Karolis Levickas
V kursas, 8 grupėLAISVŲ IR KRAUJAGYSLINIŲ LOPŲ
PANAUDOJIMO GALIMYBIŲ GALVOS IR KAKLO
SRITIES DEFEKTŲ REKONSTRUKCIJAI PO NAVIKŲ
REZEKCIJOS PALYGINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas
Asist. Tadas Keizeris Kaunas, 2021
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŢANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LAISVŲ IR KRAUJAGYSLINIŲ LOPŲ PANAUDOJIMO GALIMYBIŲ GALVOS IR KAKLO SRITIES DEFEKTŲ REKONSTRUKCIJAI PO NAVIKŲ REZEKCIJOS
PALYGINIMAS
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko Studentas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Pastabos: ... ... ... ... ... Kaunas, 2021 m.
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
ĮVADAS... 6
4. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 8
4.1 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija ... 8
4.2 Atskirų studijų klaidų rizika ... 10
5. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 11
5.1 Sisteminių klaidos rizikų vertinimas ... 11
5.2 Tyrimo tipas, imtis, lopų parinkimas ir defekto lokalizacija ... 14
5.3 Operacijos trukmė, intensyvios slaugos ir stacionarizavimo trukmė, gydymo kaina ... 17
5.4 Pooperacinės komplikacijos ... 20
5.5 Pacientų gyvenimo kokybės įvertinimas po chirurginės intervencijos ... 22
6. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS IR APTARIMAS ... 24
6.1 Interesų konfliktas ... 26 PADĖKA ... 27 IŠVADOS ... 28 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 PRIEDAI ... 33
LAISVŲ IR KRAUJAGYSLINIŲ LOPŲ PANAUDOJIMO GALIMYBIŲ
GALVOS IR KAKLO SRITIES DEFEKTŲ REKONSTRUKCIJAI PO
NAVIKŲ REZEKCIJOS PALYGINIMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Vėţys yra antra pagal daţnumą mirties prieţastis visame
pasaulyje. Kasmet diagnozuojama maţdaug 900,000 naujų galvos ir kaklo srities navikų atvejų ir apie 450,000 mirčių. Paţengusių stadijų navikai daţniausiai gydomi kombinuojant chemoradioterapiją ir chirurgiją, paliekant didţiulius defektus. Galvos ir kaklo srities rekonstrukcijos tema randama daug tyrimų – tad šio darbo tikslas atlikti sisteminę literatūros apţvalgą ir palyginti laisvų ir kraujagyslinių lopų panaudojimo galimybes galvos ir kaklo srities defektų rekonstrukcijai po navikų rezekcijos.
Medţiagos ir metodai. Paieška vykdyta „ScienceDirect“ duomenų bazėje pagal „PRISMA“
rekomendacijas. Atrinktos publikacijos tik tarpusavyje lyginančios laisvus ir kraujagyslinių lopus ir ne senesnės negu 10 metų. Naudoti raktaţodţiai: „free flap“, „pedicled flap“, „head and neck cancer“, „reconstruction“.
Rezultatai. Atrinkta 19 tyrimų, lyginančių laisvus ir kraujagyslinius lopus galvos ir kaklo srities
rekonstrukcijai po navikų ekscizijos. Iš 19 publikacijų: 13 lygino operacijos ir hospitalizacijos trukmę, 3 vertino gydymo kainą, 11 analizavo kilusias komplikacijas ir 4 tyrė gyvenimo kokybę po operacijos. Atlikus apţvalgą nustatyta, kad kraujagyslinių lopų pacientų operacijos ir hospitalizacijos trukmė trumpesnė, bendra gydymo kaina maţesnė. Laisvo lopo metodika pranašesnė gyvenimo kokybės vertinimu, efektyvesnis taikant jaunesniems, gretutinių ligų neturintiems pacientams.
Išvados. Galvos ir kaklo srities naviko defekto atstatymas laisvu lopu operacinėje trunka ilgiau,
todėl pasiţymi ilgesniu intensyvios terapijos ir hospitalizacijos terminu, daţnesnėmis komplikacijomis bei didesne kaina negu rekonstrukcija kraujagysliniu lopu. Defektų rekonstrukcija laisvais lopais yra sėkmingesnė ir pasiţymi geresniu gyvenimo kokybės įvertinimu uţ kraujagyslinius, kai pacientai yra jaunesni, geros bendros sveikatos būklės, neturi gretutinių ligų. Rekonstruojamo defekto dydis ir pasirinkto chirurginio lopo tipas reikšmės gydymo rezultatui neturi.
COMPARISON OF FREE AND PEDICLED FLAPS FOR
RECONSTRUCTION OF HEAD AND NECK CANCER DEFECTS
SUMMARY
Relevance of the problem and objectives. Cancer is the second leading cause of death and roughly
900,000 patients get diagnosed with head and neck cancer each year [2]. Advanced stages of cancer are treated with combination of chemoradiotherapy and surgery, leaving big defects. There are a lot of articles about reconstruction of such defects therefore the goal of this systematic literature review is to compare free and pedicled flaps in reconstruction of head and neck cancer defects.
Materials and methods. The search was conducted using ‘ScienceDirect‘ following ‘PRISMA‘
recommendations. Articles comparing free and pedicled flaps and published between 2011 to 2021 were selected.
Results. 19 articles comparing free and pedicled flaps in head and neck cancer surgery were
selected. 13 compared operative and hospitalization time, 3 analized differences in cost of the procedure, 11 compared complications and 4 of the articles assessed quality of life post surgery. This systematic review has determined that pedicled flaps have significantly shorter operative, intensive care unit and hospitalization time which also contributes to a lower overall cost. Free flaps have better outcomes in general quality of life when used on healthier patients that have no comorbidities.
Conclusions. Reconstruction of head and neck cancer defects using free flaps means longer
operative and recovery time, which influences the overall cost to be higher and complications to occur more often compared to pedicled flap. However, free flaps do have better results when used in younger, healther patients with no comorbidities or risk factors.
6
ĮVADAS
Vėţys yra antra pagal daţnumą, po širdies ir kraujagyslių ligų, mirties prieţastis visame pasaulyje [1]. Pasauliniu mastu 2018m. diagnozuota 890,000 naujų galvos ir kaklo srities navikų atvejų ir 450,000 mirčių. Didţiajai daliai (60%) pacientų vėţys diagnozuojamas tik III ir IV stadijose, kada kombinacijoje su chemoradioterapija rekomenduojamas ir chirurginis gydymas, po kurio daţnai lieka didelės deformacijos [2].
