SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
KAZIMIERAS POŠKYS
SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ POVEIKIS LIEMENĮ
STABILIZUOJANČIŲ RAUMENŲ JĖGAI, SKAUSMUI IR FUNKCINEI
NEGALIAI ASMENIMS, KURIEMS DIAGNOZUOTA
TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽA
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Eglė Lendraitienė KAUNAS, 2015
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Dr. J. Macijauskienė
2015 m...…mėn…d.
SKIRTINGŲ KINEZITERAPIJOS PROGRAMŲ POVEIKIS LIEMENĮ
STABILIZUOJANČIŲ RAUMENŲ JĖGAI, SKAUSMUI IR FUNKCINEI
NEGALIAI ASMENIMS, KURIEMS DIAGNOZUOTA
TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽA
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Eglė Lendraitienė 2015 m...mėn...d.
Recenzentas: Darbą atliko:
Magistrantas Kazimieras Poškys 2015 m...mėn...d. 2015m...mėn...d.
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 7
SANTRUMPOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1 Epidemiologija ... 13
1.2 Tarpslankstelinio disko išvaržos patogenezė ... 13
1.3 Tarpslankstelinio disko išvaržos klasifikacija ... 14
1.4 Rizikos veiksniai ... 17
1.4.1 Viršsvoris ... 17
1.4.2 Genetinė rizika ... 17
1.4.3 Kraujagyslių ligos ... 17
1.4.4 Ergonomika ... 19
1.5 Raumenų jėgos simetriškumo įtaka nugaros skausmui ... 19
1.6 Klinika ... 20
1.6.1 Tarpslankstelinio disko lokalizacija ir skausmo iradijacija ... 20
1.6.2 Išialgija (sciatica) ... 21
1.6.3 Arklio uodegos (cauda equina) ir nugaros smegenų kūgio (conus medullaris) sindromas ... 21
1.6.4 Apatinės nugaros dalies skausmo mechanizmas ... 22
1.7 Reabilitacija ... 22
1.7.1 Pasyvi reabilitacija ... 22
1.7.2 Kineziterapija ... 23
1.7.3 Kineziterapija su ,,Redcord” įranga ... 24
1.7.4 Liemens raumenų jėgos vertinimas Dr. Wolff „Back – Check“ diagnostikos įrenginiu ... 25
1.7.5 Dr. Wolff treniruoklių su grįžtamuoju ryšiu taikymas kineziterapeuto praktikoje ... 26
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 30
2.1 Tyrimo objektas ... 30
2.2 Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 30
9 pav. antros grupės pacientų pasiskirstymas pagal lytį ... 32
2.4 Tiriamųjų grupės ... 32
2.5 Tyrimo metodai ... 33
2.5.1 Liemenį stabilizuojančių raumenų jėgos vertinimas, skausmo intensyvumo ir funkcinės negalios nustatymas. ... 33
2.5.2 Objektyvus vertinimas ... 34
2.5.3 Subjektyvus vertinimas ... 36
2.5.4 Negalios lygio nustatymas ... 37
2.5.6 Tyrimo organizavimas ... 37 2.5.7 Matematinė statistika ... 38 3. TYRIMO REZULTATAI ... 39 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49 IŠVADOS ... 51 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 52
MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 53
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 54
SANTRAUKA
Poškys K. Skirtingų kineziterapijos programų poveikis liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai, skausmui ir funkcinei negaliai asmenims, kuriems diagnozuota tarpslankstelinio disko išvarža, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė Dr. E. Lendraitienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2015.
Tyrimo tikslas. Nustatyti skirtingų kineziterapijos programų poveikį liemenį stabilizuojančių
raumenų jėgai, skausmui ir funkcinei negaliai asmenims, kuriems diagnozuota tarpslankstelinio disko išvarža.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų jėgą, skausmą ir funkcinę
negalią prieš ir po kineziterapijos programų taikymo. 2. Nustatyti, kuri kineziterapijos programa buvo efektyvesnė liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai. 3. Nustatyti, kuri kineziterapijos programa turėjo geresnį poveikį skausmui ir funkcinei negaliai.
Tyrimo metodika. Tyrimas buvo atliekamas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje. Tyrime
dalyvavo 25 pacientai, kuriems radiologiškai nustatyta juosmens srities tarpslankstelinio disko išvarža, ir kurie jautė apatinės nugaros dalies skausmą. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 48,28±12,35 m. Tiriamieji atsitiktiniu būdu suskirstyti į dvi grupes: 1-ąją grupę sudarė asmenys, kuriems buvo taikyta individuali kineziterapija ir kineziterapija su „Red Cord“ įranga, 2 –ąją grupę – asmenys, kuriems taikyta individuali kineziterapija ir kineziterapija su „Back – Check by Dr. WOLFF“ treniruokliais. Liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai nustatyti buvo taikoma „Back – Check by Dr. WOLFF“ testavimas. Skausmui vertinti buvo naudojama skaičių analogijos skalė (SAS). Negalios lygio nustatymui naudotas „Oswestry“ klausimynas. Duomenys apdoroti Microsoft Excel ir SSPS 17 programa.
Tyrimo rezultatai. Pilvo raumenų jėga “Red Cord” grupėje buvo 17,64±12,9 kg, o “Dr. Wolff”
20,54±14,54kg. Po kineziterapijos jėgos atitinkamai kito 27,00±18,9 kg ir 33,71±17,8 kg (p<0,05). Nugaros raumenų jėga pirmojoje grupėje prieš kineziterapiją, buvo 19,36±13,3 kg, antrojoje 23,0±11,6 kg. Po kineziterapijos programų, pirmoje grupėje 26,36±13,4 kg, o antrojoje 37,89±20,5 kg (p<0,05).
Šoninio lenkimo jėga prieš kineziterapiją pirmojoje grupėje buvo 20,63±14,4 kg dešinėje pusėje ir 21,36±18,48 kg kairėje. Antrojoje grupėje jėga buvo 20,46±11,34 kg dešinėje pusėje ir 19,07±10,69 kg kairėje. Po kineziterapijos jėgos atitinkamai kito pirmoje grupėje 23,23±17,06 kg ir 24,68±16,86 kg. Antrojoje grupėje - 28,5±15,04 kg ir 27,53±15,36 kg (p<0,05).
Šlaunies tiesimo jėga prieš kineziterapiją pirmojoje grupėje buvo 22,86±16,79 kg dešinėje pusėje ir 20,77±9,67 kg kairėje. Antrojoje grupėje šoninio lenkimo jėga buvo 25,75±17,9 kg dešinėje pusėje ir
21,57±13,26 kg kairėje. Po kineziterapijos jėgos atitinkamai kito pirmoje grupėje 25,09±12,68 kg ir 26,54±12,49 kg. Antrojoje grupėje – 33,35±16,84 kg ir 28,78±12,84 kg (p<0,05).
Vidutinis skausmo lygis balais ramybėje pirmojoje grupėje prieš kineziterapijos programą buvo 4,27±1,9, o antrojoje 3,93±1,73. Po kineziterapijos programų skausmo lygis ramybėje sumažėjo iki 2,64±1,80 pirmojoje grupėje ir 2,07±1,59 antrojoje grupėje. Skausmo sumažėjimas ramybėje abiejose grupėse buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). Skausmas judesio metu prieš kineziterapijos programos taikymą pirmojoje grupėje siekė 6,00±1,67 balų ir antrojoje grupėje 5,43±1,28 balų. Po kineziterapijos programų skausmas sumažėjo iki 4,09±1,81 pirmojoje ir 2,86±1,29 antrojoje (p<0,05).
Vidutinis pirmosios grupės negalios vertinimas iki kineziterapijos programos buvo 20,35±6,2 balo, o antrosios 17,43±6,148. Po kineziterapijos programų vidutinis negalios lygis buvo atitinkamai 13,36±5,4 ir 10,43±3,57. (p<0,05)
Išvados.
1. Tiek kineziterapija su “ Back – Check by Dr. WOLFF ” treniruokliais, tiek ir kineziterapija su “Red Cord” įranga statistiškai reikšmingai sustiprino liemenį stabilizuojančių raumenų jėgą, sumažino funkcinę negalią bei apatinės nugaros dalies skausmą ramybėje ir judesio metu.
2. Kineziterapijos programa su “Back – Check by Dr. WOLFF" treniruokliais yra efektyvesnė už kineziterapijos programą su“Red Cord” įranga, koreguojant liemenį stabilizuojančių raumenų jėgos disbalansą. Liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai abiejų kineziterapijos programų poveikis buvo panašus.
3. Skausmo ir funkcinės negalios mažėjimui tiek kineziterapija su “Back – Check by Dr. WOLFF” treniruokliais, tiek ir kineziterapija su “Red Cord” įranga po reabilitacijos turėjo vienodą poveikį.
SUMMARY
Poškys K. The impact of different physiotherapy methods on waist stabilizing muscular force, pain and functional disability for persons who have been diagnosed intervertebral disc herniation; final thesis for master’s degree / scientific supervisor Dr. E. Lendraitienė, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Rehabilitation clinic. – Kaunas, 2015.
Aim of the research. To determine the impact of different physiotherapy methods on waist
stabilizing muscular force, pain and functional disability for persons who have been diagnosed intervertebral disc herniation.
Research objectives: 1. To assess waist stabilizing muscular force, pain and functional disability
before and after physiotherapy program application. 2. To determine which physiotherapy program was more efficient for waist stabilizing force. 3. To determine which physiotherapy program had better impact on pain and functional disability.
Research methodology. The research was carried out in VšĮ Abromiškių rehabilitation hospital.
