Viktorija Šadauskytė
V kursas, 1 grupėIŠIMAMŲ PLOKŠTELINIŲ DANTŲ PROTEZŲ ĮTAKA
PACIENTŲ FONETIKAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS
APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Asist. Edmondas Ratkus
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
IŠIMAMŲ PLOKŠTELINIŲ DANTŲ PROTEZŲ ĮTAKA PACIENTŲ FONETIKAI. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko ... magistrantas (parašas)
... (vardas pavardė, kursas, grupė)
20....m. ... (mėnuo, diena)
Darbo vadovas ... (parašas)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO
MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai BMD reikalavimų
atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo
turinį bei reikalavimus?
0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota
problema, tikslas ir uždaviniai?
0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8 Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9 Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10 Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų
paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius) ?
0,4 0,1 0
11 Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo
procesas (skriningas, tinkamumas
sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta -analizei)?
0,4 0,2 0
12 Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš
straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
13 Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14 Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17 Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18 Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a)
apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20 Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir nurodyta jų reikšmė?
0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai?
0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją?
0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama
medžiaga?
0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal reikalavimus?
0,4 0,2 0
27 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
29 Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32 Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33 Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti
pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?
-1 balas -2 balai 37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų?
-2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas,
vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert. ) 41 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 42 Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą;
ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų
ir santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
(spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 7
SUMMARY ... 8
ĮVADAS... 9
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA 12 2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ...15
2.1 Išimamų plokštelinių dantų protezų įtaka atskiriems kalbos garsams...16
2.2 Atskirų protezo dalių įtaka fonetikai ...18
2.3 Sąsajos tarp plokštelinio protezo pagaminimo kokybės ir paciento fonetinės adaptacijos...21
2.4 Sisteminės apžvalgos trūkumai ...22
3. REZULTATŲ APTARIMAS ...26
IŠVADOS ...28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...29
LITERATŪROS SĄRAŠAS ...30
Išimamų plokštelinių dantų protezų įtaka pacientų fonetikai. Sisteminė literatūros
apžvalga
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Įvairūs fonetikos sutrikimai pasireiškia maždaug kas dvidešimtam išimamus plokštelinius dantų protezus dėvinčiam asmeniui. Net ir populiarėjant kitiems protezavimo variantams, išimamos plokštelės vis dar lieka vienu dažniausių prarastų funkcijų atstatymo būdu, todėl kiekvienam protezuojančiam gydytojui naudinga žinoti fonetikos sutrikimų priežastis bei šios problemos sprendimo būdus. Darbo tikslas – atrinkti ir išanalizuoti bei susisteminti mokslines publikacijas, tiriančias išimamų plokštelinių dantų protezų įtaką fonetikai.
Medžiaga ir metodai: Atlikta mokslinių straipsnių paieška Pubmed/Medline, ScienceDirect bei Willey Online Library duomenų bazėse nuo 2018 metų rugsėjo mėnesio iki 2019 metų sausio mėnesio, straipsnių atrankai naudojant PRISMA principus.
Rezultatai: Iš viso į sisteminę apžvalgą įtraukta 10 in vivo tyrimų. Mokslinių straipsnių duomenimis, dėvint išimamus plokštelinius dantų protezus labiausiai nukenčia priebalsių /T/, /K/, /S/, /Z/ tarimas. Rezultatai rodo, jog fonetika būna geresnė, jei gaminamų protezų bazės yra plonesnės nei įprastai, t.y. iki 2 mm, todėl lyginant skirtingas plokštelių bazių konstrukcines medžiagas geresni rezultatai gaunami naudojant metalų lydinius, dėl didesnio plono sluoksnio patvarumo. Lyginant su akrilinės plastmasės dantimis, keramikos dantys proteze pagerina fonetiką, o gomurio raukšlių atkartojimas proteze palengvina garsų /T/, /Sh/ ir /Z/ tarimą. Ne ką mažesnę įtaką fonetikai ir adaptacijai daro ir protezo pagaminimo ir funkcinė kokybė, bei paciento pasitenkinimas protezu.
Išvados: Išimamų plokštelinių dantų protezų įtaka fonetikai priklauso nuo labai įvairių priežasčių, pradedant protezo forma, konstrukcinėmis medžiagomis, baigiant paciento psichologiniu paciento nusiteikimu ir pasitenkinimu turimu protezu. Taigi svarbu kiekvieną protezavimo atvejį nuodugniai įvertinti ir parinkti tinkamus fonetikos problemų šalinimo būdus.
Influence of removable dentures on patients‘ phonetics. A systematic review
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work: Phonetic disorders occur in about one in twenty people who wear removable dental prostheses. Even as other prosthetic variants become more popular, removable dentures still remain a common way to restore lost teeth functions, so every dental professional should know the causes of phonetic disorders and how to solve them. The aim of the thesis - to select, analyze and systematize scientific publications investigating the influence of removable dental prostheses on patients’ phonetics.
Materials and Methods: A search for scientific articles was carried out in Pubmed/Medline, ScienceDirect and Willey Online Library databases from September 2018 to January 2019, the articles were analyzed and selected according to the PRISMA statement.
Results: Ten in vivo studies were included in the review. According to the selected scientific articles, wearing removable dentures mostly affects the pronunciation of consonants /T/, /K/, /S/, /Z/. Results show that phonetics are better if prostheses are produced thinner, i.e. up to 2 mm. Comparing different base materials, better results are obtained by using metal alloys. Ceramic teeth improve the phonetics, compared to acrylic, and reproduction of palatal ruggae facilitates the pronunciation of sounds /T/, /Sh/ and /Z/.
Conclusions: The influence of removable dentures on phonetics depends on a wide variety of causes,
ranging from the form of prosthesis, to the patient's psychological attitude and satisfaction with it. Therefore, it’s important to evaluate each patient’s case and choose the appropriate ways to eliminate phonetic problems.
9 SANTRUMPOS:
VOT – voice onset time, balso (garso) pradžios laikas; DED – dantų eilių defektai;
PDP – plokšteliniai dantų protezai;
NOS – Newcastle – Ottawa scale, Njukastlo – Otavos skalė; Ms – milisekundės;
Hz – hercai;
WA – word accuracy, žodžių tikslumas;
ĮVADAS
Dantų netekimas ir adentija yra lėtinių ar ūminių dantų ligų bei traumų sukelta negalia, ne tik pakeičianti asmens išvaizdą, bet ir sutrikdanti esmines funkcijas, tokias kaip valgymas, kalbėjimas, bendravimas su aplinkiniais [1], ir neginčijamai sumažinanti gyvenimo kokybę [2]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2005 metų duomenimis, bedantystės paplitimas Lietuvoje tarp pagyvenusių (65-74 metų) žmonių yra apie 14% [3]. Tokią statistiką lemia didelis karieso, periodonto ligų paplitimas, vėžiniai susirgimai ir socialiniai faktoriai, tokie kaip pacientų socioekonominė padėtis, odontologinių paslaugų prieinamumas, bei žinių apie burnos ertmės priežiūrą trūkumas. Nors jau kelis dešimtmečius yra stebimas bedantystės paplitimo mažėjimas, jis yra ryškesnis tarp aukštesnio socioekonominio statuso žmonių, tuo tarpu mažesnes pajamas gaunančių žmonių tarpe ši problema vis dar išlieka labai dažna [4]. Nors protezavimas ant implantų fiksuojamais protezais suteiktų geresnius rezultatus atstatant prarastas dantų funkcijas, tačiau dėl finansinių priežasčių, bendros sveikatos problemų ar alveolinio kaulo trūkumo negalint naudoti implantų [5], išimami plokšteliniai dantų protezai lieka vienu populiariausių bedančių žandikaulių reabilitacijos būdų. [6]
Išimami plokšteliniai dantų protezai sukelia nemažai nepageidaujamų reiškinių, ypač adaptacijos laikotarpiu. Pacientams gali pasireikšti pykinimas, skonio jutimo sutrikimai, sudėtinga kalbėti ir tarti kai kuriuos garsus. Įvairūs fonetikos sutrikimai pasireiškia beveik 5% išimamus plokštelinius dantų protezus nešiojančių žmonių [7]. Deja, dažnai gaminant išimamus dantų protezus nėra atsižvelgiama į būsimos plokštelės įtaką paciento fonetikai [8]. D.W. Farley savo straipsnyje rašo, jog kalbos garsų sudaryme pirmiausia dalyvauja gerklos ir oro tėkmė, tačiau tarime labai svarbų vaidmenį atlieka ir liežuvis. Priebalsių formavimo metu liežuvis kontaktuoja su specifinėmis dantų, alveolinės ataugos ir kietojo
10 gomurio sritimis. Išimami dantų protezai pakeičia liežuvio propriorecepcinius jutimus, todėl reikalingas jo prisitaikymas prie šių pakitimų.
