Medicinos studijų programa Baigiamasis magistro darbas IR MAKSIMALIAM DEGUONIES SUVARTOJIMUI KONTROLIUOJAMO FIZINIO KRŪVIO ĮTAKA SKUBIOSIOS MEDICINOS REZIDENTŲ AUTONOMINĖS NERVŲ SISTEMOS BALANSUI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

LSMU SKUBIOSIOS MEDICINOS KLINIKA MEDICINOS FAKULTETAS

KONTROLIUOJAMO FIZINIO KRŪVIO ĮTAKA SKUBIOSIOS MEDICINOS

REZIDENTŲ AUTONOMINĖS NERVŲ SISTEMOS BALANSUI IR

MAKSIMALIAM DEGUONIES SUVARTOJIMUI

Baigiamasis magistro darbas

Medicinos studijų programa

Darbo autorius: Karolis Kilčauskas

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. PADĖKA ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. ĮVADAS ... 7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8

9.1 Perdegimo sindromas ... 8

9.2 Širdies ritmo variabiliškumas ... 9

9.3 Fizinio aktyvumo įtaka stresui... 9

9.4 Maksimalaus deguonies suvartojimo panaudojimas medicinoje ... 10

10. TYRIMO METODIKA ... 10

11. REZULTATAI ... 15

11.1. K ir T streso ir MDS parametrų palyginimas ... 15

11.2. Tiriamųjų grupės individualūs ŠRV parametrai ... 16

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 16

13. IŠVADOS ... 18

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 18

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 19

1. SANTRAUKA

Kontroliuojamo fizinio krūvio įtaka skubiosios medicinos rezidentų autonominės nervų sistemos balansui ir maksimaliam deguonies suvartojimui

Tikslas: Įvertinti širdies ritmo variabiliškumo parametru kontroliuojamo fizinio krūvio įtaką

skubiosios medicinos rezidentų stresui ir maksimaliam deguonies suvartojimui.

Uždaviniai: 1) Išanalizuoti fizinio aktyvumo įtaką stresui ir MDS panaudojimą medicinoje.

2) Įvertinti širdies ritmo variabiliškumo parametru koreguojamų aerobinių treniruočių įtaką patiriamam stresui skubiosios medicinos rezidentų tarpe. 3) Įvertinti širdies ritmo variabiliškumo parametru koreguojamų aerobinių treniruočių įtaką maksimaliam deguonies suvartojimui skubiosios medicinos rezidentų tarpe.

Metodai: Atlikome dviejų mėnesių trukmės randomizuotą kiekybinį prospektyvinį tyrimą.

SM rezidentai buvo suskirstyti į kontrolės (K) ir tiriamųjų (T) grupes. Abiejų grupių dalyviai turėjo 3 kartus per savaitę sportuoti su irklavimo treniruokliu pagal sudarytą treniruočių programą. Tiriamųjų grupės nariai dar papildomai turėjo kiekvieną dieną matuoti savo širdies ritmo variabiliškumo parametrą ir pagal jį koreguoti treniruočių programą.

Tyrimo rezultatai: Palyginus prieš ir po tyrimo gautus streso, atsparumo stresui,

autonominės nervų sistemos balanso ir maksimalaus deguonies suvartojimo parametrus nepavyko nustatyti širdies ritmo variabiliškumo įtakos geresnėms treniruočių išeitims.

Išvados: Vertinti K it T grupių parametrai statistiškai reikšmingai nesiskyrė todėl negalima

teigti, kad pagal ŠRV individualizuota treniruočių programa turėjo įtakos patiriamam stresui ir geresniems maksimalaus deguonies suvartojimo rezultatams.

Rekomendacijos: Tyrime dėl mažos imties ir trumpos trukmės nepakako duomenų nustatyti

statistiškai reikšmingą skirtumą. Ištaisius šiuos metodinius trūkumus tyrimą galima kartoti. Įrodžius fizinio aktyvumo ir širdies ritmo variabiliškumo įtaką stresui ir maksimaliam deguonies suvartojimui rezidentų tarpe, būtų sukurtas pagrindas įtraukti fizinio aktyvumo ir gerovės principus į rezidentūros programas.

2. SUMMARY

Effects of controlled physical activity on autonomic nervous system and maximal aerobic capacity among emergency medicine residents

Aim: To investigate the impact of controlled physical activity to EM residents’ stress and

maximal aerobic capacity.

Objectives: 1) To analyse association between physical activity and stress and clinical

significance of maximal aerobic capacity. 2) To evaluate the significance of personalised physical activity by heart rate variability on EM residents’ stress. 3) To evaluate the significance of personalised physical activity by heart rate variability on EM residents’ maximal aerobic capacity.

Methods: We conducted a two-month long prospective randomized study. EM residents were

devided into intervention (T) and control (K) groups. Three times a week all of the participants were instructed to take a rowing exercise while intervention group was also instructed to measure its‘ heart rate variability (HRV) and take personalised training regime.

Results: We could not identify a statistically significant impact of personalised by heart rate

variability training regime on the EM residents stress and maximal aerobic capacity.

Conclusions: We could not identify a statistically significant difference between K and T

groups. We can not conclude that there is an impact of heart rate variability based personalised training program on stress and maximal aerobic capacity.

Recommendations: Because of small sample and short duration we did not indentify a

statistically significant difference. By correcting these methodical errors this research could be repeated and bring out different results. After scientifically proving the impact of heart rate variability on stress and maximal aerobic capacity among EM residents we could create a stable groundwork for including these principles into residency programs.

