Miglė Pavilonytė
V kursas, VII grupėPACIENTŲ, SERGANČIŲ II TIPO CUKRINIU DIABETU
IR NEŠIOJANČIŲ IŠIMAMUS PLOKŠTELINIUS
PROTEZUS, BURNOS GLEIVINĖS POKYČIAI IR JŲ
SĄSAJOS SU PROTEZINIU STOMATITU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas prof. dr. Gediminas Žekonis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
PACIENTŲ, SERGANČIŲ II TIPO CUKRINIU DIABETU IR NEŠIOJANČIŲ IŠIMAMUS PLOKŠTELINIUS PROTEZUS, BURNOS GLEIVINĖS POKYČIAI IR JŲ SĄSAJOS SU
PROTEZINIU STOMATITU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
2017m. ... 2017m. ... (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai BMD reikalavimų
atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1 Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo
esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe
nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)?
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į
iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24 Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo
temą, iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,2 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70%
šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės
rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo balo -0,5
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert. )
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų
ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA...8
SUMMARY...9
ĮVADAS ...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA...12
1.1. Protezinio stomatito etiologija...12
1.2. Protezinio stomatito klinikiniai požymiai...13
1.3. Seilių įtaka protezinio stomatito išsivystymui ...14
1.4. Cukrinio diabeto pasireiškimas burnos ertmėje...16
1.5.Cukrinio diabeto kontrolei vartojami vaistų šalutinio poveikio sąsajos su proteziniu stomatitu...18
2. MEDŽIAGA IR METODAI ...20
3. REZULTATAI ...23
3.1. Proteziniam stomatitui būdingų atipinių pojūčių paplitimas ...23
3.2. Seilėtekio matavimo rezultatai ...24
3.3. Kserostomijos klausimynas ...26
3.4. Hiposalivacijos pasireiškimo priklausomybė nuo taikomo cukrinio diabeto gydymo būdo...26
4. REZULTATŲ APTARIMAS ...27 PADĖKA ...30 INTERESŲ KONFLIKTAS ...30 IŠVADOS ...31 5. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...32 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...33 PRIEDAI...36 1 priedas ...36 2 priedas ...37
PACIENTŲ, SERGANČIŲ II TIPO CUKRINIU DIABETU IR NEŠIOJANČIŲ IŠIMAMUS PLOKŠTELINIUS PROTEZUS, BURNOS GLEIVINĖS POKYČIAI IR JŲ SĄSAJOS SU
PROTEZINIU STOMATITU
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Protezinis stomatitas – polietiologinės kilmės burnos gleivinės uždegimas, išsivystantis protezinėje ložėje. Uždegimas gali būti susijęs su kiekybiniais ir kokybiniais seilių pokyčiais burnos ertmėje. Pastebėta, kad II tipo cukrinis diabetas dažnai sukelia panašius pakitimus burnos ertmėje. Kadangi diabetu dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės, nešiojantys išimamus plokštelinius protezus, o šios ligos paplitimas pasaulyje nuolat didėja, reikalinga kuo daugiau tyrimų, padėsiančių išsiaiškinti galimas šios ligos sąsajas su protezinio stomatito išsivystymu. Darbo tikslas – nustatyti gliukozės kiekio kraujyje ir gliukozės kiekio kraujyje kontrolei vartojamų vaistų įtaką išskiriamų seilių kiekiui ir atipinių pojūčių burnos ertmėje atsiradimui.
Medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 100 pacientų (53 sergantys II tipo cukriniu diabetu ir 47 kontrolinės grupės pacientai). Tyrimo metu vykdyta anketinė apklausa, matuotas stimuliuotas bei nestimuliuotas seilėtekis. Naudojantis asmens sveikatos istorijos duomenimis, buvo sužinotas diabetu sergančių pacientų gliukozės kiekis kraujyje tyrimo metu ir gydymui skiriami vaistai. Reiškinių sąsajoms įvertinti taikyti chi kvadrato (χ2), ANOVA testai, Stjudento kriterijus.
Rezultatai. Nustatyta, kad pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, dažniausiai jaučiamas protezinio stomatito simptomas – lūpų kampų įtrūkimai (p=0,045). Pastebėta tendencija, kad hiposalivacija dažniau pasireiškia cukriniu diabetu sergančių pacientų tarpe (p=0,054) ir gali būti susijusi su diabeto kontrolei taikomu gydymo metodu. Kserostomijos simptomai dažniau pasireiškia sergančiųjų cukriniu diabetu grupėje (p<0,05). Taip pat rasta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp stomatito simptomų pasireiškimo ir žalingų pacientų įpročių.
Išvados. Gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas gali būti siejamas su tam tikrų protezinio stomatito bei kserostomijos simptomų sustiprėjimu. Stebima tiesioginė seilių kiekio sumažėjimo priklausomybė nuo gliukozės kontrolės lygio sudėtingumo.
CHANGES OF ORAL MUCOSA AND ITS INTERFACES WITH DENTURE STOMATITIS OF PATIENTS WITH TYPE II DABIETIES MELLITUS WHO ARE CARRYING REMOVABLE
DENTURE PLATES PROSTHESES
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Denture stomatitis – polyethiological inflammation of oral mucosa, underlying a complete denture. This inflammation may be associated with qualitative and quantitative changes of the saliva in the oral cavity. It was noticed that type II diabetes mellitus is often caused by similar changes in the oral cavity. Furthermore, diabetes is most common among older people, who carries a removable denture and the prevalence of this disease is constantly increasing. In order to analyze the potential of this disease interfaces with development of denture stomatitis - more research is essential. The aim of this work - to identify the influence of blood glucose level and diabetes drugs therapy to the salivary flow and the manifestation of atypical sensations in the oral cavity.
Material and methods. The study includes 100 patients (53 patients with type II diabetes mellitus and 47 patients in a control group). The study was conducted using questionnaire survey and measuring stimulated and unstimulated salivary flow. To determine blood glucose levels and prescribed medications for the illness throughout the investigation, personal health records data of patients with diabetes was used. To assess results there were applied Chi-Square, ANOVA, Independent Sample t-test.
Results. The study determined, that most common symptom of denture stomatitis, within patients with type II diabetes mellitus - cracks on the lip corners (p=0.045). Noticeable tendency that hiposalivation manifestation were more frequent in this group (p=0.054) and it can be associated with treatment method of diabetes mellitus. Xerostomy symptoms are more frequent in a type II diabetes mellitus group (p<0.05). It also found a statistically significant correlations between stomatitis symptoms and harmful habits of the patients.
Conclusion. High blood glucose level can be associated with certain denture stomatitis and xerostomy symptoms intensification. There is a direct salivary flow decreasing dependence on glucose control levels of complexity.
10
ĮVADAS
Cukrinis diabetas – tai lėtinė liga, išsivystanti, sutrikus kasos produkuojamo insulino (hormono, kuris reguliuoja gliukozės kiekį kraujyje) sekrecijai, arba, kai organizmas nesugeba tinkamai panaudoti jau pagaminto insulino, sutrinka insulino veikimas [1]. Tai multietiologinė metabolinė liga, sukelianti hiperglikemiją, sutrikusią angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaitą [2]. Insulino trūkumas skatina hiperglikemiją – padidėjusį gliukozės kiekį kraujyje (≥ 7 mmol/l). Dėl to laikui bėgant gali sutrikti organizmo audinių bei organų veikla [2]. Išskiriamos dvi pagrindinės cukrinio diabeto rūšys: I tipo (nuo insulino priklausantis) ir II tipo diabetas. II tipo cukrinis diabetas – nuo insulino nepriklausantis – yra įgytas sutrikimas, pasireiškiantis, kai, dėl išsivysčiusio audinių ląstelių atsparumo (rezistentiškumo) insulino stimuliacijai, organizmas nesugeba tinkamai panaudoti pagaminto insulino [1, 2]. Šis susirgimas dažnai būdingas vyresnio amžiaus, mažo fizinio aktyvumo, turintiems antsvorio žmonėms. Būtent II tipo susirgimai sudaro 90% visų cukrinio diabeto atvejų [1]. Cukrinis diabetas yra viena iš keturių pagal dažnumą pirmaujančių pasaulyje neužkrečiamų ligų, kurios paplitimas nuolat auga. PSO duomenimis, 2014 m. pasaulyje šia liga sirgo 422 milijonai žmonių [1]. Suaugusiųjų tarpe nuo 1980 m. diabeto paplitimas beveik padvigubėjo (padidėjo nuo 4,7 % iki 8,5 %). Tarptautinės diabeto organizacijos duomenimis, gali būti dar iki 46,7 % nenustatytų ligos atvejų suaugusių žmonių tarpe. Manoma, kad 2040 m. sergamumas cukriniu diabetu pasieks 642 milijonų atvejų [3]. Lietuvos higienos instituto turimais duomenimis, cukrinio diabeto paplitimas Lietuvoje nuo 2001 metų išaugo daugiau nei 3 kartus (2015 m. sirgo 1 iš 29 Lietuvos gyventojų, o 2001 m. – 1 iš 90). „Lyginant su kitomis Europos Sąjungos šalimis, Lietuvoje cukrinio diabeto paplitimas yra vienas mažiausių, tačiau nerimą kelia tai, jog sergančiųjų skaičius kasmet auga“ [4]. Taigi, cukrinis diabetas yra aktuali visuomenės sveikatos problema tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje.
