PIRMO TIPO CUKRINIU DIABETU SERGANČIŲ PACIENTŲ DIABETINĖS RETINOPATIJOS IR KOGNITYVINIŲ FUNKCIJŲ SUTRIKIMO RYŠYS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS

AKIŲ LIGŲ KLINIKA

Miglė Lindžiūtė

PIRMO TIPO CUKRINIU DIABETU SERGANČIŲ PACIENTŲ

DIABETINĖS RETINOPATIJOS IR KOGNITYVINIŲ FUNKCIJŲ

SUTRIKIMO RYŠYS

Magistro studijų programos „Medicina“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė: doc. Vilma Jūratė Balčiūnienė Akių ligų klinika

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5

6. SANTRUMPOS...6

7. SĄVOKOS...7

8. ĮVADAS...8

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9

10. LITERATŪROS APŽVALGA...10

10.1. Pirmo tipo cukrinis diabetas...10

10.2. Pirmo tipo diabeto gydymas ir kontrolė...10

10.3. Cukrinio diabeto komplikacijos...11

10.4. Diabetinė retinopatija...13

10.5. Kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšys su cukriniu diabetu ir diabetine retinopatija...15

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...17

11.1. Tyrimo planavimas ir tiriamųjų atranka...17

11.2. Pacientų ištyrimo metodika...18

11.3. Statistinė duomenų analizė...19

12. REZULTATAI...20

12.1. Tiriamųjų grupės ir jų demografinės charakteristikos...20

12.2. Pacientų sergamumas gretutinėmis sisteminėmis ir akių ligomis...21

12.3. Tiriamųjų diabeto priežiūra ir kontrolė, bei diabeto komplikacijų paplitimas...23

12.4. Pirmo tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų gyvenimo kokybės ir regos funkcijos kokybės vertinimas...25

12.5. Tiriamųjų kognityvinių funkcijų sutrikimo įvertinimas ir jų ryšio su diabetinės retinopatijos tipu nustatymas...28 13. REZULTATŲ APTARIMAS...30 14. IŠVADOS...33 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...34 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...35 17. PRIEDAI...42

3

1. SANTRAUKA

Autorė: Miglė Lindžiūtė

Darbo vadovė: doc. Vilma Jūratė Balčiūnienė

Pavadinimas: Pirmo tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų diabetinės retinopatijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšys.

Tyrimo tikslas: Įvertinti pacientų, sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu (CD), diabetinės retinopatijos (DR) stadijos ryšį su kognityvinių funkcijų sutrikimu.

Uždaviniai: Įvertinti sergančiųjų 1 tipo CD diabeto kontrolę, gyvenimo kokybės ir regos funkcijos rodiklius, kognityvines funkcijas ir nustatyti ryšį tarp kognityvinių funkcijų sutrikimo ir DR stadijos. Metodai: Į tyrimą įtraukti 1 tipo CD sergantys pacientai su nustatyta DR. Pacientų ištyrimą sudarė originalus klausimynas, kognityvinių funkcijų įvertinimas naudojantis ACE–RLT_{, regos funkcijos}

klausimynas (VFQ–25) ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas (SF–36). Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 37 moterys ir 25 vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 40,8 ± 13,0 metai. Sergančių neproliferacine diabetine retinopatija (NPDR) pacientų amžius buvo 36,2 ± 12,2 metai, sergančių proliferacine diabetine retinopatija (PDR) – 45,9 ± 12,2 metai (p = 0,003). Vidutinė glikozilinto hemoglobino reikšmė buvo 9,1 ± 1,8 %. NPDR sergantys pacientai savo fizinę sveikatą įvertino 64,6 ± 20,5 balais, PDR sergantys – 49,7 ± 25,7 balais (p = 0,014). Psichinės sveikatos įvertinimai NPDR sergančių tarpe buvo 68,5 ± 19,6 balai, sergančių PDR – 53,8 ± 23,2 balai (p = 0,009). Sergantys NPDR VFQ–25 surinko 83,7 ± 11,6 balus, sergantys PDR – 72,3 ± 15,1 balus (p = 0,002). Vidutinis pacientų sergančių kognityvinių funkcijų įvertinimas naudojant ACE-RLT _{buvo 87,9 ± 9,4 balai. NPDR sergančių pacientų}

ACE-RLT įvertinimas buvo 93,9 ± 1,2 balais, sergančiųjų PDR – 81,2 ± 1,3 balais (p < 0,001).

Išvados: Sergantys NPDR tiriamieji buvo jaunesni nei sergantys PDR (p = 0,003). Vidutinė glikozilinto hemoglobino reikšmė buvo 9,1 ± 1,8 %. NPDR sergantys pacientai geriau įvertino savo fizinę (p = 0,014) ir psichinę (p = 0,009) sveikatą. Sergantys NPDR savo regos funkcijos kokybę įvertino geriau nei sergantys PDR (p = 0,002). Vidutinis pacientų kognityvinių funkcijų įvertinimas naudojant ACE-RLT buvo 87,9 ± 9,4 balai. Pacientų sergančių PDR kognityvinės funkcijos buvo prastesnės nei sergančių NPDR (p < 0,001). Rekomendacijos: Rekomenduojama užtikrinti optimalią pacientų glikemijos kontrolę, sudaryti gydytojo – oftalmologo stebėjimo planą. Diagnozavus DR galima numatyti kognityvinių funkcijų pokyčius, todėl svarbu periodiškai vertinti pacientų sergančių CD kognityvines funkcijas ir atsižvelgti į kognityvinių funkcijų sutrikimą sudarant individualius pacientų diabeto kontrolės tikslus bei gydymo planus.

4

2. SUMMARY

Author: Miglė Lindžiūtė

Supervisor: doc. Vilma Jūratė Balčiūnienė

Title: Relationship Between Diabetic Retinopathy and Cognitive Impairment in Type 1 Diabetes Patients. Aim: To evaluate the relationship between different stages of diabetic retinopathy (DR) and cognitive impairment in type 1 diabetes mellitus (T1DM) patients.

Objectives: To evaluate diabetic control, quality of life and visual function and cognitive impairment scores in T1DM patients. To assess the relationship between cognitive impairment and stage of DR.

Methods: T1DM patients with diagnosed DR were included in this study. Patients were administered and original questionnaire, Visual Function Questionnaire (VFQ–25), 36–Item Short Survey (SF–36) and The Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised-LT (ACE-RLT_{) was used to evaluate patient’s cognitive}

functions.

Results: There were 37 female and 25 male subjects in this study. The average age of patients was 40.8 ± 13.0 years. The mean age of patients with non-proliferative DR was 36.2 ± 12.2 years, with proliferative DR – 45.9 ± 12.2 years. (p = 0.003). The average patient glycosylated hemoglobin was 9.1 ± 1.8 %. Patients with non-proliferative DR scored 64.6 ± 20.5 points on their physical health quality while patients with proliferative DR scored 49.7 ± 25.7 points (p = 0.014). Non-proliferative DR patients scored 68.5 ± 19.6 points on their psychological health quality while patients with proliferative DR scored 53.8 ± 23.2 points (p = 0.009). Patients with non-proliferative DR scored 83.7 ± 11.6 points on VFQ–25, patients with proliferative DR scored 72.3 ± 15.1 points (p = 0.002). Average patient cognitive impairment assessment score was 87.9 ± 9.4 points. Mean adjusted ACE-RLT were 93.9 ± 1.2 in non-proliferative DR patients and 81.2 ± 1.3 in proliferative DR patients (p<0.001).

Conclusions: Non-proliferative DR patients were significantly younger than proliferative DR patients (p = 0.003). Average glycosylated hemoglobin of patients was 9.1 ± 1.8 %. Non-proliferative DR patients scored higher on their physical (p = 0.014) and psychological (p = 0.009) health scores. Non-proliferative DR patients also scored more on their visual function quality (p = 0.002). Average patient cognitive impairment assessment score was 87.9 ± 9.4 points. Patients with proliferative DR had lower cognitive function scores than patients with non-proliferative DR (p < 0.001).

Recommendations: It is recommended to ensure optimal glycemic control, adequate ophthalmological screening. DR can be a prognostic marker in cognitive impairment. It is suggested that cognitive impairment is taken into account while setting glycemic control targets and creating treatment plans.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovei docentei Vilmai Jūratei Balčiūnienei už skirtą laiką, paramą, patarimus bei pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą. Dėkoju dr. Rimantui Žalinkevičiui už pagalbą sudarant tiriamojo darbo metodiką bei klausimyną. Taip pat dėkoju tiriamiesiems už paskirtą laiką dalyvaujant šiame moksliniame – tiriamajame darbe.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2018 m. lapkričio 20 d. gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro pritarimas mokslinio – tiriamojo darbo vykdymui (Nr. BEC-MF-192).

6

6. SANTRUMPOS

ACE-RLT – Adenbruko kognityvinio tyrimo metodika adaptuota lietuviškai kalbantiems gyventojams CD – cukrinis diabetas

DR – diabetinė retinopatija

HbA1c – glikozilintas hemoglobinas k/d – kartai per dieną

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas mėn - mėnesiai

MMSE (Mini-Mental State Exam) – protinės būklės mini tyrimas NPDR – neproliferacinė diabetinė retinopatija

P-reiškmė (p) – apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo PDR – proliferacinė diabetinė retinopatija

PLK – panretininė lazerio koaguliacija

SF–36 – su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas T1DM (type 1 diabetes mellitus) – 1 tipo cukrinis diabetas

7

7. SĄVOKOS

Glikozilintas hemoglobinas – tai nefermentiniu būdu prie eritrocite esančio baltymo hemoglobino prisijungusi gliukozė. Kuo daugiau kraujyje yra gliukozės, tuo daugiau yra susijusios su hemoglobinu. Gliukozė su hemoglobinu būna susijungusi visą eritrocito gyvavimo laikotarpį – 120 dienų. Todėl glikozilintas hemoglobinas atspindi praėjusias 8 – 12 savaites buvusį vidutinį gliukozės kiekį kraujo plazmoje.

