Gabrielė Dainiutė
5 kursas, 5 grupėLAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ REKONSTRUKCIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Asist. Jan Pavel Rokicki
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LAISVO STIPININIO DILBIO LOPO PANAUDOJIMAS VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ REKONSTRUKCIJOJE
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Studentas ………. Darbo vadovas ……….. (parašas) (parašas)
……….. ………... (vardas, pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnins, vardas, pavardė)
2017 m. ………. 2017 m. ……… (mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0
bei reikalavimus? Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0 tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo
8 kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, 0,4 0,2 0
Straipsnių kalba, publikavimo būklė ir pan.)
atrankos Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai
9 kriterijai ir (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su 0,2 0,1 0 paieškos straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
metodai bei data?
strategija Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų (3,4 balai) paieškos strategija taip, kad ją galima būtų
10 pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos 0,4 0,1 0 data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir
atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)?
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas
11 (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai 0,4 0,2 0
ar, jei taikoma, meta-analizei)?
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš
12 straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, 0,4 0,2 0
intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių
13 duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar 0,4 0,2 0
supaprastinimai buvo daromi?
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta
14 atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši 0,2 0,1 0 informacija buvo panaudota apibendrinant
duomenis?
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo 0,4 0,2 0
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius:
16 įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, 0,6 0,3 0
pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų
17 Duomenų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo 0,6 0,3 0 sisteminimas paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo
bei analizė laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
(2,2 balo) Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų
18 rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir 0,4 0,2 0 pasikliautinumo intervalai?
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys 0,6 0,3 0
lentelėse pagal atskirus uždavinius?
20 Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir 0,4 0,2 0
Rezultatų nurodyta jų reikšmė?
21 aptarimas Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos 0,6 0,3 0 (1,4 balo) trūkumai?
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
Išvados iškeltus tikslus ir uždavinius?
24 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Literatūros Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra sąrašas
27 teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0
(1 balas)
literatūros šaltiniai?
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
29 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 Praktinės
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
31 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 jos
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų
32 analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, +1 +0,5 0 meta-regresija)?
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
33 statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos +2 +1 0
meta-analizės rezultatai?
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
34 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo
Bendri >20%
40 reikalavimai Plagiato kiekis darbe (nevert.
) Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 41 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 42 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5
44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
T U R I N Y S
SANTRAUKA ... 18 SUMMARY ... 19 ĮVADAS ... 10 1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 1.1 Anatomija ... 121.2 Veninio drenažo sistema ... 13
1.3 Savybės ir panaudojimas ... 14
1.4 Priešoperacinis įvertinimas ... 16
1.5 Chirurginės technikos ... 18
1.6 Trūkumai ... 21
1.7 Komplikacijos ... 22
1.8 Donorinės srities uždengimas ... 24
REZULTATAI IR IŠVADOS ... 27
LITERATŪRA ... 28
SANTRAUKA
Šiandieninėje veido ir žandikaulių chirurgijoje yra naudojami įvairūs lopai iš donorinių sričių, tačiau nėra aiškios tendencijos kada naudoti Kiniškajį lopą.
Darbo tikslas: išsiaiškinti laisvo stipininio dilbio lopo savybes ir panaudojimą veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje.
Medžiagos ir metodai: išanalizuoti 5 – 10 metų senumo straipsniai publikuoti anglų kalba Pubmed, Science Direct, Google Scholar duomenų bazėse. Atlikta literatūros apžvalga.
Rezultatai : laisvos stipininio dilbio lopo anatomija yra pastovi, tačiau pasitaiko ir išimčių į kurias reikia atkreipti dėmesį. Vieningos nuomonės pasirenkant veninio drenažo sistemą nėra. Prieš operaciją yra būtina atlikti Aleno testą. Jeigu rezultatai yra ne normos ribose – atlikti Doplerio ultragarsinį tyrimą. Laisvo stipininio dilbio lopo savybės:lanksti, plona oda, ilga kraujagyslinė kojytė. Lopas gali būtina naudojamas įvairiems burnos ertmės ir apatinio žandikaulio defektams atkurti. Lopo paėmimo technikų yra įvairių ir jos priklauso nuo defekto lokalizacijos. Naudojant laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komponento komplikacijos pasiduoda konservatyviam gydymui, o su kauliniu komponentu – komplikacijų pasireiškimo statistika leidžia jį naudoti vienastadei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai ir gauti sėkmingus rezultatus. Donorinės srities uždengimas yra problema. Geriausi rezultatai yra gauti naudojant dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto kombinacijas.
Išvada: laisvas stipininis dilbio lopas su ar be kaulinio komponento yra tinkamas naudoti veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje.
SUMMARY
There are a lot of flaps from various donor sites used in today’s maxillofacial surgery but there is no clear tendency when to use the Chinese flap.
Study aim: to find out the qualities and use radial forearm free flap in maxillofacial reconstruction. Materials and methods: articles published in English not older than 5 – 10 years old from databases such as Pubmed,Science Direct, Google Scholar have been analyzed. A literature review has been completed.
Results: free radial forearm flap has a consistent anatomy but exceptions have been documented and they have to be noticed. There is no uninamous opinion in chosing the flap’s venous drainage. Performing and Alen’s test before surgical procedure is mandatory. If the test results are not in the normal range, then a Doppler’s ultrasonography should be performed. The free radial forearm flap has thin flexible skin and long vascular pedicle. It can be used to reconstruct various intraoral and mandibular defects. Many harvesting techniques have been described and they depend on the defect. Complications that occur using free radial forearm flap without a bone component can be treated conservatively. According to the statistics complications that occur using it with a bone component allow it to be used in a one stage mandibular defect reconstruction and achieve succesful results. Donor site coverage remains a problem. The results for covering the donor’s site are achieved using artificial skin and a split – thickness skin graft.
Conclusion: the free radial forearm flap with or without a bone component is appropriate for the use maxillofacial reconstruction.
10
ĮVADAS
(Tikslas, uždaviniai)
Vėžys egzistavo visą žmonijos istoriją. Seniausias rašytinis šaltinis apie vėžį yra parašytas 1600 m. pr. Kr. Edvino Smito. Jame paminėtas krūties vėžys. Šiandien jau žinoma daugiau vėžių rūšių. Išnagrinėti ir vis dar nagrinėjami vėžį sukeliantys etiologiniai faktoriai : tabakas, alkoholis, virusinė infekcija, grybinė infekcija, radiacija, burnos skalavimo skysčiai, prasta burnos ertmės higiena, imunosupresinė būklė ir genetika [1]. Vėžys auga dalydamasis suformuoja naviką, kurį reikia pašalinti chirurgiškai. Todėl ypatingai svarbus vaidmuo tenka rekonstrukcinėms operacijoms, kuriuose naudojami įvarūs lopai. Vienas jų – laisvas stipininis dilbio lopas. Pristatytas kaip Kiniškasis lopas Yang ir kitų 1981 metais ir Song 1982 metais, laisvas stipininis dilbio lopas turi daug panaudojimo privalumų. Lengvas persodinimas, anatominių struktūrų patikimumas, ilga, didelio kalibro kojytė paverčia jį idealiu lopu mikrochirurginėms rekonstrukcijoms [2]. John W. Wood su bendrauautoriais sako:,,Tarp laisvų lopų, stipininis dilbio lopas yra tapęs vienu dažniausiai mikrokraujagyslių chirurgų naudojamų lopų dėl savo universalumo ir lengvo paėmimo. Stipininis dilbio lopas yra lankstus, turi sumažintą storį ir jam priklausančios kraujagyslės, manoma, yra labai atsparios aterosklerozei. Lopo išgyvenamumas yra maždaug 97 % [3]. Laisvas stipininis dilbio lopas gali būti tam tikrų tipų : odos, odos – poodžio, odos – raumens, odos – kaulo, odos – raumens – kaulo. Atitinkamą lopo modifikaciją apsprendžia individuali klinikinė situacija - ar tai minkštojo, kietojo gomurio, burnos dugno, liežuvio, liežuvio pagrindo, dantenų, lūpų, skruosto gleivinės, tonzilių defektas [4]. Šiandieninėje veido ir žandikaulių chirurgijoje yra naudojami įvairūs lopai iš donorinių sričių, tačiau nėra aiškios tendencijos kada naudoti Kiniškąjį lopą.