Viena iš cukrinio diabeto sukeltų komplikacijų pažeidžiamų sričių yra burnos ertmė. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, yra priskiriami padidintos periodonto ligų rizikos grupei. Moksliškai įrodytas tiesioginis ryšys tarp cukrinio diabeto trukmės bei kontrolės lygio ir padidėjusios periodonto ligų išsivystymo rizikos ateityje [5, 6]. Periodonto ligos iš pradžių pasireiškia dantenų uždegimu (gingivitu), tačiau negydomos greit progresuoja ir sukelia kolageno skaidulų ir alveolinio kaulo netekimą, taip mažindamos danties įsitvirtinimą alveolėje ir galiausiai sąlygodamos dantų netekimą [6, 7]. Kadangi pažeidimais retai būna lokalizuoti, dažnai pacientai dantų eilių defektų atstatymui pasirenka protezavimą išimamais dantų protezais. Tačiau čia susiduriama su kita opia problema – gleivinės, padengtos protezo baze, padidintu imlumu stomatito išsivystymui. Pacientų, sergančių cukriniu diabetu burnos ertmės gleivinė yra lengviau pažeidžiama infekcijų dėl polimorfonuklearinių leukocitų trūkumo kraujyje. Cukrinis diabetas sukelia kraujagyslių pakitimus,
11 kurie dažniausiai pasireiškia tokiomis komplikacijomis kaip erozijos ir išopėjimai, sulėtėjęs žaizdų gijimas, neuropatija, nefropatija, retinopatija, aterosklerozė [8]. Veikiant tam tikriems predisponuojantiems veiksniams (pvz. netinkamai protezo ir burnos ertmės higienai), sukuriamos sąlygos mikrobų populiacijos augimui bei ilgai negyjančių žaizdų gleivinėje infekavimuisi. Nepašalinus šių veiksnių, gali išsivystyti protezinis stomatitas.
Protezinis stomatitas (dar vadinamas plokšteliniu stomatitu) yra dažnas sutrikimas, pacientų, nešiojančių išimamus plokštelinius protezus, tarpe. Literatūroje šis susirgimas apibrėžiamas kaip polietiologinės kilmės burnos gleivinės uždegimas ar eritema, išsivystantis burnos ertmės gleivinės srityse, kurios yra padengtos protezo [9]. Vienas pagrindinių predisponuojančių protezinio stomatito veiksnių yra sumažėjusi seilių tėkmė. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra būdinga seilių liaukų disfunkcija [8]. Taigi, galima kelti hipotezę, kad cukriniu diabetu sergantys pacientai, lyginant su nesergančiais, dažniau jaučia proteziniam stomatitui bei kserostomijai būdingus simptomus, tačiau hipotezei patvirtinti reikalingi papildomi tyrimai.
Darbo tikslas:
Nustatyti gliukozės kiekio kraujyje ir gliukozės kiekio kraujyje kontrolei vartojamų vaistų įtaką išskiriamų seilių kiekiui ir atipinių pojūčių burnos ertmėje atsiradimui.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu ir nešiojančių išimamus plokštelinius protezus, dažniausiai patiriamus atipinius pojūčius burnos ertmėje.
2. Rasti sąsajas tarp gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo ir atipinių pojūčių burnos ertmėje pasireiškimo.
3. Nustatyti kserostomijos simptomų atsiradimo priklausomybę nuo gliukozės kiekio kraujyje kontrolės lygio.
12
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Protezinio stomatito etiologija
Protezinis stomatitas yra polietiologinės kilmės susirgimas, dažniausiai sąlygojamas įvairių predisponuojančių faktorių. Gendreau su bendraautoriais [9] išskiria šiuos vyraujančius etiologinius veiksnius: bloga protezo higiena, patologinė Candida infekcija, išimamo protezo nešiojimas naktimis. Visi šie veiksniai yra tarpusavyje susiję. Netinkamai prižiūrint protezą, ant protezo bazės kaupiasi apnašos, nenuvaloma prie bazės prilipusi biofilma1 ir skatinamas jos greitas vystymasis.
Biofilma ir apnašos yra pripildytos bakterijų ir grybelių, kurie gyvena ant protezo paviršiaus ir gali kolonizuotis protezinės ložės gleivinėje. Burnos sveikatą užtikrina ekologiškai subalansuota mikrobioma, kurios viduje vyrauja komensaliniai2 ryšiai tarp skirtingų mikroorganizmų rūšių, ir
mutualiniai tarp mikroorganizmo ir imlaus organizmo. Tačiau burnos mikrobiomos ekologinės pusiausvyros pokyčiai lemia ligą, šiuo atveju - stomatitą. Pokyčius nulemia bloga burnos ertmės ar protezo higiena, silpna imuninė sistema, genetinis veiksnys [10]. Norint išvengti ekologinės pusiausvyros sutrikdymo ir užtikrinti tinkamą protezo higieną, nepakanka valyti jį tik dantų šepetėliu arba praplauti tekančiu vandeniu. Be to, nuolatinis protezo nešiojimas, neišsiimant jo nakties metu, sudaro sąlygas anaerobinės aplinkos ir žemo pH lygio susidarymui srityje tarp protezo bazės ir gleivinės. Esant tokiai aplinkai, skatinamas oportunistininių3 mikroorganizmų, tokių kaip Candida,
populiacijos greitas augimas [9]. Taip burnos ertmėje sudaromos sąlygos protezinio stomatito išsivystymui.
Candida, konkrečiau C. albicans, grybelio vaidmuo protezinio stomatito vystymuisi yra laikomas pirmaujančiu etiologiniu šios ligos faktoriumi [9, 12]. Šio mikroorganizmo sąsajos su protezinio stomatito atsiradimu dar 1970 m. buvo aptartos Budtz-Jorgensen darbe, o vėliau patvirtintos daugybės kitų mokslinių tyrimų metu [9]. Nors C. albicans yra komensaliniai (nekenkiantys šeimininkui) mikroorganizmai, veikiant predisponuojantiems veiksniams, jie gali tapti patogeniškais ir sukelti infekciją. Atlikti mikrobiologiniai tyrimai rodo, kad iš visų grybelio rūšių, randamų ant protezo bazės, C. albicans yra vieninteliai, kurie vyrauja proteziniu stomatitu sergančių pacientų tarpe, lyginant su sveikais asmenimis. Taip pat yra randamos kitos šio grybelio formos formos, pavyzdžiui, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis ir C. tropicalis, tačiau nėra įrodymų, kad jos vaidina didelę rolę protezinio stomatito vystymosi procese [9]. C. albicans gali augti dviejose
1 Biofilma – tai kompleksas mikroorganizmų kolonijų, kuris geba kolonizuoti burnos ertmės gleivinėje ir kietuosiuose
paviršiuose [10].
2 Komensalizmas – tai viena organizmų tarprūšinio sugyvenimo formų, kai vienos rūšies individai (komensalai) laikinai,
arba nuolat gyvena kitos rūšies sąskaita, jai nekenkdami [11].
3 Oportunistinė infekcija – tai sąlyginai patogeninių mikroorganizmų sukeltas infekcinis procesas, kuris vietiškai,
patogeno prasiskverbimo vietoje (gleivinėje arba odoje) pasireiškia pažeidimu ir atsakomąja reakcija (uždegimu), arba specifiniu imuniniu atsaku [10].
13 formose: hifo4 arba micelio [9, 12]. Pacientų, sergančių proteziniu stomatitu, tarpe dažniau randama hifo forma, o tai leidžia daryti prielaidą, kad šios formos C. albicans pasižymi patogeniškesniu veikimu. Kai kurie autoriai kelia hipotezę, kad hifo formos C. albicans geba geriau prisitvirtinti prie protezo bazės ir lengviau įsiskverbti į jos įtrūkimus, todėl yra labiau invaziški burnos gleivinei [9]. Taip bakterijų ir kandidos grybelio proliferacija gali sukelti blogą burnos kvapą, akrilinių medžiagų pigmentaciją ir nusidažymą, kieto apnašo atsidėjimą ir chroninės atrofinės kandidozės, dar žinomos kaip kandidozinis protezinis stomatitas, išsivystymą [12].