3. PADĖKA

Autorius dėkoja baigiamojo magistro darbo moksliniam vadovui gyd. anesteziologui-reanimatologui doc. dr. Kęstučiui Stašaičiui už visokeriopą pagalbą rašant šį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2019 m. sausio 16 d. Leidimo nr. BEC-MF-234.

6. SANTRUMPOS

ANS - autonominė nervų sistema

MDS - maksimalus deguonies suvartojimas SM - skubioji medicina

ŠRV - širdies ritmo variabiliškumas SNS - simpatinė nervų sistema PNS - parasimpatinė nervų sistema SN - standartinis nuokrypis

n - imtis

K - kontrolinė grupė T - tiriamoji grupė

7. ĮVADAS

Kiekvienas medicinos specialistas, norėdamas rūpintis savo pacientu turi tai daryti demonstruodamas empatiją, atvirumą ir profesionalumą. Šios vertybės yra įtrauktos ir į studijų programas. Deja, bet klinikinis darbas jaunuosius gydytojus priverčia susidurti su realybe, kurioje daug mirties, kančios, daugelio užduočių atlikinėjimo vienu metu, naktinių budėjimų, nenutrūkstamo greito tempo. Tai dažnai sąlygoja suprastėjusią rezidentų emocinę ir fizinę sveikatą [1]. Tai lemia vis didėjantį perdegimą gydytojų ir slaugytojų tarpe [2-4]. Jau yra įrodyta, kad medicinos studijų laikotarpiu būsimo specialisto empatija mažėja [5-7].

Norėdami pasirūpinti ateities sveikatos specialistų sėkme, turime skirti daugiau dėmesio jų fizinei, psichologinei, emocinei sveikatai. To pasiekti galime tik suteikdami įrankius, kurie leistų būsimiems specialistams susidoroti su vis didėjančiais iššūkiais medicinos sektoriuje. Geras to pavyzdys yra Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) Gynybos departamentas („US Department of Defence“). Pripažinę, kad misijos sėkmę lemia ir žmogiškieji faktoriai, jie sukūrė „Presicion Performance“, „Human Performance Optimization“ ir „Total Force Fitness“ programas [8,9]. Jos yra skirtos monitoruoti įvairius kario parametrus ir teikti asmenines mitybos, psichologinės, fizinės sveikatos, socialines rekomendacijas, kad būtų sukurtas „Sveikatos skydas“ („Shield of health). Programos teigia, kad žmogus yra sudėtinga sistema, todėl reikia atkreipti dėmesį į įvairius jo aspektus, kad būtų pasiektas optimalus darbo našumas ir misijos sėkmė.

Panašūs pokyčiai turi įvykti ir sveikatos sistemoje bei medicininėje edukacijoje. Išleisdami milijardus naujausiai įrangai monitoruoti pacientus, užmirštame gydytojų vidinę būseną. Žmones, kurie priiminėja gyvybę ar mirtį lemiančius sprendimus. Laimei yra objektyvių, lengvai prieinamų ir pamatuojamų parametrų, kaip širdies ritmo variabiliškumas (ŠRV), kuris gali objektyvizuoti autonominę nervų sistemą (ANS) ir parodyti žmogaus vidinę būseną. ŠRV galima matuoti žmogaus autonominės nervų sistemos balansą, kuris apibūdina gebėjimą susitvarkyti su fiziniu, psichologiniu ir emociniu stresu [10-13]. Tuo tarpu toks parametras kaip maksimalus deguonies suvartojimas (MDS) parodo bendrą organizmo aerobinį aktyvumą, o tai apsprendžia ilgaamžiškumą, leidžia prognozuoti kardiologinių ir vėžinių ligų susirgimo tikimybę bei išeitis. Skubiosios medicinos (SM) rezidentai ir gydytojai turi vieną didžiausių rizikų susirgti lėtinio streso įtakotomis ligomis [14,15]. Atsparumas stresui SM, kai reikia greitai priimti sunkius sprendimus, yra vienas svarbiausių faktorių lemiančių sėkmę ir optimalią pagalbą pacietui.

Mūsų tyrimo tikslas buvo įvertinti ar kontroliuotas fizinis krūvis, kasdien matuojantis ŠRV ir pagal jį koreguojant treniruočių programą, leidžia pasiekti didesnį autonominės nervų sistemos (ANS) balansą, atsparumą stresui ir labiau padidinti maksimalų deguonies suvartojimą (MDS).

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Įvertinti širdies ritmo variabiliškumo (ŠRV) parametru kontroliuojamo fizinio krūvio įtaką skubiosios medicinos rezidentų stresui ir maksimaliam deguonies suvartojimui (MDS).

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti fizinio aktyvumo įtaką stresui ir MDS panaudojimą medicinoje.

2. Įvertinti ŠRV parametru koreguojamų aerobinių treniruočių įtaką patiriamam stresui skubiosios medicinos rezidentų tarpe.

3. Įvertinti ŠRV parametru koreguojamų aerobinių treniruočių įtaką MDS skubiosios medicinos rezidentų tarpe.

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Perdegimo sindromas

Kintančios darbo valandos, miego trūkumas ir nuolatinis stresas neigiamai veikia gydytojų darbą. Tuo pat metu prastėja ir specialistų sveikata- atsiranda perdegimas, nerimas, depresija.