Tikslas: įvertinti laisvo stipininio dilbio lopo panaudojimą ir savybes veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti literatūros šaltinius, susijusius su laisvo stipininio dilbio chirurgine intervencija. 2. Atlikti literatūrinę analizę.
11
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR METODAI
Analizuotos Pubmed, Science Direct ir Google Scholar duomenų bazės. Atrinkti straipsniai atsižvelgiant į PRISMA reikalavimus. Atrinktų šaltinių filtras – ne senesni nei 10 metų. Naudoti raktažodžiai - radial forearm free flap, donor site, coverage, morbidity ir jų kombinacijos. Iš viso atrinktas 31straipsnis.
Atmesti straipsniai neatitinkantys publikavimo datos reikalavimų, studijos su gyvūnais, nepilnas straipsnio tekstas.
12
1 LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Anatomija
Svarbiausi lopo anatominiai komponentai yra kraujagyslės – stipininė arterija ir pasirinktos venos drenažui atlikti. Stipininė arterija eina lateralinėje tarpmuskuliarinėje pertvaroje, kuri atskiria lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų skyrelius dilbyje. Šioje pertvaroje, maždaug 1 – 3 cm proksmaliau stipininės ataugos yra grupė arterijos šakos perforuojančių kraujagyslių ir kraują tiekiančių odai per poodinę fasciją, dengiančiai ¾ dilbio odos paviršiaus. Tik maždaug 3 cm pločio juostelė dilbio alkūninio dorsalinio aspekto nėra maitinama šių perforuojančių kraujagyslių, tuo būdu leidžianti platų dilbio odos paėmimą. Veninis drenažas yra pasiekiamas pasitelkiant galvines, paviršines ar lydinčias venas. Pastarosios gali būti nepakankamos didesniuose laisvuose lopuose, tačiau distalinės anostomozės yra retai reikalingos lopams su kojytėmis [5] Dar vienas lopo komponentas nervas:,,Stipininio dilbio lopo paėmimo metu rasime abu – šoninį dilbio odos nervą ir stipininio nervo paviršinę šaką. Šoninis dilbio odos nervas eina palei galvinę veną proksimalinėje dilbio dalyje ir aprūpina didžiąją dalį dilbio jutimo pojūčiu. Šis nervas dažniausiai yra paimamas kartu su lopu siekiant sukurti jutiminį lopą. Stipininio nervo paviršinė šaka įnervuoja dorsalinę rankos dalį ir yra išsaugoma lopo paėmimo metu [6]. Kad ir kokia pastovi būtų šio lopo anatomija yra aprašytas ir toks atvejis - lopo paėmimo metu nustatyta variacija, kurioje paviršinė stipininio nervo šaka buvo pakeista lateraliniu dilbio odos nervu. Tai pirmas kartas per 500 atvejų 7 metų laikotarpyje [6].Variacijų gali būti ir daugiau - Lindau su bendraautoriais aprašo atvejį, kai paviršinė stipininio nervo šaka buvo virš žastinio stipinkaulio raumens. Yogesh ir kiti aprašo, kai paviršinį stipininio nervo šaka buvo pakeista odos raumens nervu, nors ir neaprašo raumens santykio su žastiniu stipinkaulio raumeniu [6]. Nors literatūroje yra itin pabrėžiama pastovi lopo anatomija, galima daryti išvadą, kad pasitaiko ir išimčių į kurias reikia atkreipti dėmesį.
13
1.2 Veninio drenažo sistema
Jese C. Selber su bendraautoriais teigia:,,Stipininis dilbio lopas turi dvi veninio drenažo sistemas: paviršinę veninio drenažo sistemą, susidedančią iš galvinės venos ir grupės vingiuotų poodinių venulių, kurios drenuojasi į minėtąją. Gilioji sistema susideda iš dviejų suporuotų lydinčių venų, kurios keliauja šalia stipininės arterijos, o tarp jų abiejų eina susisiekiantys intakai. Uolūs entuziastai karštai argumentuoja paremdami tiek paviršinių, tiek giliųjų venų panaudojimą drenuojant stipininį dilbio lopą. Paviršinės sistemos šalininkai tvirtina, jog galvinė vena ir didesnio kalibro nei lydinčios, dažniausiai skirtumas yra 2 mm ir daugiau. Galvinė vena turi storesnę sieną ir dėl to ji yra atsparesnė įtrūkimams, plyšimams ir kitiems defektams. Lydinčių veno šalininkai teigia, jog jos turi fiziologiškesnę tėkmę. Be to, tėkmės - dydžio tyrimai teigia, jog lydinčios venos dvigubai didesnę drenažo apimtį per laiko vienetą lyginant su galvine vena. Taip pat norint naudoti galvinę veną, lopas turi būti preparuojamas dorsolateraliai, o dėl to donorinė sritis tampa labiau ryškesnė, juntamasis stipininis nervas yra labiau pažeidžiamas atsirasti potencialiai pažadai ir yra apribojamas mažesnių odos salelių panaudojimas. Yra ir hibridinių pozicijų: kai kurie tiki, jog abi kraujagyslės turi buti anostomozuojamos siekiant padidinti sėkmingo drenažo šansus. Kai kurie chirurgai sako, jog paviršinė ir gilioji sistemos turėtų būtų anostomozuojamos individualiai su vidinės ir išorinės jungo venos sistemomis taip užtikrinant 2 atskirus ir paralelius drenavimosi kelius. Kiti yra priešingos nuomonės – įrodinėja, jog abiejų sistemų, paviršinės ir giliosios, sujungimas sumažina veninį spaudimą sukurdamas lėtos tėkmės būklę ir padidindamas venų trombozės tikimybę [5]. Kaip pasirinkti tinkamą laisvo stipininio dilbio lopo veninį drenažą vis dar ginčijamąsi. Laisvo stipininio dilbio veninis drenažas gali būti – giliųjų lydinčių venų, kurių maksimalus diametras yra 2 mm arba paviršinių venų, kurių diametras varijuoja nuo 3 iki 6 mm. Alkūninės duobės lygyje gilioji alkūnės vena sujungia šias abi sistemas, ji taip pat apibūdinama kaip perforuojančioji arba susisiekiančioji vena. Pasirinkti patikimiausią veninio drenažo anostomozuoti vis dar yra problema. Nemažai įrodymų paremia paviršinę sistemą pabrėždami jos naudojimą dėl didesnio venų diametro, lemiančio galimybę lengviau anostomozuoti. Kai kurie autoriai teigia, jog abi sistemos turėtų būtų anostomozuojamos paralelinėje drenavimo sistemoje. Kiti teikia pirmenybę lydinčiųjų venų sistemai teigdami, jog gilioji sistema pateikia didžiajį dalį veninio ištekėjimo [7]. Galima teigti, kad vieningos nuomonės šia tema nėra.