25 patients with radiologically diagnosed lumbar intervertebral disc herniation and who felt pain in the low back participated in the research. The average age of the subjects was 48,28±12,35 m. The researched persons were randomly divided into two groups: the first group consisted of persons who were applied individual physiotherapy and physiotherapy with “Red Cord” equipment, the second group consisted of persons, who were applied individual physiotherapy and physiotherapy with “Back-Check by Dr. WOLFF” equipment. “Back-Check by Dr. WOLFF” testing was applied to determine waist stabilizing muscular force. Number analogy scale (SAS) was used to assess pain. “Oswestry” questionnaire was used to determine the disability level. Data were processes with- Microsoft Excel and SSPS 17 program.
Research results. Abdominal muscular force in the “Red Cord” group was 17,64±12,9 kg, and
“Dr. Wolff” 20,54±14,54kg. After physiotherapy the force changed respectively 27,00±18,9 kg and 33,71±17,8 kg (p<0,05). Before physiotherapy, back muscular force in the first group was 19,36±13,3 kg, in the second - 23,0±11,6 kg. After physiotherapy programs, in the first group it was 26,36±13,4 kg, and in the second - 37,89±20,5 kg (p<0,05).
Side bending force before physiotherapy was 20,63±14,4 kg at the right side and 21,36±18,48 kg at the left in the first group. In the second group the force was 20,46±11,34 kg at the right side and 19,07±10,69 kg at the left. After physiotherapy the forces changed respectively 23,23±17,06 kg and 24,68±16,86 kg in the first group; and 28,5±15,04 kg and 27,53±15,36 kg (p<0,05) in the second group.
Thigh extension force before physiotherapy was 22,86±16,79 kg at the right side and 20,77±9,67 kg at the left in the first group. In the second group side bending force was 25,75±17,9 kg at the right side and 21,57±13,26 kg at the left. After physiotherapy the forces changed respectively 25,09±12,68 kg and 26,54±12,49 kg in the first group. In the second group – 33,35±16,84 kg and 28,78±12,84 kg (p<0,05). Average pain level in points in repose before physiotherapy program was 4,27±1,9 in the first group and 3,93±1,73 in the second. After physiotherapy programs the pain level in repose decreased to 2,64±1,80 in the first group and 2,07±1,59 in the second. Pain reduction in repose was statistically significant (p<0.05) in both groups. Pain in movement before the application of physiotherapy program reached 6,00±1,67 points in the first group and 5,43±1,28 points in the second group. After physiotherapy program the pain decreased to 4,09±1,81 in the first and to 2,86±1,29 in the second group (p<0,05).
Average first group disability assessment before the physiotherapy program was 20,35±6,2 points and 17,43±6,148 points in the second. After physiotherapy programs, the average disability level was respectively 13,36±5,4 and 10,43±3,57. (p<0,05)
Conclusions.
1. Physiotherapy with “ Back – Check by Dr. WOLFF ” equipment as well as with “Red Cord” equipment statistically significantly strengthened waist stabilizing muscular power, reduced functional disability and lower back pain in repose and in movement.
2. Physiotherapy program with “Back – Check by Dr. WOLFF" equipment is more efficient than the physiotherapy program with “Red Cord” equipment when correcting waist stabilizing muscular force imbalance. The impact of both physiotherapy programs on waist stabilizing muscular force was similar. 3. Physiotherapy with “Back – Check by Dr. WOLFF” equipment as well as with “Red Cord” equipment had equal impact on pain and functional disability decrease.
SANTRUMPOS
CES - arklio uodegos sindromas;CMS - nugaros smegenų kūgio sindromas; AND - apatinės nugaros dalies skausmas;
TENS - transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija; SET - ,,Sling Exercise Therapy“
ĮVADAS
Juosmeninė tarpslankstelinio disko išvarža yra viena iš dažniausių juosmeninės nugaros dalies skausmo priežasčių ir įvyksta 15 kartų dažniau negu kaklinė disko išvarža [9]. Tyrimai rodo, kad nuo 60 proc. iki 90 proc. žmonių įvairiuose gyvenimo tarpsniuose bent kartą patiria apatinės nugaros dalies pažeidimų, o nuo 15 proc. iki 42 proc. žmonių dėl tokių pažeidimų kenčia dažnai [1].
Visame pasaulyje viena svarbiausių sveikatos problemų išlieka lėtinis apatinės nugaros dalies (AND) skausmas [35].
AND skausmo paplitimas populiacijoje per pastaruosius keturiolika metų išaugo nuo 3,9 proc. iki 10,2 proc. [20].
Pasaulinės ligų naštos (angl. Global Burden of Disease) 2010 metų duomenimis, apatinės nugaros dalies skausmas (AND) yra tarp dešimties didžiausią naštą turinčių ligų ir traumų siejamų su vidutiniu prarasto kokybiško gyvenimo metų rodikliu - DALY (angl. Disability adjusted life year). Didžiojoje Britanijoje, AND buvo nustatytas, kaip viena dažniausių neįgalumo priežasčių tarp jaunų suaugusių žmonių, kuri lėmė daugiau nei 100 milijonų prarastų darbo dienų per metus [7]. Juosmeninė tarpslankstelinio disko išvarža yra viena iš dažniausių juosmeninės nugaros dalies skausmo priežasčių [9].
Daugelyje literatūros šaltinių pažymima, kad lėtinis AND skausmas blogina gyvenimo kokybę, o valstybei tai brangiai kainuojanti problema. Dažnai didelius kaštus lemia ilgas gydymas, kurį lemia mažai veiksmingi gydymo metodai [35].
AND problema gana plačiai nagrinėjama literatūroje, tačiau tinkamiausio ir duodančio geriausius rezultatus gydymo šiuo metu nėra. AND gydymui naudojama medikamentinė terapija bei įvairūs reabilitacijos metodai, įskaitant ir kineziterapijos priemones.
Šiuo metu pasaulyje yra naudojama gana daug įvairių kineziterapijos sistemų, kurios turi teigiama poveikį gydant AND. Viena šių plačiai naudojamų sistemų yra elastinių juostų ir virvių sistema “Red Cord”, kurios dėka galima identifikuoti nusilpusius, savo funkcijos neatliekančius raumenis ir juos stiprinti [3]. Taip pat populiarėja ir alternatyvi “Dr. Wolf” treniruoklių sistema.
Parinktas optimalus gydymo būdas, leidžia pasiekti geresnių rezultatų bei sutaupyti lėšų. Pradedant gydyti AND, specialistams būtina tinkamai įvertinti įvairių kineziterapijos priemonių efektyvumą [35].
Todėl, labai svarbu laiku pradėti taikyti tinkamas reabilitacijos metodikas [14].
Nors pasaulyje AND skausmas yra opi problema, jo gydymo veiksmingumas kineziterapijos priemonėmis išlieka nevienareikšmis. Išanalizavus mokslinę literatūrą apie šiuo metu naudojamas priemones, galime daryti išvadą, kad nei viena priemonė neišsiskiria vienareikšmiu veiksmingumu gydant AND skausmą. Šiuo metu nėra apibrėžtų protokolų prie kurių indikacijų klasifikuojant pagal skausmą
sukeliančia priežastį, būtų galima naudoti atitinkamą priemonę, kad būtų pasiektas maksimalus veiksmingumas. Norint sutrumpinti reabilitacijos laiką reikalingi tolimesni didelės apimties tyrimai, kuriuose turėtų būti vertinamas priemonės bei priemonei sukurtų reabilitacijos protokolų efektyvumas.
Norėdami palyginti “Dr. Wolf” ir “Red Cord” sistemų efektyvumą, šiame magistriniame darbe bus aptariamas šių kineziterapijos programų poveikis liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai, skausmui bei funkciniai negaliai, asmenims, kuriems buvo diagnozuota tarpslankstelinio disko išvarža.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Nustatyti skirtingų kineziterapijos programų poveikį liemenį stabilizuojančių
raumenų jėgai, skausmui ir funkcinei negaliai asmenims, kuriems diagnozuota tarpslankstelinio disko išvarža.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti liemenį stabilizuojančių raumenų jėgą, skausmą ir funkcinę negalią prieš ir po kineziterapijos programų taikymo;
2. Nustatyti, kuri kineziterapijos programa buvo efektyvesnė liemenį stabilizuojančių raumenų jėgai; 3. Nustatyti, kuri kineziterapijos programa turėjo geresnį poveikį skausmui ir funkcinei negaliai.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Epidemiologija
Juosmeninė tarpslankstelinio disko išvarža yra viena iš dažniausių juosmeninės nugaros dalies skausmo priežasčių ir įvyksta 15 kartų dažniau negu kaklinė disko išvarža. Vyrai yra paveikiami stuburo išvaržos dažniau nei moterys santykiu 3:2. Apie 90 proc. visų juosmeninių stuburo išvaržų diagnozuojama tarp L4 ir L5 juosmeninių slankstelių ar tarp L5 ir kryžkaulio [9], [16].
Tyrimai rodo, kad nuo 60 proc. iki 90 proc. žmonių įvairiuose gyvenimo tarpsniuose bent kartą patiria apatinės nugaros dalies pažeidimų, o nuo 15 proc. iki 42 proc. žmonių dėl tokių pažeidimų kenčia dažnai [1]. Be to, nustatyta, kad apatinės nugaros dalies skausmas yra dažniausia su darbu susietos negalios priežastis jaunesniems nei 45-erių metų asmenims [16].
Pasaulinės ligų naštos (angl. Global Burden of Disease) duomenimis 2010 metais, apatinės nugaros dalies skausmas yra tarp dešimties didžiausią naštą turinčių ligų ir traumų su vidutiniu prarasto kokybiško gyvenimo metų rodikliu - DALY (angl. Disability adjusted life year) didesniu negu ŽIV, tuberkuliozės, plaučių vėžio ir kelyje patirtų traumų DALY rodikliu [7].
Tarpslankstelinio disko degeneracijos paplitimas didėja senstant ir tuo pačiu apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas didėja tiesine priklausomybe ir didžiausią paplitimą pasiekia tarp vyresnių nei 45-erių metų asmenų [28].