Ypatingai ANS balansas sutrinka per naktinius budėjimus. Sumažėjus (parasimpatinės nervų sistemos) PNS aktyvumui mažėja ir ŠRV, aktyvėja simpatinė nervų sistema (SNS). Tai taip pat pastebima ir dirbant po naktinių budėjimų ar po pilnos darbo dienos naktį. Didžiausi ANS balanso pokyčiai yra tarp chirurgų, anesteziologų reanimatologų ir skubiosios medicinos gydytojų [1].

Nuolatinė įtampa lemia išsekimą, psichologinį ir/ar fizinį stresą. Perdegimo sindromas gali padidinti medicininių klaidų skaičių, mažinti pasitenkinimą savo darbu, kas lemia ankstyvą išėjimą į pensiją. Perdegimą galime apibūdinti kaip emociniį išsekimą, depersonalizaciją ir žemą asmeninį pasitenkinimą darbu ar veikla. Praleistas ilgas laikas stresinėje aplinkoje yra dažniausia emocinio išsekimo priežastis. Tai pasireiškia motyvacijos praradimu, bejėgiškumo, pralaimėjimo jausmu. Depersonalizacija pasireiškia empatijos praradimu kuomet neatsižvelgiama į pacientų asmeninius poreikius bei pradedama jausti neigiamus jausmus savo kolegoms ir profesijai [4].

Psichologiniai streso mechanizmai, perdegimas yra siejami ir su somatinėmis ligomis. Širdies ir kraujagyslių ligos, aritmijos, miokardo infarktas, metabolinis sindromas ir aterosklerozė yra tarp dažniausiai sutinkamų sutrikimų, kurie yra randami sumažėjus PNS aktyvumui, esant lėtiniam stresui [10].

Kaip atskira rizikos grupė pasirekšti perdegimui medicinoje yra jaunieji gydytojai. Patirties trūkumas, didelis krūvis, pereinamasis laikotarpis iš ikidiplominių studijų į podiplomines studijas, aplinkos pasikeitimas, nuolatinis grįžtamasis ryšys iš vyresnių kolegų lemia didelį nuovargį, stresą ir potencialiai perdegimą. [16] Įdomu dar ir tai, kad dažnai jaunųjų gydytojų savęs vertinimas nesutampa su objektyviais parametrais, kaip ŠRV. Jie yra linkę nekreipti dėmesio į savo sutrikusią emocinę ir psichologinę būseną [15] taip nepasiruošdami dar didesniems iššūkiams, kurie laukia pabaigus studijas.

9.2 Širdies ritmo variabiliškumas

Veikiamas ūmių stresorių žmogaus organizmas reaguoja įvairiai. Gali susitraukti raumenys, padažnėti kvėpavimas ir širdies ritmas. Tai svarbi viso kūno reakcija skirta užtikrinti išgyvenamumą. Vienas iš pagrindinų parametrų, kuriuo galima matuoti stresą yra ŠRV. [17]

Sporte ir sporto medicinoje ŠRV yra naudojamas reguliuojant atletų treniravimosi režimą, kaip ANS balanso ir organizmo pasiruošimo papildomiems stresoriams prediktorius. Pagal ŠRV yra sudaromos individualios treniruočių ir poilsio programos, prognozuojamas sportininko fiziologinis, psichologinis adaptabilumas [18].

Klinikinė ŠRV reikšmė pirmą kartą buvo atpažinta dar 1965, kai buvo pastebėta, kad šis parametras gali būti naudojamas nuspėti vaisiaus būklės prastėjimą ir mirtį [19]. Vėliau jį buvo pradėta sieti su išgyvenamumu po miokardo infarkto ir kitų kardiologinių ligų baigtimis [20].

Šiandien ŠRV naudojamas kaip bioparametras vertinti sėkmingą nerimo ir streso gydymą [21]. Pastebėta, kad pacientai sergantys depresija turi žemesnį ŠRV. Kuo depresija sunkesnė, tuo žemesnis ŠRV [22]. Epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai leidžia teigti, kad depresija yra susijusi su daugeliu širdies ir kraujagyslių ligų. [23]. Žemas ŠRV rodo sumažėjusią širdies parasimpatinės nervų sistemos (PNS) stimuliaciją, jos pajėgumą inhibuoti suaktyvėjusią simpatinę nervų sistemą bei atsparumą stresui, emocijoms. Padidėjęs ŠRV prognozuoja aukštesnį sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. [24]

Yra įrodyta, kad kasdienis fizinis aktyvumas, reguliari mankšta stiprina sveikatą ir saugo nuo įvairių fizinių ir psichologinių ligų. Daugiausia įrodymų yra apie vainikinių širdies kraujagyslių ligų, cukrinio diabeto, kaulų tankio retėjimo, storosios žarnos vėžio, depresijos prevenciją. Tačiau ilgą laiką nebuvo įrodymų apie fizinio aktyvumo įtaką stresui [25].

Šiuo metu jau yra straipsnių, kurie leidžia daryti prielaidas, kad teigiama fizinio aktyvumo įtaka pasireiškia, ne tik tam tikrų ligų prevencijai, nepriklausomai nuo to kiek pacientas patiria streso, bet ir pačio streso mažinimui. Toks streso mažinimas netgi gerina gydymo išeitis ir trumpina pacientų gulėjimo ligoninėje laiką [26].

