SKIRTINGŲ Ni-Ti LYDINIŲ SUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ŠAKNIES KANALO FORMAVIMAS IR VIRŠŪNĖS TRANSPORTAVIMAS: PALYGINAMOJI ANALIZĖ

Justina Sinkevičiūtė

SKIRTINGŲ Ni-Ti LYDINIŲ SUKAMŲJŲ

ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ŠAKNIES KANALO

FORMAVIMAS IR VIRŠŪNĖS TRANSPORTAVIMAS:

PALYGINAMOJI ANALIZĖ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Med. m. dr. Greta Lodienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA

SKIRTINGŲ NI-TI LYDINIŲ SUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ŠAKNIES KANALO FORMAVIMAS IR VIRŠŪNĖS TRANSPORTAVIMAS: PALYGINAMOJI

ANALIZĖ

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ... Darbo vadovas ... (parašas) (parašas)

... ... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė) 20...m. ... 20...m. ...

(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)

KLINIKINIO AR EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...

Eil. BMD reikalavimų

Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

0,2 0,1 0

bei reikalavimus? Santrauka

2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0 aktualumas ir reikšmingumas?

tikslas

5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 hipotezė, tikslas ir uždaviniai?

(1 balas)

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų

0,4 0,2 0

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų 8

Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0 rezultatai ir išvados?

apžvalga _{Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra} (1,5 balo)

9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0

problema?

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir

0,3 0,1 0

sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?

11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 0,6 0,3 0 ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?

metodai

12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0 tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos

kriterijai?

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga

13 ir pan.)? 0,4 0,2 0

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos 14 naudotos duomenų analizei, formulės,

0,4 0,2 0

kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant

statistinio patikimumo lygmenį?

15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą

0,4 0,2 0

tikslą ir uždavinius?

17

Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi

0 0,2 0,4

(2 balai)

informacija?

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

0,4 0,2 0

reikšmingumas?

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,

0,4 0,2 0

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?

21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis

0,4 0,2 0

su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? aptarimas

22

Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 (1,5 balo)

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti

23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3 rezultatuose)?

24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

0,2 0,1 0

iškeltus tikslus ir uždavinius? Išvados

25

Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar

0,2 0,1 0

(0,5 balo)

atitinka tyrimų rezultatus ?

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

0,4 0,2 0

pagal reikalavimus?

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra 28

Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0

literatūros šaltiniai?

sąrašas 29

Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo

0,2 0,1 0

(1 balas)

tinkamas moksliniam darbui?

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,

30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

+0,2 +0,1 0

temą?

Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

32 rekomendaci- ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 jos

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

15-20 <15 psl.

33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5

(-2 balai) balai)

34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas 35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

-1 balas -2 balai

rengimo reikalavimus?

36

Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

-0,5 balo -1 balas moksliškai, logiškai, lakoniškai?

37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

-2 balai -1 balas

raštingumo klaidų?

38

Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

-0,2 balo

-0,5

>20%

39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.)

reikalavimai

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir

-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir

-0,2 balo balo yra tikslus?

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar

-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir

-0,2 balo balo poskyrių pavadinimai?

42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos

-1 balas

komiteto leidimas?

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

-0,2 balo -0,5

santrumpų paaiškinimai? balo

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai

-0,5 44

(spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo

balo

kokybė)?

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

TURINYS

SANTRAUKA ... 8

SUMMARY ... 9

ĮVADAS ... 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1. Ni-Ti lydinys endodontijoje ... 12

1.2. Naujausi Ni-Ti lydinio endodontiniai instrumentai... 13

1.3. Šaknų kanalų nukrypimas nuo centro mechaninio paruošimo metu ... 14

2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 18

2.1. Pradinis kanalų paruošimas ... 19

2.2. Tiriamosios grupės ... 19

2.2.1. A grupė ... 19

2.2.2. B grupė ... 19

2.2.3. C grupė ... 20

2.3. Nuotraukų analizė ir kanalo išformavimo įvertinimas ... 20

2.4. Statistinė analizė ... 21

3. REZULTATAI ... 22

3.1. Kanalo nukrypimas... 22

3.2. Kanalo viršūnės transportacija ... 23

4. DISKUSIJA ... 25

IŠVADOS ... 28

SKIRTINGŲ NI-TI LYDINIŲ SUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ŠAKNIES KANALO FORMAVIMAS IR VIRŠŪNĖS TRANSPORTAVIMAS: PALYGINAMOJI

ANALIZĖ

SANTRAUKA

Šaknies kanalų formavimas yra vienas iš sudėtingiausių etapų endodontiniame gydyme, nes jame atsiranda daugiausia klaidų ir komplikacijų. Mažesnis kanalo bei viršūninės angos transportavimas lemia geresnę endodontinio gydymo prognozę, ypač esant siauriems ir lenktiems kanalams. Nikelio-titano sukamųjų endodontinių instrumentų atsiradimas ir tobulėjimas lėmė didelę pažangą dantų šaknų kanalų mechaniniame paruošime.

Darbo tikslas – ištirti skirtingų Ni-Ti lydinių sukamųjų endodontinių instrumentų formavimo galimybes ir kanalų transportaciją „S“ formos kanaluose.

Tyrimui buvo panaudota 90 standartinių skaidrių plastmasinių blokelių, imituojančių „S“ formos kanalus (60°, 5mm ir 4mm spindulių linkiai). Blokeliai suskirstyti į tris grupes pagal tiriamuosius instrumentus: A gr. – „CM wire“ (Hyflex® CM) lydinio, B gr. – „GOLD wire“ (Protaper GOLDTM) lydinio, C gr. – „R-phase wire“ (Twisted Files®) lydinio. Tyrimui pasirinkti Ni-Ti instrumentai, kurių viršūnės dydis #40 pagal ISO standartus, kūgiškumas 4 proc. Kiekvienos grupės blokeliuose #10 ir #15 K-file rankiniais instrumentais suformuotas slydimo kelias. Atliktos kiekvieno blokelio nuotraukos prieš ir po instrumentavimo, kanalai formuoti pagal gamintojų rekomendacijas. Nuotraukos buvo sujungtos sluoksniais į vieną, sužymėti 8 lygiai kas 1 mm pradedant nuo viršūninės angos, lygiuose buvo apskaičiuoti kanalo pločių skirtumai prieš ir po instrumentavimo. Duomenys palyginti tarpusavyje, atlikta statistinė analizė SPSS24 programa (IBM SPSS Statistics 24; SPSS Inc, Chicago, IL, JAV).

Visose tiriamųjų grupėse pastebėtas kanalo formavimo nukrypimas nuo kanalo centro visuose lygiuose bei viršūninės angos transportacija. Didžiausias nukrypimas bei transportacija nustatyta „R-phase wire“ lydinio grupėje (p<0,05). „CM wire“ lydinio instrumento vidutinis kanalo nukrypimas ir viršūnės transportacija buvo didesnė lyginant su „GOLD wire“ lydinio instrumentais (p<0,05).

Šio tyrimo sąlygomis, instrumentai, pagaminti iš „GOLD wire“ lydinio, lėmė mažiausią kanalo formavimo nuokrypį bei viršūninės angos transportaciją „S“ formos kanaluose.

Raktiniai žodžiai: Ni-Ti instrumentai, kanalo nuokrypis, viršūnės transportacija, CM wire, GOLD wire, R-phase wire.

SHAPING ABILITY AND APICAL TRANSORTATION OF DIFFERENT NI-TI ALLOYS ENDODONTIC ROTARY INSTRUMENTS: COMPARATIVE ANALYSIS

SUMMARY

Mechanical instrumentation of root canal is considered to be one of the most difficult tasks in root canal therapy due to procedural errors and complications at this stage. Less root canal and apical transportation lead to better endodontic treatment outcomes, especially in narrow and curved canals.

The aim of this study was to evaluate the shaping ability and apical transportation of Ni-Ti instruments, made of different alloys in simulated canals with an S-shaped curvature.