1.2 Tarpslankstelinio disko išvaržos patogenezė
Tarpslankstelinio disko išvarža, apibūdinama kaip tarpslankstelinio disko dislokacija ir yra viena iš labiausiai paplitusių stuburo ligų kuri artimai susieta su tarpslansktelinio disko degeneracija [60].
Pažeidžiamiausi tarpslanksteliniai diskai yra ten, kur yra didžiausias mechaninis krūvis, kaip pavyzdžiui apatinėje juosmeninėje stuburo dalyje [42].
Tarpslankstelinis diskas yra labiausiai nevaskuliarizuota žmogaus kūno struktūra [10]. Tarpslansktelinio disko metabolinis aktyvumas priklauso nuo skysčių difuzijos arba iš slankstelio kaulo čiulpų per pokremzlinį kaulą ir kremzlinę galinę plokštelę, arba per skaidulinį žiedą iš aplinkinių kraujagyslių [42].
Tarpslankstelinis diskas yra sudarytas iš trijų skirtingų bet sujungtų dalių: išorinio sluoksnio – skaidulinio žiedo, centrinės dalies – minkštiminio branduolio ir kremzlinių galinių plokštelių, jungiančių tarpslankstelinį diską prie greta esančių slankstelių kūnų. Tarpslankstelinio disko ląstelių ir audinių struktūra
atitinka jos atliekamą funkciją. reikalavimus. Dėl grubių aplinkos sąlygų tarpslanksteliniame diske yra didelis kiekis užląstelinio matrikso, bet mažai specializuotų ląstelių [60].
Dauguma proteoglikanų yra sujungti su hialurono rūgšties grandine ir formuoja agrekaną. Agrekanai sudaro apie 70 proc. minkštimino branduolio ir 25 proc. skaidulino žiedo. Agrekanas turi didelį neigiamą krūvį, kuris sukelia aukštą osmosinį slėgį, skatinantį užsilaikyti vandeniui minkštiminiame branduolyje [46].
Vykstant degeneracijai, smarkiai mažėjant minkštiminio branduolio proteoglikanų, sumažėja hidrodinamiškas ašinio krūvio perdavimas išoriniam skaiduliniam žiedui. Kartu yra pažeidžiamas skaidulinio žiedo vientisumas, atsirandant įplyšimams. Galinės plokštelės pereina į osifikacijos procesą, dėl ko sumažėja maisto medžiagų tiekimas į tarpslankstelinį diską [60].
Didėjant amžiui Senstant ir degeneracijai, tarpslankstelinis diskas tampa disorganizuotas: skaidulinio žiedo plokštelės tampa nereguliarios ir agrekano degradacija tampa sumažėjusios hidratacijos priežastimi, kas lemia mažėjantį aukštį tarp slankstelių. Sumažėjusi agrekano koncentracija suteikia galimybę skverbtis didelėms molekulėms į tarpslankstelinį diską, tokiems kaip augimo faktoriams ir citokinams. Agrekanas tarpslanksteliniuose diskuose neleidžia augti nervams, todėl sumažėjęs agrekano kiekis gali sukelti disko vaskuliarizaciją ir įnervaciją. Degeneracinių diskų struktūriniai pakitimai ir padidėjęs kraujagyslių ir nervų įaugimas yra artimai susieti su lėtiniu nugaros skausmu [10].
Lėtinis apatinės stuburo dalies skausmas, spėjama, taip pat turi autoimuninį komponentą. Vaskuliarizacija apie įplyšusius skaidulinius žiedus leidžia kontaktuoti degeneruojančiam diskui su imuninėmis sistemos ląstelėmis ir degeneracijos produktai gali sukelti autoimunines reakcijas. Buvo nustatyta, kad pacientai su tarpslankstelinio disko prolapsu ir išialgija turi padidėjusį antikūnų kiekį kraujo serume, o imunohistocheminiai tyrimai parodė antigeno-antikūno kompleksus tarpslankstelinio disko periceliuliniame tarpe. Degeneruotas ir potrauminis tarpslankstelinis diskas gali aktyvuoti autoimunines reakcijas, antikūnų produkciją prieš specifinius disko baltymus. Antigenai, dažniausiai II tipo kolagenas ir agrekano degradacijos produktai yra paleidžiamieji autoimuninės reakcijos veiksniai [10].
1.3 Tarpslankstelinio disko išvaržos klasifikacija
Tarpslankstelinio disko išvarža – lokalizuotas branduolio, kremzlės, apofizinio kaulo fragmento ar skaidulinio žiedo dalies poslinkis už tarpslankstelinio disko ribų [42].
Disko išgauba (angl. bulge) - disko audinių išsigaubimą už slankstelio kūno apofizinio žiedo krašto, užimantį nuo 50 proc. iki 100 proc. ir ji nėra laikoma tarpslankstelinio disko išvarža [42].
1) atsižvelgiant į išplitimo apimtį horizontalioje plokštumoje – generalizuota ir lokalizuota; 2) pagal disko išvaržos formą – protruzija ir ekstruzija [19].
Generalizuotos disko dislokacijos atveju, diskas pasislinkęs už galinės plokštelės ribų daugiau kaip
50% disko pakraščio [42].
Lokalizuotos disko išvaržos perimetras tęsiasi už galinės plokštelės kraštų mažiau nei 50 proc. disko
pakraščio. Lokalizuota išvarža gali būti:
1) židininė (angl. focal), kai disko perimetras prasiveržęs mažiau nei 25 proc. (1 pav.) Židininė išvarža taip pat gali atsirasti, išsiveržiant į gretimų slankstelių galines plokšteles. Tokia išvarža dažniausiai įvardijama kaip Šmorlio išvarža (angl. Schmorl’s node);
2) plataus pagrindo išvarža (angl. broad-based), kai nuo 25 proc. iki 50 proc. disko perimetro yra prasiveržę (2 pav.) [8].
[38] Lokalizuotos išvaržos
Protruzija yra, kai didžiausias atstumas bet kurioje plokštumoje tarp išsiveržusios disko masės
kraštų už disko ribų yra mažesnis už atstumą tarp išsiveržusios masės pagrindo kraštų toje pačioje plokštumoje (3 pav).
Ekstruzija stebima, kai bent vienoje plokštumoje bet kuris vienas atstumas tarp disko masės kraštų
už disko ribų yra didesnis negu atstumas tarp masės pagrindo kraštų toje pačioje plokštumoje, arba jei nebelieka jokio tęstinumo tarp disko materijos, esančios už disko ribų, ir tarpslankstelinio disko (4 pav).
1 pav. Židininė (angl. focal) [38]
3 pav. Protruzija [38] 4 pav. Ekstruzija [38]
2.pav. Plataus pagrindo (angl. broad-based) [38]
Ekstruzija gali būti toliau detalizuojama kaip sekvestracija, kai dislokuota disko masė visiškai praranda vientisumą su motininiu disku. Terminas – migracija - nurodo disko materijos poslinkį toliau nuo ekstruzijos vietos nepriklausomai, ar jis yra sekvestravęs, ar ne [42].
Užpakalinė disko ekstruzija gali būti sulaikoma užpakalinio išilginio raiščio ir migruoti žemyn arba rečiau – į viršų [8].
Tarpslankstelinio disko horizontalioje plokštumoje yra išskiriamos tokios sritys:
● Centrinė (angl. central) išvarža yra disko užpakalinėje pusėje, vidurinės linijos srityje, tarp medialinių sąnarinių paviršių pusių (5 pav). Dešinioji ar kairioji paracentrinė- paramedialinė (angl. paracentral/paramedian) išvarža yra, kai išvarža yra pasislinkusi į vieną ar kitą pusę (5 pav).
● Posąnarinė (angl. subarticular) išvaržos zona yra tarp sąnarinės ataugos medialinės pusės ir ipsalateralios kojytės (angl. pedicle) medialinės pusės.
● Tarpslankstelinių angų (angl. foraminal) sritis yra tarp medialinės ir lateralinės kojytės pusių (5 pav).
● Disko išvarža už tarsplankstelinių angų (angl. extraforaminal) yra lateraliau kojytės (5 pav.) [8].
5 pav. Tarpslankstelinio disko horizontalioje plokštumoje yra išskiriamos tokios sritys: oranžinė – centrinė arba medialinė; mėlyna - paramedialinė; raudona - posąnarinė arba tarpslankstelinių angų; žalia – ekstraforaminalinė arba lateralinė [54].
Sagitaliniuose pjūviuose tarpslankstelinio disko išvarža gali būti trijuose lygiuose:
● Virš kojyčių (angl. suprapedicular) – tęsiasi nuo kojytės viršaus iki viršutinės galinės plokštelės. ● Kojyčių (angl. pedicle) – tarp viršutinio ir apatinio kojytės krašto.
1.4 Rizikos veiksniai
1.4.1 ViršsvorisNutukimas, lemia didinantis didesnį krūvį stubrui, yra žinomas kaip nepalankus veiksnys tarpslanksteliniams diskams ir yra vienas rizikos veiksnių sukelenčių tarpslankstelinio disko degeneraciją [44].
Vokietijos daugiacentris atvejo ir kontrolės tyrimas aptiko didesnę riziką įgyti juosmeninės srities tarpslankstelinio disko ligą didėjant kūno masės indeksui nustatė, kad didėjant (KMI) abiejų lyčių atstovams didėja tarpslankstleinio disko ligų tikimybė. Moterys ir vyrai turintys KMI mažiausią 29.21 turėjo du kartus didesnę riziką įgyti juosmeninės stuburo dalies išvaržą lyginant su žmonėmis, turėjusiais mažiausias KMI reikšmes (KMI mažiau negu 21.88) [51].
