T–ląstelių leukemijos/limfomos 1 tipo virusas (ŽTLV – 1) ar hepatito C virusas gali nulemti hematologinę ligą. Kitas veiksnys – amžius, vidutiniškai diagnozuojama vyresniems nei 60 m. amžiaus žmonėms. 1 proc. mielomų diagnozuojami iki 35 m., tačiau likęs skaičius sulaukusiems daugiau nei 65 m. amžiaus. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) onkohematologinėmis ligomis serga daugiau baltųjų, negu afroamerikiečių ar Azijos šalių gyventojų. Limfomos ir kraujo vėžys dažniau diagnozuojami vyrams negu moterims. Nustatyta, kad rizika susirgti onkohematologine liga yra didesnė, jei artimoje aplinkoje buvo sergama šiomis ligomis. Radiacija, cheminės medžiagos didina riziką susirgti onkohematologine liga. Chemoterapinis gydymas, rūkymas, kūno svoris ir mityba gali nulemti onkohematologinės ligos atsiradimą. Viename tyrime nurodoma, kad antsvorio turėjimas ar nutukimas didina ne Hodžkino limfomos ir mielomų riziką [20].
Onkohematologinių ligų simptomai. Hematologinės ligos pasireiškia nespecifiniais
simptomais, pavyzdžiui, nuovargis, karščiavimas, svorio netekimas, šaltkrėtis, silpnumas, naktinis prakaitavimas. Simptomai susiję su anemija, kaip sumažintas fizinis pajėgumas, neseniai prasidėjęs dusulys ir jo pradžios pobūdis, pasunkėjusi angina, kulkšnies srityje esančios edemos. Pasikartojantys burnos išopėjimai, odos infekcijos, burnos sepsis, kuriuos sukelia neutropenija. Susilpnėjęs imunitetas – pasikartojančios burnos ir ryklės infekcijos gali būti hematologinės ligos simptomu. Lengvos kraujosrūvos, kraujavimo epizodai, bėrimai, niežulys ir kt. hemostazės sutrikimai. Pabrinkę kaklo, pažastų, kirkšnių limfmazgiai, diskomfortas pilve (padidėjusi blūžnis ar atsiradęs spaudimas padidėjus limfmazgiams), centrinės nervų sistemos (CNS) simptomai (galvos skausmas, stuburo kompresijos), kaulų ar sąnarių skausmas. Vertinant kitus simptomus svarbi yra detali paciento apklausa apie persirgtas ligas, buvusias chirurgines procedūras, kurios gali būdi susijusios su hemoraginėmis būklėmis, hematologinėmis ar kitomis pasekmėmis (pvz., splenektomija). Šeiminė istorija svarbi paveldimų hematologinių ligų kontekste [21, 22].
Onkohematologinių ligų ištyrimas. Tiriant pacientą svarbu išsiaiškinti tikslią anamnezę ir
kruopščiai atlikti fizinę apžiūrą. Tai yra pagrindinės klinikinio įvertinimo kartu su kitais paciento ištyrmo būdais dalys. Visapusiškas įvertinimas gydymo įstaigoje svarbus vyresnio amžiaus pacientų ligos valdymui.
Fizinis paciento ištyrimas esant hematologinei ligai prasideda bendru įvertinimu – svorio netekimo įvertinimas, kūno temperatūros įvertinimas, blyškumas, gelta, cianozė, pigmentinės dėmės,
odos bėrimai. Taikoma burnos ertmės apžiūra, kuomet vertinami išopėjimai, purpura, dantenų kraujavimas ar infiltracija. Dantų būklės įvertinimas. Rankų ir nagų būklė gali parodyti hematologinius sutrikimus (Koilonychia). Registruojami duomenys bendrieji duomenys, kaip svoris, ūgis, temperatūra, pulsas, kraujo spaudimas. Pagal ūgio ir svorio matavimus galima stebėti paciento būklę ir juos palyginti. Apie 10 proc. kūno svorio netenkama per paskutinius 6 mėnesius [23]. Krūtinės ir pilvo srityse įvertinama limfodenopatija, įvertinamas blūžnies, kepenų padidėjimas. Padidėję limfmazgiai vertinimi matuojant centimetrais. Blūžnies ir kepenų padidėjimas matuojamas centimetrais nuo apatinio po šonkauliais esančio apžiuopiamo krašto. Vertinamas regos dugnas, padidėjęs šio klampumas pasireiškia paraproteinemijų ar hiperleukocitozės atvejais. Paprastai tyrimas pasitvirtina pakitus kaulų čiulpams. Taikomas ir neurologinis ištyrimas, kuomet pasireiškę izoliuotas nervų paralyžius, šis būdingas ūminei leukemijai [21, 24].
Onkohematologinių ligų labaratorinė diagnostikalabai specifiška. Piktybiniai navikai gali atsirasti įvairiuose organuose ir sąlygoti šių organų funkcijų sutrikimus. Piktybinių navikų gydymas taip pat gali trumpam ar ilgam sutrikdyti kai kurių organų veiklą. Atlikę labaratorinius tyrimus galime sužinoti apie organų veiklos sutrikimus (1 lentelė).
1 lentelė. Hematologiniai tyrimai, jų normos ir patologijos
Tyrimo
pavadinimas Norma Patologija
Hemoglobinas (Hb)
Moterims: 12,3 – 15,3 g/l, vyrams: 14 – 17,5 g/l
Anemija (mikrocitinė) – lėtiniam kraujavimui (Fe stokos anemija) arba esant terminalinių stadijų onkologinei ligai (sutrinka Fe įsisavinimas).