Ninety S-shaped root canal resinblocks were randomly devided into 3 groups (n=30) according to investigated instruments: Group A – „CM wire“ (Hyflex® CM), Group B – „GOLD wire“ (Protaper GOLDTM_{), Group C – „R-phase wire“ (Twisted Files®). All tested instruments had} 0.04 taper and size 40 tip. Glide path was formed using #10 ir #15 K-file hand instruments in every group resinblocks. Pre- and postinstrumentation images were taken. Artificial canals were instrumented following manufacturers. Both photos were layered into one, root canal straightening and apical transportation were analyzed. Statistical analysis was done using SSPS 24 program (IBM SPSS Statistics 24; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

All three groups showed canal straightening and apical transportation. The mean canal straightening and apical transportation was significantly higher for the Twisted Files (p<0,05) group compared to other groups. Protaper GOLD instruments exhibited less apical transportation and better centering ability compared to Hyflex CM instruments (p<0,05).

Under the condition of this study „GOLD wire“ instruments performed better in terms of apical transportation and canal centering in S-shaped canals.

Key words: Ni-Ti instruments, shaping ability, apical transportation, GOLD wire, CM wire, R-phase wire.

10

ĮVADAS

Kanalų formavimas mechaninio instrumentavimo metu yra laikomas viena iš sudėtingiausių užduočių endodontinio gydymo metu. Daugiausia klaidų atsiranda būtent šiame etape, ypač esant siauriems ir lenktiems kanalams [1,2]. Sudėtingos anatomijos kanalų, pavyzdžiui, su dvigubu linkiu („S“ formos), formavimas yra daugiausiai iššūkių sukelianti procedūra endodontinio gydymo metu. Atliekant šią procedūrą kartais pasitaiko formavimo klaidų ir komplikacijų, pavyzdžiui, kanalo nukrypimas, dėl ko galimas šaknies viršūninės angos transportavimas [3,4].

Daugiau nei du dešimtmečius sukamieji endodontiniai instrumentai naudojami klinikinėje praktikoje. Gamintojai pastoviai tobulina instrumentų parametrus: skerspjūvio formą, viršūnę, kūgiškumą, pjovimo geležtes, lydinius bei instrumento judėjimą [3,5]. Pastaruoju metu naujas termomechaninis instrumentų gamybos procesas padidino instrumentų lankstumą [6] – ši instrumentų savybė leidžia išvengti didelių kanalo nukrypimų bei viršūnės transportacijos chemomechaninio apdorojimo metu [4]. Kartu su didesniu instrumentų lankstumu ir elastiškumu, pagerėjo ir atsparumas cikliniam nuovargiui darbo metu, dėl to sumažėjo instrumentų lūžio tikimybė ypatingai lenktuose dantų šaknų kanaluose. Taip pat buvo tobulinama instrumentų išorinis dizainas bei sukurta nepjaunanti instrumento viršūnė [7]. Visi šie pokyčiai ypač svarbūs mechaniškai ruošiant „S“ formos šaknų kanalus, nes tobulėjant instrumentams sumažėjo komplikacijų tikimybė ir pagerėjo sudėtingų endodontinio gydymo atvejų prognozė [8,9].

Nors Ni-Ti sukamieji endodontiniai instrumentai turi daug teigiamų savybių, dirbant neišvengiama klaidų ir komplikacijų: šaknies kanalo spindžio transportacija, laiptelio suformavimas, perforacija, šaknies viršūnės išplatinimas ar instrumento lūžis [10]. Tokios komplikacijos, kaip kanalo spindžio nukrypimas nuo kanalo centro ir kanalo viršūnės transportacija ypač dažnai pasitaiko „S“ formos kanaluose. Ni-Ti endodontinių sukamųjų instrumentų gamintojai kuria įvairias gaminimo technologijas, gerinančias instrumento mechanines savybes. Nors gamintojai teigia, kad jų gaminama produkcija labai patvari ir atspari, tačiau nėra standartizuoto būdo, kaip tai patikrinti.

Dantų šaknų kanalų formavimui tirti gali būti naudojami išrauti dantys arba skaidrios plastmasės standartiniai blokeliai. Kai yra naudojami išrauti dantys, instrumento formavimo galimybės yra įvertinamos darant rentgeno nuotraukas [23] arba naudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją [16]. Tačiau tokiuose tyrimuose nėra įmanoma standartizuoti dentino kietumo bei kanalo anatominių parametrų. Dėl šios priežasties tyrimuose dažniausiai naudojami skaidriūs plastmasiniai blokeliai, kurie atkartoja tikrų dantų kanalų anatomiją, būna standartizuotu

kanalo ilgiu, linkiais, kūgiškumu bei suteikia galimybę vizualizuoti intrakanalines procedūras [3,4,6,14,17,25,26].

Šio tyrimo tikslas – ištirti skirtingų Ni-Ti lydinių sukamųjų endodontinių instrumentų formavimo galimybes ir kanalų tranportaciją „S“ formos kanaluose.

Remiantis anksčiau atliktais tyrimais ir tiriant instrumentus vienodomis sąlygomis, galima suformuluoti hipotezę, jog sukamųjų endodontinių instrumentų, pagamintų iš skirtingų Ni-Ti lydinių, kanalo formavimas ir viršūnės transportacija „S“ formos kanaluose reikšmingai nesiskiria.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti ir palyginti kanalo nukrypimą nuo centro, formuojant „S“ formos kanalus skirtingų Ni-Ti lydinių sukamaisiais endodontiniais instrumentais.

2. Nustatyti ir palyginti viršūnės transportavimą, formuojant „S“ formos kanalus skirtingų Ni-Ti lydinių sukamaisiais endodontiniais instrumentais.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Ni-Ti lydinys endodontijoje

Klinikinėje praktikoje vis plačiau naudojami sukamieji endodontiniai instrumentai yra pranašesni už rankinius instrumentus. Jų gamybai naudojamas nitinoliu vadinamas lydinys, pirmą kartą pagamintas 1979 m. Šanchajuje (Kinijoje), susideda iš 56% nikelio ir 44% titano (iki 2% nikelio gali būti pakeista kobaltu). Pastarasis įvairiose medicinos srityse buvo naudojamas daug metų, tačiau endodontijoje pirmasis jį pristatė H. Walia, panaudodamas iš nitinolio pagamintą ortodontinę vielą endodontinio instrumento gamybai. Šis atradimas lėmė pokyčius endodontinių instrumentų gamyboje ir pačioje endodontijoje [10].

Ni-Ti lydiniui yra būdinga formos atmintis ir didelis elastingumas. Šias savybes lemia medžiagos gebėjimas pakeisti ryšius tarp atomų ir molekulių, o nuo to priklauso unikalūs ir ryškūs lydinio mechaninių savybių ir kristalografinio vaizdo pokyčiai [11]. Dėl Ni-Ti lydinio elastiškumo, po apkrovos darbo kanale metu, nėra matomų proporcingų instrumento deformacijų, kurias galima matyti ant nerūdijančio plieno instrumentų. Taigi viena iš svarbiausių NiTi mechaninių savybių – tai didelis lydinio lankstumas/elastiškumas, padedantis instrumentui grįžti į pradinę padėtį po to, kai jis yra paveikiamas deformuojančios jėgos. Šios savybės atsiranda dėl grįžtamojo ryšio ir transformacijos tarp austenito ir martensito fazių lydinyje. Ni-Ti lydinys su formos atmintimi egzistuoja dviejų nuo temperatūros priklausančių kristalinių struktūrų (fazių): martensito (žemos temperatūros fazė su monoklinine B19 struktūra) ir austenito (aukštos temperatūros ar pradinė fazė su B2 kubinio kristalo struktūra). Austenitinė (pradinė) fazė pasižymi daug geresnėmis mechaninėmis savybėmis nei martensitinė fazė. Lydinio kristalinėje struktūroje dėl išorinės apkrovos vyksta būsenos pokytis: iš austenitinės į martensitinę kristalinę stuktūrą, kuri geriau atlaiko išorinę apkrovą ir nesideformuoja. Dėl šios unikalios kristalinės stukrūros Ni-Ti lydinys turi didelį elastiškumą ir geba sugrįžti į savo pradinę formą po deformuojančios apkrovos [12]. Ni-Ti lydinio mechaninėms savybėms įtaką daro lydinio gamybos temperatūra bei sudedamųjų dalių santykis. Labai svarbu tiksliai apskaičiuoti įvairius procesus, kai yra keičiama lydinio sudėtis, nes mažiausi nukrypimai turi įtakos mechaninėms lydinio savybėms, pvz.: elastingumui ir lankstumui [10,13].

