LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Milda Marčiulionytė
Kalių pieno liaukos navikų histologinis tipas, metastazės
ir chirurginis gydymas
Histological types, metastases and surgical treatment of
canine mammary gland tumours
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: doc. dr. Nomeda Juodţiukynienė
2 DARBAS ATLIKTAS L. KRIAUČELIŪNO KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas ”Kalių pieno liaukos navikų histologinis tipas, metastazės ir chirurginis gydymas":
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŢ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros vedėjo/jos vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai:
1) ________________________________________________________________________________ 2)
(Vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
Turinys
SANTRAUKA ... 4
ĮVADAS ... 7
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8
1.1 Pieno liaukos anatominė ir histologinė sandara ... 8
1.2 Epidemiologija ir etiologiniai veiksniai ... 11
1.2.1 Amţiaus įtaka ... 12
1.2.2 Hormoninė įtaka ... 12
1.2.3 Veislės ir genetinė įtaka ... 13
1.2.4 Mitybos ir svorio įtaka ... 13
1.3 Klinikiniai poţymiai ... 14
1.4 Klinikinė naviko stadijų klasifikacija ... 15
1.5 Metastazės limfiniuose mazguose ... 16
1.6 Rentgeninis tyrimas ir įtariamos metastazės plaučiuose ... 17
1.7 Incizinės ir ekcizinės biopsijos principai ... 18
1.8 Histologinė navikų klasifikacija ... 19
1.8.1 Kai kurių navikų biologinė elgsena ir histologinė morfologija ... 21
1.9 Chirurginis gydymas ... 25
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 27
2.2 Plaučių rentgeninis tyrimas ... 27
2.3 Metastazių plaučiuose ir limfiniuose mazguose vertinimo parametrai ... 28
2.4 Chirurginis gydymas ... 30
2.5 Histologinis surinktų mėginių tyrimas ... 31
2.6 Statistinė analizė ... 32 3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 33 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 43 IŠVADOS ... 45 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 47 PRIEDAI ... 51
4
SANTRAUKA
Kalių pieno liaukos navikų histologinis tipas, metastazės ir chirurginis gydymas Milda Marčiulionytė
Magistro baigiamasis darbas
Tyrimai atlikti Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir LSMU VA Patologijos centre. Darbo apimtis 50 puslapių, jame pateiktos 6 lentelės ir 19 paveikslų.
Darbo tikslas: įvertinti įvairių faktorių įtaką pieno liaukos navikų piktybiškumui, metastazių pasireiškimui ir chirurginio gydymo parinkimui.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti pieno liaukos navikų tipus atliekant histopatologinį tyrimą.
2. Įvertinti piktybinių pieno liaukų navikų tipo įtaką metastazių pasireiškimui plaučiuose ir limfiniuose mazguose.
3. Įvertinti pieno liaukų navikų piktybiškumo įtaką navikų dydţiui. 4. Įvertinti amţiaus, veislės, kastracijos įtaką navikų piktybiškumui.
5. Įvertinti chirurginio gydymo metodus, atsiţvelgiant į pieno liaukos navikų ypatumus ir anatominius skirtumus.
Darbo rezultatai: Ištyrus 26 kales su pieno liaukos navikais ir išanalizavus atliktų tyrimų duomenis nustatyta 15 skirtingų navikų tipų. Jie buvo suskirstyti į grupes: piktybinius (n=17) ir gerybinius navikus (n=9), bei pagal stuktūros skirtumus į: piktybinius epitelinius (57 proc.), piktybinius mezenchiminius (27 proc.), specifinius tipus (4 proc.), hiperplazijas (4 proc.), gerybinius pieno liaukos (4 proc.) ir pieno liaukoms neklasifikuojamus navikus (4 proc.). 6 (n=26) kalėms pasireiškė metastazės plaučiuose. Tarp tirtųjų (n=26) metastazių pasireiškimas plaučiuose priklausomai nuo naviko tipo buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05). 7 (n=26) kalėms pasireiškė limfinių mazgų morfologiniai pokyčiai. Limfinių mazgų metastazių pasireiškimas priklausomai nuo naviko tipo buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Nustatyta, kad navikų dydis priklausomai nuo jų piktybiškumo buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). Pieno liaukos navikai buvo diagnozuoti 19 (73 proc.) veislinių kalių ir 7 (27 proc.) mišrūnėms kalėms. Navikų piktybiškumo pasireiškimams šunų veislė įtakos nedaro (p>0,05).Pagal tiriamųjų (n=26) amţių, pieno liaukos navikais daugiausia sirgo vyresnio amţiaus kalės (9 m. ir vyresni) (n=16), rečiau vidutinio amţiaus kalės (5 m. – 8 m.) (n=9), rečiausiai jaunos kalės (0 - 4 m.) (n=1). Esant piktybinėms neoplazijoms, daţniau jos pasireiškė statistiškai reikšmingai vyresniems gyvūnams (p<0,05). Navikai daugiausiai diagnozuoti kalėms, kurios buvo nekastruotos (73 proc.). Piktybinių navikų pasireiškimas priklausomai nuo
5 kastracijos buvo nereikšmingas (p>0,05). Atsiţvelgiant į pieno liaukų navikų ypatumus: lokalizaciją ir anatominius skirtumus buvo atliktos 3 (12 proc.) radikalios mastektomijos ir 23 (88 proc.) sritinės mastektomijos.
Raktaţodţiai: šuo, pieno liauka, navikai, metastazės
SUMMARY
Histological types, metastases and surgical treatment of canine mammary gland tumours
Milda Marčiulionytė Master„s Thesis
Research was carried out in Dr. Leonas Kriaučeliūnas small animal clinic and LSMU VA Pathology centre. Thesis amount 50 pages, given 6 tables ir 19 pictures.
Thesis aim: To essess the impact of various factors for mammary glands tumours malignancy, metastatic manifestations and surgical treatment selection.
Thesis tasks:
1. To identify the types of mammary gland tumours by taking histopathology analysis.
2. To rate malignant mammary tumours type influence for occurrence of metastasis in the lungs and lymph nodes.
3. To rate mammary tumours malignancy influence for tumour size. 4. To assess the age, breed, castration effect on malignant tumours.
5. To evaluate the surgical treatment methods, considering the peculiarities of mammary gland tumours and anatomical differences.
Thesis results: while examinating 26 canines with mammary glands tumours and analyzing the data from studies, 15 different tumour types were found. They were divided into groups: malignant (n=17) and benign tumours (n=9), and according structural differences into: malignant epithelial ( 57 proc.), malignant mesenchymal (27 proc.), specific types ( 4 proc.), hyperplasia (4 proc.), benign mammary glands ( 4 proc.) and not classified mammary gland tumours (4 proc.). For 6 (n=26) canines experienced metastases in the lungs.
6 Material including (n = 26), a manifestation of metastases in the lungs depending on the type of tumour was not statistically significant (p> 0,05). For 7 (n=26) canines occurred the lymph nodes morphological changes. Lymph node metastases manifestation depending on the type of tumour was not statistically significant (p>0,05). It was found that tumour size depending on their malignancy was statistically significant (p <0,05). Mammary tumours were diagnosed in 19 (73 %.) pure breed females and in 7 (27 %.) crossbreed females. No significant relationship (p>0, 05) was found between the malignant tumours manifestations and breed. According to the subjects (n = 26) age, mammary gland tumours mostly were in elderly females (9 years and older) (n=16), less in the medium age of females (5 years - 8 years) (n=9) and the least in young group of females (0 - 4 years) (n=1). Malignant neoplasia frequently occurred statistically significantly in older animals (p<0.05). Tumours mainly diagnosed in canines, which were intact (73 %). Malignant tumours manifestation depending on the castration was insignificant (p> 0,05). According to peculiarities of mammary tumours: localization and anatomical differences was performed 3 (12 %) radical mastectomies and 23 (88 percent.) regional mastectomies.
7
ĮVADAS
Pieno liaukos augliai yra paplitę ir daţnai pasitaikantys kalėms. Veterinarijos gydytojai praktikoje neretai susiduria su šių neoplazijų problema, todėl pieno liaukos navikų diagnozavimas yra labai svarbus, kad būtų laiku uţkirstas piktybiškumo progresavimas. Vykstant piktybianiams procesams navikai metastazuoja, ir tai tampa nereta gaišimo prieţastimi. Todėl ši darbo tema - Kalių pieno liaukos navikų histologinis tipas, metastazės ir chirurginis gydymas – yra aktuali, kadangi kalėms daţnai pasireiškia šios neoplazijos.
Tyrimų rezultatai rodo, kad tarp kalių pieno liaukos navikai yra daţniausios neoplazijos ir sudaro nuo 50 proc. iki 70 proc visų neoplazijų (11). 25 proc. iš 50 proc. piktybinės kilmės navikų yra linkę metastazuoti ligai progresuojant. Daţniausiai tai būna pieno liaukų karcinomos ir sarkomos (7,23,29,30,33). Naviko tipo diagnozavimas yra vienas svarbiausių ţingsnių, planuojant gydymą (37).
Darbo tikslas: įvertinti įvairių faktorių įtaką pieno liaukos navikų piktybiškumui, metastazių pasireiškimui ir chirurginio gydymo parinkimui.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti pieno liaukos navikų tipus atliekant histopatologinį tyrimą.
2. Įvertinti piktybinių pieno liaukų navikų tipo įtaką metastazių pasireiškimui plaučiuose ir limfiniuose mazguose.
3. Įvertinti pieno liaukų navikų piktybiškumo įtaką navikų dydţiui. 4. Įvertinti amţiaus, veislės, kastracijos įtaką navikų piktybiškumui.
5. Įvertinti chirurginio gydymo metodus, atsiţvelgiant į pieno liaukos navikų ypatumus ir anatominius skirtumus.
