LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Aurimas Rapalavičius
FEOCHROMOCITOMOS CHIRURGINIO GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas
(Medicina ir sveikata)
Studentas Mokslinis vadovas
(parašas) Aurimas Rapalavičius (parašas) doc. V. Krasauskas
2016-04-15 2016-04-15
KAUNAS, 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
Interesų konfliktas ... 5
Etikos komiteto leidimas ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 1.1. Paplitimas ir lokalizacija ...11 1.2. Klinika ...12 1.3. Diagnostika ...14 1.4. Gydymas ...15 1.4.1. Priešoperacinis paruošimas ... 15
1.4.2. Atvira ir laparoskopinė adrenalektomija ... 16
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
3. REZULTATAI ... 21 3.1. Priešoperacinis laikotarpis ...22 3.2. Perioperacinis laikotarpis ...27 3.3. Pooperacinis laikotarpis ...32 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35 IŠVADOS ... 38 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 39 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 40 PRIEDAI ... 43
3
SANTRAUKA
Medicina ir sveikata antroji pakopa
FEOCHROMOCITOMOS CHIRURGINIO GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ Aurimas Rapalavičius
Mokslinis vadovas doc. Virgilijus Krasauskas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas. Kaunas; 2016. 43p.
Darbo tikslas. Įvertinti 1996 – 2015 m. LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl feochromocitomos operuotų pacientų gydymo rezultatus.
Uždaviniai. Nustatyti pagrindinius pacientų klinikinius simptomus, įvertinti medikamentinio paruošimo įtaką operacijos eigai, palyginti laparoskopinės ir atviros adrenalektomijos metu pašalintų navikų charakteristikas ir įvertinti operacijos įtaką kraujospūdžio pokyčiams.
Metodika. Retrospektyvinis klinikinis tyrimas vertinant pacientų, kurie 1996 – 2015 m. laikotarpiu buvo operuoti LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl feochromocitomos ligos istorijas.
Rezultatai. Tiriamo periodo metu buvo atliktos 62 adrenalektomijos. Padidėjusiu AKS skundėsi 53 (85,5 proc.) pacientai. Priešoperaciniame periode 1 laipsnio arterinė hipertenzija nustatyta 19 (31,1 proc.), 2 laipsnio – 13 (21,3 proc.) ir 3 laipsnio – 7 (11,5 proc.) pacientams. AKS mažinimui 21,0 proc. tiriamųjų buvo skirti α-adrenoreceptorių blokatoriai kartu su β-adrenoreceptorių blokatoriais. Prieš operaciją tachikardija nustatyta 37,7 proc. Paveldima feochromocitoma nustatyta 7 (11,3 proc.) pacientams. Piktybinė feochromocitoma nustatyta 8,5 proc. tiriamųjų. Po operacijos 1 laipsnio arterinė hipertenzija nustatyta 11 (18,6 proc.) pacientų, 2 laipsnio – 1 (1,7 proc.) pacientui, 3 laipsnio – nebuvo nustatyta. Po operacijos tachikardija nustatyta 3 (5,1 proc.) pacientams.
Išvados. Pagrindiniai užregistruoti nusiskundimai – padidėjęs AKS, tachikardija, galvos skausmas. Vertinant vaistų vartojimą nustatyta, kad geriausios išeitys buvo skiriant α-adrenoreceptorių blokatorius kartu su β-adrenoreceptorių blokatoriais. Atviros adrenalektomijos būdu pašalinti antinksčiai buvo didesni ir sunkesni lyginant su laparoskopinės adrenalektomijos metu pašalintais antinksčiais. Pašalinus naviką po operacijos AKS vidurkis sumažėjo lyginant su priešoperaciniais AKS rodikliais. Po operacijos 3 laipsnio arterinės hipertenzijos atvejų nebeliko.
4
SUMMARY
Medicine and health second cycle
PHEOCHROMOCYTOMA: ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT Aurimas Rapalavičius
Supervisor doc. Virgilijus Krasauskas
Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2016. 43 p.
Aim of the study. To evaluate results of the surgical treatment of pheochromocytoma during the period of 1996 and 2015 in the Department of Surgery in LUHSH KC.
Objectives. Identify the main clinical symptoms, to evaluate preoperative medical preparations that have an impact on operation course, compare sizes of the removed adrenal glands during laparoscopic and open adrenalectomy and to evaluate blood pressure changes due to operation characteristics. Methods. Retrospective clinical study analysing patients who had an adrenalectomy during the period of 1996 – 2015 in the Department of Surgery in LUHSH KC.
Results. During the period of analysis 62 adrenalectomies were performed. Fifty-three patients (85.5%) had an elevated blood pressure. During the preoperative period 19 patients (31.1%) had Io hypertension, 13 patients (21.3%) – IIo hypertension, 7 (11.5%) – IIIo hypertension. 21.0% of patients used α-adrenergic blockers with β- adrenergic blockers. Elevated heart rate was diagnosed to 37.1% during the preoperative period. Seven patients (11.3%) had been diagnosed with hereditary pheochromocytoma. 8.5% of patients were diagnosed with malignant pheochromocytoma. During post-operative period 11 patients (18.6%) had Io hypertension, 1 patient (1.7%) had IIo hypertension
and no patients were diagnosed with IIIo hypertension. Three patients (5.1%) had elevated heart rate
during post-operative period.
Conclusion. The most commonly registered symptoms were elevated blood pressure, tachycardia and headache. The best outcome was when the patients got α-adrenergic blockers with β -adrenergic blockers. Adrenal glands removed by open adrenalectomy were bigger and heavier than those that were removed during laparoscopic adrenalectomy. The mean values of blood pressure during post-operative period were significantly lower compared to prepost-operative period. After the surgery there were no patients with IIIo hypertension.
5
Interesų konfliktas
6
Etikos komiteto leidimas
Tyrimui leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro 2015 02 04. Nr. BEC–MF–437.
7
SANTRUMPOS
AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujo spaudimas
CgA – chromograninas A
dAKS – diastolinis arterinis kraujo spaudimas KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MEN2A – Multiple Endocrine Neoplasia, Type 2A
MEN2B – Multiple Endocrine Neoplasia, Type 2B MRT – magnetinis rezonanso tyrimas
NF-1 – Neurofibromatosis Type 1 PET – pozitronų emisijos tomografija PSO – Pasaulio sveikatos organizacija sAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas
SDHB – Succinate Dehydrogenase Complex, Subunit type B SDHC – Succinate Dehydrogenase Complex, Subunit type C SDHD – Succinate Dehydrogenase Complex, Subunit type D Spect – spektografinis tyrimas
ŠSD – širdies susitraukimų dažnis VHL – von Hippel-Lindau sindromas
8
SĄVOKOS
1. Feochromocitoma – antinksčių šerdinės dalies navikas.
2. Paveldima feochromocitoma – kai feochromocitoma išsivysto dėl paveldimų genų mutacijų (SDHB, SDHC ir SDHD) arba yra tam tikrų paveldimų sindromų sudedamoji dalis (MEN2A, MEN2B, VHL, NF-1).
3. Paraganglioma – chromafininių ląstelių navikas, lokalizuotas ne antinksčiuose.
4. Katecholaminai – antinksčių išskiriami hormonai, t.y. epinefrinas (adrenalinas), norepinefrinas (noradrenalinas) ir dopaminas.
5. Ortostatinė hipotenzija – sistolinio kraujospūdžio kitimas per 20 mmHg ir diastolinio per 10 mmHg per pirmas 3 minutes nuo kūno padėties keitimo.
6. Adrenalektomija – chirurginis antinksčio pašalinimas.
7. α ir β adrenoblokatoriai – vaistų grupės, blokuojančios adrenergeninius receptorius. 8. Arterinė hipertenzija – padidėjęs arterinis kraujo spaudimas arterijose (≥140/90 mmHg). 9. Hipertenzinė krizė – sindromas, kuriuo metu staigiai (per kelias sekundes ar minutes) ir ženkliai pakyla AKS.
10. Tachikardija – padidėjęs širdies susitraukimų dažnis (≥80 k/min.), kliniškai vertinamas ramybės būsenoje.
11. Kontrastinė medžiaga – tai medžiagos, kurios padidina tyrimo informatyvumą (jautrumą ir specifiškumą). Darbe aprašomos kontrastinės medžiagos – J-123, J123-MIBG, J-131-MIBG, F18-FDG.
12. Pleomorfizmas – dydžių ir formų įvairumas.
13. Hormoniniai tyrimai – tai laboratoriniai tyrimai, kurių metu nustatomos įvairių medžiagų – šiuo atveju katecholaminų ir jų metabolitų – koncentracijos organizmo terpėse.
9
ĮVADAS
Feochromocitoma yra neuroendokrininis antinksčių navikas, kilęs iš chromafininių ląstelių, sekretuojantis katecholaminus. Katecholaminų patekimas į bendrąją kraujotaką sukelia arterinio kraujo spaudimo (toliau AKS) padidėjimą – arterinę hipertenziją. Tai pagrindinis šio naviko klinikinis požymis, pasireiškiantis 90,0 proc. pacientų. Šio neuroendokrininio antinksčių naviko sekretuojamų katecholaminų sukelta arterinė hipertenzija sudaro apie 0,5 proc. visų arterinės hipertenzijos atvejų. Feochromocitoma yra viena iš nedaugelio pilnai išgydomų arterinės hipertenzijos priežasčių. Pagrindinis gydymo metodas yra adrenalektomija.
