Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

1

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

Medicinos akademija

Medicinos fakultetas

Gastroenterologijos klinika

Rasa Razgūnaitė

FUNKCINIŲ OBSTIPACIJŲ PRIEŽASTYS BEI SUVOKIMAS

APIE GYVENIMO BŪDO KOREKCIJOS IR MEDIKAMENTINIO

GYDYMO PRIEMONES ĮVAIRAUS IŠSILAVINIMO JAUNIMO

TARPE

Vientisosios studijų programos „Medicina“

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė prof. J. Kondrackienė

TURINYS

1. Santrauka ... 3

2. Summary ... 4

3. Padėka ... 5

4. Interesų konfliktas ... 5

5. Etikos komiteto leidimas ... 5

6. Santrumpos ... 6 7. Sąvokos ... 7 8. Įvadas ... 8 9. Darbo tikslas ... 9 10. Darbo uždaviniai ... 9 11. Literatūros apžvalga ... 10 11.1. Apibrėžimas ir paplitimas ... 10 11.2. Simptomai ir priežastys ... 10

11.3. Gyvenimo būdo įtaka funkcinėms obstipacijomis ... 11

11.4. Medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas ... 12

11.5. Patofiziologija ... 13

12. Tyrimo metodika ... 15

12.1. Tiriamųjų anketavimo metodika ... 15

12.2. Statistinė analizė ... 15

13. Rezultatai ... 16

14. Rezultatai ir jų aptarimas ... 20

15. Išvados ... 21

3

1. SANTRAUKA

Autorius: Rasa Razgūnaitė.

Pavadinimas: Funkcinių obstipacijų priežastys bei suvokimas apie gyvenimo būdo korekcijos

ir medikamentinio gydymo priemones įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe.

Tyrimo tikslas: Įvertinti funkcinių obstipacijų priežastis bei suvokimą apie gyvenimo būdo

korekciją ir medikamentinio gydymo priemones įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe.

Uždaviniai: 1. Nustatyti funkcinėms obstipacijomis būdingų simptomų paplitimą įvairaus

išsilavinimo jaunimo tarpe. 2. Nustatyti funkcinių obstipacijų paplitimą įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe. 3. Įvertinti įvairių veiksnių (fizinio aktyvumo, mitybos, skysčių vartojimo, psichologinių veiksnių, kitų ligų, medikamentų vartojimo, paveldimumo) įtaką funkcinių obstipacijų pasireiškimui.

Metodai: 2017 m. – 2018 m. atlikta anoniminė internetinė apklausa, kurioje dalyvavo Lietuvos

sveikatos mokslų universiteto (LSMU), Lietuvos sporto universiteto (LSU), Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro (KMPMC) studentai bei jauni, nestudijuojantys asmenys. Anketoje buvo pateikti klausimai apie studentų amžių, lytį bei kokiame mieste gyveno iki studijų, taip pat klausimai apie mokymosi įstaigą, jų fizinį aktyvumą, mitybos įpročius. Funkcinių obstipacijų pasireiškimui išsiaiškinti, pateikti klausimai apie joms būdingų simptomų pasireiškimą, jų dažnį, vartojamus medikamentus, šeiminę funkcinių obstipacijų anamnezę.

Tyrimo rezultatai: Tiriamieji, sportuojantys iki 3 kartų per savaitę ar visai nesportuojantys,

valgantys mažiau nei 3 kartus per dieną, išgeriantys mažiau nei du litrus vandens per parą, patiriantys stresą dažniau nei kartą per savaitę dažniau jaučia funkcinių obstipacijų (FO) simptomus, p<0,001. Pagal Romos IV kriterijus funkcinės obstipacijos galėtų būti diagnozuojamos 28,7% (N=105) apklaustųjų respondentų. LSMU studentams ir KMPMC studentams funkcinės obstipacijos galėtų būti diagnozuotos dažniau, nei LSU studentams bei nestudijuojantiems asmenims, p<0,001. Bent vieną iš funkcinių obstipacijų simptomų, varginančių dažniau nei 3 mėnesius per pastaruosius metus moterys jautė dažniau nei vyrai.

Išvados: 1. Tyrimo metu išsiaiškinta, jog daugiau nei pusė apklaustųjų nejautė funkcinėms

obstipacijomis būdingų simptomų, nevisiško pasituštinimo jausmą jautė 17,2% respondentų, pasikartojantis pilvo skausmas vargino 14,5% respondentų, retas tuštinimasis vargino 9,4% respondentų, stanginimąsi tuštinantis jautė 4,9% respondentų. 2. Tyrimo metu nustatyta, jog dažniausiai funkcinės obstipacijos pasireiškia LSMU studentų tarpe, rečiau Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro studentų tarpe, visiškai nepasireiškė LSU studentams ir nestudijuojantiems asmenims. 3. Mažas fizinis aktyvumas, nevisavertė mityba, mažiau nei 2 l per parą vandens suvartojimas, stresas turi didelę įtaką funkcinių obstipacijų pasireiškimui.

2. SUMMARY

Author: Rasa Razgūnaitė.

Title: Causes of Functional Obstipation and Understanding Lifestyle Corrections and Medication

Treatments among Young People in Various Types of Education.

Purpose: To evaluate the causes of functional obstipation and the perception of lifestyle correction and

therapeutic measures for various types of education among young people.

Objectives: 1. To determine the prevalence of functional symptoms of obstructive symptoms among

young people. 2. To determine the prevalence of functional obstipation among different educational backgrounds among young people. 3. To evaluate the influence of various factors (physical activity, diet, use of liquids, psychological factors, other diseases, use of medicines, heredity) on the manifestation of functional obstipation.

Methods: 2017 - 2018 An anonymous online survey was conducted with students from the Lithuanian

University of Health Sciences (LSMU), Lithuanian University of Sport (LSU), King Mindaugas Vocational Training Center (KMPMC) and young people who are not practicing anywhere. The questionnaire asked questions about the age of students, gender, and in which city they lived before studying, as well as questions about the educational institution, their physical activity, and their eating habits. The question of the manifestation of functional obstruction is presented, the frequency of their symptoms, the frequency of their use, and the family history of functional obstipation are presented.