14
1.3 Savybės ir panaudojimas
Išnagrinėjus laisvo stipininio dilbio lopo anatomiją, veninio drenažo sistemą galima prieiti prie kitos nemažiau svarbios dalies – lopo savybių ir panaudojimo. Viena iš lopo rūšių - fascijos – odos lopas. R. Gonzalez – Garcia ir kiti pateikė lokalizaciją defekto, kurią galima atkurti minėtu lopu. Tai gali būti – burnos dugnas, liežuvis, liežuvio pagrindas, dantenos, skruosto gleivinė, retromoliarinis trikampis, lūpos, tonzilės, skruostas, minkštasis gomurys, kietasis gomurys [4].Tam pritaria ir Jelena V. Jeremic ir kiti nurodydami burnos dugno, liežuvio, skruosto gleivinės, lūpos ir retromoliarinio trikampio lokalizacijas [8]. Panašiai teigia ir S. Duflo su bendraautoriais:,,Stipininis dilbio fascijos – odos laisvas lopas dabar yra laikomas idealiu laisvu lopu atkurti gleivinės, minkštųjų audinių defektus burnos ertmėje ir kietajame gomuryje’’ [9]. Tas pats autorius teigia, jog:,,Šis lopas labiausiai indikuotinas didelį paviršių ir mažą storį turintiems defektams. Laisvas stipininis dilbio lopas suteikia didelį kiekį plonos, lanksčios, gerai vaskuliarizuotos odos su minimaliu storiu’’ [9]. Dar vienas autorius patvirtina šio lopo panaudojimą:,,Nuo pradinio jo aprašymo, stipininis dilbio laisvas lopas išlieka dažnu pasirinkimu galvos ir kaklo ir rekonstrukcijai. Tokios lopo savybės kaip plonumas, lankstumas, universalumas ir ilga plataus kalibro kraujagyslinė kojytė, lengvas paruošimas, galimybė dirbti dviem komandoms lemia, kad laisvas stipininis dilbio lopas itin tinkamas intraoralinėms ir ryklės rekonstrukcijoms [10]. Young - Hoon ir kti sako, jog:,,Mūsų institute laisvas stipininis dilbio lopas yra dažniausiai naudojamas metodas galvos ir kaklo regionuose. Šis metodas gali būti naudojamas visiškam gomurio, tonzilių ir liežuvio pagrindo ir visiškam apatinės ryklės dalies defektui atkurti’’ [11]. Nuo 1983 metų, kai Soutar pristatė stipininį dilbio lopą Jungtinėje Karalystėje, jis tapo pagrindiniu lopu burnos ir veido rekonstrukcijoms. Plona lanksti oda su ilga kraujagysline kojyte ir dideliu paviršiau plotu, lengvas paėmimas ir galimybė dirbti dvejoms komandoms prisidėjo prie jo populiarumo. Tai, kad galima paimti ir kitus audinius – sausgyslę, nervą ir kaulą padidino lopo universalumą [12] B. Riecke su bendraautoriais teigia, jog:,,Apibrėžtiems minkštųjų audinių defektams galvos ir kaklo regionuose laisvas stipininis dilbio lopas tapo dažniausiai naudojamu. Šis plonas ir universalus lopas plačiai naudojamas ploniems burnos ertmės defektams atkurti, be to, gaunami geri funkciniai ir estetiniai rezultatai. Didelio kalibro kraujagyslės ir ilga kraujagyslinė kojytė palengvina anostomozes ir dėl to stipininis dilbio lopas turi aukštą pasisekimo dažnį’’ [13]. Tačiau yra ir priešingų nuomonių - universalus ir patikimas lopas greitai gali būti pakeistas storu, su kojyte didžiojo krūtinės raumens lopu - plonų burnos ertmės, galvos ir kaklo regionuose esančių defektų rekonstrukcijai. Nors kaulo – odos lopai buvo išstumti, tačiau minkštųjų audinių stipininio dilbio lopo privalumui – potencialiam mažesniam donorinės srities mirtingumui metė iššūkį odos – fascijos alkūninis lopas, lateralinis odos rankos lopas ir naujausias priekinis šoninis šlaunies perforuojantis lopas [14].
15 Turime vieną priešingą nuomonę, tačiau daugiau autorių nurodo lopo privalumus ir dėl to galima teigti, jog jis ir toliau bus naudojamas išvardintų defektų rekonstrukcijai.
16
1.4 Priešoperacinis įvertinimas
Klinikiniai tyrimai, kurie yra atliekami prieš operaciją yra tiesiogiai susiję su lopo kraujotakos ypatumais. Laisvo stipininio dilbio lopo pagrindas yra perteklinė rankos kraujotaka – stipininė ir alkūninė arterija suformuoja paviršinius ir giliuosius delno lankus, alkūninė arterija yra dažniausiai dominuojantis veiksnys paviršiniame lanke. Pilnus paviršinius delno lankus turi 84 - 90 %, tačiau gali pasitaikyti ir variacijų [3]. Ruengsakulrach ir bendrautorių atliktame tyrime buvo išpreparuotos 50 lavonų rankos. 90% atvejų buvo rastas klasikinis pilnas gilusis delno lankas, 100% mažiausiai viena didelė anostomozė tarp stipininės ir alkūninės arterijos. Nepasaint šios užtikrininačios studijos, mikrochirurgų klinikinė patirtis rodo, jog ne visos rankos yra tinkamos paimti laisvą stipininį dilbio lopą ir debatai dėl paties geriausios priešoperacinio vertinimo išlieka [3]. Todėl itin svarbus vaidmuo tenka priešoperaciniam įvertinimui. Terrence ir kiti teigia, jog: ,,Buvo bandoma sukurti algoritmus donoro ribų priešoperaciniam įvertinimui prieš lopo paėmimą. Tradiciškai, Aleno testas buvo naudojamas kaip pigus, greitas, neinvazyvus metodas įvertinti dvigubą arterinę potenciją ir kraujagyslių bendradarbiavimą siekiant užtikrinti rankos perfuziją, identifikuoti distalinės išemijos riziką, kai paaukojama stipininė arterija. Aleno testas atliekamas tuo pat metu užspaudžiant stipininę ir alkūninę arterijas riešo srityje, o pacientas sugniaužia savo ranką. Po šio manevro seka aktyvus rankos pirštų ištiesimas ir vėlesnis arterijos atleidimas. Rankos perfuzija, charakterizuojama kapiliarų užsipildymu greičiau nei per 5 sekundes, yra laikoma normalia. Jeigu įtariama rankos išemija dėl nenormalaus arba pavėluoto Aleno testo, gali būti atliekam papildomi testai – ultragarsas, angiografija. Dvipusis ultragarsas naudojamas siekiant nuspėti stipininės arterijos paaukojimo saugumą, kai Aleno testas yra ne normos ribose. Gauti arteriogramą yra problematiškiau. Donorinės srities priešoperacinė angiografija yra brangu, invazyvu ir nereikalinga jeigu atliekama kaskart. Be to, padidėja reikšmingų komplikacijų rizika pacientui – arterijos okliuzija, aortos disekacija, inkstų funkcijos nepakankamumas, hematoma, intimos pažeidimai ir konstrastinės medžiagos sukelta alerginė reakcija’’ [15] Yra ir Aleno testo modifikacija. Jis taip ir vadinamas – modifkuotas Aleno testas [1pav.]. Jo metu abi – alkūnės ir stipininė arterijos yra užspaudžiamos trimis pirštais, o dorsalinė riešo sritis – vienu pirštu. Pacientas sugniaužia kumštį, kad kraujas pasišalintų iš rankos. Po to pacientas atgniaužia kumštį, o tyrėjas vis dar užspaudęs abi arterijas. Tyrėjas atleidžia alkūnės arteriją ir užrašo, kiek laiko užtenka atgauti spalvą ypač atkreipia dėmesį į rodomąjį pirštą, nykštį ir nykščio pakylą. Jeigu rankos regionas atgauna spalvą per mažiau nei į 5 s – laikoma norma. Dar gali būti atliekamas atvirkštinis modifikuotas Aleno testas okliuduojant alkūnės arteriją, o atleidžiant stipininę [16]. Modifikuotas Aleno testas yra laikomas greitu testu ir priežiūros standartu prieš paimant laisvą stipininį dilbio lopą. Kai kurie autoriai teigia, jog reikia papildomų vaizdų remiantis aprašytų išemijos
17 komplikacijų atvejais esant normaliam priešoperaciniam modifikuotam Aleno testui. Kiti autoriai taip pat pritaria:,, Lopo paėmimas įtraukia ir Stipininės arterijos pašalinimą. Svarbu minimizuoti išeminių komplikacijų riziką distaliai, todėl yra būtina identifikuoti bet kokią nenormalią kraujagyslių anatomiją norint užtikrinti adekvatų alkūnės kolateralių kraujo tiekimą. Tradiciškai priešoperacinis įvertinimas buvo atliekamas Aleno testu norint įvertinti kiek Stipininės ir Alkūninės arterijos realityviai prisideda prie rankos perfuzijos per delninius lankus (pacientas sugniaužia kumštį; ekspertas suspaudžia stipininę ar alkūninę arteriją ir jei atleidus kumštį kraujas negrįžta į delną tuomet tai indikuoja, kad neužspaustoji arterija yra užkimšta’’ [15]. Dar gali būti atliekamas papildomas klinikinis priešoperacinis tyrimas – Dopplerio ultragarsinis tyrimas. Jo metu prie tiriamos kūno vietos prispaudžiamas specialus daviklis, kuris siunčia ultragarso bangas. Jos yra užregistruojamos ir paverčiamos grafiniu vaizdu. Metodas leidžia apskaičiuoti kraujo tėkmės greitį stambiosiose arterijos ir venose. Tačiau jis nėra būtinas – atliekamas tik tiems pacientams, kurių Aleno testo rezultatai nebuvo normos ribose [3].