Tam, kad būtų sudarytos tinkamos sąlygos patologinės biofilmos ir C. albicans kolonijų išvešėjimui, turi veikti papildomi, predisponuojantys veiksniai, kuriuos galima suskirstyti į vietinius ir bendrinius. Bendriniai veiksniai: didėjantis paciento amžius, moteriška lytis, endokrininės ligos (ypač cukrinis diabetas), sutrikimai, pažeidžiantys imuninę sistemą (pavyzdžiui ŽIV, AIDS ar kitos įgimtos imunodeficitinės būklės), inkstų funkcijos sutrikimai, kraujo diskrazija (sutrikimas) ar malignizacija, C, B12 irA grupių vitaminų trūkumas organizme, rūkymas, neštumas [9, 12]. Prie
bendrinių faktorių taip pat priskiriami seilių tėkmės sutrikimai (kserostomija), kurie gali būti išsivystę tiek dėl tam tikrų vartojamų vaistų šalutinio poveikio, tiek dėl įgimtų seilių liaukų funkcijos sutrikimų ar amžinių pokyčių [12]. Vietiniai predisponuojantys faktoriai: protezinės ložės gleivinės traumos, išsivysčiusios dėl netinkamų protezo ribų, padidinančios riziką Candida penetracijai į gleivinę, seilių kiekio ir pH lygio burnos ertmėje sumažėjimas, bloga protezo ir burnos ertmės higiena, protezo dėvėjimas nakties metu, sudarantys tinkamas sąlygas C. albicans kolonizavimui, protezą sudarančios akrilinės bazės porėtumas ir pralaidumas mikroorganizmams, alergija šioms medžiagoms [9, 12]. Be to, pastebėta, kad protezinis stomatitas dažniau išsivysto nešiojant viršutinio žandikaulio protezą, nei apatinio [9]. Ilgametis to paties protezo nešiojimas taip pat turi didelę reikšmę C. albicans kolonizavimui – nešiojant protezą mažiau nei vienerius metus, nustatyta tik 25 % protezinio stomatito atvejų, o nešiojant tą patį protezą ilgiau nei 5 metus, pasireiškė daugiau nei 84 % susirgimo atvejų [13]. Taigi, nors pagrindinis etiologinis protezinio stomatito veiksnys yra C. albicans kolonizavimas, sąlygos šio grybelio populiacijos išvešėjimui sudaromos tik veikiant papildomiems predisponuojantiems veiksniams.
1.2. Protezinio stomatito klinikiniai požymiai
Candida grybelio sukeliama infekcija burnos ertmėje gali pasireikšti keliomis formomis: 1. Pseudomembranine kandidoze
2. Hiperplastine kandidoze
4 Hifas – grybelio forma, mikroskopiškai atrodanti kaip tankiai išsišakojusi gija. Hifų rezginiai sudaro micelį, kuris yra
14 3. Lėtine atrofine kandidoze
4. Anguliariniu cheilitu.
Pacientams gali pasireikšti viena iš išvardintų formų arba jų kombinacija. Tačiau protezinio stomatito atveju, Candida sukelta infekcija dažniausiai pasireiškia būtent lėtiniais atrofiniais (eriteminiais) sutrikimais. Jie apibūdinami kaip išplitęs paraudimas, atsiradęs sausoje burnos ertmės gleivinės srityje, kuri būna dengiama protezo baze [12]. Dažniausiai uždegimas pažeidžia gomurio gleivinę ar dantenas [8, 12].
Klinikiniam protezinio stomatito įvertinimui yra naudojama Newton klasifikacija. Pagal ją, proteziniai stomatitai yra skirstomi į 3 tipus. I Newton tipas – pats lengviausias. Stebimi aiškiai apibrėžtų ribų hiperemijos židiniai, smulkūs uždegiminiai plotai, išsidėstę nepakitusioje gleivinėje. II tipas – difuziskai išplitę hiperemijos plotai, apimantys visą protezinės ložės gleivinę, kartais pažeidžiantys ir aplinkinius lygiuosius paviršius. Esant šiam uždegimo tipui, dėl itin uždegimiškos gleivinės, būdingas dažnas kraujavimas, kurį gali išprovokuoti net menkiausia trauma. III Newton tipui būdingi patys sunkiausi pažeidimai. Šiuo atveju gleivinė yra padengta granuliacijomis, vietomis hiperemiškame gleivinės paviršiuje gali būti stebimi mazgeliai. Pažeidimai gali būti lokalizuoti bet kurioje protezinės ložės vietoje, tačiau dažniausiai stebimi centrinėse dalyse arba alveolinėse ataugose [8]. Taigi laiku negydomi Candida sukelti pažeidimai gali progresuoti plisdami į aplinkines sritis ir pažeisdami gilesnius gleivinės sluoksnius.
Proteziniam stomatitui taip pat būdingi tam tikri jutimai burnos ertmėje. Uždegiminio proceso pradžia dažnai gali būti besimptomė, tačiau vėliau pacientai pradeda jausti atipinius pojūčius. Lengvais atvejais gali būti jaučiamas niežulio jausmas protezinėje ložėje, skruostų gleivinėje ar liežuvyje. Sunkesniais atvejais, pacientai skundžiasi skausmu ar deginimo jausmu burnos ertmėje [12]. Skausmą gali išprovokuoti netinkamo protezo judesiai, kurie traumuoja gleivinę [14]. Kartais atžymimas skonio jutimo sutrikimas [15]. Neretai greta proteziniam stomatitui būdingų pojūčių, pasireiškia ir kserostomijos simptomai. Jiems būdingas burnos ertmės gleivinės, lūpų sausumas, kuris sunkiais atvejais jaučiamas ir gerklėje [14]. Burnos sausumas taip pat gali prisidėti prie atipinių pojūčių, būdingų proteziniam stomatitui, sustiprėjimo, taigi galima daryti išvadą, kad šie du sutrikimai yra susiję tarpusavyje.
1.3. Seilių įtaka protezinio stomatito išsivystymui
Viena pagrindinių seilių funkcijų – burnos ertmės apsivalymas. Todėl seilių kiekio sumažėjimas ar visiškas seilių nebuvimui (kserostomija5), sukelia burnos mikrobiomos pokyčius.
15 Ypač aktualus Staphylococus aureus kolonijų išvešėjimas: šie mikroorganizmai pradeda stabdyti komensalinius ryšius tarp kitų burnos mikrobiomą sudarančių mikroorganizmų [12, 15]. Taip sutrikdoma burnos mikrofloros pusiausvyra ir sudaromos sąlygos patologinių procesų vystymosi pradžiai. Be to, seilėtekio sumažėjimas ir seilių klampumo pokyčiai padidina burnos epitelio imlumą Candida prisitvirtinimui ir invazijai [12, 14]. Tai patvirtina, kad seilių kiekio burnos ertmėje sumažėjimas vaidina svarbią rolę protezinio stomatito išsivystymo procese ir yra vienas etiologinių šios ligos veiksnių.
Esant ilgalaikei seilių liaukų hipofunkcijai išsivysto klinikiniai požymiai. Būdingi šie seilių konsistencijos pokyčiai: jos tampa gleivingos, klampios, tąsios, dėl šių priežasčių sunkiau išspjaunamos [16, 17]. Apžiūros metu stebima burnos ertmės gleivinė būna sausa, išplonėjusi, hiperemiška. Kserostomijos pažeistoms lūpoms ir liežuviui būdingas išsausėjimas ir įtrūkimai. Seilių liaukos dažnai būna padidėję, būdingas pasunkėjęs seilių išsiskyrimas [16, 17]. Dėl pablogėjusio burnos ertmės apsivalymo ir apnašų kaupimosi, dažnai išsivysto gingivitas, būdinga kandidamikozė. Likę dantys tampa jautresni temperatūriniams dirgikliams. Pacientai dažnai skundžiasi burnos gleivinės ir liežuvio sausumo, deginimo jausmu, jaučia troškulį. Neretai pažymimas pasunkėjęs kramtymas, rijimas, kalba ar susilpnėję skonio pojūčiai. Taip pat būdingi bendriniai kitų sričių pažeidimai, tokie kaip nosies, gerklės ar akių gleivinių sausumas, perštėjimas, odos išsausėjimas, bėrimai, sąnarių skausmai, bendras nuovargis ir kita [16, 17].