Nors kraujagyslinių chirurginių lopų, dar kitaip vadinamų lopais „ant kojytės“, panaudojimas istorijoje uţfiksuotas jau seniai, tačiau juos plačiai naudoti navikų ekscizijos defektų rekonstrukcijai buvo pradėta XXa. septintame dešimtmetyje, kai Ian A. McGregor aprašė ašinės formos kaktos lopą su paviršine smilkinine arterija [3]. Medicinai ir chirurgams tobulėjant per kitus kelis dešimtmečius buvo siūlomi kitų regionų kraujagysliniai chirurginiai lopai, kurie pasiţymi geresne estetika, platesniu pritaikymo būdų spektru, maţesniu paţeidimu donorinei sričiai. Jie tebenaudojami ir dabar, pavyzdţiui: didţiojo krūtinės raumens miokutaninis, viršraktikaulinės arterijos salelinis, pasmakrinis salelinis chirurginiai lopai [4]. Ieškant kaip dar labiau pagerinti didelių defektų plastiką ir į mediciną atėjus mikrovaskulinei chirurgijai, po truputį pradėjo populiarėti laisvi chirurginiai lopai ir ilgainiui tapo galvos ir kaklo srities defektų atstatymo standartu.
Laisvi lopai įprastai yra universalesni, asocijuojami su ilga operacijos trukme, didele kaina, ilgu paciento sveikimo laiku. Kraujagysliniams lopams įprastai reikia maţiau operacinio laiko, jų kainos maţesnės, o gijimas trunka trumpiau, daţnai juos laiko patikimesniais, bet jie tinka ne visų defektų atstatymui [5].
Vieningo atsakymo, kuris chirurginis lopas - laisvas ar kraujagyslinis yra geresnis, nėra. Per praėjusius 10 metų atlikta nemaţai tyrimų, kuriuose lyginami minėtieji chirurginiai lopai, tad šios sisteminės literatūros analizės tikslas yra įvertinti palyginamųjų studijų rezultatus ir pateikti rekomendacijas gydymo metodo taikymui.
Tyrimo tikslas:
1. Palyginti laisvų ir kraujagyslinių lopų panaudojimo galimybes galvos ir kaklo srities defektų rekonstrukcijai po navikų rezekcijos.
7 1. Įvertinti laisvų ir kraujagyslinių lopų operacijos, intensyvios terapijos ir stacionarizavimo
trukmės ir kainos skirtumus.
8
4. MEDŢIAGOS IR METODAI
4.1 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija
Literatūros, reikalingos palyginti laisvų ir kraujagyslinių lopų panaudojimo galimybes galvos ir kaklo srityje po navikų rezekcijos, analizė atlikta naudojant „ScienceDirect“ paieškos sistemą ir atrenkant temą atitinkančius straipsnius. Į apţvalgą įtrauktos publikacijos, kurios atitiko šios sisteminės literatūrinės apţvalgos atrankos kriterijus ir tikslus – palyginti laisvų ir kraujagyslinių lopų panaudojimo galimybes po galvos ir kaklo srities navikų rezekcijos, nustatyti ryšį tarp pasirinkto gydymo metodo ir gydymo sėkmės.
Paieška atlikta naudojant šiuos raktinius ţodţius: "pedicled flap", "free flap", "head and neck cancer", "reconstruction". Raktiniai ţodţiai patikrinti MeSH (Medical Subject Headings) ţodynu ir surasti galimi pasirinktų raktinių ţodţių sinonimai.
Ši literatūros apţvalga atlikta 2021 metais 03.01 - 04.30 nagrinėjant tyrimus publikuotus anglų kalba. Mokslinė medţiaga naudota šioje apţvalgoje visa yra publikuota elektroniniame formate. Siekiant, kad apţvalga būtų tiksli, bet ir atsiţvelgiant į tai, kad tyrimų šia tema nėra itin daug, ieškomi straipsniai parinkti ne senesni negu 10 metų, t.y. 2011-2021 m. Remiantis „PRISMA“ rekomendacijomis [6] buvo atlikta publikacijų atranka, kuomet remiantis šiai literatūros apţvalgai atitinkančiais kriterijais buvo savarankiškai atrinkti tinkami tyrimai. Publikacijų paieškos ir atrankos eiga iliustruojama „PRISMA flow“ diagramoje.
9 PRISMA Flow diagrama:
Paieška
Atranka
Tinkamumas
Įtraukimas
Paieška Science direct duomenų bazėje pagal raktinius ţodţius: "free flap"
"pedicled flap"
"head and neck cancer" "reconstruction" (n=422)
Pasirinkti filtrai:
Straipsniai ne senesni negu 10 metų (n=196) Tiriamieji straipsniai (n=115)
Pagal tinkamumą pasirinktos prieinamos publikacijos (n=19) Tolimesnei atrankai tinkančios
publikacijos (n=50)
Pašalinti straipsniai dėl: Netinkamo publikacijos tipo (meta-analizės, literatūros apţvalgos, vieno atvejo tyrimai) (n=65)
Pašalintos publikacijos dėl: Tiriama tik laisvas arba tik kraujagyslinis lopas, nėra palyginimo tarp dviejų metodų (n=35)
Publikacijos, lyginančios laisvų ir kraujagyslinių lopų galimybes galvos ir kaklo srities navikų defektų rekonstrukcijai, pavyzdţiui: operacijos, intensyvios terapijos, stacionarizavimo trukmes, kainas, sukeliamas komplikacijas, gyvenimo kokybę
Publikacijos, rastos per susijusius tyrimus, jų literatūros šaltiniuose
10 Straipsnių tinkamumo ir netinkamumo kriterijai:
Tinkamumo kriterijai:
1. Publikuota 2011-2021 metais; 2. Tyrimai, kurių imtis >20 pacientų;
3. Studijos, kurių rezultatuose palyginami laisvi ir kraujagysliniai lopai galvos ir kaklo srities navikų defektų atstatyme;
4. Klinikiniai, palyginamieji tyrimai. Neįtraukimo kriterijai:
1. Vieno atvejo tyrimai, literatūrinės apţvalgos, meta-analizės;
2. Studijos, kuriuose tiriamas tik laisvų arba tik kraujagyslinių lopų efektyvumas; 3. Tyrimai, kurių rezultatuose skirtingi chirurginiai lopai nėra lyginami;
Publikacijos atrinktos elektroninėje duombazėje „ScienceDirect“. Į paiešką įvesti raktaţodţiai "free flap", "pedicled flap", "head and neck cancer", "reconstruction". Pagal raktinius ţodţius rasti straipsniai buvo filtruojami, taikant filtrus: ne senesni negu 10 metų, tiriamosios publikacijos, atmetant literatūros analizes, meta-analizes, vieno atvejo analizes. Po filtrų pritaikymo paieškos sistemoje likę straipsniai savarankiškai perţvelgti, perskaityti ir atmesti arba įtraukti pagal šiai analizei pritaikytus tinkamumo ir netinkamumo kriterijus. Tinkamumo kriterijus patenkinę straipsniai įtraukti į šią sisteminę literatūros apţvalgą.