1.4.2 Genetinė rizika
Tradiciškas mąstymas, kad tarpslankstelinio disko išvaržos etiologija pirmiausia sietina su amžiumi, lytimi, profesija, rūkymu, ir viso kūno vibracija dominavo didžiąją dalį praeito amžiaus. Pastaraisiais metais buvo pasiekta ryški pažanga genetinių veiksnių įtakojančių tarpslankstelinių diskų degeneraciją pažinime. Genetiniai faktoriai gali būti labiausiai atsakingi už tarpslankstelinio disko išvaržą [61].
Tyrimų Kinijoje rezultatai taip pat teigia, kad šeimos istorija tarpslankstelinio disko išvaržos atžvilgiu yra didžiausias rizikos faktorius [55].
Tarpslankstelinio disko degeneracija nėra reguliuojama tik daugybės genų ir kai kurių aplinkos veiksnių. Be viso šito sąveika tarp pačių genų ir genų sąveika su aplinka gali egzistuoti [61].
Taigi genetiniai tyrinėjimai turėtų pasiūlyti naujų būdų apsisaugojime ir gydyme nuo tarpslankstelinio disko išvaržos [61].
1.4.3 Kraujagyslių ligos
Nepakankamas kraujo tiekimas tarpslanksteliniam diskui yra jo degradacijos priežastinis veiksnys [34].
Juosmeninės srities kraujo tiekimas yra daugiausia segmentinis. Tačiau, stuburas turi daug smulkių anastomozių, kurios gali atsiverti ir veikti kaip kolateralinės arterijos. Priklausomai nuo paciento organzimo galėjimo išvystyti kolateralinius kelius, juosmeninė išemija gali turėti skirtingas baigtis. Anastomozinės
arterijos gali atsiverti, arterijai siaurėjant, ir taip išvengiama išeminio simptomo (apatinės nugaros dalies skausmo). Kitu atveju, jei veiksmingas kolateralinio tinklo formavimasis užtrunka ilgiau nei arterijos okliuzija, išeminiai simptomai pasireiškia kurį laiką. Trečiu atveju, jei visai nesusidaro veiksmingos kolateralinės kraujotakos, tokios struktūros kaip nervinės šaknelės, slankstelių kūnai, tarpslankstelniai diskai ir raumenys nukenčia. Tarpslankstelinis diskas yra maitinamas difuzijos būdu slankstelių kūnų, esančių virš ir žemiau jo. Taigi tarpslankstelins diskas yra viena iš pirmų struktūrų, kenčiančų nuo nepakankamo maisto medžiagų ir deguonies tiekimo [28].
Kadangi išemija gali sukelti ir skausmą ir degeneraciją, aterotrombinė kraujagyslių, maitinančių juosmeninę stuburo sritį, liga įgijo didėjantį susidomėjimą kaip vienu iš galimų rizikos veiksnių apatinės nugaros dalies skausmo ir tarpslankstelinio disko degeneracijos [28].
Yra virš 300 aterosklerozės rizikos faktorių. Apie 70 – 90 proc. jų gali būti paaiškinami per skirtingas asociacijas tarp įprastų rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymas, didelės lipidų koncentracijos kraujyje, hipertenzija, diabetas, nutukimas, nesveika mityba, psichosocialiniai faktoriai ir mažas fizinis aktyvumas [59].
Nutukimas ir tabakas yra galimi rizikos veiksniai degeneracinės tarpslankstelinio disko ligos [34]. Leino-Arjas ir kt. nustatė, kad didelis kraujospūdis, didelis cholesterolio kiekis, didelis mažo tankio lipoproteinų kiekis, ir padidėjęs miego arterijos intimos ir medijos storis buvo reikšmingai susiję su apatinės dalies nugaros skausmu.
Jhavar ir kt. taip pat parodė, jog diabetas, hipertenzija, didelis cholesterolio lygis ir vieno iš tėvų turėjimas miokardo infarktą iki 60 metų gali lemti juosmeninės dalies tarpslankstelinio disko išvaržą [28].
Umile Giuseppe Longo ir kt. tyrimai taip pat atskleidžia, kad yra asociacija tarp kraujo serumo lipidų lygio ir simptominės disko išvaržos. Pacientai su simptomine tarpslankstelinio disko išvarža turėjo didesnį cholesterolio ir trigliceridų lygį kraujo serume negu kontrolinė grupė su apatinių galūnių raumenų-skeleto patologija [34].
Teoriškai nutukimas gali prisidėti prie sumažėjusios vaskuliarizacijos per asociacijas su kraujagyslių ligos rizikos faktoriais: padidėjusiu cholesterolio lygiu, diabetu, hipertenzija, metaboliniu sindromu ir sumažėjusiu fiziniu aktyvumu [34].
Jhavar ir kt. tyrimai taip pat parodė, kad juosmeninės tarpslankstelinio disko išvaržos tikimybė buvo šiek tiek didesnė seniau rūkiusių negu visai nerūkiusių. Tuo tarpu, rūkančių asmenų rizika didėjo su surūkytų cigarečių skaičiumi per dieną. O rizikos mažėjimas buvo pastebėtas, metus rūkyti [28].
1.4.4 Ergonomika
Dėl blogų ergonominių veiksnių darbo vietoje padidėja nugarai tenkantys krūviai arba įtampa. Apatinės nugaros dalies pažeidimai taip pat labai susiję su blogu darbo turiniu bei prastu darbo organizavimu. Pagrindiniai su darbu susiję rizikos veiksniai:
Fiziniai darbo aspektai: ● Sunkus fizinis darbas ● Krovinių kėlimas
● Nepatogios darbo padėtys: (pvz., darbas pasilenkus, sukantis, statiškos padėtys) ● Visą kūną veikianti vibracija (pvz., traktorių vairuotojams) [1].
● Trumpo ciklo fizinio darbo kartojimas daug kartų [48].
Darbo organizavimo veiksniai: ● Persidirbimas
● Pertraukų rėžimo nebuvimas
● Antro darbo dirbimas tuo pačiu metu [48].
Dauguma studijų įrodė visos kūno vibracijos asociaciją su apatinės nugaros dalies skausmu ir išialgija [45].
Vibracija yra žalinga stuburui, kadangi tarpslanksteliniai diskai absorbuoja sukrėtimus ir po kurio laiko tampa lengvai pažeidžiami. Dr. David Wilder teigia, kad nuolatinė viso kūno vibracija įtakoja kumuliacinę traumą. Jis taip pat rado, kad ilgesnis viso kūno veikimas vibracija gali išprovokuoti tarpslankstelinio disko išsigaubimą ar išvaržą [57].
1.5 Raumenų jėgos simetriškumo įtaka nugaros skausmui
Dažniausiai stuburo skausmų nusiskundimų pagrindinės priežastys yra silpni raumenys ir raumenų grupių jėgos pusiausvyros sutrikimas.
Kiti autoriai nurodo, kad simetriškoms jėgoms išsidėsčius nesimetriškai, atsiranda nuovargis ir struktūrinės deformacijos. Veiksmingas griaučių raumenų, atliekančių dinaminį (atliekamas judant kūnui ar jo dalims) ir statinį (atliekamas palaikant kūno pozą) darbą, funkcionavimas leidžia palaikyti normalią ilgio-įtempimo priklausomybę tarp agonistų ir antagonistų, kas užtikrina normalų simetrinių (kairės/dešinės, priekio/nugaros) jėgų pusiausvyros palaikymą.
Normalios „ilgio-įtempimo“ priklausomybės ir jėgų pusiausvyros palaikymas užtikrina optimalų „kaklo-juosmens-dubens-klubų“ komplekso artrokinematikos palaikymą atliekant judesius kinetinėje grandinėje. O tai garantuoja nervų - raumenų gerą veiksmingumą visoje kinetinėje grandinėje. Kintant kinetinės grandinės veiksmingumui gerėja kūno dinaminė stabilizacija funkcinių judesių metu. Tai leidžia pastebėti, kad raumenų izometrinės jėgos pusiausvyros tyrimai gali būti ypač reikšmingi siekiant išsiaiškinti apatinės nugaros dalies skausmų atsiradimo priežastis.
Patologinis raumenų jėgos pusiausvyros sutrikimas taip pat gali būti ir užslėptas, nes daug žmonių, turėdami šią problemą, nejaučia jokio skausmo. Tačiau galiausiai patologinis raumenų jėgos pusiausvyros sutrikimas sukelia sąnarių funkcijų sutrikimą, sutrikdo taisyklingų judesių stereotipą ir sukelia skausmą.
Raumenų jėgos pusiausvyra gali sutrikti bet kurio amžiaus žmonėms. Tai pasakytina apie asmenis, nes raumenų jėgos pusiausvyros sutrikimus gali sąlygoti neteisingai paskirstomi fiziniai krūviai, netaisyklingą kūno laikyseną provokuojančios kūno padėtys. Todėl svarbu nustatyti, kuriose kūno raumenų porose sutrikusi jėgos pusiausvyra, kuriuos raumenis reikia lavinti pirmiausia. kad galėtume atkurti sutrikusį judesių stereotipą [3].
1.6 Klinika
1.6.1 Tarpslankstelinio disko lokalizacija ir skausmo iradijacija
Skausmas kylantis dėl raumenų ar raiščių įtampos, esant nepažeistiems nervams, lokalizuojasi pirmiausia nugaroje ir gali plisti į sėdmenis, šlaunis [16].
Skausmas, kurį sukėlė krūvis apatinei stuburo daliai, didėja stovimoje kūno padėtyje ir sukimo judesių metu. Spaudimas tarpslanksteliniam diskui didėja sėdėjimo ir lenkimosi pozose, priešingai nei stovimoje ir gulsčioje padėtyje. Tai paaiškina didėjantį skausmą tarpslankstelinio disko išvaržos metu sėdint [22].
Skausmas, iradijuojantis į kojas žemiau kelių, yra tarpslankstelinio disko išvaržos ar nervo šaknelės kompresijos žemiau L3 simptomas. Skausmo plitimas paremtas dermatominiu nervų šaknelių pasiskirstymu [16].