Protezinio stomatito išsivystymui ne ką mažesnę reikšmę, nei seilių kiekis, turi jų sudėtis: nuo jos priklauso mikrobiomos pokyčiais, gali būti skatinamas patologinių grybelių populiacijos augimas [14]. Seilėse esantys lizocimas, histaminas, laktoferinas, IgA savo veikimu geba sumažinti C. albicans adheziją prie gleivinės paviršiaus [12, 14, 15]. IgA taip pat reguliuoja burnos mikrobiomos agregacijos procesus, mikrobų klirensą [14]. Taip, esant pakankamam seilių kiekiui ir normaliai jų sudėčiai, burnos ertmė yra apsaugoma nuo patologinės mikrofloros išplitimo. Tuo tarpu kiti tyrimai rodo, kad seilėse esantys baltymai, pavyzdžiui mucinas, gali veikti tarsi adhezinis receptorius prisijungiant Candida rūšies grybeliui ir taip prisidėti prie šio patogeno populiacijos augimo [15]. Taigi svarbu užtikrinti seilėse esančių medžiagų tarpusavio balansą.
Kitas svarbus veiksnys – burnos ertmės pH lygis, kurio norma svyruoja nuo 6,7 iki 7,3. Jį dviem skirtingais mechanizmais reguliuoja seilės: dėl seilių buferinės talpos neutralizuojant rūgštis arba seilėtekio dėka pašalinant angliavandenius bei bakterijų veiklos produktus [14]. Esant žemam seilių pH lygiui skatinama Candida, S. mutans ir Lactobacillus rūšių proliferacija [14, 15]. Kai pH svyruoja apie 3, sudaromos idealios sąlygos Candida adhezijai prie gleivinės paviršiaus. Esant rūgštinei terpei, enzimai aktyvuoja fermentą proteazę, kuri, kartu su lipaze, veikia citotoksiškai ir citoliziškai, taip didindama Candida virulentiškumo laipsnį [12]. Chopde ir kt. [18] teigia, kad vyresnio amžiaus žmonių gleivinės pH lygis yra žemesnis nei jaunų žmonių. Taip pat reikėtų
16 paminėti, kad neteisingai prižiūrint protezą, neišimant jo nakties metu, srityje, esančioje tarp protezo ir gleivinės, taip pat susidaro rūgštinė terpė [9]. Be to, prie burnos ertmės pH pokyčių gali prisidėti ir bendriniai susirgimai, pavyzdžiui, cukrinis diabetas: Candida aukštą angliavandenių kiekį, esantį seilėse, geba panaudoti kaip substratą, ko pasekoje, dėl išsiskyrusių veiklos produktų, bus dar labiau parūgštinama aplinka [15]. Taigi, žemas burnos ertmės pH lygis gali būtų sąlygotas įvairių, tiek vietinių, tiek bendrinių, faktorių.
1.4. Cukrinio diabeto pasireiškimas burnos ertmėje
Pasak le Bars ir kitų [19], II tipo cukrinis diabetas yra vienas dažniausiai ir aiškiausiai burnos ertmėje pastebimų bendrinių organizmo sutrikimų, pasireiškiantis 40–50 metų amžiaus pacientų tarpe. Cukrinio diabeto sukelti pažeidimai burnos ertmėje gali būti stebimi jau pačioje šios ligos pradžioje. Vienas pirmųjų simptomų, iš kurių galima įtarti šią ligą – iš burnos sklindantis acetono kvapas [20]. Taip pat, jau seniai įrodyta padidinta rizika susirgti periodonto ligomis, o pastaruoju metu periodontitas pradėtas vadinti „šeštąja cukrinio diabeto sukelta komplikacija“ [16]. Periodonto ligos burnos ertmėje gali pasireikšti įvairiai: dantenų recesija arba išvešėjimu, alveolinio kaulo rezorbcija, periodontaliniais absesais [19, 20]. Visi išvardinti sutrikimai vystosi dėl kraujagyslių pokyčių, kraujo koaguliacijos ir audinių regeneracijos procesų sutrikimų, lėtesnės jų eigos. Progresuojant šiems pokyčiams periodonto būklė blogėja, progresuoja kolageno skaidulų ir alveolinio kaulo lygio mažėjimas ir galiausiai išsivysto adentija [6, 7, 20]. Gonzalez-Serrano su bendraautoriais [21] teigia, kad dažniausiai diabetu sergančių pacientų burnos ertmėje stebimi pažeidimai yra protezinis stomatitas ir liežuvio pakitimai (tokie kaip apneštas ar raukšlėtas liežuvis). Be jau minėtų komplikacijų, itin dažnai stebima kandidamikozė, pasunkėjęs žaizdelių, esančių burnos ertmėje, gijimas, kserostomija, skonio sutrikimai [16, 19-21]. Taip pat pasitaiko raudonosios plokščiosios kerpligės atvejų [16].
Pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu ir nešiojančių išimamus plokštelinius protezus, protezinei ložei taip pat būdingi tam tikri pokyčiai. Dažnai šių pacientų gleivinėje, kontaktuojančioje su protezo baze, ypač ribomis, stebimos erozijos ar kitokios žaizdelės. Be to, neretai išsivysto lėtiniai atrofiniai pokyčiai gleivinėje [12]. Dėl sutrikusios kraujotakos jos ilgai negyja, išopėja ir infekuojasi. Tokių pacientų organizmas yra imlesnis infekcijoms dėl polimorfonuklearinių leukocitų trūkumo, todėl nesugeba atsilaikyti prieš patogenus ir prasideda imuninės reakcijos [20]. Manoma, kad dažnesnis infekcijos pasireiškimas pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, tarpe gali būti susijęs ne tik su netinkama protezo priežiūra, bet ir su sumažėjusia seilių tėkme ar žema seilių buferine talpa [20]. Be to, de Lima pastebėjo, kad cukriniu diabetu sergančių pacientų tarpe stebima sunkesnė gleivinės adaptacija prie pilnų plokštelinių protezų, lyginant su sveikais asmenimis [20]. Sennerby ir
17 kt. [22] atkreipia dėmesį ne tik į gleivinę, bet ir į alveolinio kaulo būklę: nustatyta, kad II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams būdingas padidėjęs osteoklastų aktyvumas viršutinio ir apatinio žandikaulių alveolinėse ataugose. Dėl osteoklastų sukeltos kaulo rezorbcijos, šių ligonių tarpe stebima blogesnė protezo retencija lyginant su sveikais pacientais [22]. Taip, blogėjant retencijai, gleivinė yra papildomai traumuojama, dirginama ir dar labiau padidinama rizika protezinio stomatito išsivystymui.
Atlikti tyrimai rodo, kad antro tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų grupėse protezinio stomatito pasireiškimas yra dažnesnis ir sunkesnis, nei sveikų asmenų [19, 20]. Tai gali būti siejama su padidėjusia C. albicans kolonizacija diabetu sergančių pacientų burnos ertmės gleivinėje [12, 19]. Salerno su bendraautoriais [15] sieja šį C. albicans kolonijų išvešėjimą su gliukozės kiekio kraujyje padidėjimu. Teigiama, kad bloga gliukozės kiekio kraujyje kontrolė gali sumažinti seilėtekį ir seilių pH lygį, bei padidinti gliukozės kiekį pačiose seilėse [15]. Veikiant šiems faktoriams, skatinamas C. albicans augimas ir kolonizavimas [12, 19, 20]. Dėl pagrindinio etiologinio veiksnio atsiradimo ir padidėjusio organizmo imlumo infekcijai, patologinis procesas greit pažeidžia gleivinę ir išsivysto klinikiniai simptomai. Diabetu sergantys pacientai dažnai skundžiasi burnos ir lūpų sausumu, deginimo pojūčiu burnos ertmėje [20]. Taip pat būdingi kramtymo ir kalbos funkcijų apsunkinimai, susiję su burnos sausumo jausmu, skonio pojūčių pokyčiai [17, 20]. Taigi, galima daryti išvadą, kad diabetu sergantys pacientai jaučia pagrindinius protezinio stomatito klinikinius simptomus.