Šis navikas gali būti diagnozuotas bet kurio amžiaus žmonėms, nepriklausomai nuo lyties ar rasės. Dėl pakankamai retai pasitaikančio naviko ir nespecifinės jo klinikos, naviko diagnostika yra sudėtinga, nes esant padidėjusiam AKS šis chromafininių ląstelių navikas dažniausiai nėra pirma preliminari diagnozė apie kurią pagalvoja gydantis gydytojas. Pagrindiniai diagnostiniai tyrimai yra hormoniniai – katecholaminų nustatymas kraujyje ir šlapime bei jų metabolitų nustatymas kraujyje ir radiologiniai tyrimai – kompiuterinė tomografija (toliau KT), magnetinis rezonansas (toliau MRT), scintigrafija. Radiologinių tyrimų dėka yra įvertinama naviko lokalizacija ir išplitimas. Dažniausiai nustatyta feochromocitoma yra gerybinė ir vienpusė, lokalizuota dešiniajame antinkstyje. Apie 10,0 proc. feochromocitomų būna piktybinės. Feochromocitomos piktybiškumas dažniausiai yra nustatomas operacijos metu, kai yra randama infiltracija į gretimus organizmo audinius ar organus. Literatūroje taip pat aprašoma, kad 1 iš 10 nustatytų feochromocitomų atvejų gali būti paveldima. Ji gali būti tokių neuroendokrininių sindromų kaip MEN2A ir MEN2B sudėtyje.
Feochromocitomos gydymas yra chirurginis – atvira arba laparoskopinė adrenalektomija. Priešoperaciją pacientą varginantys simptomai ir požymiai yra koreguojami medikamentais, tačiau tai yra tik laikinas gydymas, siekiant paruošti pacientą operacijai. Pašalinus antinkstį su naviku dažniausiai yra stebimas ženklus AKS ir kitų feochromocitomos sąlygotų simptomų sumažėjimas ar net jų išnykimas. Yra atlikta ir vis dar atliekama nemažai mokslinių tyrimų vertinant feochromocitomos operacinį gydymą. Dalis jų analizuoja laparotominės ir laparoskopinės adrenalektomijos pranašumus bei trūkumus ir lygina juos tarpusavyje. Šiame atliktame tyrime analizuojami pagrindiniai feochromocitomos simptomai ir požymiai, vartojami medikamentai ir jų poveikis, laparoskopinių ir laparotominių operacijų charakteristikos, jų panašumai ir skirtumai bei pašalintų antinksčių duomenys. 2012 m. K. Butkaus, L. Pankratjevaitės ir G. Kaupio atliktas mokslinis tyrimas buvo panašios struktūros, tačiau ne toks išsamus.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas. Įvertinti 1996 – 2015 m. LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl feochromocitomos operuotų pacientų gydymo rezultatus.
Uždaviniai:
1. Nustatyti pagrindinius pacientų klinikinius simptomus. 2. Įvertinti medikamentinio paruošimo įtaką operacijos eigai.
3. Palyginti laparoskopinės ir atviros adrenalektomijos metu pašalintų navikų charakteristikas. 4. Įvertinti operacijos įtaką kraujospūdžio pokyčiams.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Paplitimas ir lokalizacija
Pasaulio sveikatos organizacija (toliau PSO) feochromocitomą klasifikuoja kaip retą, iš chromafininių ląstelių kilusį, neuroendokrininį naviką, sekretuojantį katecholaminus. 2013 m. atliktame tyrime aprašomas numatomas paplitimo dažnis visoje populiacijoje t.y. 0,5 – 2 atvejai 100 000 gyventojų [1, 2, 3, 4]. Nepriklausomai nuo lyties, dažniausiai serga 40 – 50 m. amžiaus pacientai [4, 5, 6]. Feochromocitoma ir hipertenzija – glaudžiai susijusios ligos. Hipertenzijos sergamumas Lietuvoje siekia 2017 atv./100000 gyv., o vertinant 40 – 50 metų amžiaus sergamumą hipertenzijos rodiklis pakyla – 3287 atv./100000 gyv. [7]. Nustatyta, kad nuo 0,05 proc. iki 0,6 proc. visų arterinės hipertenzijos atvejų sukelia feochromocitomos produkuojami katecholaminai [4, 8, 9, 10].
Feochromocitoma 90,0 proc. atvejų lokalizuojasi antinksčiuose – iš jų 60,0 proc. dešiniajame antinkstyje, 30,0 proc. kairiajame, o 10,0 proc. abiejų pusių [4]. Dešimt procentų randama kitoje, ne antinksčių, lokalizacijoje – toks navikas vadinamas funkcine paraganglioma ir gali būti simpatiniuose ganglijuose, išsidėsčiusiuose kakle ar galvoje (0,1 proc.), mediastinume (aortos kūne 8,0 proc.), pilvo ar mažojo dubens srityje (2,0 proc.) [11]. Feochromocitoma literatūroje yra minima kaip 10,0 proc. navikas, nes 10,0 proc. atvejų yra abiejų pusių, 10,0 proc. – lokalizuojasi ne antinksčiuose, 10,0 proc. – piktybinė, 10,0 proc. – diagnozuojama pacientams iki 18 m. bei 10,0 proc. atvejų yra paveldima [8, 11, 12].
Piktybinė feochromocitoma. Literatūroje yra aprašoma, kad 10,0 – 29,0 proc. diagnozuotų feochromocitomų būna piktybinės [4, 5, 8, 11]. Vyresnis pacientų amžius ir didesnis naviko dydis yra siejamas su didesne piktybinės feochromocitomos rizika [11]. Piktybinės feochromocitomos diagnozę apsunkina ir tai, kad ją sunku atpažinti iš pathistologinio tyrimo medžiagos, nes pleomorfizmas, branduolių atipija bei gausios mitozės gali būti randamos ir gerybinės feochromocitomos atvejais. Invazija į kapsulę bei kraujagysles taip pat galima šio naviko gerybinės formos atvejais. Piktybiškumas patvirtinamas tada, kai yra neabejotina invazija į gretimus audinius ar nustatytos tolimosios metastazės [4, 11, 12]. Dažniausiai metastazės yra aptinkamos kauluose, kepenyse, regioniniuose limfmazgiuose, plaučiuose ir pilvaplėvėje, rečiau – smegenyse, krūtinplėvėje, odoje bei raumenyse [1, 8, 11]. MEN sindromų sudėtyje esanti feochromocitoma retai (3 – 5 proc. atvejų) tampa piktybine. Pacientams su SDHB geno mutacija piktybinė šio naviko forma pasireiškia dažniau [5, 11].
Paveldima feochromocitoma. Nors dažniausiai feochromocitoma yra sporadinė, ji gali būti tam tikrų paveldimų neuroendokrininių sindromų sudedamoji dalis – MEN2A, MEN2B, VHL, NF-1 [8, 9, 11]. MEN2 – 2 tipas yra dauginių endokrininių navikų sindromas, kurį sukelia mutacija RET proto-onkogene [13]. MEN2A yra dažnesnis negu MEN2B ir sudaro apie 60,0 – 90,0 proc. visų
12 MEN2 atvejų. MEN2A būdinga skydliaukės medulinė karcinoma, feochromocitoma ir pirminis hiperparatiroidizmas [14]. MEN2A ir MEN2B – sindromuose feochromocitoma pasireiškia apie 50,0 proc. pacientų ir dažniausiai būna abiejų pusių [11]. Suaugusiųjų tarpe 24,0 – 27,0 proc. ir iki 40,0 proc. vaikų amžiuje feochromocitoma išsivysto dėl genų, koduojančių SDHB, SDHC ir SDHD, mutacijų [8]. Yra atlikta tyrimų, kurie teigia, kad galimai net trečdalis feochromocitomų gali būti paveldimos [15]. Prognozuojama, kad paveldimų feochromocitomų kiekis ateityje tik didės [16, 17].
1.2. Klinika
Feochromocitomos klinikiniai požymiai ir simptomai pasireiškia dėl katecholaminų išsiskyrimo ir patekimo į bendrąją kraujotaką. Katecholaminai – yra cheminės medžiagos, gaminamos nervų sistemos ir antinksčių šerdinės dalies ląstelių. Pagrinde tai yra epinefrinas (adrenalinas), norepinefrinas (noradrenalinas) ir dopaminas [18]. Feochromocitoma kiekvienam pacientui pasireiškia skirtingais požymiais dėl skirtingų katecholaminų išskyrimo bei nevienodo jų kiekio [5, 11]. Klinikinių simptomų triadą sudaro galvos skausmas, širdies plakimas/permušimai ir gausus prakaitavimas [4, 5, 11]. Hodin R. ir kiti rašo, kad galvos skausmas yra vienas iš dažniausių simptomų, kuriuo skundžiasi iki 90,0 proc. pacientų, sergančių feochromocitoma. Gausus protarpinis prakaitavimas pasireiškia 70,0 proc. pacientų [5]. Retesni simptomai – nerimas, drebulys, krūtinės skausmas, oro trūkumas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, silpnumas, galvos svaigimas, hiperglikemija [5, 11].
Svarbiausias feochromocitomos klinikinis požymis yra arterinė hipertenzija [4]. Arterinės hipertenzijos formos (1 pav.) [1, 4, 5, 19]:
1) Nuolatinė – AKS yra padidėjęs nuolat, be staigių jo pakilimų. Pasireiškia 50,0 proc. atvejų suaugusiems ir 90,0 proc. vaikams.
2) Paroksizminė – pasireiškia trumpai trunkančiais priepuoliais (paroksizmais). Tarp priepuolių paciento AKS būna normalus.
3) Nuolatinė paroksizminė arba mišri – šia forma sergančių asmenų AKS būna nuolat padidėjęs su protarpiniais jo dar ryškesnio padidėjimo priepuoliais.