Research results: Researchers, who exercise up to 3 times a week or are completely non-sportsmen,

eating less than 3 times a day, taking less than two liters water per day, feeling stress more than once a week are more likely to experience symptoms of functional obstruction (FO), p <0.001. According to Rome IV criterion, functional obstipations could be diagnosed in 28.7% (N = 105), of respondents. LSMU students and KMPMC students could be diagnosed with functional obstipations more often than LSU students and non-studying students, p <0.001. At least one of the symptoms of functional symptoms of obstipation, more than 3 months in the past year, women felt more likely than men.

Conclusions: 1. It was found out that more than half of the respondents did not feel the symptoms of

functional obstipation, 17.2% of the respondents felt the feeling of being completely unstable, 14.5% of the respondents were suffering from abdominal pain, 9.4% of the respondents suffering from rare faults, 4.9% of the respondents felt stomach emptying. 2. In the course of the study, it was found that most of

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei prof. Jūratei Kondrackienei už vertingas pastabas, žinias ir vadovavimą atliekant mokslinį tiriamąjį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6. SANTRUMPOS

DŽS – dirgliosios žarnos sindromas.

IOM – (ang. Institute of Medicine's (IOM)) – Medicinos institutas. JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos.

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. LSU – Lietuvos sporto universitetas.

KMPMC – Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centras. PSO – Pasaulio sveikatos organizacija.

7

7. SĄVOKOS

Dirgliosios žarnos sindromas - lėtinis žarnyno veiklos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus intensyvumo pilvo skausmais, susijusiais su nenormaliu tuštinimusi (pakitusiu tuštinimosi dažniu ir išmatų konsistencija). Ligos priežastys nėra visai aiškios, manoma, kad viena pagrindinių – stresas.

Funkcinės obstipacijos – tai tuštinimosi sutrikimas, atsiradęs ne dėl organinių pakitimų, pasireiškiantis stanginimusi tuštinantis, nevisiško pasituštinimo pojūčiu, pasikartojančiu pilvo skausmu (pasireiškiančiu ne rečiau nei vieną dieną per savaitę) ar retu tuštinimusi. Funkcinės obstipacijos yra diagnozuojamos, jei pasireiškia ne mažiau nei du minėti simptomai, kurie vargina ilgiau nei tris mėnesius ir yra atsiradę ne anksčiau nei prieš šešis mėnesius.

Intersticinės Cajal ląstelės - yra intersticinės ląstelės tipas, randamas virškinimo trakte. Mezenterinės intersticinės Cajal ląstelės yra kaip stimuliatorius, sukuriantis bioelektrinį lėtųjų bangų potencialą ir skatinantis lygiųjų raumenų susitraukimus.

8. ĮVADAS

Vidurių užkietėjimas, kitaip dar vadinamas obstipacijomis ar konstipacijomis – tai sutrikęs tuštinimasis, kai dėl įvairių priežasčių išmatų pasišalinimas tampa retesnis, sunkus ar net skausmingas. Funkcinėmis obstipacijomis (FO) vadiname, kuomet tuštinimasis sutrinka ne dėl organinių priežasčių, tokių, kaip žarnyno divertikuliozė, Parkinsono liga, skydliaukės funkcijos sutrikimai ar onkologiniai susirgimai. Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2016 m. duomenimis užregistruoti 46548 funkcinių konstipacijų atvejai, iš kurių 23655 pasireiškė vyresniems nei 18 metų asmenims [1]. Lietuvoje, kaip ir kitose ekonomiškai išsivysčiusiose pasaulio šalyse, sergamumas funkcinėmis obstipacijomis pastebimai didėja. Atsižvelgiant į tai, pastaruoju metu atliekama vis daugiau klinikinių tyrimų, nagrinėjančių funkcinių obstipacijų priežastis, simptomatiką bei gydymo metodus.

Remiantis literatūros duomenimis, nustatytos dažniausios funkcinių obstipacijų priežastys – fizinio aktyvumo stoka, nepakankamas skysčių vartojimas, retas skaidulinio visaverčio maisto vartojimas, psichologiniai veiksniai ar valingas tuštinimosi slopinimas. Dažniausiai nuo šio susirgimo kenčia moterys, ypatingai nėštumo metu ar po gimdymo, vyresnio amžiaus ar žemesnes pajamas gaunantys asmenys. Lėtinės ar ilgai trunkančios konstipacijos gali sąlygoti komplikacijas, tokias kaip – hemorojus, išangės įplėšos, tiesiosios žarnos prolapsas ar išmatų susilaikymas [2].

Funkcinis vidurių užkietėjimas yra traktuojamas labiau kaip simptomas ar simptomų kompleksas nei savarankiška liga. Jis diagnozuojamas atsižvelgiant į anamnezės bei fizinio ištyrimo duomenis bei instrumentinius tyrimus, atliekamus organiniam susirgimui atmesti. Diagnozei pagrįsti, naudojami Europoje labiausiai paplitę Romos IV kriterijai, atnaujinti 2016 m. gegužės mėn. [3].

Pastaraisiais metais tyrėjai vis daugiau dėmesio skiria pacientams, sergantiems funkcinėmis obstipacijomis, norėdami detaliau ištirti įvairių veiksnių įtaką jų atsiradimui. Šio tyrimo (anoniminės internetinės apklausos) metu buvo siekiama išsiaiškinti funkcinių obstipacijų priežastis bei suvokimą apie gyvenimo būdo korekciją ir medikamentinio gydymo priemones įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe.

9

9. DARBO TIKSLAS

Įvertinti funkcinių obstipacijų priežastis bei suvokimą apie gyvenimo būdo korekciją ir medikamentinio gydymo priemones įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe.

