DEROTACINIŲ DIRŽŲ POVEIKIO VAIKŲ SMULKIAJAI MOTORIKAI IR SAVARANKIŠKUMUI TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

VALDA ŠLIŽYTĖ

DEROTACINIŲ DIRŽŲ POVEIKIO VAIKŲ SMULKIAJAI

MOTORIKAI IR SAVARANKIŠKUMUI TYRIMAS

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas

Darbo vadovė Doc. dr. Audronė Prasauskienė

TURINYS

1.1. Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos normali ir sutrikusi raida ... 10

1.1.1. Normali savarankiškumo raida... 10

1.1.2. Ligos ir būklės dažniausiai sutrikdančios normalią savarankiškumo raidą ... 12

1.2. Normali smulkiosios motorikos raida ... 13

1.2.1. Ligos ir būklės dažniausiai sutrikdančios normalią smulkiosios motorikos raidą ... 16

1.3. Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos vertinimo metodai ... 17

1.3.1. Vaikų savarankiškumo vertinimo metodai ... 17

1.3.2. Vaikų smulkiosios motorikos vertinimo metodai ... 18

1.4. Terapiniai metodai vaikų savarankiškumui ir smulkiosios motorikos lavinimui ... 21

1.4.1 Pagalbinės priemonės ... 22

1.5 . Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos lavinimas tėvų požiūriu. ... 24

2.TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 26

2.1 Tyrimo organizavimas ... 26

2.2 Tiriamųjų kontingentas ... 26

2.3 Tyrimo metodai ... 26

2.4 Tyrimo eiga: ... 28

2.5Duomenų analizės metodai ... 30

3. TYRIMO REZULTATAI ... 31

1.2. Griebimo funkcijos vertinimas tarp įprasto poveikio ir tiriamosios grupės ... 35

1.2.1. Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų dominuojančios rankos funkciją vertinimas ... 36

3.2.2. Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų nedominuojančios rankos funkciją vertinimas ... 39

3.3 Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų smulkiąją motoriką vertinimas ... 42

3.4. Tėvų nuomonės apie derotacinius diržus, jų naudojimą ir poveikio vaikų savarankiškumui ir smulkiajai motorikai vertinimas ... 45

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 52

IŠVADOS ... 54

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55

MOKSLO PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 56

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 57

SANTRAUKA

Valda Šližytė. Derotacinių diržų poveikio vaikų smulkiajai motorikai ir savarankiškumui tyrimas. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė – Doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas,2018; 63p

Tyrimo tikslas. Ištirti derotacinių diržų poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, smulkiajai motorikai ir savarankiškumui.

Tyrimo uždaviniai. 1. Įvertinti derotacinių diržų veiksmingumą lavinant vaikų,turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumą. 2. Įvertinti derotacinių diržų veiksmingumą lavinant vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių smulkiąją motoriką. 3. Išsiaiškinti tėvų nuomonę apie derotacinius diržus, jų naudojimą ir poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumui bei smulkiajai motorikai. Tyrimo metodai. 1.Vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM). 2. Rankos funkcijos testas (Jebsen–Taylor). 3.Vaikų smulkiajai motorikai vertinti – Peabody – 2 motorinės raidos skalė (PDMS–2). 4.Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės „SPSS 25“ programos paketą.

Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 24 vaikai turintys CP, kuriems nustatyti smulkiosios motorikos ir savarankiškumo įgūdžių raidos sutrikimų. Tyrimo metu buvo sudaroma tikslinė grupė suskirstoma į tiriamąją ir įprasto poveikio grupes.

Išvados.

1. Savarankiškumo įgūdžiai statistiškai reikšmingai pagerėjo abejose tiriamųjų grupėse p<0,05. Grupėje kurioje taikyta ergoterapija dėvint derotacinius diržus statistiškai reikšmingai pagerėjo visos veiklos sritys. Grupėje, kuriai buvo taikoma ergoterapija, statistiškai reikšmingai pagerėjo valgymas, apsirengimas viršutinės, apatinės kūno dalies, apsitarnavimas tualete.

2. Smulkiosios motorikos įgūdžiai statistiškai reikšmingai pagerėjo abejose tiriamųjų grupėse p<0,05. Didesnis poveikis gautas tiriamojoje grupėje, kurioje buvo taikoma ergoterapija dėvint derotacinius diržus.

3. Tyrime dalyvavusių vaikų, tėvai teigiamai vertino derotacinių diržų naudojimą lavinant smulkiosios motorikos ir savarankiškumo įgūdžius. Jų nuomone, vaikams 50 proc. pagerėjo apsirengimo įgūdžiai, 40,9 proc. valgymo įgūdžiai ir 9,09 proc. asmens higienos įgūdžiai.

ABSTRACT

Valda Šližytė. Derotational splint effecton children fine motor and independence. Master„sthesis. Supervisor – PhD Audronė Prasauskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Clinic of Children Rehabilitation. Kaunas, 2018; 63p.

The aim of the research: To evaluate the effect of correctional splint on children with cerebral palsy, fine motor and independence.

The tasks of the research: 1. To evaluate the effect of derotational splint in developing independence on children with cerebral palsy. 2. To evaluate the effect of derotational splint in developing children with cerebral palsy fine motor. 3. To investigate the parents' opinion about derotational splint use and the impact on children with cerebral palsy in dependence and fine motor.

Methodology.1. Functional Independence Measure (WeeFIM). 2. Jebsen Hand Function Test. 3. Peabody Developmental Motor Scales, Second Edition (PDMS-2). 4. Statistical data analysis was performed using the data collection and analysis "SPSS 25" program pack age. Participants. 24 children with cerebral palsy, who had fine motor and independence dissorders. During the research, the target group was divided in to research and normal groups.

Conclusions.

1. Children with cerebral palsy independence have a statistically significant improvement in both groups, p<0.05.

2. Children with cerebral palsy fine motor skills were statistically significantly improvedin there search and usual groups p <0.05.

3. The major it of parents' of children with cerebral palsy, answers to the use of derotational splints for the development of fine motor skills and independence skills are positive, but they would like to see a greater impact on the use of the sebelts in various activities.

PADĖKA

Noriu padėkoti savo darbo vadovei doc. dr.A. Prasauskieneiuž nuolatinę pagalbą, praktikinius patarimus bei žinias kurios padėjo atskleisti darbo prioritetus. Nuoširdų ačiū norėčiau skirti ergoterapeutei A. Eitmantytei už skirtą savo laiką, nuolatinį domėjimąsi darbo rezultatais, savo patirties bei praktikinių įgūdžių patarimais. Taip pat noriu padėkoti lopšelio–darželio „Spindulėlis“ vadovei Daliai Sinkevičienei už leidimą atlikti tyrimą.

SANTRUMPOS

CP Cerebrinis paralyžius

FNT Funkcinio nepriklausomumo testas

PEDI Vaiko negalios vertinimo testas

WeeFIM Vaikų funkcinio nepriklausomumo testas

АHА Asistuojančios rankos testas PDMS Peabody motorinės raidos skalė

HАBIT Аbiejų rаnkų intensyvus lаvinimo metodаs SD Standartinis nuokrypis

ĮVADAS

Pasaulyje yra įvairių sutrikimų ir būklių nulemiančių smulkiosios motorikos ir savarankiškumo sutrikimus. Vienas dažniausiai pasitaikančių sutrikimų kuris sutrikdo vaiko savarankiškumą ir smulkiąją motorika – cerebrinis paralyžius.Cerebrinis paralyžius (CP) – judesio ar padėties sutrikimas, atsirandantis dėl nesubrendusių galvos smegenų pažeidimo, neprogresuojantis tačiau besikeičiantis vaikui augant. CP būklė sumažina rankos funkciją kuri svarbi vaiko kasdieninėje veikloje. Visi vaikai, turintys CP, turi tam tikrų smulkiosios motorikos bei savarankiškumo įgūdžių problemų, iš kurių, 41 proc. yra nustatomi savarankiškumo įgūdžių sutrikimai. Sumažėjusi rankos funkcija daro įtaką vaiko kasdieninėje veikloje, dalyvavimui žaidime ir laisvalaikio veikloje. Atliekant kasdienines veiklas vaiko ranka yra panaudojama kaip funkcinis instrumentas [63].

Pagrindinė priežastis kuri sutrikdo normalią rankos funkciją yra kontraktūros rankose. Jos apsunkina vaikui sugebėjimą manipuliuoti daiktais, siekti norimo daikto. Vaikui gebėjimą paimti ir paleisti daiktą sutrikdo plaštakos fleksija – sulenkimas, o alkūnės fleksijos – lenkimo kontraktūros gali apsunkinti daikto siekimą. Sutrikus funkcijai ne visada yra galimybė ją normalizuoti, tačiau galima kompensuoti parenkant tinkamas pagalbines priemones bei efektyvius terapinius metodus. Sutrikus judėjimo funkcijai, naudojama daug įvairių įtvarų, pagalbinių priemonių padėti vaikams geriau judėti, palengvinti dilbio atgręžimo, nugręžimo judesius. Tinkamai parinkus pagalbines priemones galima sustabdyti kontraktūrų formavimąsi bei palengvinti judesius, todėl galime išvengti operacinio gydymo [38,39].

Temos nаujumаs ir аktuаlumаs: Mokslinėje literatūroje analizuojama skirtingų terapinių metodų taikymo efektyvumas vaikų savarankiškumui ir smulkiosios motorikos lavinimu. Lietuvoje pradėti gaminti derotaciniai diržai, skirti koreguoti rankų padėtį. Kol kas nėra atlikta jokių tyrimų, įrodančių jų efektyvumą. Gamintojų teigimu derotaciniai diržai tai – koreguojamas įtvaras. Koreguojamas rankos įtvaras sukurtas– 2017 metų rugsėjo mėnesį.Klinikinėje praktikoje, Lietuvos reabilitacijos specialistai naudoja kitus alternatyvius koreguojamus įtvarus pagerinti rankos funkciją. Prieš metus Lietuvos rinkoje pasirodė koreguojamas rankos įtvaras - derotacinis diržas, todėl, nuspręsta ištirti derotacinių diržų poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, smulkiajai motorikai ir savarankiškumui.