Literatūroje lietuvių kalbos priebalsiai pagal artikuliacijos aktyvų vienetą skirstomi į lūpinius, liežuvio priešakinius, liežuvio vidurinius bei liežuvio užpakalinius, pagal pasyvų – lūpinis, alveolinis, dantinis, gumurio vidurinis ir gomurio užpakalinis. Taigi priebalsiai, kurių formavimą gali paveikti išimamos plokštelės yra lūpiniai – dantiniai („F“, „V“), liežuvio priešakiniai – dantiniai („D“, „T“, „S“, „Z“, „N“, „L“) ir liežuvio priešakiniai – alveoliniai („L“, „R“, „Š“, „Ž“). Šių fonetinių garsų formavimui įtakos gali turėti plokštelės bazės storis, forma, plastmasinių dantų ilgis, forma bei vieta. H. Tanaka rašė, jog natūraliai gomurio sagitaliniame pjūvyje matomas atvirkštinis linkis, svarbus „S“ ir „Š“ garsų tarimui, kuris ne visuomet arba netinkamai atkartojamas gaminant protezą. [9] Verta paminėti, kad liežuvis nešiojant išimamus dantų protezus ne vien dalyvauja kalbos funkcijoje, tačiau turi ir antrą darbą – kontroliuoja protezus bei jų padėtį. Taigi jei plokštelių retencija yra prasta, liežuvis bus užimtas jų prilaikymu ir kalbos funkcija labai suprastės [10]. Dėl šių priežasčių protezuojantis gydytojas gamindamas išimamus plokštelinius dantų protezus turėtų tikrinti paciento garsų tarimą.
Kalbą ir jos patologijas geriausia vertinti dalyvaujant protezuojančiam gydytojui bei logopedui, kuris profesionaliai moka pažinti sutrikimus, bei gali patarti, kaip pacientui jų atsikratyti. Tačiau kliniškai gydytojui lengviausias fonetikos įvertinimas yra paprasčiausias paciento kalbos išklausymas, paprašius jo perskaityti sakinius ar žodžius su garsais, kurių tarimas dažniausiai yra paveikiamas išimamų plokštelinių dantų protezų įdėjimo. Žinoma, toks vertinimas yra pakankamai efektyvus praktikoje, tačiau atliekant tyrimus reikalingi tikslesni, mažiau šališki vertinimo metodai. Todėl nemažai tyrimų naudoja kompiuterinį analizės metodą, kuris garsą paverčia vaizdiniu grafiku, vaizduojančiu balso signalo amplitudę kintant laikui ir dažniui. Šis atvaizdavimas vadinamas spektrograma [11]. Spektrograma dažniausiai vaizduoja apie 20 ms ilgio garsą, nes tiek laiko dažniausiai trunka vienas tariamas fonemas, todėl šis garso atvaizdavimo būdas yra gana populiarus tiriant fonetikos sutrikimus. Tačiau šio tyrimo būdo trūkumas yra būtent tai, kad juo įvertinamas tik labai trumpas garsas, o pilnų žodžių ar ilgesnių garsų tarimo sutrikimų su juo neaptinkama. [12]
Kitas neretai tyrėjų naudojamas fonetikos vertinimo būdas yra balso pradžios laiko (Voice onset
time) skaičiavimas. Jis skirtas vertinti sprogstamaisiais vadinamiems garsams (/t/, /d/, /k/, /g/, /p/, /b/).
Šis skaičius parodo laiką tarp jų tarimo metu susidariusios aklinos pertvaros (tarp gomurio ir liežuvio ar lūpų) atvėrimo bei akimirkos, kai pasigirsta garsas (t.y. prasideda balso klosčių vibracija). Šis laikas skaičiuojamas milisekundėmis, o jo prailgėjimas gali padėti nustatyti įvairias kalbos patologijas. [13]
11 Kadangi išimami dantų protezai taip pat įtraukiami į kai kurių iš šių garsų tarimą, išmatuotas balso pradžios laikas, jo pokyčiai, gali būti naudojami fonetikos pokyčių reikšmingumui įvertinti.
Darbo tikslas:
1. Remiantis mokslinių tyrimų publikacijomis įvertinti išimamų plokštelinių dantų protezų įtaką juos nešiojančių žmonių fonetikai;
Darbo uždaviniai:
1. Atrinkti ir išnagrinėti mokslinių tyrimų publikacijas, tiriančias išimamų plokštelinių dantų protezų įtaką fonetikai;
12
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Mokslinės literatūros sisteminė apžvalga buvo atlikta taikant PRISMA reikalavimus (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) [14]. Prieš pradedant literatūros paiešką bei analizė buvo paruoštas darbo protokolas, kuriuo remiantis buvo atrenkami moksliniai straipsniai iš trijų elektroninių duomenų bazių (PubMed/Medline, ScienceDirect, Willey Online Library). Buvo ieškoma informacijos apie išimamų plokštelinių dantų protezų įtaką fonetikai, kalbos formavimui.
Duomenų paieška buvo atliekama į paieškos sistemas įvedant šiuos raktinius žodžius: “removable dentures” ARBA “dental prosthesis” IR “phonetics”. Paskutinė duomenų paieškos data: 2019.01.31d.
Straipsnių atranką pagal nustatytus kriterijus atliko vienas nepriklausomas tyrėjas, su straipsnių autoriais susisiekta nebuvo. Mokslinių straipsnių atrankai sisteminei literatūros analizei atlikti buvo naudojami šie kriterijai:
Įtraukiami tik anglų kalba parašyti straipsniai;
Įtraukiami moksliniai straipsniai, publikuoti 2009-2019 metais, privalumas – publikacijos data ne senesnė nei penkeri metai;
Įtraukiami tyrimai, kuriuose tirta išimamų dantų protezų įtaka fonetikai, artikuliacijai; Įtraukiami tyrimai, kurių metu nagrinėta atskirų protezo dalių įtaka fonetikai;
Į literatūros analizę nebuvo įtraukti moksliniai straipsniai, atitinkantys atmetimo kriterijus: Tyrimai, kurių pagrindinis tikslas nebuvo fonetikos pokyčiai;
Sisteminės literatūros apžvalgos ir meta – analizės; Moksliniai straipsniai, publikuoti iki 2009 metų;
Tyrimai, tyrę protezų, fiksuotų dantų implantais, bei neišimamų dantų protezų įtaką pacientų fonetikai;
Neįtraukiami tyrimai ar atvejo pristatymai, nagrinėjantys protezų įtaką kalbai pacientams su nesuaugusiu gomuriu ar gomurio defektais po navikų rezekcijų;
13 Buvo kaupiami atrinktų publikacijų duomenys:
Pagrindinis autorius, publikavimo metai, šalis;
Dalyviai: tiriamųjų imtis, amžiaus intervalas, burnos ertmės ir dantų eilių būklė; Tyrimo tipas;
Tyrimo metodika: jo metu naudoti kalbos pratimai, pagrindiniai tirti fonetiniai garsai, Tyrime naudota aparatūra;
Rezultatų duomenys; Išvados;
Vienas nepriklausomas tyrėjas vertino paieškos metu rastų straipsnių pavadinimus ir santraukas, atitikusias raktinius žodžius. Visi moksliniai straipsniai, atitikę atrinkimo kriterijus buvo renkami, naudojant atmetimo kriterijus bei įvardijus konkrečias priežastis atmetimui, netinkami straipsniai buvo eliminuoti iš tolesnės literatūrinės mokslinių publikacijų analizės. Visi straipsniai buvo peržiūrėti du kartus, siekiant išvengti tinkamų straipsnių atmetimo.