Kognityvinės funkcijos – terminas apibūdinantis protinius sugebėjimus, į kuriuos įeina mokymasis, suvokimas, atmintis, problemų sprendimas, dėmesys, orientacija, žodinis sklandumas bei kalbos ir erdviniai sugebėjimai.

8

8. ĮVADAS

Pirmo tipo cukrinis diabetas (CD) yra lėtinė metabolinė liga pasireiškianti insulino trūkumu. Pirmo tipo CD sudaro maždaug nuo 5 iki 10 procentų visų diabeto atvejų [1]. Nors anksčiau 1 tipo cukrinis diabetas buvo laikomas mirtina liga, šiais laikais diabetu sergantys pacientai gali gyventi pilnavertį gyvenimą. Nuo insulino atradimo maždaug prieš šimtmetį įvairios naujos 1 tipo cukrinio diabeto kontrolės ir gydymo technologijos reikšmingai pagerino pacientų išgyvenamumą ir gyvenimo kokybę [2].

Nepaisant technologinės pažangos insulino bei insuliną tiekiančių sistemų gamyboje, prasta glikemijos kontrolė išlieka reikšminga problema siekiant išvengti cukrinio diabeto komplikacijų. Ligų kontrolės ir prevencijos centro duomenimis, tik 36,4 % suaugusiųjų sergančių 1 tipo cukriniu diabetu pasiekia optimalią glikemijos kontrolę [3]. Hiperglikemija yra pagrindinis veiksnys sukeliantis mikrokraujagyslines cukrinio diabeto komplikacijas ir taip pat atlieka svarbų vaidmenį makrovaskulinių komplikacijų patogenezėje [4].

Vienos svarbiausių mikrovaskulinių cukrinio diabeto komplikacijų yra diabetinė retinopatija (DR) ir nefropatija. Tinklainės kraujagyslių struktūra ir pokyčiai yra susiję su galvos smegenų kraujagyslių pakitimais [5]. Manoma, jog mikrovaskulinės cukrinio diabeto komplikacijos gali prognozuoti pacientų kognityvinių funkcijų sutrikimą [6 – 8]. Ryšys tarp diabetinės retinopatijos ir pacientų kognityvinių funkcijų sutrikimo nėra visiškai aiškus, tačiau manoma, jog abu šiuos sutrikimus sukelia hiperglikemijos sukelti kraujagyslių pažeidimai.

Siekiant įvertinti ar pacientų kognityvinės funkcijos skiriasi esant neproliferacinei ir proliferacinei diabetinei retinopatijai, buvo nuspręsta naudoti Adenbruko kognityvinio tyrimo metodika (ACE-RLT) pacientų kognityvinėms funkcijoms įvertinti bei remtis gydytojo – oftalmologo konsultacijos išvadomis.

Šio darbo tikslas yra įvertinti pacientų, sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu, diabetinės retinopatijos stadijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšį.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti pacientų, sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu, diabetinės retinopatijos stadijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšį.

Uždaviniai:

1. Apžvelgti sergančiųjų pirmo tipo cukriniu diabetu demografines charakteristikas; 2. Įvertinti tiriamųjų diabeto kontrolę ir diabeto komplikacijų dažnį;

3. Nustatyti pacientų sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybės ir regos funkcijos rodiklius;

4. Įvertinti pacientų, sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu, kognityvines funkcijas; 5. Nustatyti ryšį tarp kognityvinių funkcijų sutrikimo ir diabetinės retinopatijos stadijos.

10

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Pirmo tipo cukrinis diabetas

Pirmo tipo cukrinis diabetas yra lėtinė liga, kuria sergant kasa negamina pakankamai insulino ir yra reikalingas gydymas insulinu visą paciento gyvenimą. Suvokimas apie 1 tipo cukrinį diabetą smarkiai keitėsi per paskutinius 25 metus. To pasekoje, žinoma vis daugiau šios ligos aspektų, įskaitant genetinį polinkį, diagnostikos metodus, imuninių ir β-ląstelių fenotipus, ligos eigą bei gydymo metodus [9, 10].

Vaikų ir suaugusių tarpe, diabeto progresavimas nuo β-ląstelių autoimunizacijos iki gliukozės tolerancijos sutrikimo ir simptominio ligos pasireiškimo gali užtrukti nuo mėnesių iki dešimtmečių [11]. Vaikystėje 1 tipo cukrinis diabetas dažniausiai pasireiškia 6-7 metų ir 10-14 metų amžiuje [12, 13]. Nors daugumai pacientų 1 tipo cukrinis diabetas diagnozuojamas vaikų amžiuje, maždaug ketvirtadaliui jis nustatomas suaugus [13].

Tipiškai diabetas pasireiškia poliurija, polidipsija, polifagija bei gali pasireikšti svorio kritimu ar letargija [11, 13]. Pirmo tipo cukrinis diabetas maždaug trečdaliui pacientų, ypač jaunesnio amžiaus, diagnozuojamas pasireiškus diabetinei ketoacidozei [14].

Higienos instituto duomenimis, sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu 2018 metais Lietuvoje buvo 2,36 atvejai tūkstančiui gyventojų [15]. 2014 metais apskaičiuota, jog maždaug 387 milijonai žmonių pasaulyje serga diabetu, iš kurių 1 tipo diabeto atvejai sudaro nuo 5 iki 10 procentų [1]. Remiantis 2019 metų Tarptautinės diabeto federacijos atlasu pasaulyje kasmet nustatoma 128 900 naujų 1 tipo cukrinio diabeto atvejų vaikų ir paauglių tarpe [16].

10.2. Pirmo tipo diabeto gydymas ir kontrolė

Pirmo tipo cukrinio diabeto išgydyti neįmanoma, o pacientai yra priklausomi nuo insulino injekcijų visą gyvenimą. Gydymui naudojamas egzogeninis insulinas ir insulino analogai. Pirmo pasirinkimo insulino terapijos režimas yra ilgo veikimo insulino injekcijų ir greitai veikiančio insulino boliusų derinys [17]. Pacientų insulino terapija turi būti parenkama individualiai ir pritaikoma prie paciento režimo, mitybos, sveikatos būklės bei gydymo tikslų. Artimiausia fiziologinei insulino sekrecijai yra schema, kai skiriamas ilgo veikimo insulinas su greito veikimo insulino boliusais prieš kiekvieną valgį [17].

11 Norint palengvinti pacientų sergančių 1 tipo cukriniu diabetu gydymo priežiūrą kuriami nauji gydymo insulinu ir insulino tiekimo metodai, kaip insulino pompos, nenutrūkstamo gliukozės kiekio kraujyje matavimo sistemos ir hibridinės uždaros kilpos insulino tiekimo sistemos [11, 18, 19].

Nenutrūkstamo gliukozės kiekio kraujyje stebėjimo sistema veikia atlikdama gliukozės kiekio kraujyje matavimus kas 5 minutes, naudojant ją pacientai perspėjami apie per žemą ir per aukštą gliukozės koncentraciją [20]. Naudojant šią sistemą taip pat kaupiami duomenys apie paciento gliukozės koncentracijos kraujyje pokyčių tendencijas ir tai padeda priimti sprendimus dėl individualių paciento diabeto kontrolės bei gydymo poreikių [19, 20].

Deja tik maža dalis pacientų sergančių 1 tipo CD naudoja nuolatinio gliukozės koncentracijos stebėjimo sistemas, tuo tarpu dauguma pacientų matuojasi gliukozės koncentraciją kapiliariniame kraujyje. Savarankiškai išmatuota gliukozės koncentracija kapiliariniame kraujyje yra reikšminga norint optimaliai dozuoti insuliną [19]. Keletą kartų per parą atliekamos insulino injekcijos padeda pacientams pasiekti optimalią glikemijos kontrolę ir išvengti ūmių bei lėtinių cukrinio diabeto komplikacijų [19]. Tačiau nepaisant naujovių ir technologinių pasiekimų daugumos 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų glikemijos kontrolė nėra optimali [9].

Pacientų glikemijos kontrolės vertinimui taip pat labai svarbu nustatyti ir glikozilinto hemoglobino (HbA1c) koncentraciją kraujyje. Ji atspindi praėjusias 8 – 12 savaites buvusį vidutinį gliukozės kiekį kraujo plazmoje [21]. Šis tyrimas gali būti atliekamas bet kuriuo paros metu, be specialaus pasiruošimo ir yra tinkamas vertinti ilgalaikę glikemijos kontrolę cukriniu diabetu sergantiems pacientams [21, 22]. Nors tikslinės HbA1c vertės nustatomos kiekvienam pacientui individualiai, nustatyta, jog 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams sumažėjo kardiovaskulinių mirčių bei mirčių dėl kitų priežasčių rizika jei jų glikozilintas hemoglobinas buvo 6,9 % ir mažiau [22].

Rekomenduojama palaikyti pacientų glikozilinto hemoglobino koncentraciją mažesnę nei 7,0 %, arterinį kraujospūdį mažesnį nei 140/90 mmHg, cholesterolio koncentraciją (be didelio tankio cholesterolio) ne daugiau nei 7,2 mmol/l ir pacientams visiškai nerūkyti [3]. Tačiau diabeto kontrolės tikslai gali būti parenkami individualiai kiekvienam pacientui.

10.3. Cukrinio diabeto komplikacijos

Nors ir intensyvi glikemijos kontrolė sumažina mikrovaskulinių ir makrovaskulinių komplikacijų dažnį, šios komplikacijos vystosi daugumai 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų [18]. Optimali

12 glikemijos kontrolė padeda pacientams išvengti ūmių komplikacijų kaip hipoglikemijos ir hiperglikemijos epizodai. Reikšmingi hipoglikemijos epizodai yra siejami su padidėjusiu pacientų mirtingumu, taip pat jie turi neigiamą įtaką paciento emocinei būklei ir gyvenimo kokybei [23]. Tuo tarpu lėtinė hiperglikemija, kurią atspindi aukštas HbA1c, yra rizikos faktorius išsivystyti diabetinei neuropatijai, nefropatijai, retinopatijai, miokardo infarktui, insultui ir kitoms diabeto komplikacijoms [23].