18
1.5 Chirurginės technikos
Kitas svarbus etapas – defekto įvertinimas ir reikiamos technikos parinkimas. ,,Preparavimas pradedamas subaponeurotiniame lygyje nuo stipininės iki alkūninės dalies ir atvirkščiai iki vidurinės linijos įskaitant ir paviršinę galvinę veną, stipininę arteriją ir lope esančias dvi jos lydinčias venas. Sausgyslinės ir ir raumeninės struktūros taip pat stipininio nervo juntamoji šaka tai pat turi būti išpreparuotos, nes jos yra intraaponeurotinėje lokalizacijoje. Po to, lopas yra pakeliamas proksimaline kryptimi sekant palei kraujagyslinę ašį, atsargiai liguojant ir perforuojant venas (kurių yra ir daug ir jos yra didesnės proksimalininiame gale) taip užbaigiant lopo dizainą. Paskiausiai yra preparuojama reikiamo ilgio kraujagyslinė kojytė. To paties chirurginio etapo metu yra chirurgai atlieka onkologinę rezekciją; ši komanda tai pat išpreparuoja donorines kraujagysles. Kai sritis yra paruošta, o lopas yra nepriklausomas atliekamas suveržimas – pirma arterijos tada venos’’ [17]. Esama ir tam tikrų technikos modifikacijų. Abdul Achmed ir kiti teigia, jog:,, Mes apibūdiname techniką, kuri sumažina mirtingumą tiek odo transplantanto, skirto uždengti donorinę sritį, tiek dilbio incizijos naudojamos atskleisti ir paimti kraujagyslinę kojytę. Kai norime paimti stipininį dilbio lopą reikia išsiaiškinti ar bus reikalinga oda. Daugelyje atvejų ypač, kai rekonstruojamas burnos dugno ar skruosto vidus galima paimti poodinį fascijos lopą siekiant sukurti minkštųjų audinių vaskuliarizaciją ir leisti lopui turėti gleivinės pamušalą. Yra įmanoma sukurti odos ,,tunelį’ norint pasiekti fascijos poodinius sluoksnius. Odos salelė pakeliama įprastai, o po to ,,tunelis’’ yra repozicionuojamas savo dugne. Dėl to nebereikia odos transplantato uždengti donorinę sritį, o plaukus turinti oda nebeperkeliama į burnos ertmę. Ši modifikacija taip pat gali būti naudojama norint gauti odos – poodžio- fascijos lopą su oda pakeliant pradinį lopą su oda ir pasitelkus minimalaus priėjimo techniką gauti kraujagyslinę kojytę. Mes žirklėmis padarome 6 cm ilgio poodinio tunelį kraujagyslinės kojytės paviršiuje, įdedame Langenbeko retraktorių ištempti dengiančią odą. Tai leidžia atlikti 1,5 centimetro transveraslų pjūvį retraktoriaus riboje siekiant išryškinti stipininę arteriją ir lydinčias venas. Šioje stadijoje jeigu reikia mobilizuojame kojytę po ja pasiųsdami kraujgyslinį diržą, kad galėtume švelniai traukti visomis kryptimis. Taikome diatermiją bipoliniu elektrokauteriu kraujagyslinėms šakoms iki dilbio lenkiamųjų raumenų taip izoliuodami kojytę. Kai turime 6 cm kojytę, procesą pakartojame atlikdami antrą transveralų 1,5 cm pjūvį 6 cm proksimaliau nei pirmasis. Taip gauname lopą su 12 cm kojyte, kurią galima būti paimama atliekant du nepastebimus transversalius pjūvius’’ [18] . Yra aprašyta technika ir kietojo gomurio defektui atkurti. Laisvas stipininis dilbio lopas buvo suprojektuotas su odos salele ir fascijiniu komponentu; odos dalis suprojektuota taip, kad tiksliai atitiktų gomurio defektą, šio lopo fascijinė dalis buvo paimta siekiant sukurti nosies ir sinuso pamušalą. Visose lopo rekonstrukcijose minėtas lopas buvo sudėtas taip, kad fascijos – poodinis komponentas išklotų nosies – sinuso defektą, o odos
19 komponentas – gomurio defektą. Lopas buvo suprojektuotas ant dilbio distalinės dilbio šiurkštumos dalies, kad gauti maksimalų kraujgyslinės kojytės ilgį, ploniausią ir lanksčiausią odą donorinei sričiai. Kombinuotas lopas buvo įsiūtas į defektą lopą jį patį sudedant taip, kad fascijinis komponentas būtų įsiūtas į nosį ir sinusą. Lopo odos segmentas prisiūtas prie gomurinio defekto periferinio gleivinės krašto. Recipientinės kraujagyslės gautos atlikus mažą submandibuliarinę incizją. Poodinis tunelis, besitęsiantis nuo submandibuliarinės inzcijos iki burnos ertmės, buvo sukurtas siekiant sutalpinti kraujagyslinę kojytę. Lopo įsiūvimo metu lopo odos dalis yra pritaikoma, kad tiksliai atitiktų gomurio defekto matmenis siekiant išvengti burnos ertmės prolapso dėl lopo pertekliaus [19] [2pav.]. Turime aprašytų ir minimalių aprašytos technikos modifikacijų:,,Rekonstrukcija atlikome su stipininiu dilbio lopu iš kairės (nedominuojančios rankos), jo priekinėje dalyje pašalinome epitelį prieš įdedant į skruostinę sąaugą ir užbaigėme atlikdami mikrokraujagyslines anostomozes” [20][3pav]. Aprašyta ir chirurginė technika nesant tinkamos venos recipientinėje srityje:,,Recipientinės srities arterija buvo sveika ir tinkama mikrokraujagyslinei anostomozei. Laisvas stipininis dilbio lopas nebuvo tinkamas tokiai būklei, todėl chirurginė procedūra buvo pakeista į pusiau laisvo stipininio dilbio lopą su galvinės venos kojyte. Lopo paėmimas buvo atliktas įprastu literatūroje aprašytu būdu. Stipininės arterijos lydinčios venos buvo liguotos. Galvinė vena laikyta lope ir naudota kaip vienintelė skirta drenažui. Dalis riebalinio audinio ir fascijos komponentų buvo palikta aplink galvinę veną siekiant suteikti mechaninę atramą apsaugant nuo ilgą kraujagyslinę kojytę nuo susisukimo. Galvinė vena buvo išpreparuota iki