Vienas iš būdų kaip pagerinti mechaninį dantų šaknų kanalų apdorojimą, gamyboje naudoti patobulintą Ni-Ti lydinį, kuris pasižymėtų dar didesniu lankstumu ir atsparumu lūžiams nei paprastas Ni-Ti lydinys. Neseniai buvo pristatyti nauji instrumentų gamybos būdai (patentuoti ir gamintojų neatskleisti), įtraukiantys Ni-Ti lydinio apdorojimą karščiu tam, kad būtų pagerintos mechaninės lydinio savybės ir atsirastų platesnis panaudojimas endodontijoje [7]. Autentiški

termomechaniniai procesai, atliekami instrumentų gamybos metu, sujungia instrumentų kietėjimą ir tinkamą apdorojimą karščiu į vieną etapą. Neseniai pasikeitė gamintojų požiūris į Ni-Ti lydinio ruošinių struktūros optimizavimą. Daugelio gamintojų siekiamybė tapo pagaminti tokį Ni-Ti lydinį, kuris turėtų trečią nuo temperatūros priklausančią kristalinę struktūrą (fazę) – apkrovos sukelto martensito (SE – didelio elastiškumo) fazę, kuri iš esmės yra stabili martensito fazė klinikinio darbo metu. Kai instrumentas yra martensito formoje, jis pasižymi minkštumu ir plastiškumu bei gali būti lengvai deformuojamas. Apkrovos sukelto martensito fazėje esantys instrumentai būna itin elastiški, kai tuo tarpu austenito fazės instrumentai yra kieti ir nelankstūs [12].

1.2. Naujausi Ni-Ti lydinio endodontiniai instrumentai

Kadangi mechaniškai paruošti lenktą kanalą yra gana sudėtingas procesas, gamintojai stengiasi pagaminti tokius instrumentus, kurie būtų tiek tvirti, tiek elastiški ir laikytųsi šaknies kanalo anatomijos. Tai yra lemiamas instrumento privalumas lenktuose dantų šaknų kanaluose [14, 15].

Twisted File® (TF®) instrumentų sistema (SybronEndo, Orange, CA, USA) yra gaminama sukimo būdu, turi trikampio formos skerspjūvį ir pastovius instrumentų kūgiškumus: 4%, 6%, 8%, 10% ir 12%. Taip pat yra 5 dydžių (25-50) [16]. Egzistuoja trys šių instrumentų sistemos fazės pagal kristalinę struktūrą: anskčiau aprašyti austenitas ir martensitas, bei R-fazė – tai tarpinė fazė, kai pereinama iš austenito į martensitą ir atvirkščiai. Ši fazė būna labai ribotame temperatūros intervale, romboedro kristalinės gardelės struktūros. Instrumento susukimas yra atliekamas būtent tada, kai vyksta Ni-Ti metalo lydinio transformacija tarp austenito kristalinės struktūros ir R-fazės apdorojimo karščiu metu. Vėliau Ni-Ti lydinys grįžta į austenitinę kristalinę struktūrą ir turi SE (didelio elastiškumo) fazę [15]. Gamintojai teigia, kad dėl šių instrumentų 3 naujų dizaino metodų – R-fazės karščio apdorojomo technologijos (kitokia metalo kristalinės struktūros fazė), metalo susukimo ir specialaus paviršiaus apdirbimo – TF instrumentai pasižymi žymiai padidėjusiu lankstumu bei atsparumu cikliniam nuovargiui [9,16]. Dirbant šiais instrumentais, išlaikomas originalus kanalo centras ir sumažinamas kanalų transportavimas, esant net ir labai dideliems linkiams šaknų kanaluose [9]. P.J. Reddy ir bendraautoriai (2014) lygino dviejų Ni-Ti mašininių sukamųjų endodontinių instrumentų: Twisted File® (SybronEndo) ir OneShape® (Micro mega france) kanalo išformavimą skaidriuose plastikiniuose blokeliuose su vienu linkiu. Vainikinėje kanalo dalyje tarp šių dviejų instrumentų nepastebėtas ryškus formavimo skirtumas, tačiau vidurinėje ir viršūninėje dalyse šis skirtumas buvo matomas. Twisted File® instrumentas šiame tyrime buvo pranašesnis: geresnės kokybės kanalo išformavimas, buvo

(2011) atliko tyrimą, kuriame lygino dvi mašininių sukamųjų endodontinių Ni-Ti instrumentų sistemas – Twisted File® (SybronEndo) ir Protaper-PathfileTM (Dentsply, Maillefer) – ir rankinius K-file instrumentus. Buvo tiriamas kanalų formavimas ir nukrypimas nuo kanalo centro, esant sudėtingiems kanalų linkiams. Nustatyta, kad vidutiniškas kanalo transportavimas reikšmingai mažiausias buvo Twisted File® instrumentų. Taip pat ši instrumentų sistema, lyginant su kitomis, labiausiai išlaikė šaknies kanalo anatomiją [9].

Naujas instrumentų gamybos metodas buvo pristatytas 2011 metais, kai buvo sukurti Hyflex® CM (Coltene-Whaledent®, Allstatten, Šveicarija) instrumentai, pasižymintys dideliu lankstumu ir atsparumu cikliniam nuovargiui [1,18]. Šie instrumentai pagaminti iš kontroliuojamos atminties (CM – angl. „controlled memory“) Ni-Ti lydinio, kuris apdirbamas unikaliu termomechaniniu metodu, kontroliuojančiu medžiagos atmintį. Būtent tai ir lemia Hyflex® CM instrumentų didesnį lankstumą ir atsparumą cikliniam nuovargiui, lyginant su kitais Ni-Ti instrumentais, kurie yra be kontroliuojamos medžiagos atminties savybės [1,8]. Tokie Ni-Ti lydinio endodontiniai instrumentai neturi formos atminties, tačiau būtent dėl to jie puikiai sugeba išlaikyti kanalo anatomiją ir sumažinti kanalo nukrypimų ir transportacijos riziką iki minimumo [19]. Lyginant su kitais instrumentais, austenitinės fazės pasibaigimo (Af) metu šie CM instrumentai pasižymi daug didesne temperatūra nei žmogaus kūno temperatūra. Todėl darbo metu kanale šie instrumentai būna savo martensitinėje fazėje [12]. Taip pat svarbu paminėti, kad šių instrumentų skerspjūvis kinta visame instrumento ilgyje: viršūninėje dalyje – stačiakampis, vainikinėje ir vidurinėje dalyje yra dviejų skirtingų trapecijų formos [20].

Protaper GOLDTM (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Šveicarija) 2015 metais pristatyti sukamieji endodontiniai instrumentai, kurių dizainas ir geometrija yra tokie patys kaip Protaper® UNIVERSAL endodontinių instrumentų, tačiau jų mechaninės savybės buvo gerokai patobulintos: padidintas instrumentų lankstumas ir atsparumas lūžiams. Tai buvo pasiekta dėka novatoriškos metalurgijos, kuri buvo sudaryta iš 2 pakopų specifinių transformacijų ir aukštos austenitinės fazės pasibaigimo (Af) temperatūros. Gamintojai teigia, kad šie instrumentai turi pranašesnį atsparumą cikliniam nuovargiui negu Protaper® UNIVERSAL [7]. Protaper GOLDTM _{turi išgaubto trikampio} formos skerspjūvį ir nuolat kintantį sraigto kampą bei nepjaunančią viršūnę, kurios dėka instrumentas saugiai ir glaudžiai laikosi šaknies kanalo anatomijos [21].