10. DARBO UŽDAVINIAI

1. Nustatyti funkcinėms obstipacijoms būdingų simptomų paplitimą įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe;

2. Nustatyti funkcinių obstipacijų paplitimą įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe;

3. Įvertinti įvairių veiksnių (fizinio aktyvumo, mitybos, skysčių vartojimo, psichologinių veiksnių, kitų ligų, medikamentų vartojimo, paveldimumo) įtaką funkcinių obstipacijų pasireiškimui.

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1.

Apibrėžimas ir paplitimas

Lėtinis vidurių užkietėjimas yra vienas iš labiausiai paplitusių nusiskundimų gastroenterologų praktikoje. Funkcinės obstipacijos vis dažniau minima problema, daranti didelę neigiamą įtaką žmonių kasdieniame gyvenime ir sukelianti didelius socialinius ir ekonominius sunkumus valstybėje. Remiantis studijų duomenimis, vidurių užkietėjimas vargina nuo 2 % iki 27 % žmonių populiacijos. Šie duomenys pasiskirsto taip: Šiaurės Amerika apie 15 %, Azija – 7-11 %, Europa – 17,1 % [4-7;11].

Analizuojant atliktų klinikinių tyrimų rezultatus, matomi ženklūs skirtumai tarp lyčių, skirtingų socialinių sluoksnių, gyvenamosios vietos bei išsilavinimą turinčių asmenų. Nustatyta, kad moterys funkcinėmis obstipacijomis serga 2-3 kartus dažniau nei vyrai [5-6]. Pastebima, kad didesnį polinkį sirgti funkcinėmis obstipacijomis turi žemesnio socialinio sluoksnio, mažesniuose miestuose gyvenantys bei žemesnį išsilavinimą turintys asmenys [8-10].

Sveikatos priežiūros išlaidas, susijusias su lėtinėmis konstipacijomis yra sunku dokumentuoti. Vokietijoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, jog pirmaisiais metais po lėtinių obstipacijų diagnozavimo, gydymui išleidžiama apie 310±845 €, įskaitant sveikatos priežiūros išlaidas ir medikamentus. Ligos pasikartojimo atveju ar negydant pirminių simptomų, gydymo išlaidos ženkliai išauga. Šie duomenys patvirtina, kad sergamumas funkcinėmis obstipacijomis didėja ir turi būti skiriamas dar didesnis dėmesys šiuos simptomus patiriančių pacientų švietimui [12].

11.2. Simptomai ir priežastys

Lėtinės obstipacijos pasireiškia įvairiais simptomais, tokiais kaip stanginimasis tuštinantis, nevisiško pasituštinimo pojūtis, pasikartojantis pilvo skausmas (pasireiškiantis ne rečiau nei vieną dieną per savaitę) ar retas tuštinimasis. Funkcinės obstipacijos yra diagnozuojamos, jei pasireiškia ne mažiau nei du minėti simptomai, kurie vargina ilgiau nei tris mėnesius ir yra atsiradę ne anksčiau nei prieš šešis mėnesius. Taip pat funkcinės obstipacijos diagnozuojamos, jei nepakanka duomenų dirgliosios žarnos

11 storąja žarna ar dubens mikrofloros disfunkcija. Kitos galimos funkcinių obstipacijų priežastys yra susijusios su gyvenimo būdu – nevisavertė mityba, turinti mažą skaidulų kiekį, nepakankamas skysčių vartojimas, fizinio aktyvumo stoka ar psichologiniai veiksniai (kasdien patiriamas stresas, vengimas tuštintis ne namuose) [13].

Norint išvengti lėtinio vidurių užkietėjimo, pirmiausiai pacientams patariama koreguoti ydingus gyvenimo būdo įpročius. Tuo atveju, jei šiuos simptomus sukėlė pirminės ligos ar ilgai vartojami medikamentai, patariama pirmiausiai gydyti pirmines ligas, vartojamus medikamentus nutraukti ar pakeisti kitais [14].

Netinkamas funkcinių obstipacijų problemos rimtumo suvokimas turi įtakos pavėluotam ar netinkamam gydymui. Tai gali lemti tendencingai didėjantį asmenų sergamumą šia liga.

11.3. Gyvenimo būdo įtaka funkcinėms obstipacijomis

Kaip jau buvo minėta anksčiau, asmens gyvenimo būdas turi didelę reikšmę funkcinių obstipacijų atsiradimui ir simptomų pasireiškimui. Pagrindiniai gyvenimo būdo aspektai, galintys sukelti vidurių užkietėjimą, yra mityba, suvartojamų skysčių kiekis, patiriamas stresas bei fizinis asmens aktyvumas.

Nevisavertė, turinti mažai skaidulų mityba yra traktuojama kaip vienas pagrindinių faktorių, sukeliančių funkcines obstipacijas. Skaidulos – tai atsparūs enzimų hidrolizei angliavandeniai, į storąjį žarnyną patenkantys neabsorbuoti. Jų gausu augalinės kilmės maisto produktuose – daržovėse, vaisiuose, riešutuose, sėklose, neperdirbtuose grūduose, pupose ar lęšiuose. Įrodyta, jog asmenų, kurių mitybos racione gausu skaidulomis praturtintų produktų (Medicinos Institutas (IOM)) rekomenduoja suaugusiems suvartoti vidutiniškai 25 g/dieną) žarnyno peristaltika daug aktyvesnė. Šie angliavandeniai savyje kaupia vandenį, taip skatindami greitesnę virškinamojo trakto veiklą, padidindami išmatų kiekį bei apimtį, todėl nesuvirškintos maisto medžiagos greičiau pasišalina iš organizmo. Esant greitesnei medžiagų apykaitai, mažinamas bakterijų bei jų išskiriamų metabolitų kaupimasis žarnyne. Tai labai svarbu asmenims, kenčiantiems nuo lėtinio vidurių užkietėjimo [15].