8
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Pieno liaukos anatominė ir histologinė sandara
Pieno liaukos yra išsidėsčiusios simetriškai dviem eilėmis pilvo srities dalyje, iš abiejų baltosios linijos pusių. Dvi poros skilčių išsidėstę krūtinės ląstos srityje, dvi - pilvo ir viena – kirkšnies srityje. (1 pav.) Liaukų pavadinimai priklauso nuo jų išsidėstymo vietos: kranialinė krūtininė, kaudalinė krūtininė, kranialinė pilvinė, kaudalinė pilvinė ir kirkšninė liauka (1,2,3,4).
1 pav. Kalės pieno liaukų išsidėstymas ir limfinė sistema (Evans H. et al, 2013)
Pieno liauką sudaro jungiamasis audinys ir liaukinis epitelis (2,4,5). Kiekvieną liauką supa fibroelastinė raumeninė kapsulė, nusidriekusi į liaukos pagrindą ir dalijanti liaukos parenchimą į skiltis ir skilteles (6). Liaukų parenchima sudaryta iš alveolių, kurios pereina į sekrecinisu latakus, o šie formuoja tarpskiltelinius latakus (7).
Spenelyje atsiveriančių kanalėlių skaičius yra įvairus. Priklausomai nuo kalės veislės jų gali būti nuo 8 iki 20. Šie kanalėliai nesimetriškai atsiveria bukuose spenelių galuose. (2 pav.) Periferiniai kanalėliai yra linkę išsidėstyti ratu, o centre esantys - be aiškios tvarkos (2).
9 2 pav. (a) – Spenelis ir jo bukame gale nesimetriškai išssidėstę kanalėlių angos (b) – Pieno ančio ir
spenelinio latako sistema. (Evans H. et al, 2013)
Kiekvienas spenelinis latakas uţima maţdaug trečdalį spenelio ilgio. Jis išklotas daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu (2,8). Epitelis daţniausiai išsidėstęs gleivinės raukšlėse, šalia spenelinių ančių (2).
Pieno ančiai sudaryti iš liaukinės dalies ir spenelinės dalies. (2 pav.) Ančiai atsiveria iš spenelinio latako į liaukos parenchimą. Spenelinių latakėlių daugiasluoksnis plokščiasis epitelis palaipsniui pasikeičia į pieno ančių dvisluoksnį kubiškąjį ar stulpiškąjį epitelį (2,5).
Vidurinėje spenelio dalyje susipina įvariai funkcionuojančios lygiųjų raumenų skaidulos ir jungiamojo audinio elementai. Pieno ančio spenelinėje dalyje neruoţuotieji miocitai išsidėstę išilgai, o aplink spenio lataką - ţiediškai. Ties spenio anga sudaro spenio sfinkterinį raumenį (2,6). Apskritai, spenelio tunica propria sudaryta iš jungiamojo audinio, kraujagyslių, lygiojo raumens ir elastinių skaidulų (2).
Kiekviena ančių liauka yra atskirta nuo aplinkinių ančių jungiamojo audinio pertvara ir turi atskirą liaukinę sritį, kurią sudaro smulkios alveolės (2). Liaukos alveoles supa ţvaigţdiškieji mioepiteliocitai (3,5,7).
Laktuojančių kalių pieno antis išsiplėčia, nes prisipildo pienu ir nesimato gleivinės ţiedinės klostės, skiriančios ančio liaukinę ir speninę dalis (2).
Spenelio distalinio galiuko oda yra labai plona. Prie spenio pagrindo oda pastorėja. Derma sudaryta iš elastinių elementų, lygiųjų raumenų skaidulų ir kraujagyslių. Epidermis gali būti pigmenuotas, tokiu atveju pigmento gali būti ir germinaliniame sluoksnyje. Nors spenelio distalinis galas yra nepadengtas plaukais, likusią spenio dalį dengia švelnūs plaukeliai, kurie yra lydimi riebalinių liaukų (2).
Pieno liaukų kraujotaka
Kalių pieno liaukas iš esmės krauju aprūpina lateralinės ir vidinės krūtinės bei išorinės gaktos arterijos. Liaukos krauju gali būti aprūpinamos ir iš smulkesnių kraujagyslių. Daţniausiai trys
10 priekinės liaukos kraniolateraliai aprūpinamos lateralinės krūtinės arterijos, o giliai – kranialinės paviršinės pilvo sienos arterijos ir smulkių kraujagyslių, atsišakojusių iš tarpšonkaulinių arterijų (abi arterijos teka iš vidinės krūtinės arterijos). Į dvi galines pieno liaukų poras kraujas teka iš kaudalinės paviršinės pilvo sienos arterijos ir kraujagyslių atsišakojimų, iš kranialinės pilvo arterijos ir giliosios apsukinės klubinės arterijos. Palei šias arterijas paraleliai išsišakojusios venos. Kraujagyslės laisvai jungiasi tarpusavyje, taip suformuodamos arterinius ir veninius rezginius (5,9).
Pieno liaukų limfinė sistema
Pienų liaukų limfinė sistema yra bilateraliai simetriška ir nepastovios tekėjimo krypties (3,4). Kranialinės krūtininės liaukos tiesiogiai siejasi su paţastiniais limfiniais mazgais, o kirkšninės liaukos su kirkšniniais mazgais. Kaudalinių krūtininių ir pilvinių pieno liaukų limfa gali tekėti tarp kirkšninių ar paţastinių limfinių mazgų (4,10).
Sveikų šunų limfa teka į tos pačios pusės limfinius mazgus. Nėra limfos tekėjimo į kontralateralinę liauką ar limfinį mazgą, tačiau tekamumas gali pakisti pieno liaukos neoplazijų atvejais. Dauguma piktybinių epitelinių neoplazmų (karcinomos) metastazuoja per limfą, o piktybiniai mezenchiminiai navikai (sarkomos) metastazuoja per kapiliarus ir venas. Šie duomenys yra naudingi, kai reikia nuspręsti, kurį limfinį mazgą šalinti kliniškai įtariant pieno liaukos karcinomą. Pieno liaukos karcinomos, kurios pasireiškia kirkšninėse liaukose, gali judėti priešinga linkme per limfinį rezginį į vidinės šlaunies poodį ir į pakinklio limfinius mazgus. Kalėms pasireiškia ir atsitiktiniai pieno liaukos karcinomų retrogradinio metastazavimo į makštį atvejai (3,5). (1 lentelė)
1 lentelė. Normali ir navikinių susirgimų pažeista limfinė sistema (Sorenmo K. et al., 2010)
Pieno liauka Normali limfinė sistema Paţeista limfinė sistema Kranialinė krūtininė Paţastinis limfinis mazgas Paţastinis limfinis mazgas, krūtinkaulio limfinis mazgas Kaudalinė krūtininė Paţastinis limfinis mazgas Paţastinis limfinis mazgas,
krūtinkaulio limfinis mazgas Kranialinė pilvinė Paţastinis limfinis mazgas,
paviršinis kirkšninis limfinis mazgas
Paţastinis limfinis mazgas, paviršinis kirkšninis limfinis mazgas, vidurinis
11
1.2 Epidemiologija ir etiologiniai veiksniai
Pieno liaukos augliai yra paplitę ir daţnai pasitaikantys nekastruotoms kalėms (11,12,13). 50 proc. šių navikų histologiškai yra piktybinės kilmės, o pasireiškusios įvairiuose organuose jų metastazės tampa nereta mirties prieţastimi (14,15). Atvejų paplitimas skiriasi, priklausomai nuo tyrimų ir šaltinių populiacijos charakteristikos. Kadangi Jungtinėse Valstijose ovariohisterektomija atliekama jauno amţiaus kalėms, dabartinis pieno liaukų navikų atvejų skaičius yra maţas, lyginant su kitomis šalimis (11,5). Duomenys iš skirtingų Europos nacionalinių ar regioninių šunų registro, įskaitant Norvegiją, Daniją ir Italiją, teikia informaciją apie navikų paplitimą bei detales apie įvairių navikų santykinį daţnį pagal vietą, amţių ir veislę. Šie duomenys daugiausia apie nekastruotų kalių populiaciją, todėl suteikia sampratą apie natūralią arba tikrąją pieno liaukų navikų riziką. Tyrimų rezultatai rodo, kad pieno liaukos navikai yra daţniausios neoplazijos kalių tarpe ir sudaro nuo 50 proc. iki 70 proc visų neoplazijų (11).
Rizikos faktoriai
Pieno liaukos navikų atvejų skaičius skiriasi priklausomai nuo to, kur buvo atlikti tyrimai ir kokios buvo specifinės populiacijos ypatybės: kastracijos taikomumas, amţius ir veislės paplitimas. Teikiant duomenis apie sergamumą, taip pat padeda epidemiologiniai tyrimai, kurie nustato pieno liaukos naviko atsiradimo rizikos faktorius. Nustatyti 3 pagrindiniai faktoriai, kurie yra svarbūs, kalbant apie pieno liaukos navikų riziką: amţius, hormoninis poveikis ir veislė (5,11). Maţesnio 1 lentelės tęsinys.
Pieno liauka Normali limfinė sistema Paţeista limfinė sistema Kaudalinė pilvinė Paviršinis kirkšninis limfinis
mazgas
Paviršinis kirkšninis limfinis mazgas, paţastinis limfinis mazgas
Kirkšninė Paviršinis kirkšninis limfinis mazgas
Paviršinis kirkšninis limfinis mazgas, pakinklinis limfinis mazgas
12 laipsnio rizikos faktoriai: mityba ir kūno svoris, nutukimas taip pat gali padidinti riziką susirgti šiomis neoplazijomis (11).