Normocitinė anemija – spindulinė terapija, ilgalaikė chemoterapija arba navikui pažeidus kaulų čiulpus.
Eritrocitozė – kepenų ar inkstų navikai arba proliferacinės ligos.
Leukocitų skaičius
Suaugusiems: 4,0 – 10,0 x 10 ⁹/l
Padidėjimas skaičiaus – bakterijų (vyrauja neutrofilai) ir virusų (vyrauja limfocitai) infekcijos.
Neutrofilinė leukocitozė – jungiamojo audinio liga. Leukocitozė – kraujodaros organų ligos, infekcijos, leukozės.
Skaičiaus sumažėjimas (leukocitopenija, neutropenija) – sunkių patologinių būklių pradžia arba po spindulinės terapijos, chemoterapijos.
Trombicitai
(PLT) 130 – 400 x 10⁹/l
Sumažėjimas (trombocitopenija) – esant gydymui citostatikais, spindulinė terapija, esant piktybinio naviko metastazėms kaulų čiulpuose, sergant limfoma ar leukemija.
Padidėjimas (trombocitozė) – būdinga dideliems navikams. Eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) Vyrams 1–10 (mm/val.), moterims 2– 20 (mm/val.)
Padidėja, esant piktybiniams navikams (limfomoms, krūties, kolorektaliniam vėžiui bei kt.), naviko irimo metu, metastazių metu.
Tyrimai atliekami visos paciento priežiūros metu. Hematologiniai/bendri kraujo tyrimai (BKT) padeda diagnozuoti kraujo bei limfinės sistemos onkologines ligas; esant kitiems piktybiniams navikams kraujo tyrimai reikalingi pasirenkant gydymo taktiką, stebint ligonį gydymo metu bei po gydymo [21, 24].
Kaulų čiulpų tyrimas naudojamas diagnozuojant limfomas ar kraujodaros organų navikus bei atliekant jų stebėseną, kai įtariamos piktybinio naviko metastazės kaulų čiulpuose (2 lentelė). Histologiniam tyrimui pakankamą kaulų čiulpų kiekį galima paimti atliekant klubikaulio trepanobiopsiją.
2 lentelė. Kaulų čiulpų pokyčiai sergant piktybiniais navikais
Kaulų čiulpų pokyčiai Patologija
Blastų skaičiaus padidėjimas Ūmi leukemija
Visų mieloidinių komponentų procentinis padidėjimas, esant santykiniam eritroidinių elementų kiekio sumažėjimui, padidėjusiai kaulų čiulpų citozei
Lėtinė mieloleukemija
Mažesnio kiekio mielopoetinės eilės elementų proliferacija
Reaktyvūs kaulų čiulpai (dėl intoksikacijos, pūlingos infekcijos, piktybinių navikų)
Monocitinių ląstelių skaičiaus padidėjimas Ūmi ar lėtinė monocitinė leukemija ar piktybiniai
navikai Plazminių ląstelių skaičiaus padidėjimas (daug
plazminių ląstelių, jos polimorfiškos,
dvibranduolės, su intracitoplazminiais intarpais, vakuolėmis)
Mielominė liga, plazmocitoma
(Šaltinis: B. Aleknavičienė, 2006) [25]
Nustatant onkohematologinę ligą, gali būti atliekami biocheminiai tyrimai. Iš jų – baltymų tyrimas, kuriuo vertinama bendroji paciento būklė, mitybos būklė, edemos. Norma suaugusiems yra 64 – 83 g/l. Hiperproteinemija ir Bence–Joneso baltymas būdinga mielominei ligai, sergant kai kuriomis limfomomis. Laktatdehidrogenazės (LDH) baltymas padidėja daugelio piktybinių navikų metu, tiriamas įtariant Hodžkino limfomą.
Navikų žymenų tyrimas atliekamas vertinant kelias žymenų grupes. Ląstelių paviršiaus žymuo – svarbus nustatant piktybinio naviko tipą. Pvz., tam tikri paviršiaus antigenai (CD) nustatomi esant hematopoetinės sistemos piktybiniams navikams. Genetiniai žymenys naudojami atrenkant pacientus su šeimine vėžio ligos anamneze, pvz., vienas iš tėvų sirgęs ne Hodžkino limfoma. Žymenys, randami kraujo serume arba kituose organizmo skysčiuose. Šiuos paprastai gamina
navikai, jų kiekis priklauso nuo naviko dydžio. B2 – mikroglobulinas randamas sergant mieloma ar limfoma.
Ląstelių tyrimas – tekmės citometrija, kurios atlikimas svarbus diagnozuojant ir stebint kraujodaros organų ir limfinės sistemos navikus. Hematologijoje šis tyrimas gali būti naudojamas blastams diferencijuoti, ląstelių chromosomų rinkinių padidėjimui nustatyti, ląstelių mitoziniam ciklui įvertinti. Tekmės citometrija taikoma funkciniams leukocitų ir trombocitų parametrams nustatyti, kamieninių ląstelių prisotinimui įvertinti, kai transplantuojami kaulų čiulpai ir t.t. Tekmės citometrija yra naudinga išsamiai stebint vienos ar kitos patologijos vystymasi [25, 26].