Pakankamas skysčių suvartojimas, tokių kaip vanduo ar kiti skysčiai (vaisių ar daržovių sultys, kokosų vanduo, žolelių arbatos, skaidrios sriubos) ne tik pagerina skaidulų atliekamą darbą, bet turi didelę reikšmę bendrai organizmo būklei bei žarnyno veiklai. Remiantis sveikos mitybos gairėmis, rekomenduojama kasdien išgerti ne mažiau nei 2 litrus vandens. Manoma, jog šis kiekis yra pakankamas, jog organizmas įsisavintų reikiamą magnio kiekį, kuris pagerina žarnų susitraukimus, taip užtikrindamas normalią virškinamojo trakto veiklą [16].

Ne ką mažiau svarbus veiksnys, sukeliantis funkcines obstipacijas, yra nuolatos patiriamas stresas. Kanadoje atliktos studijos parodė, jog funkcinių konstipacijų pasireiškimas yra daug dažnesnis asmenims, kenčiantiems nuo nerimo ar depresijos, taip pat patiriantiems stiprius emocinius išgyvenimus neišlaikius egzamino, praradus darbą, išgyvenant draugo ar artimo šeimos nario ligą ar netektį. Kasdien patiriamas stiprus emocinis stresas daro didelę įtaką ir asmens mitybos įpročiams. Šių klinikinių studijų metu buvo įrodyta, jog negebėjimas susitvarkyti su stresinėmis situacijomis lėtina žarnyno veiklą, kuri yra svarbus patofiziologinis veiksnys funkcinėms obstipacijomis atsirasti, kadangi skatina apatinio pilvo aukšto dissinergiją ir didina pilvo raumenų įsitempimą. Patiriant psichologinį stresą suaktyvinama autonominė eferentinė nervų sistema, taip žarnų gleivinė mažiau aprūpinama krauju. Taip pat sujaudinama enterinė nervų sistema, slopinanti raumenų judrumą ir prailginanti medžiagų tranzitą per žarnyną. Streso paveikta centrinė nervų sistema, enterinė nervų sistema išprovokuoja anorektalinę disfunkciją ir sukelia funkcines obstipacijas [17].

Mažas fizinis aktyvumas taip pat gali išprovokuoti funkcinių konstipacijų simptomų atsiradimą. Atliktų klinikinių tyrimų metu, buvo nustatyta, jog reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas net 44% sumažina riziką pajusti vidurių užkietėjimo simptomus. Paprasta kasdienė veikla, tokia kaip ėjimas į darbą ar lipimas laiptais, teigiamai veikia virškinimo sistemą. Įrodyta, jog fizinė veikla skatina žarnyno peristaltiką, taip pagreitindama medžiagų tranzitą storojoje žarnoje, bei veikia hormoninę sistemą – gali pakeisti endogeninių lytinių hormonų lygį, kurie taip pat reguliuoja žarnyno tranzito laiką, pavyzdžiui, sumažėjęs progesterono kiekis gali sumažinti virškinimo trakto aktyvumą. Fizinis aktyvumas taip pat skatina apetitą, o pakankamas suvartoto maisto kiekis savo ruožtu greitina virškinimo sistemos veiklą. Taigi, dažnesnis ėjimas, stovėjimas ar lipimas laiptais gali padėti išvengti vidurių užkietėjimo ar palengvinti jo simptomus [18].

Atliktų klinikinių tyrimų metu buvo pastebėta, jog skaidulinė dieta, pakankamas skysčių suvartojamas, kasdienė fizinė veikla bei streso vengimas efektyviai sumažina sveikatos sistemos išlaidas, susijusias su lėtinių konstipacijų gydymu Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV). Taip pat tai yra vienas prieinamiausių ir lengviausiai pritaikomų nemedikamentinių funkcinių obstipacijų gydymo metodų žmonėms [15].

13 vandens absorbcijai. Razinose, vyšniose, slyvose bei abrikosuose gausu skaidulų, kurios skatina virškinimą bei turi laisvinamąjį poveikį. Pajautus pirmuosius vidurių užkietėjimo simptomus, patariama gerti pipirmėčių ar imbierų arbatą. Pipirmėtė yra mentolis, turintis antispazminį poveikį, atpalaiduojantį virškinamojo trakto raumenis. Imbieras sukelia kūno viduje daugiau šilumos, tai gali paspartinti vangų virškinimą. Karšta arbata taip pat skatina virškinimą ir malšina vidurių užkietėjimą [19]. Norint išvengti funkcinių konstipacijų pasireiškimo, asmenys turėtų vengti greito maisto, mėsos produktų, sūrio, kiaušinių ir pieno produktų kasdieniame mitybos racione. Įvairių šaltinių teigimu, kava bei gazuoti gėrimai taip pat turėtų būti nevartojami, kadangi jie skatina skysčių pasišalinimą iš organizmo [16].

Osmotiniai ar stimuliuojantys laisvinamieji vaistai turėtų būti vartojami tik tuomet, kai nemedikamentinės priemonės nepadeda pašalinti vidurių užkietėjimo. Osmotiniuose laisvinamuosiuose yra neabsorbuojamų jonų ir molekulių, kurie palaiko vandenį storojoje žarnoje, taip padidindami išmatų kiekį ir mažindami išmatų susilaikymą. Dažniausiai naudojama laktozė, magnio oksidas ir polietilenglikolis (PEG), kurie stimuliuoja peristaltiką bei sustiprina skysčių ir elektrolitų sekreciją. Rektaliai vartojami laisvinamieji sukelia tiesiosios žarnos susitraukimus, chemiškai stimuliuodami gleivinę. Dažniausiai rektaliai vartojamos priemonės yra fosfato klizma, Microlax ir bisakodilas arba glicerolio žvakukės [20].

Taigi, funkcinės obstipacijos, pirmiausia, turėtų būti gydomos nemedikamentinėmis priemonėmis, tokiomis kaip visavertė mityba, gausus skysčių vartojimas, aktyvus gyvenimo būdas, o šioms nepadėjus, vartojami osmotiniai ar stimuliuojantys laisvinamieji vaistai.