4.2 Atskirų studijų klaidų rizika
Kiekviena publikacija vertinta atskirai, siekiant įvertinti informacijos trūkumus, jeigu tokių yra. Individualių studijų klaidų rizikos įvertinimas atliktas naudojant „The Cochrane Collaboration‘s“ rekomendacijas [7].
11
5. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
„ScienceDirect“ duomenų bazės paieškos sistemoje pagal anksčiau minėtus raktinius ţodţius rastos 422 publikacijos. Nustačius aktyvius filtrus, atmetančius straipsnius senesnius negu 10 metų, bei atrenkant tik tiriamuosius straipsnius. Iš likusių 115 publikacijų buvo atmestos netinkamo tipo, tokios kaip, meta-analizės, vieno atvėjo analizės, literatūros apţvalgos. Likusiems 50 straipsnių taikyti anksčiau minėti tinkamumo kriterijai ir buvo atrinkta 15 publikacijų. Įtrauktos dar 4 publikacijos, kurių paieškos sistemoje nebuvo, tačiau buvo rastos per susijusius straipsnius ir jų šaltinius ir buvo tinkamos šios literatūros analizės temai.
5.1 Sisteminių klaidos rizikų vertinimas
Visos į tyrimą įtraukos publikacijos vertintos remiantis „The Cochrane Collaboration‘s“ įrankio rekomendacijomis [7].
Į sisteminių klaidų rizikos vertinimą įeina penkti punktai, padedantys įvertinti tyrimų klaidų riziką. Vertinimas galimas trim būdais: „+“, kai aptariamas veiksnys neturi įtakos sisteminės klaidos rizikai; „-“, kai minimas veiksnys turi įtakos sisteminės klaidos rizikai; „?“, kai aptariamas veiksnys galimai turi įtakos sisteminės klaidos rizikai.
Šiame tyrime visos atrinktos publikacijos yra aukštos sisteminių klaidų rizikos. Tyrimus įvertinau tokiu būdu, nes pirmi trys klaidų rizikos faktorių aspektai visose šioje analizėje tiriamose publikacijose paţymėti „-“, nes atsitiktinio grupių sudarymo nebuvo atlikta nė viename tyrime, įprastai chirurgai nusprendţia grupių paskirstymą pagal klinikinę situaciją, juolab visi tyrimai, išskyrus vieną, yra retrospektyviniai. Dėl antro ir trečio aspektų – pasiskirstymo slėpimo nuo pacientų ir aklo rezultatų vertinimo – šioje analizėje nagrinėjamu atveju šių klaidų rizikos vengimo būdų pritaikyti yra neįmanoma.
12
Lentelė Nr. 1 Sisteminių klaidų rizikos vertinimas Tyrimo autorius ir nuoroda į literatūros sąrašą 1. Atsitiktinis grupių sudarymas 2. Pasiskirsty-mo slėpimas 4. Aklas rezultatų vertinimas 5. Nepilni rezultatų duomenys 6. Atrinktas rezultatų pateikimas Bendra sisteminių klaidų rizika Yu Wai Chan ir kt. 2011m. [8] - - - + + Aukšta Chih-Yu Hsing ir kt. 2011m. [9] - - - + + Aukšta Joseph A. Paydarfar ir kt. 2011m. [10] - - - ? + Aukšta Qi-Gen Fang ir kt. 2013m. [11] - - - + + Aukšta Alberto Deganello ir kt. 2013m. [12] - - - + + Aukšta Jay W. Granzow ir kt. 2013m. [13] - - - ? + Aukšta Shan Shan Jing ir kt. 2014m. [14] - - - ? + Aukšta Xu Zhang ir kt. 2014m. [15] - - - ? + Aukšta
13 Senlin Zhang ir kt. 2015m. [16] - - - + + Aukšta David Forner ir kt. 2016m. [17] - - - + + Aukšta Lin Lin Gao ir kt. 2016m. [18] - - - + + Aukšta Erik J. Geiger ir kt. 2016m. [19] - - - ? + Aukšta Brittany E. Howard ir kt. 2016m. [20] - - - + + Aukšta Elliott D. Kozin ir kt. 2016m. [21] - - - + + Aukšta Wenlu Li ir kt. 2016m. [22] - - - + + Aukšta Neerav Goyal ir kt. 2017m. [23] - - - + + Aukšta Sumi Sinha ir kt. 2017m. [24] - - - + + Aukšta
14 Christian Welz ir kt. 2017m. [25] - - - + + Aukšta Song I. Park ir kt. 2019m. [26] - - - + + Aukšta
1. Atsitiktinis grupių sudarymas – vertinama, ar tiriamieji į grupes buvo suskirstyti atsitiktinai. 2. Pasiskirstymo slėpimas – vertinama, ar tiriamieji buvo informuoti, kuriai grupei jie
priklausė.
3. Aklas rezultatų vertinimas – ar studijos rezultatus vertinantis asmuo ţino, kurie pacientai priklauso kuriai grupei.
4. Nepilni rezultatai – vertinama, ar rezultatuose ir išvadose pateikti visi atsakymai į įvade iškeltus uţdavinius ir tikslus.
5. Atrinktas rezultatų pateikimas – vertinamas tyrimo nešališkumas, ar rezultatai nepakeisti siekiant autoriams naudingų išvadų.
