Julija Šilinskaitė
V kursas, 10 grupėSUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ĮTAKA
MIKROĮTRŪKIMŲ SUSIDARYMUI DANTIES ŠAKNIES
DENTINE
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas:
Med. m. dr. Živilė Grabliauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
SUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ĮTAKA MIKROĮTRŪKIMŲ SUSIDARYMUI DANTIES ŠAKNIES DENTINE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas)
Julija Šilinskaitė, V kursas, 10 grupė
Med. m. dr. Živilė Grabliauskienė 20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2018
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0
8
Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir
metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika,
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys,
kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
ir pan.)? 0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%? 0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5
balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos
komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo
-0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 9
ĮVADAS ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Endodontinio gydymo sėkmė ir tikslai ... 12
1.2. Kanalų formavimo tikslai, principai, būdai ... 12
1.3. Lydiniai naudojami endodontinių instrumentų gamybai ... 13
1.3.1. Nerūdijančio plieno lydinys ... 13
1.3.2. Nikelio titano lydinys ... 13
1.3.3. Nikelio titano M-wire lydinys ... 14
1.4. Dantų šaknų kanalų formavimo instrumentai ... 14
1.4.1. Rankiniai instrumentai ... 14
1.4.2. Mašininiai sukamieji endodontiniai instrumentai ... 15
1.4.3. 3D sukamieji formavimo instrumentai ... 16
1.4.4. Reciprokiniai instrumentai ... 17
1.5. Galimos komplikacijos kanalų formavimo metu ... 18
1.5.1. Šaknies perforacija ... 18
1.5.2. Nukrypimas nuo kanalo anatomijos ... 18
1.5.3. Laipto suformavimas kanale ... 19
1.5.4. Šaknies viršūnės suardymas ... 19
1.5.6. Mikroįtrūkimai šaknies dentine ... 19
1.5.7. Vertikalus šaknies skilimas ... 20
1.6. Metodai naudojami dentino įtrūkimų nustatymui ... 20
1.6.1. Pjaustymo metodika ir stereomiksroskopo naudojimas ... 20
1.6.2. Mikrokompiuterinės tomografijos tyrimas ... 20
2. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 22
2.1. Dantų paruošimas: ... 22
2.2. Šaknies kanalų paruošimas: ... 22
2.3. Danties šaknies pjaustymas ir mikroskopavimas: ... 23
2.4. Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė ... 24
3. REZULTATAI ... 25
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
IŠVADOS ... 32
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34
8
SUKAMŲJŲ ENDODONTINIŲ INSTRUMENTŲ ĮTAKA
MIKROĮTRŪKIMŲ SUSIDARYMUI DANTIES ŠAKNIES DENTINE
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Šaknų kanalų formavimas yra vienas iš svarbiausių endodontinio gydymo etapų [2,4,11]. Šiuo metu rinkoje yra išleista daugybė endodontinių instrumentų sistemų, kurios viena nuo kitos skiriasi veikimo principu, instrumento dizainu, lydinio naudojamo instrumentų gamybai [11]. Vienas iš dažniausiai pasitaikančių danties kietųjų audinių pažeidimų kanalų instrumentavimo metu yra dentino mikroįtrūkimai, kurie atsiranda dėl susidarančių įtampos jėgų [14]. Veikiant okliuzinėms ar kramtymo jėgoms mikroįtrūkimai plečiasi ir gali sukelti vertikalų šaknies skilimą, kas lemia nepalankią danties būklę [21,53].
Darbo tikslas- Nustatyti sukamųjų ,,Protaper Next“, ,,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“ endodontinių instrumentų įtaką mikroįtrūkimų susidarymui danties šaknies dentine.
Medžiaga ir metodai. Tyrimui buvo panaudoti 40 intaktinių apatinio žandikaulio kandžių. Visi dantys buvo suskirstyti į tris tiriamąsias ir vieną kontrolinę grupes. Tiriamųjų grupių kanalai išformuoti naudojant ,,Protaper Next“, ,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“ endodontinių instrumentų sistemas. Vidiniams šaknies dentino mikrotrūkimams nustatyti buvo panaudojamas pjaustymo ir mikroskopavimo metodas. Gauti duomenys apdoroti statistinės analizės sistema SPSS Statistics 22.0. Kai nustatytas reikšmingumo lygmuo P<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingas.
Rezultatai. Daugiausiai mikroįtrūkimų buvo nustatyta „Protaper Next“ tiriamojoje grupėje- 30 (53,6%), ,,Protaper Gold“- 15 (26,8%), ,,XP-Endo Shaper“- 7 (12,5%), kontrolinėje (K-file) grupėje- 4 (7,1%). Tarp tiriamųjų grupių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,05).
Išvados.
1) „XP-Endo Shaper“ grupėje rastas toks pat mikroįtrūkimų skaičius 3mm, 6mm ir 9mm aukštyje.
2) Visose kitose grupėse didžiausias mikroįtrūkimų skaičius nustatytas 3mm aukštyje.
3) Daugiausiai mikroįtrūkimų rasta šaknų dentine, kurių kanalai buvo paruošti „Protaper Next“ instrumentais .
9
EFFECT OF ROTARY ENDODONTIC INSTRUMENTS ON TOOTH
ROOT DENTINAL MICROCRACKS FORMATION
SUMMARY
The importance of the problem and the aims of this study. The tooth root canals instrumentation is one of the most important step in endodontic treatment. There are many kinds of endodontic instruments systems currently in the market, which one from another differs in working principles, instrument design, alloy used to manufacture the instruments. When canals are being under the instrumentation, one of the most often tooth dentin damages are dentinal micro cracks which appear because of stress forces. Due of affect of occlusion and mastication forces, micro cracks are expanding and could cause vertical tooth root fracture, which determines tooth loss. Aims of the study: to determine rotary endodontic instruments ,,Protaper Next“, ,,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“ impact microcracks formation in tooth root dentin.
Materials and method: intact lower jaw incisors have been selected for this study. All teeth have been categorized into three experimental groups and one control group. For experimental groups teeth roots canals preparation were used endodontic instruments systems : ,,Protaper Next“, ,,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“. To detect defect inside root dentinal micro cracks - tooth root sectioned method had been used. Statistic analysis has been done using a program SPSS Statistics 22.0. The difference of confidence level P<0,05 in experimental groups could be kept statistically significant.
Results. The most micro cracks were found in experimental group ,,Protaper Next“ – 30 (53,6%), ,,Protaper Gold“- 15 (26,8%), ,,XP-Endo Shaper“- 7 (12,5%), in control group (K-file) - 4 (7,1%). Between experimental groups was determined statistically significant difference (P<0,05).
Conclusions.
1) In an experimental ,,XP-Endo Shaper” group were found same microcracks numbers in 3mm, 6mm, 9mm heights.
2) In all others groups the most microcracks numbers were found in 3mm height.
3) The most microcracks were found in the root dentin which canals were formed with ,,Protaper Universal” instruments.
10
ĮVADAS
Endodontija yra odontologijos šaka, susijusi su danties pulpos ir viršūninio apydančio audinių morfologija, fiziologija ir patologija. Ji nagrinėja normalios pulpos biologiją, ligų etiologiją ir diagnozę, jų prevenciją ir gydymą bei pažeistos pulpos sąsajas su viršūninio apydančio audiniais [1].
Sėkmingas dantų šaknų kanalų gydymas priklauso nuo daugelio veiksnių. Iki šiol dantų kanalų gydymas yra atliekamas nematat vidinės kanalo struktūros [2]. Manualiniai jutimai kartu su diagnostine rentgenografija yra endodontinio gydymo pagrindas [2]. Dantų šaknų kanalų sistemos morfologija yra labai įvairi ir sudėtinga, todėl šiomis dienomis daug dėmesio yra skiriama jos nagrinėjimui, kad būtų išvengiama komplikacijų gydymo metu [3].
Moksliniai tyrimai parodė, kad sudėtinga šaknų kanalų anatomija pasižymi apatiniai kandžiai, kurie gali turėti dvigubus kanalus, lateralinius kanalus ar viršūnines deltas [3]. Taip pat šių dantų kaip ir viršutinių kaplių, viršutinių krūminių dantų mezialinių šaknų kanalai yra siauri artimąja-tolimąja kryptimi lyginant su skruosto-liežuvine kryptimi [4]. Ypatingo dėmesio reikia ir gydant labai lenktus dantų šaknų kanalus. Todėl norint atlikti kokybišką endodontinį gydymą bei išvengti komplikacijų yra kuriama vis daugiau naujos kartos endodontinių instrumentų.
Formuojant siaurus, lenktus kanalus susidaro įtampos jėgos, kurios sukelia šaknies dentine mikroįtrūkimus, kurie ilgainiui gali lemti vertikalų šaknies skilimą [4]. Šios komplikacijos pasekmė- danties pašalinimas [5]. Mikroįtrūkimų atsiradimui įtakos gali turėti instrumento konusiškumo laipsnis, instrumento veikimo principas, metalo lydiniai, iš kurių pagaminti endodontiniai instrumentai [6]. Yra atlikta daug mokslinių tyrimų, kurių tikslas ištirti skirtingų instrumentų įtaką šaknies dentino mikroįtrūkimų atsiradimui. Nustatyta, kad skirtingi instrumentai sukuria dentino defektus kanalo formavimo metu [2,7-8].