11.5. Patofiziologija

Naudojant objektyvius testus, lėtinės konstipacijos yra skirstomos į: a) lėto tranzito konstipacijas, esant pernelyg lėtam maisto medžiagų judėjimui per visą kolorektumą, b) išsiskyrimo sutrikimas, kai išmatos užsilaiko distalininėje storųjų žarnų dalyje, ir c) įprasto tranzito konstipacijas, kai pacientui pasireiškia būdingi vidurių užkietėjimo požymiai, bet kolorektalinio tranzito laikas yra normalus.

Naudojant anorektinių fiziologinių testų rezultatus, pacientai gali būti skirstomi į asmenis, kuriems pasireiškia dissinerginis pilvo raumenų susitraukimas tuštinimosi metu. Kitiems pacientams pasireiškia sumažėjęs tiesiosios žarnos jautrumas. Trečia grupė pacientų, tai asmenys, kurie turi storosios žarnos struktūrinių pakitimų, nustatytų proktografijoje arba magnetinio rezonanso tomografijoje. Labai dažnai tas pats pacientas turi daugiau negu vieną anomaliją, tačiau šių sutrikimų galima rasti ir asmenims, nesiskundžiantiems vidurių užkietėjimu.

Kolorektalinius susitraukimus generuoja Cajal intersticinės ląstelės. Susitraukimai skirstomi į: a) segmentinius susitraukimus, esančius trumpuosiuose gaubtinės žarnos segmentuose, kurių pagrindinė funkcija yra maišyti gaubtinės žarnos turinį, ir b) didelės amplitudės storosios žarnos susitraukimus, kurie stumia žarnyno turinį ir yra atsakingi už tuštinimąsi. Kai kuriems pacientams, sergantiems lėtinėmis konstipacijomis, intersticinių Cajal ląstelių skaičius yra sumažėjęs. Buvo atlikti išsamūs klinikiniai tyrimai, naudojant didelės raiškos optinę monometriją, ir įrodyta, jog pacientų, kenčiančių nuo lėtinio vidurių užkietėjimo, gaubtinės žarnos susitraukimų amplitudė yra sumažėjusi, įskaitant didelės amplitudės storosios žarnos susitraukimus, taip pat sumažėjęs žarnyno atsakas po valgio ir žymiai dažniau pasireiškiantys retrogradiniai susitraukimai [20].

15

12. TYRIMO METODIKA

12.1.

Tiriamųjų anketavimo metodika

2017-2018 m. atlikta anoniminė internetinė apklausa, kurioje dalyvavo LSMU, LSU, Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro studentai bei jauni nestudijuojantys asmenys. Anketoje buvo pateikti klausimai apie tiriamųjų amžių, lytį bei kokiame mieste gyveno iki studijų, taip pat buvo klausiama apie mokymosi įstaigą, kuriame kurse studijuoja, kiek vidutiniškai valandų per dieną praleidžia aukštojoje mokykloje. Siekiant išsiaiškinti įvairių veiksnių, galinčių turėti įtakos funkcinių obstipacijų simptomų pasireiškimui, respondentų buvo klausiama apie jų fizinį aktyvumą – kiek kartų per savaitę ir kokia fizine veikla užsiima, ar nueina 10 000 žingsnių per dieną. Buvo įtraukti klausimai apie mitybos įpročius – kiek kartų per dieną įprastai valgo, ar vadovaujasi sveikos mitybos piramidės principais, kiek litrų vandens per dieną išgeria. Funkcinių obstipacijų pasireiškimui išsiaiškinti, pateikti klausimai apie joms būdingų simptomų pasireiškimą, jų dažnį, vartojamus medikamentus, šeiminę funkcinių obstipacijų anamnezę.

12.2.

Statistinė analizė

Duomenų kaupimui ir analizavimui naudotos Microsoft® Excel (Microsoft Co., Redmon, Jungtinės Amerikos Valstijos) ir IBM SPSS Statistics 24.0 (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos) duomenų analizės programos. Kiekybiniai kintamieji aprašyti pateikiant vidurkį (standartinį nuokrypį), kokybiniai dydžiai aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį (%). Imtims, tenkinusioms normaliojo skirstinio kriterijų, palyginti tarp dviejų nepriklausomų grupių naudotas Pearson χ2 _{kriterijus. Aprašant rezultatus pateiktas vidurkis.}

Skirtumai ir priklausomybės tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) buvo mažesnė nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (=0,05).

13. REZULTATAI

Apklausoje dalyvavo 366 respondentai, kurių amžiaus vidurkis 22,03 (17-50) metai. Tiriamųjų imtį sudarė 280 (76,5%) moterys ir 86 (23,5%) vyrai. Aktyviausiai apklausoje dalyvavo LSMU studentai 60,7% (N=222), mažiau aktyvūs buvo LSU studentai 22,1% (N=81) bei Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro studentai 13,9% (N=51), 3,3% (N=12) jauni, nestudijuojantys asmenys. (1 pav.)

1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal aukštąsias mokyklas.

40,4% (N=148) atsakiusiųjų teigė, jog sportuoja dažniau nei 3 kartus per savaitę, 35,0% (N=128) respondentų atsakė, jog sportuoja iki 3 kartų per savaitę, likusieji 24,6% (N=90) – neužsiima jokia fizine veikla. Pastebėta, kad LSU studentai (93,8%, N=76) sportuoja 3 kartus ir daugiau per savaitę dažniau nei LSMU (26,1%, N=58), Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro (19,6%, N=10) studentai ir nestudijuojantys (33,3%, N=4) tiriamieji, p<0,001 (2 pav.). Tiriamieji, sportuojantys iki 3 kartų per savaitę ar visai nesportuojantys (83,4% (N=141)), dažniau jaučia funkcinių obstipacijų simptomus nei asmenys, sportuojantys 3 ir daugiau kartų per savaitę (16,6% (N=28)), p<0,001. Į pateiktą klausimą ar studentai kasdien nueina 10 000 žingsnių, atsakymai pasiskirstė tolygiai: 46,7% (N=171) respondentų nueina daugiau nei 10 000 žingsnių, 53,3% (N=195) nenueina 10 000 žingsnių.