Tam tikri specifiniai pokyčiai stebimi ir cukriniu diabetu sergančių pacientų seilėse ir seilių liaukose. Sergant šia liga būdingas seilių liaukų funkcijų sutrikimas, pasireiškiantis sumažėjusiu seilių išskyrimu. Ši patologija gali būti sąlygota hiperglikemijos, poliurijos (padidėjusio organizmo skysčių netekimo), tam tikrų vaistų vartojimo, amžinių pakitimų [12, 14-16]. Be to, nešiojant išimamą plokštelinį protezą, jo bazė uždengia mažųjų seilių liaukų kanalų atsivėrimo sritis ir taip dar labiau sumažina seilių bei laisvo deguonies kiekį burnos ertmėje [12]. Visgi, seilių pokyčiai cukriniu diabetu sergančių pacientų tarpe gali būti susiję ir su pačių seilių liaukų pakitimais. Šių pacientų tarpe dažnai nustatomas paausinių seilių liaukų padidėjimas ir pamatinės membranos pralaidumo pokyčiai, dėl kurių gliukozės molekulės gali lengviau difunduoti į seiles ir taip padidinti gliukozės koncentraciją burnos skysčiuose [16]. Šiuos seilių koncentracijos pokyčius gali sukelti ir glikemijos svyravimai [16]. Tai paaiškina, kodėl diabetu sergantys pacientai, esant staigiems gliukozės kiekio kraujyje pokyčiams, jaučia stiprų burnos ertmės sausumą. Taigi, sergant cukriniu diabetu ir nepakankamai kontroliuojant gliukozės kiekį kraujyje, padidinama rizika išsivystyti kserostomijai ir jos simptomams.
18 1.5. Cukrinio diabeto kontrolei vartojami vaistų šalutinio poveikio sąsajos su
proteziniu stomatitu
II tipo cukrinio diabeto gydymas yra kompleksinis ir pakopinis: pradedama mitybos, žalingų įpročių keitimu, aktyvaus gyvenimo būdo skatinimu, o per 3 mėn. nepasiekus reikiamo rezultato, pradedamas medikamentinis gydymas [23]. Pastarasis gydymas gali būti insulinu arba geriamais antidiabetiniais preparatais. Pagal veikimo mechanizmą, II tipo cukrinio diabeto kontrolei vartojamus peroralinius vaistus galima suskirstyti į kelias grupes (žr. 1 lentelę).
Lentelė Nr.1. Cukrinio diabeto kontrolei vartojami vaistai [24]. Vaistų grupė
Medikamento pavadinimas ir
paros dozė
Veikimo mechanizmas Šalutinis poveikis
Biguanidai
Metformin 1000-3000 mg
Pagerina gliukozės patekimą į ląsteles ir slopina jos gamybą kepenyse. Tai pirmo
pasirinkimo vaistas, kuris skiriamas tiek monoterapijai,
tiek deriniuose su kitais medikamentais.
Metalo skonis burnos ertmėje, virškinamojo trakto reakcijos (pykinimas, vėmimas, viduriavimas), alerginiai pakitimai. Sulfonilkarbamidai Gliclazidum 60 mg (120 mg); Glimepiridum 1–4 mg; Glipizidum 5 ir 10 mg; Gliquidon 30 mg
Veikia skatindami insulino sekreciją kasoje.
Hipoglikemija, virškinamojo trakto
sutrikimai, svorio augimas, odos bėrimai
ar niežėjimas.
Tiazolidinedionai Pioglitazon 15–45 mg
Veikia didindamas jautrumą insulinui audiniuose ir pagerindamas gliukozės įsisavinimą organuose. Regos sutrikimai, skysčių susilaikymas, kūno svorio padidėjimas. Meglitinidai Repaglinidas Skatina insulino sekreciją
kasoje. Hipoglikemija ir virškinamojo trakto sutrikimai. Inkretinai Sitagliptin 100 mg; GLP-1
Tai hormonai, atsakingi už maisto medžiagų pasisavinimą iš virškinamojo
trakto. Jie veikia skatindami insulino sekreciją kasoje.
Virškinamojo trakto sutrikimai. α-gliukozidazės inhibitoriai Akarbozė 75–300 mg
Veikia vietiškai slopindami žarnyno fermentus,
dalyvaujančius angliavandenių virškinimo
procesuose ir sumažina rezorbciją iš žarnyno.
Virškinamojo trakto sutrikimai.
19 Taip pat gydymui naudojami kombinuoti preparatai. Tai vaistai, kurių sudėtyje yra kelių skirtingų grupių preparatai, pavyzdžiui pioglitazono ir metformino derinys. Šie medikamentai skiriami tais atvejais, kai vieno preparato veikimas nėra pakankamas [23].
Esant nepakankamai diabeto kontrolei vartojant tik peroralinius medikamentus, geriami vaistai derinami su insulinu, naudojant nedideles jo dozes, o galiausiai pradedama insulino terapija [24]. Pagal veikimo trukmę insulinai skirstomi į greito, trumpo, ilgo, vidutinės trukmės ir bifazinius (mišrius). Insulino vartojimo dozės gali būti įvairios: „pradžioje dozės yra mažos (0,1–0,2 VV/kg), tačiau galutinė insulino dozė gali siekti 50–100 VV per dieną ir daugiau“ [24]. Skelbiama apie tokį šalutinį insulino poveikį kaip hipoglikemija, poodinio audinio hipertrofija ar atrofija injekcijos vietoje, odos bėrimai.
Taigi tarp aptartų vaistų galimo šalutinio poveikio sąsajų su seilių liaukų funkcijos pažeidimais nestebima. Pažymimas tik metalo skonio burnos ertmėje atsiradimas, kuris gali būti maišomas su proteziniam stomatitui būdingais skonio pokyčiais. Tačiau, le Bars ir kt. [19] teigia, kad gliukozės kiekio kraujyje mažinimui vartojami peroraliniai medikamentai taip pat gali sumažinti Candida kolonizavimą protezinės ložės gleivinėje ir taip pagerinti burnos ertmės sveikatą. Iš to galima kelti hipotezę, kad burnos ertmės sveikata yra susijusi ne su diabeto kontrolei vartojamų vaistų šalutiniu poveikiu, bet su gliukozės kiekio kraujyje kontrolės lygiu.
Ieškant sąsajų tarp vartojamų vaistų ir burnos ertmės pažeidimų atsiradimo didesnis dėmesys skiriamas kitoms vaistų grupėms. Tai plataus veikimo spektro antibiotikams, imunomoduliatoriams, kserogeniniams vaistams [16, 17]. Nors šie vaistai nėra tiesiogiai susiję su cukrinio diabeto gydymu, neretai pacientai naudoja juos gretutinių ligų gydymui, be to medicininės intervencijos cukriniu diabetu sergantiems pacientams atliekamos „antibiotikų fone“ [16]. Teigiama, kad būtent šių grupių medikamentai savo veikimu gali sukelti disbakteriozę burnos ertmėje ir taip paskatinti Candida populiacijos išplitimą [12]. Kiti vaistai, pasižymintys žalingu poveikiu burnos ertmės sveikatai – tai kortikosteroidai, antidepresantai, antipsichoziniai, anticholinerginiai, antihipertenziniai vaistai [12, 17]. Šių grupių medikamentai pasižymi šalutiniu poveikiu, kuris pasireiškia kserostomija. Kadangi II tipo cukriniu diabetu sergantys asmenys dažnai turi viršsvorį, kuris siejamas su širdies bei kraujagyslių sistemos ligų išsivystymu, neretai šie pacientai papildomai vartoja antihipertenzinius vaistus [24]. Taigi, nors cukrinio diabeto kontrolei vartojami vaistai tiesiogiai nepasižymi neigiamu poveikiu burnos ertmės būklei, tačiau gretutinių ligų gydymui vartojami vaistai ir gliukozės kiekio kraujyje svyravimai gali sudaryti tinkamas sąlygas kserostomijos ir protezinio stomatito išsivystymui.
20
2.
MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas 2016-10-27, Nr. BEC-OF-32 (žr. 1 priedą). Tyrimo dalyviai buvo anketuojami raštu. Prieš tyrimą asmenims, sutikusiems dalyvauti tyrime, buvo paaiškintas tyrimo tikslas, anoniminių anketų pildymo taisyklės ir konfidencialumo užtikrinimas. Kol respondentai pildė anketas, tyrimo autorė buvo šalia ir padėjo atsakyti į iškilusius klausimus. Jei tyrimo dalyviai negalėjo patys raštu užpildyti anketos (dėl sveikatos būklės ar kitų priežasčių), autorė juos apklausė žodžiu ir užpildė klausimyną. Vieno paciento tyrimas truko maždaug 20–30 minučių.
Visi tyrimo dalyviai nešiojo išimamus plokštelinius protezus. Dalyviai buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientų ir kontrolinę. Pacientų grupę sudarė II tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai, o kontrolinę – asmenys, nesergantys sisteminėmis ligomis, LSMUL KK Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos pacientai. Jauniausio tyrimo dalyvio amžius – 47 metai, o vyriausio – 90. Tyrimo dalyvių sociodemografinis pasiskirstymas pateikiamas 2-oje lentelėje.