1.2.1 Amţiaus įtaka
Pieno liaukos navikai paveikia vidutinio amţiaus bei vyresnes kales. Šie augliai, o ypač piktybinės formos, yra labai reti jaunesniems nei 5 metų šunims, nebent tais atvejais, kai kalės vartojo egzogeninius hormonus, pvz.: progestiną (3,5,11). Rizika didėja kartu su amţiumi, ypač, kai kalėms sukanka 7 ar 8 metai (5,11,13). Rizika toliau kyla iki 11 ar 13 metų (5,11). Yra pastebėta, jog šunys, sergantys piktybiniais navikais, yra vyresni, nei šunys su gerybinės kilmės augliais: vidutinis šunų, kuriems pasireiškė piktybiniai augliai, amţius yra 9,5 metai, o tų, kuriems pasireiškė gėrybiniai navikai, amţius 8,5 metų (3,5,11,16). Be abejo, amţiaus daţnis priklauso nuo įvairių veislių gyvenimo trukmės (11).
1.2.2 Hormoninė įtaka
Pieno liaukos navikų vystymasis yra priklausomas nuo lytinių hormonų (5,17). Kiaušidţių steroidai stimuliuoja normalaus pieno liaukų audinio augimą pagal fiziologinę būklę (5). Steroidų efektas gali sudaryti sąlygas išaugusiai epitelio ląstelių piktybinei proliferacijai (5,14,18,17). Tai vyksta kiekvieną rujos ciklą, todėl kalėms kyla vis didesnis pavojus dėl tolimesnių karcinogenezių atvejų (5).
Kastruojant kales iki jų pirmos rujos rizika sirgti pieno liaukos navikais yra tik 0,5 proc. Apsauginis ovariohisterektomijos poveikis sparčiai maţėja per pirmuosius rujos ciklus, o 4 metų ir vyresnių kalių kastracija apsauginės vertės nebeturi (3,5,11,13,17,18,19,20).
Naviko atsiradimo tikimybė didėja su kiekviena kalės ruja (21). Yra bendras sutarimas, kad didţiausia nauda pieno liaukos auglio prevencijai yra pastebėta, jei kalei neleidţiama patirti nei vieno rujos ciklo. Tai rodo, kad kiaušidţių hormonai sąlygoja ankstyvą riziką vėţiui brendimo metu, kai pieno liaukos vystosi ir bręsta (11). Kiti veiksniai, kaip nereguliari ruja, pseudo-nėštumai ir nėštumai, kurie gali lemti fiziologinius endogeninių hormonų pokyčius, neturi įtakos kalių pieno liaukos navikų vystymuisi (3,11).
Egzogeninių arba farmakologinių hormonų dozių poveikis (progestinų ir estrogenų), vis dėl to, kelia rizką kalių navikams vystytis (3,5,11). Patelės, gydytos progestinu, yra labiau linkę sirgti jaunesniame amţiuje. Pasak Norvegijos šunų vėţio registro, šunys, gydyti progestinu rujai slopinti, turėjo 2,3 kartus didesnę riziką pieno liaukos navikams pasireiškti, lyginant su šunimis, kuriems
13 gydymas nebuvo taikomas. Olandų tyrimai taip pat parodė, jog daugumai kalių, sirgusių pieno liaukos navikais, buvo taikomas gydymas progestinu (11). Taip pat pastebėta, jog maţos progestino dozės padidina riziką daugiausiai gerybiniams augliams pasireiškti, o progestino ir estrogenų kombinacijų naudojimas turi įtakos sukelti piktybinių auglių vystymąsi (3,11).
1.2.3 Veislės ir genetinė įtaka
Pieno liaukų navikai daţniau pasireiškia smulkių veislių kalėms (3,11). Daugiau serga grynaveisliai šunys (44). Pudeliai, čihuahos, taksai, jorkšyrų terjerai, maltos bišonai ir kokerspanieliai yra daţniausiai sergantys iš maţų veislių kategorijos šunų (3,11,13).
Vis dėlto tam tikrų stambesnių veislių šunims, kaip anglų springerspanieliams, anglų seteriams, bretonės spanieliams, vokiečių aviganiams, bokseriams ir dobermanams, taip pat yra didelė pieno liaukų navikinių susirgimų rizika (3,5,11).
Pieno liaukos neoplazijų susirgimai siejasi su veisle, todėl tikėtina, kad tai lemia genetinė įtaka. Kai kurie tyrimai rodo, kad tam tikroms specifinių veislių šeimoms kyla didesnis pavojus lyginant su kitomis šeimomis. Verta atkreipti dėmesį į tam tikrus JAV ir Europos pranešimų neatitikimus. Remiantis Pensilvanijos universiteto duomenimis, bokserių rizika sirgti pieno liaukos navikais yra maţa, o Skandinavijos tyrimai teigia, jog rizika yra didelė (11,3). Biglių populiacijos tyrimai taip pat parodė, kad dvi skirtingos šunų šeimos turėjo skirtingą polinkį šioms neoplazijoms: viena šeimos linija - didelę riziką sirgti, o kita - maţą. Šie rezultatai įrodo genetinę įtaką pieno liaukos navikams pasireikšti (3,5,11).
1.2.4 Mitybos ir svorio įtaka
Kalės mityba turi didelę įtaką navikams susidaryti. Yra nustatyta, jog kūno svoris, ypač per lytinį brendimą (tarp 9 – 12 mėnesių), turi didelį poveikį pieno liaukos navikams pasireiškti (3,5,11). Normali kūno konstitucija per šį laikotarpį sumaţina tikimybę sirgti pieno liaukos navikais (11). Kalės antsvoris ankstyvajame amţiuje ir šėrimas naminiu maistu bei termiškai neapdorota mėsa, ypač jautiena ir kiauliena, kelia didesnę riziką susirgti navikais (5,11). Nesubalansuota mityba ir nutukimas lemia padidėjusią estrogenų koncentraciją kraujyje, o tai siejasi su pieno liaukos kancerogeneze (5). Nutukimas susijęs su lytinius hormonus sujungiančio globulino koncentracijos sumaţėjimu, tai lemia padidėjusį estrogenų kiekį kraujyje. Normalaus svorio kalės serga ţenkliai maţiau nei ankstyvame amţiuje antsvorį turėjusios, ypač per pirmuosius gyvenimo metus, kai endogeninių hormonų poveikis yra didţiausias (3,11).
14
1.3 Klinikiniai poţymiai
Pieno liaukos navikus paprastai nesunku aptikti klinikinės apţiūros metu (5,11). Dariniai gali susiformuoti iškart keliose liaukose – porinėse arba pavienėse iš skirtingų porų (11,19). Navikai gali pasireikšti ir vienos pusės liaukose arba abiejose iškart (21). Kalėms augliai daţniausiai formuojasi uţpakalinese liaukų skiltyse, kuriose yra daugiau liaukinio audinio, tokiu būdu aptikti maţesnius darinius gali prireikti kruopščios palpacijos (5,11,18,19,21).
Pieno liaukos turėtų būti dar kartelį palpuojamos bendrosios anestezijos metu, siekiant uţtikrinti, kad visi dariniai būtų rasti ir įtraukti į chirurginės operacijos planavimą. Turi būti atidţiai apţiūrimos abi pieno liaukų eilės (11).
Kalėms diagnozuojant pieno liaukos navikus daţnai aptinkamas daugiau nei 1 darinys. Pagal neseniai atliktus tyrimus, net 70 proc. nekastruotų patelių buvo aptikta daugiau nei vieną darinys diagnozavimo metu (3,11,16). Palpuojant jie yra neskausmingi bei nelygiu paviršiumi (1). Navikų dydis, ligos stadija, sisteminiai ligos poţymiai gali labai skirtis (11). Uţdegiminė pieno liaukos karcinoma pasireiškia retai, tačiau tai pati agresyviausia pieno liaukos navikų forma (11,12,25). Sergantiems šunims uţdegimine karcinoma gali būti lengvai nustatyta klaidinga diagnozė, kaip mastitas ar sunkus dermatitas. Uţdegiminės karcinomos nepasireiškia kaip kieti, gerai apriboti, infiltruojantys vieną ar kelias liaukas dariniai. Sergant visa pieno liaukų eilė gali pabrinkti, ištinti, vietinė temperatūra pakilti ir pieno liaukos tapti skausmingos (11,12,25). Daugumai šunų sergant uţdegimine karcinoma pasireiškia metastazavimas į kitus organus ir sisteminės ligos poţymiai: silpnumas, apetito sutrikimai, svorio netekimas ir silpnumas (3,11,18). Todėl šie šunys yra daţniausiai neoperuojami dėl prastos ligos prognozės (11).
Dauguma sergančių pieno liaukos navikais šunų yra kliniškai sveiki, o esantys augliai diagnozavimo metu apsiriboja tik pieno liaukomis (5,11).
Gerybiniai navikai paprastai būna nedideli, gerai apriboti, palpuojant neskausmingi, kieti, paslankūs ir nesuaugę su kitais audinias (1,16,21). Gerybiniai navikai yra linkę psireikšti jaunesniems gyvūnams, tačiau jų supiktybėjimo rizika didėja su amţiumi (16). Piktybiniai navikai būna didesni, diametras gali siekti daugiau nei 5 cm, besivystantys labai sparčiai, skausmingi, neturintys aiškių ribų, virš jų oda paraudusi. Pasireiškiantys kartu su edema ir uţdegimu (1,16,21). Net 50 proc. pasireiškiančių kalių pieno liaukos navikų yra piktybinės kilmės (22). Limfiniai mazgai gali būti padidėję, tačiau šie poţymiai dėl išplitusių metastazių yra reti (3).