Mokslinių straipsnių atmetimo procesas vyko dviem etapais. Pirmiausia iš visų paieškos sistemoje rastų mokslinių publikacijų (n=1311), buvo atmestos seniau nei prieš dešimt metų publikuotos bei paieškos sistemose besidubliuojančios publikacijos, taip pat meta-analizės bei sisteminės literatūros apžvalgos. Šiuo etapu atrinkta 420 straipsnių.
Peržiūrint likusių straipsnių pavadinimus bei santraukų informaciją, buvo atmesti 409 straipsniai. Atmetimas vykdytas pagal straipsnių atitikimą atrankos arba atmetimo kriterijams. Šio etapo metu liko 11 straipsnių, atitikusių visus atrankos kriterijus, prie 10 iš atrinktų straipsnių gauta pilno teksto prieiga, vienas straipsnis buvo atmestas. Visi likę dešimt straipsnių buvo įtraukti ruošiant sisteminę literatūros apžvalgą. Mokslinės literatūros atrankos procesas bei etapai pateikti 1 pav.
Sisteminei literatūros apžvalgai atrinktų straipsnių pagrindiniai duomenys buvo surašyti į lenteles taikant PICOS metodą (šifruojama: imtis (population), intervencija (intervention), palyginimas (comparison), rezultatai (outcomes), tyrimo tipas (study design)). Taip pat į lentelę įtraukiami kiti reikalingi duomenys, tokie kaip autorius, publikavimo metai, šalis (Lentelė nr. 1).
Atrinktų straipsnių kokybė buvo įvertinta naudojant Newcastle-Ottawa vertinimo skalę, skirtą atvejo-kontrolės (case-control) neatsitiktinės imties tyrimų įvertinimui [15]. Aštuoni tyrimai įvertinti kaip geros kokybės, vienas – vidutinės, ir vienas tyrimas kaip žemos kokybės (Priedas Nr.1)
14 Atmesti besidubliuojantys bei senesni nei 10 metų straipsniai
(n=692) Paieška PubMed/Medline,
ScienceDirect, Willey Online Library, (n=1311)
Likę straipsniai (n=619)
Straipsniai, atrinkti tolesniam išsamiam vertinimui (n=420)
Atrankos tinkamumo kriterijus atitikę straipsniai (n=11)
Tyrimai, įtraukti į sisteminę apžvalgą (n=10) Ide nti fikac ij a Atr anka T inkamumas Įtr aukti
Atmestos sisteminės literatūros apžvalgos ir meta-analizės
(n=199)
Pavadinimą bei santraukos informaciją atmesti straipsniai,
taip pat straipsniai, atitikę atmetimo kriterijus (n=409)
Negauta prieiga prie viso teksto straipsnių (n=1)
15
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Iš viso į analizę įtraukta 10 mokslinių in vivo, atvejo-kontrolės tipo tyrimų, publikuotų 2010-2017 metais, tyrusių išimamų dantų protezų ir atskirų jų konstrukcinių dalių įtaką kalbos garsų tarimui. Trys iš atrinktų straipsnių publikuoti Japonijoje (30%), du Vokietijoje (20%), po vieną Belgijoje (10%), Rusijoje (10%), Saudo Arabijoje (10%), Egipte (10%) ir Latvijoje (10%). Iš viso tyrimuose dalyvavo 403 pacientai. Didžiausia tyrimo imtis buvo n=100 tiriamųjų, o mažiausios n=3.
Nagrinėtų tyrimų tikslai bei metodai skiriasi: keturi nagrinėti tyrimai naudojo kompiuterinį spektrogramos metodą garsų tarimo vertinimui, kiti tyrėjai nagrinėjo gomurio uždengimo plokštelės baze įtaką balso pradžios laikui (angl. Voice onset time) tariant tam tikras priebalses, viename straipsnyje tiriamųjų kalba buvo įvertinta ir poros logopedų, ir kompiuterinės analizės būdais. Vienas rastas mokslinis tyrimas vertino skirtingų konstrukcinių medžiagų įtaką protezą nešiojančio paciento fonetikai. dar kelios publikacijos nagrinėjo protezo bazės formos pokyčių įtaką kalbai, skirtingo storio bazės įtaką fonetikai. Latvijos odontologų atliktas tyrimas ieškojo sąsajų tarp plokštelinio protezo pagaminimo kokybės bei pacientų fonetinės adaptacijos prie jų.
Keturi iš rastų mokslinių tyrimų fonetiką vertino iš karto po naujų protezų uždėjimo, ir nevertino tiriamųjų adaptacijos prie jų. Trys iš tyrimų vertino pacientų fonetiką praėjus bent mėnesiui po protezų uždėjimo, t.y. praėjus pradinės adaptacijos laikotarpiui, vienas tyrimas sekė ir vertino fonetikos pokyčius iš karto po protezo uždėjimo, vėliau po trijų bei dešimties savaičių. Dar du tyrimai vertino tiriamuosius su protezais, nešiojamais ilgą laiką (tačiau šie tyrimai neturi duomenų apie pradinę fonetiką).
Visi tyrimai naudojo tam tikrus statistinės analizės būdus, jų duomenimis 9 iš analizuotų tyrimų rezultatai yra statistiškai reikšmingi, vieno tyrimo rezultatai statistinio reikšmingumo neturėjo.
Visi dešimt tyrimų suskirstyti į tris grupes:
1. Tyrimai, tyrę atskirų kalbos garsų tarimo pokyčius nešiojant išimamus plokštelinius dantų protezus (4 tyrimai); [16-19]
2. Tyrimai, nagrinėję atskirų protezo dalių formos ir konstrukcinių medžiagų itaką fonetikai bet kalbos garsų formavimui (5 tyrimai) [20-24]
3. Vienas tyrimas, ieškojęs sąsajų tarp išimamų dantų protezų pagaminimo kokybės bei paciento fonetinės adaptacijos prie jų. [25]
16 2.1 Išimamų plokštelinių dantų protezų įtaka atskiriems kalbos garsams
Tiriant išimamų dantų protezų įtaką kalbos formavimui, nagrinėtų straipsnių autoriai vertino priebalsių, kurias tariant burnoje liežuvis kontaktuoja su gomuriu, tarimą. M. Hattori su bendraautoriais savo moksliniame darbe tyrė, kaip pasikeičia garsų /Pa/, /Ta/, /Ka/ tarimas, sveikiems žmonėms gomurį ir gomurinės pusės dantenas pilnai uždengus specialiai pagamintu 2mm storio akrilinės plastmasės protezo pagrindu, prieš tai patikrinus, kad kalbant protezas nejuda (pav. 2). Tiriamųjų kalba buvo įrašoma skaitant tekstą su plokštele ir be jos, įrašai buvo apdoroti specialiomis kompiuterinėmis programomis, sugeneruotos tiriamų garsų spektrogramos bei išmatuoti garsų pradžios laikai (VOT), atlikta statistinė analizė, siekiant išsiaiškinti, ar tarimo pokyčiai su ir be plokštelės yra statistiškai reikšmingi. Rezultatai parodė, jog garsų /Pa/, /Ta/, /Ka/ tarimo vidutinis laikas (VOT) be gomurinės plokštelės buvo atitinkamai
22.5 (nuo 11.0 iki 43.0) ms, 19.5 (nuo 8.0 iki 26.0) ms, ir 42.5 (nuo 26.0 iki 54.0) ms, tuo tarpu VOT, skaičiuotas su gomurio protezu, buvo atitinkamai 22.5 (nuo 13.0 iki 33.0) ms, 23.5 (nuo 12.0 iki 36.0) ms, ir 55.0 (nuo 33.0 iki 82.0) ms [16]. Atlikus statistinę analizę gauti rezultatai rodė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp garsų /Ta/ ir /Ka/ tarimo su ir be plokštelės (atitinkamai p = 0.028 and p = 0.014), o garso /Pa/ tarimo laikas nebuvo statistiškai reikšmingas (p = 0.959). Galima teigti, jog gomurį uždengianti plokštelė prailgina garsų /Ta/ ir /Ka/ tarimo pradžios laiką, nes šių garsų priebalsių formavime naudojama alveolinė atauga bei gomurys, o /pa/ tarimo laikas nebuvo paveiktas, nes šis garsas formuojamas kontaktuojant lūpoms. Tokius rezultatus galėjo lemti ne tik pakitęs liežuvio ir gomurio lietimo jutimas, bet ir dėl protezo aukščio (2mm) sumažėjusi ir pakitusi liežuvio kontrolė.
