LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROLOGIJOS KLINIKA
Agnė Stašaitytė
GALVOS SKAUSMAS SERGANT IŠSĖTINE SKLEROZE
Baigiamasis magistro darbasMokslinis vadovas Doc. dr. Dalia Mickevičienė
2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA 4 2. SUMMARY 5 3. PADĖKA 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 6
6. SANTRUMPOS 7
7. SĄVOKOS 8
8. ĮVADAS 9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA 11
10.1 Išsėtinės sklerozės epidemiologija 11
10.2 Išsėtinė sklerozė ir skausmas 11
10.3 Išsėtinė sklerozė ir galvos skausmas, jo tipai 11
10.4 Galvos skausmo sergant išsėtine skleroze sąsajos su lytimi, amžiumi, ligos trukme,
negalios įvertinimu 12
10.5 Galvos skausmas sergant išsėtine skleroze ir ligos klinikinė eiga 12
10.6 Galvos skausmas sergant išsėtine skleroze ir skiriamas gydymas 13
10.7 Netipinis galvos skausmas kaip pirmoji išsėtinės sklerozės manifestacija 13
11. TYRIMO METODIKA 14
12. REZULTATAI 16
12.1. Demografinės tiriamųjų charakteristikos 16
12.2 Galvos skausmo ir jo tipų dažnis 16
12.3 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su demografinėmis charakteristikomis 17
12.3.1 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su lytimi 17
12.3.2 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su tiriamųjų amžiaus vidurkiu 17
3
12.4 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su klinikinėmis išsėtinės sklerozės charakteristikomis 18 12.4.1. Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su galvos skausmu prieš išsėtinės sklerozės diagnozės
nustatymą 18
12.4.2 Galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą ir jo tipų sąsajos 19 12.4.3 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su išsėtinės sklerozės faze 19
12.4.4 Negalios išreikštumo ir galvos skausmo, jo tipų ryšys 20
12.4.5 Galvos skausmo ir išsėtinės sklerozės trukmės, bei amžiaus, kuriame diagnozuota
išsėtinė sklerozė ryšys 21
12.4.6 Galvos skausmo, jo tipų ir išsėtinės sklerozės klinikinės eigos ryšys 22
12.5 Galvos skausmo sąsajos su taikomu gydymu 22
13. REZULTATŲ APTARIMAS 24
14. IŠVADOS 26
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS 27
16. PRIEDAI 29
4
1. SANTRAUKA
Agnė Stašaitytė. Galvos skausmas sergant išsėtine skleroze.
Tyrimo tikslas. Nustatyti galvos skausmo dažnį ir jo sąsajas su demografinėmis ir klinikinėmis
išsėtinės sklerozės charakteristikomis.
Uždaviniai. 1. Nustatyti galvos skausmo dažnį tarp sergančių išsėtine skleroze pacientų. 2. Nustatyti
vyraujančius galvos skausmo tipus tarp išsėtine skleroze sergančių pacientų. 3. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo, jo tipų ir sergančiųjų išsėtine skleroze demografinių charakteristikų. 4. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo, jo tipų ir sergančiųjų išsėtine skleroze klinikinių charakteristikų. 5. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo ir skiriamo ligos eigą modifikuojančio gydymo.
Tyrimo dalyviai ir metodai. Tyrimas atliktas LSMUL KK Neurologijos klinikoje. Apklausti 99
išsėtine skleroze sergantys pacientai. Atliktas momentinis tikslinis anketavimas siekiant įvertinti galvos skausmo paplitimą, tipą, klinikiniai duomenys papildyti iš ligos istorijų.
Rezultatai. Galvos skausmas vargino 48,5 proc. tiriamųjų – migrena – 45,8 proc., įtampos tipo – 35,4
proc., kito pobūdžio – 18,8 proc. Galvos skausmas dažniau vargino moteris – 59,7 proc. (p<0,01), iš jų – migrena – 45,5 proc. (p=0,051). Prieš nustatant išsėtinės sklerozės diagnozę, galvos skausmas vargino 31,3 proc. tiriamųjų – mažiau nei po diagnozės nustatymo (p<0,01). Galvos skausmo grupėje 58,3 proc. tiriamųjų jaučia galvos skausmo sustiprėjimą prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą (p=0,248), iš jų – migrena – 50 proc., įtampos tipo galvos skausmas – 28,6 proc., kito pobūdžio galvos skausmas – 21,4 proc. Tarp varginamų galvos skausmo tiriamųjų 55 proc. buvo paūmėjimas (p=0,150), iš jų – 45,5 proc. migrena. Tiriamųjų, kuriuos vargina galvos skausmas, išplėstinės negalios vertinimo skalės įvertinimo vidurkis – 4±1,7 balo (p=0,367), varginamų migrenos – 3,7±1,6 balo (p=0,257). Tarp varginamų galvos skausmo tiriamųjų 51,3 proc. buvo recidyvuojančios-remituojančios eigos ir 38,1 proc. progresuojančių klinikinių eigų (p=0,331). Galvos skausmo grupėje, 51,9 proc. tiriamųjų skirtas ligos eigą modifikuojantis gydymas (p=0,584).
Išvados. 1. Galvos skausmas vargino maždaug pusę išsėtine skleroze sergančių tiriamųjų. 2.
Dažniausiai sergančius išsėtine skleroze vargino migrenos tipo galvos skausmas. 3. Nustatyta, kad galvos skausmas dažniau vargino išsėtine skleroze sergančias moteris, dažniau migrena. Galvos skausmo, jo tipų ryšio su amžiumi nenustatyta. 4. Tiriamieji, prieš nustatant išsėtinės sklerozės diagnozę, galvos skausmu skundėsi rečiau. Sąsajų tarp galvos skausmo, jo tipų ir jo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą, išsėtinės sklerozės fazės, negalios išreikštumo, išsėtinės sklerozės trukmės bei amžiaus, kuriame išsėtinė sklerozės diagnozuota, ir klinikinės eigos, nenustatyta. 5. Ryšys tarp galvos skausmo ir skiriamo ligos eigą modifikuojančio gydymo nenustatytas.
5
2. SUMMARY
Agnė Stašaitytė. Headaches in Multiple Sclerosis.
Aim of the research. To assess the headache frequency and relations to demographic and clinical
characteristics of multiple sclerosis.
Objectives. 1. To estimate the frequency of headaches in patients with multiple sclerosis. 2. To
identify dominant types of headaches in patients with multiple sclerosis. 3. To identify relations between headache, type of headache and demographic characteristics of patients with multiple sclerosis. 4. To identify relations between the headache, type of headache and clinical features of patients with multiple sclerosis. 5. To identify relations between the headache and disease-modifying treatment.
Research participants and methods. The research was executed at LUHSH KC Department of
Neurology. An anonymous questionnaire was administered to 99 patients with multiple sclerosis to determine the frequency of headaches and types of headaches. Information on clinical features of multiple sclerosis was obtained from clinical records.
Results. Among the patients, 48,5% were affected by the headache, 45,8% of them had migraine,
35,4% had tension-type headache and 18,8% had other type of headache. Headaches were more frequent in women – 59,7% (p<0,05), 45,5% of them had migraine (p=0,051). The frequency of headache prior to being diagnosed with multiple sclerosis was 31,1%, less than after being diagnosed with multiple sclerosis (p<0,01). Most headache patients (58,3%) had worsening headache prior to multiple sclerosis relapse (p=0,248), 50% of them had migraine, 28,6% had tension-type headache and 21,4% had other type of headache. In headache patients, multiple sclerosis relapse was present in 55% of them (p=0,150), 45,5% had migraine. Headache patients had an average of 4±1,7 points (p=0,367) in Extended Disability Status Scale, those with migraine had an average of 3,7±1,6 points (p=0,257). In headache patients, 51,3% had relapsing-remitting course and 38,1% had progressive courses (p=0,331). Most headache patients (51,9%) were treated with disease-modifying treatment (p=0,584).
Conclusions. 1. Half of patients with multiple sclerosis experienced headache. 2. The most frequent
type of headache was migraine. 3. Headache was more frequent in women with multiple sclerosis, most of them had migraine. However, no relations were identified between types of headache and gender. 4. Headache was less frequent in headache group prior to being diagnosed with multiple sclerosis. No relations were identified between headache, different types of headaches and headache prior to multiple sclerosis exacerbation, the phase of multiple sclerosis, disability level, duration of multiple sclerosis, age of diagnosis of multiple sclerosis and the course of multiple sclerosis. 5. No relations between headache and disease-modifying treatment were identified.
6
3. PADĖKA
Dėkoju doc. Daliai Mickevičienei ir gyd. rez. Ramintai Macaitytei už pagalbą atliekant tyrimą ir konsultacijas rašant darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktas nekilo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-258
7
6. SANTRUMPOS
EDSS – išplėstinė neįgalumo vertinimo skalė (angl. Expanded Disability Status Scale) IHC – 3 – Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija (trečiasis leidimas)
IS – išsėtinė sklerozė
LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas
P – progresuojanti išsėtinės sklerozės klinikinė eiga
8
7. SĄVOKOS
Demielinizuojanti – suardanti neuronų aksonų mielino dangalą.