13 1 pav. Arterinės hipertenzijos formos
Nuolatinį AKS padidėjimą sukelia pastovaus kiekio katecholaminų išsiskyrimas, o priepuolius – AKS pikus – staigus didelio jų kiekio patekimas į kraują. Priepuoliai ligos pradžioje būna reti – kartą per kelis mėnesius ar net metus. Ligai progresuojant priepuoliai dažnėja – kartą per savaitę, per dieną ar net kelis kartus per dieną [4, 11]. Priepuolių metu AKS gali pakilti iki 250 mmHg ir daugiau (pakyla tiek sistolinis, tiek ir diastolinis AKS). Po priepuolio AKS susinormalizuoja arba lieka padidėjęs, o kartais net sumažėja – pasireiškia ortostatinė hipotenzija dėl susitraukusio/persiskirsčiusio plazmos tūrio. Feochromocitomos sąlygota arterinė hipertenzija gali komplikuotis miokardo infarktu ar insultu [1, 4, 5, 20]. Nediagnozuota feochromocitoma gali būti gyvybei pavojinga dėl galimo didelio kiekio ketacholaminų patekimo į kraujotaką, sąlygoto organizmą veikiančio streso – invazyvaus gydymo ar patyrus stiprų emocinį sukrėtimą, ir sukelti hipertenzinę krizę. Remiantis Amerikos širdies asociacijos pateiktu apibrėžimu, hipertenzinė krizė – tai staigus AKS padidėjimas ≥180/110 mmHg bei galimai pasireiškiančiais kitais simptomais ar požymiais – stipriu galvos skausmu, oro trūkumu, kraujavimu iš nosies ar net organų taikinių pažeidimais. Hipertenzinės krizės epizodas gali būti traktuojamas esant žemesniems AKS rodikliams arba jiems pakilus virš prieš tai buvusio lygio, jei toks AKS sukelia minėtus simptomus ar požymius [21].
Nors feochromocitoma dažniausiai yra siejama su aukštu AKS ir padidėjusia kardiovaskulinių komplikacijų rizika, daliai pacientų ji pasireiškia be simptomų ar požymių arba jie yra minimaliai išreikšti [1, 4, 5, 11]. Hodin R. ir kitų atliktame tyrime yra rašoma, kad tik 40,0 proc. atvejų feochromocitoma pasireiškia tipiniais simptomais ar požymiais. Mysliwiec J. ir kitų atliktame tyrime 33,0 proc. pacientų neturėjo simptomų, siejamų su feochromocitoma.
A K S m m H g Laikas Nuolatinė forma Paroksizminė forma
Nuolatinė paroksizminė forma Normalus AKS
14 1.3. Diagnostika
Feochromocitoma dažniausiai diagnozuojama 3 skirtingais klinikiniais atvejais [5]: 1) pacientui nustatomi katecholaminų išsiskyrimo sąlygoti požymiai ar simptomai; 2) antinksčių navikas yra nustatomas remiantis radiologinių tyrimų (KT ir MRT) duomenis
asimptotiniame pacientui arba pacientui su minimaliai išreikštais katecholaminų sąlygotais požymiais ar simptomais;
3) specifinės šeiminės anamnezės sąlygota feochromocitomos paieška ar pasireiškęs endokrininių liaukų navikinis sindromas.
Feochromocitomą galima diagnozuoti remiantis hormoniniais ir radiologiniais tyrimų duomenimis. Atliekant hormoninius tyrimus nustatomi katecholaminai bei jų metabolitai (metanefriną ir normetanefriną) paros šlapime bei kraujo plazmoje. Remiantis Hodin R. ir kitų tyrimu katecholaminų kraujo plazmoje tyrimo diagnostinis jautrumas yra 96,0 proc., o specifiškumas – 85,0 proc. Katecholaminų paros šlapime diagnostinis jautrumas yra panašus, tačiau specifiškumas siekia 45,0 proc. Tame pačiame tyrime teigiama, kad 4 ir daugiau kartų padidėję katecholaminų kiekiai laikytini feochromocitomos diagnostiniu rodikliu. Tikslinga tirti visus 3 pagrindinius katecholaminus – epinefriną, norepinefriną ir dopaminą, nes feochromocitoma gali sekretuoti vieną, du ar net visus tris vienu metu. Klinikinėje praktikoje paprasčiau tirti katecholaminų kiekį paros šlapime, nes jis nereikalauja sudėtingų tiriamojo mėginio paėmimo technikų ar specialaus pasiruošimo – reikia surinkti visą paciento paros šlapimą ir jame ištirti katecholaminų ir jų metabolitų kiekį. Kraujo plazmos tyrimas reikalauja kruopštesnio pasiruošimo – pacientas turi gulėti ramioje padėtyje ant nugaros bent 20 minučių, ne mažiau kaip 5 dienas prieš atliekant šį tyrimą nevartojęs triciklių antidepresantų ar kitų katecholaminų sintezę veikiančių vaistų bei 24 val. nevalgęs ir negėręs arba bent jau nevartojęs kavos ar kitų, kofeino turinčių, gėrimų, siekiant išvengti galimai klaidingai-teisingų rezultatų [1, 4, 5, 11]. Taip pat gali būti tiriama vanililmigdolų rūgštis, nes ji yra katecholaminų apykaitos produktas, tačiau ji nėra tokia tiksli kaip katecholaminų ir jų metabolitų kiekio padidėjimo nustatymas feochromocitomos diagnostikoje [4, 11]. Praktikoje galima taikyti ir chromogranino A (toliau CgA) tyrimą. CgA – baltymas, kuris yra kaupiamas ir išskiriamas kartu su katecholaminais iš šerdinio antinksčių ir neuroendokrininių audinių ląstelių [22]. Tačiau jo padidėjimas, kaip ir vanililmigdolų rūgšties, yra daugiau indikacinis tyrimas, nepatvirtinantis feochromocitomos diagnozės.
Radiologiniai tyrimai yra svarbūs nustatant tikslią naviko lokalizaciją ir išplitimą [4, 5, 11]. Feochromocitomos atveju KT jautrumas yra 80,0 – 95,0 proc., o specifiškumas 70,0 – 100,0 proc. [11]. KT privalumai yra pakankamai didelis jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant sporadinę (ne paveldimą) feochromocitomą ir greitas tyrimo atlikimas [23, 24]. MRT yra tinkamesnis vaikams,
15 nėščioms ar žindančioms moterims [5, 23]. Be kontrasto KT ir MR tyrimai yra lygiaverčiai diagnozuojant šį naviką[11, 23]. Skenavimas su kontrastine medžiaga – J-123 arba J-131-MIBG, ar PET/KT su F18-FDG kontrastu tinka metastatinių ir ektopinių feochromocitomų diagnostikai [4, 5, 11, 23, 25]. Timmers H. ir kitų tyrime, kuriame analizavo 216 pacientų, iš kurių 28,0 proc. sirgo nemetastatine feochromocitoma, 44,0 proc. – metastatine, o 28,0 proc.– kitais antinksčių navikais, buvo tiriami radiologinių tyrimų jautrumo ir specifiškumo rodikliai diagnozuojant feochromocitomą. Šiame tyrime buvo lyginami KT, MRT, J123-MIBG Spect/KT ir F18-FDG PET/KT tyrimai. Buvo nustatyta, kad KT ir MRT yra jautresni tyrimai diagnozuojant nemetastatinę feochromocitomą – KT/MRT – 95,7 proc., F18-FDG PET/KT – 76,8 proc., J123-MIBG Spect/KT – 75,0 proc. Buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas ir nustatyta, kad visų tyrimų specifiškumas buvo daugiau nei 90,0 proc. Metastatinės atveju didžiausias jautrumas užfiksuotas F18-FDG PET/KT atveju – 82,5 proc., KT/MRT – 74,4 proc., J123-MIBG Spect/KT – 50,0 proc. [26].
1.4. Gydymas
Feochromocitoma yra viena iš nedaugelio pilnai išgydomų arterinės hipertenzijos priežasčių, nes yra tiesioginis padidėjusio kraujospūdžio (tiek nuolatinio, tiek ir paroksizminės formos) veiksnys. Chirurginis gydymas – adrenalektomija, yra vienintelis ilgalaikis feochromocitomos gydymo metodas [5, 10]. Pirmąją aprašytą adrenalektomiją atliko gydytojai Cesar Roux ir Charles Mayo 1926. Tačiau iki 1940-ųjų mirtingumas dėl atliktų adrenalektomijų siekė net 50,0 proc. Šiais laikais tinkamai operacijai paruoštų pacientų mirštamumas siekia 1,0 proc. [5]. Pašalinus naviką AKS sumažėja arba normalizuojasi [6]. Tačiau siekiant gerų operacijos ir pooperacinių išeičių svarbus tinkamas ligonio priešoperacinis paruošimas [9].
1.4.1. Priešoperacinis paruošimas
Tinkamas priešoperacinis paruošimas, perioperacinė ir pooperacinė priežiūra yra vieni iš pagrindinių priežasčių nulėmusių mirtingumo sumažėjimą [4, 5, 9, 10]. Priešoperacinis paruošimas apima pilną ligos istorijos, fizinį ištyrimą, reikiamų hormoninių tyrimų, elektrokardiogramų įvertinimą, AKS korekciją α ir β receptorių blokatoriais ir skysčių pusiausvyros palaikymą peroraliniais skysčiais ir/ar intraveninėmis infuzijomis [4, 5]. Alfa-receptorių blokatoriai gali būti selektyvūs ir neselektyvūs. Fenoksibenzaminas (phenoxybenzaminum) yra neselektyvus, ilgai veikiantis α-receptorių blokatorius [5, 9]. Dėl veikimo ne tik į α1-receptorius, bet ir α2-receptorius
galima refleksinė tachikardija ir ortostatinė hipotenzija. Refleksinis širdies dažnio padidėjimas turėtų būti gydomas β receptorių blokatoriais (propanololis, labetalolis), tačiau tai turėtų būti skiriama tik esant adekvačiai α-receptorių blokadai. Beta-receptorių blokatoriai taip pat naudojami aritmijų
16 atvejais – tiek priešoperaciniu, tiek ir perioperaciniu laikotarpiu. Vartojant fenoksibenzaminą reikėtų jį nutraukti 24 – 48 val. iki operacijos, nes dėl ilgo α-receptorių antagonistiško veikimo pasireiškia atkakli pooperacinė hipotenzija [5, 10]. Šis nepageidaujamas poveikis nebūdingas selektyviems, trumpai veikiantiems α-receptorių blokatoriams – doksazosinui, prazosinui [10]. Šie preparatai pasižymi selektyviu α1-receptorių blokavimu ir nežymiai arba visai neveikia α2-receptorių [5, 9, 10].