K. Van Lierde ir kitų tyrime buvo tirti /S/ garso tarimo pokyčiai, nešiojant išimamus plokštelinius dantų protezus, lyginant šio garso spektrogramas su kontroline grupe. Atlikus statistinę analizę rastas
2 pav. Tyrime naudotų gomurio plokštelių pavyzdys.
17 statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sveikų bei protezus nešiojančių tiriamųjų tarimo (p<0,05) [17]. Daugiau nei pusei, t.y. aštuoniems iš penkiolikos tirtųjų (53%), nešiojančių išimamus plokštelinius protezus tariant /S/ raidę pasireiškė sigmatizmas – švilpiantis garsas. Keturiems iš penkiolikos (27%) taip pat nustatytas sutrikęs /Z/ (nepakankama trintis tarimo metu) bei /T/ (tarimą seka nežymus /s/ garsas) artikuliavimas.
Kitas tyrimas buvo atliktas A. E. Bulycheva su bendraautoriais, 2016 metų moksliniame darbe, tačiau jų tiriami kalbos garsai buvo kiti. Šiame tyrime buvo nagrinėta bedančių pacientų fonetika prieš protezavimą išimamais plokšteliniais dantų protezais ir vienas mėnesis po jo, norint išsiaiškinti, ar protezai fonetiką pagerina. Tyrimo metu pacientų buvo prašoma skaityti kelis tekstus rusų kalba, kuriuose dominavo tiriami fonemai – garsai /S/, /V/ ir /F/. Tiriamųjų kalba buvo įrašyta tyliame kambaryje, mikrofoną pozicionavus taip, kad būtų išvengta nereikalingų garsų, pavyzdžiui tiriamojo kvėpavimo, įrašymo. Įrašai buvo apdoroti kompiuterinėmis programomis, tuomet sudarytos kiekvieno paciento garsų tarimo spektrogramos, norint palyginti jų skirtumus prieš ir po protezavimo. Prieš tiriamųjų ortopedinį gydymą, garsų /S/, /V/ ir /F/ tarimas buvo įvertintas kaip nepatenkinamas atitinkamai 21 (54%), 3 (7.7%) bei 15 (38.5%) pacientų [18]. Praėjus vienai savaitei po protezų atidavimo, tiriamųjų, kuriems pasireiškė kalbos defektai, skaičius reikšmingai sumažėjo, jų tariant /S/ liko 17 (43%), /V/ tik 1 (2.6%), bei /F/ 9 tiriamieji (23%). Po vieno mėnesio protezų nešiojimo, kalbos aiškumas ir suprantamumas buvo atsistatęs 95% tirtųjų pacientų. Taip pat išanalizavus spektrogramas buvo stebimas didelis pokytis vertinant vidutinį jėgos spektrą tariant visus tris tiriamuosius garsus. Taip pat po protezavimo pakito ir /S/ garso tarimo jėgos dažnis. Pagrindinės jėgos apskaičiavimo rezultatai prieš protezavimą buvo tarp 0 ir 500 Hz, bei 3000 ir 4500 Hz (atitinkamai žemi ir vidutiniai dažniai), tuo tarpu su plokšteliniais dantų protezais, praėjus adaptaciniam periodui jėgos reikšmės persiskirstė link aukštų dažnių, t.y. >5000 Hz. Panašūs rezultatai buvo stebimi ir su kitų garsų tarimo jėgomis. Toks rezultatas yra artimas normalios kalbos dažnių normai (ypač 6598 – 9334 Hz zonoje), todėl straipsnio autoriai daro išvadą, jog išimami dantų protezai reikšmingai pagerina pacientų kalbą bei fonetiką, nes pagerėja oro srovių pasiskirstymas burnos ertmėje, lyginant su bedančiais žandikauliais.
Dar vienas tyrimas, lyginęs bedančių pacientų fonetiką su ir be protezo, buvo publikuotas F. Stelzle ir bendraautorių 2010 metais. Buvo įvertinta protezų kokybė (vertinant okliuziją, skausmą, gleivinės būklę, paciento pasitenkinimą), pagal tai tiriamieji suskirstyti į dvi grupes: su patenkinamos kokybės protezais (n=18) ir nepatenkinamos (n=10). Taip pat atrinkta kontrolinė grupė (n=40) sveikų tiriamųjų su sveikais dantų lankais. Visų tiriamųjų buvo paprašyta perskaityti iš anksto parinktą tekstą, kuriame ištariami visi vokiečių kalbos fonemai. Balsas buvo įrašomas tiriamiesiems esant su išimamų
18 plokšteliniu dantų protezu bei be jo. Visi įrašai buvo sukarpyti į 5-6 sekundžių ilgio frazes, kurių kokybę (priimtinumą) vertino trys profesionalūs logopedai. Jie klausėsi tiriamųjų kalbos su ir be protezo, ir turėjo parinkti, kuri frazė jų manymu yra aiškesnė. Antrame etape tie patys tiriamųjų įrašai buvo vertinti akustiškai kompiuterinės programos pagalba (automatic speech recognition system, ASR). Taip buvo vertinamas žodžių tarimo tikslumas (word accuracy, WA), atlikta statistinė visų surinktų duomenų analizė. Nustatyta, jog ASR sistemos ir logopedų vidutinio vertinimo koreliacijos koeficientas buvo 0,71 [19]. Šis koeficientas statistiškai nesiskyrė tarp atskirų logopedų vertinimo vidurkių koreliacijos (P<0,05). Rezultatai parodė, jog bedančių pacientų žodžių tikslumas [WA: 55,43% 13,1 (min ⁄ max %: 13,89 ⁄ 73,15)] [19] buvo reikšmingai žemesnis lyginant su kontroline grupe [WA: 69,79% 10,6 (min ⁄ max %: 32,40 ⁄ 88,00)]. Tiriamiesiems kalbant su plokšteliniais protezais, žodžių tikslumas pagerėjo [WA: 60,00% 15,6 (min ⁄ max %: 0,56 ⁄ 85,19)], bet nepasiekė kontrolinės grupės lygio (sveiko sąkandžio), tačiau pagerėjimas vis vien buvo statistiškai reikšmingo dydžio. Taip pat rastas didelis žodžių tarimo aiškumo skirtumas tarp tiriamųjų su kokybiška, patenkinamai įvertinta plokštele [WA: 65,07% 10 (min ⁄ max %: 0,56 ⁄ 65,74)] bei grupės, kurių plokštelės buvo nepatenkinamos [WA: 50,89% 19,1 (min ⁄ max %: 0,56 ⁄ 65,74)]. Nekokybiškų plokštelių grupės rezultatas buvo kiek geresnis nei tiriamųjų be plokštelinių protezų, tačiau pagerėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas.
2.2 Atskirų protezo dalių įtaka fonetikai
Peter Rehmann ir kiti nagrinėjo išimamų plokštelinių protezų, pagamintų naudojant neutraliosios zonos techniką (dantų sustatymo į plokštelę būdas) pranašumą prieš įprastai pagamintus protezus. Tyrime dalyvavo 21 tiriamasis, visiems jiems buvo pagaminti du protezai – vienas naudojant neutraliosios zonos techniką, kitas – ne. Buvo įrašomas jų skaitomas tekstas praėjus keturioms savaitėms po kiekvieno protezo atidavimo, įrašai vėliau buvo klausomi atsitiktine tvarka ir vertinami balais nuo 1 iki 6 (1=tobula kalbos kokybė, 2=gera kokybė, 3=patenkinama, 4=pakankama kokybė, 5=nepakankama kokybė, 6=nepriimtina kalbos kokybė). Atlikus statistinę analizę, vidutinis kalbos kokybės įvertinimas įprastu metodu pagamintiems plokšteliniams protezams buvo 2.94 (95% CI: 2.69-3.19), o protezams su neutraliosios zonos technika 2.89 (95% CI: 2.64-3.14), statistiškai skirtumas nebuvo reikšmingas (P>0.05) [20].