Instrumentinė diagnostika svarbi vizualiniai navikų diagnostikai. Radiologiniai tyrimai atliekami siekiant diagnozuoti piktybinius navikus ir diferencijuoti juos nuo kitų ligų, įvertinti navikų išplitimo laipsnį, taip pat vertinti gydymo efektyvumą bei vykdyti onkologinių ligonių stebėseną. Dažniausiai atliekami tyrimai – rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai. Rentgeninis tyrimas dažniausiai atliekamas krūtinės ląstos, kaulų rentgenogramos, panaudojant kontrastines medžiagas. Pagrindiniai rentgeniniai požymiai aprašomi pvz., „apvalus šešėlis“, „audinio sustandėjimas“, „ryškus piešinys“ ir kt. gali būti vertinami kaip navikinio proceso pradžia. Rentgenogramose matomi pakitimai gali būti pirmas navikų ar limfomų požymis. Patikslinti atliekama kompiuterinė tomografija. Ultragarsinis tyrimas (UGT) – paprastai būna intervencinis, kadangi diagnozei nustatyti tyrimo metu atliekama punkcija bei aspiracinė biopsija plona adata. Tyrimas taikomas netik diagnozuoti ar diferencijuoti onkologinėms ligoms, jų išplitimui, bet ir stebėti jų eigą. Naudojamas paviršiniams ir gilesniems limfmazgiams tirti (3 lentelė).
3 lentelė. Limfmazgių diagnostika Limfamazgių
lokalizacija Radiologiniai metodai Tolimesni tyrimai Kaklo UGT (jei pažeisti gilieji
limfmazgiai – KT)
Biopsija, PET
Antraktikaulinių UGT Biopsija, PET
Pažastų UGT Biopsija, PET
Kirkšnių UGT Biopsija, PET
(Šaltinis: B. Aleknavičienė, 2006) [25]
Kompiuterinė tomografija (KT) – tyrimas, kuris gali būti atliekamas diagnozuojant visų organų navikus. Efektyvus tyrimo metodas, kuriuo vertinant ligos išplitimą bei eigą, nustatomas naviko dydis, vietinis išplitimas, navikinė infiltracija. Tiriant organų sistemas naudojamos
kontrastinės medžiagos, tai rizika atsirasti šalutiniams reiškiniams. Branduolinio magnetinio rezonanso tomografija (BMR) – itin jautrus tyrimo metodas, dažniausiai naudojamas diagnozuoti nervų sistemos arba minkštųjų audinių navikams. Labai svarbu diagnozuojant metastaziniams pakitimams stuburo kanale, mažoms metastazėms stuburo slanksteliuose. BMR metodu galima diagnozuoti navikinę kaulų čiulpų infiltraciją. Pozitroninė tomografija/pozitronų emisijos tomografija (PET) – naujausias radiologinės diagnostikos metodas. Atliekamas diagnozuoti metastaziniams pakitimams smegenyse, storajame žarnyne, limfmazgiuose. Diferencijuoja navikinę infiltraciją nuo edemos ar pospindulinių pažeidimų [25].
1.3 Leukemijos ir limfomų charakteristikos bei ligų paplitimas
Leukemija – vėžys, besivystantis kraujyje ir kaulų čiulpuose, kurį sukelia greita atipnių
baltųjų kraujo kūnelių gamyba. Šie atipiniai baltieji kraujo kūneliai negali kovoti su infekcija, trikdo raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų gamybą kaulų čiulpuose. Leukemijos skirstosi į ūmias ir lėtines. Lėtinės leukemijos progresuoja lėčiau nei ūminės leukemijos. Ūminės leukemijos yra skubiai gydomos. Leukemijos klasifikuojamos į limfocitines ir mieloidines. Limfocitinės leukemijos metu gaminasi atipiniai kraujo kūneliai kaulų čiulpuose, kurie virsta limfocitais, baltaisiais kraujo kūneliais, šie yra svarbūs imuninei sistemai. Mieloidinės leukemijos metu kaulų čiulpuose formuojasi atipinės ląstelės, kurios vėliau virsta raudonaisiais kraujo kūneliais, baltaisiais kraujo kūneliais ir trombocitais.
Suaugusieji dažniausiai serga ūmia mielodine leukemija ir lėtine limfocitine leukemija. Išskiriami šie rizikos faktoriai: sąlytis su stipria radiacija, nuolatinis sąlytis su cheminėmis medžiagomis (pvz., benzenas), gydymas chemoterapija, Dauno sindromas ir artimiausi šeimos nariai sirgę leukemija.
Sergant leukemija pasireiškia šie simptomai – karščiavimas, šalkrėtis, prakaitavimas naktį ir kiti į gripą panašūs simptomai, patinusios ar kraujuojančios dantenos, galvos skaumas, padidėję kepenys ar blužnis, patinę tonzilės, kaulų skausmas, blyškumas, taškinis raudonų dėmių bėrimas, svorio kritimas ir silpnumas bei nuovargis.
Leukemijos skirstomos į keturias pagrindines ligas: ūmi limfocitinė leukemija, ūmi mieloidinė leukemija, lėtinė limfocitinė leukemija, lėtinė mieloidinė leukemija [26, 27].
Ūmių leukemijų metu piktybinės, nesubrendusios bei negebančios diferencijuotis ląstelės kaupiasi kaulų čiulpuose ir kraujyje. Šios ląstelės infiltruoja kaulų čiulpus ir vidaus organus, dėl to
vystosi kaulų čiulpų ir pažeistų organų nepakankamumas. Sergamumas ūmiomis leukemijomis yra maždaug 3 atvejai 100 tūkst. gyventojų per metus. Rizika susirgti didėja su amžiumi, vidutinis pacientų amžius – 64 m. Ūmioms leukemijoms būdinga staigi ligos pradžia ir greitas progresavimas, todėl staigiai pasirodę simptomai gydant greitai ir kontroliuojami. Pacientai patiria tuos pačius bendrus nespecifinius ligos pasireiškimo požymius, tačiau nuo jų ilgai nekenčia [28].