1.3. Šaknų kanalų nukrypimas nuo centro mechaninio paruošimo metu

Šaknų kanalų mechaninio apdorojimo metu yra pašalinami nekrotiniai pulpos audiniai ir infekuotas dentinas iš dantų šaknų kanalų, sudaroma erdvė irigaciniams tirpalams bei kanalo užpildui [22]. Dėka naujai sukurtų Ni-Ti lydinio savybių bei gamybos technologijų, šiuolaikiniai

Ni-Ti sukamieji endodontiniai instrumentai geriau suformuoja šaknies kanalą: mažesnis kanalo tiesinimas ir geresnis šaknies kanalo centro laikymasis, esant sudėtingos anatomijos dantų šaknų kanalams [17]. Gydomo danties šaknies (-ų) kanalo (-ų) morfologijos žinojimas (linkio buvimas, jo vieta ir laipsnis) yra pagrindinė sėkmingo kanalų gydymo sąlyga [23]. Nustačius šaknies kanalo eigą, galima prognozuoti būsimą kanalo formavimą, o, esant lenktiems kanalams, nuspėti, kurių kanalo sienų dentino bus pašalinama daugiau. Pagrindiniai šaknų kanalų formavimo Ni-Ti instrumentais kokybės vertinimo kriterijai yra kanalo centro transportacija ir linkių tiesinimas dantų šaknų kanaluose [14].

G. I. Eleftheriadis ir bendraautorių (2005) atliktame tyrime buvo analizuota 620 dantų rentgeno nuotraukų ir apskaičiuota, kiek iš jų turi lenktus kanalus. Rezultatai parodė, kad visiškai tiesiais kanalais buvo 320 (52%), vieno/nedidelio linkio – 223 (36%) ir dviejų/didelio linkių – 77 (12%) dantų [24].

Lenkti dantų šaknų kanalai dažniausiai pasitaiko dviejų formų: „L“ ir „S“ formos. Taip pat kiekvienoje formoje būna įvairus laipsnio kanalo linkis. H. Wu ir bendraautorių (2015) atliktame tyrime palyginta dantų šaknų kanalo formavimas „L“ ir „S“ formos kanaluose. Gauti rezultatai parodė, kad didžiausia kanalo centro ir reikšminga kanalo transportacija tiek „L“, tiek „S“ formos kanaluose įvyksta kanalo linkio vietoje. Esant „L“ formos kanalui su 30o linkiu, vidutiniškai kanalas buvo ištiesintas 3,9o_{. O esant „S“ formos kanalui, pradiniai linkiai vainikinėje dalyje – 20}o_, viršūninėje dalyje – 30o_{. Po mechaninio paruošimo vidutiniškai linkiai buvo ištiesinti: vainikinės} dalies – 6,3o, viršūninės dalies – 21,3o. Autoriai pateikė išvadą, kad visais mechaninio paruošimo atvejais, esant lenktiems kanalams, vyksta kanalo tiesinimas linkio vietose ir tai ypač pasireiškia „S“ formos kanalų viršūniniame linkyje [14].

Mechaniškai formuojant kanalus su dvigubu linkiu („S“ formos), kanalo nukrypimai nuo centro atsiranda tam tikrame kanalo gylyje ir tam tikra linkme. Kanalo nukrypimas atsiranda specifinėse lenktų kanalų vietose [3,6]. S. Hiran-us ir bendraautorių (2015) atliktas tyrimas parodė, kad ryškiausias kanalo nuokrypis, formuojant kanalus sukamaisiais Ni-Ti endodontiniais instrumentais, atsiranda linkio vietose. Šiose vietose kanalo centras pasislenka į vidinę linkio pusę. Taip pat šis eksperimentas parodė, kad išvengti kanalo viršūnės transportacijos „S“ formos kanaluose yra neįmanoma [3]. J.R. Burroughs kartu su bendraautoriais (2012) savo tyrime įrodė, kad kanalo nukrypimas vyksta ne tik kanalo linkių vidinėje pusėje, bet ir vainikinėje kanalo dalyje išorinėje pirmo linkio pusėje, tačiau ne visame kanalo ilgyje, o tik iki pirmo linkio [6]. Kanalų formavimo metu, kuomet įvairiose vietose gaunamas kanalo nukrypimas į vidinę ar išorinę linkio pusę, įvyksta kanalo linkių tiesinimas. Tai priklauso nuo to, kokio dydžio nukrypimas atsiranda vienoje ar kitoje linkio pusėje. Pasak A.M. Saleb ir bendraautorių labiau išreikštas kanalo linkių tiesėjimas stebimas, kai abiejuose linkiuose vyksta kanalo nukrypimas į vidinę pusę (1 pav.) [25].

Panašius rezultatus „S“ formos kanaluose gavo ir H. Wu su bendraautoriais (2015). Mechaniškai formuojant kanalus su dvigubu linkiu, dėl kanalo nukrypimo į vidinę linkių pusę, atsiranda vizualiai pastebimas kanalo tiesinimas [14].

1 pav. Keturių skirtingų Ni-Ti mašininių sukamųjų endodontinių instrumentų sistemų kanalo formavimas (F360 (A), OneShape (B), Reciproc (C), WaweOne (D)) [25].

Dantų šaknų kanalų formavimui ištirti naudojamos kelios metodikos. Dažniausiai naudojami išrauti dantys arba skaidrios plastmasės standartiniai blokeliai [25]. Atliekant tyrimą su išrautais žmogaus dantimis, kanalo suformavimas įvertinamas rentgeno nuotraukoje [23] arba naudojant kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją [16]. Nors tyrimai atlikti su išrautais žmogaus dantimis adekvačiau atspindi klinikinę situaciją, tačiau nėra įmanoma standartizuoti vienodą dentino kietumą ir kanalo linkių laipsnį, nes kiekvienam dantyje šios savybės yra skirtingos [23].

Endodontinių instrumentų šaknų kanalų formavimui, nukrypimams ir transportavimui ištirti, įvairiose studijose dažnai naudojami skaidrūs plastikiniai blokeliai, kurie atkartoja tikrų dantų kanalų anatomiją. Atliekant tyrimus išvengiama šaknų kanalų parametrų variacijos, kurios neįmanoma išvengti dirbant su natūraliais dantimis [14]. Skaidrios plastmasės standartiniai blokeliai būna standartizuotu kanalo ilgiu, linkiais ir kūgiškumu. Tokie blokeliai suteikia unikalią galimybę vizualizuoti intrakanalines procedūras [6]. „S“ formos kanalus imituojantys plastikiniai blokeliai

yra dažnai naudojami įvairiose studijose, kai norima įvertinti formavimą, nukrypimą ir kanalo transportavimą. Atliekamos nuotraukos prieš ir po instrumentavimo tiriamuoju instrumentu, nuotraukos priartinamos, suliejamos į vieną nuotrauką jas sluoksniuojant ir tuomet palyginami šaknies kanalo pokyčiai įvairiomis kryptimis [3,4,6,14,17,25,26].

Remiantis atlikta literatūros apžvalga, pastebėta, kad įvairių klaidų ir komplikacijų atsiradimas kanalo mechaninio paruošimo metu priklauso ne tik nuo kanalo anatomijos, mechaninio paruošimo protokolo, endodontinio instrumento išorinių savybių, bet ir nuo metalo lydinio, iš kurio buvo pagamintas instrumentas, savybių [3,4,9,10]. Atlikti tyrimai lyginant Twisted File® su kitais endodontinių Ni-Ti instrumentais parodė, kad Twisted File® pasižymi geriausiomis kanalo formavimo ir kanalo centro laikymosi savybėmis [9,17]. Šiuo metu nėra atlikta tyrimų su naujausiais Ni-Ti lydinio instrumentais, kurie, gamintojų teigimu pasižymi labai geromis lankstumo bei elastiškumo savybėmis ir būtent dėl to yra pritaikyti kanalams, su ryškiu linkiu arba esant „S“ formos linkiams, formuoti.