Zhu Y. Ir kitų atliktame tyrime buvo palyginta 67 asmenų grupė, kurioje 31 asmuo gavo fenoksibenzaminą, o 36 – doksazosiną. Nustatyta, kad pacientai, kurie vartojo doksazosiną, AKS perioperaciniu laikotarpiu buvo aukštesnis negu tų, kurie vartoja fenoksibenzaminą (p<0,05), tačiau sistolinio AKS svyravimai buvo stabilesni (p<0,05) [27]. Panašiame tyrime, kuriame dalyvavo 87 pacientai, iš kurių 50 vartojo neselektyvius α-receptorių blokatorius ir 37 – selektyvius. Vertinant jų priešoperacinį, perioperacinį ir pooperacinį poveikį buvo nustatyta, kad selektyvius α-receptorių blokatorius vartojusių pacientų vidutinis AKS buvo aukštesnis negu tų, kurie vartojo neselektyvius (p=0.011). Neselektyvius α-receptorių blokatorius vartojusiems pacientams dažniau pasireiškė pooperacinė hipotenzija ir reikėjo didesnių fenilefrino (selektyvus α1-receptorių antagonistas) dozių
po operacijos (p=0,009) [28].
1.4.2. Atvira ir laparoskopinė adrenalektomija
Optimalaus chirurginio gydymo būdo pasirinkimą lemia ligos simptomai ir požymiai, naviko dydis, lokalizacija, piktybiškumas, gretutinės ligos, paciento kūno sudėtis bei chirurgo patirtis [4, 5]. Atvira adrenalektomija yra tinkamesnė, kai navikas yra ≥ 6 cm [11, 29], nors yra šaltinių, teigiančių, kad atviros antinksčių šalinimo operacijos turėtų būti taikytinos tik navikams, didesniems negu 7 – 8 cm ar net 10 cm [4, 5, 30]. Kita svarbi indikacija – naviko piktybiškumas. Esant feochromocitomos piktybiškumo požymiams ir navikams > 10 cm atvira adrenalektomija turėtų būti pirmo pasirinkimo gydymas. Navikų, kurie turi piktybiškumo požymius ir yra > 6 cm, bet < 10 cm chirurginio gydymo metodas lieka diskutuotinas ir priklauso nuo klinikoje dirbančių chirurgų patyrimo [29, 31]. Brix D. ir kitų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 152 pacientai, kuriems nustatytas ≤ 10 cm navikas ir iš kurių 35 buvo atlikta laparoskopinė adrenalektomija ir 117 – atvira, buvo nustatyta, kad laparoskopinės ir atviros operacijos rezultatai buvo panašus – statistiškai nesiskyrė [31]. Šiam tyrimui pritaria/neprieštaruja kitas tyrimas, kuriame ištyrus 51 paciento operacijos rezultatus gauta, kad laparoskopinės operacijos gali būti atliekamos pacientams su > 6 cm navikais [32].
Tačiau atviros antinksčių pašalinimo operacijos turi daugiau komplikacijų, lyginant su laparoskopinėmis – ilgesnė hospitalizacija, didesnė pooperacinių komplikacijų rizika, pacientai vėliau pradeda peroralinę mitybą, didesnis kosmetinis defektas – randas [30]. Laparoskopinės operacijos tapo auksiniu standartu tiek feochromocitomos, tiek ir kitų antinksčių navikų atvejais [4,
17 5]. Pirmoji dokumentuota sėkminga laparoskopinė adrenalektomija buvo atlikta 1992 m. – ją atliko Michel Gagner [33]. Bulus H. Ir kitų atliktame tyrime buvo palygintos laparoskopinės ir atviros adrenalektomijos operacijos, atliktos 92 pacientams. Išanalizavus paaiškėjo, kad vidutinė laparoskopinės adrenalektomijos trukmė yra ilgesnė negu atviros – 150 min. ir 120 min. atitinkamai (p=0,001). Chirurginių žaizdų infekcijų dažnis buvo dažnesnis pacientams, kuriems buvo atliktos atviros naviko šalinimo operacijos – 6,0 proc. atvirų adrenalektomijų ir 2,0 proc. laparoskopinių metu. Taip pat statistiškai reikšminga buvo ir trumpesnė hospitalizacija – atvirų antinksčių šalinimo metu vidutiniškai buvo 7,1 d., o laparoskopinių – 5,1 d. Peroralinis maitinimas po laparoskopinių operacijų vidutiniškai buvo pradėtas po 1,1 d., o po atvirų – 2,4 d. (p=0,001) [34].
18
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo tipas – retrospektyvinis klinikinis tyrimas.
Tyrimo objektas – operuotų dėl feochromocitomos pacientų ligos istorijos.
Tiriamieji: pacientai, kurie 1996 – 2015 m. laikotarpiu buvo operuoti LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl feochromocitomos.
Tyrimo imtis ir tiriamųjų atrankos metodai: tiriamoji imtis buvo sudaryta iš pacientų, kuriems 1996 – 2015 m. LSMUL KK Chirurgijos skyriuje buvo atliktos antinksčių pašalinimo operacijos. Tiriamųjų atrankos kriterijus buvo pathistologiniu tyrimu patvirtinta feochromocitoma. 1996 – 2015 m. laikotarpiu buvo atliktos 70 feochromocitomos pašalinimo operacijos.
1 lentelė. Tiriamųjų įtraukimo ir atmetimo į tyrimą kriterijai
Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
Pacientai, kuriems 1996 – 2015 m. laikotarpiu LSMUL KK Chirurgijos skyriuje atlikta antinksčių pašalinimo operacija.
Pacientai, kuriems 1996 – 2015 m. laikotarpiu LSMUL KK Chirurgijos skyriuje atliktos kitos, ne antinksčių pašalinimo operacijos.
Pathistologiniu tyrimu patvirtinta feochromocitoma.
Pacientai, kuriems LSMUL KK Chirurgijos skyriuje antinksčių pašalinimo operacijos atliktos iki 1996 m. arba po 2015 m.
Pathistologiniu tyrimu patvirtintas kitos kilmės antinksčių navikas.
Pacientai, kuriems pathistologiniu tyrimu patvirtinta feochromocitoma, tačiau operacija nebuvo atlikta.
Pacientai, kurių ligos istorijos nebuvo gautos.
Tyrimo organizavimas: tyrimas atliekamas gavus Bioetikos komisijos leidimą (1 priedas). Kartu su darbo vadovu peržiūrėtos LSMUL KK Chirurgijos skyriaus 1996 – 2015 m. laikotarpio operacijų knygos ir sąrašai ir išrinkti tinkami pacientai. Atrinkti 62 tinkami pacientai. Atrinktų pacientų ligos istorijos numeriai surašomi į „Prašymas dėl archyve saugomų dokumentų išdavimo“ blanką ir pateikiami archyvui dėl jų išdavimo. Gautos ligos istorijos analizuojamos pagal išsikeltus tikslus.
19 Tyrimo instrumentas: 1996 – 2015 m. laikotarpio ligos istorijos dėl feochromocitomos pašalinimo. Susisteminant ligos istorijos duomenis galima išskirti 4 dalis. 1 dalis demografiniai duomenys – lytis, amžius ir atliktos operacijos metai.
2 dalis yra priešoperacinis periodas – simptomai/požymiai (padidėjęs AKS, galvos skausmas, tachikardija, šono skausmas, pykinimo epizodai, dažnas šlapinimasis, karščio pylimas), hipertenzinė krizė, arterinės hipertenzijos formos (paroksizminė, nuolatinė ir nuolatinė paroksizminė), feochromocitomos paveldimumas, vaistų vartojimas (α-adrenoreceptorių blokatoriai, β-adrenoreceptorių blokatoriai, AKFi), sistolinis ir diastolinis AKS prieš operacija (duomenys grupuojami į normalų AKS, 1 laipsnio arterinę hipertenziją, 2 laipsnio arterinę hipertenziją ir 3 laipsnio arterinę hipertenziją), ŠSD (duomenys grupuojami į normalų ŠSD ir tachikardiją), tyrimų atlikimas (hormoniniai ir radiologiniai) ir naviko lokalizaciją (dešiniajame, kairiajame ar abiejuose antinksčiuose).
3 dalis skirta operacijos metu gautiems duomenims – operacijos pobūdis (atvira arba laparoskopinė adrenalektomija), operacijos trukmė, pašalinto naviko daviniai (ilgis, plotis, storis bei svoris), nustatomas naviko piktybiškumas, netekto kraujo kiekis, sistolinis ir diastolinis AKS operacijos metu (chirurginiame lape nurodomi sistolinio ir diastolinio AKS duomenys ir jų pokyčiai. Duomenys grupuojami į normalų AKS, 1 laipsnio arterinę hipertenziją, 2 laipsnio arterinę hipertenziją ir 3 laipsnio arterinę hipertenziją) ir hipertenzinės krizės nustatymas.
4 dalis yra pooperaciniam periodui. Šitoje dalyje vertinami sistolinis ir diastolinis AKS po operacijos (duomenys grupuojami į normalų AKS, 1 laipsnio arterinę hipertenziją, 2 laipsnio arterinę hipertenziją ir 3 laipsnio arterinę hipertenziją), ŠSD (duomenys grupuojami į normalų ŠSD ir tachikardiją) ir dienos stacionarizavimo laikotarpis.