15
1.4 Klinikinė naviko stadijų klasifikacija
Klinikinė navikų stadijų klasifikacija yra svarbi nustatant ligos prognozę (23). Pieno liaukos navikams taikoma Pasaulinės sveikatos organizacijos (WHO) pateikta stadijos laipsnio vertinimo sistema, atsiţvelgiant į darinio dydį (T), limfinius mazgus (N) ir pasireiškusias metastazes kituose organuose (M). (2 lentelė) Stadijos laipsnis didėja nuo I iki II ir nuo II iki III, atitinkamai, kai darinys būna maţesnis nei 3 cm, augant darinio dydis pasireiškia nuo 3 cm iki 5 cm ir vystantis tampa didesnis nei 5 cm. Šių dydţių kategorijų vertinimas yra svarbus sprendţiant apie ligos prognozę ir jos baigtį. IV ligos stadija būna, kai metastazės pasireiškia limfiniuose mazguose, nepriklausomai nuo naviko dydţio (11). Kituose organuose (plaučiuose, kepenyse, inkstuose) randamos metastazės rodo V ligos stadiją (5,11) . (3 lentelė)
2 lentelė. WHO pieno navikams taikoma stadijos laipsnio vertinimo sistema (North S. et al., 2009)
Navikas Sritinis limfinis mazgas Metastazės kituose organuose T0: nedidelės apimties darinys N0: limfiniuose mazguose
metastazių nėra
M0: nėra tolimųjų metastazių
T1: <3cm N1: rasta metastazių
limfiniuose mazguose
M1: rasta metastazių kituose organuose
T2: 3-5cm T3: >5cm
3 lentelė. Klinikinė pieno liaukos navikų stadijų klasifikacija (North S. et al., 2009)
Klinikinė stadija Navikas Sritinis limfinis mazgas Metastazės
I T1 N0 M0 II T0, T1 T2 N1 N0, N1 M0 M0 III T3 T0-T3 N0, N1 N1 M0 M0 IV T0-T3 N0, N1 M1 V T4 N0, N1 M1
Kalėms, kurioms pasireiškė IV – V navikų stadijos, numatoma prasta ligos prognozė. Renkantis gydymo planą, turėtų būti visuomet atsiţvelgiama į naviko stadijos laipsnio nustatymo procedūrą (23).
16 Klinikinės apţiūros metu yra nustatoma, kur pasireiškė pieno liaukos navikas, ar jis yra paslankus, ar prisitvirtinęs prie gretimų odos paviršių, giliau esančių fascijų ar netgi pilvo sienos, o tai rodo atsargią ligos prognozę (23). Apţiūros metu visuomet turėtų būti patikrinami limfiniai mazgai. Dėl tikslesnės diagnozės padidėjus limfiniams mazgams, esamoms metastazėms patvirtinti turėtų būti imamas citologinis mėginys plonos adatos aspiracijos būdu (5,22,23). Radus metastazių limfiniuose mazguose ligos prognozė bloga. Kartais pasireiškus kai kurioms karcinomoms ir daugumai sarkomų būdingas metastazavimas į plaučius be metastazių poţymių limfiniuose mazguose (12) .
Darinio dydis yra svarbus parametras sprendţiant apie klinikinę baigtį (5,23). Esant piktybiniam navikui maţesniam nei 5 cm dydţio, šunys gyvena apie 2 metus. Jei navikas didesnis nei 5 cm, gyvenimo trukmė yra nuo 10 iki 14 mėnesių. Jei metastazės nepasireiškusios - šunys gyvena iki 28 mėnesių, jei metastazių buvo rasta, – iki 5 mėnesių (21). Esant agresyviai piktybiškai uţdegiminei karcinomai, darinio oda gali būti paraudusi, temperatūra pakilusi, limfiniai mazgai patinę. Pasireiškus šiai naviko rūšiai, išgyvenimo tikimybė siekia apie kelias savaites, nepaisant atliktos agresyvios chirurginės operacijos (23). Sergant agresyvia uţdegimine karcinoma iš esmės visada yra pasireiškusios mikro-metastazės kituose organuose (12,24). Dėl šios prieţasties chirurginės operacijos yra kontraindikuotinos dėl pasireiškiančių pooperacinių komplikacijų (12). Pasireiškus sarkomoms išgyvenimo trukmė siekia 6 mėnesius, o adenokarcinomoms – 21 mėnesį (5,21). Esant sarkomoms, karcinosarkomoms ar agresyvioms karcinomoms, navikai gali recidyvuoti ar pasireikšti metastazės praėjus 2 metams po chirurginio darinio šalinimo. Po anaplastinės karcinomos rezekcijos pacientai vidutiniškai išgyvena apie 2 mėnesius su puse (5,12).
1.5 Metastazės limfiniuose mazguose
Kalėms pasireiškus pieno liaukos navikams daţniausiai didţiausi neoplastiniai pakitimai randami kirkšniniuose limfiniuose mazguose (81,8 proc.), rečiau pakitimai pasireiškia paţastiniuose limfiniuose mazguose (14,5 proc.). Labai retai gali būti paţeidţiami abeji limfiniai mazgai (3,6 proc.) (26). Pasireškus pieno liaukos navikams, regioniniai limfiniai mazgai visuomet turi būti palpuojami, norint įsitikinti dėl galimai esamų metastazių (23). Įprastai neturintys metastazių paţastiniai ir paviršiniai kirkšniniai limfiniai mazgai – sunkiai čiuopiami (5). Įtariant metastazes apčiuopos metu gyvūnui nustatomas padidėjęs, minkštas limfinis mazgas. Dėl tikslesnės diagnozės padidėjus limfiniams mazgams, esamoms metastazėms patvirtinti rekomenduojama atlikti citologinį tyrimą plonos adatos aspiracijos būdu (5,22,23). Maţi neoplastinių ląstelių kiekiai patekę į limfinius mazgus, atsideda poţieviniame sinuse ir iš čia gali keliauti toliau į kitus limfinius mazgus arba proliferuoti ir limfinio mazgo periferijos plisti gilyn link šerdinės dalies (26).
17
1.6 Rentgeninis tyrimas ir įtariamos metastazės plaučiuose
Plaučiai – tai organas, kuriame daţniausiai pasireiškia metastazės. 25 proc. iš 50 proc. piktybinės kilmės navikų yra linkę metastazuoti ligai progresuojant. Daţniausiai tai būna pieno liaukų karcinomos ir sarkomos (7,23,29,30,33).
Esant metastazėms plaučiuose, daţniausiai nepastebimi kvėpavimo sutrikimai, tačiau gali būti kitokių klinikinių simptomų, kaip svorio netekimas ar kiti silpnumo poţymiai, priklausomai nuo išplitusių metastazių (5,18,38,33).
Dėl tikslesnės diagnozės rekomenduojama atlikti bent 3 nuotraukų projekcijas (5,22,23,30). Metastazių matomumas plaučiuose priklauso nuo jų dydţio ir lokalizacijos plaučiuose (38). Kadangi rentgenografinis tyrimas nėra tikslus tyrimas metastazėms aptikti, tikslesnei metastazių diagnozei rekomenduojama imti citologinį mėginį ar atlikti biopsiją. Dėl šios prieţasties negalima tvirtai teigti apie esančias metastazes plaučiuose. Metastazės gali būti tik įtariamos iki tol, kol vėliau bus patvirtintos tikslesnių tyrimų (22,23,27).
Daromos krūtinės šoninės projekcijos rentgeno nuotraukos. Nuotraukos daromos suteikus dešinę ar kairę šoninę padėtį, prireikus dorsoventralinę bei ventrodorsalinę padėtį. Darant nuotraukas priekinė koja patraukiama į priekį, kad nuotraukoje peties juostos raumenų šešėliai neuţdengtų plaučių širdinių skilčių šešėlių (40).
Vertinant metastazes plaučiuose, jos neturėtų būti painiojamos su esančiomis kraujagyslėmis (tobulai apvalios, su ryškiomis ribomis, nepermatomos), cistomis ar pūslelėmis. Matoma vientisa plaučių masė su įsiterpusiais keliais, varijuojančiais per visas plaučių skiltis, įvairių dydţių mazgeliais (38,39,41). Kai metastazės būna išplitę per limfą, rentgenogramoje matomas didelis skaičius maţų mazgelių, neaiškiais kraštais (epitelinės neoplazijos). Kai metastazės išplitę per kraują, matoma maţesnis skaičius, ryškių mazgelių (mezenchiminės neoplazijos) (33).
Mazgelio šešėlis taisyklingai apvalus ir nuo 5 mm dydţio gerai matomas rentgenogramoje (1,5,42). Kai mazgelių yra labai daug ir eina vienas ant kito, gali sudaryti įspūdį, kad jų ribos yra neaiškios. Tuomet plaučiai turėtų būti nagrinėjami periferijoje. Daţniausiai metastazės yra plačiai pasiskirsčiusios plaučių audinyje. Patologinių paţeidimų dydis ir ryškumas gali skirtis. Retais atvejais mazgeliai būna kalcifikuoti (39,42). Sergant pieno liaukos karcinoma plaučiuose esančios metastazės gali atrodyti kaip „patrankos kamuoliai“ (39,43). (3 pav.)
18 3 pav. Metastazės plaučiuose. „Patrankų kamuoliai“. (Kealy K. et al, 2011)
1.7 Incizinės ir ekcizinės biopsijos principai
Naviko tipo diagnozavimas yra vienas svarbiausių ţingsnių, planuojant gydymą. Biopsijos procedūra prieš chirurginę intervenciją padeda išsiaiškinti tikslesnę ligos diagnozę, paskirti tinkamą gydymo planą, šeimininką informuoti dėl tikslesnės ligos prognozės. Mėginiams iš esančio darinio imti taikomas ne vienas metodas, tai gali lemti darinio vieta, įtariamo naviko tipas, paciento klinikinė būsena (37).