N=222, 61% N=81, 22%

N=51, 14% N=12, 3%

17 2 pav. Respondentų fizinis aktyvumas pagal aukštąsias mokyklas.

Apklausoje buvo pateikti klausimai apie studentų mitybos įpročius. Daugiau nei 3 kartus per dieną valgo 40,4% (N=148) apklaustųjų, 3 kartus per dieną valgo 36,3% (N=133) apklaustųjų, 2 kartus per dieną valgo 23,2% (N=85) apklaustųjų. Asmenys, valgantys 3 ir daugiau kartų per dieną (37,4%, N=105) rečiau jautė funkcinių obstipacijų simptomus, nei asmenys, valgantys 2 ar mažiau kartų per dieną (75,3%, N=64), p<0,001 (3 pav.). Sveikos mitybos piramide vadovaujasi 35,0% (N=128) atsakiusiųjų, 65,0% (N=238) ne visada ar visai neatsižvelgia į sveikos mitybos principus. Mažiau nei 2 litrus per dieną išgeria 67,2% (N=246) respondentų, daugiau nei 2 litrus per dieną išgeria 32,8% (N=120) respondentų. Tiriamieji, išgeriantys mažiau nei du litrus per parą (86,4% (N=146)) dažniau jaučia funkcinių obstipacijų simptomus nei tiriamieji, išgeriantys daugiau nei du litrus vandens per parą (13,6% (N=23)), p<0,001.

3 pav. Funkcinių obstipacijų simptomai priklausomai nuo maitinimosi dažnio.

26.1 19.6 93.8 33.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

LSMU KMPMC LSU Nestudijuojantys

Sportuojantys 3 k./sav. ir daugiau

** * * * * *;**;*** _{*;**;*** - p<0,001} N=105, 37,4% N=64, 75,3% N=176, 62,6% N=21, 24,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Valgo 3 k./d. ir daugiau Valgo 2 k./d. ir mažiau

Nejaučiau funkcinių obstipacijų simptomų Jaučia funkcinių obstipacijų simptomus *

*

Kasdien ar bent vieną kartą per savaitę stresą patiria 66,9% (N=245), tik svarbiais gyvenimo įvykiais ar retai stresą patiria 33,0% (N=121) respondentų. Tiriamieji, patiriantys stresą dažniau nei kartą per savaitę (59,2% (N=145)), funkcinių obstipacijų simptomus jaučia dažniau, nei tiriamieji, patiriantys stresą retai ar tik svarbiais gyvenimo momentais (19,8% (N=24)), p<0,001.

4 pav. Funkcinių obstipacijų simptomai priklausomai nuo patiriamo streso.

Į pateiktus klausimus apie funkcinių obstipacijų simptomus 53,8% (N=197) respondentų atsakė, jog šių simptomų nejaučia, nevisiško pasituštinimo jausmą jautė 17,2% (N=63) respondentų, pasikartojantis pilvo skausmas vargino 14,5% (N=53) respondentų, retas tuštinimasis vargino 9,4% (N=35) respondentų, stanginimąsį tuštinantis jautė 4,9% (18) respondentų. Šiuos simptomus dažniau nei 3 mėnesius laiko per pastaruosius metus jautė 45,8% (N=82) atsakiusiųjų, rečiau nei mėnesį per pastaruosius metus jautė 26,8% (N=48) respondentų, dažniau nei mėnesį per pastaruosius metus jautė 27,4% (N=49) atsakiusiųjų.

LSMU LSU KMPMC Nestudijuojantys Retas tuštinimasis 74,3%(N=26) - 20,0%(N=1) 5,7%(N=1) Ne visiško pasituštinimo jausmas 90,5%(N=57) - 9,5%(N=6) - Stanginimasis tuštinantis 94,4%(N=17) - 5,6% (N=1) - Pilvo skausmas 60,4%(N=32) - 34,0%(N=18) - Nejautė simptomų 45,5%(N=90) 41,1%(N=81) 9,6%(N=19) 3,6%(N=7) N=145, 59,2% N=24, 19,8% N=100, 40,8% N=97, 80,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Jaučia stresą 1 k./sav. Ir dažniau Jaučia stresą rečiau nei 1 k./sav. Nejaučiau funkcinių obstipacijų simptomų Jaučia funkcinių obstipacijų simptomus

* *

19 studentams bei nestudijuojantiems asmenims, kuriems funkcinių obstipacijų nebūtų galima diagnozuoti pagal Romos IV kriterijus, p<0,001. (5 pav.)

5 pav. Funkcinių obstipacijų diagnozė pagal Romos IV kriterijus priklausomai nuo aukštosios mokyklos.

Lyginant funkcinių obstipacijų simptomų pasireiškimų dažnį pastebėta, kad daugiau LSMU studentų (56,8%, N=75) funkcines obstipacijas jaučia dažniau nei 3 mėnesius per pastaruosius metus nei KMPMC studentai (16,7%, N=7), p<0,0001.

Bent vieną iš funkcinių obstipacijų simptomų, varginančių dažniau nei 3 mėnesius per pastaruosius metus, jautė 54,5% (N=155) apklausoje dalyvavusių moterų, tuo tarpu vyrų – 14,3% (N=12). Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,001), jog funkcinės obstipacijos labiau vargina moteris nei vyrus.

37.4% 39.2% 0% 0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

LSMU KMPMC LSU Nestudijuojantys

Galėtų būti diagnozuotos funkcinės obstipacijos *

*;** **

14. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Atliktuose tyrimuose, nagrinėjančiuose nusiskundimų dažnį pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, nustatyta, jog vidurių užkietėjimas yra vienas dažniausių nusiskundimų [5]. Remiantis literatūros duomenimis, funkcinių konstipacijų pasireiškimui įtakos turi lytis, socialiniai aspektai, gyvenimo būdas – fizinis aktyvumas, mityba, suvartojamas vandens kiekis, patiriamas stresas.