Kitas tyrimas, K. A. Arafa publikuotas 2016 metais, tyrė skirtingomis medžiagomis pagamintų protezo bazių bei dantų įtaką fonetikai. Tiriamieji buvo padalinti į penkias grupes, kiekvienai iš jų buvo
19 pagaminti išimami plokšteliniai dantų protezai su karšto kietėjimo akrilinės plastmasės, elastinės plastmasės ar chromo-kobalto lydinio bazėmis bei plasmasiniais arba keramikos dantimis. Kiekvieno tiriamojo kalba buvo įrašoma ir vertinama spektrogramos metodu prieš protezavimą, iš karto po protezų atidavimo, po trijų bei po dešimties savaičių. Geriausius rezultatus balso produkavimui suteikė chromo-kobalto lydinio plokštelės bazė (balso garsumo rezultatai atitinkamai iš karto po atidavimo, po 3 ir 10 sav.: L=3 SD:0.06, L=3.4 SD:0.07, L=3.8* SD:0.07, P<0,05), lyginant su akrilinės (L=1.6 SD:0.03, L=1.7 SD:0.03, L=1.8 SD:0.03, P=0.09) ir elastinės plastmasės (L=1.6 SD:0.03, L= 1.7 SD:0.03, L= 1.8 SD:0.03, P<0.05) [21] bazėmis. Tuo tarpu lyginant dantų konstrukcines medžiagas, keramikos dantys turėjo geresnį poveikį trumpalaikei tiriamųjų fonetikai (L=2.5 SD:0.05, L=2.8* SD:0.046, L=3* SD:0.06, P<0.05), lyginant su akrilinės plastmasės dantimis (L=1.8 SD:0.03, L=1.9 SD:0.035, L=2 SD:0.04, P=0.07). Visi rezultatai lyginant skirtingas konstrukcines medžiagas buvo statistiškai reikšmingi (P<0,05).
Junichiro Wada su bendraautoriais Japonijoje publikavo du straipsnius, 2011 ir 2014 metais, nagrinėdami viršutinio žandikaulio išimamų dantų protezų bazės ir didžiosios jungties (Major connector) storio įtaką fonetikai. Tyrimams mokslininkai sukūrė savo kompiuterinę kalbos atpažinimo sistemą, kuri aptinka ir įvertina žodžių suprantamumą, pokyčius, trukmę. 2011 metų tyrime dalyvavo aštuoni tiriamieji su sveikais dantų lankais, kiekvienam jų buvo pagamintos dvi skirtingų formų chromo-kobalto lydinio gomurio bazės (Pav. 3) (vienas priekinis ir galinis gomurio karkasas (AP), kitas – vidurinis (M)), 0,5 mm storio, 5 mm pločio. Buvo įrašomas tam tikrų atrinktų žodžių tarimas be gomurinės plokštelės bei su kiekviena iš jų. Įrašai buvo apdoroti kompiuterine programa, duomenims atlikta statistinė analizė.
20 Rezultatai lyginant visas tris tyrimo sąlygas parodė, jog tariant garsą /Shi/ yra statistiškai reikšmingas garso suprantamumo skirtumas tarp tarimo be bazės (86.9 ± 17.4%) ir su AP formos baze (57.1 ±30.1%), P<0.01, statistiškai nereikšmingas skirtumas buvo lyginant su M formos baze (73.0 ±23.8%). Taip pat statistiškai reikšmingi skirtumai rasti tariant garsus /Ki/ (Be bazės: 74.7 ±14.6%, M: 59.9 ±16.4%, AP: 43.6 ±24.3%, P<0.05), /Chi/ (Be bazės: 54.4 ±16.5%, M: 53.2 ±18.4%, AP: 23.2 ±17.8% P<0.01) ir garsą /Ri/ (Be bazės:85.2 ±15.9%, M:77.5 ±19.5%, AP: 55.1 ±30.6%, P<0.01) [22]. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp garsų /Ni/ ir /Hi/ tarimo suprantamumo nerasta. Tyrimo autoriai daro išvadą, jog statistiškai “M” tipo bazė leidžia tiriamiesiems tarti garsus aiškiau, lyginant su “AP” tipo baze.
2014 metų tyrime J. Wada ir kiti naudojo tą pačią kompiuterinę kalbos atpažinimo sistemą, ir vėl tyrė skirtingo storio ir pločio gomurio plokštelių įtaką fonetikai. Tyrime dalyvavo devyni tiriamieji su sveikais dantų lankais, kiekvienam iš jų buvo pagamintos 8 ir 20 mm pločio, 0,5 mm storio chromo-kobalto lydinio vidurinės gomurio dalies plokštelės bazės („M“ tipo, 3pav.), su plonėjančiu ir storesniu kraštu. Dėvint šias gomurio plokšteles tiriamųjų buvo prašoma ištarti tam tikrus žodžius, jų kalba buvo įrašoma, analizuojama, atlikta statistinė gautų duomenų analizė. Statistiškai reikšmingas fonetikos pokytis rastas tik tariant /Ni/ garsą su storo krašto 8 mm pločio plokštele, (teisingo ištarimo vid. dažnis=69.5 (15.8), P<0.05) [23] lyginant su fonetika be plokštelės (teisingo ištarimo vid. dažnis=88.5 (5.9)), taip pat /Ki/ garso tarimas buvo mažiau aiškus su plokščiakrašte 20 mm pločio plokštele (teisingo ištarimo vid. dažnis= 48.9 (14.5), P<0.01) bei storiakrašte 8 mm plokštele (teisingo ištarimo vid. dažnis= 49.9 (15.1), P<0.05), lyginant su normaliu tarimu (teisingo ištarimo vid. dažnis= 75.6 (11.1)). Rezultatai rodo, jog didelės neigiamos įtakos fonetikai šio tipo gomurinės plokštelės nedaro.
Zaki Mahross 2015 metų tyrime su bendraautoriais tyrė skirtingo plokštelės bazės storio bei gomurinių raukšlių (lot. rugae) atkartojimo įtaką fonetikai. Tyrime dalyvavo tik trys tiriamieji su bedančiais žandikauliais, kiekvienam iš jų buvo pagamintos keturios skirtingos viršutinio žandikaulio išimamos dantų plokštelės. Kalbos įrašai buvo padalinti į penkias grupes: 1) pacientų kalba be protezo, 2) 2-2,5 mm storio įprasta nupoliruota plokštelė, 3) įprasto storio (2-2,5mm) plokštelė su gomuriniame paviršiuje atkurtomis gleivinės raukšlėmis, 4) metalinė 0,5-1 mm storio plokštelės bazė su nelygiu paviršiumi, 5) suploninta (1,5-2 mm) storio akrilo plastiko plokštelė su gomurio gleivinės raukšlėmis. Tiriamųjų buvo paprašyta tarti tam tikrus žodžius, jų kalba buvo įrašoma ir atliekama kompiuterinė analizė, sudaromos spektrogramos, duomenys apdoroti statistiškai. Rezultatuose autoriai rašo apie statistiškai reikšmingą fonetikos pagerėjimą, naudojant gomurio gleivinės raukšlių atkūrimą ant protezo bazės (3 grupė), lyginant su lygiu bazės paviršiumi, didžiausias skirtumas buvo stebimas tariant /T/ garsą,
21 vidutinis - /Sh/ ir /Z/ garsuose (P<0.05) [24]. 4 grupės metaliniai protezai statistiškai reikšmingai pagerina /S/, /Z/, /Sh/, /T/ ir /D/ garsų tarimą (P<0.05), o 5 grupės suplonintos plokštelės su gomurio raukšlėmis statistiškai reikšmingai pagerino /Z/, /Sh/, /L/ ir /D/ garsų tarimą (P<0.05). Tyrimo autorių manymu, tokius rezultatus lemia tai, jog raukšlių atkartojimas gomurio srityje atkartoja normalius liežuvio taktilinius jutimus kalbėjimo metu, taip leidžia lengviau ištarti /S/ bei /Sh/ garsus, o plona plokštelės bazė suteikia daugiau vietos liežuviui, taip leisdama jam tinkamai išsilenkti.