Tikslas:Ištirti derotacinių diržų poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, smulkiajai motorikai ir savarankiškumui.

Uždaviniai:

1. Įvertinti derotacinių diržų veiksmingumą lavinant vaikų,turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumą.

2. Įvertinti derotacinių diržų veiksmingumą lavinant vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių smulkiąją motoriką.

3. Išsiaiškinti tėvų nuomonę apie derotacinius diržus, jų naudojimą ir poveikį vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių savarankiškumui bei smulkiajai motorikai.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos normali ir sutrikusi raida

1.1.1. Normali savarankiškumo raida

Nenutrūkstantis, prasidedantis apvaisinimu ir visą individo gyvenimą besitęsiantis procesas yra vadinamas – raida. Skirtingai kiekvieno vaiko raida yra unikali ir individuali. Apibūdinti ir atsižvelgti į vaiko raidą, jos dėsningumas išdėstomas trimis pagrindiniais etapais. Atsižvelgiant į išilginę raidos koncepciją, vaiko chronologinis amžius siejamas su naujų įgūdžių įgijimu. Taigi, galima numatyti, kad vaikui bręstant ir augant, atsižvelgiant į jo amžiaus periodą, galima tikėtis naujų įgūdžių atsiradimo. Antroji koncepcija nurodo, kad sudėtingesni vaiko įgūdžiai įgyjami tik tada, kai paprastesni, nesudėtingi įgūdžiai jau yra įgyti. Trečiąja koncepcija remiantis, nurodoma, kad vienos raidos sritys, veikia kitas raidos sritis [1]. Apibendrinant galima teigti, kad raidos procesas tai pokyčiai, vykstantys žmogaus organizme dėl nuolat besikeičiančių biologinių procesų bei nuolatinio aplinkos poveikio [2].

Augdamas kiekvienas žmogus įgyja vis naujų gyvenime reikalingų įgūdžių. Savarankiškumo įgūdžiai įgyjami natūraliu būdu. Vaikystėje vaikai mėgdžioja tėvų atliekamus veiksmus taip išmokdami savarankiškumo įgūdžių. Kaip išsivystys savarankiškumo įgūdžių lygis priklauso ne tik nuo žmogaus gebėjimo pažinti jį supančią aplinką, mokėti funkcionuoti joje, bet didelę įtaką turi šeimos nariai, bendruomenės bei nustatytos kultūros normos.Savarankiškumas apibrėžiamas kaip gebėjimas savarankiškai pavalgyti, pasinaudoti tualetu, apsirengti – nusirengti, palaikyti kūno bei aplinkos švarą. Šie veiksmai sąlygoja savarankišką ir pilnavertę gyvenimo kokybę [3,4,53,54,55].

Savarankiškumo įgūdžiai formuojasi žmogui biologiškai ir fiziologiškai subrendus. Vaikas privalo išmokti tiksliai atlikti daugelį judesių, kurių kokybė ir lemia savarankiškumo įgūdžio motoriką. Pasikartojančių veiksmų kartojimas, naujų veiklos būdų mokymasis padeda išmokti kasdieninių žmogui reikalingų įgūdžių [4]. Savarankiškumo įgūdžių kokybė ir atsiradimas priklauso nuo vaiko supratimo lygio, gebėjimo savarankiškai judėti [5]. Savarankiškai apsirengti vaikai išmoksta patys, tačiau amžius yra labai individualus daugiau priklausantis nuo motinos, kiek ji leidžia savo vaikui būti savarankišku. Vidutinio intelekto vaikas apsirengti geba pats jau sulaukęs trijų metų amžiaus.

Vidutinio intelekto vaikui labai svarbu paaiškinti apie drabužio struktūrą, kuria puse reikia rengtis drabužį, kuriai kojai tinka batas. Pilnai savarankiškai apsirengti, užsirišti batų raištelius, užsisegti sagas pats gali sulaukęs keturių, penkių gyvenimo metų [1].

Perinataliniu periodu prasideda valgymo įgūdžių raida. Oraliniai refleksai atsiranda pirmi. Maitinimosi ir valgymo įgūdžiai pradeda formuotis nuo kūdikio gebėjimo žįsti motinos krūtį ir baigiasi jau savarankišku pavalgymu naudojantis visais stalo įrankiais. Valgymo įgūdžiai pradeda vystytis lavėjant pirštų, rankų ir burnos judesiams. Sėkmingam savarankiškam procesui reikalinga motorinė raida bei gebėjimas išlaikyti galvą, pusiausvyrą vertikalioje padėtyje. Atitinkanti smakro padėtis, disocijuoti viršutinės kūno dalies judesiai, šiems gebėjimas susidaryti reikšminga funkcinė centrinės nervų sistemos būklė [4].

Maitinimosi raida pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, kai kūdikis negeba lūpomis suspausti spenelio ar čiulptuko, dažniausiai valgymo metu pienas išteka iš burnos. Valgymo metu kūdikis prisitraukia oro ir po valgio praėjus kelioms minutėms jis atsirūgsta. Bręstant kūdikiui, poreikis atsirūgimo procesui išnyksta, jis išmoksta tvirtai lūpomis apimti spenelį. Pirmuosius keturis mėnesius kūdikis maistą išstumia iš burnos, kuris yra padėtas liežuvio priekyje, todėl maistą reikia grąžinti atgal į vaiko burną. Ketvirtą –penktą mėnesiais kūdikis jau geba lūpomis apimti puodelio kraštą. Šeštąjį mėnesį išmokstamas svarbus įgūdis – kramtymas. Tuo metu vaikas išmoksta ir geba išlaikyti daiktą. Vyresni nei šešių mėnesių kūdikiai jau pradeda mokytis išlaikyti savarankiškai šaukštą. Kai kurie devynių – dešimties mėnesių kūdikiai jau geba patys valgyti šaukšteliu, tačiau dauguma išmoksta savarankiškai valgyti šaukšteliu tik apie penkioliktą gyvenimo mėnesį. Trijų metų vaikai jau geba savarankiškai naudotis ir pavalgyti peiliu ir šakute [1].

Dideli vystymosi pokyčiai prasideda nuo penkių iki septynių metų amžiaus, būtent šiuo periodu sparčiai vystosi motoriniai gebėjimai. Vaikas įgijęs motorinius įgūdžius, gali savarankiškai siekti atitinkamų tikslų kasdieninėje veikloje bei tinkamai juos panaudojant. Vaiko brandumas ir vystymasis turi didelę reikšmę formuotis motoriniams įgūdžiams, tačiau tai nėra vienintelis elementas prisidedantis prie motorinių įgūdžių formavimosi proceso. Galimybė dalyvauti fizinėje veikloje, aplinkos poveikis daro teigiamą poveikį vystymosi periode [21].

Mokslinėje literatūroje autoriai vaikų vystymąsi suskirsto į 4 pagrindines fazes: refleksinę, pradinę, pagrindinę ir specializuotą judesių vystymosi fazę. Refleksiniai judesiai yra svarbiausi valingų judesių formavimuisi. Antroji fazė pagrindinių judesių fazė, šiame etape vaikai įgyja motorinius įgūdžius eilės tvarka, pirmiausia jie ropoja, mokosi vaikščioti, keisti kūno padėtis tyrinėjant aplinką. Išmokti pagrindiniai judesiai sudaro įgūdžių pagrindą.

Pagrindinėje motorinių judesių fazėje, vaikai įsisavina motorinius įgūdžius, įgytus pradinėje motorinėje fazėje ir jie mokosi judėtisudėtingesniais judesiais, atsirandančiais jau specializuotame judesių formavimosi etape[22,52].

Apibendrinant savarankiškumo įgūdžius,galime teigti, kad tai yra labai svarbus aspektas vaiko kasdieniniame gyvenime. Apsitarnavimas, tai gebėjimas savarankiškai rengtis, pasirūpinti asmens higiena, valgyti, grąžintis ir kitos veiklos svarbios kasdieninėse veiklose kurios pagerina gyvenimo kokybę. Tėvai bei mokytojai yra labai svarbūs vaikui asmenys kurie gali vaikui palengvinti būti kuo savarankiškesniu kasdieninėse veiklose.Šie asmenys turi rodyti pavyzdį ką reikia daryti atliekant skirtingas veiklas.

1.1.2. Ligos ir būklės dažniausiai sutrikdančios normalią savarankiškumo raidą

Viena iš būklių dažniausiai sutrikdančių savarankiškumo raidą – cerebrinis paralyžius. Cerebrinis paralyžius yra pastovus padėties ar judesio sutrikimas, sukeltas gimdymo ar ankstyvos vaikystės pradžioje dėl smegenų pažeidimo [1]. Vaikai turintys CP, savarankiškumo įgūdžius įgyja labai skirtingai. Jiems sudėtinga savarankiškai pavalgyti, apsirengti, nueiti į tualetą ar pasirūpinti savo asmens higiena. Kasdieninių veiklos problemų pasireiškimas priklauso nuo cerebrinio paralyžiaus pažeidimo tipo [6]. Vienpusiame cerebriniame paralyžiuje raumenų tonusas yra spastiškas. Padidėjęs raumenų tonusas sąlygoja lėtesnius judesius [19]. Išskiriant spastinėsdiplegijos formą dažniausios problemos yra: vaikščiojimas, sėdėjimas [6].

Rankos funkcija priklauso nuo pažinimo, kuris mums leidžia suprasti ir panaudoti prasmingam tikslui. Vaikai turintys CP dėl smegenų pažeidimo susiduria su savarankiškumo ir smulkiosios motorikos sutrikimais. CP būklė sutrikdo rankos funkciją kuri svarbi vaiko kasdieniniame dalyvavime veikloje. Apsirengimo, valgymo ir asmens higienos įgūdžių raidą sunkina peties sąnario kontraktūros [9].

Vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių, valgymo įgūdžiai susiję su sutrikusiais burnos judesiais, sensoriniais sutrikimais bei raumenų tonuso pakitimais. Vaikams turintiems CP, gali būti padidėjęs sensorinis jautrumas burnos srityje, dėl šių priežasčių kylą čiulpimo, kramtymo bei rijimo problemų [4]. Mokslinių tyrimų duomenimis, nurodoma, jog 41 proc. valgymo įgūdžiai vėluoja dėl motorikos sutrikimų, 30 proc. dėl jutimų sutrikimų ir 22 proc. dėl raidos ir elgesio problemų [4].

Dėl per stiprių reakcijų į lytėjimo dirgiklius vaikai neleidžia valyti veido, nosies, akių. Kiekvienas prisilietimas prie vaiko jam sukelia nemalonų pojūtį, dėl šios priežasties vaikas stumia suaugusio ranką, pasuką veidą į kitą šoną, kad gautu kuo mažiau kontakto su prisilietimu. Dėl padidėjusio hiperintensyvumo vaikai skirtingai reaguoja į keramikos, plastiko, metalo padarytus stalo įrankių prisilietimą. Sensorinis jautrumas vaikui valgant gali sukelti neigiamas emocijas. Maisto konsistencija (trintas, skystas, kietas, maišytas) bei skonis (saldus, sūrus, kartus, aitrus) padidina vaiko neigiamą reakciją į maistą [10]. Vaikai, turintys CP nekoordinuotai laiko galvą, dėl šių priežasčių sumažėja jų savarankiškas valgymas [20,50].

Kita problema kuri apsunkina vaiko savarankiškumą valgant – gastroezofaginis refliuksas. Refliuksas sukelia maisto vėmimą, nuolatinį kosėjimą, atrijimą [11]. Dėl gastroezofaginiorefliukso vaikai atsisako maisto. Cerebrinį paralyžių turintys vaikai turi rijimo sutrikimų, padidėjusį seilėtekį, kosulį bei dusulį kuris apsunkiną savarankišką valgymą. Vaikams, su cerebriniu paralyžiumi daugeliui yra nustatyta maitinimo disfunkcija, susijusi su nepakankamu kalorijų kiekiu. Taigi, vaikams turintiems CP, dėl visų valgymo patiriamų sunkumų sutrinka savarankiško valgymo įgūdžių raida [12,13]. Apibendrinant galime pastebėti, kadcerebrinį paralyžių turintys vaikai susiduria su savarankiškumo įgūdžių sunkumais patiriamais kasdieninėse veiklose kaip valgymas bei apsitarnavimas.

Apibendrinat, galime teigti motoriniai vaiko įgūdžiai turi įtakos vaiko gyvenimo kokybei. Sutrikus savarankiškumo ir smulkiosios motorikos raidai vaikams gali sumažinti motyvaciją, kompetenciją būti fiziškai aktyviu, apriboja jo įgūdžių formavimąsi.

1.2. Normali smulkiosios motorikos raida

Smulkioji motorika ir jos įgūdžiai apibrėžiami kaip judesiai, atliekami raumenų atsakingų už pirštų judesius. Smulkiosios motorikos sėkmingam vystymuisi, judesio ir veiksmo atlikimui reikalingas regimasis suvokimas, motoriniai gebėjimai ir šių savybių tarpusavio sąveika. Kartojant judesius daug kartų jie tobulėja ir siekiant daiktus vaikas sugebės tiksliai įvertinti atstumą ir gebės savo ranka pasiekti objektus [23]. Kiti autoriai smulkiąją motoriką apibrėžia kaip pirštų, riešo, delno judesiai bei koordinuoti akių ir rankos judesiai. Smulkioji motorika padeda tyrinėti aplinką, bendrauti su kitais žmonėmis, todėl yra labai svarbūs socialinei bei pažintinei vaiko vystymosi raidai ir savarankiškumo formavimuisi [13].

Vaikų smulkioji motorika vystosi tam tikrai seka. Ši seka yra vienoda visiems vaikams, tik jų raidos tempas yra labai individualus, priklausantis nuo daugelio aplinkos veiksnių tokių kaip: motyvacijos, intelekto, ugdymo, fizinės sveikatos ir kita.

Pirmoji sudėtinė dalis yra – stabilumas. Stabilumas priklausomas nuo individo gebėjimo išlaikyti pusiausvyrą ir raumenų jėgą. Jis leidžia išlaikyti pusiausvyrą tuo metu, kai viena ranka atlieka judesį. Smulkiosios motorikos raidai svarbūs trijų sistemų stabilumas (kūno, pečių ir rankų). Antroji sudėtinė dalis – abipusė rankų koordinacija. Abipusės rankų koordinacijos apibrėžimas apibūdina kaip gebėjimą efektyviai naudoti abi rankas kasdieninėje veikloje. Pavyzdžiui dėl rankų koordinacijos viena ranka galima laikyti popierių, o kita ranka kirpti. Ji labai svarbi apsirengimo procese, segant sagas ar užtraukiant užtrauktuką. Trečioji sudėtinė dalis yra – pojūčiai. Išoriniais jutimo organais gaunamos informacijos suvokimas galvos smegenyse vadinamas pojūčiais. Pojūčiais gali būti uoslės, lytėjimo, klausos, skonio, pusiausvyros. Pojūčių dėka gauname sensorinę informaciją iš aplinkos ir jų pagalba jaučiame savo rankų, pirštų, viso kūno padėtį, judėjimą ir suvokiame mus supančią aplinką. Kitas smulkiosios motorikos raidos etapas yra – vikrieji plaštakos judesiai. Šie judesiai pradeda formuotis tik tada, kai vaikas pats savarankiškai sugeba sugriebti žaislą ar daiktą ir bando atlikti su juo taisyklingus veiksmus. Judesių formavimuisi yra svarbūs keturi gebėjimai: daikto sugriebimas ir paleidimas, nykščio valdymas, koordinuoti riešo bei pirštų judesiai ir pincetinis griebimas. Vaikas įgijęs šiuos gebėjimus gali atlikti taisyklingus judesius sudėtingose veiklose (batų raištelių rišimas, sagų segimas, rašymas). Susiformavus visiems minėtiems gebėjimams paskutinis etapas visus veiksmus išmokti tikslingai panaudoti kasdieninėje veikloje [13].

Daugelio veiklų atlikimas reikalauja smulkiosios motorikos įgūdžių. Priklausomai nuo užduoties atlikimo pavyzdžiui vartymas, kaladėlių statymas reikalauja rankų miklumo, kuris priklauso nuo gebėjimo, tinkamai ir tiksliai manipuliuoti objektais. Įgūdžiai kurie yra susiję su rašymu, yra laikoma sudėtingesniais smulkiosios motorikos įgūdžiais [24].

Penktaisiais vaiko gyvenimo metais smulkieji judesiai yra pakankamai išlavėję ir jau yra aišku vaikas yra dešiniarankis ar kairiarankis. Vaikas geba kirpti žirklėmis pagal kontūrus, lipdo figūras iš molio ar modelino, šiuo gyvenimo tarpsniu vaikas geriau piešia žmogaus kūną, medžius, gyvūnus, daiktus. Toliau vaikui lavėja kopijavimo įgūdžiai geba nukopijuoti įvairias figūras, pats parašo didžiąsias raides, jau gali parašyti savo vardą bei pavardę [25]. Siekiant tinkamai ir kokybiškai įvaldyti smulkiosios motorikos įgūdžius, vaikas turi išmokti savo riešą ir plaštaką laikyti stabiliai, izoliuojant pirštų judesius, atsižvelgiant nuo konkrečios užduoties reikalavimų [26].

Nesutrikusios raidos vaikai naudojasi abiem rankomis simetriškai nuo ankstyvųjų metų. Trijų – keturių mėnesių jie geba laikyti objektą abiem rankomis kartu. Apie aštuntąjį mėnesį vaikas pradeda laikyti objektą viena ranka, tuo pačiu metu tyrinėja objektą. Antraisiais gyvenimo metais vaikui pradeda vystytis papildantys vienas kitą rankų judesiai, įtraukiant skirtingus rankų vaidmenis. Vaikams lengviau atlikti abipusius veidrodinius dviejų rankų judesius nei identiškus judesius. Iki dešimtųjų metų vystosi gebėjimas atlikti asimetrinius ar identiškus dviejų rankų judesius [18].

Rankos funkcijos formavimosi raidai yra išskiriami šeši pagrindiniai įgūdžių susiformavimai: siekimas, išlaikymas, paleidimas, manipuliacija delne, naudojimasis abiem rankomis. Pirmasis įgūdis daikto siekimas, kurio tikslas rankos judesiu stabilizuojant siekti ir paliesti objektą. Daikto siekimo įgūdis susiformuoja ankstyvoje vaikystėje apie 4 mėnesį. Susiformuoti šiam įgūdžiui yra labai svarbūs ir turi įtakos jutiminiai motoriniai, pažintiniai ir vizualiniai gebėjimai. Apie 4–5 mėnesį, vaikui augant atsiranda griebimo funkcija, kurio paskirtis objekto paėmimas į ranką. Šio įgūdžio pradžioje judesys būna nekoordinuotas, grubus, vėliau jis lavėja ir susiformuoja tikslus griebimas.Rankos funkcijos sutrikimas riboja vaiko kasdienines veiklas ir neleidžia jam būti savarankišku [47].( 1 lent.)

1 lentelė Griebimo funkcijos raida

Amžius Griebimas

1-3 mėn. Griebimo refleksas

3mėn. Formuojasi valingas griebimas 4-5mėn. Alkūninis delninis griebimas

5-6mėn. Delninis griebimas

6-7mėn. Radialinis griebimas

8-9mėn. Griebimas pirštų galais

10-12mėn. Pincetinis griebimas

10-12mėn. Žnyplinis griebimas

Atlikti manipuliacijas, sugriebus daiktą labai svarbu jį išlaikyti. Trečiasis įgūdis daikto išlaikymas, kurio tikslas atlikti rankos judesį erdvėje, siekiant perkelti rankoje laikomą objektą. Ketvirtasis įgūdis yra – paleidimas.