Kaip ir anksčiau aprašytuose straipsniuose, taip ir šiame tyrime stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas, jog moterys dažniau patiria funkcinių konstipacijų simptomus nei vyrai. Nors šiuose straipsniuose teigiama, jog funkcinės obstipacijos dažniau pasireiškia žemo socialinio ir ekonominio lygio asmenims, mano atliktame tyrime nestebėta statistiškai reikšmingo skirtumo [8-10]

A. Wald bei kitų bendraautorių atliktame tyrime buvo pastebėta, jog reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas net 44% sumažina tikimybę pasireikšti vidurių užkietėjimo simptomams. Kaip ir A. Wald bei kitų bendraautorių tyrime, taip ir mano atliktame tyrime stebėta statistiškai reikšmingas skirtumas, jog asmenys, dalyvavę šiame tyrime, ir 3 ar daugiau kartų per savaitę lankantys sporto klubą, kasdien nueinantys ilgus atstumus ar praktikuojantys vieną ar kelias sporto šakas, daug rečiau ar visai nejaučia funkcinėms obstipacijomis būdingų simptomų [8].

Remiantis literatūros duomenimis, visavertė mityba, pakankamas skysčių vartojimas, vadovavimasis sveikos mitybos piramidės principais, žymiai sumažina funkcinių konstipacijų pasireiškimo tikimybę. Atlikto tyrimo metu, kaip ir anksčiau aptartuose straipsniuose, stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas – rečiau nei 3 kartus per dieną valgantys, mažiau nei 2 l suvartojantys, nesivadovaujantys sveikos mitybos principais asmenys yra labiau linkę jausti funkcinėms konstipacijomis būdingus simptomus [15;18].

Kanadoje atliktos studijos parodė, jog funkcinių konstipacijų pasireiškimas yra daug dažnesnis asmenims, kenčiantiems nuo nerimo ar depresijos, taip pat patiriantiems stiprius emocinius išgyvenimus. Šių klinikinių studijų metu buvo įrodyta, jog negebėjimas susitvarkyti su stresinėmis situacijomis lėtina žarnyno veiklą, kuri yra svarbus patofiziologinis veiksnys funkcinėms obstipacijomis atsirasti, kadangi skatina apatinio pilvo aukšto dissinergiją ir didina pilvo raumenų įsitempimą. Mano tyrimo duomenys sutampa su atliktų Kanadoje studijų duomenimis: asmenys, patiriantys stresą kasdien ar kartą per savaitę, yra statistiškai reikšmingai labiau linkę jausti funkcinių konstipacijų simptomus nei asmenys,

21

15. IŠVADOS

1. Tyrimo metu išsiaiškinta, jog daugiau nei pusė apklaustųjų nejautė funkcinėms obstipacijoms būdingų simptomų, nevisiško pasituštinimo jausmą jautė 17,2% respondentų, pasikartojantis pilvo skausmas vargino 14,5% respondentus, retas tuštinimasis vargino 9,4% respondentus, stanginimąsi tuštinantis jautė 4,9% respondentų.

2. Tyrimo metu nustatyta, jog dažniausiai funkcinės obstipacijos pasireiškia LSMU studentų tarpe, rečiau Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centro studentų tarpe, visiškai nepasireiškė LSU studentams ir nestudijuojantiems asmenims.

3. Mažas fizinis aktyvumas, nevisavertė mityba, mažiau nei 2 l per parą vandens suvartojimas, stresas turi didelę įtaką funkcinių obstipacijų pasireiškimui.

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Siekiant sumažinti funkcinių obstipacijų bei su jomis susijusių komplikacijų riziką, labai svarbu suteikti visuomenei žinias apie funkcines obstipacijas, modifikuoti vidurių užkietėjimą jaučiančių asmenų elgseną, formuoti teisingus mitybos įpročius. Norint išvengti funkcinėms konstipacijoms būdingų simptomų, rekomenduojama reguliariai užsiimti fizine veikla, vartoti daug skaidulų turintį maistą bei per parą išgerti 1,5-2 l vandens.

Tarptautinės funkcinių obstipacijų gydymo gairės nurodo, kad norint veiksmingo funkcinių obstipacijų gydymo, labai svarbus paciento ligos suvokimas bei stiprus paciento ir gydytojo ryšys. Pagal šį modelį, pacientams turi būti suteikiama rašytinė, lengvai suprantama informacija apie jo būklę, siekiant paciento ir jo artimųjų aktyvaus ir atsakingo dalyvavimo gydymo procese bei simptomų savarankiškos kontrolės. Buvo pastebėta, kad paskirto gydymo veiksmingumo neįmanoma įvertinti, jei paciento būklė nėra reguliariai stebima [21].

Gydytojai turi suprasti, jog negalima pasitikėti tik pacientų išsakomais skundais. Prieš diagnozuojant funkcines obstipacijas ir pradedant gydymą, pirmiausia reikia išsiaiškinti kaip pacientas suvokia vidurių užkietėjimo apibrėžimą, surinkti išsamią ligos anamnezę bei atlikti fizinį ištyrimą, siekiant atmesti organinius susirgimus. Instrumentiniai tyrimai, tokie kaip kolonoskopija, rutiniškai neatliekami [22].

23

17. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla 2016 m. (išankstiniai duomenys)

2. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. American Journal of Gastroenterology. 2004;99:750–759

3. Dulskas A. Vyresnio amžiaus žmonės ir vidurių užkietėjimas. 2009;10(2):115–23.

4. Choung RS, Branda ME, Chitkara D, Shah ND, Katusic SK, Talley NJ. et al. Longitudinal Direct Medical Costs Associated with Constipation in Women. The Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2011;33(2):251-260.

5. Basson MD. Constipation. 2011 Oct. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/184704-overview

6. Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Matthew E. Epide - miology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenteroly 2008;8:5.