Lentelė Nr.2. Tiriamųjų socialinės-demografinės charakteristikos. Kontrolinė grupė Pacientų, sergančių II tipo cukriniu
diabetu grupė p reikšmė Amžius (mean ± SD) 73,6 m. ± 8,47 65,1 m. ± 9,66 p<0,01 Lytis: Vyrai Moterys 40,4 % (n=19) 52,8 % (n=28) 59,6 % (n=28) 47,2 % (n=25) p=0,215
II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Endokrinologijos klinikoje, endokrinologijos stacionaro skyriuje. Tyrimo dalyvių imtis atsitiktinė. Tyrimas LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje buvo vykdomas nuo 2016 m. spalio 28 d. iki 2017 m. sausio 31 d.
Tyrimo dalyvių Endokrinologijos klinikoje atrankos kriterijai:
1. Pacientai, sergantys II tipo cukriniu diabetu ir gydomi LSMUL KK Endokrinologijos klinikos stacionare;
2. Pacientai, nešiojantys išimamus plokštelinius protezus; 3. Pacientai savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime.
Kontrolinės grupės tyrimas vyko LSMUL KK Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikoje, pacientai klinikoje lankėsi protezavimo tikslu. Tyrimo dalyvių imtis atsitiktinė. Tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 m. spalio 28 d. iki 2017 m. sausio 31 d.
21 Kontrolinės tyrimo grupės atrankos kriterijai:
1. Pacientai, nesergantys cukriniu diabetu ir kitomis sisteminėmis ligomis; 2. Pacientai, nešiojantys išimamus plokštelinius protezus;
3. Pacientai savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime.
Tyrimas buvo sudarytas iš 2 dalių. Pirmoji dalis buvo paremta de Lima ir bendraautorių [20] atliktu tyrimu. Asmeniui sutikus dalyvauti tyrime, buvo prašoma išsiimti dantų protezą (-us) iš burnos ir susilaikyti nuo valgymo, gėrimo, rūkymo, dantų valymo ir kramtomosios gumos kramtymo. Protezai šiuo laikotarpiu buvo padėti sausoje vietoje. Šis ramybės laikotarpis truko 15 min. Tuo tarpu pacientai užpildė pirmąją anketos dalį (žr. 2 priedą). Vėliau, naudojantis stacionare gydomų pacientų asmens sveikatos istorijos duomenimis, buvo sužinotas ir pažymėtas pacientų gliukozės kiekis kraujyje tyrimo metu ir gydymui skiriami vaistai.
Pirmoji anketos dalis buvo sukurta tyrimo autorių, atlikus mokslinės literatūros analizę. Dauguma šios dalies klausimų į anketą buvo įtraukti remiantis Radovic ir kt. [8] atliktu panašiu tyrimu. Anketoje buvo klausiama apie paciento lytį, amžių, jaučiamus atipinius pojūčius bei matomus pokyčius burnos ertmėje [8, 9]. Klausimai apie protezo priežiūrą, retenciją, protezo amžių, nešiojimo įpročius, bendrinius tyrimo dalyvių susirgimus, vartojamus vaistus, žalingus įpročius buvo įtraukti į anketą remiantis de Lima ir kt. [20] atliktu tyrimu. Cukriniu diabetu sergantys pacientai taip pat atsakinėjo į klausimus apie ligos eigą, buvusias ar esamas komplikacijas, cukrinio diabeto kontrolei vartojamus vaistus [24].
Praėjus 15 min. ramybės laikotarpiui buvo atliekamas seilių liaukų funkcijos ištyrimas (antroji tyrimo dalis): matuojamas nestimuliuotas ir stimuliuotas seilėtekis. Šios dalies metodika buvo paremta Altarawneh ir bendraautorių [14] atliktu tyrimu. Visi tyrimai buvo atliekami tarp 9:00 ir 11:00, taip stengiantis užtikrinti vienodas fiziologines sąlygas. Pirmiausia buvo matuojamas nestimuliuotas seilėtekis: nurijus seiles, kad burna būtų sausa ir švari, 5 min. laikotarpiu tiriamasis asmuo visas burnoje susikaupusias seiles spjaudė į sugraduotą plastmasinį mėgintuvėlį. Susikaupusių seilių kiekis buvo pažymėtas prie anketos duomenų. Toliau buvo atliekamas stimuliuoto seilėtekio matavimas: pacientams, įsidėjus į burną plokštelinius protezus ir nurijus seiles, 2 min. kramtant bičių vaško gabalėlį (gabalėlio plotas – 2,25 cm2) buvo stimuliuojamas seilėtekis. Praėjus šiam laikotarpiui
susikaupusios seilės buvo išspjaunamos į tą patį mėgintuvėlį, gauti duomenys pažymėti anketoje. Vėliau, analizuojant tyrimo rezultatus, buvo apskaičiuotas susikaupusių seilių kiekis per minutę. Vertinant kserostomijos tyrimo rezultatus, buvo laikoma, kad hiposalivacija pasireiškė, jei nestimuliuoto seilėtekio tyrimo metu seilių susidarė mažiau nei 0,01 ml/min, stimuliuoto – mažiau nei 0,10 ml/min.
Po seilių liaukų funkcijos tyrimo, pacientų buvo prašoma užpildyti antrąją anketos dalį – kserostomijos klausimyną. Klausimynas buvo sudarytas remiantis Altarawneh ir bendraautorių [14]
22 straipsniu ir jų tyrime naudotu klausimynu. Tyrimo dalyviams buvo užduodami klausimai, susiję su hiposalivacijos simptomais, prašoma įvertinti tuo metu jaučiamą burnos, liežuvio, ryklės, lūpų ar skruostų gleivinės sausumo jausmą balu, skalėje nuo 1 iki 10.
Tyrimo rezultatų įvertinimui buvo atlikta statistinė duomenų analizė. Tam buvo naudojamas „IBM SPSS 24.00“ programos paketas. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie vidurkių dažnių skirtumus ir požymių tarpusavio priklausomybę. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomybei vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Stjudento t kriterijus taikytas lyginant kiekybinių požymių vidurkius tarp grupių. Pagal tam tikrus statistinius reikalavimus negalėjus panaudoti minėtų kriterijų, siekiant išvengti surinktų duomenų vertės sumažinimo, buvo atliekamas ANOVA testas. Rezultatas laikytas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.
23
3. REZULTATAI
3.1. Proteziniam stomatitui būdingų atipinių pojūčių paplitimas
Analizuojant anketinės apklausos metu surinktus duomenimis buvo norima išsiaiškinti dažniausiai pacientų, nešiojančių išimamus plokštelinius protezus, jaučiamus atipinius pojūčius burnos ertmėje. Nustatyta, kad tiek ramybės (65 %), tiek kramtymo (55 %) metu respondentai dažniausiai nejaučia jokių atipinių pojūčių. Anketoje įvardintų simptomų pasiskirstymo rezultatai grafiškai pavaizduoti 1 paveikslėlyje.
1 pav. Proteziniam stomatitui būdingų simptomų dažnumas visų apklausos dalyvių tarpe.
Tyrimo metu buvo bandoma nustatyti, ar sergantys II tipo cukriniu diabetu asmenys, kuriems tyrimo metu buvo padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, dažniau jaučia protezinio stomatito simptomus. Įvertinus visus surinktus tyrimo dalyvių atsakymus, galime teigti, jog paciento sveikatos būklė (serga II tipo cukriniu diabetu ar neserga) neturi stiprios tiesioginės įtakos išsikeltai hipotezei patvirtinti. Vienintelis proteziniam stomatitui būdingas simptomas, pasireiškiantis asmenims su gliukozės kiekiu kraujyje, kuriam buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas, yra lūpų kampų įtrukimai (p=0,045). 7 2 10 1 5 3 29 39 24 59 19 0 10 20 30 40 50 60 70
Niežulys burnos ertmėje ramybės metu Niežulys burnos ertmėje kramtymo metu Deginimo jausmas gleivinėje ramybės metu Deginimo jausmas gleivinėje kramtymo metu Deginimo jausmas liežuvyje ramybės metu Deginimo jausmas liežuvyje kramtymo metu Skausmas kramtymo metu Lūpų kampų įtrūkimai Skonio pojūčio pokytis Paraudimai, kraujosrūvos, pūslelės burnos gleivinėje Blogas kvapas iš burnos ertmės
24 3.2. Seilėtekio matavimo rezultatai
Vertinant seilėtekio matavimo tyrimo rezultatus (matuojant stimuliuotą ir nestimuliuotą seilėtekį), buvo pastebėta tendencija, kad hiposalivacija dažniau pasireiškia II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų tarpe. Šios tyrimo dalies rezultatai pavaizduoti 3-oje lentelėje.
