LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
Vilius Lukas
6 kursas, 13 grupė
PACIENTŲ, KURIEMS NUSTATYTA KARDIOVASKULINĖ
RIZIKA, POŢIŪRIS Į LIPIDŲ APYKAITĄ VEIKIANČIUS VAISTUS
Baigiamasis magistro darbas
Mokslinis vadovas:
Dr. Asta Aukštakalnienė
2
Turinys
Santrauka ... 3
Summary ... 4
Etikos komiteto leidimas ... 5
Santrumpos ... 6
Įvadas ... 7
Darbo tikslas ir darbo uţdaviniai ... 8
Literatūros apţvalga ... 9 Tyrimo metodika ... 14 Rezultatai ... 15 Rezultatų aptarimas ... 24 Išvados ... 26 Praktinės rekomendacijos ... 27 Literatūros sąrašas ... 28
3
Santrauka
Tyrimo pavadinimas: Pacientų, kuriems nustatyta kardiovaskulinė rizika, poţiūris į lipidų apykaitą veikiančius vaistus.
Įvadas. Kaip patvirtina naujausi PSO tyrimų duomenys, mirtingumas nuo koronarinės širdies
ligos Lietuvoje sudaro 38,26 proc. visų mirčių. Dislipidemija yra vienas svarbiausių kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių, kuris lemia padidėjusį sergamumą ir mirtingumą visame pasaulyje [1].
Tyrimo tikslas. Įvertinti ir palyginti pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus,
priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio.
Metodika. Tyrimo objektas buvo pacientai, kurie atitinka pasaulinės sveikatos organizacijos
SCORE programoje nustatytus aukštos ir labai aukštos kardiovaskulinės rizikos kriterijus. Pacientams buvo dalinama sudaryta ir etikos komiteto patvirtinta anketa. Tyrimo metu vertintas pacientų nusistatymas reguliariai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų bei veiksniai, įtakojantys reguliarų vaistų vartojimą. Statistinė analizė atlikta naudojantis „IBM SPSS Statistics 23“ ir „Microsoft Excel 2016“ programiniais paketais.
Rezultatai. Iš apklaustų 235, 106 (45,1%) moterys ir 129 (54,9%) vyrai. Iš dalyvavusių
apklausoje pacientų tarp lyčių kardiovaskulinė rizika pasiskirstė sekančiai: vyrų tarpe didelę kardiovaskulinę riziką turėjo 52, labai didelę kardiovaskulinę riziką – 77, moterų tarpe didelę kardiovaskulinę riziką turėjo 39, labai didelę kardiovaskulinę riziką turėjo 77 moterys. Suskirsčius pacientus į amţiaus grupes (iki 50 metų, nuo 50 iki 65 metų, ir daugiau nei 65 metai) reguliariausias vaistų vartojimas pastebėtas antroje amţiaus grupėje (50 - 65 metų amţiaus tarpe). Taip pat atrasta lyties, vaistų vartojimo trukmės ir medikamento kainos įtaka pacientų vaistų vartojimo reguliarumui.
Išvados. Dislipidemija yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių,
kurios adekvati medikamentinė korekcija pacientų tarpe nėra pakankama, daugiau nei trečdalis vaistų vartoja nereguliariai, nereguliariai vartojančių pacientų skaičius išauga su vaisto vartojimo trukme. Tyrimo metu nustatyti nereguliaraus vaistų vartojimo veiksniai: per trumpas gydytojo skirtas laikas supaţindinant su skiriamais vaistais, patiriami šalutiniai vaistų poveikiai, kitų pacientų, šeimos narių, ţiniasklaidos, vaisto kaina.
Rekomendacijos. Gydytojai turėtų skirti pakankamai laiko paaiškinti medikamentų svarbai,
4
Summary
Name of research: High cardiovascular risk patients‟ opinion about lipid metabolism acting medicine.
Background. Most recent WHO research shows that mortality rate from coronary heart
disease in Lithuania is 38.26 % of all death. Dyslipidemia is one of the most important cardiovascular disease risk factors, which increases morbidity and mortality rates worldwide. [1]
Objective. To evaluate and compare patients‟ attitude to lipid metabolism acting medicine,
depending to cardiovascular risk.
Methods. Patients who match world health organization‟s SCORE program determined high
or very high cardiovascular risk criteria were the subject of this survey. Participants were given compiled and bioethics committee approved questionnaire. Patients‟ attitude to regular lipid metabolism acting medicine use and various factors that may impact regular medicine adherence were assessed during survey. Statistical analysis was performed by using „IBM SPSS Statistics 23“ and „Microsoft Excel 2016“ programe packages.
Results. Out of 235 questioned patients, 106 (45.1%) were woman, and 129 (54.9%) men.
Among all survey replies cardiovascular risk distributed accordingly: among men high cardiovascular risk had 52, very high cardiovascular risk – 77, among women high cardiovascular risk had 39, very high cardiovascular risk – 77. Divided patients into age groups (younger than 50, 50-65year old, older then 65), the best adherence percentage was noticed among 50 – 65 year old patients. Adherence was also induced by gender, medicine use of time and medicine price.
Conclusion. Dyslipidemias‟ adequate medical correction among patients isn‟t sufficient,
more than a third of patients use medicine irregularly, even more patients tend to use then irregularly as medicine use of time increases. There was also established factor of irregular medicine usage: incomplete doctor‟s medicine explanation, experiencing side effects, other patients, family members, media and medicine price.
Recommendations. Doctors should give a proper explanation about medicine, therefore
patients should use medicine regularly and if any questions or doubts occur to patient he should seek advice from his family doctor.
5
Etikos komiteto leidimas
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras. Leidimo Nr.: BEC-MF-433
6
Santrumpos
AH – arterinė hipertenzija
DTLChol – didelio tanki cholesterolis
KV rizika – kardiovaskulinė rizika
MTLChol – maţo tankio cholesterolis
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
RV – rizkos veiksniai Tg - trigliceridai
7
Įvadas
Remiantis naujausiais Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, mirtingumas nuo koronarinės širdies ligos Lietuvoje sudaro 38,26 proc. visų mirčių. Dislipidemija yra vienas svarbiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, kurie lemia padidėjusį sergamumą ir mirtingumą visame pasaulyje [1]. Tyrimų duomenys bei klinikinė praktika rodo, kad pacientai, kuriems nustatyta didelė ir labai didelė kardiovaskulinė rizika, nelinkę ilgą laiką teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų. Pacientai bijo vaistų šalutinio poveikio ir daţniausiai nėra nusiteikę jų vartoti dėl informacijos trūkumo.
Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad dislipidemijos gydymas ŠKL riziką per 5 metus sumaţina 30 proc. [2]. Kuo didesnė paciento rizika, tuo didesnė dislipidemijos gydymo nauda. Bendro cholesterolio koncentracijai sumaţėjus 10 proc., koronarinės širdies ligos rizika per 5 metus sumaţėja 25 proc. [1]. Labai svarbus yra gydytojo vaidmuo tiek išlaikant ilgalaikį paciento – gydytojo bendradarbiavimą, tiek teisingai įvertinant visus veiksnius: bendrą kardiovaskulinę riziką, kitus rizikos veiksnius ir atitinkamai pasirenkant gydymo taktiką, kuomet aktyviai dalyvauja ir pacientas. Taip pat ne ką maţiau svarbu yra ir paties paciento informuotumas apie jo riziką, galimas baigtis, ţalingų įpročių, netinkamos gyvensenos, dietos (dieta padeda sumaţinti cholesterolio kiekį kraujyje 10-15 proc.), maţo fizinio aktyvumo, medikamentų vartojimą ir jų reguliaraus vartojimo svarbą [3,4].
