MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
RIMANTĖ PERECKIENĖ
PROAKTYVIOS IR REAKTYVIOS STRATEGIJOS TAIKYMO ĮTAKA
PUSIAUSVYRAI IR EISENOS GREIČIUI PACIENTAMS, PATYRUSIEMS
GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
Darbo vadovas
dr. asist.. Brigita Zachovajevienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
PROAKTYVIOS IR REAKTYVIOS STRATEGIJOS TAIKYMO ĮTAKA
PUSIAUSVYRAI IR EISENOS GREIČIUI PACIENTAMS, PATYRUSIEMS
GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis
darbas
KAUNAS, 2014
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanas
prof. dr. Jūratė Macijauskienė
2014m. mėn. d.
Darbo vadovas
dr. asist. Brigita Zachovajevienė
2014m. mėn. d. Darbą atliko Magistrantė Rimantė Pereckienė 2014m. mėn. d. Recenzentas ... (vardas, pavardė, parašas) 2014m. mėn. d.
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
ĮVADAS ... 6
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
1.1. Insultas ... 9
1.2. Pusiausvyra ... 11
1.3. Eisena... 13
1.4. Eienos ir pusiausvyros sutrikimai po insulto ... 15
1.5. Eisenos reabilitacija ... 17
1.6. Judesių valdymas ... 20
1.6.1. Judesių valdymo teorijos ... 21
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 24
2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas ... 24
2.2. Tyrimo objektas ... 25
2.3. Tyrimo metodai ... 25
2.4. Tyrimo organizavimas ... 27
2.5. Kineziterapijos taikymo metodika ... 28
3. TYRIMO REZULTATAI ... 30
3.1. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės ir proaktyvios strategijos lavinimo grupės tiriamųjų „Stotis ir eiti“ testo rodiklių kaita ir palyginimas ... 30
3.2. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės ir proaktyvios strategijos lavinimo grupės tiriamųjų pusiausvyros mėginių pagal Schmitz rodiklių kaita ir palyginimas ... 35
3.3. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės ir proaktyvios strategijos lavinimo grupės tiriamųjų Berg pusiausvyros skalės rodiklių kaita ir palyginimas ... 41
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 52
IŠVADOS ... 54
PRAKTINĖ REKOMENDACIJA ... 55
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 57
SANTRAUKA
Pereckienė R. Proaktyvios ir reaktyvios strategijos taikymo įtaka pusiausvyrai ir eisenos greičiui pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. asist. B. Zachovajevienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2014, - 62p.
Šio darbo tikslas: Įvertinti proaktyvios ir reaktyvios strategijų taikymo įtaką pusiausvyrai ir eisenos greičiui pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
Tikslui pasiekti išsikelti uţdaviniai:
1. Įvertinti pusiausvyrą ir eisenos greitį proaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientams reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje.
2. Įvertinti pusiausvyrą ir eisenos greitį reaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientams reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje.
3. Palyginti pusiausvyros ir eisenos greičio kaitą tarp grupių reabilitacijos metu.
4. Įvertinti pusiausvyros ir eisenos greičio sąsajas pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
Metodika: tyrime dalyvavo 32 pacientai patyrę galvos smegenų insultą. Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamųjų amţius svyruoja nuo 60 iki 70 metų. Tyrimas atliktas Kauno klinikinės ligoninės FMR skyriuje.
Visiems pacientams kiekvieną dieną buvo atlikti du kineziterapijos uţsiėmimai. Vieno uţsiėmimo metu su visais pacientais dirbama pagal reaktyvią strategiją, o kitas uţsiėmimas buvo orientuotas į eisenos ir pusiausvyros gerinimą; su kontroline grupe šio uţsiėmimo metu dirbama taikant reaktyvią, o tiriamąja grupe – proaktyvią lavinimo strategiją. Visi tiriamieji prieš ir po reabilitacijos buvo įvertinti „Stotis ir eiti“ testu, pusiausvyros mėginiais pagal Schmitz ir Berg pusiausvyros skale.
Apibendrinus rezultatus pateikiamos išvados:
1. Proaktyvi lavinimo strategija pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą gerina pusiausvyrą ir didina eisenos greitį.
2. Pacientų, kuriems buvo taikyta tik reaktyvi lavinimo strategija, pusiausvyra ir eisenos greitis po reabilitacijos nepakito.
3. Proaktyvi lavinimo strategija daro didesnę įtaką pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, eisenai ir pusiausvyrai, nei reaktyvi.
4. Tarp pusiausvyros ir eisenos greičio egzistuoja stiprūs priklausomybės ryšiai - gerėjant pusiausvyrai didėja ėjimo greitis.
Praktinė rekomendacija: Rekomenduojama kaip įmanoma ankščiau pradėti taikyti proaktyvią lavinimo strategiją pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
SUMMARY
Pereckienė R. Influence of Proactive and Reactive Strategies towards Balance and Walking Speed of the Patients who Suffered from Stroke, master„s thesis / supervisor d. B. Zachovajevienė; Lithuanian University of Health Sciences; Academy of Medicine, Facaulty of Nursing, Institute of Sport. – Kaunas, 2014, - 62p.
The aim of this work: to evaluate influence of proactive and reactive strategies towards balance and walking speed of the patients who suffered from the stroke.
The tasks of the work:
1. to evaluate balance and walking speed of the patients in the group of proactive strategy at the beginning of rehabilitation and at the end.
2. to evaluate balance and walking speed of the patients in the group of reactive strategy at the beginning of rehabilitation and at the end.
3. to compare the change of balance and walking speed between groups during the rehabilitation. 4. to evaluate the links between balance and walking speed of the patients who suffered from stroke.
Methodology: 32 patients who suffered from the stroke took part in the research. They were divided into analyzed and control groups in random order. The age of the patients is from 60 to 70 years. The research was carried out in FMR department Kaunas Clinical hospital.
All patients had two physiotherapy periods every day. During one period they have been working according to reactive strategy. The other period was oriented towards the improvement of balance and walking. During the second period patients of control group have been working according to reactive strategy and patients of analyzed group have been working according to proactive strategy. All patients before and after the rehabilitation were evaluated according to “Stand and go” test and balance samples of Schmitz and Berg balance scale.
Conclusions: 1. Proactive strategy applied for the patients who suffered from stroke improves balance and walking speed. 2. Balance and walking speed of the patients who have been working according to reactive strategy after the rehabilitation haven„t changed. 3. Proactive strategy makes bigger impact on the patients, who have suffered from the stroke balance and walking than reactive strategy. 4. There is a strong linear and inverse relationships between balance tests and walking speed.
Recommendation: It is recommended to start proactive strategy for the patients who suffered from stroke as soon as possible.
ĮVADAS
Insultas išlieka viena pagrindinių sunkios negalios prieţasčių Europoje. Europos Sąjungoje per metus įvyksta apie vieną milijoną insultų (Valaikienė ir Dementavičienė, 2007; Skurvydas, 2011). Mūsų šalyje kasmet įregistruojama daugiau nei 7000 naujų insultų atvejų (Juocevičius ir kt., 2009). Patyrus insultą 15-30 proc. ligonių visam laikui lieka neįgaliaisiais, 20 proc. reikia specialios prieţiūros gydymo įstaigose ilgiau negu 3 mėnesius. Po pirmojo insulto per metus miršta 21 proc. vyrų ir 24 proc. Moterų, vyresnių negu 40 m., per penkerius metus – 47 proc. vyrų, 51 proc. moterų (Valaikienė ir Dementavičienė, 2007).
Galvos smegenų insultas yra viena iš aktualiausių mūsų laikmečio medicininių, socialinių ir ekonominių problemų tiek dėl didelio mirtingumo, tiek dėl sunkių liekamųjų reiškinių paciento sveikatai. Didţioji persirgusių galvos smegenų insultu ligonių dalis turi įvairaus laipsnio negalią, jiems reikia nuolatinio gydymo ir slaugos (Saeys et al., 2012). Galvos smegenų insultas gali sukelti paralyţių, kalbos, rijimo, atminties, suvokimo sutrikimus, skausmą, pakitusį asmens elgesį ir savęs apsitarnavimą. Tokie sutrikimai skatina pacientų sėslesnį gyveno būdą bei gali prisidėti prie šalutinių komplikacijų: kaulų retėjimo ir lūţių rizikos (Batho et al., 2013).
Apie 90 proc. insultą patyrusių ţmonių susiduria su pusiausvyros problemomis. Jos - vienas pagrindinių veiksnių, ribojančių ligonių, patyrusių insultą, kasdienę veiklą. Moksliniai tyrimai rodo, kad sergančiųjų insultu dinamines pusiausvyros valdymo problemoms įtaką daro jutimo sutrikimai, raumenų tonuso pakitimai, sutrikęs išankstinio pasiruošimo mechanizmas kūno padėties pakeitimui arba praradimui, sumaţėjusi sąnarių judesių amplitudė (Port et al., 2012). Pusiausvyros problemos padidina griuvimų riziką ţmonėms patyrusiems galvos smegenų insultą. Dėl veiklos apribojimo pacientai daţniausiai išsako nepasitenkinimą gyvenimo kokybe (Tankisheva et al., 2014). Sutrikusi pusiausvyra, sumaţėjęs mobilumas, padidėjusi baimė griūti, depresija, greitas nuovargis, naudojama kompensacinė technika trikdo pilnavertišką asmens grįţimą į visuomeninį gyvenimą (Bijleveld-Uitman et al., 2013).
Ėjimas – viena svarbiausių biosocialinių kasdieninės ţmogaus veiklos funkcijų, kuri labiausiai lemia gyvenimo kokybę. Nuo gebėjimo persikelti, eiti labai priklauso ligonio ir jo artimųjų ateitis, todėl vienas iš pirmųjų kineziterapijos tikslų, sutrikus galvos smegenų kraujotakai – ėjimo funkcijos grąţinimas bei pusiausvyros lavinimas.