Kariuomenėje yra pastebėta, kad streso lygis koreliuoja su kariniu laipsniu bei fiziniu aktyvumu. Kuo didesnis karinis laipsnis, atsakomybė, tuo labiau mažinti stresą padeda fizinis aktyvumas. Yra netgi siūloma instituciniu lygiu sudaryti visas įmanomas sąlygas darboutojams sportuoti [27].

9.4 Maksimalaus deguonies suvartojimo panaudojimas medicinoje

Maksimalus deguonies suvartojimas yra naudojamas kaip organizmo aerobinio pajėgumo indikatorius. 2016 metais Amerikos širdies asociacija („American Heart Association“) pareiškė, kad aerobinis pajėgumas, matuojamas maksimaliu deguonies suvartojimu turi būti naudojamas kaip klinikinis gyvybinis parametras [28].

Šis pareiškimas buvo paremtas krūva mokslinių straipsnių ir įrodymų, kurie teigia, kad MDS lemia padidėjusį mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, vėžinių susirgimų. Taip pat buvo rekomenduota naudoti MDS ne tik išeičių prognozei, bet ir fizinio aktyvumo konsultavimui bei paskyrimui siekiant pagerinti pacientų sveikatą.

10. TYRIMO METODIKA

Tyrimo vieta ir laikas

Tyrimas vykdytas nuo 2018-01-29 iki 2018-03-26 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubiosios medicinos klinikoje.

Tyrimo objektas ŠRV ir MDS.

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubiosios medicinos klinikos rezidentai.

Tiriamųjų atranka ir raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime

Tyrime dalyvauti buvo pakviesti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubiosios medicinos klinikos rezidentai, iš kurių sutiko dalyvauti 13. Visiems tiriamiesiems buvo paaiškintas tyrimo tikslas, visi buvo apmokyti taisyklingai sportuoti su irklavimo treniruokliu, naudotis „Elite HRV“, „PolarBeat“ mobiliosiomis programėlėmis. Prieš pradedant tyrimą dalyviai pasirašė Informuoto asmens sutikimo formą.

Į tyrimą buvo įtraukti sveiki, lėtinėmis ligomis nesergantys, vaistų nevartojantys, traumų neturintys ir papildomai nesportuojantys rezidentai.

Tyrimo metodai Lentelė 1. Dalyvių demografiniai parametrai

Kontrolinė Tiriamoji Imtis, n (proc.) 6 (46) 7 (54) Vyrai, n (proc.) 4 (67) 2 (33) Moterys, n (proc.) 2 (29) 5 (71) Amžius, metai (vidurkis ± SN) 26,8 (2,4) 28 (1,63) SN – standartinis nuokrypis

Burtų keliu dalyviai buvo suskirstyti į tiriamųjų (T) ir kontrolinę (K) grupes (Lentelė 1. Dalyvių demografiniai parametrai). T grupė buvo vienu dalyviu didesnė. Joje buvo daugiau moterų ir mažiau vyrų nei K grupėje. T grupėje buvo daugiau vyresnių rezidentų, nei K grupėje.

Lentelė 2. Dalyvių fiziniai parametrai

Kontrolinė Tiriamoji Ūgis, cm (vidurkis ± SN) 171,58 ± 10,85 168,71 ± 7,76 Svoris, kg (vidurkis ± SN) 72,2 ± 4,1 71,72 ± 10,79 KMI (vidurkis ± SN) 26,27 ± 0,04 26,41 ± 3,43 KMI- kūno masės indeksas

Buvo atlikti pradiniai matavimai (Lentelė 2. Dalyvių fiziniai parametrai). Dalyviai buvo pasverti, pamatuotas jų ūgis, paskaičiuotas kūno masės indeksas. Abiejose grupėse parametrų vidurkiai buvo panašūs. Šiek tiek daugiau KMI ir svoris varijavo T grupėje.

Pav. 1 Įvadinių matavimų streso ir MDS parametrai

Pav. 2 Įvadinių matavimų streso parametrai

Taip pat naudojant “Polar Beat” išmaniojo telefono programėlę bei sportinį širdies ritmo diržą išmatuotas dalyvių MDS (Pav. 1 Įvadinių matavimų streso ir MDS parametrai), bei atliktas “SmartPulse” streso testas (Pav. 2 Įvadinių matavimų streso parametrai). Bendras, fizinis, psichologinis stresas ir MDS prieš pradedant tyrimą buvo didesnis K grupėje. Taip pat K grupėje ANS bu labiau balansuota. Tuo tarpu atsparumas stresui buvo didesnis T grupėje.

„SmartPuslse“, skaičiuodamas streso parametrus vertina arterines pulsines bangas ir širdies ritmo variabiliškumą, bei lygina gaunamus rodiklius su duomenų bazėje esančiais, tos pačios lyties, amžiaus ir KMI atsakymais (Pav. 3 "SmartPulse" pateikiamos išvados).

Bendras stresas vertintas 100 balų skalėje, kai 0 - streso nėra ir 100 - maksimalus stresas. Fizinis, psichologinis stresas ir atsparumas stresui yra vertinamas 4 balų skalėje, kai 1 - mažas, 2 - vidutinis, 3 - didelis, 4 - labai didelis. Autonominės nervų sistemos balansas skaičiuojamas 5 balų skalėje, pagal dominuojančią simpatinę (SNS) ar parasimpatinę (PNS) nervų sistemas, kai 1 - SNS, 2 - SNS/Balansuota, 3 - PNS/Balansuota, 4 - PNS.