Daugiau kaip 90 proc. tarpslankstelinių diskų išvaržų nutinka L4-5 ar L5-S1 diskuose. Taip yra veikiamos L5 ar S1 nervinės šaknelės ir sukeliama radikulopatija, kuri tęsiasi paveiktos nervinės šaknelės nervais iki apatinės kojos dalies ir pėdos [16].
1.6.2 Išialgija (sciatica)
Išialgija – radikulinis skausmas, plintantis į kojas per pažeistų juosmeninių ar kryžmeninių nervinių šaknelių nervus ir kartais lydimas sensorikos ir motorikos defektų. Išialgijai gali būti būdingas apatinės nugarinės dalies skausmas, bet išialgijos metu pacientai daugiausia skundžiasi simptomais kojose negu apatinės nugaros dalies skausmu [16].
Apie 90 proc. išialgijų yra sukelta tarpslankstelinio disko išvaržos ir nervų šaknelės spaudimo. Tačiau išialgija gali kilti ir dėl stuburo kanalo stenozės ar tarpslankstelinės angos stenozės ir rečiau dėl navikų, cistų ar kitokių priežasčių [25].
Svarbiausias išialgijos simptomas – lumbosakralinis radikulinis kojos skausmas, kuris plinta dermatominiu būdu žemiau kelių į pėdas ir kojų pirštus. Pacientai gali skųstis sensorikos sutrikimais, ribotu priekiniu stuburo lenkimu, eisenos deformacija ir unilateralinių paraspinalinių raumenų spazmu [25].
1.6.3 Arklio uodegos (cauda equina) ir nugaros smegenų kūgio (conus medullaris) sindromas
Arklio uodegos sindromas (angl. cauda equina syndrome – CES) atsiranda dėl kryžmeninių ir juosmeninių nervų šaknelių disfunkcijos. Nugaros smegenų kūgio sindromas (angl. conus medullaris syndrome – CMS) vyksta dėl nugaros smegenų kūgio, esančio T12-L2, pažeidimo [41].
CES yra retas ir būdingas apie 2% tarpslankstelinio stuburo išvaržų. Dažniausia CES priežastis yra didelės centrinės L4/L5 ir L5/S1 tarpslankstelinio disko išvaržos sukelta arklio uodegos kompresija [12].
Yra aptikta, kad CMS gali atsirasti dėl intraduralinės migruojančios tarpslankstelinio disko išvaržos. Retais atvejais ji gali kilti iš L1-L2 tarpslansktelinio disko išvaržos [52].
CES apibūdinama šlapimo pūslės, žarnyno ir lytinės funkcijos sutrikimais kartu su sėdmenų, tarpvietės ir kirkšnies sričių tirpimu. Šie simptomai yra pagrindiniai diferencijuojant CES ir išialgiją. Kiti simptomai gali pasireikšti nugaros skausmu su ar be radikuliniais simptomais [41].
Šlapimo takų sutrikimai: šlapimo susilaikymas, sunkumas valingai pradėti ir nutraukti šlapinimąsi, šlapimo nelaikymas dėl persipildymo (angl. overflow incontinence). Sumažėjęs šlapimo pūslės ir šlaplės jautrumas.
Žarnyno sutrikimai: išmatų nelaikymas, konstipacija, sumažėjęs išangės tonusas.
Apatinės nugaros dalies skausmas su apatinių galūnių skausmu ir motorikos, sensorikos sutrikimais. Apatinių galūnių motorinis silpnumas dažniausiai yra asimetrinis su susilpnėjusiais refleksais priklausomais nuo pažeistų nugarinių šaknelių [12].
Apatinės nugaros dalies skausmas yra būdingesnis CMS metu. Tuo tarpu, CES būdingas mažesnis nugaros skausmas arba visiškas jo nebuvimas. Radikulinis skausmas yra silpnesnis CMS, o CES atveju – stipresnis. CMS pacientams tirpimas labiau pasireiškia perianalinėje srityje, o CES pacientams jis dažniau apima sėdmenų, tarpvietės ir kirkšnies plotus [52].
1.6.4 Apatinės nugaros dalies skausmo mechanizmas
Manoma, kad trumpalaikis AND skausmas kyla iš nugaros raumenų, tačiau to įrodyti nepavyksta. Vertebrogeninės kilmės skausmas yra kildinamas iš pažeisto slankstelio, kuomet nervinės galūnės įauga į įtrūkusio disko sieneles. Spaudžiant diską yra sukeliamas šių nervinių galūnių dirginimas ir jaučiamas skausmas [6]. Eksperimentiniais tyrimais nustatyta, kad esant amžiniams, o da labiau degeneraciniams disko pokyčiams, yra stebimas spaudimo į disko struktūras persiskirstymas. Dėl šių pokyčių didesnis krūvis tenka nebe minkštajam branduoliui, o fibriziniam žiedui, kuris yra žymiai labiau inervuotas [6].
1.7 Reabilitacija
1.7.1 Pasyvi reabilitacija● Giliųjų raumenų masažas skirtas atpalaiduoti giliųjų raumenų įtampą ir spazmus [47]. Šiuo metu giliųjų raumenų masažui yra sukurti T formos masažo įrankiai (angl. T-bar hand tool), kurie leidžia išvystyti reikiamą spaudimą į audinius, sumažinant terapeuto taikomą jėgą ir spaudimą pirštų sąnariams masažo metu. Remiantis tyrimo duomenimis, giliųjų raumenų masažas, naudojant T formos masažo įrankį, yra efektyvesnis gydymo būdas, slopinant pacientų lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, ir turi ilgesnį terapinį poveikį negu TENS [23].
● Šalčio ir šilumos terapija: šildomoje vietoje gerėjant kraujotakai, spartėja medžiagų apykaita, kas lemia greitesnį gijimą ir raumenų spazmų slopinimą, o šaltis, slopindamas kraujotaką, mažina uždegimą, raumenų spazmus ir skausmą [47].
● Hidroterapija – vandens pagalba atpalaiduojami raumenys ir slopinamas skausmas [47]. Fiziniai pratimai atliekami šiltame vandenyje, vadinami hidroterapija, yra populiarus gydymo būdas taikomas daugumai pacientų, turinčių neurologinius ir skeleto raumenų sistemos sutrikimus. Apžvelgus daugelį klininių tyrimų, prieita prie išvados, kad hidroterapija turi mažą bet statistiškai reikšmingą gydomąjį poveikį, priešingai balneoterapija – pasyvi vandens terapija vonioje, neatliekant fizinių pratimų, neturi aiškių veiksmingo gydymo įrodymų [26].
● Transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS): sumažinami raumenų spazmai ir, kaip manoma, skatinamas endorfinų išsikyrimas iš organizmo, kurie yra natūralūs nuskausminamieji [47]. Dauguma tyrimų patvirtina TENS veiksmingumą mažinant apatinės nugaros dalies skausmą. Warke ir kt. taikydami skirtingo dažnio TENS pacientams, turintiems lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, nustatė, jog aukšto dažnio TENS geriausiai mažina skausmą, tačiau žemo dažnio TENS taikymo atveju, skausmo mažinimo poveikis išlieka ilgesnį laiką [23].
● Tempimo terapija (traction): gravitacijos jėgos, slegiančios stuburą, sumažinimas, švelniai atitraukiant slankstelius vienas nuo kito [47]. Kintamas motorizuotas tempimas vadinamas stuburo dekompresijos terapija. Yra labai nedaug įrodymų apie šios terapijos naudingumą. Taigi, apsvarstant stuburo dekompresijos terapijos kainos ir naudos santykį, yra daug kitų geriau ištirtų ir pigesnių tinkamų gydymo būdų [15].
1.7.2 Kineziterapija
Yra plačiai manoma, kad stuburo tempimas ir judesių amplitudės didinimas yra naudingas ir mažina stuburo problemas [40]. Stuart McGill taip pat pastebi, kad daugumos terapijų formų tikslas yra padidinti stuburo judesių amplitudę [39]. Kas yra problematiška, kadangi moksliniai tyrimai įrodė, kad turint didesnį stuburo lankstumą, didėja stuburo problemų rizika ateityje [39], [40].
Jėga tik labai nedaug asocijuojasi su gera apatinės stuburo dalies būkle. Be to, dauguma žmonių siekdami padidinti jėgą, žaloja savo nugaras. Tuo tarpu, treniruojama raumenų ištvermė, priešingai nei jėga, apsaugo nuo stuburo pažeidimų. Taigi daugumai žmonių labiau tinka treniruoti kūno stabilumą negu lankstumą. Pavyzdžiui, jeigu pilno stuburo lenkimo ar sukimo yra vengiama, sumažinama stuburo išvaržos tikimybė [40].
Mokslininkai vieningai sutaria, kad gydant nugaros skausmą giliųjų raumenų ištvermė atlieka daug svarbesnį vaidmenį nei šių raumenų jėga. Todėl atliekant stuburo stabilizavimo pratimus akcentuojama giliųjų raumenų ištvermė [19].
Stuburo stabilumas pasiekiamas subalansuoto viso raumenyno įsitempimo metu, įskaitant m. rectus abdominis, pilvo sienos raumenis, m. quadratus lumborum, m. latissimus dorsi kitus nugaros tiesiamuosius – m. longissimus, m. iliocostalis ir m. multifidus. Susitelkiant tik į vieno raumens treniravimą, stabilumas gali būti slopinamas. Stuart McGill pabrėžia, kad geriau nedaryti pilvo įdubimo (angl. abdominal hollowing) pratimų, kadangi dėl jų mažėja stuburo stabilumas. Priešingai, pilvo sustiprinimo (angl. abdominal bracing) pratimai, visų pilvo raumenų sustanginimas, padidina stuburo stabilumą [39].