2.3 Sąsajos tarp plokštelinio protezo pagaminimo kokybės ir paciento fonetinės adaptacijos
V. Artjomenko ir kiti savo tyrime, publikuotame 2015 metais, atliko 100 tiriamųjų apklausą, 50 iš jų nešiojo bent vieną išimamą plokštelinį dantų protezą (viso 85 protezai), kiti 50 apklaustųjų buvo su sveikais dantų lankais. Visi dantų protezai buvo įvertinti naudojant kiek modifikuotą 2010 metų F. Stelzle [19] naudotą protezų funkcinį ir kokybinį įvertinimą, kurio metu vertinamas skausmas, gleivinės būklė, paciento pasitenkinimas, protezo retencija funkcijų metu, okliuzija, kiti matomi protezo trūkumai (įtrūkimai, dantų trūkumas). Pagal šį vertinimą, tiriamieji paskirstyti į dvi grupes – su patenkinamos kokybės protezais (n=28) ir nepatenkinamos kokybės (n=22). Taip pat iš tyrimo atmesti tiriamieji, kurių sveikatos būklės galėtų įtakoti jų kalbą, fonetiką (n=4).
Buvo filmuojami ir įrašomi penki kiekvieno tiriamojo kalbos pavyzdžiai, jie įvertinti pagal Latvijos audiologopedijos asociacijos patvirtintus protokolus. Gauti duomenys apdoroti statistiškai.
Iš visų tirtųjų, 58% (n=29) jų turėjo bent vieną pakitimą, paveikiantį kalbos kokybę, kontrolinėje grupėje tokių buvo 30% (n=15, р=0.005). Iš 12 vertintų kalbos parametrų, dažniausiai pakitimai rasti dėl iškraipytos kalbos 16 (32%), antroje vietoje – “uždara artikuliacija” 14 (28%) atvejų, nesimetriška artikuliacija 13 (26%) ir lūpų judesių sumažėjimas 5 (10%) atvejuose [25].
Du dažniausiai pasitaikę kalbos sutrikimai buvo palyginti su plokštelės kokybiniu-funkciniu įvertinimu. Kalbos iškraipymas pasireiškė 9 (40%) tiriamiesiems su nepatenkinamos kokybės protezais, ir 7 (25%), kurių protezų kokybė buvo įvertinta kaip patenkinama (р=0.016). Nepakankamas išsižiojimas kalbėjimo metu rastas 14 (28%) tiriamųjų su išimamais plokšteliniais dantų protezais, lyginant su kontroline (6(12%)) grupe tikimybės santykis buvo 2.9 (95% CI 1.0; 8.2, p=0.046). Tarp pacientų su patenkinamos 8 (29%) ir nepatekinamos 6 (27%) funkcinės kokybės protezais statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta (p=0.919).
22 Pagal atliktą subjektyvią tiriamųjų apklausą, tiriamieji su patenkinamos kokybės dantų protezais (96%) ir kontrolinė grupė (98%) savo kalbos kokybę įvertina beveik vienodai gerai (p=0.674), tačiau tik 59% tirtųjų, nešiojančių nepatenkinamai įvertintus dantų protezus savo fonetiką vertina kaip gerą (p<0.001).
2.4 Sisteminės apžvalgos trūkumai
Atlikta mokslinės literatūros apžvalga turi savų trūkumų. Žinoma, pagrindinis trūkumas yra tai, jog visi tyrimai buvo atlikti nagrinėjant skirtingomis kalbomis kalbančius pacientus, nė vienas tyrimas nebuvo atliktas lietuvių kalba. Kai kurie straipsniai nepilnai išaiškino savo atliktų tyrimų metodikas, todėl jų kokybės įvertinimas buvo žemas ar vidutinis. Taip pat tik vienas naudotas tyrimas aprašė, jog pacientai ir vertintojai nežinojo tikslių tyrimo tikslų, todėl tyrimas galėjo būti mažiau šališkas, tuo tarpu visi likę tyrimai nebuvo akli. Beje, visuose tyrimuose išskyrus vieną nebuvo nagrinėta ilgalaikė fonetika, tik trumpalaikiai jos pokyčiai (iki 1 mėnesio po protezavimo). Galiausiai, daugumos tyrimų imtis nebuvo didelė, todėl rezultatai gali būti netikslūs ar neatspindintys realių situacijų.
23 Lentelė Nr. 1 PICOS lentelė
Autorius, metai, šalis
Imtis Tyrimo tipas
Intervencija Palyginimas Vertinti
fonemai Įvertinimo metodai Rezultatai Mariko Hattori ir kiti, 2016, Japonija N=10 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Garsų tarimo įrašymas, kompiuterinė akustikos analizė Lyginama tiriamųjų kalba su specialiai pagamintais gomurį uždengiančiais protezais ir be jų /Pa/, /Ta/, /Ka/
Spektrograma /Ta/ ir /Ka/ tarimo metu, priebalsių tarimo laikas prailgėjo (atitinkamai p = 0.028 ir p = 0.014), /Pa/ - ne (p = 0.959). Kristiane Van Lierde ir kiti, 2012, Belgija N=53 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įrašomas žodžių tarimas, akustikos analizė, oromiofunkcinis įvertinimas, klausimynas Palyginimas tarp išimamų plokštelinių protezų ir fiksuotų protezų (ant implantų bei natūralių dantų) ir kontrolinės grupės /S/, /Z/, /T/ Spektrograma, balso analizė (priebalsės tarimo laikui) 60% (9 ⁄ 15) pasireiškė priebalsių tarimo sutrikimas (Daugiau pasireiškė implantais fiksuotų protezų grupėje 87% (13 ⁄ 15)). /S/ garso tarimas sutriko 8 pacientams (P < 0.05). Elena A. Bulycheva ir kiti, 2016, Rusija N=81 (32 su PDP, 49-kontroli nė gr.) Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įrašomas frazių tarimas (1 mėn. po protezavimo), vertinama dantų padėtis 1.Lyginama tarp protezuotų PDP ir kontrolinės grupės; 2.Lyginama eksperimentinė grupė prieš ir po protezavimo; /S/, /F/, /V/
Spektrograma Protezavimas pagerina tirtų garsų tarimą, dėl atnaujinto kandžių
kontakto su lūpa, liežuviu (p<0.05). Khalid A. Arafa, Saudo Arabija, 2016 N=50 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas garsų tarimas su pagaminta plokštele iš karto, po 3 ir 10 sav. 1.Lyginama akrilinės plastmasės bei metalo bazės plokštelių įtaka kalbai; 2.Akrilinių bei keramikinių dantų įtaka kalbai; Atskirų garsų netyrė
Spektrograma Geriausiai pasirodė metalo pagrindo protezai, porceliano dantys (p<0.05), fonetika suprotezavus akrilinės plastmasės protezais pagerėjo nereikšmingai (p=0.09).
24 Lentelė Nr. 1 PICOS lentelė (Tęsinys)
Hamada Zaki Mahross ir kiti, Egiptas, 2015 N=3 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas kiekvieno tirimojo tarimas su keturiomis skirtingomis PDP. Lyginamas garsų tarimas be plokštelės, su įprasta plokštele, plokštele su gomurio raukšlėmis bei suploninta plokštele /S/, /Z/, /Sh/, /T/, /D/, /L/
Spektrograma Gomurinės raukšlės labai pagerina /S/, /Sh/, /T/ ir /D/ garsų tarimą (padaro aiškesnį), plonesnė plokštelės bazė pagerina /S/ raidės tarimą, padarant daugiau vietos liežuviui (p<0.05). Florian Stelzle ir kiti, Vokietija, 2010 N=68 (28 su PDP, 40 – kontroli nė gr.) Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas teksto skaitymas, garsų tarimas 1.Lyginamas garsų tarimas su ir be protezo; 2.Lyginamas tarimas su kontroline grupe Atskirų garsų netyrė Logopedinis įvertinimas, automatinis kompiuterinis kalbos įvertinimas
10 iš 28 protezų kalbą apsunkino, 18 pagerino (lyginant su kalba be protezo) (p<0.05). Peter Rehmann ir kiti, Vokietija, 2017 N=21 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas garsų tarimas su skirtingais protezais Lyginamas garsų tarimas su protezu, pagamintu naudojant NZT, ir su protezu, pagamintu įprastai Atskirų garsų netyrė SSP (speech sound production) Statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p>0.05). Junichiro Wada ir kiti, Japonija, 2011 N=8 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas garsų tarimas, vertinamas priebalsių tarimo laikas Lyginamas garsų tarimas be gomurinės plokštelės ir su plokštelėmis, pagamintomis su dviejų skirtingų formų didžiaisiais sujungėjais (major connector) /Shi/, /Chi/, /Ri/, /Ni/, /Ki/, /Hi/ Kompiuterinė balso analizė, garso trukmės skaičiavimas
/Shi/ ir /Chi/ garsų tarimas pasikeitė dėl pakitusio liežuvio santyko su
gomuriu, virsta kitu garsu, o /Ri/ ir /Ni/ garsai
sutrinka dėl sutrumpėjimo (p<0.05).