Šiame tyrime buvo tiriama Lietuvos pacientų nusiteikimas teisingai vartoti jiems paskirtus lipidų apykaitą veikiančius vaistus priklausomai nuo jų kardiovaskulinės rizikos dydţio. Taip pat buvo vertinami įvairūs aspektai, kurie gali ar galėtų turėti įtakos paciento nusiteikimui reguliariai vartoti paskirtų medikamentų: per maţas gydytojos skirtas laikas, patiriami šalutiniai vaistų poveikiai, kitų pacientų, šeimos narių, ţiniasklaidos, medikamento kaina.
8
Darbo tikslas ir darbo uždaviniai
Darbo tikslas: įvertinti ir palyginti pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus.
2. Įvertinti didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus.
3. Palyginti pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus: a) priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio;
b) priklausomai nuo lyties; c) priklausomai nuo amţiaus.
4. Įvertinti aplinkos veiksnių įtaką pacientų nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.1. Įvertinti šeimos gydytojo įtaką paciento nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.2. Įvertinti gydytojo – specialisto įtaką paciento nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.3. Įvertinti kitų pacientų įtaką paciento nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.4. Įvertinti šeimos narių įtaką paciento nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.5. Įvertinti ţiniasklaidos įtaką pacientų nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
4.6 Įvertinti, kaip vaisto kaina įtakoja paciento nusiteikimą vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
5. Įvertinti vaistų savybes, kurios svarbiausios pacientui, vartojant lipidų apykaitą veikiančių vaistų.
9
Literatūros apžvalga
Vienas svarbiausių veiksnių, turinčių įtakos sveikatos prieţiūros paslaugų rezultatų kokybei, yra geras gydytojo ir paciento bendradarbiavimas bei gydytojo paskirtų vaistų vartojimo rėţimo laikymasis. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad tinkamas vaistų vartojimas statistiškai reikšmingai pagerina pacientų išgyvenamumą, gyvenimo kokybę, sumaţina hospitalizacijų ir neįgalumo riziką. Kita vertus, vaistų vartojimo rėţimo nesilaikymas labai sumaţina gydymo efektyvumą, lemia blogesnes sveikatos išeitis, didina ekonomines gydymo sąnaudas [5]. Deja, daţnai taikant šiuolaikinius ligų gydymo algoritmus, laukiamų gydymo rezultatų nepasiekiama dėl pacientų gydymo rėţimo nesilaikymo [6]. Ūminių ligų atvejais ši problema nėra tokia aktuali, palyginti su lėtinėmis ligomis, kai įvairių studijų duomenimis, gydymo reţimo per pirmuosius šešis mėnesius nustoja laikytis iki 50 proc., o arterinės hipertenzijos atveju net iki 80 proc. pacientų. 2009 metais EUROASPIRE III retrospektyviojo tyrimo metu buvo nustatyta, kad lipidų apykaitą veikiančių vaistų vartoja bemaţ 70 proc. apklaustųjų (13,9 tūkst.), tačiau tikslinį cholesterolio rodiklį (bendrojo cholesterolio kiekis < 4,0 mmol/l) pavyksta pasiekti vos 30 proc. visoje Europos Sąjungos šalyse tirtų pacientų, tuo tarpu Lietuvoje – vos vienas iš 10. Paţymėtina, kad didţiausią reikšmę turi ne mitybos įpročiai, bet nepakankamas lipidų apykaitą veikiančių vaistų vartojimas. Lietuvoje lipidų apykaitą veikiančius vaistus vartojo vos per 40 proc. apklaustų pacientų - tai pats blogiausias rodiklis iš visų 22 į tyrimą įtrauktų Europos Sąjungos šalių [7].
Šiandieninėje visuomenėje dėl netinkamos mitybos, ţalingų įpročių, maţo fizinio aktyvumo ir patiriamo streso ţmonės vis daţniau kenčia nuo padidėjusio cholesterolio kiekio kraujyje ir kitų ţalingų veiksnių sveikatos padarinių. Šie veiksniai turi didelę įtaką lėtinių ligų progresavimui ir kardiovaskulinių bei kitų susirgimų pasireiškimui. Metabolinės ir epidemiologinės studijos nurodo, kad trans-riebalų rūgštys didina koronarinių širdies ligų riziką [8]. Kasdienėje dietoje riebalai, cholesterolis, vaisiai, darţovės, ţuvis, natris yra susiję su kardiovaskulinės rizikos maţinimu. Kardiotausojanti mityba turėtų apimti įvairius maisto produktus ir siekti keturių pagrindinių tikslų: sveika mityba, normalus svoris, siektini normos ribose lipidogramos ir arterinio kraujo spaudimo rodmenys [8].
Bet kokios formos rūkymas ar pasyvus rūkymas yra reikšmingas rizikos faktorius kardiovaskulinės ligos vystymuisi ir progresavimui. Rūkantiems pacientams rekomenduojama pasiūlyti pagalbą, jei reikia pasitelkiant farmakoterapines priemones [8].
Taip pat buvo nustatyta, kad nepakankamas fizinis aktyvumas yra viena iš pagrindinių mirties prieţasčių dėl koronarinių širdies ligų ir antro tipo diabeto išsivystymo [9]. Sveiki suaugę ţmonės
10 turėtų praleisti bent 2,5 – 5 valandas per savaitę uţsiimdami aktyvia fizine veikla (optimaliausiai 30 min. ar daugiau kasdien, tačiau bet kokia fizinė veikla geriau nei jokia) [10].
Įvertinus visus šiuos rizikos veiksnius buvo sukurtos įvairios gairės, kuriomis vadovaujamasi ir šiandien. 2009m., atlikus randomizuotus kontrolinius gydymo taktikų ir jų baigčių tyrimus, buvo sukurta “SCORE” rizikos įvertinimo programa, kuri įtraukta į Pasaulinės Sveikatos Organizacijos gydymo rekomendacijas. Šios programos dėka, galima suvokti/numatyti individualaus paciento absoliučią riziką susirgti koronarinėmis širdies ligomis, bei įvertinti potencialaus gydymo ar gydymo galimo šalutinio poveikio pavojaus ir naudos santykį. Vadovaujantis “SCORE” struktūra, gydymas gali būti atitinkamai taikomas tiems pacientams kuriems yra labiausiai tikėtinas teigiamas gydymo poveikis be netinkamos rizikos galimiems šalutinių poveikių reiškiniams [11]. 10 metų laikotarpio rizika, kad pacientas patirs gyvybei grėsmingus kardiovaskulinius reiškinius yra nustatoma remiantis individualaus paciento amţiumi, lytimi, rūkymo rizikos faktoriaus buvimu, sistolinio kraujo spaudimo ir bendro cholesterolio kraujyje reikšmėmis. Būtina paţymėti, kad lentelėse pateikiami mirtinų atvejų tikimybę, tuo tarpu bendra rizika – mirtiniems ir nemirtiniems sindromams pasireikšti bus vidutiniškai tris kartus didesnė nei mirtinų incidentų tikimybė pateikta SCORE rizikos vertinimo gairėse [12].