Statistinė duomenų analizė: pacientų duomenų suvedimas ir analizė buvo atlikta naudojant SPSS (angl. Statistical Package for the Social Science) 20.0 versija duomenų analizės sistema. Duomenys buvo sugrupuoti į analizei palankius kokybinius rodiklius – lytis (vyras ar moteris), amžius (amžiaus grupės buvo suskirstytos remiantis Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, kadangi tyrime dalyvavo tik darbingo amžiaus asmenys, dėl to tiriamųjų amžius turėtų prasidėti nuo 18 m. 18-44 m. asmenys skaitomi jauni suaugę, 45-64 m. asmenys – vidutinio amžiaus, >65 m. vyresnio ir senyvo amžiaus asmenys), paveldimumas (yra sindromo sudėtyje ar nėra), naviko lokalizacija (dešinio, kairio ar abiejų pusių antinksčių navikai), simptomai (atskiras simptomas išrašomas ir vertinamas jo buvimas ar nebuvimas), AKS (nepadidėjęs arba padidėjęs), AKS formos (padidėjęs AKS skirstomas į paroksizminę formą, nuolatinę ir nuolatinę paroksizminę), sistolinis ir diastolinis AKS prieš, per ir po operacijos (grupuojamas į normalų ir padidėjusį AKS. Normalus AKS – <140/90 mmHg, 1 laipsnio arterinė hipertenzija – 140-159/90-99 mmHg, 2 laipsnio arterinė hipertenzija – 160-179/100-109 mmHg ir 3 laipsnio arterinė hipertenzija - ≥180/110 mmHg), ŠSD
20 prieš ir po operacijos (≤80 k/min. normalus ŠSD ir >80 k/min. yra traktuojama kaip tachikardija), hipertenzinė krizė (jei sAKS >180 mmHg ir/arba dAKS >110 mmHg arba sAKS ir/arba dAKS pakilo >40 mmHG nuo pastovaus AKS ir pasireiškė ūmūs simptomai (stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, ūmus svaigulys ar kiti organų taikinių pažeidimai) buvo traktuota kaip hipertenzinės krizės epizodas), priešoperaciniai vaistai (atskiri vaistai išrašomai ir vertinami jų naudojimas ar nenaudojimas bei jų įtaka AKS pokyčiams operacijos metu), tyrimų atlikimas (išrašomi tyrimai ir vertinami jų rezultatai), operacijos pobūdis (laparoskopinė ar atvira adrenalektomija), naviko piktybiškumas (pathistologiškai patvirtinta piktybinė ar ne). Tiriant statistinių išvadų reikšmingumą buvo vertinamas kriterijus (siekiant patikrinti hipotezę apie dviejų kokybinių požymių ryšį). Hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05, nes siekta 95,0 proc. patikimumo. Nulinė hipotezė buvo atmetama, o alternatyvi – priimama, kai p reikšmė neviršydavo reikšmingumo lygmens (p<0,05). Tokie atvejai buvo laikyti statistiškai reikšmingais.
Kiekybiniai rodikliai kaip amžius, stacionarizavimo laikas, sAKS ir dAKS prieš, per ir po operacijos, ŠSD prieš ir po operacijos, operacijos trukmė, pašalinto antinksčio daviniai (ilgis, plotis ir storis), atliktų tyrimų rodikliai ir netekto kraujo kiekis operacijos metu buvo vertinami nustatant rodiklių pasklidimą vidurkio atžvilgiu ir buvo skaičiuojamas standartinis nuokrypis (SN). Vertinant kiekybinio dydžio skirstinius, ar skirstinys skiriasi nuo normaliojo skirstinio, tirti buvo naudojamas Mann-Whitney testas. Nustačius statistiškai reikšmingą skirtumą buvo vertinamas dviejų nepriklausomų grupių vidurkių palyginimas. Nustatant ryšį tarp rodiklių buvo skaičiuojama Pirsono koreliacija ir išrašoma koreliacijos koeficiento savybės t.y. -1≤r≤+1. Kuo r reikšmė absoliučiuoju didumu arčiau 1, tuo tiesinė Y priklausomybė nuo X stipresnė. Jei r>0, tai didėjant X didėja ir Y, o jeigu r<0, tai didėjant X, Y mažėja. Kai p reikšmė neviršydavo reikšmingumo lygmens (p<0,05), tokie atvejai buvo laikyti statistiškai reikšmingais.
21
3. REZULTATAI
Nuo 1996 iki 2015m. LSMUL KK Chirurgijos skyriuje dėl feochromocitomos buvo operuoti 62 pacientai. Vertinant pasiskirstymą pagal metus nustatyta, kad daugiausiai operacijų buvo atlikta 2001 metais (8 operacijos), o 1999 ir 2000 metais – neatlikta (0 operacijų). Vidutiniškai buvo atliktos 3 adrenalektomijos dėl feochromocitomos per metus (SN=2,269). Pašalinant naviką buvo atliekama atvira arba laparoskopinė adrenaektomija. 1996 – 2015 m. laparoskopinių operacijų buvo atlikta 42, o laparotominių – 20. Tiriamuoju periodu laparoskopinė operacija buvo atliekama dažniausiai (67,7 proc.). Atviros adrenalektomijos būdas pašalinant feochromocitomą iki 2003 m. retėjo, o laparoskopinės adrenalektomijos būdas nuo 2000 m. dažnėjo. Vertinant atliktos operacijos būdą pagal metus, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Statistiškai reikšmingai dažniau 1996 m., 1997 m. ir 2002 m. buvo atliktos atviros adrenalektomijos lyginant su laparoskopinėmis operacijomis.
=38,286; lls=17; p<0,05;
*atvira ir laparoskopinė adrenalektomija p=0,002;
2 pav. Atviros ir laparoskopinės adrenalektomijos pasiskirstymas pagal metus (N)
Dažniausiai operuojami pacientai buvo moterys – 71,0 proc., o vyrai sudarė 29,0 proc. tiriamųjų (žr. 2 lentelę). Vertinant atliktos operacijos būdą pagal lytį nebuvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05). Analizuojant tiriamųjų kontingentą (N=62) pagal amžių nustatyta, kad vidutinis amžius buvo 50,6 metai (minimalus nurodytas amžius – 20 metai, o maksimalus – 76 metai, SN=13,031). Suskirstant tiriamuosius pagal amžių į grupes – jauni suaugę, vidutinio amžiaus, vyresnio ir senyvo amžiaus asmenys, nustatyta, kad dažniausiai šia liga sirgo vidutinio amžiaus asmenys (54,8 proc.). Rečiausiai sirgo vyresnio ir senyvo (12,9 proc.). Vertinant atliktos operacijos būdą pagal amžiaus grupes nebuvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05).
0 0 2 0 0 5 0 3 3 1 3 1 2 3 1 1 6 4 4 3 2* 7* 3 0 0 3 2* 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1996 m. 1997 m. 1998 m. 1999 m. 2000 m. 2001 m. 2002 m. 2003 m. 2004 m. 2005 m. 2006 m. 2007 m. 2008 m. 2009 m. 2010 m. 2011 m. 2012 m. 2013 m. 2014 m. 2015 m. Ope ra cij ų ska ičius Metai
22 2 lentelė. Lytis, amžiaus grupės
Lytis Pacientų skaičius (proc.)
Moterys 44 (71,0) Vyrai 18 (29,0) Iš viso 62 (100,0) Amžiaus grupės 18-44 m. 20 (32,3) 45-64 m. 34 (54,8) >65 m. 8 (12,9) Iš viso 62 (100,0)
Apibendrinant galima teigti, kad nuo 1996 m. iki 2015 m. buvo atliktos 62 adrenalektomijos dėl feochromocitomos. 42 buvo atliktos laparoskopinės adrenalektomijos būdu, o 20 – atviros adrenalektomijos. Dažniausiai buvo operuojamos moterys (71,0 proc.). Dažniausiai šia liga sirgo 45-64 m. amžiaus asmenys (54,8 proc.).
3.1. Priešoperacinis laikotarpis
Įtariant ligą pacientai pirmiausiai skundžiasi patiriantys įvairiausius simptomus. Pagrindiniai simptomai, kurie buvo nusakyti – padidėjęs AKS, galvos skausmas, tachikardija, šono skausmas, karščio pylimas, pykinimo epizodai, dažnas šlapinimasis (žr. 3 pav.). Dažniausias nurodomas simptomas buvo padidėjęs AKS (85,5 proc.), o rečiausias – pykinimo epizodai (12,9 proc.). Vertinant atliktos operacijos būdą pagal dažno šlapinimosi simptomą buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (=5,704; lls=1; p=0,017). 66,7 proc. pacientų, kurie teigė, kad dažnai šlapinasi, buvo atliktos laparotominės operacijos, o tie, kurie neįvardija dažno šlapinimosi kaip juos varginančio simptomo (73,6 proc.) dažniau buvo atliktos laparoskopinės operacijos. Vertinant išoperuoto antinksčio rodiklius ir lyginant su dažno šlapinimosi simptomu statistiškai reikšminga koreliacija nerasta (p>0,05).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal simptomus (proc.)
85,5 38,7 54,8 24,2 25,8 12,9 14,5 14,5 61,3 45,2 75,8 74,2 87,1 85,5 0 20 40 60 80 100 Padidėjęs AKS Galvos skausmas Tachikardija Šono skausmas Karščio pylimas Pykinimo epizodai Dažnas šlapinimasis P rocent ai Simptomai
23 Analizuojant pacientų ligos istorijas sAKS ir dAKS prieš operaciją buvo įrašytas 61 pacientui. Vertinant pacientų sistolinį ir diastolinį AKS prieš operaciją nustatyta, kad vidutinis sAKS buvo 146,89 mmHg, o vidutinis dAKS – 88,93 mmHg. Minimalus nurodytas sAKS – 100 mmHg, o maksimalus – 220 mmHg, SN=26,093. Minimalus nurodytas dAKS – 70 mmHg, o maksimalus – 120 mmHg, SN=14,05. Vertinant sAKS ir dAKS prieš operaciją nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (r=0,823; p=0,001), tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui reikšmingai didėja ir kitas rodiklis. Suskirstant sAKS ir dAKS į grupes nustatyta (žr. 3 lentelę), kad normalų AKS turėjo 36,1 proc., 1 laipsnio arterinė hipertenzija nustatyta 31,1 proc., 2 laipsnio – 21,3 proc. ir 3 laipsnio – 11,5 proc. Hipertenzinė krizė pasireiškė 23,1 proc. pacientų, kuriems buvo nustatyta arterinė hipertenzija. Vertinant atliktos operacijos būdą pagal arterinę hipertenziją ir hipertenzinės krizės epizodus, nebuvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p>0,05).
3 lentelė. AKS prieš operaciją ir hipertenzinės krizės pasireiškimas
AKS Pacientų skaičius (proc.)