Lėtinės leukemijos nuo ūminių skiriasi tuo, kad joms būdinga vangesnė, lėtai progresuojanti eiga. Lėtinėms leukemijoms būdinga tai, kad sutrinka normali leukocitų gamybos reguliacija ir jie ima nekontroliuojamai gamintis. Jeigu sutrinka normali limfocitų gamyba, tai diagnozuojama lėtinė limfoleukemija, jeigu mieloidinės kilmės ląstelių – letinė mieloleukemija. Nekontroliuojamas leukeminių ląstelių dauginimasis gali slopinti kaulų čiulpus, todėl gali išryškėti jų nepakankamumas: mažėja eritrocitų, trombocitų, normalių baltųjų kraujo kūnelių. Dėl pastarųjų pokyčių vystosi anemija, didėja imlumas infekcijoms ir kraujavimų rizika. Lėtinės leukemijos sudaro 23 proc. visų leukemijų atvejų. Lietuvoje sergamumas yra 1,39 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Lėtinės leukemijos dažniau nustatomos vyresnio amžiaus žmonėms. Sergamumo pikas yra 60 – 80 m. Dažniau serga vyrai nei moterys. Dažniausiai jos nepagydomos, bet taikant šiuolaikinius gydymo metodus galima gerai kontroliuoti jų eigą [29, 30].
Lėtinės leukemijos simtomai nėra specifiški. Neretai (30 – 40 proc.) pacientai patiria asimptominę kliniką. Diagnozuojamos leukemijos atsitiktinai atlikus BKT arba fizinio ištyrimo metu, kuomet padidėję kaklo, pažastų, kirkšnių limfmazgiai. Esant didesniam ligos progresavimui būdingas naktinis prakaitavimas, svorio kritimas, silpnumas ir nuovargis. Splenomegalija pasireiškia 60 – 80 proc. pacientų, kuri sukelia skaumą po kairiuoju šonkaulių lanku, diskomfortą pilve. Vienas simptomas ar kelios jų grupė pacientams pasireiškia nevienodai.
Kaip vienas ryškiausių patiriamų leukemijų simptomų dar prieš diagnozuojant ligą nurodomas nuovargis. Paprastai jis išlieka visos lėtinės ligos eigos ir gydymo metu [21, 29, 31–32].
Limfoma – tai kraujo sistemos vėžys, pirmiausia pažeidžiantis limfinį audinį, vėliau galintis
plisti į kitus organus. Limfomos metu sutrinka normali tam tikrų baltųjų kraujo kūnelių – limfocitų – gamybos reguliacija, ir nesustabdomai ima gamintis pakitę limfocitai. Šie limfocitai ima kauptis lifmamazgiuose, kurie padidėja. Nors limfmazgiai yra dažniausia limfomų atsiradimo vieta, tačiau limfoma gali pasireikšti ir kituose organuose, kurie dažniausiai yra blužnis ar kaulų čiulpai. Limfomų atveju išskiriamos pažeidimo zonos, o ne pirminis židinys ir metastazės. Limfomos skirstomos i dvi grupes – Hodžkino ir ne Hodžkino limfomas.
Vakarų šalyse vidutiniškai per metus 100 tūkst. gyventojų nustatoma 14 – 19 naujų limfomos ligos atvejų ir tai sudaro 5 proc. visų pktybinių navikų ir 56 proc. onkohematologinių ligų. Lietuvoje Hodžkino limfomų diagnozuojama apie 100 atvejų per metus, 30 – 40 m. amžiaus pacientams. Ne
Hodžkino limfoma diagnozuojama apie 300 atvejų per metus, 60 – 65 m. amžiaus pacientams, dažniau vyrams nei moterims.
Paprastai limfomos ligą nulemia įgimtos imunodeficitinės būklės, įgytas imunodeficitas (imunosupresiniai vaistai, organų ar ląstelių persodinimas, chemoterapinis ar spindulinis gydymas, ŽIV), infekcijos, aplinkos toksinai (pesticitai, herbicidai, trąšos, tirpikliai), paveldimumas.
75 – 80 proc. atvejų suaugusiems liga prasideda paviršine limfadenopatija: būdingas asimetrinis, skausmingas vienos ar kelių sričių periferinių limfmazgių padidėjimas. 15 proc. pažeidžiamas virškinamasis traktas, 10 proc. pažeidžiamas ryklės limfoadenoidinis žiedas, tuomet ligonis skundžiasi gerklės užkimimu, rijimo sutrikimu, dusuliu. Bendrieji požymiai – karščiavimas, prakaitavimas naktį, svorio kritimas ir nuovargis. Jo intensyvumas ir trukmė priklauso nuo gydymo eigos.
Pasaulinės sveikatos organizacijos klasifikacija remiasi limfomų morfologija, imunofenotipu, genotipu ir klinikine eiga. 2008 m. PSO peržiūrėjo limfoproliferacinių ligų klasifikaciją, kurioje ne Hodžkino limfomą išskyrė į tris kategorijas: B ląstelių, T ląstelių ir NK ląstelių. Pasaulyje ir Lietuvoje gydant limfomas laikomasi darbinio formulavimo (Working formulation). Pagal šį skirstymą limfomos sugrupuotos į vangios eigos, agresyvios ir labai agresyvios eigos tipus. Vangios eigos limfomoms priskiriamos folikulinė ne Hodžkino limfoma, periferinės ir odos T ląstelių limfomos. Agresyvioms – difuzinė ne Hodžkino limfoma, nepatikslinti ne Hodžkino limfomos tipai. Hodžkino limfoma – retesnis limfomų tipas, dažniau pasitaikantis jaunesniems žmonėms ir dažnai pasižymintis labai geru atsaku į gydymą [21, 25, 29, 33–35].