Daugėja įrodymų, kad pagrindiniai diabeto komplikacijų patogenezės mechanizmai yra oksidacinis stresas, kurį sukelia reaktyviųjų deguonies rūšių perprodukcija, ir insulino signalo perdavimo sistemos defektai, kuriuose keramidas, bioaktyvus sfingolipidas, gali turėti svarbų slopinamąjį poveikį [24].

Ilgalaikės diabeto komplikacijos yra skirstomos į mikrovaskulines ir makrovaskulines. Pagrindinės cukrinio diabeto komplikacijos yra išvardintos 1 pav.

1 pav. Mikrovaskulinės ir makrovaskulinės cukrinio diabeto komplikacijos

Viena iš labiausiai paplitusių diabeto komplikacijų yra diabetinė periferinė neuropatija [24]. Pėdų opų ir jų skausmingumo atsiradimui svarbios ne tik makrovaskulinės priežastys, bet ir smulkių nervų pažeidimas. Smulkių nervų skaidulų pažeidimas yra metabolinio ląstelių pažeidimo padarinys, atsirandantis dėl žalingo ilgalaikio hiperglikemijos ir dislipidemijos poveikio, pažeidžiamos periferinės arterijos maitinančios nervus, dėl to kyla endoneurinė hipoksija ir nervo hipoperfuzija, to pasekoje nervų išemija lemia motorinę, sensorinę ir autonominę neuropatijas [25].

Kita dažna ir kliniškai svarbi diabeto komplikacija - širdies ir kraujagyslių autonominė neuropatija. Tai yra autonominių nervinių skaidulų, kurios inervuoja širdį ir kraujagysles, pažeidimas. Širdies

Cukrinio diabeto komplikacijos Mikrovaskulinės komplikacijos Diabetinė retinopatija Diabetinė nefropatija Periferinė neuropatija Makrovaskutinės komplikacijos Periferinių arterijų ligos Koronarinė širdies liga Insultas

13 autonominė disfunkcija pasireiškia nepaaiškinama tachikardija, ortostatine hipotenzija ir sutrikusiu fizinio krūvio toleravimu [26]. Pokyčiai prasideda padidėjusiu simpatiniu tonusu, palaipsniui pablogėja skilvelių funkcija ir progresuoja iki kardiomiopatijos [27].

Diabetinė nefropatija yra pagrindinė terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis [24]. Nustatyta, jog pusei pacientų sergančių 2 tipo CD ir trečdaliui pacientų sergančių 1 tipo CD išsivystys diabetinė nefropatija [28]. Diabetinę nefropatiją sukelia pakitusi inkstų mikrocirkuliacija, sukelianti struktūrinę ir funkcinę glomerulų pažaidą, šis funkcinis pažeidimas objektyviai nustatomas remiantis sumažėjusia glomerulų filtracija ir albuminurija, taip pat pažeidžiami inkstų kanalėliai ir atsiranda epitelio degeneracija, miofibroblastų kaupimas, mazginė ar difuzinė glomerulosklerozė, tubulointersticinė liga, kanalėlių atrofija ir inkstų arteriolarine hialinozė [28].

Diabetinė retinopatija yra dažniausiai nustatoma diabeto komplikacija, ji apima kraujagyslių anomalijas ir nevaskulinius pažeidimus (neurodisfunkcija ir neurodegeneracija) [25]. Sergant cukriniu diabetu tinklainės struktūrinis neuronų pažeidimas pasireiškia neurosensorine tinklainės disfunkcija, prarandamas sinapsinis aktyvumas ir dendritai, pasireiškia nervų apoptozė, gangliono ląstelių praradimas, vidinės tinklainės retėjimas ir reaktyvios mikroglijos aktyvacija [25].

Makrovaskulinės 1 tipo cukrinio diabeto komplikacijos yra širdies, periferinių arterijų ir smegenų aterosklerozė ir trombozė. Net ir esant gerai glikemijos kontrolei širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika nesumažėja taip efektyviai kaip mikrovaskulinių komplikacijų rizika [9]. Diabetu sergantiems žmonėms taip pat gali pasireikšti neurokognityviniai pokyčiai, įskaitant kognityvinių funkcijų sutrikimą [29]. Nors neurokognityvinių pokyčių patofiziologija yra menkai suprantama, jų vystymasis yra susijęs su mikrovaskuliniais ir makrovaskuliniais pokyčiais bei smegenų struktūros pokyčiais, neuronų praradimu ir smegenų atrofija [9].

10.4. Diabetinė retinopatija

Diabetinė retinopatija yra viena svarbiausių cukrinio diabeto komplikacijų bei dažna aklumo priežastis Europoje [30]. Nustatyta, jog per pirmą ligos dešimtmetį DR pasireiškia 47,26 % 1 tipo CD sergantiems pacientams [31]. Per pirmus du ligos dešimtmečius DR išsivysto beveik visiems, sergantiems 1 tipo CD ir daugiau nei 60 % pacientų, sergančių 2 tipo CD [32].

Nepakankama diabeto kontrolė yra pagrindinis rizikos veiksnys DR išsivystymui [24, 31]. Taip pat nustatyta, jog arterinė hipertenzija ir genetinė predispozicija yra susijusios su diabetinės retinopatijos

14 išsivystymu. Nustatytos padidėjusios diabetinės retinopatijos išsivystymo rizikos sąsajos su tam tikrais genų polimorfizmais, įskaitant vieno nukleotido polimorfizmus, esančius kraujagyslių endotelio augimo faktorius ir endotelio azoto oksido sintazę koduojančiuose genuose [33].

Diabetinė retinopatija išskiriama į dvi pagrindines grupes: neproliferacinę ir proliferacinę diabetinę retinopatiją, atsižvelgiant į tinklainės neovaskuliarizaciją [34]. Neproliferacinei diabetinei retinopatijai (NPDR) ir proliferacinei diabetinei retinopatijai (PDR) būdingi požymiai aprašyti 1 lentelėje [34 – 37].

1 lentelė. Diabetinės retinopatijos klasifikacija

Diabetinės retinopatijos stadija Būdingi požymiai

Neproliferacinė diabetinė retinopatija

• Švelni NPDR Tik mikroaneurizmos

• Vidutinė NPDR Mikroaneurizmos ir kiti požymiai. Tačiau šie požymiai neatitinka sunkios neproliferacinės diabetinės retinopatijos kriterijų

• Sunki NPDR

Bent vienas iš šių požymių:

• > 20 intraretininių kraujosruvų kiekviename kvadrante • aiškios netolygios „karolių“ tipo venos ≥ 2 kvadrantuose • ryškūs intraretininiai mikrovaskuliniai pokyčiai ≥ 1

kvadrante

• nėra proliferacinės DR. Proliferacinė diabetinė

retinopatija

Bent vienas iš šių požymių:

• Naujadarinių kraujagyslių susidarymas tinklainėje ir/ar ties regos nervo disku

• Tinklainės neovaskuliarizacijos komplikacijos, įskaitant kraujosruvas tinklainėje ir stiklakūnyje bei fibrozę Diabetinis geltonosios dėmės

paburkimas

• Tinklainės sustorėjimas ir edema kai įtraukiama geltonosios dėmės sritis

• Kietieji eksudatai geltonosios dėmės srityje

Kadangi dauguma pacientų nepajaučia klinikinio diabetinės retinopatijos pasireiškimo iki išsivystant geltonosios dėmės paburkimui, ypatingai svarbus yra diabetu sergančių pacientų tinklainės būklės ištyrimas ir stebėjimas [38]. Pirmo tipo CD segantiems pacientams gydytojo – oftalmologo ištyrimą dėl DR rekomenduojama atlikti vyresniems nei 15 metų asmenims praėjus 5 metams nuo diagnozės nustatymo, tuo tarpu antro tipo CD sergantiems – iš karto diagnozavus CD [39]. Lietuvos akių gydytojų draugijos tinklainės ligų gydymo rekomendacijose siūloma CD sergančius pacientus, kuriems nenustatyta

15 DR stebėti kartą per metus, turinčius švelnią NPDR – kas 6-12 mėn., vidutinę NPDR – kas 3-6 mėn., sunkią NPDR – kas 3-4 mėn., proliferacinę DR – kas 2-3 mėn. [36].

Diabetinės retinopatijos gydymo tikslai yra pagerinti ar išsaugoti pacientų regėjimą, sulėtinti DR progresavimą bei sumažinti geltonosios dėmės paburkimo išsivystymo ir stiklakūnio kraujosruvų susidarymo dažnius [40]. Įprastai nustačius neproliferacinę diabetinę retinopatiją gydymas neskiriamas, išskyrus atvejus kai atlikus fluoresceino angiografiją tinklainėje randamos zonos, kuriose reikšmingai sutrikusi perfuzija ir yra tikslinga atlikti gydymą panretinine lazerio koaguliacija (PLK) [40]. Tuo tarpu proliferacinę diabetinę retinopatiją galima gydyti PLK, kraujagyslių endotelio augimo faktorių inhibitoriais, intravitrealiniais gliukokortikoidais bei ligai progresavus gydyti chirurgiškai [41]. Tačiau svarbu nepamiršti, jog tinkama glikemijos kontrolė yra itin svarbi diabetinės retinopatijos išsivystymo ir progresavimo prevencija [24, 32].