deltopektoralinio griovelio. Padarytas poodinis tunelis po raktikaulinėje srityje ir kaklinėje srityje. Lopas ir galvinė vena ėjo per minėtą tunelį tam, kad pasiekti recipientinę sritį. Mikroskopo pagalba stipininė arterija buvo anostomozuota su recipientine arterija’’ [21]. Dar viena iš technikų yra paimti odos – kaulo lopą atkuriant apatinio žandikaulio defektą. Lopo paėmimo metu distalinis odos salelės kraštas buvo pozicionuotas 1- 2 cm distaliau riešo raukšlės, procedūros metu naudotas pneumatinis turniketas. Ilgojo lenkiamojo rankos nyksčio raumens pilvelis buvo padalintas išilgai, kad būtų galima atlikti proksimalines ir distalines laivo formos dilbio šiurkštumos osteotomijas. Maždaug trečdalis stipinkaulio diametro buvo paimta ir 3 – 4 cm distalinio stipinkaulio buvo saugoma vėlesniai plokštelių fiksacijai. Proksmaliai, kaulas buvo paimtas iki apvaliojo nugręžiamojo raumens prisitvirtinimo vietos, atsižvelgiant į reikalingo kaulo ilgį. Lateralinis minkštųjų audinių kraštas buvo išpreparuotas idenfikuojant ir išsaugant stipininio nervo šakas ir lateralinėje tarpraumeninėje pertvartoje esančias stipininės arterijos periostą perforuojančias šakas. Prieš proksmialinės kraujagyslinės kojytės ligavimą turinketas buvo atleistas, lopo tėkmės patikrinti ir hemostazė užtikrinta. Kojytė liguota, rankos kraujotaka užtikrinta, tada kojytė buvo padalinta. 2 – 3,5 cm rakinimo plokštės panaudotos stipininam defektui, dilbio raumenys repozicionuoti ir skelto storio odos transplantantas iš šlaunies ar rankos donorinės srites
20 panaudotas rankos distaliniam defektui uždengti [22]. Aprašyta ir kita technika paimant stipinkaulį – 50 % stipinkaulio diametro su kilio formos osteotomijomis iš abiejų pusių. Paimamo stipinkaulio ilgį apsprendžia apatinio žandikaulio defekto dydis, nors ir yra apribotas įdėjimo taškų – žastinio stipinkaulio raumens ir apvaliojo nnugręžiamojo raumens sausgylių. Nustatyta, kad 12 cm yra pastoviausias maksimalus stipinkaulio ilgis, kurį galima paimti. Donorinę stipinkaulio sritį sutvirtiname 8 – 14 žemo kontakto dinamiškomis plokštelėmis. Plokštelė yra pozicionuojama ant stipinkaulio dorsalinio defekto ir sulenkta taip, kad atkartotų stipinkaulio kontūrą. Distaliai dedami 2 bikortikaliniais varžtai ir 3 bikortikaliniai varžtai proksimaliai. Iš pradžių buvo naudojami monokortikaliniai varžtai susidariusiam stipinkaulio defektui atkurti. Tačiau po atliktų papildomų tyrimų paaiškėjo, jog ši technika lėmė stipinkaulio lūžius, manoma, kad šie varžtai silpnino segmentą, kuriam buvo atlikta osteotomija ir dėl to šios technikos buvo atsisakyta [23]. Taigi, galima teigti, kad lopo paėmimų technikų yra ne viena ir jos yra specifiškos norimam defektui atkurti.
21
1.6 Trūkumai
Tradiciškai yra du pagrindiniai minėto lopo trūkumai. Pirma, tai jog, viena iš dviejų dilbio ir rankos pagrindinių arterijų yra neišvengiamai paaukojama, todėl gali būti potencialiai sukompromituotas kraujagyslių tiekimas rankai ir tai, jog atsiranda pavojus, kad bus nebeįmanoma atlikti papildomų mikrokraujagyslinių procedūrų. Tam, kad įveikti šį trūkumą lopas gali būti paimamas kaip perforuojantis lopas siekiant išlaikyti pagrindinę stipininę arteriją. Ūmi išemija po klasikinės lopo paėmimo procedūros yra retas reiškinys, kai pakankamą rankos perfuziją nurodo prieš operaciją atliktas Aleno testas. Yra aprašytas tik vienas ūmios išemijos atvejis po stipininės arterijos paėmimo [24]. Antras dalykas dėl ko yra kritikuojamas minėtas lopas yra donorinės srities išvaizda – ji gali būti labai pastebima, ypač jeigu yra reikalingas odos persodinimas po didesnių lopų paėmimo [24].
22
1.7 Komplikacijos
Kiekviena operacija gali turėti arba turi komplikacijų. Tarp labiausiai bijomų pooperaciniu komplikacijų, naudojant laisvą stipininį dilbio lopą, yra išeminės rankos komplikacijos. Laisvo stipininio dilbio lopo pagrindas yra dubliuojama rankos kraujo tėkmė, kuri gaunama iš stipininės ir alkūninės arterijų. Dvi arterijos anostomozuojasi suformuodamos paviršines ir giliąsias delno arterijas, kurios tiekia kraują pirštams. Ūmus arterinis nepakankamumas pasitaiko labai retai, bet aprašytų atvejų yra. Ūmus arterinis nepakankamumas pasireiškia giliu išbalimu, po to seka progresyvus tamsėjimas, nes audiniai tampa hipokseminiais ir nekrotiniais [15].Chroninės rankos išemija turi įvairias rankos išraiškas – skausmas, šalčio netoleravimas, spalvos pokyčiai, atviras išopėjimas, audinių nekrozė ir pirštų gangrena. Paprastai procesas prasideda pirštų galiukuose distaliai ir pogresuoja proksimaliai. Poūmė rankos išemija gali pasireikšti vėlai kartu su Volkmano kontraktūra, ji dažniausiai aprašoma ortopedijos literatūroje [15]. Jacob L. Wester ir kiti nurodo donorinės srities problemas:,,Dilbio donorinės srities komplikacijos gali būti pakankamai dažnos, nurodomas 6 - 53 % donorinės srities mirtingumas. Dažniausiai pasitaikanti komplikacija odos transplantanto neprigijimas ir sausgylių atsidengimas (20 – 33 %). Be to, funkcinis deficitas pasireiškia 16 % pacientų, jutimo sutrikimai 30% ir prasti estetinai rezultatai iki 28% [25]. Tam tikri autoriai komplikacijas suskirsto į grupes. Kalbant apie laisvą stipininį dilbio lopą yra išskiriamos recipientinės ir donorinės srities komplikacijas. Nagrinėjamame straipsnyje kalbama bendrai apie atsiradusias komplikacijas. R. Rhemrev su bendraautoriais aprašo:,, Pooperacinės komplikacijos buvo padalintos į ankstyvas (dviejų savaičių laikotarpyje) ir vėlyvas. 