Tyrimai rodo, kad pilvo įdubimo pratimai stiprina m. transversus abdominis, bet silpnina išorinius - m. obliquus abdominis externus et internus. Taigi, problema yra ta, kad raumenys šio pratimo metu treniruojami izoliuotai, o ne kaip grupė - kaip normaliai funkcionuoja žmogui judant. Tai lemia sumažėjusį stuburo stabilumą. Tuo tarpu, pilvo sustiprinimo treniruotės metu yra įtempiami visi pilvo raumenys, m. quadratus lumborum, nugaros tiesiamieji ir m. latissimus dorsi. Šių raumenų vieningas susitraukimas suteikia stuburui didesnį stabilumą [17].
1.7.3 Kineziterapija su ,,Redcord” įranga
,,Redcord” įranga sukurta 1991 metais ir tuo metu buvo vadintas ,,TrimMaster“. Vėliau pervardintas į ,,TerapiMaster“ ir dabar vadinama ,,Redcord” įranga. Vystant treniravimo ir gydymo valdymo sistemą, aparatūros naudojimas tapo sistemizuotas ir pavadintas kaip ,,Sling Exercise Therapy“ – SET metodas [30].
,,Redcord“ sistema yra sudaryta iš kelių eilių elastinių juostų ir virvių pakabintų prie ,,Redcord“ treniruoklių, kurie laikosi prie metalinio karkaso, pritvirtinto prie lubų. Virvės yra pritvirtintos prie ,,Redcord“ įrangos, kuri kontroliuoja poziciją, virvės ilgį ir įtempimą. Naudojant ,,Redcord“ galima biomechaniškai nustatyti silpniausias kūno vietas ir labiausiai pažeistus raumenis, sąnarius ar raumenų grupes. Tada remiantis šiais įvertinimais yra bandoma koreguoti funkcinį nestabilumą remiantis specifiniu stabilizacijos protokolu. Visi pratimai yra atliekami esant neskausmingoje kūno padėtyje ir bet koks pratimas turi būti nutraukiamas, pasireiškus skausmui. Tai yra svarbu, kadangi skausmas mažina raumenų aktyvumą [37].
Reabilitacija su ,,Redcord“ atliekama nestabilioje aplinkoje, kas skatina stabilizuojančių raumenų aktyvinimą. Atlikdamas ,,Redcord“ neuroraumeninės aktyvacijos pratimus, pacientas išmoksta sutelkti dėmesį į stabilizuojančius raumenis ir juos stiprinti [37].
Tokių treniruočių metu, vykstančių ant nestabilaus paviršiaus, sukuriamos sąlygos propriorecepciniams pratimams atlikti, kurių dėka stiprinami gilieji kūno raumenys ir didinamas jų stabilumas [29]. Dėl nestabilios atramos perskirstomas raumenų tonusas ir aktyvuojama judesių koordinacija taip grąžinant kūno raumenų balansą. Rezultate išnyksta raumenų tonuso disbalansas tarp dešinės ir kairės kūno pusės bei tarp agonistų ir antagonistų [24]. Nustatyta, kad nestabilioje padėtyje atlikti pratimai (taikant pratimus su ,,Redcord“ įranga) lyginant su pratimais atliktais ant stabilaus paviršiaus yra reikšmingai pranašesni stuburą stabilizuojančių raumenų aktyvinimo atžvilgiu [56]. Kito tyrimo metu, lyginančio liemens raumenų aktyvinimo veiksmingumą taikant skirtingas treniruotes asmenims su apatinės nugaros dalies skausmu, paaiškėjo, jog pacientai, atlikę pratimus, naudodamiesi ,,Redcord“, pasiekė
geresnius maksimalaus valingo izometrinio raumens susitraukimo rezultatus negu pacientai, atlikę stabilizavimo pratimus su kamuoliu ir įprastus stabilizavimo pratimus [27].
,,Sling Exercise Therapy“ – tai fizinės reabilitacijos metodas, kurių metu būna pakabinamos kūno galūnės erdvėje, taip sumažinant ašinį krūvį sąnariams [24]. Viena iš pagrindinių kliūčių fizinėje reabilitacijoje yra skausmas judesių metu. Slankiojančių virvių naudojimas suteikia galimybę atlikti pratimus be skausmo. Todėl SET metodika taikoma asmenims, patiriantiems skausmą fizinių pratimų metu [24]. Juosmeninės stuburo dalies stabilizavimas naudojant virves pastaruoju metu buvo naudojamas gydant apatinės nugaros dalies skausmą [29]. Tyrimai rodo SET metodo naudingumą gydant įvairias ligas ir raumenų disfunkcijas, ypač gydant apatinės nugaros dalies skausmą, kelio ir peties sąnarių traumas, fibromialgiją ir kitas ligas [24].
,,Neurac“ – tai gydymo metodas, kuriuo siekiama atgauti normaliai atliekamų judesių modelį, naudojant aukšto lygio neuroraumeninį stimuliavimą. Šis metodas kilo nuo ,,Sling Exercise Therapy“ koncepcijos. Tai daugiau aktyvus nei pasyvus gydymo metodas, kurio metu atliekami aktyvūs judesiai, naudojant ,,Redcord“ įrangą [30]. ,,Neurac “ metodikoje įtraukiamas mechaninės vibracijos prietaisas ,,Redcord Stimula” . Šis aparatas didina raumenų aktyvaciją ir mažina skausmą [30]. Muceli ir kt. pastebėjo, kad vibracija didina giliųjų raumenų jėgą ir stabilumą pacientams su lėtiniu skausmu [29].
,,Neurac” metodas turi 4 pagrindinius elementus:
1. Kūno svorio paskirstymo pratimai naudojantis pakabinimo ir virvių sistema; 2. Kontroliuojamas vibracijos dozavimas pasirinktiems kūno raumenims; 3. Laipsniškas pasipriešinimo didinimas;
4. Gydymas neturi sukelti ar didinti esamo skausmo [37].
Juosmens stabilizavimo pratimai naudojant ,,Neurac” yra veiksmingi mažinant skausmą, gerinant posturalinių raumenų balansą pacientams su lėtiniu juosmeninės dalies nugaros skausmu [29].
1.7.4 Liemens raumenų jėgos vertinimas Dr. Wolff „Back – Check“ diagnostikos įrenginiu
Simetriškoms jėgoms išsidėsčius nesimetriškai, atsiranda nuovargis ir struktūrinės deformacijos. Veiksmingas griaučių raumenų, atliekančių dinaminį (atliekamas judant kūnui ar jo dalims) ir statinį (atliekamas palaikant kūno pozą) darbą, funkcionavimas leidžia palaikyti normalią ilgio-įtempimo priklausomybę tarp agonistų ir antagonistų, kas užtikrina normalų simetrinių (kairės/dešinės, priekio/nugaros) jėgų pusiausvyros palaikymą „kaklo-liemens-dubens–klubų“ komplekse. Normalios „ilgio-įtempimo“ priklausomybės ir jėgų pusiausvyros palaikymas užtikrina optimalų „kaklo-juosmens-dubens-klubų“ komplekso artrokinematikos palaikymą atliekant judesius kinetinėje grandinėje. O tai
garantuoja nervų – raumenų gerą veiksmingumą visoje kinetinėje grandinėje [3]. Žmogus savo kūną vertikalia padėtimi išlaiko veikiant kaklą – liemenį – dubenį stabilizuojančių raumenų jėgoms. Kai jėgų dydžiai, išsidėstę abiejose sverto ašies pusėse, sudaro nelygius jėgos momentus, simetriškos kūno dalys, išsidėsčiusios nesimetriškai, agonistų ir antagonistų raumenų grupių ilgis arba jėga sutrikdo normalias funkcijas, raumenys nuolat būna sutrumpėję arba ištempti vienas kito atžvilgiu, sutrinka raumenų jėgos pusiausvyra Šių raumenų grupių (kairės / dešinės, agonistų / antagonistų) jėgos pusiausvyros sutrikimas gali būti lemiantis veiksnys, trikdantis išlaikyti vertikalią kūno padėtį, kuri yra viena iš pagrindinių sąlygų veiksmingam judesių valdymui [5]. Raumenų jėgos pusiausvyros sutrikimas gali vesti prie netaisyklingo judesio modelio arba atvirkščiai, t.y. kai kada traumos gali būti sutrikimo priežastis, o kai kada traumos įvyksta dėl raumenų jėgos pusiausvyros sutrikimo [3].
Kintant kinetinės grandinės veiksmingumui gerėja kūno dinaminė stabilizacija funkcinių judesių metu. Tai leidžia pastebėti, kad raumenų izometrinės jėgos pusiausvyros tyrimai gali būti ypač reikšmingi siekiant išsiaiškinti apatinės nugaros dalies skausmų atsiradimo priežastis [3].
Plačiai priimta nuomonė, kad pagrindinės priežastys, sukeliančios apatinės nugaros dalies skausmą yra netaisyklinga laikysena ir liemens raumenų izometrinės jėgos disbalansas. Pagal tarptautinę funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikaciją (TFK) raumenų jėga taip pat kaip ir ištvermė yra įvertinama antroje pagal svarbumą kategorijoje [2].
Prieš priskiriant fizinę terapiją pacientams su apatinės nugaros dalies skausmu yra labai svarbu įvertinti nugaros ir pilvo raumenų jėgos simetriškumą tinkamam fizinių pratimų intensyvumui pritaikyti [2]. Back – Check - tai elektroninis raumenų jėgos vertinimo prietaisas, matuojantis nugaros, viršutinių ir apatinių galūnių raumenų izometrinę jėgą (svorį kilogramais), naudojant du įvertinimo jutiklius, esant nejudančiam, pastoviam pasipriešinimui, uždaroje kinetinėje grandinėje [5].