10.5. Kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšys su cukriniu diabetu ir diabetine retinopatija

Vis daugiau tyrimų įrodo, jog pacientams sergantiems diabetu gali išsivystyti kognityvinių funkcijų sutrikimas ar demencija. Žinoma, jog 2 tipo cukrinis diabetas yra susijęs su didesne demencijos bei kognityvinių funkcijų sutrikimo išsivystymo rizika [42, 43]. Taip pat nustatyta, jog 1 tipo cukrinis diabetas yra susijęs su lengvu ar vidutiniu kognityvinių funkcijų pablogėjimu [44]. Pacientams sergantiems 1 tipo CD kognityvinių funkcijų sutrikimas dažniausiai pasireiškia sulėtėjusiu mąstymu, sumažėjusiu protiniu lankstumu, dėmesingumo ir bendro intelekto sumažėjimu, o kiek rečiau atminties sutrikimais [44 – 46]. Nors dažnai jauniems žmonėms pasireiškia tik lengvas kognityvinių funkcijų sutrikimas, net ir lengva disfunkcija gali neigiamai paveikti kasdienį pacientų gyvenimą ir savijautą [45].

Kognityvinių funkcijų sutrikimo patofiziologinis mechanizmas sergančių CD pacientų populiacijoje nėra visiškai aiškus, tačiau manoma, jog kognityvinių funkcijų sutrikimas diabetu sergančių pacientų tarpe išsivysto dėl daugelio faktorių, įskaitant insulino signalų perdavimo sutrikimą ir didelį oksidacinį stresą [46]. Jų vystymasis taip pat yra susijęs su mikrovaskuliniais, makrovaskuliniais bei smegenų struktūros pokyčiais, taip pat neuronų praradimu ir smegenų atrofija [9].

Nustatyta jog pacientams, kurių glikozilinto hemoglobino koncentracija didesnė nei 8.8 % yra labiau sutrikęs psichomotorinis efektyvumas lyginant su pacientais, kurių glikemijos kontrolė yra optimalesnė ir HbA1c yra aukštesnis nei 7,4 % [47]. Diabeto trukmė ir glikemijos kontrolė gali turėti įtakos kognityvinių funkcijų sutrikimo sunkumui, tačiau šiuo metu negalima numatyti, kuriems pacientams yra didesnė kognityvinių funkcijų sutrikimo išsivystymo rizika [46]

16 Manoma, jog ankstyva 1 tipo cukrinio diabeto pradžia ir mikrovaskulinių komplikacijų progresavimas yra svarbūs rizikos veiksniai kognityvinių funkcijų sutrikimo išsivystymui [44]. Tyrimų vertinančių ar kognityvinių funkcijų sutrikimas yra susijęs su DR pažengimu rezultatai yra prieštaringi. Vienų tyrimų duomenimis diabetinės retinopatijos sunkumas susijęs su padidėjusia rizika išsivystyti kognityvinių funkcijų sutrikimui [8], tačiau kitose studijose gauti priešingi rezultatai [48].

17

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

11.1. Tyrimo planavimas ir tiriamųjų atranka

LSMU ligoninėje Kauno klinikose nuo 2018 m. gruodžio mėn. 1 d. iki 2019 m. rugsėjo mėn. 1 d. atliktas momentinis stebėjimo tyrimas, kurio metu siekta įvertinti pacientų, sergančių pirmo tipo cukriniu diabetu, diabetinės retinopatijos pažengimo ryšį su kognityvinių funkcijų sutrikimu. Į tyrimą įtraukti pirmo tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai, kurie buvo gydomi LSMU KK Endokrinologijos klinikos Cukrinio diabeto centre.

Visi tiriamieji sirgo 1 tipo cukriniu diabetu ir jiems gydytojo oftalmologo konsultacijos metu buvo nustatyta neproliferacinė arba proliferacinė diabetinė retinopatija. Atmesti pacientai, kurie neatitiko įtraukimo kriterijų, taip pat neįtraukti pacientai, kuriems buvo nustatytos būklės, galinčios paveikti kognityvines funkcijas bei kurie negalėjo dalyvauti tyrime dėl aklumo ar kitų būklių neleidžiančių jiems užpildyti klausimynų. Detalūs pacientų įtraukimo ir atmetimo kriterijai nurodyti 2 lentelėje. Iš 78 įtraukimo ir atmetimo kriterijus atitikusių pacientų, 62 (79 %) sutiko dalyvauti tyrime. Visi tiriamieji buvo informuoti, kad surinkti duomenys bus apibendrinti ir pateikti magistro baigiamajame darbe.

2 lentelė. Pacientų įtraukimo ir atmetimo kriterijai

Įtraukimo kriterijai: Atmetimo kriterijai:

• Vyresni nei 18 m. ir jaunesni nei 65 m. pacientai

• Pirmo tipo cukrinis diabetas diagnozuotas ≥ 5 m.

• Diabetinė retinopatija nustatyta ≥ 2 m. • Turimi pastarojo vizito pas gydytoją –

oftalmologą rezultatai ir žinoma paciento DR stadija

• Žinomas paskutinio glikozilinto hemoglobino tyrimo rezultatas • Gebėjimas ir noras duoti informuotą

sutikimą

• Įtraukimo kriterijų neatitikimas • Miokardo infarktas, insultas ar kitas

smegenų kraujotakos sutrikimas nurodytas anamnezėje

• Kardiochirurginės ir galvos smegenų operacijos nurodytos anamnezėje • Sergamumas psichiatrinėmis ligomis

(depresija, šizofrenija, demencija ir kt.) • Žinomas narkotinių medžiagų vartojimas • Būklės, kurioms esant pacientas negali

rašyti ir užpildyti anketų • Aklumas

18

11.2. Pacientų ištyrimo metodika

Pacientų ištyrimą sudarė originalus klausimynas, kognityvinių funkcijų įvertinimas naudojantis Adenbruko kognityvinio tyrimo metodika ACE-RLT, Nacionalinio akių instituto Regos funkcijos klausimynas (VFQ-25) ir su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimo klausimynas (SF-36).

Tiriamiesiems buvo pateiktas originalus klausimynas (Priedas Nr. 1), kurį sudarė klausimai apie pacientų demografines charakteristikas (amžių, lytį, gyvenamąją vietą, išsilavinimą, užimtumą), paciento ūgį ir svorį, cukrinio diabeto ir diabetinės retinopatijos trukmę, sergamumą sisteminėmis ligomis (širdies ir kraujagyslių sistemos, skydliaukės, inkstų ir kitomis ligomis), sergamumą kitomis akių ligomis (katarakta, glaukoma), atliktą diabetinės retinopatijos gydymą panretinine lazerio koaguliacija bei kitas akių operacijas. Taip pat klausimyną sudarė klausimai apie pacientų juntamus diabeto sukeltų pažeidimų simptomus ir diabeto kontrolę (lankymosi pas endokrinologą dažnį, gliukozės koncentracijos kraujyje bei ketonų šlapime tyrimo dažnį, paskutinį ištirtą glikozilintą hemoglobiną).

Pacientų kognityvinės funkcijos buvo vertintos naudojantis Adenbruko kognityvinio tyrimo metodika ACE-RLT adaptuota lietuviškai kalbantiems gyventojams (Priedas Nr. 2) [49, 50]. Ši tyrimo metodika skirta demencijų atrankai bei lengvam kognityviniam sutrikimui diagnozuoti. Atlikti ACE-RLT įvertinimą pacientui užtrunka maždaug 15 minučių. Į ACE-RLT _{kognityvinių funkcijų vertinimo metodiką}

įeina įprastos MMSE (Mini-Mental State Exam) užduotys bei papildomos užduotys, kuriose vertinama atmintis, kalbos ir erdviniai – konstrukciniai gebėjimai. Maksimalus ACE-RLT įvertis yra 100 taškų, kuriuos sudaro įverčiai iš 5 ACE-RLT _{subtestų: dėmesio ir orientacijos (18 balų), atminties (26 balų), žodinio}

sklandumo (14 balų), kalbos (26 balų) ir erdvinių – konstrukcinių gebėjimų (16 balų). Nustatytas ribinis normos įvertis lengvam kognityviniam sutrikimui yra 88 balai (jautrumas – 94 %, specifiškumas – 89 %), ribinis normos įvertis demencijų patikrai yra 82 balai (jautrumas – 84 %, specifiškumas – 100 %) [49].

Regos funkcijos kokybei vertinti naudotas VFQ-25 klausimynas (Priedas Nr. 3) [51]. Naudojant šį klausimyną galima įvertinti pacientų bendrą regėjimo būklę, regėjimą iš arti bei iš toli, pacientų akių ir jų srities skausmą, spalvų suvokimą ir periferinį matymą. Taip pat galima nustatyti kokią įtaką sutrikusi regos funkcija turi paciento socialinėms funkcijoms, emocinei būklei, vertinama ar dėl sutrikusios regos pacientas patiria veiklos apribojimus, priklausomybę nuo kitų asmenų bei ar regėjimo sutrikimas trukdo pacientui vairuoti. Bendras maksimalus VFQ-25 bei kiekvienos kategorijos įvertinimas yra 100 %, o minimalus įvertinimas – 0 %.

Tiriamųjų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas atliktas naudojantis SF-36 klausimynu (Priedas Nr. 4) [52]. Naudojant šį klausimyną vertinama pacientų savijauta ir galimybė atlikti

19 kasdienę veiklą pastarųjų 4 savaičių laikotarpiu. Iš šio klausimyno rezultatų galima įvertinti pacientų fizinę ir psichikos sveikatą. Išskaičiuojant procentalias vertes galima nustatyti paciento veiklos apribojimą dėl fizinių negalavimų bei emocinių sutrikimų, bendrą sveikatos vertinimą, energingumą, socialinę funkciją, emocinę būklę bei išsiaiškinti ar tiriamasis jaučia skausmą ir nustatyti šio skausmo stiprumą.

11.3. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010 (Microsoft Co., Redmon, JAV) ir SPSS v23.0 programiniu paketu (SPSS Inc., Chicago, JAV). Aprašant rezultatus pateikti kiekybinių požymių vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (X ± SD). Kokybiniai požymiai aprašyti pateikiant dažnius ir santykinius dažnius procentais (%).