Paleidimo įgūdis svarbus vaikui žaidžiant ir jis formuoja pirmuosius savarankiškumo įgūdžius. Paleidimo įgūdis susiformuoja apie pirmuosius gyvenimo metus. Griebimo ir paleidimo funkcija priklauso nuo ypač geros akies – rankos koordinacijos. Penktasis įgūdis kuriam reikalinga atlikti sudėtingesnius judesius tai manipuliaciniai judesiai. Tinkamas objekto paėmimas po daikto sugriebimo tai – manipuliacijos delne. Autorius Exner. C, išskyrė penkis manipuliacinius judesius: 12 – 15 mėnesį formuojasi daikto perkėlimas nuo piršto link delno, 2 – 2,5 metus objekto perkėlimas nuo delno link pirštų, 3,5 – 5,5 metus formuojasi įgūdis reikalingas daikto pastūmimui bei daikto rotacijai, tačiau tikslus šio įgūdžio susiformavimas pilnai vaikams susiformuoja tik apie 7 gyvenimo metus. Šeštasis įgūdis veiksmai atliekami abiem rankomis. Vaikas geba veiksmingai naudotis abiem rankomis siekiant atlikti veiklas reikalingas jo gyvenime ir kasdieninėje aplinkoje [13,14].

Stambiosios motorikos įgūdžiai reikalingi vaikams atlikti didesnius rankų ir kojų judesius, o smulkiosios motorikos įgūdžiai reikalingi smulkesniems judesiams atlikti, kurie reikalauja tikslesnių rankų ir plaštakų judesių [23]. Smulkiosios motorikos lavinimas yra būtinas vaiko gyvenime, nes tai skatina motorinio centro veiklą ir kalbines galimybes. Smulkiosios motorikos užduotys padeda vaikams susikaupti, koncentruoti dėmesį veiklos metu, lavina atmintį, mąstymą, ugdo ir brandina vaikus mokyklai [27].

Apibendrinant, vaikų motorinis vystymasis yra individualus nenutrūkstantis procesas. Be smulkiosios motorikos įgūdžių, judesių lavėjimas būtų neįmanomas, tik jų dėka tobulėja jutimai svarbūs suvokimo, kalbos ir kitiems procesams. Išlavinti ir tinkami smulkieji judesiai yra pagrindas sėkmingam mokymuisi, todėl jų lavinimui reikalinga tinkama veikla.

1.2.1. Ligos ir būklės dažniausiai sutrikdančios normalią smulkiosios motorikos

raidą

Vaikams turintiems cerebrinį paralyžių yra nustatomi smulkiosios motorikos raidos sutrikimai. Smulkiosios motorikos funkcijos pažeidimai nustatomi ir pasireiškia labai skirtingai: nuo minimalaus rankų funkcijos apribojimo pavyzdžiui kaip vaikai negali tinkamai ir efektyviai manipuliuoti daiktais delne ir iki žymaus apribojimo, kai vaikas negeba sugriebti ir išlaikyti daikto. Dėl padidėjusio raumenų tonuso vaikams, turintiems CP sutrinka smulkiosios motorikos raida [14].

Dėl padidėjusio raumenų tonuso formuojasi patologiniai judesio modeliai pavyzdžiui, kai judesys atliekamas pečius pritraukiant ir rotuojant į vidų, alkūnės sulenkiamos, dilbiai nugręžiami, nykščiai pritraukiami, o pirštai ir riešas atlenkiami į ulinarinę deviaciją. Dėl šių priežasčių vaikams sudėtinga atlikti rankų judesius.

Netinkama kūno padėties kontrolė, žymiai sustiprėję patologiniai refleksai paveikia vaikų galimybes koordinuoti rankų judesius siekiant tinkamai atlikti funkcinius veiksmus.Vaikams, turintiems CP yra sudėtinga sugriebti ir paleisti daiktus, dėl sugniaužtų kumščių bei sulenktų pirštų. Atliekant smulkiosios motorikos užduotis labai svarbūs tinkamai išlavinti vizualiniai percepciniai įgūdžiai. Moksliniuose tyrimuose analizuojama, kad vaikų, turinčių cerebrinį paralyžių galimi regos sutrikimai tokie kaip: žvairumas, nistagmas, regimojo lauko defektai, regėjimo aštrumo sutrikimai. Visi išvardyti šie sutrikimai apsunkina vaiko smulkiosios motorikos raidą, nes jie turi įtakos gebėjimui siekti, sugriebti, paleisti, manipuliuoti objektais. Nepakankamai rankos funkcijai įtakos gali turėti ir sensorinės integracijos sutrikimai. Cerebrinį paralyžių turintiems vaikams būdingos per stiprios reakcijos į lytėjimo dirgiklius kurios pasireiškia reaguojant į aplinkos dirgiklius. Dažnai nustatomi sensomotorinės funkcijos sutrikimai, propriorecepcijos, dviejų taškų diskriminacijos kurie padeda analizuoti ir įvertinti supančios aplinkos savybes (tekstūra, svorį, dydį) [57,58].

Apibendrinant, galime teigti, kad sutrikus smulkiosios motorikos raidai vaikai negali pilnai įsitraukti į veiklas, o tai trukdo vaikui būti aktyviu ne tik kasdieninėse veiklose, bet ir laisvalaikio metu.

1.3. Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos vertinimo metodai

1.3.1. Vaikų savarankiškumo vertinimo metodai

Prieš atliekant normatyviais kriterijais pagrįstus vertinimo testus, renkama informacija interviu metu. Interviu metu laisvai bendraujama su tėvais ar mokytojais, nuosekliai užduodant klausimus pagal sudarytus klausimynus. Toliau atliekamas klinikinis stebėjimas.Klinikinio stebėjimo metu vertinamo kūno padėties išlaikymas, maitinimo problemų buvimas, sensorinės informacijos priėmimas bei oralinė motorika. Atliekamos funkcinės užduotys norint pamatuoti ir įvertinti sąnarių mobilumą, raumenų jėga, funkciją, tonusą ir judesių koordinaciją [13].

Ergoterapeuto vertinimo pagrindinis uždavinys veiklos vertinimas. Veiklos vertinimas apima pagrindines tris veiklas: kasdieninę veiklą, darbinę bei laisvalaikio (žaidimo).

Kasdieninei veiklai priskiriama apsitarnavimo įgūdžiai: asmens higiena, apsirengimas, nusirengimas, naudojimasis tualetu, valgymas ir kiti įgūdžiai. Darbinė vaiko veikla yra lankyti darželį, susitvarkyti namuose savo naudojamus daiktus. Žaidimas, tai natūrali gyvenimo sritis, lavinanti vaiko pažinimo ir motorines funkcijas. Įvertinti vaikų savarankiškumą naudojamas – vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM). Šis testas vertina 18 veiklos sričių, iš jų 7 skirtos įvertinti vaikų savarankiškumą. Kiekviena atliekama veikla vertinama septynių lygių skale, kuria siekiama išsiaiškinti vaiko savarankiškumą 7 balai ir visišką priklausomumą 1 balas. WeeFIM yra trumpas, nesudėtingas, standartizuotas atliekamas interviu metu. [13,14,28].

Savarankiškumo įgūdžiams vertinti vaikams turintiems CP yra naudojamas vaiko negalios vertinimo testas (PEDI). Testas yra išsami klinikinė vertinimo priemonė skirta vaikams nuo 6 mėnesių iki 7 metų amžiaus, apimanti funkcinių galimybių atlikimo vertinimą. Testą sudaro 197 klausimai ir sudaro 3 vertinimo dalys: savarankiškumas, mobilumas, socialiniai gebėjimai. PEDI testas atliekamas ilgiau, užtrunka iki 20 – 30 minučių, tačiau jis suteikia daugiau informacijos, kuri naudinga sudarant gydymo planą, vertinant terapijos programos efektyvumą [13,14,28].

Apibendrinant vaikų savarankiškumo vertinimo metodus, galime teigti, kad vaiko negalios ir vaikų funkcinio nepriklausomumo vertinimo testai yra plačiai naudojami įvertinti vaikus turinčius cerebrinį. Šie testai yra taikomi klinikinėje praktikoje ir yra patikimi darbe. WeeFIM ir PEDI testai abu apima tris svarbiausias funkcijas – apsitarnavimo, judėjimo ir socialinę.

1.3.2. Vaikų smulkiosios motorikos vertinimo metodai

Procesas kuriuo metu renkama ir analizuojama informacija reikalinga tolimesniems sprendimams vadinama – vertinimu. Yra išskiriami ir rekomenduojami smulkiosios motorikos vertinimo metodai:

1) Interviu;

2) Klinikinis stebėjimas; 3) Funkcinės užduotys;

Vertinimo pirmasis etapas yra interviu. Interviu renkamas iš vaiko, tėvų ar mokytojų. Interviu tipas gali būti laisvas arba standartizuotas. Standartizuotas interviu tai iš anksto sudarytas arba pasirinktas klausimynas.