Tyrimais nustatyta, kad 60-80 proc. ligonių po insulto ėjimo funkcija grįţta, tačiau iš jų tik 7 proc. gali nueiti atstumą, lygų 500 metrų 1,0 m/s greičiu. Kaip pusiausvyros sutrikimas susijęs su ėjimo galimybėmis nėra pakankamai išanalizuota. Kita vertus, tradicinės kineziterapijos nepakanka grąţinant ėjimo funkciją (Zachovajevienė ir kt., 2011).
Tikėtina ţmonių gyvenimo trukmė auga, o daugiau nei 70 proc. insulto atvejų ištinka asmenis, kurių amţius virš 65 metų (Staines ir kt, 2009). Tokia statistika verčia skirti daugiau dėmesio šiai patologijai. Naujausių medicinos laimėjimų dėka patobulėjo smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika, įdiegta nemaţai naujų gydymo ir profilaktikos priemonių. Laiku ir aktyviai taikomos kompleksinės priemonės padeda grąţinti paţeistas funkcijas, sumaţinti komplikacijas.
Tyrimo hipotezė: Manome, kad po galvos smegenų insulto, antruoju reabilitacijos etapu,
kineziterapijos procedūrų metu taikant proaktyvią strategiją, pacientų pusiausvyros ir eisenos greičio grąţinimas turi vykti greičiau nei taikant reaktyvią strategiją.
Tyrimo tikslas: Įvertinti proaktyvios ir reaktyvios strategijų taikymo įtaką pusiausvyrai ir
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti proaktyvios ir reaktyvios strategijų taikymo įtaką pusiausvyrai ir
eisenos greičiui pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pusiausvyrą ir eisenos greitį proaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientams reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje.
2. Įvertinti pusiausvyrą ir eisenos greitį reaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientams reabilitacijos pradţioje ir pabaigoje.
3. Palyginti pusiausvyros ir eisenos greičio kaitą tarp grupių reabilitacijos metu.
4. Įvertinti pusiausvyros ir eisenos greičio sąsajas pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Insultas
Galvos smegenų insultas – viena daţniausių ir ekonomiškai nuostolingiausių ligų, vyraujanti tarp suaugusiųjų neįgalumo prieţasčių bei trečioji pagal daţnumą mirties prieţastis po širdies ir kraujagyslių sistemos, bei onkologinių ligų Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Azijoje (Rosamond et al., 2007).
Pagal įprastą neurologinėje praktikoje taikytą apibrėţimą, galvos smegenų insultu buvo vadinamas klinikinis sindromas, pasireiškiantis greitai besivystančiais klinikiniais simptomais ir/arba ţidininiais poţymiais, galvos smegenų funkcijos sutrikimais, trunkantis ilgiau negu 24 valandas (arba sukeliantis mirtį) ir esantis kraujagyslinės kilmės (Marcinkevičius ir kt., 2005).
Tačiau esant didelei kompiuterinės technologijos paţangai ir vis plačiau taikant modernius neurovizualinius metodus insultui diagnozuoti, paaiškėjo, kad nemaţai daliai ligonių klinikiniai simptomai trunka trumpiau nei 24 valandas, bet galvos smegenyse jau susiformuoja išeminis ţidinys, t. y., kai ţidininis neurologinis deficitas regresuoja per 24 valandas, nustatomi galvos smegenų infarktai (Shah et al., 2007).Taigi pagal naujausiose klinikinėse studijose taikomą išeminio galvos smegenų insulto arba infarkto apibrėţimą tai yra klinikiniai simptomai trunkantys ilgiau negu 24 valandas arba trumpiau, jeigu neurovizualiniais metodais patvirtinamas ūmus kliniškai reikšmingas galvos smegenų paţeidimas (Sacco et al., 2006).
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai skirstomi į dvi pagrindines grupes (Durstine et al., 2009):
1. Išeminis insultas, kurį sukelia kraujagyslės okliuzija, dėl kurios nutrūksta deguonies ir gliukozės teikimas galvos smegenims, o tai nulemia metabolinių procesų sutrikimą paţeistoje smegenų audinio srityje. Naujaisiais duomenimis jis sudaro 87% visų atvejų.
2. Hemoraginis insultas, kurį sukelia intrakaukuolinės kraujagyslės plyšimas, todėl kraujas išsilieja į galvos smegenis. Šio pobūdţio insultai pasireiškia 10% pacientų.
Specifiniai gebėjimai, kurie bus prarasti ar paveikti insulto, priklauso nuo to, kurioje galvos smegenų dalyje įvyko galvos smegenų sutrikimas bei nuo jo mąsto, kiek smegenų ląstelių patyrė nekrozę (Latash, 2008). Nustatyta, jog daţniausiai galvos smegenų insultą sukelia vidurinės smegenų arterijos infarktas (Skurvydas, 2011), dėl šios prieţasties insultas siejamas su kitos kūno pusės funkcijų sutrikimu nei pakenkimas galvos smegenyse. Tačiau galvos smegenys yra suskirstytos į keturias
pirmines dalis: dešinysis pusrutulis, kairys pusrutulis, smegenėlės ir smegenų kamienas (Durstine et al., 2009):
Dešinysis smegenų pusrutulis atsakingas uţ kairės kūno pusės kontrolę; analizę ir suvokimo uţduotis, pvz., atstumo, greičio, dydţio, padėties įvertinimą, trumpalaikę atmintį.
Kairysis pusrutulis atsakingas uţ dešinės kūno pusės kontrolę, kalbą, atmintį.
Smegenėlės atsakingos uţ pusiausvyrą ir koordinaciją.
Smegenų kamienas atsakingas uţ gyvybės palaikymo funkcijas: kvėpavimas, kraujospūdis, akių judesiai, rijimas.
Vieną kartą patyrus insultą yra gana didelė rizika dar kartą susirgti galvos smegenų insultu. Maţdaug 23% pacientų yra prieš tai jau patyrę insultą. Trisdešimties dienų išgyvenamumas pasireiškia 88% pacientams po išeminio ir 62% pacientams po hemoraginio insulto. Apie 25% asmenų, patyrusių insultą, miršta nuo jo arba nuo komplikacijų. Vidutiniškai 50% pacientų turės vidutinio sunkumo ar sunkius sutrikimus ir ilgalaikę negalią. Tik 26% asmenų atgauna visas ar didţiąją dalį savo funkcijų ir buvusią sveikatą iki insulto (Durstine et al, 2009).
Riziką susirgti pirmuoju insultu lemia daug įvairių faktorių. Vieni veiksniai yra nulemti genetiškai, kiti natūralių procesų pasekmė, o dar kitus - lemia gyvenimo būdas (Valaikienė ir Dementavičienė, 2007):
Nemodifikuojami: amţius – sulaukus 50 metų rizika padvigubėja, o asmenims virš 65 metų įvyksta du trečdaliai insultų; rasė – Amerikos juodaodţiai turi didesnį polinkį susirgti galvos smegenų insultu; lytis – vyrai turi didesnę riziką nei moterys, maţas gimimo svoris, šeimos išeiminė insulto/PSIP anamnezė, šeimos debeto istorija.
Galimai modifikuojami: metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, hiperhomocisteinemija, hiperkoaguliacinės būklės, oraliniai kontraceptikai, uţdegiminiai procesai, ūmi infekcija, migrena, miego kvėpavimo sutrikimai.
Modifikuojami: kardiovaskulinės ligos – koronarinė širdies liga, širdies ydos, periferinių arterijų liga; hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas, asimptominė karotidinė stenozė, pjautuvinė anemija, dislipidemija, nutukimas, fizinis neaktyvumas, postmenopauzinių hormonų terapija.
Skirtingus įvairių šalių sergamumą galvos smegenų išeminiu insultu bei mirštamumo nuo insulto rodiklius lemia pirminės ir antrinės išeminio insulto prevencijos priemonių taikymas, taip pat socialiniai- ekonominiai veiksniai (Batcho et al., 2013).
Insulto metu, dėl kraujotakos smegenyse aprūpinimo sutrikimo, įvyksta pirminė neuronų ląstelių mirtis ir antriniai pakitimai. Neurologinis paţeidimas priklauso nuo paţeidimo dydţio ir
lokalizacijos, taip pat laiko, per kurį įvyksta paţeidimas. Po insulto asmenys gali patirti šias problemas (Durstine et al., 2009):
1. Paralyţius ar judesių kontroliavimo sutrikimas (judesių valdymas): paralyţius yra daţniausias liekamasis insulto reiškinys. Paralyţius paprastai pasireiškia kitoje kūno pusėje lyginant su galvos smegenų paţeidimo vieta ir gali pakenkti veidui, rankoms, kojoms ar kitoms kūno dalims. Paţeidimui esant apatinėje smegenų dalyje, smegenėlėse, gali sutrikti judesių koordinacija – ataksija, todėl problemų būna su kūno laikysena, pusiausvyra bei eisena.
2. Sensoriniai sutrikimai, taip pat sutrikimai ir susiję su skausmu. Asmuo, patyręs insultą, gali nejausti prisilietimų, skausmo, temperatūros ar padėties.
3. Kalbos ar kalbos supratimo sutrikimai (afazija). Maţdaug vienas ketvirtadalis pacientų patiria kalbos sutrikimus: kalbėjimo, rašymo, sakytinės ir rašytinės kalbos supratimą. 4. Mąstymo ir atminties problemos. Patyrę insultą gali turėti labai ryškiai sutrumpėjusį
dėmesio išlaikymą arba gali patirti trumpalaikės atminties nebuvimą.
5. Emocijų sutrikimai. Daugybė asmenų patyrusių galvos smegenų infarktą jaučia baimę, nerimą, nusivylimą, pyktį, liūdesį ir sielvartą dėl dabartinės savo fizinės ir protinės būklės.