Klasterinis – stiprus, priepuolinis, vienpusis galvos skausmas akiduobės ar smilkinio srityje, trunkantis 15 – 180 min., pasireiškiantis nuo 8 kartų per dieną iki kas antra dieną. Skausmas susijęs su tos pačios pusės junginės paraudimu, nosies užgulimu, sloga, kaktos ar veido prakaitavimu, mioze, voko nusileidimu ar voko patinimu ir/ar sujaudinimu.
Kognityvinis – pažintinis.
Lermito simptomas – nemalonus, panašus į elektros iškrovą, jausmas pereinantis į nugarą, kuris atsiranda palenkus galvą į priekį.
Neuropatinis – susijęs su nervų sistemos pažeidimu.
Recidyvuojanti-remituojanti – abipūdina ligos simptomų paūmėjimą ir stabilią neurologinę būklę tarp paūmėjimų.
9
8. ĮVADAS
Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė uždegiminė demielinizuojanti liga, pažeidžianti centrinę nervų sistemą, sukelianti įvairius motorinius, sensorinius simptomus, regėjimo, pažinimo funkcijų sutrikimus bei įvairaus sunkumo negalią. Lietuvoje IS serga apie 2 tūkst. žmonių [1].
Įvairaus pobūdžio skausmą patiria 63-78,6 proc. pacientų, sergančių IS [3,4,5,6]. Dažniausiai pacientus vargina galvos skausmas, neuropatinis galūnių skausmas, nugaros skausmas, skausmingi spazmai, Lermito simptomas, trišakio nervo neuralgija [3,4].
Įvairių autorių duomenimis, galvos skausmo paplitimas tarp sergančiųjų IS svyruoja nuo 42,5 proc. iki 68,3 proc. [3,4,5,7,8,9,11,12,13]. Dažniausiai patiriama migrena su ar be auros, dažnis skirtingų tyrimų duomenimis svyruoja nuo 16,3 proc. iki 72 proc. [5,7,9,11,15,12,13]. 5-44 proc. pacientų sergančių IS vargina įtampos galvos skausmas [7,9,11,12,13]. Trišakio nervo neuralgija nustatyta 3,8-9,5 proc. pacientų [9,3,4,16].
Literatūroje pažymima, jog galvos skausmas gali būti ir pirmasis IS požymis [20,21,22,24]. Galvos skausmą sergant IS bandyta sieti su įvairiomis demografinėmis ir klinikinėmis charakteristikomis – lytimi, amžiumi, ligos trukme bei negalia, vertinant pagal išplėstinę negalios vertinimo skalę (EDSS) [3,5,11,12,13]. Taip pat ieškoma ryšio tarp galvos skausmo ir IS klinikinės eigos [4,11]. Manoma, kad galvos skausmo atsiradimą sergant IS gali lemti ir ligos eigą modifikuojantis (LEM) gydymas [5,7,11,12,19].
Trūksta tyrimų, siejančių galvos skausmą su IS. Tiek galvos skausmo paplitimo, tiek kitų galvos skausmo charakteristikų vertinimas skirtingų autorių duomenimis skiriasi, nerandama bendrų ir konkrečių IS ir galvos skausmo sąsajų. Anketinės apklausos metu siekta įvertinti sergančiųjų IS galvos skausmo paplitimą, dominuojančius galvos skausmo tipus, jų sąsajas su IS charakteristikomis. Ligos istorijų duomenys buvo naudojami įvertinti IS trukmę, ligos eigą, negalią pagal EDSS, taikomą gydymą.
Lietuvoje publikuotų tyrimų šia tema nėra žinoma. Šiuo tyrimu buvo siekiama nustatyti galvos skausmo dažnį ir jo sąsajas su demografinėmis ir klinikinėmis išsėtinės sklerozės charakteristikomis tarp sergančiųjų IS, gydomų LSMUL Kauno klinikų Neurologijos klinikoje.
10
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti galvos skausmo dažnį ir jo sąsajas su demografinėmis ir klinikinėmis
išsėtinės sklerozės charakteristikomis.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti galvos skausmo dažnį tarp sergančiųjų išsėtine skleroze pacientų.
2. Nustatyti vyraujančius galvos skausmo tipus tarp išsėtine skleroze sergančių pacientų.
3. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo, jo tipų ir sergančiųjų išsėtine skleroze demografinių charakteristikų.
4. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo, jo tipų ir sergančiųjų išsėtine skleroze klinikinių charakteristikų.
5. Nustatyti sąsajas tarp galvos skausmo ir pacientams skiriamo ligos eigą modifikuojančio gydymo.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Išsėtinės sklerozės epidemiologija
Išsėtinė sklerozė (IS) – lėtinė uždegiminė demielinizuojanti liga, pažeidžianti centrinę nervų sistemą ir sukelianti įvairius motorinius, sensorinius simptomus, regėjimo, pažinimo funkcijų sutrikimus bei įvairaus sunkumo negalią. 2016 metų duomenimis, IS serga apie 2,2 mln. žmonių visame pasaulyje ir stebima sergamumo didėjimo tendencija (2008 m. – 2,1 mln. sergančiųjų) [1]. Daugiausia sergančiųjų IS nustatoma Europoje ir Šiaurės Amerikoje, taip pat Australijoje [1].
Lietuvoje IS serga apie 2 tūkst. žmonių, 2016 duomenimis IS, paplitimas Lietuvoje – 27,8/100 000 žmonių [1]. Kaip ir pasaulyje, Lietuvoje IS dažniau diagnozuojama moterims nei vyrams, nors šiuo metu stebimas ir vyrų sergamumo padidėjimas. Jeigu sergamumo IS tendencijos išliks panašiai didėjančios, prognozuojama, jog Lietuvoje 2020 metais užfiksuotų naujų ligos atvejų bus 13/100 000 gyventojų [2].
10.2 Išsėtinė sklerozė ir skausmas
Skausmas yra dažnas sergančiųjų IS simptomas. Įvairaus pobūdžio skausmą patiria 63-78,6 proc. pacientų sergančių IS [3,4,5,6]. Dažniausiai pacientus vargina galvos skausmas, neuropatinis galūnių skausmas, nugaros skausmas, skausmingi spazmai, Lermito simptomas bei trišakio nervo neuralgija [3,4]. Dėl pacientų jaučiamo skausmo blogėja fizinė ir psichologinė būklė, socialinis gyvenimas, pacientai dažniau patys neigiamai vertina savo būklę ir ligos simptomus [5,7,8,9]. Manoma, kad su tuo yra susijusi centrinė sensibilizacija, dėl kurios pacientai tampa jautresni tiek naujai atsiradusioms skausmo formoms, tiek savo fizinės būklės pokyčiams [7,8].
10.3 Išsėtinė sklerozė ir galvos skausmas, jo tipai
Galvos skausmas yra dažna problema Lietuvoje. 76,3 proc. populiacijos teigia, jog juos vargina galvos skausmas: dažniausias (41,9 proc.) – įtampos galvos skausmas, 20,4 proc. – migrena, o 14 proc. – kiti galvos skausmai [10]. Galvos skausmo paplitimas tarp sergančiųjų IS nagrinėjamas įvairių tyrimų metu, tačiau Lietuvoje, tyrimų siejančių IS ir galvos skausmą, nėra atlikta. Daugumoje publikacijų nustatytas didesnis galvos skausmo paplitimas tarp sergančiųjų IS nei bendroje populiacijoje. Skirtingų autorių duomenimis, galvos skausmo paplitimas tarp sergančiųjų IS svyruoja nuo 42,5 proc. iki 68,3 proc. [3,4,5,7,8,9,11,12,13]. Pastebėta, jog didesnis galvos skausmo dažnis tarp sergančiųjų IS nustatomas dar prediagnostiniu IS laikotarpiu [14].
12 Galvos skausmo tipų paplitimas tarp sergančiųjų, įvairių autorių duomenimis, skiriasi. Daugumos publikacijų duomenimis, sergantiesiems IS dažniausiai pasireiškia migrena su ar be auros – dažnis svyruoja nuo 16,3 proc. iki 72 proc. [5,11,7,9,12,13,15]. Nuo 5 proc. iki 44 proc. pacientų, sergančių IS, vargina įtampos galvos skausmas [7,11,9,12,13]. Trišakio nervo neuralgija nustatyta 3,8-9,5 proc. pacientų [9,3,4,16]. Rečiau publikuojami atvejai, kai pacientai sergantys IS jaučia klasterinio tipo galvos skausmą, duriančio tipo galvos skausmą ar kitą, tyrimuose neklasifikuojamą, galvos skausmą.
