1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
DOVILĖ BENDINSKAITĖ
TROMBOELASTOGRAFINIAI KRAUJO KREŠĖJIMO
SISTEMOS RODIKLIŲ PAKITIMAI NUTUKUSIEMS
PACIENTAMS PRIEŠ IR PO BARIATRINIŲ OPERACIJŲ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas
Doc. D. Trepenaitis
Konsultantas
Gyd. K. Kupčinskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 TEG principai ... 9
1.2 TEG pagrindiniai rodikliai ... 10
3
SANTRAUKA
Dovilė Bendinskaitė „Tromboelastografiniai kraujo krešėjimo sistemos rodiklių pakitimai nutukusiems pacientams prieš ir po bariatrinių operacijų“. Paskutinį dešimtmetį nutukimas pripažįstamas kaip viena svarbiausių visuomenės sveikatos problemų. Remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis 2014 metais 39% vyresnių nei 20 metų žmonių turėjo anstvorį. Nutukimas siejamas su padidėjusia rizika sirgti kardiovaskulinės sistemos, navikinėmis ligomis, II tipo cukriniu diabetu, taip pat lemia hiperkoaguliacinę organizmo būklę. Norint nustatyti hiperkoaguliacinę būklę, galima atlikti klinikinius kraujo krešėjimo tyrimus – protrombino laiką (SPA), aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką (DATL), trombocitų skaičių ir fibrinogeno koncentraciją kraujyje. Įprastiniai laboratoriniai krešėjimo sistemos tyrimai atspindi tik izoliuotus krešulio formavimosi fragmentus, tuo tarpu tromboelastografija (TEG) registruoja pagrindinius intravaskulinės hemostazės parametrus, nuo krešulio formavimosi pradžios iki lizės. Standartiniai tyrimai (PL, DATL) gali būti nepakitę, o TEG analizės metu stebėsime krešėjimo sistemos sutrikimą, hipokoaguliacinę ar hiperkoaguliacinę būklę. Tyrimo metu buvo renkami demografiniai ir klinikiniai pacientų duomenys, atliekami standartiniai laboratoriniai tyrimai bei tromboelastografija prieš ir po operacijos. Duomenys analizuoti Microsot Excel 2010 ir SPSS 22.0 duomenų paketu. Apskaičiuotas duomenų vidurkis, minimalios, maksimalios reikšmės ir standartinis nuokrypis. Naudotas Stjudento t kriterijus. Pasirinktas P < 0,05. Vidutinis pacientų kuriems atliktos bariatrinės operacijos KMI buvo 47,46 ± 8,56 kg/m2. Pacientų funkcinė būklė dažniau vertinta II ASA
4
SUMMARY
5
PADĖKA
Dėkoju gydytojai anesteziologei - reanimatologei Kristinai Kupčinskienei už išsamias konsultacijas.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavusio Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRAS
6
SANTRUMPOS
ASA – American Society of Anesthesiologists AT III – antitrombinas III
DATL – dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas HepTEG – tromboleastografija atliekama su heparinaze INR – tarptautinis normalizuotas santykis
K - laikas – koaguliacijos laikas
KaoTEG – tromboelastografija atliekama su kaolinu KI – koaguliacijos indeksas
KMI – kūno masės indeksas MA – maksimali amplitudė
MMMH – mažos molekulinės masės heparinas PAI – 1 - plasminogeno aktyvatoriaus inhibitorius – 1 PE – plaučių embolija
7
ĮVADAS
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti tromboelastografinius (TEG) ir įprastinius krešėjimo sistemos parametrų pakitimus nutukusiems pacientams prieš ir po bariatrinių operacijų.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios grupės amžiaus vidurkį, lyčių pasiskirstymą, svorį, KMI, gretutinės patologijos dažnį.
2. Įvertinti standartinių krešėjimo sistemos tyrimų (SPA, INR, DATL, fibrinogenas, D-dimerai) pakitimus prieš bariatrinę operaciją, nutukusiems pacientams.