89 pacientai (60 %) turėjo įprastą pooperacinę eigą. Kritiškai žvelgiant galima teigti, jog 34 pacientams (23%) yra ankstyvosios komplikacijos ir 30 pacientų (20%) vėlyvosios komplikacijos. Vienas pacientas turėjo nepakankamą perfuziją rankoje ir dėl to reikėjo įstatyti venos transplantantą operacijos metu. Dvylikai pacientų (8%) reikėjo operuoti antrą kartą 24 valandų bėgyje dėl sukompromituotos lopo kraujotakos. Penkiems pacientams pasireiškė veninė trombozė, keturiems užkimšta vena ir arterija - tai paskatino smulkiųjų kraujagyslių reviziją ir lėmė vieną dalinę ir vieną pilną lopo nekrozę. Nuolatinis pooperacinis kraujavimas ir/ar hematoma kompromituojantys lopo vaskuliarizaciją reikalavo pakartotinės operacijos likusiems trims pacientams. Bendras lopo išgyvenamumas 99, 3 % kartu su vieno lopo netekimu. Kitos ankstyvos komplikacijos buvo dalinė žaizdos dehiscencija ir/ar fistulės formavimąsis (17 atvejų) ir hematoma (3 atvejai), kurios pasidavė konservatyviam gydymui. Vėlyvoms komplikacijoms taip pat priskirta apatinio žandikaulio osteradionekrozė, kurios gydymui prireikė papildomos rekonstrukcinės operacijos naudojant šeivikaulio laisvus lopus bei kaklo abscesas, kurį reikėjo nudrenuoti. Vienam pacientui prireikė infekuotos vidinės fiksacijos medžiagos pašalinimo. Vėlyvosios komplikacijos, kurios pasidavė konservatyviam gydymui, buvo
23 dehiscencija ir fistulės formavimąsis’’[26]. Recipientinės srities komplikacijos pasireškė 13 pacientų. Jos vyravo nuo seromos iki žaizdos infekcijos. Siūlės dehiscencija pasireiškė 2 atvejuose. Žaizdos infekcija ir hematoma pasireiškė 4 (7,3%) ir 3 (5,5%) [26]. Donorinės srities komplikacijos: siūlės dehiscencija, seroma, infekcija, hematoma [4].Taip pat reikia paminėti odos – kaulo lopo komplikacijas. Platų panaudojimą apribojo ankstyvi pranešimai apie nepriimtiną donorinės srities mirtingumą - dažniausiai stipinkaulio lūžį lemiantį neigiamą poveikį rankos funkcijai ir gyvenimo kokybei. Įgyjant vis daugiau patirties, be to, pasitelkiant profilaktinį stipinkaulio fiksavimą plokštelėmis, donoro srities mirtingumas ženkliai sumažėjo, pranešama, jog iki to lygio, kai galima palyginti su odos – poodžio laisvu stipininiu dilbio lopu. Tačiau, dauguma rekonstrukcinės chirurgijos specialistų vengia naudoti odos – kaulo lopą dėl potencialaus donorinės srities mirtingumo, kuris susijęs su stipinkaulio kokybe ir kiekiu [22]. Donorinės srities mirtingumas : lūžis (1 pacientas 0,5 %), sensorinė neuropatija (5 pacientai, 2,3 %) ir odos transplantanto nesėkmė > 50 % ( 10, 4,6%). Lūžio vieta – proksimalinis rankos aspektas iš kurio buvo paimti du trečdaliai stipininio diametro. Ranka buvo sutvirtinta plokštelėmis, tačiau pacientas atvyko į kliniką su stipinkaulio lūžiu praėjus trims savaitėms. Naudotos įrangos ekstruzija buvo dažniausiai recipientinės srities komplikacija (34 pacientai, 15,6 %) po to sekė netaisyklingas kaulo fragmentų suaugimas (7 pacientai, 3,2%). Palyginus pacientus, kuriems neįvyko ši komplikacija, pacientams, kuriems įvyko ši komplikacija buvo gydytas apatinio žandikaulio defektas. Tai buvo statistiškai reiškminga. Pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip periferinė kraujagyslinė liga arba vaikininių arterijų liga, rečiau pasitaikė įrangos ekstruzija, tačiau tai nebuvo statistiškai reikšminga. Prieš ir pooperacinė radioterapija, pooperacinė chemoterapija, diabetas, amžius 60 > x, plokštelių sistemos dydis ir lytis nebuvo faktoriai, lemiantys ekstruzijos padidėjimą recipientinėje srityje. Jokie faktoriai, įskaitant ir rekonstrukcinių plokštelių dydį, nelėmė padidėjusios donorinės srities lūžio ar neuropatijos, recipientinės srities lūžio netaisyklingo kaulo fragmentų suaugimo [23]. Kito straipsnio autoriai pateikia šias komplikacijas:,,Recipientinės srities komplikacijos: įrangos ekstruzija (20, 17 %), lopo revizija (23, 13%), žaizdos infekcija (10, 6%), įrangos infekcija (4, 2 %), kaulo ar plokštelės lūžis (4, 2%), netaisyklingas kaulo fragmentų nesuaugimas/visiškas nesuaugimas (4, 2%), lopo neprigjimas (2, 1%). Donorinės srities komplikacijos : sausgyslių atsidengimas (47, 28%), rankos silpnumas ir/ar nutirpimas (13, 9%), žaizdos infekcija (9, 5%), stipininė įrangos infekcija (2, 1%), stipinkaulio lūžis (1, 0,5%) [22]. Šios dalies pabaigoje reikėtų pasakyti, kad naudojant laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komplikacijų pasitaiko, tačiau jos pasiduoda konservatyviam gydymui, o bendras lopo išgyvenimamumas yra aukštas. O naudojant minėtąjį lopą su kaulo komponentu nagrinėtių straipsnių autoriai nurodo, jog atsižvelgiant į tiriamųjų kiekį, komplikacijų dažnį ir statistiką – lopą galima naudoti vienastadei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai [22].