5.2 Tyrimo tipas, imtis, lopų parinkimas ir defekto lokalizacija
Iš 19 atrinktų tyrimų, 18 yra retrospektyvinio ir 1 prospektyvinio tipo. Tyrimuose daţniausiai naudoti laisvi chirurginiai lopai – Stipininis riešo (11 iš 19 tyrimų) ir anterolateralinis šlaunies (7 iš 19 tyrimų). Daţniausiai naudoti kraujagysliniai chirurginiai lopai – didţiojo krūtinės raumens miokutaninis (11 iš 19 tyrimų), viršraktikaulinės arterijos salelinis (6 iš 19 tyrimų), pasmakrinis salelinis (5 iš 19 tyrimų).
Tyrimų imtys svyravo tarp 21 ir 797 tiriamųjų. Bendra laisvų lopų imtis – 1622, o kraujagyslinių – 874. Daţniausios rekonstruojamų defektų lokalizacijos – burnos ertmė (11 iš 19 tyrimų) ir ryklė (9 iš 19 tyrimų).
15
Lentelė Nr. 2 Tyrimo tipas, imtis, chirurginių lopų tipas ir defekto lokalizacija Tyrimo autorius ir nuoroda į literatūros sąrašą 1. Tyrimo tipas 2.
Tyrimo imtis ir chirurginio lopo tipas
3. Defekto lokalizacija Laisvas lopas Kraujagyslinis lopas
Yu Wai Chan ir kt. 2011m. [8]
Prospektyvinis Anterolateralinis šlaunies – 24 Tuščiosios ţarnos - 86 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis - 92 Apatinė ryklės dalis Chih-Yu Hsing ir kt. 2011m. [9]
Retrospektyvinis Nenurodytas - 42 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis - 58 Burnos ertmė Joseph A. Paydarfar ir kt. 2011m. [10]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 33 Pasmakrinis salelinis - 27 Burnos ertmė Qi-Gen Fang ir kt. 2013m. [11]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 20 Anterolateralinis šlaunies – 12 Poodinio kaklo raumens - 24 Burnos ertmė Alberto Deganello ir kt. 2013m. [12]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 16 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis – 10 Smilkininis - 10 Vidurinė ryklės dalis Burnos ertmė Jay W. Granzow ir kt. 2013m. [13]
Retrospektyvinis Fasciokutaninis - 16 Viršraktikaulinės arterijos salelinis - 18 Gerklos, apatinė ryklės dalis, paausio sritis, burnos ertmė, stemplė Shan Shan Jing ir kt. 2014m. [14]
Retrospektyvinis Grakščiojo raumens - 22 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis - 27 Gerklos Xu Zhang ir kt. 2014m. [15]
Retrospektyvinis Anterolateralinis šlaunies – 79 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis - 31 Burnos ertmė Vidurinė ryklės dalis
16 Senlin
Zhang ir kt. 2015m. [16]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 15 Viršraktikaulinės arterijos salelinis - 12 Burnos ertmė David Forner ir kt. 2016m. [17]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 12 Pasmakrinis salelinis - 9 Burnos ertmė Vidurinė ryklės dalis Lin Lin Gao ir kt. 2016m. [18]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 34 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis- 26 Nenurodyta Erik J. Geiger ir kt. 2016m. [19]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 39 Šeivikaulio – 4 Anterolateralinis šlaunies – 3 Menties su kaulu – 2 Plačiojo nugaros raumens - 2 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis – 51 Trapecijos – 2 Giliosios apatinės epigastrinės arterijos - 2 Nenurodyta Brittany E. Howard ir kt. 2016m. [20]
Retrospektyvinis Anterolateralinis šlaunies – 9 Pasmakrinis salelinis – 16 Plačiojo nugaros raumens miokutaninis - 6 Lateralinė kaukolės pamato dalis Elliott D. Kozin ir kt. 2016m. [21]
Retrospektyvinis Stipininis riešo,
anterolateralinis šlaunies - 28 Viršraktikaulinės arterijos salelinis - 45 Odos defektai; Paausys ir smilkinkaulis Wenlu Li ir kt. 2016m. [22]
Retrospektyvinis Stipininis riešo – 24 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis – 17 Burnos ertmė Neerav Goyal ir kt. 2017m. [23]
Retrospektyvinis Nenurodyta - 589 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis, viršraktikaulinės arterijos salelinis, pasmakrinis salelinis, smilkininis, trapecijos, deltopektoralinis - 208 Odos defektai kaukolės pamato srityje; Daugiasritis; Gerklos; Apatinis ţandikaulis; Burnos ertmė; Apatinė ir vidurinė ryklės dalys;
17 Sinonasalinis Sumi Sinha ir kt. 2017m. [24]
Retrospektyvinis Anterolateralinis šlaunies – 35; Šeivikaulio – 49; Stipininis riešo - 300 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis – 57; Viršraktikaulinės arterijos salelinis – 62; Pasmakrinis salelinis - 14 Nenurodyta Christian Welz ir kt. 2017m. [25]
Retrospektyvinis Stipininis riešo - 25 Viršraktikaulinės arterijos salelinis - 25 Burnos ertmė; Vidurinė ryklės dalis Song I. Park ir kt. 2019m. [26] Retrospektyvinis Fasciokutaninis – 41; Visceralinis - 61 Didţiojo krūtinės raumens miokutaninis, plačiojo nugaros raumens miokutaninis – 25. Apatinė ryklės dalis
5.3 Operacijos trukmė, intensyvios slaugos ir stacionarizavimo trukmė, gydymo kaina
Operacijos trukmės vidurkis buvo aprašytas trylikoje tyrimų [10-13, 15-17, 20-25]. Visų minėtų tyrimų atvejais laisvo chirurginio lopo vidutinė operacijos trukmė buvo ilgesnė nei kraujagyslinio lopo, tačiau trimis atvejais duomenys buvo įvardinti kaip statistiškai nereikšmingi [11, 12, 16].
Pacientų buvimo intensyvios terapijos skyriuje vidutinę trukmę aprašė trys autoriai [13, 17, 25]. Vėlgi, visų minėtų tyrimų rezultatuose nurodyta, kad pacientai, kuriems taikyta laisvo lopo metodika, intensyvios terapijos skyriuje vidutiniškai uţsibuvo ilgiau nei pacientai, kuriems taikyta kraujagyslinio lopo metodika. Vieno iš tyrimų rezultatai buvo statistiškai nereikšmingi [17].