Stjudento T kriterijus buvo naudotas palyginti kiekybinio požymio reikšmių vidurkius dviejose nepriklausomose imtyse. Vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA) naudota atlikti palyginimą tarp kiekybinio požymių reikšmių vidurkių keliose populiacijose. Kovariančių analizė (ANCOVA) naudota norint palyginti kelių grupių vidurkius, atsižvelgiant į papildomą informaciją. Ryšio stiprumas tarp dviejų skirtingų kiekybinių požymių nustatytas naudojant Pirsono koreliacijos koeficientą.

Chi kvadrato (ꭓ2_{) požymių homogeniškumo kriterijus įvertintas norint palyginti kokybinio požymio}

reikšmių pasiskirstymo homogeniškumą dviejose ar daugiau lyginamosiose imtyse. Aprašant rezultatus pateikiamas kokybinio požymio reikšmių dažnis ir santykinis dažnis (%) lyginamosiose imtyse.

Vertinant statistinį patikimumą, rezultatai vertinti kaip statistiškai reikšmingi, kai apskaičiuotas reikšmingumo lygmuo atitiko pasirinktą reikšmingumo lygmenį – p < 0,05.

20

12. REZULTATAI

12.1. Tiriamųjų grupės ir jų demografinės charakteristikos

Tyrime dalyvavo 62 pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu. Iš jų 33 (53 %) nustatyta neproliferacinė diabetinė retinopatija ir 29 (47 %) nustatyta proliferacinė diabetinė retinopatija.

Įvertintos pacientų demografines charakteristikos (2 pav.). Nustatyta, jog tyrime dalyvavo 37 (60 %) moterys ir 25 (40 %) vyrai. Dauguma pacientų buvo įgiję aukštąjį (n = 23) arba vidurinį (n = 21) išsilavinimus, likusieji turėjo aukštesnįjį (n = 10) ir profesinį (n = 8) išsilavinimą. Pusė pacientų buvo dirbantys (n = 30), beveik ketvirtadalis nedirbo dėl sveikatos sutrikimo (n = 15), likę pacientai buvo bedarbiai (n = 11) arba studentai (n = 5). Dauguma pacientų gyveno miestuose (n = 51), likusieji rajonuose (n = 9) arba gyvenvietėse (n = 2). Vidutinis pacientų amžius buvo 40,8 ± 13,0 metai (minimalus – 20 m.; maksimalus – 64 m.). Pacientų amžiaus mediana – 39,5 metai.

2 pav. Pacientų demografinės charakteristikos

25; 40%

37; 60%

Pacientų pasiskirstymas pagal lytį

Vyras Moteris 21; 34% 8; 13% 10; 16% 23; 37%

Pacientų pasiskirstymas pagal

išsilavinimą

Pacientų pasiskirstymas pagal

užimtumą

Pacientų pasiskirstymas pagal

gyvenamąją vietą

Miestas Rajonas Gyvenvietė

21 Pacientų demografinės charakteristikos palygintos sergančių neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija pacientų grupėse (3 lentelė). Sergantys NPDR tiriamieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei sergantys PDR (p = 0,003). Reikšmingai skyrėsi ir pacientų pasiskirstymas pagal užimtumą (p = 0,002), sergantys NPDR dažniau buvo dirbantys, tuo tarpu didesnė dalis sergančių PDR nedirbo dėl sveikatos sutrikimo. NPDR sergantys pacientai dažniausiai gyveno miestuose, tuo tarpu PDR sergantieji gyveno ne tik miestuose ir rajonuose, bet ir gyvenvietėse (p = 0,031). Neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse nesiskyrė pasiskirstymas pagal lytį (p = 0,719) ir išsilavinimą (p = 0,975).

3 lentelė. Pacientų sergančiųjų neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija demografinių charakterikų pasiskirstymas grupėse

NPDR sergantys pacientai, n (%) PDR sergantys pacientai, n (%) P – reikšmė Amžius 36,2 ± 12,2 45,9 ± 12,2 0,003 Lytis Vyras 14 (42 %) 11 (38 %) 0,719 Moteris 19 (58 %) 18 (62 %) Užimtumas Dirbantis 24 (73 %) 7 (24 %) 0,002 Studentas 2 (2 %) 3 (10 %) Bedarbis 3 (3 %) 8 (28 %) Nedirba dėl sveikatos sutrikimo 4 (12 %) 11 (38 %) Gyvenamoji vieta Miestas 31 (94 %) 20 (69 %) 0,031 Rajonas 2 (6 %) 7 (24 %) Gyvenvietė 0 (0 %) 2 (7 %) Išsilavinimas Vidurinis 12 (36 %) 9 (31 %) 0,975 Profesinis 4 (12 %) 4 (14 %) Aukštesnysis 5 (15 %) 5 (17 %) Aukštasis 12 (36 %) 11 (38 %)

12.2. Pacientų sergamumas gretutinėmis sisteminėmis ir akių ligomis

Pacientų sergamumas sisteminėmis gretutinėmis ligomis pavaizduotas 3 pav. Daugiau nei pusė pacientų sirgo arterine hipertenzija (55 %), pusė pacientų – dislipidemija (50 %), maždaug trečdalis pacientų

22 sirgo autoimuniniu tiroiditu (31 %), ketvirtadalis skundėsi sutrikusia periferine kraujotaka (26 %). Nedidelė dalis pacientų sirgo krūtinės angina (10 %), širdies ligomis (11 %) bei tirotoksikoze (3 %).

Apskaičiavus ir įvertinus tiriamųjų kūno masės indeksus, nustatyta, jog 30 (48 %) pacientų buvo normalios kūno masės, 23 (37 %) per didelio svorio, 8 (13 %) buvo nutukę ir 1 (2 %) buvo per mažo kūno svorio.

3 pav. Pacientų sergamumas sisteminėmis gretutinėmis ligomis

Įvertinus pacientų sergamumą gretutinėmis akių ligomis nustatyta, jog 18 (29 %) pacientų sirgo katarakta ir 5 (8 %) pacientai sirgo glaukoma. Diabetinės retinopatijos gydymas panretinine lazerio koaguliacija buvo atliktas 25 (40 %) pacientams, o akių operacijos atliktos 7 (11 %) pacientams.

Palygintas sergamumas kitomis akių ligomis nei diabetinė retinopatija bei gydymo PLK ir atliktų operacijų dažnis pacientų sergančių neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija grupėse (4 lentelė). Proliferacine diabetine retinopatija sergantiems pacientams dažniau nustatyta katarakta (p = 0,002) nei neproliferacine diabetine retinopatija sergantiems pacientams. Sergamumas glaukoma grupėse nesiskyrė (p = 0.752). Tik 3 (9 %) tiriamiesiems iš sergančių NPDR grupės buvo atliktas gydymas PLK, tuo tarpu gydymas PLK taikytas net 22 (76 %) PDR sergantiems pacientams. Akių operacijos nebuvo atliktos nei vienam iš NPDR sergančių pacientų ir atliktos 7 (24 %) PDR sergantiems pacientams. Proliferacine

34 ₃₁ 6 7 16 19 2 28 ₃₁ 56 55 46 43 60 0 10 20 30 40 50 60 70 Arterinė hipertenzija Dislipidemija Krūtines angina

Širdies ligos Periferinės kraujotakos ligos Autoimuninis tiroiditas Tirotoksikozė P ac ienta i Gretutinės ligos Serga Neserga

23 diabetine retinopatija sergantiems pacientams statistiškai reikšmingai dažniau taikytas gydymas panretinine lazerio koaguliacija (p < 0,001) ir atliktos operacijos (p = 0,003).

4 lentelė. Pacientų sergančių neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergamumo kitomis akių ligomis bei taikyto gydymo PLK ir chirurginio gydymo dažnių palyginimas

NPDR sergantys pacientai, n (%) PDR sergantys pacientai, n (%) P – reikšmė Katarakta Serga 4 (12 %) 14 (48 %) 0,002 Neserga 29 (88 %) 15 (52 %) Glaukoma Serga 3 (9 %) 2 (7 %) 0,752 Neserga 30 (91 %) 27 (93 %) Gydymas PLK Atliktas 3 (9 %) 22 (76 %) < 0,001 Neatliktas 30 (91 %) 7 (24 %) Akių operacijos Atliktos 0 (0 %) 7 (24 %) 0,003 Neatliktos 33 (100 %) 22 (76 %)

12.3. Tiriamųjų diabeto priežiūra ir kontrolė bei diabeto komplikacijų paplitimas

Pacientams cukrinis diabetas vidutiniškai buvo nustatytas prieš 22,7 ± 9,2 metus (mažiausiai – prieš 5 metus, daugiausiai – prieš 40 metų). Diabetinė retinopatija tiriamiesiems buvo diagnozuota vidutiniškai prieš 10,7 ± 7,5 metus (mažiausiai prieš 2 metus, daugiausiai prieš 30 metų). Neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse palygintas laikas praėjęs nuo cukrinio diabeto ir diabetinės retinopatijos diagnozavimo (5 lentelė). Proliferacine diabetine retinopatija sergantys pacientai ilgesnį laiką sirgo cukriniu diabetu (p = 0,001) ir diabetine retinopatija (p = 0,001) nei neproliferacine diabetine retinopatija sergantys pacientai.

5 lentelė. Neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų cukrinio diabeto ir diabetinės retinopatijos trukmės palyginimas

NPDR sergantys pacientai PDR sergantys pacientai P – reikšmė

CD trukmė (metais) 19,1 ± 8,7 26,9 ± 8,1 0,001

24 Apskaičiuotas pacientų lankymosi pas gydytoją – endokrinologą dažnis. 1 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai pas gydytoją – endokrinologą lankėsi vidutiniškai 2,5 ± 2,3 kartus per metus. Pacientai sergantys NPDR pas gydytoją – endokrinologą lankėsi vidutiniškai 2,2 ± 1,6 kartus per metus, sergantys PDR lankėsi 2,9 ± 2,8 kartus per metus. Vizitų pas endokrinologą dažnis reikšmingai nesiskyrė abiejose pacientų grupėse (p = 0,225).

