LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Kardiologijos klinika
Tautvydas Platūkis
Ankstyvieji taškelių žymėjimo echokardiografijos pokyčiai ir jų diagnostinė vertė
esant ribinėms vainikinių arterijų stenozėms, sergantiems stabiliąja krūtinės angina
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(Medicina)
Moksliniai vadovai:
gyd. K. Morkūnaitė
prof. J.J. Vaškelytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
SANTRUMPOS...8
SĄVOKOS...9
3. ĮVADAS...10
4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...12
5. LITERATŪROS APŽVALGA...13
5.1Taškelių žymėjimo echokardiografija...15
5.2 Vainikinių arterijų angiografija...17
6. TYRIMO METODIKA...21
6.1 Tiriamųjų kontingentas...21
6.2 Įprastinė echokardiografija...21
6.3 Taškelių žymėjimo echokardiografija...22
6.4 Vainikinių arterijų angiografija...24
6.5 Statistinė duomenų analizė...24
7. REZULTATAI...25
8. REZULTATŲ APTARIMAS...32
9. IŠVADOS...33
3
1. SANTRAUKA
T. Platūkio magistro diplominis darbas „Ankstyvieji taškelių žymėjimo echokardiografijos (TŽE) pokyčiai ir jų diagnostinė vertė esant ribinėms vainikinių arterijų stenozėms, sergantiems stabiliąja krūtinės angina“ atliktas LSMU KK kardiologijos klinikoje.
Tikslas: taškelių žymėjimo echokardiografijos metodu įvertinti ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius ir jų diagnostinę vertę esant ribiniams VA pakitimams.
Uždaviniai:
1. Nustatyti TŽE parametrus, kurie parodytų verifikuotą ribinės stenozės tikimybę; 2. Įvertinti TŽE metodo tikslumą, specifiškumą ir jautrumą, nustatant ankstyvuosius
miokardo išemijos pokyčius esant ribiniams vainikinių arterijų pakitimams; 3. Įvertinti TŽE metodo tinkamumą ribinių stenozių diagnostikai.
Metodai: tyrime dalyvavo 146 pacientai sergantys stabiliąja krūtinės angina, kurie buvo suskirstyti į grupes pagal VAA duomenis. Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kurių tiriamosios vainikinės arterijos segmentai buvo be pakitimų. Ribinių stenozių grupę sudarė pacientai, kurių tiriamosios VA segmentų stenozės sudarė 75 % ir mažiau. Pacientams atlikta įprastinė echokardiografija ir TŽE. Ieškota reikšmingai besiskiriančių TŽE parametrų tarp grupių.
Rezultatai: analizuotos grupės pagal klinikinius duomenis buvo panašios: analizuojant dešinę vainikinę arteriją reikšmingai skyrėsi tik amžius (p = 0,005) ir MTL (p = 0,023), o kiti parametrai buvo panašūs; lyginant apsukinės šakos grupes reikšmingai skyrėsi tik amžius (p = 0,024); pacientus suskirsčius pagal priekinę tarpskilvelinę šaką – reikšmingų skirtumų nebuvo. Rasti 7 TŽE parametrai, kurie reikšmingai skyrėsi tarp ribinių pakitimų grupės ir kontrolinės grupės, kurių tikslumas varijavo tarp 60 % ir 66 %, jautrumas tarp 52,6 % ir 75 %, specifiškumas tarp 50,7 % ir 77,6 %. Įvertinus TŽE metodu ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius pagal dešinę vainikinę arteriją, SrC-E parametras 12 segmente reikšmingai sumažėjęs ribinių stenozių grupėje lyginant su kontroline grupe. Jo tikslumas 60,8 %. Pagal apsukinę šaką 3 segmento RotR-A, 3 segmento SrC-sys, 4 segmento SrC-A parametrai yra didesni ribinių stenozių grupėje, iš šių parametrų tiksliausias yra 4 segmento SrC-A 64,2 %. Pagal priekinę tarpskilvelinę šaką 2 segmento Rot, 2 segmento RotR-sys, 3 segmento RotR-A parametrai yra padidėję, lyginant su kontroline grupe, iš šių parametrų tiksliausias 3 segmento Rot, kurio tikslumas siekia 66 %.
4
Išvados: Nustatyta, kad ribinėms stenozėms diagnozuoti TŽE metodas nėra pakankamai tikslus ir tinkamas. Iš 7 gautų reikšmingai skirtingų parametrų tarp grupių, ploto po kreive vertė varijuoja nuo 0,605 iki 0,66. Tai patenka į menkai tikslaus diagnostinio testo grupę.
5
SUMMARY
T. Platukis master's thesis investigation "Early speckle tracking echocardiography changes and their diagnostic significance for patients with stable angina pectoris and low grade coronary artery stenosis“ were performed in LUHS Clinical Hospital, Dept. of Cardiology.
The aim: to assess early myocardial ischemic changes with speckle tracking echocardiography (STE) for low grade coronary artery stenosis detection.
Objectives:
1. To find STE variables that show likelihood of low grade stenosis;
2. To assess STE variables accuracy, for the evaluation of early myocardial ischemic changes in low grade stenosis.
3. Evaluate whether STE is a significant method for low grade stenosis diagnostics. Methods: The study included 146 patients who were divided into groups according to coronary angiography findings. Control group consisted of patients without any stenosis in examining coronary artery status. Low grade stenosis group consisted of patients with coronary artery stenosis up to 75%. Patients were examined with conventional echocardiography and STE. Low grade stenoses were evaluated according to the following parameters of STE: RCA - early diastolic circumferential strain rate (SrC-E); LCX - late diastolic rotation rate (RotR-A), peak systolic circumferential strain rate (SrC-sys) and late diastolic circumferential strain rate (SrC-A); LAD - base rotation (Rot), systolic base rotation rate (RotR-sys) and late diastolic base rotation rate (RotR-A). Searched for significant differences in STE parameters between the groups.
Results: groups were analyzed according to clinical data were similar: analyzing RCA significantly differed only in age (p = 0.005) and low-density lipoproteins (p = 0.023); analyzing LCX significantly differed only in age (p = 0.024); in LAD groups - were no significant differences. Seven STE parameters were found, which differed significantly between the low stenosis group and the control group, whose accuracy ranged between 60% and 66%, sensitivity from 52.6% to 75%, specificity between 50.7% and 77.6%. Analyzing early myocardial ischemic changes with STE on the RCA, the SrC-E parameter was significantly lower in stenosis group compared with the control group with accuracy of 60.8%. Based on LXC - RotR-A, sys, SrC-A parameters were significantly higher in stenosis group, the most accurate is Src-SrC-A, 64.2%. Based
6
on LAD - Rot, RotR-sys, RotR-A were significantly higher in stenosis group, the most accurate is Rot, accuracy is 66%.
Conclusions: It was found that STE is not sufficiently accurate and significant method for low grade stenosis detection. From 7 significant results between the groups, the AUC value ranging from 0.605 to 0.66 what is characterizing as poorly precise diagnostic test.
7
PADĖKA
Esu dėkingas savo magistrinio darbo vadovėms gerb. gyd. K. Morkūnaitei ir prof. J.J. Vaškelytei, kurios visada rasdavo laiko, visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą. Taip pat dėkoju gerb. gyd. E. Rumbinaitei, kuri konsultavo techniniais klausimais. Už metodinę pagalbą statistinių duomenų analizėje dėkoju statistikei I. Nedzelskienei.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas, protokolo nr. 1, versija 1, nr. BE-2-31, 2013-12-05.