Normalus AKS 22 (36,1) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 19 (31,1) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 13 (21,3) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 7 (11,5)
Iš viso 61 (100,0) Hipertenzinės krizės epizodai
Pasireiškė 13 (21,3) Nepasireiškė 48 (78,7) Iš viso 61 (100,0)
Vertinant hipertenzinę krizę pagal AKS (žr. 4 lentelę) nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Vertinant arterinės hipertenzijos laipsnius su hipertenzine krize nustatyta, kad hipertenzinė krizė buvo retesnė turint normalų AKS, 1 laipsnio ir 2 laipsnio arterinę hipertenziją lyginant su pasireiškiančia hipertenzine krize, tačiau 3 laipsnio arterinės hipertenzijos atžvilgiu hipertenzinės krizės epizodai buvo dažnesni. Dėl to su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad hipertenzinė krizė dažniau pasireiškė tiems pacientams, kuriems buvo nustatyta 3 laipsnio arterinė hipertenzija.
24 4 lentelė. AKS ir hipertenzinės krizės skirstinys
AKS Pacientų skaičius (proc.) Hipertenzinė krizė Pasireiškė Nepasireiškė Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Normalus AKS 22 (36,1) 4 (18,2) 18 (81,8) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 19 (31,1) 2 (10,5) 17 (89,5) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 13 (21,3) 2 (15,4) 11 (84,6) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 7 (11,5) 5* (71,4) 2 (28,6)
Iš viso 61 (100,0) 13 (21,3) 48 (78,7)
=12,203; lls=3; p<0,05;
*3 laipsnio arterinė hipertenzija ir pasireiškiusi hipertenzinė krizė p=0,007;
Padidėjusio AKS simptomas pagal kliniką ir objektyvius tyrimus buvo suskirstytas į paroksizminę formą, nuolatinę ir nuolatinę paroksizminę formas. Tie pacientai, kurie turėjo padidėjusį AKS (arterinę hipertenziją), paroksizminė forma nustatyta 47,2 proc. pacientų, 37,7 proc. nustatyta nuolatinė forma ir 15,1 proc. – nuolatinė paroksizminė forma.
5 lentelė. Arterinės hipertenzijos formos Arterinė hipertenzija Pacientų skaičius (proc.)
Pacientų skaičius su arterine hipertenzija (proc.) Paroksizminė 25 (41,0) 25 (47,2) Nuolatinė 20 (32,8) 20 (37,7) Nuolatinė paroksizminė 8 (13,1) 8 (15,1) Normalus AKS 8 (13,1) 0 (0,0) Iš viso 61 (100,0) 53 (100,0)
Analizuojant pacientų simptomus ir lyginant su AKS, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp karščio pylimo ir arterinės hipertenzijos laipsnio (žr. 6 lentelę). Vertinant arterinės hipertenzijos laipsnius, karščio pylimas buvo retesnis, išskyrus 3 laipsnio arterinės hipertenzijos atžvilgiu, karščio pylimo simptomas pasireiškė dažniau lyginant su tais, kuriems nebuvo. Dėl to su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad karščio pylimas dažniau pasireiškė tiems pacientams, kuriems buvo nustatyta 3 laipsnio arterinė hipertenzija.
25 6 lentelė. AKS ir karščio pylimo skirstinys
AKS Karščio pylimas Iš viso Nepasireiškė Pasireiškė Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Normalus AKS 17 (77,3) 5 (22,7) 22 (100,0)
1 laipsnio arterinė hipertenzija 15 (78,9) 4 (21,1) 19 (100,0) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 11 (84,6) 2 (15,4) 13 (100,0) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 2 (28,6) 5* (71,4) 7 (100,0)
Iš viso 45 (73,8) 16 (26,2) 61 (100,0)
=8,583; lls=3; p<0,05;
*3 laipsnio arterinė hipertenzija ir pasireiškęs karščio pylimas p=0,035;
Pagrindinės 3 vaistų grupės, kurios buvo vartojamos norint pasiekti ir išlaikyti normalų AKS arba bent jau jį sumažinti – α-adrenoreceptorių blokatoriai (prazosin, doxazosin), β-adrenoreceptorių blokatoriai (metoprololis, atenololis, propranololis) ir AKFi (kaptoprilis). Dažniausiai buvo vartojami α-adrenoreceptorių blokatoriai kartu su adrenoreceptorių blokatoriais (21,0 proc.), rečiausiai – β-adrenoreceptorių blokatoriai kartu su AKFi (3,2 proc.). 16,1 proc. pacientų nevartojo minėtų vaistų. Vertinant vaistų vartojimą pagal arterinę hipertenziją ir hipertenzijos formas statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo rastas (p>0,05).
7 lentelė. Vaistų vartojimas
Vaistų grupės Pacientų skaičius (proc.) α-adrenoreceptorių blokatoriai (αAB) 4 (6,5)
β-adrenoreceptorių blokatoriai (βAB) 11 (17,7)
AKFi 5 (8,1) αAB+βAB 13 (21,0) αAB + βAB+AKFi 9 (14,5) αAB+AKFi 8 (12,9) βAB+AKFi 2 (3,2) Vaistų nevartojo 10 (16,1) Iš viso 62 (100,0)
Vertinant širdies susitraukimų dažnį (toliau ŠSD) nustatyta, kad vidutinis ŠSD buvo 82,29 k/min. (minimalus nurodytas ŠSD 68 k/min., o maksimalus – 120 k/min., SN=13,396). Vertinant ŠSD ir AKS prieš operaciją nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (ŠSD ir sAKS r=0,373; p=0,001; ŠSD ir dAKS r=0,343; p=0,001) tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui didėja ir kitas rodiklis. Sugrupuojant ŠSD į grupes nustatyta, kad 38 (62,3 proc.) pacientai turėjo normalų ŠSD ir 28 (37,7 proc.) pacientai – tachikardija. Vertinant ŠSD grupes pagal β-adrenoreceptorių blokatorių vartojimą, hipertenzinę krizę, lytį, padidėjusį AKS ir jo formas nerasta statistiškai reikšmingo skirtumo (p>0,05).
26 Statistiškai reikšmingas skirtumas rastas vertinant ŠSD grupes tarp AKS laipsnių (žr. 8 lentelę). Vertinant arterinės hipertenzijos laipsnius, visur ŠSD grupės matomos dažniau normalios, tačiau 2 laipsnio arterinės hipertenzijos atžvilgiu, tachikardija buvo dažnesnė nei normalus ŠSD. Dėl to su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad tachikardija dažniau pasireiškė tiems pacientams, kuriems buvo nustatyta 2 laipsnio arterinė hipertenzija.
8 lentelė. Tiriamųjų skirstinys pagal tachikardiją ir AKS laipsnius Arterinės hipertenzijos laipsniai ŠSD grupės Iš viso Normalus Tachikardija Pacientų skaičius (proc.) Pacientų
skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Normalus AKS 16 (72,7) 6 (27,3) 22 (100,0) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 14 (73,7) 5 (26,3) 19 (100,0) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 4 (30,8) 9* (69,2) 13 (100,0) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 4 (57,1) 3 (42,9) 7 (100,0)
Iš viso 38 (62,3) 23 (37,7) 61 (100,0)
=7,649; lls=3; p<0,05;
*2 laipsnio arterinė hipertenzija ir tachikardija p=0,05
Vertinant ŠSD grupes ir galvos skausmo simptomą, taip pat buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas. Tachikardija nustatyta 39 (65,2 proc.) pacientams, kurie skundėsi galvos skausmu. Su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad galvos skausmas dažniau pasireiškė tiems pacientams, kuriems buvo padidėjęs ŠSD. Tiems pacientams, kurie nesiskundė galvos skausmu, statistiškai reikšmingai rečiau buvo nustatoma tachikardija.
9 lentelė. Tiriamųjų skirstinys pagal tachikardiją ir galvos skausmą
Galvos skausmo simptomas ŠSD grupės Iš viso Normalus Tachikardija Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Nėra 30 (76,9) 8** (34,8) 38 (100,0) Yra 9 (23,1) 15* (65,2) 24 (100,0) Iš viso 39 (62,9) 23 (37,1) 62 (100,0) =10,829; lls=1; p<0,05;
*Galvos skausmas ir tachikardija p=0,001;
**Galvos skausmo nebuvimas ir normalus ŠSD p=0,001;
Vertinant feochromocitomos diagnostiką buvo atliekami tyrimai – hormoniniai tyrimai (katecholaminai kraujyje, katecholaminai šlapime, normetanefrinas, chromograninas A) ir radiologiniai tyrimai (KT, MRT, scintigrafija su J131-MIBG). Analizuojant radiologinių tyrimų duomenis nustatyta, kad visiems tiriamiesiams pacientams buvo atlikta KT. MRT buvo atliktas 6,5 proc., o scintigrafija – 3,2 proc. Pacientams, kuriems buvo atliktas MRT – scintigrafija nebuvo
27 atliekama arba atvirkščiai tiems kuriems buvo atlikta scintigrafija – MRT nebuvo atliekama. Vertinant MRT ar scintigrafijos tyrimus pagal operacijos pobūdį statistiškai reikšmingas skirtumas nerastas (p>0,05). Hormoniniai tyrimai tolesniame tyrime nebus analizuojami, nes šie tyrimai buvo atlikti tik mažesnei daliai pacientų. (katecholaminai kraujyje – 4 pacientams, katecholaminai šlapime – 5 pacientams, normetanefrinas – 8 pacientams ir chromograninas A – 9 pacientams). Vertinant chromogranino A duomenis, rastas vienas davinys, kuris buvo padidėjęs 38 kartus lyginant su norma, kuri yra mažiau negu 100 µg/l).