Kardiovaskulinių ligų prevencinė programa bendrojoje praktikoje yra koordinuotas veiksmų planas, kurio metu siekiama populiaciniu ir individualiu mastu eliminuoti ar minimalizuoti kardiovaskulinių ligų pasireiškimo daţnį ar jų sukeliamus padarinius. Aterosklerotinės kardiovaskulinės ligos išlieka pagrindine pirmalaikio mirtingumo prieţastimi pasaulyje. Kardiovaskulinės ligos paţeidţia tiek vyrus, tiek moteris, iš visų mirčių nesulaukus 75m. Europoje, 42 proc. moterų tarpe dėl kardiovaskulinių ligų, 38 proc. vyrų tarpe[13]. Daugumos pacientų būklė yra stebima pirminio lygio medicinos institucijose, todėl rekomenduojama, kad ir bendros populiacijos kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių atranka būtų atliekama šiame lygmenyje. Šeimos gydytojas pagal širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programą turėtų įvertinti kardiovaskulinės ligos riziką vyrams nuo 40 iki 55 metų ir moterims nuo 50 iki 65 metų ir tuomet, jei nustatomas vienas ar daugiau rizikos veiksnių (rūkymas, prasta mityba, viršsvoris, maţa fizinė veikla, hiperlipidemija, hipertoninė liga ar cukrinis diabetas), šeimos anamnezėje yra ankstyvosmirties atvejis nuo kardiovaskulines ligos. Šeimos gydytojas, surinkęs anamnezę bei atlikęs reikiamus tyrimus, įvertina kardiovaskulinės ligos pasireiškimo per 10 metų riziką ir nustato atitinkamą rizikos lygį. Pasaulinė sveikatos organizacija išskiria keturias rizikos grupes: maţa, vidutinė, didelė ir labai didelė kardiovaskulinė rizika. Labai didelės rizikos grupei priskiriami pacientai, kurie yra patyrę kardiovaskulinį įvykį (pav. insultą, infarktą), diabetu sergantys pacientai su viena ar daugiau rizikos veiksnių ar organo-taikinio paţeidimu, lėtine inkstų liga sergantys pacientai ir pacientai, kuriems SCORE daugiau arba lygu 10 proc. Didelės rizikos grupei priklauso: pacientai su ţymiai padidėjusiu vienu rizikos veiksniu
11 (dislipidemija, didelio laipsnio hipertenzija), diabetu sergantys pacientai be rizikos veiksnių ar organų paţeidimo, vidutinio sunkumo lėtine inkstų liga sergantys ir pacientai, kuriems SCORE 5-10 proc. [8]. Rizikos veiksnių korekcijos rekomendacijos: sergant arterine hipertenzija įvairios individualizuotos strategijos turėtų būti naudojamos siektinam kraujo spaudimui (sistolinis kraujo spaudimas <140 mmHg, diastolinis kraujo spaudimas <90 mmHg) palaikyti [14].
Diabetu sergantiems pacientams siektinas glikuotas hemoglobinas yra <7,0 proc. šiam tikslui pasiekti pacientams skiriama statinų ir kitų lipidų apykaitą veikiančių vaistų tikslu sumaţinti kardiovaskulinių įvykių riziką. Vartojant statinų grupės vaistų pacientams, kurių KV rizika labai didelė, siektina MTChol koncentracija <1,8mmol/L ar 50 proc. maţo tankio lipidų koncentracijos sumaţinimas, kai siektina koncentracija negali būti pasiekta. Didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams rekomenduojama MTLChol <2,5mmol/L [15].
Daugybė studijų parodė, kad cholesterolį maţinančios terapijos nauda priklauso nuo pradinio kardiovaskulinės rizikos lygio: kuo didesnė bendra rizika, tuo didesnė cholesterolio maţinančios terapijos nauda. Statinų efektyvumas pacientams, kuriems nustatyta ŠKL reikšmingai patvirtintas klinikinių tyrimų. Nors trumpalaikės pradinės prevencinės terapijos statinais tyrimų rezultatai nėra gausūs, ilgalaikės prevencinės ir maţinančios kardiovaskulinės rizikos terapijos nauda yra nuosekliai patvirtinta meta analizėse. Vienas pirmųjų tokių tyrimų buvo atliktas Texase, koronarinės aterosklerozės prevencijos studija, kurios metu buvo lyginama placebo ir lovastatino poveikis vidutinės rizikos pacientų grupėje. Gautas rezultatas – statinų terapija ţenkliai sumaţina susirgimų riziką, susijusią su maţa didelio tankio lipidų koncentracija[16]. Kiti lipidų apykaitą veikiantys vaistai, kaip fibratai, yra vartojami, siekiant sumaţinti trigliceridų ir didinti didelio tankio lipidų koncentraciją. Nikotino rūgštis yra efektyvus didelio tankio lipidų koncentracijos didėjimą lemiantis preparatas. Remiantis meta analize, vartojant šių vaistų. fibratai sumaţino didesnių koronarinių įvykių pasireiškimą 25 proc., nikotino rūgštis 27 proc. [17].
Netinkamas medikamentų vartojimas yra labai dinamiška ir komplikuota visuomeninė problema. Išteklių stygius (finansinių, socialinių, psichologinių ir emocinių) veikia pacientų motyvaciją tinkamam vaistų vartojimui. Kiti veiksniai, kaip hipodinamija, emocinės, protinės būklės svyravimai, izoliacija ir neįgalumas, gali taip pat paveikti paciento nusiteikimą reguliariai vartoti vaistų. Pacientai taip pat atţymi kitas nereguliaraus vartojimo prieţastis: daţnas medikamentų keitimas, maţai pasitiki vaistų efektyvumu, pyktis arba neigiamas susietas su liga, šalutinių medikamentų poveikių vengimas. Netinkamas nusiteikimas vartoti vaistų, reikšmingai priklauso ir nuo ligų, kuriomis serga pacientas, skaičiaus bei trukmės. Daug ligų turintys ir ilgai sergantys pacientai maţiau linkę tinkamai vartoti vaistų [18]. 2015 metais Sveikatos gerinimo instituto atliktas tyrimas parodė, kad reguliariai vaistus vartojančių pacientų skaičius maţėja, kai didėja vartojamų medikamentų skaičius. Beveik pusė (48 proc.) apklaustųjų 2015 metais atliktoje anoniminėje
12 apklausoje pasisakė niekada nepirkę vaistų iš karto po jų paskyrimo arba nusipirkę, tačiau nevartoję, ar pradėję vartoti, tačiau nutraukę gydymo kursą ankščiau nei gydytojo buvo rekomenduota. Daţniausios nurodytos vaistų netinkamo vartojimo prieţastys buvo: kaina, apsunkintas vaistų įsigijimas dėl jų stokos vaistinėse, šalutinių poveikių pasireiškimas, daţnai keičiami vaistai, pagerėjusi savijauta. Daţnai pacientai, ypač sergantys lėtinėmis ligomis, nesugeba įvertinti savo netinkamo vaistų vartojimo ir paaiškinti tokios elgsenos prieţasčių. Todėl yra būtina pirmiausia nustatyti populiacijai specifines vaistų reguliaraus vartojimo kliuvinius ir atitinkamai siūlyti labiau efektyvius ir naudingesnius sprendimo būdus. Taip pat labai svarbu didinti bendrą visuomenės supratimą apie reguliaraus vaistų vartojimo svarbą. Tai ne tik padėtų pacientams, siekiant tinkamos jų ligos kontrolės, tačiau ir sumaţintų gydymo išlaidas, pagerintų bendrus populiacijos sveikatos rodiklius [19].
Dar vieno, tačiau reikšmingo nereguliariam vaistų vartojimui, tyrimo rezultatai parodė, kad naudojant vizualines priemones pagerinti informacijos perteikimui apie vaistą, nors tai ir reikalauja papildomo laiko, sukuria papildomus reikalavimus sveikatos prieţiūros specialistui, padeda pacientams geriau suprasti apie vaistų vartojimą ir reguliarumo naudą. Tačiau vizualinis komunikacijos būdas neturėtų būti naudojamas kaip vienintelis komunikacijos metodas [20].
2016 metų Amerikos farmakologų draugijos publikuoto „Lipidų apykaitą maţinančių vaistų“ straipsnio išvadose teigiama: lipidų apykaitą veikiantys vaistai, ypač statinai, pasiţymi dideliu kardiovaskulinę riziką maţinančiu poveikiu. Tačiau daugumai kardiovaskulinių įvykių rizika išlieka didesnė, nepaisant vartojamų maksimalių toleruojamųjų lipidų apykaitą veikiančių vaistų dozių. Šiems pacientams išlieka didesnė kardiovaskulinių įvykių rizika, kas paskatina manyti, kad reikalingi papildomi medikamentai, maţinantys maţo tankio lipidų koncentraciją daugeliui statinais gydomų pacientų.