Esant pieno liaukos navikams incizinė biopsija yra daug informatyvesnė nei citologinis mėginys ir gali labai palengvinti chirurginio gydymo planavimą. Tačiau daug daţniau yra atliekama ekcizinė biopsija ligos diagnozei patikslinti, prognozei ir gydymui (22).
Incizinė biopsija yra rekomenduojama uţdegiminiams, nekrotiniams paţeidimams, nes gaunami išsamesni mėginių pavyzdţiai. Dauguma navikų yra prastai įnervuoti ir ši biopsija gali būti atliekama netaikant vietinės anestezijos ar sedacijos. Ruošiantis biopsijai nukerpami plaukai toje vietoje, kur bus atliekama procedūra. Paruošus operacinį lauką, laikantis aseptikos principų yra naudojami chirurginiai apklotai (11). Procedūra atliekama steriliomis sąlygomis, naudojant skalpelį. Imant mėginį procedūros metu įtraukiami ne tik paţeisti, bet ir dalis sveikų audinių. Vieta, kurioje buvo pašalinti audiniai, gali būti uţsiūta arba, sustabdţius kraujavimą, palikta gyti iki kitos procedūros (36,37).
19 Ekcizinė biopsija. Ši procedūra pasirenkama, kai gydymas nepriklauso nuo naviko tipo ir pašalinamas visas navikas (11,37). Ji atliekama daţniau nei nurodoma, tačiau kai yra pasirenkama tinkamam atvejui, gali būti naudinga tiek diagnostine, tiek gydymo prasme, yra ekonomiškai efektyvi (11,36).
1.8 Histologinė navikų klasifikacija
Pieno liaukos navikai yra skirstomi į gerybinius ir piktybinius. Kalių pieno liaukos navikai turi įvairią histolomorfologiją, daţnai susideda iš daugiau nei vieno ląstelių tipo. Navikai gali būti sudaryti iš epitelinių, mioepitelinių bei mezenchiminių ląstelių ar šių ląstelių kombinacijų (31). Kalių pieno liaukos neoplazijoms būdinga, kad į jų sudėtį įeina kaulinis arba kremzlinis audinys. Kita navikų ypatybė - pieno liaukose gali vystytis ir kompleksinės neoplazijos – adenokarcinomos kompleksas, kuris sudarytas iš epitelinių ir mioepitelinių ląstelių (6,7,18,21). Laikui bėgant iš gerybinio naviko gali išsivystyti piktybiniai (5,7,16).
Be naviko histomorfologijos, yra klasifikacija, kuri remiasi naviko elgsena. Yra taikoma 0-3 stadijų klasifikacija:
0 stadija – piktybinio naviko proliferacija, apribota pieno liaukos anatominių struktūrų.
1 stadija – navikinis audinys plinta uţ anatominių stuktūrų, vyksta invazija į aplinkinę stromą, navikinės ląstelės randamos kraujagyslėse ir limfiniuose mazguose.
2 stadija – navikinio audinio invazija kraujagyslėse ir limfinėje sistemoje. Regioninių limfinių mazgų metastazės.
3 stadija – tolimosios metastazės (5,21).
Įvertinamas navikas: ar infiltruojantis, ar neinfiltruojantis bei jo dydis ir metastazės. Neinfiltruojantys navikai – intralatakinė karcinoma ir skiltelinė karcinoma in situ. Infiltruojantys – paprastoji, skiltelinė, epiteloidinė, šeivinių ląstelių, anaplastinė karcinoma, smulkialatakinės adenokarcinomos kompleksas (21).
Pasaulinė sveikatos organizacija (WHO) buvo pateikusi pirminę Tarptautinę šunų pieno liaukos navikų histologinę klasifikaciją. Ilgainiui klasifikaciją modifikavo ir 2011 m. M.Goldschmidt pateikė naujausią šunų pieno liaukos navikų klasifikaciją (5,15,27,28). (4 lentelė)
20 4 lentelė. Kalių pieno liaukų navikų klasifikacija pagal 2011 m. M.Goldschmidt pateiktą histologinę
nomenklatūrą. (Goldschmidt M. et al., 2011) 1. Epiteliniai pieno liaukos piktybiniai
navikai
2. Epiteliniai pieno liaukos piktybiniai navikai – specifiniai tipai Karcinoma in situ Paprastoji karcinoma: a) Tubulinė b) Tubuliopapilinė c) Cistinė – papilinė d) Kribriforminė
Mikropapilinė invazinė karcinoma Solidinė karcinoma
Komedokarcinoma Anaplastinė karcinoma
Karcinoma, kilusi iš adenomos komplekso ar mišraus naviko
Karcinoma kompleksinis tipas - epitelinis komponentas piktybinis, o mioepitelinis gerybinis (5,7).
Karcinoma ir piktybinė mioepitelioma - epitelinis ir mioepitelinis komponentai yra piktybinės kilmės.
Karcinoma – mišrus tipas - retas karcinomų tipas, kur epitelinis komponentas piktybinis, mioepitelinis komponentas gerybinės kilmės bei yra mazenchiminis komponentas, kuriame yra kremzlinis, kaulinis ar riebalinis audiniai. Latakinė karcinoma
Intralatakinė papilinė karcinoma
Plokščialąstelinė karcinoma Adenoplokščialąstelinė karcinoma Mucinus gaminanti karcinoma
Lipidų turinti (sekretuojanti) karcinoma Šeivinių ląstelių karcinoma
Piktybinė mioepitelioma
Plokščialąstelinės karcinomos šeivinių ląstelių variantas
Karcinoma – šeivinių ląstelių variantas Uţdegiminė karcinoma
21 4 lentelės tęsinys.
3. Piktybiniai mezenchiminiai pieno liaukos navikai
4. Piktybinis mišrus pieno liaukos navikas Osteosarkoma Chondrosarkoma Fibrosarkoma Hemangiosarkoma Karcinosarkoma
5. Gerybiniai pieno liaukos navikai 6. Pieno liaukos hiperplazija, displazija Paprastoji adenoma
Intralatakinė papilinė adenoma (latakinė papilioma)
Latakinė adenoma (bazaloidinė adenoma)
Fibroadenoma Mioepitelioma
Adenomos kompleksas (adenomioepitelioma) Gerybinis mišrus navikas
Latakų ektazija
Skilčių hiperplazija (adenozė)
Tolygi aktyvi hiperplazija (sekretuojanti) Tolygi fibrozinė hiperplazija
Epiteliozė Papilomatozė
Fibroadenominiai pakitimai Ginekomastija
7. Spenelio navikai 8. Spenelio hiperplazija, displazija
Latakinė adenoma ir karcinoma Karcinoma su epidermio infiltracija
Spenelio odos melanozė
1.8.1 Kai kurių navikų biologinė elgsena ir histologinė morfologija
Yra ryšys tarp pieno liaukos naviko tipo ir polinkio metastazuoti į regioninius limfinius mazgus ar plaučius (7,26). Dauguma piktybinių pieno liaukos navikų yra karcinomos, maţiau nei 5 proc. – sarkomos. Apie 75 proc. sarkomų daţniausiai metastazuoja per kraują. Apie 30 proc. karcinomų metastazuoja daugiausiai per limfagysles į regioninius limfinius mazgus ir plaučius (7). Kartais pasireiškus kai kurioms karcinomoms ir daugumai sarkomų būdingas metastazavimas į plaučius be metastazių poţymių limfiniuose mazguose (12) .
22 Karcinoma in situ
Karcinoma in situ yra neoplastinis audinys, kuris susideda iš gerai apribotų mazgelių. Jie nėra įsiterpę per pamatinę membraną į supantį pieno liaukos audinį, kuris sudarytas iš tankiai susispaudusių ląstelių, išsidėsčiusių netaisyklingos formos kanalėliais (28). Navikinės ląstelės pagal formą gali būti įvairios, nuo daugiakampių iki apvalių ar kubiškų su nedideliu kiekiu eozinofilinės citoplazmos bei dideliu branduolio ir citoplazmos santykiu. Branduoliai gali būti tankiai hiperchromuoti, išsidėstę ląstelės centre, pagal formą apvalūs ar ovalūs, su ryškiu chromatinu bei pavieniais bazofiliniais branduolėliais. Įvairios ląstelių ir branduolių dydţių variacijos. Mitozės retos. Matomos skilčių hiperplazijos sritys (5,7, 28,31,32).
Paprastoji karcinoma:
Susidedanti iš vieno tipo ląstelių. Iš kanalėlius primenčių epitelio ląstelių ar mioepitelinių ląstelių (32).
a) Tubulinė
Ląstelės išsidėstę formuodamos kanalėlius. Tai daţnai šunims pasitaikančios karcinomos (16). Sudarytų kanalėlių sienelė išklota vieno ar kelių ląstelių sluoksnių. Šios ląstelės tarpusavyje gali skirtis. Branduoliai gali būti įprastai besidaţantys, silpnai arba per daug intensyviai besidaţantys. Branduolėlis išdidėjęs ir pavienis arba daugialypis ir maţas. Ląstelės be aiškių ribų, uţpildytos eozinofiline citoplazma. Tarpkanalinę stromą sudaro kraujagyslės ir fibroblastai. Gali būti įsiterpusios plazmos ląstelės, limfocitai ir mikrofagai. Kai navikinės ląstelės įsiskverbia į supantį pieno liaukos audinį, jos gali sukelti stromos reakciją, nenormalią miofibroblastų proliferaciją. Neoplazijų infiltracinis poveikis kartu su neįprastomis įvairių dydţių branduolių variacijomis, išaugusiu mitozės aktyvumu yra bruoţas kaip diferencijuoti adenomas, nepainiojant jų su karcinomomis ir karcinoma in situ (32).
b) Tubuliopapilinė
Tubuliopapilinė karcinoma nuo tubulinės karcinomos skiriasi tuo, jog turi maţus „spenelius“, įsiterpiančius į kanalėlių spindţius. „Spenelius“ supa plonas fibrovaskulinis jungiamasis stromos audinys (7,32). Linkusi metastazuoti iki 64,3 proc. (26).
c) Cistinė – papilinė
Šis karcinomos tipas skiriasi nuo tubulinės papilomos tuo, jog yra „speneliai“, įsiterpę į išsiplėtusius cistinių kanalėlių spindţius. „Spenelius“ supa plonas fibrovaskulinis jungiamasis stromos audinys. Formuojamų kanalėlių ertmės gali būti uţpildytos
23 eozinofilinių ląstelių, degeneravusių granuliocitų ir riebalinio audinio turinčių makrofagų (32).
d) Kribriforminė
Retas karcinomos tipas. Matoma intensyvi epitelinių ląstelių proliferacija, išsidėstymu primenanti sietelį. Suformuotos ertmės nedidelės apimties, daţnai apvalios, supamos neoplastinių ląstelių. Supantis intersticinis jungiamasis audinys yra išsiskaidęs. Navikinės ląstelės pagal formą būna nuo stulpiškųjų iki daugiakampių, su smulkiai grūdėta eozinofiline citoplazma. Gali būti pastebimos neįprastos įvairių dydţių branduolių variacijos bei ląstelių dydţių skirtumai. Vyksta nepastovios mitozės (32).