Lentelė nr. 3. Seilėtekio matavimo tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp tiriamųjų grupių. Kontrolinė grupė Pacientų, sergančių II tipo cukriniu
diabetu grupė p reikšmė Nestimuliuoto seilėtekio matavimo rezultatai (mean ± SD) 0,2 ml ± 0,14 0,1 ml ± 0,11 p=0,001 Stimuliuoto seilėtekio matavimo rezultatai (mean ± SD) 0,6 ± 0,46 0,53 ± 0,45 p=0,557 Hiposalivacijos pasireiškimo dažnumas 8,4 % (n=4) 22,6 % (n=12) p=0,054
Kontrolinės grupės pacientų tarpe, tik 4 iš 47 respondentų (8,4%) galima diagnozuoti seilių kiekio sumažėjimą. Tuo tarpu II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų tarpe, iš 53 asmenų hiposalivacija pasireiškė 12 tyrimo dalyvių (22,6 %) (žr. 2 pav.). Taigi pastebėta, kad II tipo cukrinis diabetas turi nežymią įtaką seilių kiekio sumažėjimui (p=0,054).
2 pav. Hiposalivacijos paplitimas tarp tyrimo grupių.
41 43 12 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Pacientai, sergantys II tipo cukriniu diabetu Kontrolinės grupės pacientai Hiposalivacija nebūdinga Hiposalivacija būdinga
25 Įvertinus santykį (kooreliaciją) tarp gliukozės kiekio kraujyje ir seilėtekio tyrimo rezultatų, stiprios tiesioginės kooreliacijos tarp šių dviejų faktorių nepastebėta. Ryšys tarp gliukozės kiekio kraujyje ir nestimuliuoto seilių kiekio yra labai silpnas – tik 0,035 (p=0,809). Tuo tarpu pastimuliavus seilėtekį minėtasis koeficientas išauga net 7,5 karto (0,263; p=0,062). Apibendrinus galime teigti, jog gliukozės kiekis kraujyje tikrai turi įtakos seilių kiekio išsiskyrimui ir labiau paveikia stimuliuotą seilėtekį.
3.3. Kserostomijos klausimynas
Vertinant antrosios anketos dalies rezultatus (kserostomijos klausimyną) buvo gauti tam tikri statistiškai reikšmingi rezultatai. Sergantys II tipo cukriniu diabetu asmenys dvigubai dažniau teigia, jog jiems sausumo jausmas burnos ertmėje gerokai apsunkina kalbėseną bei rijimą (atitinkamai p=0,000 ir p=0,004). Šios grupės pacientai burnos, gerklės, lūpų ir liežuvio sausumo jausmą vertina beveik dvigubai stipriau lyginant su sveikaisiais asmenimis. Visų keturių išvardintų faktorių statistinis reikšmingumas atitinkamai yra p=0,012, p=0,017, p=0,000, p=0,000. II tipo cukriniu diabetu sergantys respondentai troškulio jausmą įvertino stipriau, nei kontrolinės grupės pacientai (p=0,011). Kitų šios anketos dalies klausimų atsakymuose statistiškai reikšmingų skirtumų tarp dviejų tiriamųjų grupių nebuvo pastebėta.
3.4. Hiposalivacijos pasireiškimo priklausomybė nuo taikomo cukrinio diabeto gydymo būdo
Tyrimo metu taip pat buvo bandoma išanalizuoti, ar paskirtas cukrinio diabeto gydymo metodas turi įtakos hiposalivacijos pasireiškimo dažniui. Tam, kad būtų išsiaiškinta tikroji vertė, buvo nuspręsta suskirstyti respondentus į keturias grupes: pirmoji – pacientai, kuriems paskirta tik dieta; antroji – dieta ir geriamieji vaistai; trečioji – paskirti geriamieji vaistai ir insulino injekcijos; ketvirtoji – tik insulino injekcijos. Atlikus chi kvadrato statistinį testą nebuvo pastebėta jokių statistiškai reikšmingų rezultatų, kadangi gautoji p reikšmė lygi 0,826. Nežiūrint į labai aukštą ir statistiškai nereikšmingą p vertę, vertinant stulpelinę diagramą stebima, kad hiposalivacija labiausiai būdinga pacientams, kurie yra gydomi tik insulino injekcijomis (žr. 3 pav.). Todėl galima teigti, jog toks rezultatas buvo gautas dėl per mažos tyrimo dalyvių imties. Ženkliai padidinus sergančiųjų imtį bei kiekvienos grupės respondentų skaičių, turėtumėme pastebėti visiškai kitokius rezultatus, kurie, galimai, būtų statistiškai reikšmingi.
26 3 pav. Hiposalivacijos pasireiškimo priklausomybė nuo II tipo cukrinio diabeto gydymo būdo.
1 11 11 18 0 2 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Dieta Dieta ir geriami vaistai Geriami vaistai ir
insulino injekcijos
Insulino injekcijos
27
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus statistinę duomenų analizę, bendrai vertinant abi tyrimo grupes, nustatyta, kad asmenys, nešiojantys išimamus plokštelinius protezus dažniausiai skundžiasi pastebintys paraudimus, kraujosrūvas ir pūsleles burnos ertmės gleivinėje. Tačiau šis simptomas gali būti susijęs ne tik su proteziniu stomatitu, bet ir su bloga protezų retencija. Statistiškai reikšmingo rezultato šiuo atveju nebuvo gauta. Tačiau Radovic ir kt. [8] savo tyrimo metu gavo statistiškai reikšmingas sąsajas tarp blogo protezo stabilumo, II tipo cukrinio diabeto ir protezinio stomatito išsivystymo. Taip pat šie autoriai pastebėjo, kad protezo retencija yra prastesnė pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, tarpe. Visgi, protezo retencija taip pat gali priklausyti ir nuo protezo amžiaus, o tyrimo metu pavyko nustatyti, kad protezo amžius (prieš kiek laiko buvo pagamintas protezas) turi įtakos protezinio stomatito simptomų pasireiškimui (p=0,044).
Ne ką mažiau svarbūs yra kiti predisponuojantys protezinio stomatito veiksniai – bloga protezo ir burnos higiena, žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholio vartojimas). Vis gi statistiškai reikšmingų sąsajų tarp protezinio stomatito simptomų atsiradimo ir protezo higienos įpročių nepavyko nustatyti. Tokius pat rezultatus vertinant protezo higieną savo tyrime pamini ir Radovic su bendraautoriais [8]. Tačiau, atliekant statistinę analizę pastebėta, jog rūkymas turi įtakos pojūčiams, kuriuos protezus nešiojantys asmenys jaučia ramybės metu ir tai yra statistiškai reikšmingas faktorius (p=0,000). Taip pat nustatyta, kad alkoholio vartojimo dažnis turi įtakos atipinių pojūčių kramtymo metu atsiradimui (p=0,003). Taigi, galima teigti, kad protezinio stomatito simptomų atsiradimas susijęs ir su kitais žalingais asmens įpročiais (ne tik rūkymu, kaip jau buvo minėta, bet ir alkoholio vartojimu).
Kaip jau minėjome, sveikų pacientų tarpe, seilės yra žinomos kaip vienas iš svarbiausių etiologinių protezinio stomatito atsiradimo veiksnių. Šio tyrimo metu atliekant seilėtekio matavimus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės grupės ir pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, nebuvo gauta. De Lima ir kt. [20] atliktame tyrime taip pat nepavyko gauti statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tų pačių grupių. Tačiau Izumi ir kt. [25] gavo statistiškai reikšmingus skirtumus tirdamas diabetu sergančius pacientus su blogai kontroliuojamu gliukozės kiekiu kraujyje. Įvertinus kserostomijos klausimyno duomenis, statistiškai reikšmingi skirtumai buvo gauti 7 iš 14 klausimų. Altarawneh ir kt. [14], naudodami tą patį kserostomijos klausimyną, statistiškai reikšmingą skirtumą gavo tik trims iškeltiems klausimams. Minėto tyrimo metu taip pat buvo pastebėta statistiškai reikšminga asociacija tarp kserostomijos simptomatikos ir seilių kiekio sumažėjimo bei gleivinės sausumo. Tačiau Aitken-Saavedra ir kt. [26] teigia, kad dažno burnos sausumo jausmo negalima taikyti kaip vienintelio kriterijaus nustatyti seilių liaukų disfunkciją. Torres su bendraautoriais [27] ištyrė, kad net 67,9 % pacientų, kuriems pasireiškia kserostomija, taip pat būdinga padidėjusi Candida
28 rūšies kolonizacija burnos ertmėje. Pasak Pereira-Cenci ir kt. [28] pacientų su sumažėjusia seilių tėkme ar pakitusia jų sudėtimi burnos ertmėje taip pat aptinkamas aukštesnis skaičius Candida grybelio, nei pacientų, kuriems nepasireiškia hiposalivacija, tarpe. Be to, kito atlikto tyrimo metu pavyko nustatyti statistiškai reikšmingą kooreliaciją tarp gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo ir Candida kolonizacijos augimo [29]. Taigi, galima teigti, kad cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems buvo nustatyta sumažėjęs seilių kiekis burnos ertmėje, taip pat būdinga padidėjusi Candida kolonizacija. Dėl šios priežasties yra sudaromos tinkamos sąlygos protezinio stomatito išsivystymui.