Nulinė hipotezė: kanalų instrumentavimo metu, endodontiniai sukamieji instrumentai neturi įtakos mikroįtrūkimų susidarymui šaknies dentine.
Tyrimo tikslas: Nustatyti sukamųjų ,,Protaper Next“, ,,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“ endodontinių instrumentų įtaką mikroįtrūkimų susidarymui danties šaknies dentine.
Tyrimo uždaviniai:
1) Nustatyti ir palyginti mikroįtrūkimų skaičių danties šaknies kanale naudojant, sukamuosius ,,Protaper Next“ instrumentus, skirtinguose kanalų aukščiuose.
2) Nustatyti ir palyginti mikroįtrūkimų skaičių danties šaknies kanale naudojant, sukamuosius ,,Protaper Gold“ instrumentus, skirtinguose kanalų aukščiuose.
3) Nustatyti ir palyginti mikroįtrūkimų skaičių danties šaknies kanale naudojant, sukamuosius ,,XP-Endo Shaper“ instrumentus, skirtinguose kanalų aukščiuose.
11 4) Nustatyti, kuri sukamųjų endodontinių instrumentų sistema sukelia daugiausiai mikroįtrūkimų
12 1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Endodontinio gydymo sėkmė ir tikslai
Endodontologija nagrinėja sveikos pulpos biologiją, ligos etiologiją, diagnozę, prevenciją ir gydymą bei pulpos sąsajas su viršūninio periodonto audinių ligomis (2).
Endodontinis gydymas- sudėtinga procedūra, kurios sėkmė priklauso nuo tikslios diagnozės nustatymo ir tinkamo gydymo plano sudarymo. Denzil Albuquerque ir kt. (2014) remdamiesi Dowd F. (2007) įžvalgomis teigia, kad endodontinio gydymo sėkmė taip pat priklauso nuo individualių gydytojo klinikinių įgūdžių, nuo procedūros atlikimo technikos. [3] bei tikslios šaknų kanalų anatomijos ir morfologijos žinojimo. [2,3]
Endodontinio gydymo paskirtis yra pašalinti gyvus ir infekuotus danties šaknies kanalo audinius, gydyti uždegiminius procesus bei sukurti sveiką danties ir viršūninio periodonto audinių aplinką. Norint pasiekti šiuos tikslus svarbu tiksliai atlikti endodontinio gydymo procedūras: mechaniškai paruošti šaknies kanalą, atlikti irigaciją, kurios metu atliekama cheminė kanalo dezinfekcija, sandariai užpildyti kanalo spindį ir hermetiškai atstatyti vainikinę danties dalį. Šių procedūrų metu pašalinami mikroorganizmai bei nekrotiniai ir uždegiminiai pulpos audiniai, skatinamas apydančio audinių sugijimas ir užkertamas kelias reinfekcijos rizikai [4,10].
Sėkmingas endodontinis gydymas lemia funkcinį danties aktyvumą kramtymo metu [2].
1.2.Kanalų formavimo tikslai, principai, būdai
Šaknų kanalų sistemos paruošimas yra vienas iš svarbiausių endodontinio gydymo etapų, kurio metu yra atliekamas mechaninis kanalo formavimas ir cheminis apdorojimas iriguojančiais tirpalais [2,4,11]. Kanalo formavimo metu svarbu išvalyti visus kanalo sienelių plotus, pašalinant pulpos likučius ir mikroorganizmus [4,5,9,12]. Tinkamai paruošus kanalo spindį galima atlikti efektyvią kanalo dezinfekciją irigacijos metu bei sukurti endodontinę erdvę kokybiškam kanalo spindžio užpildymui (galutiniam šaknies kanalų gydymo tikslui pasiekti) [9,11]. Labai svarbu išvalyti šaknies kanalo viršūninį trečdalį [13], suteikti, kanalui tinkamą konusiškumą, sukelti kuo mažasnes įtampos jėgas šaknies dentinui ir išvengti jatrogeninių komplikacijų, kad dantis kuo ilgiau išliktų funkciškai pajėgus [2].
Kanalų sistemos paruošimui yra sukurta įvairiausių technikų ir metodikų, kurios nuolat tobulinamos, norint pasiekti geriausių endodontinio gydymo rezultatų [11].
13
1.3.Lydiniai naudojami endodontinių instrumentų gamybai
Dažniausiai endodontinių instrumentų gamybai yra naudojami nerūdijančio plieno arba nikelio titano lydiniai [14,15]. Siekiant efektyvesnio gydymo ir norint išvengti jatrogeninės žalos, kuriami nauji metalų lydiniai, vienas iš jų M-wire- nikelio titano lydinys [19].
1.3.1. Nerūdijančio plieno lydinys
Nerūdijantis plienas- standus lydinys. Šio lydinio elastinis modulis yra apie 340+30GPa. Nerūdijančio plieno kietumas siekia 6,5+0,5GPa [14], kuris yra kur kas didesnis nei dentino kietumas, kuris yra tik 0,5GPa [17]. Dėl aukšto elastingumo modulio nerūdijančio plieno intrumentai yra per daug standūs, todėl susiduriama su problema kanalų instrumentavimo metu, kuomet norime išlaikyti natūralią šaknies kanalo anatomiją [7]. Dėl tos pačios priežasties kanalų formavimo metu susiduriama su dar viena problema, nerūdijančio plieno instrumentai sukelia papildomus dentino pažeidimus, kurie ypač pavojingi formuojant lenktus šaknies kanalus [7]. Šis lydinys pasižymi tvirtomis savybėmis, todėl pagaminti instrumentai nėra pakankamai lankstūs, jie neprisitaiko prie vidinės šaknies kanalo anatomijos ir tai sąlygoja jatrogeninių komplikacijų atsiradimą [18].
1.3.2. Nikelio titano lydinys
William Buehler and Frederick Wang sukūrė nikelio titaną (NiTi) 1959 metais [19]. Šis lydinys pasižymi unikaliomis savybėmis, tokiomis kaip atminties forma ir super elastiškumas. Todėl instrumentai pagaminti iš šio lydinio turi savybę grįžti į pradinę savo formą prieš pradėdami deformuotis [19].
NiTi lydinį sudaro 56% nikelio ir 44% titano.[19]. Pirmieji nikelio titano lydinio endodontiniai instrumentai buvo pagaminti 1988 metais [15]. NiTi lydinys turi kur kas mažesnį elastinį modulį 43,9 GPa [24] nei nerūdijantis plienas [19], todėl NiTi instrumentai yra kur kas lankstesni už nerūdijančio plieno instrumentus [21]. Dėl šios savybės galima išvengti komplikacijų (viršūnės transportacijos, nukrypimo nuo kanalo krypties formuojant sudėtingos anatomijos kanalus), šaknies kanalų formavimo metu, išlaikoma pradinė kanalo anatomija [21]. Nikelio titanas pasižymi 3,17+0,2 GPa kietumu, dėl to įtampa tenkanti šaknies dentinui yra mažesnė nei formuojant kanalus nerūdijančio plieno instrumentais [22].
Šis lydinys yra gerai biologiškai suderinamas ir atsparus korozijai [16]. Tačiau nikelio titano lydinio endodontiniai instrumentai turi ir trūkumų, kurie atsiranda dėl dviejų priežasčių: lenkimo nuovargio ir sukimosi perkrovos [16]. Instrumentai pagaminti iš NiTi turi didesnę riziką nulūžti danties šaknies kanalo viduje instrumentavimo metu lyginant su instrumentais pagamintais iš nerūdijančio plieno, nes pastarieji greičiau parodo deformacijos ženklus [23]. Atlikti tyrimai
14 rodo, kad nikelio titano lydinio instrumentai lūžta 10 kartų dažniau lyginant su nerūdijančio plieno instrumentais [24].
1.3.3. Nikelio titano M-wire lydinys
M-wire lydinys sudarytas iš 508 nitinolio, jis paruošiamas pagal specialią metodiką, neapdirbta viela yra veikiama tempimo jėgų ir apdorojama termomechaniškai [20]. Šis lydinys pasižymi super elastinėmis savybėmis[16,25], tai suteikia instrumentui didesnį lansktumą, esant kūno temperatūroje [25]. Instrumentai pagaminti iš M-wire lydinio taip pat pasižymi žymiai didesniu atsparumu nusidėvejimui lyginant su įprastais nikelio titano lydinio instrumentais [25].
M-wire turi austenitinę, martenistinę ir R-fazę, kurių santykinė proporcija priklauso nuo perdirbimo sąlygų. [20]. M-wire turi aukštesnę transformacijos temperatūrą [16]. Dėl R-fazės instrumentai pasižymi didesniu lansktumu ir atsparumu įtampai [25]. Atlikti tyrimai rodo, kad M-wire elastinis modulis yra kur kas mažesnis- 24,6 GPa, lyginant su nikelio titano, kurio elastinis modulis yra 43,9 GPa [20]. Didesniu atsparumu tempimui pasižymi M-wire lydinys nei nikelio titano lydinys. Nustatyta, kad M-wire lydinio instrumentai kur kas atsparesni cikliniam nuovargiui nei nikelio titano instrumentai. [20].