8
2. SANTRUMPOS
AĮ – apsukinė įtampa (angl. SC)
AĮG - apsukinės įtampos greitis (angl. SrC) AŠ – apsukinė šaka
DTL – didelio tankio lipoproteinai DVA – dešinė vainikinė arterija GDT – galinis diastolinis tūris
GDTI - galinio diastolinio tūrio indeksas GST – galinis sistolinis tūris
GSTI – galinio sistolinio tūrio indeksas IĮ – išilginė įtampa (angl. SL)
IĮG – išilginės įtampos greitis (angl. SrL) IP – išilginis poslinkis (angl. DL)
IŠL – išeminė širdies liga KMI – kūno masės indeksas KP – kairysis prieširdis KS – kairysis skilvelis MM – miokardo masė
MMI – miokardo masės indeksas MTL – mažo tankio lipoproteinai PTŠ – priekinė tarpskilvelinė šaka RĮ – radialinė įtampa (angl. SR)
RĮG – radialinės įtampos greitis (angl. SrR) RP – radialinis poslinkis (angl. DR)
SP – skersinis poslinkis (angl. DT) ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos TG - trigliceridai
TSP – tarpskilvelinė pertvara
TŽE – taškelių žymėjimo echokardiografija (angl. speckle tracking echocardiography) VAA – vainikinių arterijų angiografija
9
SĄVOKOS
Išeminė širdies liga – tai būklė, kai vainikinėmis arterijomis atitekantis kraujas nepatenkina miokardo deguonies poreikio. Gali būti ūminė, kai kraujo atitekėjimas nutrūksta staiga, ir lėtinė, kai kraujo perfuzija nuolat nepakankama [1].
Galinis diastolinis tūris – rankiniu būdu ar automatiškai apibrėžta KS ertmė galiniame diastoliniame vaizde koronarinėje ir sagitalinėje projekcijose [2].
Galinio diastolinio tūrio indeksas – GDT reikšmė padalinta iš kūno paviršiaus ploto m2
[2].
Galinis sistolinis tūris – rankiniu būdu ar automatiškai apibrėžta KS ertmė galiniame sistoliniame vaizde koronarinėje ir sagitalinėje projekcijose [2].
Galinio sistolinio tūrio indeksas – GST reikšmė padalinta iš kūno paviršiaus ploto m2
[2].
Taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE) – tai ultragarsinė vaizdinė technologija, kuri analizuoja labai mažų akustinių struktūrų judėjimą laike plokštumose. Tai nedoplerinis miokardo įtampos rodikių vertinimas [3].
10
3. ĮVADAS
Įvertinus statistinius rodiklius, širdies ir kraujagyslių ligos užima pirmąją vietą. Nuo šių ligų miršta kas antras Europos gyventojas, net 30 % mirčių iki 65 m. amžiaus. Susirgimas turi tendenciją dažnėti jaunesnių darbingų asmenų tarpe. Pasaulio sveikatos organizacija numato, kad mirčių nuo IŠL skaičius nuo 7,1 mln. (2002 m.) padidės iki 11,1 mln. (2020 m.), todėl būtinas dar didesnis dėmesys savalaikei lėtinių ir ūminių ŠKL bei sindromų diagnostikai ir šiuolaikiniam gydymui. Nepaisant naujų technologijų taikymo ir mokslinių pasiekimų, Lietuvoje mirtingumas nuo ŠKL išlieka aukštas. Ypatingas dėmesys sutelktas į sergančiuosius IŠL su ryškiais vainikinių arterijų susiaurėjimais, sukeliančiais daugiausiai gyvybei pavojingų komplikacijų. Viena pirmųjų išraiškų – stabilioji krūtinės angina (SKA). Tai klinikinis sindromas, kurį sukelia trumpalaikė miokardo išemija. Liga pasireiškia būdingais priepuoliniais skausmais, kurie kyla dėl ūminio per mažo deguonies tiekimo širdies raumeniui. SKA diagnozė ir rizikos grupė nustatoma remiantis ligos anamneze ir klinikine eiga, elekrokardiogramos pokyčiais ramybės ir fizinio krūvio metu, krūvio (veloergometrijos, bėgtakio, krūvio echokardiografijos) mėginių vertinimu, koronarografijos duomenimis [24]. Ankstyva IŠL diagnostika padeda reikšmingai sumažinti pavojingų komplikacijų skaičių.
Pagrindinė IŠL priežastis yra širdies vainikinių arterijų aterosklerozė. Tai dažnai besimptomė ir ilgą laiką progresuojanti liga. Klinikiniai požymiai atsiranda tada, kai aterosklerozinė plokštelė pradeda trikdyti vainikinių arterijų kraujotaką. Reikalinga greita ir tiksli diagnostika, kadangi laiku suteiktas adekvatus medikamentinis gydymas ar perkutaninė vainikinių arterijų revaskuliarizacija gali pagerinti pacientų prognozę. Norint neinvaziniu būdu nustatyti ženklią vainikinės arterijos stenozę, dažniausiai reikalingi krūvio mėginiai. Vis dėlto tai subjektyvūs ar reikalaujantys klinikinės patirties (krūvio echokardiografinis (dobutamino mėginys) ar fizinio krūvio tyrimai) mėginiai. Taip pat, šie tyrimai yra susiję su padidėjusia kardiovaskulinių įvykių rizika, todėl diagnostinio metodo, kuriam nebūtų reikalingas padidintas širdies darbo krūvis, naudojimas IŠL diagnostikoje, būtų idealus [4].
Taškelių žymėjimo echokardiografijos metodika gali įverinti miokardo funkcijos pokyčius išeminėje zonoje. Anksčiau atlikti tyrimai parodė, kad pikinė sistolinės išilginės įtampos reikšmė
11
(angl. peak systolic longitudinal strain) gali būti reikšminga diagnozuojant vainikinių arterijų stenozę ramybės metu [4, 5, 6].
Šiuo tyrimu siekiama palyginti rezultatus gautus VAA metu su rezultatais, gautais TŽE metodika tiriant ribines stenozes turinčius pacientus. Taip įvertinti ar taškelių žymėjimo metodu galima nustatyti ribines vainikinių arterijų stenozes.
Darbo tikslas: įvertinti TŽE metodu ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius esant ribiniams vainikinių arterijų pakitimams.
12
4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Taškelių žymėjimo echokardiografijos metodu įvertinti ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius esant ribiniams vainikinių arterijų pakitimams.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti TŽE parametrus, kurie parodytų verifikuotą ribinės stenozės tikimybę; 2. Įvertinti TŽE tikslumą, specifiškumą ir jautrumą nustatant ankstyvuosius miokardo
išemijos pokyčius esant ribiniams vainikinių arterijų pakitimams; 3. Įvertinti TŽE metodo tinkamumą ribinių stenozių diagnostikai.
13
5. LITERATŪROS APŽVALGA
Širdies echokardiografija yra pirmo pasirinkimo vaizdo tyrimas pacientams tiriant širdies ligas. Tačiau įtariant IŠL, įprastinė širdies echokardiografija suteikia nedaug informacijos apie širdies vainikinių arterijų būklę. Pasaulyje vis labiau populiarėja ir į klinikinę praktiką vis dažniau įtraukiama taškelių žymėjimo echokardiografija, kuri gali suteikti naudingos informacijos apie IŠL.