Aštuones savaites, 3 kartus per savaitę, dalyviai sportavo pagal visiems vienodą, su ekspertais sudarytą, treniruočių program (Priedas nr. 1). Kontrolinė grupė laikėsi paprasto režimo, o tiriamoji turėjo kiekvieną rytą matuoti savo ŠRV prametrą ir pagal jį koreguoti savo treniruočių režimą (Priedas nr 2).

Po 4 ir 8 savaičių buvo atliktos internetinės apklausos, klausiant dalyvių kiek praleido treniruočių. Per 2 mėn. T grupė treniruočių praleido daugiau – net 45, kai K grupė praleido tik 21 treniruotę.

Pav. 4 Baigiamųjų matavimų streso ir MDS parametrai

Pav. 5 Baigiamųjų matavimų streso parametrai

Po 8 savaičių atlikome baigiamuosius matavimus. Dalyviai dar kartą buvo pasverti, pamatuotas jų ūgis, paskaičiuotas kūno masės indeksas.

Naudojant “Polar Beat” išmaniojo telefono programėlę bei sportinį širdies ritmo diržą išmatuotas dalyvių MDS (Pav. 4 Baigiamųjų matavimų streso ir MDS parametrai) bei atliktas “SmartPulse” streso testas (Pav. 5 Baigiamųjų matavimų streso parametrai). Po tyrimo bendras, fizinis, psichologinis stresas išliko didesnis K grupėje. Tuo tarpu atsparumas stresui išliko didesnis T grupėje. T grupės ANS balansas perėjo į PNS pusę, tuo tarpu K grupės liko beveik nepakitęs.

Duomenų analizės metodai

Statistiniam duomenų apdorojimui naudotas statistinių duomenų analizės paketas „IBM SPSS Statistics 22“. Kiekybiniai parametriniai duomenys vertinti naudojant nepriklausomų imčių Stjudento t-testą (angl. Student's t-test) ir Vilkoksono ženklų kriterijus (Wilcoxon signed-rank test). Esant per mažai imčiai kiekybiniai neparametriniai duomenys vertinti pritaikius Mano-Vitnio (angl. Mann-Whitney) testą ir skaitines rezultatų charakteristikas. Skaitinės rezultatų charakteristikos (vidurkis, standartinis nuokrypis, procentai) apskaičiuotos naudojant aprašomosios matematinės statistikos metodą. Gautų išvadų pasikliautinumo lygmuo – 0,95 (p=0,95). Paklaidos tikimybė – p=0,05. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.

11. REZULTATAI

11.1 K ir T streso ir MDS parametrų palyginimas

Lentelė 3. Streso ir MDS parametrų skirtumai tarp grupių

Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė P (kontrolinė gr. vs. tiriamoji gr.) Bendras stresas (vidurkis ± SN) 0,33 ± 22,11 4,86 ± 7,73 0.836 Fizinis stresas (vidurkis ± SN) -0,62* ± 2,08 -0,43* ± 1,13 1 Psichologinis stresas (vidurkis ± SN) 0,51 ± 3,05 0,29 ± 1,89 0,945 Atsparumas stresui (vidurkis ± SN) -1,13* ± 1,07 -0,43* ± 0,53 0,534 ANS balansas (vidurkis ± SN) -0,32* ± 3,3 1 ± 1,15 0,73 MDS (vidurkis ± SN) 6,5 ± 7,97 6,86 ± 5,49 0,628 SN- standartinis nuokrypis, ANS- autonominė nervų sistema, MDS- maksimalus deguonies suvartojimas, vs. – versus (liet. prieš).

*Minusu pažymėta neigiama dinamika

grupių). Statistiškai reikšmingai kontrolinės ir tiriamosios grupių rezultatai nesiskiria. Galimi skirtumai gali būti stebimi dėl per mažos imties.

Tiek kontrolinėje, tiek tiriamojoje grupėse stebima neigiama fizinio streso ir atsparumo stresui dinamika. Kontrolinėje grupėje taip pat yra neigiamas ANS balanso pokytis. Abiejose grupėse sumažėjo bendras ir psichologinis stresas, padidėjo MDS. Tiriamojoje grupėje padidėjo ANS balansas.

11.2 Tiriamųjų grupės individualūs ŠRV parametrai

Pav. 6. Tiriamųjų grupės individualūs ŠRV parametrai

Kiekvieną dieną T grupės dalyviai matovosi savo ŠRV (Pav. 6. Tiriamųjų grupės individualūs ŠRV parametrai). Priklausomai nuo staigaus parametro kritimo ar kilimo, treniruotės būdavo palengvinamos. T rezidentai skirtingai reagavo į nustatytą treniruočių režimą ir kasdienius gyvenimo iššūkius. Kai kurių dalyvių ŠRV parametras šokinėjo nuo 23 iki 68 ar net nuo 23 iki 100.

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Pirmiausia, svarbu pabrėžti, kad šiame darbe nebuvo siekiama nustatyti, ar per 8 sav. kontroliuojamo fizinio krūvio gali sumažėti streso parametrai ir padidėti MDS. Šiuo tyrimu norėta patikrinti, ar sportuojant ir atitinkamai koreguojant fizinį krūvį pagal asmeninį ŠRV parametrą galima pasiekti geresnių rezultatų nei nenaudojant ŠRV parametro.