2. MEDŽIAGOS IR METODAI

Tyrimui buvo panaudota 90 standartinių skaidrios plastmasės endodontinių blokelių su „S“ formos kanalu (Endo Training block-S, Denstply Maillefer, Ballaigues, Šveicarija). Visų blokelių parametrai buvo vienodi: 2% kūgiškumas, kanalo ilgis 16mm, viršūninės angos diametras 0,15mm. Kanalo linkių kampai ir spinduliai buvo 60o ir 5mm spindulio vainikinės dalies kanalo linkio bei 60o ir 4mm spindulio viršūninės dalies kanalo linkio (2 pav.). Kanalų praeinamumas buvo patikrintas su #10 K-file rankiniu instrumentu, prastumiant instrumentą pro viršūninę angą. Visi blokeliai buvo atsitiktinai padalinti į 3 grupes po 30 vnt. ir sužymėti skaičiais nuo 1 iki 30. Tyrimo metu blokeliai buvo įstatyti į specialų nedidelį įrankį, kuris užtikrino blokelių stabilumą. Nuotraukos prieš ir po instrumentavimo buvo atliktos veidrodiniu fotoaparatu (Canon EOS 1100D) standartizuojant vienodą atstumą tarp blokelio ir fotoaparato tam, kad būtų palengvintas nuotraukų perdengimas.

2 pav. Standartinių plastmasinių „S“ formos kanalų blokelių (Endo Training block-S, Denstply Maillefer, Ballaigues, Šveicarija) parametrai (mm).

2.1. Pradinis kanalų paruošimas

Kiekvienos grupės skaidrios plastmasės blokeliuose #10 ir #15 K-file rankiniais instrumentais (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Šveicarija) suformuotas slydimo kelias. Kanalas buvo iriguotas distiliuotu vandeniu specialia irigavimo adata su pakankamu atgaliniu vandens srautu po kiekvieno instrumento panaudojimo. Klinikinėje praktikoje kanalo irigavimui dažniausiai naudojamas natrio hipochloritas, tačiau nėra ištirta sąveika tarp natrio hipochlorito ir šių blokelių plastmasės. Todėl pasirinktas distiliuotas vanduo, nes nėra žinomų šalutinių reakcijų, naudojant jį skaidrios plastmasės blokeliuose.

2.2. Tiriamosios grupės

Visi 90 „S“ formos kanalai buvo instrumentuojami vieno tyrėjo (LSMU MA OF Vk. studentės), naudojant Seashin E-cube (Seashin, Daegu, Pietų Korėja) endodontinį aparatą.

2.2.1. A grupė

Šioje grupėje (n=30) kanalai buvo paruošti „CM wire“ (Hyflex® CM) lydinio instrumentais: 25/0.08 vainikinės šaknies kanalo dalies paruošimas, 20/0.04, 25/0.04, 20/0.06, 30/0.04 visame kanalo ilgyje iki viršūninės angos. Šie instrumentai buvo naudojami dviems kanalams paruošti. Instrumentavimo parametrai buvo parinkti pagal gamintojų rekomendacijas: 500 rpm greitis ir 2,5 N·cm sukimo momentas. Paskutinis kanale naudotas instrumentas buvo 40/0.04 matmenų ir jo darbo laikas kanale buvo 20 minučių. Kiekvienam kanalui paruošti buvo naudotas naujas instrumentas (n=30).

2.2.2. B grupė

Šioje grupėje (n=30) kanalai buvo paruošti „GOLD wire“ (Protaper GOLDTM_{) lydinio} instrumentais: Sx vainikinės šaknies kanalo dalies paruošimas, S1, S2, F1, F2, F3 visame kanalo ilgyje iki viršūninės angos. Šie instrumentai buvo naudojami dviems kanalams paruošti. Instrumentavimo parametrai buvo parinkti pagal gamintojų rekomendacijas: Sx ir S1 – 300 rpm greitis ir 5,2 N·cm sukimo momentas, S2 ir F1 – 300 rpm greitis ir 1,5 N·cm sukimo momentas, F2, F3 ir F4 – 300 rpm greitis ir 3,1 N·cm sukimo momentas. Paskutinis kanale naudotas instrumentas buvo F4 ir jo darbo laikas kanale buvo 20 minučių. Kiekvienam kanalui paruošti buvo naudotas

2.2.3. C grupė

Šioje grupėje (n=30) kanalai buvo paruošti „R-phase wire“ (Twisted File®) lydinio instrumentais. Tai vienintelė instrumentų grupė, kurios kanalai, pagal gamintojų rekomendacijas pradinio kanalų paruošimo metu, buvo išplatinti iki #20 nerūdijančio plieno rankiniais instrumentais. Toliau kanalai formuoti: 25/0.1 vainikinės šaknies kanalo dalies paruošimas, 25/0.04, 30/0.06, 35/0.06 visame kanalo ilgyje iki viršūninės angos. Instrumentavimo parametrai buvo pasirinkti pagal gamintojų rekomendacijas: 550 rpm greitis is 4,5 N·cm sukimo momentas. Paskutinis kanale naudotas instrumentas buvo 40/0.04 matmenų ir jo darbo laikas kanale buvo 20 minučių. Kiekvienam kanalui paruošti buvo naudotas naujas instrumentas (n=30).

2.3. Nuotraukų analizė ir kanalo išformavimo įvertinimas

Nuotraukoms atlikti buvo įrengta blokelių fotografavimo platforma, kuri užtikrino vienodą atstumą tarp blokelio ir fotoaparato prieš ir po instrumentavimo. Tyrimo nuotraukoms fiksuoti buvo naudojamas Canon EOS 1100D (Tokyo, Japan) veidrodinis fotoaparatas. Pirmoje nuotraukoje („S“ formos kanalas prieš instrumentavimą) blokelis buvo fotografuojamas su #10 K-file rankiniu instrumentu jame. Šis instrumentas su silikoniniu ilgio stabdikliu nuotraukose atliko žymeklio vaidmenį mastelio skaičiavimuose. Prieš atliekant antrą nuotrauką („S“ formos kanalas po instrumentavimo), į kanalą buvo įvesta šiek tiek balto rašalo (Trodat, Austrija), kad būtų gautas tikslus kanalo sienų vaizdas nuotraukose.

Prieš ir po instrumentavimo nuotraukos buvo sujungtos persidengiančiais sluoksniais į vieną kombinuotą nuotrauką (3 pav.), naudojant kompiuterinę programinę įrangą (Adobe Photoshop CS4 Extended, Adobe System, San Jose, CA, USA). Iš viso buvo paruošta 90 nuotraukų (A grupė - n=30, B grupė - n=30, C grupė - n=30). Kiekvienai nuotraukai atskirai pagal 10 dydžio rankinio instrumento ilgio matavimo gumelės plotį buvo parinktas mastelis, kanalai padalyti į 8 lygius (L0 – viršūninė anga, L1-L7), kas 1 mm skaičiuojant nuo viršūnės. Lygio linijos buvo brėžiamos statmenai kanalo sienoms, taip pat visose nuotraukose vienodai buvo pasirinktos kanalo pusės: M – medialinė (vidinė) ir D – distalinė (išorinė). L0-L3 lygiai atitiko viršūninį kanalo linkį, o L3-L7 lygiai atitiko vainikinį kanalo linkį. Gauta 16 matavimo taškų (po 8 iš kiekvienos (M ir D) pusės), jie buvo išmatuoti naudojant tą pačią kompiuterinę programinę įrangą. Duomenys buvo apdoroti naudojant Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office 2010, Windows 2010), apskaičiuotas kanalo transportavimas (D pusės atstumas buvo atimtas iš M pusės atstumo). Kanalas tame lygyje nebuvo

nukrypęs nuo centro, jeigu atstumų tarp M ir D pusių skirtumas buvo gautas 0. Apskaičiuota skirtumų vidutinė reikšmė bei paklaida kiekviename lygyje.

3 pav. Kanalų nuotraukų sujungimas ir suskirstymas lygiais (nuo L0 iki L7) prieš ir po instrumentavimo, matavimo pavyzdys.

2.4. Statistinė analizė

Statistinė analizė buvo atlikta naudojant SPSS (Statistical Package for Social Sciences) programinę įrangą (IBM SPSS Statistics 24; SPSS Inc, Chicago, IL, JAV). Duomenys pagal normalųjį pasiskirstymą kiekvienoje grupėje patikrinti Shapiro-Wilks testu (jei p<0,05 – tai duomenų pasiskirstymas yra reikšmingas). Tolimesnei analizei pasirinkti neparametriniai testai (ANOVA ir T-testas): Kruskal-Wallis testas (reikšmingam skirtumui nustatyti tarp A, B ir C grupių) bei Mann-Whitney U testas (nustatyti, tarp kurių grupių (A, B, C) yra reikšmingas skirtumas). Statistinis reikšmingumas buvo nustatytas p<0,05.