Lietuvoje, kaip ir daugelyje pasaulio šalių, maţinant maţo tankio lipidų koncentraciją, daţniausiai vartojami statinų grupės medikamentai. Šių medikamentų prieinamumas iš pagrindų pakeitė prevencinę ir gydomąją rizikos grupių ţmonių prieţiūrą, siekiant apsaugoti nuo kardiovaskulinių įvykių pasireiškimo. Gydymas statinų grupės preparatais sumaţino maţo tankio lipidų koncentraciją iki 50 proc., kas buvo įrodyta atsitiktinių, dvigubų-aklų klinikinių tyrimų rezultatuose [21].
Nepaisant nenuginčijamų įrodymų dėl statinų grupės preparatų teigiamo kardiovaskulinės rizikos maţinančio poveikio, klinikiniai tyrimai pademonstravo, kad vaisto grupės efektyvumas nebūtinai koreliuoja su efektyvumu bendrai populiacijai. Imta ieškoti prieţasčių bendram populiacijos sumaţėjusiam efektyvumui paaiškinti. Kaip labiausiai veikiantis veiksnys išskirtas netinkamas paskirtų vaistų vartojimas ar visiškas nevartojimas. Klinikiniai tyrimai parodė, kad teisingo, ilgalaikio vaisto vartojimo rėţimo laikosi vidutiniškai vienas iš dviejų pacientų pirmuosius šešis mėnesius nuo vaisto paskyrimo, per pirmuosius metus tik vienas iš keturių pacientų, tik du iš trijų pacientų pasiekia
13 rekomenduojamą maţo tankio lipidų koncentraciją. Apibendrinus, peršasi išvada, kad didelė dalis populiacijos nepasiekia siektinos maţo tankio lipidų koncentracijos. [22].
2013 metais Amerikoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 10138 savanorių, 86 procentai teigė, jog laikosi vaisto vartojimo rekomendacijų, kiti likusieji teigė, kad daţniausiai jų laikosi, 1 proc. nurodė kad aplamai jų nepaiso. Kiek maţiau nei trečdalis apklaustųjų nurodė, kad per pastarąjį mėnesį praleido tarp vienos ir šešių paskirto vaisto dozių. Rezultatuose taip pat aptariama, kad rastas statistiškai reikšmingas paskirtų vaistų tinkamas vartojimas tarp pacientų, kurie yra drausti gyvybės draudimu, yra patenkinti dabartiniu gydymu ar juos priţiūrinčio gydytojo paaiškinimu apie aukšto cholesterolio gydymą ir jo sukeliamą riziką bei vartojimą kartu su kitais vaistais, kurių skiriama diabetui bei hipertenzijai gydyti. Tyrimo metu nenustatyta statistiškai reikšmingų koreliacijų tarp reguliaraus vaistų vartojimo ir kūno masės indekso, išsilavinimo lygio, pajamų dydţio. Kita vertus, buvo pastebėta reikšmingai padidėjusi rizika netinkamai vartoti paskirtų vaistų tarp juodaodţių etninių grupių, tarp pacientų, kurie jau patyrė statinų šalutinių poveikių, tokių, kaip raumenų skausmas, tarp tų pacientų, kurie ieškojo informacijos internete, susijusios su jų būkle ir gydymu.
Tyrime buvo aptariami tyrimo metu vartojantys ir prieš tai vartoję ar pakeitę vaistus pacientai. Tarp abiejų gupių pagrindinės prieţastys, nulėmusios pakeisti vaistus kitais, reikšmingai neišsiskyrė: kainos skirtumas, nerimas dėl šalutinių poveikių ir vaisto efektyvumas. Taip pat nustatyta, kad tinkamai vartojantys vaistų pacientai (32,9%) maţiau nerimauja dėl šalutinių poveikių raumenų sistemai, nei nereguliariai vartojantys (51,6%). Tyrimo metu buvo pastebėta, kad didţioji dalis praeityje statinų vartojusių pacientų, juos nutraukė dėl pasireiškusio šalutinio raumenų sistemos poveikio. Šie pacientai taip pat buvo labiau sunerimę dėl galimos vaistų sąveikos su kitais vaistais ir buvo reikšmingai maţiau patenkinti jiems skirtu statino grupės vaistu. Svarbu paminėti ir tai, kad šio tyrimo metu buvo aptikta U-formos priklausomybė nuo amţiaus ir nereguliaraus medikamentų vartojimo, kuri nurodo, kad didţiausia tikimybė reguliariai vartoti vaistų nuo 50 iki 65 metų amţiaus pacientų tarpe [23]. Kalbant apie gydytojo įtaką reguliariam vaistų vartojimui, daugiau nei pusė statinų vartojančių apklaustųjų, nurodė juos priţiūrintį gydytoją, kaip vienintelį informacijos šaltinį apie šiuos vaistus. Pacientų pasitenkinimas jų gydytojo paaiškinimu apie padidėjusio cholesterolio gydymą buvo 81 procentas, kuris buvo reikšmingai didesnis tarp tuo metu vartojančių (83 proc.) ir prieš tai vartojusių (65 proc.) pacientų tarpe. Šie duomenys leidţia manyti, kad gydantis gydytojas prisideda prie pacientų nusiteikimo reguliariai vartoti vaistų ir tolimesnis paciento – gydytojo bendradarbiavimas gali pagerinti pacientų reguliarų vaistų vartojimą ir paciento ligos išeitis ateityje [23;24].
Savo baigiamajame magistriniame darbe noriu pabrėţti ir palyginti šiuos veiksnius, kurie gali įtakoti pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus bei turėti įtakos jų reguliariam vartojimui. Taip pat ieškau potencialių problemų sprendimo būdų ir naujų rekomendacijų, kurios galėtų padidinti pacientų reguliarų vaistų vartojimą.
14
Tyrimo metodika
2014 – 2016 metais LSMU Kauno klinikose atliktas kokybinis tyrimas. Šio tyrimo objektas buvo visi LSMU Kauno klinikų pacientai, kurie atitinka pasaulinės sveikatos organizacijos SCORE programoje nustatytus aukštos ir labai aukštos kardiovaskulinės rizikos kriterijus. Pacientai buvo apklausiami atsitiktiniu būdu, prašant uţpildyti priede pateiktą anketą. Anketa buvo patvirtinta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro vadovo E. Peičiaus. Statistinė analizė atlikta naudojantis „IBM SPSS Statistics 23“ ir „Microsoft Excel 2007“ programinėmis įrangomis. Taikyta aprašomoji statistika (kokybiniams kintamiesiems skaičiuoti procentai). Ryšys tarp poţymių analizuotas taikant chi kvadrato kriterijų (χ2). Skirtumo tarp atvejų daţnio dviejose tiriamųjų grupėse reikšmingumas įvertintas pasitelkiant dvipusį z kriterijų. Tikrinant statistines. Jei kriterijaus reikšmė p yra maţesnė uţ reikšmingumo lygmenį α<0,05, tai nulinė hipotezė priimama, jei α ≥0,05 – hipotezė atmetama.
15
Rezultatai
Apklausta viso 235, iš kurių 106 (45,1%) buvo moterys, 129 (54,9%) vyrai. Apklaustųjų KV rizikai išsiskyrė sekančiai: vyrų tarpe didelę KV riziką turėjo 52, labai didelę– 77, moterų tarpe didelę KV riziką turėjo 39, labai didelę - 77 moterys (1 pav.)
1 pav. Kardiovaskulinės rizikos pasiskirstymas pagal lytį (p=0,358)
Kaip matyti, tarp lyčių kardiovaskulinė rizika pasiskirstė reikšmingai: didelės KV rizikos (p=0.377), labai didelės KV rizikos (p=0,358).