Išnagrinėjus Lietuvoje ir pasaulyje atliktus TŽE tyrimus IŠL tema, nepavyko rasti tyrimų, kurie būtų atlikti tiriant ribines stenozes (mažiau nei 75 %), tačiau yra atlikta daugybė tyrimų, kurie įrodo TŽE tyrimo metodo aukštą jautrumą bei specifiškumą vertinant ryškias stenozes (75 % ir daugiau). Vilniaus universitete atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 151 pacientas. Jiems buvo atlikta ramybės ir krūvio (dobutamino mėginio) įprastinė echokardioskopija, TŽE ir vainikinių arterijų angiografija. Reikšmingomis buvo laikomos 70 % ir didesnės stenozės. Grupės buvo sudaromos pagal vainikinių arterijų angiografijos rezultatus. Stenozių grupę sudarė stenozuotų (70 % ir daugiau) vainikinių arterijų segmentai, kontrolinę grupę sudarė ženkliai nestenozuotų (mažiau 70 %) ir visiškai „švarių“ vainikinių arterijų segmentai. Tarpusavyje grupės lygintos pagal TŽE ir įprastinės echokardiografijos parametrus. Ieškota parametro, kuris geriausiai atspindėtų vainikinės arterijos stenozę ir palyginti jį su vizualiniu dobutamino mėginio echokardiografijos įvertinimu. Gavus rezultatus nustatyta, kad TŽE parametrai turi gana ribotą prognostinę vertę nustatant ryškią vainikinės arterijos stenozę. Taip pat buvo parodyta, kad vizualus dobutamino streso echokardiografijos įvertinimas yra labiau informatyvus (jautrumas 82.4 % (95 % PI 77.4 – 85.2), specifiškumas 92.6 % (95 % PI 83.4 – 97.5) ir tikslumas 86.0 % (95% PI 79.5 – 89.6)) nei kuris nors atskiras TŽE parametras, kurio jautrumas varijuoja nuo 40.0 % iki 93.3 % (95 % PI 22.7 – 99.2), specifiškumas nuo 34.2 % iki 88.7 % (95 % PI 25.6 – 94.1) ir tikslumas nuo 45.8 % iki 80.0 % (95% CI 37.5 – 87.2) [7].
Tuo tarpu 2013 metais Danijoje atliktas tyrimas įrodinėja TŽE tyrimo reikšmę ir naudą. Jame dalyvavo 296 pacientai su įtariama stabilia krūtinės angina, be kitų kardiovaskulinių susirgimų, taip pat su normalia KS išstūmimo frakcija. Jiems buvo atlikta TŽE, krūvio EKG ir vainikinių arterijų angiografija. Pacientai, turintys bent vieną 70 % ar didesnę stenozę, priskirti didelių stenozių grupei. Šioje grupėje globali išilginė įtampa buvo statistiškai reikšmingai
14
mažesnė, nei grupėje be stenozių (17.1±2.5 % ir 18.8±2.6 %; P<0.001). Šis parametras buvo vienintelis nepriklausomas rodiklis parodantis ne tik ryškią vainikinių arterijų stenozę, bet ir galintis nustatyti kuri vainikinė arterija yra su stenoze [8]. Panašus tyrimas atliktas Pietų Korėjoje, 2009 metais. Tyrimui buvo atrinkti 108 pacientai be gretutinių patologijų. Buvo atlikta TŽE ir vainikinių arterijų angiografija. Pacientai suskirstyti į tris grupes pagal VAA rezultatus: didelės rizikos grupėje buvo pacientai su kairiosios vainikinės arterijos kamieno (50 % ir didesnės stenozės) arba trijų vainikinių arterijų stenozėmis (70 % ir didesnės stenozės), mažos rizikos grupėje pacientai su vienos arba dviejų vainikinių arterijų stenozėmis (70 % ir daugiau). Trečioji grupė – kontrolinė, pacientai be stenozių. Tarp grupių buvo lyginama pikinė sistolinė išilginė įtampa, kuri reikšmingai skyrėsi tarp visų trijų grupių. Atlikus ROC analizę nustatyta, kad pikinė sistolinė išilginė įtampos reikšmė, nuo kurios galima atskirti didelės rizikos pacientus (79 % specifiškumas ir 79 % jautrumas) yra -17,9 % [9].
Japonijoje 2011 m. atlikto tyrimo metu nustatytas išvestinis TŽE matmuo – įtampos diastolinis indeksas (angl. strain imaging diastolic index SI-DI), kuris buvo reikšmingai mažesnis didelių stenozių grupėje, nors kiti TŽE rodmenys, tarp jų ir pikinė sistolinė išilginė įtampa, reikšmingai nesiskyrė. Tyrime dalyvavo 85 pacientai su įtariama išemine širdies liga, KS išstūmimo frakcija didesne nei 50 %, kuriems buvo atlikta VAA ir TŽE. Grupės suskirstytos pagal VAA rezultatus. Kontrolinę grupę sudarė pacientai, kurių vainikinių arterijų segmentų stenozės siekė iki 50 %, vidutinių stenozių grupę sudarė segmentai iš vainikinių arterijų, kuriose buvo nuo 50 % iki 75 % stenozės. Didelių stenozių grupę sudarė segmentai, iš vainikinių arterijų, kurių spindyje rastos didesnės nei 75 % stenozės [10].
Australijoje 2016 m. buvo atlikta TŽE meta-analizė įvertinant globalios išilginės įtampos reikšmės informatyvumą išeminės širdies ligos diagnostikoje. Apžvelgti 1669 straipsniai, atrinkta 10 tyrimų su 1385 pacientais. Apskaičiuota, kad globalios išilginės įtampos jautrumas ir specifiškumas nustatant didelio laipsnio stenozes (75 % ir daugiau) yra atitinkamai 74.4 % ir 72.1 %. Vidutinės globalios išilginės įtampos vertės pacientams su IŠL ir be jos yraatitinkamai-16.5 % (95 % PI nuo -15.8 % iki -17.3 %) ir -19.7 % (95 % PI nuo -18.8 % iki -20.7 %). Atlikus meta-analizę gauti duomenys leidžia teigti, kad globali išilginė įtampa gali būti informatyvus parametras papildant kitus diagnostikos metodus, taip pat tai gali būti ankstyvas prognostinis IŠL žymuo [11]. Apžvelgus šia tema atliktus tyrimus galima teigti, kad informatyviausias TŽE rodmuo yra globali išilginė įtampa. Tą galima paaiškinti tuo, kad šis rodmuo parodo miokardo išilginių
15
skaidulų veiklą. „Įvykus miokardo išemijai, pirmiausia pažeidžiamos subendokardinės išilginės skaidulos, kurios yra jautriausios išemijai, o apsukinės ir spindulinės įtampos pokyčiai atspindi intensyvesnį miokardo pažeidimą“ [12].
5.1. Taškelių žymėjimo echokardiografija
Pasaulyje daugėja įrodymų rodančių TŽE naudingumą, vertinant miokardo funkcijos pokyčius ne tik mokslinėje veikloje, bet ir klinikinėje praktikoje [13]. Įrodyta, kad TŽE suteikia reikšmingą informaciją apie regioninę ar bendrą skilvelio funkciją. Atlikti tyrimai įrodė, kad TŽE metodu vertinant regioninę kairio skilvelio funkciją, rezultatams mažiau įtakos turi tyrėjo patirtis [3]. Pagrindinės TŽE veiklos sritys yra miokardo funkcinių parametrų vertinimas, išeminė širdies liga, kardiomiopatijos, kairio skilvelio diastolinė disfunkcija, ikiklinikinių miokardo disfunkcijų aptikimas pacientams, gaunantiems chemoterapinį gydymą, taip pat širdies vožtuvų ligos[14].
TŽE – tai ultragarsinė vaizdinė technologija, kuri analizuoja labai mažų akustinių struktūrų judėjimą laike plokštumose. Tai nedoplerinis miokardo įtampos rodikių vertinimas. Lyginant su kitomis neinvazinėmis technologijomis galinčiomis padėti nustatyti miokardo išemiją, TŽE gali būti išties naudingas diagnostikos metodas [3].