Mikropapilinė invazinė karcinoma
Tarpkanalinės navikinės ląstelės formuoja maţus tarpertminius nevienodus agregatus ir maţus „spenelius“, kuriuos supa tuščios ertmės. Neoplastinės ląstelės vystosi išilgai kanalėlių sienelių ir įsiskverbia į kanalėlius supančią kolageninę stromą. Ląstelės polimorfiškos ir kubiškos, su nedideliu kiekiu eozinofilinės citoplazmos. Citoplazmos ir branduolio santykis didelis. Branduoliai ląstelėse centralizuoti ir apvalūs, su dideliais centralizuotais branduolėliais, hiperchromuoti, su grūdėtu chromatinu. Dideli kiekiai neįprastų įvairių dydţių branduolių variacijų bei ląstelių dydţių skirtumai. Daţnos mitozės. Ši karcinoma pasiţymi invazija į venas ir daţnai pasireiškiančiomis metastazėmis (32).
Solidinė karcinoma
Navikinės ląstelės yra daugiausiai išsidėstę tankiais sluoksniais, ruoţais ar masėmis, be ertmių. Šios neoplazmos yra retesnės nei tubulinės karcinomos.(7) Jos susideda iš glaudţiai ir tankiai susispaudusių ląstelių, netaisyklingos formos skiltelių, supamų plonos fibrovaskulinės stromos. Navikinės ląstelės pagal formą daugiakampės ar ovalios, neturinčios aiškių ribų, su smulkiai grūdėta šviesia eozinofiline ar bazofiline citoplazma. Beranduoliai ovalūs, daţnai hiperchromuoti, turintys „grubų“ chromatiną. Intensyvios neįprastos įvairių dydţių branduolių variacijos bei ląstelių dydţių skirtumai (32). Galima karcinomų invazija į limfagysles bei metastazavimas į regioninius limfinius mazgus iki 76,9 proc. (26,32).
Komedokarcinoma
Neoplazminių ląstelių centre matomos nekrozavusios sritys, kuriose gausu beformės eozinofilinės medţiagos, susimaišiusios su ląstelių nuosėdomis, nekrozuotais neutrofilais ir makrofagais. Neoplazijos paveikti periferiniai audiniai be nekrozės poţymių, susidedančios iš
24 tankiai susispaudusių ląstelių agregatų, išsidėsčiųsių ţidiniais, lizdais, ruoţais ar kanalėliais, apsuptais plono fibrovaskulinio jungiamojo stromos audinio. Daugeliu atveju ląstelės neformuoja kanalėlių (32). Daţna karcinomų invazija į limfagysles bei metastazavimas į regioninius limfinius mazgus (88,9 proc.) (26,32).
Anaplastinė karcinoma
Anaplastinė karcinoma yra piktybiškiausia neoplazija iš karcinomų. Daţna navikinių ląstelių invazija į tarpskiltelinį jungiamąjį audinį ir limfagysles (7,32). Kliniškai gali pasireikšti per visą pienų liaukų grandinę ir per limfagysles migruoti į greta esančią pieno liaukų grandinę (7).
Navikinės ląstelės daţnai susigrupavusios į maţus lizdus. Pagal formą jos apvalios, ovalios ar daugiakampės, 15-70 µm skersmens, su nedideliu ar gausiu eozinofilinės citoplazmos kiekiu. Branduolys nuo apvalaus iki ovalaus, su „šiurkščiu“ chromatinu. Branduolėliai įvairaus dydţio. Intensyvios neįprastos įvairių dydţių branduolių variacijos bei ląstelių dydţių skirtumai. Daţnos mitozės. Galimos daugiabranduolinės ląstelės, kurių sudėtyje būna keletas nereguliaraus dydţio branduolių. Navikinės ląstelės sukelia ţymią kraujagyslinės stomos fibrozę su miofibroblastų proliferacija, kurią lydi infiltruoti limfocitai, plazmos ląstelės, putliosios ląstelės, kartais neutrofilai ar eozinofilai ir makrofagai. Intersticinis audinys daţnai išbrinkęs (32). Labai daţna karcinomų invazija į limfagysles bei metastazavimas į regioninius limfinius mazgus (100 proc.) , vėliau į plaučius (32).
Piktybinė mioepitelioma
Navikinės ląstelės šeivos ar ovalios formos. Ovalios ląstelės neturi aiškių ribų, jose vidutiniškai gausi bazofilinė ar eozinofilinė citoplazma su skaidriomis vakuolėmis. Branduoliai apvalūs, išsidėstę ląstelės viduryje, su netolygiu chromatinu jame ir pavieniais branduolėliais. Pastebimos neįprastos įvairių dydţių branduolių variacijos bei ląstelių dydţių skirtumai, įvairios mitozių figūros (32).
Šeivinės ląstelės daţniausiai turi vezikulinį branduolį, didelį kiekį šviesios eozinofilinės citoplazmos. Aiškios ląstelių ribos. Intensyvios neįprastos įvairių dydţių branduolių variacijos bei ląstelių dydţių skirtumai (32). Kliniškai pasireiškia kaip apvalūs ar ovalūs dariniai, iki 4 cm skersmens dydţio. Minkšos konsistencijos, menkai apribotas ir daţnai išopėję. Daţnai metastazuoja į plaučius (34).
Uţdegiminė karcinoma
Agresyviausia pieno liaukos navikų forma (11,12,25). Pasireiškia ţaibiška klinikinė eiga, edema, eritema, vietinė temperatūra pakyla, pieno liaukos skausmingos (5,11,12,25). Liaukose
25 gumbeliai pasireiškia arba ne. Uţdegiminėms karcinomoms būdinga odos limfagyslių piktybinių ląstelių invazija. Navikinėms ląstelėms išplitus pavišiniuose limfiniuose mazguose, pasireiškia sunki edama. Navikinėse ląstelėse galima matyti riebalinių lašelių (5,32). Sergant agresyvia uţdegimine karcinoma iš esmės visada yra pasireiškusios mikro-metastazės kituose organuose (12,24). Daugiausia aptinkamos metastazės limfiniuose mazguose ir plaučiuose (5).
Karcinosarkoma
Navikas sudarytas iš epitelinio komponento piktybinių ląstelių ir jungiamojo audinio piktybinių elementų (5,32). Retai pasitaikantis pieno liaukų navikas, tačiau daţniau pasireiškiantis kaip karcinomos ir osteosarkomos (7,32). Epitelinis komponentas metastazuoja per limfinę sistemą į regioninius limfinius mazgus bei plaučius. Mezenchiminis komponentas metastazuoja per kraujagysles į plaučius (32). Piktybinis mišrus navikas vystosi kur kas lėčiau nei kitos karcinomos, nuo 1 mėnesio iki 1 metų ir ilgiau (vidutiniškai dauguma darinių pasireiškia per 6 mėnesius). Metastazės aptinkamos limfiniuose mazguose, plaučiuose ir kituose organuose (34).
1.9 Chirurginis gydymas
Chirurginis darinių šalinimas yra efektyvus gydymas kiekvienam pieno liaukos navikui, išskyrus uţdegiminei karcinomai arba esant išplitus metastazėms (5,12,35,25). Kalėms, su pasireiškusiais gerybiniais navikais ir apytiksliai 50 proc. piktybinės kilmės navikais, chirurginis gydymas pasiteisina. Pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, 50 proc. jų būna su pasireiškusiomis (mikro) metastazėmis. Nepaisant atliktos operacijos, liga progresuoja ir metastazės lydi pacientą iki jo mirties (5). Operavimo būdas ir operuojamo lauko apimtis priklauso nuo auglio dydţio, darinių skaičiaus ir invazyvumo į gilesnius audinius (35). Šalinant darinius gali būti taikoma lumpektomija, paprasta mastektomija, sritinė mastektomija bei radikali mastektomija (5,12, 22,25,30).