10.4 Galvos skausmo sergant išsėtine skleroze sąsajos su lytimi, amžiumi, ligos trukme, negalios įvertinimu
Galvos skausmą sergant IS bandyta sieti su lytimi, amžiumi, ligos trukme ir negalia, vertinant pagal išplėstinę negalios vertinimo skalę (EDSS) [17]. Gauti tyrimų rezultatai išlieka kontraversiški. Pastebėta jog tiek nuo skausmo, tiek nuo galvos skausmo, ypač migrenos, labiau kenčia jaunesni pacientai [5,11,13], nors kitų autorių teigimu skausmas dažnesnis vyresniems pacientams [3]. Tiriant galvos skausmo ir lyties ryšį pastebėta, jog dažniau galvos skausmą jaučia moterys [11,12,13]. Besiskundžiantys migreninio pobūdžio galvos skausmu turėjo mažesnę negalią (mažesnį EDSS įvertinimą) [5,11,13], tačiau multicentrinės apklausos duomenys parodė, kad didesnis galvos skausmo paplitimas stebėtas ir tarp turinčių sunkesnę negalią (aukštesnį EDSS įvertinimą) [3]. Ryškios koreliacijos tarp ligos trukmės ir skausmo, taip pat ir galvos skausmo, nepastebėta, nes vienų tyrimų duomenimis galvos skausmas labiau paplitęs tarp neseniai susirgusių IS pacientų [5,13], o, kitų autorių teigimu, tiems, kuriems liga diagnozuota seniau [3]. Taip pat, Niujorke atliktoje studijoje pažymėta, jog turintiems šeiminę migrenos anamnezę, migrena pasireiškia dažniau [7].
10.5 Galvos skausmas sergant išsėtine skleroze ir ligos klinikinė eiga
IS ligos eigos formos yra skirstomos į kliniškai izoliuotą sindromą, recidyvuojančią-remituojančią (RR) ir progresuojančias (P) formas [18]. Atliktoje sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad įvairaus tipo skausmą patiria 50 proc. RR ligos eigą turinčių pacientų, 69,8 proc. turinčių antrinę progresuojančią, 70,3 proc. turinčių pirminę progresuojančią formas [4,6]. Tačiau toje pačioje apžvalgoje teigiama, jog būtent galvos skausmas dažnesnis sergančiųjų RR forma grupėje – apie 75 proc. [4,11]. Dažniausiai sergančiuosius RR forma varginantis galvos skausmo tipas – migrena [5]. Taip pat pastebėta, jog 78 proc., turinčių kliniškai izoliuotą sindromą, taip pat vargina galvos skausmas, dažniausiai migrena [13]. Tyrimų duomenimis, tie pacientai, kuriuos vargindavo migrena su aura, pažymėjo sustiprėjusį galvos skausmą IS paūmėjimo metu [8].
13
10.6 Galvos skausmas sergant išsėtine skleroze ir skiriamas gydymas
Skiriamas ligos eigą modifikuojantis (LEM) gydymas taip pat gali turėti įtakos vertinant sergančiųjų IS galvos skausmą. Vertinti tyrimus, kuriuose galvos skausmas nagrinėjamas pacientui skyrus gydymą interferonu – β, yra sunku, nes žinoma, kad šis vaistas sukelia į gripą panašius pašalinius poveikius, tarp jų ir galvos skausmą. Pastebėta, jog tuos pacientus, kurie IS gydymui vartoja interferoną – β, dažniau vargina galvos skausmas, ypač migreninio pobūdžio [5,12]. Atliktame tyrime, kuriame lyginama skirtingų interferono – β preparatų įtaka galvos skausmo atsiradimui pastebėta, kad galvos skausmas po interferono – β pavartojimo paūmėjo 55 proc. pacientų, kurių anamnezėje jau anksčiau būta galvos skausmo epizodų ar yra šeiminė galvos skausmo anamnezė, ir net 68,8 proc. pacientų galvos skausmas atsirado naujai per 12 mėn. po interferono – β pavartojimo [19]. Kitų autorių duomenimis, 34 proc. išsėtinės sklerozės pacientų, turinčių migrenos anamnezę, - pradėdavo jausti galvos skausmą per parą nuo gautos interferono – β dozės [7]. Manoma, jog galvos skausmo atsiradimas yra susijęs su uždegimo mediatorių pusiausvyros pasikeitimu [19].
Galvos skausmo pasireiškimui įtakos turi ir kiti LEM vartojami vaistai. Lyginant pacientus, patyrusius galvos skausmą, ir tuos, kurie jo nepatyrė, pastebėta, kad galvos skausmo grupėje pacientai buvo 5 kartus dažniau gydyti glatiramero acetatu ar imunoglobulinu [11]. Kitame tyrime nustatyta, kad vartojantys fingolimodą dažniau patiria įtampos tipo galvos skausmą [12]. Reikšmingo ryšio tarp natalizumabo vartojimo ir galvos skausmo atsiradimo nepastebėta [12].
10.7 Netipinis galvos skausmas kaip pirmasis išsėtinės sklerozės pasireiškimas
Pacientai, sergantys IS, dažniausiai praneša apie varginantį migrenos ar įtampos galvos skausmo pasireiškimą. Tačiau yra publikuotų klinikinių atvejų, kada klasterinio tipo [20,21] ar duriančio tipo [22] galvos skausmas buvo pirmasis IS požymis. Stebint pacientus, po kelių klasterinio/duriančio tipo galvos skausmo epizodų, ilgainiui išryškėjo neurologiniai simptomai. Atlikus magnetinio rezonanso tyrimą buvo nustatyti pokyčiai, atitinkantys McDonald [23] kriterijus IS diagnozuoti. Šiuos klinikinius atvejus pristatę autoriai rekomendacijose teigia, kad, esant atipiniam galvos skausmui [24] ar radus papildomą neurologinę simptomatiką, rekomenduojama atlikti magnetinio rezonanso tyrimą, IS diagnozės patvirtinimui ar atmetimui [20,21].
14
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas: Gautas LSMU Bioetikos komisijos pritarimas – Nr. BEC-MF- 258
tyrimo vykdymui. Tikslinis anketinis tyrimas buvo atliekamas LSMUL KK Neurologijos klinikoje, Neurologijos skyriuje ir Nervų ligų ambulatoriniame skyriuje. Tyrimas atliktas 2018 m. kovo mėn. – 2019 m. kovo mėn.
Tyrimo objektas: Pacientai, sergantys išsėtine skleroze, kurie gydėsi LSMUL KK
Neurologijos klinikos Neurologijos skyriuje ar Nervų ligų ambulatoriniame skyriuje ir sutiko dalyvauti tyrime.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Galutinė diagnozė – Išsėtinė sklerozė, nustatyta pagal McDonald (2017 m.) kriterijus.
Klinikinės eigos – recidyvuojančios-remituojančios ir progresuojančios išsėtinės sklerozės klinikinės eigos.
Progresuojančios klinikinės eigos – pirminės ir antrinės progresuojančios klinikinės eigos. Imtis: 99 pacientai.
Tyrimo metodai: Tyrimui taikytas momentinis tikslinis anketavimas. Autorių sudaryta
anoniminė anketa (16.1 priedas), kuria buvo siekta įvertinti sergančiųjų išsėtine skleroze dokumentinius duomenis (lytį, darbinę padėtį, išsilavinimą, alkoholio vartojimą, rūkymą) bei duomenis apie galvos skausmą (galvos skausmo dažnį, charakteristikas, skiriamus vaistus skausmo malšinimui, provokuojančius veiksnius). Anketa nebuvo validizuota. Įvertinus anketos duomenis, galvos skausmas buvo suklasifikuotas pagal IHC – 3 kriterijus į migrenos tipo galvos skausmo grupę (pagal migrenos ir galimos migrenos kriterijus), įtampos tipo galvos skausmo grupę (pagal įtampos tipo galvos skausmo ir galimai įtampos tipo galvos skausmo kriterijus) ir kito pobūdžio galvos skausmo grupę (neatitikę anksčiau minėtų kriterijų arba besiskundžiantys kitu galvos skausmo tipu). Iš ligos istorijų buvo naudojami duomenys apie išsėtinės sklerozės trukmę, amžių, kai buvo diagnozuota išsėtinė sklerozė, klinikinę eigą, skiriamą gydymą, negalią pagal išplėstinę negalios vertinimo skalę, dominuojančios sistemos sutrikimus, gretutines ligas ir taikomą gydymą, išsėtinės sklerozės fazę.