3. Įvertinti TEG parametrų: r, α kampas, MA pakitimus prieš bariatrinę operaciją, nutukusiems pacientams.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Tromboelastografija (TEG) – tai tyrimas, įvertinantis visą krešėjimo sistemą, t.y. procesą nuo krešulio formavimosi pradžios iki jo suirimo [8]. Šio tyrimo metu galima nustatyti krešėjimo fazių trukmę, krešulio formavimosi greitį, stiprumą, stabilumą ir vertinti krešėjimo sutrikimus. Įprastiniai laboratoriniai krešėjimo sistemos tyrimai atspindi tik izoliuotus krešulio vystymosi fazių fragmentus, tuo tarpu TEG įvertina pagrindinius intravaskulinės hemostazės parametrus, todėl standartiniai tyrimai (PL, DATL) gali būti nepakitę, o TEG analizės metu stebėsime krešėjimo sistemos sutrikimą, hipokoaguliacinę ar hiperkoaguliacinę būklę [6].
1. 1 TEG principai
Tromboleastografija naudojama siekiant nustatyti viskoelastinius kraujo krešėjimo sistemos pakitimus, mažo irimo sąlygomis, įdėjus tam tikro krešėjimo sistemos aktyvatoriaus. Tromboelastografijos tyrimo metu kraujo mėginys įdedamas į cilindrinę kiuvetę, kuri yra švelniai sukama imituojant lėtą veninio kraujo tėkmę, kiekvienas rotacijos ciklas trunka 10 sekundžių. Viskoelastines kraujo savybes lemia plazmos baltymai ir fibrinogenas, trombino kiekio pokyčiai, trombocitų skaičius bei funkcija ir fibrinolizinė sistema. Viskoelastinė arba tempimo jėga tarp kiuvetės ir imersinio detektoriaus atsiranda dėl sąveikos tarp aktyvuoto trombocitų glikoproteino IIb/IIIA receptorių ir polimerizuojančio fibrino, vykstant endogeninei fibrino generacijai ir fibrino degeneracijai fibrinolizės metu. Originaliame aprašyme, metalinis detektorius prilaikomas įtempimo vielos panardinamas į metalinę kiuvetę su krauju be antikoaguliantų. Moderniuose tyrimuose išlaikomas šis
principas, tačiau jis pagerintas. TEG vienkartinė kiuvetė sukasi pirmyn ir atgal 4,75 laipsnių lanku aplink fiksuotą plastikinį detektorių. Kraujui pradėjus krešėti, formuojasi fibrino gijos, didėja pasipriešinimas tarp detektoriaus ir kiuvetės. Vykstant krešulio retrakcijai (irimui) nuo kiuvetės sienos, mažėja sukimosi momentas. Sukimosi momento pokyčiai registruojami elektroniniu būdu, registruojamas krešulio formavimosi greitis, stiprumas, stabilumas ir suirimas [6,9,10].
1 pav. TEG veikimo principas.