Pasak Schaechter (2004), motorikos sutrikimai - hemiparezė, koordinacijos nebuvimas ir spastiškumas - yra daţniausi sutrikimai po galvos smegenų infarkto. Visi šie veiksniai sutrikdo pacientų eiseną, kuri yra labai svarbi kasdieniniame apsitarnavime bei visapusiškame bendruomenės dalyvavime. Eisenos atgavimas yra pagrindinis reabilitacijos tikslas, kad pacientai galėtų prisitaikyti prie išorinių aplinkos veiksnių, kurie apsunkina judėjimą, tokie kaip kliūčių iveikimas (pvz., kelkraščiai) ar uţduoties įvykdymas laikui (pvz., galvės perėjimas per tam tikrą laiką, degant leidţiamam šviesaforo signalui (Patla & Shumway- Cook, 1999).
1.2. Pusiausvyra
Ţmogaus pusiausvyros pastovumas yra reliatyvus, todėl gali būti apibrėţiamas tik pusiausvyros valdymas. Vieni mokslininkai teigia, kad pusiausvyra yra fizinė ypatybė (gebėjimas) išlaikyti santykinai pastovią kūno padėtį įvairiomis pozomis, atliekant įvairius judesius ar veiksmus, veikiant išorinėms jėgoms, kiti – kad tai nuolatinis kūno padėties kitimas norint nenukristi ar nenugriūti, treti teigia, kad tai gebėjimas reguliuoti kūno sunkio jėgos linijos padėtį atramos ploto atţvilgiu. Daţnai
pabrėţiama, kad pusiausvyra priklauso nuo gebėjimo integruoti daugybinę jutiminę informaciją ir reguliuoti daugiasegmentinės biomechaninės sistemos padėtį (Juodţbalienė, 2006).
Teigiama, kad pusiausvyros kontrolė reikalauja regos, somatosensorinės bei vestibiuliarinės sistemų integracijos, pokyčių aplinkoje ir funkcijų atlikimo integracijos. Informacija apie raumenų ilgį, įtampą ir susitraukimą, taip pat apie skausmą, temperatūrą, spaudimą ir sąnarių poziciją gaunama iš raumenyse, raiščiuose, sąnariuose ir odoje esnančių somatosensorinių receptorių. Ji yra labai svarbi laikysenos kontrolei bei statinei ir didaminei pusiausvyrai palaikyti. Liga ar trauma gali sutrikdyti sensorinių receptorių ar nervų funkciją, tuomet padidėja galimybė prarasti pusiausvyrą bei didėja griuvimų tikimybė (Guccione, 2000).
Patyrus insultą ar kitas ligas paţeidţiančias centrinės nervų sistemos (CNS) veiklą sutrinka erdvinis suvokimas, kūno pozicijos (schemos) suvokimas bei judesių mokymasis (Pagliaruko, 2007; Orrell et al., 2006).
Galūnių judesių kontrolės sistema vykdo visus reikalingus judesius išlaikyti statinę pusiausvyrą. Strategijos naudojamos išlaikyti pusiausvyrą yra specifinės ir priklauso nuo uţduoties. Nors dauguma ţmonių į sutrikdytą pusiausvyrą reaguoja atlikdami viršutinių galūnių judesius, tyrimų metu nustatytos trys pagrindinės apatinių galūnių pusiausvyros išlaikymo strategijos (Cameron & Monroe, 2007; Guccione et al., 2012):
1. Čiurnos strategija. Ji pirma sureaguoja ir kontroliuoja kūno padėtį lingavimo metu. Pirmiausiai yra aktyvuojami uţ pėdos lenkimą ir tiesimą atsakingi raumenys, vėliau įsijungia raumenys palaikantys dubens ir liemens stabilumą, kad kūno masės centras išliktų atramos ploto ribose.
2. Klubų strategija. Pradeda kontroliuoti pusiausvyrą kai kūno masės centro svyravimas padidėja ir „išeina“ uţ atramos ploto ribų, judesys netikėtai pakrypsta į šoną ar lingavimas pagreitėja ir padaţnėja. Šios strategijos metu pirma aktyvuojami didieji dubens ir liemens raumenys, taip pat ir klubo atitraukėjai, po to aktyvuojami čiurnos raumenys. Naudojant klubų strategiją viršutinė ir apatinė kūno dalis juda skirtingomis kryptimis, kol pusiausvyra yra išlaikoma, taip pat įjungiami rankų judesiai.
3. Ţingsnio strategija. Aktyvuojasi, kai prarandama pusiausvyra ir kūno masės centras neišlaikomas atramos ploto ribose. Ţengiant ţingsnį susikuriamos naujos atramos ploto ribos stabilumui išlaikyti. Stabilumo ribos yra individualios: jei ţmogaus atramos plotas maţas, jis pasirinks ţingsnio strategiją greičiau, nors kūno masės centro svyravimai bus maţi, nei didesnį atramos plotą naudojantys ţmonės. Ši strategija yra naudojama norint išvengti griuvimo.
Patyrus insultą yra prarandama pusiausvyra, jaučiamas svaigulys, sumaţėja pasitikėjimas ir atsiranda griuvimo baimė, dėl to asmenys maţiau vaikšto. Po galvos smegenų insulto padidėjęs galvos svaigimas ir pusiausvyros sutrikimai penkis kartus padidina griuvimo riziką (Geiger et al., 2001). Įrodyta, kad pacientams, patyrusiems galvos smegenų paţeidimą, sutrinka statinė bei dinaminė pusiausvyra dėl raumenų jėgos, propriorecepsijos, regos ir kognityvinių funkcijų sutrikimo, kas tiesiogiai veikia norint išlaikyti pusiausvyrą. Tyson et al. (2006) teigimu, reabilitacijos metu turi būti siekiama atkurti pusiausvyros išlaikymo strategijų arba padedama pacientui suskurti kompensacines strategijas, kurios leistų būti funkciškai nepriklausomai, nepaisant pusiausvyros sutrikimo.
Normali pusiausvyra reikalauja gravitacijos jėgų kontrolės, kad išlaikytų statinę pusiausvyrą ir pagreičio jėgų kontrolės - išlaikyti dinaminę pusiausvyrą, keičiant kūno padėtį. Pagreičio jėga gali būti sukurta kūno viduje norint atlikti judesį arba ją gali išprovokuoti netikėti aplinkos veiksniai (pvz., pastūmimas). Pusiausvyros kontrolė yra būtina norint išlaikyti kūno masės centrą atramos ploto ribose stovint ar susikurti naujas atramos ploto ribas einant ar bėgant (Huxham et al., 2001).
Pasirinkta uţduotis gali apsunkinti arba palengvinti pusiausvyros išlaikymą. Pavyzdţiui, eiti ant pirštų galų ar pagal instrukciją - lėtu tempu, bus sunkiau išlaikyti pusiausvyrą nei vaikštant įprastai, todėl kad atramos plotas bus maţesnis. Taip pat pusiausvyrą trikdo ir aplinkos pokyčiai, tarkime tamsiu paros metu ar prastai apšviestame kambaryje einant per kliūtis yra sunkiau išlaikyti pusiausvyrą ir greitesnį uţduoties atlikimo tempą nei dienos metu ar šviesiame kambaryje (Langley et al., 2007). Uţduočių pasunkinimai ar aplinkos apribojimai judesių pobūdį pakeičia dviem būdais, atitinkamai pakeisdami pusiausvyros išlaikymą. Pirmu atveju yra pakeičiamos biomechaninės savybės tokios kaip judesio sudėtingumas, kryptis, gravitacijos jėgų ir pagreičio santykis, antru – kontroliuojamas informacijos kiekis, kuris turi būti suvoktas ir apdorotas, kad atliekant judesį būtų išlaikyta pusiausvyra (Huxham et al., 2001).
Norint išlaikyti pusiausvyrą, kuri neatsiejama nuo eisenos, po insulto, reikalingas dėmesys net paprastai funkcijai atlikti, taip pat būtina didelė dėmesio kontrolė. Teigiama, kad pusiausvyros išlaikymui būtina ir pakankama kognityvinė funkcija, nes būtent ji susijusi su dėmesio koncentracija. Taip pat pusiausvyrai įtakos turi aukštesnis integracijos lygis, pvz., kalbėjimas (Plummer-D„Amato et al., 2012; Skurvydas, 2011).
1.3. Eisena
Eisena yra nuoseklūs ir pakartotini galūnių judesiai, įgalinantys kūną judėti norima linkme, kuomet išlaikomas kūno stabilumas (Ferber et al., 2002). Eiseną taip pat apibūdinama kaip sudėtingų
procesų rezultatas tarp pagrindinių – centrinių programų ir grįţtamojo ryšio mechanizmų, kur centrinė programa suteikia galimybę pradėti, sustabdyti ir valdyti judesį, o grįţtamasis ryšys išgaunamas per raumenų ir odos aferentus bei jutimus (rega, klausa, vestibuliarinis aparatas) (Rosignol, 2006).
Kalbant apie taisyklingą eiseną jai yra svarbūs trys pagrindinai komponentai (Shummway-Cook & Woolaccot, 2007):
1. Progresavimas - judėjimas – tai koordinuoti veiksmai, kurie lemia kūno perkėlimą norima linkme.
2. Stabilumas – tai gebėjimas išlaikyti kūno stabilumą veikiant ţemės traukai.
3. Prisitaikymas (adaptacija) – tai gebėjimas eiseną pritaikyti asmeniniams poreikiams atsiţvelgiant į aplinką.
Šiems reikalavimas išlaikyti yra laisvų ir koordinuotų judesių kontrolės strategija.
Aprašant eiseną, kinetiką ar kinematiką skirtingais aspektais yra analizuojami eisenos ciklai. Norint suprasti normalų judėjimą būtina suprasti eisenos fazes. Vienas galūnės ciklas susideda iš dviejų pagrindinių fazių: atramos, kai koja remiasi į ţemę, ir ţingsnio, kai viena koja yra pakelta ir juda pirmyn (Goldie et al., 2001).
Pasirinkdami tinkamą ėjimo greitį suaugusieji maţdaug 60 proc. eisenos ciklo laiko uţtrunka atramos fazėje, o 40 proc. ţingsnio fazėje (pav. 1).