25 Lentelė Nr. 1 PICOS lentelė (Tęsinys)
Junichiro Wada ir kiti, Japonija, 2014 N=9 Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas ir įrašomas garsų tarimas Lyginamas garsų tarimas be plokštelės bazės, ir su keturiomis skirtingo storio ir pločio variacijų bazėmis /Shi/, /Chi/, /Ri/, /Ni/, /Ki/, /Hi/ Kompiuterinė balso analizė Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp formos nerastas, mano, kad sutrikimą lemia ne burnos jutimo pakitimas (p>0.05). Victoria Artjomenk o ir kiti, Latvija, 2015 N=100 (50 su PDP, 50-kontroli nė gr.) Perspekt yvusis tyrimas, in vivo Įvertinamas kalbos tarimas, apklausa apie protezų kokybę Lyginamas garsų tarimas su kontroline grupe Atskirų garsų netyrė Kalbos įrašymas, audiologinė analizė
Labiausiai įtakoja protezo nekontaktavimas su lože, 32 iš 35 kalba sutrikusi, 26 nesimetriška artikuliacija, 14 kalbėdami mažiau išsižioja (p<0.001).
26
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš dešimties nagrinėtų mokslinių straipsnių, keturi nagrinėjo bendrus fonetikos bei kalbos garsų tarimo pokyčius, atsirandančius dėl išimamų plokštelinių dantų protezų, penki tyrimai tyrė atskirų protezo dalių, formų ir konstrukcinių medžiagų įtaką fonetikai, bei vienas tyrimas, kurio metu ieškota sąsajų tarp protezo funkcinės bei pagaminimo kokybės ir paciento fonetinės adaptacijos prie jų. Penki tyrimai fonetikos įvertinimui naudojo kompiuterinį spektrogramos metodą, dviejuose tyrimuose taip pat kompiuterio programos pagalba skaičiuotas balso pradžios laikas (VOT), trys tyrimai naudojo kompiuterinę balso atpažinimo ir įvertinimo programą, dviejuose tyrimuose be kompiuterinės analizės buvo naudota ir logopedinė analizė.
Palyginus ir išanalizavus pirmų keturių mokslinių straipsnių rezultatus, nagrinėjusius įprastų išimamų dantų protezų įtaką fonetikai, galima daryti išvadą, jog išimamos dantų plokštelės, ypač viršutinio žandikaulio, pakeičia ir iškraipo kai kurių priebalsių tarimą labiau, nei kitų. Labiausiai nukenčia garsų /T/, /K/, /S/, /Z/ tarimas. Juos tariant pacientai dažnai švepluoja, garsai gali būti neaiškūs. Garsas /T/ gali skambėti su jį sekančiu /S/ garsu, taip pat garsai /T/ ir /K/ tariami kitaip, nes prailgėja balso pradžios laikas, /Z/ raidės tarimui dažnai trūksta reikiamos trinties tarp liežuvio ir gomurio, o /S/ tarimo sutrikimas pasireiškia kaip sigmatizmas, t.y. garsas /S/ skamba kaip /Š/ [17,18].
Išnagrinėjus straipsnių, tyrusių skirtingų protezo dalių įtaką fonetikai bei kalbai pateikiamą informaciją galima teigti, jog plonesnės viršutinio žandikaulio plokštelių bazės, kurių storis yra iki 1,5 mm, mažiau trikdo pacientų kalbą, lyginant su įprasto storio plokštelių bazėmis [21,23,24]. Dėl šios priežasties, lyginant konstrukcines plokštelių medžiagas, metalo lydinių (chromo-kobalto) bazės turi didžiausią pranašumą, lyginant su įprasta akriline ar elastine plastmase, dėl galimybės plokštelės pagrindą pagaminti plonesnį. Tyrime lyginant dirbtinių dantų konstrukcines medžiagas, keramikos dantys pasirodė geriau, nei plastmasiniai.
Gaminant viršutinio žandikaulio plokšteles, verta protezo bazėje atkartoti natūralias gomurio raukšles. Šiam procesui užtenka papildomo viršutinio žandikaulio atspaudo, kurį panaudodamas dantų technikas gali pagaminti situaciją burnoje atitinkantį gomurio reljefą. Šis nedidelis protezo pakeitimas reikšmingai pagerina liežuvio taktilinius jutimus kontaktuojant su gomuriu, arba šiuo atveju plokštelės gomurio baze, ir taip palengvina tam tikrų priebalsių tarimą [24].
Galiausiai, išimamų plokštelinių dantų protezų bendra funkcinė kokybė taip pat daro didelę įtaką pacientų kalbai, fonetiniam prisitaikymui prie turimų protezų. Pastebėta, jog 32% plokštelinius protezus
27 nešiojančių pacientų kalbėdami patiria įvairius kalbos iškraipymus, net 28 procentai tirtųjų kalbėdami nepakankamai išsižioja ar mažiau nei įprastai judina lūpas, jas judina nesimetriškai [25].
Be to, 41 procentas pacientų, kurių plokštelės įvertintos kaip nepakankamos funkcinės kokybės, savo fonetiką įvertina kaip nepatenkinamą. Toks savęs įvertinimas gali psichologiškai paveikti pacientą, tokius atveju pilna adaptacija (ir funkcinė, ir fonetinė) prie dantų protezų yra sunkesnė, ilgesnė, ar net visai neįmanoma. Pastebėta tiesioginė koreliacija tarp žmogaus pasitenkinimo jam pagamintu išimamu plokšteliniu dantų protezu ir laiko, praleidžiamu nešiojant protezą per dieną (p<0.001). Galima manyti, jog sudėjus žemą funkcinę plokštelės vertę ir trumpą jos nešiojimo laiką, žmogaus fonetinė adaptacija būna pakankamai prasta.
Žinoma, negalima pamiršti fakto, jog su plokštele pacientų fonetika dažnai būna geresnė, nei bedančių pacientų, tačiau ši taisyklė tinkama tik funkciškai kokybiškiems, taisyklingai pagamintiems išimamiems dantų protezams.
28
IŠVADOS
1. Išimami plokšteliniai dantų protezai gali daryti neigiamą įtaką juos nešiojančių žmonių fonetikai, sukeldami šveplavimą, netaisyklingą priebalsių tarimą, tačiau kalbos kokybė su protezais dažnai yra geresnė, nei be protezų.
2. Mažiausiai fonetiką trikdo plokšteliniai protezai, kurių bazės storis yra mažesnis, todėl gera konstrukcinė protezo bazės medžiaga yra metalų lydiniai, kuriuos galima išlieti plonesniu sluoksniu, nei akrilinę plastmasę. Taip pat kalbos sutrikimų pasireiškimą mažina protezai, kurių gomurinėje dalyje yra atkartojamos fiziologinės paciento gomurio raukšlės.
3. Prastos pagaminimo ir funkcinės kokybės išimami plokšteliniai dantų protezai sukelia daugiau fonetikos sutrikimų, nei patenkinamos kokybės protezai, o paciento nepasitenkinimas išimamu protezu taip pat apsunkina ir prailgina fonetinę adaptaciją prie jų.
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Vertinti paciento fonetiką įvairiais protezų gaminimo etapais, arba paprašant paciento atlikti tam tikrus kalbos mėginius, skaityti tekstą, arba paprasčiausiai klausytis jo įprastos kalbos su protezu burnoje, bandant išgirsti netaisyklingą garsų tarimą;
2. Išimamų dantų plokštelių gamybai naudoti medžiagas, kurių stiprumas leidžia plokšteles pagaminti plonesnes, išvengiant jų lūžimo.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Tyrovolas S, Koyanagi A, Panagiotakos DB, Maria J, Kassebaum NJ, Chrepa V, Kotsakis GA. Population prevalence of edentulism and its association with depression and self-rated health. Sci Rep. 2016; 6: 37083.