Suskirsčius pacientus į amţiaus grupes (iki 50 metų, nuo 50 iki 65 metų, ir vyresni nei 65 metai) jų pasitenkinimas vartojamais vaistais pasiskirstė sekančiai: iki 50 metų - 18 (47,4%) buvo patenkinti, 7 (18,4%) buvo nepatenkinti, 13 (34,2%) buvo iš dalies patenkinti jiems skirtais vartoti vaistais. Antroje grupėje (nuo 50 iki 65 m.), 45 (54,9%) buvo patenkinti, 16 (19,5%) buvo nepatenkinti ir 21 (25,6%) buvo iš dalies patenkinti jiem vartoti paskirtais vaistais. Vyresnių nei 65 metų tarpe, 51 (44,3%) pacientas buvo patenkintas, 29 (25,2%) nepatenkinti ir 35 (30,4%) iš dalies patenkinti tuo metu vartojamais vaistais (2 pav.). Palyginus pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus priklausomai nuo amţiaus, statistiškai reikšmingo pasiskirstymo nenustatyta (p=0,347). 77 67 52 39 0 20 40 60 80 100 120 140
Vyrai
Moterys
P ac ientų sk aičiu sLytis
16 2 pav. Pacientų požiūrio į lipidų apykaitą veikiančius vaistus pasiskirstymas amžiaus grupėse
(p=0.347)
Vertinant pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, priklausomai nuo lyties vyrų tarpe 70 (54,3%) buvo patenkinti, 28 (21,7%) nepatenkinti, 31 (24%) iš dalies patenkinti vartojamais vaistais. Moterų tarpe 44 (41,5%) buvo patenkintos, 24 (22,6%) nepatenkintos ir 38 (35,8%) iš dalies patenkintos vartojamų vaistų poveikiu (3 pav.). Palyginus pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, priklausomai nuo lyties, nustatytas reikšmingas pasiskirstymas (p=0,031).
3 pav. Pacientų požiūris į lipidų apykaitą veikiančius vaistus pasiskirstymas lyties grupėse (p=0.031)
Vertinant pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio, labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų tarpe 74 (51,4%) buvo patenkinti, 26 (28,6%) nepatenkinti ir 44 (30,6%) iš dalies patenkinti vartojamų vaistų poveikiu. Tuo tarpu, didelės kardiovaskulinės
0 10 20 30 40 50 60
< 50 metų 50-65 metai > 65 metai
18 45 51 7 16 29 13 21 35 P ac ientų sk aičiu s Amžiaus grupės
Taip Ne Iš dalies
0 10 20 30 40 50 60 70
Taip Ne Iš dalies
70 28 31 44 24 38 P ac ientų sk aičiu s
Paciento nuomonė apie vaisto poveikį Vyrai Moterys
17 pacientų tarpe 40 (44%) buvo patenkinti, 26 (28,6%) nepatenkinti, 25 (27,5%) iš dalies patenkinti vartojamų medikamentų poveikiu (4 pav.). Vertinant pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio, reikšmingo pasiskirstymo nenustatyta (p=0.708).
4 pav. Pacientų požiūrio pasiskirstymas kardiovaskulinės rizikos grupėse (p=0.708)
Tyrimo metu, klausiant pacientų apie jaučiamą vaistų šalutinį poveikį, iš 235 apklaustųjų, 143 (60,9%) atsakė, kad nejaučia šalutinio poveikio, likę, kurie jautė vaistų šalutinį poveikį, daţniausiai, 33 (14%) išsakė virškinamojo trakto sutrikimus, 19 (8,1%) jautė odos alergines reakcija, 14 (6%) - nervų sistemos sutrikimus, 14 (6%) - kitus šalutinius poveikius, 12 (5,1%) - raumenų skausmą (5 pav.). Vaistų sukeltas šalutinis poveikis reikšmingai neišsiskyrė visose KV rizikos grupėse (p=0.051).
5 pav. Vaistų dislipidemijai gydyti šalutinio poveikio pasiskirstymas pagal KV riziką (n=235)
Iš 235 anketą atsakiusiųjų, 110 (46,8%) vaistų vartoja nereguliariai. Daţniausiai išsakytos vaistų nereguliaraus vartojimo prieţastys: 34 atsakė, kad vaistai neveiksmingi, 38 – pamiršta jų pavartoti, 23 - bijo galimo šalutinio poveikio, 15 - vaistai per brangūs. Pastebėta, kad reguliarus vaistų vartojimas maţėja su bendra
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Labai didelė kardiovaskulinė rizika Didelė kardiovaskulinė rizika 74 40 26 26 44 25 P ac ientų sk aičiu s
Kardiovaskulinės rizikos dydis
Taip Ne Iš dalies Nejaučia šalutinio poveikio; 143 Raumenų sistemos sutrikimai; 12 Nervų sistemos sutrikimai; 14 Virškinimo trakto sutrikimai; 33 Odos pažeidimai; 19 Kita; 14
18 vaistų vartojimo trukme. Reguliariai vartojančių vaistus pacientų procentinė dalis maţėjo ilgėjant vaistų vartojimo trukmei. Tarp 101 reguliariai vartojančių, 41 (40,6%) vaistų vartojo maţiau nei metus, 26 (25,7℅) vartojo 1-3 metus ir 34 (33,7%) vartojo ilgiau nei 3 metus. Tuo tarpu, iš 134 nereguliariai vartojusių, 37 (27,6%) vartojo vaistų maţiau nei metus, 30 (22,4%) vartojo 1-3 metus ir 67 (50%) vartoo ilgiau nei 3 metus (6 pav.). Palyginus vaistų vartojimo reguliarumą su vaistų vartojimo trukme, nustatytas reikšmingas pasiskirstymas (p=0.010).
6 pav. Vaistų vartojimo reguliarumo pasiskirstymas priklausomai nuo jų vartojimo trukmės (p=0.010)
Vertinant pacientų ţinias apie vartojamus vaistus, 108 (46%) manė, esantys pakankamai informuoti, 59 (25,1%) - minimaliai informuoti, 68 (28,9%) vartojo vaistų, nes taip rekomendavo jų šeimos gydytojas. Pacientų ţinios apie vartojamus vaistus reikšmingai neišsiskyrė (p=0,663).
106 (45,1%) pacientai atsakė, kad prašė šeimos gydytojo paaiškinti apie jiems paskirtus vaistus, iš jų 63 (59,4%) šeimos gydytojas skyrė pakankamai laiko, 24 (22,6%) - nepakankamai, 19 (17,9%) - tik iš dalies paaiškino būtinumą vartoti vaistų. Tuo tarpu, tarp 129 (54,9%), kurie neprašė šeimos gydytojo paaiškinti, 45 (34,9%) gydytojas skyrė pakankamai laiko, 73 (56,6%) skyrė nepakankamai laiko, 11 ( 8,5%) tik iš dalies (7 pav.). Deja, kaip matyti, informacijos perteikimas apie skiriamus vartoti vaistus reikšmingai neišsiskyrė, palyginus pacientų skaičių, kurie aktyviai gydytojo klausė apie vaistus ir, kurie nesidomėjo aktyviai, tačiau gydytojas juos informavo (p=0,095).
0 10 20 30 40 50 60 70
< 1 metai 1-3 metai > 3 metai 41 26 34 37 30 67 P ac ientų sk aičiu s
Vaistų vartojimo trukmė Reguliariai Nereguliariai
19 7 pav. Prašiusių ir neprašiusių pacientų paaiškinti apie vaistus pasiskirstymas tarp šeimos gydytojo
skirto laiko paaiškinti apie vaistus (p=0,095)
Pacientai, kurie atsakė, kad konsultacijos metu šeimos gydytojas skyrė nepakankamai ar tik iš dalies pakankamai laiko, paprašyti išvardyti prieţastis, ko trūko šeimos gydytojo konsultacijos metu, atsakė: 46 (37,7%) - laiko, 45 (36,8%) - išsamumo, 28 (23%) - gydytojas visai nepaaiškino vaistų skyrimo prasmės, 3 (2,5%) - gydytojo kompetencijos (8 pav.).