1 pav. Eisenos fazės
Einant lėtai dviguba atrama uţima beveik pusę viso ţingsnio fazės laiko – tai garantuoja didesnį stabilumą. Einant greitai dvigubos atramos laikas trumpėja, bėgant – dviguba atrama gali visai išnykti (Skurvydas, 2008).
Eisenos ciklas skirstomas į aštuonis periodus arba į penkias atramos ir į tris ţingsnio fazes. Atramos fazė skirstoma (Houglum, 2010):
1. Atramą kulnu, kuomet kulnas pasiekia ţemę.
2. Pėdos pastatymą, kai pėda visiškai pastatoma ant ţemės. 3. Atramą visa pėda, kuomet palengva perkeliamas svoris.
4. Kulno pakėlimą (atsispyrimą), kuomet kūnas juda į priekį ir kūno svorio centras išeina uţ atramos ploto ribų. Šis procesas baigiasi, kai kita koja pasiekia ţemę.
5. Pirštų pakėlimą, kada pėda pakyla nuo ţemės. Ţingsnio fazė skirstoma:
1. Uţpakalinį ţingsnį, kuomet koja atsiduria ore ir juda į priekį. 2. Vidurinį ţingsnį, kuomet pasiekia vidurį.
3. Priekinį ţingsnį, kuomet nuo vidurio padėties juda į priekį kol pasiekia ţemę.
1.4. Eienos ir pusiausvyros sutrikimai po insulto
Pacientams, patyrusiems galvos smegenų insultą, pasireiškia raumenų jėgos, raumenų tonuso, suvokimo, judesių kontrolės, jutimų ir pusiausvyros sutrikimai. Visi šie rodikliai yra labai svarbūs eisenai bei jos tikslumui (Lu et al., 2013; Gregson et al., 2000). Galimų pakitimų pobūdis priklauso nuo to, kurioje smegenų dalyje įvyko paţeidimas bei kiek daug ląstelių paţeista. Kiti veiksniai, kurie turi įtakos eisenos sutrikimo pobūdţiui bei atsistatymo galimybei, yra paciento motyvacija, šeimos palaikymas, fizinės ištvermės lygis, mokymosi galimybės, gretutinės ligos ir pasirinktas reabilitacijos metodas (Jaffer et al., 2011).
Asmenims po insulto yra būdinga hemiplegiška eisena, kuri pasiţymi lėtais ir asimetriniais judesiais su prasta judesių suvokimo kontrole, sulėtėjusia ir sutrikusia pusiausvyros reakcija, taip pat sumaţėjusiu svorio pernešimu ant paţeistos galūnės. Pagrindinai matai, kurie pakinta, yra sumaţėjęs ėjimo greitis, sutrumpėjęs ţingsnis ir ţingsnio ciklas. Šie parametrai kinta todėl, kad ţengiant paţeista koja kūno svoris ant jos perkeliamas nepakankamai ar visai neperkeliamas. Zijlstra ir Aminian (2007) teigia, kad dėl visų eisenos pakitimų asmenis stipriai padidėja griuvimo tikimybė.
Gera galūnės judesių kontrolė bei gera koordinacija tarp atskirų galūnių pakeičia galūnių judėjimo bei svorio pernešimo modelius, paţeistai galūnei yra reikalinga kompensacija iš dubens ir
sveikosios galūnės. Kompensacija yra būtina sąlyga vaikščiojimui po insulto, tačiau reikalauja daug papildomų energijos sąnaudų (Nieuwenhuijzen & Duysens, 2007).
Lėtas ėjimas, daugiau ţengtų ţingsnių bei pločio santykis, reikalauja daugiau pastangų. Ėjimas – labai koordinuota veikla, reikalaujanti kontroliuoti beveik visus kūno raumenis, tai pastangų dydis ir bandymas kompensuoti nepakankamą liemens ir apatinių galūnių raumenų aktyvumą yra akivaizdus, stebint galvos ir rankos padėtį. Ţmogaus galvos padėtis nekinta, ţvilgsnis nukreiptas tiesiai į ţemę, dėl per didelio viršutinės galūnės raumenų įtempimo prarandamas reaktyvus rankos mostas (Silsupadol et al., 2009).
Nustatyta, kad kiekvienas pacientas pasirenka individualią judėjimo strategiją tikslui pasiekti, tačiau tai priklauso nuo naudotos reabilitacijos metodikos. Pacientų po insulto eisena labai skirtinga, tačiau galima pastebėti tam tikrų specifinių paţeistos kojos judėjimo bruoţų ir juos suklasifikuoti atsiţvelgiant į eisenos kinematiką (Shmitd, 1990):
Ţingsnio fazė. Būdingas šlaunies lenkimas, blauzdos tiesimas, pėdo planetarinis lenkimas ir apatinės galūnės cirkumdukcija;
Pėdos pastatymo fazė. Būdingas šlaunies lenkimas, ribotas blauzdos lenkimas ir pėdo planetarinis lenkimas;
Atramos visa pėda fazė. Bėdinga kelio hiperekstenzija;
Atsispyrimo fazė. Būdingas ribotas pirštų lenkimas.
Analizuojant hemipleginės eisenos kinetiką pastebima, kad judesiai kojos sąnariuose skiriasi nuo sveikų ţmonių atliekamų judesių. Asmenims po insulto būdingi maţesnės amplitudės klubo, kelio ir čiurnos sąnarių judesiai. Tai veikia sutrikusį gebėjimą generuoti ir įvertinti jėgas kontroliuojančias kojos judesius (Shmidt, 1990).
Pacientams pasireiškia laikysenos nestabilumas ir laikysenos asimetriškaumas frontalinėje ir sagitalinėje plokštumose. Asmenų patyrusių insultą, ryškiai išreikšti asimetriški šoniniai judesiai, didelės amplitudės dubens judesiai lyginant su sveikais ţmonėmis. Didėjant judesių atlikimo greičiui taip pat išryškėja judesių asimetriškumas ir svorio masės centras yra labiau pernešamas ant paţeistos kūno pusės. Dėl to kyla sunkumų kontroliuojant šoninius judesius atliekamus per liemenį bei išlaikant pusiausvyrą. Taip pat nustatyta, kad ne atramos ploto ribų centre išlaikomas kūno masės centras didina kaulų lūţių riziką per daug apkrautose galūnėse (Yavuzer, 2006). Ligoniui, einant atramos fazėje, problemos iškyla dar ir todėl, kad esant padidėjusiam raumenų tonusui jis negali pilnai ištiesti kojos per klubo sąnarį. Esant jutimų sutrikimui ligonis negali pilnai kontroliuoti kelio sąnario padėties (Jamontaitė ir Cirtautas, 2004).
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad ėjimo greitis yra svarbiausias matas analizuojant ţmogaus eiseną, tai efektyvus kokybinis eisenos sutrikimo ir funkcinės būklės rodiklis, naudojamas vertinant paciento būklę ir gydymo efektyvumą (Behrman et al., 2000).
1.5. Eisenos reabilitacija
Atkruti funkcijas po insulto yra sunkus procesas, tačiau tai pagrindinis reabilitacijos tikslas. Pacientams po insulto didţioji uţsiėmimo dalis turi būti skirta eisenos mokymui ir lavinimui (Jette et al, 2005). Geri reabilitacijos rezultatai susiję su aukšta motyvacija, šeimos dalyvavimu procese, bei kognityvinėmis funkcijomis. Jei atliekant fizinius pratimus, pacientai yra giriami, tuomet judesio atkūrimas yra ilgalaikis, jei pabrėţiamos pacientų daromos klaidos, procesas nėra efektyvus (Skurvydas, 2008).
Judesių atkūrimas – tai nugaros smegenų refleksų, galvos smegenų kamieno ir galvos smegenų ţievės mechanizmų atkūrimas. Manoma, kad norint pagerinti atsikūrimą, pirmiausia būtina padėti atsikurti nugaros smegenų refleksams (pvz., tempimo), vėliau galvos smegenų mechanizmams (pvz., kurie valdo pusiausvyrą) ir galiausiai valingiems mechanizmams. Jei paţeisti raumenys ir raiščiai, būtina ne tik raumenų, bet ir jų valdymo mechanizmų atkūrimas (Millan & Carin-Levy, 2012; Skurvydas, 2011).
Reabilitacijos specialistas, dirbdamas su pacientu, patyrusiu galvos smegenų insultą, gali rinktis įvairias darbo technikas. Pasirinkus atitinkamą metodą, uţsiėmimų metu svarbūs yra individualiai pacientui parinkti pratimai, terapeuto prieţiūra bei apatinių galūnių kontrolė mokinant vaikščioti. Neurologinės eisenos reabilitacijos technikos yra skirstomos į dvi pagrindines kategorijas: neurofiziologinės technikos ir judesių mokymo technikos (Belda-Lois et al., 2011).
Neurofiziologinių technikų pagrindinis principas – eisenos principų, parametrų ţinojimas. Terapeutas padeda pacientui atlikti teisingus judesius, uţ jį išsprendţia iškilusias problemas, todėl pacientas yra uţsiėmimo metu yra pakankamai pasyvus asmuo (Lennon, 1996).
Daţniausiai naudojamos technikos reabilitacijoje eisenos gerinimui (Belda-Lois et al., 2011): 1. Bobath metodika. Tai plačiausiai naudojamas gydymo metodas Europoje. Metodo esmė
yra neteisingų judesių modelių pakeitimas teisingais, t. y., pirma slopinami neteisingijudesiai, po to mokomasi teisingų. Judesius ligonis turiatlikti be didelių pastangų, nes pastangos gali sukeltispazmus (Raine et al., 2009).
2. Brunstorm metodika. Taip pat ţinoma metodika, tačiau naudojama ne taip daţnai. Taikant Brunstrom„o metodiką, naudojami sinerginiai judesiai siekiant sustiprinti selektyvius judesius.