Klinikinio stebėjimo metu vertinamas gebėjimas išlaikyti kūno padėtį, raumenų jėga ir tonusas, simetriškumas, judesių amplitudė, sąnarių mobilumas, sensorinės reakcijos į aplinkos dirgiklius. Įvertinti judesių amplitudę, išmatuoti sąnarių mobilumą, jėgą, tonusą pacientui pasiūloma atlikti tam tikras funkcines užduotis. Pirmąjį gyvenimo pusmetį vaikui vertinami burnos, rankos koordinacija, mentės stabilumas. Antrąjį gyvenimo pusmetį papildomai vertinami akies – rankos koordinacija, griebimas, gebėjimas savarankiškai pavalgyti. Vyresniems vaikams svarbus gebėjimas naudotis piešimo ir rašymo įrankiais. Vaikams turintiems spastinę hemiparezės formą dažniausiai naudojami metodai: goniometrija, Rankų įgūdžių kokybinis vertinimo testas (аngl. QUEST – Quаlity of Upper Extremity Skills Test), Melbourno vienos rankos funkcijos vertinimo testas (аngl. MelbourneаssessmentofunilаterаlUpperlimbfunction). Melbourno testas sukurtas Australijoje. Šis testas yra patikrintas klinikinėje praktikoje ir yra tinkamas naudoti vaikams, kurie turi judėjimo problemų. Šis testas tinkamas naudoti vaikams nuo 5 iki 14 metų amžiaus [32,33,34,46].

Goniometrija naudojama vertinti rankų judesių amplitudę. Vertinant judesių amplitudę siekiama nustatyti apribojimus turinčius įtakos funkcijos atlikimui. Goniometrija atliekama naudojant goniometrą. Judesių atlikimas per sąnarius nustatomas matuojant laipsniais. Vertinime matuojami pasyvūs ir aktyvūs judesiai. Šis vertinimo instrumentas plačiai naudojamas visame pasaulyje [29].

Pasaulyje plačiai naudojamas vertinimo testas asistuojančios rankos vertinimas (аngl. АHА – АssistingHаndАssessment). Šis testas naudojamas vaikams nuo 18 mėn. iki 12 metų, vaikams, kuriems yra nustatyta spastinė hemiparezė. Tai stebėjimo testas skirtas nustatyti rankos spontanišką įtraukimą į veiklą. AHA vertinimas atliekamas dviem etapais. Pirmasis etapas filmuojama 10 – 15 minučių struktūruoto žaidimo sesija. Sesijos metu vaikas žaidžia su specialiais žaislais, kurie yra skatinami vaiką įtraukti abi rankas į veiklą. Antrame etape vaikas vertinamas 22 punktų vertinimo skalėje. Lietuvoje šis vertinimas mažai naudojamas [30,31].

Įvertinti smulkiosios motorikos raidą yra atliekami diagnostiniai vertinimo testai bei skalės. Peabody motorinės raidos skalė ( angl. Peabody Developmental Motor Scale) vertina smulkiosios ir stambiosios motorikos raidą nuo gimimo iki 7 metų. Raidos ir sensorinės informacijos suvokimo riziką vertina kūdikio sensorinių funkcijų vertinimo testas.

Šis testas skirtas 4 – 18 mėnesių vaikams. Šio tyrimo metu vertinamos kūdikio reakcijos į paspaudimą, lietimo ir regos integraciją, reakcijos į pusiausvyros dirgiklius. Kūdikio sensorinių funkcijų vertinimo testas plačiai naudojamas vakarų šalyse klinikinėje praktikoje [72,73].

Kitas testas vertinantis vaikų smulkiosios ir stambiosios motorikos raidą yra – Bruininks – Oseretsky motorinių įgūdžių testas (angl. Bruininks - Oseretsky Test). Šiuo testų yra įvertinama: pusiausvyra, ėjimo greitis, vikrumas, abipusė koordinacija, smulkiosios ir stambiosios motorikos įgūdžiai, reakcijos greitis, regos – judesio koordinacija, judesių rankomis atlikimo greitis ir vikrumas.Kitas labai svarbus testas įvertinantis sensorinės integracijos sutrikimus sukurtas J. Ayres 1989 metais – sensorinės integracijos ir praktikos vertinimo testas (angl. Sensory processing measure). Šis testas tinkamas 4 – 8 metų vaikams įvertinti sensorinės integracijos funkcijas, kurį sudaro 17 dalių. Tyrimo metu vertinamos reakcijos į dirgiklius: pusiausvyros, regos – judesio koordinacija, propriorecepcijos, lytėjimo, klausos, uoslės, abipusė koordinacija, veiksmų planavimo, dispraksijosbei kitų požymių rodančių sensorinės integracijos sutrikimų buvimą. Dar vienas informatyvus vertinimas yra – Gessel raidos aprašas. Šis testas skirtas nuo gimimo iki 72 mėnesių vaikams. Juo nustatomos smulkiosios ir stambiosios motorikos raida, kalbos, pažintinių ir socialinių funkcijų raida [14].

Mokslinėje literatūroje įvertinti dominuojančios rankos funkciją naudojamas – Jebsen Taylor testas (angl. Jebsen – Taylor test of hand function). Testą sudaro 7 užduotys, kurios reikalauja mokėti manipuliuoti ranka. Tiriamojo prašoma atlikti užduotis kuo greičiau ir matuojamas laikas sekundėmis. Susumavus sekundes verčiama į vertinimo balus.

Apibendrinant rankos funkcijos vertinimo metodus, galime teigti, kad vertinti rankos funkciją dažniausiai naudojami testai: Asistuojаnčiosrаnkos vertinimo testаs(АHА – Аssisting Hаnd Аssessment) ir Melbourno(MelbourneаssessmentofunilаterаlUpperlimbfunction) vienos rаnkos funkcijos vertinimo testаsir Jebsen – Taylor rankos funkcijos testas. Visi pateikti vertinimo metodai yra plačiai naudojami klinikinėje praktikoje vertinti vaikus turinčius diagnozuotą cerebrinį paralyžių.

1.4. Terapiniai metodai vaikų savarankiškumui ir smulkiosios motorikos

lavinimui

Mokslinėje literatūroje išskiriami efektyviausi metodai vaikams, turintiems CP kurie gerina vaikų motorinius įgūdžius: judesių ribojimo terapija, abiejų rankų intensyvus lavinimas, veidrodinio atspindžio terapija, ergoterapija po botulino toksino injekcijos [64,65].

Judesių ribojimo terаpijа (аngl. Constrаint induced movement therаpy) naudojama vaikams turintiems cerebrinį paralyžių spastinę hemiparezės formą pagerinti pažeistos rankos funkciją. Pagrindinis principas riboti sveikos rankos funkciją , vaiko skatinimas kuo aktyviau žaisti tam tikrą laiką manipuliuojant pažeistąja ranka. Rankos apribojimui naudojami įtvarai, pirštinė ar gipso tvarstis kurie yra pritaikomi vaikui individualiai [14]. Mokslinėje literatūroje nėra nurodomas tikslus laikas kiek turėtų trukti rankos funkcijos ribojimas. Yra atlikti keli moksliniai darbai kurių rekomendacijose yra pateikiama, kad judesių ribojimo terapijos metodą reikia taikyti kiekvieną dieną 8 savaites po 2–4 valandas [68].

Аbiejų rаnkų intensyvus lаvinimo metodаs (аngl. Hаnd–Аrm Bimаnuаl Intensive Trаining – HАBIT). Šis metodas pagerina rankos funkciją [65]. Terapiją sudaro du pagrindiniai principai: intensyvūs ir struktūruoti užsiėmimai ir vaikui priimtini bei pritaikyti užsiėmimai.Tikslas pagerinti abiejų rankų koordinaciją, simetriškumą, kad veiklos metu būtų įtraukiamos abi rankos. Abiejų rankų intensyvus lavinimo metodo terapija taikoma 6 valandas per dieną ir ji trunka 10 dienų [66].

Veidrodinio аtspindžio terаpijа (аngl. Mirror therаpy).Šis metodas paremtas motoriniais atvaizdais. Atvaizdai skatina žievės sluoksnio plastiškumą ir skatina atsigavimą naudojant kryptingus rankos judesius. Terapijos metu judinant nepažeistą ranką, veidrodyje sukuriamas abiejų rankų atspindys. Atspindys sukuria nepažeistos rankos iliuziją, kuri stiprina pažeistos rankos judėjimą [69]. Procesas suaktyvina motorinės žievės smegenų dalį, kuri atsakinga už pažeistos rankos normalų judėjimą [70]. Moksliniuose straipsniuose aprašoma, kad šis metodas pagerina vaikams turintiems cerebrinį paralyžių jėga, koordinaciją, pagerėja rankos judesių amplitudė, į veiklas vaikai dažniau įtraukia abi rankas. Veidrodinio atspindžio terapiją rekomenduojama taikyti kiekvieną dieną po 30 minučių [71].

1.4.1 Pagalbinės priemonės

Sutrikus funkcijai ne visada pavyksta ją normalizuoti, tačiau gali ją kompensuoti parenkant tinkamas pagalbines priemones. Pagalbinės techninės priemonės padeda lengviau atlikti kasdienines veiklas ir padeda pasiekti funkcinį nepriklausomumą. Savarankiškumas ir nepriklausomumas nuo kito asmens labai svarbus dalykas žmogaus gyvenime. Nepriklausomumas gerina gyvenimo kokybę [43,44].

Ergoterapeutas, įvertinęs vaikų įgūdžius, pritaiko ir parenka pagalbines priemones, siekiant suteikti didesnę mobilumo galimybę bei pilnai būti savarankišku užtikrinant geresnę gyvenimo kokybę [51]. Cerebrinį paralyžių turintys vaikai naudoja daug įvairių įtvarų, pagalbinių priemonių. Tinkama pagamintos ir pritaikytos pagalbinės priemonės padeda pacientui geriau judėti stabilizuodamos kelius, pėdas ir čiurnas apsaugo nuo kontraktūrų formavimosi. Naudojami riešo įtvarai neleidžia formuotis riešų ir plaštakų deformacijoms [38,39].

Pagrindinės įtvaro funkcijos yra sugrąžinti sąnarių judesių amplitudę, skausmo mažinimui, apsaugoti audinius nuo uždegimo, palengvina padėties pakeitimą judesio metu, koreguoja sąnario padėtį, apsaugo sąnarį nuo deformacijų. Kiti mokslininkai išskiria įtvarų naudojimo rekomendacijas siekiant padidinti spastiškų raumenų ilgį, pagerinant judesių kokybę, sustiprina silpnus raumenis, sumažina nevalingus judesius.