Atsižvelgiant į anketų duomenis buvo įvertintas pacientų glikemijos matavimo kraujyje dažnis. Iš visų tiriamųjų kasdien glikemiją kraujyje matavosi 55 (89 %) pacientai. Iš jų 16 (29 %) tiriamųjų glikemijas matavimo 3 ar mažiau kartus per dieną. Tiriamieji, kurie matavosi glikemiją kasdien tą darė vidutiniškai 4,3 ± 2,0 kartus per dieną (mažiausiai 1 k./d.; daugiausiai 10 k./d.). Lyginant šių pacientų glikemijų matavimo dažnį pastebėta, jog jis nesiskyrė tarp neproliferacine DR sergančių pacientų (4,2 ± 2,1 k./d.) ir proliferacine DR sergančių pacientų (4,3 ± 2,0 k./d.) (p = 0,908). Likę pacientai matavo glikemiją kartą ar kelis kartus per savaitę (4; 6 %) arba kartą ar kelis kartus per mėnesį (3; 5 %). Įvertinus pacientų ketonų kiekio šlapime matavimosi dažnį namuose paaiškėjo, jog 19 (31 %) atlieka ketonų kiekio matavimus namuose, o 43 (69 %) namuose šio tyrimo neatlieka.

Ilgalaikei pacientų diabeto kontrolei nustatyti įvertinti pacientų glikozilinto hemoglobino rodikliai. Vidutinis tiriamųjų HbA1c buvo 9,1 ± 1,8 procentai (mažiausias – 6,3; didžiausias – 16,7 procentai). Palyginus HbA1c koncentracijas skirtingose tiriamųjų grupėse, paaiškėjo, jog sergančių neproliferacine diabetine retinopatija HbA1c buvo 9,4 ± 1,8, o sergančių neproliferacine diabetine retinopatija HbA1c buvo 8,8 ± 1,8. Šie rezultatai statistiškai tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,165).

Apibendrinus anketos duomenis įvertinti įvairių būdingų periferinei neuropatijai simptomų dažniai. 36 (58 %) pacientai jautė pėdų skausmą vaikščiodami, 12 (19 %) pacientų pėdų jutimai buvo sutrikę, 16 (26 %) buvo padidėjęs jautrumas prisilietimui, 12 (19 %) nejautė skirtingos vandens temperatūros pėdomis. Taip pat 38 (61 %) pacientams buvo dažnas pėdų tirpimas, o 42 (68 %) dažnai pasikartodavo kojų mėšlungis, 36 (58 %) pasireiškė dažnas dilgčiojimas pėdose.

Apskaičiuoti kitų pacientams pasireiškusių diabeto komplikacijų dažniai. Iš 62 pacientų 17 (27 %) nustatyta diabetinė nefropatija, 14 (23 %) – diabetinė neuropatija ir 16 (25 %) bent kartą buvo susidariusi negyjanti opa ar opos pėdų srityje. Net 9 (15 %) pacientams dėl negyjančių opų buvo atliktos amputacijos. Diabeto komplikacijų dažnis buvo palygintas neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse (4 pav.). Susumavus rezultatus paaiškėjo, jog proliferacine DR sergančių pacientų grupėje diabetinė nefropatija (p = 0,001), neuropatija (p < 0,001) bei negyjančios opos pėdų srityje (p < 0,001) buvo dažnesnės nei neproliferacine DR sergančių pacientų grupėje. Palyginus pacientams atliktų amputacijų dažnį grupėse paaiškėjo, jog visi 9 pacientai, kuriems buvo atliktos amputacijos priklausė

25 proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupei, tuo tarpu nebuvo nei vieno paciento patyrusio amputaciją neproliferacine diabetine retinopatija sergančiųjų grupėje (p = 0,001).

4 pav. Diabeto komplikacijų paplitimo dažnis neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse.

12.4. Pirmo tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų gyvenimo kokybės ir regos funkcijos kokybės vertinimas

Pacientų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo vertinta naudojantis SF – 36 klausimynu. Iš tiriamųjų atsakymų į anketos klausimus buvo išskaičiuoti du pagrindiniai balai atspindintys fizinę ir psichinę su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Įvertinus pacientų fizinę sveikatą, vidutinė surinkta balų suma buvo 57,6 ± 24,1 balai iš 100. Vertinant psichinę sveikatą, vidutinė pacientų gauta balų suma buvo 61,6 ± 22,5 balai iš 100.

Pacientų fizinė ir psichinė sveikata buvo palyginta grupėse pagal retinopatijos stadiją (5 pav.). NPDR sergantys pacientai savo fizinę sveikatą įvertino aukštesniais balais (64,6 ± 20,5 balais iš 100) nei PDR sergantys pacientai (49,7 ± 25,7 balais iš 100) (p = 0,014). Psichinės sveikatos įvertinimai taip pat buvo aukštesni NPDR sergančių pacientų grupėje (68,5 ± 19,6 balai iš 100) nei sergančiųjų PDR pacientų grupėje (53,8 ± 23,2 balai iš 100) (p = 0,009). Norint išsiaiškinti ar glikozilinto hemoglobino koncentracija koreliuoja su SF – 36 klausimyno balais atlikta Pirsono koreliacijos analizė. Reikšmingas ryšys tarp HbA1c

3 2 2 14 12 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Diabetinė nefropatija* Diabetinė neuropatija** Diabetinė pėda**

P ac ienta i Komplikacijos NPDR PDR *p = 0,001 _{**p < 0,001}

26 ir SF – 36 fizinės sveikatos balų (r = –0,159; p = 0,218) ir psichinės (r = –0,234; p = 0,067) sveikatos balų nenustatytas.

5 pav. Pacientų fizinės ir psichinės sveikatos įvertinimas neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse

Pacientų sergančių neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija gyvenimo kokybė palyginta atsižvelgiant į 8 į SF – 36 klausimyną įeinančias sritis (6 lentelė).

6 lentelė. Pacientų gyvenimo kokybės įvertinimas neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse

NPDR sergantys pacientai PDR sergantys pacientai P – reikšmė Fizinė sveikata Fizinis aktyvumas 76,5 ± 24,6 54,7 ± 31,5 0,004 Veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų 62,8 ± 40,1 44,0 ± 41,5 0,074 Skausmas 69,7 ± 27,8 59,0 ± 33,6 0,176 Bendras sveikata 49,2 ± 17,9 41,0 ± 20,0 0,093 Psichikos sveikata Energingumas 56,1 ± 19,1 49,1 ± 20,3 0,171 Socialinė funkcija 75,8 ± 20,3 60,5 ± 24,6 0,010 Veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų 79,8 ± 31,1 47,1 ± 45,9 0,002 Emocinė būklė 62,3 ± 20,5 58,5 ± 23,7 0,499 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Neproliferacine DR sergantys* Proliferacine DR sergantys* B alai Pacientų grupė

Fizinė sveikata

Psichinė sveikata

27 Pacientai sergantys neproliferacine diabetine retinopatija geriau įvertino savo fizinį aktyvumą (p = 0,004) ir socialinę funkciją (p = 0,010) nei pacientai sergantys proliferacine diabetine retinopatija, taip pat emociniai sutrikimai mažiau apribojo jų kasdienę veiklą (p = 0,002).

Pacientų regos funkcijos kokybė buvo vertinta naudojantis VFQ–25 klausimynu. Vidutinis visų pacientų regos funkcijos kokybės įvertinimas buvo 78,4 ± 14,4 balai iš 100. Tiriamųjų rega iš arti vidutiniškai buvo įvertinta 82,3 ± 20,3 balais iš 100, o rega iš toli 81,2 ± 19,8 balais iš 100. Spalvinė regos įvertinimų vidurkis buvo 93,9 ± 17,9 balai iš 100, periferinio matymo – 89,1 ± 17,3 balai iš 100.

Apžvelgus klausimus susijusius su akių srities skausmu paaiškėjo, jog 33 (53 %) tiriamieji jautė akių srities skausmą, perštėjimą ar maudimą akių srityje, o 29 (47 %) pacientai akių srities skausmu nesiskundė. Nustatyta, jog 22 (36 %) pacientai šiuo metu nevairuoja arba niekada nevairavo transporto priemonės. Likusių 40 (64 %) tiriamųjų vidutinis balas, atspindintis su rega susijusią vairavimo funkciją buvo 85,0 ± 13,1 balai iš 100.

Sergantys neproliferacine diabetine retinopatija savo regos funkcijos kokybę įvertino 83,7 ± 11,6 balais iš 100, tuo tarpu sergantys proliferacine diabetine retinopatija savo regos funkcijos kokybę įvertino prasčiau – 72,3 ± 15,1 balais iš 100 (p = 0,002). Atskirų regos funkcijos kokybės įverčių vidurkiai neproliferacinės ir proliferacinės diabetinės retinopatijos grupėse palyginti 7 lentelėje.

7 lentelė. Regos funkcijos kokybės palyginimas neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupėse

NPDR sergantys pacientai PDR sergantys pacientai P – reikšmė

Akių srities skausmas 85,2 ± 17,8 80.2 ± 21.8 0,319

Rega iš arti 89,8 ± 17,2 73,9 ± 20,5 0,001

Rega iš toli 88,3 ± 13,2 73,1 ± 22,9 0,003

Spalvinė rega 94,7 ± 19,5 93,1 ± 16,2 0,730 Periferinis matymas 93,9 ± 14,0 83,6 ± 19,2 0,021 Socialinė funkcija 95,1 ± 11,7 89,7 ± 16,4 0,135 Emocinė būklė 81,6 ± 15,2 73,4 ± 19,6 0,067 Kasdienė veikla 89,8 ± 17,0 72,4 ± 25,3 0,003 Priklausomumas 94,9 ± 10,6 80,7 ± 22,9 0,004 Vairavimas 89,2 ± 9,0 78,6 ± 15,8 0,024

Nustatyta, jog pacientai sergantys NPDR geriau įvertino savo regą iš arti (p = 0,001) ir iš toli (p = 0,003) bei periferinį matymą (p = 0,021) nei pacientai sergantys PDR. Taip pat nustatyta, jog pacientams sergantiems PDR buvo labiau sutrikusi kasdieninė veikla (p = 0,003), jie buvo labiau priklausomi nuo

28 aplinkinių pagalbos (p = 0,004) nei NPDR sergantys pacientai. Taip pat PDR sergantiems pacientams buvo sunkiau vairuoti transporto priemonę nei NPDR sergantiems pacientams (p = 0,024).