1.7.5 Dr. Wolff treniruoklių su grįžtamuoju ryšiu taikymas kineziterapeuto praktikoje
Segmentus stabilizuojančių raumenų aktyvumo didinimas, nėra pasiekiamas per tradicinę nugaros raumenų stiprinimo treniruotę. Su įprastais treniruokliais nugaros raumenims stiprinti aktyvinami didieji raumenys, kai treniruoklyje sėdintis žmogus fiksuodamas tam tikrą padėtį priverčia raumenį dirbti. Šioje vietoje yra esminis skirtumas tarp įprastų ir Dr. Wolff treniruoklių bei atliekamo judesio technikos. Pratimo metu pastebimai aktyvuojami gilieji segmentiniai stuburą stabilizuojantys raumenys. Nedidelės judesių amplitudės ir koordinacijos reikalaujantys pratimai užtikrina skersinio pilvo (m. transversus abdominis) ir dauginių juosmens (m. multifidus lumbalis) raumenų stimuliaciją.
Nugaros raumenų stiprinimas atliekamas trijose plokštumose: sagitalinėje, frontalinėje ir skersinėje. Be to, pratimai atliekami trijose skirtingose padėtyse: sėdint, gulint ir stovint [4].
Grįžtamasis ryšys. Ant Dr. Wolff treniruoklių sumontuoti grįžtamojo ryšio prietaisai, turintys vaizdinį įvertinimą apie judesio ir kūno padėties kokybę pratimo atlikimo metu. Skaitmeniniai jutikliai fiksuoja net ir mažiausią judesį, o gautus duomenis pavaizduoja optiniame prietaiso skydelyje. Taip yra gaunamas raumens susitraukimo/aktyvumo grįžtamasis ryšys.
Dr. Wolff nugaros terapijos sistemą sudaro penki skirtingi treniruokliai: 1. Treniruoklis, mod. „Multifidus – Trainer 906“ (1 pav.)
Pratimo metu aktyvuojami ir stiprinami dauginiai juosmens (m. multifidus lumbalis) raumenys, didinamas apatinės nugaros dalies mobilumas. Pratimas atliekamas sėdimoje padėtyje. Su grįžtamuoju ryšiu.
1 pav.Treniruoklis, mod. „Multifidus – Trainer 906“
2. Treniruoklis, mod. „Transversus – Trainer 916“ (2 pav.)
Pratimo metu aktyvuojami ir stiprinami skersiniai pilvo (m. transversus abdominis) raumenys, didinamas juosmens ir dubens mobilumas. Pratimas atliekamas gulimoje padėtyje. Su grįžtamuoju ryšiu.
2 pav. Treniruoklis, mod. „Transversus – Trainer 916“
3. Treniruoklis, mod. „Standing – Stabilisation 926“ (3 pav.)
Kasdieninė stovima padėtis, kurioje daviklio pagalba yra mokama aktyvuoti juosmenį stabilizuojančius raumenis stovint. Su grįžtamuoju ryšiu.
4. Treniruoklis, mod. „Lateral – Shifting 936“ (4 pav.)
Nugarą stabilizuojančių raumenų aktyvinimas stovimoje padėtyje, suteikiant pasipriešinimą į petį ir priešingą klubą. Taip yra mokoma stabilizuoti šoninius liemens raumenis stovint. Su grįžtamuoju ryšiu.
4 pav. Treniruoklis, mod. „Lateral – Shifting 936“
5. Treniruoklis, mod. „Standing – Rotation 946“ (5 pav.)
Unikalus nugarą stabilizuojančių raumenų aktyvinimas vertikalioje padėtyje, kai dubuo yra fiksuotas. Kontroliuojama judesio amplitudė, greitis, kampas ir kt. leidžia objektyviai įvertinti stabilizatorių aktyvumą. Su grįžtamuoju ryšiu [4].
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
Prieš atliekant šį tyrimą buvo gautas bioetikos komisijos leidimas (2014-02-07 Nr. BEC-FMR(M)-282) (1 priedas) bei sudarytas tyrimo planas.
2.1 Tyrimo objektas
Šio tyrimo objektas – pacientai, kuriems diagnozuota juosmeninė tarpslankstelinė disko išvarža, bei liemenį stabilizuojančių raumenų jėga, skausmas ir funkcinė negalia.
2.2 Tiriamųjų kontingento charakteristika
Tyrimas buvo atliekamas 2014 m. birželio – 2015 m. kovo mėnesiais VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos skyriuje. Tyrime dalyvauti buvo atrinkti 25 pacientai, kuriems radiologiškai nustatyta juosmens srities tarpslankstelinio disko išvarža ir kurie jautė įvairaus intensyvumo apatinės nugaros dalies skausmą. Tyrime dalyvavo 15 moterų (60 proc.) ir 10 vyrų (40 proc.). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lyti procentais parodytas paveiksle (6 pav.). Tiriamųjų amžius svyravo nuo 22 iki 72 metų. Vidutinis tiriamųjų amžius 48,28±12,35 metų. Pacientai nurodė, kad skausmo trukmė sudaro 16,76±15,73 mėn. Pirmosios tiriamosios grupės tiriamųjų skausmo trukmė 18,09±11,86 mėn., tuo tarpu antrosios grupės 15,71±18,6 mėn. (7 pav.)
7 pav. Tiriamųjų skausmo trukmė mėnesiais
Pirmąją grupę sudarė 11 pacientų (6 moterys (54,5 proc.) ir 5 vyrai (45,5proc.). Šios grupės pacientų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas paveiksle (8 pav.). Pirmojoje grupėje vidutinė skausmo trukmė buvo 18,09±11,9 mėnesiai.
Antrąją tiriamąją grupę sudarė 14 pacientų (9 moterys (64,3 proc.) ir 5 vyrų (35,7 proc.). Šios grupės pacientų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas paveiksle (9 pav.) Vidutinė skausmo trukmė šioje grupėje siekė 15,71±18,6 mėn.
9 pav. antros grupės pacientų pasiskirstymas pagal lytį
2.3 Tiriamųjų atrankos kriterijai
Tyrime dalyvavo pacientai, kurie atitiko šiuos kriterijus:
● Turėjo juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinio disko išvaržą, kuri buvo patvirtinta radiologiškai;
● Skundėsi apatinės nugaros dalies skausmu, plintančiu ar neplintančiu į koją. ● Dėl AND skausmų buvo gydomi stacionare ne mažiau kaip 2 savaites.
2.4 Tiriamųjų grupės
Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į dvi pagrindines grupes (10 pav.): ● 1 grupė – individuali kineziterapija ir kineziterapija su RED CORD įranga;
10 pav. Tiriamųjų kontingento charakteristika
2.5 Tyrimo metodai
2.5.1 Liemenį stabilizuojančių raumenų jėgos vertinimas, skausmo intensyvumo ir funkcinės negalios nustatymas.
Kiekvienas tiriamasis, atvykęs į reabilitacijos įstaigą pirmąją kineziterapijos procedūrą buvo supažindinamas su tyrimu ir buvo prašomas pasirašyti paciento sutikimo formą. Tada buvo atliekamas ištyrimas. Ištyrimo metu buvo objektyviai įvertinama visų tyrime dalyvaujančių pacientų liemenį stabilizuojančių raumenų jėga, o taip pat pacientų buvo prašoma užpildyti pateiktus specialiuosius klausimynus
,
pagal kuriuos subjektyviai buvo galima įvertinti paciento negalios lygį ir skausmo intensyvumą. Reabilitacijos pabaigoje buvo pakartotinai atliekama paciento ištyrimo procedūra, kurios metu taip pat buvo vertinama liemenį stabilizuojančių raumenų jėga, įvertinamas negalios lygis ir skausmo intensyvumas.2.5.2 Objektyvus vertinimas
Objektyvaus vertinimo metu buvo renkami duomenys apie pacientų radiologinę ir klinikinę diagnozes.
Radiologinė diagnozė. Pacientų objektyvaus vertinimo metu buvo tikrinama radiologinė diagnozė
bei atlikti tyrimai, patvirtinantys šią diagnozę.
Klinikinė diagnozė. Klinikinei diagnozei patvirtinti buvo užrašomi duomenys apie skausmo
trukmę, darbo sunkumo pobūdį bei skausmo intensyvumą ramybėje arba judant.
Norint nustatyti liemnį stabilizuojančių raumenų jėgą ir disbalancą buvo atliekama:
„Back – Check by Dr. WOLFF“ testas. Back – Check - tai elektroninis raumenų jėgos vertinimo prietaisas, matuojantis nugaros, viršutinių ir apatinių galūnių raumenų izometrinę jėgą (svorį kilogramais), naudojant du įvertinimo jutiklius, esant nejudančiam, pastoviam pasipriešinimui, uždaroje kinetinėje grandinėje [5]. Tyrimo metu buvo vertinama pacientų liemenį lenkiančių (11 pav.), tiesiančių (12 pav.), į šoną lenkiančių (13 pav.), šlaunį tiesiančių (14 pav.) raumenų izometrinė jėga. Raumenų izometrinė jėga vertinama laikantis visiems tiriamiesiems vienodos tyrimo schemos. Atliekami trys to paties judesio matavimai (tiesimo, lenkimo, šoninio lenkimo) ir paliekamas geriausias rezultatas. Kiekvienas judesys išlaikomas 10 s. Raumenų poilsis tarp judesių - 60 sekundžių. Tyrimo metu raumenų izometrinės jėgos įvertinimą atsižvelgiant į tiriamųjų charakteristikas pateikia diagnostinis aparatas, naudojant skalę labai blogas, blogas, patenkinamas, geras, idealus [3].
12 pav. Liemens tiesimas
14 pav. Šlaunies tiesimas
2.5.3 Subjektyvus vertinimas
Subjektyvaus vertinimo metu pacientų buvo prašoma užpildyti pateiktus specialiuosius klausimynus, pagal kuriuos vėliau buvo vertinamas skausmo intensyvumas ramybėje ir fizinio aktyvumo metu, o taip pat nustatomas pacientų negalios lygis.