8 pav. Šeimos gydytojo konsultacijos metu trūkusių aspektų pasiskirstymas
135 (57,4%) apklaustieji nurodė, kad gydytojas-specialistas skyrė pakankamai laiko paaiškinti apie paskirtus vaistus, 45 (19,1%) - skyrė nepakankamai laiko, 55 (23,4) - skyrė iš dalies pakankamai laiko
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Šeimos gyd. skyrė pakankamai laiko Šeimos gyd. skyrė nepakanmai laiko Šeimos gyd. skyrė tik iš dalies laiko 63 24 19 45 73 11 P ac ientų sk aičiu s
Šeimos gydytojo skirtas laikas paaiškinti apie vaistus Pacientas prašė šeimos gyd. paaiškinti
Pacientas neprašė šeimos gyd. paaiškinti
46 45 28 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Laiko Išsamumo Gydytojas visai nepaaiškino vaistų prasmės Gydytojo kompetencijos P ac ientų sk aičiu s
Pacientų manymu, tai ko trūko šeimos gydytojo konsultacijos metu
20 Nepriklausomai nuo to, ar gydytojas-specialistas pakankamai ar nepakankamai skyrė laiko, perteikdamas pacientui informaciją apie vaistų vartojimą, reikšmingo skirtumo nerasta (p=0,61).
Pacientai kurie atsakė, kad konsultacijos metu gydytojas-specialistas skyrė nepakankamai ar tik iš dalies pakankamai laiko, paklausti ko trūko gydytojo-specialisto konsultacijos metu, atsakė: 38 (37,2%) - laiko, 38 (37,2%) - išsamumo, 23 (22,6%) gydytojas-specialistas visai nepaaiškino vaistų prasmės, 3 (3%) - gydytojo kompetencijos.
Vertinant kitų pacientų nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų, 65 (27,7%) klausė kitų pacientų nuomonės ir 170 (72,3%) neklausė. Iš klausiusiųjų, 18 (27,7%) - kitų pacientų nuomonė turėjo įtakos, 15 9 (23,1%) - neturėjo įtakos, 32 (49,2%) - turėjo įtaką iš dalies (9 pav.). Vertinant kitų pacientų nuomonės įtaką paciento nusiteikimui teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų, nustatytas reikšmingas duomenų pasiskirstymas (p=0,19).
9 pav. Pacientų nusiteikimas teisingai vartoti vaistų pagal kitų pacientų nuomonės įtaką (p=0,19)
178 (75,7%) pacientų teigė, kad jų šeimos nariai neturi įtakos vaistų vartojimui, 20 (8,5%) atsakė, kad šeimos nariai turi įtaką ir 37 (15,7%) - iš dalies. Reikšmingo duomenų pasiskirstymo tarp šeimos narių įtakos ir nusiteikimo teisingai vartoti lipidų apykaitą veikiančių vaistų nenustatyta (p=0,204).
144 (61,3%) pacientų teigė, kad jų vaistų vartojimas netaptų reguliaresnis, jei artimi šeimos nariai skirtų daugiau prieţiūros, 43 (18,3%) atsakė kad vartojimas taptų reguliaresnis ir 48 (20,4) vartojimas taptų tik iš dalies reguliaresnis (10 pav.). Akivaizdţiai matyti, kad paciento nusiteikimas vartoti vaistų nesusijęs su kitų šeimos narių prieţiūra (p=0.049).
88 (37,4%) atsakė, kad domėjosi, 104 (44,3%) - nesidomėjo, 43 (18,3%) -iš dalies domėjosi apie vaistus ţiniasklaidoje, internete. Matyti, kad pacientai nelinkę ieškoti ţiniasklaidoje informacijos apie vartojamus vaistus (p=0,244).
106 (45,2) pacientų atsakė, kad jiems nėra svarbi ţiniasklaidoje pateikiama nuomonė apie vartojamus medikamentus, 63 (26,8%) - svarbi ţiniasklaidoje pateikiama nuomonė ir 66 (28,1%) - iš dalies svarbi ţiniasklaidoje pateikiama informacija (10 pav.). Rastas reikšmingas duomenų pasiskirstymas tarp pacientų
170 18 15 32 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Neklausė kitų Klausė, turėjo įtakos
Klausė, neturėjo įtakos
Klausė, turėjo iš dalies įtakos P ac ientų sk aičiu s
Ar pacientai klausė kitų nuomonės, jei kalausė ar tai turėjo įtakos vaistų vartojimui?
21 domėjimosi ţiniasklaidoje, internete ir ţiniasklaidoje pateikiamos nuomonės apie medikamentus svarbos pacientams (p=0.023).
10 pav. Pacientų domėjimosi pasiskirstymas tarp žiniasklaidoje pateikiamos informacijos svarbumo pacientams (p=0.023)
154 (65.5) pacientų mano, kad vartojamų vaistų kaina nėra priimtina, 15 (6,4%) - kaina priimtina, 66 (28,1%) – neţino, ar vaistų kaina yra priimtina (11 pav.). Vertinant nuomonę apie vartojamų vaistų kainos priimtinumą ir vaisto poveikio pasitenkinimą, nustatytas reikšmingas duomenų pasiskirstymas (p=0.006).
11 pav. Vartojamų vaistų poveikio pasitenkinimas tarp vaistų kainos priimtinumo (p=0,006)
94 (40%) pacientų mano, kad vaistus vartotų reguliariau, jei jie būtų pigesni, 84 (35,7%) - nemano, kad vartotų reguliariau, jei vaistai būtų pigesni, 57 (24,3%) – neţino, ar vaistų vartotų reguliariau, jei jie būtų pigesni. Vertinant pacientų reguliaraus vartojimo ir pacientų nuomonės, jei vaistai būtų pigesni, juos vartotų reguliariau, tarp duomenų pasiskirstymo statistinio reikšmingumo nerasta (p=0.632).
63 106 66 0 20 40 60 80 100 120
Svarbu Nesvarbu Iš dalies svarbu
P ac ientų sk aičiu s
Pateikiamos informacijos žiniasklaidoje svarba pacientui 15 154 66 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Kaina priimtina Kaina nepriimtina Kaina iš dalies priimtina P ac ient ų sk aičiu s
22 75 (31.9%) pacientų mano, kad vaistų kaina yra susijusi su vaistų poveikiu, 122 (51,9%) - nemano, kad vaistų kaina yra susijusi su vaistų poveikiu ir 38 (16,2%) - vaistų kaina yra iš dalies susijusi su vaistų poveikiu (13 pav.) Tačiau vertinant pacientų poţiūrį i medikamentų poveikį ir nuomonę kad vaistų kaina yra susijusi su vaistų poveikiu, statistiškai reikšmingo duomenų pasiskirstymo nebuvo rasta (p=0,486).
12 pav. Pacientų požiūrio į medikamentų poveikį pagal pacientų nuomonę, kad vaistų kaina susijusi su vaistų poveikiu (p=0,486)
Įvertinus apklausoje pateiktą vaisto savybių lentelę ir remiantis jos duomenimis, išvedus kiekvienos savybės, kaip pirmos iš trijų svarbiausių savybių pasirinkimo aritmetinę sumą, gauta tokia vaisto savybių pagal svarbą pacientui seka: kokybė (188), efektyvumas (165), kaina (143), rekomendacijos (107), reklama (44), šalutinis poveikis (43), vaisto „vardas“ (17) (13 pav.).
75 122 38 0 20 40 60 80 100 120 140 Kaina susijusi su poveikiu Kaina nesusijusi su poveikiu
Kaina iš dalies susijusi su poveikiu P aci ent ų skai či us
23 13 pav. Vaisto savybių svarba paciento nusiteikimui vartoti vaistų (n=235)
Kaip matyti, paciento nusiteikimą teisingai vartoti vaistų, turi gyvenimo kokybė vartojant vaistų, ne ką maţiau – vaisto efektyvumas, kaina bei rekomendacijos.