Kokybiniai seilių sudėties pokyčiai yra taip pat svarbūs protezinio stomatito išsivystymui, tačiau šio tyrimo metu nebuvo nagrinėjami. Nors tyrimo metu buvo matuojamas tik seilių kiekis burnos ertmėje, kokybinių seilių pokyčių sąsajų galima rasti remiantis kitų autorių atliktais tyrimais. De Lima su bendraautoriais [20] patvirtino, kad pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir nešiojančių išimamus plokštelinius protezus, seilių buferinė talpa yra sumažėjusi lyginant su sveikais asmenimis. Seilių buferinės talpos ir pH pokyčius autoriai sieja su nekontroliuojamu gliukozės kiekiu kraujyje: padidėjus gliukozės kiekiui kraujyje, padidėja angliavandenių kiekis seilėse, o to pasekoje, kaip dekompensasinis mechanizmas, seilių pH parūgštėja [30]. Visgi, Aitken-Saavedra ir kt. [26] atliktame tyrime nenustatė tiesioginės kooreliacijos tarp kserostomijos simptomų pasireiškimo ir sumažėjusio seilių pH lygio. Todėl negalima teigti, kad mūsų tirtiems pacientams buvo būdingi seilių kokybiniai pokyčiai.
Tyrimo metu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp cukrinio diabeto gydymo būdo ir seilių kiekio sumažėjimo nebuvo rasta. Tačiau Izumi ir bendraautorių [25] gauti rezultatai leidžia teigti, kad esant blogai kontroliuojamam gliukozės kiekiui (sunkiai cukrinio diabeto formai) yra stebimas dažnesnis seilių kiekio sumažėjimas, palyginus su sveikais pacientais. Tai paaiškina, kodėl atliktų statistinių skaičiavimų metu buvo pastebėtos sąsajos tarp sudėtingesnio gydymo būdo ir hiposalivacijos pasireiškimo dažnumo: pacientams, kuriems buvo taikytas gydymas insulino terapija (esant pačiam sunkiausiam ligos kontrolės lygiui) hiposalivacija pasireiškė dažniau, nei taikant kitus gydymo metodus. Tuo tarpu Ganapathy su bendraautoriais [29] priėjo išvadą, kad peroraliniai medikamentai, vartojami cukrinio diabeto kontrolei, gali daryti teigiamą įtaką Candida kolonijų burnos ertmėje mažinimui. Panašius rezultatus (tačiau statistiškai nereikšmingus, p=0,826) galima įžvelgti ir atliktame tyrime – pacientų, kurie buvo gydomi tik geriamais peroraliniais medikamentais, tarpe hiposalivacija pasireiškė mažiausiai kartų. Taigi, galima teigti, kad padidinus tyrimo dalyvių imtį, būtų galima tikėtis statistiškai reikšmingų rezultatų.
Visgi, reikėtų atkreipti dėmesį, kad didžioji dalis diabetu sergančių pacientų vartojo ir kitus medikamentus (širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms, antihipertenzinius, virškinimo sistemos ligoms gydyti skirtus vaistus) galėjusius turėti įtakos seilių kiekio sumažėjimui. Nors nei viename iš
29 išvardintų medikamentų informaciniuose lapeliuose nebuvo pažymėta apie sukeliamą šį šalutinį poveikį, Pereira ir kt. [31] atliktas tyrimas įrodo, kad sergant cukriniu diabetu ir papildomai vartojant antihipertenzinius vaistus ir beta-blokatorius gali būti išprovokuojamas išskiriamo seilių kiekio burnos ertmėje sumažėjimas. Taigi, gauti seilių kiekio tyrimo rezultatai gali būti nežymiai paveikti ir kitų medikamentų vartojimo.
Apie diabeto kontrolės lygį leidžiantis spręsti glikuoto hemoglobino kiekis kraujyje tyrimo metu buvo įtrauktas į anketinę apklausą, tačiau, dėl per mažo pacientų kiekio, statistiškai patikimų rezultatų nebuvo gauta. Į šį kriterijų savo tyrime atsižvelgė Aitken-Saavedra ir kt. [26], kurie nustatė, kad pacientams, kuriems tyrimo metu glikuoto hemoglobino kiekis kraujyje HbA1 buvo didesnis nei 7 %, būdingas mažesnis išskiriamų seilių kiekis, nei pacientų, kurių HbA1 < 7 % tarpe. Taigi galima daryti išvadą, kad padidinus tyrimo dalyvių imtį, būtų galima tikėtis statistiškai patikimų rezultatų tarpusavyje lyginant cukriniu diabetu sergančių pacientų ir kontrolinės grupės duomenis.
Šis tyrimas turi keletą ribotumų, kuriuos vertėtų paminėti. Didžiausia problema yra ta, kad tam tikros respondentų grupės yra ne visiškai reprezentatyvios. Nors tiriamųjų asmenų imties dydis buvo statistiškai patikimas (100 respondentų), atliekant duomenų analizę daugumos subgrupių respondentų skaičius neatitiko teorinių statistikos reikalavimų. Kadangi tam tikros grupės yra per mažos, jos gali iškreipti statistinių testų rezultatus, pavyzdžiui, norint išsiaiškinti tikrąją alkoholinių gėrimų vartojimo ar rūkymo žalą, privaloma ieškoti respondentų, kurių procentinis pasiskirstymas būtų panašus. Galima teigti, jog atliekant kitus tyrimus respondentų pasirinkimo metodika turėtų būti pakeista. Taip galimai pavyktų pritaikyti filtravimo ir sistematinės atrankos būdą. Pasirinkus tokį kelią, būtų galima išvengti tokių nereprezentityvumo problemų. Taip pat tai padėtų kontroliuoti kokius respondentų aspektus norima išanalizuoti. Reikėtų paminėti, kad nemažai respondentų atsisakė dalyvauti tyrime. Taip pat, atliekant tyrimą, nebuvo atliekama klinikinė burnos ertmės apžiūra, rezultatai vertinti tik remiantis anketinės apklausos duomenimis. Todėl, net jei pacientas skundėsi proteziniam stomatitui būdingais simptomais, negalima užtikrintai teigti, kad tokiam pacientui yra būdingas protezinis stomatitas.
Nepaisant paminėtų ribotumų, galima įžvelgti ir tam tikrų tyrimo privalumų. Turimomis žiniomis, toks ar panašus tyrimas Lietuvoje dar nebuvo atliktas. Analizuojant kitus panašius tyrimus pastebėta, kad iki šiol juose nebuvo įtraukta klausimų apie alkoholio vartojimą, o šio tyrimo metu buvo nustatytos statistiškai reikšmingos sąsajos tarp stomatito simptomų atsiradimo ir alkoholio vartojimo dažnumo. Tai leidžia teigti, kad ateityje vertėtų labiau paanalizuoti sąsajas su šiuo žalingu įpročiu. Kitas privalumas – pati tyrimo autorė dalyvavo respondentų tyrime ir galėjo atsakyti į visus iškilusius neaiškumus. Taip buvo net tik užtikrinama, kad visi respondentai vienodai supras užduodamus klausimus, bet ir sudaromos vienodos sąlygos išsiskyrusių seilių kiekio matavimų metu.
30
PADĖKA
Dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos vadovei prof. Rasai Verkauskienei bei Dantų ir žandikaulių ortopedijos klinikos vadovui prof. dr. Alvydui Gleizniui už suteiktą galimybę atlikti tyrimą. Dar kartą tariu nuoširdų ačiū visiems tyrimo dalyviams, kurie sutiko dalyvauti atliekamame tyrime ir prisidėjo prie šio mokslinio darbo.
Nuoširdžią padėką norėčiau išreikšti savo mokslinio darbo vadovui prof. dr. Gediminui Žekoniui už pagalbą ir naudingus patarimus planuojant bei rašant baigiamąjį darbą. Esu dėkinga už kantrybę, skirtą laiką ir mokslines konsultacijas, kurių metu sulaukdavau palaikymo, įžvalgių ir vertingų patarimų, kurių dėka galėjau tobulėti.
Ačiū visiems artimiesiems ir draugams, kurie manimi tikėjo ir palaikė.