Prieš atliekant operaciją taip pat būtina nustatyti naviko lokalizaciją. Navikas gali būti dešiniajame antinkstyje, kairiajame antinkstyje arba abiejuose antinksčiuose. Vertinant gautus duomenis nustatyta, kad 41 pacientui (66,1 proc.) navikas buvo dešiniajame antinkstyje, 19 pacientų (30,6 proc.) navikas buvo kairiajame antinkstyje ir 2 pacientams (3,2 proc.) – abiejuose antinksčiuose. Analizuojant pacientus, kuriems buvo nustatyta feochromocitoma, 7 pacientams (11,3 proc.) ji buvo neuroendokrininių sindromų (MEN2A) sudėtyje.
Apibendrinant priešoperacinį laikotarpį galima teigti, kad dažniausiai pacientai skundėsi padidėjusiu AKS (85,5 proc.). Vertinant AKS, 1 laipsnio arterinė hipertenzija nustatyta 31,1 proc., 2 laipsnio – 21,3 proc ir 3 laipsnio – 11,5 proc. Vertinant padidėjusį AKS pagal kliniką ir objektyvius tyrimus – paroksizminė forma nustatyta 47,2 proc., nuolatinė – 37,7 proc., o nuolatinė paroksizminė – 15,1 proc. Hipertenzinė krizė pasireiškė 23,1 proc. visų hipertenzijos atvejų. AKS mažinimui dažniausiai buvo naudoti α-adrenoreceptorių blokatoriai kartu su β-adrenoreceptorių blokatoriais (21,0 proc.). Vertinant ŠSD, tachikardija nustatyta 37,7 proc. Diagnozuojant feochromocitomą, visiems pacientams buvo atlikta KT. Hormoniniai tyrimai buvo atlikti ne visiems pacientams. Paveldima feochromocitoma nustatyta 11,3 proc. Navikas dažniausiai lokalizavosi dešiniajame antinkstyje (66,1 proc.).
3.2. Perioperacinis laikotarpis
Laparotominės ir laparoskopinės operacijos bendrai truko nuo 70 min. iki 255 min. tiriamiems pacientams. Vidutiniškai šios operacijos truko 127,38 min. (SN=33,399). Vertinant laparoskopinės operacijos laiko vidurkį nustatyta, kad vidutiniškai operacijos truko 121,42 min. (minimalus užregistruotas laikas 70 min., o maksimalus – 195 min., SN=27,056). Vertinant laparotominės operacijos laiko vidurkį nustatyta, kad vidutiniškai operacijos truko 141 min. (minimalus užregistruotas laikas 100 min., o maksimalus – 255 min., SN=41,186). Vertinant vidutinę operacijos trukmę rastas statistiškai reikšmingas skirtumas lyginant su operacijos pobūdžiu, nustatyta, kad laparoskopinės operacijos trunka trumpiau nei laparotominės (p<0,05).
Operacijos metu kraujavimo atvejų buvo 9 (14,75 proc.). Prarasto kraujo kiekio daviniai, analizuojant ligos istorijas, rasti tik laparoskopinių operacijų metu, dėl to palyginti prarasto kraujo
28 kiekį tarp atviros ir laparoskopinės adrenalektomijos neįmanoma. Prarasto kraujo kiekio duomenys tolesniame tyrime nebus analizuojami.
Operacijų metu pašalintas antinkstis ir/ar jo dalys yra registruojami – fiksuojamas antinksčio ilgis, plotis, storis ir svoris. Tyrimo metu pašalintų antinksčių rodikliai matomi 10 lentelėje. Laparoskopinės adrenalektomijos metu buvo pašalinti 42 antinksčiai, o laparotominės – 20 antinksčių. Laparoskopinės adrenalektomijos metu pašalinti antinksčiai visais rodikliais (lyginant vidurkius) buvo mažesni ir lengvesni lyginant su atviros adrenaektomijos metu pašalintais antinksčiais.
10 lentelė. Pašalinto antinksčio duomenys Pašalintas antinkstis
laparoskopinės adrenalektomijos
būdu
Vidurkis Minimalus rodiklis Maksimalus rodiklis SN
Ilgis (cm) 5,29 3,0 10,0 1,407 Plotis (cm) 4,34 2,0 8,0 1,259 Storis (cm) 3,73 1,0 7,0 1,267 Svoris (g) 63,02 6,0 255,0 54,606 Pašalintas antinkstis atviros adrenalektomijos būdu
Vidurkis Minimalus rodiklis Maksimalus rodiklis SN
Ilgis (cm) 6,0 2,5 10,0 2,661
Plotis (cm) 5,21 2,0 9,0 2,225
Storis (cm) 4,69 1,5 7,0 1,58
Svoris (g) 160,07 17,0 450,0 138,674
Analizuojant pašalinto antinksčio duomenis ir lyginant juos su operacijos pobūdžiu nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Operacijos pobūdis statistiškai reikšmingai priklauso nuo operuojamų antinksčių dydžio ir svorio (p=0,001), tai reiškia, kad laparotominės adrenalektomijos metu pašalinti antinksčiai buvo didesni ir sunkesni lyginant su laparoskopinės adrenalektomijos metu pašalintais antinksčiais. Vertinant simptomus ir lyginant juos su pašalinto antinksčio duomenimis, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Karščio pylimas priklauso nuo antinksčio svorio (p=0,024), tai reiškia, kad pacientai, kurie skundėsi karščio pylimu – jų adrenalektomijos metu pašalinti antinksčiai buvo sunkesni.
Vertinant pašalinto antinksčio davinius buvo rastas ryšys tarp visų pašalinto antinksčio rodiklių (žr. 11 lentelę), tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui statistiškai reikšmingai didėja ir kiti rodikliai. Didžiausia priklausomybė rasta tarp pašalinto antinksčio svorio ir ilgio (r=0,881).
29 11 lentelė. Pirsono koreliacija tarp pašalinto antinksčio rodiklių ir operacijos trukmės
Pašalintas antinkstis
Ilgis Plotis Storis Svoris Operacijos trukmė Ilgis r=0,779 p=0,001 r=0,720 p=0,001 r=0,881 p=0,001 r=0,164 p=0,103 Plotis r=0,779 p=0,001 r=0,830 p=0,001 r=0,827 p=0,001 r=0,176 p=0,087 Storis r=0,720 p=0,001 r=0,830 p=0,001 r=0,789 p=0,001 r=0,132 p=0,156 Svoris r=0,881 p=0,001 r=0,827 p=0,001 r=0,789 p=0,001 r=0,234 p=0,051 Operacijos trukmė r=0,164 p=0,103 r=0,176 p=0,087 r=0,132 p=0,156 r=0,234 p=0,051
Vertinant naviko piktybiškumą, nustatyta, kad 5 pacientams (8,5 proc.) navikas buvo piktybinis, o 91,5 proc. gerybinis. Piktybiniai navikai buvo dažniau pašalinti laparoskopinių operacijų metu (60,0 proc) nei laparotominių (40,0 proc.). Lyginant naviko piktybiškumą su gautais pacientų duomenimis nerastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp naviko piktybiškumo ir likusių rodiklių (p>0,05), dėl to naviko piktybiškumas toliau nebus analizuojamas.
Analizuojant pacientų ligos istorijas ir anesteziologų pildomus lapus sAKS ir dAKS operacijos metu buvo įrašytas 53 pacientams. Pacientų sistolinis ir diastolinis AKS operacijos metu yra užrašomas nuolat, dėl to vertinant pacientų sistolinį ir diastolinį AKS operacijos metu buvo suskaičiuojami duotų duomenų vidurkiai. Nustatyta, kad vidutinis sAKS buvo 134,12 mmHg, o vidutinis dAKS – 70,65 mmHg. Minimalus nurodytas sAKS – 100 mmHg, o maksimalus – 180 mmHg, SN=15,839. Minimalus nurodytas dAKS – 30 mmHg, o maksimalus – 100 mmHg, SN=14,672. Lyginant sistolinį ir diastolinį AKS operacijos metu su prieš operaciją pamatuotu AKS (žr. 12 lentelę) nustatyta, kad operacijos metu duomenys pateikti žemesni. Vertinant sAKS ir dAKS operacijos metu nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (r=0,727; p=0,001), tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui didėja ir kitas rodiklis. Suskirstant sAKS ir dAKS į grupes nustatyta, kad normalų AKS turėjo 31 (58,5 proc.) pacientui, 1 laipsnio arterinė hipertenzija nustatyta 15 (28,3 proc.) pacientų, 2 laipsnio – 6 (11,3 proc.) pacientams ir 3 laipsnio – 1 (1,6 proc.) pacientui. Lyginant AKS grupes prieš operaciją ir po operacijos nustatyta, kad normalaus AKS atvejų padaugėjo operacijos metu, o arterinės hipertenzijos atvejų skaičius sumažėjo operacijos metu. Statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo rastas tarp AKS prieš operaciją ir operacijos metu (p>0,05).
30 12 lentelė. AKS prieš operaciją ir operacijos metu
AKS prieš operaciją Minimalus (mmHg) Maksimalus (mmHg) Vidurkis (mmHg) SN sAKS 100 220 146,89 26,093 dAKS 70 120 88,93 14,051
AKS operacijos metu
sAKS 100 180 134,12 15,839
dAKS 30 100 70,65 14,672
Norint nustatyti hipertenzijos krizės epizodus operacijos metu buvo analizuojami ligos istorijose esantys operacijos metu anesteziologo pildomi lapai, kuriuose fiksuojami AKS kitimai operacijos metu. 41,5 proc. pacientų turėjo hipertenzijos krizės epizodą operacijos metu. Lyginant su priešoperaciniu metu nustatytais hipertenzinės krizės epizodais gauta, kad operacijos metu jie pasireiškė dažniau (žr. 13 lentelę). Statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo rastas tarp hipertenzijos krizės epizodų prieš operaciją ir operacijos metu (p>0,05).