Duomenų analizės metodai:
Lyginamoji ir aprašomoji statistinė duomenų analizė atlikta su SPSS 22.0 ir MS Excel programomis. Kiekybiniai požymiai buvo pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu, kokybiniai – absoliučiais dydžiais ir procentais. Duomenų analizei naudota aprašomoji statistika, kokybinių požymių ryšys vertintas Chi-kvadrato (χ2) ir tiksliuoju Fisherio kriterijumi. Duomenų pasiskirstymo
normalumas vertintas Shapiro-Wilko testu. Duomenims pasiskirsčiusiems pagal Gauso dėsnį, kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, atlikta dispersinė analizė
15 Anova (F). Duomenims nepasiskirsčiusiems pagal normalųjį skirstinį taikytas neparametrinis Mann-Whitney arba Kruskalo-Voliso kriterijus. Poveikio efekto prieš ir po įvertinimui taikytas McNemaro testas. Statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05.
16
12. REZULTATAI
12.1. Demografinės tiriamųjų charakteristikos
Tyrime dalyvavo 99 pacientai, sergantys išsėtine skleroze. Iš jų: 72 moterys (72,7 proc.) ir 27 vyrai (27,3 proc.), kurių amžius buvo nuo 23 m. iki 78 m. (vidurkis ± SN – 46,49 ±11,79). Kitos demografinės tiriamųjų charakteristikos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų demografinės charakteristikos
Rodikliai Sergantieji išsėtine skleroze (n=99)
Lytis (proc.) Moterys Vyrai 72 (72,7 proc.) 27 (27,3 proc.) Amžius (m ± SN) 46,49 ±11,79
Išsėtinės sklerozės klinikinė eiga Recidyvuojanti-remituojanti Moterys Vyrai Progresuojančios Moterys Vyrai 78 (78,8 proc.) 60 (76,9 proc.) 18 (23,1 proc.) 21 (21,2 proc.) 12 (57,1 proc.) 9 (42,9 proc.) Paūmėjimas (%) 60 (60,6 proc.)
Amžius, kai diagnozuota išsėtinė sklerozė (m ± SN) 36,41±12,4 Išsėtinės sklerozės trukmė (m ± SN) 10,12±8,65
EDSS įvertinimas (m ± SN) 4,23±1,738
Paaiškinimai: m ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis, EDSS –negalia pagal išplėstinę negalios
vertinimo skalę
12.2 Galvos skausmo ir jo tipų dažnis
Galvos skausmas vargino 48 (48,5 proc.) tiriamuosius. Galvos skausmo grupėje dažniausiai nustatytas migrenos tipo galvos skausmas – 22 (45,8 proc.) tiriamieji, įtampos galvos skausmas – 17 (35,4 proc.) tiriamųjų ir kito pobūdžio galvos skausmas – 9 (18,8 proc.) tiriamieji. Galvos skausmas, prieš nustatant išsėtinės sklerozės diagnozę, vargino 31 (31,3 proc.) tiriamąjį.
17
12.3 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su demografinėmis charakteristikomis
12.3.1 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su lytimi
Galvos skausmas statistiškai reikšmingai dažniau vargino moteris sergančias išsėtine skleroze nei vyrus (χ2=13,347, p<0,01). Galvos skausmas vargino 43 (59,7 proc.) moteris ir 5 vyrus (18,5 proc.).
Migrena vargino dažniau moteris nei vyrus – 22 (45,5 proc.) moteris, 0 (0 proc.) vyrų. Įtampos tipo galvos skausmas vargino 14 (39,4 proc.) moterų ir 3 (60 proc.) vyrus, kito pobūdžio skausmas vargino 7 (15,1 proc.) moteris ir 2 (40 proc.) vyrus. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyties ir galvos skausmo tipo nenustatyta (tikslus Fisher kriterijus=5,313, p=0,051).
12.3.2 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su tiriamųjų amžiaus vidurkiu
Tiriamųjų, kuriuos vargina galvos skausmas, amžiaus vidurkis buvo 45,5±12 metų (2 lentelė), tiriamųjų, kurių galvos skausmas nevargino amžiaus vidurkis buvo 47,4±11,54 metų. Lyginant abiejų grupių amžiaus vidurkius, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
Atlikus analizę, pastebėta, jog kito pobūdžio galvos skausmas pasireiškia tiriamiesiems, kurių amžiaus vidurkis – 50,4±10,4 metų, įtampos tipo galvos skausmas pasireiškia tiriamiesiems, kurių amžiaus vidurkis – 44±12,3 metų, migrena – 45,6±12,5 metų. Palyginus vidurkius statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nepastebėta (2 lentelė).
2 lentelė. Galvos skausmo sąsajos su tiriamųjų amžiaus vidurkiu
Galvos skausmo statusas Amžiaus vidurkis (m ± SN) p reikšmė*
Vargina galvos skausmas 45,5±12 t=0,847,
p=0,399 Nevargina galvos skausmas 47,4±11,54
Galvos skausmo tipas Amžiaus vidurkis (m ± SN) p reikšmė**
Migrena 45,6±12,5
F=,0953, p=0,393 Įtampos tipo galvos skausmas 44±12,3
Kito pobūdžio galvos skausmas 50,4±10,4 Taikyti * Stjudento t-testas ir ** ANOVA analizė
18
12.3.3 Galvos skausmo sąsajos su kitomis demografinėmis charakteristikomis
Įvertinus galvos skausmo sąsajas su rūkymu, alkoholio vartojimu ir neįgalumo statusu – statistiškai reikšmingų sąsajų nenustatyta. Duomenys pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Galvos skausmo sąsajos su rūkymu, alkoholio vartojimu ir neįgalumu
Demografinė charakteristika Vargino galvos skausmas (n=48) Nevargino galvos skausmas (n=51) p reikšmė*
Nerūko 32 (53,3 proc.) 28 (46,7 proc.)
χ2=1,463, p=0,526
Rūko 6 (42,9 proc.) 8 (57,1 proc.)
Rūkė, bet metė 10 (40 proc.) 15 (60 proc.)
Nevartoja alkoholio 40 (52,6 proc.) 36 (65,2 proc.) χ2=2,252,
p=0,158
Vartoja saikingai 8 (47,4 proc.) 15 (34,8 proc.)
Turi neįgalumą 32 (52,5 proc.) 29 (47,5 proc.) χ2=1,005,
p=0,409
Neturi neįgalumo 16 (42,1 proc.) 22 (57,9 proc.)
*Chi-kvadrato (χ2) kriterijus
12.4 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su klinikinėmis išsėtinės sklerozės charakteristikomis
12.4.1. Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su galvos skausmu prieš išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymą
Galvos skausmą iki išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymo jautė 31 tiriamasis (31,3%). Pritaikius McNemaro testą nustatyta, jog tarp tiriamųjų, iki išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymo, galvos skausmo dažnis buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, lyginant su dažniu po išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymo (p<0,01).
4 lentelė. Galvos skausmo iki išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymo sąsajos
Galvos skausmo tipas
Galvos skausmas vargino iki IS nustatymo (n=31)
Galvos skausmas nevargino
iki IS nustatymo (n=17) p reikšmė
Migrena 14 (45,1 proc.) 8 (47,1 proc.)
Tikslus Fisher kriterijus=0,118, p=1
Įtampos galvos
skausmas 11 (35,5 proc.) 6 (35,3 proc.) Kito pobūdžio galvos
skausmas 6 (19,4 proc.) 3 (17,6 proc.)
19 Pacientus iki išsėtinės sklerozės diagnozės nustatymo dažniausiai vargindavo migrena (45,1%) (4 lentelė). Vertinant galvos skausmo tipų dažnį tarp tiriamųjų ir galvos skausmo pasireiškimo prieš IS diagnozę, statistiškai reikšmingo skirtumo nepastebėta (4 lentelė).
12.4.2 Galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą ir jo tipų sąsajos
Galvos skausmo sustiprėjimą prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą jaučia 28 (58,3 proc.) tiriamieji, kurie skundžiasi reguliariai varginančiu galvos skausmu ir 20 (41,7 proc.) tiriamųjų, kuriuos reguliariai vargina galvos skausmas, galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą nejaučia. Statistiškai reikšmingo galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą galvos skausmo grupėje nepastebėta (χ2=1,333, p=0,248).
Dažniausiai pacientams prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą sustiprėdavo migrena (50 proc.) Vertinant ryšį tarp galvos skausmo tipo ir galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (5 lentelė).
5 lentelė. Galvos skausmo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą ir galvos skausmo tipų sąsajos
Galvos skausmo tipas
Galvos skausmo sustiprėjimas prieš IS paūmėjimą (n=28) Galvos skausmas nesustiprėja prieš IS paūmėjimą (n=20) p reikšmė
Migrena 14 (50 proc.) 8 (40 proc.)
Tikslus Fisher kriterijus=1,390, p=0,548
Įtampos galvos skausmas 8 (28,6 proc.) 9 (45 proc.) Kito pobūdžio galvos
skausmas 6 (21,4 proc.) 3 (15 proc.)
Paaiškinimai: IS – išsėtinė sklerozė, * tikslus Fisher kriterijus
12.4.3 Galvos skausmo, jo tipų sąsajos su išsėtinės sklerozės faze
Galvos skausmas vargino 33 (55 proc.) tiriamuosius, kuriems yra paūmėjimas ir 15 (38,5 proc.) tiriamųjų, kuriems paūmėjimo nebuvo (6 lentelė). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.