Programoje pažymėjus kairiojo skilvelio endokardą taškeliai automatiškai tolygiai paskirstomi nuo pažymėtojo endokardo iki epikardo. Kiekvienas taškelis unikalus ir viso širdies ciklo metu yra sekamas jo judėjimas (žr. pav. 1) [16]. Programa atpažįsta kiekvieną taškelį, sugeba jį surasti kiekvieno sekančio kadro metu ir todėl pašaliniai judesiai (pvz.: kvėpavimas) nesukelia paklaidos matuojant. Taškeliai gali būti sekami nepriklausomai nuo ultragarso bangų sklidimo kampo. Daugybė kartu sekamų taškelių reprezentuoja audinio judesius. Taip gali būti apskaičiuota audinio ir jo atskirų dalių įtampa, greitis, įtampos greitis, poslinkis [15].
16 1 pav. Taškelių žymėjimo echokardiografijos metodikos principas.
Įtampa apibūdina objekto ilgio pokytį atsižvelgiant į jo pradinę formą ir dydį. Įtampos greitis atspindi pokyčio greitį, t. y. kaip greitai įvyksta deformacija. Matematiškai yra trys įprastos įtampos komponentai (εx, εy ir εz) ir trys šlyties komponentai (εxy, εxz ir εyz). Atitinkamai širdyje tai yra išilginė, apsukinė ir spindulinė įtampos ir trys šlyties įtampos: apsukinė – išilginė, spindulinė – išilginė ir spindulinė – apsukinė (žr. pav. 2) [3]. Apsukinė – išilginė įtampa apibūdinama kaip sąsūka (angl. torsion) – „maksimalus pamatinės ir viršūninės KS dalies pasisukimo skirtumas pagal ilgąją KS ašį, išreiškiamas laipsniais centimetrui (°/cm)“ [16].
2 pav. Schematinis kairiojo skilvelio judesio krypčių vaizdas A – apsukinė judesio kryptis; R – radialinė (spindulinė) judesio kryptis; I – išilginė judesio kryptis; Ro – rotacija (pasisukimas)
Sukamieji širdies judesiai vyksta apie išilginę ašį ir yra apibūdinami dviem parametrais – susisukimas ir sąsūka. Susisukimas – tai skirtumas, atsirandantis sistolės metu KS bazei ir viršūnei pasisukant skirtingomis kryptimis, išreiškiamas laipsniais. Susisukimas, atsižvelgiant į išilginę ašį – sąsūka, išreiškiama laipsniais centimetrui (°/cm). Sukamieji širdies judesiai nėra taip patikimai pamatuojami dvimatėje TŽE, kadangi judesiai vyksta keliose plokštumose [17].Brazilijoje, 2014 m. atlikto tyrimo metu surinktos ir pateiktos pagrindinės TŽE mechaninių parametrų normalios reikšmės (lentelė nr. 1) [18].
17 Lentelė nr. 1. TŽE kairiojo skilvelio funkcinių parametrų normalios reikšmės
Parametras Normali
vertė Globali išilginė įtampa (%) -16.7 ± 4.1 Bazinių segmentų išilginė įtampa (%) -16.2 ± 4.3 Vidurinių segmentų išilginė įtampa (%) -17.3 ± 3.6 Viršūninių segmentų išilginė įtampa (%) -16.4 ± 4.3 Išilginės įtampos greitis (s-1) -1.03 ± 0.27
Bazinių segmentų išilginės įtampos greitis (s-1) -0.99 ± 0.27
Vidurinių segmentų išilginės įtampos greitis (s-1) -1.05 ± 0.26
Viršūninių segmentų išilginės įtampos greitis (s-1) -1.04 ± 0.26
Apsukinė įtampa (%) -21.8 ± 4.2 Apsukinės įtampos greitis (s-1) -1.7 ± 0.2
Spindulinė įtampa (%) 35.1 ± 11.8 Bazės pasisukimas (º) -5.8 + 2.0 Viršūnės pasisukimas (º) 11.7 ± 3.5
5.2 Vainikinių arterijų angiografija
VAA yra metodas, kuris naudojamas išeminės širdies ligos diagnostikai ir gydymui. Pirmą kartą VAA buvo atlikta 1977 metais. Nuo to laiko procedūra labai ištobulėjo ir dabar tai yra viena dažniausiai atliekamų intervencijų [19]. LSMUL KK kardiologijos klinikoje per metus atliekama virš 5000 procedūrų.
Širdį krauju aprūpina dvi pagrindinės vainikinės arterijos – kairioji ir dešinioji. Kairioji skyla į dvi stambias šakas – priekinę tarpskilvelinę šaką (PTŠ) ir apsukinę šaką (AŠ). Nuo PTŠ atsišakoja diagonalinės šakos, o nuo AŠ – marginalinės šakos. Visos šakos suskirstytos į segmentus. (žr. pav. 3, 4). Kiekvieno žmogaus anatominis vainikinių arterijų išsidėstymas yra individualus. Tai lemia dominuojantį kraujotakos tipą. Užpakalinė nusileidžiančioji šaka maitina
18
apatinės pertvaros dalį ir pagal ją yra sprendžiamas kraujotakos tipas. Dešiniuoju kraujotakos tipu laikoma tada, kai užpakalinė nusileidžiančioji šaka atsišakoja nuo dešiniosios vainikinės arterijos. Kai užpakalinė nusileidžiančioji šaka atsišakoja ir nuo dešiniosios ir nuo apsukinės šakos – mišrus tipas. Užpakalinei nusileidžiančiąjai šakai atsišakojant nuo apsukinės šakos – kairysis kraujotakos tipas [20].
3 pav. Dešiniosios vainikinės arterijos segmentinis suskirstymas
19
Klinikinje praktikoje stenozės sunkumo laipsnį vizualiai nustato gydytojas lygindamas pakenktą segmentą su sveika kraujagysle įvairiose projekcijose. Stenozės iki 25 % laikomos normos variantu. Nuo 25 % iki 50 % sutarta laikyti mažo laipsnio stenozėmis, vidutinio laipsnio stenozėmis laikomos nuo 50 % iki 75 %, didelio laipsnio stenozės nuo 75 % iki 90 %, subtotalinės nuo 90 % iki 99 % ir totalinėmis stenozėmis arba okliuzijomis vadinamos 100 % stenozės [20].
Ne visada gydytojas vizualiai gali tiksliai nustatyti stenozės laipsnį. Pritaikytos naujos technologijos leidžia žymiai tiksliau nustatyti stenozės laipsnį ir net aterosklerozinės plokštelės sudėtį (intravaskulinis ultragarsas ar optinė koherentinė tomografija) [21].
Mano atliktame darbe pacientų stenozės laipsnis buvo vertinamas kiekybiniu metodu. Tai automatizuotas, kompiuterinis angiografijos vaizdų analizavimo metodas su automatiniu kraujagyslės kontūro aptikimu (žr. pav. 5). Duomenys gali būti analizuojami pačios angiografijos metu, taip pat išsaugoti vaizdai gali būti analizuojami vėliau. Šiuo metodu stenozės laipsnis nustatomas tiksliau, tačiau programa gali analizuoti tik aukštos kokybės vaizdus [22].