Skubioji medicina yra kupina kasdienių iššūkiai, nenutrūkstamo tempo ir dažno perdegimo sindromo pasireiškimo [31]. Tai verčia ieškoti lengvai prieinamų būdų ir metodų kaip padėti būsimiems specialistams susitvarkyti su stresu, geriau pasiruošti darbui su pacientu, sumažinti lėtinių ligų tikimybę.

Sportininkai, kariuomenė jau suprato kaip svarbu matuoti individualius žmogaus parametrus, kad būtų pasiekiami patys optimaliausi rezultatai [8,18]. Paradoksalu, kad ten taikant medicininius atradimus, pats medicinos sektorius į tai nekreipia dėmesio.

Tyrimo metu kai kurių dalyvių individualūs ANS balanso, streso ir atsparumo jam rodikliai buvo prastesni nei tikėjomės. Turint omenyje, kad rezidentai tik pradeda savo karjeras Skubiosois pagalbos skyriuje, galima daryti prielaidą, kad jie nepasiruošę fiziniams ir psichologiniams iššūkiams, kurie jų dar tik laukia.

Per aštuonias tyrimo savaites abiejose grupėse padidėjo fizinis stresas, kurį galėjo lemti pats treniruočių režimas bei atsparumas jam. Tuo tarpu kontrolinėje grupėje sumažėjo ANS balansas, krypstant į SNS pusę. Tai yra faktoriai, kurie gali lemti perdegimo atsiradimą. Jei tokie pokyčiai būtų pastebėti pas profesionalius atletus, jie būtų sustabdyti nuo tolesnio treniravimosi, bijant kad nebūtų perkrauti [18]. Tuo tarpu medicinos srityje su tokiais ir dar prastesniais parametrais žmonės eina gydyti pacientų ir priiminėti gyvybę ir mirtį lemsiančius sprendimus [1].

Mes neaptikome ŠRV nešamos naudos ir geresnių rezultatų taikant individualias treniruotes, pritaikytas pagal asmeninius ŠRV parametrus, tiek streso korekcijai, tiek MDS didinimui. Tačiau tai dar nereiškia, kad individualizuotos treniruotės ir savo parametrų sekimas neduoda didesnio atsparumo stresui ir didesnio MDS. Iš esmės tokie metodai yra vis dar neištirti ir neįrodyti kaip veiksmingi sveikatos apsaugos sektoriaus darbuotojams, kas lemia sudėtingesnį jų pritaikymą. Dalį dalyvių teko papildomai raginti matuotis savo ŠRV, buvo praleista treniruočių, ypač tiriamųjų grupėje, kurie turėjo kasdien sekti savo ŠRV.

Pagrindiniai tyrimą limituojantys faktoriai buvo maža imtis ir kiekybinės bei kokybinės treniruočių priežiūros trūkumas. Gautus rezultatus galėjo lemti ir pats treniruočių protokolas, nes ryškiausi ŠRV ir MDS pokyčiai per tokį trumpą 8 sav. laikotarpį yra stebimi tarp ištvermę treniruojančių sportininkų [29,30]. Mūsų treniruotės daugiausia vyko aerobinėmis sąlygomis.

Belieka tik pripažinti, jog vis dar išlieka streso, atsparumo jam ir MDS parametrų tyrimų poreikis medicinos sektoriuje, tiriant pačius medikus. Imant pavyzdį iš kariuomenės ir sportininkų mes galime optimizuoti pagalbą pacientams, sumažinti personalo lėtinių ligų tikimybę. Tik taip sukursime tvirtą ateities sveikatos apsaugos sektorių, kuris nebus pastatytas ant perdegusių profesionalų.

13. IŠVADOS

1. Fizinis aktyvumas mažina stresą, MDS naudojamas kaip lėtinių ligų prognostinis parametras.

2. Statistiškai reikšminga sąsaja tarp ŠRV parametru koreguojamų aerobinių treniruočių ir patiriamo streso skubiosios medicinos rezidentų tarpe nenustatyta.

3. Statistiškai reikšminga sąsaja tarp ŠRV parametru koreguojamų aerobinių treniruočių ir didesnio MDS skubiosios medicinos rezidentų tarpe nenustatyta.

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Tyrime dėl mažos imties ir trumpos trukmės nepakako duomenų nustatyti statistiškai reikšmingą skirtumą. Ištaisius šiuos metodinius trūkumus tyrimą galima kartoti. Įrodžius fizinio aktyvumo ir širdies ritmo variabiliškumo įtaką stresui ir MDS skubios medicinos rezidentų tarpe, būtų sukurtas pagrindas įtraukti fizinio aktyvumo ir gerovės principus į rezidentūros programas.

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Amirian I, Toftegard Andersen L, Rosenberg J, Gogenur I. Decreased heart rate variability in surgeons during night shifts. Can J Surg 2014 Oct;57(5):300-304.

2. Atanes AC, Andreoni S, Hirayama MS, Montero-Marin J, Barros VV, Ronzani TM, et al. Mindfulness, perceived stress, and subjective well-being: a correlational study in primary care health professionals. BMC Complement Altern Med 2015 Sep 2;15:303-015-0823-0.

3. Bazarko D, Cate RA, Azocar F, Kreitzer MJ. The Impact of an Innovative Mindfulness-Based Stress Reduction Program on the Health and Well-Being of Nurses Employed in a Corporate Setting. J Workplace Behav Health 2013 Apr;28(2):107-133.