Leukemijų ligoms būdinga nespecifinė simptomatika, pasireiškianti bendrais negalavimais. Limfomų ligoms būdinga limfocitų sankaupos limfmazgiuose, pagal kuriuos atliekama ligos diagnostika. Onkohematologinių ligų paplitimas nėra aukštas, būdingas vyresnio amžiaus žmonėms.
1.4 Paciento nuovargis ir jo ypatumai sergant onkologine liga
Nuovargis, patiriamas sergant onkologine liga, apibūdinamas kaip nuolatinis, subjektyvus jausmas, susijęs su onkologine liga, jo gydymu ir jaučiamas įprastoje veikloje. Jis gali tęstis metų metus ir po gydymo [36, 37]. Nuovargio priežastys susiję su daugybe dalykų – pradedant gydymu ir baigiant stresu, todėl nuovargio etiologija apibrėžiama kaip kelių tarpusavyje susijusių fiziologinių, biocheminių ir psichologinių sistemų reguliacijos sutrikimu [38, 39]. Nuovargis gali atsirasti kaip izoliuotas simptomas arba kaip elementas kartu su kitais simptomais, tokiais kaip skausmas, depresija, miego sutrikimai, anemija [40].
Nuovargis atpažįstamas kaip vienas dažniausių simptomų pacientams gydomiems nuo onkologinės ligos, įprastai užsitęsia ir po gydymo pabaigos ir tęsiasi iki gyvenimo pabaigos. Tęstiniai (longitudiniai) ir lyginamieji tyrimai rodo, kad nuovargis taip pat gali būti didelė problema onkologinę ligą įveikusiems pacientams, pastatųjų tyrimų atsakymai rodo patiriamą didesnį nuovargį panašaus amžiaus apklaustųjų populiacijoje. Bower (2006) tyrime 34 proc. apklaustųjų nurodė nuovargio problemą praėjus 5–10 metų po nustatytos diagnozės, o Bennett (2007) nustatė, kad nuovargis gali išlikti toks pats intensyvus praėjus 6 mėn. po gydymo pabaigos. Nuovargio paplitimas kinta nuo 25 proc. iki 99 proc., priklausomai nuo to, kaip nuovargis yra apibrėžiamas ir matuojamas. Weis (2011) pagal klinikinę vėžio būklę nuovargio paplitimą nurodo nuo 59 proc. iki 100 proc., o Nacionalinis vėžio institutas (2014) nurodo, kad 17,1 proc. pacientų patiria lėtinį su onkologine liga susijusį nuovargį. Nuovargis dažniausiai nustatomas kaip grupėje pasireiškiančių simptomų komponentas.
Su onkologine liga susijęs nuovargis yra daugialypė būklė, kuriai būdinga sumažėjęs energijos ir didesnis poilsio poreikiai, paskutiniu laikotarpiu neproporcingas jokiems aktyvumo pokyčiams ir lydymas kitų savybių, įskaitant bendro silpnumo, sumažėjusios psichinės koncentracijos, nemigos ar hipersomnijos, emocinio reaktyvumo (4 lentelė).
4 lentelė. Nuovargio charakteristikos
Požymis Apibūdinantys terminai Proc. apklaustųjų,
įvardinančių požymį Subjektyvus Savarankiškas vertinimas, suvokimas 58 proc.
Fizinis pojūtis Sunkumo pojūtis, kartu su išsekimu, sumažėjusi energija, silpnumas, negalavimas, apatiškumas
92 proc. Neįprastas Nepalengvina poilsis, neįprastas, nenormalus, neadekvatus
fizinei veiklai, reikalinga daugiau laiko poilsiui, nenuspėjamas
42 proc. Funkcionavimo
poveikis
Sumažėjusi funkcija, sumažėjęs darbingumas, sumažėjusi gyvenimo kokybė, sunku susidoroti su užduotimis, prasta miego kokybė, veiklos atsisakymas, silpnumas
66 proc.
Nemalonios emocijos
Bejėgiškumas, pažeidžiamumas, baimė, reaktyvumas, nekantrumas, nerimas, emocinis sąstingis, nemaloni patirtis, emocinis labilumas
54 proc.
Kognityvinių gebėjimų sumažėjimas
Sumažėjęs dėmesys, sumažėjęs gebėjimas susikaupti, sumažėjusi motyvacija, atminties sutrikimas, sumažėję protiniai gebėjimai, sumažėjęs protinio darbo pajėgumas
46 proc.
Kintamumas Plintantis, lėtinis, ūmus, pastovus, epizodinis 58 proc. (Šaltinis: A. M. Barsevick, 2010) [46]
Nuovargio pasekmės gali nulemti sumažėjusį fizinį, socialinį ir profesinį funkcionalumą, nuotaiką ir miego sutrikimus, taip pat emocines ir dvasines kančias tiek pacientui tiek šeimos nariams [41–46].