3. Propriorecepcinio neuroraumeninio palengvinimo (PNF) metodika. Ši metodika daţnai taikoma reabilitacijoje, tačiau retai reabilitacijoje po insulto. Naudojant šį metodą siekiama pagerinti judėjimą, didinant dirbančių motorinių vienetų skaičių, kurie sukelia reikalingų judesių atsaką.
4. Vojta metodas. Šis metodas buvo sukurtas vaikams su įgimtais smegenų sutrikimais, tačiau naudojamas ir pacientams po insulto, remiantis teorija, kad smegenų paţeidimas nesutrikdo saugomų judėjimo modelių. Metodo esmė raumenų stimuliacija tempimo ir spaudimo pagalba.
5. Rood technika. Dėmesys skiriamas atsigavimo sekai, nuo pagrindinio komplekso (liemens kontrolės) ir išorinių dirgiklių naudojimo (sensorinės stimuliacijos) siekiant pagreitinti laikysenos ir judesių atsigavimą.
6. Jonstone metodas. Šio metodo šalininkai mano, kad paţeisti refleksų mechanizmai atsakingi uţ spazmus yra pagrindinė laikysenos ir judėjimo funkcijų sutrikimų prieţastis. Manoma, kad patologiniai refleksai gali būti kontroliuojami įtvarų pagalba bei padėties gydymo technikomis.
Judesių mokymo technikose yra pabrėţiamas pacientų aktyvumas uţsiėmimų programoje. Ši pagrindinė sąlyga yra būtina, kad pateikus individualias specifines uţduotis sulaukti grįţtamojo ryšio. Kad būtų pasiektas kuo greitesnis ir geresnis rezultatas yra rekomenduojama, pateikti konkrečias ir kontekstą atitinkančias uţduotis bei uţsiėmimus vykdyti pacientui palankioje aplinkoje (Langhorne et al., 2011).
Judesių mokymo metodikos naudojamos reabilitacijoje atstatant eiseną pacientams po insulto (Belda-Lois et al., 2011):
1. Perffeti metodas. Tai sensomotorinė technika, kuri pradţioje buvo sukurta kontroliuoti spazmams, ypač rankų, o vėliau naudojama visiems sutrikimas po insulto gerinti, taip pat ir eiseną. Pradţioje taikomas lytėjimo pojūčių atstatymas, raumenų manipuliacija ir aktyvi sąnarių manipuliacija. Šis metodas negali būti naudojamas, jei sutrikusios paţinimo funkcijos ir nesulaukiama iš paciento grįţtamojo ryšio.
2. Carr ir Shepherd metodas. Teigiama, kad asmenys su neurologiniais sutrikimais turi tokius pačius mokymosi sugebėjimus kaip ir sveiki ţmonės, kurių laikysena ir judesiai yra susiję, todėl per atitinkamus sensorinius dirgiklius galima iššaukti motorinius
atsakus į dirgiklius. Naudojant šį metodą labai svarbu yra nurodymai, paaiškinimai, grįţtamasis ryšys ir paciento aktyvus dalyvavimas.
3. Peto metodas. Didelis dėmesys skiriamas negalios panaikinimui ir tik paskui stengiamasi grąţinti funkcinį savarankiškumą. Ypatingas dėmesys skiriamas integruotiems metodams. Manoma, kad nesėkmės ar nusivylimo jausmas gali trukdyti reabilitacijai.
4. Affolter metodas. Manoma, kad sąveika tarp objekto ir aplinkos yra svarbiausias dalykas mokymosi procese. Stengiamasi sukurti kuo daugiau judesių ar aplinkos detalių, kurios pacientui jau yra ţinomi iš anksčiau ir galimai iššauktų reikalingą veiksmą.
5. Sensorinės integracijos pagal Ayres metodas. Pabrėţiama sensorinių dirgiklių ir jutimų svarba pacientams po galvos smegenų paţeidimo. Remiamasi jutimų grįţtamuoju ryšiu ir pasikartojimu, kuris laikomas svarbiausiu judesių mokymosi principu.
Literatūroje nėra tikslių nurodymų kuris reabilitacijos metodas yra efektyviausias atstatant paciento apatinių galūnių funkciją, todėl specialistas, pasirinkdamas kokią metodiką taikys savo darbe, uţsiėmimuose su pacientu, turi atsiţvelgti į paciento asmenybę, jo sugebėjimus, motyvaciją, sutrikimo pobūdį bei sunkumą.
Reabilitacijoje vis didesnis dėmesys skiriamas judesių atlikimo variabilumui, todėl ţmogus ne tik greičiau juos išmoksta, bet ir geba pritaikyti įvairiose situacijose (Skurvydas, 2008). Galvos smegenys aktyviai dirba ir gerai atsigauna, kai mokosi naujų, sudėtingų, spontaniškų, dinamiškų, įdomių ir tikslingų judesių (Skurvydas, 2011).
Ando su bendraautoriais (2012) teigia, kad reabilitacijoje didelis dėmesys, dirbant su pacientais po insulto, skiriamas hemiplegiškos eisenos simetriškumui grąţinti. Jų teigimu yra daug svarbiau grąţinti eisenos greitį, nes eisenos greitis, simetrija ţingsnio fazės metu ir paţeistos kojos apkrovimas yra tarpusavyje teigiamai susiję. Taip pat autoriai pabrėţia, kad reabilitacijos metu, mokant pacientą vaikščioji, labai svarbu ritmas kaip klausos dirgiklis, nes tai sumaţina ţingsnio asimetriją ir paciento svyravimą.
Teigiama, kad tradicinės reabilitacijos technikos neatkuria taisyklingo normalios eisenos modelio pacientams po insulto (Dohring & Daly, 2008). Naudojantis naujosiomis technologijomis, norint atkurti funkcinius judesius, tiek viršutinėms tiek apatinėms galūnėms, vis daugiau tyrimų atliekama naudojant robotus ir įrodoma jų teigiamas poveikis šiam tikslui pasiekti.
1.6. Judesių valdymas
Judesių valdymas – tai gebėjimas kontroliuoti, reguliuoti mechanizmus būtinus judėjimui (Shumway-Cook and Woollacott, 2007). Latash ir kt. (2010) teigia, kad judesių valdymo teorija atsako į klausimą, kaip CNS organizuoja ir kontroliuoja atskirų organizmo sistemų darbą, norint atlikti tam tikrą judesį, sąveikaujat su aplinka. Valdyti judesius tai yra riboti atskirų sąnarių ar raumenų veikimo laisvę ir/ar koordinuoti jų veiklą. Yra kelios pagrindinės socialinių ir gyvųjų sistemų, taip pat ir judesių, valdymo funkcijos: planavimo, organizavimo, motyvavimo ir valdymo. Planavimo paskirtis yra nustatyti esamą kūno padėtį erdvėje, asmenybės ketinimus, galimybes ir tikslus bei sukurti motorinę programą. Organizavimo funkcijos paskirtis – paskirstyti motorinę programą atskiroms organizmo struktūroms, organizuoti geriausią informacijos gavimą ir apdorojimą. Motyvavimo funkcijos metu yra nustatomi judesių atlikimo standartai, išmatuojamas judesių atlikimo veiksmingumas, jis palyginamas su standartais ir įvertinamas (Skurvydas, 2008).
Gebėjimas judėti suteikia ţmogui galimybę ne tik maitintis, eiti, naudoti įvairius daiktus, bet ir yra svarbus reiškinys ţmogaus vystymuisi ir intelektualinių gebėjimų raidoje (Schmidt & Lee, 2005). Pasak Skurvydo (2008), judesys – yra uţduoties, organizmo ir aplinkos netiesinės sąveikos rezultatas. Judesių valdymui įtaką daro šios organizmo savybės: fizinės, emocinės ir protinės. Jos visos sudaro tam tikrą organizmo būseną. Judesio veiksmingumas priklauso nuo raumens mechaninių savybių, ţmogaus emocinės būklės ir supratimo, ką ir kaip reikės daryti.
Judesys besąlygiškai priklauso nuo individo, uţduoties ir aplinkos sąveikos, teigia Shumway-Cook and Woollacott (2007). Pakeitus bent vieną iš šių dedamųjų judesio atlikimo strategija pasikeičia.
Analizuojant individo lygmenyje pabrėţiama, kad kiekvieno individo atliekančio judesį, įvairiose smegenų struktūrose vyksta daug sudėtingų procesų. Sąvoka judesių valdymas savaime yra šiek tiek klaidinanti, nes judesiai išprovokuojami vykstant daugeliui įvairių procesų, taip pat ir suvokimo, paţinimo bei veiksmo (judesio), kurie visų ţmonių yra skirtingi. Judesiai literatūroje daţniausiai yra aprašoma kaip neatsiejama tam tikro veiksmo dalis (Prentice & Voight, 2001). Judesių valdymo mokslas gilinasi, kokius specifinius judesius naudoja individai norėdami atlikti pasirinktą veiksmą (pvz., ėjimą) ir stengiasi suprasti, kokie procesai vyksta, kad visi judesiai būtų sukontroliuoti. Suvokimas taip pat neatsiejama judesių dalis, tai sensorinių pojūčių pavertimas psichologiškai suprantama informacija. Judesiai taip pat negali būti atliekami be paţinimo funkcijos. Judesių valdymas analizuoja kaip šie trys veiksniai yra susiję (Shmidt and Lee, 2005).
Gilinantis į uţduoties svarbą judesio atlikimui reikia ţinoti, kad judesio atlikimo kokybė bei pobūdis priklauso nuo informacijos apie uţduotį konkretumo, tikslumo uţduoties sunkumo bei
pobūdţio. Taip pat labai svarbus veiksnys uţduoties atlikimui yra aplinka. Uţsiėmimų vietą pakeitus į pacientui naują ir nepaţįstamą, pasikeis ir jo judesių atlikimo strategijos. Norint suprasti judesius reikia juos išanalizuoti, šiam tikslui pasiekti yra siūlomi trys analizės lygiai (Kelly et al., 2011):
Veiksmo lygis. Šiame lygyje analizuojama elgesio pobūdis, sąveikaujant individui, uţduočiai ir aplinkai.