188 165 143 107 44 43 17 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 A ri tm et inė sum a Vaisto savybė
24
Rezultatų aptarimas
Įvertinus labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius vaistus, buvo nustatyta, kad pusė apklaustųjų pacientų buvo patenkinti vartojamais medikamentais ir tik ketvirtadalis buvo nepatenkinti, likusi dalis apklaustųjų buvo iš dalies patenkinti vaistų poveikiu.
Didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų tarpe kiek maţiau nei pusė pacientų buvo patenkinti vartojamų medikamentų poveikiu, ketvirtis pacientų buvo nepatenkinti ir kiek daugiau nei ketvirtadalis apklaustų pacientų pasisakė esą iš dalies patenkinti medikamentų poveikiu.
Neradus ryškesnio duomenų pasiskirstymo skirtumų tarp pacientų pasitenkinimo lygmens, priklausomai nuo kardiovaskulinės rizikos dydţio, buvo įvertinti kiti veiksniai:
Statistinė hipotezė, kad pacientų poţiūris gali priklausyti nuo paciento kardiovaskulinės rizikos atmesta, kadangi statistinis reikšmingumo lygmuo gautuose rezultatuose buvo nereikšmingas.
Ryškesnis duomenų išsiskyrimas rastas vertinant pacientų poţiūrį į lipidų apykaitą veikiančius medikamentus lyčių tarpe. Daugiau nei pusė apklaustų vyrų buvo visiškai patenkinti vartojamais medikamentais ir ketvirtadalis iš dalies patenkinti, nepatenkinti vaistų poveikiu sudarė maţumą. Tuo tarpu, kiek daugiau nei trečdalis moterų, buvo patenkintos medikamentų poveikiu. Buvo nustatytas statistiškai patikima hipotezė, kad vyrai yra kur kas labiau patenkinti vartojamų medikamentų lipidų apykaitai koreguoti poveikiu.
Atsiţvelgus į literatūros apţvalgoje cituojamo straipsnio išvadą: labiausiai tikėtinas reguliarus medikamentų vartojimas yra tarp 50 – 65 metų amţiaus pacientų [23], apklausti pacientai buvo suskirstyti į amţiaus grupes, siekiant palyginti gautus rezultatus. Gauti rezultatai buvo artimi [23] straipsnyje gautiems rezultatams, didţiausias pacientų, daugiau nei pusė, pasitenkinimas ir reguliarus medikamentų vartojimas, nustatytas 50 – 65 metų amţiaus grupėje. Hipotezė patvirtinta statistiškai reikšmingu p lygmeniu.
Tyrimo metu buvo pastebėtas ryškus pacientų neinformatyvumo lygmuo apie jiems paskirtus vaistus, daugiau nei pusė apklaustųjų vaistus vartojo, nes taip rekomendavo gydytojas arba pripaţino esantys minimaliai informuoti apie lipidų apykaitą veikiančius preparatus. Taip pat pastebėta, kad pacientai, kurie prašė šeimos gydytojo paaiškinti apie jiems skirtus vaistus, daugiau nei pusė buvo supaţindinti su reikalinga informacija. Pacientų tarpe, kurie nurodė, kad šeimos gydytojas skyrė nepakankamai laiko konsultacijos metu, ţymiai didesnė dalis, beveik trigubai didesnė dalis buvo neprašiusiųjų gydytojo paaiškinti apie vaistus.
Palyginimui buvo apklausiama ir dėl gydytojo – specialisto įtakos pacientų pasitenkinimui vartojamų medikamentų poveikiu. Didţioji dalis pacientų nurodė, kad gydytojas – specialistas skyrė pakankamai laiko konsultacijos metu ir kelis kartus maţesnė dalis nurodė, gydytojui – specialistui
25 skyrus nepakankamai laiko. Šiuo atveju gydytojas – specialistas suteikė didesnei daliai pacientų jiems reikiamos informacijos apie paskirtus vaistus, kas turėjo įtakos reguliariam vaistų vartojimui. Geriau informuoti, suprantantys apie jiems paskirtus vaistus pacientai yra linkę reguliariau vartoti vaistų, nei nesupaţindinti ar klaidingai informuoti pacientai [23, 24].
Trys ketvirtadaliai pacientų neklausė kitų pacientų nuomonės apie vaistus, dar maţa dalis klausė, tačiau kitų pacientų nuomonė neturėjo įtakos patiems apklaustiesiems. Maţdaug 1 iš 5 pacientų, iš apklaustųjų, klausė kitų pacientų nuomonės apie vartojamus vaistus ir jų nuomonė turėjo įtakos pačių apklaustų lipidų apykaitą veikiančių vaistų vartojimui.
Tik 2 iš 10 pacientų sutiko, kad vaistų vartojimui įtakos turi artimi šeimos nariai. Kur kas didesnė pacientų grupė, beveik pusė apklaustųjų, manė, kad vaistų vartojimas taptų reguliaresnis ar bent jau iš dalies reguliaresnis, jei artimieji šeimos nariai skirtų jiems daugiau prieţiūros.
Šiuolaikinėje ekonomikoje didţiulę įtaką turi reklama. Apklausos rezultatai atskleidė, kad pacientų domėjimasis ir nesidomėjimas ţiniasklaidoje pateikiama apie jų vartojamus vaistus pasiskirstė maţdaug lygiai. Pusė pacientų teigė visai nesidomi ţiniasklaidoje pateikiama informacija, kita pusė teigė, kad domėjosi ar bent jau dalinai domėjosi. Kur kas svaresnis apklausos rezultatas – rasta reikšminga koreliacija tarp pacientų domėjimosi informacijos pateikiamos ţiniasklaidoje ir pacientų nusiteikimo reguliariai vartoti vaistų. Tai parodo, kokia svarbi gali būti ţiniasklaidoje pateikiama informacija ir kokius neigiamus padarinius gali sukelti neteisingas pacientų informavimas komerciniais ar ţurnalistinio populiarumo tikslais.
Praktiškai vienareikšmiškai apklausti pacientai manė, kad vaistų kaina yra nepriimtina, tik labai nedidelė dalis, 1 iš 20, manė kad vaistų kaina yra priimtina. Kas privedė prie hipotezės, kad pacientai vaistų vartotų reguliariau, jei vaistai būtų pigesni. Taip manė daugiau nei trečdalis apklaustųjų, kitas trečdalis neturėjo nuomonės šiuo klausimu. Daţnai vyrauja nusistovėjusi nuomonė, kad kuo brangesnis vaistas, tuo jis efektyvesnis. Tačiau šios apklausos duomenys prieštarauja šiai nuomonei, kadangi daugiau nei pusė pacientų mano, kad kaina nesusijusi su poveikiu, ketvirtadalis teigė, kad kaina susijusi su vaisto poveikiu ir likęs ketvirtadalis manė, kad medikamento kaina iš dalies susijusi su vaisto poveikiu.
Apklausos rezultatuose buvo vertinamos vaistų savybės, kurios svarbiausios pacientui, vartojant lipidų apykaitą veikiančių vaistų, gauti savybės vardijant pradedant svarbiausia link maţiausia svarbios: kokybė, efektyvumas, kaina, rekomendacijos, reklama, šalutinis poveikis, vaisto „vardas“. Tai gi, galima daryti prielaidą, kad pacientams svarbiausias yra kokybės, efektyvumo ir kainos santykis.
26
Išvados
1. Daugiau nei pusė apklaustų labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų buvo patenkinti vaistų poveikiu, penktadalis nepatenkinti ir trečdalis iš dalies patenkinti.
2. Didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų tarpe kiek maţiau nei pusė pacientų buvo patenkinti vaistų poveikiu, ketvirtis pacientų buvo nepatenkinti ir kiek daugiau nei ketvirtadalis apklaustų iš dalies patenkinti vaistų poveikiu.
3. Pacientų pasitenkinimas vaistų poveikiu nėra įtakojamas kardiovaskulinės rizikos dydţio, tačiau priklauso nuo lyties (vyrai labiau patenkinti) ir amţiaus (50-65 metų grupės pacientai labiau patenkinti).