4. Romani M, Ashkar K. Burnout among physicians. Libyan J Med 2014 Jan;9(1):23556.

5. Aherne D, Farrant K, Hickey L, Hickey E, McGrath L, McGrath D. Mindfulness based stress reduction for medical students: optimising student satisfaction and engagement. BMC Med Educ 2016 Aug 18;16(1):209-016-0728-8.

6. Barbosa P, Raymond G, Zlotnick C, Wilk J, Toomey R,3rd, Mitchell J,3rd. Mindfulness-based stress reduction training is associated with greater empathy and reduced anxiety for graduate healthcare students. Educ Health (Abingdon) 2013 Jan-Apr;26(1):9-14.

7. Mahoney S, Sladek RM, Tim Neild T. A longitudinal study of empathy in pre-clinical and clinical medical students and clinical supervisors. BMC Med Educ. 2016; 16:270.

8. Russell A, Deuster PA. Human Performance Optimization and Precision Performance: The Future of Special Operations Human Performance Efforts. J Spec Oper Med. Spring 2017;17(1):80-89.

9. Deuster PA, OʼConnor FG. Human Performance Optimization: Culture Change and Paradigm Shift. J Strength Cond Res. 2015 Nov;29 Suppl 11:S52-6.

10. Henning MA, Sollers J, Strom JM, Hill AG, Lyndon MP, Cumin D, et al. Junior doctors in their first year: mental health, quality of life, burnout and heart rate variability. Perspect Med Educ 2014 Apr;3(2):136-143.

11. Lu WC, Tzeng NS, Kao YC, Yeh CB, Kuo TB, Chang CC, et al. Correlation between health-related quality of life in the physical domain and heart rate variability in asymptomatic adults. Health Qual Life Outcomes 2016 Oct 21;14(1):149.

12. Muaremi A, Arnrich B, Troster G. Towards Measuring Stress with Smartphones and Wearable Devices During Workday and Sleep. Bionanoscience 2013;3:172-183.

14. de Bruin EI, van der Zwan JE, Bogels SM. A RCT Comparing Daily Mindfulness Meditations, Biofeedback Exercises, and Daily Physical Exercise on Attention Control, Executive Functioning, Mindful Awareness, Self-Compassion, and Worrying in Stressed Young Adults. Mindfulness (N Y) 2016;7(5):1182-1192.

15. de Vente W, van Amsterdam JG, Olff M, Kamphuis JH, Emmelkamp PM. Burnout Is Associated with Reduced Parasympathetic Activity and Reduced HPA Axis Responsiveness, Predominantly in Males. Biomed Res Int 2015;2015:431725.

16. Schaufeli WB, Bakker AB, Van der Heijden FM, Prins JT. Workaholism, burnout and

well-being among junior doctors: the mediating role of role conflict. Work &

Stress. 2009;23(2):155–172. doi: 10.1080/02678370902834021

17. Schiweck, C., Piette, D., Berckmans, D., Claes, S., & Vrieze, E. (2019). Heart rate and high frequency heart rate variability during stress as biomarker for clinical depression. A systematic review. Psychological Medicine, 49(2), 200-211. doi:10.1017/S0033291718001988

18. Moreno, J., Ramos-Castro, J., Rodas, G., Tarragó, J., & Capdevila, L. (2015). Individual Recovery Profiles in Basketball Players. The Spanish Journal of Psychology, 18, E24. doi:10.1017/sjp.2015.23.

19. Hon EH, Lee ST. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death: further observations. Am J Obstet Gynecol.1965; 87:814-826.

20. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol.1987; 59:256-262.

21. Goessl, V., Curtiss, J., & Hofmann, S. (2017). The effect of heart rate variability biofeedback training on stress and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine, 47(15), 2578-2586. doi:10.1017/S0033291717001003.

22. Jandackova, V., Britton, A., Malik, M., & Steptoe, A. (2016). Heart rate variability and depressive symptoms: A cross-lagged analysis over a 10-year period in the Whitehall II study. Psychological Medicine, 46(10), 2121-2131. doi:10.1017/S003329171600060X.

23. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T (2014). Depression and cardiovascular disease: a clinical review. European Heart Journal 35, 1365–1372.

24. Thayer JF, Ahs F, Fredrikson M, Sollers JJ, Wager TD (2012). A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 36, 747–756.

25. Gerber, M., & Pühse, U. (2009). Review Article: Do exercise and fitness protect against stress-induced health complaints? A review of the literature. Scandinavian Journal of Public Health, 37(8), 801–819. https://doi.org/10.1177/1403494809350522.

26. Gerber M, Brand S, Elliot C, Holsboer-Trachsler E, Pühse U, Beck J. Aerobic exercise training and burnout: a pilot study with male participants suffering from burnout. BMC Res Notes. 2013;6:78. Published 2013 Mar 4. doi:10.1186/1756-0500-6-78.

27. Martins and Lopes: Rank, job stress, psychological distress and physical activity among military personnel. BMC Public Health 2013 13:716.

28. Ross R, Blair SN, Arena R, Church TS, Després J-P, Franklin BA, Haskell WL, Kaminsky LA, Levine BD, Lavie CJ, Myers J, Niebauer J, Sallis R, Sawada SS, Sui X, Wisløff U; on behalf of the American Heart Association Physical Activity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Stroke Council. Importance of assessing cardiorespiratory fitness in clinical practice: a case for fitness as a clinical vital sign: a scientific statement from

the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e653–e699. doi:

10.1161/CIR.0000000000000461.