20
JAV 2013 m. atliktas tyrimas, kuriame buvo palygintas vizualinis vainikinių arterijų angiografijų įvertinimas su kiekybiniu metodu. Tyrimui atrinkti 175 pacientai, kuriems atlikta VAA. Tos pačios angiografijos buvo vizualiai vertinamos gydytojo ir kiekybiniu metodu, lyginti gauti vidurkiai. Gauti rezultatai parodė, kad gydytojai, vertindami vizualiai yra linkę padidinti stenozės dydį. Beveik visos tyrime vizualiai vertintos stenozės buvo įvardintos kaip siekiančios 70 % ir daugiau, tačiau įvertinus jas kiekybiniu koronarografijos metodu ketvirtadalis stenozių nesiekė 70 % [23].
21
6. TYRIMO METODIKA
6.1 Tiriamųjų kontingentas
Šiam tyrimui buvo atrinkti 146 pacientai sergantys stabiliąja krūtinės angina. Į tyrimą neįtraukti pacientai su širdies nepakankamumu, širdies vožtuvų ligomis, kairio skilvelio išstūmimo frakcija mažesne nei 55 %, širdies laidžiosios sistemos sutrikimais, esant patologiniam Q danteliui, aritmijomis, su difuziniais vainikinių arterijų pakenkimais. Taip pat neįtraukti sergantys ne širdies ligomis, kurios gali įtakoti kairio skilvelio funkcijos pokyčius – onkologinės ligos, skydliaukės ligos, cukrinis diabetas ir kt. Pacientams buvo atlikta VAA. Pagal VAA rezultatus pacientai suskirstyti į grupes: vertinant atskirai kiekvieną vainikinę arteriją, visi pacientai, kurių vertinamojoje arterijoje rasti stenoziniai pakitimai iki 75 % priskirti į ribinių pakitimų grupę, kiti, kurių vertinamojoje arterijoje stenozinių pakitimų nerasta, priskirti į kontrolinę grupę. Taip buvo įvertintos visos trys vainikinės arterijos. Vainikinės arterijos, kurių segmentuose rastos 75 % ir didesnės stenozės, neįtrauktos į tyrimą.
Tyrimui gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas, protokolo Nr. 1, versija 1, nr. BE-2-31, 2013-12-05.
6.2 Įprastinė echokardiografija
Echokardiografija atlikta Vivid7 ultragarso aparatu (General Electrical-Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norvegija), naudotas M3S 4.0 MHz daviklis. Po tyrimo vaizdai analizuoti EchoPac, (GE Healthcare) programa. Kairio skilvelio galinis sistolinis (GSD) ir diastolinis (GDD) dydžiai (cm), tarpskilvelinės pertvaros (TSP) ir užpakalinės sienelės (US) storiai (cm) matuoti priekrūtinkaulinės ilgosios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose. KS masės indeksas apskaičiuotas kaip kairio skilvelio masės ir kūno paviršiaus ploto santykis. KS galinis sistolinis (GST) ir diastolinis (GST) tūriai matuoti viršūniniuose dviejų ir keturių ertmių vaizduose diskų sumos metodu pagal Simpsoną [25]. Taip pat apskaičiuota KS išstūmimo frakcija (%) pagal
22
formulę (GDT - GST)/GDT x 100 %. Kraujotakos pro mitralinį vožtuvą kreivėje nustatytas maksimalus ankstyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės greitis (E, m/s), maksimalus vėlyvojo KS diastolinio prisipildymo tėkmės greitis (A, m/s).
6.3 Taškelių žymėjimo echokardiografija
Kairiojo skilvelio funkcija taškelių žymėjimo echokardiografija (TŽE) vertinta priekrūtinkaulinės trumposios kairio skilvelio ašies vaizduose ties pamatine KS dalimi (dviburio vožtuvo burių galais), vidurine KS dalimi (speninių raumenų lygyje), viršūnine KS dalimi. Taip pat analizuoti viršūniniai keturių, trijų ir dviejų ertmių vaizdai. Analizuojant vaizdus sužymima endokardo riba sistolės pabaigoje, programa automatiškai pažymi kairiojo skilvelio miokardą (nuo pažymėtojo endokardo iki epikardo). Esant netinkamiems segmentams endokardo apibrėžtis koreguojama, jei vistiek programa segmento nepatvirtina, jis neįtraukiamas į tolesnę duomenų analizę (12,2 % nevertintų segmentų).
Priekrūtinkauliniuose trumposios KS ašies echokardiografiniuose vaizduose išmatuoti šie parametrai: SC – apsukinė įtampa (%), SR – radialinė įtampa (%), SrC – apsukinės įtampos greitis (-1 /s), SrR – radialinės įtampos greitis (-1 /s), DR – radialinis poslinkis (mm), Rot – pasisukimas (°), RotR – pasisukimo greitis (°/s). Išvardinti parametrai matuoti šešiuose pamatiniuose ir viduriniuose segmentuose bei keturiuose viršūniniuose segmentuose vertinant KS pagal 16 segmentų modelį. KS pamatinės, vidurinės ir viršūninės dalių apsukinė, spindulinė įtampos, jų greičiai ir poslinkiai nustatyti apskaičiavus atitinkamai pamatinių, vidurinių ir viršūninių dalių segmentų reikšmių vidurkius. Globali apsukinė ir spindulinė įtampos nustatytos apskaičiavus visų KS segmentų atitinkamai apsukinės ir radialinės įtampų vidurkius.
Viršūniniuose keturių, trijų ir dviejų ertmių echokardiografiniuose vaizduose išmatuoti šie parametrai: SL – išilginė įtampa (%), SrL – išilginės įtampos greitis (-1 /s), DL – išilginis poslinkis (mm), DT – skersinis poslinkis (mm) (žr. pav. 6). Visi parametrai išmatuoti trijose KS sienelės dalyse (ties pamatu, viduriu, viršūne). Keturių ertmių vaizde matuoti parametrai šoninės sienos ir tarpskilvelinės pertvaros segmentuose, trijų ertmių vaizde užpakalinės sienos ir priekinės tarpskilvelinės pertvaros segmentuose bei dviejų ertmių vaizde – apatinės ir priekinės KS sienelių segmentuose. Kairiojo skilvelio priekinės, šoninės, apatinės, užpakalinės sienelių, tarpskilvelinės pertvaros ir priekinės jos dalies išilginė įtampa, jos greitis bei poslinkis nustatyti apskaičiavus
23
atitinkamos sienelės segmentų (pamatinių, vidurinių, viršūninių) reikšmių vidurkius. Globali išilginė įtampa nustatyta apskaičiavus visų KS segmentų išilginės įtampos vidurkį.
6 pav. TŽE viršūninis trijų ertmių vaizdas. Išilginės įtampos pikinės vertės.
Įtampos, įtampų greičiai ir poslinkiai matuoti kiekvienam segmentui išilginėje, apsukinėje ir radialinėje ašyse:
Įtampa: gautos pikinės įtampų vertės (ε) (pikas, nepriklausantis nuo aortos vožtuvo užsidarymo; atitinkamai εL, εC ir εR), taip pat pikinės sistolinės įtampų vertės (pikas esantis prieš aortos vožtuvo užsidarymą arba jo užsidarymo metu; atitinkamai εL-sys, εC-sys ir εR-εC-sys).
Įtampos greitis: matuojant įtampų greičius kiekviename segmente gauti pikiniai sistoliniai įtampų greičiai (atitinkamai SrL-sys, SrC-sys, SrR-sys), pikiniai ankstyvieji diastoliniai įtampų greičiai (atitinkamai SrL-E, SrC-E, SrR-E) bei pikiniai vėlyvieji diastoliniai įtampų greičiai (atitinkamai SrL-A, SrC-A, SrR-A).
Poslinkis: kiekviename segmente matuoti poslinkiai, kurie išreikšti pikinėmis poslinkio vertėmis (atitinkamai DL, DT, DR).