Vidutinė stacionarizavimo trukmė aprašyta aštuoniuose tyrimuose [10, 12, 13, 16, 17, 20, 21, 25]. Vienos studijos [25] pacientų stacionarizavimo trukmės vidurkis tarp abiejų grupių, o kitame tyrime [12] pacientų, kuriems atlikta kraujagyslinio lopo chirurgija, vidutinė stacionarizavimo trukmė buvo ilgesnė taikant smilkininio lopo tipą nei pacientams, kuriems taikyta laisvo lopo metodika. Likusių tyrimų rezultatai rodo, kad vidutinė stacionarizavimo trukmė taikant laisvo lopo metodiką yra ilgesnė. Trys iš jų yra statistiškai reikšmingi [10, 16].
18
Lentelė Nr. 3 Skirtingų chirurginių lopų operacijos, intensyvios terapijos ir stacionarizavimo laikas Tyrimo autorius ir nuoroda į literatūros sąrašą 1. Operacijos trukmės vidurkis 2. Intensyvios terapijos trukmės vidurkis 3. Stacionarizavimo trukmės vidurkis LL KL LL KL LL KL Joseph A. Paydarfar ir kt. 2011m. [10]
780 min. 506.4 min. - - 14.0 dienos 10.6 dienos
Qi-Gen Fang ir kt. 2013m. [11] 8.2 ± 2.7 h. stipininis; 8.4 ± 1.7 h. anterolater. 5.4 ± 1.0 h. - - - - Statistiškai nereikšminga Alberto Deganello ir kt. 2013m. [12] 9.5 h. 6.6 h. didţiojo krūtinės raumens; 7.4 h. smilkininis. - - 23.2 dienos 21.8 dienos didţiojo krūtinės raumens; 26.5 dienos smilkininio; Statistiškai nereikšminga Statistiškai nereikšminga Jay W. Granzow ir kt. 2013m. [13] 816.3 ± 148.9 min. 587.9 ± 130.5 min. 5.6 dienos (4-9d.) 1.8 dienos (0-5d.) 18.5 dienos (9–59d.) 16.4 dienos (5-57d.) Statistiškai nereikšminga Xu Zhang ir kt. 2014m. [15] Operacijos trukmė virš 600min. uţfiksuota 74.68% (n=59) atvejų. Operacijos trukmė virš 600min. uţfiksuota 9.68% (n=3) atvejų. - - - - Senlin Zhang ir kt. 2015m. [16] 81 ± 8 min. 55 ± 7 min. - - 17 ± 2.5 dienos 12 ± 1.7 dienos Statistiškai nereikšminga
19 David
Forner ir kt. 2016m. [17]
552 min. 347 min. 4.7 dienos 0.14 dienos (n=1)
15.4 dienos 12.4 dienos
Statistiškai nereikšminga Statistiškai nereikšminga Brittany E. Howard ir kt. 2016m. [20] 683 min. (575-979 min.) 544 min. (396-700 min.) - - 9.8 dienos (7-22 d.) 4.75 dienos (2-14 d.) Elliott D. Kozin ir kt. 2016m. [21] 8.1 h. 6.7 h. - - 11 dienų 8.8 dienos Statistiškai nereikšminga Wenlu Li ir kt. 2016m. [22] 405 ± 107 min. 365 ± 48 min. - - - - Neerav Goyal ir kt. 2017m. [23] 427.2 ± 92.3 min. 310.8 ± 125.0 min - - - - Sumi Sinha ir kt. 2017m. [24] 421.4 ± 4.4 min. 332.7 ± 10.7 min - - - - Christian Welz ir kt. 2017m. [25] 576.4 min 411.0 min 36.8 ± 26.5 h. 24.3 ± 61.2 h. 28 dienos 28 dienos 96% pac. 32% pac.
Galutinės gydymo kainos, priklausomai nuo pasirinkto gydymo metodo, buvo aprašytos trijuose tyrimuose [12, 21, 25]. Visuose iš jų laisvo lopo panaudojimo bendra gydymo kaina buvo didesnė uţ kraujagyslinio lopo panaudojimo bendrą gydymo kainą. Kainos koeficientas svyruoja tarp 1.15 ir 1.7.
20
Lentelė Nr. 4 Galutinės gydymo kainos duomenys Tyrimo autorius ir
nuoroda į literatūros sąrašą
Laisvo lopo kainos vidurkis Kraujagyslinio lopo kainos vidurkis Koeficientas LL/KL Alberto Deganello ir kt. 2013m. [12] 22.924 € 18.037 € 1.27 19.872 € 1.15 Elliott D. Kozin ir kt. 2016m. [21] -
32% pigiau uţ laisvą
lopą 1.47
Christian Welz ir
kt. 2017m. [25] 4453.77 € 2621.15 € 1.7
5.4 Pooperacinės komplikacijos
Atrinktose publikacijose nebuvo vieno bendro komplikacijų ir operacijos išeigų aprašymo metodo. Penkių tyrimų autoriai išskyrė palyginimus bendrai visoms komplikacijoms ar „bet kokiai komplikacijai“ [10, 13-15, 19], tik du iš jų statistiškai reikšmingi, tačiau rezultatai prieštaringi [15, 19]. Donorinės srities infekcija paminėta trijuose tyrimuose [21, 23, 25], tačiau visais atvejais skirtumas statistiškai nereikšmingas. Tuo tarpu recepcinės srities infekcijos tikimybė palyginta keturiose studijose [10, 21, 23, 25], tačiau taip pat pasiţymėjo statistiškai nereikšmingais rezultatais. Fistulės susidarymo palyginimą skelbė šeši autoriai [8, 10, 14, 19, 23, 25], du iš jų statistiškai reikšmingi, bet vėlgi prieštaringi [19, 23]. Dehiscencija pastebėta ir lyginta trijuose tyrimuose [14, 19, 25], vieno iš jų rezultatai reikšmingi [19]. Osteonekrozės galimybė lyginta dvejuose tyrimuose [19, 23], vienas iš jų reikšmingas [19]. Dalinę chirurginio lopo nekrozę lygino trys autoriai, tačiau visų jų rezultatai nebuvo reikšmingi [10, 16, 25]. Chirurginio lopo revizijos reikalingumas buvo lyginamas keturiuose tyrimuose [10, 13, 19, 20], dviejų iš jų rezultatai reikšmingi [19, 20].