29. Vesterinen, V. , Häkkinen, K. , Laine, T. , Hynynen, E. , Mikkola, J. and Nummela, A. (2016), Predictors of endurance training adaptation. Scand J Med Sci Sports, 26: 885-893. doi:10.1111/sms.12530.

30. Vesterinen V, Häkkinen K, Hynynen E, Mikkola J, Hokka L, Nummela A. Heart rate variability in prediction of individual adaptation to endurance training in recreational endurance runners. Scand J Med Sci Sports 2013;23(2):171–80.

31. M. Arora, S. Asha, J. Chinnappa, and A. D. Diwan, “Review article: Burnout in emergency medicine physicians,” EMA - Emergency Medicine Australasia, vol. 25, no. 6, pp. 491–495, 2013.

16. PRIEDAI

IRKLAVIMO TRENIRUOČIŲ CIKLAS SKUBIOSIOS MEDICINOS REZIDENTAMS (8 SAVAITĖS)

Apšilimas: 50-60% intensyvumu, 4-5 min., sekančias 5-6 min. turi būti atliekama sąnarinė mankšta 1-4 savaitės - aerobinės bazės treniruotė

I SAVAITĖ Apšilimas Atkarpa Serijos tren.kr. Poilsis tarp Pulso zona rekom. min. min. metodas

serijų, min. tempas Pirmadienis Antradienis 30 min. 1x30 arba 2x15 min. tolygus 2 2 16-18 Trečiadienis Ketvirtadienis 30 min. 1x30 arba 2x15 min. tolygus 2 2 16-18 Penktadienis Šeštadienis 30 min. 1x30 arba 2x15 min. tolygus 2 2 16-18 Sekmadienis II SAVAITĖ Pirmadienis Antradienis 36 min. 1x36 arba 2x18 min. tolygus 2 2 16-18 Trečiadienis Ketvirtadienis 36 min. 1x36 arba 2x18 min. tolygus 2 2 16-18 Penktadienis Šeštadienis 36 min. 1x36 arba 2x18 min. tolygus 2 2 16-18 Sekmadienis III SAVAITĖ Pirmadienis Antradienis 40 1x40 arba 2x20 min. tolygus 2 2 18-20 Trečiadienis Ketvirtadienis 40 1x40 arba 2x20 min. tolygus 2 2 18-20 Penktadienis Šeštadienis 40 1x40 arba 2x20 min. tolygus 2 2 18-20 Sekmadienis IV SAVAITĖ Pirmadienis

2x23 min. Trečiadienis

Ketvirtadienis 5 min.

6x30

sek. Sprintas* intervalas 90 sek. 4_2 >25

Penktadienis

Šeštadienis 45

1x45 arba

2x23 min. tolygus 2 2 18-20

Sekmadienis

*po sprintų ramiai irkluoti 2 zonoje 5-8 min. nusiraminimui

5-8 savaitės ŠKS sistemos treniruočių progresija

V SAVAITĖ Apšilimas Atkarpa Serijos metodas Poilsis tarp Pulso zona rekom. min. min. serijų, min. tempas Pirmadienis 36 min. (2 min.3z.+4

min.2z.)x6 interv. nėra 02_03 22 / 20

Antradienis

Trečiadienis 36 min.

(2 min.3z.+4

min.2z.)x6 interv. nėra 02_03 22 / 20

Ketvirtadienis Penktadienis

Šeštadienis 5 min.

6x30

sek. Sprintas* intervalas 90 sek. 4_2 >25

Sekmadienis

VI SAVAITĖ

Pirmadienis 36 min.

(3 min.3z.+3

min.2z.)x6 interv. nėra 02_03 22 / 20

Antradienis

Trečiadienis 36 min.

(3 min.3z.+3

min.2z.)x6 interv. nėra 02_03 22 / 20

Ketvirtadienis Penktadienis

Šeštadienis 5 min.

6x30

sek. Sprintas* intervalas 90 sek. 4_2 >25

Sekmadienis

VII SAVAITĖ

Pirmadienis 42 min.

(4 min.3z.+2

min.2z.)x7 interv. nėra 02_03 24 / 20

Antradienis

Trečiadienis 42 min.

(4 min.3z.+2

min.2z.)x7 interv. nėra 02_03 24 / 20

Ketvirtadienis Penktadienis

Šeštadienis 5 min.

6x30

SAVAITĖ min.2z.)x8 Antradienis

Trečiadienis 60 min.

1x60 min.

tolygiai tolygus nėra 2 20

Ketvirtadienis Penktadienis

Šeštadienis 5 min.

6x30

sek. Sprintas* intervalas 90 sek. 4_2 >25

Sekmadienis

Priedas nr. 2

TIRIAMOSIOS GRUPĖS TRENIRUOČIŲ KOREKCIJOS PROTOKOLAS, NAUDOJANT „ELITE HRV“ PROGRAMĖLĘ

Rekomendacijos krūvio korekcijai pagal ŠRV

NORMA Darome pagal planą

SIMPATINĖ Atliekame 1 žingsniu regresuotą treniruotę

Sprintą keliame sekančiai treniruotei, ir kartojame prieš tai buvusią treniruotę

PARASIMPATINĖ Atliekame 1 sav. 1 treniruotę

SIMPATINĖ Sprintus keičiame į 1 sav. 1 treniruotę

Antro mėn. žemo intervalo treniruotes keičiame į 1 sav. 1 treniruotę

PARASIMPATINĖ Sprintus keičiame į 1 sav. 1 treniruotę