24
1.8 Donorinės srities uždengimas
Donorinės srities uždengimas yra paskutinis rekonstrukcinės chirurgijos etapas. Ryan C. Murray su bendraautoriais teigia jog, paskutiniame dešimtmetyje vis didesnis dėmesys yra skiriamas estetiniam ir funkciniam mirtingumui laisvo stipininio dilbio lopo donorinėje srityje [27]. Kalbant apie laisvo stipininio dilbio lopo donorinę sritį:,, Chirurginis laisvo stipininio dilbio lopo donorinės srities uždarymas tradiciškai reikalauja skelto odos transplantanto. Po operacijos, tiek skelto odos transplantantas, tiek lopo donorinės srities žaizda reikalauja priežiūros ir tai gali būti skausminga bei užimti daug laiko. Net ir labai atidžiai rūpinantis tokios komplikacijos kaip sausgyslių adhezija recipientinėje srityje, jutimo sutrikimai, šalčio netoleravimas ir prasti estetiniai rezultatai vis dar pasireiškia. Dėl šių potencialių apribojimų rekonstrukcinės chirurgijos specialistai bando atrasti kitus būdus kaip atkurti laisvo lopo donorinės srities defektą [27]. Tam pritaria ir Anna Wirthman ir
kiti:,,Nepaisant puikaus defekto uždengimo, donorinės srities mirtingumas išlieka pastovia
problema, kuriai reikia skirti dėmesio siekiant pagerinti galutinį rezultatą. Donorinės srities defektas dažniausiai yra uždengiamas skeltu odos transplantantu. Šie transplantantai dažnai tinkamai nesugyja, o tai lemia sausgyslių atsidengimą, užsitęsusį gyjimą net pakartotines operacijas. Atliktose studijose minėto transplantanto netektis siekia iki 28 %. Be to, transplantantas gali lemti sausgyslių adhezijos atsiradimą, sumažėjusį judesio diapazoną. Yra stengiamąsi sumažinti donorinės srities mirtingumą tam tikrais būdais – preparavimo technikos modifikacijos, pilno storio odos transplantantai, vietiniai lopai pirminiam žaizdos gijimui, vengimas naudoti minėtą lopą arba rinktis lopą, kurį naudojant donorinės srities mirtingumas yra mažesnis“ [28]. Šioje dalyje sieksime aprašyti technikas ir medžiagas naudojamas uždengti donorinės srities defektui. Jacob L. Wester ir kiti teigia:,,Pilno storio odos transplantatas gali būti naudojamas vietoje skelto odos transplantanto siekiant labiau uždengti defektą. Jis atsparesnis kontraktūroms ir traumai, be to, yra estetiškesnis’’ [25] B. Riecke su bendraautoriais pateikė tokius pilno - storio odos transplantanto rezultatus:,,Vietinis pilno odos storio tinko visiems 30 atvejų. Šis vietinis transplantantas lėmė tvirtą odos padengimą, joks vėlesnis žaizdos pakenkimas nepasireiškė. Neprireikė antros donorinės srities. Odos transplantanto pakenkimas, lenkiamųjų raumenų sausgyslių atsidengimas, įsitempimas ar sukibimas nepasireiškė. Jokių paviršinio stipininio nervo jutimų sutrikimų nugarinėje rankos dalyje tarp nykščio ir rodomojo piršto nepasireiškė. Tempimo nusiskundimų taip pat nebuvo. Šalčio netoleravimo ar prastų estetinių rezultatų tai pat nepasitaikė“ [13]. Tačiau yra šio metodo neigiamų pusių:,,Pilno odos storio transplantanto trūkumas yra prisidentantis papildomas mirtingumas, randai bei tai, kad kartais gali prireikti skelto odos transplantanto donorinei sričiai uždengti’’[27,28]. Yra aprašytų ir naujų, vienetinių chirurgijos technikos atvejų kaip pagerinti donorinės srities estetinę išvaizdą, Soung Min Kim su bendraautoriais aprašo:,, Po to, kai laisvas
25
stipininis dilbio lopas buvo paimtas ir perkeltas rekonstrukcijai, du pilno storio odos dalys buvo paimtos naudojant aštrų skalpelį ir nukirptos su kreivę turinčiomis žirklėmis pašalinant nereikalingus poodinius riebalus. Donorinės srities uždarymas atliktas proksimaline – distaline kryptimi remiantis taškais pažymėtais prieš lopo paėmimą. Taip pat įdėtas pasyvus drenas po gulinčiai dilbio raumenimis. Likęs odos defektas buvo uždengtas dviem kreivę turinčiais lopais su du dviem susisiekiančiais tvarsčiais’’ [29][4pav.]. Tie patys autoriai pabrėžia šio metodo privalumus - vienastadė procedūra, gera spalva dėl pilno – odos storio lopo paėmimo, minimalus pridėtinis operacijos laikas, nereikia papildomo preparavimo dilbio srityje ar vėlyvo žaizdos pakenkimo [29]. Dar viena technika – audinių plėtimas. James P. Bonaparte su bendraautoriais teigia , jog 2007 metais jo komanda sukūrė programą laisvo stipininio dilbio lopo donorinės srities valdymui su tikslu sumažinti skelto odos transplantanto naudojimą. Ši technika remiasi dilbio odos priešoperaciniu išplėtimu naudojant nebrangų, neinvazyvų prietaisą dedamą ant dilbio odos mažiausiai 7 dienoms prieš lopo paėmimą. Prietaisas susideda iš serijos adhezyvių juostų su centriniu elastiniu komponentu, kuris traukia odą medialiai išplėsdamas odą aplink būsimos žaizdos kraštus. Neseniai išspausdinti klinkiniai tyrimai skelbia, jog šis metodas lėmė 75 % geresnį vidutinį lopo donorinės srities gijimą, 40 % mažesnį pooperacinį skausmą ir sumažino ekonomines žaizdos priežiūros kainas, palyginus su tais pacientais, kuriems buvo taikytas įprastas skeltas odos transplantantas [30] [5pav]. Dar vienas būdas sumažinti donorinės srities mirtingumą - pasitelkti Integra dirbtinę odą donorinei sričiai uždengti. Ryan C. ir kiti:,,Integra pirmą kartą pristatė Burke 1981 metais, ji sudaryta iš neląstelinio odos pakaitalo, jos naudojimą trečio laipsnio nudegimams patvirtino Maisto ir vaistų kontrolės tarnyba 2001 metais. Ji buvo naudojama neatidėliotiniems odos nudegimams, kurie siekė 80 % kūno paviršiaus srities ir tiems, kurie buvo didesni nei 700 cm. Integra tradiciškai taip pat buvo naudojama chroninėms negyjančioms žaizdoms ir odos žaizdų rekonstrukcijai. Odos pakaitalai panašūs į Integra parodė teikiančius vilčių estetinius ir funkcinius rezultatus, kai jais buvo padengta donorinė sritis prieš skelto odos transplantanto nauodojimą (2 – iejų stadijų padengimo metodika) [27][6pav.]. Tačiau yra išsakoma ir kritikos:,,Defekto uždengimas naudojant Integra ir skelto odos transplantantą yra dviejų stadijų procedūra, kurią pacientas gali apibūdinti kaip trūkumą [28]. Dar vieną trūkumą pamini Demiri E. su bendraautoriais:,, Dviejų stadijų procedūra reikalauja prailginto imobilizavimo” [31]. Taip pat yra ir palyginančių studijų:,, Jacob ir kiti palygino vienos stadijos donorinės srities naudojant Alloderm ir skeltą odos transplantantą ir naudojant tik skeltą odos transplantantą. Rezultatai parodė, kad geresni buvo net tik kosmetiniai rezultatai bet ir mažiau pasireiškė sausgyslių atsidengimas, funkcijos sutrikdymas ir parestezija Alloderm ir skelto odos transplantanto grupėje” [31]. Dar vieno tyrimo rezultatai pagrindžiantys dirbtinės odos naudojimą - rekonstruojant su Integra dirbtine oda ir po to uždengiant skelto odos storio transplantantu parodė palankius funkcinius rezultatus palyginus su
26
ankstesniais pranešimais tiriant skelto odos transplantantu ir pilno odos storio transplantantu” [25]. Apžvelgus donorinės srities padengimui siūlomus metodus galima būtų teigti, jog metodų nors ir pavienių yra įvairių. Vienu geriausiu pasirinkimų išlieka dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto kombinacija.
27
REZULTATAI IR IŠVADOS
1. Laisvos stipininio dilbio lopo anatomija yra pastovi, tačiau pasitaiko ir išimčių į kurias reikia atkreipti dėmesį.
2. Vieningos nuomonės pasirenkant veninio drenažo sistemą nėra.
3. Prieš operaciją yra būtina atlikti Aleno testą. Jeigu rezultatai yra ne normos ribose – atlikti Doplerio ultragarsinį tyrimą.
4. Laisvo stipininio dilbio lopo savybės : lanksti, plona oda, ilga kraujagyslinė kojytė. 5. Lopas gali būtina naudojamas įvairiems burnos ertmės ir apatinio žandikaulio defektams
atkurti.
6. Lopo paėmimo technikų yra įvairių ir jos priklauso nuo defekto lokalizacijos
7. Naudojant laisvą stipininį dilbio lopą be kaulo komponento komplikacijos pasiduoda konservatyviam gydymui, o su kauliniu komponentu – komplikacijų pasireiškimo statistika leidžia jį naudoti vienastadei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai ir gauti sėkmingus
rezultatus.
8. Donorinės srities uždengimas yra problema. Geriausi rezultatai yra gauti naudojant dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto kombinacijas.