10 1.2 TEG pagrindiniai rodikliai
TEG esmė – viskoelastinių kraujo savybių nustatymas, vertinami pagrindiniai parametrai - reakcijos laikas (r - laikas), laikas nuo tyrimo pradžios iki pirmųjų fibrino grandinių susidarymo (laikas kol pasiekiama 2 mm amplitudė), atspindi plazmos krešėjimo faktorių ir cirkuliuojančių inhibitorių aktyvumą. Koaguliacijos laikas (k – laikas) – laikas kai amplitudė kyla nuo 2 mm iki 20 mm, α kampas – kilpa tarp r ir k laikų. K laikas ir α kampas parodo krešulio formavimosi greitį bei trombino atsipalaidavimą ir apibūdina trombocitų, fibrinogeno funkciją bei plazmos komponentus esančius ant trombocitų paviršiaus. Maksimali amplitudė (MA) – vaizduoja maksimalų krešulio stiprumą, atspindi fibrino ir trombocitų skaičių ir funkcijas. LY30 - nusako, kokiu greičiu amplitudė mažėjo per 30 minučių nuo MA, atspindi fibrinolizę. G indeksas logoritminė MA funkcija, kuri taip pat parodo krešulio stiprumą ir yra išreiškiama dinomis per sekundę. Koaguliacijos indeksas (KI) – išvestinis dydis, apskaičiuojamas pagal formulę: KI = - 0,1227 * r - laikas + 0,0092 * k - laikas + 0,1655 * MA – 0,041 * α kampas – 5,0220. KI apibūdina visą koaguliacijos procesą [11]. Parametrų normos svyruoja: normalus r - laikas 4 – 8 minutės, k - laikas – 0 – 4 min, α kampas – 47 – 74 laipsniai, MA – 54 – 72 mm, LY30 – 0-8 %, KI - -3 iki +3 [12]. Svarbu paminėti, jog parametrai priklauso nuo preanalizinių veiksnių – rekalcifikacijos, laiko nuo kraujo mėginio patekimo į sistemą ir aktyvatoriaus tipo bei koncentracijos. Taip pat juos veikia pasirinktas aktyvatorius. Krešėjimo laikas ir krešulio krešėjimo laikas labai priklauso nuo naudojamo aktyvatoriaus tipo. Suaugusiems nustatyta teigiama koreliacija tarp maksimalus krešulio tvirtumo ir amžiaus – vyresniems pacientams krešulio formavimosi laikas trumpėja [6,10,12,13,14,15].
1.3 TEG rūšys
11
aktyviklį galima naudoti arachidono rūgštį kartu su ADP. 1 lentelėje palyginami TEG parametrai naudojant skirtingus krešejimo sistemos aktyviklius [18].
1 lentelė. TEG parametrų palyginimas, naudojant skirtingus krešėjimo sistemos aktyvatorius (M.T.Ganter ir Ch.K. Hofner).
Aktyvatorius Aktyvatoriaus inhibitorius R laikas (s) K laikas (s) α kampas (°) MA (mm) Kaolinas Kaolinas 180 - 480 60 – 180 55 - 78 51 - 69 Audinių
faktorius
Nėra 78 - 110 30 - 120 68 - 82 54 - 72
1.4 TEG ir hiperkoaguliacija
Įvairių tyrimų duomenimis nustatyta, jog esant hiperkoaguliacijai, trumpėja r – laikas, k- laikas, didėja α kampas ir MA [19].
1.5 Krešėjimo kaskada
Norint suprasti nutukimo metu vykstančius krešėjimo sistemos pokyčius svarbu žinoti normalią krešėjimo sistemos veiklą. Tradiciškai krešėjimo kaskada klasifikuojama į vidinį ir išorinį kelius, kurie galiausiai lemia X krešėjimo faktoriaus aktyvaciją (2 pav.). Išorinis krešėjimo sistemos kelias vyksta audiniuose, jis aktyvinamas audinių faktoriaus (kuris išskiriamas poendoteliniame audinių sluoksnyje). Dėl kraujagyslių pažeidimo, audinių faktorius prisijungia prie VIIa
faktoriaus, kartu su kalciu, ir aktyvinama X faktorius. Vidinis krešėjimo sistemos kelias vyksta kartu su išoriniu keliu. XII faktorius, kininogenas, prekalekreinas aktyvina XI, jis veikia IX faktorių, kuris kartu su kofaktoriumi (VIII faktoriumi) formuoja tanazės kompleksą ant fosfolipidinio paviršiaus ir aktyvina X faktorių. Aktyvintas X faktorius, kartu su V faktoriumi, audinių fosfolipidais, trombocitų fosfolipidais ir kalciu suformuoja protrombinazės kompleksą, kuris verčia protrombiną trombinu. Trombinas
12