21
Lentelė Nr. 5 Pooperacinių komplikacijų duomenys Tyrimo autorius ir nuoroda į literatūros sąrašą B et koki a kompl ikac ij a R ec epc inės s rities infe kc ija Donor inės sr it ies infe kc ij a F ist ulė Donor inės a r re ce pc inės sriti es ţa izdos kr aštų atsi skyrimas Oste one kr oz ė Da li nė lopo nekr oz ė C hirur gini o lopo re vizija Yu Wai Chan ir kt. 2011m. [8] - - - + ne re ikšm ingas - - - - Joseph A. Paydarfar ir kt. 2011m. [10] + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas - + ne re ikšm ingas - - + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas Jay W. Granzow ir kt. 2013m. [13] + ne re ikšm ingas - - - + ne re ikšm ingas Shan Shan Jing ir kt. 2014m. [14] + ne re ikšm ingas - - + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas - - - Xu Zhang ir kt. 2014m. [15] + - - - - LL 16.46% KL 45.16%
22 Senlin Zhang ir kt. 2015m. [16] - - - + ne re ikšm ingas - Erik J. Geiger ir kt. 2016m. [19] + - - + + + - + L L 68.0% KL 36.4% L L 22.0% KL 7.3% L L 44.0% KL 23.6% L L 24.0% KL 3.6% L L 34 .0 % KL 9.1% Brittany E. Howard ir kt. 2016m. [20] - - - - - - - + L L 1.6 ( vid u rk is) Ante rolate rali n is KL 0.6 (vidu rk is) Posm ak rin is Elliott D. Kozin ir kt. 2016m. [21] - + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas - - - - - Neerav Goyal ir kt. 2017m. [23] - + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas + - + ne re ikšm ingas - - LL 3.1 % K L 8.2 % Christian Welz ir kt. 2017m. [25] - + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas + ne re ikšm ingas - + ne re ikšm ingas -
5.5 Pacientų gyvenimo kokybės įvertinimas po chirurginės intervencijos
Pacientų gyvenimo kokybės įvertinimo duomenys buvo pateikti keturiuose tyrimuose, iš kurių viename lyginamas priešoperacinis ir pooperacinis maksimalaus išsiţiojimo plotis [11]. Pooperacinis išsioţiojimo plotis laisvų lopų pacientų grupėje pakito maţiau, negu kraujagyslinių
23 lopų grupėje ir buvo statistiškai reikšmingas (LL 4.0%-9.1% ir 3.3-11.1% išsiţiojimo pločio suţemėjimas lyginant su KL 8.3-47.5% suţemėjimu, p<0.001). Likusiuose trijuose tyrimuose atliktas laisvų ir kraujagyslinių lopų palyginimas pagal Vašingtono universiteto gyvenimo kokybės klausimyną (UW-QOL) [9, 15, 22]. Į jį įeina vertinimai: bendra savijauta, skausmas, rijimas, kramtymas, kalba, išvaizda, aktyvumas, gijimas, peties funkcija, skonio jutimas, seilėtekis, nuotaika, nerimas. Nors bendra savijauta visuose trijuose tyrimuose buvo geresnė pacientų grupėse, kurioms taikyta rekonstrukcija laisvu lopu, rezultatai nebuvo reikšmingi. Statistinę reikšmę turėjo: geresnis peties funkcijos įvertinimas laisvo lopo pacientų grupėse [9, 15, 22]; geresnis išvaizdos įvertinimas kraujagyslinio lopo grupėje [22]; geresnis nuotaikos įvertinimas laisvo lopo grupėje [9]; kontraversiški rezultatai kalbos kokybės įvertinime – viename tyrime pranašesnis laisvo lopo metodas [9], kitame tyrime – kraujagyslinis [15].
24
6. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS IR APTARIMAS
Atrinktose studijose daugiausiai naudoti laisvi chirurginiai lopai – stipininis riešo [10-12, 16-19, 21, 22, 24, 25] ir anterolateralinis šlaunies [8, 11, 15, 20, 21, 24]. Šie laisvi lopai ir naujausiais duomenimis yra pirmo pasirinkimo, įskainant ir šeivikaulio lopą, kai reikalingas kaulinio defekto padengimas [27, 28]. Tyrimuose daugiausiai naudoti kraujagysliniai chirurginiai lopai plačiai naudojami ir dabar – didţiojo krūtinės raumens miokutaninis [8, 9, 12, 14, 15, 18, 19, 22-24, 26], viršraktikaulinės arterijos salelinis [13, 16, 21, 23-25], pasmakrinis salelinis [10, 17, 20, 23, 24], nors pastarąjį rekomenduojama rinktis tik įsitikinus, kad nėra naviko metastazių pasmakriniuose limfmazgiuose [29].
Analizuojant operacijos, intensyvios terapijos, stacionarizavimo trukmės vidurkius paaiškėjo, kad šiais aspektais kraujagysliniai lopai yra aiškiai pranašesni uţ laisvus lopus. Operacijos trukmės vidurkius paskelbė 13 studijų, visų jų duomenys rodo, kad kraujagyslinio lopo operacijos vidutinė trukmė yra trumpesnė, o 10 iš jų rezultatai turi ir statistinę reikšmę [10, 13, 15, 17, 20-25]. Ilgas laisvo lopo operacijos laikas siejamas su ilgiau trunkančiu lopo paruošimu (kraujagyslinis – 122.0 ± 21.4 min. (n=14); laisvas – 409.2 ± 83.20 min. (n=25)) [25]. Duomenys apie intensyvios terapijos trukmės vidurkį skelbti trejose publikacijose. Jay W. Granzow ir kt. [13] nurodė, kad laisvų lopų grupės pacientų intensyvios terapijos trukmės vidurkis siekė 5.6 dienos, tuo tarpiu kraujagyslinių lopų grupės pacientų – vos 1.8 dienos. Kaip prieţastį jie nurodė, kad pooperacinis kraujagyslinio lopo stebėjimas yra paprastesnis ir reikalauja maţiau resursų, negu pooperacinis laisvo lopo stebėjimas. Christian Welz ir kt. [25] tyrime taip pat stebimas statistiškai ilgesnis laisvų lopų pacientų grupės intensyvios terapijos laikas, negana to, intensyvios terapijos prireikė net 96% tos grupės pacientų, kai tuo tarpu kraujagyslinių lopų grupėje intensyvios terapijos prireikė tik 32% pacientų. Pasak tyrimo autorių, laisvų lopų grupės pacientų intensyvios terapijos skyriuje praleistas laikas yra ilgesnis dėl ilgo operacinio laiko ir tradicinio chirurgų poţiūrio, kad pacientai, kuriems atlikta laisvo lopo operacija, po operacijos turi būti atidţiai stebimi.