Migrena dažnai vargina tiek tiriamuosius, kuriems tyrimo metu buvo paūmėjimas, tiek tuos, kuriems paūmėjimo nebuvo (atitinkamai 45,5 proc. ir 46,6 proc., 6 lentelė). Įtampos tipo galvos skausmas dažniau pasireiškė tiriamiesiems, kuriems buvo paūmėjimas – 39,4 proc., nei tiems, kuriems paūmėjimo nebuvo. Kito pobūdžio galvos skausmo paplitimas reikšmingai nesiskyrė. Lyginant galvos
20 skausmo tipų dažnio skirtumus su išsėtinės sklerozės faze, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
6 lentelė. Galvos skausmo ir jo tipų sąsajos su išsėtinės sklerozės faze
Galvos skausmo statusas Paūmėjimas yra (n=60) Paūmėjimo nėra (n=39) p reikšmė*
Vargina galvos skausmas 33 (55 proc.) 15 (38,5 proc.)
χ2=2,588, p=0,150 Nevargina galvos
skausmas 27 (45 proc.) 24 (61,5 proc.)
Galvos skausmo tipas Paūmėjimas yra (n=33) Paūmėjimo nėra (n=15) p reikšmė**
Migrena 15 (45,5 proc.) 7 (46,6 proc.)
Tikslus Fisher kriterijus=1,274, p=0,554
Įtampos galvos skausmas 13 (39,4 proc.) 4 (26,7 proc.) Kito pobūdžio galvos
skausmas 5 (15,1 proc.) 4 (26,7 proc.)
*Chi-kvadrato (χ2) kriterijus, ** tikslus Fisher kriterijus
12.4.4 Negalios išreikštumo ir galvos skausmo, jo tipų ryšys
Vidutinis tiriamųjų, kuriuos vargina galvos skausmas, išplėstinės negalios vertinimo skalės įvertinimas - 4±1,7 balai, tiriamųjų, kurių nevargina galvos skausmas – 4,4±1,7 (7 lentelė). Išplėstinės negalios vertinimo skalės įvertinimo vidurkiai buvo palyginti naudojant Mann-Whitney U testą, statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta.
Migrenos varginami tiriamieji turėjo lengviausiai įvertintą negalią – išplėstinės negalios vertinimo skalės įvertinimo vidurkis - 3,7±1,6 balo (7 lentelė). Įtampos tipo ir kito tipo galvos skausmą jaučiantys tiriamieji turėjo atitinkamai vidutiniškai 4,3±1,5 balo ir 4,4±2,1 balo įvertinimus. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidurkių nepastebėta.
7 lentelė. Galvos skausmo, jo tipų ir išplėstinės negalios vertinimo skalės įvertinimų sąsajos
Galvos skausmo statusas EDSS įvertinimas (m ± SN) p reikšmė*
Vargina galvos skausmas 4±1,7 U=1095, p=0,367
Nevargina galvos skausmas 4,4±1,7
Galvos skausmo tipas EDSS įvertinimas (m ± SN) p reikšmė*
Migrena 3,7±1,6
H=2,721, p=0,257 Įtampos tipo galvos skausmas 4,3±1,5
Kito pobūdžio galvos skausmas 4,4±2,1
Paaiškinimai: EDSS – išplėstinė negalios vertinimo skalė, * Mann-Whitney U testas
21
12.4.5 Galvos skausmo ir išsėtinės sklerozės trukmės, bei amžiaus, kuriame diagnozuota išsėtinė sklerozė ryšys
Tiriamiesiems, kuriuos vargina galvos skausmas, išsėtinė sklerozė nustatyta prieš 10,9±9,4 metų (8 lentelė). Tiriamiesiems, kurių galvos skausmas nevargino, išsėtinė sklerozė diagnozuota vidutiniškai prieš 9,4±7,9 metus. Palyginus išsėtinės sklerozės trukmės vidurkius tarp galvos skausmą patiriančių ir nepatiriančių tiriamųjų, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
Tiriamiesiems, patiriantiems migrenos tipo galvos skausmą, išsėtinė sklerozė diagnozuota prieš 11,6±9,7 metų, įtampos tipo galvos skausmą – prieš 9,2±6,3 metų, o kito pobūdžio galvos skausmą – prieš 12,3±13,4 metų (8 lentelė). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išsėtinės sklerozės trukmės ir galvos skausmo tipo nepastebėta.
8 lentelė. Tiriamųjų galvos skausmo, jo tipų ir išsėtinės sklerozės trukmės vidurkio ir amžiaus, kuriame buvo diagnozuota išsėtinė sklerozė, sąsajos
Galvos skausmo statusas IS trukmė
(m ± SN) p reikšmė*
Amžius, kuriame
diagnozuota IS (m ± SN) p reikšmė*
Vargina galvos skausmas 10,9±9,4
U=1118,5, p=0,462 34,6±12,6 U=1028, p=0,172, Nevargina galvos skausmas 9,4±7,9 38,1±12,2
Galvos skausmo tipas IS trukmė
(m ± SN) p reikšmė** Amžius, kuriame diagnozuota IS (m ± SN) p reikšmė** Migrena 11,6±9,7 H=0,442, p=0,802 33,0±11,9 H=1,054, p=0,590 Įtampos tipo galvos
skausmas 9,2±6,3 34,8±13,0
Kito pobūdžio galvos
skausmas 12,3±13,4 38,1±14,3
Paaiškinimai: IS – išsėtinė sklerozė, Taikytas * Mann-Whitney U testas, ** Kruskal-Wallis H testas
Patiriantiems galvos skausmą tiriamiesiems išsėtinė sklerozė diagnozuota vidutiniškai 34,6±12,6 metų, o galvos skausmu nesiskundžiantiems tiriamiesiems išsėtinė sklerozė diagnozuota vidutiniškai 38,1±12,2 metų (8 lentelė). Palyginus amžiaus, kuriame diagnozuota išsėtinė sklerozė, vidurkius tarp tiriamųjų patiriančių ir nepatiriančių galvos skausmą, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
Migrenos varginamiems tiriamiesiems išsėtinė sklerozė nustatyta 33,0±11,9 metų (8 lentelė). Varginamiems įtampos tipo galvos skausmo išsėtinė sklerozė diagnozuota 34,8±13,0 metų, kito
22 pobūdžio galvos skausmo – 38,1±14,3 metų. Skirtumo tarp amžiaus, kuriame buvo diagnozuota išsėtinė sklerozė vidurkių ir skirtingų galvos skausmo tipų nenustatyta.
12.4.6 Galvos skausmo, jo tipų ir išsėtinės sklerozės klinikinės eigos ryšys
Galvos skausmas būdingas 40 (51,3 proc.) tiriamųjų, kurių išsėtinės sklerozės klinikinė eiga yra recidyvuojanti-remituojanti ir 8 (38,1 proc.) tiriamiesiems, kurių klinikinės ligos eigos yra progresuojančios (9 lentelė). Chi-kvadrato (χ2) kriterijumi statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.
Migrenos tipo galvos skausmas vargino 18 (45 proc.) tiriamųjų sergančiųjų recidyvuojančia-remituojančia ir 4 (50 proc.) sergančius progresuojančiomis klinikinėmis eigomis (9 lentelė). Įtampos tipo galvos skausmas vargino 15 (37,5 proc.) recidyvuojančios-remituojančios klinikinės eigos tiriamųjų ir 2 (25 proc.) progresuojančių klinikinių eigų tiriamuosius, kito pobūdžio galvos skausmas vargino atitinkamai 7 (17,5 proc.) ir 2 (25 proc.) tiriamuosius. Įvertinus galvos skausmo tipų pasiskirstymą skirtingose klinikinės eigos grupėse, statistiškai reikšmingo skirtumo nestebėta.
9 lentelė. Tiriamųjų galvos skausmo ir jo tipo sąsajos su išsėtinės sklerozės klinikine eiga
Galvos skausmo statusas
Recidyvuojanti-remituojanti klinikinė eiga (n=78)
Progresuojančios
klinikinės eigos (n=21) p reikšmė
Vargina galvos
skausmas 40 (51,3 proc.) 8 (38,1 proc.) χ2=1,152,
p=0,331 Nevargina galvos
skausmas 38 (48,7 proc.) 13 (61,9 proc.)
Galvos skausmo tipas
Recidyvuojanti-remituojanti klinikinė eiga (n=40)
Progresuojančios
klinikinės eigos (n= 8) p reikšmė
Migrena 18 (45 proc.) 4 (50 proc.)
Tikslus Fisher kriterijus=0,732, p=0,781
Įtampos galvos
skausmas 15 (37,5 proc.) 2 (25 proc.)
Kito pobūdžio galvos
skausmas 7 (17,5 proc.) 2 (25 proc.)