12.5. Tiriamųjų kognityvinių funkcijų sutrikimo įvertinimas ir jų ryšio su diabetinės retinopatijos tipu nustatymas

Pacientų kognityvinės funkcijos įvertintos naudojantis Adenbruko kognityvinio tyrimo metodika ACE-RLT. Vidutinis kognityvinių funkcijų įvertinimo balas naudojant ACE-RLT buvo 87,9 ± 9,4 iš 100 balų. Vidutinis MMSE įvertinimas buvo 28,3 ± 1,6 balai iš 30.

Adenbruko kognityvinio tyrimo metodikos užduotys yra suskirstytos į 5 kategorijas: jos apėmė dėmesio ir orientacijos, atminties, žodinio sklandumo, kalbos ir erdvinių sugebėjimų vertinimą. Vertinant dėmesį ir orientaciją tiriamieji vidutiniškai surinko 17,4 ± 1,0 balus iš 18, atlikdami užduotis skirtas pacientų trumpalaikei ir ilgalaikei atminčiai įvertinti pacientai surinko 20,2 ± 4,1 balus iš 26. Įvertinus žodinį sklandumą tiriamieji surinko 11,3 ± 2,7 balų iš 14, vertinant kalbą – 24,2 ± 2,3 balus iš 26, o vertinant erdvinius – konstrukcinius sugebėjimus – 14,8 ± 1,5 balų iš 16.

Kovariančių analizė (ANCOVA) naudota lyginant kognityvinių funkcijų vertinimo balų vidurkius tarp neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupių atsižvelgiant į pacientų amžių, lytį, sirgimo diabetu trukmę ir glikozilintą hemoglobiną (6 pav.).

6 pav. Tiriamųjų kognityvinių funkcijų vertinimo balų palyginimas tarp neproliferacine ir proliferacine diabetine retinopatija sergančių pacientų grupių atsižvelgiant į pacientų amžių, lytį, sirgimo diabetu

trukmę ir glikozilintą hemoglobiną

40 50 60 70 80 90 100 110 Neproliferacine DR sergantys* Proliferacine DR sergantys* B alai Pacientų grupė

ACE-R-LT balai

MMSE balai

29 Koreguotas NPDR sergančių pacientų ACE-RLT _{balų vidurkis buvo 93,9 ± 1,2 balai, o sergančiųjų}

PDR ACE-RLT balų vidurkis buvo 81,2 ± 1,3 balai (p < 0,001). Vidutinis koreguotas MMSE balas NPDR sergančių pacientų grupėje buvo 29,2 ± 0,3 balai, tuo tarpu sergančiųjų PDR – 27,4 ± 0,3 balai (p < 0,001). Atlikus Pirsono koreliacijos analizę, norint nustatyti ryšį tarp pacientų glikozilinto hemoglobino ir kognityvinių funkcijų reikšmių, apskaičiuotų naudojant Adenbruko kognityvinio tyrimo metodiką, nustatyta, jog šios reikšmės reikšmingai nepriklausė viena nuo kitos (r = –0,078; p = 0,548).

Atlikta Pirsono koreliacijos analizė, kad nustatyti ryšį tarp cukrinio diabeto trukmės ir kognityvinių funkcijų reikšmių, apskaičiuotų naudojant Adenbruko kognityvinio tyrimo metodiką. Duomenų analizė parodė, jog nėra teigiamos koreliacijos tarp šių dviejų rodiklių (r = –0,170; p = 0,188). Analogiški skaičiavimai atlikti norint nustatyti ryšį tarp diabetinės retinopatijos trukmės ir pacientų kognityvinių funkcijų. Nustatyta, jog pacientų kognityvinių funkcijų įvertinimo balai nekoreliavo su diabetinės retinopatijos trukme (r = –0,097; p = 0,451).

30

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal lytį ir išsilavinimą nesiskyrė. Tačiau pastebėta, jog pacientai sergantys proliferacine diabetine retinopatija buvo vyresni nei neproliferacine diabetine retinopatija sergantys pacientai. Tai gali būti glaudžiai susiję su faktu, jog PDR turintys pacientai cukriniu diabetu sirgo vidutiniškai 7 metais ilgiau, o diabetine retinopatija 6 metais ilgiau nei NPDR sergantys pacientai.

Beveik visi NPDR sergantys pacientai gyveno miestuose, tuo tarpu PDR sergantieji gyveno ne tik miestuose ir rajonuose, bet ir gyvenvietėse. Rajonuose ir gyvenvietėse gyvenantys pacientai galėjo turėti blogesnį sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, įskaitant mažesnes galimybes apsilankyti pas gydytoją – oftalmologą, kuris specializuojasi tinklainės ligų gydyme. Blogesnę rajonų gyventojų sveikatą sąlygoja netolygus sveikatos specialistų pasiskirstymas, sveikatos priežiūros paslaugų efektyvaus bei savalaikės pagalbos teikimo, organizavimo ir valdymo trūkumai [53]. Todėl gyvenamoji vieta galimai galėjo turėti įtakos pacientų diabetinės retinopatijos progresavimui.

Įvertinus pacientų sergamumą gretutinėmis ligomis paaiškėjo, jog net 31 % tiriamųjų sirgo autoimuniniu tiroiditu. Panašūs rezultatai gauti ir tyrime, kuris nagrinėjo 1 tipo CD ir autoimuninio tiroidito genetinius veiksnius. Nustatyta, jog šeimyninis sergamumas autoimuninėmis skydliaukės ligomis būdingas iki 48 % sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu, lyginant su 3 – 10 % bendroje populiacijoje [54]. Arterine hipertenzija sirgo 55 % tyrime dalyvavusių pacientų. Šie duomenys panašūs į koronarinių arterijų kalcifikacijos 1 tipo diabeto pacientų tarpe tyrimą, kurio rezultatai parodė, jog 43 % 1 tipo CD sergančių pacientų sirgo ir arterine hipertenzija, tuo tarpu tik 15 % diabetu nesergančių pacientų buvo nustatyta arterinė hipertenzija [55].

Pirmo tipo CD sergančių pacientų tarpe nustatytas ne tik dažnesnis sergamumas arterine hipertenzija ir autoimuniniu tiroiditu, bet ir katarakta. Lyginant su sveika populiacija, sergamumas katarakta yra 3 – 4 kartus dažnesnis iki 65 metų amžiaus CD pacientų ir 2 kartus dažnesnis vyresnių nei 65 metai CD pacientų tarpe [56]. Įvertinus 18 – 65 metų amžiaus 1 tipo CD pacientų sergamumą katarakta nustatyta, jog 18 (29 %) į tyrimą įtrauktų pacientų sirgo katarakta. Higienos instituto duomenimis bendroje Lietuvos populiacijoje 18 – 65 metų amžiaus asmenų tarpe nustatytas sergamumas katarakta 2018 metais buvo 8,1 atvejai / 1000 gyventojų [15]. Šie duomenys leidžia daryti išvadą, jog sergamumas katarakta didesnis pacientų sergančių 1 tipo cukriniu diabetu tarpe nei bendroje populiacijoje.

Apibendrinus pacientų anketos duomenis, pastebėta, jog tik 89 % tiriamųjų bent kartą per dieną matavo glikemijos koncentraciją kraujyje. Iš jų 29 % tiriamųjų glikemijas matavimo 3 ar mažiau kartus per dieną. Šie skaičiai neatitinka 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams rekomenduojamos diabeto

31 kontrolės. Pirmo tipo CD sergantiems pacientams rekomenduojama matuoti glikemiją kraujyje mažiausiai 4 kartus per dieną – prieš kiekvieną valgį ir prieš miegą [57]. Vidutinis tiriamųjų glikozilintas hemoglobinas buvo 9,1 ± 1,8 procentai (mažiausias – 6,3; didžiausias – 16,7 procentai). Nors rekomenduojama glikozilinto hemoglobino koncentracija nustatoma individuliai kiekvienam pacientui, dažniausiai rekomenduojama diabetu sergantiems pacientams palaikyti glikozilintą hemoglobiną iki 7 procentų, atsižvelgus į tai ilgalaikė pacientų glikemijos kontrolė taip pat nebuvo optimali.

Tyrimų, kuriuose vertinamas ryšys tarp SF – 36 gyvenimo kokybės klausimyno įverčio ir glikozilinto hemoglobino, rezultatai yra prieštaringi. Švedijoje atliktame tyrime nustatytas silpnas ryšys tarp glikozilinto hemoglobino koncentracijos kraujyje ir SF – 36 gyvenimo kokybės klausimyno balų [58]. Ir pirmo, ir antro tipo diabetu sergančių pacientų bloga diabeto kontrolė buvo susijusi su prastesniais SF – 36 įverčiais [58]. Tuo tarpu JAV atliktame tyrime nustatyta, jog geresnė glikemijos kontrolė buvo susijusi su geresniais psichinės sveikatos vertinimo SF – 36 balais, tačiau gera glikemijos kontrolė neturėjo įtakos fizinę sveikatą atspindintiems gyvenimo kokybės rodikliams [59]. Atlikus koreliacijos analizę tarp SF – 36 klausimyno balų ir HbA1c nustatyta, jog tiriamųjų fizinės ir psichinės sveikatos įvertinimai SF – 36 nepriklausė nuo glikozilinto hemoglobino koncentracijos.

Įvertinus pacientų nacionalinio instituto regos funkcijos kokybės (VFQ–25) klausimynų rezultatus paaiškėjo, jog pacientai sergantys neproliferacine diabetine retinopatija savo regos funkciją įvertino geriau nei proliferacine diabetine retinopatija sergantys pacientai. Šie duomenys sutapo su JAV atlikto tyrimo duomenimis, kuriame nustatyta, jog VFQ–25 įvertis priklauso nuo retinopatijos stadijos [60].