prisijungia prie cirkuliuojančio fibrinogeno, verčia jį fibrinu ir aktyvina XII faktorių, taip pradeda formuotis fibrino gijos ir krešulys – tai vadinama bendruoju keliu. Tačiau tradicinis krešėjimo sistemos modelis, naudingas tik in vitro, todėl naujajame krešėjimo sistemos modelyje išskiriami kelis etapai (3 pav.). Pirmiausiai vyksta iniciacija, kuomet pažeistose kraujagyslėse išsiskiria audinių faktorius, kuris jungiasi su VIIa faktoriumi, taip aktyvindamas IX ir X
faktorius. Tuomet Xa faktorius jungiasi prie II faktoriaus ir formuojasi trombinas. Antrasis etapas – amplifikacija, kurios metu trombinas susidaręs iniciacijos metu, aktyvina V ir VIII faktorius, kurie veikia kaip kofaktoriai protrombinazės komplekse, aktyvinančiame IXa ir X faktorius. Trečiajame etape susikaupę tenazės ir protrombinazės kompleksai, skatina trombino kaupimąsi ir trombocitų aktyvinimą. Taip užtikrinama pakankamo krešulio susiformavimas. Stabilizacija – paskutinis etapas, kurio metu dėl trombino kiekio padidėjimo aktyvinamas XIII faktorius, kuris kovalentiškai sujungia fibrino polimerus ir užtikrina fibrino stiprumą bei stabilumą [20,21].
1.6 Hiperkoaguliacija
Kaip minėta anksčiau, nutukimas, susijęs su hiperkoaguliacine organizmo būkle [22]. Remiantis epidemiologiniais duomenimis, galima teigti, jog nutukusiems pacientams dažnai nustatomas sumažėjęs fibrinolizinis aktyvumas ir padidėjusi fibrinogeno koncentracija, taip pat nustatyta, jog padidėjęs plasminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus aktyvumas yra susijęs su d-dimerų, fibrinogeno, VII, IX, XI krešėjimo faktorių, lupus antikoagulianto padidėjimu [23]. Plasminogeno aktyvatoriaus inhibitorius – 1 (PAI – 1), tai ūmios fazės baltymas, kuris gali būti aktyvuojamas uždegimo metu, taip pat yra pagrindinis audinių tipo ir urokinazės tipo plasminogeno inhibitorius, taigi yra ir pagrindinis plasmino fibrinolizės reguliatorius. Su hiperkoaguliacine būkle taip pat susijęs ir antitrombinas III (AT III). Tai trombino, IX a Xa ir XIIa krešėjimo faktorių, audinių tipo plasminogeno aktyvatoriaus, urokinazės, tripsino, plasmino ir kalikreino slopiklis. Manoma, jog hiperkoaguliacija, gali būti sukelta dėl nutukimo metu pasikeičiančios krešėjimo faktorių, fibrinogeno VII, VII ir audinių faktoriaus sintezės [24, 25].
13
14
2. TYRIMO METODIKA
Tiriami pacientai gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje, kuriems atlikta planinė bariatrinė operacija (skrandžio mažinimo ar apeinamosios jungties suformavimo). Tyrimas atliktas LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje bendradarbiaujant su Chirurgijos klinika. Buvo renkami demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai ligonių duomenys. Standartiniai laboratoriniai tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas (BKT), protrombino laikas (SPA), tarptautinis normalizuotas santykis (INR), dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas (DATL), fibrinogenas, atliekami prieš operaciją. TEG atliekamas operacijos dieną prieš operaciją ir iškart po operacijos. TEG atliekamas su citruotu krauju (mėlynos spalvos mėgintuvėlis). Koaguliacijos procesas aktyvuojamas naudojant kaolino testą pagreitinantį krešėjimą ir 20 μL CaCl2, neutralizuoti citratui, kaip aprašoma
15
3. REZULTATAI
Peržiūrėtos 60 pacientų (18 vyrų ir 42 moterų), nuo 18 iki 62 metų ligos istorijos. Pacientų kūno masės indeksas svyravo nuo 34,26 kg/m2 iki 84,9 kg/m2. 38 pacientams (63,3%) atlikta skrandžio
mažinimo ir apylankos suformavimo operacija, 3 pacientams (5%) – laparoskopinė kraštinė skrandžio rezekcija, o 19 pacientų (31,7%) - laparoskopinė skrandžio mažinimo operacija sulankstant. Kitos pacientų demografinės, bendrosios ir operacijos charakteristikos pateikiamos antroje lentelėje.