Galima teigti, jog laisvas stipininis dilbio lopas yra tinkamas naudoti veido ir žandikaulių rekonstrukcijoje.
28
LITERATŪRA
1. Kumar M, Nanavati R, Modi TG, Dobariya C. Oral cancer: Etiology and risk factors: A review. Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2016 Apr 1;12(2):458.
2. Kesting MR, Hölzle F, Wales C, Steinstraesser L, Wagenpfeil S, Mücke T, Rohleder NH, Wolff KD, Hasler RJ. Microsurgical reconstruction of the oral cavity with free flaps from the anterolateral thigh and the radial forearm: a comparison of perioperative data from 161 cases. Annals of surgical oncology. 2011 Jul 1;18(7):1988-94.
3. Wood JW, Broussard KC, Burkey B. Preoperative testing for radial forearm free flaps to reduce donor site morbidity. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2013 Feb 1;139(2):183-6.
4. Gonzalez-Garcia R, Rodríguez-Campo FJ, Naval-Gías L, Sastre-Pérez J, Muñoz-Guerra
MF, Usandizaga JG, Díaz-González FJ. Radial forearm free flap for reconstruction of the oral cavity: clinical experience in 55 cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2007 Jul 31;104(1):29-37.
5. Selber JC, Sanders E, Lin H, Yu P. Venous drainage of the radial forearm flap: comparison of the deep and superficial systems. Annals of plastic surgery. 2011 Apr 1;66(4):347-50. 6. Shankhdhar VK, Yadav PS, Dushyant J, Sakthipalan SS. Anatomical variation of superficial
radial nerve during free radial forearm flap harvest. Indian journal of plastic surgery: official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2014 Dec;48(1):104-5.
7. Razzano S, Esposito L, Schonauer F. The venae comitantes clipping test for the evaluation of the venous drainage of the radial forearm free flap. Microsurgery. 2015 Oct 1.
8. Jeremić JV, Nikolić ŽS. Versatility of radial forearm free flap for intraoral reconstruction. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2015;143(5-6):256-60.
9. Duflo S, Lief F, Paris J, Giovanni A, Thibeault S, Zanaret M. Microvascular radial forearm fasciocutaneous free flap in hard palate reconstruction. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2005 Sep 30;31(7):784-91.
10. Byun SH, Ahn KM, Kim SM, Lee JH. Functional and cosmetic outcome after closure of radial forearm free flap donor defect with porcine collagen membrane. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2016 May 31;44(5):527-32.
11. Joo YH, Sun DI, Park JO, Cho KJ, Kim MS. Factors predicting fistula following radial forearm free flap reconstruction for head and neck cancer. Oral oncology. 2010 Sep 30;46(9):684-7.
29 12. Ganesan K, Stead L, Smith AB, Ong TK, Mitchell DA, Kanatas AN. Duplex in the
assessment of the free radial forearm flaps: Is it time to change practice?. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 Sep 30;48(6):423-6.
13. Riecke B, Assaf AT, Heiland M, Al-Dam A, Gröbe A, Blessmann M, Wikner J. Local full-thickness skin graft of the donor arm—a novel technique for the reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2015 Aug 31;44(8):937-41.
14. Avery CM. Review of the radial free flap: is it still evolving, or is it facing extinction? Part one: soft-tissue radial flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2010 Jun 30;48(4):245-52.
15. Bruner TW, Hanasono MM, Skoracki RJ. Radial forearm free flap morbidity: a rare case of a normal preoperative arteriogram and acute intraoperative hand ischemia. The Canadian Journal of Plastic Surgery. 2011;19(3):102.
16. Abdullakutty A, Bajwa MS, Patel S, D'Souza J. Clinical audit and national survey on the assessment of collateral circulation before radial forearm free flap harvest. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2017 Jan 31;45(1):108-12.
17. Tornero J, Cruz-Toro P, Farré A, Vega-Celiz J, Skufca J, Nogués J, Maños-Pujol M. Free radial forearm flap in head and neck: our experience. Acta Otorrinolaringologica (English Edition). 2014 Feb 28;65(1):27-32.
18. Ahmed A, Visavadia B, Ujam A, Gilhooly M. Minimal-access technique for harvest of the radial forearm flap. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016 Dec
1;54(10):1136-7.
19. Genden EM, Wallace DI, Okay D, Urken ML. Reconstruction of the hard palate using the radial forearm free flap: indications and outcomes. Head & neck. 2004 Sep 1;26(9):808-14. 20. Elledge R, Saggu M, Parmar S, Martin T, Praveen P. De-epithelialised radial forearm free
flap to recontour the buccal commissure. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017 Feb 1;55(2):205-6.
21. Zheng L, Dong Z, Zheng J. Cephalic Vein-Pedicled Radial Forearm Semi-free Flap: An Alternative When no Suitable Vein in Recipient Site for Free Forearm Flap. Journal of hand and microsurgery. 2015 Jun 1;7(1):87-90.
22. Sinclair CF, Gleysteen JP, Zimmermann TM, Wax MK, Givi B, Schneider D, Rosenthal EL. Assessment of donor site morbidity for free radial forearm osteocutaneous flaps.
30 23. Arganbright JM, Tsue TT, Girod DA, Militsakh ON, Sykes KJ, Markey J, Shnayder Y.
Outcomes of the osteocutaneous radial forearm free flap for mandibular reconstruction. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2013 Feb 1;139(2):168-72.
24. Megerle K, Sauerbier M, Germann G. The evolution of the pedicled radial forearm flap. Hand. 2010 Mar 1;5(1):37-42.
25. Wester JL, Pittman AL, Lindau RH, Wax MK. AlloDerm with split-thickness skin graft for coverage of the forearm free flap donor site. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2014;150(1):47-52.
26. Rhemrev R, Rakhorst HA, Zuidam JM, Mureau MA, Hovius SE, Hofer SO. Long-term functional outcome and satisfaction after radial forearm free flap reconstructions of intraoral malignancy resections. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery. 2007 Jun 30;60(6):588-92.
27. Murray RC, Gordin EA, Saigal K, Leventhal D, Krein H, Heffelfinger RN. Reconstruction of the radial forearm free flap donor site using integra artificial dermis. Microsurgery. 2011 Feb 1;31(2):104-8.
28. Wirthmann A, Finke JC, Giovanoli P, Lindenblatt N. Long-term follow-up of donor site morbidity after defect coverage with Integra following radial forearm flap elevation. European journal of plastic surgery. 2014 Mar 1;37(3):159-66.
29. Kim SM, Park JM, Yang HJ, Myoung H, Lee SK, Lee JH. Aesthetic closure of the donor site of a radial forearm free flap with two local curved skin grafts. Journal of plastic surgery and hand surgery. 2016 May 3;50(3):184-6.
30. Bonaparte JP, Corsten MJ, Odell M, Gupta M, Allen M, Tse D. Management of the radial forearm free flap donor site using a topically applied tissue expansion device. Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology. 2013 Jul 31;116(1):28-34.
31. Demiri E, Papaconstantinou A, Dionyssiou D, Dionyssopoulos A, Kaidoglou K, Efstratiou I. Reconstruction of skin avulsion injuries of the upper extremity with integra® dermal regeneration template and skin grafts in a single-stage procedure. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2013 Nov 1;133(11):1521-6.
31
PRIEDAI
1 pav. Modifikuotas Aleno testas [16]
32 3 pav. Skruostinės sąaugos defekto atkūrimas [20]
4pav. Dviejų vietinių odos transplantantų naudojimas donorinei sričiai uždengti [29]
33 6 pav. Integra dirbtinės odos ir skelto odos transplantanto kombinacija [28]