Paaiškinimai: IS – išsėtinė sklerozė, **Chi-kvadrato (χ2) kriterijus, ** tikslus Fisher kriterijus
12.5 Galvos skausmo sąsajos su taikomu gydymu
23 1 pav. Skiriamų vaistų nuo išsėtinės sklerozės pasiskirstymas
Galvos skausmas vargino 27 (51,9 proc.) tiriamuosius, kuriems yra skirtas ligos eigą modifikuojantis gydymas, ir 21 (44,7 proc.) tiriamąjį, kuriam nebuvo skirtas ligos eigą modifikuojantis gydymas (10 lentelė).
Vertinant ligos eigą modifikuojančio gydymo įtaką galvos skausmo pasireiškimui, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
10 lentelė. Tiriamųjų galvos skausmo sąsajos su skiriamu gydymu
Galvos skausmo statusas Skiriamas LEM gydymas (n=52)
Neskiriamas LEM
gydymas (n=47) p reikšmė*
Vargina galvos skausmas 27 (51,9 proc.) 21 (44,7 proc.) χ2=0,518, p=0,584 Nevargina galvos skausmas 25 (48,1 proc.) 26 (55,3 proc.)
Paaiškinimai: LEM – ligos eigą modifikuojantis gydymas, taikytas *Chi-kvadrato (χ2) kriterijus
39; 39,4% 16; 16,2% 16; 16,2% 1; 1,0% 10; 10,1% 8; 8,1% 5; 5,1% 2; 2,0% 2; 2,0%
VAISTŲ VARTOJIMO DAŽNIS
Nevartoja Inteferonas - β Glatiramero acetatas Natalizumabas Teriflunomidas Kiti Fingolimodas Dimetilfumaratas Alemtuzumabas
24
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta, kad iš 99 tiriamųjų 72,7 proc. yra moterys. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį atitinka literatūroje aprašomus duomenis – moterys tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje išsėtine skleroze serga dažniau nei vyrai [1,2,25]. Vidutinis amžius, kada diagnozuota išsėtinė sklerozė, Lietuvoje yra 29,3 m. [25]. Tai yra mažesnis vidutinis amžius, kada diagnozuota išsėtinė sklerozė, nei šiame tyrime apklaustų pacientų – 36,41±12,4. Literatūroje aprašoma, jog 77 proc. sergančiųjų išsėtine skleroze yra recidyvuojančios-remituojančios klinikinės eigos [25]. Tai atitinka šiame tyrime nustatytą recidyvuojančios-remituojančios klinikinės eigos dažnį – 78,8 proc.
Galvos skausmo dažnis tarp sergančiųjų išsėtine skleroze (48,5 proc.) atitinka literatūroje aprašomus duomenis, kuriuose dažnis svyruoja nuo 42,5 proc. iki 68,3 proc. [3,4,5,7,8,9,11,12,13]. Įvairių autorių teigimu, galvos skausmo paplitimas tarp sergančiųjų išsėtine skleroze būna didesnis nei bendroje populiacijoje. 2017 m. publikuotame tyrime teigiama, kad Lietuvoje 76.3 proc. populiacijos vargina galvos skausmas [10]. Šio tyrimo metu nebuvo sudaryta kontrolinė tiriamųjų grupė, todėl įvertinti, ar galvos skausmo pasireiškimas sergant išsėtine skleroze dažnesnis nei bendroje populiacijoje, yra sunku, be to, skiriasi tyrimų metodikos, apklaustų pacientų skaičius, todėl tikslesnėms išvadoms reikalingi tolimesni tyrimai.
Tyrimo metu pastebėta, jog sergančiuosius išsėtine skleroze dažniausiai vargina migrenos tipo galvos skausmas (45,8 proc.), mažiau įtampos ir kito pobūdžio galvos skausmas (atitinkamai 35,4 proc. ir 18,8 proc.). Šie rezultatai atitinka publikacijose skelbiamus duomenis – dažniausiai pasireiškia migrena su/be auros –16,3-72 proc. [5,7,9,11,12,13,15], 5-44 proc. – įtampos galvos skausmas [7,9,11,12,13], trišakio nervo neuralgija – 3,8-9,5 proc. pacientų [9,3,4,16].
Daugelis autorių teigia, kad moteris, sergančias išsėtine skleroze, galvos skausmas vargina dažniau [11,12,13]. Šio tyrimo metu taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp galvos skausmo pasireiškimo ir lyties.
Kitų tyrimų duomenimis, tiek nuo bendro skausmo, tiek nuo galvos skausmo, ypač migrenos, galimai labiau kenčia jaunesni pacientai [5,11,13], nors yra duomenų, jog skausmas gali labiau varginti vyresnius pacientus [3]. Šio tyrimo metu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp galvos skausmo bei skirtingų jo tipų ir amžiaus nenustatyta.
Šio tyrimo metu nustatyta, jog galvos skausmas prieš nustatant išsėtinės sklerozės diagnozę vargino beveik trečdalį tiriamųjų, šis rezultatas statistiškai reikšmingai mažesnis, lyginant su galvos skausmo dažniu po diagnozės nustatymo (p<0,01). Tačiau, literatūros duomenimis, didesnis galvos skausmo dažnis tarp sergančiųjų išsėtine skleroze gali būti nustatomas dar prediagnostiniu laikotarpiu [14]. Šis skirtumas galimai kyla dėl per mažos tiriamųjų grupės ir skirtingos tyrimų metodikos.
25 Šiame tyrime nustatyta, kad galvos skausmas vargino 55 proc. tiriamųjų paūmėjimo metu, ryšio tarp galvos skausmo ir paūmėjimo nenustatyta. Tačiau literatūroje pastebėta, kad 62,5 proc. pacientų paūmėjimo metu galvos skausmas sustiprėdavo [8].
Literatūroje apibūdinamos įvairios sąsajos tarp galvos skausmo ir išplėstinės negalios vertinimo skalės (EDSS) įvertinimų. Vienose publikacijose teigiama, jog tarp besiskundžiančių galvos skausmu, ypač migrena, dažniau yra mažesni EDSS įvertinimai (lengvesnė negalia) [5,11,13], tačiau multicentrinės apklausos duomenys parodė, kad didesnis galvos skausmo paplitimas stebėtas ir tarp turinčių aukštesnį EDSS įvertinimą (sunkesnę negalią) [3]. Šio tyrimo metu statistiškai reikšmingo ryšio tarp galvos skausmo ir negalios išreikštumo nenustatyta. Įvertinus migrenos varginamų tiriamųjų duomenis, gauti panašūs į publikacijose aptariamus rezultatus – migrenos varginamų sergančiųjų EDSS įvertinimo vidurkis buvo 3,7±1,6 balų – lengvesnė negalia palyginus su kitų galvos skausmo tipų EDSS įvertinimo vidurkiais, tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp EDSS įvertinimo vidurkių ir galvos skausmo tipų pasireiškimo dažnių nepastebėta.
Šiame tyrime išsėtinės sklerozės trukmės vidurkis panašus tiek galvos skausmo grupėje, tiek tarp tų, kurių nevargina galvos skausmas, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Skirtumo tarp galvos skausmo tipų pasiskirstymo priklausomai nuo išsėtinės sklerozės trukmės taip pat nerasta. Publikacijose pateikiami įvairūs duomenys, tačiau ryškios koreliacijos tarp ligos trukmės ir galvos skausmo nepastebėta. Vieni tyrimai teigia, jog galvos skausmas, taip pat migrena, daugiau paplitęs tarp neseniai susirgusių išsėtine skleroze [5,13], kiti – jog, tie, kuriems liga diagnozuota seniau [3].
Įvairių tyrimų duomenimis pastebėta, kad galvos skausmas dažnesnis tarp sergančiųjų recidyvuojančia-remituojančia klinikine eiga – apie 75proc. [4,11]. Dažniausiai ja sergančius varginantis galvos skausmo tipas – migrena [5]. Šiame tyrime nerasta galvos skausmo ir jo tipo ryšio su išsėtinės sklerozės klinikinės eiga. Galvos skausmas vargino 40 (51,3 proc.) recidyvuojančios-remituojančios klinikinės eigos tiriamųjų ir 8 (38,1 proc.) progresuojančių klinikinių eigų tiriamuosius.
Didesnis galvos skausmo paplitimas, ypač migrenos, dažniausiai siejamas su ligos eigą modifikuojančio (LEM) gydymo skyrimu. Dažniausiai aptariamas interferono – β vartojimas išsėtinės sklerozės gydymui [5,7,12,19]. Taip pat publikacijose pastebėta, jog galvos skausmas dažniau pasireiškia gydytiems glatiramero acetatu ar fingolimodu [11,12]. Įvertinus šio tyrimo rezultatus didesnio galvos skausmo dažnio LEM gydymo grupėje nenustatyta. Galvos skausmo dažnis tarp tiriamųjų, kuriems skirtas LEM gydymas ir tiriamųjų, kuriems neskirtas, buvo panašus – apie 50 proc.