Visų autorių, lyginusių gydymo kainas, teigimu kraujagyslinio lopo operacijos vidutinė kaina yra maţesnė [12, 21, 25]. Minėtų tyrimų metu visais atvejais pasirinktas laisvas lopas buvo stipininis riešo, o kraujagysliniai pasirinkti įvairūs – didţiojo krūtinės raumens miokutaninis, smilkininis, viršraktikaulinės arterijos salelinis. Yra dvi aiškios prieţastys, kodėl laisvo lopo kaina yra didesnė: 1. Aukščiau aptartas ilgesnis operacijos ir hospitalizacijos laikas; 2. Į laisvo lopo operacijos komandą papildomai įeina vienas gydytojas chirurgas, vienas chirurgas rezidentas ir viena seselė [25]. Maţiausias kainų skirtumas (koeficientas 1.15) pastebėtas Alberto Deganello ir bendraautorių [12] tyrime, tačiau, kaip teigia autoriai ir kaip nurodyta tyrimo grupių demografija,
25 pacientai, kuriems buvo taikyta laisvo lopo metodika buvo sveiki ir neturėjo gretutinių ligų, o kraujagyslinių lopų grupės pacientai buvo taikyti vyresniems, silpniems pacientams, dėl ko šiek tiek pakilo bendra chirurginio gydymo kraujagyslinio lopo metodika kaina. Tendencija vyresniems pacientams kaip gydymo metodą pasirinkti kraujagyslinį lopą stebima ir kituose dvejuose tyrimuose [21, 25].
Vieno bendro atsakymo dėl chirurginio lopo parinkimo įtakos pooperacinėms komplikacijoms – nėra. Didţiosios dalies tyrimų rezultatai statistiškai reikšmės neturi. Tos publikacijos, kurios skelbia apie reikšmingus skirtumus, daţniausiai skelbia priešingas išvadas, pavyzdţiui: rizika bet kokiai komplikacijai (Xu Zhang ir kt. [15] nurodo, kad komplikacijos trigubai daţnesnės kraujagyslinių lopų grupėje, o Erik J. Geiger ir kt. [19] nurodo, kad komplikacijos beveik dvigubai daţnesnės laisvų lopų grupėje). Vienintelio Erik J. Geiger ir bendraautorių [19] tyrimo rezultatuose visos uţfiksuotos komplikacijos laikomos statistiškai reikšmingomis, nurodant kad laisvų lopų grupėje komplikacijos (fistulės, dehiscencija, osteonekrozė) yra daţnesnės. Skirtumų amţiaus grupėje, rizikos faktoriuose ar šalinto naviko tipe nebuvo. Visgi dėl vienos komplikacijos, pooperacinės procedūros – chirurginio lopo revizijos – reikalingumo, publikacijų rezultatai rodo kraujagyslinio lopo pranašumą. Laisvo lopo grupėms chirurginio lopo revizija buvo reikalinga nuo 2.5 iki 3.5 karto daţniau [19, 20]. Tačiau minėtuose tyrimuose pacientų imtis tiek vienoje, tiek kitoje grupėje nebuvo didelė, tad uţtikrintos išvados šiuo klausimu iškelti negalime.
Pacientų įvertinimas pagal UW-QOL (University of Washington Quality of Life Questionaire) atskleidė tiek vieno, tiek kito metodo privalumus. Rezultatai rodo reikšmingą laisvų lopų pranašumą šiais aspektais: geresnis nuotaikos įsivertinimas; geresnė peties funkcija (dėl to, kad kraujagyslinių lopų grupėse buvo taikomi tik didţiojo krūtinės raumens miokutaniniai lopai), . Kraujagyslinių lopų grupės pacientai kaip pranašumą įvardijo geresnę išvaizdą. Vienoje publikacijoje buvo lyginamas maksimalaus išsiţiojimo pločio pokytis operacijos. Šiuo aspektu ţenkliai pranašesni buvo laisvi lopai (4.0%-9.1% ir 3.3-11.1% laisvų lopų pokyčio lyginant su 8.3-47.5% kraujagyslinių lopų pokyčiu) [11].
Šiai sisteminei literatūros analizei buvo atrinktos tik palyginamosios studijos, tiriančios laisvų ir kraujagyslinių lopų panaudojimą galvos ir kaklo srities defektų rekonstrukcijai po navikų šalinimo. Atmetant tik vieną iš plastikos metodų tiriančias studijas galime objektyviau palyginti panaudojimo galimybes, tačiau prarandame daug naujų (ne senesnių nei 5 metų) ir kokybiškų publikacijų, kuriose gydymo metodai gali būti dar labiau paţengę. Nors literatūros analizei atrinkti tyrimai yra ne senesni negu 10 metų, visi, išskyrus vieną, yra retrospektyvinio tipo. Tai reiškia, kad nemaţa dalis šiame darbe analizuojamų straipsnių tiriamų pacientų buvo gydyti seniau negu prieš
26 10 metų. Taip pat problematiška, kad visi straipsniai turi aukštą sisteminių klaidų riziką, todėl rezultatus reikėtų vertinti atsargiai ir tikėtis, kad netolimoje ateityje bus atliekama daugiau prospektyvinių palyginamųjų tyrimų.
6.1 Interesų konfliktas
27
PADĖKA
Noriu padėkoti savo BMD vadovui veido ir ţandikaulių chirurgui Tadui Keizeriui uţ ţinias, patarimus, nukreipimus tinkama linkme ir kantrybę.
28
IŠVADOS
1. Galvos ir kaklo srities naviko defekto atstatymas laisvu lopu operacinėje trunka ilgiau, todėl pasiţymi ilgesniu intensyvios terapijos ir hospitalizacijos terminu, daţnesnėmis komplikacijomis bei didesne kaina negu rekonstrukcija kraujagysliniu lopu.
2. Defektų rekonstrukcija laisvais lopais yra sėkmingesnė ir pasiţymi geresniu gyvenimo kokybės įvertinimu uţ kraujagyslinius, kai pacientai yra jaunesni, geros bendros sveikatos būklės, neturi gretutinių ligų.
3. Rekonstruojamo defekto dydis ir pasirinkto chirurginio lopo tipas reikšmės gydymo rezultatui neturi.
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Galvos ir kaklo srities defektų po navikų ekscizijos rekonstrukcijai laisvą chirurginį lopą rekomenduotina taikyti jaunesniems, gretutinių ligų ir rizikos veiksnių neturintiems pacientams.