Judesių lygis. Analizuojami judesiai atliekant funkcinę uţduotį.
Neurologinis judesių lygmuo. Analizuojami pagrindiniai procesai, kurie suteikia galimybę atlikti judesį (pvz., judesių koordinaciją, pojūčius, jėgą).
1.6.1. Judesių valdymo teorijos
Judesių valdymo teorija yra daugybė abstrakčių idėjų apie judesių valdymą. Įvairios judesių teorijos pateikia skirtingus aprašymus kaip smegenys kontroliuoja ir reguliuoja judėjimą . Šios teorijos daţnai atspindi nuomonių skirtumus apie nervų sistemos sudedamųjų dalių svarbą judesių valdyme. Kai kurios teorijos akcentuoja periferinės nervų sistemos, kitos - centrinės nervų sistemos svarbą judesių valdyme, dar kitos – informacijos, iš supančios aplinkos svarbą valdant judesius (Shumway-Cook and Woollacott, 2007).
Pati paprasčiausia teorija, kuri turi nemaţai trūkumų yra refleksinė judesių valdymo teorija. Šios teorijos esmė, kad judesių atlikimo efektyvumui turi įtakos daugelis tarpusavyje susijusių refleksų, kurie integruoti vienam ar kitam judesiui atlikti (Skurvydas, 2008).
Šios teorijos trūkumai, kuriuos nurodo Shumway-Cook ir Woollacott (2001):
Refleksas negali būti esminis ir pagrindinis judesių valdymo komponentas;
Teorija nepaaiškina, kodėl ţmonės ir gyvūnai gali atlikti judesius, kai nėra sensorinio stimulo;
Refleksinė teorija nepaaiškina, kodėl ţmonės gali atlikti labai greitus ir tikslius judesius, nes tada refleksai nebespėja valdyti judesių;
Teorija negali paaiškinti, kodėl ţmogus geba atlikti judesius, kurių niekada nebuvo atlikęs, pvz., dešiniarankis rašyti su kaire ranka;
Teorija taip pat negali paaiškinti, kodėl vienas refleksas gali sukelti daug skirtingų judesių.
Skurvydas (2008), analizuodamas šią teoriją pabrėţia, kad kineziterapeutai, remdamiesi šia teorija, mano, kad judesių atkūrimo pagrindas – refleksinių ryšių atnaujinimas. Toks mąstymas gali
padėti tik nedaugeliu atveju, pvz., kai norme pagerinti agonistų – antagonistų koordinavimą, tačiau suklaidins, jei norėsime atkurti sudėtingesnės koordinacijos judesių valdymo mechanizmus.
Kita teorija hierarchinė judesių valdymo teorija, kuri grindţiama tuo, kad nervų sistema veikia kaip hierarchinė sistema. Yra teigiama, kad smegenys turi tris judesių valdymo lygius: aukščiausią (smegenų ţievė), vidurinį (vidurinės smegenys) ir ţemiausią (smegenų kamienas). Ţemiausias judesių valdymo lygis yra atsakingas uţ paprastus, o aukščiausias – uţ sudėtingus, tikslumo bei didelės koordinacijos reikalaujančius judesius (Schumway-Cook and Woollacott, 2001).
Šios teorijos trūkumas:
Teorija negali paaiškinti, kodėl atliekant tam tikrus judesius dominuoja refleksiniai judesiai.
Teigiama, kad būtina yra ţinoti, kuriame lygyje yra paţeisti valdymo mechanizmai siekiant atgauti judesius. Jei paţeistas vieno lygio mechanizmas, galbūt judesį gali valdyti kito lygio mechanizmas (Skurvydas, 2008).
Motorinės programos teorijos esmė yra tai, kad atliekamo judesio sėkmė priklauso nuo centrinės motorinės programos. Manoma, kad jei tiksliai sudaryta motorinė programa, judesys gali būti gana tiksliai atliekamas ir be grįţtamojo ryšio (Skurvydas, 2008).
Pagrindiniai šios teorijos trūkumai (Schumway-Cook, 2001):
Centrinė motorinė programa negali būti vienintelė judesių valdyme, nes jei yra nusilpę raumenys, valdant šiai programai, judesiai turėtų būti atliekami.
Neatsiţvelgiama į informaciją gaunamą iš periferijos.
Šios teorijos šalininkai mano, kad norint atgauti judesius būtina pirma atkurti motorinę programą. Jiems neatrodo svarbu refleksinių ryšių atsigavimas, nes juos galima paeiti sukonstravus naują ar atkūrus seną motorinę programą (Schumway-Cook and Woollacott, 2001).
Sistemos judesių valdymo teorija, jos pradininkas N. Brenšteinas ir kiti šalininkai teigia, kad ţmogaus judesių valdymas vyksta kaip sudėtingos sistemos valdymas, kuriame labai svarbu ne tik centrinė nervų sistema, bet ir grįţtamoji nervinė informacija apie judesių atlikimo eigą, šios teorijos esmė ta, kad judesių valdymo mechanizmai turi įvertinti judesio atlikimo sąlygas ir tuo remiantis koordinuoti raumenų veiklą taip, kad judesys būtų atliekamas kuo ekonomiškiau. Pagal šios teorijos pradininką, judesio atlikimo efektyvumas priklauso nuo nervų sistemos gebėjimo atsiţvelgiant į raumenų būseną bei ţmogaus pozą parinkti ekonomiškiausią bei efektyviausią motorinę programą (Skurvydas, 2008).
Pagrindinis trūkumas nurodomas Schumway-Cook and Woollacott (2001):
Skurvydas (2008) nurodo, kad ši teorija suteikia galimybę terapeutams į judesių valdymą ţiūrėti kaip į sudėtingos sistemos valdymą. Ypač akcentuojamos mechaninės raumenų, sąnarių savybės, kas terapeutams leidţia suprasti, kad norint atgauti judesius būtina įvertinti biomechanines atliekamo judesio savybes. Vadinasi, reikia ieškoti patogiausių padėčių, kurios leistų pacientams atlikti judesius. Taip pat svarbu prie tų padėčių pratinti motorinę programą.
Dinaminė judesių valdymo teorija yra viena naujausių judesių valdymo teorijų. Ji papildomai atkreipia dėmesį į kintančios aplinkos poveikį judesių valdymui. Vienas pagrindinių teorijos principų, kad judesių valdymo mechanizmai valdo patys save ir nėra išskirto pagrindinio- centrinio valdytojo. Remiantis šia teorija, judesiai gali būti valdomi ir be centrinės motorinė programos, nes konkrečiam judesiui gali būti suformuota skirtinga valdymo sistema (Schumway-Cook, 2001).
Pagrindinis trūkumas, kurį pabrėţia Skurvydas (2008):
Sudėtingas teorijos supratimas.
Taip pat autorius išskiria šia teoriją naudojančių terapeutų mąstymo ypatybes: norint sėkmingai atlikti judesį, būtina įvertinti dinamines atliekamo judesio savybes. Tarkime daţnai pacientai negali tikslaus judesio atlikti lėtai, tačiau tai paprašius jį atlikti greitai, judesys atliekamas be klaidų.
Ekologinė judesių valdymo teorija persipina su dauguma minėtų teorijų, tačiau papildomai atkreipia dėmesį į aplinkos įtaką judesių valdymo efektyvumui. Teigiama, kad iš visų informacijos šaltinių apie atliekamą būsimą judesį, pats svarbiausias yra asmens padėtis erdvėje. Taip pat manoma, kad ţmogus iš prigimties centrinėje nervų sistemoje turi aplinkos „ţemėlapį“, kuriuo vadovaujasi atlikdamas įvairius judesius (Skurvydas, 2008).
Schumway-Cook (2001) pabrėţia teorijos trūkumą:
Remiantis šia teorija negalima paaiškinti, kaip nervų sistema vadovauja organizmo ir aplinkos sąveikai atliekant judesius.
Terapeutai, dirbantys pagal šią teoriją, turi ţinoti, kad norint atgauti judesius būtina pacientus mokyti į pagalbą pasitelkiant išorinę informaciją. Jei pačiam asmeniui sunku atsistoti, reikėtų jį mokyti tai padaryti prisilaikant į lovos galą ar kėdę.
Kuri judesių valdymo teorija yra geriausia ir kurią būtų naudingiausia praktiškai bei teoriškai naudotis terapeutams, kyla daug nesutarimų tarp mokslininkų. Tačiau nemaţa dalis nurodo, kad geriausia darbe su pacientais būtų naudoti vieną kombinuotą teoriją, kuri apimtų visas jau minėtas teorijas, atsiţvelgiant į jų gerąsias puses ir trūkumus (Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas
Tiriamųjų kontingentą sudarė pacientai, patyrę galvos smegenų insultą. Visi asmenys buvo informuoti apie tyrimą, jo tikslą, atlikimo pobūdį bei gautų duomenų anonimiškumą. Visi pacientai tyrime dalyvavo savo noru.
Tyrime dalyvavę tiriamieji turėjo atitikti šiuos kriterijus:
Pacientai, patyrę galvos smegenų insultą;
Tiriamųjų amţius: 60-70m.;
Neturintys nustatytų griaučių-raumenų sistemos sutrikimų, trikdančių eiseną;
Barthel indekso rezultatai 50 – 65 balai (prieš reabilitaciją);
Trumpo protinės būklės tyrimo rezultatai ne maţesni nei 11;
Sutinkantys dalyvauti tyrime;
Tyrime iš viso dalyvavo 32 asmenys. Pacientai atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamąją grupę sudarė 17 pacientų: 8 vyrai ir 9 moterys, kontrolinę grupę sudarė 15 pacientų: 6 vyrai ir 9 moterys. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal lytį pavaizduotas 2 paveiksle.