Operacinio lauko vietoje nuskutami plaukai (19). Pieno liaukos turėtų būti dar kartelį palpuojamos bendrosios anestezijos metu, siekiant uţtikrinti, kad visi dariniai rasti ir įtraukti į chirurginės operacijos planą. Turi būti atidţiai apţiūrimos abejos pieno liaukų eilės (11). Operacinis laukas paruošiamas laikantis visų aseptikos principų. Skalpeliu, daromas elipsės formos pjūvis odoje, uţtikrinant, kad poodinės kraujagyslės nebus paţeistos. Pjūvis apima abi naviko puses, jei reikia, jis gali būti praplėstas ţirklėmis arba elektrokoaguliatoriumi. Prapjovus poodį, pjūvio vidurio linijoje randama fascija. Esantys pieno liaukos audiniai ir riebalinis sluoksnis tarp fascijos ir odos yra pašalinami (19,30). Kraujagyslės, kaip kranialinės ir kaudalinės paviršinės pilvo sienos arterijos
26 ir venos, ligatūruojamos (19,30). Kiek įmanoma, kuo daugiau naudojami chirurginiai įrankiai, vengiant darbo rankomis, kad darinys nebūtų suspaustas ir paskleistas į kitus audinius. Navikinio darinio negalima spausti chirurginėmis ţnyplėmis, nes taip darinys gali pasklisti, jei jis yra trapus. Operacijos metu naviko šalinimui patartina daţniau naudoti skalpelį nei ţirkles. Po darinio pašalinimo chirurginiai įrankiai ir pirštinės keičiami naujais (36). Ţaizdos siuvimui geriausia naudoti tirpstančius monofilamentinius siūlus. Oda siuvama netirpstančiu monofilamentiniu siūlu (19,36).
Lumpektomija – taikoma smulkiems, kietiems paviršiniams mazgeliams, kurie yra maţesni nei 0,5 cm (5,22,35).
Pieno liaukos mastektomija – pavienių pieno liaukų pašalinimas, kai darinys, lokalizavęsis pieno liaukos viduje, yra didesnis nei 1 cm ar yra nepaslankus ir fiksavęsis prie gretimų odos audinių ar pilvinės fascijos. Navikas gali būti pašalinamas kartu su 1-2 cm sveikų audinių ribomis aplink darinį. Jei navikas yra prisitvirtinęs prie pilvinės fascijos, ji taip pat šalinama kartu su pilviniais raumenimis (5,22,35).
Sritinė mastektomija: tarp 1, 2, 3 liaukos (atitinkamai kranialinės krūtininės, kaudalinės krūtininės ir kranialinės pilvinės liaukos) ir 3, 4 ir 5 liaukos (atitinkamai kranialinės pilvinės, kaudalinės pilvinės ir kirkšninės liaukos) yra pagrindinės limfinės sąsajos, todėl šios pieno liaukos yra šalinamos kartu esant didesniems darinių išplitimams arba, kai daugybinės masės yra gretimose liaukose (5,35).
Kirkšninis limfinis mazgas yra glaudţiai susijęs su penktąja pieno liauka ir daţniausiai šalinamas kartu su ja (5,12,19,25,35). Pasireiškus dariniams 1, 2 ir 3 liaukose, rekomenduojama paţastinio limfinio mazgo rezekcija, jei pastebimas jo padidėjimas (5,22,25,). Onkologinei gydomajai operacijai taikomas „en bloc” darinio išpjovimas su paţymėtomis ribomis, kurios apima nuo 1 iki 4 cm sveikų audinių aplink auglį (22,36).
Radikali mastektomija: radikali vienapusė arba bilateralinė mastektomija yra visų liaukų šalinimas kaip vieno vieneto (35). Šis mastektomijos pasirinkimas yra naudingas ir efektyvus, kai vienu metu skirtingose pienų liaukų skiltyse yra pasireiškę daugybiniai augliai (12,25). Taikant bilateralinę mastektomiją, geriausia šią operaciją atlikti pakopomis – šalint vienos pusės liaukas, atliekant vienapusę mastektomiją, o po 3-6 savaičių kitos pusės (5,19,35). Aplink pieno liaukas daromas elipsės formos pjūvis ir taip šalinamos kartu su oda bei aplinkiniais audinias, atsimatavus 1-2 cm sveikų audinių ribas apie darinį (35).
58 proc. atvejų kalėms pasireiškę pavieniai pieno liaukos dariniai buvo linkę pasikartoti, jei navikai buvo pašalinti sritinės mastektomijos būdu. Todėl radikali mastektomija rekomenduojama net pavieniams navikams šalinti, norint išvengti chirurginių operacijų ateityje (12,25).
27
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
Tyrimai atlikti 2014 metų lapkričio mėn. – 2016 metų spalio mėn. Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir LSMU VA Patologijos centre. Buvo atlikti dėl pasireiškusių pieno liaukos darinių 26 šunų rentgeniniai ir histoliginiai tyrimai bei atliktos chirurginės operacijos. Apie šunis, kuriems dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje buvo įtariami navikiniai susirgimai, buvo rinkta anamnezė pagal sudarytą klausimyną (Priedas Nr. 1). Įvertinta kalių veislė (mišrūnai, grynaveisliai), amţius (0 – 4 m,; 5 m. – 8 m.; 9 m. ir vyresni) (46) , gyvūno kastracija (atlikta, neatlikta), naviko dydis (< 1cm, nuo 1 cm iki < 2 cm, nuo 2 cm iki < 3cm, 3 cm iki < 5 cm, daugiau nei 5 cm). Apţiūros metu vertinta darinio paslankumas, dydis, trūkimo pasireiškimai, darinių kiekis, aplinkinių audinių pakitimai ir paţastinių bei kirkšninių limfinių mazgų būklė.
2.2 Plaučių rentgeninis tyrimas
Rentgeninis tyrimas buvo atliekamas su rentgeno aparatu (LX125V, JAV) ir (ECOray 400, Vokietija). Šis tyrimas atliekamas seduotam gyvūnui. Trumpai anestezijai buvo naudojama i.m. 0,04 mg/kg medetomidino ir 5-7,5 mg/kg ketamino arba i.v. švirkščiama 0,4 mg/kg butorfanolio ir 0,04 mg/kg medetomidino. Rentgenogramos buvo ryškinamos su rentgeno nuotraukų ryškinimo (Optimax 2010, Vokietija) aparatu. Ryškinimo aparato ryškalai paruošti pagal nustatytas instrukcijas. Rentgenogramos atliktos ECOray 400 aparatu buvo skaitmeninės.
Buvo atliekamos 2 arba 3 projekcijų krūtinės ląstos rentgenogramos: suteikus dešinę ar kairę šoninę padėtį (LL), prireikus dorsoventralinę (DV) bei ventrodorsalinę (VD) padėtį. (4 pav.) Darant krūtinės šoninės projekcijos rentgeno nuotraukas, priekinė koja patraukiama į priekį, kad peties juostos raumenų šešėliai neuţdengtų plaučių širdinių skilčių šešėlių. DV padėtyje gyvūnas guldomas ant krūtinės, o VD ant nugaros (40).
28 4 pav. Suteiktos VD (1), DV (2) ir LL (3) padėtys.(aut. M. Marčiulionytė)
Rentgenogramose vertinami pokyčiai plaučiuose. Pagal tai įtariamos metastazės.
2.3 Metastazių plaučiuose ir limfiniuose mazguose vertinimo parametrai
Vertinant metastazes plaučiuose, jos neturėtų būti painiojamos su esančiomis kraujagyslėmis (tobulai apvalios, su ryškiomis ribomis, nepermatomos), cistomis ar pūslelėmis. Matoma vientisa plaučių masė su įsiterpusiais keliais įvairių dydţių mazgeliais, varijuojančiais per visas plaučių skiltis (38,39,41). Kai metastazės būna išplitę per limfą, rentgenogramoje matomas didelis skaičius maţų mazgelių neaiškiais kraštais (epitelinės neoplazijos). Kai metastazės išplitę per kraują, matoma maţesnis skaičius ryškių mazgelių (mezenchiminės neoplazijos) (33).
Mazgelio šešėlis taisyklingai apvalus ir nuo 5 mm dydţio gerai matomas rentgenogramoje (1,5,42). (5 pav.) Kai mazgelių yra labai daug ir eina vienas ant kito, gali suteikti įspūdį, kad jų ribos yra neaiškios. Tuomet plaučiai turėtų būti nagrinėjami periferijoje. Daţniausiai metastazės yra
1 . 2 . 3 .
29 plačiai pasiskirsčiusios plaučių audinyje. Patologinių paţeidimų dydis ir ryškumas gali skirtis. Retais atvejais mazgeliai būna kalcifikuoti (39,42). Sergant pieno liaukos karcinoma plaučiuose esančios metastazės gali atrodyti kaip „patrankos kamuoliai“ (43).
Vertinant metastazes limfiniuose mazguose, reikia ţinoti, kad didţiausi neoplastiniai pakitimai esant pieno liaukos navikams pasireiškia kirkšniniuose limfiniuose mazguose (81,8 proc.), ţymiai maţesni paţastiniuose limfiniuose mazguose (14,5 proc.). Retesniais atvejais paţeidţiamos abejos sritys (3,6 proc.) (26). Apčiuopos metu gyvūnui nustatomas padidėjęs, minkštas limfinis mazgas.
30
2.4 Chirurginis gydymas
Operacijos atliekamos seduotam gyvūnui. Trumpai anastezijai sukelti ar anastezijos indukcijai buvo naudojama i.m. 0,04 mg/kg medetomidino ir 5-7,5mg/kg ketamino arba i.v. švirkščiama 0,4 mg/kg butorfanolio ir 0,04 mg/kg medetomidino. Indukcijai sukelti buvo naudojamas propofolis po 0,2 -0,5 mg/kg/min i.v. Anestezija buvo palaikoma inhaliaciniu anestetiku sevofluranu, naudojant MAK 2.