24
6.4 Vainikinių arterijų angiografija
VAA buvo atliekama LSMU ligoninės angiografais. Angiografai: „INNOVA 4100” SE MEDICAL SYSTEM 2007, „INNOVA 2000” SE MEDICAL SYSTEM 2000, „INNOVA 3100 IQ” SE MEDICAL SYSTEM 2011. Tai invazinis tyrimas, kurio metu vizualizuojamos VA. Taip pat įvertinamos VA aterosklerozinės plokštelės, jų dydis.
VAA atliktos per stipininę arba šlaunies arteriją. Kiekvienai vainikinei arterijai įvertinti atliktos bent po dvi projekcijos. Pacientai, kuriems VAA metu rastos ženklios stenozės (75 % ir didesnės), į tyrimą neįtraukti. VAA vertintos kiekybiniu metodu, dviejųpatyrusių specialistų (žr. pav. 6). Taip pat, atsižvelgta ir į dominuojančios kraujotakos tipą.
6.5 Statistinė duomenų analizė
Duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS Statistics 20“ statistinės programos paketą. Kiekybinių dydžių normalumo pasiskirstymas tikrintas Komogorovo – Smirnovo testu. Kiekybiniai dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti kaip vidurkis ir standartinis nuokrypis (m ± SN). Neparametriniai duomenys tarp dviejų grupių lyginti Mano – Vitnio
(Mann-Whitney) testu. Nominalieji dydžiai pateikti dažniais. Dviejų nepriklausomų parametrinių imčių
palyginimui taikytas Stjudent t kriterijus. Trijų ir daugiau nepriklausomų imčių požymių skirtumų palyginimui taikyta vienmatė dispersinė analizė ANOVA, pritaikant daugkartinio palyginimo Bonferroni testą. Vienmatės logistinės regresijos ROC (angl. Receiver Operating Characteristic) analizė taikyta nustatant kritines TŽE parametrų reikšmes, jų tikslumą, specifiškumą ir jautrumą. Kategorinių kintamųjų tarpusavio priklausomumui tikrinimui taikytas chi kvadratu kriterijus. Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas p<0,05 reikšmingumo lygmuo.
25
7. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 146 pacientai. TŽE analizėje 38713 (87,8 %) segmentų buvo tinkami tolesnei analizei. Iš 61 tarp grupių lyginto parametro 7 buvo reikšmingai skirtingi. Bendrieji klinikiniai duomenys pateikti 2 lentelėje. Įprastinės echokardioskopijos duomenys pateikti 3 lentelėje.
Lentelė nr. 2. Demografiniai, antropometriniai, laboratoriniai ir klinikiniai duomenys.
Duomenys Tiriamoji grupė (n=146)
Amžius (metai) 62,36 ± 9,6 Lytis (vyrai) 75 (51,4 %) Arterinė hipertenzija 137 (94,5 %) Dislipidemija 120 (82,2 %) Bendras cholesterolis (mmol/l) 4,37 ± 2,9 MTL (mmol/l) 2,49 ± 2,08 DTL (mmol/l) 0,89 ± 0,82
TG (mmol/l) 1,1 ± 1,14
Rūkymas 37 (25,3 %)
KMI (kg/m2) 28,7 ± 5,09
Lentelė nr. 3. Įprastinės echokardiografijos duomenys.
Duomenys Tiriamoji grupė (n=146)
KSGDD (cm) 4,94 ± 0,58 KSGSD (cm) 3,46 ± 0,75 TSP (cm) 1,1 ± 0,24 E (m/s) 0,75 ± 0,14 A (m/s) 0,68 ± 0,16 E/A 1,14 ± 0,29
26
Pacientų grupės, suskirstytos pagal dešiniąją vainikinę arteriją. Reikšmingas skirtumas rastas lyginant amžių (p = 0,005) ir MTL (p = 0,023) (lentelė nr. 4).
Lentelė nr. 4. Pacientai suskirstyti pagal dešiniosios vainikinės arterijos stenozės laipsnį. Klinikiniai ir įprastinės echokardiografijos duomenys.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=81) Ribinių pakitimų grupė (n=65) P vertė Amžius (metai) 60,40 ± 9,45 64,84 ± 9,18 p = 0,005 Lytis (vyrai) 42 (52 %) 33 (51 %) p = 0,972 Arterinė hipertenzija 76 (94 %) 61 (95 %) p = 0,697 Dislipidemija 66 (84 %) 54 (84 %) p = 0,969 Bendras cholesterolis (mmol/l) 4,78 ± 2,85 3,83 ± 2,84 p = 0,054 MTL (mmol/l) 2,84 ± 2,08 2,04 ± 2,02 p = 0,023 DTL (mmol/l) 0,97 ± 0,75 0,79 ± 0,89 p = 0,193 TG (mmol/l) 1,24 ± 1,19 0,93 ± 1,07 p = 0,116 Rūkymas 22 (30 %) 15 (28 %) p = 0,502 KMI (kg/m2) 28,7 ± 4,64 28,86 ± 5,65 p = 0,861 KSGDD (cm) 4,91 ± 0,55 4,98 ± 0,61 p = 0,557 KSGSD (cm) 3,41 ± 0,7 3,55 ± 0,83 p = 0,355 TSP (cm) 1,18 ± 0,26 1,2 ± 0,23 p = 0,720 E (m/s) 0,75 ± 0,14 0,76 ± 0,16 p = 0,755 A (m/s) 0,69 ± 0,16 0,68 ± 0,16 p = 0,623 E/A 1,13 ± 0,29 1,17 ± 0,31 p = 0,513
Lyginant grupes pagal TŽE parametrus, rastas statistiškai reikšmingai mažesnis 12
segmento ankstyvasis diastolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-E) ribinių pakitimų grupėje nei kontrolinėje grupėje (2,01 -1 /s ± 0,86 prieš 2,28 -1 /s ± 0,91) (p = 0,048). Kritinis taškas yra 2,13 -1 /s (raudonas taškas 8 paveiksle) su 70,2 % jautrumu ir 50,7 % specifiškumu. Plotas po kreive (AUC) 0,608, p = 0,048, PI 0,503 – 0,713.
27 8 paveikslas. ROC kreivė. 12 segmento ankstyvojo diastolinio apsukinės ašies įtampos greičio (SrC-E) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,608.
Lyginant pacientus, suskirstytus pagal apsukinės šakos stenozės laipsnį, tarp grupių reikšmingai skyrėsi tik amžius (p = 0,024) (lentelė nr. 5).