Šio tyrimo rezultatams įtakos galėjo turėti surinkta nedidelė tiriamųjų grupė – 99 tiriamieji, sergantys išsėtine skleroze, iš jų 48 vargino galvos skausmas. Galvos skausmo tipų grupes taip pat sudarė nedaug tiriamųjų ir tai galėjo lemti, jog tyrimo metu neaptiktos literatūroje minimos tendencijos. Tyrimo metu nebuvo sudaryta kontrolinė tiriamųjų grupė ir tai apsunkina rezultatų palyginimą su bendros populiacijos duomenimis.
26
14. IŠVADOS
1. Galvos skausmas vargino maždaug pusę išsėtine skleroze sergančių tiriamųjų. 2. Dažniausiai sergančius išsėtine skleroze vargino migrenos tipo galvos skausmas.
3. Nustatyta, kad galvos skausmas dažniau vargino išsėtine skleroze sergančias moteris, dažniau migrena. Galvos skausmo, jo tipų ryšio su amžiumi nenustatyta.
4. Tiriamieji, prieš nustatant išsėtinės sklerozės diagnozę, galvos skausmu skundėsi rečiau. Sąsajų tarp galvos skausmo, jo tipų ir jo sustiprėjimo prieš išsėtinės sklerozės paūmėjimą, išsėtinės sklerozės fazės, negalios išreikštumo, išsėtinės sklerozės trukmės bei amžiaus, kuriame išsėtinė sklerozė diagnozuota, ir klinikinės eigos nenustatyta.
27
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wallin M, Culpepper W, Nichols E, Bhutta Z, Gebrehiwot T, Hay S et al. Global, regional, andnationalburdenofmultiplesclerosis 1990–2016: a systematicanalysisforthe Global BurdenofDiseaseStudy 2016. TheLancetNeurology. 2019;18(3):269-285.
2. Valadkeviciene D, Kavaliunas A, Kizlaitiene R, Jocys M, Jatuzis D. Incidence rate and sex ratio in multiple sclerosis in Lithuania. Brain and Behavior. 2018;9(1):e01150.
3. Drulovic J, Basic-Kes V, Grgic S, Vojinovic S, Dincic E, Toncev G et al. The Prevalence of Pain in Adults with Multiple Sclerosis: A Multicenter Cross-Sectional Survey. Pain Medicine. 2015;16(8):1597-1602.
4. Foley P, Vesterinen H, Laird B, Sena E, Colvin L, Chandran S et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis: Systematic review and meta-analysis. Pain. 2013;154(5):632-642.
5. Moisset X, Ouchchane L, Guy N, Bayle D, Dallel R, Clavelou P. Migraine headaches and pain with neuropathic characteristics: Comorbid conditions in patients with multiple sclerosis. Pain. 2013;154(12):2691-2699.
6. Fiest K, Fisk J, Patten S, Tremlett H, Wolfson C, Warren S et al. Comorbidity is associated with pain-related activity limitations in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2015;4(5):470-476.
7. Kister I, Caminero A, Monteith T, Soliman A, Bacon T, Bacon J et al. Migraine is comorbid with multiple sclerosis and associated with a more symptomatic MS course. The Journal of Headache and Pain. 2010;11(5):417-425.
8. Tabby D, Majeed M, Youngman B, Wilcox J. Headache in Multiple Sclerosis. International Journal of MS Care. 2013;15(2):73-80.
9. Sahai-Srivastava S, Wang S, Ugurlu C, Amezcua L. Headaches in multiple sclerosis: Cross-sectional study of a multiethnic population. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2016;143:71-75. 10. Rastenytė D, Mickevičienė D, Stovner L, Thomas H, Andrée C, Steiner T. Prevalence and burden of headache disorders in Lithuania and their public-health and policy implications: a population-based study within the Eurolight Project. The Journal of Headache and Pain. 2017;18(1).
11. Möhrke J, Kropp P, Zettl U. Headaches in Multiple Sclerosis Patients Might Imply an Inflammatorial Process. PLoS ONE. 2013;8(8):e69570.
12. Beckmann Y, Türe S. Headache characteristics in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2019;27:112-116.
13. Gebhardt M, Kropp P, Jürgens T, Hoffmann F, Zettl U. Headache in the first manifestation of Multiple Sclerosis - Prospective, multicenter study. Brain and Behavior. 2017;7(12):e00852.
28 14. Disanto G, Zecca C, MacLachlan S, Sacco R, Handunnetthi L, Meier U et al. Prodromal symptoms of multiple sclerosis in primary care. Annals of Neurology. 2018;83(6):1162-1173.
15. Pakpoor J, Handel A, Giovannoni G, Dobson R, Ramagopalan S. Meta-Analysis of the Relationship between Multiple Sclerosis and Migraine. PLoS ONE. 2012;7(9):e45295.
16. Fallata A, Salter A, Tyry T, Cutter G, Marrie R. Trigeminal Neuralgia Commonly Precedes the Diagnosis of Multiple Sclerosis. International Journal of MS Care. 2017;19(5):240-246.
17. Kurtzke J. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11):1444-1444.
18. Lublin F, Reingold S, Cohen J, Cutter G, Sorensen P, Thompson A et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: The 2013 revisions. Neurology. 2014;83(3):278-286.
19. Patti F, Nicoletti A, Pappalardo A, Castiglione A, Lo Fermo S, Messina S et al. Frequency and severity of headache is worsened by Interferon-β therapy in patients with multiple sclerosis. Acta Neurologica Scandinavica. 2011;125(2):91-95.
20. Mijajlovic M, Aleksic V, Covickovic-Sternic N. Cluster headache as a first manifestation of multiple sclerosis: case report and literature review. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2014;:2269.
21. Pelikan J, McCombe J, Kotylak T, Becker W. Cluster Headache as the Index Event in MS: A Case Report. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2016;56(2):392-396.
22. Klein M, Woehrl B, Zeller G, Straube A. Stabbing Headache as a Sign of Relapses in Multiple Sclerosis. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2013;53(7):1159-1161.
23. Thompson A, Banwell B, Barkhof F, Carroll W, Coetzee T, Comi G et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet Neurology. 2018;17(2):162-173.
24. Lin G, Wang C, Chiang T, Peng G, Yang F. Multiple sclerosis presenting initially with a worsening of migraine symptoms. The Journal of Headache and Pain. 2013;14(1).
25. Browne P, Chandraratna D, Angood C, Tremlett H, Baker C, Taylor B et al. AtlasofMultipleSclerosis 2013: A growingglobalproblemwithwidespreadinequity. Neurology. 2014;83(11):1022-1024.
29
16. PRIEDAI
16.1. Priedas. Apklausos anketa ANKETA
Anketos pildymo data:______________ DEMOGRAFINIAI DUOMENYS
1. Amžius: ___________ (įrašykite) 2. Lytis:
☐ Vyras ☐ Moteris
3. Išsilavinimas:
☐ Pagrindinis ☐ Vidurinis ☐ Aukštasis ☐ Kita (įrašykite__________) 4. Darbinė padėtis:
☐ Dirbu ☐ Dalinai darbingas ☐ Nedirbu ☐ Pensininkas
☐ Turiu neįgalumą dėl išsėtinės sklerozės 5. Kaip dažnai vartojate alkoholį?
☐ Nevartoju ☐ 1 - 3 kartus per mėnesį ☐ 1 – 3 kartus per savaitę ☐ Daugiau nei 3 kartus per savaitę 6. Ar rūkote?
☐ Niekada nerūkiau ☐ Taip ☐ Anksčiau rūkiau, tačiau mečiau (įrašykite, kiek metų rūkėte________ ) KLAUSIMAI APIE GALVOS SKAUSMĄ
7. Ar jus vargina galvos skausmas? (Jei galvos niekada neskaudėjo, anketos galite nebepildyti) ☐ Taip (nurodykite kada________) ☐ Ne
8. Ar esate patyręs galvos traumą su sąmonės netekimu?
☐ Taip ☐ Ne
9. Ar turite giminaičių, kuriuos vargina galvos skausmas?
☐ Taip, vienas iš tėvų ☐ Taip, brolis/sesuo ☐ Ne ☐ Kita (įrašykite ____________) 10. Ar galvos skausmas vargindavo prieš atsirandant išsėtinės sklerozės simptomams?
☐ Taip ☐ Ne
11. Ar galvos skausmas sustiprėja esant išsėtinės sklerozės paūmėjimui?
☐ Taip ☐ Ne
12. Ar galvos skausmas pasikeitė pradėjus vartoti vaistus nuo išsėtinės sklerozės?
☐ Nepasikeitė ☐ Sustiprėjo ☐ Susilpnėjo
☐ Padažnėjo ☐ Suretėjo ☐ Kita (įrašykite _______________)
13. Kokius vaistus dėl išsėtinės sklerozės vartojate? (Pažymėkite visus tinkamus)
☐ Ligos eigą modifikuojantis gydymas (pvz.: Interferonas – β, glatiramero acetatas (Copaxone) ir kt.) ☐ Simptominis gydymas (pvz.: baklofenas, tizanidinas (Sirdalud), propranololis, amantadinas, fampridinas (Fampyra) ir kt.)