Operacinio lauko vietoje buvo nuskutami plaukai. Operacinis laukas būdavo paruoštas laikantis visų aseptikos principų. Skalpeliu daromas elipsės formos pjūvis odoje. Pjūvis apimdavo abejas naviko puses, jei reikėdavo, pjūvis būdavo praplėstas naudojant ţirkles ar elektrokoguliatorių. Kiek įmanoma, buvo naudojami chirurginiai įrankiai, vengiant darbo rankomis, kad darinys nebūtų suspaustas ir paskleistas į kitus audinius. Po darinio pašalinimo chirurginiai įrankiai ir pirštinės buvo keičiami naujais. Ţaizdos siuvimui buvo naudojami monofilamentiniai tirpstantys siūlai, oda siuvama netirpstančiais monofilamentiniais siūlais.
Chirurginis darinių šalinimas yra efektyvus gydymas kiekvienam pieno liaukos navikui, išskyrus uţdegiminei karcinomai arba esant išplitus metastazėms (5,12,25,35). Operavimo būdas ir operuojamo lauko apimtis priklauso nuo auglio dydţio, darinių skaičiaus ir invazyvumo į gilesnius audinius. (35) Šalinant darinius buvo taikoma sritinė mastektomija bei radikali mastektomija. Sritinė mastektomija: tarp 1, 2, 3 liaukos (atitinkamai kranialinės krūtininės, kaudalinės krūtininės ir kranialinės pilvinės liaukos) ir 3, 4 ir 5 liaukos (atitinkamai kranialinės pilvinės, kaudalinės pilvinės ir kirkšninės liaukos) yra pagrindinės limfinės sąsajos, todėl šios pieno liaukos yra šalinamos kartu esant didesniems darinių išplitimams arba daugybinei masei gretimose liaukose (5,35).
31 Kirkšninis limfinis mazgas yra glaudţiai susijęs su penktąja pieno liauka ir daţniausiai šalinamas kartu su ja (5,12,19,25,35). Pasireiškus dariniams 1, 2 ir 3 liaukose, rekomenduojama paţastinio limfinio mazgo rezekcija, jei pastebimas jo padidėjimas (5,22,25). Onkologinei gydomajai operacijai taikomas „en bloc” darinio išpjovimas su paţymėtomis ribomis, kurios apima nuo 1 iki 4 cm sveikų audinių aplink auglį (22,36). (6 pav.)
Radikali mastektomija: radikali vienapusė arba bilateralinė mastektomija yra visų liaukų šalinimas kaip vieno vieneto (35). Šis mastektomijos pasirinkimas yra naudingas ir efektyvus, kai vienu metu skirtingose pienų liaukų skiltyse yra pasireiškę daugybiniai augliai (12,25). Aplink pieno liaukas daromas elipsės formos pjūvis ir taip šalinamos kartu su oda bei aplinkiniais audiniais, atsimatavus 1-2 cm sveikų audinių ribas apie darinį (35).
2.5 Histologinis surinktų mėginių tyrimas
Mėginiai histopatologiniam tyrimui buvo imami iš esančių darinių chirurginės operacijos metu.
Mėginiai fiksuoti 10 proc. formalino fosfatiniame buferiniame tirpale 48 – 72 valandas, vėliau supjaustyti 2 – 3 mm storio pjūviais ir sudėti į biopsines kasetes, kurios buvo pamerktos į šaltą tekantį vandenį 24 valandoms, kad fiksuojamoji medţiaga nuo mėginių būtų nuplauta. Po mirkymo vandenyje biopsinės kasetės sudėtos į audinių įmirkymo procesorių (Shandon Pathcentre, Didţioji Britanija). Jame apdorotos 60o, 80o ir 96o etilo spiritu, vėliau izopropanoliu, chloroformu, parafinu. Audiniai buvo uţlieti parafinu naudojant parafininių blokų formavimo įrenginį (TES99, JAV). Parafininiai blokai pjaustyti rotaciniu mikrotomu (Leica RM 2235, Vokietija) 4 μm storio pjūviais. Pjūviai buvo perkelti į vandens vonelę, vėliau - ant objektinio stiklelio ir išdţiovinti ant stiklelių dţiovinimo įrenginio. Po dţiovinimo objektiniai stikleliai įdėti į termostatą 24 val. 37o
C. Prieš daţymą atliktas deparafinavimas. Mėginiai daţyti hematoksilino ir erzino daţais, po to dengiamasis stiklelis priklijuotas Kanados balzamu.
Taikant hematoksilino – eozino daţymo metodą, hematoksilinas nudaţo ląstelių branduolius mėlynai, o eozino daţai - ląstelių citoplazmą ir įvairiais roţiniais atspalviais išryškina daugelį jungiamojo audinio skaidulų (45).
Po visų paruošiamųjų procedūrų objektiniai stikleliai su patologine medţiaga buvo analizuojami ir tiriami Olympus firmos automatizuotu mikroskopu BX61 (Japonija) su integruota videokamera Olympus DP72 (Japonija). Navikai klasifikuoti pagal 2011 m. M. Goldschmidt pateiktą histologinę nomenklatūrą.
32
2.6 Statistinė analizė
Atliekant statistinę analizę buvo siekiama įvertinti pasireiškusius navikų tipus ir metastazes, nustatyti šunų veislės, amţiaus, kastracijos įtaką kalių navikų piktybiškumui. Dėl to buvo sudaryti statistiniai modeliai.
Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programą „Excel 2010“. Apskaičiuotos procentinės dydţių reikšmės (proc.), Chi kvadrato testas buvo naudojamas kokybinių reikšmių skirtumams palyginti. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05, nepatikimi – kai p>0,05. Rodikliai, pagal kuriuos skaičiuotas statistinis patikimumas:
Metastazių pasireiškimas plaučiuose ir limfiniuose mazguose (pasireiškė, nepasireiškė)
Tiriamųjų amţius (0 – 4 m,; 5 m. – 8 m.; 9 m. ir >);
Tiriamųjų veislės (mišrūnai, grynaveisliai);
Kastracijos (kastruota, nekastruota);
33
3. TYRIMŲ REZULTATAI
Tyrimai atlikti 2014 metų lapkričio mėn. – 2016 metų spalio mėn. Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir LSMU VA Patologijos centre. Buvo padaryti dėl pasireiškusių pieno liaukos darinių 26 šunų rentgeniniai ir histoliginiai tyrimai bei atliktos chirurginės operacijos. Įvertinta kalių veislė (mišrūnai, grynaveisliai), amţius (0 – 4 m., 5 m. – 8 m., 9 m. ir vyresni), gyvūno kastracija (atlikta, neatlikta), naviko dydis (< 1cm, nuo 1 cm iki < 2 cm, nuo 2 cm iki < 3cm, 3 cm iki < 5 cm, daugiau nei 5 cm). Apţiūros metu vertinta darinio paslankumas, dydis, trūkimo pasireiškimai, darinių kiekis, aplinkinių audinių pakitimai ir paţastinių bei kirkšninių limfinių mazgų būklė.
Nustatyta 15 skirtingų navikų tipų. (5 lentelė) Jie buvo suskirstyti į grupes: piktybinius ir gerybinius navikus, bei pagal stuktūros skirtumus į: piktybinius epitelinius, piktybinius mezenchiminius, specifinius tipus, hiperplazijas, gerybinius epitelinius pieno liaukos ir pieno liaukoms neklasifikuojamus navikus. Iš 26 kalių pieno liaukų daugiau aptikta piktybinių navikų – 17 atvejų, gerybinių - 9 atvejai. (7 pav.)
5 lentelė. Diagnozuoti navikų tipai tarp tiriamųjų.
Naviko tipas Atvejų
skaičius (n)
Procentinė išraiška
Gerybinė mioepitelioma 1 3,85 proc.
Latakų ektazija 1 3,85 proc.
Fibroadenoma 4 15,38 proc.
Adenomos kompleksas 2 7,69 proc.
Melanoma su hiperplazija 1 3,85 proc.
Solidinė karcinoma 4 15,38 proc.
Chondroosteosarkoma 1 3,85 proc.
Intralatakinė papilinė
karcinoma 3 11,54 proc.
Piktybinė mioepitelioma 1 3,85 proc.
Intralatakinės
adenokarcinomos kompleksas 2 7,69 proc. Solidinės adenokarcinomos
34 7 pav. Navikų piktybiškumo pasiskirstymas tarp tiriamųjų (n=26).
Tirtus pieno liaukus navikus pagal histologinę kalių pieno liaukų nomenklatūrą sudarė: epiteliniai piktybiai navikai (57 proc.), mezenchiminiai piktybiniai navikai (27 proc.), specifiniai navikų tipai (4 proc.), hiperplazijos (4 proc.), gerybiniai pieno liaukos navikai (4 proc.) ir pieno liaukoms nepriskiriami navikai (4 proc.). (8 pav.)
5 lentelės tęsinys.
Naviko tipas Atvejų
skaičius (n)
Procentinė išraiška Intralatakinės karcinomos
kompleksas 2 7,69 proc.
Tubulinė karcinoma 1 3,85 proc.
Solidinės adenokarcinomos kompleksas 1 3,85 proc. Hiperplazija 1 3.85 proc. 9 17 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Gerybiniai Piktybiniai A tv e jų sk ai či u s
35 b)
8 pav. Tirti pieno liaukos navikai pagal histologinę nomenklatūrą.
9 pav. a) Melanoma kalės pieno liaukoje. Matomos tamsiai rudos spalvos melanomos
ląstelių formuojamos struktūros. Dažyta hematoksilinu ir eozinu, x40 padidinimas. b) Chondroosteosarkoma. Dažyta hematoksilinu ir eozinu, x20 padidinimas.
4% 4% Epiteliniai piktybiniai navikai 57 % Epiteliniai gerybiniai navikai 27 % 4% 4%
Mezenchiminiai piktybiniai navikai
Epiteliniai piktybiniai specifiniai navikai
Epiteliniai piktybiniai navikai
Epiteliniai gerybiniai pieno liaukos navikai
Hiperplazijos
Neklasifikuojami pieno liaukoms navikai