3. REZULTATAI

Formuojant visus 90 plastikinių blokelių kanalus, nebuvo nei vieno instrumento atsidalijimo. Daugumoje matavimo taškų šaknies kanalo pločiai prieš ir po instrumentavimo reikšmingai skyrėsi visose grupėse (A, B ir C). 6 mm nuo viršūninės angos (matavimo lygis – L6) nebuvo reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų (p=0,420)

3.1. Kanalo nukrypimas

4 pav. „S“ formos kanalų blokelių nuotraukos prieš ir po kanalo formavimo: Hyflex® CM (A), Protaper GOLDTM _{(B) ir Twisted Files® (C).}

Visose trijose tiriamųjų grupėse (A, B ir C) buvo pastebėtas kanalo formavimo nukrypimas nuo kanalo centro visuose matavimo lygiuose (Lentelė Nr. 2, 4 pav., 5 pav.). Instrumentai, pagaminti iš „R-phase wire“ lydinio (C grupė), formavimo metu reikšmingai labiausiai nukrypo nuo kanalo centro L7, L2 ir L1 lygiuose lyginant su „CM wire“ lydinio instrumentais (A grupė) bei „GOLD wire“ lydinio (B grupė) instrumentais (p<0,05). Didžiausias „R-phase wire“ lydinio (C grupė) instrumento formavimo nukrypimas nuo kanalo centro stebimas viršūniniame linkyje, vidinėje linkio sienelėje (D - distalinėje pusėje). „R-phase wire“ lydinio (C grupė) instrumentai reikšmingai mažiau pašalino plastikinio blokelio medžiagos vainikiniame linkyje vidinėje sienelėje (M - medialinėje pusėje) L5, L4 ir L3 lygiuose lyginant su „GOLD wire“ lydinio (B grupė) instrumentais (p>0,05). „CM wire“ lydinio (A grupė) instrumentai reikšmingai mažiau pašalino blokelių medžiagos L5, L4 ir L3 lygiuose lyginant su „GOLD wire“ lydinio (B

grupė) instrumentais (p>0,05). L2 ir L1 lygiuose „GOLD wire“ lydinio (B grupė) instrumentai buvo pranašesni už „CM wire“ lydinio (A grupė) instrumentus ir viršūniniame kanalo linkyje pašalino reikšmingai mažiau blokelių medžiagos (p>0,05). Taigi viršūninį kanalo linkį (L1-L3 lygiai) geriausiai išformavimo (mažiausias nuokrypis nuo kanalo centro) „GOLD wire“ lydinio (B grupė) intrumentai, o vainikinį kanalo linkį (L4-L7 lygiai) geriausiai išformavimo „CM wire“ lydynio (A grupė) instrumentai. L6 kanalo lygyje nepastebėtas statistiškai reikšmingas formavimo skirtumas tarp tiriamųjų grupių (Lentelė Nr. 2, 5 pav.).

Lentelė Nr. 2. Kanalų nukrypimas kiekvienoje tiriamųjų grupėje. Tyrimo grupės Lygiai CM wire (A) Vidutinė reikšmė ± Stantartinis nuokrypis (mm) GOLD wire (B) Vidutinė reikšmė ± Stantartinis nuokrypis (mm) R-phase wire (C) Vidutinė reikšmė ± Stantartinis nuokrypis (mm) L7 0,071 ± 0,092^ 0,071 ± 0,141~ 0,117 ± 0,091^~ L6 0,194 ± 0,083 0,218 ± 0,123 0,223 ± 0,09 L5 0,291 ± 0,081* 0,359 ± 0,088*~ 0,299 ± 0,066~ L4 0,279 ± 0,056* 0,395 ± 0,054*~ 0,285 ± 0,057~ L3 0,114 ± 0,065* 0,246 ± 0,06*~ 0,065 ± 0,096~ L2 -0,218 ± 0,091*^ -0,105 ± 0,092*~ -0,393 ± 0,103^~ L1 -0,468 ± 0,096*^ -0,372 ± 0,099*~ -0,782 ± 0,113^~ L0 – viršūnė -0,068 ±0,242^ -0,003 ± 0,201~ -0,553 ± 0,270^~ Teigiamos reikšmės parodo, kad kanalo nukrypimas buvo į M (medialinę pusę), neigiamos – į D (distalinę pusę).

* - reikšmingas skirtumas tarp A ir B grupių. ^ - reikšmingas skirtumas tarp A ir C grupių. ~ - reikšmingas skirtumas tarp B ir C grupių.

3.2. Kanalo viršūnės transportacija

Visų tiriamųjų grupių kanalo viršūnė buvo transportuota į vidinę viršūninio kanalo linkio pusę (D – distalinę pusę). Visų grupių instrumentai transportavo viršūnę atitinkamai 0,068mm (A grupė), 0,003mm (B grupė) ir 0,553mm (C grupė) į vidinę pusę. Didžiausia kanalo viršūnės transportaciją sukėlė kanalų formavimas „R-phase wire“ (C grupė) lydinio instrumentais. Mažiausia kanalo viršūnės transportacija buvo „GOLD wire“ (B grupė) lydinio instrumentų, tačiau reikšmingo skirtumo lyginant su „CM wire“ (A) lydinio instrumentais nebuvo (p>0,05) (Lentelė Nr. 2, 4 pav., 5 pav.).

5 pav. Kanalo nukrypimo nuo centro bei viršūnės transportacijos kryptis ir kiekis (mm) (teigiamos reikšmės reiškia, kad kanalas nukrypo į M (medialinę pusę), o neigiamos – į D (distalinę pusę)).

-0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 (m m )

"S" formos kanalo lygiai

Kanalo transportacija (mm)

CM wire (A) GOLD wire (B) R-phase wire (C)

4. DISKUSIJA

Šio tyrimo tikslas buvo ištirti skirtingų NiTi lydinių sukamųjų endodontinių instrumentų formavimo galimybes ir kanalų transportaciją „S“ formos kanaluose. Tokio pobūdžio tyrimams dažniausiai yra naudojami žmogaus išrauti dantys arba skaidrūs plastmasiniai blokeliai su tam tikro linkio kanalu. Atliekant tyrimą su tikrais dantimis yra sunkiau standartizuoti tyrimo sąlygas dėl nevienodų kanalų linkių ir skirtingo dentino kietumo. Kadangi tyrimo objektas yra skirtingo Ni-Ti lydinio instrumentai, sąlygų standartizavimas yra privaloma sąlyga tyrimui vykdyti. Atliekant tyrimą su išrautais dantimis, rezultatai būtų tikslesni, tačiau praktiškai nėra įmanoma atrinkti dantis su vienodžio dydžio kanalų linkiais, ilgiais bei diametrais. Daugelyje „S“ formos šaknų kanalų formavimo tyrimų buvo naudoti standartizuoti plastmasiniai blokeliai, nes juos lengva nufotografuoti prieš ir po instrumentavimo bei vizualiai stebėti instrumentą viso eksperimento metu [3,6,13,14,17,25,29]. Taip pat prieš tai įvardintuose tyrimuose šaknų kanalų instrumentavimo laikas skyrėsi nuo 1 iki 11 minučių. Šiam tyrimui buvo pasirinkta 20 minučių kanalo formavimo trukmė. Nors klinikinėje praktikoje dantų šaknų kanalų formavimas trunka trumpiau, tačiau skirtingų dantų audiniai pasižymi skirtingu kietumu ir nėra įmanoma nuspėti, kiek laiko tam tikroje situacijoje bus formuojamas kanalas. Dėl to yra naudinga žinoti, kokie dantų šaknų kanalų formavimo rezultatai gaunami po ilgesnio instrumento darbo laiko kanale. Vis dėlto, rezultatus tyrimuose su standartiniais skaidrios plastmasės blokeliais reiktų vertinti atsargiai, nes plastmasės ir dentino kietumas, struktūra ir savybės skiriasi [27].