1.4.Dantų šaknų kanalų formavimo instrumentai
Pirmą kartą endodontiniai instrumentai buvo aprašyti XIX amžiuje [26], tačiau pagrindiniai kanalų paruošimo principai išliko panašūs iki šių dienų [7]. Kanalų gydymo metu naudojami ploni, turintys konusą metaliniai strypeliai su pjaunamosiomis briaunomis ant šoninių sienelių. Su instrumentais kanale atliekami sukamieji ir stumiamieji- traukiamieji judesiai. [7] Endodontiniai instrumentai skirti šaknies kanalų paruošimui gali būti rankiniai ir mašininiai. Jie visi skiriasi savo dizainu, viršūnės tipu, pjaunamosiomis briaunomis, metalo lydiniais, konusiškumu. [2,7,26].
1.4.1. Rankiniai instrumentai
Endodontinio gydymo metu dažniausiai naudojami rankiniai nerūdijančio plieno instrumentai- K-tipo dildės. Jos gaminamos susukant trikampio ar kvadarato formos vielas išilgai jos ašiai [2,8]. Tokiu būdu sukuriamos horizontalios, turinčios neigiamą nuolydžio kampą pjaunamosios briaunos [2,7], kurios statmenos šaknies kanalo sienelėms [7]. Šie instrumentai žymimi pagal ISO standartą ir yra 21, 25, 31 mm ilgio. K tipo dildės turi 0,02 mm konusiškumą per visą 16mm darbinės dalies ilgį [2]
Yra keletas metodikų naudojant rankinius instrumentus : dėžutės metodika, žingsnio atgal metodika, subalansuotos jėgos metodika, žingsnio žemyn ir dvigubo platinimo metodai [27].
15 Dirbant su rankiniais endodontiniais instrumentais, dildė tarp pirštų judinama mažu greičiu ir kintančia jėga, ir visa tai priklauso nuo gydytojo įgūdžių [7]. Dirbant gali būti atliekami dviejų tipų judesiai. Vienas iš jų yra sukamasis judesys, kurio metu instrumento pjaunamosios briaunos yra nukreiptos horizontaliai šaknies dentinui. Kitas judesys pagrįstas drožimo principu, atliekant judesį ,,aukštyn-žemyn“, kuomet pjaunamosios briaunos veikia vertikalia šaknies kanalo dentinui kryptimi [7].
1.4.2. Mašininiai sukamieji endodontiniai instrumentai
Šiomis dienomis yra sukurta daugybė sukamųjų endodontinių instrumentų sistemų. Jos skiriasi instrumentų naudojimo skaičiumi ir seka, skerspjūvio forma, konusiškumu, viršūnine dalimi, gamybai naudojamu metalo lydiniu [9].
Nikelio titano mašininiai sukamieji instrumentai turi daugybę privalumų: sutrumpėjęs darbo laikas, geriau išvalomos šaknų kanalų sienelės, sumažinamas komplikacijų skaičius (viršūninės dalies transportacijos, perforacijos ar laiptų suformavimas) lyginant su rankiniais nerūdijančio plieno instrumentais [1,9].
Protaper Next
,,Protaper Next“- naujesnės kartos sukamieji endodontiniai instrumentai. Jie pasižymi mažesniu sriegimo į dentiną efektu [28]. Capar ID ir kt. (2014) remdamiesi Ruddle CJ. (2001) įžvalgomis, teigia kad tai gali lemti išcentrinis stačiakampio formos skerpjūvis, dėl kurio sumažinamas instrumento ir danties kontaktas, taip sumažinamos įtampos jėgos tenkančios šaknies dentinui [28].
,,Protaper Next“ sistemą sudaro penkių instrumentų seka (X1, X2, X3, X4, X5) [29]. Šie instrumentai pagaminti iš M-wire lydinio, todėl yra kur kas lankstesni nei jų pirmtakai ,,Protaper Universal“ [28]. ,,Protaper Next“ pasižymi nekertančia viršūne, kintančiu konusu per visą instrumento darbinę dalį [28] X1 (017/04), X2 (025/06), X3 (30/07), X4 (040/06) ir X5(050/06) [29].
Dirbant šia instrumentų seka yra naudojamas 300rpm apsisukimų dažnis ir 2-5,2 N*cm sukimosi momentas. Valant ir formuojant kanalus atliekamas šluojamasis judesys, sekant kanalo spindį kol pasiekiamas šaknies kanalo darbinis ilgis [29].
Protaper Gold
Viena iš naujausių sukamųjų endodontinių instrumentų sistemų yra ,,Protaper Gold“. Jos instrumentai- pagaminti iš nikelio titano lydinio, kurio metalurginės savybės pasižymi dviejų etapų specifine transformacija- austenistine ir martenistine [30]. Ši sistema sudaryta iš trijų formuojamųjų instrumentų (SX,S1,S2) ir penkių baigiamųjų instrumentų (F1,F2,F3,F4,F5), turi
16 trikampio formos skerspjūvį, didėjantį konusiškumą per visą instrumento darbinę dalį [31] SX(019/04), S1(018/02), S2(020/04), F1(020/07), F2(025/08), F3(030/09), F4(040/06), F5(050/05) [32]. Dirbant šaknies kanale su SX ir S1 instrumentais naudojamas 300rpm sukimosi dažnis ir 5.10 N*cm sukimo momentas, S2 ir F1 instrumentais naudojamas 300rpm sukimosi dažnis ir 1.50 N*cm sukimosi momentas, F2, F3, F4, F5 300rpm sukimosi dažnis ir 3.10 N*cm sukimosi momentas [32]. ,,Protaper Gold“ pasižymi dideliu lankstumu ir yra kur kas labiau atsparūs cikliniam nuovargiui nei ,,Protaper Universal“, dėl savo metalurginių savybių [30].
1.4.3. 3D sukamieji formavimo instrumentai
Nei viena sukamųjų endodontinių instrumentų sistema neatkartoja originalios kanalų anatomijos. Kai šie instrumentai sukasi, jų pjaunamosios briaunos dentino drožles ir nekrotines mases perneša vainikine kryptimi [33]. Sukamieji instrumentai kanalus išformuoja apskritimo forma, neatsižvelgiant į tai ar kanalas ovalo, ar apvalios formos [33]. Todėl norint išlaikyti anatominę kanalo formą ir pasiekti visas kanalo sieneles, buvo sukurti 3D sukamieji formavimo instrumentai. Šiuo metu rinkoje yra išleistos trys sistemos: „Savaime prisitaikantis instrumentas“ (Self- Adjusting File SAF), ,,TRUShape 3D Conforming File“, ,,XP- Endo Shaper“.
Savaime prisitaikantis instrumentas SPI (Self- Adjusting File SAF)
,,Savaime prisitaikantis instrumentas“ yra vieno instrumento sistema. ,,SPI“ pasižymi visiškai kitokiu dizainu nei kiti endodontiniai instrumentai, jis neturi vidinės šerdies [34,35]. Įprastiniai nikelio titano sukamieji instrumentai veikia sukamuoju judesiu, ,,SPI“ veikia aukštyn-žemyn vibraciniais judesiais, 3000-5000 vibravimų per minutę, 0,4mm amplitude. [34,35]. Dėl tuščiavidurės savo struktūros, instrumentas gali būti suspaudžiamas, o tai leidžia jam prisiderinti prie kanalo anatomijos, pasiekiant visas kanalo sieneles ir pašalinti vienodą dentino sluoksnį nuo kanalo sienelių [34,35]. Dirbant šiuo instrumentu išsaugoma originali kanalo anatomija [34,35]. Šis instrumentas nuo kitų formavimo sistemų skiriasi, nes turi dvejopą poveikį- formuojant kanalus atliekama ir nenutrūkstama irigacija [16,22]. Naujausi tyrimai įrodo, kad kanalų paruošimas su ,,SPI“ yra saugus, nesukelia įtampos dentino sienelėms ir nesukuria šaknies dentino mikroįtrūkimų [36,37]. Atliktas tyrimas micro-CT parodė, kad (83,2%) kanalo sienelių pasiekia ,,SPI“, kai kanalai yra ovalios ar plokščios formos [34].
TRUShape 3D Conforming File
„TRUShape 3D Conforming File“ instrumentai turi simetrišką trikampio formos skerspjūvį, tačiau pasižymi neįprastu S formos instrumento dizainu ir tai suteikia galimybę instrumentui lankstytis kanale [38,39] ir geriau pasiekti kanalo sieneles [40]. „TRUShape 3D
17 Conforming File“ pagaminti iš termiškai apdoroto nikelio titano lydinio [37,41]. Didžiausias ašmenų skersmuo pasiekia 0,8mm diametrą ir tai riboja dentino pašalinimą vainikiniame trečdalyje, siekiant sumažinti danties lūžimo riziką [39,42]. „TRUShape 3D Conforming File“ sudaro 4 instrumentai: 20/0,06; 25/0,06; 30/0,06; 40/0,06 [37]. Dirbant šiuo instrumentu naudojama 300 apsisukimų/minutę ir 3N*cm sukimo momentas [39].