Lentelė nr.2. Pacientų bendrosios charakteristikos
Vidurkis ± Standartinis nuokrypis Didžiausia ir mažiausia reikšmė Vyrai/ moterys 18/42
Amžius (metai) 39,13 ± 11,98 18 - 62 Ūgis (cm) 170,83 ± 10,03 150 - 198 Svoris (kg) 138,17 ± 30,78 97 - 260 KMI (kg/m2)
Operacijos trukmė (min) Anestezijos trukmė (min)
47,46 ± 8,56 91,42 ± 20,07 129,08 ± 24,01 34,26 – 84,9 60 – 150 80 - 210
Didžiajai daliai pacientų nustatytas III° nutukimas (92%), 8% - II° nutukimas. Nei vienam
pacientui nediagnozuotas I° nutukimas. Visų pacientų funkcinė būklė įvertinta II ir aukštesne ASA klase. 68% nustatyta II ASA klasė, 30% - III ASA klasė ir tik vienam pacientui IV ASA klasė (4 pav.).
4 pav. Nutukimo ir ASA klasių pasiskirstymas tarp pacientų. a. Nutukimo laipsnio paplitimas. b. ASA
16
Tarp nutukusių pacientų, dažniausia gretutinė patologija - arterinė hipertenzija, ji nustatyta daugiau nei pusei pacientų (65 %). Kitos gretutinės ligos - išeminė širdies liga (nustatyta 13,3%), cukrinis diabetas (5%), obstrukcinė plaučių liga (15%), endokrininės ligos, susijusios su skydliaukės patologija (hipotirozė, tiroiditas) (18,3%) (5 pav.).
5 pav. Gretutinių ligų paplitimas tarp nutukusių pacientų.
Atlikus ligos istorijų analizę, įvertinti įprastiniai kraujo krešėjimo tyrimai bei uždegiminiai rodikliai (CRB, ENG, leukocitų skaičius). Bendra duomenų charakteristika pateikiama trečioje lentelėje.
Lentelė nr. 3. Pacientų hematologinės charakteristikos pateiktos išreiškus dydžio vidurkį.
17
Lyginant TEG parametrus prieš ir po operacijos nustatyta, jog po operacijos statistiškai
reikšmingai sumažėja r - laikas (p=0,001). K – laikas, alfa kampas, MA ir G indeksas nekinta (lentelė nr. 4).
Lentelė nr.4. TEG duomenys prieš ir po operacijos. Susijusių imčių duomenų palyginimas naudojant
Stjudento t kriterijų.
18
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš viso į tyrimą įtraukta 60 pacientų (18 vyrų ir 42 moterų), nuo 18 iki 62 metų . Pacientų KMI svyravo nuo 34,26 kg/m2 iki 84,9 kg/m2, vidutiniškai 47,46 ± 8,56 kg/m2. Dažniausiai, 92% pacientų diagnozuotas III° nutukimas, nei vienam pacientui nebuvo nustatytas I° nutukimas. Pacientų funkcinė būklė dažniau vertinta II ASA klase (68%), 30% - III ASA klasė ir tik vienam pacientui IV ASA klasė.
J.W.P. Vernooij ir bendraautoriai nustatė, jog arterine hipertenzija serga 57% turinčių antsvorį pacientų ir 16% nutukusių [30]. O tai atitinka šio tyrimo duomennis. Apie 15 – 18 % tirtų pacientų sirgo kitomis ligomis.