Ankstesni tyrimai parodė, kad esant „S“ formos kanalams, instrumentavimo metu kanalas nuo centro daugiausia nukrypsta tam tikrose zonose: vainikiniame ir viršūniniame linkyje. Abiejuose linkiuose kanalo nuokrypis stebimas vidinėje linkio sienoje [3,6,14,25,26]. Šio tyrimo rezultatai sutapo su prieš tai minėtais autorių tyrimais: lygiuose nuo L0 iki L3 (viršūninis linkis) ir lygiuose nuo L3 iki L7 (vainikinis linkis) kanalo nukrypimas atsirado vidinėse linkio sienose.

Ni-Ti lydinio savybės yra tik viena iš priežasčių, kuri turi įtakos kanalo formavimui, nukrypimui bei viršūnės transportacijai. Kitos priežastys, kurios gali daryti įtaką kanalo formavimui, yra instrumento kūgiškumas, viršūnės dydis, skerspjūvio geometrija bei instrumentavimo protokolas. Padidėjusį kanalo bei viršūnės transportavimą gali lemti trikampio formos instrumento skerspjūvis [12]. Būtent tokio skerspjūvio geometrijos buvo „R-phase wire“ lydinio C grupės tiriamieji instrumentai. Tai galėjo lemti, kad C grupės instrumentai („R-phase wire“) pasižymėjo didžiausiu kanalo nukrypimu nuo centro viršūninio linkio kanalo dalyje bei daugiausiai transportavo kanalo viršūnę. Tačiau negalima daryti išvadų, kad trikampio formos skerspjūvį turintys sukamieji endodontiniai instrumentai lemia suformuoto kanalo ir viršūnės nukrypimą nuo centro. Tam patvirtinti reikia atlikti detalesnius tyrimus.

Visų trijų tiriamųjų grupių instrumentų dydžiai dėl sąlygų standartizavimo buvo pasirinkti vienodi: #40 viršūnė ir 4% kūgiškumas. A. Bonaccorso ir bendraautorių (2009) atliktame tyrime buvo įrodyta ir rekomenduota, kad Ni-Ti endodontiniai instrumentai turėtų būti naudojami ne didesnio kūgiškumo nei 4% bei ne didesnės viršūnės nei #30 „S“ formos kanaluose [26]. Tačiau, V. J. Fornari ir bendraautoriai (2010) nustatė, kad instrumentai su #40 ir #45 viršūnėmis didelio linkio šaknies kanalo viršūninę dalį išvalo geriau, t.y. histologiškai ištyrus, rasta mažiau drožlių ir nepaliestų dentino plotų, negu naudojant #30 ir #35 viršūnės dydžio instrumentus smarkiai lenktuose dantų šaknų kanaluose. Infekuotų drožlių palikimas viršūninėje kanalo dalyje, gali turėti įtakos gydymo kokybei ir komplikacijų atsiradimui. Esant „S“ formos kanalams dantyje, viršūninę kanalo dalį idealiai išformuoti yra neįmanoma. Todėl tokios anatomijos kanaluose labai svarbu yra atlikti tinkamą irigaciją ir užtikrinti dar didesnį kanalo valymo efektyvumą bei gydymo kokybę [5]. Šio tyrimo instrumentavimo protokolas skyrėsi kiekvienoje grupėje, nes buvo pasirinkti skirtingi greičiai ir sukimo momentai, atsižvelgiant į gamintojų rekomendacijas skirtingoms instrumentų sistemoms. Didžiausias greitis buvo „R-phase wire“ lydinio instrumentų, kurie, kaip parodė tyrimo rezultatai, pasižymėjo didžiausiu nukrypimu nuo kanalo centro. Galima daryti prielaidą, kad instrumentavimo greitis gali turėti įtakos šaknų kanalų formavimui, t.y. nuokrypiui nuo kanalo centro. E. Schafer ir bendraautorių (2005) atliktame tyrime buvo lyginamas kanalo formavimas keičiant instrumentavimo greitį bei sukimo momentą. Tačiau nustatyta, kad nėra reikšmingo skirtumo šaknų kanalų formavime, keičiant instrumentavimo parametrus [29]. Tam patvirtinti reikia atlikti daugiau ir išsamesnius tyrimus su standartizuotomis sąlygomis (pvz.: vienodas instrumentavimo greitis ir sukimo momentas).

Vienas iš „S“ formos šaknų kanalų mechaninio paruošimo tikslų yra kuo mažesnė kanalo viršūninės angos transportacija. Pasikeitusi kanalo anatomija ir parametrai gali turėti neigiamą reikšmę viršūninės kanalo dalies užpildyme [28]. Vis dėlto, tyrimas parodė, kad „S“ formos šaknų kanaluose išvengti viršūninės angos transportacijos yra neįmanoma. Didžiausia kanalo viršūninės angos transportacija buvo „R-phase wire“ lydinio instrumentų sistemos, o mažiausia – „GOLD wire“ lydinio instrumentų sistemos. Protaper GOLDTM _{instrumentų gamintojai} teigia, kad ši sistema pranašesnė už kitas ne tik tuo, kad instrumentai yra labai lankstūs, bet turi patobulintą nepjaunančią viršūnę, dėl to labai tiksliai laikosi šaknies kanalo anatomijos ir taip yra sumažinamas kanalo centro nuokrypis iki minimumo [21]. Galima daryti prielaidą, kad būtent tai galėjo lemti puikius Protaper GOLDTM _{instrumentų sistemos rezultatus kanalo viršūninės angos} transportavime. Tačiau šios teorijos patvirtinimui, reikia atlikti išsamesnius tyrimus.

P. J. Reddy ir bendraautorių (2014) atliktame tyrime buvo lyginami Twisted Files® su OneShape® instrumentais. Nustatyta, kad Twisted Files suformavo kanalą, nukrypusį mažiau nuo centro, nei OneShape® instrumentai. Šių instrumentų pjovimo geležtės yra pagamintos instrumentą

susukant, o ne tekinant kaip kitus tiriamuosius instrumentus. Be to, jų paviršius yra apdirbamas pažangiu paviršiaus kondicionavimo metodu. Būtent dėl šių priežasčių kanalų formavimas, naudojant Twisted Files® instrumentus yra efektyvesnis [17]. Tačiau tai prieštarauja mūsų tyrimo rezultatams: Twisted Files® instrumentai suformavo labiausiai nuo centro nukrypusį kanalą. Twisted Files® („R-phase wire“) instrumentų sistema buvo pristatyta 2008 metais [16], kai kitos šio tyrimo instrumentų sistemos (Hyflex® CM („CM wire“) ir Protaper GOLDTM _{(„GOLD wire“))} buvo pristatytos 2011 ir 2015 metais [7,18]. Nuo 2008 metų iki šių dienų gamintojai itin patobulino sukamuosius Ni-Ti endodontinius instrumentus visais aspektais.

„CM wire“ lydinio (Hyflex® CM) ir „GOLD wire“ lydinio (Protaper GOLDTM₎ instrumentai parodė reikšmingai mažiausią nuokrypį nuo kanalo centro visuose lygiuose bei mažiausią viršūninės angos transportaciją. Lyginant instrumentavimą skirtinguose lygiuose, nustatyta, kad viršūninė anga mažiausiai transportuota ir mažiausias nuokrypis viršūniniame linkyje nustatytas Protaper GOLDTM instrumentų grupėje. Vainikiniame linkyje mažiausias nuokrypis buvo nustatytas naudojant Hyflex® CM instrumentus. Endodontinio gydymo kokybės užtikrinimui vienas iš faktorių yra tinkamas kanalo mechaninis paruošimas, o ypač viršūninės kanalo dalies formavimas [5]. Kadangi tinkamas „S“ formos šaknų kanalų formavimas yra laikomas iššūkiu endodontiniame gydyme, galima teigti, kad instrumentai, kurie mažiausiai pakeitė viršūninio linkio anatomiją bei viršūninės angos vietą, laikomi labiausiai tinkamais dantų gydymui su „S“ formos šaknų kanalais.

Pradinė hipotezė – sukamųjų endodontinių instrumentų, pagamintų iš skirtingų Ni-Ti lydinių, kanalo formavimas ir viršūnės transportacija „S“ formos kanaluose reikšmingai nesiskiria – buvo atmesta. Rezultatams, gautiems šio tyrimo metu, patvirtinti, reikalingi detalesni tyrimai. Tolesniam šių mašininių sukamųjų Ni-Ti endodontinių instrumentų „S“ formos šaknų kanalų formavimo bei viršūninės angos transportacijai įvertinimui reikėtų atlikti tyrimų kitokiomis sąlygomis, pvz.: su išrautais žmogaus dantimis.