2. Emami E, de Souza RF, Kabawat M, Feine JS. The Impact of Edentulism on Oral and General Health. International Journal of Dentistry. 2013; p. 1-7.
3. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H et al. The Global Burden of Oral Disease and Risks to Oral Health. Geneva; 2005.
4. Slade GD, Akinkugbe AA, Sanders AE. Projections of U.S. Edentulism Prevalence Following 5 Decades of Decline. Journal of Dental Research. 2014; 93(10): p. 959–965.
5. Xie Q, Ding T, Yang G. Rehabilitation of oral function with removable dentures - still an option? Journal of Oral Rehabilitation. 2014; 42(3): p. 234–242.
6. Nogueira TE, Esfandiari S, Leles CR. Cost-effectiveness analysis of the single-implant
mandibular overdenture versus conventional complete denture: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016; 17:533.
7. Steinmassl PA, Steinmassl O, Kraus G, Dumfahrt H, Grunert I. Shortcomings of prosthodontic rehabilitation of patients living in long-term care facilities. Journal of Oral Rehabilitation. 2016; 43(4): p. 286-290.
8. Farley DW, Jones JD, Cronin RJ. Palatogram assessment of maxillary complete dentures. Journal of Prosthodontics. 1998; 7(2): p. 84-90.
9. Tanaka H. Speech patterns of edentulous patients and morphology of the palate in relation to phonetics. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1973; 29(1): p. 16–28.
10. Laurina L, Soboleva U. Construction faults associated with complete denture. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 2006; 8:61-4.
11. Smith JO. Mathematics of the Discrete Fourier Transform (DFT) with Audio Applications, Second Edition Online book: W3K Publishing; 2007.
12. Knipfer C, Riemann M, Bocklet T, Noeth E, Schuster M, Sokol B, Eitner S, Nkenke E, Stelzle F. Speech intelligibility enhancement after maxillary denture treatment and its impact on quality of life. International Journal of Prosthodontics. 2014 Jan.-Feb.; 27(1).
13. Hattori M, Sumita YI, Taniguchi H. Measurement of Voice Onset Time in Maxillectomy Patients. The Scientific World Journal. 2014; Jan 20th.
14. Moher D, Liberati A, Tetzlaf J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Medicine. 2009; 6(7).
31 15. Cook DA, Darcy A. Appraising the Quality of Medical Education Research Methods: The Medical
Education Research Study Quality Instrument and the Newcastle–Ottawa Scale-Education. Academic Medicine. August 2015; 90(8): p. 1067-1076.
16. Hattori M, Sumita YI, Elbashti ME, Kurtz KS, Taniguchi H. Effect of Experimental Palatal Prosthesis on Voice Onset Time. Journal of Prosthodontics. 2016; 27 (3): p. 223-226.
17. Van Lierde K, Browaeys H, Corthals P, Mussche P, Van Kerkhoven E, De Bruyn H. Comparison of speech intelligibility, articulation and oromyofunctional behaviour in subjects with single‐tooth implants, fixed implant prosthetics or conventional removable prostheses. Journal of Oral
Rehabilitation. 2012; 39(4): p. 285-293.
18. Bulycheva AE, Trezubov VN, Alpateva UV, Bulycheva DS. Sound Production in Totally Edentulous Patients Before and After Prosthetic Treatment. Journal of Prosthodontics. 2016; 27(6): p. 528-534.
19. Stelszle F, Ugrinovic B, Knipfer C, Bocklet T, Noth E, Schuster M, Eitner S, Seiss M, Nkenke E. Automatic, computer-based speech assessment on edentulous patients with and without complete dentures - preliminary results. Journal of Oral Rehabilitation. 2010; 37(3): p. 209-216.
20. Rehmann P, Künkel AK, Weber D, Lotzmann U, Wöstmann B. Do mandibular complete dentures made using a neutral zone technique improve speech?- A pilot study. Gerodontology. 2017; 34(4): p. 501-504.
21. Arafa KA. Effects of different complete dentures base materials and tooth types on short-term phonetics. Journal of Taibah University Medical Sciences. 2016; 11(2): p. 110-114.
22. Wada J, Hideshima M, Inukai S, Ando T, Igarashi Y, Matsuura H. Influence of the major connector in a maxillary denture on phonetic function. Journal of Prosthodontic Research. 2011; 54(4): p. 234-242.
23. Wada J, Hideshima M, Inukai S, Matsuura H, Wakabayashi N. Influence of the Width and Cross-Sectional Shape of Major Connectors of Maxillary Dentures on the Accuracy of Speech
Production. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2014; 66(6): p. 227–236.
24. Mahross HZ, Baroudi K. Spectrogram Analysis of Complete Dentures with Different Thickness and Palatal Rugae Materials on Speech Production. International Journal of Dentistry. 2015: p. 1-5.
25. Artjomenko V, Vidzis A, Zigurs G. Connection of functional quality of partial removable dentures and the degree of patients’ phonetic adaptation. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 2015; 17(1): p. 18-23.
32
PRIEDAI
Priedas Nr. 1
Newcastle – Ottawa skalės vertinimo lentelė sisteminėje apžvalgoje naudotų tyrimų kokybės įvertinimui:
Autorius, metai Atranka Palyginamumas Poveikis
1 2 3 4 5 6 7 8 Kokybė Hattori M. ir kt., 2016 * * * * * * * * Aukšta Van Lierde K. ir kt., 2012 * * * * ** - * * Aukšta Bulycheva E.A. ir kt., 2016 * * - * * * * * Vidutinė
Arafa K.A., 2016 * - - - * - * * Žema
Mahross H.Z. ir kt., 2015 * * - * * * * * Aukšta Stelzle F. ir kt., 2010 * * * * ** * * * Aukšta Rehmann P. ir kt., 2017 * * - * * * * * Aukšta Wada J. ir kt., 2011 * * * * * * * * Aukšta Wada J. ir kt., 2014 * * * * * * * * Aukšta Artjomenko V. ir kt., 2015 * * * * * - * * Aukšta
Aukšta kokybė: 3 ar 4 žvaigždutės atrankos dalyje ir 1 ar 2 žv. palyginamume, ir 2 ar 3 žv. poveikio skiltyje. Vidutinė kokybė: 2 žv. atrankos dalyje ir 2 ar 3 žv. palyginamume/poveikio skiltyje. Žema kokybė: 0 ar 1 žv. atrankos dalyje, arba 0 žv. palyginamume arba 0 ar 1 žv. poveikio skiltyje.
33 Priedas Nr. 2
Newcastle – Otawa (NOS) neatsitiktinių imčių tyrimų vertinimo skalės paaiškinimai:
Kriterijų dalis Kriterijai Vertinimo apibūdinimas
Atranka 1 Ar atvejų apibūdinimas
adekvatus?
Taip, su nepriklausomu patvirtinimu (1*)
Taip, pagal ligos istoriją arba saviįvertinimą (0*)
Neaprašyta (0*)
2 Ar atvejai reprezentatyvūs? Nuoseklūs, akivaizdžiai reprezentatyvūs atvejai (1*) Potencialiai šališki parinkimai arba neaprašyta (0*)
3 Kaip atrinkta kontrolinė grupė? Tos pačios benruomenės kontrolinė grupė (1*) Ligoninės kontrolė (0*) Neaprašyta (0*)
4 Kontrolinės grupės apibūdinimas:
Ligos istorijoje nėra ligos (1*) Neaprašyta (0)
Palyginamumas 5 Kontrolinės ir tiriamosios grupės palyginamumas su naudojama analizės metodika:
Kontrolinė grupė fonetikos pokyčių vertinimui (1*)
Kontrolinė grupė kito faktoriaus vertinimui (1*)
Poveikis 6 Poveikio nustatymas: Saugūs tiriamųjų ligos istorijos
įrašai (1*)
Struktūruota akla apklausa (1*) Neakla apklausa (0*)
Rašytiniai saves įvertinimai ar medicininiai įrašai (0*) Neaprašyta (0*)
7 Vienodi vertinimo metodai kontrolinei ir tiriamajai grupei:
Taip (1*) Ne (0*) 8 Neatsakymo (non-response)
dažnis: Vienodas abiem grupėm (1*) Nevienodas ir aprašytas (0*) Nevienodas ir neaprašytas (0*)