Onkologine liga sergantys pacientai naudoja didelę frazių įvairovę apibūdinti savo jaučiamam nuovargiui, dažniausiai jie apibūdina save kaip „kenčiančiu“ dėl nuovargio. Tačiau skirtumai tarp pacientų suvokiamo nuovargio ir „įprasto“ nuovargio išlieka neapibrėžti. Onkologinės ligos sukeltas nuovargis gali būti nuolatinis arba laikinas („nuovargio ataka“, kuriai būdinga pradžia yra intensyvesnė nei įprasto nuovargio). Onkologinis nuovargis taip pat trunka ilgiau, išeikvoja daugiau energijos ir yra sunkesnis, nemažėjančios amplitudės, kuri būdinga įprastam nuovargiui [47]. Neseniai atliktų kokybinių tyrimų 1996 m. – 2009 m. sintezė nustatė pacientų naudojamas sąvokas ir kalbą onkologiniam nuovargiui apibūdinti. Išvados nurodo, kad nuovargio sąvoka neatspindi onkologinės ligos sukelto nuovargio multidimencinio pobūdžio [48].
Onkologinės ligos nulemto nuovargio etiologija ir klinikinė išraiška yra daugiamatė. Nuovargis gali būti patiriamas ir nusakomas skirtingai kiekvieno individo, dėl natūralių subjektyvių priežasčių. Tyrimuose nuovargis apibrėžiamas kaip onkologinės ligos sukeltas nuovargis, atsparus savarankiško valdymo strategijoms, kurios anksčiau buvo veiksmingos įprastiniam nuovargiui mažinti, esant ypač sunkiems simptomams [49]. Asmenybė ir problemų sprendimo stilius taip pat gali turėti įtakos onkologinio nuovargio patirčiai. Kai kurie pacientai skundžiasi darbingumo netekimu, miglota psichika, inercija ir jėgų negrąžinančiu miegu. Kiti pacientai nuovargį apibūdina kaip pernelyg didelį poreikį pailsėti, negalėjimą greitai atgauti prarastų jėgų po fizinio krūvio arba raumenų sunkumu ar silpnumu. Šie veiksniai gali būti onkologinės ligos sukelto nuovargio bruožai, priežastis ar nuovargio pasekmės, tačiau pats nuovargis išlieka esminis. Svarbu išsiaiškinti nuovargio bruožus ir nustatyti, kaip nuovargis onkologinės ligos nulemtas gali būti atskirtas nuo sindromų, tokių kaip depresija, kognityvinė disfunkcija ar astenija, kurių 35 – 40 simptomų iš dalies sutampa ir gali būti paaiškinti bendrais neurofiziologiniais mechanizmais [36, 45]. Onkologinės ligos sukeltam nuovargiui nėra vieno apibrėžimo.
Nuovargis gali būti apibūdintas kaip varginantis, nuolatinis, subjektyvus fizinio, emocinio ir/ar kognityvinio nuovargio jausmas arba išsekimas susijęs su onkologine liga ar jos gydymu, neadekvatus buvusiam fiziniam krūviui ir trukdantis įprastinei veiklai [41]. Onkologinės ligos sukelto
nuovargio diagnozės kriterijai pagal TLK (10–redakcija) (5 lentelė).
5 lentelė. Onkologinės ligos sukelto paciento nuovargio kriterijai Simptomų pasireiškimas Nuovargio simptomai
Simptomai pasireikšia kiekvieną dieną ar beveik kiekvieną dieną dvi savaites iš eilės per paskutinį mėnesį.
Didelis nuovargis, sumažėjusi energija, arba padidėjęs poreikis ilsėtis, neadekvatus paskutiniu laikotarpiu veiklos lygiui
Penki ar daugiau simptomų, patiriamų kiekvieną dieną arba beveik kiekvieną dieną per tą patį laiką, 2 savaičių laikotarpiu, per pastarajį mėnesį
Bendro silpnumo arba galūnių sunkumo nusiskundimai Koncentracijos ar dėmesio sumažėjimas
Sumažėjusi motyvacija ar suinteresuotumas dalyvauti įprastinėje veikloje
Nemiga arba hipersomnija
Varginantis, jėgų negrąžinantis miegas Poreikis kovoti su neveiklumu
Pažymėtinas emocinis reaktyvumas (pvz. liūdesys, nusivylimas, irzlumas)
Sunkus kasdienių užduočių užbaigimas Trumpalaikės atminties problemos
Po fizinio krūvio jaučiamas bendras negalavimas kelias valandas
(Šaltinis: V.T. DeVita, T. Hellman, S.A. Rosenberg, 2012) [41]
Pagal TLK simptomų grupės vertinamos ligonio aplinkoje ir veiklos srityse. Onkologinės ligos sukelto nuovargio simptomai gali sukelti kančią arba labai pabloginti socialinę, profesinę ar kitų svarbių sričių funkcionavimą. Remiantis paciento anamneze, klinikiniais tyrimais ar labaratoriniais duomenimis simptomai yra onkologinės ligos ar jos gydymo pasekmė. Simptomai turi būti nesusiję su gretutiniais psichikos sutrikimais, tokiais kaip sunki depresija, somatizacinis sutrikimas, somatoforminis sutrikimas arba delyras [46].