7. Amadio L, Dodi G, Stocco E. The probiotic effects of a new mixture of soluble fermentable fiber in the treatment of chronic constipation. Pelviperineology 2009; 28:55-58

8. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, Mueller – Lissner S, Helfrich I, Schuijt C. et al. The burden of constipation on quality of life: Results of a multinational survey. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2007; 26 (2): 227-236

9. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systemic review on the management of chronic constipation in North America. The American Journal of Gastroenterology. 2005; 100:S5- S21.

10. Porter CK, Gormley R, Tribble DR, Cash BD, Riddle MS. The incidence and gastrointestinal infectiuos risk of functional gastrointestinal disorders in a healthy US adult population. The American Journal of Gastroenterology 2011;106:130-138

11. Sanchez MIP, Bercik P. Epidemiology and burden of chronic constipation. Canadian Journal of Gastroenteroly [Prieiga per internetą]. 2011;25 Suppl B(Suppl B):11B–15B.

12. Dik VK, Siersema PD, Joseph A, Hodgkins P, Smeets HM, van Oijen MGH. Constipation-related direct medical costs in 16 887 patients newly diagnosed with chronic constipation. European Journal of Gastroenteroly & Hepatology 2014;26(11):1260–6.

13. Šiuolaikinis požiūris į vidurių užkietėjimo priežastis bei gydymą „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 6, 2012

14. Schmulson MJ, Drossman DA. What is new in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017;23(2):151–63.

15. Abdullah MMH, Gyles CL, Marinangeli CPF, Carlberg JG, Jones PJH. Dietary fibre intakes and reduction in functional constipation rates among Canadian adults: A cost-of-illness analysis. Food & Nutrition Research 2015;59:1–8.

16. McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, Macera L, Hart SA, Varma MG. Review article: Self- report measures to evaluate constipation. The Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2008; 27(8):638-648.

17. Boilesen S., Tahan S., Dias F., Melli L., Batista de Morais M. Water and fluid intake in the prevention and treatment of functional constipation in children and adolescents: is there evidence? Jornal de Pediatria (Versão em Português) 2017; 320-327

18. Huang R, Ho SY, Lo WS, Lam TH. Physical activity and constipation in Hong Kong adolescents. Journal PLoS One. 2014;9(2):1–5.

19. Kalish VB, Loven B. What is the best treatment for chronic constipation in the eldery? The Journal of Family Practice 2007; 12:1050-1052.

20. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenteroly Journal 2017;5(4):465–72.

21. Mearin F. , Ciriza C., Mínguez M., Rey E., Mascort J. J., Peña E. et al. Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. Journal Revista Espanola de enfermedades digestivas 2016; 332-363

22. Leung L. , MBBChir, FRACGP, FRCGP,Riutta T., MD, Kotecha J. Chronic Constipation: An Evidence-Based Review. Journal of the American board of family medicine 2011;436-451.

25

18. PRIEDAI

Anketa ,,Funkcinių obstipacijų priežastys bei suvokimas apie gyvenimo būdo korekcijos ir medikamentinio gydymo priemones įvairaus išsilavinimo jaunimo tarpe“

1. Kiek Jums metų? 2. Lytis

a. Mot. b. Vyr.

3. Kokioje mokymosi įstaigoje studijuojate? a. LSMU

b. LSU

c. Karaliaus Mindaugo profesinio mokymo centre d. Nestudijuoju niekur

4. Kuriame kurse studijuojate? a. 1-3

b. 4-6

5. Kiek vidutiniškai laiko per dieną praleidžiate mokymosi įstaigoje? a. 2-6 valandas

b. 6-12 valandų

c. Daugiau nei 12 valandų 6. Kokiame mieste gyvenote iki studijų?

a. Didmiestyje (Vilnius, Kaunas, Klaipėda, Šiauliai, Panevėžys) b. Kitame mieste

7. Kaip dažnai užsiimate fizine veikla? a. Iki 3 kartų per savaitę

b. Daugiau nei 3 kartus per savaitę c. Neužsiimu visai

8. Kokia fizine veikla užsiimate?

a. Reguliariai lankau sporto klubą b. Fizinė veikla namuose

c. Viena ar keliomis sporto šakomis d. Vaikštau ilgus atstumus

e. Neužsiimu fizine veikla 9. Ar nueinate 10.000 žingsnių kasdien?

a. Taip b. Ne

10. Kaip dažnai valgote per dieną? a. 1 kartą per dieną b. 2 kartus per dieną c. 3 kartus per dieną

d. Daugiau nei 3 kartus per dieną

11. Ar valgydami vadovaujatės sveikos mitybos piramidės principais? (vyrauja skaidulinis maistas, vaisiai, daržovės)

a. Taip b. Ne c. Ne visada

12. Kiek litrų vandens per parą išgeriate? a. Mažiau nei 2 litrus

b. Daugiau nei 2 litrus 13. Kaip dažnai patiriate stresą?

a. Kasdien

b. Kartą per savaitę

c. Tik labai svarbiais gyvenimo momentais d. Retai

14. Ar laikote save sveiko gyvenimo būdo propaguotoju? a. Taip

b. Ne

15. Pagal maitinimosi tipą save priskirtumėte: a. Visa valgiams

b. Vegetarams c. Veganams

16. Ar jaučiate bent vieną iš šių simptomų? (Jei nejaučiate nei vieno iš šių simptomų, pereikite prie 17klausimo)

a. Retas tuštinimasis (rečiau nei 3 kartai per savaitę) b. Stanginimasis tuštinantis

c. Nevisiško pasituštinimo jausmas

d. Pasikartojantis pilvo skausmas (dažniau nei 1 kartą per savaitę) 17. Kaip dažnai jaučiate šiuos simptomus?

a. Rečiau nei mėnesį laiko per pastaruosius metus b. Dažniau nei mėnesį laiko per pastaruosius metus c. Dažniau nei 3 mėnesius laiko per pastaruosius metus

18. Ar šiuos simptomus jautėte ir prieš pradedant mokytis universitete? a. Taip

b. Ne

19. Kaip dažnai tuštinatės? a. Kasdien

b. Dažniau nei 3 kartus per savaitę c. Rečiau nei 3 kartus per savaitę

27 a. Taip