Visų tiriamųjų amţius svyravo nuo 60 iki 70 metų. Tiriamųjų amţiaus vidurkis 66,47±2,67. Amţiaus vidurkis tiriamoje grupėje - 67,06±2,41, kontrolinėje – 65,67±2,85 (3 pav.).
47% 53%
Tiriamoji grupė
Vyrai Moterys 40% 60%Kontrolinė grupė
Vyrai Moterys2.2. Tyrimo objektas
Pacientų, patyrusių galvos smegenų insultą, pusiausvyra ir eisenos greitis.
2.3. Tyrimo metodai
1. „Stotis ir eiti“ testas (Wall et al., 2000);
2. Pusiausvyros mėginiai pagal Schmitz (Adomaitienė, 2003); 3. Berg pusiausvyros skalė (Blum and Korner-Bitensky, 2008); 4. Matematinė statistika.
„Stotis ir eiti“ testas pasirinktas norint įvertinti eisenos greitį. Tai praktiškas ir paprastas
metodas, nereikalaujantis ypatingos įrangos ar atlikimo įgūdţių, taip pat lengvai atliekamas bet kokiomis aplinkos sąlygomis ir tinkamas vertinti eisenos ir pusiausvyros pokyčius pacientams patyrusiems galvos smegenų insultą (Shamay et al., 2005).
Testas yra atliekamas per keletą minučių. Atliekant testą sėdi ant kėdės kurios sėdynės aukštis 46 centimetrai. Ji pastatyta prie sienos, nuo priekinių kėdės kojų nubrėţta trijų metrų linija. Tiriamiesiems duodama instrukcija: sėdėti ant kėdės atsirėmus į atlošą, išgirdus ţodį „Op“, atsistoti, eiti patogiu/ maksimaliu greičiu tris metrus, apsisukti, sugrįţti atgal ir atsisėsti ant kėdės kaip
3 pav. Tiriamųjų amžiaus vidurkis grupėse
67.1 65.7
Tiriamosios
pradţioje. Tiriamieji galėjo naudotis kompensacinėmis priemonėmis, tačiau kitas asmuo padėti negalėjo. Tyrėjas tik lydėjo pacientą nuo galimo griuvimo.
Laikas matuojamas chronometru nuo starto komandos iki tiriamojo atsisėdimo ant kėdės, uţregistruojamas bei vertinamas balais: 3 balai – testas atliekamas per <15 s, 2 balai – nuo 16 s iki 30 s, 1 balas – testas atliekamas > 30 s. Geriausias įvertinimas trys balai
Kiekvienam tiriamajam buvo skirti trys bandymai su penkių minučių tarpu tarp testų. Atrinktas geriausias testo rezultatas.
Pusiausvyros mėginiai pagal Schmitz naudojami įvertinti funkcinius įgūdţius, susijusius su
pusiausvyra. Testą sudaro 14 uţduočių: 7 uţduotys, vertinančios statinę pusiausvyrą, 7 – dinaminę pusiausvyrą. Testo metu vertinami paciento gebėjimai išlaikyti įprastą kūno padėtį stovint, kai kojos pečių plotyje, suglaustos, kai viena pėda yra priešais kitą, stovint ant vienos kojos. Taip pat vertinamas sugebėjimas išlaikyti netikėtai trikdomą pusiausvyrą, tyrėjui pastūmus pacientą bei lenkiant liemenį: pirmyn, atgal ir į abu šonus. Uţduotyse, kuriose vertinama dinaminė pusiausvyra, prašoma paciento eiti pėda uţ pėdos, išilgai linijos nupieštos ant grindų ar dėti pėdas paţymėtose vietose, eiti į šonus ir atgal, einant pagal duotą komandą sustoti ir vėl pradėti eiti taip pat eiti ratu keičiant kryptį bei eiti ant kulnų ir pirštų. Testas vertinamas 5 balų sistema: 4 balai – uţduoties atlikimo metu išlaikyta įprastinė statinė ir dinaminė kūno padėtis; judesiai atlikti pagal visus reikalavimus, 0 balų – neatlikti tikslūs judesiai, neišlaikyta įprastinė kūno padėtis. Pastebėjimas, kad atliekant statinius stovėjimo mėginius reikia įvertinti teigiamą Rombergo poţymį, t.y., kai pacientas neišlaiko pusiausvyros arba ji stipriai sutrinka jam uţsimerkus, nors atsimerkęs asmuo pusiausvyrą išlaiko. Taip pat atliekant dinaminius stovėjimo ir ėjimo mėginius, galima keisti jų greitį. Testo atlikimo trukmė 10 – 15 minučių.
Berg pusiausvyros skalė naudojama norint įvertinti funkcinius įgūdţius susijusius su
pusiausvyra. Tai patikimas ir pagrįstas būdas vertinti pusiausvyrą pacientams, patyrusiems insultą (Neuls et al., 2011). Šią skalė sudaro 14 statinių ir dinaminių uţduočių. Testo metu vertinamos paciento sugebėjimai išlaikyti padėtį, esant maţesniam atramos plotui sėdint, stovint abejomis ar ant vienos kojos. Nustatomas paciento gebėjimas keisti padėtį. Kiekviena uţduotis vertinama 5 balų sistema: 4 balai – pacientas geba laisvai ir savarankiškai atlikti judesius, išlaikyti reikiamą kūno padėtį tam tikrą laiko tarpą, 0 balų – nesugeba atlikti uţduoties. Maksimalus balų skaičius 56 balai. Pacientui, surinkus maţiau nei 46 balus, yra laikoma, kad jis turi rimtų pusiausvyros sutrikimų. Testą atlikti trunka 15 – 20 minučių.
Matematinė statistika tyrimo duomenys apdoroti matematinės statistikos duomenų analizės
statistinius paketus. Tiriamiesiems poţymiams įvertinti buvo apskaičiuotos aritmetinio vidurkio reikšmės, standartinis nuokrypis bei paklaida.
Rezultatų skirtumo patikimumo lygmuo nustatytas vadovaujantis Stjudento t kriterijumi priklausomoms arba nepriklausomoms imtims. Kintamųjų ryšiams įvertinti buvo taikytas Spirmen„o koreliacijos koeficientas. Tarp stebėtų kintamųjų nėra ryšio jei r=0. Jei 0<|r|≤0,3 yra labai silpnas ryšys, jei 0,3<|r|≤0,5 – silpnas ryšys, 0,5<|r|≤0,7 – vidutinio stiprumo ryšys, 0,7<|r|≤0,9 – stiprus ryšys, o jei 0,9<|r|≤1 – labai stiprus ryšys. (Kasiulevičius ir Denapienė, 2008). Pasirinktas reikšmingumo ir patikimumo lygmuo p<0,05.
Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ir aritmetinio vidurkio reprezentacinė paklaida.
2.4. Tyrimo organizavimas
Tyrimui atlikti 2013-05-02 buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas (Protokolo Nr. BEC– FMR(M) –366).
Tyrimas buvo atliekamas 2013 metų liepos – gruodţio mėnesiais VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės, Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje. Dalyvavo pacientai, gebantys suvokti ir vykdyti komandas bei nueiti 10 metrų atstumą be kito ţmogaus pagalbos. Tiriamieji galėjo naudoti pagalbines- kompensacines priemones.
Visiems pacientams kiekvieną dieną buvo atlikti du kineziterapijos uţsiėmimai. Vieno uţsiėmimo metu su visais pacientais dirbama pagal reaktyvią strategiją, o kitas uţsiėmimas buvo orientuotas į eisenos ir pusiausvyros gerinimą; su kontroline grupe šio uţsiėmimo metu buvo dirbama taikant reaktyvią, o tiriamąja grupe – proaktyvią lavinimo strategiją (4 pav.).
Visi tiriamieji buvo testuojami prieš ir po kineziterapijos kurso. Kiekvienas pacientas vidutiniškai dalyvavo 20 kineziterapijos uţsiėmimų.
2.5. Kineziterapijos taikymo metodika
Vienos procedūros metu proaktyvios strategijos lavinimo grupės ir reaktyvios strategijos lavinimo grupės tiriamiesiems, atsiţvelgus į jų individualius funkcijų sutrikimo rodiklius, taikyta vienoda įprastinė kineziterapija, pagal reaktyvią strategiją, kurios metu normalizuojamas raumenų tonusas, didinama judesių amplitudė, stiprinami nusilpę raumenys, gerinamas mobilumas bei grąţinami funkciniai judėjimo įgūdţiai.
Kitos procedūros metu buvo siekiama gerinti pacientų eiseną bei pusiausvyrą. Procedūrų metu buvo stengiamasi atkurti statinę ir dinaminę pusiausvyrą, lavinant apatinių galūnių pusiausvyros išlaikymo strategijas, gerinti eisenos įgūdţius įvairiose situacijose (pvz., lipant laiptais ar įveikiant
4 pav. Tyrimo organizavimo schema
Tiriamieji (n=32) Tiriamoji grupė (n=17) Kontrolinė grupė (n=15) Reaktyvi strategija Reaktyvi strategija Proaktyvi strategija Reaktyvi strategija Testavimas Testavimas
kliūtis). Šiems tikslams pasiekti, abiems grupėms uţsiėmimai buvo vykdomi pagal skirtingas strategijas:
Proaktyvios strategijos lavinimo grupė (tiriamoji grupė) – proaktyvi lavinimo strategija. Uţsiėmimo metu, dirbant pagal proaktyvią lavinimo strategiją, su pacientu yra dirbama jam neįprastoje aplinkoje ir jis pats turi sugalvoti bei įvardinti funkcinį judesį ar uţduotį prieš pradėdamas jį atlikti.
Reaktyvios strategijos lavinimo grupė (kontrolinė grupė) – reaktyvi lavinimo strategija. Reaktyvios strategijos metu su pacientu dirbama taip pat jam neįprastoje aplinkoje, tačiau funkcinius judesius ar uţduotis, kurias jis turi vykdyti, nurodo kineziterapeutas.