Lentelė nr. 5. Pacientai suskirstyti pagal apsukinės šakos stenozės laipsnį. Klinikiniai ir įprastinės echokardiografijos duomenys. Duomenys Kontrolinė grupė (n=97) Ribinių pakitimų grupė (n=49) P vertė Amžius (metai) 61,1 ± 9,4 64,9 ± 9,4 p = 0,024 Lytis (vyrai) 49 (50 %) 26 (54 %) p = 0,679 Arterinė hipertenzija 93 (96 %) 44 (92 %) p = 0,296 Dislipidemija 79 (82 %) 41 (89 %) p = 0,292 Bendras cholesterolis (mmol/l) 4,43 ± 2,92 4,23 ± 2,8 p = 0,711 MTL (mmol/l) 2,47 ± 2,08 2,53 ± 2,11 p = 0,861 DTL (mmol/l) 0,91 ± 0,85 0,86 ± 0,76 p = 0,703 TG (mmol/l) 1,07 ± 1,14 1,17 ± 1,16 p = 0,611 Rūkymas 27 (31 %) 10 (25 %) p = 0,426 KMI (kg/m2) 28,6 ± 5,14 29,1 ± 5,04 p = 0,622 KSGDD (cm) 4,9 ± 0,56 5,03 ± 0,61 p = 0,265 KSGSD (cm) 3,47 ± 0,72 3,45 ± 0,83 p = 0,904 TSP (cm) 1,19 ± 0,26 1,2 ± 0,22 p = 0,796
28
E (m/s) 0,75 ± 0,16 0,76 ± 0,13 p = 0,862 A (m/s) 0,69 ± 0,16 0,68 ± 0,18 p = 0,769 E/A 1,13 ± 0,3 1,17 ± 0,3 p = 0,550
Lyginant grupes pagal TŽE parametrus, reikšmingai skyrėsi 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis (RotR-A), 3 segmento pikinis sistolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-sys) ir 4 segmento vėlyvasis diastolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-A) (lentelė nr. 6)
Lentelė nr. 6. Pacientai suskirstyti pagal apsukinės šakos stenozės laipsnį. TŽE parametrai.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=97) Ribinių pakitimų grupė (n=49) P vertė 3 segmento RotR-A (°/s) 52,26 ± 27,42 66,95 ± 33,58 p = 0,02 3 segmento SrC-sys (-1 /s) -1,62 ± 0,53 -1,89 ± 0,67 p = 0,024 4 segmento SrC-A (-1 /s) 1,25 ± 0,66 1,55 ± 0,64 p = 0,031
RotR-A kritinis taškas yra 65,89 °/s (9 paveikslas) su 53,1 % jautrumu ir 71,6 % specifiškumu. Plotas po kreive 0,63, p = 0,035, PI 0,509 – 0,751 . Kritinis SrC-sys taškas -1,66 -1 /s (10 paveikslas). Jautrumas 52,6 %, specifiškumas 58,8 %. Plotas po kreive 0,605, p = 0,042, PI 0,491 – 0,719. 11 paveiksle pavaizduotas kritinis SrC-A taškas 1,55 -1 /s. Jautrumas 52,9 %, specifiškumas 77,6 %. Plotas po kreive 0,642, p = 0,018, PI 0,531 – 0,753.
9 paveikslas. ROC kreivė. 3 segmento vėlyvojo diastolinio pasisukimo greičio (RotR-A) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,63.
29 10 paveikslas. ROC kreivė. 3 segmento pikinio sistolinio apsukinės ašies įtampos greičio (SrC-sys) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,605.
11 paveikslas. ROC kreivė. 4 segmento vėlyvojo diastolinio apsukinės ašies įtampos greičio (SrC-A) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,642.
Suskirsčius pacientus pagal priekinės tarpskilvelinės šakos stenozės laipsnį, tarp grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (lentelė nr. 7).
Lentelė nr. 7. Pacientai suskirstyti pagal priekinės tarpskilvelinės šakos stenozės laipsnį. Klinikiniai ir įprastinės echokardiografijos duomenys.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=46) Ribinių pakitimų grupė (n=100) P vertė Amžius (metai) 60,04 ± 10,8 63,4 ± 8,8 p = 0,05 Lytis (vyrai) 22 (49 %) 53 (53 %) p = 0,647 Arterinė hipertenzija 41 (91 %) 96 (96 %) p = 0,233 Dislipidemija 34 (79 %) 86 (86 %) p = 0,238 Bendras cholesterolis (mmol/l) 4,75 ± 2,9 4,2 ± 2,8 p = 0,305
30 MTL (mmol/l) 2,47 ± 2,1 2,5 ± 2,1 p = 0,954 DTL (mmol/l) 0,88 ± 0,81 0,9 ± 0,82 p = 0,864 TG (mmol/l) 1,04 ± 1,04 1,13 ± 1,19 p = 0,682 Rūkymas 12 (30 %) 25 (25 %) p = 0,224 KMI (kg/m2) 28,42 ± 5,11 28,9 ± 5,1 p = 0,606 KSGDD (cm) 4,98 ± 0,69 4,9 ± 0,53 p = 0,673 KSGSD (cm) 3,53 ± 0,79 3,44 ± 0,75 p = 0,587 TSP (cm) 1,16 ± 0,3 1,2 ± 0,22 p = 0,389 E (m/s) 0,76 ± 0,17 0,75 ± 0,14 p = 0,684 A (m/s) 0,7 ± 0,14 0,68 ± 0,17 p = 0,698 E/A 1,12 ± 0,3 1,15 ± 0,23 p = 0,707
Lyginant grupes pagal TŽE parametrus, reikšmingai skyrėsi 2 segmento pasisukimas (Rot), 2 segmento pasisukimo sistolinis greitis (RotR-sys) ir 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis (RotR-A) (lentelė nr. 8).
Lentelė nr. 8. Pacientai suskirstyti pagal priekinės tarpskilvelinės šakos stenozės laipsnį. TŽE parametrai.
Duomenys Kontrolinė grupė (n=46)
Ribinių pakitimų grupė (n=100)
P vertė
2 segmento Rot (°) -3,67 ± 3,49 -5,57 ± 3,84 p = 0,022 2 segmento RotR-sys (°/s) -52,8 ± 30,8 -67,14 ± 28,5 p = 0,028 3 segmento RotR-A (°/s) 46,42 ± 27,1 60,38 ± 30,33 p = 0,034
Kritinis 2 segmento pasisukimo taškas yra -4,38 ° (12 paveikslas). Jautrumas 69 %, specifiškumas 61 %. Plotas po kreive 0,66, p = 0,011, PI 0,549 – 0,772. 2 segmento RotR-sys kritinis taškas yra -53,24 °/s (13 paveikslas) su 68 % jautrumu ir 66 % specifiškumu. Plotas po kreive 0,655, p = 0,016, PI 0,530 – 0,779. 14 paveiksle pavaizduotas 3 segmento kritinis RotR-A taškas 40,99 °/s. Jautrumas 75 %, specifiškumas 53,6 %. Plotas po kreive 0,63, p = 0,041, PI 0,508 – 0,753.
31 12 paveikslas. ROC kreivė. 2 segmento pasisukimo (Rot) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,66.
13 paveikslas. ROC kreivė. 2 segmento pasisukimo sistolinio greičio (RotR-sys) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,655.
14 paveikslas. ROC kreivė. 3 segmento vėlyvojo diastolinio pasisukimo greičio (RotR-A) prognostinė vertė. Plotas po kreive 0,63.
32
8. REZULTATŲ APTARIMAS
Išnagrinėjus Lietuvoje ir pasaulyje atliktus TŽE tyrimus IŠL tema, nepavyko rasti tyrimų, kurie būtų atlikti tiriant ribines stenozes (mažiau nei 75 %), tačiau yra atlikta daugybė tyrimų, kurie įrodo TŽE tyrimo metodo aukštą jautrumą bei specifiškumą vertinant ryškias stenozes (75 % ir daugiau). Mano darbe buvo gilinamasi į mažo laipsnio stenozes ir jų diagnostiką TŽE metodu.
Mano atlikto tyrimo rezultatai parodo, kad ribinėms stenozėms diagnozuoti TŽE metodas nėra tinkamas. Iš analizuoto 61 TŽE parametro tik 7 reikšmingai skyrėsi tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių. Parametrų specifiškumas varijuoja nuo 50,7 % iki 77,6 %, jautrumas nuo 52,6 % iki 75 %. Plotas po kreive (AUC) vertė varijuoja nuo 0,605 iki 0,66. Tai patenka į menkai tikslaus diagnostinio testo grupę. Amerikos ir Europos echokardiografijų asociacijos patvirtino nutarimą, kuris nurodo, kad šiuo metu TŽE nėra tinkamas metodas IŠL diagnostikai [26].