Ortopediniai įtvarai dar naudojami savipriežiūros srityse ar žaidimo metu [45]. Dėvint įtvarą pacientas gali būti savarankiškesnis, o tai pagerina gyvenimo kokybę ir psichologinę būklę [48].

Yra išskiriamos pagrindinės naudojami įtvarai:  Dinaminis

 Statinis

 Tekstilinis riešo įtvaras  Riešą stabilizuojantis įtvaras

Dinaminiai įtvarai reikalingi padėties palaikymui, o statiniai įtvarai naudojami įmobilizuojant sąnarį. Mokslinėje literatūroje yra aprašomi įvairaus tipo įtvarai. Aprašomas rankos poilsio įtvaras, PediComfysplints įtvaras kuris suteikia galimybę keisti įtvarą nuo vaiko judesių amplitudės augimo jį modifikuojant [40].Augant vaikui keičiasi jo funkcinė būklė bei ligos simptomai. Labai svarbu įvertinti paciento gyvenimo 3 – 6 mėnesius ir reguliariai keisti įtvarus [49].

Mokslinėje literatūroje yra išskiriamos įtvarų rūšys: riešą stabilizuojantis įtvaras, kuris stabilizuoja riešą. Šis įtvaras leidžia judėti delnakaulių – pirštakaulių sąnariams. Stabilizuojančio įtvaro funkcija apsaugoti sausgysles nuo pertempimo, tinkamas naudoti lėtiniams skausmui. Nykščio imobilizacijai skirtas įtvaras, jis naudojamas esant nykščio nestabilumui ir skausmo mažinimui. Norint išvengti delnakaulių ir pirštakaulių deformacijų naudojami dinaminiai įtvarai[41,42].

Derotacinis diržas – tai koreguojamasis įtvaras skirtas naudoti vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių, po insulto, sausgyslių operacijų ir po apatinių galūnių traumų reabilitacijos metu. Vaikams, turintiems cerebrinį paralyžių, reabilitacijos periodu derotacinį diržą galima dėvėti iki 8 valandų per parą. Šis diržas gali būti naudojamas pasivaikščiojimo metu, einant į mokyklą ar darželį. Koreguojamasis įtvaras puikiai tinkamas aktyvaus poilsio metu pavyzdžiui važiuojant dviračiu ar paspirtuku. Įtempiant diržus reguliuojama visų apatinių ir viršutinių galūnių judėjimo amplitudė. Derotacinis diržas apatinių galūnių sąnarius fiksuoja, mažina jų apkrovą, tačiau nesustabdo sąnarių judesių. Šis gaminys yra ergonomiškas, pagamintas iš šiuolaikinių, laidžių orui medžiagų.

Šį įtvarą lengva prižiūrėti yra tinkamas naudoti kasdien. Įtvaro taikymo metodikos pagrindas formuoti ir užtikrinti taisyklingą paciento eiseną, o rankos įtvaras skirtas palengvinti rankos judesį atliekant veiklas. Išskiriamos teigiamos įtvaro savybės:

 Paprastas naudojimas;

 Pasiekti rezultatai išlieka nustojus dėvėti koreguojamą įtvarą;  Tinkamas naudoti įvairaus amžiaus grupių žmonėms;

 Galima naudoti kasdien, nes neapsunkina raumenų;  Nesimato iš po drabužių;

 Dėvint koreguojamą įtvarą veikia atgalinio ryšio principas, formuojasi raumenų atmintis; Apibendrinant kompensacines priemones ir jų funkciją, galime pamatyti, kad tinkamai parinkti ir pritaikyti įtvarai palengvina vaiko savarankiškumą ir leidžia būti mažiau priklausomu nuo suaugusiojo. Taikant derotacinius diržus, Lietuvoje nėra atliktų tyrimų įrodančių derotacinių diržų poveikį vaikų savarankiškumui bei smulkiajai motorikai pagerinti. Kadangi šie koreguojami diržai yra neseniai sukurti nepavyko rasti informacijos mokslinėje literatūroje.

1.5 . Vaikų savarankiškumo ir smulkiosios motorikos lavinimas tėvų požiūriu.

Vis dažniau kalbama apie šeimos įtraukimą į reabilitacijos gydymą. Dirbant su vaikais turinčiais cerebrinį paralyžių labai svarbus bendradarbiavimas tarp komandos narių. Vaikų savarankiškumo raidos vystymosi etape tėvai yra labai svarbi komandos dalis.Tėvai žino vaikų stipriąsias ir silpnąsias puses kurių dėka gali keltis artimuosius ir tolimuosius tikslus. Kasdieninės veiklos atlikimo metu labai svarbu įvertinti vaiko motyvaciją [59].

Cerebrinis paralyžius apriboja judesius, sutrikdo normalų vaiko funkcinį judėjimą, todėl labai svarbu dirbant reabilitacijos komandoje užtikrinti tęstinumą namuose, todėl tėvai užima svarbų vaidmenį vaikų reabilitacijos gydyme. Keliantis tikslus labai svarbu atsižvelgti į šeimos poreikius bei keliamus prioritetus[60,61].

Vienas bendras požiūris tarp gydytojų ir tėvų siekia tobulėti užtikrina greitesnį tikslo siekimą. Dėl šio požiūrio pagrindinis dėmesys skiriamas intervencijai kuri pagerina vaiko gyvenimo kokybę.

Mokslinėje literatūroje daug analizuojama apie gydymo tikslus bei šeimos nustatytus prioritetus, tačiau mažai žinoma apie tikslus tėvams, o dar mažiau žinoma apie tai kaip tėvai suvokia tikslą nustatyta gydytojo. 2009 metais Lesley W, Lynne R. ir kitų autorių,buvo atliktas tyrimas kurio tikslas išsiaiškinti tėvų požiūrį į svarbiausias sutrikusias vaikų veiklas kurias sutrikdo cerebrinis paralyžius. Nustatyta, kad tėvų požiūriu svarbiausias vaikų savarankiškumas judėti, kasdieninės gyvenimo veiklos, sėdėjimas, pakankama rankos funkcija, kad galėtų vaikas pats pavalgyti. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktu tyrimu buvo nustatyta, kad tėvų požiūriu svarbiausia, kad vaikas būtų kuo labiau savarankiškesnis, socializuotas ir pilnai priklausomas bendruomenėje[60].

Apibendrinant galime pastebėti, kad tėvai yra svarbi reabilitacijos komandos dalis, kurių dėka galime pasiekti greitesnius teigiamus rezultatus. Mokslinėje literatūroje nurodomas tėvų požiūris į vaikų savarankiškumą parodo kaip svarbu tėvams, kad jų vaikas būtų pilnai savarankiškas ir priklausomas jų bendruomenėje. Vaiko savarankiškumas pagerina vaiko gyvenimo kokybę bei įtraukimą į visuomenę.

2.TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

Tyrimui atlikti gautas Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-SR(M)–188Tyrimo vieta: LSMU Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“ ir lopšelis – darželis „Spindulėlis“. Tyrimo atlikimo laikas:2017 12 28 iki 2018 08 30.

2.2 Tiriamųjų kontingentas

Tyrime dalyvavo dvidešimtketuri 3–6 metų vaikai. Vaikų įtraukimo į tyrimą kriterijai: a) Amžius – 3 – 6 metų.

b) Vaikai turintys savarankiškumo ir smulkiosios motorikos raidos sutrikimų. c) Tėvų /globėjų raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.

Tiriamieji tikslinės atrankos būdu buvo suskirstyti į tiriamąją ir įprasto poveikio grupes.Tyrimo metu buvo tiriami 24 vaikai, iš kurių 12 buvo taikytas įprastas ergoterapijos poveikis ir 12 vaikų buvo taikytas ergoterapija su derotaciniais diržais.

2.3 Tyrimo metodai

1. Autorės sudarytas klausimynas. Klausimyno tikslas įvertinti tėvų nuomonę apie derotacinių diržų poveikį ir surinkti demografinę informaciją(4 priedas).

2. Vaikų savarankiškumui vertinti– vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM).

Vaikų funkcinė būklė ir jos pokyčiai bus vertinami pagal vaikų Funkcinio nepriklausomumo testą WeeFIM. Iš 18 užduočių 7 yra savarankiškumo užduotys vertinamos pagal nepriklausomybės skalę. Veiklos sritis apima: gražinimasis, valgymas, apsirengimas viršutinę ir apatinę kūno dalis, naudojimasis tualetu ir vonia. Kiekvienos veiklos sutrikimas vertinamas balais – nuo 1 iki 7 (1 – visiška pagalba ( savarankiškas apsitarnavimas 0 proc.), 2 – maksimali pagalba ( savarankiškas apsitarnavimas – 25 proc.), 3 – vidutinė pagalba (savarankiškas apsitarnavimas – 50 proc.), 4 – minimali pagalba ( savarankiškas apsitarnavimas – 75 proc.), 5 – priežiūra, 6 – modifikuotas nepriklausomumas 7 – visiškai nepriklausomas). Testas skirtas vaikams nuo 6 mėnesių iki 7 metų (6 priedas).

3. Vaikų smulkiajai motorikai vertinti– Jebsen – Taylor rankos funkcijos testas(5 priedas)

Šis testas tai tiksli priemonė, vertinanti dominuojančios rankos funkciją. Testą sudaro 7 užduotys:

1. Nukopijuoti trumpą 24 raidžių sakinį (rašomas iš kortelės sakinys). 2. Apversti 5 žaidimo kortas 3 kartus.

3. Surinkti mažus daiktus ir sudėti į dėžutę (butelio kamšteliai ar monetos). 4. Imituoti valgymą (naudojamas arbatinis šaukštelis ir 5 pupelės).