Abiejų grupių pacientams vienos procedūros trukmė 30 minučių, intensyvumas parenkamas pagal paciento savijautą bei gydytojų rekomendacijas.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės ir proaktyvios strategijos lavinimo
grupės tiriamųjų „Stotis ir eiti“ testo rodiklių kaita ir palyginimas
Norėdami įvertinti eisenos pokyčius tyrimo eigoje pasirinkome eisenos greičio kitimo stebėjimą. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad šis rodiklis yra pagrindinis stebint eisenos pagerėjimą. Šiam tikslui pasiekti pasirinkome „Stotis ir eiti“ testą.
Reaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų rezultatų vidurkiai prieš ir po tyrimo pateikti 5 paveiksle. Šios grupės rezultatų vidurkis, prieš tyrimą, buvo 24,87±3,16 sekundės. Tiriamiesiems abiejų kineziterapijos uţsiėmimų metu taikius reaktyvią strategiją ir įvertinus ėjimo greitį po procedūrų, rezultatų vidurkis buvo 18,8±2,24 sekundţių. Vidurkių skirtumas 6,07±1,75 nėra statistiškai patikimas (p>0,05).
.
Analizuojami kontrolinės grupės tiriamųjų „Stotis ir eiti“ testo rezultatai, suskirsčius juos pagal balus: 4 balai – testas atliekamas per <10 s, 3 balai – nuo 10 s iki 20 s, 2 balai, jei testas atliekamas nuo 20 s iki 30s ir 1 balas – testas atliekamas >30 s. Tarp tiriamųjų nebuvo nei vieno asmens, kuris testą atliktų greičiau nei per 10 sekundţių, todėl grafikai pateikiami rezultatus suskirsčius nuo 1 iki 3 balų (6 pav.). 24.87 18.8 0 5 10 15 20 25 30 Prieš Po La ik as (s)
5 pav. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės „Stotis ir eiti“ testo rezultatų vidurkiai prieš ir po reabilitacijos
Ištestavus tiriamuosius prieš procedūras ir analizuojant duomenis pastebima, kad 13,3 proc. testą atliko per daugiau nei 30 sekundţių, todėl įvertinti 1 balu. Daugiausiai tiriamųjų 80 proc. testą atliko per 20 s – 30 s ir buvo įvertinti 2 balais. Maţiausia dalis tiriamųjų 6,7 proc. testą atliko nuo 10 s iki 20 s ir buvo įvertinti 3 balais.
Po visų procedūrų, ištestavus pacientus, stebimas visų asmenų rezultatų pasikeitimas. Didţioji dalis tiriamųjų 53,3 proc. testą atliko nuo 10 s iki 20 s ir buvo įvertinti 3 balais. Kita dalis 46,7 proc. pacientų testą atliko per 20 s – 30 s ir buvo įvertinti 2 balais. Po tyrimo nebuvo nei vieno paciento, kuris testą atliktų ilgiau nei per 30 sekundţių, todėl nei vienas nebuvo įvertintas 1 balu.
Apibendrinant „Stotis ir eiti“ testo rezultatus tarp reaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų galima teigti, kad eisenos greičio pokytis buvo, tačiau ne statistiškai reikšmingas (p>0,05).
Analizuodami, kaip keitėsi proaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų eisenos greitis, pastebime, kad prieš tyrimą testo rezultatų vidurkis buvo 25,88±4,43 sekundės, o po visų kineziterapijos procedūrų, kurių metu vienas uţsiėmimas vyro pagal reaktyvią strategiją, o kitas – orientuotas į pusiausvyros ir eisenos lavinimą - pagal proaktyvią strategiją, vidutinė rezultatų reikšmė buvo 15,94±2,59 sekundės (7 pav.). Šis pokytis nustatytas kaip statistikai reikšmingas (p<0,05).
13.3% 80 % 6.7% 0% 46.7% 53,3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 balas 2 balai 3 balai
Ti ri am ie ji (%) Prieš Po
6 pav. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės „Stotis ir eiti“ testo rezultatai balais prieš ir po reabilitacijos
Analizuojant tiriamosios grupės „Stoti ir eiti“ testo rezultatus, suskirsčius juos pagal balus (8 pav.), pastebime, kad kaip ir kontrolinėje grupėje prieš tyrimą daugiausiai pacientų 64,7 proc. įvertinti 2 balais, tai reiškia, kad testą įveikė per 20 s – 30 s. tiriamieji, kurie testą atliko per daugiau nei 30 sekundţių sudarė 23,5 proc. visų pacientų. Prieš tyrimą 11,8 proc. asmenų testą atliko greičiau nei per 10 s – 20 s ir buvo įvertinti 3 balais.
Po visų procedūrų, iš kurių viena per dieną vyko pagal proaktyvią strategiją, stebimas rezultatų pasikeitimas. Maţoji dalis 11,8 proc. pacientų šį testą atliko per 20 s – 30 s ir buvo įvertinti 2 balais. Didţiausia dalis tiriamųjų, net 88,2 proc. testą atliko per 10 s – 20 s ir buvo įvertinti 3 balais. Po tyrimo nebuvo nei vieno paciento, kuris testą atliktų ilgiau nei per 30 sekundţių, todėl nebuvo nei vieno asmens įvertinto 1 balu.
Apibendrindami „Stotis ir eiti“ testo rezultatus, galime teigti, kad proaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų eisenos greitis pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,05). Atsiţvelgiant į rezultatų prieš ir po tyrimo vidutines reikšmes bei stebint įvertinimą balais – po tyrimo didţioji dalis pacientų (88,2 proc.) buvo įvertinti 3 balais (testą atliko per 10s – 20s).
25.88 15.94 0 5 10 15 20 25 30 35
Prieš
Po
Lai
kas
(
s)
*
7 pav. Proaktyvios strategijos lavinimo grupės „Stotis ir eiti“ testo rezultatų vidurkiai prieš ir po reabilitacijos
Kineziterapijos procedūrų metu taikytos strategijos grupių tiriamuosius paveikė skirtingai, tai parodo atliktų testų rezultatų kaita. Palyginkime reaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų ir proaktyvios strategijos lavinimo grupės pacientų „Stotis ir eiti“ testo rodiklių pokyčius.
9 paveiksle matome, kad prieš tyrimą abiejų grupių rodikliai buvo panašūs, nustatyta, kad jie statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p<0,05). Tiriamosios grupės tiriamųjų šio testo vidutinis rezultatas tyrimo pradţioje buvo 25,88±4,43 sekundės, o kontrolinės grupės – 24,87±3,16 sekundės. Po tyrimo stebima rodiklių kaita, kontrolinės grupės pacientai šį testą vidutiniškai įvykdė per 18,8±2,24 sekundės, šis pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (p<0,05), o tiriamosios grupės pacientai testą atliko per 15,94±2,59 sekundės ir šis pokytis nustatytas kaip statistiškai reikšmingas (p<0,05).
23.5% 64.7% 11.8% 0% 11.8% 88.2% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 Ti ri am ie ji ( %) Balai Prieš Po
8 pav. Proaktyvios strategijos lavinimo grupės „Stotis ir eiti“ testo rezultatų pasiskirstymas balais prieš ir po reabilitacijos
„Stotis ir eiti“ testo rezultatus, suskirsčius pagal balus pastebime, kad prieš tyrimą visų tiriamųjų duomenys buvo pasiskirstę beveik vienodai, abiejose grupėse: tiriamojoje 64,7 proc., kontrolinėje 80 proc. tiriamieji testą atliko per 10 s – 20 s ir buvo įvertinti 2 balais.
Analizuojant abiejų grupių pokyčius matome, kad po tyrimo nei vienam tiriamajam testą atlikti neprireikė daugiau nei 30 sekundţių, todėl 1 balu nebuvo įvertintas nei vienas pacientas (10 pav.). Pasiskirstymas tarp dviejų ir trijų balų akivaizdţiai skiriasi. Tiriamosios grupės didţioji dalis pacientų (88,2 proc.) testą atliko per 10 s - 20 s ir tik 11,8 proc. prireikė 20 s – 30 sekundţių. Tuo tarpu kontrolinės grupės pacientų duomenys pasiskirstė beveik vienodai: 46,7 proc. buvo įvertinti 2 balais (20s – 30s) ir 53,3 proc. testą atliko per 10s – 20s ir buvo įvertinti 3 balais.
25.88 15.94 24.87 18.8 0 5 10 15 20 25 30 35
Prieš
Po
Lai
kas
(
s)
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupėp<0,05
9 pav. Reaktyvios strategijos lavinimo ir proaktyvios strategijos lavinimo grupių tiriamųjų „Stotis ir eiti“ testo rezultatų pokytis prieš ir po reabilitacijos
3.2. Reaktyvios strategijos lavinimo grupės ir proaktyvios strategijos lavinimo
grupės tiriamųjų pusiausvyros mėginių pagal Schmitz rodiklių kaita ir
palyginimas
Norėdami įvertinti kineziterapijos procedūrų efektyvumą pusiausvyrai, pasirinkome tiriamuosius testuoti pusiausvyros mėginiais pagal Schmitz.
Reaktyvios strategijos lavinimo grupės tiriamųjų šio testo rezultatų vidurkiai pateikti 11 paveiksle. Šios grupės tiriamųjų rezultatų vidurkis prieš tyrimą buvo 36,0±3,88 balai. Po tyrimo, kurio metu šiai grupei visi kineziterapijos uţsiėmimai vyko pagal reaktyvią strategiją, rezultatų vidurkis siekė 46,73±2,19 balus. Stebimas rezultatų pokytis nėra statistiškai reikšmingas.
0% 11.8% 88.2% 0% 46.7% 53.3% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1 balas 2 balai 3 balai
Ti ri am ie ji ( %) Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
10 pav. Reaktyvios strategijos lavinimo ir proaktyvios strategijos lavinimo grupių tiriamųjų pasiskirstymas procentais pagal „Stotis ir eiti“ testo rezultatus balais po