Kraujagyslinio lopo metodiką tikslinga taikyti vyresniems, didesnės rizikos grupės pacientams. Trumpesnis operacinis laikas teigiamai veikia gijimo trukmę, sumaţina komplikacijų tikimybę.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Torre L, Siegel R, Ward E, Jemal A. Global cancer incidence and mortality rates and trends – an update. Cancer epidemiol Biomarkers Prev 2016 Jan;25(1):16-27.
2. Chow L. Head and neck cancer. N Engl J Med 2020;382:60-72.
3. McGregor I. The temporal flap in intra-oral cancer: its use in repairing the post-excisional defect. Br J Plast Surg. 1963 Oct;16:318-35.
4. Hayden R, Nagel T. The evolving role of free flaps and pedicled flaps in head and neck reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Aug;21(4):305-10. 5. Gustaf Jørgensen M, Tabatabaeifar S, Toyserkani Mohamadpour N, Sørensen Ahm J.
Submental island flap versus free flap reconstruction for complex head and neck defects. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Dec;161(6):946-953.
6. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Int J Surg.2010;8(5):336-41. Epub 2010 Feb 18. Erratum in: Int J Surg. 2010;8(8):658.
7. Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011.
8. Chan Y, Ng R, Liu L, Chung H, Wei W. Reconstruction of circumferential pharyngeal defects after tumour resection: reference or preference. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1022–1028.
9. Hsing C, Wong Y, Wang C, Wang C, Jiang R, Chen F, et al. Comparison between free flap and pectoralis major pedicled flap for reconstruction in oral cavity cancer patients--a quality of life analysis. Oral Oncol. 2011;47(6):522–527.
10. Paydarfar JA, Patel UA. Submental island pedicled flap vs radial forearm free flap for oral reconstruction: comparison of outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2011;137(1):82–87.
11. Fang Q, Safdar J, Shi S, Zhang X, Li Z, Liu F, et al. Comparison studies of different flaps for reconstruction of buccal defects. J Craniofac Surg. 2013;24(5):e450–e451.
12. Deganello A, Gitti G, Parrinello G, Muratori E, Larotonda G, Gallo O. Cost analysis in oral cavity and oropharyngeal reconstructions with microvascular and pedicled flaps. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(6):380–387.
13. Granzow J, Suliman A, Roostaeian J, Perry A, Boyd J. Supraclavicular artery island flap (SCAIF) vs free fasciocutaneous flaps for head and neck reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun; 148(6):941-8.
31 14. Jing S, O'Neill T, Clibbon J. A comparison between free gracilis muscle flap and pedicled
pectoralis major flap reconstructions following salvage laryngectomy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(1):17–22.
15. Zhang X, Li M, Fang Q, Sun C. A comparison between the pectoralis major myocutaneous flap and the free anterolateral thigh perforator flap for reconstruction in head and neck cancer patients: assessment of the quality of life. J Craniofac Surg. 2014;25(3):868–871. 16. Zhang S, Chen W, Cao G, Dong Z. Pedicled supraclavicular Artery Island flap versus free
radial forearm flap for tongue reconstruction following Hemiglossectomy. J Craniofac Surg. 2015;26(6):e527–e530.
17. Forner D, Phillips T, Rigby M, Hart R, Taylor M, Trites J. Submental island flap
reconstruction reduces cost in oral cancer reconstruction compared to radial forearm free flap reconstruction: a case series and cost analysis. J Otolaryngol Head Neck
Surg. 2016;45:11.
18. Gao L, Basta M, Kanchwala K, Serletti M, Low W, Wu C. Cost-effectiveness of microsurgical reconstruction for head and neck defects after oncologic resection. Head Neck. 2017;39(3):541–7.
19. Geiger J, Basques A, Chang C, Son Y, Sasaki T, McGregor A, et al. Pedicle versus free flap reconstruction in patients receiving intraoperative brachytherapy. J Plast Surg Hand
Surg. 2016;50(4):227–232.
20. Howard BE, Nagel TH, Barrs DM, Donald CB, Hayden RE. Reconstruction of lateral Skull Base defects: a comparison of the submental flap to free and regional flaps. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(6):1014–1018.
21. Kozin ED, Sethi RK, Herr M, Shrime MG, Rocco JW, Lin D, Deschler DG, Emerick KS. Comparison of Perioperative Outcomes between the Supraclavicular Artery Island Flap and Fasciocutaneous Free Flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Jan; 154(1):66-72.
22. Li W, Zhang P, Li R, Liu Y, Kan Q. Radial free forearm flap versus pectoralis major pedicled flap for reconstruction in patients with tongue cancer: assessment of quality of life. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21(6):e737–ee42.
23. Goyal N, Yarlagadda BB, Deschler DG, Emerick KS, Lin DT, Rich DL, et al. Surgical site infections in major head and neck surgeries involving Pedicled flap reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2017;126(1):20–28.
24. Sinha S, Puram SV, Sethi RK, Goyal N, Emerick KS, Lin D, et al. Perioperative deep vein thrombosis risk stratification. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(1):118–121.
32 25. Welz C, Canis M, Schwenk-Zieger S, Spiegel J, Weiss B, Pilavakis Y. Oral cancer
reconstruction using the supraclavicular artery island flap: comparison to free forearm flap. J Oral Maxillofac Surg. 2017 Oct;75(10)2261-2269.
26. Park S, Choi S, Baek CH, Son YI, Jeong HS, Chung M. Comparisons of clinical and
functional outcomes of different reconstructive methods for the hypopharyngeal defect. Oral Oncol. 2019 Jul;94:26-31.
27. Wu CC, Lin PY, Chew KY, Kuo YR. Free tissue transfers in head and neck reconstruction: complications, outcomes and strategies for management of flap failure: analysis of 2019 flaps in single institute. Microsurgery. 2014 Jul;34(5):339-44.
28. Oranges C, Ling B, Tremp M, Wettstein R, Kalbermatten D, Schaefer D. Comparison of anterolateral thigh and radial forearm free flaps in head and neck reconstruction. In vivo. 2018 Jul-Aug; 32(4): 893-897.
29. Faisal M, Adeel M, Riaz S, Anwar A, Rashid A, Usman S, Jamshed A, Hussain R. The submental island flap in head and neck cancer. Ann Maxillofac Surg. 2018 Jul-Dec; 8(2): 287-291.
33