☐ Antidepresantai (pvz.: amitriptilinas, sertralinas ir kt.) ☐ Kita (įrašykite) __________________________________
14. Ar dėl ligos eigą modifikuojančio gydymo nepageidaujamų reiškinių tenka vartoti vaistus (nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, paracetamolį ir kt.)
☐ Taip ☐ Ne
15. Kada atsirado galvos skausmas?
☐ Mažiau nei prieš metus ☐ 1 -3 metus ☐ 3 -10 metų ☐ Daugiau nei 10 metų 16. Kokio pobūdžio būna galvos skausmas?
☐ Priepuolinis ☐ Pastovus
17. Kaip dažnai vargina nuolatinis galvos skausmas?
☐ Kasdien (30 – 31 kartą per mėnesį) ☐ Kas antrą dieną ir dažniau (>15 kartų per mėnesį) ☐ 1 – 3 kartus per savaitę ☐ 1 -3 kartus per mėnesį ☐ Rečiau nei kartą per mėnesį
30 18. Kaip dažnai vargina priepuolinis galvos skausmas?
☐ Kelis kartus per dieną ☐ Kartą per dieną ☐ Kelis kartus per savaitę ☐ Kartą per savaitę ☐ Kelis kartus per mėnesį ☐ Kartą per mėnesį ☐ Rečiau nei kartą per mėnesį
19. Kiek laiko trunka galvos skausmo priepuoliai?
☐ < 15 minučių ☐ 15 - 30 minučių ☐ Nuo 30 min iki 4 valandų ☐ 4 - 72 valandas ☐ > 72 valandų
20. Kurioje vietoje jaučiate skausmą?
☐ Labiau vienoje pusėje, visada toje pat pusėje ☐ Labiau vienoje pusėje, bet pusės keičiasi
☐ Prasideda vienoje pusėje, vėliau tampa abipusis ☐ Labiau vienoje pusėje, akiduobės srityje, smilkinyje
☐ Abipusis ☐ Kita (įrašykite ________________________)
21. Kurioje galvos srityje jaučiate skausmą? (Pažymėkite visus tinkamus)
☐ Kaktoje ☐ Kakle ☐ Žandikaulio srityje
☐ Akiduobių srityje ☐ Smilkiniuose ☐ Pakaušyje ☐ Visoje galvoje ☐ Kita (įrašykite ________________________)
22. Ar galvos skausmas plinta?
☐ Ne ☐ Taip, iš kaklo link kaktos
☐ Taip, iš kaktos link kaklo ☐ Taip, tačiau kitaip (įrašykite kaip _______________________) 23. Kokio pobūdžio yra Jūsų galvos skausmas? (Pažymėkite visus tinkamus)
☐ Pulsuojantis ☐ Duriantis ☐ Veržiantis
☐ Juosiantis galvą ☐ Deginantis ☐ Spaudžiantis
☐ Staigus ir stiprus ☐ Kita (įrašykite ________________) 24. Kokio intensyvumo yra Jūsų galvos skausmas?
☐ Lengvas (galiu tęsti įprastinę veiklą)
☐ Vidutinis (sunku tęsti įprastinę veiklą, bet nebūtina prigulti)
☐ Stiprus (turiu būtinai prigulti)
☐ Labai stiprus 25. Kaip dažnai pasireiškia labai stiprus galvos skausmas, kuris trukdo kasdienę veiklą?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
26. Ar fizinės veiklos metu Jūsų galvos skausmas sustiprėja, pvz.: vaikščiojant ar lipant laiptais?
☐ Taip ☐ Ne
27. Kokie simptomai lydi galvos skausmą? (Pažymėkite visus tinkančius)
☐ Nebūna ☐ Pykina ☐ Vemiu ☐ Bijau šviesos/garsų ☐ Svaigsta galva ☐ Būna jautrūs pečiai, kaklas, galva
28. Ar prieš galvos skausmą atsiranda vienas ar daugiau iš žemiau išvardintų simptomų? (Pažymėkite visus tinkančius)
☐ Nejaučiu jokių simptomų ☐ Mirgėjimą akyse ☐ Matau šviesos blyksnius ☐ Dilgčiojimą, tirpimą ☐ Matau „juodas dėmes“ ☐ Liejasi vaizdas
☐ Raumenų silpnumą ☐ Sunku kalbėti ☐ Užuodžiu kvapus, girdžiu garsus, kurių nėra
☐ Kiti simptomai (įrašykite__________________________)
29. Kiek laiko trunka šie (nurodyti 28klausime) simptomai? (Pažymėkite visus tinkančius) ☐ Simptomų nebūna ☐ < 5 minutes ☐ 5-60 minučių ☐ > 60 minučių
30. Ar šie (išvardinti 28 klausime) simptomai pasireiškia vienoje galvos/kūno pusėje ar būna abipusiai?
☐ Simptomų nebūna ☐ Viepusiai ☐ Abipusiai ☐ Kita (įrašykite ________________) 31. Kiek trunka galvos skausmas, jei malšinančių skausmą vaistų neišgeriate?
☐ Trumpiau nei valandą ☐ 1 - 4 valandas ☐ Ilgiau nei 4 valandas 32. Kaip dažnai vartojate vaistus nuo galvos skausmo?
☐ Pastoviai (profilaktinis galvos skausmo gydymas) ☐ Kaskart kai skauda galvą ☐ Vartoju tik kai skausmas būna stiprus ☐ Nevartoju
31 33. Kokius vaistus nuo galvos skausmo vartojate? (Pažymėkite visus tinkamus)
☐ Nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (pvz.: ibuprofeną) ☐ Analgetikus (pvz. paracetamolį, analginą)
☐ Opioidinius analgetikus (pvz.: kodeiną, tramadolį) ☐ Triptanus (Imigran, Cinie, Zomig)
☐ Profilaktinis galvos skausmo gydymas (pvz.: propranololis, amitriptilinas, topiramatas, mirtazapinas) ☐ Naudojuosi alternatyviomis priemonėmis (akupunktūra, žoliniai preparatai, aromaterapija ir kt.) ☐ Kita (įrašyti___________________________)
34. Kas išprovokuoja galvos skausmą? (Pažymėkite visus tinkamus)
☐ Alkoholis ☐ Mėnesinės ☐ Stresas ☐ Vaistai ☐ Kita (įrašyti _________________) ☐ Nuovargis ☐ Per ilgas
miegojimas
☐ Nei vienas ☐ Maistas (įrašyti __________________) 35. Ar dėl galvos skausmo dažniau jaučiate nerimą?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
36. Ar dėl galvos skausmo jaučiatės prislėgtas(-a), blogos nuotaikos, nenorite nieko veikti?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
37. Kaip dažnai galvos skausmas trukdo atlikti kasdienius darbus, įskaitant darbo ir mokyklos užduotis, namų ruošą ar socialinę veiklą?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
38. Kai skauda galvą, kaip dažnai norite atsigulti?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
39. Per paskutines 4 savaites, kaip dažnai jautėtės per daug pavargęs(-usi) darbui ar kasdienei veiklai dėl kankinančio galvos skausmo?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
40. Per paskutines 4 savaites, kaip dažnai jautėtės irzlus(-i) dėl galvos skausmo?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
41. Per paskutines 4 savaites, kaip dažnai jautėte, kad galvos skausmas Jums trukdo susikoncentruoti?
☐ Niekada ☐ Retai ☐ Kartais ☐ Dažnai ☐ Visada
PILDO GYDYTOJAS
1. Išsėtinės sklerozės trukmė
_________________________________________
2. Išsėtinė sklerozė diagnozuota kai buvo _________________ metų. 3. Klinikinė eiga
☐ Recidyvuojanti - remituojanti ☐ Progresuojanti 4. Taikomas gydymas
☐ Interferonas - β ☐ Gliukokortikoidai
☐ Glatiramero acetatas ☐ Azatioprinas
☐ Natalizumabas ☐ Kita (įrašyti)
5. EDSS
32 6. Dominuojančios sistemos sutrikimai
☐ Piramidinė ☐ Ataksija ☐ Ekstrapiramidinė ☐ Sensorinė
☐ Regėjimas ☐ Tuštinimasis ☐ Psichinė ☐ Kita
7. Nustatyti pokyčiai MRT:
☐ Pusrutuliai ☐ Kamienas
8. Židinių skaičius
☐ < 16 ☐ >16
9. Vaistai vartojami simptominiam gydymui
____________________________________________________________________________ 10. Gretutinės ligos
____________________________________________________________________________ 11. Vartojami vaistai dėl gretutinių ligų