5. Sudėti vieną ant kitos šaškes.

6. Apversti didelius lengvus daiktus (gali būti tuščios skardinės).

7. Apversti didelius sunkius daiktus (gali būti sunkios skardinės po = 0,454 kg.).

Kiekvienos užduoties atlikimas matuojamas sekundėmis. Atlikimo trukmės balai:  0 balų (0-119 s.) – normali rankos funkcija

 5 balai (120-179 s.) – šiek tiek sutrikusi funkcija  10 balų (180-239 s.) – labai sutrikusi rankos funkcija

 15 balų (240 ir > s.) – labai žymiai sutrikusi rankos funkcija

4. Vaikų smulkiajai motorikai vertinti– Peabod– 2 motorinės raidos skalė(PDMS–2).

Ši skalė pritaikyta naudoti vaikams nuo gimimo ir 6 metų amžiaus. Šiuo metodu vertinama vaikų motorinė kompetencija: smulkiosios ir stambiosios motorikos įgūdžių vystymasis bei pažanga, vertinama balais atskirose skalėse 3 balų sistemoje – 0, 1, 2. Testą sudaro 6 dalys stambiosios motorikos – 4 dalys, smulkiosios motorikos – 2 dalys. Stambiajai motorikai ištirti vertinami refleksai, lokomociniai judesiai bei manipuliavimas objektais, smulkiosios motorikos įgūdžiai nustatomi vertinant griebimo funkciją bei vizualinę – motorinę vaiko integraciją. ( 7, 8,9,10,11,12 priedas)

Renkant duomenis, reikalingus tyrimui buvo laikomasi šios tvarkos:

1. Atliktas pirminis vertinimas. Vaikų savarankiškumui vertinti –vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM) Vaikų smulkiajai motorikai vertinti Peabody – 2 motorinės raidos, Jebsen – Taylor rankos funkcijos testas.

2. Tyrimo metu vaikams buvo taikoma ergoterapija. Ergoterapijos užsiėmimų tikslas pagerinti vaikų savarankiškumą bei smulkiąją motoriką. Ergoterapija buvo taikoma 30 minučių, tris kartus per savaitę, 3 savaites. Su kiekvienu vaiku buvo dirbama individualiai. Iš viso buvo taikyta 9 užsiėmimai.

3. Atliktas antrinis vertinimas. Vaikų savarankiškumui vertinti –vaikų funkcinio nepriklausomumo testas (WeeFIM) Vaikų smulkiajai motorikai vertinti Peabody – 2 motorinės raidos, Jebsen – Taylor rankos funkcijos testas.

4. Anketinė apklausa tėvams įvertinti tėvų nuomonę apie derotacinių diržų poveikį.

2.4 Tyrimo eiga:

LSMU Kauno klinikų filialo Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis“ aptarimo metu buvo atrenkami vaikai, turintys cerebrinį paralyžių kuriems nustatyta savarankiškumo ir smulkiosios motorikos raidos sutrikimai. Buvo renkama tikslinė grupė.

Atliekamas savarankiškumo ir smulkiosios motorikos raidos vertinimas pasirinktais testai bei gautas tėvų sutikimas, kad jų vaikas gali dalyvauti tyrime.

 Tiriamosiosgrupės vaikams 3 savaites, 3 kartus per savaitę, 30 minučių per dieną taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais. Derotaciniai diržai pritaikyti individualiai.

 Įprasto poveikio grupės vaikams 3 savaites, 3 kartus per savaitę, 30 minučių per dieną taikyta ergoterapija.

2 pav. Tyrimo organizavimo schema TIRIAMOJI GRUPĖ

n= 12

n= 12

TIRIAMIEJI

N=24

 VAIKŲ SAVARANKIŠKUMUI VERTINTI VAIKŲ FUNKCINIO NEPRIKLAUSOMUMO TESTAS – WeeFIM

 VAIKŲ SMULKIAJAI MOTORIKAI VERTINTI- PEABODY -2- MOTORINĖS RAIDOS SKALĖ

 RANKOS FUNKCIJOS VERTINIMAS- JEBSEN-TAYLOR TESTAS

TAIKOMA ERGOTERAPIJA SU DEROTACINIAIS DIRŽAIS

 SAVARANKIŠKUMO IR SMULKIOSIOS MOTORIKOS LAVINIMAS ATSIŽVELGIANT Į VAIKO PROBLEMAS IR POREIKIUS

 3 SAVAITES, 3 DIENOS PER SAVAITĘ, 30 MIN PER DIENĄ

TAIKOMA ERGOTERAPIJA

 SAVARANKIŠKUMO IR SMULKIOSIOS

MOTORIKOS LAVINIMAS

ATSIŽVELGIANT Į VAIKO PROBLEMAS IR POREIKIUS

 3 SAVAITES, 3 DIENOS PER SAVAITĘ, 30 MIN PER DIENĄ

2 VERTINIMAS

 VAIKŲ SAVARANKIŠKUMUI VERTINTI VAIKŲ FUNKCINIO NEPRIKLAUSOMUMO TESTAS – WeeFIM

 VAIKŲ SMULKIAJAI MOTORIKAI VERTINTI- PEABODY -2- MOTORINĖS RAIDOS SKALĖ

 RANKOS FUNKCIJOS VERTINIMAS- JEBSEN-TAYLOR TESTAS

2.5Duomenų analizės metodai

Duomenų statistinė analizė buvo atlikta naudojant SPSS 25programos paketą. Tiriamiesiems požymiams aprašyti buvo taikytos šios statistinės charakteristikos: aritmetiniai vidurkiai ir standartinės paklaidos (SD). Neparametrinis Wilcoxon kriterijus buvo naudojamas lyginant 2 priklausomas mažas imtis. Neparametrinis Mann – Whitney kriterijus buvo naudojamas lyginant 2 nepriklausomas mažas imtis. Skirtumai tarp duomenų laikyti statistiškai reikšmingi, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

Tiriamųjų charakteristika

Tyrimo metu buvo tiriami 24 vaikai, iš kurių 12 buvo taikytas įprastas ergoterapijos poveikis (įprasto poveikio grupė)ir 12 vaikų buvo taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais (tiriamoji grupė). Vidutinis įprasto poveikio grupės vaikų amžius sudarė 4,42 ±0,8 metus, vidutinis tiriamosios grupės vaikų amžius – 4,67 ±0,8 metus. Taip pat po 4 vaikus abejose grupėse buvo berniukai, bei po 8 – mergaites. Pagal dominuojančią ranką įprasto poveikio grupėje 9 vaikų dominuojanti ranka buvo dešinė, 3 – kairė, tuo tarpu tiriamojoje grupėje 7 vaikai turėjo dominuojančią dešinę ranką, 5 – kairė. Pagal diagnozę abejose grupėse po 4 vaikus turėjo spastinę diplegiją, po 8 vaikus – spastinę hemiparezę( 2 lent.).

2 lentelė. Tiriamųjų vaikų socialinės–demografinės charakteristikos Įprasto poveikio grupė Tiriamoji grupė N Proc. N Proc. Lytis Berniukai 4 33,3% 4 33,3% Mergaitės 8 66,7% 8 66,7%

Dominuojanti ranka Dešinė 9 75,0% 7 58,3%

Kairė 3 25,0% 5 41,7%

Diagnozė Spastinė diplegija 4 33,3% 4 33,3%

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1. Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų savarankiškumą įvertinimas

Tyrimo metu savarankiškumo ir smulkiosios motorikos įgūdžių įvertinimui buvo atrinkti 24 vaikai, turintys cerebrinį paralyžių savarankiškumo ir smulkiosios motorikos raidos sutrikimų. Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į atskiras grupes. Tiriamojoje grupėje dalyvavo 50 proc.(n =12) vaikų kuriems taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais ir įprasto poveikio grupė 50proc.(n =12) vaikų kuriems taikyta įprasta ergoterapija. Tyrimo vertinimas buvo atliktas 2 kartus, prieš uždedant derotacinius diržus ir kai buvo nuimti paskutinio užsiėmimo metu. Įprasta ergoterapija ir ergoterapija su derotaciniais diržais buvo taikoma 3 savaites, 3 kartus per savaitę po 30 minučių ergoterapijos užsiėmimų metu. Derotaciniai diržai buvo pritaikyti individualiai pagal vaiką. Užsiėmimo metu buvo atsižvelgiama į kiekvieno vaiko individualias savarankiškumo veiklos problemas, išsikelti tikslai aptariant su tėvais.

Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų savarankiškumą įvertinimui buvo naudotas vaikų funkcinio nepriklausomumo WeeFIM testas nustatyti savarankiškumo įverčio pokyčius įprasto poveikio grupėje ir tiriamojoje grupėje. Testą sudarė atskiros veiklos sritys: apsitarnavimas, sfinkterių kontrolė, mobilumas, bendravimas ir socialinė būklė. 7 balų suma vertinama, kad vaikas yra savarankiškas veikloje, 6 balai dalinis savarankiškumas vaikui reikalinga daugiau laiko, 5 balų vertinimas atitinka atliekamą veiklą su priežiūra, 4 balų suma vertinamas vaikas kuriam reikalinga minimali kontaktinė pagalba, savarankiškai atlieka daugiau nei 75 proc., 3 balai vidutinė kontaktinė pagalba, savarankiškai atlieka 50–75proc., 2 balai maksimali kontaktinė pagalba 25–50 proc. atlieka savarankiškai ir 1 balas absoliuti pagalba, tai reiškia, kad vaikas savarankiškai veiklas atlieka mažiau nei 25proc.