XP-Endo Shaper
XP-Endo Shaper- vieno instrumento sukamųjų endodontinių instrumentų sistema. Šis instrumentas pasižymi neįprasta gyvatėlės forma. Jo viršūnė yra 30 dydžio pagal ISO standartą [42]. Šie instrumentai pagaminti iš MaxWire (Martensite-Austenite Electropolishing-Flex, FKG) lydinio [42]. Dėl savo metalurginių sąvybių , esant skirtingoms temperatūroms, ,,XP-Endo Shaper“ keičia savo konusiškumą nuo 0,01mm iki 0,04mm [43]. Esant M fazėje, kol instrumentas yra atvėsintas, jis yra pradinio konusiškumo- 0,01mm,. MaxWire lydinys leidžia instrumentui keisti savo fazę, keičiantis temperatūrai [42]. Esant 20°C temperatūroje ,,XP-Endo Shaper“ yra martensitinėje fazėje ir pasikeičia į austenitinę fazę, kai instrumentas įvedamas į kanalą ir atsiduria kūno temperatūroje, tuomet instrumentas gali pasiekti 0,04mm konusiškumą [42]. Suformavus slydimo kelią iki 15 dydžio instrumento, ,,XP-Endo Shaper“ instrumentas formuoja ir nuolat plečiasi savo darbiniame plote, kol kanalas išformuojamas iki 30nr dydžio [42]. Dirbant su ,,XP-Endo Shaper“ naudojama 800 apsisukimų/min ir 1N*cm sukimo momentas [43].
1.4.4. Reciprokiniai instrumentai
Reciprokinis (grįžtamasis) judesys- nepertraukiamas sukimasis, iš pradžių instrumentas juda pjovimo kryptimi- šaknies viršūnės link (prieš laikrodžio rodyklę), po to nedideliais sukamaisiais judesiais juda atgaline kryptimi- danties vainiko link (pagal laikrodžio rodyklę) [44]. Reciprokinio judesio metu instrumentas juda link viršūninės dalies savaime, nereikia naudoti daugiau papildomos jėgos viršūnės link [45]. Šis judesys sumažina instrumento ciklinį nuovargį lyginant su sukamuoju judesiu [46].
,,Reciproc“
,,Reciproc“ yra vieno instrumento sistema, veikianti reciprokiniu judesiu. Šis instrumentas turi S formos skerspjūvį ir nekertančią viršūnę [47]. ,,Reciproc“ kanale dirba naudojant 150 laipsnių prieš laikrodžio rodyklę ir 30 laipsnių pagal laikrodžio rodyklę judesį, 300rpm greičiu. Ši vieno instrumento sistema yra 3 skirtingų dydžių (R25- 25/0,08; R40- 40/0,06; R50- 50/0,05). [47]. ,,Reciproc“ instrumentų gamybai naudojama M-wire nikelio titano lydinys, kuris suteikia
18 instrumentui daugiau lansktumo ir turi didesnį atsparumą cikliniam nuovargiui nei įprastas nikelio titano lydinys [48].
1.5.Galimos komplikacijos kanalų formavimo metu
Endodontinio gydymo metu, instrumentuojant danties šaknies kanalus, gali atsirasti komplikacijos, kurios gali turėti įtakos endodontinio gydymo rezultatams. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra šaknies perforacija, šaknies viršūnės transportacija, laipto suformavimas, nukrypimas nuo kanalo anatomijos, dentino įtrūkimai ir vertikalus šaknies lūžis [2]. Labai svarbu išsaugoti šaknies dentiną, esantį šalia šaknies kanalo viršūnės, norint išlaikyti danties struktūros vientisumą ir atsparumą lūžiams [2]. Šios komplikacijos patiriamos, kai pernelyg daug platinami danties šaknies kanalai ar naudojami agresyvūs, didelio konusiškumo endodontiniai instrumentai [49].
1.5.1. Šaknies perforacija
Šaknies perforacija lemia nepalankią danties prognozę [50]. Dažniausiai šios komplikacijos priežastis gali būti endodontinis pergydymas, karieso komplikacijos, rezorbcijos, kanalų instrumentavimas naudojant rankinius ar rotacinius instrumentus [51]. Perforavus šaknies sienelę yra sukuriamas tiesioginis ryšys tarp danties kanalų sistemos ir periodonto audinių. [51] Netinkamai gydant šią jatrogeninę komplikaciją gali pasireikšti periodonto uždegimas ir galiausiai tai gali lemti danties praradimą [51]. Todėl perforacijų gydymo būdai gali būti dvejopi: danties šalinimas arba perforacijos uždarymas panaudojant endodontines medžiagas ar cementus. Šios medžiagos gali būti arba kalcio hidroksidas, arba kalcio silikato pagrindo cementai (pvz. MTA). [50].
1.5.2. Nukrypimas nuo kanalo anatomijos
Nukrypimas nuo kanalo anatomijos gali įvykti dėl pernelyg daug pašalinto šakninio dentino ar šaknies kanalo ištiesinimo, o tai gali įvykti nepakankamai atvėrus endodontinę ertmę [52]. Transportacija įvyksta ir tuomet, kai instrumentas yra nepakankamai lankstus ir neseka natūralios kanalo spindžio anatomijos. Dėl šios priežasties instrumentas susikuria savo slydimo kelią [53]. Transportuojant sudaroma nauja jatrogeninė viršūninė anga, kuri turi kitą poziciją nei originali kanalo viršūninė anga, o tai gali sukelti daugybę sunkumų gydymo metu ir lemti endodontinio gydymo nesėkmę [54]. Tokiu būdu suardomas šaknies vientisumas, padidėja rizika atsirasti šaknies skilimamas, perforuoti šaknies sienas [54]. Atlikti tyrimai rodo, kad nukrypimas nuo kanalų anatomijos turi neigiamą poveikį ilgalaikei danties prognozei [52]. Taip pat šios
19 komplikacijos pasekmė yra dentino drožlių susikaupimas naujai suformuotame kanale ir nekokybiškas kanalų užplombavimas [54].
1.5.3. Laipto suformavimas kanale
Kita komplikacija, atsirandanti nukrypus nuo kanalo anatomijos, tai- laipto suformavimas kanale. Tai gana dažnai pasitaikanti komplikacija, kuri gali atsirasti netinkamai atvėrus endodontinę ertmę, netinkamai nustačius kanalo kryptį, neteisingai pasirinkus darbinį ilgį, naudojant nelanksčius nerūdijančio plieno instrumentus lenktuose kanaluose, nenuoseklai naudojant instrumentus, pergydymo metu bandant pašalinti instrumentų lūžgalius ar plombinę medžiagą iš kanalų, instrumentuojant kalcifikuotus kanalus [55]. Laipto suformavimas sutrikdo normalų kanalo paruošimą, nebepasiekiamas darbinis ilgis, kanalas nebaigiamas instrumentuoti ir negalimas kokybiškas jo užplombavimas. Taigi yra didelis ryšys tarp laipto suformavimo ir nesėkmingos gydymo baigties [55].
1.5.4. Šaknies viršūnės suardymas
Pernelyg daug pašalinus dentino šaknies kanalo viršūnėje galima sukelti jos suardymą [56]. Ji dažniausiai pasitaiko pasirinkus neteisingą kanalo darbinį ilgį- kai jis nustatomas per ilgas [27]. Šios komplikacijos pasekmės tai, kanalo turinio prastūmimas už šaknies viršūnės, kas gali suaktyvinti uždegimo atsiradimą, apydančio audinių skysčio patekimas į šaknies kanalo spindį, kanalo užpildo medžiagų prastūmimas pro šaknies viršūnę į aplinkines sritis, negalima sukurti kokybiško ir hermetiško šaknies kanalo užpildymo, taip pat gali būti dirginami aplinkiniai audiniai ir jaučiamas skausmas po gydymo [27]. Atlikti tyrimai teigia, kad šaknies viršūnės suardymas dažniau pasireiškia kanalus ruošiant su rotaciniais instrumentais nei instrumentuojant su rankiniais instrumentais [56].
1.5.6. Mikroįtrūkimai šaknies dentine
H. Melike Bayram ir kt. (2017) remdamiesi Versiani M ir kt., Karatas E ir kt. bei Adorno CG mokslinėmis publikacijomis teigia, kad mikroįtrūkimai šaknies dentine gali susidaryti endodontinių procedūrų metu, o standartiniai nikelio titano sukamieji instrumentai gali padidinti dentino defektų atsiradimą [57]. Susidariusius mikroįtrūkimus dentine veikia kramtymo ir okliuzinės jėgos, kurios sukelia įtampą. Susidariusi įtampa veikdama dentino defektus juos didina ir skatina atsirasti vertikalius šaknies skilimus [31;58]. Taip pat susidariusiuose mikroįtrūkimuose atsiranda galimybė daugintis mikroorganizmams ir susiformuoti biofilmui ant šaknies paviršiaus [59]. Tačiau vis dar neaišku, ar dentino mikroįtrūkimai gali sukelti vertikalius šaknies lūžius [5].