Ryšys tarp nuovargio ir gydymo radiacija, chemoterapija, kamieninių ląstelių transplantacija, hormoniniais ir biologiniais veiksniais buvo išstudijuotas (1 pav.), tačiau keli ryšio atvejai tarp gydymo nulemtų kintamųjų, tokių kaip dozės stiprumas, radiacinio frakcionavimo grafikas ir laikas nuo gydymo pabaigos nebuvo išmatuoti. Onkologinio nuovargio atsiradimo, sunkumo ir demografinių kintamųjų tokių kaip lytis, amžius, šeimyninė padėtis ir užimtumas nebuvo nustatyti nuoseklūs ryšiai. Atlikti tyrimai rodo, kad nuovargis gali būti susijęs su anemija, nuotaikos sutrikimas, vienu metu jaučiamais simptomais, tokiais kaip skausmas, miego sutrikimai, elektrolitų
pusiausvyros sutrikimai, širdies – plaučių, kepenų ar inkstų funkcijų sutrikimai, hipotirozė, antinksčių nepakankamumas, infekcija, prasta mityba, pablogėjimas ir šalutinis poveikis vaistų, kurie veikia centrinę nervų sistemą. Akumuliaciniai tyrimai taip pat nurodo, kad genų polimorfizmas, pakitęs paros ritmiškumas, imuninė disreguliacija gali tiesiogiai ar netiesiogiai prisidėti prie onkologinio nuovargio [37]. Fiziologiniais veiksniais glaudžiai tarpusavyje susiję nuovargis ir onkologinės ligos gydymas.
1 pav. Su onkologine liga susijusio nuovargio etiologija
(Šaltinis: X. S. Wang, 2008)[37]
Lėtinėmis onkohematologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargis susijęs su gydymu chemoterapija. Su chemoterapijos gydymu susijęs toksinis poveikis, toks kaip kraujo, virškinamojo trakto ir nervų toksinis poveikis, taip pat gali didinti onkologinį sunkumą. Kai kurių chemoterapijų metu onkologinis nuovargis yra tikėtinas kaip nepageidaujamas reiškinys ir pacientai standartinio ūminio gydymo metu, vartojantys vaistus pagal rėžimus, dažnai nuovargį priima kaip išbandymą, kurį reikia ištverti. Pacientams, kuriems taikomas palaikomasis gydymas, nuovargis dažnai yra
lemiamas veiksnys apsisprendžiant ar pasitraukti iš gydymo [48]. Nuovargis gali būti sunkus chemoterapijos šalutinis poveikis.
Pacientui išgijus – nuo vėžio, kuomet baigiamas gydymas ir neturint aktyvių ligos simptomų, nuovargis gali būti pastovus ir funkciškai varginantis simptomas. Dalies gyventojų apklausa po 1 metų išgyvenus vėžį atskleidė, kad nuovargis buvo 1 iš 3 sunkiausių neigiamų pojūčių (kartu su depresija ir skausmu) tarp 67 simptomų susijusių su gyvenimo kokybe [49].
Pacientų patiriams onkologinis nuovargis apibūdinamas įvairiai, tačiau jam įvertinti yra išskirti apibendrinti kriterijai. Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų nuovargis susijęs su gydymo eiga ir turi fiziologinę išraišką.
1.5 Onkologinio paciento nuovargio vertinimas
Onkologinės ligos sukeliamas nuovargis nėra pakankamai ištirtas, kad būtų taikomas tinkamas valdymo metodas. Šis simptomas paveikia paciento kiekvienos dienos rutiną, darbinį (ar mąstymo) funkcionalumą, ar socialinį aktyvumą, todėl svarbu įvertinti visus pacientus, kurie patiria nuovargį [50]. Visapusiškas nuovargio vertinimas yra svarbus geresniam šio simptomo klinikiniam valdymui.
Nuovargis yra subjektyviai suvokiamas simptomas ir gali būti tiksliai apibūdinamas, bet papildoma informacija taip pat svarbi tikslios diagnozės patvirtinimui. Nuovargio įvertinimas priklauso nuo sekimo periodo ir tyrinėjimo tikslų. Apie 50 proc. pacientų, sergančių onkologine liga, patiriamo nuovargio priežastys gali būti nustatytos. Onkologinio nuovargio priežastys gali būti sukeltos ligos grįžtamojo atsako į gydymą metu.
Diagnozuoti onkologinės ligos sukeltą nuovargį nesudėtinga, kai nėra kitų prisidedančių veiksnių, tokių kaip hipotiroidizmas, anemija, miego sutrikimai, skausmas, emocinės kančios, klimakso laikotarpis, neigiamas vaistų poveikis, elektrolitų disbalansas, metabolinių sutrikimai ar kai yra organų disfunkcijos kaip širdies nepakankamumas, miopatija, plaučių fibrozė. Norint išsiaiškinti tikslią informaciją apie gretutinių ligų veiksnius naudojama anamnezė, fiziniai ir labaratoriniai tyrimai, artimųjų žinios. Kai visi potencialūs veiksniai nustatyti arba nei vieno jų nėra, pacientas turėtų būti ištirtas standartizuotu nuovargį vertinančiu instrumentu [51, 52]. Nuovargio įvertinimui yra daug skirtingų matavimo priemonių, tačiau pagrindiniai reikalavimai joms yra paprastumas, lengvai suprantamos, pagrįstos, patikimos ir plataus profilio. Išskiriami vienmačiai ir daugiamačiai nuovargio matavimai. Vienmačiai nuovargio matavimai:
2. Nuovargio vertinimo skalė (angl. Fatigue Assessment Scale, Michielsen (2003). 3. Nuovargio sunkumo skalė (angl. Fatigue Severity Scale, Krupp (1989).
4. Nuovargio emocijų sąrašas (angl. Fatigue Feeling Checklis, Pearson (1957). 5. Nuovargio skalė (angl. RFS, Rhoten (1982).