Visus vaikus įvertinus WeeFIM testu pagal balus suskirstėme į atskiras grupes. Vaikai surinkę 90 balų ir daugiau vertinami „beveik savarankiškas“, o surinkę 0 balų rodo visišką vaiko priklausomumą. Tyrimo pradžioje įprasto poveikio grupėje 6 vaikams buvo reikalinga nuo didelės iki vidutinės pagalbos, 4 – nuo vidutinės iki mažos pagalbos, o 2 buvo beveik savarankiški. Tiriamojoje grupėje tyrimo pradžioje 7 vaikams buvo reikalinga nuo vidutinės iki mažos pagalbos, 3 – nuo didelės iki vidutinės pagalbos, o 2 buvo beveik savarankiški.Tyrimo pabaigoje įprasto poveikio grupėje 6 vaikams buvo reikalinga nuo didelės iki vidutinės pagalbos, 3 – nuo vidutinės iki mažos ir 3 buvo beveik savarankiški, tuo tarpu tiriamojoje grupėje net pusė vaikų buvo beveik savarankiški, likusiems buvo reikalinga didesnė ar mažesnė pagalba (3pav.).

3 pav. Tyrime dalyvavusių vaikų savarankiškumo vertinimas pagal WeeFIM testą.

Įvertinus savarankiškumo įgūdžius WeeFIM testu nustatėme, kad įprasto poveikio grupėje savarankiškumo balas vidutiniškai padidėjo 4,42 balo nuo 71,08±19,8 balų iki 75,50±20,3 balų, tuo tarpu tiriamojoje grupėje savarankiškumo balas padidėjo net 9,92 balais nuo 77,08±17,8 balo iki 87,00±18,3 balų. Apskaičiavus porinius t testus matyti, kad tiekįprasto poveikio grupėje, tiek tiriamosios grupės atveju pokytis buvo reikšmingas (p<0,05), kas rodo, kad tiek įprasta ergoterapija, tiek ir ergoterapija su derotaciniais diržais padarė reikšmingą teigiamą poveikį vaikų savarankiškumui (3 lent.). 0 6 4 2 0 6 3 3 0 3 7 2 0 3 3 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Visiškai priklausomi Reikalinga nuo didelės iki vidutinės pagalbos Reikalinga nuo vidutinės iki mažos pagalbos Beveik

savarankiškipriklausomiVisiškai

Reikalinga nuo didelės iki vidutinės pagalbos Reikalinga nuo vidutinės iki mažos pagalbos Beveik savarankiški

Prieš poveikį Po poveikio

V

aik

ų

sk

aičius

3 lentelė. Savarankiškumo įvertinimas įprasto poveikio ir tiriamojoje grupėje. Prieš poveikį Po poveikio

Pokytis

Porinis t testas

Vid. SN Vid. SN t p

Įprasto poveikio grupė 71,08 19,80 75,50 20,26 4,42 -3,598 0,004*

Tiriamoji grupė 77,08 17,79 87,00 18,26 9,92 -10,448 0,000**

Stjudento t testas -0,781 -1,461

p 0,443 0,158

* Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05, t= - 3,598 p=0,004 **Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05, t = -10,448 p<0,001

Pirmiausia, apskaičiavus Mann-Whitney U testus nustatyta, kad tyrimo pradžioje veiklų vertinimai tarp tiriamosios ir įprasto poveikio grupės reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), o tyrimo pabaigoje vaikų, kuriems taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais, reikšmingai geriau buvo įvertintos valgymo, asmens higienos ir maudymosi veiklos nei, kad vaikų, kuriems taikyta įprasta ergoterapija (p<0,05). Apskaičiavus pokyčius nustatyta, kad įprasto poveikio grupės pokyčiai buvo didesni ir atskirų veiklų atvejais svyravo nuo 0,51 iki 1,14 balų, kai tuo tarpu tiriamojoje grupėje pokyčiai atskirų veiklų pokyčiai svyravo nuo 0,79 iki 1,37 balų. Nustatyta, kad įprasto poveikio grupėje reikšmingai nepagerėjo tik maudymosi veikla (p>0,05), tuo tarpu tiriamojoje grupėje reikšmingai pagerėjo visos veiklos (p<0,05)(4lent.).

4 lentelė. Savarankiškumo veiklų įvertinimas tyrimo pradžioje ir pabaigoje.

Grupė Veikla

Prieš poveikį Po poveikio

Pokytis Wilcoxono testas Vid. SN Vid. SN Z p Tiriamoji grupė Valgymas 3,92 0,67 5,42 0,90 1,50 -3,035 0,002* Asmens higiena 4,25 1,14 5,00 0,74 0,75 -2,530 0,011* Maudymasis 4,08 0,90 4,92 0,51 0,83 -2,887 0,004* Viršutinė kūno dalies

rengimasis 4,17 1,11 5,17 0,83 1,00 -2,807 0,005* Apatinės kūno dalies

rengimasis 4,17 0,94 4,92 0,79 0,75 -2,460 0,014* Apsitarnavimas tualete 3,75 0,75 4,75 1,14 1,00 -2,762 0,006* Įprasto poveikio grupė Valgymas 3,50 0,67 4,50 1,00 1,00 -2,762 0,006* Asmens higiena 3,67 0,78 4,00 0,85 0,33 -2,000 0,046 Maudymasis 3,67 0,98 3,92 0,79 0,25 -1,342 0,180 Viršutinė kūno dalies

rengimasis 3,50 1,00 4,33 1,37 0,83 -2,428 0,015* Apatinės kūno dalies

rengimasis 3,42 1,00 4,17 1,27 0,75 -2,460 0,014* Apsitarnavimas tualete 3,25 1,06 3,75 1,36 0,50 -2,121 0,034*

*Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05

Apibendrinant derotacinių diržų poveikį įvertinus atskirų veiklų atlikimą galime teigti, kad grupėje kuriems taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais reikšmingai pagerėjo daugiau apsitarnavimo veiklų, o taikant įprastą ergoterapiją pagerėjimas stebimas keturiose apsitarnavimo veiklose (valgymas, viršutinės kūno dalies rengimasis, apatinės kūno dalies rengimasis, apsitarnavimas tualete).

Lyginant pokytį tarp tiriamosios ir įprasto poveikio grupių galime pastebėti, kad derotacinių diržų poveikis, lyginant su įprasta ergoterapija, matyti, kad pokytis balais tiriamojoje grupėje buvo didesnis. Pokyčio reikšmingumas tiriamojoje grupėje buvo didesnis, ergoterapija su derotaciniais diržais vaikų savarankiškumo pokyčiui buvo reikšmingesnė (4pav).

*Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05, t = - 3,598 ** Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05, t = -10,448

4 pav. Savarankiškumo įverčio pokyčiai įprasto poveikio ir tiriamojoje grupėje

1.2. Griebimo funkcijos vertinimas tarp įprasto poveikio ir tiriamosios grupės

Vertinant griebimo funkciją, naudojome rankos funkcijos testą Jebsen–Taylor. Šio testo tikslas nustatyti dominuojančios rankos funkciją. Testą sudarė 7 užduotys, kiekviena užduotis buvo matuojama sekundėmis ir verčiama į balus. Mūsų atliktame tyrime tiriamieji turėjo atlikti 6 užduotis. Pirmoji užduotis kopijuoti trumpą 24 raidžių sakinį ši užduotis buvo išimta dėl pasirinkto kontingento amžiaus. Atlikus visas užduotis buvo sumuojamos sekundės ir paverčiamos į balus. 0 balų užduotis atlieka nuo 0–119 s – normali rankos funkcija, 5 balai užduotis atlieka nuo 120–179 s – šiek tiek sutrikusi funkcija, 10 balų užduotis atlieka nuo 180–239 s – labai sutrikusi rankos funkcija, 15 balų užduotis atlieka nuo 240 ir > s – labai žymiai sutrikusi rankos funkcija. Atskirai vertinome rezultatus atliekant užduotis dominuojančia ir nedominuojančia ranka.

71,08 77,08 75,50 87,00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Kontrolinė (įprasto poveikio) grupė Tiriamoji grupė

B a la i Prieš poveikį Po poveikio ** *

1.2.1. Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų dominuojančios rankos funkciją vertinimas

Derotacinių diržų veiksmingumo lavinant vaikų dominuojančios rankos funkcijos įvertinimui buvo naudotas Jebsen – Taylor testas, vertinimas atliekamas tyrimo pradžioje ir tyrimo pabaigoje. Įvertinus dominuojančios rankos funkciją gauti rezultatai lyginti tarp tiriamosios ir įprasto poveikio grupės parodė, kad tiek tyrimo pradžioje, tiek tyrimo pabaigoje Jebsen –Taylor testo rezultatai tarp įprasto poveikio ir tiriamosios grupės reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), kas rodo, kad prieš ergoterapijos užsiėmimus ir po ergoterapijos užsiėmimų vaikų, kuriems taikytas įprastinė ergoterapija, ir kuriems taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais, rankos funkcijos reikšmingai nesiskyrė (5 lent.).

5 lentelė. Jebsen–Taylor testo rezultatai dominuojančios rankos atveju Prieš poveikį Po poveikio

Pokytis

Porinis t testas

Vid. SN Vid. SN t p

Įprasto poveikio grupė 265,67 130,72 246,42 133,76 -19,25 5,603 0,000*

Tiriamoji grupė 193,00 97,82 156,33 69,67 -36,67 3,347 0,007**

Stjudento t testas 1,542 2,069

p 0,137 0,050

* Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05 t = 5,603 **Statistiškai reikšminga reikšmė, p<0,05 t = 3,347

Pirmiausia, apskaičiavus Mann-Whitney U testus nustatyta, kad tyrimo pradžioje ir tyrimo pabaigoje įprasto poveikio grupė reikšmingai ilgiau atlikdavo 2, 5 ir 6 užduotis nei, kad tiriamoji grupė kuriems buvo taikyta ergoterapija su derotaciniais diržais. Kitų užduočių atlikimo laikai tarp tiriamosios ir įprasto poveikio grupės vaikų reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Apskaičiavus pokyčius nustatyta, kad tiriamosios grupės pokyčiai buvo didesni ir atskirų užduočių atvejais svyravo nuo 3,67 iki 8,33 sekundžių, kai tuo tarpu įprasto poveikio grupėje pokyčiai atskirų užduočių atvejais svyravo tik nuo 1,67 iki 6,75 sekundžių.