33
9. IŠVADOS
1. Rasti šie reikšmingai besiskiriantys TŽE parametrai: dešiniojoje vainikinėje arterijoje – 12 segmento ankstyvasis diastolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-E); apsukinėje šakoje – 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo įtampos greitis (RotR-A), 3 segmento pikinis sistolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-sys) ir 4 segmento vėlyvasis diastolinis apsukinės ašies įtampos greitis (SrC-A); priekinėje tarpskilvelinėje šakoje – 2 segmento pasisukimas (Rot), 2 segmento pasisukimo sistolinis greitis (RotR-sys) ir 3 segmento vėlyvasis diastolinis pasisukimo greitis (RotR-A).
2. Įvertinus TŽE metodu ankstyvuosius miokardo išemijos pokyčius pagal dešinę vainikinę arteriją, 12 segmento SrC-E reikšmingai sumažėjęs ribinių stenozių grupėje lyginant su kontroline grupe. Jo tikslumas 60,8 %. Pagal apsukinę šaką 3 segmento RotR-A, 3 segmento SrC-sys, 4 segmento SrC-A parametrai yra didesni ribinių stenozių grupėje, iš šių parametrų tiksliausias yra 4 segmento SrC-A 64,2 %. Pagal priekinę tarpskilvelinę šaką 2 segmento Rot, 2 segmento RotR-sys, 3 segmento RotR-A parametrai yra padidėję, lyginant su kontroline grupe, iš šių parametrų tiksliausias 2 segmento Rot, kurio tikslumas siekia 66 %.
3. Nustatyta, kad ribinėms stenozėms diagnozuoti TŽE metodas nėra pakankamai tikslus ir tinkamas. Iš 7 gautų reikšmingai skirtingų parametrų tarp grupių, ploto po kreive vertė varijuoja nuo 0,605 iki 0,66. Tai patenka į menkai tikslaus diagnostinio testo grupę.
34
10. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. A. Naudžiūnas, S. Sadauskas, A. Unikauskas, P. Leišytė, L. Valius ir kt. Vidaus ligų diagnostikos pagrindai, Kaunas, 2013, 164p.
2. A. Mačys „Miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos įvertinimas radionuklidinės kompiuterinės tomografijos metodu bei prognozė po chirurginės revaskulizacijos“, Daktaro disertacija, 2005m., Kaunas.
3. Geyer, Holly; Caracciolo, Giuseppe; Abe, Haruhiko; Wilansky, Susan (2010), "Assessment of Myocardial Mechanics Using Speckle Tracking Echocardiography: Fundamentals and Clinical Applications", Journal of the American Society of Echocardiography (C.V. Mosby) 23 (4): 351.
4. Choi JO, Cho SW, Song YB, et al. Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessel coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 695-701.
5. Tsai WC, Liu YW, Huang YY, Lin CC, Lee CH, Tsai LM. Diagnostic value of segmental longitudinal strain by automated function imaging in coronary artery disease without left ventricular dysfunction. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 1183-9.
6. Nucifora G, Schuijf JD, Delgado V, et al. Incremental value of subclinical left ventricular systolic dysfunction for the identification of patients with obstructive coronary artery disease. Am Heart J 2010; 159: 148-57.
7. Čelutkiene J, Žakarkaite D, Skorniakov V, et al. Quantitative approach using multiple single parameters versus visual assessment in dobutamine stress echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 2012;10:31. doi:10.1186/1476-7120-10-31.
8. T. Biering-Sorensen, S. Hoffmann, R. Mogelvang, A.Z. Iversen, S. Galatius, T. Fritz-Hansen et al. Myocardial strain analysis by 2-dimensional speckle tracking echocardiography improves diagnostics of coronary artery stenosis in stable angina pectoris. European Heart Journal. Volume 34, Issue suppl 1, 1 August 2013.
9. Jin-Oh Choi, Sung Won Cho, Young Bin Song, Soo Jin Cho, Bong Gun Song, Sang-Chol Lee et al. Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessel coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 695–701.
35
10. Koichi Kimura, KatsuTakenaka, XiaoFangPan, AyaEbihara, KanseiUno et al. Prediction of coronary artery stenosis using strain imaging diastolic index at rest in patients with preserved ejection fraction. Journal of Cardiology, 2011 m, nr. 57, 311-315 psl.
11. Liou K, Negishi K, Ho S, Russell EA, Cranney G, Ooi SY. Detection of Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Longitudinal Strain Derived by Two-Dimensional Speckle-Tracking: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016 May 4.
12. Diana Žaliaduonytė-Pekšienė. Genetinių ir klinikinių veiksnių vertė prognozuojant ūminius išeminius širdies sindromus ir kairiojo skilvelio remodeliavimąsi. Daktaro disertacija, 2013 m., Kaunas.
13. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indica- tions endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:167– 205.
14. Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, Shir V, Peleg E, Binenbaum M, et al. Two-dimensional strain - a novel software for real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(10):1021–1029. 15. Amundsen BH, Crosby J, Steen PA, Torp H, Slørdahl SA, Støylen A. Regional myocardial
long-axis strain and strain rate measured by different tissue Doppler and speckle tracking echocardiography methods: a comparison with tagged magnetic resonance imaging. Eur J Echocardiogr. 2009 Mar;10(2):229-37.
16. V. Mizarienė „Širdies kairiojo skilvelio mechanikos įvertinimas esant aortos vožtuvo nesandarumui“ Daktaro disertacija, 2011 m., Kaunas.
17. Wierzbowska-Drabik K, Hamala P, Roszczyk N, et al. Feasibility and correlation of standard 2D speckle tracking echocardiography and automated function imaging derived parameters of left ventricular function during dobutamine stress test. The International Journal of Cardiovascular Imaging. 2014;30(4):729-737.
18. Abduch MCD, Alencar AM, Mathias W, Vieira ML de C. Cardiac Mechanics Evaluated by Speckle Tracking Echocardiography. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2014;102(4):403-412.
36
19. Internetinė prieiga: http://reference.medscape.com/refarticle-srch/161446-overview. (žiūrėta 2016-05-01).
20. Christoph K. Naber, Andreas Baumbach, Alec Vahanian. Percutaneous interventional cardiovascular medicine the PCR- EAPCI Textbook, II part, chapter 6 - invasive diagnostic coronary angiography.
21. Li X, Li J, Jing J, et al. Integrated IVUS-OCT Imaging for Atherosclerotic Plaque Characterization. IEEE journal of selected topics in quantum electronics : a publication of the IEEE Lasers and Electro-optics Society. 2014;20(2):7100108.
22. Yan RT, Miller JM, Rochitte CE, et al. Clinical and Imaging Characteristics Associated with Discordance Between CT Angiography and Quantitative Coronary Angiography on the Diagnosis of Significant Coronary Artery Disease. JACC Cardiovascular imaging. 2013;6(9):963-972.
23. Brahmajee K. Nallamothu, John A. Spertus, Alexandra J. Lansky, David J. Cohen, Philip G. Jones, Faraz Kureshi et al. Comparison of Clinical Interpretation with Visual Assessment and Quantitative Coronary Angiography in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in Contemporary Practice: The Assessing Angiography (A2) Project. Circulationaha.2013. 52.
24. R. Žaliūnas, A. Antuševas, R. Babarskienė, G. Bakšytė, R. Bandzaitienė, V. Barauskienė et al Širdies ligos. 2009 m., 30 psl.
25. Billehaug Norum I, Ruddox V, Edvardsen T, Otterstad JE. Diagnostic accuracy of left ventricular longitudinal function by speckle tracking echocardiography to predict significant coronary artery stenosis. A systematic review. BMC Medical Imaging. 2015;15:25.