Visiems pacientams skirtas vienodas skysčių kiekis (1500 ml). Po operacijos visi pacientai buvo sėkmingai ekstubuoti.
Gauti rezultatai SPA (106,78 ± 22,05 s), fibrinogenas (3,91 ± 0,75 g/l), DATL (33,98 ± 5,38 s), CRB (6,15 ± 4,54) yra normos ribose. Tai atitinka E. Pardina ir kitų atlikto tyrimo rezultatus [24].
Įprastiniai krešėjimo sistemos tyrimo metodai negali padėti nuspėti hiperkoguliacinės būklės perioperacinio laikotarpiu. Todėl naudojami alternatyvūs metodai. Vertinant krešėjimos sistemą TEG metodu prieš ir po operacijos, nustatyta, jog po operacijos statistiškai reikšmingai sutrumpėja r - laikas nuo 6,74 + 1,62 iki 6,03 + 1,42 s (p=0,003). K – laikas, alfa kampas, MA ir G indeksas nekinta.
Gauti rezulatatai – sutrumpėjęs r-laikas, atitinka E.G. Pivalizza ir kolegų tyrimo metu nustatytus TEG pokyčius [16] bei S. Sharma ir bendraautorių rezultatus [12]. Tačiau nenustatyta k – laiko, alfa kampo ir MA pokyčių, kuriuos nurodo P. Taura ir kitų bei F.Forfori ir bendraautorių tyrimas [23].
19
5. IŠVADOS
Nustatyta, jog vidutinis pacientų kuriems atliktos bariatrinės procedūros KMI yra 47,46 ± 8,56 kg/m2. Dažniausiai diagnozuotas III° nutukimas, nei vienam pacientui nebuvo nustatytas I° nutukimas. Pacientų funkcinė būklė dažniau vertinta II ASA klase ar III ASA klasė ir tik vienam pacientui IV ASA klase.
Tarp nutukusių pacientų dažniausiai nustatoma gretutinė liga - arterinė hipertenzija, kuri pasireiškia, daugiau nei pusei tirtų pacientų.
Nutukusių pacientų, laboratorinių tyrimų duomenys prieš operaciją, normalūs.
20
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
21
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheets. Prieiga internete: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 2016.03.25.
2. Lamprecht M., Moussalli H., Ledisnki G., Leschnik B., Schlagenhauf A., Koestenberger M., Polt G., Cvirn G. Effects of a single bout of walking exercise on blood coagulation parameters in ibese women. Journal of applied physiology. 2013;115: 57 – 63.
3. Dixon JB. The effect of obesity on health outcomes. 2010; 316(2):104-8.
4. Coelho MC, Vieira Neto L, Kasuki L, Wildemberg LE, Santos CV, Castro G, Gouvêa G, Veloso OC, Gadelha T, Gadelha MR. Rotation thromboelastometry and the hypercoagulable state in Cushing`s syndrome. Clinical endocrinology. 2014; 81: 657 – 664.
5. Lipets E.N., Ataullakhanov F.I.. Global assays of hemostasis in the diagnostics of hypercoagulation and evaluation off thrombosis risk. Thrombosis Journal. 2015; 13(4). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310199/
6. Kupčinskienė K., Kutytė G., Sauspreškis M., Kondrackienė J., Trepenaitis D., Macas A. Tromboelastografija šiandien ir rytoj. Sveikatos mokslai. 2014; 24(3): 109 – 112.
7. Taura P., Rivas E., Martinez – Palli G., Blasi A., Holguera J.C., balust J., Delgado S. Lacy A.M. Clinical markers of the hypercoagulable state by rotational thromboelastometry in obese patients submitted to bariatric surgery. Surgical endoscopy. 2014; 25: 543 – 551.
8. Mongirdienė A. Trombocitų funkcijos tyrimo galimybės. Medicina. 2007; 43(10): 767 – 777. 9. Solomon C., Ranucci M., Hochleitner G., Schöchl H., Schlimp C.J.Assessing the methodology for
calculating platelet contribution to clot sstrenght (platelet component) in thromboelastometry and thromboelastography. Anesthesiaamd analgesia. 2015; 121(4): 868 – 878.