20 1.5.7. Vertikalus šaknies skilimas
Sandhya Anand Khasnis ir kt. (2014) savo darbe remdamiesi Amerikos endodontologų asociacijos [60] apibrėžimu teigia, kad ,,Vertikalus šaknies skilimas yra išilgai nukreiptas šaknies lūžis, kuris prasideda nuo šaknies viršūnės ir plinta link vainikinės dalies“ [61]. Vertikalus šaknies skilimas dažniausiai nustatomas baigus endodontinį ir galutinį dantų protezavimo gydymą [62]. Dažniausiai linkusios lūžti yra šaknys, kurios yra siauros meziodistaline kryptimi. Tokia morfologija pasižymi viršutinių kaplių šaknys, viršutinių krūminių dantų mezialinės šaknys ir apatinio žandikaulio kandžių šaknys [63]. Vertikalus šaknies skilimas yra endodontinio gydymo komplikacija, kurios baigtis- danties šalinimas. Toure B ir kt. [2011] teigia, vertikalus šaknies lūžis yra trečia pagal dažnumą priežastis dėl kurios yra pašalinami endodontiškai gydyti dantys [64]. Šios komplikacijos atsiradimui įtakos gali turėti endodontinio gydymo metu dentine susidarę mikroįtrūkimai [58].
1.6. Metodai naudojami dentino įtrūkimų nustatymui 1.6.1. Pjaustymo metodika ir stereomiksroskopo naudojimas
Hend Mahmoud Abou El Nasr ir kt. (2014) atlikto tyrimo metu padarė išvadas, kad pjaustymo metodika yra saugus ir patikimas būdas tirti šaknies dentino mikroįtrūkimus [65]. Bruna Paloma de Oliveira ir kt. (2017) remdamiesi kitų mokslininkų Bier CA, Shemesh H ir kt., Coelho MS ir kt. įžvalgomis, teigia, kad šis tyrimas paremtas šaknies pjaustymu įvairiuose aukščiuose, pradedant nuo viršūnės ir baigiant vainikine šaknies dalimi, o gauti griežinėliai apžiūrimi stereomikroskopu. Pagrindiniai šio tyrimo trūkumai yra, kad negalima įvertinti prieš instrumentavimą susidariusių dentino defektų. Pjaustymo metu taip pat gali susidaryti papildomi mikroįtrūkimai, kurie gali iškreipti gautus tyrimo rezultatus [66]. Šis sekcionavimo metodas nėra tikslus ir dėl to, kad jo metu gaunama tik keletas danties šaknies pjūvių ir prarandamas didelis kiekis dentino [37].
1.6.2. Mikrokompiuterinės tomografijos tyrimas
Vienas naujausių ir labai tikslus tyrimo metodas yra mikrokompiuterinė tomografija (micro-CT). Šio tyrimo metu panaudojama santykinai maža izotropinė skiriamoji geba (70 μm) ir gaunami trimačiai danties vaizdai prieš ir po šaknies kanalo instrumentavimo, atliekant nedestrukcinius skersinius pjūvius [37]. Micro-CT tyrimo metu gaunami šimtai skersinių pjūvių ir jie visi gali būti įvertinti tyrimo metu [37].
Micro-CT ex vivo tyrimo metodas leidžia nustatyti mikroįtrūkimus susidariusius ir prieš tyrimą, ir po jo [37,67]. Be to galima nustatyti tikslią jų vietą visoje šaknyje prieš ir po instrumentavimo. Tai pagerina gautų duomenų tikslumą, nes kiekvienas tiriamasis mėginys veikia
21 kaip savo kontrolė [37]. Taip pat micro-CT tyrimo metodu galime įvertinti sėkmes ir nesėkmes susidariusias endodontinio gydymo metu [68]. Tačiau šis tyrimas reikalauja didelio skaičiaus radiografijų, vaizdų analizavimui reikalinga ilgesnis laikas, todėl šis metodas nėra greitas, lyginant su pjaustymo metodika ir stereomiksoskopo panaudojimu. [69].
22
2. MEDŽIAGOS IR METODAI
Buvo gautas bioetikos centro pritarimas atlikti tyrimą (Nr. BEC-OF-18). Dantys buvo pašalinti dėl terapinių priežasčių ir surinkti poliklinikose, privačiose odontologijos klinikose. Tyrimui atrinkta 56 apatinio žandikaulio kandžiai. Atliktos šių dantų rentgeno nuotraukos (artimąją-tolimąją kryptimi) norint nustatyti kanalo tipą, rezorbcijas, kalcifikacijas dantų šaknų kanaluose. Po radiologinio ištyrimo, tyrimui atrinkta 40 apatinio žandikaulio kandžių, kurie buvo nepažeisti karieso, nepažeistomis šaknų viršūnėmis, tiesiais šaknies kanalais (kanalo lenktumas <5°) ir turintys I tipo kanalą. Viso tyrimo metu dantys buvo laikomi fiziologiniame (0,9% NaCl) tirpale (Fresenus Kabi, Lenkija). Dantys atsitiktine tvarka buvo suskirtyti į tris tiriamąsias ir vieną kontrolinę grupes:
I tiriamoji grupė- ,,Protaper Next“
II tiriamoji grupė- ,,Protaper Gold“
III tiriamoji grupė- ,,XP- Endo Shaper“
Kontrolinė grupė- ,,K-file“ #152.1. Dantų paruošimas:
Endodontinė ertmė atverta ir suformuota naudojant prailgintą rožinį deimantinį grąžtą (Diaswiss, 801L/012) greitaeigiame antgalyje (Bien Air, Šveicarija) aušinant vandeniu. Naudojant endodontinį zondą surastos kanalų įeigos.
Visi kanalai instrumentuoti 6 ir 8 dydžio endodotinėmis K tipo dildėmis (Dentsply Maillefer, Switzerland). Pradinis kanalo ilgis nustatytas naudojant 10 dydžio K tipo endodontines dildes (Dentsply Maillefer, Switzerland), įkišant instrumentą į šaknies kanalą, kol instrumento viršūnė pastebima pro šaknies viršūninę angą. Darbinis ilgis buvo nustatytas atėmus 1 mm nuo pradinio kanalo ilgio. Norint išvengti dehidratacijos, dantys buvo laikomi fiziologiniame (0,9% NaCl) tirpale (Fresenus Kabi, Poland). Dantų vainikai pašalinti naudojant 0,1mm storio deimantinį diską (Edenta, Switzerland) kampiniame antgalyje (Bien Air, Switzerland), standartizuojant šaknis iki 15mm ilgio. Dantys buvo suskirtyti į 3 tiriamąsias ir 1 kontrolinę grupę.
2.2. Šaknies kanalų paruošimas:
Visi kanalai buvo praeiti darbiniame ilgyje su 15 dydžio K tipo dildėmis (Dentsply Maillefer, Switzerland), suformuojant slydimo kelią.
I grupė: ,,Protaper Next“ (n=10): dantų šaknų kanalai paruošti naudojant mašininių ,,Protaper Next“ (Dentsply Maillefer, Šveicarija) instrumentų sistemą pradedant X1 instrumentu ir baigiant X3 dydžio instrumentu, naudojantis gamintojo nurodymais. Kanalai buvo plaunami su 2% natrio
23 hipochlorito tirpalu (Cerkamed, Lenkija), sunaudojant po 2ml tirpalo po kiekvieno instrumento keitimo, naudojant švirkštą ir 30 dydžio nikelio titano endodontinę adatą (Dentsply Maillefer, Swirzerland).Galutiniam kanalų proplovimui buvo panaudota 1m 17% etilendiamintetraacto rūgštis (EDTA) (i-dental, Lietuva).
II grupė: ,,Protaper Gold“ (n=10): dantų šaknų kanalai paruošti naudojant mašininių ,,Protaper Gold“ (Dentsply Maillefer, Switzerland) instrumentų sistemą pradedant SX ir baigiant F3 instrumentu, naudojantis gamintojų nurodymais. Kanalai buvo plaunami su 2% natrio hipochlorito tirpalu (Cerkamed, Lenkija), sunaudojant po 2ml tirpalo po kiekvieno instrumento keitimo, naudojant švirkštą ir 30 dydžio nikelio titano endodontinę adatą (Dentsply Maillefer, Swirzerland).Galutiniam kanalų proplovimui buvo panaudota 1m 17% etilendiamintetraacto rūgštis (EDTA) (i-dental, Lietuva)..
III grupė: ,,XP-Endo Shaper“ (n=10): dantų šaknų kanalai paruošti naudojant mašininių ,,XP-Endo Shaper“ (FKG Dentaire, Switzerland) vieno instrumento sistemą, naudojantis gamintojų nurodymais. Instrumentuojant šaknies kanalus, dantys buvo pamerkti į 37°C vandens vonelę. Kanalai buvo plaunami su 2% natrio hipochlorito tirpalu (Cerkamed, Lenkija), sunaudojant po 2ml tirpalo po kiekvieno instrumento keitimo, naudojant švirkštą ir 30 dydžio nikelio titano endodontinę adatą (Dentsply Maillefer, Swirzerland). Galutiniam kanalų proplovimui buvo panaudota 1m 17% etilendiamintetraacto rūgštis (EDTA) ((i-dental, Lietuva).).
Kontrolinė grupė: ,,K-file“ (n=10): dantų šaknų kanalai išformuoti su 15 dydžio K tipo dildėmis (Dentsply Maillefer, Switzerland), suformuotas slydimo kelias. Kanalai buvo plaunami su 2% natrio hipochlorito tirpalu (Cerkamed, Poland), sunaudojant po 2ml tirpalo po kiekvieno instrumento keitimo, naudojant švirkštą ir 30 dydžio nikelio titano endodontinę adatą (Dentsply Maillefer, Swirzerland). Galutiniam kanalų proplovimui buvo panaudota 1m 17% etilendiamintetraacto rūgštis (EDTA) (i-dental, Lietuva).