4. Daugiau nei pusė apklaustųjų vaistų vartojo, nes taip rekomendavo gydytojas arba pripaţino esantys minimaliai informuoti apie lipidų apykaitą veikiančius preparatus.
5. Didţioji dalis pacientų nurodė, kad gydytojas – specialistas skyrė pakankamai laiko konsultacijos metu ir kelis kartus maţesnė pacientų dalis nurodė, gydytojui – specialistui skyrus nepakankamai laiko.
6. Trys ketvirtadaliai pacientų neklausė kitų pacientų nuomonės apie medikamentų, maţa dalis pacientų klausė, tačiau kitų pacientų nuomonė neturėjo įtakos patiems apklaustiesiems.
7. Tik 2 iš 10 pacientų sutiko, kad jų vartojimui įtakos turi artimi šeimos nariai.
8. Pusė pacientų teigė visai nesidomi ţiniasklaidoje pateikiama informacija, kita pusė teigė, kad domėjosi ar bent jau dalinai domėjosi. Statistiškai reikšminga koreliacija tarp pacientų domėjimosi informacijos pateikiamos ţiniasklaidoje ir pacientų nusiteikimo reguliariai vartoti vaistų.
9. Pacientai manė, kad vaistų kaina yra nepriimtina. Daugiau nei pusė manė, kad kaina nesusijusi su poveikiu, ketvirtadalis teigė, kad kaina susijusi su vaisto poveikiu ir likęs ketvirtadalis manė, kad vaisto kaina iš dalies susijusi su jo poveikiu.
10. Pacientui svarbiausios vaisto savybės pradedant vardinti svarbiausia link maţiausia svarbios: kokybė, efektyvumas, kaina, rekomendacijos, reklama, šalutinis poveikis, vaisto „vardas“.
27
Praktinės rekomendacijos
Remiantis literatūros apţvalgoje aptartais aspektais ir tyrimo rezultatais, galima daryti šias rekomendacijas:
1. Pacientai turėtų reguliariai vartoti jiems paskirtų lipidų apykaitą veikiančių vaistų, nes tai gali smarkiai sumaţinti kardiovaskulinių reiškinių pasireiškimo galimybę.
2. Gydytojai turėtų stengtis uţmegzti ilgalaikius bendradarbiavimo santykius su pacientais, juos skatinti reguliariai vartoti vaistus, tinkamai suteikti informaciją apie būklę ir būklės gydymo variantus bei vartojamų vaistų reikšmę. Patys pacientai, nesuprasdami, gydymo prasmės turėtų nesidrovėti klausti gydytojo, prašyti jo paaiškinti apie paskirtą gydymą.
3. Pacientų reguliariam vaistų vartojimui įtaką daro ir tokie veiksniai, kaip ţiniasklaidoje pateikiama informacija, artimų giminaičių prieţiūra, kitų pacientų nuomonė. Pacientas neturėtų vadovautis šia informacija, apie neramumus keliančius klausimus turėtų pasitarti su savo šeimos gydytoju, jei reikia gydytoju – specialistu.
28
Literatūros sąrašas
1. Rinkūnienė E., Laucevičius A., Petrulionienė Ţ., Badarienė J.Lietuvos didelės kardiovaskulinės rizikos pacientų atrankos ir prevencinių priemonių (Lithir) programos rezultatai: dislipidemijos paplitimas tarp vidutinio amţiaus suaugusių Lietuvos gyventojų. Medicinos teorija ir praktika. 2012; 18(4.2): 636-642.
2. Grundy SM, LCleeman JI, Merz, CN, Brewer HBJr, Clark LT, Huninghake DB. Et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239.
3. Tarek H, Amar DP, Fadi A, Wenger KN. Management strategies of dyslipidemia in the elderly treatment: 2005. Med Gen Med 2005; 7(4): 8.
4. Pignone M, Phillips CJ, Elasy TA, Fernandez A. Physicians„ ability to predict the risk of coronary heart disease. BMC health Serv Res 2003; 3(1): 13.
5. Peičius, E, Kučinskaitė, A. Lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergančių pacientų dalyvavimas priimant pirminės sveikatos prieţiūros sprendimus: kokybinio tyrimo analizė. Visuomenės sveikata 2014 priedas Nr. 1: 90-96.
6. Kalibatienė, D, Biliukas, M, Kalibatienė, I. Lėtinėmis kardiovaskulinėmis ligomis segančių pacientų vaistų vartojimo analizė. Medicinos teorija ir praktika 2013 – T. 19 (Nr. 1): 23-30.
7. Verseckaitė, M. EUROASPIRE III: gyvensenos, rizikos veiksnių ir kardioprotekcinių vaistų suvartojimo savitumai 22 Europos Sąjungos šalyse. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2009; tomas XIII, Nr. 12: 774-777.
8. Pasaulinė sveikatos organizacija. Prevention of cardiovascular disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. 2007: 19-70.
9. Toth P. P. High-density lipoprotein and cardiovascular risk. Clinician update. 2004; 109:
1809-1812. URL: http://www.circulationaha.org DOI:
10.1161/01.CIR.0000126889.97626.B8
10. Europos kardiologijos draugija. CVD prevention summary in general practice. European journal or preventative cardiology 2012; 19: 4:585-667 URL:
http://www.escardio.org/guidelines
11. Conroy M.R. Estimation of ten – year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European heart journal 2003; 24:987-1003. URL:
29 12. Grundy M.S. Pasternak R. Greenland P. Smith S. Fuster V. Assesment of cardiovascular risk by use if multiple-risk-factor assesment equations. Circulation 1999; 100:1481-1492. URL: http://circ.ahajournals.org
13. American heart association. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk. Journal the American college of cardiology 2014; vol. 63, No. 25: 2940-2948. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.005
14. European society of cardiology. European heart journal 2007; 28: 1465-1478. URL:
http://eurheartj.oxfordjournals.org
15. Bucher C. H. Griffith E.L. Guyatt H. G. Systematic review on the risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions. Brief reviews 1999; 19: 187-195. URL:
http://atvb.ahajournals.org
16. Sebatine S. M. Advances in the treatment of dyslipidemia. Cleveland clinic journal or medicine 2016; 83 No. 3: 181-185.
17. Barter J.P. Rye A. K. New era of lipid-lowering drugs. Pharmacological rewievs 2016; 68: 458-475. URL: http://dx.doi.org/10.1124/pr.115.012203
18. Cutler DM, Everett W. Thinking outside the pillbox – medication adherence as a priority for Health Care Reform. N Engl J Med. 2010; 362: 1553-1555.
19. Hincapie L. A. Taylor M. A. Boesen P. K., Warholak T. Understanding reasons for nonadherence to medications in a medicare part d beneficiary sample. Journal od managed care & specialty pharmacy 2015; 21 No. 5: 391-399. URL: http://www.amcp.org
20. Dowse R. Ehlers M. Medicine labels in corporating pictograms: do they in fluence understanding and adherence? Patient education and counceling 2005; 58: 63-70. URL:
http://www.elsevier.com/locate/pateducou
21. Brummel A. Carlson M. A. Comprehensive medication management and medication adherence for chronic conditions. Journal of managed care & specialty pharmacy 2016; 22 No. 1: 56-62. URL: http://www.amcp.org
22. Stone NJU, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of cardiology/ American heart association task force on practice guidelines. J AM Coll Cardiol 2013; 63: 2889-2934. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002
23. Wei Y. M. Ito K. M. Cohen D. J. Brinton A. E. Jacobson A. T. Predictors of statin adherence, switching, and discontinuation in the USAGE survey: understanding the use of statinsin America and gaps in patient education. Journal of clinical lipidology 2013; 7: 472-483. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacl.2013.03.001
30 24. Vezie P.J. Cai S. A connection between medication adherence, patient sense of uniqueness, and the personalization of information. Medical hypotheses. 2007; 68: 335-342.