Įvertinus pacientų kognityvinių funkcijų rodiklius nustatyta, jog pacientų sergančių PDR grupėje kognityvinės funkcijos buvo sutrikusios labiau nei NPDR sergančių pacientų grupėje. Kognityvinių funkcijų sutrikimas PDR pacientų grupėje buvo nustatytos jas vertinant ir ACE-RLT, _{ir MMSE tyrimais.}

Kognityvinių funkcijų tyrimų rezultatai buvo koreguoti atsižvelgiant į pacientų amžių, lytį, sirgimo diabetu trukmę ir glikozilintą hemoglobiną, todėl šie rodikliai įtakos pacientų kognityvinėms funkcijoms neturėjo. Taip pat nustatyta, jog cukrinio diabeto trukmė, diabetinės retinopatijos trukmė ir glikozilinto hemoglobino koncentracija nebuvo susijusi su pacientų kognityvinių funkcijų įvertinimu.

Tačiau tyrimai, nagrinėjantys diabetinės retinopatijos sunkumo ir kognityvinių funkcijų ryšį pateikia prieštaringus rezultatus. 2013 metais Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime, kuriame naudojant Adenbruko kognityvinio tyrimo metodiką, MMSE ir Mini-Cog buvo įvertintas 2 tipo CD sergančių pacientų kognityvinių funkcijų sutrikimo ryšys su retinopatijos sunkumu ir nustatyta, jog lengva DR sergančių pacientų kognityvinės funkcijos buvo prastesnės nei sergančių sunkia DR [48]. Sisteminėje apžvalgoje 2012 metais išanalizuoti ir apibendrinti 3 straipsniai apie diabetinės retinopatijos ir kognityvinių sutrikimų ryšį 2

32 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų grupėse [61]. Nustatyta, jog diabetinė retinopatija susijusi su kalbos ir trumpalaikės atminties funkcijų pablogėjimu, tačiau kognityvinių funkcijų sutrikimo sunkumas nebuvo susijęs su diabetinės retinopatijos sunkumu [61].

Tuo tarpu 2019 metais publikuotame tyrime palygintos pacientų, kurie neserga diabetine retinopatija kognityvinės funkcijos su pacientų sergančių lengva ir vidutinio sunkumo ar sunkia diabetine retinopatija kognityvinėmis funkcijomis [8]. Šio tyrimo rezultatuose matoma, jog diabetinės retinopatijos sunkumas buvo tiesiogiai susijęs su padidėjusia rizika išsivystyti kognityvinių funkcijų sutrikimui [8].

Taigi, norint pilnai atsakyti į klausimą ar diabetinės retinopatijos sunkumas yra tiesiogiai susijęs su kognityvinių funkcijų sutrikimu bei kokia yra šio sutrikimo priežastis ir mechanizmas reikia atlikti tolimesnius ir papildomus tyrimus.

33

14. IŠVADOS

1. Tyrime dalyvavo 37 moterys ir 25 vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 40,8 ± 13,0 metai. Sergantys NPDR tiriamieji buvo statistiškai reikšmingai jaunesni (p = 0,003), dažniau buvo dirbantys (p = 0,002) ir dažniau gyveno miestuose (p = 0,031) nei sergantys PDR.

2. Vidutinis tiriamųjų glikozilintas hemoglobinas buvo 9,1 ± 1,8 procentai. 27 % pacientų nustatyta diabetinė nefropatija, 23 % – diabetinė neuropatija ir net 25 % buvo bent kartą susidariusi negyjanti opa pėdų srityje.

3. Pacientai įvertino savo fizinę sveikatą 57,6 ± 24,1 balais iš 100, psichinę sveikatą - 61,6 ± 22,5 balais iš 100. NPDR sergantys pacientai geriau įvertino savo fizinę (p = 0,014) ir psichinę (p = 0,009) sveikatą. Vidutinis visų pacientų regos funkcijos kokybės įvertinimas buvo 78,4 ± 14,4 balai iš 100. Sergantys NPDR savo regos funkcijos kokybę įvertino geriau nei sergantys PDR (p = 0,002). 4. Vidutinis pacientų kognityvinių funkcijų įvertinimo balas naudojant ACE-RLT _{buvo 87,9 ± 9,4 iš}

100 balų. Vidutinis MMSE įvertinimas buvo 28,3 ± 1,6 balai iš 30.

5. Pacientų sergančių PDR kognityvinės funkcijos buvo labiau sutrikusios nei sergančių NPDR (p < 0,001). Kognityvinių funkcijų įvertinimo reikšmės nebuvo susijusios su pacientų diabeto trukme, diabetinės retinopatijos trukme bei glikozilinto hemoglobino vertėmis.

34

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Rekomenduojama užtikrinti pirmo tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų priežiūros tęstinumą. Paaiškinti pacientams glikemijos koncentracijos kraujyje matavimų svarbą siekiant išvengti mikrovaskulinių ir makrovaskulinių diabeto komplikacijų.

Taip pat svarbu rekomenduoti pacientams matuoti glikemiją kraujyje bent 4 kartus per dieną bei palaikyti griežtą glikemijos kontrolę taip siekiant sumažinti glikozilinto hemoglobino koncentraciją kraujyje ir sulėtinti diabeto mikrovaskulinių komplikacijų vystymosi greitį.

Gydytojo – oftalmologo vaidmuo pirmo tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų priežiūroje yra labai svarbus. Cukriniu diabetu sergantiems pacientams rekomenduojami periodiški gydytojo – oftalmologo ištyrimai ir nuoseklus stebėjimas atsižvelgiant į Lietuvos akių gydytojų draugijos Tinklainės ligų gydymo rekomendacijas, siekiant laiku nustatyti DR, jos tipą, išvengti tolimesnio DR progresavimo bei laiku suteikti reikalingą gydymą.

Diagnozavus diabetinę retinopatiją galima numatyti kognityvinių funkcijų pokyčius pagal nustatytas sąsajas tarp šių patologijų. Todėl rekomenduojama periodiškai vertinti pacientų sergančių cukriniu diabetu kognityvines funkcijas bei atsižvelgti į kognityvinių funkcijų sutrikimą sudarant individualius pacientų diabeto kontrolės tikslus ir gydymo planus.

35

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. You WP, Henneberg M. Type 1 diabetes prevalence increasing globally and regionally: the role of natural selection and life expectancy at birth. BMJ Open Diabetes Research & Care. 2016 Mar 1;4(1):e000161. Available from: http://drc.bmj.com/content/4/1/e000161

2. Copenhaver M, Hoffman RP. Type 1 diabetes: where are we in 2017? Translational Pediatrics. 2017 Oct;6(4):359–64. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29184816

3. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report [Internet]. Atlanta, GA; 2020. Available from: https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html

4. Chawla A, Chawla R, Jaggi S. Microvasular and macrovascular complications in diabetes mellitus: Distinct or continuum? Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016;20(4):546–51. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27366724

5. Moss HE. Retinal Vascular Changes are a Marker for Cerebral Vascular Diseases. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2015 Jul;15(7):40. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26008809 6. Li W, Huang E, Gao S. Type 1 Diabetes Mellitus and Cognitive Impairments: A Systematic Review. Journal of Alzheimer's Disease. 2017;57:29–36. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28222533

7. Lu X, Gong W, Wen Z, Hu L, Peng Z, Zha Y. Correlation Between Diabetic Cognitive Impairment and Diabetic Retinopathy in Patients With T2DM by 1H-MRS. Frontiers in Neurology 2019(10) p.1068. Available from: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fneur.2019.01068

8. Gupta P, Gan ATL, Man REK et al. Association between diabetic retinopathy and incident cognitive impairment. British Journal of Ophthalmology. 2019 Nov 1;103(11):1605 LP – 1609. Available from: http://bjo.bmj.com/content/103/11/1605.abstract

9. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018;391(10138):2449–62. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673618313205

10. Greenbaum C, Lord S, VanBuecken D. Emerging Concepts on Disease-Modifying Therapies in Type 1 Diabetes. Current Diabetes Reports. 2017;17(11):119. Available from: https://doi.org/10.1007/s11892-017-0932-x

36 11. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet. 2014;383(9911):69–82.

Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613605917

12. Al Rashed AM. Pattern of presentation in type 1 diabetic patients at the diabetes center of a university hospital. Annals of Saudi Medicine. 2011;31(3):243–9. Available from:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21623052

13. Levitsky LL, Misra M. Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. UpToDate. 2019. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents

14. Dabelea D, Rewers A, Stafford JM, Standiford DA, Lawrence JM, Saydah S, et al. Trends in the Prevalence of Ketoacidosis at Diabetes Diagnosis: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics. 2014 Apr 1;133(4):e938 LP-e945. Available from:

http://pediatrics.aappublications.org/content/133/4/e938.abstract

15. Gaidelytė R, Garbuvienė M, Pošienė A. Lietuvos sveikatos statistika 2018 [Internet]. Vilnius; 2019. Available from: https://stat.hi.lt/

16. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edition [Internet]. Briuselis; 2019. Available from: https://www.diabetesatlas.org

17. Urbanavičienė E. Suaugusiųjų cukrinio diabeto gydymas insulinu. [Internet]. Diabeto gairės. 2014. Available from: http://www.diabetasgaires.lt/diabeto-gydymas-insulinais-egle-urbanaviciene.htm 18. Katsarou A, Gudbjörnsdottir S, Rawshani A, Dabelea D, Bonifacio E, Anderson BJ, et al. Type 1 diabetes mellitus. Nature Reviews Disease Primers. 2017;3(1):17016. Available from:

https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.16

19. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, Heise T, Bolinder J, Dahlqvist S, et al. Continuous Glucose

Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Jan

24;317(4):379–87. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19976

20. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, Ahmann A, Bergenstal R, Haller S, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The