2.3. Danties šaknies pjaustymas ir mikroskopavimas:
Visos šaknys buvo supjaustytos statmenai išilginei šaknies ašiai 3, 6, 9 ir 12 mm atstumu nuo viršūnės naudojant 0,1mm storio deimantinį diską (Edenta, Switzerland) kampiniame antgalyje (Bien Air, Switzerland) .
Kiekvienas šaknies griežinėlis buvo apžiūrimas mikroskopu dentino mikroįtrūkimams nustatyti. Šaknies griežinėliai tiriami su stereomikroskopu ,,Carl Zeiss Stemi 2000cs“ X20 padidinimu ir šaknies dentino defektai buvo užfiksuoti su vaizdų registravimo kamera ,,AxionCam Mrc5“. Kiekvienoje grupėje ištirta po 40 segmentų, o iš viso buvo apžiūrėta 160 šaknies segmentų. Buvo apžiūrimas visas šaknies griežinėlio plotas ir vertinami mikroįtrūkimai. Rezultatai pateikiami skaičiais ir procentais.
24 2.4. Duomenų apdorojimas ir statistinė analizė
Gauti duomenys apdoroti statistinės analizės sistema SPSS Statistics 22.0. Buvo skaičiuojami kategoriniai dydžiai, naudojant χ2
testą tarp tiriamųjų grupių įvertinti statistinį skirtumą. Taip pat buvo taikyta parametrinė ANOVA analizė ir neparametrinis Kruskal- Wallis testas. Daugkartiniam palyginimui buvo naudotas Mann Whitney testas. Taikyta aparašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kai nustatytas reikšmingumo lygmuo P<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingas.
25
3. REZULTATAI
Iš viso buvo gauta 160 danties šaknies griežinėlių. Juose buvo nustatyti 56 vidiniai šaknies dentino mikroįtrūkimai, iš kurių nei vienas nėjo per visą dentino storį.
Daugiausiai mikroįtrūkimų buvo nustatyta „Protaper Next“ tiriamojoje grupėje -30 (53,6%) vidinių šaknies dentino mikroįtrūkimų. Mažiausiai mikroįtrūkimų rasta kontrolinėje grupėje- 4 (7,1%) (1pav.). Tarp tiriamųjų grupių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,05), išskyrus ,,XP-Endo Shaper“ ir kontrolinės (K-file) grupes, tarp kurių nėra statistiškai reikšmingo skirtumo (P>0,05).
1pav. Mikroįtrūkimų skaičius šaknies dentine tiriamosiose ir kontrolinėje grupėse
„Protaper Next“ tiriamojoje grupėje daugiausiai mikroįtrūkimų buvo rasta griežinėliuose pjautuose 3mm nuo šaknies viršūnės- 16 (53,3% ), o mažiausiai 12mm aukštyje (2 pav.). Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas tarp 3mm ir 9mm bei tarp 3mm ir 12mm (P<0,001), tarp 6mm ir 9mm bei tarp 6mm ir 12 mm (P<0,05). Tarp 3mm ir 6 mm bei tarp 9mm ir 12mm statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (P>0,05).
30 (53,6%) 15 (26,8%) 7 (12,5%) 4 (7,1%) 0 5 10 15 20 25 30 35 ,,Protaper Next" ,,Protaper Gold" ,,XP-Endo Shaper" Kontrolinė grupė (K-file)
Mikroįtrūkimų skaičius šaknies dentine
Mikroįtrūkimų skaičius šaknies dentine
26 2pav. Mikroįtrūkimų skaičius ,,Protaper Next“ grupėje skirtinguose kanalų aukščiuose
„Protaper Gold“ tiriamojoje grupėje daugiausiai mikroįtrūkimų rasta griežinėliuose pjautuose 3mm nuo šaknies viršūnės- 9 (60,0%) mikroįtrūkimai (3 pav.). Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo gautas tarp 3mm ir 9mm, tarp 3mm ir 12mm , tarp 6mm ir 9mm bei tarp 6mm ir 12 mm (P<0,05). Tarp 3mm ir 6 mm bei tarp 9mm ir 12mm statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (P>0,05).
3pav. Mikroįtrūkimų skaičius tiriamojoje ,,Protaper Gold“ grupėje skirtinguose šaknies aukščiuose 16 (53,3%) 11 (36,7%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 3mm 6mm 9mm 12mm
Mikroįtrūkimų skaičius ,,Protaper Next"
grupėje
Mikroįtrūkimų skaičius ,,Protaper Next" grupėje
9 (60%) 5 (33,3%) 0 (0%) 1 (6,7%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3mm 6mm 9mm 12mm
Mikroįtrūkimų skaičius ,,Protaper Gold"
tiriamojoje grupėje
Mikroįtrūkimų skaičius ,,Protaper Gold" tiriamojoje grupėje
27 „XP- Endo Shaper“ tiriamojoje grupėje griežinėliuose pjautuose 3mm, 6mm ir 9mm nuo šaknies viršūnės buvo rastas vienodas kiekis mikroįtrūkimų. 12mm aukštyje pjautuose griežinėliuose buvo rastas 1 (14,2%) mikroįtrūkimas (4pav.). Tarp mikroįtrūkimų skaičiaus skirtinguose šaknies aukščiuose nerastas statistiškai reikšmingas skirtumas (P>0,05).
4pav. Mikroįtrūkimų skaičius tiriamojoje ,,XP-Endo Shaper“ grupėje skirtinguose šaknies trečdaliuose
Kontrolinės grupės griežinėliuose pjautuose 3mm nuo šaknies viršūnės rasti 2 (50,0%) mikroįtrūkimai, o 12mm aukštyje mikroįtrūkimų nebuvo nustatyta (5pav.). Tarp mikroįtrūkimų skaičiaus skirtinguose šaknies aukščiuose nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (P>0,05).
5pav. Mikroįtrūkimų skaičius kontrolinėje (K-file) grupėje skirtinguose šaknies aukščiuose.
2 (28,6%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) 1 (14,2%) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3mm 6mm 9mm 12mm
Mikroįtrūkimų skaičius ,,XP-Endo Shaper"
tiriamojoje grupėje
Mikroįtrūkimų skaičius ,,XP-Endo Shaper" tiriamojoje grupėje 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%) 0 (0%) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3mm 6mm 9mm 12mm
Mikroįtrūkimų skaičius kontrolinėje (K-file)
grupėje
Mikroįtrūkimų skaičius kontrolinėje (K-file) grupėje
28
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Ismail Davut Capar ir kt. (2014) atliko tyrimą, kurio metu tyrė „Protaper Next“ endodontinių instrumentų sistemą, kurią lygino su kitomis sukamųjų endodontinių instrumentų sistemomis. Mikroįtrūkimams nustatyti panaudojo šaknų supjaustymo ir mikroskopavimo stereomikroskopu metodą. Jie nustatė, kad daugiausiai dentino mikroįtrūkimų susidarė „Protaper Universal“ grupėje- 56% šaknies griežinėlių, o „Protaper Next“ grupėje mikroįtrūkimai buvo nustatyti- 28% griežinėlių [28]. Mes kaip ir Ismail Davut Capar ir kt. tyrėme ,,Protaper Next” instrumentų poveikį šaknies dentinui instrumentavimo metu, tačiau mes nustatėme, kad šie instrumentai sukelia daugiausiai dentino defektų iš visų tirtų endodontinių instrumentų sistemų. Mūsų atveju ,,Protaper Next” tiriamojoje grupėje buvo nustatyti 30 (53,6%) dentino mikroįtrūkimų. Gauti rezultatai su atlikto tyrimo rezultatais skiriasi, nes Ismail Davut Capar ir kt. vertino tik pažeistų griežinėlių skaičių, o mes savo tyrimo metu vertinome susidariusių mikroįtrūkimų skaičių. Tyrimų rezultatai gali skirtis, nes pjaustymui pasirinkome skirtingas metodikas, atlikto tyrimo metu buvo panaudotas lėtaeigis grąžtas (Isomet) naudojant vėsinimą vandeniu, o mūsų atlikto tyrimo metu buvo panaudotas 0,1mm storio deimantinis diskas lėtaeigiame antgalyje, nenaudojant vėsinimo vandeniu, todėl tai galėjo sukelti daugiau dentino defektų.
Mūsų atlikto tyrimo metu didžiausiam kiekiui mikroįtrūkimų susidaryti ,,Protaper Next“ grupėje įtakos galėjo turėti metalo lydinys naudojamas instrumentų gamybai. Šie instrumentai pagaminti iš M-wire lydinio [30], o kitų tiriamųjų grupių instrumentai ,,Protaper Gold“, ,,XP-Endo Shaper“ pagaminti iš termiškai apdoroto nikelio titano lydinio ir pasižymi dar geresnėmis elastinėmis savybėmis, dėl kurių sukeliamas mažesnės įtampos jėgos šaknies dentinui [70]. Ismail Davut Capar ir kt. daugiausiai mikroįtrūkimų nustatė ,,Protaper Universal“ tiriamojoje grupėje, nes šie instrumentai pagaminti iš mažiau lankstaus nikelio titano lydinio, nei ,,Propater Next“, kurie pagaminti iš M-wire lydinio, todėl ,,Protaper Next“ instrumentai yra kur kas lankstesni ir sukelia mažesnes įtampos jėgas šaknies dentinui [30,42].