Skausmo analizė
Atliekant skausmo analizę buvo vertinamas skausmo intensyvumas ramybėje ir fizinio aktyvumo metu (2 priedas). Subjektyviam skausmo vertinimui buvo naudojama:
Skaičių analogijos skalė (SAS). Esamas skausmo intensyvumas buvo vertinamas naudojant 10
cm skaičių analogijos skales. Tai plačiai naudojama priemonė, skirta išmatuoti skausmą [11]. Šioje skalėje kairėje esantis „0” rodo visišką skausmo nebuvimą ir dešinėje esantis „10” –nepakeliamą, didžiausią, kokį galima įsivaizduoti, skausmą. Yra nustatytas pakankamas šios skalės tinkamumas, pagrįstumas ir patikimumas testuojant pacientus, besiskundžiančius apatinės nugaros dalies skausmu [53].
2.5.4 Negalios lygio nustatymas
Oswestry klausimynas Oswestry klausimynu vertinama, kiek skausmas įtakoja dešimtyje skyrių
išvardintas veiklos sritis (3 priedas). Tai seniausias ir nuodugniausiai ištirtas klausimynas, skirtas vertinti funkcinę būklę ir neįgalumą. Jis buvo sukurtas konkrečiai vertinti apatinės nugaros dalies skausmą [21].
Didžiausias šio klausimyno trūkumas yra tas, jog pirmiausia jis susitelkia ties paciento kasdieniniu fiziniu aktyvumu, tačiau jame labai mažai dėmesio skiriama psichosocialinėms problemoms [21].
Oswestry negalios indekso apskaičiavimas. Kiekviena iš pateiktų atsakymų raidžių yra
vertinama balais nuo 0 iki 5: A – 0; B – 1; C – 2; D – 3; E – 4; F – 5. Surinkti balai sudedami,
maksimali suma (50 balų) – didelė disfunkcija, minimali (0 balų) – geras funkcijos įvertinimas, balų procentinė išraiška apskaičiuojama pagal šią formulę:
balų suma / 50 x 100 = procentinė išraiška (proc.)
Procentinę vertinimo skalę sudaro 0–100 proc.; kuo mažiau balų surenkama, tuo mažesnė nugaros juosmeninės dalies skausmo įtaka paciento funkcinei būklei. Išvados daromos atsiţvelgiant į šias procentines išraiškas:
0–20 proc. – minimalus funkcijos pažeidimas; 21–40 proc. – vidutinis funkcijos pažeidimas; 41–60 proc. – sunkus funkcijos pažeidimas; 61–80 proc. – negalia;
81–100 proc. – lovos režimas /simuliuojami simptomai.
2.5.6 Tyrimo organizavimas
Pacientai atvykdavo į Abromiškių reabilitacijos ligoninę reabilitacijai, kuris trukdavo ne mažiau 14 dienų. Visiems tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo skiriamos individualios kineziterapijos procedūros, atliekamos šešis kartus per savaitę. Kineziterapijos procedūrų trukmė varijuodavo nuo 30 iki 45 minučių.
Reabilitacijos pradžioje (per pirmąją kineziterapijos procedūrą) visiems pacientams buvo atliktas „Back – Check by Dr. WOLFF“ testavimas, tikslu nustatyti liemenį stabilizuojančių raumenų jėgą, nustatyti skausmo intensyvumą ramybėje ir fizinio krūvio metu, bei negalios lygį. Pakartotinas objektyvus bei subjektyvus nustatymas buvo atliekamas reabilitacijos pabaigoje (per paskutiniąją kineziterapijos procedūrą).
Pirmai tiriamajai grupei taikoma kineziterapijos programa
Pirmosios tiriamosios grupės pacientams skiriamą kineziterapijos programą sudarė įprastiniai pratimai, atliekami įvairiose padėtyse: pacientui gulint ant nugaros, gulint ant vieno, po to ant kito šono, gulint ant pilvo ir esant delnų-kelių atramoje. Šios programos metu buvo akcentuojami posturalinius raumenis stiprinantys pratimai ir raumenų tempimo pratimai. Kaip papildoma kineziterapijos programa antrajai grupei buvo taikomi pratimai su RED CORD įranga.
Antrajai tiriamajai grupei taikoma kineziterapijos programa
Antrosios grupės pacientams skiriamą kineziterapijos programą sudarė įprastiniai pratimai, atliekami įvairiose padėtyse: pacientui gulint ant nugaros, gulint ant vieno, po to ant kito šono, gulint ant pilvo ir esant delnų-kelių atramoje. Šios programos metu buvo akcentuojami posturalinius raumenis stiprinantys pratimai ir raumenų tempimo pratimai. Kaip papildoma kineziterapijos programa, šiai grupei buvo taikoma „Back – Check by Dr. WOLFF“ 5 treniruokliai su grįžtamuoju ryšiu, skirti stiprinti juosmenį stabilizuojančius raumenis.
2.5.7 Matematinė statistika
Statistinė duomenų analizė atlikta programinės įrangos paketais: „Microsoft Office Excel 2010“ ir „SPSS 17“. Kiekybiniai duomenys pateikti kaip aritmetinis vidurkis (m) ir standartinis nuokrypis (SD) - m±SD. Kokybiniai duomenys pateikti procentais. Dviems nepriklausomoms imtims palyginti taikytas neparametrinis Mann-Whitney U testas, priklausomoms – neparametrinis Wilcoxon’o testas. Skirtumai, kai p<0,05 laikyti statistiškai reikšmingais.
3. TYRIMO REZULTATAI
Abi tiriamos grupės buvo homogeniškos pagal lytį (F=0,48; p=0,697), pagal amžių (Z=-1,821; p=0,069) ir pagal skausmo trukmę (Z=-1,242; p=0,214).
Vertinant liemenį stabilizuojančių raumenų jėga ir balansą, nustatyta, kad prieš kineziterapijos taikymą vidutinė pilvo raumenų jėga “RED CORD” grupėje buvo 17,64±12,9 kg, o “Dr. Wolff” 20,54±14,54kg. (15 pav.) Po kineziterapijos šių raumenų jėga kito atitinkamai 27,00±18,9 kg ir 33,71±17,8 kg. Pilvo raumenų jėgos pokytis abejose grupėse buvo statistiškai reikšmingas (pirmojoje grupėje p=0,006, Z= -2,763; antrojoje grupėje p=0,002, Z= -3,045). Skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,622, Z= -0,493).
15 pav. Tiriamųjų asmenų pilvo raumenų jėga prieš ir po reabilitacijos
* - p<0,05 lyginant skirstinius (rezultatus grupėse prieš ir po poveikio)
Vertinant nugaros raumenų jėgą nustatyta, kad pirmojoje grupėje prieš kineziterapiją, nugaros raumenų jėga buvo 19,36±13,3 kg, antrojoje 23,0±11,6 kg. Po kineziterapijos programų pirmojoj grupėje pacientų nugaros raumenų jėga pakilo iki 26,36±13,4 kg, o antrojoje 37,89±20,5 kg. (16 pav.) Nugaros raumenų jėgos pokytis pirmojoje grupėje buvo statistiškai reikšmingas (p=0,006, Z= -2,758). Antrojoje grupėje šis pokytis taip pat buvo reikšmingas (p=0,01, Z=-3,181).
16 pav. Tiriamųjų asmenų nugaros raumenų jėga prieš ir po reabilitacijos
* - p<0,05 lyginant skirstinius (rezultatus grupėse prieš ir po poveikio)
Vertinant liemenį stabilizuojančių raumenų jėgos balansą prieš vykdant kineziterapijos programas, nustatyta, kad pirmojoje grupėje balanso nuokrypis buvo 49,04±25,2 nuo 0, o antrojoje 60,39±35,2 nuo 0. Po kineziterapijos programų balansų nuokrypis kito ir pirmojoje grupėje siekė 48,0±30,61 nuo 0, antrojoje grupėje 28,1±24,35 nuo 0. (17 pav.) Pirmojoje grupėje balanso pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,79, Z=-0,267). Antrojoje grupėje raumenų jėgos balanso nuokrypis po kineziterapijos programos buvo statistiškai reikšmingas (p=0,006, Z=-2,731) ir rodo reikšmingą nugaros ir pilvo raumenų jėgos santykio artėjimą prie rekomenduojamos pusiausvyros.
17 pav. Tiriamųjų asmenų nugaros ir pilvo raumenų jėgos santykių skirtumas prieš ir po reabilitacijos
* - p<0,05 lyginant skirstinius (rezultatus grupėse prieš ir po poveikio)
Šoninio lenkimo jėga prieš kineziterapiją pirmojoje grupėje buvo 20,63±14,4 kg dešinėje pusėje (18 pav.) ir 21,36±18,48 kg kairėje (19 pav.). Antrojoje grupėje šoninio lenkimo jėga buvo 20,46±11,34 kg dešinėje pusėje ir 19,07±10,69 kg kairėje. Po kineziterpijos jėgos atitinkamai kito pirmoje grupėje 23,23±17,06 kg ir 24,68±16,86 kg. Antrojoje grupėje - 28,5±15,04 kg ir 27,53±15,36 kg. Pirmojoje grupėje įvertinus šoninio lenkimo jėgos pokytį po kineziterapijos nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas dešinėje pusėje(p= 0,09, Z= 1,683) ir nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas kairėje (p=0,02, Z= -2,313). Antrojoje grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas jėgos pokytis tiek dešinėje (p=0,001, Z=-3,297), tiek kairėje (p=0,001, Z= -3.297).
18 pav. Tiriamųjų asmenų šoninis liemens lenkimas į dešinę pusę prieš ir po reabilitacijos
* - p<0,05 lyginant skirstinius (rezultatus grupėse prieš ir po poveikio)
19 pav. Tiriamųjų asmenų šoninis liemens lenkimas į kairę pusę prieš ir po reabilitacijos