10. Bolliger D., Seeberger M.D., Tanaka K.A. Principles and practise of thrombolelastography in clinical coagulation management and transffusion practise. Transfusion medicine reviews. 2012; 26 (1): 1-13.
11. Kupčinskienė K., Petkevičius P., Mockutė L., Kondrackienė J., Trepenaitis D., Macas A. TEG ir naujieji peroraliniai antikoaguliantai. Sveikatos mokslai 2014; 24(3): 109 – 112.
22
13. Luddington R.J. Thrombelastography/thromboelastometry. Clin Lab Haematol. 2005. 27(2):81-90.
14. Srinivasa V., Gilbertson L.I., Bhavani-Shankar K. Thromboelastography: where is it and where is it heading? Int Anesthesiol Clin. 2001.39(1):35-49.
15. Salooja N., Perry D.J. Thrombelastography. Blood Coagul Fibrinolysis. 2001 Jul;12(5):327-37. 16. Haemonetics corp. TEG Technology and interpretation basics. 2009
17. Durila M., Lukaš P., Bronsky J., Cvachovec K. Time impact on non – activated and kaolin activated blood samples in thromboelastography. BMC Anesthesiology. 2015; 50 (15). URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2253/15/50
18. Ganter M.T., Hofer Ch. K. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point of care coagulation devices. Anesthesia & Analgesia. 2008; 106(5): 1366 – 1375.
19. Pivalizza E.G., Pivalizza P.J., Weavind L.M. Perioperative thromboelastography and sonoclot analysis in morbidly obese patients. Canadian journal of anaesthesia.1997; 44(9): 942 – 945. 20. Palta A. Saroa R. Palta A. Overview of the coagulation system. Indian journal of anesthesia. 2014;
58(5), 515 – 523.
21. Hoffman M., Monroe D.M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis. Hematol Oncol Clin North Am. 2007. 21(1):1-11.
22. Kornblith L.Z., Howard B., Kunitake R., Redick B., Nelson M., Cohen M.J., Callcut R. Obesity and clotting: Body mass index independently contributes to hypercoagulability after injury. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (1): 30 – 36.
23. Forfori F., Ferro B., Mancini B., Letizia R., Abramo A., Anselmino M., Di Salvo C., Giunta F. Role of thromboelastography in monitoring perioperative coagulation status and effect of thromboprophylaxis in bariatric surgery. Obesity surgery. 2012; 22: 113 – 118.
24. Pardina E., Ferrer R., Rivero J., Baena – Fustegueras J.A., Lecube A., Fort J.M., Vargas V., catalan R., Peinado – Onsurbe J. Alterations in the common pathway of coagulation during weight loss induced by gastric bypass in severely obese patients. Bariatric surgery. 2012; 20(5): 1048 – 1056.
23
26. Camenzind V., Bombeli T., Seifert B., Jamnicki M., Popovic D., Pasch T., Spahn D.R. Citrate storage affects Thrombelastograph analysis. Anesthesiology. 2000. 92(5):1242-9.
27. Bowbrick V.A., Mikhailidis D.P., Stansby G.. The use of citrated whole blood in thromboelastography. Anesth Analg. 2000 May;90(5):1086-8.
28. Hamad G.G., Choban P.S. Enoxaparin for thromboprophylaxis in morbidity obese patients undergoing bariatric surgery: findings of the prophylaxis against VTE outcomes in bariatric surgery patients receiving enoxaparin (PROBE) study. Obes. Surg.2005;15:1368-1374.
29. Mahla E., Lang T., Vicenzi M.N., Werkgartner G., Maier R., Probst C., Metzler H.
Thromboelastography for monitoring prolonged hypercoagulability after major abdominal surgery. Anesth Analg. 2001;92(3):572-7