13 lentelė. Hipertenzinės krizės epizodai
Hipertenzinės krizės epizodai Pacientų skaičius (proc.) Operacijos metu Pacientų skaičius (proc.) Prieš operaciją
Pasireiškė 22 (41,5) 13 (21,3)
Nepasireiškė 31 (58,5) 48 (78,7)
Iš viso: 53 (100,0) 61 (100,0)
Vertinant hipertenzinės krizės epizodus operacijos metu su vaistų vartojimu nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Pacientai, kurie vartojo α-adrenoreceptorių blokatorių grupės vaistus, visiems buvo pasireiškęs hipertenzijos krizės epizodas operacijos metu. Pacientams, kuriems buvo skirti AKFi ir βAB+AKFi (žr. 14 lentelę) irgi dažniau pasireiškė hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu lyginant su tais, kuriems nepasireiškė. Pacientams, kuriems buvo skirti β-adrenoreceptorių blokatoriai, αAB+βAB, αAB+βAB+AKFi ir αAB+AKFi išeitys buvo geresnės, tai reiškia, kad vartojant paminėtus derinius didesnei daliai tiriamųjų nebuvo hipertenzinės krizės epizodų operacijos metu lyginant su tais, kuriems pasireiškė vartojant tuos pačius vaistus. Visiems pacientams, kuriems nereikėjo skirti antihipertenzinių vaistų hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu nepasireiškė. Su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad vartojant tik α-adrenoreceptorių blokatorius yra didelė tikimybė, kad pasireikš hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu.
31 14 lentelė. Vaistų vartojimo skirstinys pagal hipertenzinę krizę operacijos metu
Vaistų grupės
Hipertenzinės krizės epizodai
operacijos metu Iš viso
Pasireiškė Nepasireiškė Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) α-adrenoreceptorių blokatoriai (αAB) 4* (100,0) 0 (0,0) 4 (100,0) β-adrenoreceptorių blokatoriai (βAB) 3 (33,3) 6 (66,7) 9 (100,0)
AKFi 3 (75,0) 1 (25,0) 4 (100,0) αAB+βAB 4 (30,8) 9 (69,2) 13 (100,0) αAB+βAB+AKFi 3 (42,9) 4 (57,1) 7 (100,0) αAB+AKFi 3 (42,9) 4 (57,1) 7 (100,0) βAB+AKFi 2 (100,0) 0 (0,0) 2 (100,0) Vaistų nevartojo 0** (0,0) 7 (100,0) 7 (100,0) Iš viso 22 (41,5) 31 (58,5) 53 (100,0) =16,146; lls=7; p<0,05;
*α-adrenoreceptorių blokatoriai ir pasireiškęs hipertenzinės krizės epizodas p=0,024; **Vaistų nevartojimas ir pasireiškęs hipertenzinės krizės epizodas p=0,024;
Lyginant hipertenzinės krizės epizodus operacijos metu su paveldima feochromocitoma (žr. 15 lentelę), kuri yra paveldimų neuroendokrininių sindromų sudėtyje, rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Visiems pacientams, kuriems buvo nustatyta paveldima feochromocitoma su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu nepasireiškė. Pacientams, kuriems nustatyta nepaveldima feochromocitoma hipertenzinės krizės epizodai operacijos metu statistiškai reikšmingai buvo retesni.
15 lentelė. Tiriamųjų skirstinys pagal feochromocitomos paveldimumą ir hipertenzijos krizės epizodus operacijos metu
Paveldima feochromocitoma
Hipertenzinės krizės epizodai
operacijos metu Iš viso
Pasireiškė Nepasireiškė Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Paveldima 0* (0,0) 5 (100,0) 5 (100,0) Nepaveldima 22** (45,8) 26 (54,2) 48 (100,0) Iš viso 22 (41,5) 31 (58,5) 53 (100,0) =3,918; lls=1; p<0,05;
*Paveldima feochromocitoma ir pasireiškęs hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu p=0,048; **Nepaveldima feochromocitoma ir pasireiškęs hipertenzinės krizės epizodas operacijos metu
p=0,048;
Apibendrinant perioperacinį laikotarpį galima teigti, kad laparoskopinės operacijos yra trumpesnės. Laparoskopinės adrenalektomijos metu pašalinti antinksčiai buvo mažesni ir lengvesni lyginant su laparotominės adrenalektomijos metu pašalintais antinksčiais. Rasta koreliacija tarp visų pašalintų antinksčio rodiklių. Piktybinė feochromocitoma buvo nustatyta 5 (8,5 proc.) pacientams.
32 Operacijos metu sAKS ir dAKS buvo žemesnis lyginant su prieš operaciją pamatuotu AKS. Hipertenzinė krizė pasireiškė dažniau operacijos metu lyginant su priešoperaciniais rodikliais. Nustatyta, kad pacientai, kurie vartojo tik α-adrenoreceptorių blokatorius, visiems pasireiškė hipertenzinė krizė. Pacientams, kuriems nustatyta paveldima feochromocitoma, hipertenzinės krizės epizodai operacijos metu nepasireiškė. Pacientams, kuriems nustatyta nepaveldima feochromocitoma, hipertenzinės krizės epizodai operacijos metu pasireiškė rečiau.
3.3. Pooperacinis laikotarpis
Penkiasdešimt devyniems pacientams po operacijos ligos istorijose buvo užrašytas sistolinis ir diastolinis AKS. Vertinant gautus duomenis nustatyta, kad vidutinis sAKS po operacijos buvo 125,98 mmHg (minimalus registruotas davinys buvo 100 mmHg, o maksimalus – 160, SN=12,881). Vidutinis dAKS po operacijos nustatytas 75,17 mmHg (minimalus registruotas – 60 mmHg, o maksimalus – 90 mmHg, SN=7,591). Vertinant sAKS ir dAKS po operacijos nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (r=0,585; p=0,001), tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui reikšmingai didėja ir kitas rodiklis. Lyginant sistolinį ir diastolinį AKS prieš operaciją ir po operacijos, nustatyta, kad po operacijos visi AKS duomenys buvo žemesni. Operacijos metu ir po operacijos AKS duomenys svyruoja, tačiau vidurkio atžvilgiu sAKS po operacijos buvo žemesnis nei operacijos metu, o dAKS vidurkis operacijos metu buvo žemesnis lyginant su pooperaciniais duomenimis.
16 lentelė. AKS prieš operaciją, operacijos metu ir po operacijos AKS prieš operaciją Minimalus
(mmHg) Maksimalus (mmHg) Vidurkis (mmHg) SN sAKS 100 220 146,89 26,093 dAKS 70 120 88,93 14,051
AKS operacijos metu
sAKS 100 180 134,12 15,839
dAKS 30 100 70,65 14,672
AKS po operacijos
sAKS 100 160 125,98 12,881
dAKS 60 90 75,17 7,591
Suskirstant AKS į grupes nustatyta, kad 79,7 proc. pacientų AKS buvo normalus, 18,6 proc. buvo nustatyta 1 laipsnio arterinė hipertenzija ir 1,7 proc. 2 laipsnio arterinė hipertenzija. Prieš operaciją ir operacijos metu gauti duomenys palyginami su pooperaciniais duomenimis. Lyginant visus šiuos duomenis galima teigti, kad po operacijos dauguma pacientų turėjo normalų AKS bei sumažėjo 1 ir 2 laipsnio arterinės hipertenzijos atvejų. Trečio laipsnio arterinės hipertenzijos atvejų po operacijos nebeliko. Vertinant AKS grupes po operacijos su AKS grupėmis operacijos metu ir prieš operaciją statistiškai reikšmingas skirtumas nerastas (p>0,05).
33 17 lentelė. AKS grupės prieš operaciją, operacijos metu ir po operacijos
AKS grupės prieš operaciją Pacientų skaičius (proc.) Normalus AKS 22 (36,1)
1 laipsnio arterinė hipertenzija 19 (31,1) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 13 (21,3) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 7 (11,5) AKS grupės operacijos metu
Normalus AKS 31 (58,5) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 15 (28,3) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 6 (11,3) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 1 (1,9) AKS grupės po operacijos
Normalus AKS 47 (79,7) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 11 (18,6) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 1 (1,7) 3 laipsnio arterinė hipertenzija 0 (0,0)
Vertinant AKS grupes su naviko lokalizacija, buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Pacientai, kurie turi normalų AKS po operacijos 70,2 proc. naviko lokalizacija buvo dešinėje pusėje, o 27,7 proc. kairėje. Tiriamieji, kurie turėjo 1 laipsnio arterinę hipertenziją dažniau naviko lokalizacija pasireiškė dešinėje pusėje. Pacientui, kuriam nustatyta 2 laipsnio arterinė hipertenzija jo naviko lokalizacija yra abiejų pusių. Su 95,0 proc. tikslumu galima teigti, kad pacientams, kuriems nustatyta abiejų antinksčių feochromocitoma, arterinė hipertenzija po operacijos bus 2 laipsnio.
18 lentelė. AKS grupės po operacijos pasiskirstymas pagal naviko lokalizaciją
AKS grupės po operacijos
Naviko lokalizacija
Iš viso
Dešinė Kairė Abiejų pusių
Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Pacientų skaičius (proc.) Normalus AKS 33 (70,2) 13 (27,7) 1 (2,1) 47 (100,0) 1 laipsnio arterinė hipertenzija 7 (63,6) 4 (36,4) 0 (0,0) 11 (100,0) 2 laipsnio arterinė hipertenzija 0 (0,0) 0 (0,0) 1* (100,0) 1 (100,0) Iš viso 40 (67,8) 17 (28,8) 2 (3,4) 59 (100,0) =29,402; lls=4; p<0,05;
*2 laipsnio arterinė hipertenzija ir abiejų antinksčių feochromocitoma p=0,001;
Po operacijos buvo registruojami ir ŠSD duomenys. Nustatyta, kad vidutiniškai ŠSD po operacijos buvo 68,94 k/min. (minimalus nurodytas ŠSD po operacijos buvo 58 k/min., o maksimalus – 100 k/min., SN=7,144). Vertinnat ŠSD ir AKS po operacijos nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (ŠSD ir sAKS r=0,260; p=0,024; ŠSD ir dAKS r=0,239; p=0,034), tai reiškia, kad didėjant vienam rodikliui didėja ir kitas rodiklis. Lyginant priešoperacinį ŠSD ir pooperacinio ŠSD duomenis