Mikroįtrūkimų susidarymui įtakos gali turėti instrumento konusiškumo laipsnis, esant didesniam instrumento konusui dentinui tenka didesnės įtampos jėgos, dėl ko susidaro dentino defektai [71]. Carlos Alexandre Souze Bier ir kt. (2009) atliko tyrimą, kurio tikslas nustatyti mikroįtrūkimus šaknies dentine instrumentuojant skirtingomis endodontinių instrumentų sistemomis: rankiniais ,,Flexofiles“, ,,ProTaper Universal“, ,,ProFile“ , ,,SystemGT“, ,,S-ApeX“ . Jie nustatė, kad daugiausiai mikroįtrūkimų gauta ,,Protaper Universal“ grupėje- 16% tiriamų dantų ir padarė išvadą, kad tam įtakos galėjo turėti didesnis instrumento konusiškumo laipsnis lyginant su kitomis endodontinių instrumentų sistemomis, kurios pasižymi mažesniu konusiškumu [9]. Mūsų atlikto tyrimo metu statistiškai reikšmingai didesnis mikroįtrūkimų skaičius buvo gautas ,,Protaper
29 Next” grupėje -30 mikroįtrūkimų ir ,,Protaper Gold”- 15 mikroįtrūkimų lyginant su ,,XP-Endo Shaper” endodontinių instrumentų sistema, kurioje mikroįtrūkimų susidarė- 7 ir kontroline grupe, kurioje mikroįtrūkimų susidarė tik- 4. Mes kaip ir Carlos Alexandre Souze Bier ir kt. galime padaryti išvadą, kad tam įtakos galėjo turėti instrumentų konusiškumo laipsnis, nes ,,Protaper Next“, kurių konusiškumas (X1- 0,04, X2- 0,06, X3- 0,07) [29], o ,,Protaper Gold“ (F1- 0,07, F2- 0,08, F3- 0,09) [32] sukėlė daugiau dentino mikroįtrūkimų nei ,,XP-Endo Shaper“ instrumentas, kurio konusas 0,01, o dirbant šaknies kanale gali pasiekti 0,04 konusiškumą [43]. Taigi kuo didesnis instrumento konusiškumas tuo didesnė įtampa tenka šaknies dentinui, o tai gali lemti didesnį mikroįtrūkimų skaičių.
Mūsų atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad visose tiriamosiose grupėse daugiausiai mikroįtrūkimų susidaro šaknies dentine 3mm ir 6mm aukščiuose nuo šaknies viršūnės. 3mm aukštyje buvo gauti 29 iš 56, 6mm aukštyje 19 iš 56, 9mm aukštyje 5 iš 56 ir 12mm aukštyje 3 iš 56 A. Kfir ir kt. (2017) atliktame tyrime buvo nustatyta, kad daugiausiai mikroįtrūkimų buvo gauta kanalus instrumentuojant 6mm aukštyje (7/12), 3mm aukštyje buvo gauta (4/12), o 9mm aukštyje buvo gauta (1/12) [72]. Abiejų tyrimų metu daugiausiai dentino mikroįtrūkimų nustatyta dentine, esančiame arčiau šaknies viršūnės, nes didžiausia įtampa šaknies instrumentavimo metu susidaro viršūninėje šaknies dalyje ir didžiausios jėgos susidaro instrumento viršūnėje [73].
Bayram HM su bendraautoriais atliko tyrimą (2017), kurio metu tyrė ,,Protaper Universal (PTU)“, ,,Protaper Gold“, ,,Self-Adjusting File“, ,,XP-Endo Shaper“ endodontinių instrumentų įtaką šaknies mikroįtrūkimų susidarymui. ,,Protaper Gold“, ,,Self Adjusting File“, ,,XP-Endo Shaper“ grupėse naujų mikroįtrūkimų nebuvo pastebėta, tik ,,Protapper Universal“ grupėje buvo gautas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant mikroįtrūkimus prieš ir po instrumentavimo (P<0,001) [70]. Mūsų atlikto tyrimo metu visose tiriamosiose ir kontrolinėje grupėje buvo gauti šaknies dentino mikroįtrūkimai. Gauti rezultatai su atlikto tyrimo rezultatais skiriasi, nes mikroįtrūkimams nustatyti buvo naudojami skirtingi tyrimo metodai , Bayram HM ir kt. pasirinko nedestrukcinį- mikrokompiuterinį tyrimo metodą, kurio metu kiekviena tiriamoji grupė buvo kaip savikontrolė, prieš instrumentavimą ir po instrumentavimo atliekant mikrokompiuterinį šaknų skenavimą. Gauti vaizdai buvo lyginami tarpusavyje, kas leido nustatyti naujų mikroįtrūkimų susidarymą, be to šis tyrimo metodas yra neinvazyvus ir nesukelia papildomų dentino defektų. Mūsų atlikto tyrimo metu buvo naudojamas destruktyvusis tyrimo metodas, pjaustant šaknis ir vertinant stereomikroskopu susidariusius vidinius mikroįtrūkimus šaknies dentine. Šis tyrimo metodas gali sukelti papildomus įtrūkimus šaknies pjaustymo metu, taip pat negalima nustatyti prieš instrumentavimą buvusių dentino defektų [65]. Bayram HM ir kt. atliktame tyrime buvo naudojami apatinio žandikaulio kapliai, savo tyrimui pasirinkome apatinio žandikaulio kandžius, šie dantys turi panašią kanalų anatomiją, abiejų dantų grupių kanalai pasižymi ovalo formos skerspjūviu [4].
30 Panašius rezultatus kaip ir Bayram HM ir kt. gavo Marcely Cassimiro su bendraautoriais (2017), kurie nustatė, kad instrumentuojant šaknies kanalus su Protaper Next, K3XF, WaveOne Gold instrumentais naujų mikroįtrūkimų po instrumentavimo metu nesusidaro [74], tokius rezultatus galėjo lemti, nes jie kaip ir Bayrem HM ir kt. savo tyrime panaudojo nedestrukcinį mikrokompiuterinį tyrimo būdą.
Manju Raj Kumari su bendraautoriu (2016) atliko tyrimą kurio metu nustatė, kad instrumentuojant kanalus mažesnio dydžio instrumentais šaknies dentine susidaro mažesnis kiekis mikroįtrūkimų. Formuojant kanalus iki 20# dydžio instrumento susidarė tik 1 mikroįtrūkimas iš 19 , o formuojant kanalus 30# dydžio instrumentais susidarė 11 iš 19 mikroįtrūkimų [2]. Tai gali paaiškinti, kad mūsų atliktame tyrime kontrolinėje grupėje (K-file) kanalus išformavus iki 15# dydžio instrumento, mikroįtrūkimų skaičius buvo gautas mažiausias- 4 mikroįtrūkimai iš 56, lyginant su tiriamosiomis grupėmis, kuriose kanalų viršūnės buvo platinamos iki 30 dydžio instrumento pagal ISO standartą. Tokie rezultatai galėjo būti gauti, nes instrumentuojant didesnio dydžio instrumentais šaknies dentinui tenka didesnės įtampos jėgos [2].
Atliekant šaknų kanalų instrumentavimą naudojami ir irigaciniai tirpalai. Ruchi Singla kartu bendraautoriais atliko tyrimą (2017), kurio metu buvo tiriama skirtingų irigacinių tirpalų poveikis mikroįtrūkimų susidarymui. Tyrėjai nustatė, kad daugiausiai mikroįtrūkimų sukelia EDTA, po to natrio hipochloritas, o kontrolinėje grupėje (kanalai nebuvo apdoroti chemomechaniškai) nebuvo nustatyta mikroįtrūkimų. [75]. Didesnės koncentracijos natrio hipochlorito tirpalas žymiai sumažina elastingumo modulį ir lenkimo jėgą žmogaus dentine lyginant su fiziologiniu tirpalu ar mažesnės koncentracijos natrio hipochloritu [76], todėl mūsų atliktame tyrime mikroįtrūkimai galėjo susidaryti visose tiriamosiose ir kontrolinėje grupėje, nes tam įtakos galėjo turėti 2% NaOCl ir 17% EDTA naudojimas.
Nulinė hipotezė- kanalų instrumentavimo metu, instrumentai neturi įtakos mikroįtrūkimų susidarymui šaknies dentine- buvo atmesta.
Visuose atliktuose tyrimuose buvo rasti šaknies dentino mikroįtrūkimai, tačiau panaudojus mikrokompiuterinės tomografijos tyrimo metodą buvo padaryta išvada, kad naujų mikroįtrūkimų po šaknų kanalų instrumentavimo neatsiranda. Todėl galima teigti, kad dentino defektams įvertinti įtakos turi tyrimui pasirinktas metodas. Taip pat visi tyrimai atliekami ex- vivo sąlygomis, todėl negalima sukurti periodonto audinių, kurie sulaiko dentinui tenkančias įtampos jėgas, taip pat negalima imituoti ir okliuzinių bei kramtymo jėgų. Todėl norint gauti tikslesnius rezultatus reiktų atlikti detalesnius tyrimus, atliekant in vitro sąlygomis, nes mikroįtrūkimams susidaryti gali turėti įtakos rovimo metu panaudojamos jėgos [72].