Dėkojame Dentsply/Maillefer (Ballaigues, Šveicarija), Coltene/Whaledent® (Allstatten, Šveicarija) ir Kerr/SybronEndo (Orange, CA, USA) už suteiktas medžiagas tyrimui. Autoriui interesų konflikto nebuvo.

IŠVADOS

1. Mažesnis kanalo nukrypimas viršūniniame linkyje ir geresnis šaknies kanalo anatomijos išlaikymas yra formuojant kanalus „GOLD wire“ lydinio instrumentais.

2. Mažesnė kanalo viršūninės angos transportacija yra formuojant kanalus „GOLD wire“ lydinio instrumentais.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

[1] Loizides AL, Kakavetsos VD, Tzanetakis GN, Kontakiotis EG, Eliades G. A Comparative Study of the Effects of Two Nickel–Titanium Preparation Techniques on Root Canal Geometry Assessed by Microcomputed Tomography. J Endod, p. 33:1455–1459, 2007.

[2] Ribeiro MV de M, Silva-Sousa YT, Versiani MA, Lamira A, Steier L, Pecora JD, Sousa-Neto MD. Comparison of the Cleaning Efficacy of Self-Adjusting File and Rotary Systems in the Apical Third of Oval-shaped Canals. J Endod J Endod, p. 39:398–40, 2013.

[3] Hiran-us S, Pimkhaokham S, Sawasdichai J, Ebihara A, Suda H. Shaping Ability of ProTaper NEXT, ProTaper UNIVERSAL and iRace files in simulated S-shaped canals. Aust Endod J, pp. 42:32-36, 2016.

[4] Hiran-us S, Sawasdichai J, Pimkhoakham S, Ebihara A, Suda H. Canal Aberrations Promoted by Three Nickel-Titanium Rotatory Instruments in Simulated S-Shaped canals. J Endod, pp. 31:373-5, 2005.

[5] Fornari VJ, Silva-Sousa YTC, Vanni JR, Pecora JD, Versiani MA, Sousa-Neto MD. Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning the apical third of curved canals. International Endodontic Journal, pp. 43:988-994, 2010.

[6] Burroughs JR, Bergeron BE, Roberts MD, Hagan JL, Himel VT. Shaping Ability of Three Nickel-Titanium Endodontic File Systems in Simulated S-shaped Root Canals. J Endod, pp. 38:1618-1621, 2012.

[7] Hieawy A, Haapasalo M, Zhou H, Wang Z, Shen Y. Phase Transformation Behavior and Resistance to Bending and Cyclic Fatigue of ProTaper Gold and ProTaper Universal Instruments. J Endod, pp. 41:1134-1138, 2015.

[8] Shen Y, Qian W, Abtin H, Gao Y, Haapasalo M. Fatigue Testing of Controlled Memory Wire Nickel-Titanium Rotary Instruments. J Endod, p. 37:997–1001, 2011.

[9] Gergi R, Rjeily JA, Sader J, Naaman A. Comparison of Canal Transportation and Centering Ability of Twisted Files, Pathfile-ProTaper System, and Stainless Steel Hand K-Files by Using Computed Tomography. J Endod, p. 36:904–907, 2010.

[10] Gutmann JL, Gao Y. Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel– titanium root canal instruments to enhance performance, durability and safety: a focused review. International Endodontic Journal, p. 45:113–128, 2012.

[12] Shen Y, Zhou H, Zheng Y, Peng B, Haapasalo M. Current Challenges and Concepts of the Thermomechanical Treatment of Nickel-Titanium Instruments. J Endod, p. 39:163–172, 2013. [13] Pereira ESJ, Peixoto IFC, Viana ACD, Oliveira II, Gonzalez BM, Buono VTL, Bahia MGA. Physical and mechanical properties of a thermomechanically treated NiTi wire used in the manufacture of rotary endodontic instruments. International Endodontic Journal, pp. 45:469-474, 2012.

[14] Wu H, Peng C, Bai Y, Hu X, Wang L, Li C. Shaping ability of ProTaper Universal, WaveOne and ProTaper Next in simulated L-shaped and S-shaped root canals. BMC Oral Health, p. 15:27, 2015.

[15] Gambarini G, Gerosa R, Luca MD, Garala M, Testarelli L. Mechanical properties of a new and improved nickel-titanium alloy for endodontic use: an evaluation of file flexibility. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, pp. 105:798-800, 2008.

[16] Honardar K, Assadian H, Shahab S, Jafari Z, Kazemi A, Nazarimoghaddam K, Kharrazifard MJ, Labbal H. Cone-beam Computed Tomographic Assessment of Canal Centering Ability an Transportation after Preparation with Twisted File and Bio RaCe Instrumentation. J Dent

(Tehran), pp. 11:440-446, 2014.

[17] Reddy PJ, Kumar VS, Aravind K, Kumar H, Vishalm B, Vizaikumar VN, Das R, Vamsilatha K. Canal Shaping with One Shape File and Twisted Files: A Comparative Study. J Clin Diagn

Res, p. 8:ZF01–ZF03, 2014.

[18] Pongione G, Pompa G, Milana V, Di Carlo S, Giansiracusa A, Nicolini E, De Angelis F. Flexibility and resistance to cyclic fatigue of endodontic instruments made with different nickel-titanium alloys: a comparative test. Annali di Stomatologia, pp. III(3/4):119-122, 2012. [19] Coltene-Whaledent Inc. Hyflex CM Brochure. 2011. [Online].

URL: http://www.hyflexcm.com/devdownloads/hyflexcm_brochure.pdf

[20] Pedulla E, Savio FL, Boninelli S, Plotino G, Grande NM, Rosa GL, Rapisarda E. Torsional and Cyclic Fatigue Resistance of a New Nickel-Titanium Instrument Manufactured by Electrical Discharge Machining. J Endod, pp. 42(1):156-159, 2015.

[21] Dentsply Tulsa Dental Specialties. Protaper GOLD rotatory files Brochure. 2015. [Online]. URL: https://www.dentsply.com/content/dam/dentsply/pim/manufacturer/Endodontics/Glide_ Path__Shaping/Rotary__Reciprocating_Files/Shaping/ProTaper_Gold_Rotary_Files/

ProTaper-Gold-Brochure-p7btcwy-en-1502.pdf

[22] Moore J, Fitz-Walter P, Parashos P. A micro-computed tomographic evaluation of apical root canal preparation using three instrumentation techniques. International Endodontic Journal, p.

42:1057–1064, 2009.

[23] Ferrara G, Taschieri S, Corbella S, Ceci C, Fabbro MD, Machtou P. Comparative evaluation of the shaping ability of two different nickel-titanium rotatory files in curved root canals of extracted human molar teeth. J Investig Clin Dent, p. Feb;8, 2017.

[24] Eleftheriadis GI, Lambrianidis TP. Technical quality of root canal treatment and detection of iatrogenic errors in an undergraduate dental clinic. International Endodontic Journal, p. 38:725–734, 2005.

[25] Saleb AM, Gilani PV, Tavanafar S, Schafer E. Shaping Ability of 4 Different Single-file Systems in Simulated S-shaped Canals. J Endod, pp. 41:548-552, 2015.

[26] Bonaccorso A, Cantatore G, Condorelli GG, Schafer E, Tripi TR. Shaping Ability of Four Nickel-Titanium Rotary Instruments in Simulated S-Shaped Canals. J Endod, p. 35:883–886, 2009.

[27] Hulsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means. Endodontic Topics, p. 10:30–76, 2005.

[28]

[29]

Wu M, Fan B, Wesselink PR. Leakage Along Apical Root Fillings in Curved Root Canals. Part I: Effects of Apical Transportation on Seal of Root Fillings. J Endod, pp. 26:210-216, 2000. Schafer E, Erler M, Dammaschke T. Influence of different types of automated devices on the shaping ability of rotary nickel-titanium FlexMaster instruments. International Endodontic