6. Nuovargio ir energijos stokos planas (angl. Schedule of Fatigue and Anergia, Hadzi-Pavlovic (2000).
Daugiamačiai nuovargio matavimai:
1. Nuovargio poveikio skalė (angl. Fatigue Impact Scale, Fisk (1994). 2. Nuovargio skalė (angl. Fatigue Scale, Chalder (1993).
3. Nuovargio simptomų aprašas (angl. Fatigue Symptom Inventory, Fisk (1994).
4. Daugiamatis nuovargio įvertinimas (angl. Multidimensional Assessment of Fatigue, Belza (1995).
5. Daugiamatis nuovargio aprašas (angl. Multidimensional Fatigue Inventory, Smets (1995). 6. Daugiamatis nuovargio simptomų aprašas (angl. Multidimensional Fatigue Symptom Inventory, Stein (1998).
7. Nuovargio skalė (angl. Fatigue Scale, Piper (1989).
8. Vėžio sukelto nuovargio skalė (angl. Cancer Fatigue Scale, Schwartz (1998).
9. Vizuali analoginė nuovargio skalė (angl. The Visual Analog Fatigue Scale, Lee (1991) [53].
Pirmas žingsnis, vertinant nuovargį, turėtų būti paprastas įrankis, kaip Vizuali analoginė nuovargio įvertinimo skalė (VAĮS) ar trumpas nuovargio apibūdinimas, pvz., Čalderio nuovargio skalė (NĮS). Kiek ilgesnės ir detalizuotos matavimo priemonės (Vėžio gydymo funkcinis vertinimas: Nuovargio subskalė, Daugiamatė nuovargio įvertinimo skalė – DNĮS ir kt.) gali būti panaudotos klinikiniam paciento ištyrimui. VAĮS ir NĮS naudojamos kaip nuovargio monitoringo įrankiais, jie pasižymi aukštu jautrumu nuovargio laipsnio kitimams [53, 54].
1.6 Onkologinio paciento nuovargio valdymas ir rekomendacijos
Nuovargis yra labiausiai paplitęs ir sunkiai valdomas simptomas tarp onkologine liga sergančių pacientų. Nuovargis apibūdinamas, kaip kankinantis, nuolatinis, subjektyvus nuovargio jausmas, onkologinės ligos ar jos gydymo sukeltas išsekimas, kuris neadekvatus kasdieniam aktyvumui ir trukdo įprastinėms veikloms [55, 56].
Dėl ribotų gydymo galimybių nuovargio simptomo kontruoliuoti visiškai neįmanoma, nes nuovargis yra kompleksiškas, daugiamatis sindromas. Per pastaruosius metus buvo tiriami nuovargio pasireiškimo mechanizmai pacientams sergantiems onkologine liga. Onkologinės ligos metu organizmo gaminami citokinai, spindulinės ir chemoterpijos tiesioginis poveikis, išsekimas, opioidai ir kiti vaistai, hipogonadizmas, medžiagų apykaitos sutrikimai, lėtinė infekcija, nuotaikų kaitos, tokios kaip nerimas ar depresija, pažintinių gebėjimų pokyčiai ir sunki anemija, tai yra veiksniai prisidedantys prie onkologinės ligos sukelto nuovargio intensyvumo. Konkrečiam pacientui tam tikru laikotarpiu egzistuoja daug mechanizmų sukeliančių nuovargį, kurių kaita priklauso nuo ligos progresavimo ar taikomo gydymo, pvz., chemoterapija [57–59].
Moraska (2010) nustatė, kad pacientų patiriamas nuovargis sumažėjo, kuomet pacientai reguliariai bendravo su slaugytoju, aptardavo savo onkologinių ligų simptomus. Taip pat atliktame Moraska (2010) teigia, kad panašios intervencijos kaip bendravimas ar slaugytojo apsilankymai neigiamai veikia nuovargį [60].
Onkologine liga sergančių pacientų nuovargio valdymas turi būti kompleksiškas. Kiekvienam pacientui, sergančiam onkologine liga ir patiriančiam nuovargį, turėtų būti sudarytas asmeninis nuovagio gydymo planas, kurį sudaro identifikuojami nuovargio veiksniai taikant gydymą chemoterpija ir po jos.
Onkologinės ligos sukelto nuovargio korekcijos metodai yra įvairūs. Nuovargio valdymas suvokiamas ir vertinamas kaip paciento veiklumo, energijos išsaugojimo galimybė, atkreipiant dėmesį į tai, kad nuovargio valdymas susijęs ne vien tik su žmogaus fizinių jėgų susigrąžinimu, sveikatos atgavimu. Tai sudėtingas procesas, kuriame tiesiogiai dalyvauja pacientas, siekiantis atgauti fizines jėgas, psichologinę pusiausvyrą, emocinę būseną pacientą supančioje aplinkoje. Kiekvieno paciento fizinė sandara, biologinės bei psichologinės struktūros yra skirtingos, todėl nuovargio valdymas yra individualus. Pacientą supanti aplinka yra kaip dirgiklių visuma, kuri nuolat kinta ir veikia pacientą. Priklausomai nuo žmogaus asmeninių savybių bei individualios charakteristikos faktorių nustatoma nuovargio valdymo aplinka ir jo būtinumas.
Organizuojant nuovargio valdymo metodus svarbu išsiaiškinti ir įvertinti, kokie veiksniai įtakoja pacientą. Kuo daugiau pacientą įtakojančių faktorių įvertinsime, tuo daugiau galėsime