31
PADĖKA
Dantų ir burnos ligų klinikos personalui, LSMU anatomijos institutui, Profesoriui Dainiui Haroldui Paužai, Irenai Nedzelskienei, ,,Skirgesa“.
INTERESŲ KONFLIKTAS
UAB „Skirgesa“ suteikė tyrimui reikalingus ,,XP-Endo Shaper“ endodontinius instrumentus. Autoriui interesų konflikto nebuvo.
32
IŠVADOS
1) „XP-Endo Shaper“ grupėje rastas toks pat mikroįtrūkimų skaičius 3mm, 6mm ir 9mm aukštyje.
2) Visose kitose grupėse didžiausias mikroįtrūkimų skaičius nustatytas 3mm aukštyje.
3) Daugiausiai mikroįtrūkimų rasta šaknų dentine, kurių kanalai buvo paruošti „Protaper Next“ instrumentais .
33
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis gautais rezultatais, instrumentuojant siaurus, ovalo formos kanalus patariama naudoti instrumentus, pagamintus iš lydinių, kurie pasižymi kuo didesniu elastingumu ir kurie turi mažesnį instrumento konusiškumo laipsį, norint išvengti mikroįtrūkimų susidarymo šaknies kanalų instrumentavimo metu.
34
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pasqualini D, Scotti N, Tamagnone L, Ellena F, Berutti E. Hand-operated and rotary ProTaper instruments: a comparison of working time and number of rotations in simulated root canals. J Endod 2008;34:314 –7
2. Manju Raj Kumari and Manjunath Mysore Krishnaswamy Comparative Analysis of Crack Propagation in Roots with Hand and Rotary Instrumentation of the Root Canal -An Ex-vivo Study J Clin Diagn Res. 2016 Jul; 10(7): ZC16–ZC19.
3. Denzil Albuquerque, Jojo Kottoor, and Mohammad Hammo Endodontic and Clinical Considerations in the Management of Variable Anatomy in Mandibular Premolars: A Literature Review Biomed Res Int. 2014; 2014: 512574.
4. Saini HR, Tewari S, Sangwan P, Duhan J, Gupta A. Effect of different apical preparation sizes on outcome of primary endodontic treatment: a randomized controlled trial. J Endod. 2012 Oct;38(10):1309-15. doi: 10.1016/
5. Shemesh H, van Soest G, Wu MK, Wesselink PR. Diagnosis of vertical root fractures with optical coherence tomography. J Endod. 2008;34:739–42. doi: 10.1016
6. Gao Y, Gutmann JL, Wilkinson K, et al. Evaluation of the impact of raw materials on the fatigue and mechanical properties of ProFile Vortex rotary instruments. J Endod
2012;38:398–401
7. Amre R. Atmeh and Timothy F. Watson Root dentine and endodontic instrumentation: cutting edge microscopic imaging. Interface Focus. 2016 Jun 6; 6(3): 20150113.
8. Peters OA, Koka RS. 2008. Preparation of coronal and radicular spaces. In Endodontics, 6th edn, pp. 877–991. Hamilton, Canada: BC Decker Inc.
9. Bier CA, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR, Wu MK. The ability of different nickel-titanium rotary instruments to induce dentinal damage during canal preparation. J Endod. 2009;35(2):236–8.
10. Shemesh H., Bier C.A.S., Wu M.K., Tanomaru-Filho M, Wesselink P. R. The effects of canal preparation and filling on the incidence of dentinal defects. Int Endod
J. 2009;42(3):208–13.
11. Carola Pentelescu, Loredana Colceriu, [...], and RADU CHISNOIU In vitro evaluation of root canal preparation with two rotary instrument systems – Pro Taper and Hero Shaper. Clujul Med. 2015; 88(3): 395–402.
12. Coelho MS, Card SJ, Tawil PZVisualization Enhancement of Dentinal Defects by Using Light-Emitting Diode Transillumination. J Endod. 2016 Jul;42(7):1110-3. doi: 10.1016
35 13. Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of Intracanal Bacteria Using
Nickel-Titanium Rotary Instrumentation and Various Medications J Endod. 2000 Dec;26(12):751-5.
14. Jamleh A, Sadr A, Nomura N, Ebihara A, Yahata Y, Hanawa T, Tagami J, Suda H. Endodontic instruments after torsional failure: nanoindentation test. Scanning. 2014 Jul-Aug;36(4):437-43. doi: 10.1002
15. Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A, Trope M.Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod. 2000
Dec;26(12):751-5.
16. Leandro de Arruda Santos, Pedro Damas Resende, [...], and Vicente Tadeu Lopes Buono Effects of R-Phase on Mechanical Responses of a Nickel-Titanium Endodontic Instrument: Structural Characterization and Finite Element Analysis ScientificWorldJournal. 2016; 2016: 7617493.
17. Kinney JH, Balooch M, Marshall SJ, Marshall GW, Weihs TP. 1996. Hardness and Young's modulus of human peritubular and intertubular dentine. Arch. Oral Biol. 41, 9–13.
18. Schäfer E. Relationship between design features of endodontic instruments and their
properties. Part 2. Instrumentation of curved canals. J Endod. January 1999Volume 25, Issue 1, Pages 56–59
19. Thompson SA. 2000. An overview of nickel–titanium alloys used in dentistry. Int. Endod. J. 33, 297–310.
20. Pereira ES, Gomes RO, Leroy AM, Singh R, Peters OA, Bahia MG, Buono VT. Mechanical behavior of M-Wire and conventional NiTi wire used to manufacture
rotary endodontic instruments. Dent Mater. 2013 Dec;29(12):e318-24. doi: 10.1016/
21. Pettiette M, Metzger Z, Phillips C, Trope M Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless steel K-files and NiTi hand files J
Endodon, 25 (1999), pp. 230-234
22. Jamleh A, Sadr A, Nomura N, Ebihara A, Yahata Y, Hanawa T, Tagami J, Suda H.
2014. Endodontic instruments after torsional failure: nanoindentation test. Scanning36, 437– 443.
23. Martín B, Zelada G, Varela P, et al. Factors influencing the fracture of nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J. 2003 Apr;36(4):262-6.
24. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, Messer HH. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use. J. Endod. 2000;26(3):161–165.
36 25. Montalvão D., Alçada F. S., Fernandes F. M. B., de Vilaverde-Correia S. Structural
characterisation and mechanical fe analysis of conventional and M-Wire Ni-Ti alloys used in endodontic rotary instruments. The Scientific World Journal. 2014;2014:8. doi:
10.1155/2014/976459.976459
26. Bellizzi R, Cruse WP. 1980. A historic review of endodontics, 1689–1963, Part III. J. Endod. 6, 576–580.
27. Vytautė Pečiulienė, Rasmutė Manelienė, Jūratė Rimkuvienė, Saulius Drukteinis, Rasa Klimaitė, Deimantė Ivanauskaitė, Rolandas Pletkus ,,Klinikinė endodontija“, Vilnius 2007. 28. Ismail Davut Capar, Hakan Arslan, Merve Akcay and Banu UysalEffects of ProTaper
Universal, ProTaper Next, and HyFlex Instruments on Crack Formation in Dentin J Endod. 2014 Sep;40(9):1482-4
29. http://www.dentsply.com.au/secure/downloadfile.asp?fileid=1243032
30. Uygun AD, Kol E, Topcu MK, et al. Variations in cyclic fatigue resistance among ProTaper Gold, ProTaper Next and ProTaper Universal instruments at different levels. Int Endod J 2016;49:494–9.
31. Karatas E, Gunduz HA, Kirici DO, Arslan H. Incidence of dentinal cracks after root canal preparation with ProTaper Gold, Profile Vortex, F360, Reciproc and ProTaper Universal instruments. Int Endod J 2015;3:12541.
32. http://www.dentsply.com.au/secure/downloadfile.asp?fileid=1656584
33. Metzger Z. From files to SAF: 3D endodontic treatment is possible at last. Alpha Omegan. 2011 Spring;104(1-2):36-44.
34. Hof R, Perevalov V, Eltanani M, et al. The self-adjusting file (SAF). Part 2: mechanical analysis. J Endod 2010;36:691–6.
35. Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, et al. Dentinal microcrack formation during root canal preparations by different NiTi rotary instruments and the self-adjusting file. J Endod 2012;38:232–5.
36. Kim HC, Sung SY, Ha JH, Solomonov M, Lee JM, Lee CJ, Kim BM. Stress generation during self-adjusting file movement: minimally invasive instrumentation. J Endod. 2013 Dec;39(12):1572-5.
37. Zuolo ML, De-Deus G, Belladonna FG, Silva EJ, Lopes RT, Souza EM, Versiani MA, Zaia AAMicro-computed Tomography Assessment of Dentinal Micro-cracks after Root Canal Preparation with TRUShape and Self-adjusting File Systems. J Endod. 2017 Apr;43(4):619-622.
